MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII I INOVRII COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SUCEAVA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

-NGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SN-

COORDONATOR: ABSOLVENT:

Prof. Instructor: INCARI PAULA

CURELARIU ELENA 2015

CUPRINS CAP. I PARTEA TEORETIC ............................................................. 4

1. Noiuni de anatomie i fisiologie a snului.................................4

2. Istoric...........................................................................................7

3. Etiologie.......................................................................................8

4. Patologie ...................................................................................10

5. Simtomatologie..........................................................................14

6. Evoluie.......................................................................................15

7. Complicaii.................................................................................17

8. Diagnostic..................................................................................22

CAP. II NGRIJIREA BLNAVELOR CU CANCER DE SN...................24

1. Pregtirea general preoperatorie.............................................24

2. Ingrijiri postoperatorii.................................................................26

3. Examen de laborator..................................................................27

4. Prognostic...................................................................................35

5. Tratament...................................................................................38

6. Profilaxie..................................................................................43

CAP. III PREZENTAREA PROCESULUI DE NGRIJIRE......................46

CAP. IV CAZURI PRACTICE.............................................................48

CAP. V BIBLIOGRAFIE......................................................................74

GLANDA MAMAR

CAP. I PARTEA TEORETIC

1.Noiuni de anatomie i fiziologie a snului

Dezvoltarea glandei mamare ncepe precoce, nc din luna a doua a vieii intrauterine, sub forma a dou proeminene ectodermice , numite creste

primitive, situate ntre rdcinile membrei superioare. Ulterior la nivelul

acestora, apar mugurii primitivi n numr de doi. Progresiv, la nivelul acestor

creste, apar 15-20 de cordoane epiteliale cilindrice, viitoarele canale galactofere.

Aceste cordoane, ncepnd din luna a asea, se alungesc i se ramific progresiv

pn la natere.

Snul adult este format din 15-20 de lobi glandulari de form ovoidal,

dispui n coroan, mai ales n profunzimea glandei i canalului supero-extern.

Aceast dispoziie topografic se explic prin vascularizaia mai accentuat a

acestei regiuni.

Exist mai multe tipuri de sni : sni cu mai mult de 25 de lobi, sau sni cu

mai puin de 15 lobi (sni hipoplazici) sau cu absen total a esutului glandular

(sni agenezici).

LOBII GLANDULARI sunt continui ntr-o conjunctiv, ligamentul lui

Cooper, distribuit astfel.

- esut periacinos, perilobular i interlobular;

- esut fibro-elastic;

- esut celulo-adipos traversat de canalele galactofere, artere, vase

limfatice i nervi mamari.

Ochiurile mai mari ale acestei reele, sunt ocupate de ctre paniculii

adipoi; la intervale regulate, ligamentul lui Cooper, emite o serie de prelungiri

fibroase, n n care se insinueaz esutul glandular.

ntreg complexul glandular este cuprins ntre dou lame adipoase:

anterioar superficial

posterioar profund

CANALELE GALACTOFERE

Sunt n numr de 15-25, formeaz un veritabil sector excretor , care

dreneaz lobul. De la terminaia sa i pn la orificiul mamelonar, canalul

prezint o scurt poriune terminal intramamelonar, conductul colector

terminal, poriune dilatat fuziform retroarelar, lung de 1-2 mm., larg de 3-4

mm., -sinus lactifer- n care se adun produsele de secreie, un traiect

interlobular care dreneaz lobul mamar i care este divizat n mai multe

canalicule de drenaj, al unui grup de acil.

ntreg acest ansamblu formeaz lobul mamar, n interiorul lobului canalul

mai emite cteva ramificaii interlobulare, pe feele laterale.

PIELEA

Descrie un fin lizereu regulat cu o grosime de 1 mm., care ns poate atinge

pn la 4 mm, n prile de cliv i n special, n regiunea inferioar intern.

Variaiile cutanate de grosime, i au expresia mai ales n diverse procese

inflamatorii sau n neoplazii.

AREOLA

Este un disc musculo-cutanat, care pe radiografie descrie o imagine

arciform, lung de 3-4 cm i larg de 5-10 cm. Exist ns areole gigante de 10

cm sau dimpotriv, foarte mici, de 1 cm, la care muchiul areolar poate lipsi

total. Pe versantul su cutanat, se observ uneori (mai ales n sarcin) tuberculii

lui Montgomerii, iar pe versantul posterior, imediat retroreola, cele 4 glande,

accesorii, care pe clieu dau imaginea unor capaciti lenticolore, dense, sub

form de bob de orez, cu diametrul de 5-6 mm. Ele se ntlnesc la 80 % din

femei, dar nu au expresie radiologic, dect n condiii optice favorabile i

prezint glandele sudoripare nalt difereniale i pot rspunde la incitaii

hormonale, pot produce colostru i lapte, i n acelai timp s fie sediul unor

procese patologice, inflamaii distrofice (umorale). Pot fi punctual de plecare al

rarelor forme de carcinoma pavimentos, ca i a oricrei forme histologice de

neoplazie de neoplazie mamar.

REGIUNEA RETROAREOLAR

Se mai numete i hil, este format din ansamblul celor 15-20 canale

galactofere terminale i mansoanele conjunctivo-vasculare, pe care le conin

ansamblul, care pe mamografie realizeaz aspectul, fie al unui trunchi de

piramid, fie al unei capacitate cilindrice; data fiind component

morfostructural. Aceast regiune este sediul frecvent al celor mai variate

procese (inflamatorii, distrofice i tumorale).

MAMELONUL

Are o configuraie foarte variat cu viraii individuale de volum, de la

gigant pn la punctiform. Absena lui congenital este farte rar i se numete

atelie. Mamelonul poate fi simetric, ombilicat invaginat sau introdus n deget de

mnu inapoiaplanului areolar. Aceste inflamaii cu retracta mamelonarei

consecutive, se ntlnesc mai frecvent la snii voluminoi, adipoi ai femeilor n

vrst.

ANOMALII MAMARE CONGENITALE

Cele mai frecvente sunt : polimastia i polialelia, cu prezena glandelor

mamare supranumerare, care pot ocupa orice loc de-a lungul liniei lactate

primitive, ntre coast i mamelon, dar au fost semnalate i pe obraz, umr,

spate, ureche.

Polialelia presupune existena izolat a unui mamelon, fr suport glandular.

Anomaliile se manifest i prin simpla prezen a esutului glandular, fr

mamelon localizat mai ales axilar sau prin existena unei glande complete.

IMAGINEA RADIOLOGIC A SNULUI DREPT

Parenchimul glandular ocup aproape totalitatea suprafeei mamare, arat

aspectul de opactitate vag triunghiular, din cauza coninutului relative adipos

redus, dar la o analiz fin i este format din mici opaciti floconoase, densitate

maxima. Prin supunerea reelei conjuncitve vasculare, n caz de esut vascular

mai puin abundant, imaginea evoc un mosaic de ochiuri relativ regulat. La

femeile slabe, esutul adipos interlobular i chiar celuloadipos subcutanat, poate

lipsi cu totul, n care caz, suprafaa glandei apare n ntregime opac, doar cu un

fin lizereu opac, ntre triunghiul glandular i piele. Densitatea glandei se

diminueaz progresiv, dup vrsta de 30 de ani, pe msura evoluiei glandulare

i nlocuirea acesteia cu esutul adipos.

2. ISTORIC

DEFINIIE

Prin neoplasm nelegem o polulaie celular caracterizat prin prolifierea

nebinuit, excesiv, care nu mai rspunde la mecanismele normale de contrl i

influienele esuturilor adiacente i are capacitatea de a disemina, pe diferite ci

la distana de locul de origine.

Termenul de neoplasm deriv din cuvintele greceti : -neos = non i

plassein = a forma. n accepiunea actual termenul de tumoare este utliziat ca

sinonim al pleonasmului, dei etimologic deriv din latinescul (tumor =

umfltur), desemnnd orice tumefacie tisular indifferent de natura acesteia.

Autorii anglosacsoni neleg prin neoplazii orice prolifiere celular excesiv,

recunoscnd dou aspect : neoplazie benign, cnd elementele celulare sunt

aparent normale (identice cu esutul de origine) i nu au character invaziv local

sau metastazant la distan ; neoplazie malign, cnd celulele prezint

proliferare necontrolat, anarhic prin invazie local i avnd capacitatea de a

metastaza la distan de localizarea initial.

Neoplasmul malign, este cunoscut i sub numele de cancer (cancer

termen provenit din limba latin).

Cancerul a fost descoperit n urm cu 500 de ani, dar nu a fost studiat,

dect n ultimul secol, datorit tehnicilor neaccesibile de studiere.

Istoric, studierea cancerului a fost iniiat de Collins n 1956, care

plecnd de la o anumit celul, observ c ea se divide la interval egale de timp,

rezultnd celulele fiice cu un volum egal cu a celulei mama. Astefel, volumul

tumorei crete n mod exponenial, adic tumoarea i dubleaz volumul la

interval egale de timp. Se consider c dup 30 de dublri, tumoarea atinge

diametrul de 1 cm, diametrul minim la are tumoarea mamar poate fi declarat

clinic i mamografic. Adesea, tipul comun de tumoare mamar are o evoluie de

5 ani, pn a deveni palpabil.

3. ETIOLOGIA

Factorii etiologici primari : n cea mai mare parte ei sunt necunoscui, ns s-

au determinat 4 tipuri de factori etiologici : fizici, chimici, virali i genetici. Dei

mecanismele virale ale transformrii maligne sunt necunoscute, indentificarea

agenilor carcinogeni este deosebit de important n prevenirea cancerului.

FACTORII EREDITARI prima meniune a fost facut de ctre un medic, care a constatat c n familiile soiei sale, cancerul are o frecven foarte

ridicat.

FACTORII GEOGRAFICI joac un rol important n oncogenez i

dup cum stabilesc statisticile, cancerul are frecven mai mare n anumite zone

i incidena sczut n alte zone

FACTORII SOCIO-ECONOMICI din motive nc neelucidate, aceti

factori sunt considerai ca avnd, de asemenea, influen n oncogenez. Astfel

s-a constatat c, cancerul gastric i cel de col uterin, au o frecven de 3-4 ori

mai mare n poziiile socio-economice inferioare, n timp ce cancerul de sn are

o inciden mai mare n grupul socio-economic superior. Rata de cretere a

procesului malign este dependent direct de procesele biologice intime, ale

celulei maligne.

Rata de cretere a procesului malign este dependent direct de procesele

biologie intime, ale celulei maligne.

n Romnia, cancerul reprezint o cauz principal, mortalitatea fiind de 126

persoane la 100.000 locuitori.

FACTORII DE RISC etiopatogenia cancerul mamar ca pentru

majoritatea cancerelor, este legat de prezena urmtorilor factori de risc :

a) antecedente familiale frecvent se discut de noiunea de cancer mamar

familial, presupunnd transmiterea unui genocide cu predispziie n a

dezvolta cancerul mamar de interaciune cu factorii de risc individuali sau

de mediu;

b) nuliparitatea femeii - cresc de 2-3 ori, de a dezvolta cancer mamar, a

devenit clasic concluzie, conform creia, o sarcin la termen sub 25 ani,

protejeaz femeia de cancer mamar (se realizez o echilibrare a

estrogeniilor prin creterea estriolului);

c) strile precenceroase ale snului - sunt : hiperplazia epitelial, boala

Redus, papiloanele intraductale, mastoz fibrochistic.

d) existena unui cancer mamar n antecedentele personale - dac a fost

prezent un carcinoma lobular, la 25-50 % din aceste cazuri, se va dezvolta

un carcinoma la snul colateral ;

e) hormonii estrogeni se descriu diferite situaii clinice n care exist un

exces de estrogeni. Menarha precoce, pare s fie mai frecvent la femeile

cu cancer mamar, comparative cu femeile ce au menarha peste 12 ani.

Instalarea tardiv a menopauzei, dup 55 de ani se asociaz cu un risc de 3

ori mai mare de a dezvolta un cancer mamar, comparativ cu femeile la

menopauz a aprut la 45 de ani;

f) obezitatea asociat cu dieta bogat n grsimi i protein de provenien

animal, reprezint un factor de risc, deoarece apare depresia

progesteronului i creterea ponderal;

g) cerumenul glandele cerumenoase, ca i glanda mamar, au

caracteristicile fenotipice ale cerumenului (umed sau uscat). Exist i ali

factori etiologi, de mai mic importan, ca : stersul, consumul de alcool,

traumatismele locale i radiaiile ionizante;

4. PATOGENIA

Examenul minuios trebuie s precizeze detaliile referitoare la gradul de malignitate al tumorii, la extensia tumorii, la glanda mamar, la muchii i fasciile pectoral i mai ales la invazia ganglionilor axilari.

Astzi se utilizeaz n mod curent puncia biopsic, biopsia fiind prin foraj i biopsia chirurgical prin sectoremie. Primele dou metode practicate foarte corect i interpretarea competent, pot fi rezultate n proporie de 90-95 % din cazuri, dar exist i situaii fals negative ; un rezultat fals negativ, nu exclude cancerul.

Biopsia chirurgial este cea mai bun metod de punere a diagnosticului sigur, n cazurile dubioase chirurgical se limiteaz la edina operatorie respective la sectomie, executnd examen histopatologic la parafin. Aprecierea malignit cancerului mamar se face dup schema lui Ackerman.

TIPUL I neinvaziv, include carcinomul intracanalicular papilar i lobular, n care invazia stromei este exclus;

TIPUL II rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul medular cu infiltraia limfoid i formele bine difereniate de adenocarcinoma;

TIPUL III moderat metastazat, ntotdeauna invaziv, lipsit de angajament glandular sau tubular i de reacia interstiial inflamatorie.

CLASIFICAREA PATOLGIC, CRITERII DE

CLASIFICARE A CANCERELOR

1.CARCINOMUL INTRADUCTAL se ntlnete n 4 % din cancerele

mamare, are uneori dimensiuni apreciabile, dar intereseaz foarte rar pielea .

Microscopic se caracterizeaz prin aspectul canalelor galactofere, dar sunt

distincte de celulele tumorale. Frecvent se ntlnesc focare de necroz sau

calcificri. Pe seciune se constat c pe structura membrane bazale, este de

multe ori ngroat printr-o hiperplazie de fibre colagene i elastic, dar intacte.

Ruperea membrane bazale confer acestui tip, malignitatea formelor obinuite

de cancer mamar.

2.CARCINOMUL LOBULAR apare rar la persoanele tinere i intereseaz

civa lobuli din apropierea areolei. Acetia sunt mrii de volum prin hiperplazii

celulare, prin evideniere. Aceast form reprezint probabil cancerul mamar

surprins ntr-un stadiu precoce, are un diagnostic mai favorabil, dar necesit

mastectomie radical.

3.CARCINOMUL PAPILAR - este o form rar, care apare la femei ntre

30-60 de ani. Se localizeaz de obicei central, are dimensiuni apreciabile, dar

metastazele axilare sunt rare. Microscopic pare sub forma de papile

intracaniculare tipice cu zonele de invazie. Aceasta sugereaz o malignizare a

papilomului. Se va explora atent regiunea mamelonar pentru depistarea unui

focar neoplazic purificat.

4.CARCINOMUL MEDULAR se ntlnete la femei sub 50 de ani,

are dimensiuni mari i delimitarea net, apparent intracapuscular, are aspectul

unui adenofibron. Microscopic este format din placarde mari de celule, cu

dimensiuni destul de uniforme, dar cu numeroase mitoze i zone necroze. n

jurul acestor placarde se constat abundene infiltrate limfoide i delimitarea

tumorii pintr-o zon de esut conjunctiv, ambele aspecte fiind considerate o

expresie a rezistenei active, a organismului. Are o evluie benign, tumorile sub

5 cm metastaznd rar.

6. CARINOMUL ADENOID CHISTIC este o form rar de tumoare

malign, cu localizare predilect retromamelonar. Microscopic se constat

lumene glandular chistice, ce amintesc de adenoamele chistice, ale glandelor

salivare. Metastazele sunt inexistente sau excepionale.

7. CARCINOMUL INFLAMATOR (mastia carcinoas) este forma

cea mai grav, se nlocuiete destul de rar n forma sa caracteristic, asociat cu

fenomene inflamatorii (edem, roea). Microscopic apare ca o form

nedifereniat de cancer mamar cu aspect constante de invazie limfatic i

vascular. Interferarea vaselor subcutanate i hiperemia plexului subpapilar sunt

responsabile n primul rnd de fenomene cutanate.

8.CARCINOMUL PAVIMENTOS este de asemenea o raritate

prezentnd zone de metaplazie celular pavimentoas. Tumoarea plecat din

epiteliul canalelor galactoferesub form de placarde de celule pavimentoase ce

formeaz perle epiteliale.

9.BOALA PAGET prezint o form rar i particular de cancer

mamar, ce se manifest printr-o leziunea descumativ-ulceraia mamelonului.

Microscopic se constat la nivelul epiteliului areola a unor grmezi de celule

mari cu citoplasm vascular i nudei atipici, celule Paget, care reprezint

invazia mamelonului de ctre un carcinoma subiacent, plecat de obicei din

canalele galactofere principale. Semnele clinice de malignitate sunt : duritatea

tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular

aderent la tegumente, refracia mamelonar i prezena adenopatiei; semne de

baz care pot stabili diagnosticul de cancer mamar, la 60-65 de cazuri.

Ganglionii supraclaviculari, trebuie corect explorai, deoarece de multe ori

ei apar idemni, dar palpnd cu atenie unghiul format din muchiul

sternocleidomastoidian si clavicul, descoperim ganglionul canceros ascuns.

Exist situaii cnd cancerul de sn debuteaz prin adenopatie axilar, fapt care

oblig cutarea atent a tumorii, fie clinic, fie paraclinic. Obligatoriu trebuie

examinai ganglionii contralaterali axilari.

5. SIMTOMATOLOGIE

Astzi se consider c neoplaziile epiteliale se dezvolt n glanda mamar,

esut int pentru hormonii sexuali pe seama clonului malign care se

transform n microcancer.

Clonul malign este o aglomerare de celule de acelai fel, numai n

neoplaziile epiteliale, are dimensiuni microscopice, nu are legturi vasculare cu

glanda, se hrnete prin inhibiie : poate fi multiplu.

Tumoarea propriu-zis este construit din dou elemente celulare maligne

i stroma conjunctivo-vascular, astfel nct ea are legturi certe pe seama creia

se dezvolt.

Primul semn de malignitate histologic, deci de construire a cancerului,

este ruptura membranei bazale, prin care prolifierea epitelial invadeaz esutul

conjunctiv. Din acelai clon malign se nasc focare multiple de tumori maligne

(nuclei canceroi).

Tumora odat aprut, invadeaz glanda n dou sensuri :

1. Spre suprafa progresia ei determin staza limfatic, astfel inct

drumul dermul ia aspectul de coaj de portocal, apare invazia esuturilor

din jurul canalelor galactofere retracta mamelonului, progresia spre

suprafa intereseaz n final i pielea care poate ulcera.

2. Invazia n profunzime din aproape n aproape, sunt invadai muschii

netezi pectorali, ganglionii interpectorali, peretele toracic, coastele =

mamela zidit, pleura (pleurezie neoplazic). Monerocitomul malign,

generat de tumora primitiv, iar uneori de colonul malign care nu este

sesizat, determin apariia regional pe cale limfatic a invaziei

ganglionare, n special auxiliare.

Sunt interesai astfel, nti ganglonii centrali, apoi toracali i subcapsulari.

Invazia ganglionilor mamari interni este rar i numai n localizrile

supero-interne i infero-interne, ale tumorilor mamare.

Semnele de alarm sunt :

-prezena unei mici tumori la sn;

-apariia prin mamelon a unei secreii;

-pierderea controlului regulat al snului;

-retracia mamelonar sau a pielii;

-prezena unui nodul axilar.

Autoexaminarea trebuie practicat imediat dup menstruaia lunar ; la

simpla inspecie a regiunii mamare se pot constata urmtoarele semne

revelatoare :

-asprimea snilor, dat de prezena tumorii voluminoase;

-existena unui desen vascular accentuat, ocup tot snul.

Prezena adenopatiei axilare, nu este sufiecient pentru afirmarea

cancerului mamar, dac adenopatia axilar este n cadrul unei poliadenopatii,

trebuie suspicionat o boal de sistem, la o bolnav care are i o formaiune

mamar. Adenopatia izolat homolateralsau heterolateral, se va aprecia, dac

are carectere inflamatorii.

6.EVOLUIE

n general cnd o tumoare malign produce o simptomatologie evident,

ea este ntr-o faz avansat a evoluiei. Pentru acest motiv este deosebit de

important depistarea bolii canceroase, ntr-o ct mai precoce faz a evoluiei ei,

nainte de a se produce disiminrii la distan, tratamentul aplicat n aceast faz,

avnd cele mai mari anse de vindecare.

Pentru sn, controlul periodic poate evidenia modificrile de structur,

survenite la nivelul glandei mamare, modificri ce nregistreaz pe o mamogam

i care pot fi investigate prin termografie :

Apar cele apte semne periculoase :

1. Modificri n tranzitul digestiv sau evacuarea vezicii urinare;

2. Prezena unor regiuni sau ulceraii;

3. Sngerri sau scurgeri de secreii neobinuite;

4. Prezena unor formaiuni nodulare la nivelul snului;

5. Disfagie;

6. Modificri evidente la nivelul nervilor;

7. Tuse, rgual;

Tumorile afecteaz organismul din cauza caracterului lor invaziv i

metastazei, precum i modificrile secundare degenerative sau degenerescente,

acestea completndu-se cu hemoragii sau super infecie.

Bolnavii canceroi prezint frecvent :

-Anemie, determinat de hemoragii ce pot fi decelate clinic sau paraclinic;

-Emaciere progresiv;

-Imunodeficien ce predispune la procese septice.

Simtomatologia clinic este determinat de creterea lor expansiv,

infiltraia neoplazic i procese de necroz ce se petrec n mas tumoral.

Semnele creterii infiltrative sunt expresia infiltrrii neoplazice a plexurilor

nervoase, a nervilor adiaceni, constnd n dureri, anestezii i paralizii.

Frevent, semnele infiltaiei nervoase au semnificaie prognostic grav, fiind

semne ale incubilitii cancerului, plus fixarea snului la peretele toracic.

Semnele procesului de necroz sunt : sngerarea i infecia, necroza se

produce n partea central a tumorii, cu irigaie insuficinent, realizndu-se

aspete cavitare sau ulcerative. Cnd se produce suprainfecia, apar dureri i

febr, determinate de inflamaia peritumoral satelit.

Tumoarea i mrete dimensiunile prin procesul inflamator al esuturilor

peritumorale. Necroza tumoral poate produce febr, lecocitoz, creterea

vitezei se sedimentare, anorexie.

Manifestrile sistematice ale tumorilor maligne se ncadreaz n sindromul

paraneoplazic, nefiind legate direct de creterea tumoral i de funcia secretorie

a celulelor maligne care pot produce hormoni identici cu cei naturali, substane

nc nesemnificative, substane toxice sau cu alt efect antigenic.

1. Manifestri cutanate = dermatomiozita paraneoplazic

2. Manifestri vasculare = tromboflebite migratorii

3. Manifestri hormonale i metabolice = prin secreia de paranthormon

sau distrucii osoase

4. Manifestri neuro-musculare i articulare = leucoencefalopatia

multiplicat, miopatii.

Dup tratament pot aprea si recidive, datorit persistenei i proliferrii

celulare neoplazice, ale tumorii iniiale. Persistena celulelor umorale este

posibil caracterului invaziv al tumorilor maligne care fac ca celulele tumorale

s fie prezente n esuturile adiacente la distan de masa tumoral iniial sau

imposibilitatea obiectiv de a ndeprta tumoarea n totalitate.

Recidiva apare n general dup un interval de timp necesar proliferrii

celulelor, pn la formarea unei mase ce poate fi pus n eviden clinic. Uneori,

acest interval lung este de mai muli ani, acest fapt explicndu-se prin starea

dormnd a ei.

NGROAREA CUTANAT poate fi recunoscut pe mamografie cu mult

timp nainte ca ea s devin clinic. Obinuit, tegumentele nscriu pe clieu acel

lizereu opac, fiind uniform, a crui grosimi nu depete 1 mm. Orice ngroare

cutanat difuz sau segmentar, este asociat cu o opacitate tumoral, trebuie

suspectat de o infiltrare cu caracter malign, dac nu este justificat de ctre

antecedente (inflamatorii, traumatice, chirurgicale) staz dup hormonoterapie

estrgenic n carcinoamele situate profund, ngroarea cutanat poate lipsi.

n stadiul de debut, lizerul cutanat, se lrgete fuziform, numai

paratumoral, apoi progresiv i pierde supleia i netitatea, devine sinuos

conturat subderm. n cancerele totale i n mastita carcinomatoas, grosimea

tegumentului poate atinge 10-15 cm cu aspect clinic de coaj de portocal.

REFRACIA CUTANAT este consecutiv fixrii spicurilor i nveliului

lor fibros pe faa profund a dermului. Micul rid cutanat care, clinic, poate

trece neobservat, devine progresiv fosita i odat cu retracia i infiltraia

fibroas tumoral capiton.

Refracia este cu att mai precoce, cu ct leziunea este situat superficial,

dar ea se poate i la distan n tumorile existente profund pretoracic; acestea

emit pn la derm, spiculi lungi, ntini cu o coard rigid.

REFRECIA MANTELONAR - este consecina acelorai mecanisme cu

fibroza retractil i infiltrrii tumorale i este n special pronunat n tumorile

retroareolare care cointereseaz faa profund a areolei i mamelonului.

EXTENSIA N PROFUNZIME n cancerele situate profund, extensia, se

face mai ales ctre peretele toracic, infiltrnd mai nti fascia superficial i

spaiul retromamar (bursa grsoas=>aderen).

MODIFICRI PARENCHIMATOASE pe baz de studiu anotomopatologis-a

descris prezena n vecintatea unor carcinoame a unui grup de canale

galactofere cutanate.

Aspectul ar fi consecina, fie a unei hiperplazii epiteliale reactive difuze

intracaniculare, fie o modalitate de propagare a leziunii pe aceast cale, mai ales

n carcinoamele cu punct de plecare intracanicular.

CRETEREA CALIBRULUI VASCULAR are o valoare diagnostic

limitat dat fiind faptul c poate fi nlocuit n toate leziunile asociate cu

inflanaie i chiar n boala chistic.

Prezena ganglinilor limfatici aberani n glanda mamar, n caz c sunt

mrii ca volum, este vizibil pe film sub aspect de opaciti ovale sau rotunjite,

care pot fi confundate cu fibroadenomur.

8.COMPLICAIILE

Metastaza este cauza major a eecurilor terapeutice, prezint un focar

tumoral malign situate la distan de tumora primitiv, constituind n urma

migrrii active a celulelor canceroase de tumoare.

Unele cancere sunt metastazate precoce, n timp ce altele, localizate n

acelai organ, rmn localizate timp de ani de zile. Uneori, metastazele domin

tabloul clinic, n timp ce tumora primar rmne latent i asimtomatic.

Cancerul mamar poate determina metastaze n orice organ al corpului.

Exist ns sedii prefereniale la distan: os, plmni, creier, ficat.

Semnificaia clinic a prezenei metastazei este n general favorabil doar

prognosticului imediat i rspunsul la tratament este diferit n funcie de sediul

localizrii principale i de volumul tumoral. Principalele localizri metastazice

ale cancerelor mamare, sunt : metastazele osoase, cerebrale, hepatice, pleuro-

pulmonar i locale dup mastectomie.

Metastazel osoase (vertebrale, costale, pelvine, craniene, oase lungi) sunt

frecvent la 60-80 % i pot fi de tip osteolitic, osteoblastic i mixte. Sunt rar

ntlnite ca forme izolate i evolueaz perioade lungi de timp. Determin variate

tipuri de complicaii : sindrom localizat dureros la un segment, fracturi

patologice n segmente osoase afectate, deficient neurologice, anemie

hipogenerativ i hipercalcemie. Radioterapia este indicate n leziunile cu

localizri ce prezint riscul de fracturi patologice.

Factura patologic de oase lungi poate fi prevenit prin fixarea ortopedic

profilactic, atunci cnd sperana de via depete 6 luni. Hipercalcemia poate

fi prezent la 5-10 % din paciente, n diferite momente ale evoluiei bolii i

apare dup tratamentul endocrin.

Simtomele clinice nu sunt ntotdeauna n relaie cu nivelul hipercalcemiei.

Formele medii se caracterizeaz prin : oboseal, letargie, confuzie mental,

astenie, anorexie i constipaie. Formele severe ce constituie o urgen

oncologic, cuprind : grea,vrsturi, ileus dinamic, confuzie i coma, (poliuria

i polidipsia, nu sunt trsturi contante).

Tratamentul, const n : 3 l. ser fiziologic, diuretice Furosemin 20-40

mg i.v sau i.m ; Prednison, cte 20 mg/zi, la ase ore ; Pamidronatul 30-60

mg/i.v. Calcitonia sintetic i exercit aciunea sa hipocalceminat, inhibnd

rebsoria osoas de calciu care inhib direct rebsoria de calciu. Cel mai des

utilizat este nitratul de calciu, care inhib direct resorbia osoas i crescnd

eliminarea renal de calciu.

METASTAZELE LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS-CENTRAL

Cancerul mamar poate determina : metastaze cerebrale, compresiune

medular, meningit carcinomatoas i metastaze coroidale.

METASTAZELE PULMONARE I PLEURALE

Metastazele pulmonare se pot manifesta sub forma nodulilor pulmonari,

limfagitei carcinomatoase, sau pleurezei, i sunt sensibile la terapia citostatic n

40-80 % din cazuri.

Introducerea intrapleural de ageni sclerozai, duce la un control mai

bun al pleurezei. Se utilizeaz mai muli ageni : talcul, Quinacina, Bleomicina

(60 mg), Tetraciclina i ageni biologici. Corynebacterium Pavum 5-10 mg sau

BCG. Dintre ageni sclereozani, Tetraciclina n doze de 500 mg 3g

intrapleural, s-a dovedit mai avantajoas (toxicitatea i pre de cost sczut).

Controlul pe termen lung al pleurezei la pacientele cu stare general

bun, se poate obine prin toractomie i pleureza cu talc (instilare de talc 2-5 g

pe un tub de drenaj).

METASTAZELE HEPATICE

n prezena icterului obstructiv, determinat de adenppatiile metastatice,

din hilul hepatic, tratamentul recomandat este radioterapia (25-30 Gy) i

tratamentul sistematic. Rate crescute de rspuns ale metastazelor hepatice de

cancer mamar sunt observate la regimuri de coninut Doxorubicin.

Asocierea hormonoterapiei nu prezint avantaje (metastazele hepatice nu

prezint RE).

RECIDIVELE LOCALE DUP MASTECTOMIE

Cancerul mamar poate recidiva local i la nivelul ganglionilor regionali.

Recidivele locale prezint aceeai semnificaie ca metastazele n alte organe :

aproape toate pacientele vor deceda prin cancer mamar.

Excizia eliptic simpl, este tehnica cea mai des utlizat. Ideal, o elips,

este astfel plasat, nct axul su mare s fie paralel cu conturul formaiunii i s

fie de aproximativ 4 ori mai mare fa de axul scurt. Excesul de piele poate I

ndeprtat, fie prelungind excizia eliptic, fie prin excizia unui triunghi din zona

de exces. Excizia circular las o zon de defect cutanat, care va fi acoperit cu o

gref de piele.

Cnd recidivele locale sunt nsite de metastaze la distan;

chimiohormonoterapia, se recomand cu tratamentul initial, i radioterapia este

rezervat situaiilor n care, fie c recidiva local este simtomatic, fie c nu

rspunde la terapia sistematic.

n funcie de cale de disiminare, se cunosc 4 metode de metastaze :

1.Extensia direct a celulelor maligne prin spaiile adiacente;

2.Diseminarea pe cale limfatic;

3.Diseminarea pe cale vascular;

a. Intralumenar;

b. n caviti seroase;

c. n timpul exciziei chirurgicale

Constituirea unei metastaze, necesit succesiunea n cascad a unor

elemente fundamentale : eliberarea celulelor tumoral; diseminarea prin una din

cile de matestazare; fixarea celulelor diseminate n organul sau esutul int;

proliferarea la nivelul organismului i constituire secundar prin metastazarea

din metastaze.

1. Metastazarea prin extensie direct este realizat prin migraiunea

activ a celulelor n spaiile tisulare adiacente, caracterizat la unele

neoplasme ca sarcoame ale esuturilor moi.

2. Metastazatea pe cale limfatic se face prin invadarea vaselor

limfatice, prin procesul permenane limfatic ; prin migrarea elementelor

celulare maligne libere n lumenul limfatic ; embolizarea malign n

embrionul corespunztor. Studii recente arat existena unor comunicaii

directe ntre vasele de calibru mic i limfaticele aferente.

Invadarea capsule ganglionare se face tardive, n general cnd

dimensiunea ganglionului ajunge la 3 cm. Este posibil ca, celulele tumorale,

s treac prin vasele limfatice direct n canalul toracic, fr staie ganglonar

i de aici n circulaia sangvin, prin vasele de la baza gtului.

Evoluia celulelor tumorale n ganglioni :

celulele tumorale pot fi reinute n ganglionii i distruse de celulele imunolgice corespunztoare;

celulele tumorale pot rmne n stare drmind; celulele tumrale pot prolifera la nivelul ganglionilor, genernd metastaze.

Capacitatea ganglionului limfatic de a limita procesul malign este

incomplete i limitat : dac este capabil de la nceput s reacioneze mpotriva

celulelor tumorale, aceast capacitate este mai curnd sau mai trziu depit ;

ganglionul devenind el nsui o staie de difuzare.

3.Metastazele pe clase sangvine celulele canceroase ptrund n

circulaia general, fie prin intermediul circulaiei limfatice prin canalul

thoracic, fie prin marea ven limfatic ce se deschide n circulaia venoas de la

baza gtului.

Celulele tumorale izolate migreaz cu torentul circulator n cadrul citemiei

canceroase, oprindu-se la un moment dat la un sistem capilar, n general n

primul sistem ntlnit. Etapele metastazrii pe cale sangvin, sunt :

ptrunderea celulelor maligne n sistemul circulator (intravazarea); faza de citemie canceroas sau embolizarea malign; oprirea emboliilor maligne n patul capilar al unor organe la distan; introducerea stromei vasculare i constituirea astfel, a unei tumori.

Extravazarea, se face prin 3 mecanisme :

1.Prin migrarea activ a celulelor maligne, prin emiterea unui pseudopop,

care se instaleaz n spaiile lacunare dintre celulele endoteliate, extravazarea

judecndu-se printr-un spaiu intracellular, fr a se leza peretele vascular ;

2.Prin efracia peretelui vascular datorit emiterii de celule canceroase a

numeroaselor pseudopope ce comprim endteliul vascular, producnd leziuni de

endoteliu i membran bazal.

3.Prin cretera intralumenar a emboului tumoral, acesta se comprim i

distruge pereii vasculari, invadnd spaiile extravasculare.

4.Metastazarea prin implantare

Se face n urma desprinderii celulelor tumorale din masa tumoral i

grefrii lor n funcie de spatial n care are loc acest proces.

Apar i tumori secundare ale actului chirurgical datorat desprinderii n

timpul acestuia a celulelor tumorale i implantarea acestora pe suprafeele

seroase adiacente sau esuturile secionate. Studii experimentale asupra

metastazrii actului chirurgical, demonstreaz c un rol important n grearea

celulelor maligne l au perfuziile cu glucoz efectuate, intra i postoperator.

Pentru acest motiv este recomandat s nu se foloseasc soluii de glucoz de 10

% n cursul operaiilor pentru cancer sau n perioada imediat postoperatorie.

Studii experimentale efetuate la Intitulul de Oncologie, Cluj, de prof.

Chiricu, au demonstrate c imunodepresia indus prin diferite procedee

(iradiere, cortizon, neuroleptice majore) are efect de stimulare nespecific cu

Polidin, reduce incidena metastazelor, autorii recomandnd ultilizarea acestora

n tratament cronic pre i postoperator, n interval de 1-2 sptmni.

A fost de asemenea studiat rolul factorilor de coagulare ale echilibrului

fluidocoagulant, n procesul aderrii celulelor tumorale n endoteliul vascular,

prin utilizarea substanelor anticoagulante (Heparin, Tromboscop) constatndu-

se c terapia anticoagulant mpiedic aderarea celulelor maligne, la endoteliul

capilar, determinnd scderea metastazelor.

CAP. II - INGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SAN

1.Examenu de laborator

Examenul clinic

Valoarea examenului clinic depinde de acurateea i de redarea observatiilor culese. In acest scop, informatiile vor fi attenuate prin inspectie si

palpare. Se va abserva, comparativ contural, si volumul depresiunii sau reliefarii

anormale, circulatia venoasa superficiala, edemul, precum si si culoarea

tegumentelor din jur.

Modificarile areolare si mamelonului, privind : forma, volumul, refrectia,

devierea axului mamelonar, precum si existenta de eroziuni, cruste, scurgeri

mamelonare, vor fi consegnate si analizate atent.

Pentru depistarea unei formatiuni la sani, cea mai utilizata tehnica, este

tehnica palparii, propusa de Haagensen: cu faa pulpar a indexului i a mediusului, se examineaz snul, comprimndu-l pe peretele thoracic, examinarea fcndu-se de la mamelon, areola spre periferia snului pe fiecare raz, imaginndu-se snul ca un cadran de ceasornic. Nu trebuie uitat c structura de gland se poate gsi incepnd de la stern, la marginea interno-extern a marelui dorsal, si de la circular, la rebodul costal. Cnd se gsete o tumor la sn, se va aprecia sediul acesteia, mrimea ei, numrul, consecinele i limitele. Mobilitatea pielii pe tumor trebuie cutat atent, deoarece sunt tumori mici, care invadnd pielea, se ncadreaza in alt categorie T4, alt protocol therapeutic si alt prognostic; aderena de multe ori este parial, retractnd pielea numai intr-o anumit zon pe care o depresioneaz, vizualizandu-se mai bine la manevra pe care o facem, de mobilizare a tumorii. Cutarea pliului cutant ne poate ajuta la depistarea tumorii la piele; astfel pliul pe care il face pe

formaiune, nu mai este suplu, format din multiple pliuri mici, egale, paralele intre ele, ci la aspectul de piele ingroat, dedublat , ceea ce poart denumirea de semnul capitonajului. La aceasta manevr, datorit stazei limfatice intradermice, se pot forma mici gropie in piele, aspect cunoscut sub numele de semnul de coaj de portocala. Mobilizarea formaiunii, pe planurile profunde, mobiliznd formaiunea n sens transversal, n timp ce bolnava ii contract pectoralii de pe partea examinrii, tumora poate avea mobilitatea micorat sau disparut. Uneori snul, n totoalitatea este fixat la pererele toracic. Traciunea de formaiune, poate retracta mamelonul, ceea ce demonstreaz infiltraraea ctre tumora canalelor galactofore. Dup examinarea snului controlat, se palpeaz atent axilele, bolnava relaxndu-i pectoralii prin sprijinul membrului superior, pe antebraul si braul examinatorului, nu orice ganglion din axial avnd semnificaia de invazie neoplazic. Se consider

invadai, ganglionii mai mici de 2 cm i de consistena dur, precum i gangilonii mai mari de 2 cm, indiferent de consisten. Ganglionii unii ntre ei, sub forma unui bloc, au semnificaia spargerii capsulei ganglionare de ctre procesul malign.

EXPLORARI PARACLINICE IN STABILIREA DE CANCER

MAMAR

Mamografia O problem pentru diagnostic o reprezint tumorile mici, mai ales cele situate in snii voluminoi, precum si varianta gam de manifestari clinice a displaziilor mamare; diagnosticul clinic al acestor leziuni, de multe ori,

este afirmat cu certitudine, fr utilizarea metodelor de investigaie paraclinice, care s furnizeze date suplimentare. Din aceste metode face parte i mamaografia, a crei valoare este prezent n diagnosticul precoce.

Indicaiile acestei expertize, vizeaz: a. orice formaiune format n sn, confirmnd un diagnostic clinic eronat

sis a evote n acest mod surpriz malignitii pentru o leziune etichetat clinic malign;

b. modificri ale pielii snului (roea, ingroare i refracii) chiar i n absena unei formaiuni de celabile prin palpare;

c. durerea snului, cu caracter de presiune, difuz ntr-un cadran sau ntr-un punct fix, persistent, nelegat de perioada premenstrual;

d.orice scurgere mamelonar (seroas, serosanghinolent, sanguinulent) unilateral; cele bilaterale, cel mai frecvent, sunt determinate de tulburri endocrine i nu sunt de resort chirurgical;

e. bolnavele au adenopatie auxiliar, cu caracter malign, chiar dac examenul clinic nu deceleaz nimic n sn;

f. bolnavele iradiante pentru carcionom fcnd posibil aprecierea rspunsului (tumora radiosensibil sau radiorezistent); de asemenea se poate aprecia rspunsul la terapia cu citostatice, la bolnavele supuse la aceste secvene terapeutice naintea chirurgiei;

g. la pacientele cu tumora mic, depistarea mamografic a celei de-a doua tumori, va infulena decizia de radicalizare a interveniei;

h. bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea fiind pentru

supravegherea n timp a snului opus.

In sintez, un examen de radiologie bine condus are valoare:

-diagnostica, confirmnd un diagnostic clinic evident, rectificand un diagnostic clinic de benignitate, depistand un cancer ocult ;

-de evitare a biopsiilor, pentru chisturile mamare la care punctia

evidentiaza un lichid serocitrin, evacuarea continutului, poate fi de multe ori si

rezolvarea terapeutica ; daca lichidul este hemoragie sau tulbure, este un indiciu

al unei proliferari parietale sau a unei suprainfectari ale chistului. In acest caz,

insuflarea de aer endochistic, ci. gazoasa ne informeaza asupra caracterului acestuia;

-de control, eficienei tratamentului citoreductiv (chimiradioterapia) ; -prognostiva pentru cancere la care evideniaz existent unor fenomene

pseudoinflamatorii (a puseului evolutiv), fenomen mai greu de declarat clinic n cancerele mici ; valoarea pentru aceast categorie, este data de faptul c biopsia este contraindicate formal.

Mamografia este eficient dac se repet riguros o serie de elemente de principiu, att n ceea ce privete tehnica, ct i criteriile de interpretare a clieelor: a.mamografia de calitate nu poate fi obinut oriunde i cu orice tip de aparat; este necesar un mamograf care folsete un kilovoltaj sczut i un miliamperaj ridicat, filme cu granulaii fine, care s fie lucrate cu minuiozitate i rbdare ; clieele de calitate mediocre sunt periculoase prin imaginile confuse care ntrzie diagnosticul ;

b.dictonul vede cine tie i gsete perfect locul n interpretarea unei mamografii care trebuie citit cu mult discernmnt de ctre un radiolog antrenat, familiarizat cu anatomia i fizionmia snului. ;

c.radiologul va examina mai nti bolnava, cu scopul de a alege indicele cele mai potrivite i a putea formula concluzii referitoare la volumul i caracterul leziunilor ;

d.chirurgul trebuie s cunoasc limitele mamografiei, astfel s acorde o rezerv interpretrii clieului. Aceste limite pot fi create de : - modificarea arhitecturii snului n funcie de vrst, astfel : la femeia tnr, la care esutul glandular este abundent, o tumor mica se poate pierde;

-la fel se ntmpl i la femeile aflate n perioada n perioada de sarcin, alptare, care prezint distrofii difuze sau multiple intervenii n antecedent pe snul respectiv ;

-mamaografia poate sugera uneori la femeia tnr, o imagine pseudobenign, circular, cu structur omogen, care n realitate s fie malign ;

Din acest motiv, prezena unei tumori benigne la femeia tnr, dup 30 de ani, va fi privit cu mult reinere, urmnd ca examenul histopatologic extemporaneu s traseze diagnosticul ; rezultatele fals pozitive pot fi date de : tuberculoz, un lipogranulom posttraumatic, mtile plasmo citate, chisturi solitare i adenoz scleroz.

SINDROMUL RADIOLOGIC DE MALIGNITATE

Sindromul de malignitate, cuprinde:

a.opacitatea tumorii, care este de intensitate crescut, fr contur precis, de form neregulat, contur adesea dantelat, stelat, cu prelungiri sub form de spiculi, orientate n direcia canalelor galactofere, a limfaticelor sau spre mamelon ;

b.microcalciferele fine, intra/extra tumorale, cu sau fr tumoare, n irag sau dispersate ordonat, pot fi primul semn de carcinom mamar inflamator;

c.edemul peritumoral se traduce printr-un halou clar radio-transparent,

semn de cancer inflamator;

d.retracia cutanat sau a mamelonului, ngroarea pielii prin infiltrare sau edem, hipervascularizaia, ngroarea mamelonului, modificri stromale, sunt semne secundare, care nsoesc valoarea unui semn direct, puin vizibil.

Rolul mamografiei n depistarea unor cancere neinvazibile, ca i n descoperirea unor cancere neinvazive mici, a fcut obiectul unor studii n ultimii ani.

Diametrul la cele mai multe leziuni (70%) are 20 mm sau mai puin, forma microcalciferelor este uneori limitat (35%), gr anular (52%) sau mixt. Femeile cu vrsta mai mic sau egal de 49 ani, au mai frecvent microcalcifieri i mai rar anomaliti ale unor mase de esut gras, comparativ femeile peste 50 de ani.

4.Plan de ngrijire

Nume i prenume: R.A.

Diagnostic: Neoplasm mamar

Nr

Data

Problema

Obiective

Intervenii proprii

Intervenii delegate

Evaluare

1

-dureri la

nivelul

snului -anxietate i insomnii

-s i se calmeze

durerea

-s i se nltur anxietatea i insomnia

-prevenirea

complicaiilor

-i asigur un climat de linite i o poziie comfortabil; -i msor funciile vitale: Rd=16 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/60mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=36,8C

Ts=36,9C

D=1200ml

La indicaia i n prezena medicului, administrez:

-Piafen: 3f/zi;

-recoltarea de

produse pentru

examenul de

laborator;

-pregtirea bolnavei pentru mamografie,

radiocopie

-ngrijirea bolnavei dup efectuarea explorrilor; -identificarea

mpreun cu pacienta a cauzelor

anxietii i ridicarea moralului

-diminuarea n intensitate a

durerii

-bolnava se

odihnete mai bine

2

24.05.

2015

-senzaia de grea

-combaterea

senzaiei de grea

-supraveghez bolnavul la

efectuarea toaletei

corporale;

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=18 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=110/80mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=37,9C

Ts=38C

D=1200ml

-administre cu

puntualitate

tratamentul,

meninnd aceleai doze ca n ziua precedent; -Metroclopramid:

3f/zi;

-urmrirea bolnavei s-i ia medicaia.

-starea pacientei

este una bun; -funciile vitale sunt n limite normale,

-senzaia de grea persistent

3

25.05.

2015

-inapeten

-nlturarea inapetenei

i msor funciile vitale: Rd=16 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=110/40mmHg

TAs=110/80mmHg

Pd=78b/min

Ps=78b/min

Td=37C

Ts=37,4C

D=1200ml

-i administrez tratamentul;

-lmurirea bolnavei s mnnce

-ameliorarea

situaiei

4

26-

27.05.

2015

-astenie fizic i psihic din cauza

anemiei

-combaterea

asteniei

i msor funciile vitale: Rd=17 resp/min

Rs=17 resp/min

TAd=120/70mmHg

TAs=120/70mmHg

Pd=77b/min

Ps=78b/min

Td=37,5C

Ts=37,3C

D=1200ml

-ncurajarea bolnavei s se alimenteze corespunztor; -se incearc un tratament;

-favorizarea unui

climat de linite; -lmurirea bolnavei s mnnce

-amelioararea

situaiei; -bolnava se

odihnete mai bine