2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ

2.1. Prezentarea generală a bolii

2.1.1.  Infirmitatea motorie cerebrală.

Definiţie.Etiopatologie.

                 

         I.M.C. sunt tulburări  cerebrale neprogresive, rezultând din  disfuncţia centrilor şi a

căilor  motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, diskinetice, ataxice şi atone,

având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind  înainte ca sistemul 

nervos să atingă maturaţia deplină.

         Cauze prenatale (primare) �  reprezintă  10-40% din etiologia paraliziei spastice.

        Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice

care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări  piramidale sau

de altă exprimare motorie.

Se disting: - paralizii cerebrale care au ca bază  patogenetică o eroare înnăscută  de

metabolism (enzimopatii),

-         paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale

Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie

                             - peste 10% din malformaţiile congenitale  sunt consecinţa unor

mutaţii genetice dovedite.

        Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică,

disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute

la termen.

        Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze

suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.

        Afecţiuni  ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene, ovariene, diabet,

insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri

        Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

        Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele

medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă)

        Incompatibilitatea Rh-ului

        Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza  hipoxie cu efecte nocive asupra

S.N. al fătului:

-         anemii  marcante la mamă, cardiopatii ale

mamei, dezlipire prematură de placentă, hematom retroplacentar

-         hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă.

Cauze perinatale (intrapartum) reprezintă 33% din etiologia paraliziei spastice şi�

acţionează de la începutul travaliului  până la apariţia noului-născut viu.

Intervin două mari categorii de cauze:

     Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind

craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme:

        Presiunea mecanică este de două feluri:

- endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu

- exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul

(aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N.

Presiunea acţionează:

- direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor

- indirect prin creşterea presiunii intracraniene

        Tracţiunea exagerată  poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei

cervicale cu hemoragii consecutive.

        Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea

atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.

     Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două

mecanisme:

        Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral)

        Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.)

- Travaliul prelungit, circulară de cordon

        Hipoxemia se poate  prezenta sub două aspecte:

- asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între

mamă  şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nou-născuţilor vor

supravieţui , dar  vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi

doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei.

- asfixia parţială, determină în primul  rînd leziuni  la nivelul trunchiului cerebral

(invers ca la asfixia totală)

        Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei  spastice este adeseori rezultatul unui

traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea

capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul  că anoxia şi efectele   apar după

expulzie, alţi  autori  consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă  este demonstrată

ideea că leziunea cerebrală nu este un efect  preponderent al traumatismului obstetrical, ci un

fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice  preexistente.

Cauze postnatale (postpartum) �  reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat

după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N.  să atingă  maturitatea.

Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie

bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi  secundare, meningitele, abcesele cerebrale,

trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut.  

Mai  rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. 

Frecvent  se remarcă  asocierea posibilă  a mai multor cauze, uneori există istoric

familial de boli neurologice , dar şi o boală  infecţioasă  în primele  luni de sarcină,o  naştere

anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală 

să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl  joacă 

hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este

inevitabil urmată de P.C.

2.1.2. Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie.

Paraliziile cerebrale  sunt determinate de modificări organice  cerebrale, reprezentate 

fie de tulburări  de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos.

Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting:

- tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie,

pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluţiile

cerebrale pot fi voluminoase  (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate

(agirie).

- displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-

trigeminală,

- tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii.

În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa

hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare  marmorată a

nucleilor bazali şi talamusului.

Ischemia determină  infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie

periventriculară.

În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau  din

leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală

difuză.

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare şi

se necrozează. Consecutiv, apare acidoza  determinată de creşterea  concentraţiei de CO2 , fapt

care printr-un  cerc vicios, măreşte staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi

implicit  intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se

instalează  starea de ischemie. Apare tromboza  vaselor capilare, până la infarct, afectând o

zonă mai mică  sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă.

Topografic se constată leziuni localizate la o zonă  a nevraxului sau la o structură 

cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică  şi expresia clinică a

acestora:

- sindroamele  hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale

- sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali

- sindroamele  ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată

întinderea lor

- leziunile multiple, afectând  mai multe zone, determină forme clinice  complexe combinate.

Aceste  sindroame şi exprimarea  lor se explică  dacă se ţine cont de elemente ale

SNC.

Neuronul motor central  are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor,

axonul  său facând  sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din

nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear

(geniculat).

Aria motorie primară   este reprezentarea  motorie principală  corticală, putând fi

considerată  ca originea fasciculului piramidal. Este situată în circumvoluţiunea  frontală

ascendentă  şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om

prin  metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o

corespondenţă cu  segmentele corporale. În fiecare emisferă  se proiectează  predominant

jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate, extremitatea cefalică are însă  şi o

importanţă  proiecţie homolaterală.

Nu există  o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor

corespunzători, reprezentarea  corticală fiind cu atît mai importantă  cu cât  funcţia motorie

este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal  este singura cale fără  etaj subcortical

între scoarţa  motorie primară şi neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre

partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucişează trecând  în partea opusă în

cordonul  lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul

piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existenţa şi importanţa  proiecţiei  fibrelor 

neîncrucişate , de aceeaşi  parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări  în leziunile

unui singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la

om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi  parte, în timp ce leziunile supramedulare dau

deficit contralateral.

Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea  bruscă a tonicităţii la

întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor

din coarnele  anterioare ale măduvei.

Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată activată sau inhibată de:�

-         impulsuri aferente din periferie

-         impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori  musculari- corpusculii Golgi din

tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori

periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi.

Neuronii motori din coarnele  anterioare posedă  un mecanism  retroactiv (feed back) ,

de inhibiţie recurentă, prin intermediul  neuronilor intermediari  Renshaw.In cazul

spasticităţii  de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor.

Există, se pare, două tipuri  de reacţii  a fusurilor musculare:

- un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice.�

-  un tip gama static care intensifică reacţia�   statică a terminaţiilor  primare şi secundare.

În  ceea ce priveşte  influenţa subcorticală, aceste căi realizează  un releu neuronal

secundar  la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului

vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară  din piramide fiind înglobate în termenul  de

sistem  motor extrapiramidal. Acest sistem  serveşte coordonării posturii şi mişcării  în

activitatea voluntară şi involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul

secundar) se găsesc în reţeaua reticulată.

Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor

determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice

mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţii corticale. Leziunile  acestor structuri

determină  fenomene de  hipertonie posturală  şi spasticitate  şi facilitează  reflexele motorii

fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin  excitaţie neuronală.

Stimularea experimentală artificială  a structurilor subsistemului extrapiramidal  facilitator determină  o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice  mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse  prin excitaţie corticală, iar leziunile aceluiaşi  subsistem determină  fenomene de hipertonie musculară şi deprimă  reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările  induse prin excitaţie corticală.

Activarea asupra  mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama  din  cornul

anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri   excitatorii şi inhibitorii, activate

de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează  modularea impulsusrilor asupra 

neuronilor motori medulari, deci asupra tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici  şi mai

ales emoţionali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit  în stări hipertonice,

mai ales în stări  patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească  tonusul

muscular.

Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe 

stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor

predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând  flexia membrelor inferioare.

În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la

câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al

tulburărilor din paralizia spastică cerebrală:

a.         Scăderea informaţiei aferente,  a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe

(articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda  Tardieu);

b.        Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.         Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d.        Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.        Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive;

f.           Organizarea mişcărilor în cadrul  unor posturi elementare (Bobath);

g.        Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie  importantă a sistemului nervos  este

controlul funcţiei posturale.

Funcţia posturală  , cu rol deosebit în  mobilitatea animalelor evoluate, este localizată 

în trunchiul cerebral,  cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate  acţiunii unui

grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate

principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior  se numesc reflexe primitive.

Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi

primesc informaţii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din

muşchii trunchiului şi ai membrelor, exteroceptorii  cutanaţi, receptorii vizuali.

După natura receptorilor senzitivi,  reflexele posturale sunt sistematizate astfel:

- Reacţii  statice locale,  provocate de stimuli gravitaţionali

- Reacţii statice segmentare, care îşi au originea  în efectele unei mişcări  asupra extremităţii

opuse

- Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu.

 Reacţia statică  locală, reprezintă  un mecanism de menţinere a ortostatismului, ca

răspuns miotatic de întindere la forţele  gravitaţionale.Reflexul este provocat iniţial  de un

stimul exteroceptor. Stimulul care determină  apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din

regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin

intinderea muşchilor interosoşi  pleacă un stimul  proprioceptiv care declanşează  reacţia

statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza

expresiei  rigidităţii în extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care

aceşti bolnavi  se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară.

Reacţii statice segmentare.

Din acestea fac parte:

Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o

parte , atunci când membrul  homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul 

nervos.

La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca  flexia membrului

inferior bolnav poate fi educată  în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât şi

prin faptul  că sprijinul  se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav

dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea  lezată.

Reflexul de deplasare � �  . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea

se produce, se realizează cu o forţă de extensie  atât de puternică încât nu  are funcţie

protectoare.

Reacţii statice generale

Au la bază stimuli  plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două grupe:

A.   Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte :

- Reflexele rotatorii  - sunt asimetrice. Rotaţiile  capului intr-o parte face să crească  reflexele

miotatice de întindere  în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de

partea opusă rotaţiei;

- Reflexele tonice  simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale RTC)� sunt produse 

de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă  extensia  membrelor superioare şi

relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia  membrelor superioare şi extensia

rigidă a celor inferioare.

B Reflexele tonice labirintice (RTL)� nu pot fi deosebite, la copilul  spastic, la RTC.

Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav.

          - Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La�

hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii

membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi  produse şi de alţi

stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc.

Combinarea acestor reflexe  şi reacţii provoacă  la bolnavul spastic mişcări şi posturi 

neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală.

          - Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele  statice sunt

depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc

continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni),

menţinând astfel aliniamentul ostastatic.

Aceste  reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea

funcţională.

Redresarea se realizează prin mecanisme  complexe vizuale, proprioceptive şi

cutanate:

a.     reflexele de redresare labirintică se produc  prin deplasarea fluidului  endolimfatic şi a

otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional

gravitaţional determină  contracţia  reflexă a musculaturii , redresând  poziţia capului şi

linia din prelungirea  normală a direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de

plecare  în proprioceptorii gîtului:

b.    Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de

la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere;

c.     Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului,  chiar în cazul imobilizării

capului.

Reflexele statokinetice

Sunt mai rapide  decît precedentele.

Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la

diverşi receptori,în principal  de la cei  vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi

segmentelor, în timpul deplasării  liniare sau unghiulare, active sau pasive.  Asigură 

stabilitatea  organismului în mişcare , adoptând  tonusul muscular şi poziţia membrelor.

Reflexele statokinetice includ:

1.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-un vehicul,

care accelerează sau frânează brusc;

2.    Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin apariţia  poziţiei

aruncătorului cu discul;

3.    Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.    Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă  face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea 

neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe

pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp.

Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză  spastică este datorat  coafectării 

componentelor sistemului piramidal şi uneori  asociat extrapiramidal  care se află la toate

nivelele sistemului nervos central.

Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme

la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanţă albă 

medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse 

prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două

sisteme, generînd  sindroame clinice mixte, piramidale extrapiramidale. Leziunile ce�

interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului

nervos.

Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal  determină deficite ale actelor

motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată voluntară, în

special  dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii.

Lezarea sistemului piramidal  aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe

condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate

abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul  leziunilor

piramidale.

În ceea ce priveşte  sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din

numeroase  formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi  tronculare între care există

multiple conexiuni şi  care realizează prin intermediul verigilor  tronculare legături numeroase

cu neuronii  efectori segmentari,  face ca în cadrul patologiei naturale,  leziunile  ce

interesează diferite  formaţiuni cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să

determine apariţia unor variate  tablouri clinice.

Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii:

- Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural

- Tulburări ce interesează  executarea actelor motorii reflexe fizice.

                  

Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic  al hemipareticului cu

infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie  un element clinic de diagnostic pentru

neurolog, iar pentru recuperator  el prezintă  mult mai mult, un element care face ca activitatea

de recuperare motorie   să fie mult îngreunată.

Spasticitatea este definita  ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic ,�

proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de

întindere  fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea  osteo-tedinoasă.�

Putem spune că prin  spasticitate înţelegem diferite combinaţii  între următoarele 

elemente caracteristice sindromului de neuron motor central:

- pierderea mişcărilor de fineţe

- accentuarea reflexelor de flexie

- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului

- scăderea forţei de contracţie  voluntară

- creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase

Comportamentul motor  dezordonat  al bolnavului hemiparetic  spastic este rezultatul 

următoarelor abateri  de la comportamentul  motor voluntar normal:

1.    Scăderea forţei de contracţie  musculară  voluntară, în special în grupele musculare

antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă,

2.    Pierderea mişcărilor  de fineţe  dobândite  în cursul  autogenezei

3.    Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare ale membrului

superior şi extensoare ale membrului inferior

4.    Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa  activităţii musculare sincinetice

- modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsulo-

ligamentar, muşchi, tendoane)

- labilitatea psiho-emoţională  de gravitate  variabilă

- alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc.

La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi  musculare poate să

apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul

funcţional preexistent.

          La rândul ei, contractura musculară  poate fi o faxă  premergătoare şi o cauză  care

poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea  musculară este acea scurtare a

muşchiului  care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare

musculară reversibilă.

În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt:

        La membrul superior

-         marele dorsal

-         rotundul mare

-         pectoralul

-         bicepsul brahial

-         brahialul anterior

-         brahioradialul

-         rotundul pronator

-         pătratul pronator

-         flexorul radial al carpului

-         palmarul lung

-         flexorul ulnar al carpului

        la membrul inferior

-         adductorii coapsei mare, lung şi scurt�

-         pectineul

-         dreptul intern

-         ischiogambierii semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul�   femural

-         tricepsul sural gemenii şi solearul�

Retractura musculară poate constitui şi punctul  de plecare al unor modificări  la

nivelul articulaţiilor  membrului paretic, cea mai de întâlnită  fiind redoarea articulară.

La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de

întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte

presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între

planurile  de alunecare  periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia  poate fi

invadată  de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia.

          Mişcarea voluntară

Mişcarea voluntară  este aleasă de subiect şi se adaptează  unui scop precis. Pentru

aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori.

Agoniştii  sunt muşchii  ce iniţează şi produc mişcarea.

Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol  frenator.

Muşchii agonişti  acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul

reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare  precisă.

Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai

puternică şi ei conferă  precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare,

pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale.

Fixatorii  acţionează tot  involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor,

antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic.

Muşchii pot lucra  cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se  contracţii izotonice,

izometrice sau auxotonice.

Contracţiile izotonice se realizează atunci  când muşchiul deplasează  segementele pe

care se găsesc punctele sale de intersecţie.

Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea  fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea

muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care

creşte.

Contracţiile auxotonice  sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi izometrice. Reprezintă  cea mai frecventă  formă de contracţii.în activitatea sportivă.

Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr  variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri  neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului.

Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putinţă  pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

Readapatarea este un  complex de măsuri  medicale, educaţionale şi sociale, cu

ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel

încât

handicapatul  este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate.

Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită  munca unei echipe complete

de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.).

În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

2.1.3. Semne clinice şi forme

Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost  inglobate sub

denumirea de paralizie cerebrală  infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând  de la

diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor

intelectuale.

          Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun:

-         tulburări ale motricităţii

-         alterări mintale

-         fenomene  comiţiale

Acestea corespund  unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare

topografică diversă, care apar înainte , în timpul  sau după naştere şi nu au caracter evolutiv.

Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii , a rigidităţii ,

atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe

esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice:

a.      Spasticitatea sindrom�   piramidal caracterizat  prin exagerarea  reflexului de 

intindere (miotatic) în muşchi.

b.      Dischinezia sindrom�   extrapiramidal manifestat în forme variate: atetoze,

tremor distonie, rigiditate, etc.

c.      Ataxia sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale şi�

caracterizat  prin  tulburări ale coordonării şi posturii.

Aceste clasificări  sunt însă mult prea rigide, adesea

simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul    putându-se îmbina. In aceste

cazuri  se iau în consideraţie , pentru  definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea

terapiei, elementele de simptomatologie preponderente.

Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele:

1.    Sindromul piramidal- reprezentat de:

-         Hemiplegie spastică  infantilă

-         Diplegia spastică

-         Paraplegia spastică

-         Tetraplegia spastică

2.    Sindroame diskinetice (extrapiramidale) reprezentate de:�

-         Atetoză

-         Sindromul piramido-extrapiramidal

-         Sindromul rigidităţii cerebrale

3.    Sindroame ataxice-reprezentate de:

-         Ataxia cerebeloasă congenitală

-         Diplegia ataxică

4.    Forme hipotone.

2.2. Hemiplegia din infirmitatea motorie cerebrală.                Hemiplegia din I.M.C.

este caracterizată  prin interesarea spastică a membrului superior şi inferior de aceeaşi parte.

Sunt rare cazurile în care diagnosticul poate fi stabilit înainte de 7 luni. În cazurile mai

grave apartinătorii sau medicul observă că, copilul  nu foloseşte o mână. Se poate pune în

evidenţă apariţia hipertonicităţii extensia genunchiului şi piciorului de o parte, cînd�

copilul , ţinut în picioare de sub axile, este înclinat  în acest sens (reacţie locală de sprijin,

semn descris de Voyta). După  vârsta de 8 luni se poate pune în evidenţă  inegalitatea de

producere a reflexului pregătirea pentru săritură .� �

Mai tîrziu şi mai ales dacă copilul nu a fost tratat kinetic, se instalează o contractură

cracteristică. Membrul superior, cu atrofie deltoidiană, este în adducţie şi uneori în rotaţie

internă. Cotul e semiflectat, în diferite  grade, în funcţie  de intensitatea hipertoniei, antebraţul 

în pronaţie, pumnul strîns, în flexie. Uneori pumnul este atât de strâns, cu policele  între

degetele doi şi trei, încât cu mare greutate reuşeşte să-l descleşteze.

Se întâlneşte adesea  o deviere cubitală a mâinii, reliefându-se puternic tendonul

cubitalului anterior. Degetele nu pot fi  extinse decât  când mâna se află în puternică flexie.

Policele în încercarea de abducţie se poate subluxa. Contractura flexorilor degetelor este mai

puternică la nivelul flexorului superificial decât  a celui profund, astfel încât în extensia

degetelor, când este posibilă, se produce o recurbare a degetelor, ca în unele forme ale

paraliziei de nerv median.      

Influenţa  reflexului tonic cervical asimetric asupra spasticităţii  membrului inferior se

menţine foarte mult timp.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în abducţie şi în rotaţie

internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.

Este frecventă  tulburarea trofică privind atît membrul inferior, cît şi cel superior,( mai

rar în atrofie şi mai frecvent în diferenţe de creştere în lungime a oaselor).

Pentru membrul inferior se pot înregistra scurtări de   1-3 cm., care au caracteristic

faptul că nu se amplifică, diferenţa devine mai mare, după vîrsta de 3-4 ani.

Hemiplegia spastică infantilă  este un sindrom pur piramidal, dar există cazuri în care

se interferează elemente extrapiramidale ,dismetrie  importantă şi mai ales creşterea deosebită 

a spasticităţii în condiţii de emotivitate. Sunt prezente în majoritatea  cazurilor şi sincineziile

globale, de imitaţie şi coordonare, afectînd uneori şi membrul superior indemn.

În hemiplegia infantilă, tulburările mintale sunt frecvente, mergînd de la debilitate

mintală la idioţenie.Epilepsia se înregistrează în 40-50% din cazuri, iar tulburările  de

comportament, mergînd până  la accese de furie, sunt frecvente.

În cazurile în care hemiplegia se asociază  demenţei epileptice, se poate vorbi de o

hemiatrofie cerebrală.        Hemiplegia infantilă are grade diverse de exprimare. În funcţie de

aceste grade se face prognosticul  şi tratamentul.

                  

2.3. METODE DE EVALUARE A HEMIPLEGIEI

2.3.1. EXAMINAREA CLINICĂ

          Orice tratament kinetic aplicat trebuie să fie precedat  de un examen clinic complet şi investigaţii paraclinice necesare stabilirii unui diagnstic corect.

          Examenul clinic al copiilor cu infirmitate motorie  cerebrală se desfăşoară cu multă

dificultate. Aceşti copii, cu un comportament special, anxioşi, protejaţi excesiv, sunt foarte

greu de abordat. Uneori cîştigăm mai mult uitându-ne la comportamentul copilului,la posturile

sale, la posibilităţiile sale de locomoţie, iar examinarea  amănunţită o vom lăsa pentru altă

dată, atunci când  el va începe să se obişnuiască cu noi.

Examinarea clinică cuprinde:

        Anamneza                                          

        Examinarea neurologică   -examinarea posturii

                                               -examinarea mişcării pasive

                                               -examinarea retracţiei  musculare

                                               -examinarea

reflexelor                                                                                                   

                                               -examinarea reflexelor tranzitorii

                                               -examinarea mişcării  active

ANAMNEZA

La nou-născut, la sugar şi la copilul mic, examenul neurologic este deosebit şi in general mai greu decât la adult, deoarece  copilul mic prezintă unele particularităţi fiziologice  şi semiologice.  Copilul mic nu poate executa ordine  şi nu răspunde la întrebările examinatorului. Din cauza acestei sărăcii a semiologiei obiective la sugar şi copilul mic, trebuie să se acorde o atenţie deosbită  anamnezei.

Examinatorul trebuia să se informeze asupra modului cum a decurs sarcina,  de bolile

suferite de mamă în timpul  perioadei de gestaţie, asupra unor eventuale intoxicaţii, carente,

expuneri la radiaţii ionizante sau traumatisme.

Este deosebit de important de cunoscut modul  în care a decurs naşterea (spontană,

travaliu prelungit, aplicare de forceps), tipul de prezentaţie, existenţa unei suferinţe  fetale,

posibilitatea unei infecţii.

EXAMINAREA POSTURII

Postura acestor copii prezintă o mare varietate de forme. În cele mai multe din poziţiile

vicioase pe care le  iau aceşti copii, sau în imposibilitatea lor de a adopta o anumită  postură,

se pot recunoaşte interferenţele  unor reflexe primitive.

Examinarea posturii  este de mare importanţă , mai ales pentru examinarea

posibilităţilor de relaxare şi al dezorganizării posturii în cazul în care mobilizăm capul sau

unul dintre membre.

Membrul superior cu atrofie deltoidiană este în adducţie, uneori în rotaţie internă.

Cotul semiflectat, în diferite grade, în funcţie de intensitatea hipertoniei, antebraţul în

pronaţie, pumnul strâns în flexie.Uneori pumnul este strâns  cu policele între degetele doi şi

trei. Se întâlneşte adesea o deviere cubitală a mâinii.

Membrul inferior este contractat de obicei în extensie, şoldul în adducţie şi uneori în

rotaţie internă, genunchiul extins (uneori semiflectat), piciorul în equin.La nivelul acesta se

pot înregistra scurtări  de 1-3 cm. faţă de membrul neafectat.       

 Anxietatea pasivă, creată de prezenţa  unor persoane străine amplifică în unele cazuri 

contracturile existente, ceea ce Tardieu numeşte Factor B . Acest aspect face uneori� �   din

însuşi  tabloul patologic  al bolii şi iese  în evidenţă prin examinarea  posturii sub reacţia

anumitor excitanţi (Factor E.).

Se foloseşte: strigătul, o bătaie din palme neaşteptată sau o uşoară  înţepare a lobului

urechii. Se va lua în seamă schimbarea poziţiei  membrelor şi chiar  a trunchiului, care

durează  câteva secunde, reacţie ce nu ţine de starea de anxiozitate.

                 

EXAMINAREA MIŞCĂRII PASIVE

Mobilizarea pasivă va pune în evidenţă  hipertonia musculară., starea de spasticitate a

muşchiului, exagerarea reflexului  miotatic, reflex tonic de întindere.

Această hipertonie trebuie deosebită de posibilele contracturi musculare care apar în

stări de excitaţie. Copilul va trebui să fie relaxat în momentul examinării, recomandându-se

mijloace  kinetice posturale de eliminare a hipertoniei.

Trebuie să se mai ţină seama  de axul mişcării, de lungimea de contracţie a muşchiului 

şi de condiţiile  biomecanice.

Normal, muşchiul  opune o oarecare rezistenţă  la întinderea lui pasivă, rezistenţă care

creşte proporţional cu întinderea, dar şi cu viteza şi brucheţea mişcării.

La mişcarea pasivă, efectuată cu blândeţe, în stare de relativă eliminare a factorului

bazal şi emoţional, vom constata  o descreştere progresivă a rezistentei întampinate prin

spasmul muscular al antagonismului mişcării.

Descreşterea hipertoniei se face progresiv până la o anumită limită, după care se

întâlneşte o rezistenţă care trebuie învinsă cu o creştere  a presiunii noastre, pentru ca la o

anumită limită mişcarea să nu mai fie posibilă.

EXAMINAREA RETRACŢIEI  MUSCULARE

În unele cazuri mişcarea pasivă nu se poate face pe toată amplitutdinea  articulară, la

un anumit nivel mişcarea fiind stopată total, ceea ce determină o scurtare a muşchiului.

Această scurtare se poate produce prin:

        spasm foarte puternic al grupului muscular respectiv care:

- nu poate învinge contractura antagoniştilor

- menţine o poziţie vicioasă timp îndelungat

        defect de creştere între muşchi şi os

EXAMINAREA REFLEXELOR

a. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate ,aparând uneori şi clonusul. Clonusul este expresia unei exagerări a conductibilităţii motorii gama.

b. Semnul Babinski este un semn de mare importanţă pentru determinarea leziunii

piramidale.

c.Reflexele de postură nu pot fi  puse în evidenţă , decât în cazul în care  spasmul

antagoniştilor nu este atât de mare încât să impiedice  exprimarea.

d.Reflexele primitive şi de posutră sunt mult mai importante. Persistenţa acestor

reflexe  la o vârstă mai mare este o dovadă  fie de  predominanţă a unor elemente

extrapiramidale, fie de o gravitate lezională deosebită.

e.Reflexele cutatane  abdominale şi cremasteriene sunt frecvent absente la copilul mic.

Se apreciază  lipsa acestor reflexe ca un semn de prognostic favorabil.

EXAMINAREA REFLEXELOR TRANZITORII

a)   Reflexele alimentare (de hrănire)

Alimentarea sugarului se realizează printr-o serie de  reflexe bine coordonate care

includ:

-         reflexul de fixare pentru supt

-         reflexul de supt

-         reflexul de deglutitie

Reflexul de fixare pentru supt se examinează prin atingerea

obrazului copilului cu un obiect moale, răspunsul constând în  dechiderea gurii şi întoarcerea

bărbiei spre stimul. În prima lună de viaţă , răspunsul constă într-o  întoarcere repetată a

capului , cu oscilaţii laterale care descresc în amplitudine şi care se termină  prin atingerea cu

buzele a stimulului.

Reflexul de supt, este de asemenea prezent de la naştere.Se evidenţiază  prin atingerea

cu blândeţe a buzelor şi obrazului , răspunsul constând în deschiderea gurii şi mişcări ritmice

de supt. Dispare de obicei în jurul vârstei de 1 an.Uneori, până la vârsta de 5-10 ani, în somn,

se mai poate evidenţia în mod normal reflexul de supt.

Reflexul de deglutiţie, urmează  de obicei reflexului de supt. Prin supt se acumulează

salivă în zona  reflexogenaă a faringelui. Prezenţa acesteia  la acest nivel declanşează 

producerea reflexului de deglutiţie. Tulburările reflexelor de supt şi /sau de deglutiţie sunt

manifestări frecvente  ale suferinţelor cerebrale severe, consecinţe ale hipoxiei sau

traumatismului  obstetrical. Persistenţa reflexelor de supt după vârsta de 1 an indică de obicei

o disfuncţie corticală.  

         

b)   Reflexe posturale        

Reflexele posturale  controlează orientarea copilului atât în

timpul mişcării cât şi în repaus.

Proba de aptitudine (reflexul mersului automat).Ţinând un sugar  de sub axilă, cu faţa

dorsală a piciorului în contact cu marginea mesei, el răspunde în mod caracteristic  prin

ridicarea piciorului şi punerea lui pe tabla mesei.Reflexul este  prezent până la sfârşitul

primului an de viaţă.

Reflexul de păşire (reflexul mersului automat) este similar cu reflexul  de sprijin şi

constă  într-o serie de mişcări  de păşire dacă sugarul   este ţinut sub axile şi picioarele vin în

contact  cu o suprafaţă netă. Apare de la naştere, dar dispare în general după a 6-7 a lună.

          Reflexul de suspendare  se pune în evidenţă prin  suspendarea copilului într-o poziţie

verticală cu capul în sus. Până la vârsta de  4 luni ,copilul flectează membrele inferioare, după

4 luni extinde membrele inferioare. Incrucişarea membrelor inferioare sugerează boala Little.

Suspendarea copilului cu capul în jos, induce la sugarul în primele 4 luni, flexia

membrelor inferioare, iar după această  vârstă coloana vertebrală  se flectează dorsal, iar

membrele superioare se extind în jos, când ating solul , palmele  se sprijină pe el. Absenţa

extensiei membrelor  superioare poate avea semnificaţia unei disfuncţii nervoase centrale.

c.) Reflexul Moro-Frendenberg. Un stimul  brusc (percuţia abdomenului, un zgomot

puternic, suflarea bruscă  pe faţa copilului) determină a mişcare de abducţie  şi de extensie a

celor patru membre, urmată adesea de o mişcare inversă mai lentă. Prezent la naştere, acest

reflex dispare  în jurul vârstei de 4 luni.Persistenţa lui până la 6 luni poate fi dovada unei boli

cronice.

d) Reflexul Landau Copilul este ţinut în poziţie

verticală, cu faţa privind în jos; dacă se extinde capul, trunchiul şi membrele inferioare se

extind, descriind un arc de cerc cu convexitatea inferioară; dacă se flectează capul, se

flectează şi  trunchiul şi membrele inferioare, realizând  un arc de cerc cu convexitatea

superioară.Reflexul Landau este util în detectarea  hipo sau hiper-toniilor.

e) Reflexe tonice cervicale şi labirintice (Magnus şi De Klejin).

Schimbările de poziţie  a capului  faţă de trunchi  produc deplasări sau variaţii de tonus

al membrelor sugarului.Rotarea bruscă a capului  intr-o parte face ca membrele care privesc

faţa să ia o poziţie de extensie, iar cele care privesc occiputul in flexie. Sunt prezente la

naştere , mai nete la membrele superioare decât la cele inferioare, uneori nu sunt decît schiţate

şi dispar  în cele de-al doilea  sau al treilea an de viaţă.

          j). Răspunsurile mâinii   Dezvoltarea complexităţii mişcărilor mâinii în primul an de

viaţă  reflectă maturaţia sistemului nervos.

Reflexul de apucare forţată .de la naştere până la 3-4 ani, copilul închide cu putere

pumnul  pe un obiect cu care este pus în contact,cu tegumentele palmei. Orice încercare de

retragere a obiectului , întăreşte agăţarea. Reflexul dispare  din luna a 3-a a 4-a , fiind înlocuit

cu mişcarea de apucare forţată. Declanşată de stimuli  exteroceptivi sau de vederea obiectului.

Dacă obiectul este luat din mâna copilului, poate fi observată  reacţia de magnet, care constă

în urmărirea  obiectului  de către braţul acestuia.Absenţa acestui reflex la nastere poate  fi

consecinţa unei leziuni  de neuron motor periferic  sau de neuron motor central.Prezenţa lui

peste varsta  de 4 luni  reflectă eliberarea unor mecanisme  tonigene cerebrale, cum poate fi

observat în hidrocefalie, leziuni ale nucleilor striaţi.

       

EXAMINAREA MIŞCĂRII ACTIVE

Acest examen clinic nu poate fi realizat  decât la copiii mai mari  capabili să înţeleagă  şi să execute după ce i se comandă o anumită mişcare.

Mişcarea activă nu se poate executa din mai multe motive:

-         muşchiul este neexersat să execute mişcarea

-         grupul muscular este împiedicat să execute

mişcarea, de o contracţie puternică a antagoniştilor în spasm sau în contracţie

-         datorită  diformităţilor osoase sau retracţei

musculo-tendinoase.                    

Execuţia poate fi defectuoasă datorită faptului că:

-         încercarea de a executa mişcarea activă se

poate face cu o amplitutdine exagerată, bruscă, incomodă.       

Mişcarea activă mai poate fi  afectată prin tulburări de coordonare, de reprezentare

(apraxie), de selecţie (paratonie) şi prin lipsa de maturaţie (sincinezie).

Câteva metode neurologice , aplicabile practic şi o mai  uşoară  posibilitate de

interpretare sunt:

a.     Proba marionetelor .

Copilul stă în picioare sau şezând, cu ambele membre

superioare uşor depărtate de corp şi cu antebraţele paralele cu axa corpului, cu degetele

relaxate şi depărtate uşor între ele. Se vor executa 10-20 mişcări  rapide şi ritmice de pronaţie 

şi supinaţie a antebraţelor. Mişcarea este greu de reprodus de către copilul mic, adesea

imposibilă. Această mişcare este tonic-kine-tică pînă la 5 ani, tonică la 7 ani , normală la 8-10

ani.

                    Pianotajul interdigital Ozeretski

Membrele superioare  se ţin usor depărtate de corp  cu antebraţul în unghi aproximativ

drept şi apoi se cere copilului , după demonstraţie  să atingă vârful policelui , în mod succesiv,

de vârful celorlalte degete, de la index la inelar şi înapoi.

          Ambele mâini se ţin depărtate de corp iar mişcarea se execută, mai întâi cu o mână apoi

cu cealaltă. Această probă  este considerată:

- coordonată , dacă e suplă, rapidă , fără ezitări

- uşor necoordonată, dacă este mai puţin suplă, sărind un deget în succesiunea  mişcărilor,

- intens necoordonată, dacă e greoaie, cu poticniri , eventual cu imposibilitatea atingerii

degetelor IV şi V.

c)   Prinderea unui obiect

În funcţie de gravitatea cazului, se cere copilului să prindă cu mâna: un cub, o pastilă, o monedă.

-mişcarea poate fi imprecisă (hipermetrie sau dismetrie)

- cocontracţia poate să facă imposibilă , fie deschiderea  degetelor, fie închiderea lor

- priza  se poate face incorect:priza cubitală, în grifă,fără opoziţie,

Aceste defecte trebuie analizate separat, ele pot fi da-torate lipsei de maturaţie,de

experienţă, prezenţei  incoordonării şi imposibilităţii de mişcare activă a unui segment.

d)   Pentru  examinarea coordonării  mişcărilor membrelor  inferioare, copilul trebuie  să se

menţină  timp de 10 secunde pe vârful picioarelor, cu ochii deschişi, braţele lipite de-a

lungul corpului, gambele şi picioarele apropiate şi să sară  într-un picior pe rând cu

ambele picioare (la cinci ani , minimum patru  minute neîntrerupt, cel puţin unul din

picioare).

e)   Sinkineziile gesturi involuntare executate de un segment al corpului neimplicat într-o�

mişcare voluntară , care apar   concomitent cu  mişcarea voluntară executată  de un alt

segment se cercetează�   în cadrul probelor de coordonare.

Sinkineziile de imitaţie sunt observate în cadrul

probelor  menţionate anterior

Sinkineziile axiale (tonice) se examinează astfel:

Copilul îşi ţine  mâinile în mâinile medicului şi I se  comandă brusc să-şi deschidă gura.

Sinkinezia  se traduce  prin extensia mţinilor şi răsfirarea degetelor.La o deschidere mai mică,

fenomenul este mai nuanţat, debutând unilateral, de partea dominantă-

f) Examenul iniţiativei.

Observă: conservarea atitudinilor, perseverarea mişcării,

anticiparea mişcării.

2.3.2. Examenul pe segmente

Piciorul

Piciorul-equin este manifestarea cea mai caracteristică a infirmităţii�

cerebrale.Poate să fie manifestarea mai multor cauze:

-         Contracţii nestăpînite în repaus

-         Exagerarea excesivă la contact sau presiune

-         Exagerarea reflexului miotatic

-         Retracţia tendinoasă

-         Cocontracţie excesivă

-          Suplinirea unei  inegalităţi in membre

Piciorul-plat  este o consecinţă a piciorului equin.

Tricepsul sural retractat  ridică extremitatea posterioară a calcaneului, iar aceasta

basculează cu extremitatea anterioară în jos prăbuşind bolta plantară.                                   

Examinarea piciorului plat  se face în ortostatism apreciind unghiurile de deviere de la

axul normal, în mers dar şi în repaus, pentru a verifica gradul de retracţie al tricepsului, al

peronierilor şi a posibilităţilor de refacere prin manevre pasive a boltei plantare.

          Piciorul varus scobit - apare în forme grave de I.M.C. Este mai ales un factor bazal

exacerbat de emoţii şi însoţit de contorsiunile întregului corp.

           

Genunchiul

Genu flexum spastic se datorează hipertoniei musculaturii ischiogambiere.În decubit

dorsal, în condiţii de relaxare, cu soldurile hiperextibe, se poate obţine  relaxarea

ischiogambierilor, deci extensia genunchiului.

Insuficienţa  de contracţie a cvadricepsului. Sunt două condiţii în care se poate

vorbi de  insuficienţa cvadricepsului:

-         cocontracţii în care forţa antagoniştilor ischio-gambieri este mult mai mare

-         scăderea posibilităţilor de contracţie a cvadricepsului printr-o  permanentă hipertonie

ischio-gambieră.

La copilul mai mare care a câştigat ortostatismul, fie el cu sprijin, genu flexum poate fi:

a.Static, datorându-se:

-         scurtării muşchiului cvadriceps  şi alungirii tendonului  rotulian. In acest caz cvadricerpsul scurt nu mai are posibilitatea  unei contracţii eficiente. Rotula apare  clinic şi radiologic ridicată, iar la examenul  clinic, chiar dacă eliminăm  contractura ischio-gambieră, copilul nu este capabil să extindă genunchiul.

b. Dinamic flexia fixată a şoldului şi piciorului equin sau,ca de obicei amîndouă�

pot determina un genu flexum care nu este decât o  reacţie de reechilibrare a axului

gravitaţional şi care trebuie să fie restabilită terapeutic la alte niveluri. Acelaşi aspect poate

apărea datorită piciorului talus, provocat printr-o  alungire exagerată a tendonului ahilean.

Genu valgum este întâlnit la vârste mai mari. Examinarea se face din decubit�  

drosal, urmărind distanţa dintre maleolele interne. O diferenţă de  6 cm este considerată

acceptabilă.

Genu recurvatum � este o formă clinică  mai rară, foarte supărătoare pentru copilul

spastic. Cel mai adesea este  compensarea unui picior equin de tip  uşor. Examinarea se face

în ortostatism  şi mai ales în mers.

Retracţia dreptului anterior - este specifică paraliziilor spastice infantile. Este

vizibilă în mers, în sensul că e imposibilă flexia genunchiului, cînd şoldul  este extins:copilul

e obligat  să ducă piciorul în spate, în afară, cosit şi să se înalţe pe vîrful celuilalt picior.� �

Coborîrea alternativă  a scărilor este imposibilă.

Examinarea se face în decubit  ventral cu şoldul  extins şi anularea lordozei- copilul 

nu poate să flecteze activ sau pasiv genunchiul, doar dacă şoldul se flectează normal.

Şoldul

Şoldul flectat Postura alungită a şoldurilor în flexie induce o insuficienţă�   de

contracţie a fesierilor. Grave sunt cazurile  în care aceste manifestări  nu sunt egale la ambele

şolduri şi în care se produce o denivelare de bazin, predominând într-o parte şi alta ceea ce

face imposibil ortostatismul fără sprijin.

Adducţia coapselor ca şi piciorul equin este cel mai constant semn al leziunii�

piramidale. Forfecarea coapselor copilului mic, devine la copilul mare un  mare handicap în

posibilităţile de deplasare bipedă.

În ortostatism membrele inferioare trec unul peste celălalt, poziţie în care  nu există a

bază suficient de largă pentru menţinerea echilibrului.

Dacă hipertonia nu este simetric egală, la abducţia coapselor cu şoldurile în flexie, se

observă  că la unul dintre membrele  inferioare abducţia este mai redusă.

Rotaţia internă a coapselor Acompaniază�   aproape intotdeauna adducţia

coapselor  datorită  hipertoniei adductorilor coapsei. Există însă şi alţi factori:

-         se examinează  mai întâi  contractura spastică a picioarelor.Spasmul tricipital insoţit  de

hipertonia gambierului posterior poate fi o cauză,

-         se examinează şi funcţia  muşchiului piramidal , care se poate fibroza.

Rotaţia externă a coapselor se manifestă�   printr-o

abducţie a membrelor inferioare şi o rotaţie externă.

Coxa vara este rar întâlnită.�

Coxa valga - este mult mai frecventă.

Luxaţia de şold -  La copilul mic cu IMC diagnosticul  prezenţei  luxaţiei la şold  este

greu de stabilit. Copilul trebuie examinat  după relaxare  utilizând reflexele tonice cervicale

asimetrice şi abia apoi examenul radiologic.

Membrul superior

Retracţia umărului umerii prezintă�   o contractură în adducţie şi rotaţie internă.

Flexia cotului gradul în care poate executa�   extensia pasivă sau activă  reprezintă 

gradul de afectare.

Pronaţia se poate face jumătate, un sfert sau nu se poate executa total nici în mod�

pasiv.

Flexia articulaţiei pumnului şi degetelor se datorează contracturii apoi�   retracţiei

flexorilor degetelor.

Adducţia policelui acest aspect al policelui addus, fără posibilitatea de opoziţie ,�

uneori flectat , este foarte des întâlnită in hemiplegie.În diverse situaţii se poate observa şi

hiperextensia falangei I, , pînă la subluxaţia metocarpo-falangiană  sau subluxaţie  în extensia

falangei  a II-a.

Prehensiunea deficitară este datorată contracturilor expuse pînă acum.Retracţiile,�

fixările, pot împiedica  anumite mişcări.

Coloana vertebrală

Diformităţile coloanei vertebrale  nu sunt rare.

Anteducţia umerilor asociată lipsei de tonus cervical, poziţia flectată a capului,

determină o cifoză dorsală.

 Cifoza poate fi  şi totală sau predominant lombară prin retracţia  ischio-gambierilor.Limitând flexia şoldului, retracţia ischio-gambierilor trebuie suplinită prin curbarea dorsală a coloanei lombare pentru a se obţine poziţia şezînd. Lordoza este efectul  compensator al unei  contracturi a flexorilor şoldurilor, dar este şi acela al unei retracţii a psoasilor iliaci.

Scolioza poate fi datorată inegalităţii membrelor inferioare, dar şi contracturii

anormale la nivelul musculaturii coloanei vertebrale de o parte.

                  

Mersul

În hemiplegie mersul este de obicei cosit, extensia genunchiului, ca şi la piciorul equin, obligă copilul să păşească  ducînd membrul inferior prin abducţie, în circumducţie.

2.3.3. EXAMINAREA PARACLINICĂ

Infirmităţile motorii cerebrale reprezintă o entitate clinică evidentă în care examenele

paraclinice nu sunt indispensabile stabilirii diagnosticului.

Se pot efectua :

-         radiografia craniană va putea uneori stabili gravitatea leziunii, dacă există vacuolizări

mari paraventriculare sau in hidrocefalii,

-         radiografia bazinului pentru  verificarea integrităţii  morfologice, decelarea unei luxaţii

sau subluxaţii de şold.Pentru a aprecia corect gradul  de coxa valga sau coxa vara,

-         electroencefalograma nu furnizează  date esenţiale pentru cazurile obişnuite.Este

necesară pentru urmărirea şi tratamentul  cazurilor cu episoade  convulsive.

-         electromiograma determină componenta spastică a unei anumite contracturi şi studiază 

efectul unei anumite terapeutici.

-         Pneumoencefalografia pune în evidenţă  în paraliziile  cerebrale infantile: atrofie

corticală, subcorticală, cortico-subcorticală, cavitară,

-         Tomografia computerizată craniană aduce date despre eventualele leziuni prezente ,

prezenţa hidrocefaliei, diferenţieri între  cele două emisfere în hemiplegie.

2.4. METODE DE TRATAMENT AL HEMIPLEGIEI

        TRATAMENT PROFILACTIC

        TRATAMENT KINETIC

        TRATAMENT FIZIOTERAPEUTIC

        TRATAMENT  MEDICAMENTOS

        TRATAMENT  ORTOPEDIC

        TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul IMC trebuie să fie:

-         precoce aceasta presupunînd diagnosticarea la vârste cât mai mici a deficitului�

motor, este bine dacă se depistează înainte de vîrsta de 10-12 luni,

-         adecvat cazului adică realizat�   prin mijloace tehnice justificabile simptomatologiei 

respective,

-         perseverent executat zilnic măcar 1-2 ori pe zi�

-         complex tratarea acestor cazuri�   necesită o colaborare multidisciplinară pentru

tratarea tuturor deficienţelor,

-         progresiv- adică dozarea şi gradarea efortului  sunt obligatorii şi hotărâtoare în actul

recuperator. Se realizează în concordanţă cu  toleranţa la efort a pacientului,

-         principii psihopedagogige obligatorii.Presupun�   convorbirea kinetoterapeutului cu

pacientul ţinînd cont şi de vîrsta acestuia,

-         continuarea tratamentului pînă la recuperarea integrală

-         principiul conştientizătii de către bolnav a efectelor tratamentului şi a raţiunii pentru

care  se aplică într-o anumită succesiune,

principiul activităţii independente  este obligatoriu, pacientul trebuind să respecte 

exerciţiile efectuate în timpul şedinţelor.

 

2.4.1. TRATAMENT PROFILACTIC

Se afirmă astăzi  că, dacă  toate cunoştinţe  şi posibilităţile actuale ar fi deplin utilizate,

I.M.C ar putea fi prevenit in proporţie de 40% din cazuri.

 Controlul prenatal al gravidei 

Este un factor esenţial în prevenirea I.M.C                                      

 

 Sfatul genetic  

Anamneza gravidei trebuie să fie hotărîtoare. Se vor lua în considerare : vârsta

părinţilor, antecedentele ascendenţilor, existenţa în familia respectivă a unui alt copil cu

deficienţă fizică sau psihică, avorturile spontane sau chirurgicale în

antecedente.                                                                                                       

    Patologia gravidei

   Bolile mamei, în special cardiopatiile, diabetul, afecţiunile endocrine, nevroza astenică,

traumatisme pot fi incriminate ca un factor

secundar.                                                                                                                                         

           

  Un rol deosebit îl au anemiile, factor esenţial pentru făt.

Tratarea corectă şi activă a acestor cauze poate duce la scăderea cu cel puţin 5% a

numărului de copii născuţi cu leziuni cerebrale.

      Asistenţa la naştere

Adeseori traumatismul  obstretical  este numai efectul  unor naşteri  prelungite pe

leziuni preexistente ale fătului şi în naş-terile  premature el nu reprezintă cauza principală.

Este necesară o asistenţă obstetricală calificată şi  echipament modern pentru

prevenirea anoxiei.

2.4.2. Tratamentul Kinetic

Tratamentul urmăreşte:

- prevenirea contracturilor şi diformităţilor  la copiii mici sau             ameliorarea lor la copiii

mari,

-         inhibiţia sau suprimarea activităţii tonice reflexe, cu rezultatul reducerii şi reglării

tonusului muscular,

-         schimbarea posturii anormale a copilului,deprinderea sa de a se relaxa  în poziţii

oarecum comode,

-         reducerea hipertoniei sau a spasmelor intermitente, astfel încât mişcarea să se facă fără

un efort deosebit,

-         reeducarea sensbilităţii şi propriocepţiei

-         facilitatea integrarii  reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru, în secvenţa

dezvoltării  lor adecvate, urmată de un progres în activităţile  elementare.Tratamentul se

bazează  deci pe reeducarea modalităţilor de mişcare .� �

-         dezvoltarea motricităţii în secvenţele  sale normale de evoluţie,

-         reeducarea echilibrului în toate poziţiile şi activităţile,Schema de tratament trebuie să

urmărească trecerea  de la un grup de activităţi la un altul  mai complex conform  legilor

progresiunii şi dezvoltării  psihomotorii normale,

-         invăţarea mişcărilor  obişnuite in  viaţa de toate zilele,

Particularităţile  kinetoterapiei sunt:

-         este naturală folosind ca mijloc principal de tratament mişcarea,�

-         este complexă se poate asocia mişcarea cu o serie de agenti fizici: apa, nămolurile,�

curentul electric, unde electromagnetice, etc.

-         este activă, pentru că pacientul trebuie să participe activ, fizic (dacă se poate) şi psihic,

la propria recuperare,

-         este o formă specifică de tratamnet, dispunînd de mijloace proprii de tratament.

-    este o terapie profilactică,prevenind agravarea îmbolnăvirilor şi apariţia complicaţilor

-         este o terapie funcţională, redând capacitatea de efort cât mai aproape de normal sau

compensatorie

-    este o terapie psihică contribuind la normalizarea vieţii psihice, înlăturînd complexele de

inferioritare generate de boală sau infirmitate

-  este o terapie ştiinţifică, deoarece aplicarea ei în cadrul tratamentului complex, presupune cunoştinţe teoretice şi practic-o metodice

Metode kineto:

-         Tehnici de relaxare

-         Exerciţii pentru stimularea echilibrului

-         Reeducarea mersului

-         Metode de reeducare neuromotorie(Bobath,Vojta,Le Metayer)

-         Tehnici de facilitare neuromusculare(Kabat)

Tehnici de relaxare

Copilul va fi învăţat  mai întîi să se relaxeze.

Pentru copilul mic, spastic, la care reflexele tonice cervicale nu au fost încă inhibate,

poziţia capului, ca şi a corpului,de altfel, este deosebit de importantă.

Copilul cu I.M.C. are o tendinţă de ghemuire, relaxarea fâcându-se,  încercând să

provocăm  extensia extremităţilor. Este suficient, deci, să provocăm acest reflex pentru ca

obţinând extensia membrelor şi trunchiului să imprimăm o postură reflex inhibitorie, din care

mişcările pasive ale extremităţilor se vor face  mai uşor.   

O relaxare bună se obţine şi prin prinderea copilului de glezne, ridicarea  lui cu capul

în jos şi legănarea sa de cîteva ori.Dacă spaima este înlăturată, această manevră place copiilor

şi diminuează spasmul flexor.

Pentru a produce o poziţie reflex-inhibitorie ,în aceste cazuri ,capul este adus în poziţie

simetrică şi puternic flectat înainte, braţele sunt încrucişate  pe piept astfel ca mâinile să apuce

umerii opuşi şi amîndouă membrele inferioare sunt flectate din şolduri  şi genunchi.

În această poziţie mişcarea devine mai liberă, cu spasticitatea mult diminuată.În această poziţie reflex inhibitorie copilul  va fi legănat de cîteva ori lent.Copilul care se relaxează  în această poziţie trebuie să  stea cât mai mult timp in această poziţie, fie  într-un pat moale sau într-un hamac, fie atunci când este ţinut în braţe.

Exerciţii pentru stimularea echilibrului

Educarea echilibrului începe încă din postura păpuşii.Prin presiuni neaşteptate dar nu

bruşte, atît în sens lateral cît şi antero-posterior, alternativ, copilul este învăţat  să se apere de

cădere şi să revină în poziţie corectă.Reeducarea echilibrului în şezând    începe la marginea

mesei.Se vor aplica presiuni  uşoare înainte, înapoi, într-o parte şi în alta. Este important ca în

cadrul acestor mişcări membrele superioare să reacţioneze corect, în mod reflex.Astfel, în

momentul cînd  împingem copilul spre spate el trebuie  mai întâi să se opună  acestei mişcări

prin contracţia musculaturii abdominale, încercând să-şi menţină echilibrul prin greutatea 

membrelor superioare duse  în faţa şi flexiunea capului.

Exerciţiile de echilibru sunt necesare şi în poziţia pe genunchi şi în ortostatism.

Reeducarea mersului

Reeducarea mersului se face în etapa în care copilul , cu membrele inferioare relativ

bine aliniate, îşi menţine singur capul şi trunchiul şi are posibilitatea de a se servi independent

de cel puţin un membru superior, adică a parcurs oarecum etapele descrise pînă acum.

Copilul va fi ţinut de bazin, kinetoterapeutul fiind în spatele lui şi va imprima mişcări

de rotaţie ale bazinului.

Le Metayer                                                                                                                           

Propune o  tehnică de  relaxare  a membrului superior afectat.

În primul  timp, umărul purtat  în adducţie şi rotaţia internă, cu  cotul în extensie,.În

acest moment se face pronaţia şi flexia pumnului, extensia degetelor fiind relativ uşor de

efectuat.

Apoi urmează  extensia pumnului, cu extensia  degetelor şi policelui, supinaţia. Braţul este  dus în abducţie, menţinând extensia mâinii.

În această poziţie  se fac mişcări de rotaţie  şi scuturări ale braţului.Dacă  muşchii nu sunt  nu sunt complet relaxaţi, se continuă, în retroducţia braţului, mâna este complet extinsă.

Apoi, culcat, cu umărul în adducţie şi rotaţie externă, se face extensia maximă a pumnului şi a degetelor şi apoi extensia, cu supinaţie şi rotaţie externă, flexia cu abducţia umărului, apoi relaxare, cu umărul în rotaţie internă , adducţia şi flexia pumnului.

                                        

       

       

1.- Relaxare prin scurtarea  bicepsului

2. Relaxarea flexorilor mâinii�

3 Cu mâna în flexie, supinaţie şi abducţia policelui�

4 Extensia mâinii şi a degetelor, abducţia policelui�

5 Abducţie, extensie, supinaţie�

6-  Membrul superior e dus în supinaţie  şi extensie, scuturări

7 Retroducţia braţului, pronaţie, hiperextensia degetelor şi �

mâinii

8 Abducţia membrului superior, extensia degetelor�

9 Cu degetele în extensie, abducţie , supinaţie şi rotaţie externă�

10 Flexia cotului şi mâinii�

11 Mărirea gradului abducţiei , întinderea marelui pectoral �

Metoda Bobath

 

Autorul şi-a fundamentat  metoda, analizând infirmităţile  motorii ale unui grup de

pacienţi care au urmat un tratament prelungit.

Mijloacele  terapeutice se bazează pe două  principii:

1.    Înhibarea sau suprimarea activităţii tonice  reflexe, cu rezultatul reducerii  şi reglării 

tonusului muscular.

2.    Facilitatea integrării reacţiilor superioare de ridicare şi echilibru în secvenţa de dezvoltare

adecvată, urmată de un progres în activităţile elementare.

Inhibarea activităţii tonice reflexe se face prin găsirea

pentru pacient a unor poziţii reflex-inhibitorii.În aceste poziţii fluxul impulsurilor nervoase în

canalele stabilite vicios este blocat, în timp  ce se deschid noi căi pentru o activitate  diferită şi

normală.

Poziţiile reflex-inhibitorii  sunt total sau parţial  opuse posturii iniţiale anormale a

pacientului.

Poziţiile reflex-inhibitorii  sunt variabile în funcţie de pacient, de forma spasticităţii lui

şi de vârstă.La fiecare pacient va trebui căutată calea  adecvată de inhibiţie, poziţia cea mai

avantajoasă pentru  libertatea mişcărilor.

        Facilitarea constă  într-o  tehnică ce obţine mişcări de

răspuns  din partea copilului, controlat  într-o postură  reflex-inhibitorie.Aceste mişcări de răspuns sunt apoi  ferm stabilite prin repetiţie.

         

Ridicarea

în genunchi,

folosind acţiunea

facilitatoare a

reflexului tonic

lateral al cefei.

Tehnica de

obţinere a

mişcărilor de

răspuns  spontan

este bazată  pe

existenţa

reflexelor

posturale integrate

la un nivel

superior.

Extensia membrelor superioare este facilitată în cadrul reflexului pregătirea pentru�

săritură , după ce acesta a apărut.Se vor stimula, prin toate mijloacele , reacţiile de echilibru�  

ale corpului  provocându-le şi întărindu-le prin repetare.În poziţia pe patru labe , în� �

genunchi şi în picioare, această stimulare se realizează  prin împingeri  uşoare ale corpului.

Astfel , în  şezând , se vor aplica mici şi scurte  presiuni pe umărul pacientului,

împingându-l  când într-o parte, când în cealaltă sau în faţă şi înapoi.

Pacientul va fi învăţat  să reacţioneze şi prin ridicarea braţului de partea înspre care

este împins, reflex care lipseşte de obicei în caz de paralizie spastică a membrului respectiv.

Aceste stimulări învaţă pacientul  să execute micile mişcări  ajutătoare  unui gest sau unei activităţi.

Este important ca în poziţia  în picioare , la aceste� �   stimulări ale echilibrului,

bolnavul  să înveţe să reacţioneze şi cu membrul inferior .Astfel, împins uşor din spate, să

înveţe să ducă  înainte un membru inferior pentru sprijin. Este o reacţie normală,

indispensabilă mersului normal.                

1. Stimularea reacţiilor                  2. Stimularea reacţiilor  3. Stimularea

de echilibru şezând              de echilibru în poziţia               reacţiilor de

pe podea                                        şezând pe bancă                         echilibru în

                                                                                                        ortostatism

Metoda Vojta

Autorul îşi fundamentează metoda pe baza rolului pe care îl au primele mişcări din

evoluţia neuro motorie :rostogolirea şi târârea.Aceste mişcări pot fi stimulate prin

excitarea          unor puncte cheie principale şi/sau puncte auxiliare� � � �

(secundare) ,localizate la nivelul membrelor superioare şi inferioare.

        Se lucrează  cu copilul în decubit ventral,se acţionează asupra acestor puncte� �

impulsionând mişcările de târâre şi rostogolire.

Membrul superior:- puncte cheie de stimulare:

                                       -Condil humeral intern

                             -Apofiză stiloidă radius

                      - puncte auxiliare de stimulare:

                                        -Extremitatea anterioară acromion

                                        -Marginea medială omoplat

Membrul inferior - puncte cheie de stimulare:

                                         -Condil femural intern

                               -Calcaneu

                                 - puncte auxiliare de stimulare        

                                                 -Cap femural în plica inghinală

                                               - Marginea posterioară trohanter                           mare

KABAT (TEHNICĂ DE FACILITARE NEUROMUSCULARĂ  PROPRIOCEPTIVĂ)

Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt:

-         rezistenţa maximă

-         întinderea muşchiului

-         schemele globale de mişcare      

-         reflexoterapia.

Componentele principale ale schemei de mişcare sunt: flexie sau extensie, abducţie

sau adducţie, rotaţie internă sau externă. Ele se denumesc după poziţia finală în articulaţia

proximală, reprezentată de: umăr, pentru membrul superior şi şold, pentru cel inferior. În

articulaţiile distale denumirea vizează componentele care aparţin strâns respectivei scheme de

mişcare.

Într-o articulaţie sau schemă de mişcare componentele sunt specifice.

Diagonalele de mişcare pentru membrele superioare şi inferioare, notate D1 şi D2 sunt:

DIAGONALE DE MIŞCARE

Membrul superior Diagonala Membrul inferior

Flexie-Adducţie-Rot. externă

Extensie-Abducţie-Rot.int.

Flexie-Abducţie-Rot.ext.

Extensie-Adducţie-Rot.int.

D1-Flexie

D1-Extensie

D2-Flexie

D2-Extensie

Flexie-Adducţie-Rot.ext.

Extensie-Abducţie-

Rot.int.

Flexie-Abducţie-Rot.int.

Extensie-Adducţie-

Rot.ext.

                                                                                                                                            

                                                                                                                                                  

Diagonalele se efectuează pe câte două direcţii: de jos în sus şi invers.

Schemele de mişcare se execută sub forma schemelor de bază, cu cotul şi genunchiul

menţinute extinse sau în variante: cu flexia sau extensia cotului, respectiv a genunchiului.

Poziţia pacientului în ambele diagonale, atât pentru membrele superioare cât şi pentru

cele inferioare este aceea de culcat dorsal.

Metoda Kabat-Diagonala II       Metoda Kabat Modul�            Metoda Kabat-

pentru membrul inferior              cum se aplica rezistenta        Varianta pentru

                                                     in miscarea de sus in jos.       musculatura

                                                                                                         genunchiului.

                                                                                                         Calcaiul atinge

                                                                                                          rotula cu flexia

        dorsală a picio-                     

          rului.

2.4.3. Tratamentul fizioterapeutic

Mijloacele fizice sunt clasificate în două categorii:

-         mijloace care se adresează troficităţii generale, proceselor de creştere şi

de apărare;

-         mijloace specifice.

Din prima categorie se pot menţiona climatoterapia, balneoterapia, helioterapia, talasoterapia. În general se preferă zonele cu climat sedativ, de coline, în zone împădurite.

Climatul de litoral, helio şi talazoterapia reprezintă factori excitanţi. Se contraindică

total aceste mijloace la copiii comiţiali.

Factorii balneari utilizaţi sunt apele acratoterme slab radioactive, cele sărate slab

concentrate şi apele sulfuroase sub formă de băi calde.

Băile calde reprezintă un mijloc controversat. Într-o astfel de baie, copiii manifestă o

relaxare psihosomatică apreciabilă; procedurile pasive sunt acceptate mai uşor, iar copilul

răspunde mai bine la solicitări pentru acţiuni voluntare, obositoare.

Baia peste 350 este suportată greu de copilul spastic, care prezintă sub influenţa ei,

fenomene de oboseală rapidă şi o stare de nelinişte.

Este adevărat că, baia caldă produce o relaxare a musculaturii spastice şi kinetoterapia

se execută mai bine, dar trebuie ţinut cont că aceşti copii au un factor bazal şi emoţional

frecvent întâlnit, situaţie care face ca contactul cu apa să constituie un moment de anxietate şi

hipertonie.

Din mijloacele specifice se folosesc:

Ionizările transcerebrale care folosesc clorura de potasiu, clorura de sodiu,�

iodura de potasiu sau clorura de calciu; se aplică un pol pe frunte şi unul în regiunea cervico-

occipitală. Se foloseşte un curent de 0,5-2 mA timp de 6-10 min., în funcţie de caz.

Contraindicaţiile sunt reprezentate de comiţialitate, sechelele recente de encefalită sau

meningo-encefalită, factor E puternic exprimat;

Ionizarea longitudinală a unui membru îşi are indicaţia în I.M.C. pentru a impiedica atrofia unui membru paralizat. Se utilizează pentru membrul superior al hemiplegicului, atunci când diferenţa de lungime faţă de membrul superior sănătos este evidentă.

Galvanizarea decontracturantă are o aplicaţie largă în I.M.C., dar importanţa ei nu trebuie exagerată.

Galvanizările decontracturante se folosesc în:

-         relaxarea ischio-gambierilor, prin aplicarea electrozilor pe masa cvadricepsului;

-         relaxarea flexorilor şoldului şi aductorilor coapselor prin aplicarea electrozilor pe masa musculaturii fesiere. Se recomandă electrozi plaţi mici, de 3-4 mA, 6-10 min.schimbând eventual polaritatea la 1-2 min.

Faradizarea, sau mai corect terapia cu impulsuri excitatorii, poate fi utilă. Se foloseşte un curent de 50 Hz., de formă triunghiulară, 4-6 mA, 8-10 min., cu frecvenţa de 6-8 impulsuri pe minut. Se utilizează această terapie pentru mărirea capacităţii de contracţie a gambierului anterior, a cvadricepsului, a peronierilor, iar la membrele superioare, a extensorilor degetelor şi pumnului.

2.4.4. Tratamentul medicamentos

Medicaţia nu are decât un rol secundar şi efectele sale se observă mai ales în formele uşoare.

Medicamentele care sunt strâns legate de evoluţia neuromotorie şi care ar putea avea un efect benefic sunt:

Medicaţia anticonvulsivantă este obligatorie atunci când este cazul. Pentru �cazurile comune fenobarbitalul îşi păstrează rolul major şi eficace.

Medicaţia tranchilizantă este adeseori necesară. Terapia kinetică a acestor copii, �însăşi modul lor de abordare a mediului înconjurător, nu este posibilă fără eliminarea factorului bazal.

Diazepamul este un medicament de o deosebită valoare. El elimină elementele factorilor B şi E, fără să fie hipnotic. Are şi importante influenţe relaxatoare asupra spasmului şi în acelaşi timp este anticonvulsivant. Se administrează la copiii anxioşi, hiperexcitabili sau cu o hipertonie marcată, în funcţie de vârstă, greutate şi gravitatea cazului. Din aceeaşi clasă Napotonul este anxiolitic şi sedativ. Adeseori se asociază Diazepamul cu Napotonul cu bune rezultate, mai ales pentru primele zile necesare acomodării cu un mediu străin.

Medicaţia neuroleptică se apelează la această medicaţie, pentru a elimina �manifestările psihotice, fie de acomodare, fie organice, legate de leziunea encefalică. Se recomandă: Clordelazinul, Levomepromazina, Lyogen-ul.

Clordelazinul se prescrie la copii în stările de agitaţie, instabilitate psihomotorie, agresivitate şi tulburări de comportament.

Medicaţia decontracturantă.

În afara efectelor nete ale diazepamului, sunt de luat în consideraţie Clorpromazina şi Midocalmul, la copiii peste 3 ani. Medicamentele neurotrofice vitamine din grupul B, �acidul adenozintrifosforic, glicocolul, lecitina, au efect benefic.

Lecitina conţine fosfolipide totale din floarea soarelui, constituentul principal fiind �fosfatidilcolina cu rol structural, energic şi transportor de ioni. Se administrează una, două linguriţe pe zi în lapte cald sau apă. Conţinând cacao şi zahăr este uşor acceptată şi asimilată de către copii. Există şi sub formă de tablete.

Meclofenoxat-ul este un corector al tulburărilor psihice şi un tonic al capacităţii de �atenţie şi concentrare.

Encephabolul, Enerbol, Pyritinol este un derivat al vitaminei B6 cu efect psihoton.�

Benzedrina este un puternic stimulent al S.N.C. Fiind un medicament care poate �provoca reacţii de tip simpatico-mimetic, şi care conduce la dependenţă, se recomandă ca administrarea să se facă numai pe timpul internării în spitale, ca adjuvant al procesului de kinetoterapie. Întăreşte efectul anticonvulsivant al fenobarbitalului.

Tratamentul trofic general. Distrofia copilului cu I.M.C., sachelele sale rahitice, şi dificultăţile alimentare trebuie corectate. Se recomandă vitaminoterapie, calciterapie sau produse calcifosforice, în dozele în care aceste medicamente se prescriu în mod obişnuit în pediatrie. Se recomandă Decanofort.

2.4.5. Tratamentul ortopedic

Ortezele sunt: aparate gipsate, atele gipsate sau din alte materiale, aparate ortopedice.

Există cazuri când aceste orteze sunt de real ajutor, dacă sunt adecvate cazului, uşoare, simple şi gândite ca adjuvante ale kinetoterapiei, reprezentând numai o etapă în programul terapeutic.

În primul rând se impune indicaţia acestor orteze pentru bolile ortopedice care pot să însoţească I.M.C.: luxaţia congenitală de şold, scolioza.

Scolioza idiopatică în I.M.C. are o incidenţă foarte redusă, comparabilă cu aceea a populaţiei normale. În aceste cazuri, tratamentul ortopedic şi chiar chirurgical, poate fi efectuat cu rezultate bune, chiar dacă Q.I.-ul nu este satisfăcător.

Scolioza în I.M.C. este de obicei, efectul unei denivelări de bazin produsă prin contracturi asimetrice. Tratamentul ortopedic se va adresa, deci, acestei denivelări.

Dacă scolioza lombară consecutivă este gravă şi produce o decompensare a coloanei vertebrale, un lombostat alături de tratamentul fizioterapic va fi de obicei suficient.

În cazul unui bazin instabil, fie prin coxa valga fie prin contractură, un aparat ortopedic cu prinderea bazinului poate fi util, asigurând ortostatismul.

Încercarea de a bloca genu flexum într-un aparat Hessing este nesatisfăcătoare, tratamentul kinetic şi cel chirurgical fiind preferabile.

Se poate recomanda un aparat cu arc de oţel, uşor şi practic, care va fi purtat doar câteva ore pe zi. Aparatul ortopedic gambier, montat la ghete ortopedice are indicaţii reduse; piciorul equin se va accentua în aceste condiţii. Numai în cazul unor defecte de organizare neuromusculară acest aparat este util şi în nici un caz în contracturile prin hipertonie.

Este indicat un asemenea aparat în cazul în care piciorul equin determină un genu recurvat. De asemenea devierea în valg a piciorului trebuie corectată în ghete ortopedice cu o susţinere pe gambă. Piciorul varus şi echin se corectează mai greu prin asemenea mijloace.

La nivelul membrului superior o atelă din material plastic sau din duraluminiu pentru extensia pumnului şi a degetelor şi mai ales pentru abducţia policelui, poate fi folositoare, în cazurile de hemiplegie spastică moderată.

Alte mijloace de locomoţie.

Copilul mic care învaţă să meargă, poate fi ajutat printr-un cărucior pe care să-l poarte înaintea lui.

Mulţi copii, în stadiul de tranziţie şi antrenament, folosesc o tricicletă, concepută în mod special: cu fixarea picioarelor pe pedale în chingi sau cu sprijin pentru torace, uneori cu un ghidon modificat care să permită mânuirea lui chiar de către copiii cu deficienţe ale membrelor superioare, care nu au posibilitatea să extindă cotul sau să facă o supinaţie activă de câteva grade a antebraţelor.

Pentru unii deficienţi gravi, unicul mod de deplasare rămâne fotoliul rulant.

Tot mijloace ortopedice sunt considerate şi adaptările de mobilier al cadrului de locuit. Sunt importante de reţinut necesităţile pe care le poate impune amenajarea locuinţei pentru un

copil handicapat fizic: colţurile zidurilor rotunjite sau protejate; toaleta, robinete pe care să le poată folosi; pante în loc de scări, pentru căruciorul rulant, dacă este necesar etc.

2.4.6. Tratamentul chirurgical

Chirurgia ortopedică este un mijloc terapeutic de mare importanţă, uneori indispensabilă, dar e o mare greşeală să-i atribuim posibilităţi miraculoase. La un copil cu mari deficienţe, cu Q.I. insuficient, ea nu va putea să amelioreze nici starea prezentă, implicând în schimb riscuri inutile.

Piciorul equin.

Alungirea tendonului ahilean pentru corectarea piciorului trebuie făcută numai în momentul în care este vorba de un spasm cu retracţie a tendonului ahilean.

Alungirea tendonului ahilean nu trebuie făcută atâta timp cât spasmul tricipital poate fi stăpânit prin kinetoterapie. Dacă gradul equinului nu se modifică, este mai indicată tehnica Scholder. Dacă există diferenţe este de preferat tehnica clasică. Dedublăm tendonul ahilean longitudinal, sagital şi facem clasica alungire în Z .� �

Pentru cazurile cu un equin de 7-150, puţin variabil în funcţie de flexia genunchiului este de adoptat tehnica secţionării transversale a aponevrozei de inserţie a tendonului ahilean. Se secţionează la nivelul inserţiei, pe muşchi, elementele fibroase care formează începutul tendonului ahilean.

Imobilizarea, în toate cazurile, trebuie să fie între 4-6 săptămâni, în funcţie de vârstă şi evoluţie. În cazurile în care există şi un genu flexum, mai ales la copiii mai mici, trebuie imobilizat în extensie şi genunchiul.

Piciorul equin asociat cu varus trebuie soluţionat la o vârstă mai mică prin alungirea concomitentă şi a tendonului gambierului posterior.

Genu flexum.

Genu flexum-ul este efectul contracturii ischio-gambierilor. Această contractură trebuie tratată kinetic.

Contractura-retracţie a ischiogambierilor se tratează prin  alungirea sau transplantarea acestor tendoane.

Operaţiile pe tendoane trebuie făcute după o îndelungată observaţie clinică.

Trebuie să ne convingem că genu flexum nu se datorează unei retracţiei ahiliene. Se verifică dacă nu este vorba de o basculare anterioară a bazinului. Operaţia nu este indicată în

genu flexum indirect sau compresiv. Numai în faţa unei retracţii reale mai mare de 300 se va pune indicaţie operatorie.

În al doilea rând ne vom convinge că muşchii fesieri funcţionează bine. Copilul trebuie să fie capabil să menţină extensia coapsei in diverse situaţii posturale.

În al treilea rând, contracţia activă a cvadricepsului trebuie să fie de bună calitate.

Se preferă tehnica de transplantare a ischio-gambierilor pe condilii femurali. Prin această operaţie, ischiogambierii încetează de a mai fi flexori ai genunchiului şi îşi menţin rolul de extensori ai şoldului.

Există cazuri în care genu flexum se evidenţiază numai în poziţie şezând. În aceste cazuri, se recomandă secţionarea subsciatică a tendoanelor ischio-gambiere, oblic, în teaca lor. La acest nivel originea tendoanelor este comună.

Şoldul

Problemele adducţiei şoldului, se rezolvă prin neurotomia obturatorie. Această intervenţie chirurgicală este indicată în momentul în care contractura adductorilor are efect negativ asupra achiziţiei motorii a unei faze superioare de dezvoltare. Rotaţia internă a coapsei nu se rezolvă totdeauna cu intervenţii la nivelul şoldului şi nici prin secţionarea dreptului intern. Se recomandă transplantarea semitendinosului pe faţa antero-externă a condilului.

Membrul superior chirurgia este rar indicată�