Agenţi vulneranţi şi Agenţi vulneranţi şi leziuni traumatice leziuni traumatice

elementareelementare

ExcoriaExcoriaţiaţia Definiţie: Definiţie: leziuneleziuneaa rezulta rezultatătă dintr-o deta dintr-o detaşşare are

a epidermului a epidermului şşi uneori i uneori aa părţii superficialepărţii superficiale a a dermului.dermului.

Când este interesat doar epidermul, Când este interesat doar epidermul, are un are un aspect decolorat si umed datorita lichidului aspect decolorat si umed datorita lichidului interstitial exudat; prin desicare acesta interstitial exudat; prin desicare acesta formeaza o crusta seroasa (galbuie). formeaza o crusta seroasa (galbuie).

Când este interesat şi dermul (Când este interesat şi dermul (mai frecventmai frecvent)) apare o sapare o sâângerare minimngerare minimăă care prin uscare care prin uscare formeazformeazăă o crust o crustăă hematic hematicăă (brun-ro (brun-roşşieticieticăă). ).

EEste o leziune liniarste o leziune liniară,ă, frecvent frecvent îîntntââlnitlnităă îîn n practicpracticăă şşi de gravitate minimi de gravitate minimăă. .

ImportanImportanţţa ei medico-legala ei medico-legalăă rezid rezidăă îînsnsăă din din mecanismul de producere.mecanismul de producere.

Mecanisme de producereMecanisme de producere

Frecare tangenţială cu/de un corp rugos sau un obiect ascuţit Frecare tangenţială cu/de un corp rugos sau un obiect ascuţit rezultând detaşarea epidermului/dermului. Astfel de excoriaţii rezultând detaşarea epidermului/dermului. Astfel de excoriaţii apar la pietoni în accidentele de trafic (prin târâre); în căderi apar la pietoni în accidentele de trafic (prin târâre); în căderi de la înălţime; în loviri active cu corpuri cu suprafaţă rugoasă de la înălţime; în loviri active cu corpuri cu suprafaţă rugoasă sau pot fi produse prin zgâriere cu unghiile. În aceste situaţii sau pot fi produse prin zgâriere cu unghiile. În aceste situaţii excoriaţiile sunt multiple, liniare şi paralele. excoriaţiile sunt multiple, liniare şi paralele.

Impact direct vertical rezultând distrugerea superficială a Impact direct vertical rezultând distrugerea superficială a epidermului/dermului prin compresiune. Agentul vulnerant îşi epidermului/dermului prin compresiune. Agentul vulnerant îşi imprimă pe piele forma sau modelul de pe suprafaţa lui imprimă pe piele forma sau modelul de pe suprafaţa lui constituind astfel o excoriaţie marker. Exemple: în strangulare constituind astfel o excoriaţie marker. Exemple: în strangulare sau spânzurare, laţul traumatic îşi imprimă atât forma cât şi sau spânzurare, laţul traumatic îşi imprimă atât forma cât şi modelul împletiturii; modelul pneurilor în accidentele rutiere; modelul împletiturii; modelul pneurilor în accidentele rutiere; leziunile de muşcare (excoriaţii liniare spaţiate dispuse în două leziunile de muşcare (excoriaţii liniare spaţiate dispuse în două semilune); excoriaţii produse prin unghii (semilunare) în semilune); excoriaţii produse prin unghii (semilunare) în sugrumare, agresiuni sexuale.sugrumare, agresiuni sexuale.Marea majoritate a excoriaţiilor prezintă atât componenta Marea majoritate a excoriaţiilor prezintă atât componenta verticală cât şi cea tangenţială.verticală cât şi cea tangenţială.

Importanţa medico-legalăImportanţa medico-legală întotdeauna reflectă locul de impact al întotdeauna reflectă locul de impact al

agentului vulnerant;agentului vulnerant; uneori indică obiectul sau suprafaţa cauzală;uneori indică obiectul sau suprafaţa cauzală; pot indica direcţia impactului. Punctul de pot indica direcţia impactului. Punctul de

plecare al excoriaţiei este mai profund; plecare al excoriaţiei este mai profund; striurile excoriate paralele indică direcţia striurile excoriate paralele indică direcţia mişcării iar zona de contact terminală mişcării iar zona de contact terminală conţine frecvent mici fragmente din conţine frecvent mici fragmente din epidermul detaşat. Unii autori sunt de epidermul detaşat. Unii autori sunt de părere că acest fenomen este mai mult de părere că acest fenomen este mai mult de ordin teoretic decât real (DiMaio)ordin teoretic decât real (DiMaio)

La persoana vie, excoriatia are o evolutie benignLa persoana vie, excoriatia are o evolutie benignăă: : îîn n ccââteva zile (2-3) crusta teva zile (2-3) crusta îîncepe sncepe săă se deta se detaşşeze, pentru eze, pentru ca dupca dupăă 7-10 zile deta 7-10 zile detaşşarea sarea săă fie complet fie completăă lăsâlăsând o nd o zona depigmentatzona depigmentatăă care ulterior, sub influen care ulterior, sub influenţţa a soarelui, va disparea fsoarelui, va disparea făărrăă s săă lase sechele. lase sechele.

La cadavru, excoriatiile se deshidrateaza, aspectul La cadavru, excoriatiile se deshidrateaza, aspectul lor fiind comparat cu cel al pergamentului (uscat, lor fiind comparat cu cel al pergamentului (uscat, culoare brun roscata, consistenta crescuta)culoare brun roscata, consistenta crescuta).. EExcoriaxcoriaţţiile postmortemiile postmortem = plăci pergamentate = plăci pergamentate. . Caracterul vital devine dificil sau chiar imposibil de Caracterul vital devine dificil sau chiar imposibil de afirmat atunci cafirmat atunci câând excoriand excoriaţţiile apar ciile apar câât mai aproape t mai aproape de instalarea morde instalarea morţţiiii - - infiltratul inflamator in infiltratul inflamator in periferia leziunii nu are timp sa se constituie.periferia leziunii nu are timp sa se constituie.

EExemple clasicexemple clasice:: şşananţţuull de sp de spâânzurare nzurare şşi strangulare.i strangulare.

Plaga contuzăPlaga contuză

SSoluţie de continuitate oluţie de continuitate cece interesează întreaga grosime a interesează întreaga grosime a pieliipielii; ;

RRezultezultă prin întinderea sau strivirea ţesuturilor sub acţiunea ă prin întinderea sau strivirea ţesuturilor sub acţiunea unui agent vulnerant contondent. unui agent vulnerant contondent.

Pot fi localizate la nivelul pielii sau a organelor interne. Pot fi localizate la nivelul pielii sau a organelor interne. Localizarea cea mai comună a plăgilor contuze este la Localizarea cea mai comună a plăgilor contuze este la nivelul regiunilor cu proeminenţe osoase (cap) deoarece nivelul regiunilor cu proeminenţe osoase (cap) deoarece pielea este imobilă şi poate fi mai uşor întinsă şi ruptă.pielea este imobilă şi poate fi mai uşor întinsă şi ruptă.

Se însoţesc de hemoragie externă redusă (cu excepţia Se însoţesc de hemoragie externă redusă (cu excepţia scalpului) datorită strivirii şi retracţiei vasculare. scalpului) datorită strivirii şi retracţiei vasculare.

În schimb, se asociază cu leziuni profunde şi hemoragie În schimb, se asociază cu leziuni profunde şi hemoragie internă. internă.

Frecvent aceste plăgi se infectează. Frecvent aceste plăgi se infectează. Vindecarea lor se realizează cu formarea de cicatrici. Vindecarea lor se realizează cu formarea de cicatrici.

Caracteristicile plăgilor Caracteristicile plăgilor contuzecontuze

Margini neregulate, zimţateMargini neregulate, zimţate Prezenţa de punţi tisulare în profunzimea Prezenţa de punţi tisulare în profunzimea

plăgii (structurile nervoase, vasculare sau plăgii (structurile nervoase, vasculare sau tendoanelor pot rămâne intacte deoarece tendoanelor pot rămâne intacte deoarece au rezistenţe elastice mai mari). Este au rezistenţe elastice mai mari). Este caracteristica decisivă care diferenţiază caracteristica decisivă care diferenţiază aceste plăgi de cele tăiate. aceste plăgi de cele tăiate.

Se asociază cu echimoze, excoriaţii la Se asociază cu echimoze, excoriaţii la nivelul marginilor nivelul marginilor

Variante morfologiceVariante morfologice

Plaga plesnităPlaga plesnită Plagă în lambou - impactul agentului vulnerant Plagă în lambou - impactul agentului vulnerant

se realizează oblic pe suprafaţa corpului; plaga se realizează oblic pe suprafaţa corpului; plaga rezultată indică direcţia de aplicare a forţei -rezultată indică direcţia de aplicare a forţei -punctul de plecare al plăgii prezintă excoriaţii şi punctul de plecare al plăgii prezintă excoriaţii şi este înclinat faţă de extremitatea opusă la nivelul este înclinat faţă de extremitatea opusă la nivelul căreia sunt ataşate ţesuturile desprinse.căreia sunt ataşate ţesuturile desprinse.

Plaga cutanată smulsă - forţa de impact atinge Plaga cutanată smulsă - forţa de impact atinge corpul într-un unghi foarte oblic sau tangenţial corpul într-un unghi foarte oblic sau tangenţial detaşând astfel pielea şi ţesuturile moi de pe detaşând astfel pielea şi ţesuturile moi de pe fasciile profunde sau os. În cazuri extreme, o fasciile profunde sau os. În cazuri extreme, o extremitate sau chiar capul pot fi smulse în extremitate sau chiar capul pot fi smulse în întregime. întregime.

Importanţă medico-legalăImportanţă medico-legală

De regulă, aceste leziuni nu reflectă forma şi De regulă, aceste leziuni nu reflectă forma şi mărimea agentului cauzal.mărimea agentului cauzal.

Uneori la nivelul unei plăgi contuze se pot întâlni Uneori la nivelul unei plăgi contuze se pot întâlni corpuri străine provenite de la agentul vulnerant corpuri străine provenite de la agentul vulnerant de aceea explorarea profunzimii plăgii este de aceea explorarea profunzimii plăgii este esenţială.esenţială.

Rareori ele sunt autoproduse.Rareori ele sunt autoproduse. Leziunile (mai rar plăgi contuze şi mai frecvent Leziunile (mai rar plăgi contuze şi mai frecvent

echimoze sau excoriaţii) localizate la nivelul feţei echimoze sau excoriaţii) localizate la nivelul feţei posterioare a mâinilor, braţelor sau antebraţelor posterioare a mâinilor, braţelor sau antebraţelor pot sugera un mecanism de apărare într-o pot sugera un mecanism de apărare într-o agresiune cu corpuri contondente. agresiune cu corpuri contondente.

Aprecierea caracterului vital Aprecierea caracterului vital Se realizează prin examen macroscopic şi Se realizează prin examen macroscopic şi

microscopic. microscopic. Prezenţa hemoragiei în ţesuturi – caracter vitalPrezenţa hemoragiei în ţesuturi – caracter vital Examenul microscopic va pune în evidenţă Examenul microscopic va pune în evidenţă

existenţa unei reacţii inflamatorii atunci când existenţa unei reacţii inflamatorii atunci când leziunea este vitală. leziunea este vitală.

Aceasta nu apare decât dacă victima Aceasta nu apare decât dacă victima supravieţuieşte câteva ore după traumatism.supravieţuieşte câteva ore după traumatism.

Pentru aprecierea caracterului vital al unei plăgi, Pentru aprecierea caracterului vital al unei plăgi, au fost puse la punct analize histochimice, au fost puse la punct analize histochimice, enzimologice sau biochimice care nu sunt enzimologice sau biochimice care nu sunt utilizate în rutină.utilizate în rutină.

Diagnosticul diferenţial al Diagnosticul diferenţial al plăgilor contuzeplăgilor contuze

se va face cu plăgile tăiate şi cu plăgile se va face cu plăgile tăiate şi cu plăgile despicate.despicate.

În prima situaţie, diferenţierea este de regulă În prima situaţie, diferenţierea este de regulă facilă.Totuşi există cazuri în care acest lucru se facilă.Totuşi există cazuri în care acest lucru se dovedeşte a fi mai dificil (un cuţit foarte tocit care dovedeşte a fi mai dificil (un cuţit foarte tocit care produce o plagă tăiată cu margini excoriate) sau produce o plagă tăiată cu margini excoriate) sau chiar imposibil (plaga situată la nivelul scalpului chiar imposibil (plaga situată la nivelul scalpului unui cadavru putrefiat).unui cadavru putrefiat).

Plaga despicată intermediară între plaga contuză Plaga despicată intermediară între plaga contuză şi cea tăiată- asociază de regulă, margini discret şi cea tăiată- asociază de regulă, margini discret neregulate şi excoriate (apropiindu-se astfel de neregulate şi excoriate (apropiindu-se astfel de plaga contuză) cu absenţa de punţi tisulare în plaga contuză) cu absenţa de punţi tisulare în profunzime (asemănătoare cu plaga tăiată).profunzime (asemănătoare cu plaga tăiată).

Plaga tăiatăPlaga tăiată

Soluţie de continuitate cutanată Soluţie de continuitate cutanată (poate interesa însă şi alte ţesuturi) (poate interesa însă şi alte ţesuturi) produsă prin acţiunea unui produsă prin acţiunea unui instrument cu margini tăioase (ex. instrument cu margini tăioase (ex. cuţit dar şi bucăţi de sticlă etc.). cuţit dar şi bucăţi de sticlă etc.).

Marginea tăioasă este acţionată cu Marginea tăioasă este acţionată cu presiune şi alunecă pe piele presiune şi alunecă pe piele rezultând o plagă a cărei lungime rezultând o plagă a cărei lungime este mai mare decât profunzimea.este mai mare decât profunzimea.

DescriereDescriere

Margini netede, regulateMargini netede, regulate Absenţa de echimoze sau excoriaţii Absenţa de echimoze sau excoriaţii În profunzime nu există punţi tisulare. În profunzime nu există punţi tisulare. Marginile plăgii tăiate tind să se îndepărteze una Marginile plăgii tăiate tind să se îndepărteze una

faţă de cealaltă, fenomen ce depinde de orientarea faţă de cealaltă, fenomen ce depinde de orientarea plăgii (paralelă, transversă sau oblică) faţă de plăgii (paralelă, transversă sau oblică) faţă de fibrele elastice din piele (liniile Langer) precum şi de fibrele elastice din piele (liniile Langer) precum şi de retracţia musculară (în plăgile mai profunde). În retracţia musculară (în plăgile mai profunde). În consecinţă, plăgile tăiate cutanate paralele cu liniile consecinţă, plăgile tăiate cutanate paralele cu liniile Langer vor avea o dehiscenţă mai redusă faţă de Langer vor avea o dehiscenţă mai redusă faţă de cele cu direcţie perpendiculară sau oblică pe aceste cele cu direcţie perpendiculară sau oblică pe aceste fibre. De aceea notarea dehiscenţei pare a fi inutilă fibre. De aceea notarea dehiscenţei pare a fi inutilă deoarece nu oferă nici o informaţii asupra agentului deoarece nu oferă nici o informaţii asupra agentului vulnerant.vulnerant.

DescriereDescriere Dimensiuni. Pentru măsurarea exactă a lungimii plăgilor Dimensiuni. Pentru măsurarea exactă a lungimii plăgilor

cutanate tăiate sau înţepător-tăiate este necesară apropierea cutanate tăiate sau înţepător-tăiate este necesară apropierea marginilor acestora.marginilor acestora.

Localizarea. Cel mai frecvent ele sunt situate pe părţile Localizarea. Cel mai frecvent ele sunt situate pe părţile descoperite ale corpului: cap, braţe, gât. Localizarea reprezită descoperite ale corpului: cap, braţe, gât. Localizarea reprezită un element important în aprecierea auto sau heteroproducerii un element important în aprecierea auto sau heteroproducerii acestor leziuni (ex. plăgile tăiate de la nivelul feţei anterioare a acestor leziuni (ex. plăgile tăiate de la nivelul feţei anterioare a antebraţelor sunt aproape întotdeauna autoproduse) (DiMaio);antebraţelor sunt aproape întotdeauna autoproduse) (DiMaio);

Forma (liniară, eliptică)Forma (liniară, eliptică) Profunzimea plăgii. Adesea, plăgile tăiate prezintă extremităţi Profunzimea plăgii. Adesea, plăgile tăiate prezintă extremităţi

superficiale faţă de porţiunea centrală care este mai profundă. superficiale faţă de porţiunea centrală care este mai profundă. Unii autori susţin însă că plaga este mai profundă la nivelul Unii autori susţin însă că plaga este mai profundă la nivelul punctului ei de plecare; punctului ei de plecare;

Numărul lor. În general, o plagă tăiată reflectă o singură Numărul lor. În general, o plagă tăiată reflectă o singură aplicare a agentului vulnerant. Uneori însă, în cazurile în care aplicare a agentului vulnerant. Uneori însă, în cazurile în care pielea prezintă cute, o singură acţionare a lamei produce mai pielea prezintă cute, o singură acţionare a lamei produce mai mult de o plagă tăiată. Aceste plăgi se situează de regulă pe o mult de o plagă tăiată. Aceste plăgi se situează de regulă pe o linie dreaptă. linie dreaptă.

Importanţa medico-legalăImportanţa medico-legală

Plaga tăiată reflectă doar faptul că a fost produsă cu un Plaga tăiată reflectă doar faptul că a fost produsă cu un obiect cu margini ascuţite dar nu dă indicaţii exacte despre obiect cu margini ascuţite dar nu dă indicaţii exacte despre tipul instrumentului folosit. Astfel, dimensiunile plăgilor tipul instrumentului folosit. Astfel, dimensiunile plăgilor tăiate nu oferă nici un fel de informaţii asupra agentului tăiate nu oferă nici un fel de informaţii asupra agentului vulnerant.vulnerant.

Sunt leziuni „curate” fără urme de corpuri străine.Sunt leziuni „curate” fără urme de corpuri străine. Periculozitatea pentru viaţă depinde de localizarea şi de Periculozitatea pentru viaţă depinde de localizarea şi de

profunzimea lor. profunzimea lor. Atunci când sunt tanatogeneratoare, acest lucru se Atunci când sunt tanatogeneratoare, acest lucru se

datorează hemoragiei externe sau emboliei gazoase (ex. datorează hemoragiei externe sau emboliei gazoase (ex. plăgile gâtului).plăgile gâtului).

Vindecarea lor se realizează cu producerea unei cicatrici Vindecarea lor se realizează cu producerea unei cicatrici liniare, fine.liniare, fine.

Plăgile tăiate pot fi autoproduse, heteroproduse sau Plăgile tăiate pot fi autoproduse, heteroproduse sau accidentale.accidentale.

FracturaFractura

Soluţie de continuitate la nivelul oaselor.Soluţie de continuitate la nivelul oaselor. De regulă, sunt leziuni produse ca urmare a De regulă, sunt leziuni produse ca urmare a

lovirii cu sau de corpuri dure.lovirii cu sau de corpuri dure. În funcţie de locul de aplicare a forţei ce le În funcţie de locul de aplicare a forţei ce le

generează, ele pot fi directe sau indirecte.generează, ele pot fi directe sau indirecte. Vindecarea fracturilor este influenţată de vârstă Vindecarea fracturilor este influenţată de vârstă

şi starea de nutriţie a victimei. şi starea de nutriţie a victimei. La modul foarte general, la copii calusul poate fi La modul foarte general, la copii calusul poate fi

observat radiologic după 2 săptămâni de la observat radiologic după 2 săptămâni de la fractură; consolidarea apare în 4-6 săptămâni. La fractură; consolidarea apare în 4-6 săptămâni. La adulţi consolidarea apare în aproape 3 luni, adulţi consolidarea apare în aproape 3 luni, pentru femur această durată fiind de 4-5 luni.pentru femur această durată fiind de 4-5 luni.

Fracturile directe ale oaselor Fracturile directe ale oaselor lungilungi

Forţa aplicată de un obiect contondent pe Forţa aplicată de un obiect contondent pe un os lung tinde să-l deformeze provocând un os lung tinde să-l deformeze provocând ruperea lui în partea opusă impactului ruperea lui în partea opusă impactului (partea convexă sau de tensiune a osului). (partea convexă sau de tensiune a osului). Totuşi, dacă forţa este semnificativă atunci Totuşi, dacă forţa este semnificativă atunci osul se va rupe la locul de impact (partea osul se va rupe la locul de impact (partea concavă) înainte de a se deformaconcavă) înainte de a se deforma

În funcţie de mărimea forţei aplicate şi de În funcţie de mărimea forţei aplicate şi de aria zonei pe care ea acţionează, fracturile aria zonei pe care ea acţionează, fracturile pot fi focale (simple) sau cominutive (în care pot fi focale (simple) sau cominutive (în care rezultă mai mult de două fragmente).rezultă mai mult de două fragmente).

Fracturile indirecte ale oaselor Fracturile indirecte ale oaselor lungilungi

Ele rezultă ca urmare a unei forţe ce acţionează la distanţă Ele rezultă ca urmare a unei forţe ce acţionează la distanţă faţă de focarul de fractură: faţă de focarul de fractură:

prin tracţiune (ex. fractura transversă a rotulei produsă prin prin tracţiune (ex. fractura transversă a rotulei produsă prin contracţia muşchiului cvadriceps);contracţia muşchiului cvadriceps);

prin angulaţieprin angulaţie prin rotaţie rezultând un traiect spiralat. La nivelul prin rotaţie rezultând un traiect spiralat. La nivelul

femurului, astfel de fracturi vor interesa treimea proximală. femurului, astfel de fracturi vor interesa treimea proximală. prin compresiune verticală. prin compresiune verticală. angulaţie şi compresiune în care linia de fractură este curbă angulaţie şi compresiune în care linia de fractură este curbă

cu o componentă oblică datorată compresiunii şi o cu o componentă oblică datorată compresiunii şi o componentă transversă datorată angulaţiei.componentă transversă datorată angulaţiei.

angulaţie, rotaţie şi compresiune când fracturile sunt obliceangulaţie, rotaţie şi compresiune când fracturile sunt oblice