MINISTERUL EDUCATIEI, CERCETARII, TINERETULUI SI SPORTULUI

PROECT

PENTRU ABSOLVIREA SCOLII POST LICEALE SANITARE

INGRIJIRI ACORDATE PACIENTILOR CU FRACTURI COSTALE

COORDONATORI:

MITROI MIRELA

                                            CANDIDAT:

LUCA LAVINIA DANIELA

SESIUNEA

AUGUST 2014

1

 CUPRINS

CAPITOLUL I  -.....................................................51. Introducere…………………………………………...…….62. Anatomia si fiziologia sistemului osos ……………….. 62.1. Osteogeneza………………………………………………62.2. Forma oaselor………………………………………………72.3. Maduva osoasa…………………………………………..72.4. Periostul……………………………………………..……82.5. Rolurile fuctionale ale oaselor…………………………82.6. Cresterea oaselor…………………………………........82.7 Metabolismul oaselor……………………………………82.8. Osteoliza………………………………………………….92.9. Echilibrul intern osteogeneza si osteoliza……………92.10. Scheletul toracelui……………………………………..102.11. Coastele……………………………………………………112.12. Articulatia toracelui…………………………………….112.12.1. Articulatia costivertebrala……………………….….112.13. Muschiul trunchiului……………………………………122.13.1. Muschiul anterolateral al trunchiului……………..122.14. Muschiul spatelui………………………………………..13

CAPITOLUL II 

1.Patologia ........................................141.2. Definitia fracturilor ...........................................................14

1.3. Etiologie……………………………………………………….14

2

1.4. Clasificarea fracturilor………………………………………..14

1.5. Tipul fracturilor .................................................................15

1.6. Simptomatologia fracturilor.......... .……………………….17

1.7. Evolutia fracturilor.............................................................19

1.8. Complicatiile fracturilor.....................................................20

CAPITOLUL III …………………………………………221.1. Fracturile costale......................................................................22

1.2. Mecanism fizio-patogenic……………………………………22

1.3. Simptome…………………………………………………………..22

1.4. Investigatii……………………………………………………..23

1.5. Tratament………………………………………………………23

1.6. Clasificare………………………………………………….…..24

1.7. Simptomatologie …..………………………………………….25

1.8. Fractura deschisa……………………………………………….27

1.9. Fractura patologica……………………………………………...27

1.10. Fractura de stres..…………………………………………..28

3

CAPITOLUL IV …………………………………………………30

1. Complicatiile locale………………..……………………..30

CAPITOLUL V…………………………………………………………33

1.Complicatiile tardive generale………………………….………33

2. Simptome……………..……………………………………………33

3. Investigatii…………………………………………………………34

4. Tratament………………………………………………………….34

Cazul nr. 1   ...................................................................................35

Cazul nr.2……………………………………………..……….41

Cazul nr. 3…………………………………………………….53

BIBLIOGRAFIE..................................................58

4

CAPITOLUL I

1. INTRODUCERE

Fractura reprezinta intreruperea sau discontinuitatea la nivelul unui os ca urmare a unui traumatism.In timp ce majoritatea fracturilor sunt rezultatul unei forte de impact sau a stresului,acestea pot apare si ca rezultat al unor conditii medicale care slabesc oasele cum este osteoporoza, unele tipuri de cancer sau osteogenezis imperfecta atunci cand fractura este denumita patologica.Fracturile sunt produse datorita actiunii unor forte exterioare. Pentru producerea unei fracturi este importanta marimea, durata si directia fortelor care actioneaza asupra osului ca si modul in care osul este solicitat. Varsta la care apar majoritatea fracturilor este intre 20 si 40 de ani, deoarece atunci oamenii sunt mai expusi traumatismelor. A doua perioada ca incident este cea a varstei a treia, datorita osteoporozei care diminua rezistenta oaselor. Copiii,desi sunt expusi frecvent traumatismelor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii mari a oaselor lor.Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cat si tipul de tratament chirurgical, trebuie sa tina cont de felul fracturii, de importanta deplasarilor, de starea tegumentelor, de varsta pacientului. Recuperarea functionala indiferent de metoda ortopedica sau chirurgicala de tratament trebuie inceputa imediat dupa imobilizare. Mobilizarea cat mai precoce a pacientului este benefica. Tratamentul de recuperarea se amplifica progresiv pe masura consolidarii fracturii, marind progresiv incarcarea membrului. Se adauga kinetoterapia, piscina, hidroterapia, ergoterapia.Tratate corect, fracturile evolueaza spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de catre un calus. Clinic, durerea si edemul dispar, deficitul functional se reduce progresiv si la palpare se poate simti un manson unitiv intre cele doua fragmente ale fracturii. In functie de osul fracturat, functia poate fi reluata in 4-12 saptamâni.

5

In medicina ortopedica fracturile sunt clasificate in diferite tipuri: Fractura inchisa - simpla- cele la care pielea este intacta, in timp ce fracturile deschise implica plagi care comunica cu fractura sau in care fractura expune un hematom sau osul la contaminarea bacteriana. Leziunile deschise poarta un risc mare de infectie,necesita tratament antibiotic si tratament chirurgical urgent.

1. Anatomia si fiziologia sistemului osos

Sistemul osos cuprinde oase ,organe dure si rezistenta datorita compozitiei chimice cat si arhitecturii sistemului osos.

2.1. Osteogeneza:

  Procesul de formare a osului se numeste osteogenoza.Pentru a ajunge la scheletul cartilaginos si conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce incepe inca din a patra saptamana a vietii embrionare si se incheie in jurul varstei de 25 de ani. Cand osteogeneza se realizeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv se numeste endoconjunctiva sau  de membrana iar cand se realizeaza prin osificarea unui tesut cartilaginos se numeste endocondrala sau de cartilagiu. Osteogeneza are loc sub influenta sistemului nervos ,care coordoneaza actiunea mai multor factori :mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine  (mai ales D si A),enzime si alti factori  metabolici.Osificarea endocondrala: da nastere majoritatii oaselor lungi ale corpului. Ea determina cresterea in lungime a osului la locul cartilajului de crestere diafizo-epifizar. Osificarea desmala: formeaza oasele late numite si oase de membrana. Prin ea se osifica oasele boltii cutiei craniene ,o parte din oasele fetei si formeaza calusul  in cazul fracturilor.

2.2.Forma oaselor:

6

Oasele lungi-sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea si grosimea.Ele formeaza in cea mai mare parte  scheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe parti: un corp sau diafiza (format din tesut osos compact ) care prezinta in interior canalul medular ce adaposteste maduva osoasa, doua extremitati sau epifize (formate din tesut spongios si metafiza care este partea interpusa intre diafiza si epifiza ce corespunde cartilajului de crestere al osului).                                                - Oase late -sunt acele oase la care latimea este mai mare decat lungimea si grosimea . Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene ,scapula,sternul,coxalul.Ele participa la formarea cavitatilor de protectie (craniul,toracele,bazinul osos). La suprafata sunt formate din tesut osos compact ,iar in interior din tesut spongios .  - Oasele scurte - au cele trei dimensiuni aproape egale .Se gasesc in regiuni cu miscari  variate ,dar mai putin ample,unde este mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. In interior ele sunt formate din tesut spongios iar la suprafata din tesut compact.                                   

  2.3. Maduva osoasa:

Se gaseste in interiorul canalului medular si in areolele tesutului osos spongios. Culoarea,structura si functiile maduvei corespund varstei osului,astfel se poate imparti  in trei varietati:rosie,galbena,cenusie. a)maduva rosie sau hematogena :se intalneste in oasele fatului si la adult in oasele scurte si late (stern,vertebre,coxal,coaste,oasele bazei craniului). Are rol in formarea globulelor sangelui si in procesul de osteogeneza ,de aceea mai este denumita si osteogena. In fracturi ,are rol in formarea calusului. b)maduva  galbena: se gaseste in oasele lungi ale adultului si este formata din celule adipoase ce dau si culoarea carateristica. Se mai numeste si maduva grasa si constituie un depozit de grasimi al organismului. c)maduva cenusie: se gaseste in oasele batranilor si contine mult tesut conjunctiv cu rol de umplutura. Maduva cenusie  nu indeplineste nici un rol in organism.

 

2.4.Periostul:

Periostul  este o membrana conjunctiva ce inveleste suprafata osului,cu exceptia suprafetelor articulare .Este alcatuit din fibre conjunctive si elastice din celule conjunctive si este foarte bogat in vase si nervi. Datorita stratului osteogen al periostului se produce cresterea in grosime a oaselor.                                                                                                     

2.5. Rolurile functionale ale oaselor

  Prin duritatea si rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului si reprezinta suportul partilor moi. Ele formeaza cavitatile de protectie ,in

7

care sunt adapostite organele, de exemplu: cutia craniana, canalul vertebral,cutia toracica si bazinul osos. Sunt organe ale miscarii ,pentru ca iau parte la formarea articulatiilor si dau insertii muschilor. Prin componenta lor minerala ,oasele constituie un depozit de substante fosfocalcice  pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.

2.6.  Cresterea oaselor:

Procesul de crestere a osului are loc in lungime si in grosime.Cresterea in lungime se face la nivelul cartilajelor de crestere(metafiza)prin osificarea endocondrala.  Cresterea osului este influentata de factori endocrini si vitamine,astfel intervin hormonul de crestere hipofizar, hormonii paratiroidieni si tiroidieni precum si hormonii sexuali. Alaturi de hormoni intervin si vitaminele A ,B si in  special vitamina D ,ce favorizeaza depunerea calciului in oase.

2.7.   Metabolismul oaselor:

Metabolismul este cu atat mai activ cu cat organismul executa mai multe miscari prin acesta,oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate ,iar in lipsa de activitate duce la suptierea lor,metabolismul sarurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru fosfocalcic.Fosorul si calciul sunt elemente indispensabile organismului si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile ,depuse in mare cantitate in oase si dinti si in mica masura dizolvate in lichidele mediului intern(sange,lichid interstitial,limfa).Concentratia in saruri de calciu din sange poarta denumirea de calcemie(normal 9-11mg %)iar cea de fosfor- fosfatemie .Echilibrul dintre cantitatea de fosfor si calciu in organism (echilibrul fosfocalcic)este pastrat printr-un auto-control exercitat pe cale umorala. Atunci cand prin ingestie nu sunt asigurate cantitati necesare de calciu si fosfor, sau acestea sunt eliminate prin urina in cantitati mari are loc o intensificare a proceselor de demineralizare a oaselor,conpletandu-se astfel concentratia din lichidele organismului  si invers.Hormonii care regleaza echilibrul fosfocalcic sunt parathormonul , secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda tiroida.Parathormonul mobilizeaza calciul din oase si face totodata sa creasca eliminarea sarurilor de fosfor prin urina ,iar calcitonina are actiune inversa ,coboara nivelul calciului sangvin si micsoreaza eliminarea fosfatilor prin urina.Exista si alti hormoni ce influenteza intr-un sens sau altul in mineralizarea osului.Actiunea mineralizanta a hormonilor sexuali, somatotropul ,hormonii timici si epifizari,iar actiune demineralizanta au ACTH-ul si glucocorticoizii.Vitamina D determina crestrea concentratiei plasmatice a calciului.Ea actioneaza direct pe os: creste moblizarea calciului si fosfatului din os,activeaza proteina de legare a calciului din os,are efect antirahitic ,actioneaza sinergic cu parathormonul pentru a determina demineralizarea osoasa prin proliferarea osteoclastelor.Crestrea actvitalor osteoclastelor de catre parathormon necesita prezenta vitaminei D3.Calciul de schimb :osul ca si alte tesuturi ale organismului  contine un tip de calciu de schimb care este

8

intotdeauna in echilibru cu ionii de calciu din lichidul extracelulelor.Calciul de schimb de la nivelul osului reprezinta pana la 1% din calciul osos total,fiind reprezentat de saruri usor mobilizabile .Acest tip de calciu realizeaza un mecanism rapid de tampon care impiedica concentratia calciului din lichidul celular sa varieze foarte mult .

    2.8.  Osteoliza:

Osul este in permanenta format de catre osteoblaste si este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele.Osteblastele se gasesc si pe suprafetele exterioare ale oaselor si in cavitatile osoase .In toate oasele vii se desfasoara o oarecare activitate osteoblastica.Osteoliza are loc in imediata vecinatate a osteoclastelor.Acestea emit catre os prelungiri similare vilozitatilor si secreta din aceste vilozitati doua tipuri de substante :enzime proteolitice si cativa acizi ,incluzand acidul citric si cel lactic.Enzimele digera sau dezorganizeaza matricea organica a osului iar acizi solubilizeaza sarurile minerale.

 2.9.   Echilibrul intre osteogeneza si osteoliza:

In mod normal ,exceptand oasele de crestere ,rata osteogenezei si ce a osteolizei sunt egale ,astfel incat masa toatala a osului ramane constanta .De obicei osteoclastele existand sub forma unor mici populatii ,si odata ce o populatie de osteoclaste incepe sa se dezvolte, ea consuma din os vreme de aproximativ trei saptamani ,sapand un tunel ce poate avea 1mm diametru si o lungime de mai multi milimetri.La sfarsitul acestei perioade osteoclastele dispar si tunelul este invadat de osteoblaste.Urmeaza apoi osteogeneza,vreme de cateva luni osul nou fiind depus in straturi succesive pe suprafata interna a cavitatii pana ce tunelul este umplut.Osteogeneza inceteaza cand osul incepe sa stanjeneasca vasele ce iriga zona.Canalul prin care trec aceste vase,numit canalul hawersian,este deci,tot ce ramane in cavitatea initiala.Fiecare teritoriu osos nou format in acest mod se numeste osteon.Formarea si liza osoasa continua , au cateva functii fizologice importante:a) Osul isi ajusteaza rezistenta,de obicei proportional cu gradul de solicitare a lui.Prin urmare,oasele se ingrasa cand sunt supuse la incarcari mari.b) Forma osului poate fi remodelata pentru a sustine adecvat fortele mecanice,prin osteoliza si osteogeneza,conform modelului sarcinilor la care este supus.c) Pe masura ce matricea organica batrana degenereaza,este nevoie de matricea organica noua.Pe aceasta cale se mentine consistenta normala a osului. Osul este format in raport cu solicitarea compresiva pe care trebuie sa o suporte.Solicitarea fizica continua stimuleaza depunerea osteoblastica a osului.S-a presupus ca osteogeneza in punctele de solicitare compresiva este determinata de un efect piezoelectric,astfel:compresiunea osului produce un

9

potential negativ la locul compresiei si un potential pozitiv in alta parte in os.S-a demonstrat ca minime cantitati de curent ce trec prin os determina activitatea osteoblastica la polul negativ al fluxului de curent,ceea ce ar putea explica osteogeneza crescuta la locurile de compresiune.

   2.10.   Scheletul toracelui:

Toracele osos este format anterior de catre stern,posterior de catre coloana vertebrala iar lateral de coaste. Sternul: Este un os lat,alungit,situat in partea anterioara si mediana a toracelui.Orientare :Cu baza superioara si fata convexa anterior.El este format din 3 parti:a) baza sau mambriul sternalb) corpulc) varful sau procesul xifoid In ansamblu el prezinta o fata anterioara,una posterioara,doua margini laterale,o baza si un varf. Fata anterioara este convexa si situata subcutanat.Pe ea se observa unghiul mambriosternal(deschis posterior)format intre mambriu si corpul sternului.El corespunde lateral articulatiei intre coasta a doua si stern. Fata posterioara,concava si neteda vine in raport cu viscerele toracelui.Baza,situata superior,prezinta pe linia mediana incizura jugurala,iar lateral de ea,incizura claviculara pentru articulatia cu clavicula.Varful,numit proces xifoid,este mic,poate avea forme variate si poate sa ramana cartilaginos pana la varste inaintate. Marginile laterale:sunt neregulate si pe ele se gasesc incizurile costale,dispuse astfel:prima pereche de coaste la nivelul mambriului,a doua pereche,la nivelul unghiului mambriosternal,perechile trei pana la sapte inclusiv,pe corpul sternului.

2.11. Coastele:

Costele sunt 12 perechi de arcuri osoase care unesc coloana vertebrala cu sternul.Ele sunt formate din osul costal si anterior,o mica parte din cartilajul costal.Dupa modul cum se prind de stern,coastele se impart in:coaste adevarate,reprezentate de primele 7 perechi(ce se articuleaza direct cu sternul),coastele false reprezentate de perechile 8-10(ce se articuleaza cu sternul prin intermediul cartilajului coastei 7) si coastei flotante reprezentate de perechile 11 si 12(ce nu se articluleaza cu sternul si raman in peretele postero-lateral al abdomenului). Coasta prezinta:capul,colul si corpul acesteia. *Capul coastei se gaseste posterior,la nivelul discurilor intervertebrale si este impartit de creasta capului costei in doua fatete articulare(superioara si inferioara),prin care capul se articuleaza cu fetele costale corespunzatoare ale celor doua vertebre vecine.

10

   *Colul coastei face legatura intre cap si corp.El prezinta o proeminenta osoasa numita tuberculul coastei ce are o fata articulara pentru fata costala de pe procesul transvers al vertebrelor toracale.Pe col se prind mai multe ligamente.Intre col si capul coastei se formeaza un unghi numit unghiul coasta.   *Corpul coastei prezinta o fata externa(convexa),una interna(concava),o margine inferioara ce prezinta in plus santul coastei in care se afla manunchiul vasculonervos intercostal. Sternul,coastele si coloana toracala formeaza toracele osos,ce circumscrie cavitatea toracica.Aceasta comunica superior cu gatul prin apertura toracica superioara,iar inferior prezinta baza sau apertura toracica inferioara,inchisa de muschiul diafragm.

2.12. Articulatia toracelui:

2.12.1  Articulatiile costovertebrale:coastele se articuleaza cu vertebrele toracice prin capul si tuberculului coastei ce prezinta articulatia capului coastei si articulatia costotransversala. 1. Articulatia capului coastei:este formata din fata articulara a capului si fetele costale corespunzatoare(superioara si inferioara)a doua vertebre toracice vecine,acoperite cartilaj articular. Mijloace de unire:- capsula articulara,se insera la periferia fetelor articulare- ligamentul radiat al capului coastei,ce se prinde cu un capat pe capul coastei si cu altul pe cele doua vertebre si discul intervertebral corespunzator- ligamentul intraarticular al capului coastei ce uneste creasta capului coastei cu discul intervertebral  2.Articulatia costotransversala:este o diartroza planiforma ce prezinta fete           articulare situate pe procesul transvers al vertebrei si de pe tuberculul         coastei. Mijloace de unire:- capsula articulara este subtire- ligament costo-transvers,ce uneste fata posterioara a colului coastei de procesul transvers al vertebrei corespunzatoare.- ligament costo-transvers superior ce leaga colul costei de procesul transvers al vertebrei superioare.- ligament costo-tranvers lateral ce leaga varful procesului transvers de tuberculul coastei. Articulatiile sternului cu coastele:      Datorita interpunerii cartilajului costal intre stern si coaste se disting doua tipuri de articulatii:dintre cartilaj si coasta(costocondrale)si dintre cartilaj si stern(sternocostale).    Sincondrozele sternale:    Se realizeaza intre mambru si corpul sternului si intre corp si procesul xifoid(se osifica la o varsta inaintata).

2.13. Muschii trunchiului

11

2.13.1.  Muschii anterolateral al trunchiului:

Se impart dupa origine,actiune si asezare in doua planuri:superficial si profund.    *Planul superficial:este format de muschii ce leaga membrul superior de trunchi. a) Pectoralul mare:are originea pe jumatatea mediala a marginii anterioare a claviculei,fata anterioara a sternului in dreptul primelor 6 cartilaje costale si pe teaca muschiului drept abdominal.Insertia se gaseste pe creasta tuberculului mare al humerusului.Vascularizatia este data de ramurile pectorale ale arterelor toracoacromiala  toracica suprema si toracica interna .Inervatia provine din plexul brahial prin nervii pectorali.Actiunea lui este de adductie ,rotatie mediala si flexia bratului .Este si un muschi inspirator accesor. b) Pectoralul mic  are originea pe fetele antero-laterale ale coastelor 3-5.Insertia este pe procesul coracoid.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei axilare:toracica suprema si toracica laterala.Inervatia este data de nervii pectorali,ramuri ale plexului brahial.Actiune :intervine in miscarea de bascule laterala a scapulei,si este un muschi inspirator accesor. c) Subclavicular:are originea pe fata superioara a primei coaste ,iar insertia pe fata inferioara  a claviculei.Vascularizatia este data de ramuri ale arterei toracoacromiale.Inervatia este data de nervii subclaviculari ai plexului brahial.Actiune:inspirator accesor. d) Dintat anterior:are originea pe fetele laterale ale primelor 10 coaste.Isertia se afla pe marginea mediala a scapulei.Vascularizatia din artera toracica laterala si toraco-dorsala.Inervatia este data de nervul toracic lung.Actiune:intervine in miscarea de bascula a scapulei si secundare in abductie. *Planul profund: Contine muschii ce intervin in mecanismele respiratiei ,reprezentati de muschii intercostali externi ,intercostali interni ,ridicator al coastelor ,subcostali ,intercostali intini ,transvers toracic.Vascularizatia lor provine din arterele intercostale,iar inervatia din nervii intercostali.

2.14. Muschii spatelui:     Se impart in muschii migrati si muschii erectori.     *Muschii migrati: -sunt dispusi superficial reprezentati de:1) Trapez: are originea pe protuberanta occipitala externa si procesele spinoase ale vertebrelor C1-T12.Insertia este pe marginea posterioara a claviculei,marginea medial a acromiomului si pe buza superioara a spinei scapulei.Vascularizatia provine din artele suprascapulara,occipitala si transversa a gatului.Inervatia prin nervul accesor si ramuri ale plexului cervical. Actiune:mobilizeaza umarul si intervine in miscarea de bascula a scapulei.2) Latissimus dorsi:are originea pe procesele spinoase T7-L5,pe creasta sacrala mediana ,pe buza lateral a crestei iliace si pe ultimele 4 coaste.Insertia se realizeaza pe santul intertubercular.Vascularizatia provine din artera

12

subscapulara,ultima intercostala si arterele lombare.Inervatia este asigurata de nervul toracodorsal .Actiune:extensia, adductia si rotatia mediala a bratului.3) Romboid mare:are originea pe procesele spinoase T2-T5.Insertia este pe marginea mediala a scapulei .Vascularizatia provine din artera transversa a gatului si arterele intercostale.Inervatia provine din nervul dorsal al scapulei. Actiune:apropie scapula de planul median.4) Romboid mic: are originea pe procesele sipnoase C6-T1. Vascularizatia provine din artera transversa a gatului si artera intercostala .Inervatia din nervul dorsal al scapulei.Actiune:la fel ca romboidul mare.5)Ridicator al scapulei: are originea pe procesele transverse C1-C4.Insertia se afla pe unghiul superior al scapulei.Inervatia este data de ramurile plexului cervical. Actiune: ridica umarul si face inclinatia laterala a gatului .6)Dintatul posterosuperior:  Originea este pe procesele spinoase C6-T2.Insertia este pe coastele 2-5.Vascularizatia este asigurata de arterele intercostale. Inervatia este data de nervii intercostali 1-5. Actiune:muschi inspirator.7)Dintatul posteroinferior: originea este pe procesele spinoase T10-L2.Insertia este pe ultimile coaste .Vascularizatia provine din artera intercostala .Inervatia din nervii intercostali 9-11.Actiune:muschi expirator.        *Muschii erectori:  -sunt reprezentati de muschii jgheaburilor vertebrale si sunt impartiti in 2 grupe :superficiali si profunzi.1)Muschii superficiali : au originea intr-o masa comuna ,numita muschiul       sacrospinal ,ce are originea pe fata posterioara a sacrului ,creasta iliaca ,procesele spinoase ale vertebrelor lombare.Din el pleaca muschii :spinal,longissimus si iliocostal.2)Muschii profunzi: trec peste un numar mic de vertebre si sunt reprezentati de: semispinali,multifizi,rotatori,intertransversari,interspinosi ,muschii profunzi ai capului si sacrococcigieni.

CAPITOLUL II

1.Patologia

 Fracturile:

1.2. Definitie: prin fractura se intelege intreuperea totala sau partiala al continuitatii unui os .

13

  1.3. Etiologie:in marea majoritate a cazurilor ,intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a  produce o fractura.La persoanele in varsta, la care exista un proces de rarefiere si deci o slabire a structuriiosoase -osteoporoza-rezistenta osului scade foarte mult ,astfel incat , poate lua nastere o fractura si dupa traumatisme mici.     Oasele patologice ,care au in ele abcese sau formatiuni tumuorale se fractureaza cu usurinta.La nivelul leziunii ,structura osoasa nu mai exista ,fiind inlocuita de abces sau de masa tumorala care este complet lipsita de rezistenta.      Fracturile sunt mai numeroase la barbati deoarece ,prin natura muncii lor, sunt mai expusii accidentarilor.In aceleasi conditii de actiune a agentului traumatic, procesul fracturilor este egal la barbati si femei.

1.4. Clasificarea fracturilor:    Fracturile se clasifica in functie de:1) Mecanismul de producere al fracturilor2) Aspectul anatomo-patologic al fracturilor            1)Mecanismul de producere al fracturilor:In functie de mecanismul care actioneazapt a se produce o fractura,se deosebesc 2 tipuri de fracturi : a) fracturi directe ,produse la locul de impact al agentului vulnerant cu osul . b) fracturi indirecte ,produse la distanta de sediul traumatismului.   a) Fracturi directe : sunt mai frecvente in zonele unde oasle sunt acoperite numai cu piele. Intr-o astfel de zona,agentul traumatic (un corp contondent),fractureaza mai usor osul,decat acolo unde acesta este acoperit de o masa musculara bine dezvoltata.Fractura directa se produce strict la locul unde a actionat agentul traumatic.   b) fracturi indirecte: se produc la distanta de locul de actiune al fortei traumatice.  Ele iau nastere prin:- indoire ,tip de producere,care actioneaza atunci cand traumatismul se exercita pe o anumita zona a osului ,iar fractura se produce in alta parte si anume acolo unde arhitectura sa are zone mai slabe sau la punctul de curbura maxima- rasucire,daca un segment de membru este prins de un agent traumatic si rasucit, situatie in care fractura are loc la distanta si in general ,helicoidal -spiroidal.Asa se produce de exexmplu,fractura oaselor gambei atunci cand in timpul unei miscari puternice de rasucire a corpului,calcaiul ramane fixat pe loc,iar corpul continua actiunea de rasucire- smulgeri,care produc si ele fracturi la distanta.Este bine de retinut ca fracturile prin smulgere pot aparea si in afara traumatismului provocat de accident si anume prin contractii musculare puternice determinate de tetanos epilepsie,intoxicatii cu strictina,electrosoc. Prin smulgere sau tractiune se produc de obicei fracturi parcelare ale epifizelor datorita tractiunilor executate de tendoane si ligamente.

14

   2)Aspectul anatomo-patologic al frcturilor:  

   Exista nenumarate aspecte anatomo-patologice ale oaselor fracturate:fracturi inchise,deschise,fracturi complete,fracturi incomplete.    a) Fractura inchisa: este orice fractura in care segmentele osoase sunt acoperite integral de partile moi din jur ( muschi,fascii, vase si nervi. )    b) Fracturile deschise: sunt acelea in care pielea a fost lezata(de agentul traumatic sau de un segmen al osului fracturat)si osul ajunge in contact cu exteriorul.Deosebirea dintre aceste doua tipuri de facturi este extrem de importanta deoarece in cazul fracturilor deschise,osul se poate infecta,poate aparea un proces septic de osteita sau de osteomielita,care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor alte complicatii: distrugeri osoase,calus vicios,pseudoartrite.      Sediul fracturii:  Acestea pot fi pentru oasele lungi:la extremitatea osului(epifizar),la mijlocul acestuia(diafizar)sau in zonele intermediare(diafizo-epifizar).   Fracturile epifizelor pot fi adesea interarticulare,eventualitate grava intrucat prezenta de fragmente osoase interarticular tulbura structura si integralitatea articulatiei creand dificultati de functionare chiar daca s-a produs o vindecare corecta a facturii.

  2.5. Tipul fracturiic)Fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului).Se mai numesc si fracturi in "lemn verde",deoarece seamana cu modul incomplet in care se rupe o creanga verde atunci cand este sudata puternic.Acest tip de fractura apare la copii la care oasele sunt foarte elastice.Se vindeca rapid si fara tulburari functionale ulterioare.O forma si mai simpla a acestui tip de fractura este fisura,care este o simpla plesnitura, foarte limitata, a osului.d) Fracturi complete,care sunt fracturi grave,pentru ca de cele mai multe ori,segmentele oaselor sunt mai mult sau mai putin,indepartate intre ele.  In consecinta,pentru ca segmentele oaselor sa fie repuse si mentinute in pozitie normala,trebuie sa  se  aplice o terapeutica foarte activa.Se descriu mai multe tipuri de astfel de fracturi complete ,cu diferentieri de gravitate intre ele: fracturi transversale,oblice,in varf de clarinet ,longitudinal, spiroide, in forma de fluture etc.  Fracturile complete au cel mai frecvent doua segmente dar pot avea mai multe fragmente rezultate dintr-o zdrobire a osului.O astfel de fractura,cu mai multe fragmente ,fragmente mari sau fragmente mici,se numeste fractura cominutiva.Este o forma  grava de fractura ,pe  de  o parte pentru ca de obicei  axul si forma osului sunt deranjate, iar pe de alta parte ,pt ca aceste numeroase fragmente micii ,osoase nu sunt capabile in totdeauna de a se integra in procesul de vindecare si ele se elimina pe rand ca niste formatiuni inutile,intarziind mult vindecarea.    Fracturi  cu si fara deplasare

15

  Deplasarea oaselor se face atat prin actiunea agentului traumatic ,cat si prin forta musculara care deplaseaza fragmentele osoase in directii diferite.   Conform actiunii specifice muschilor cand fragmentele sunt inca bine angrenate intre ele si nu s-a produs deplasarea lor, spunem ca avem de-a face cu fracturi fara deplasare,posibilitate de vindecare si de refacere functionala este mult mai  mare.  Cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele,avem de-a face cu o fractura cu deplasare.Aici posibilitatile de vindecare corecta sunt mult mai mici si pt realizarea vindecarii este necesar un tratament ortopedic sau chirurgical foarte corect ,care are tocmai scopul de a reface aceasta deplasare si de a repune fragmentele osaoase ,dar nu in pozitia lor initiala cel putin intr-o pozitie cat mai corecta asa numita "fiziologica"o pozitie care permite  miscarea normala fiziologica in segmentul respectiv al corpului.     Leziunile partilor moi: Adeseori ,in timpul sau dupa fracturarea unor oase se produc leziuni ale partilor moi,fie prin agentul cauzal ,fie prin segmentele ascutite ale oaselor fracturate.Pot fi leziuni ale muchiilor,tendoanelor,oaselor,nervilor pielii.Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari extrem grave,intrucat daca  sunt lezate oase mari se pot produce hematoane locale;uneori pot lua nastere chiar necroze si gangrene,prin  neingrijirea teritoriilor asgigurate de oasele respective.Leziunile nervoase pot provoca o aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva.Lezarea pielii creaza o fractura deschisa.

2.6.Simtomatologia fracturilor: Fractura,impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi inclusiv hematomul local sau difuz-la distanta-constituie focarul de fractura.Acest focar de fractura este centrul (locul)de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii.      Deosebim in acest tablou clinic ,semne generale si locale.    Semne generale: Semnele generale constau in tahicardie ,modificari tensionale,reflexe ,stare de agitatie,uneori subfebrilitate.    Semne locale:Semnele locale se impart in: 1.Semnele locale de propabilitate reprezentate de:           a) durere spontana in punct fix exacerbata de palpare sau mobilizare;           b) impotenta functionala a membrului afectat;           c) deformarea si scurtarea regiunii ;           d) echimoze tardive(uneori la distanta de focarul de fractura)           e) tumefactie;           f) edem;           g) cresterea temperaturii locale; 2) Semnele locale de certitudine:

16

           a) mobilitate anormala in focar(existenata unei miscari unde aceasta nu  exista in mod normal)           b) perceperea palpatorie de crepitatii osoase (frecatura osoasa)           c) netransmisibilitatea miscarilor           d) intreruperea evidenta a continuitatii osului(la palpare)           e) examenul radiologic de fata si profil este absolut indispensabil pentru certificarea diagnosticului de fractura precum si precizarea timpului acesteia  Durerea este un semn constant si valoros fara sa fie patognomonic .Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura.Se datoreste excitarii proprioreceptorilor existenti in focarul de fractura. La examenul bolnavului, durerea poate localiza destul de exact locul fracturii.   Durerea poate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic. Echimoza apare la scurt timp dupa ce sa produs fractura ,in cazul fracturilor oaselor superficiale si mult mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice(difuzarea sangelui se face mai greu).  Hematomul este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare.Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic . Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente osoase.Aceasta deformare este foarte usor vizibila la oasele care se gasesc in contact cu pielea ,cum ar fi clavicula,cubitusul .Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta ,diagnosticul de fractura .Spre exemplu ,fractura extremitatii distale a oaselor antebratului ,deschisa de Potteau si Colles se numeste "fractura in dos de furculita". Prezenta unui hematon determinat de traumatism sau de o luxatie articulara poate provoca de asemena o deformatie locala ,astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent ,pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura. Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabila .Pentru unele oase lungi unice ,cum ar fi femurul sau humerusul , cu deosbire in cazul dintai daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta.Exista scuratare si in cazul unei luxactii ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a  acestui simtom.Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase .Uneori impotenta functionala este detrminata numai de durere dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate ea este mai putin  evidenta .Trebuie bine cunoscut aceste aspect pentru ca un accident de fractura angrenata (fractura care are mari sanse de a se vindeca repede si corect)sa nu fie lasata sa faca miscari care pot dezangrena fragmentele osoase si in consecinta sa inrautatiasca starea fracturii.  Mobilitatea anormala .Atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate ,constatam mobilitatea anormala a acestora,avem certitudine de fractura.Manevrele pentru depistarea fracturii pe aceasta cale  trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa.Semnul  acesta este insa ,uneori,greu de

17

pus in evident (in cazul fragmentelor angrenate sau ale oaselor invelite de mase mari muscular)  si de cele mai multe ori neindicat.       Frecatura osoasa :miscarea fragmentelor osoase produce un zgomot caracteristic -o fractura - crepitatie care ,daca se poate percepe poate fi ca si semnul precedent ,un indiciu foarte important. Frecatura e un semn usor de pus in evidenta si extrem de util in cazul fracturilor costale.       Flictenele provin din decolarea epidermei de catre plasma sau sange care provin focarul de fractura .Constituie un semn aproape constant ,dar tardiv.      Temperatura ridicata locala.Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au o temperatura mai ridicata,semn al vasodilatatiei locale crescute.      Edemul local se explica tot printr-o  vasodilatatie locala ca si prin tulburari circulatorii locale care apar fie reflex fie determinate de modificari patologice locale: compresini pe vasele de intoarcere.      Examenul radiologic. In orice suspiciune de fractura este obligatoriu sa se execute un examen radiologic care  precizeaza diagnosticul ,arata cu exactitate sediul si aspectul fracturii,daca exista sau nu deplasare a fragmentelor osoase, daca fractura este cominutiva,daca exista scurtare osoasa .Pe baza radiografiei se poate face si prognosticul fracturii si mai ales se poate stabili atitudinea terapeutica .Este un examen care confirma sau infirma existenta unei fracturi.        Leziuni concomitente cu fracturile : Trebuie sa se faca o anamneza corecta intotdeauna a acelui accidentat ,sau sa fie luate datele suplimentare  necesare de la cei care au vazut cum s-a produs accidentul,pentru ca aceste date pot face sa se suspicioneze o  fractura ,chiar daca nu exista semne foarte evidente si totodata obliga sa se urmareasca daca nu sunt sau urmeaza sa apara unele leziuni concomitente cu fracturile altor organe situate in intima apropiere a oaselor fracturate sau protejate de oasele fracturate.    Trebuie stiut ca pentru producerea unei fracturi este nevoie ,in marea majoritate a cazurilor ,de un traumatism puternic.Acesta poate fi simplu,un corp contondent ,care a actionat direct asupra unui os si l-a fracturat,dar poate fi si foarte complex ,un accident de circulati,o explozie ,daramarea unui zid etc,care pe langa fractura existenta la prima vedere sa fi produs fractura si in alt segment al corpului sau alta afectiune traumatica ,spre exemplu o ruptura de splina ,o perforatie de organ cavitar, o rupture de vas abdominal.    Tot anameza si examinarea atenta a bolnavului pot arata ca traumatismul a fost apt de a declansa  o stare iminenta de soc indica luarea din timp a masurilor terapeutice tipice necesare.

2.7.Evolutia fracturilor

Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de reparatie de tip osos care se numeste calus si care va suda intre ele fragmentele osoase realizand refacerea continuitatii osului,deci vindecarea biologica si

18

functionala.Pentru a ajunge la vindecare ,se trece prin faza de calus osos si faza de calus conjunctiv (calus fibros).     Calusul conjunctiv sau fibros.Imediat dupa fractura se produce un revarsat sangvin care ,impreuna cu fragmentele osoase din focarul de fractura creaza calusul conjunctiv(fibros).Este vorba de un calus moale,care se formeaza in circa 15-20 de zile de la aparitia fracturii si care duce la unirea fragmentelor osoase,unire care este insa laxa ,fara o existenta deosebita.      Calusul osos.Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibrile colagene pe care le depune oseina.Aceasta sufera un proces de calcifiere,se transforma la randul ei in lamele osoase si deci intrun calus osos care  reface solida continuitatea osului.La proces participa nenumarati factori comandati de fenomenele locale(excitatiile care pornesc din focarul de fractura)care,receptionate de sistemul nervos central dau nastere la reflexe corticosubcorticale ce pun in actiune factorii reparatori:vasodilatatie,aport vitaminic de fosfor,calciu ,oseina,aport proteic. Constituirea calusului osos si consolidrarea definitiva  se face intre 30-90 de zile.El se modeleaza cu timpul si ia aproape aspectul osului normal,astfel incat uneori nu se poate pune in evidenta prin palpare sau radiografic locul unde a existat fractura.      Constituirea calusului osos si consolidarea definitiva depinde de:- Varsta bolnavului-cu cat bolnavul cu fractura este mai in varsta ,cu atat procesul este mai lent,iar cu cat bolnavul este mai tanar cu atat procesul este mai rapid.- Dimensiunile osului,durata de consolidare a oaselor groase fiind mai lunga decat cea a oaselor subtiri.- Modul de asezare a fragmentelor osoase ,fragmentele osoase care se gasesc in contact intimp formand calus osos mult mai repede decat cele care sunt distantate ,cu atat mai mult daca intre ele se gaseste un fragment de muschi.- Numarul total al fracturilor concomitente -accidentatii cu mai multe fracturi concomitente videcandu-se mai greu decat cei cu o singura fractura.- Starea biologica generala-accidentatii cu stare generala buna ,in perfecte conditii biologice ,se vindeca mai usor decat cei cu boli cronice ,in covalescenta diabetica,cei care au tulburari hormonale.-  Calitatea tratamentului care se efectueaza.       In cazul in care repararea fracturii s- a facut in conditii bune ,refacerea integrala a capacitatii functionale  la parametri anteriori  are loc intr-o periodata ce poate sa se prelungeasca de la 3 la 18 luni.Pentru a afirma ca o fractura s-a vindecat este nevoie de multa experienta.     Semnele sunt:disparitia durerii in focarul de fractura (spontana,la palpare,la efort) ,revenirea la normal a temperaturii locale ,disparitia edemului ,disparitia mobilitatii anormale,disparitia impotentei functionale.    De o majora utilitate este examenul radiografic care da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii acestuia asa incat niciodata nu trebuie afirmat  ca o fractura este pe cale de consolidare sau s-a consolidat daca nu s-a facut in prealabil un examen radiografic.  

19

2.8. Comlicatiile fracturilor

- socul traumatic si socul hemoragic ;- flebita ,care este o complicatie  frecventa si adeseori grava .Ea apare datorita tulburarilor circulatorii si de coagubilitate cu punct de plecare din focarul de fractura.- embolia ,care se datoreaza plecarii unui embol din focarul de fractura .Acest embol ajunge la plamani dand o embolie pulmonara sau poate depasi plamanul si sa dea o embolie cerebrala sau o embolie pe vasele coronare, cardice.- congestia pulmonara este un accident frecvent la batrani.Se instaleaza foarte precoce si daca nu se iau masuri terapeutice,accidentatul poate muri.- retentia de urina care apare fie reflex ,fie la cei predispusi la aceasta(bolnavii prostatici.- diabetul si uremia,care daca existau,latente sau fara mare importanta inainte pot sa apara sau sa se accentueze ulterior dupa fracture.- hemartroza poate apare in cazul fracturilor din vecinatatea articulatiilor.Incorect tratata,o hemartroza poate duce la artroza.- interpunerea de parti moi intre fragmentele osoase care poate duce la intarzierea(sau neefectuarea)formarii calusului.- compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervilor,cu urmari grave,importante.- fractura deschisa.- calusul intarziat:uneori consolidarea poate dura mai mult decat normal.Important este sa se observe la timp aceasta eventualitate si sa se continue  tratamentul pana la formarea unui calus bun si deci pana la o vindecare corecta.In caz contrar,calusul se poate refractura,ceea ce duce la o consolidare si mai tardiva sau poate chiar la o pseudoartroza.- calusul vicios:daca fractura nu a fost redusa correct(in axul osului)sau daca in focarul de fractura nu s-a produs o supuratie,apare un asa numit calus vicios care depaseste mult limitele(suprafata)osului si care este neregulat.Calusurile vicioase care se formeaza pe oasele superficial,se pot palpa si aspectul lor neregulat se poate vedea.Segmentul de corp brat,gamba etc,pe care s-a produs un calus vicios nu mai poate executa miscari normale,putandu-se ajunge uneori la invaliditati grave.- pseudoartroza apare atunci cand intre fragmentele osoase fracturate,nu se formeaza-nici dupa o perioada de tratament-un calus osos,dur care permite celor doua fragmente osoase sa aiba miscari intre ele ca sic and acolo ar exista o articulatie.Miscarile pe care le face bolnavul in regiunea cu pseudoartroza ii provoaca dureri uneori foarte vii.    Pseudoartroza poate aparea atunci cand intre segmentele fracturii se interpun partile moi,cand a existat o infectie locala prelungita(frecventa in cazul fracturilor deschise)la unele cazuri in care s-a facut osteosinteza,in cazul fracturilor cominutive,in deficiente hormonale ,leziuni nervoase si muscular,la batrani sau bolnavii cu unele boli cronice.

20

CAPITOLUL III

1.1.  Fracturi Costale        DEFINITIE:Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia toracica.Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa In torace,adesea in urma unui accident de masina sau in urma unei cazaturi .Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse,mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselo ,ca de exemplu in osteoroporoza sau in neoplasmite osoase(cancer osos).

   1.2. MECANISM FIZIOPATOGENIC

Coastele cu 2 functii:una dintre ele este de a proteja organele interne,iar cea de a doua de a oferi suport pt muschii respiratorii.Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa pentru a permite intrarea aerului in plaman.In cazul in care coastele sunt fracturate respiratia devine foarte dureroasa,deoarece muschii respiratoriii care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste,vor trage de portiunea fracturata.In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte,se va forma o portiune de torace care nu-si v-a mai mentine forma normala in timpul inspiratiei(in momentul in care tragem aer in plaman).Acest lucru v-a determina scaderea volulmului cutiei toracice si a plamanului,deci o respiratiei,insuficinta.De asemenea,musculatura va fii afectata,iar in acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.

     1.3. SIMPTOME

21

    Durerea la locul fracturiii are grade variate ,de la usoara la severa.Respiratia este ingreunata .La apasarea sternului,cu pacientul in pozitie orizontala ,acesta va simtii durere la locul de fractura .In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator,pot sa apara dispneea (respiratie grea,senzatie de sete de aer)sau tahipneea (respiratia rapida)fie datorita durerii,fie afectarii cutiei toracice.  In cazul in care fractura este destul de grava ,incat sa produca tulburarii majore ale respiratiei,apar ameteli cefalee(durere de cap)si senzatie de somnolenta sau de oboseala.Aceste simtone reflecta o afectare grava si indruma pacientul catre medicul specialist.O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala,poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor,splinei ,ficatului ,vaselor mari de sange.Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele momente,este necesara o evaluare completa a pacientului. 

1.4. INVESTIGATII

    Diagnosticarea include anamneza(intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii)si examninarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui,pentru a determina locul dureros;  inspectia(observarea)toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia plamanilor.De asemenea,se inspecteaza capul si gatul ,se ausculta inima,pentru a se diagnostica eventuale leziuni. In functie de suspiciunile clinice ,se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice.In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni,radiografia nici nu este obligatorie.Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie,de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale,chiar daca diagnosticul nu este confirmat.        Diagnosticul diferential-se face cu luxatia si entorsa.

    1.5. TRATAMENT

     In marea majoritate a cazurilor ,terapia consta in ameliorarea durerii.Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente.Pentru scaderea durerii sunt indicate:comprese cu gheata la locul fracturii,medicamente antiinflamatoare nesteroideine de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgice de tipul Algolcaminului sau Tylenol cu Codeina.    Este indicat ,ca cel putin o data pe ora,pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o insiratie profunda pentru a permite  oxigenare a plamanilor.Acest lucru va reduce riscul aparitiei  pneumoniei sau a atelectaziei(colaps al tesutului pulmonar).   Este indicat ca dupa o lovitura a toracelui sau o cazatura urmata de durere la nivelul peretelui toracic,neinsotite de afectari  ale capului sau gatului, pacientul

22

sa fie asezat pe partea afectata.Acest lucru pemite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timpul inspiratiei.    In cazul pacientilor internatii,terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fii facute infiltratii perinervoase pentru a deminua durerea.    In trecut,terapia includea bandajarii ale toracelui,chiar gips,dar aceste optiunii,desi diminuau durerea ,scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel  crestea ris cul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii .In momentul de fata,protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui in gips sau corsete.   Leziunile cutiei toracice se vindeca greu,deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita respiratie.Acest lucru incetineste procesul de vindecare.   Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un interval de 6 saptamani. Definitia fracturilor  Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in urma unui traumatism de mica importanta, care actioneaza asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa, osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in pronosticul si tratarea leziunii. Dupa cum arata Radulescu, putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor bolnave, impropriu denumite fracturi patologice. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul. Fractura este deci o boala generalizata (dereglari post-traumatice generale) declansate mai ales prin intermediul S.N.

1.6.Clasificare:

1.      Fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin grave a partilor moi.2.      Fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de fracturi.In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din urmatoarele 4 mecanisme:-  flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;-  tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;- compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;

23

-   torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.3. Fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub urmatoarele forme:-   deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara ingrosare fusiforma sau in inel;-    ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care, intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura “en bois vert”(in lemn verde);-   infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;-   fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa arate traectul de fractura.4. Fracturi complete cu situatiile:a)     traiectul de fractura poate sa aiba sediul variabil, in caz de fractura directa si dimpotriva, sa se situeze la nivelul punctelor slabe ale osului daca fractura este indirecta. Traiectul poate fi transversal, oblic, spiroid, longitudinal, in varf de clarinet si in farina de fluture.b)    fragmentele sunt in general in numar de doua, uneori un traiect de fractura accesoriu separa un al treilea fragment. Cand exista mai multe traiecte fractura este cominutiva, fragmentele osoase purtand numele de eschile;c)     deplasarea fragmentelor este variabila uneori minora, alteori este camplexa. Aceasta deplasare se poate face:-    prin translatie cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi, intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;-   prin rotatie, cand un fragment se roteste in jurul axului sau longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;-     prin unghiularea unui fragment fata de celalalt. De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj.5. Leziunile partilor moi.In timpul sau dupa fracturarea unor oase, se produc leziuni ale partilor moi, fie prin agentul cauzal, fie prin fragmentele ascutite ale oaselor fracturate. Pot fi lezati muschii tendoanelor, vasele, nervii, pielea. Lezarea muschilor si a tendoanelor duce la tulburari de miscare. Lezarea oaselor poate determina tulburari extrem de rare, intrucat daca sunt lezate oase mari, se pot produce hematoame locale, uneori pot lua nastere chiar necroze si cangrene, prin neirigarea tendonului asigurata de vasul respectiv. Leziunile nervoase pot provoca aparitia unor paralizii sau tulburari senzoriale in zona respectiva. Lezarea pielii creaza a fractura deschisa.6. Fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de piele.

24

7. Fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze.

1.7.Simptomatologie

Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii. Deosebim in acest tablou semne generale si locale:a)     Semne generale. Bolnavul traumatizat cu fractura, are stare generala mult mai putin alterata, de obicei indispozitie generala, frisoane si temperatura ce poate ajunge chiar la valori ridicate (39sC). Uneori poate fi subfebril de tip aseptic. Aceste fenomene dispar in scurt timp fara sa fie necesar un tratament special. Tulburarea starii generale este urmarea resorbtiei din focarul de fractura;b)    Semne locale. Pot fi de probabilitate si de certitudine. Cele de probabilitate sunt importante si trebuie cercetate atent.-    Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii. Durerea pate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea insasi socul traumatic.-   Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea sangelui spre suprafata se face mai greu).-    Hematomul, este redus daca nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi insa extrem de voluminos declansand un soc hemoragic.Astfel:-   deformarea regiunii este un semn extrem de important care arata lipsa de continuitate normala a celor doua fragmente. Deformarile iau uneori aspecte tipice pe baza carora se pune cu usurinta diagnostic de fractura. Prezenta unei fracturi determinata de traumatism sau de luxatie articulara, poate provoca de asemenea o deformare locala astfel incat este indicat sa se efectueze un examen atent pentru a face distinctie intre aceste afectiuni si fractura.-    scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabila. Pentru unele oase lungi unice, cum ar fi femurul, daca se produce o fractura oblica, scurtarea poate fi evidenta. Trebuie sa stim ca exista scurtare si in cazul unei luxatii, ceea ce impune un examen atent pentru evidentierea sigura a acestui simptom.-   Impotenta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei osoase. Uneori impotenta functionala este determinata numai de durere, dupa cum in cazul fracturilor cu fragmente bine angrenate, este mai putin evidenta. Trebuie cunoscut bine aspectul, pentru ca un accidentat cu fractura angrenata, (fractura care are sansele sa se evidentieze repede si corect), sa nu mai fie lasat sa faca

25

miscari care pot dezangrena fragmentele osoase, in cansecinta sa inrautateasca starea fracturii punand sub semnul intrebarii sansele de insanatosire. Semnele de certitudine (siguranta) au valoare mai mare pentru diagnostic insa ele trebuie cautate cu grija pentru a nu agrava leziunea. Mobilitatea anormala se manifesta atunci cand executand manevre asupra oaselor pe care le banuim fracturate, constatam mobilitatea anormala a acestora si avem certitudinea de fractura a acestora. Manevrele pentru depistarea fracturilor pe aceasta cale trebuie sa fie extrem de blande deoarece mobilizarea segmentelor fracturate este extrem de dureroasa. Semnul acestora este uneori greu de pus in evidenta (in cazul fragmentelor angrenate sau al oaselor invelite de mase mari musculare), si de cele mai multe ori neindicat.  Crepitatia osoasa se percepe o data cu abilitatea normala. Ea nu trebuie confundata cu crepitatia fina a cheagurilor hematomului.   Intreruperea continuitatii osoase apreciata prin palpare, constituie un semn pretios.   Netransmiterea miscarii de-a lungul unui os este un semn de fractura complexa. Examenul radiologic este mijlocul cel mai sigur pentru a pune in evidenta o fractura, cu conditia unei bune executii tehnice. El trebuie facut sistematic, mai inainte de orice tentativa de reducere, si pentru a putea fi completa in aprecierea impotentei deplasarilor, el trebuie sa fie efectuat de cel putin doua incidente. Alte semne:   Flictemele provin prin decalarea epidermei de catre plasma sau sange care provine din focarul de fractura. Constituie un semn aproape constant dar tardiv.   Temperatura ridicata locala. Tegumentele din jurul focarului de fractura locala au temperatura mai ridicata semn al responsabilitatii crescute.  Edemul local se explica tot printr-o vasodilatatie locala ca si prin tulburari locale care apar fie reflex, fie determinata de modificari patologice locale, compresiune pe vasele de intoarcere.Tipul fracturilorExista numeroase moduri de clasificare a fracturilor, dupa modul de producere, dupa tipul osului afectat, dupa forma liniei de fractura, dupa numarul de fragmente osoase rezultate sau dupa gravitate. Toate aceste clasificari sunt de ajutor doar pentru medici deoarece le permite sa evalueze mai rapid clasa de risc in care se incadreaza traumatismul si in consecinta, alegerea celor mai potrivite masuri de tratament. Este bine ca unele tipuri de fracturi sa fie totusi cunoscute de fiecare persoana deoarece impun decizii rapide si partea persoanelor afectate sau din partea celor din jurul lor. 

1.8.Fractura deschisa

Fractura deschisa reprezinta osul rupt care penetreaza toate planurile de tesut de deasupra, pana la exterior. Fractura deschisa se mai poate produce si atunci cand forta aplicata traumatizeaza succesiv tegumentul, musculatura si apoi osul. In mod tipic in aceste leziuni exista o plaga deschisa care sangereaza

26

si adesea in interiorul plagii se poate vedea fragmentul osos. O astfel de fractura impune tratament imediat si de cele mai multe ori este necesara si interventia chirurgicala. Cel mai mare risc al unei fracturi deschise este acela de infectie – osteita sau osteoartrita septica. Aceasta infectie este foarte greu de tratat, poate necesita interventii chirurgicale repetate si tratament antibiotic prelungit si in timp evolutia sa se complica. Din acest motiv trebuie facute toate eforturile pentru a preveni infectia si asta presupune si tratament rapid.

1.9.Fractura patologica

O fractura patologica este aceea care apare spontan, in cursul unei activitati de rutina pe care persoana afectata le-a efectuat in mod obisnuit fara nici un incident. Astfel de fracturi apar in zone in care exista tumori osoase, densitate minerala osoasa foarte scazuta (osteoporoza accentuata), infectii osoase sau numeroase alte boli care slabesc local structura osului. Tratamentul in acest tip de fractura trebuie sa vizeze atat boala de baza cat si fractura in sine, altfel nu va fi un tratament eficient. 

1.10.Fractura de stres

Reprezinta o leziune destul de des intalnita la atleti sau soldati. Acest tip de fractura apare in urma actiunii indelungate a unei forte de joasa intensitate, pe un anumit segment osos. Este o leziune de suprasolicitare care poate aparea teoretic in orice os, insa este aproape exclusiv intalnita la oasele mici ale piciorului si la nivelul tibiei. Aceste lesiuni nu apar la toti atletii ci mai degraba la aceia care isi cresc foarte mult nivelul de activitate fizica intr-o perioada foarte scurta de timp. Astfel, osul solicitat nu are timp sa se adapteze prin cresterea fiziologica a densitatii minerale si este suprasolicitat. 

1.11.Fractura prin compresiune O astfel de fractura apare atunci cand corpul vertebral este comprimat pana ajunge la o inaltime mai mica decat cea normala. Apare la 2 categorii de persoane: cele care sufera un traumatism, mai frecvent prin cadere de la inaltime si cele care sufera de osteoporoza – cel mai frecvent. In primul caz forta care actioneaza de sus in jos asupra corpului vertebral este foarte mare, depaseste rezistenta osului si acesta se prabuseste. In al doilea caz, osul este demineralizat si nu mai suporta nici macar incarcarea zilnica obisnuita si incet, incet se taseaza. Simptomele fracturilor de compresiune in caz de osteoporoza sunt reprezentate de: dureri cronice de spate, scadere in inaltime si cifoza accentuata – deoarece corpii vertebrali se taseaza mai ales in partea lor anterioara.Simptomatologia fracturilor

27

Producerea unei fracturi va determina aparitia unor semne generale si locale (5, 8).Semnele generale apar mai frecvent in fracturile membrului inferior, in fracturile deschise, in poli-fracturi sau in politraumatisme (fracturi insotite de alte leziuni viscerale). Ele se caracterizeaza prin agitatie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pana la stare de soc in accidentele mai importante.Semnele locale sunt reprezentate de:. Semnele locale subiective - dureri la nivelul fracturii si impotenta functionala. in momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere locala violenta care ulterior diminua, persistand un fond dureros care se exacerbeaza la orice incercare de mobilizare a segmentului fracturat. Aceasta determina tendinta de a mentine imobilizat membrul interesat, deci impotenta functionala.. Semne locale obiective. La inspectie se pot constata tumefactia zonei interesate cu deformarea regiunii, aparitia unor pozitii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca si scurtarea segmentului respectiv. Tardiv - in ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate.La palpare se constata durere in punct fix, cir-cumferentiala. Pentru oasele situate subcutan (ulna, tibia), se poate sesiza prin palpare intreruperea continuitatii osoase. La mobilizare, in regiunea fracturii apare o mobilitate anormala, care este insotita de crepitatii osoase datorate frecarii fragmentelor intre ele. Imprimarea unei miscari segmentului dis-tal de fractura nu este urmata de perceperea ei in segmentul situat proximal din cauza intreruperii parghiei osoase. Acesta constituie semnul netrans-misibilitatii miscarii.Radulescu imparte semnele locale ale fracturii in semne de probabilitate si semne de certitudine (siguranta) (1).. Semnele de probabilitate sunt: durere in punct fix, echimoza, deformare locala, atitudine vicioasa. Ele pot fi procate si de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxatii).. Semnele de certitudine (siguranta) atesta prezenta fracturii. Ele sunt reprezentate de: mobilitate anormala, crepitatie osoasa, intreruperea continuitatii osoase, netransmisibilitatea miscarilor. Semnele de certitudine sunt prezente numai in fracturile complete cu deplasare. in fracturile incomplete ca si in cele angrenate semnele de certitudine lipsesc fiind prezente numai semnele de probabilitate.complicatiile fracturilor

28

CAPITOLUL IV

1.Complicatiile locale imediate pot fi:. Articulare. Articulatia vecina unui focar de fractura poate reactiona printr-o hidartroza datorita edemului ce cuprinde intreg segmentul de membru (o hidartroza a genunchiului intr-o fractura diafizara femurala, de exemplu). Alteori un fragment ascutit poate intepa capsula articulara, procand o he-martroza (fundul de sac subcvadricipital poate fi intepat de fragmentul proximal al unei fracturi supracondiliene femurale). in alte cazuri, traiectul de fractura se poate prelungi pana in articulatie (fractura articulara) sau se poate insoti de luxatia extremitatii articulare fracturate (fractura luxatie) (. 24).. Nerase - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde intre ele un trunchi ners din vecinatate (de exemplu leziunile nervului radial in fracturile diafizei humerale). in functie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-functionale (Seddon). Traumatismul poate pastra integritatea anatomica a trunchiului ners, dar determina o pierdere temporara a functiei de transmitere a influxului ners (neura-praxie - etimologic "non actiune\"). Cand traumatismul realizeaza intreruperea axonilor si a tecii lor de mielina cu pastrarea tecii neurale (teaca Schwann, endo-, peri- si epinervul raman intacte), leziunea poarta numele de axonotmesis. La periferie (distal de leziune) se produce o degenerescenta totala, dar apare o regenerare spontana de buna calitate. Treburile endoneurale intacte ghideaza cresterea axonilor de la centru (celula nerasa) spre propria lor conexiune periferica. Cand traumatismul produce sectiunea completa a nervului (neurotmesis) atat a fibrelor cat si a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontana a continuitatii nerase nu mai este posibila. Se impune repararea prin tehnici de microchirurgie. Complicatiile vasculare pot fi produse prin traumatizarea arterei sau/si venei principale de catre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce

29

concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongatia axului vascular. Diagnosticul sindromului de ischemie acuta periferica trebuie pus cat mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular in timp util (sub 6 ore) si salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaza pe: absenta pulsului la periferie, atingerea nerasa (cel mai susceptibil la ischemie este tesutul ners) caracterizata prin durere in sectorul ischemic, anestezie, paralizii, tensiune dureroasa a maselor musculare secundar ischemiei musculare. Semnele cutanate -tegumente reci, palide, flictene, zone de necroza -sunt tardive si denota existenta unui sindrom de ischemie profunda musculara ireversibila. Un aspect particular al leziunilor ischemice il reprezinta sindromul de timent. O alta complicatie locala imediata este inter-pozitia ds parti moi, de obicei muschi, intre fragmentele fracturii. Aceasta impiedica reducerea ortopedica a fracturilor si impune reducerea chirurgicala. Cea mai grava complicatie imediata este fractura deschisa. Ea este localizata cel mai frecvent la nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise). Mecanismul de producere cel mai frecvent este cel direct - in care corpul contondent distruge toate tesuturile dinafara-inauntru, de la tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentara fiind determinata de inteparea tegumentului de catre un fragment al fracturii. Clasificarea moderna a fracturilor deschise (Gustilo si Anderson) se face in functie de marimea energiei absorbite de plaga si fractura, de gradul deschiderii cutanate si de importanta contaminarii. Se descriu fracturi deschise de gradul I, II, III; gradul III fiind divizat la randul sau in subgrupele A, B si C. *Gradul I reprezinta o fractura deschisa produsa de o forta de mica energie care determina o fractura oblica sau transversala cu o plaga cutanata sub 2 cm, relativ putin poluata. *Gradul II desemneaza o fractura deschisa produsa de o forta de energie moderata, determinand o fractura cominutiva, cu o plaga cutanata de peste 2 cm, cu contuziategumentelor si a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuata. *Gradul III A reprezinta o fractura produsa de o forta de mare energie ce determina o fractura cu cominutie importanta, cu pierdere cutanata (dilace-rari tegumentare, lambouri devitalizate) si devitali-zare musculara, poluare intensa.In gradul III B forta exterioara este de mare energie, produce o fractura cominutiva (ca si in gradul III A) cu leziuni importante contuze ale partilor moi, cu smulgerea periostului si cu expunerea osului.Gradul III C reprezinta o fractura de gradul III la care se asosciaza leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgicala pentru pastrarea membrului. Fractura deschisa se contamineaza cu germeni patogeni din mediu, mai ales cand plaga este contu-za, profunda, cu corpi straini. Aceasta contaminare poate duce la aparitia unei infectii. Infectia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeaza fibrina care leaga in primele momente intre ele extremitatile fracturate. De asemenea este impiedicata polimerizarea mucopolizaharidelor si a fibrelor colagene. Infectia mentine un pH acid care impiedica mineralizarea calusului.

30

CAPITOLUL V

1.Complicatiile tardive generale Sunt reprezentate de litiaza renala (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungita) si de osteoporoza (determinata, de asemenea, de imobilizare). Complicatiile tardive locale pot fi numeroase:- Calusul vicios (. 25) se datoreste de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. El poate fi hipertrofie sau poate antrena existenta unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtari sau a unei rotatii (decalaj). Daca a survenit o infectie dupa o fractura deschisa sau dupa o fractura operata, calusul poate fi osteitic (cu zone de liza si condensare si cu fistule cutanate).- intarzierea in consolidare reprezinta o necon-solidare a fracturii in intervalul mediu de timp in care ar fi trebuit sa se vindece. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala dureroasa si caldura locala. Continuand imobilizarea, in intarzierea in consolidare exista speranta unei vindecari.- Pseudartroza (etimologie: falsa articulatie) reprezinta neconsolidarea fracturii. Ea se manifesta clinic prin mobilitate anormala nedureroasa. Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. in functie de mobilitate si distanta dintre fragmente, pseudartrozele pot fi stranse (. 26) (cu mobilitate redusa si distanta mica intre fragmente), laxe sau fibro-sinoviale\'(. 27) (cu mobilitate importanta si chiar cu formarea unui tesut fibrosinovial intre fragmente), sau pierdere de substanta osoasa (cand fragmentele sunt separate de un interval mare in care substanta osoasa este absenta). in functie de situatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi axate sau dezaxate. De asemenea, ele se pot clasifica in pseudar-troze inchise sau pseudartroze supurate. in functie de vascularizatia fragmentelor, pseudartrozele pot fi hipervasculare-hipertrofice (in jurul fiecarui fragment este o depunere importanta de calus, fara sa se realizeze un calus unitiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "laba de elefant\") (. 28) sau dimpotriva, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subtiri, efilate, fara depunere de calus) (. 29).

31

- Redoarea articulatiilor vecine focarului de fractura (mai frecvent a articulatiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizari prelungite.- Necroza aseptica este urmarea lezarii in momentul fracturii a unui pedicul vascular care asigura irigatia unui fragment osos. in timp, osul necrozat se prabuseste si determina aparitia unei incongruente cu durere si redoare articulara. Simptomele necrozei aseptice apar in timp, la distanta de fractura (12-l4 luni), dupa un interval liber, in care rezultatul tratamentului parea optim. Necroza osoasa se dezlta mai ales la oasele care au o irigatie asigurata de un pedicul distinct si nu de periost si tesuturile inconjuratoare. Trei oase sunt in mod particular susceptibile de a dezlta o necroza osoasa: - capul femural dupa o fractura de col (. 30), scafoidul - polul proximal, si corpul astragalului dupa o fractura de col astragalian care lezeaza si arteriolele ce vin din sinus tarsi.- Artroza articulatiilor vecine focarului de fractura se poate datora calusului vicios cu dezaxare (mai ales la membrul pelvin, unde se tulbura repartitia presiunilor pe suprafata articulara) sau unei fracturi articulare.- Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatica reflexa a autorilor englezi) poate apare ca o complicatie tardiva a unei fracturi. Clinic se manifesta prin durere ce depaseste limitele focarului de fractura, tulburari circulatorii (sudoratie, cianoza a membrului, edem), tulburari trofice (tegumente subtiri, atrofice, tulburari trofice ale fanerelor), redori articulare. Radiografie apare o "osteoporoza patata\" (zone multiple de osteoporoza diseminate pe scheletul zonei interesate) (. 31). Sindromul alo-pneuro-distrofic este legat mai ales de reactiile neuro-ve-getative ale pacientului si mai putin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau elua spre edem cronic, redori articulare, tulburari trofice, impotenta functionala marcata.Fracturile costale reprezinta ruperea sau aparitia unei fisuri la nivelul unui os ce formeaza cutia toracica. Cauza cea mai frecventa de fractura costala este prin lovitura directa in torace, adesea in urma unui accident de masina sau unei cazaturi. Fracturile costale se mai pot produce de asemenea in timpul unor accese puternice de tuse, mai ales in prezenta unor boli care scad rezistenta oaselor, ca de exemplu in osteoporoza sau in neoplasme osoase (cancer osos).Coastele au doua functii: una dintre ele este de a proteja organele interne, iar cea de-a doua este de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in plamani. In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata. In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va forma o portiune de torace care nu-si va mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in momentul in care tragem aer in plamani). Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a plamanilor, deci o respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi afectata, iar acest lucru influenteaza suplimentar respiratia.

2.Simptome

32

Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia este ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti durere la locul de fractura. In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie grea, senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii cutiei toracice. In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale respiratiei, apar ameteli, cefalee(durere de cap) si senzatie de somnolenta sau de oboseala. Aceste simptome reflecta o afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist. O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta diagnosticate in primele momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

3. .Investigatii

Diagnosticarea include anamneza (intrebari in legatura cu motivul producerii fracturii) si examinarea fizica. Aceasta poate sa implice aplicarea unei presiuni la nivelul toracelui, pentru a determina locul dureros; inspectia (observarea) toracelui, a miscarilor respiratorii si auscultatia (ascultarea) plamanilor. De asemenea se inspecteaza capul si gatul, se ausculta inima, pentru a se diagnostica eventualele leziuni.  In functie de suspiciunile clinice, se poate sau nu efectua o radiografie sau alte teste imagistice. In cazul in care fractura nu este insotita de alte leziuni, radiografia nici nu este obligatorie. Sunt cazuri in care fractura costala nu se evidentiaza la radiografie, de aceea se face tratament asemanator cu cel pentru fractura in cazul unei lovituri puternice costale, chiar daca diagnosticul nu este confirmat.

4.Tratament

In marea majoritate a cazurilor terapia consta in ameliorarea durerii. Eliminarea acesteia creste confortul pacientului si permite efectuarea de respiratii eficiente. Pentru scaderea durerii sunt indicate: comprese cu gheata la locul de fractura, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene de tipul Ibuprofenului sau medicamente antialgice de tipulAlgocalminului sau Tylenol cu codeina. Este indicat ca cel putin o data pe ora, pacientul sa tuseasca sau sa efectueze o inspiratie profunda pentru a permite oxigenarea plamanilor. Acest lucru va reduce riscul de aparitie a pneumoniei sau a atelectaziei (colaps al tesutului pulmonar). Este indicat ca dupa o lovire a toracelui sau o cazatura urmata de durere la nivelul peretelui toracic, neinsotite de afectari ale capului sau gatului, pacientul

33

sa fie asezat pe partea afectata. Acest lucru permite portiunii neafectate a plamanului sa se extinda suplimentar in timplul inspiratiei. In cazul pacientilor internati, terapia poate fi facuta cu substante mai puternice sau pot fi facute infiltratii perinervoase pentru a diminua durerea. In trecut terapia includea bandijonari ale toracelui, chiar gips, dar aceste optiuni, desi diminuau durerea, scadeau capacitatea de extindere a plamanilor si astfel crestea riscul aparitiei colapsului in tesutul pulmonar si riscul de pneumonii. In momentul de fata protocoalele terapeutice nu mai includ fixarea toracelui cu gips sau corsete. Leziunile cutiei toracice se vindeca greu, deoarece aceasta este tot timpul in miscare datorita respiratiei. Acest lucru incetineste procesul de vindecare. Fracturile costale se vindeca de obicei intr-un inteval de 6 saptamani.

CAZ I

Prezentarea bolnavului

          NUME: R

          PRENUME: I

          VARSTA: 69

          OCUPATIA: PENSIONAR

          DOMICILIU: BRAILA

 Bolnavul declara ca locuieste cu familia la casa ,prezentand conditii de viata relativ bune.Desi este pensionar, el efectueaza lucrari in particular in domeniul constructiilor.Datorita oboselii acumulate, pacientul a alunecat si a cazut ,astfel ca seara a venit insotit de familie la spital, in urgenta, acuzand dureri la baza hemitoracelui stang, tuse si disconfort la miscare. In timp ce il inspectam, am observat in zona traumatizata edem si echimoza locala.  Tot el a declarat ca fumeaza, dar nu este consumator de alcool si cafea.

34

 Date obiective   Date subiective- stare generala influentata- stare de nutritie buna- stare de constienta pastrata- tegumente normal colorate- mucoase normal colorate  si totodata prezinta edem si echimoza locala- tesutul conjunctiv -adipos  slab reprezentat- sistemul ganglionar periferic nepalpabil- tuse si secretii bronsice- sistemul muscular normal- sistemul osteoarticular - fracturi C6,C7 stanga.- aparat cardiovascular - soc apexian in spatiul V  intercostal  stang - LME,zgomote cardiace ritmice- A.V=82/min- T.A=120/80mm Hg- T=36°C- artere periferice pulsatile- abdomen depresibil mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare- tranzit intesitinal prezent- ficat, splina in limite normale.- loje renale nedureroase.

- pensionar- datorita caderii acuza dureri la baza hemitoracelui stang ,tuse si discomfort la miscare.- desi este pensionar, el lucreaza in particular in domeniul constructiilor pentru a-si ajuta familia.- fumeza dar nu consuma bauturi alcoolice si cafea

35

- ROT prezente bilateral, simetric- orientat temporo-spatial

Analize de laborator

Hematologia - se face pentru  evaluarea elementelor figurate ale sangelui.

Test Rezultat

 Unitate

     masura      

  Valori  

     normale

1. Eritrocite     4.09  10³*10³ /µl 4.3-5.92. Hemoglobina   13.1    g/dL 13.0-17.03. Hematrocrit  39.8    % 40-524. Volum eritrocitar mediu

  97.3    fL 80-98

5. Hemoglobina eritrocitara medie

   32.0        pg 27-33

6. Concentratia de hemoglobina eritrocitara medie

  32.9         g/dL 32.0-35.5

7. Latimea distributiei eritrocitelor

   14.5        % 11.5-14.5

8. Leucocite  6.7  *10³ /µl 4.0-10.09. Granulocite   5.1 *10³ /µl 2.0-7.010. Limfocite   1.4    *10³ /µl 1.2-4.011. Monocite   0.2   *10³ /µl 0.1-0.8

36

12. Granulocite %  76.0  % 45.0-72.013. Limfocite % 20.4 % 25-4014. Monocite %  3.6 % 2.0-9.015. Trombocite   166  *10³ /µl 150-45016. Trombocitocrit  0.07 % 0.01-1.017. Volum trombocitar mediu

 4.6      fL 7.4-10.4

Medicatia bolnavului

Medicamentul

Clasa Implicatii    

      nursing

De ce s-a indicat

1.Ampicilina     1 g la 6 h

Antibiotic Se

administreaza i.m

Pentru evitarea

infectiei  bronhopulmonare

2.Gentamicina

1 fiola la 12h

Antibiotic Se

administreaza i.m

Pentru evitarea

infectiei  bronhopulmonare

3.Piafen 2 fiole

Analgezice Se

administreaza i.m

Pentru calmarea durerii

4.Miofilin 

   1 fiola

Bronhodilatator

Se administrea

za i.v

Pentru combatrerea respiratiei Cheynne -

Stokes

37

5.Bronhexim

3 cpr/zi

Antitusiv Se administreaza per os

Pentru diminuarea secretiilor bronsice

Investigatii

 Datorita bolilor pe care le prezinta, bolnavului i s-au facut urmatoarele investigatii :recoltare de sange, Rx toracic.  Pentru recoltarea de sange am anuntat bolnavul cu o seara inainte  sa nu manance in dimineata urmatoare pentru a-i putea recolta sange .Am pregatit psihic bolnavul, dupa care locul punctiei si anume vena radiala de la plica cotului.  Pentru recoltare am avut nevoie de un vacutainer de culoare albastra pentru recoltarea hematocritului.  Dupa punctie ii explic bolnavului sa faca compresiune pe locul punctiei timp de 5 minute.     Pentru radiografia toracica pregatesc pacientul indepartandu-i obiectele radioopace  Datorita traumatismului pe care il prezinta, asez pacientul in decubit lateral drept si il instruiesc sa efectueze miscari de respiratie deoarece radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie profunda.   La finalul examinarii, ajut pacientul sa se imbrace si il conduc la pat.        Notez in foaia de observatie examenul efectuat si data.

38

Analiza datelor pacientului pe nevoi

  Nevoia  Consideratia1. Nevoia de a comunica

2. Nevoia de miscare si de mentinere a unei bune posturi

3. Nevoia de a se imbraca si dezbraca

4. Nevoia de a mentine corpul curat si tegumentele integre

5. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

6. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

7. Nevoia de a manca si a bea

8. Nevoia de a elimina

9. Nevoia de a evita pericole

10. Nevoia de a dormi, de a se odihni

    Neafectata

                          Afectata

                          Afectata

                        Neafectata

                          Afectata

                         Neafectata

                         Neafectata

                         Neafectata

                          Afectata

                          Afectata

                         Neafectata

                          Afectata

                          Afectata

39

11. Nevoia de a actiona conform credintelor si valorilor proprii

12. Nevoia de a fi util si ocupat

13. Nevoia de a se recrea

14. Nevoia de a invata despre sanatate si boala

                          Afectata

CAZUL II

DATE RELATIV STABILE :Nume: NPrenume: CVârsta: 41 aniSex: masculinReligie: ortodoxaNationalitate : romanaStare civila: casatoritOcupatie: inginer

DATE VARIABILE :Domiciliul: urbanConditii de viata si de munca:  - locuieste impreuna cu sotia  intr-un apartament compus din 3 camere, confortabil, conditii salubreGusturi personale si obiceiuri: - program relativ regulat de masa- preferinte alimentare : – preparate din peste,legume, salate- consuma cafea 2-3 cesti/zi- fumator – 15 tigarete/zi- consuma alcool ocazionalMod de petrecere a timpului liber :- sport ( tenis , footbal, sah, table), drumetii pe munte impreuna cu sotia si prietenii,vizioneaza emisiuni sportive TV.I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

40

I.2.a. DATE ANTROPOMETRICEGreutate:          84 KgÎnaltime:          1,79 cmGrup sangvin:   0 IRh:                     pozitiv (+)I.2.b. LIMITE SENZORIALE :Alergii:                                   – nu prezintaProteze:                                  – nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: – buna, in limite normaleSomn:                                     - perturbatMobilitate:                             - alterataAlimentatia:                           – echilibrataEliminari:                               – in limite fiziologice ( scaun, urina si diureza prezente)I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :- fara semnificatie patologica- neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familieI.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :FIZIOLOGICE-    Tata : decedat- infarct miocardic (IMA)PATOLOGICE :-    boli ale copilariei : varicela, rujeola, parotidita epidemica-    apendicectomie 1983I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA1.3.a.  Motivele internarii :Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, la data de 20. 03. 2010, cu urmatoarele manifestari:-durere vie la nivelul gleznei membrului inferior drept- impotenta functionala a membrului inferior drept-deformarea axului gleznei-mobilitate anormala-intreruperea continuitatii osului-netransmisibilitatea miscarii1.3.b.  Istoricul bolii :Pacientul afirma ca  in cursul zilei de 20. 03. 2013, in timpul meciului de football in care el era jucator, a alunecat pe iarba si a cazut pe piciorul drept, in urma careia a simtit o durere vie, impotenta functionala si mobilitate anormala la nivelul gleznei drepte, motiv pentru care se prezinta la Unitatea

41

Primiri Urgente, sectia urgente minore II (chirurgie), a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti pentru investigatii.Fiind supus examinarilor clinice si paraclinice ( radiografie fata si profil a gleznei drepte ) s-a decis internarea  in sectia de Ortopedie a Spitalului Judetean de Urgenta Ploiesti, pentru aplicarea tratamentului corespunzator.1.3.c. Diagnosticul la internare : fractura costala1.3.d.  Data internarii :20. 03. 20131.3.e. Examenul clinic pe aparate:Stare de constienta: bunaFacies : simetricTegumente si mucoase: normal colorate, mucoase umede;Tesut conjunctiv : adipos, normal reprezentatFanere : normal implantateSistem ganglionar: nepalpabilSistem  muscular : normokinetic, normotonSistem osteo-articular : durere vie, impotenta functionala  a membrului inferior drept, mobilitate anormala, in rest aparat integru, articulatii mobileAparat respirator:  torace normal  conformat, murmur vezicular prezent bilateral, cai respiratorii permeabile, 19r/minAparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, TA – 130/70mmHg, AV-80b/minAparat digestiv: cavitate bucala normal colorata, dentitie integra, abdomen suplu, nedureros, ficat in limite normale, splina nepalpabila, tranzit intestinal prezentAparat urinar: mictiuni fiziologice, diureza normal, loji renale libereAparat genital : normalSistem nervos, endocrine, organe de simt : ROT prezente bilateral, OTS, mobilitate voluntara,sensibilitatea normala.

NEVOIA FUNDA-MENTALA

MANIFESTARIDEINDEPENDENTA

MANIFESTARI DE DEPENDENTA

SURSE DEDIFICULTATE 

ROBLEMADE DEPENDE

1. A          respira şi a avea o buna circulatie

-Respiratie de tip costal inferior-- Miscari respiratoriiSimetricemucoasa respiratorie  umedaR= 19r/minA.V.= 80b/minT.A.=130/70

- - -

42

mmHg

2. A bea si a mânca

-reflex de deglutitie present-masticatie usoara eficacedigestie lenta si nestingherita-apetit present-hidratare corespunzatoare1500-2000 ml/zi

- - -

3. A elimina -Mictiuni fiziologice 5-6/zi-scaun present-urina de culoare deschisa,clara, transparenta-densitate normala

- - -

4.A se misca şi a avea o buna postura

-miscari active si pasive-pozitie fiziologica-mobilitate anormala-pozitie procliva,-repaus la pat

-impotenta functionala a membrului drept

-durere vie-imobilizare in gips

-imobilitate-postura inadecvata-dificultatede a sedeplasa

 5. A dormi si a se odihni

-perioada de repaus-perioada de relaxare si timp liber-somnul este calitativ si cantitativ, odihnitor

-disconfort-somn perturbat-anxietate

 -durere vie la nivelulgleznei drepte-imobilitate-spitalizare

-dificultate de a dormisi a se odih

 6. A se îmbraca si dezbraca

-Îsi alege vesmintele dupa circumstante, cu bun gust, sunt adecvate climatului-aspect ingrijit, curat

-incapacitate fizica de a se imbraca si dezbraca

-durere-diminuarea motricitatii membrului inferiordrept-imobilizarein aparat ghipsat

-dificultatein a se imbraca si dezbraca

7. A-si mentine temperatura

-temperatura corpului normalaT=36,7°C-culoarea tegumentelor

- - -

43

corpului în limite normale

roz-senzatie placuta de frig sau caldura-transpiratie minima

8.A fi curat,îngrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele

 -igiena corespunzatoare, cu mucoasa bucalaumeda si roz-gingii aderente dintilor-urechi,nas curate-unghii îngrijite, taiate,curate-piele curata, elastica, neteda-par curat, pieptanat, ingrijit-deprinderi igienice

-nu-si poateacorda ingrijiri igienice faraajutor

-atela ghipsata-imobilitate

9.A de a evita pericolele

-mediul ambient salubru-mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica-apt pentru a evita pericolele

-predispozitiela accidenteprin caderi,loviri-anxietate

-mobilizarea in aparat ghipsat-impotenta functionalaa membrului inferior drept

-dificultateade a evita pericolele-vulnerabili-tate fata de pericole

 10. A comunica

-atitudine receptiva-debit verbal usor, ritm moderat-limbaj clar, precis-stabilirea de relatii armonioase cu cei din jur

- - -

 11.A acţiona conform propiilor convingeri şi valori, de a practica religia

-apartenenta religioasa-poarta obiecte semnificativeactioneaza conform propriilor credinte si obiceiuri-are libertate deplina si sanatate mintala optima

-- -

 12. A fi - - -

44

preocupat în vederea realizării

 -prezinta receptivitate fata de ce se intampla in jur-integritate fizica  si psihica-stima de sine-ambitie-motivatie-luarea de decizii-comportament normal

13. A se recreea

 -existenta unor modalitati derelaxare, recreere-destindere-satisfactie

 -incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative-anxietate-spitalizare

-imobilizarein aparat ghipsat-spitalizare

-dificultateade a se recrea

14. A invata cum sa-ti pastrezi sanatatea

-prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte-formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei staride bine-dorinta si interesulde a fi independent

 -cunostinte insuficiente despre diagnosticul medical, boala, tratament, complicatii, recuperare

-modificarea schemei corporale-lipsa de informatii

-deficit de cunostinte

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

DurereaDificultatea de a se deplasaDificultatea de a dormi si a se odihniDificultatea de a se imbraca si dezbracaDificultatea de a-si acorda ingrijiri igieniceDificultatea de a se recreaDeficit de cunostintePOTENTIALE :Risc de accidentare

45

Risc de aparitie a unor complicatii : -atonie musculara, anchiloza, tromboembolieII.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTATotal  24 puncte  = Nivel de dependenta  IIPacientul prezinta un grad de dependenta moderata, temporara .II.4. DIAGNOSTIC NURSINGDificultatea  de a se deplasa datorita durerii la nivelul gleznei drepte si a imobilizarii in aparatul gipsat manifestata prin impotenta functionala.Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul membrului inferior drept si a posturii inadecvate (procliva), a spitalizarii, manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate.Dificultatea  de a se imbraca si dezbraca datorita imobilizarii in aparat gipsat, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita imobilitatii, a aparatului ghipsat, a spitalizarii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei,a baii zilnice fara ajutor.Dificultatea de a se recreea datorita impotentei functionale a membrului inferior drept, a spitalizarii,  manifestata prin anxietate, incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative.Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare.Risc de accidentare  din cauza imobilizarii in aparat ghipsat a membrului inferior drept.Risc de aparitie a unor complicatii din cauza traumatismului ( atonie musculara, anchiloza).

II.B.4. APLICAREA INGRIJIRILOR.     II.B.5. EVALUARE

NEVOIAFUNDA-MENTALA

DATAPROBLEMA

OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

EVALUARE

Nevoia de 20.03.2013   -pacientului sa-i -pregatesc 20-21.03.2013

46

a se miscaşi a avea o bunapostura

diminuarea mobilitatii fizice-postura inadecvata-dificultate de a se deplasa-disconfort fizic-durere

fie diminuata durerea în decurs de 24 ore-pacientul sa se poata deplasa cu ajutorul carjelor/bastonului in termen de 3 zile

pacientul psihic si fizic pentru examenul radiologic-ajut pacientul sa se ridice, sa mearga, sa se aseze-notez tehnica in foaia de observatie-la indicatia medicului  se imobilizeazaglezna dreapta in aparat ghipsat (atela Cramer sau ghipsata)-ii controlez extremitatile dupa imobilizarea in aparatul ghipsat (culoare, mobilitate)-instalez pacientulintr-un pat ortopedic cu somiera mobila pentru usurarea mobilitatii active-asigur repausul la pat-administrez la indicatia medicului :Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg1 tbx2/zi per os (dupa masa),Fraxiparine 0,4ml-3800UI  s.c1inj/zi-efectuez miscari pasive la fiecare 2

-stare generala alterata-pacientulacuza durerevie la nivelulmembrului inferior drept-exercitii fizice pasive si active22-23.03.2010-stare generala imbunatatita-pacientul suporta bine aparatul ghipsat-pacientul numai prezinta durere-se poate deplasa folosind mijloace de sustinere(carje, baston, cadru)-tegumentele extremităţilor sunt normal colorate, needemaţiate-se externeaza cu stare ameliorata

47

ore- suplinesc pacientul pentru satisfacerea nevoilor sale

Nevoiade a dormi si a seodihni

20.03.2010dificultateade a dormi sia se odihni

-pacientul sa beneficieze de somn corespunza-tor calitativ si cantitativ pe perioada spitalizarii

-invat pacientul  practice tehnici relaxare-asclimat linistit in salon-aerisesc salonul inainte de culcare-ofer pacientului o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare-invat pacientul sa citeasca, sa asculte muzica inainte de culcare-observ si notez calitatea si orarul somnului-ii administrez la indicatia medicului antialgice Algocalmin 1 fiola 2ml i.m la nevoie-observ efectul medicamentelor asupra organismuluiigur

Nevoiade a se imbraca si dezbraca

20.03.2010dificultatea dea se imbracasi dezbraca

 -pacientul sa se poata imbraca si dezbraca singur in termen de 24 ore

-identific limitele pacientului-sugerez familiei sa-i procure haine lejere, din bumbac-ajut pacientul si il invat cum sa se imbrace si sa se dezbrace

20.03.2010-stare generala alterata-pacientul nu-si poate satisface aceasta nevoie datorita aparatului ghipsat si a lipsei

48

-imbracarea incepe intotdeauna cu membrul bolnav iar dezbracarea se face invers-il sustin in ceea ce face si ii arat intelegere

cunostintelor21-23.03.2010-pacientul se imbraca si se dezbraca singur-stare generala ameliorata

 Nevoia dea fi curat,ingrijit,a-si proteja tegumentelesi mucoasele

 20.03.2010dificultatea dea-si acordaingrijiri igienice

-pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate si integer pe perioada spitalizarii

-asigur conditiile necesare acordarii ingrijirilor de igiena-asigur temperatura in salon (20-22*C) si a apei (37-38*C)-ajut pacientul si il invat cum sa-si protejeze aparatul ghipsat in timpul dusului-redau increderea in sine in ceea ce priveste capacitatea de a-si efectua singur ingrijirile-asigur climat de siguranta si confort-verific aspectul tegumentelor din jurul aparatului  ghipsat (culoare,aspect)

20-23.03.2013-secretii reduse-pacientul prezinta tegumente si mucoase curate-pacientul isi efectueaza zilnic igiena bucala,a parului si isi protejeaza aparatul ghipsat in timpul dusului-stare generala favorabila

Nevoiade a evita pericolele

20.03.2013-durere-anxietate-risc de accidente

-pacientul sa fie ferit de accidente pe perioada spitalizarii-pacientul sa nu prezinte risc de complicatii pe perioada

-explorez pericolele reale si cele potentiale-determin factorii de risc-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita

20-23.03.2010-pacientul numai prezinta durere-pacientul este supravegheat in permanenta-se mentin

49

spitalizarii pericolele prin accidentare-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu-calmez durerea-sprijin aparatul ghipsat pe o perna-administrez la indicatia medicului :Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg  1 tb/per os, Fraxiparine 0,4ml-3800UI  s.c 1inj/zi-educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit si mersul fara mijloace de sustinere

mijloacele de siguranta-este ferit de accidente pe toata perioada spitalizarii-pacientul nu prezinta complicatii pe perioada spitalizarii-starea generala este ameliorata semnificativ

Nevoia dea se recreea

20.03.2013dificultatea de a se recreea

-pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii

- explorez activitatile preferate ale pacientului-ii ofer reviste,carti,etc.-antrenez pacientul in discutii-ii facilitez iesirea in parcul din curtea spitalului sa poata juca sah si table-linistesc pacientul cu privire la starea sa si ii explic ca este o stare trecatoare si isi va

20-23.03.2013-pacientul isi satisface nevoia de a se recrea in limita posibilitatilor-pacientul a inteles ca este o perioada trecatoare-poarta discutii cu colegii de salon-stare imbunatatitape perioada spitalizarii

50

putea relua activitatile preferate dupa ce se vindeca

Nevoiade a invatacum sa-ti pastrezi sanatatea

20. 03. 2010 -deficit de cunostinte

-pacientul sa acumuleze noi cunostinte, sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi noi

-explorez nivelul de cunostinte al pacientului privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modulde participare la procesul de recuperare-stimulez dorinta de cunoastere-motivez importanta acumularii de noi cunostinte-constientizeaza pacientul asupra propriei sanatati

20-23.03.2013-pacientul prezinta suficiente cunostinte despre boala sa constientizeaza importanta interventiilor echipei de ingriire, are incredere in echipa de ingrijire-evolutie satisfacatoare

51

CAZUL III

Nume si prenume : V.M

Varsta: 16 ani.

Sex: masculin.

Data nasterii: 25 mai 1998

Domiciliul : Str Delfinului, nr 11, Bucuresti.

Ocupatia : elev

Data internarii: 25.05.2006; ora 11:00

Diagnostic la internare: fractura femur stang vicios consolidata.

Grup sanguin: B III; Rh – negativ.

Antecedente heredo-colaterale: Neagra TBC, sifilis, diabet zaharat.

Antecedente personale fiziologice: rijeola, varicela, parotidita epidemica.

Antecedente personale patologice : asm bronsic.

Vaccinurile efectuate anterior: imunizari curente conform schemei M.S.Starea prezenta:Pacient in varsta de 16 ani  sex masculin, cu stare generala relativ alterata, afebril, tegumente usor palide , mucoase normal colorate, curate, tesut celular subcutanat normal reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

52

Aparat respirator: torace normal conformat, expansiunea bazelor si varfurilor la limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R. = 25r./minut, asigurat pe traheostoma muco purulent.

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c. stang pe 1 m.c, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls prezent la nivelul arterelor periferice, nu se percep sufluri, T.A.=115/80MM, Hg; A.V.=104 b/minut.

Aparat digestiv : abdomen nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu respiratia; ficat 1cm sub rebordul costal; splina nepalpabila, nepercutabila; apetenta , tranzit intestinal prezent, scaune normale.Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, semnul Giordano-Pasternatki negativ bilateral, loje renale libere, mictiuni fiziologice.Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, nu are semne de iritatie meningeala, ROT prezente bilateral, orientat temporo-spatial.Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, deformarea coapsei stangi, scurtarea membrului cu aproximativ 7 cm prin consolidare vicioasa.Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale.

Tratament prescris de medic

Denumire medicament

Calea de administrare

Doza zilnica Orarul Perioada administrarii

Algocalmin i.m II fiole La nevoie 26.05-07.06.2013

Paracetamol Rectal 250mg La nevoie 27.05-08.06.2013

Ziniacef(cefuroxine)

i.v 1,5g/zi 750mg/8h 26.05-01.06.2013

Gentamicina i.v II fiole 1,5ml/12h 27.05-02.06.2013

Fluimicil i.v I fiola 1f/24h 27.05-02.06.2013

Serfiziologic 9%

i.v 500ml Postoperator 27.05.2013

Fortral i.v/i.m I fiola La nevoie 28. .05.2013Vitamina C i.v III fiole If/8h in PEV 27.05.2013Dexametazona i.v 20mg Postoperator 27.05.2013Glucoza 5% i.v 500ml Postoperator 27.05.2013Manitol 20% i.v 250ml Postoperator 27.05.2013ACTH i.v II fiole 1f/12h 27.05.2013

53

CER izogrup Izo Rh - B III

i.v 500 ml postoperator 27.05.2013

Explorarea sangelui:Denumirea analizei Valori constatate Valori normaleGlicemia 77mg/dl 75-110mg/dlUree 26mg/dl 15-42.9mg/dlCreatinina 1,2mg/dl 0.8mg/dlCalciu total 9,8mg/dl 8.8-10.1mg/dlWBC 16,1H10³/mm³ 4200-8000/mm³sgRBC 4,98 10 4-5 milioane/mm³ sgHGB 14,0 Lg/dl 15±2g.%100ml(♂)HCT 39,9 L% 46±6%(♂)MCV 80Lμm³MCHC 35,1g/dlPLT 337 10³/mm³ 150000-300000/mm³VSH (♂) 10mm/1h – 2mm/2h 1-10../1h –

7-15mm/2hTimp Quick 12’’100% 12-14’’ (100% fata de

martor)PTT 130’’

Recomandari la externare

Pacientul in varsta de 16 ani , sex masculin, se externeaza la recomandarea medicului la data de 10 iulie 2006,  dupa 45 zile de spitalizare si tratament intr-o stare relativ buna , in curs de vindecare, cu reducerea deplasarii ososase de la 7 cm la 1.5 cm. Se externeaza cu recomandarile:

54

√ va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;√nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;√revine la control peste 7-10 zile sau la nevoie;√revine peste 4 saptamani pentru scoaterea gipsului.

Data Aprecieri Diagnostic de nursing

OBIECTIVE

INTERVENTIIAUTONOMEDELEGATE

EVALU-ARE

25.10.2013

√ secretii muco-purulente care necesita aspirare;√dispnee cu po√ imobilizare;√ secretii mucopurulente la nivelul cavitatii bucale √ varsaturi alimentare.

-risc de infectie- incapacitatea de a se alimenta singur datorita constrangerilor fizice;-dificultate in miscarea membrului stang;

√pacientul sa beneficieze de o buna respiratie si o buna circulatie  √ pacientul sa fie echilibrat multifunctional si hidroelectolitic√ pacientul sa aiba mictiuni si transit intestinal normal din punct de vedere cantitativ si calitativ;√ sa fie protejat, ingrijit astfel incat san u mai aiba

√masurarea T.A., P., FR, si notarea lor in foaia de observatie;√aerisirea camerei;√aspirarea secretiilor mucopurulente pentru facilitarea respiratiei si tapotaj la nivelul toracelui.√duc pacientul la radiologie pentru efectuarea unei radioscopii p√ administrarea lichidelor cu paiul;√ administrarea alimentelor cu mare precautie;√ administrare de S.F. 9% 1000ml. intraoperator si 500ml. postoperator;

07.06.2013T.A.=100/60 mmHg;F.R.=42b/min.08.06.2006T.A.=120/80mmHg;F.R.=35r/min;A.V.=84b/min-ora 7²³ schimba canula.√ pacientul este echilibrat hidroelectrolitic si volemic.√ pacientul a fost obligat sa manance de catre bunica avand drept consecinta varsaturile alimentare;√ pacientul prezinta diureza si scaune normale.√ pacientul este afebril.

55

varsaturi si secretii mucopurulent;

√ vitamina C , Fiii (1f/8h) in P.F.V.√ glucoza 5% 500ml. postoperatorulmonare.√ masurarea temperaturii corporale dimineata si seara si notarea ei in foaia de observatie.√ A.M. observa tegumentele si mucoasele si ii transmite medicului;√ asigur bolnavului o igiena corespunzatoare;√ se efectueaza toaleta pe regiuni si schimbarea lenjeriei de corp si de pat;√ sfatuiesc insotitorii cum il potajuta pentru satisfacerea acestei nevoi;√ aspira secretiile mucopulmonare.√ A.M. duce pacientul la sectia ORL pentru examinarea la indicatia

√ pacientul prezinta mucoase si tegumente uscare, curate adaptate situatiei.√ radiografia conforma diagnosticul initial;√ pacientul se obisnuieste greu cu aparatul gipsat;√ dupa 7 zile de la operatie pacientul incearca sa mearga cu ajutorul carjelor

56

medicului;√ schimbarea pozitiei corpului pentru evitarea escarelor si a pneumonieie de decubit.

BIBLIOGRAFIE

BAUMGARNER F., SHEPARD B. - Tracheal and main bronchial disruptions after blunt chest trauma: presentation and management, Annals of Thoracic Surgery, 1990.

BIQUET J.F., DONDELINGER R.F., ROLAND D. - Computed tomography of thoracic aorta trauma, European Radiology, 6:25, 1996.

BROWNER .BD., JUPITER J.B., LEVINE A.M., TRAFTON P.G. - Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries, W.B. Saunders Co., 841-2, 947-1027, 1998.

CHEN J.D., SHANMUGANATHAN S., MIRVIS S.E. ET AL. - Using CT to diagnose tracheal rupture, A.J.R., 2000.

DENIS F. - Spinal instability as defined by the three column spine concept în acute spinal trauma, Clin. Othop., 189-65, 1984.

DICKENSON D. - Thoracic trauma in children, Critical Care Nursing Clinics of North America, 3:423-32, 1991.

HELMS C.A., KAPLAN P.A. - How to image the spine, Musculoskeletal MRI, Philadelphia, 2001.

HUGGETT J.M., ROZSLER M.H. - CT findings of sternal fracture, Injury, 29:623, 1998.

KERR M., MACONOCHIE I. - Paediatric chest trauma (part 1) - Initial Lethal Injuries, Trauma, 10:183, 2008.

57

KILLEEN K.L., MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K. - Helical CT of diaphragmatic rupture caused by blunt trauma, A.J.R., 173:1611, 1999.

LEE R.B. - Traumatic injury of the cervico-thoracic tracheea and major bronchi, Surgery Clinics of North America, 7:285, 1997.

LEONARD J. K., DAVID C. WHENY - ABC imaging în trauma, Blackwell Publishing, 2010.

LIECHTENSTEIN D.A., MEZIERE G. - Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax; Critical Care Medicine, 2005.

MIRVIS S.E., BIDWELL J.K., BUDDEMEYER E.U. - Value of the chest radiography în excluding traumatic aortic rupture, Radiology, 163:487, 1987.

MIRVIS S.E., KOSTUBIAK I., WHITLEY N. ET AL. - Role of CT în excluding of major arterial injury after blunt thoracic trauma, A.J.R., 149:601, 1987.

MIRVIS S.E., SHANMUGANATHAN K., Imaging in trauma and critical care, Radiology 2003.

O’BRIEN S.M., DETTERBECK F.C., KISSER A.C. - Blunt tracheobronhial injuries: treatment and outcomes, Ann. of Thoracic Surgery, 71:2059, 2001.

SIMPSON J., LOBO D.N., SHAH A.B. - Traumatic diaphragmatic rupture: associated injuries and outcome, Annals Radiology Surgery English, 82:97, 2000.

SMITH M.W., REED J.D., FACCO R., HLAING T., MCGEE A., HICKS B.M. ET AL. - The reliability of nonreconstructed computerized tomographic scans of the abdomen and pelvis în detecting thoracolumbar spine injuries în blunt trauma patients with altered mental status, Journal of Bone Joint Surgery of America, 2009.

UNGER J.M., SCHUCHMANN G.C. - Tears of the tracheea and main bronchi caused by blunt trauma: radiologic findings, A.J.R., 153:1175, 1989.

WAGNER R.B. ET AL. - Classification of the parenchymal injuries of the lung, Radiology, 1988.

ZAHARIA C., GEORGESCU S.A. - Ghid de diagnostic radiologic diferenţial, 1998.

58