LP 14

PREGATIREA, ASISTAREA, EFECTUAREA INGRIJIRII SI EXPLORARII SPECIFICE BOLNAVILOR CU AFECTIUNI NEUROLOGICE SI REUMATISMALE

I. PUNCTIA RAHIDIANA

II. EXPLORARI PARACLINICE

1. Examenul radiologic al sistemului nervos central

2. Ecoencefalografia

3. Scintigrafia cerebrala

4. Reoencefalografia

5. Electroencefalografia

6. Electrodiagnosticul neuro-muscular

III. PUNCTIA ARTICULARA

IV. PUNCTIA OSOASA

V. EXPLORARI PARACLINICE SPECIFICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

1. Examenul radiologic al sistemului locomotor

2. Ecografia aparatului locomotor

3. Artroscopia

4. Scintigrafia osteoarticulara

5. Electromiografia

6. Testarea mobilitatii articulare

Goniometria - coeficientul functional al mobilitatii

7. Explorarea fortei musculare

I. PUNCTIA RAHIDIANA

Punctia rahidiană = pătrunderea cu ajutorul unui ac special printre vertrebe în spaţiul subarahnoidian, la nivel lombar (puncţie lombară) sau suboccipital (puncţie suboccipitală)Scop: explorator -măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidiari, recoltarea sau executarea mielografiilor = radiografii de coloană vertebrală

efectuate cu substantă de contrast sau aer; terapeidic -decomprimarea în cursul sindromului de hipertensiune cefalorahidiană, introducerea de substanţe medicamentoase,

anestezice, în spaţiul subarahiloidian.Materiale necesare: masă acoperită cu cîmp steril, pe care se aşază: ace de punctie rahidiană cu mandren, sterile şi uscate, lungi de 3 -10 cm; seringi tip Record de 2-5-10 şi 20 ml, sterile; 2-3 pense sterile; sticlă cu alcool; sticlă cu tinctură de iod; casoletă cu cîmpuri sterile; , mănuşi de cauciuc sterile;două eprubete sterile, uscate şi etichetate; eventual medii de cultură (după indicatia medicului); trei eprubete curate, gradate, pentru recoltarea lichidului cefalorahidian, pentru analize citologice şi biochimice, în stativ; manometru Claude; tăviţă renală; substanţe de contrast (pentru puncţia rahidiană exploratorie);substanţe medicamentoase (antibiotice, hormoni, seruri, pentru puncţia terapeutică);substanţe anestezice (pentru puncţia efectuată în vederea rahianesteziei).Etape de execuţie/ Timpi de executie

1

1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare1.1. Pregătirea materialelor şi instrumentelor se efectuează în funcţie de scopul puncţiei Primele opt materiale se pregătesc indiferent de scopul puncţiei1.2. Măsuta cu instrumente şi materiale se aduce lîngă bolnav în momentul începerii punctiei.

2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului şi alegerea locului puncţiei2.1. Se anunţă bolnavul şi i se explică necesitatea punctiei.2.2. Se controlează ca temperatura camerei să fie de20°C (dacă se efectuează în salon)2.3. Bolnavul este condus în sala de tratament2.4. Dacă puncţia se face în salon se izolează patul printr-un paravan de restul bolnavilor2.5. Se explică bolnavului poziţia exactă pe care trebuie să o menţină în timpul punctiei2.6.Se dezbracă bolnavulA. 2.7. Se aşază bolnavul în poziţie şezîndă, la marginea mesei de examinare, cu picioarele atîrnînde2.8. Se încrucişează mîinile bolnavului pe piept şi capul aplecat înainte2.9. Spatele se încovoaie în formă de arc (poziţie spate de pisică şi se apasă moderat capul în regiunea occipitală 2.10. Bolnavul va fi acoperit, cu excepţia locului puncţiei2.11.Se împinge înapoi zona epigastrică2.12. Se spală locul puncţiei (la nevoie va fi ras). Locul puncţiei este ales de medic - puncţie Iombară D12-L1 sau L4-L5;- puncţie dorsaIă D6-D7

B. 2.7. Bolnavul se aşază în poziţie culcat, decubit lateral, la marginea mesei sau patului, ghemuit cu genunchii aduşi cît mai mult spre capul aplecat înainte; astfel: încît spatele să fie arcuit (poziţie cocoş de puşcă )2.8. Sora îi susţine ceafa cu o mînă şi coapsele cu cealaltă (fig 147, a)

3 Participarea la efectuarea puncţiei3.1. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool.3.2. Se dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi cu tinctură de iod, pe o suprafaţă de 10 x 10 cm3.3. Se izolează cu cîmp steril.3.4. Se prezintă medicului mănuşile de cauciuc sterile3.5. Se prezintă medicului o pensă sterilă pentru a-şi alege acul pentru puncţie3.6. Se supraveghează bolnavul în tot timpul puncţieiA. 3.7. Se oferă medicului aparatul Claude pentru măsurarea tensiunii lichidului cefalorahidian 3.8. Se recoltează probele pentru laborator, în eprubete sau pe medii de cultură (pentru examenul bacteriologic)B 3.7. Se oferă medicului seringile cu substanţele medicamentoase (dacă puncţia se face cu scop terapeutic) 3.8. După extragerea acului, se badijonează locul punctiei cu iod3.9. Se aplică un pansament steril şi se fixează cu romplast3.10. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun!

4. Notarea în foaia de observaţie4.1.Se notează în foaia de observaţie data puncţiei şi cantitatea de lichid extras, precum şi ·tratamentul efectuat

5 Ingrijirea bolnavului după puncţie 5.1. Bolnavul va fi aşezat foarte atent pe cărucior, în poziţie orizontaIă, şi în momentul plasării lui în pat.5.2. Se aşază, bolnavul fără pernă şi se menţine în această poziţie, nemişcat, timp de 24 ore.5.3. Bolnavul se serveşte şi se alimentează la pat, numai după 6 ore5.4. După 24 ore, se oferă bolnavului perna 5.5. A treia zi după puncţie se aşază bolnavul în poziţie şezîndă.5.6. La indicaţia medicului se rehidratează bolnavul cu substanţe hipo- sau izotonice si se administrează medicamente hipertensive

6. Pregătirea lichidului pentru laborator (în cazul punctiei exploratorii)6.1. Eprubetele cu lichid cefalorahidian recoltat se plasează imediat în termostat sau în baie de apă6.2. Se etichetează recipientele ,cu lichidul recoltat6.3. Se completează formularele de recoltare6.4.Se transportă imediat eprubetele la laborator, evitind suprainfectarea produsului

Accidente: • Ameţeli, tulburări vizuale;dureri de cap, greaţă, tuse, vărsături• Hemoragii prin ac; dacă persistă, se repetă puncţia într-un spaţiu intervertebral superior• Contractarea feţei, gîtului sau a unuia din membre (prin atingerea ramurilor nervilor spinali)• Şocul reflex (foarte rar) poate duce la sincope mortale• Bolnavul va fi supravegheat cu grijă timp de 24 ore• Nerespectarea repausului în poziţie orizontală poate da nastere la tulburări postfuncţionale• Puncţia suboccipitală se poate efectua şi în condiţii ambulatorii, deoarece bolnavul nu trebuie culcat, fiind recomandată poziţia: şezîndă Atentie! • Dacă în cursul puncţiei s-a evacuat o cantitate mare de lichid, bolnavul va fi aşezat în poziţie Trendelenburg moderată pentru cîteva ore

2

II. EXPLORARI PARACLINICE

II.1. EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

1. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL CONTINUTULUI CRANIANRadiografia simpla a craniului – nu necesita nici o pregatire prealabila.

Se executa radiografia din fata si profil; Alteori se executa radiografia bazei craniului, a seii turcesti, a orbitelor sau a stancii temporale, eventual alte incidente; Sugarii, copiii mici sau bolnavi nelinistiti trebuie sedate pe cale medicamentoasa; Pentru a obtine o imagine radiological a continutului cranian se va introduce o substanta de contrast in spatiile subarahnoidiene si

in cavitatile ventriculare, ocupate de lichidul cefalo-rahidian; Substanta de contrast utilizata este aerul; Introducerea aerului se face: a) prin punctie ventriculara – ventriculografie;

b) prin punctie lombara – encefalografie;

Pregatirea bolnavului In dimineata examinarii, bolnavul ramane nemancat; Pentru linistire se va administra un sedative; In caz de ventriculografie, bolnavul va fi transportat in sala de operatie pentru trepanatie; Punctia lombara pentru encefalografie se va face in sala de tratamente; Pentru a face loc aerului, se scoate in mod fractionat cantitatea corespunzatoare de lichid cefalorahidian, care poate fi 10 ml, pentru

reperarea ventriculilor, 20-40 ml pentru umplerea completa a acestora, sau se inlocuieste aproape toata cantitatea de lichid cefalorahidian cu aer;

Dupa terminarea radiografiei, bolnavul va fi culcat orizontal, intai in decubit ventral pentru 1-2 ore si in continuare in decubit dorsal fara perna, mentinandu-se in aceasta pozitie 2-3 zile;

2. PREGATIREA BOLNAVILOR PENTRU EXAMENUL RADIOLOGIC AL SPATIILOR SUBARAHNOIDIAN SI EPIDURALSpatiile subarahnoidiene ale canalului vertebral precum si spatiile epidurale pot fi puse in evidenta radiologic prin metoda

mielografiei. Substanta de contrast – lipiodolul in cantitate de 2-3 ml, care se introduce in spatial subarahnoidian prin punctie rahidiana; Pregatirea bolnavului, a instrumentelor si materialelor necesare se face ca si la orice punctie subarahnoidiana la care se mai adauga

substanta de contrast in seringa corespunzatoare; Dupa evacuarea cantitatii de lichid cefalorahidian echivalenta cu cantitatea de substanta de contrast pregatita, se introduce aceasta

in spatial subarahnoidian, fiind pregatita in prealabil de catre asistenta; Mielografia se aplica pentru depistarea tumorilor intrarahidiene si a aderentelor meningiene;

II.2. ECOENCEFALOGRAFIAExplorarea sistemului nervos central cu ultrasunete se utilizeaza pentru evidentierea proceselor expansive intracraniene si

delimitarea leziunilor organice.

II.3. SCINTIGRAFIA CEREBRALAScintigrafia cerebrala consta in detectarea si inregistrarea grafica a radiatiilor emise de izotopii radioactivi introdusi in organism

per os sau parenteral si ajunsi in circulatia cerebrala.Dintre izotopii radioactivi utilizati pentru scintigrafia cerebrala amintim Iodul131 inglobat in serumalbumina si pertechnetatul 99mTc,

care sunt emitatori de radiatii gamma, cu timp de injumatatire scurt si eliminare rapida din organism.Pregatirea bolnavului

Daca examinarea se face cu 131I, cu doua, trei zile inainte bolnavul va fi pregatit prin administrare de 3 ori/zi cate 10 picaturi de solutie Lugol, pentru a satisface aviditatea glandei tiroide fata de iod.

Daca examinarea se face cu 99mTc, bolnavul primeste de 3 ori 0,20g de perclorat de potasiu, care se depune la nivelul plexurilor coroide;

In ziua examinarii, bolnavul primeste o cantitate de serum-albumina iodata sau pertechnetat de potasiu; Dupa 3-4 ore se face detectarea substantei radioactive, deasupra cutiei craniene; Detectarea si inregistarea se fac cu camera de scintilatie care afiseaza rezultatul cu ajutorul unui osciloscop pe o suprafata

fotosensibila; Este bines a se fixeze pe scintigrama cateva repere anatomice (vertexul, protuberanta occipitala) inainte de indepartarea imanigii de

deasupra craniului;Scintigrafia cerebrala evidentiaza leziunile cerebrale locale, in special a proceselor expansive

II.4. REOENCEFALOGRAFIAReoencefalografia = exploreaza circulatia cerebrala prin determinarea variatiilor de volum ale creierului, in functie de masa sanguina din vasele intracraniene in cursul revolutiei cardiace fiziologice.

Pe reoencefalograma se deosebeste o faza ascendenta, corespunzatoare sistolei ventriculare si o faza descendenta, corespunzatoare diastolei generale – pe aceasta din urma se observa o unda secundara, unda dicrota, corespunzatoare inchiderii valvulelor sigmoide;

3

Reoencefalografia se utilizeaza in diagnosticul:a) vasculopatiilor cerebrale difuze: hipertensiune arteriala

arterioscleroza cerebralab) in afectiuni vasculare localizate in insuficienta circulatorie cerebrala malformatii vasculare traumatisme craniocerebralec) procese expansive intracranieneExaminarea nu prezinta nici un pericol pentru organism si nu are contraindicatii.

II. 5. ELECTROENCEFALOGRAFIAElectrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode:

1. Pregatirea bolnavului Cu trei zile inainte de examinare, bolnavul nu mai trebuie sa primeasca nici un medicament; Durata intreruperii medicatiei poate fi mai lunga sau mai scurta si va fi stabilita de medic; Bolnavul trebuie sa fie odihnit si linistit; El va fi lamurit asupra caracterului inofensiv al examinarii si i se va descrie aparatura; Pregatirea psihica a bolnavului si inlaturarea factorului emotive sunt absolute necesare pentru obtinerea unor rezultate

corecte; Bolnavul este asezat in pat sau intr-un fotoliu si i se fixeaza capul cu un rezemator in pozitie comoda; Aplicarea electrozilor pe piele se face cu ajutorul unor benzi de cauciuc; Contactul electric se asigura prin degresarea parului si a pielii paroase a capului cu un amestec de alcool-eter-acetona si

utilizarea unei paste de contact (pasta de contact are urmatoarea compozitie: bitartrat de potasiu 6 g, clorura de sodium 160 g, piatra ponce 180 g, guma arabica 11 g, glicerina 34 g, apa 400g), buna conducatoare de electricitate;

La nevoie, electrozii vor fi fixate cu colodiu; Contactul electric intre electrozi si piele trebuie sa fie perfect; Aplicarea electrozilor se face in derivatii bipolare si unipolare; Pentru o prima orientare generala se utilizeaza derivatiile standard; Electrozii se fixeaza dispersati in derivatii bipolare pe toata suprafata craniului, la distante aproximativ egale, in mod

simetric la stanga si dreapta liniei mediane de exemplu: 2 in regiunile frontale, 2 la mijlocul distantei dintre tragus si sutura craniana (zona motorie), 2 deasupra regiunilor parietale si 2 deasupra regiunii occipitale;

Dupa inregistrarea acestor derivatii, electrozii vor fi grupati, dupa indicatia stricta a medicului, in jurul zonelor unde inregistrarea anterioara a ridicat suspiciunea medicului asupra unor focare cu reactii patologice;

Pentru decelarea curentilor de actiune de la baza craniului se utilizeaza electrozi bazali care se introduce in fosele nazale pana la peretele posterior al faringelui;

Acestia sunt izolati cu exceptia suprafetei lor de contact; Electrozii bazali mai pot fi introdusi si in conductele auditive externe, contactul facandu-se cu membrane timpanului; In cazul derivatiilor unipolare, unul din electrozi se fixeaza de Barbie, mastoida sau de lobul urechii, iar celalalt

(electrodul active) la locul indicat de medic, deosebind astfel derivatii unipolare, frontale, temporale, parietale etc.; Aparatul se conecteaza la current, se lasa sa se incalzeasca o jumatate de ora; Intre timp se face etalonarea amplificatorilor si apoi se porneste aparatul; Viteza de inregistrare este de 15 cm/minut; In cursul inregistrarii, bolnavul trebuie sa stea cu ochii inchisi, nemiscat, caci biocurentii produsi de contractile

musculare modifica rezultatul; Se va evita orice miscare in jurul bolnavului in cursul inregistrarilor; Curbele inscrise cu ajutorul electroencefalografului poarta numele de electroencefalograme; Electroencefalograma omului sanatos, in repaus fizic si psihic, este formata dintr-o serie de unde printer care se definesc

trei unde normale: alfa, beta si teta si una – delta – care in stare normala apare numai in anumite faze de somn, aparitia ei in stare de veghe fiind patologica;

Tulburarile latente pot fi puse in evident ape electroencefalograma prin inregistrari efectuate in conditii speciale; Inregistrarea in cursul hiperpneei voluntare, bolnavul fiind solicitat sa respire adanc, ceva mai frecvent decat obisnuit (20

– 25 de inspiratii pe minut), timp de 3 minute; Inregistrarea in cursul somnului natural sau medicamentos; Stimularea luminoasa intermitenta – examinarea se executa intr-o camera intunecoasa, cu ajutorul unui stroboscop se

proiecteaza in ochii bolnavului o lumina foarte puternica; raza de lumina se intrerupe de 20 -30 de ori pe minut; Inregistrarea dupa activare cu ahipnon sau alte substante medicamentoase, indicate de medic. Aceasta metoda poate fi

combinata cu stimularea luminoasa intermitenta; Paralel cu inregistrarea curbelor electroencefalografice se inregistreaza si tensiunea arteriala, pulsul periferic (carotidian,

femural0, respiratia, fonocardiografia si alte manifestari ale functiilor vegetative;

4

I. Inregistrari poligrafice = poligrafia consta in inregistrarea paralela si concomitenta a electroencefalogramei cu activitatea bioelectrica a altor organe.

Astfel se pot inregistra concomitant cu electroencefalograma, biocurentii de la nivelul tegumentelor, retinei, cordului, stomacului, al circulatiei periferice, al circulatiei cerebrale, al tonusului muscular, al miscarilor globilor oculari, precum si unele constante biochimice ca glicemia, concentratia de oxigen in sangele arterial si venos etc.

II. 6. ELECTRODIAGNOSTICUL NEURO-MUSCULARElectrodiagnosticul neuromuscular utilizeaza urmatoarele metode:I. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia.

Explorarea poate fi monopolara sau bipolara.1. Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul active.

Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in regiunea lombara sau suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior;

Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat;2. Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau muschiul explorat.

Permite o localizare mai precisa a excitatiei; Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii; Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare; Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii sale la punctual motor,

poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza.II. Cronaximetria = este un parametru al excitabilitati, ea defineste timpul minim necesar unui curent galvanic, de o intensitate dubla reobazei, pentru a determina excitatia la prag a tesutului neuromuscular.

Asistenta se va ingriji ca temperature camerei sa fie optimala; Determinarea cronaxiei se face cu cronaximetre electronice; Legarea bolnavului in circuit se face cu electrozi similari celor utilizati pentru examenul electric classic; Stimularea se face prin metoda monopolara; Electrodul indiferent - se fixeaza in acelasi fel ca si pentru examenul electric clasic; Electrodul activ – se leaga de polul negativ al generatorului de curent galvanic; Aparatul stabileste reobaza; Cu un reostat se dubleaza valoarea acesteia si se reduce durata de trecere a curentului la minim; Se determina timpul minim necesar aparitiei contractiei musculare; Caloarea cronaxiei se exprima in miimi de secunda; Cronaxia este prelungita in caz de leziuni ale nervului motor periferic, boli musculare si unele tulburari umorale si endocrine;

III. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care inregistreaza potentialele de actiune musculara aparute in cursul contractiei voluntare.

Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici, amplificatoare si dispozitive de inscriere;

Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime; Electrozii cutanati – se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri; Electrozii de profunzime – au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea muschilor; Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un dispozitiv de inregistrare

fotografica, sau de inscriere pe hartie; Curba obtinuta poarta numele de electromiograma;

REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA Rezonanta magnetica reconstituie imaginea craniului in toate cele trei directii, bolnavul ramanand nemiscat; Examinarea se face cu un camp magnetic puternic, inofensiv pentru organism, care produce un efect de rezonanta in tesuturile

examinate; Acest effect de rezonanta este captat, amplificat si redat imagistic; Are aceleasi indicatii ca si computer-tomografia.

III. PUNCTIA ARTICULARA

Puncţia articulară realizează comunicarea directă, cu ajutorul unui ac de punctie, intre cavitatea articulară şi mediul exterior.Scop: explorator şi terapeutic.Indicaţii • Artrite acute şi cronice seroase, serofibrinoase şi purulente;

5

Hemartroză; Artrită tuberculoasă.

Materiale necesare: masă de tratament acoperită cu un cîmp steril; trusă pentru puncţie (sterilizată) care conţine: 1-2 seringi de 20 ml, seringă de 2 ml cu 2 -3 ace subcutanate şi 2-4 ace de

puncţie, lungi de 8-10 cm, cu d = 0,5-2 mm :ascuţite, tăioase, dar cu vîrf scurt, pensă anatomică; substanţe dezinfectante (alcool, tinctură de iod); substanţe medicamentoase prescrise pregătite în soluţia sterilă: novocaină 1%; casoletă cu cîmpuri sterile; muşama si o traversă; mănuşi sterile; casoletă cu comprese sterile, vată ,feşi; recipient de 100 -200 ml pentru lichidul articular ce se va extrage; 2 -3 eprubete sterile, uscate şi marcate; medii de cultura.

Etape de execuţie/Timpi de executie1. Pregătirea instrumentelor si materialelor necesare.

1.1.Pregătirea instrumentelor sterile.1.2. Pregătirea substanţelor medicamentoase.1.3. Pregătirea materialelor anexe.

2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului.2.1. Se anunţă bolnavul, convingîndu-l de importanţa executării tehnicii.2.2. Se aşază bolnavul în poziţia cea mai comodă, astfel încît articulaţia să fie cît mai relaxată, iar exsudatul intraarticular să bombeze cît mai mult.

3. Participarea la puncţie (la punctie participă două asistente: A şi B)Asistenta A- susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului. Asistenta B- serveşte medicul cu instrumente şi materiale.

3.1. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun 3.2. Se dezinfectează mîinile cu alcool 3.3. Se aşează muşamaua şi traversa sub articulatia ce va fi puncţionată.3.4. Se susţine bolnavul în poziţia indicată de medic.3.5. Asistenta B. dezinfectează locul puncţiei cu alcool şi tinctură de iod.3.6. Se izolează locul puncţiei cu cîmpuri sterile.3.7. Se serveşte medicului mănuşile sterile de cauciuc.3.8. Se pregăteşte seringa cu soluţie de novocairiă 1% şi se oferă medicului.3.9. Se pregăteşte seringa de 20 ml şi se oferă medicului.3.10. Se serveşte medicului pensa anatomică, sterilă pentru a-şi alege acul cu care v-a efectua puncţia.3.11. Medicul efectuează puncţia în locul ales şi aspira conţinutul.3.12. De la exterior se dirijează conţinutul articular spre, locul puncţiei, prin mişcări de strîngere foarte fine, asistenta A 3 13 Dacă este cazul se pregăteşte cea de-a doua seringa, pentru a se putea continua extragerea conţinutuIui ariticular.3.14. Se pregăteşte seringa cu substanţele medicamentoase ce urmează a fi injectate în locul exsudatului extras.3.15. Se badijonează locul puncţiei cu tictura de iod.3.16. Se efectuează un pansament steril şi se bandajeaza cu o faşă. Pansamentul compresiv se menţine 24- 48 ore.3.17. Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.

4. Îngrijirea bolnavului după puncţie. 4.1. Se aşază bolnavul în decubit dorsal; locul punctiei se masează uşor pentru a se închide traiectul acului şi a se împiedica

astel ca după puncţie sa se formeze o fistulă. 4.2. Cu ajutorul unei atele se imobilizează articulaţia puncţionată pe o suprafaţă elastică, în poziţie fiziologică timp de 2-3

zile.5. Pregătirea lichidului extras pentru examinare.

5.1. Se pune continutul articular extras in eprubete sterile.5.2. Se completează formularul de recoltare. 5.3. Dacă medicul solicită, se însămînţeaza pe medii de cultura şi se duc imediat la laborator pentru a fi expuse la termostat.

6. Reorganizarea locului de muncă6.1. Se strîng materialele folosite.6.2. Spălare pe maini şi dezinfectare cu alcool.6.3.Se spală instrumentul folosit, se dezinfectează si se pregateste pentru sterilizare.6.4. Se noteaza in foaia de observatie data si cantitatea de lichid extras.

Sterilizarea şi manuirea instrumentelor şi materialelor vor fi efectuate in conditii perfecte, întrucît seroasele articulaţiei prezintă o receptivitate crescută faţă de infecţii

6

IV. PUNCTIA OSOASA

Punctia osoasă - pătrunderea cu un ac într-un os lat prin stratul extern, pînă în zona spongioasă, realizînd astfel o comunicare între aceasta şi mediul extern.

Scop : explorator- pentru stabilirea structurii compoziţiei măduvei, -studiul elementelor figurate ale sîngelui în diferitele faze ale dezvoltării lor în cursul îmbolnăvirilor organelor

hematopoietice terapeutic - în vederea administrării unor medicamente,

-efectuarea transfuziilor de sînge intraosoase -pentru recoltarea de măduvă roşie în vederea transfuzării ei la bolnavii cu suferinţa organelor hematopoielice.

Materiale necesare: masă de tratamente acoperită cu cîmp steril; trusă pentru puncţie sterilizată (va cuprinde: 2-3 ace penţru puncţii osoase Klima, Rosegger sau Rohr ,cu vîrf scurt, dar foarte

ascuţit şi prevăzute cu mandren l =5 cm ;d = 1-2 mm; seringă de10-20 ml pentru aspirarea conţinutului medulur; seringă de 2-5 ml cu ace pentru anestezie; pensă anatomică);

fiole de novocaină 1-4% ; substanţe dezinfectante (alcool; tinctură de iod); casoleta cu campuri sterile; casoletă cu comprese sterile, feşi, leocoplast; muşama, traversă; mănusi de cauciuc sterile.

A. În scop explorator: sticle de ceas;lame de sticlă sterile; pipete; solutii de diluţie pentru globule albe; soluţie de ser fiziologic steril incălzit la 370C; medii de cultură.

B. In scop terapeutic: substanţe medicamentoase; sânge; aparat de perfuzie sau transfuzie.Locul punctiei: ● stern (obişnuit),

creastă iliacă tibie, calcaneu.

Etape de execuţie/ Timpi de esecutie1. Pregătirea instrumentelor şi materialelor

1.1. Pregătirea trusei pentru puncţie şi sterilizarea ei.1.2. Pregătirea materialelor necesare în funcţie de scopul puncţiei, indicat de medic.

2. Pregatirea psihica si fizica a bolnavului2.1. Se anunta bolnavul, informandu-l asupra necesitatii si esentei interventiei.2.2. Se asaza bolnavul in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat, pe un pat cat mai rigid (in cazul punctionarii sternului).2.3 In cazul punctiei tibiale si iliace bolnavul se afla in D.D2.4 Punctia in calcaneu-bolnavul in D.L., cu picioarele desfacute2.5 Punctia vertebrala- bolnavul in poz. Sezand, cu trunchiul curbat inainte. Este o cale mai rar utilizata.

3. Participarea la efectuarea punctiei (de catre medic , si doua asistente)Asistenta A- susţine şi supraveghează starea generală a bolnavului. Asistenta B- serveşte medicul cu instrumente şi materiale.

31. Spălare pe mîini cu apă curentă şi săpun.3.2. Dezinfectare cu alcool.3.3. Se spală locul ales pentru punctie (dacă este cazul, se rade).3.4. Se dezinfectează locul punctiei cu alcool şi se badijonează cu tinctură de iod.3.5. Se izolează regiunea dezinfectată cu cîmpuri sterile.3.6. Se aspiră in seringă de.2-5 mI sol de novocaină 2-4% pentru adulţi, 1% pentru copii.3.7. Se oferă medicului seringa pentru a efectua anestezia ţesuturilor moi de deasupra osului.3.8. După 15-20 min timp în care s-a instalat anestezia, se oferă medicului pensa anatomică cu care îşi alege acul puncţiei. 3.9. Se păstrează steril mandrenul oferit de medic.3.10. Se pregăteşte seringa de 10-20 mI necesară aspiraţiei şi se oferă medicului.3.11. În cazul în care nu se obţine măduva osoasă se oferă medicului seringa cu sol. de ser fiziologic steril încălzit la 370C.3.12. Se pregătesc soluţiile medicamentoase izotonice în aparatul de perfuzie sau transfuzie (dacă sînt indicate de medic).

Ritmul de administrare nu va depăşi 15-20 picături/min. 3.13. Se badijonează locul puncţiei cu tinctură de iod.3.14. Se efectuează un pansament steril.3.15. Spălarea pe mîini cu apă curentă şi săpun.

4. Îngrijirea bolnavului după punctie.4.1. Se aşază bolnavul într-o poziţie cît mai comodă.4.2. Se supraveghează faciesul şi starea generală a bolnavului.

5. Pregătirea măduvei osoase pentru laborator

7

5.1. Se evacuează repede din seringă conţinutul medular extras, pe sticlă de ceasornic, întoarsă cu convexitatea în sus, sau pe o lamă de sticlă de 20-30 cm, înclinată, pentru a nu se coagula sîngele.5.2. Se efectuează 3-4 lame cu frotiu medular.5.3. Se însămînţează pe mediide cultură (dacă medicul solicită).5.4. Se completează formularul de laborator.5.5. ProbeIe se duc imediat la laborator, pentru a fi puse la termostat.

6. Înregistrarea în foaia de observatie6.1. Se notează în foaia de observatie a bolnavului Atenţie! Puncţionarea măduvei trebuie efectuată in condiţii de perfectă asepsie, deoarece măduva osoasă este foarte

sensibilă la infecţii! Accidente: Puncţie albă.

Hemoragie şi hematom; Perforarea lamei posterioare a sternului (se previne prin utilizarea acelor cu disc apărător).

V. EXPLORARI PARACLINICE SPECIFICE ALE APARATULUI LOCOMOTOR

V. 1. EXAMENUL RADIOLOGIC AL SISTEMULUI LOCOMOTOR

Pentru examenul radiologic osteo-articular se utilizeaza radiografia conventionala si computer-tomografia. Radiografiile osteo-articulare se fac totdeauna comparative, simetric, in mai multe accidente si pozitiile functionale. Indepartarea de pe suprafata tegumentara a teritoriului examinat al alifiilor sau al oricaror substante medicamentoase, care pot

contine elemente radioopace, care ar strica calitatea imagii radiografice. Traumatismele recente ale sistemului osteoarticular nu necesita o pregatire radiological de specialitate. Daca bolnavii au hemoragii

se va face hemostaza provizorie sau definitive, iar segmental interesat se va imobiliza cu atele. Pentru imobilizare se vor evita materialele radioopace. Bolnavii, precum si acei cu afectiuni articulare dureroase, este bine sa fie

calmati cu substante analgezice. Pozitionarea segmentilor bolnavi se va face cu cea mai mare atentie. Asistenta va asigura mentinerea pozitiei stabilite de medic

pentru examinare. Daca examinarea se face la un bolnav mai vechi, cu pansamente, atunci se va indeparta atat pansamentul cat si substantele

medicamentoase de pe suprafata pielii, care sunt radioopace si produc umbre artificiale pe radiografii. Pentru radiografia oaselor bazinului – cu exceptia traumatismelor recente – este indicat ca bolnavul sa fie pregatit printr-o clisma

evacuatoare. Pentru evidentierea cartilajelor articulare, in unele cazuri se umple cavitatea articulara cu aer sau oxigen, care ulterior, dupa

efectuarea radiografiilor, se resoarbe. Pregatirea si asistarea punctiei articulare cade in sarcina asistentei (vezi punctia articulara).

V. 2. ECOGRAFIA APARATULUI LOCOMOTORUltrasunetele nu pot penetra prin osul intact, din acest motiv aplicarea ultrasonografiei in reumatologie este limitata.

Cu ajutorul ultrasunetelor se pot urmari procesele de consolidare a fracturilor; Pentru explorarea membrelor, in loc de transductori obisnuiti, membrul explorat se introduce intr-un vas cu apa, in care se gasesc

sonde emetoare. Cu aceasta metoda se obtin sectiuni eco-scanografice din milimetru in milimetru, ceea ce asigura studiul contracturilor si rupturilor

musculare, hematoamele inchistate, modificarile in structura intima a tendoanelor;

V. 3. SCINTIGRAFIA OSTEOARTICULARAScintigrafia osteo-articulara se executa utilizand izotopii radioactivi ai elementelor : Technetiu, Galiu si Iridiu.

Cu 99mTc fosfat se pot identifica foarte precoce necrozele si tumorile osoase; In bolile canceroase cu localizari in alte organe, cu instalatii speciale se pot obtine scintigrame asupra intregului schelet osos,

depistand astfel inca in faza precoce metastazele, indiferent de localizarea lor in cadrul sistemului osos; Cu Galiu si Iridiu radioactive fixat pe leucocite, se pot depista focarele inflamatoare de natura infectioasa cu localizare osteo-

articulara.

V. 4. ELECTROMIOGRAFIAExplorarea functionala a muschilor beneficiaza si de metoda electromiografica. Procedeul se aplica intr-o masura mai mare la explorarea morfo-functionala a sistemului nervors .1. Examenul electric clasic = aceasta metoda de explorare studiaza modul de aparitie si caracterul contractiei musculare la stimularea electrica a nervilor si muschilor inervati de acestia.

Explorarea poate fi monopolara sau bipolara.

8

1.1 Explorarea monopolara = foloseste un electrod indiferent si unul activ. Cel indiferent se plaseaza pe regiunea scapulara in cazul explorarii membrului superior si in regiunea lombara sau

suprapubiana, daca se exploreaza membrul inferior; Electrodul activ va fi adus in contact cu nervul sau muschiul cercetat;

1.2 Explorarea bipolara = se face cu doi electrozi active, ambii adusi in contact cu nervul sau muschiul explorat. Permite o localizare mai precisa a excitatiei; Punctele de electie pentru aplicarea stimulului electric = puncte motorii; Nervul si muschiul raspund printr-o contractie brusca, urmata imediat de relaxare; Intensitatea minima a curentului de excitatie, necesar pentru a obtine o contractie in urma aplicarii sale la punctual motor,

poarta numele de prag de excitabilitate sau reobaza.2. Electromiografia = este o metoda de investigatie neuromusculara care inregistreaza potentialele de actiune musculara aparute in cursul contractiei voluntare. Inregistrarea se face cu ajutorul unui aparat numit electromiograf, format din electrozi periferici, amplificatoare si dispozitive

de inscriere; Electrozii sunt de doua feluri, cutanati si de profunzime; Electrozii cutanati – se fixeaza pe tegumentel, la doua puncte distantate de cativa centimetri; Electrozii de profunzime – au aspectul unor ace de injectii si se introduce in profunzimea muschilor; Amplificarea si inregistrarea curentilor de actiune se fac cu un oscilograf catodic prevazut cu un dispozitiv de inregistrare

fotografica, sau de inscriere pe hartie; Curba obtinuta poarta numele de electromiograma.

V. 5. TESTAREA MOBILITATII ARTICULARE GONIOMETRIA - COEFICIENTUL FUNCTIONAL AL MOBILITATII

Prin goniometrie se intelege testarea mobilitatii articulatiilor; Determinarea gradului de mobilitate a articulatiilor se face cu ajutorul goniometrului care exprima unghiul de deschidere

a miscarilor in grade; Determinarea mobilitatii articulare se face separate pentru miscari active si passive; Gradul de mobilitate a articulatiilor, citit pe cadranul goniometrului functional de mobilitate al articulatiei respective.

V. 6. EXPLORAREA SISTEMULUI OSTEO-ARTICULAR PRIN REZONANTA MAGNETICA NUCLEARAMetoda rezonantei magnetice nucleare se bazeaza pe efectul de rezonanta al ionilor de hidrogen, intr-un camp magnetic puternic..

Diferentele de contrast intre diverse structuri anatomice sunt determinate de continutul in ioni de hidrogen, in final de apa; Se foloseste in diagnosticul leziunilor discale si in patologia coloanei vertebrale

9