Istoricul bioeticii. Principiile etice care stau la baza cercetarii stiintifice pe subiectul uman.

Principiile bioeticii: beneficenta, non-maleficenta, autonomia, justitia.

Dezvoltarea bioeticii. Nevoia de bioetica.Conflicte si dileme.

Prof. GC CurcaProf. de medicina legala si BioeticaDiscipl. Medicina legala si Bioetica,

Depart. 2 Stiinte MorfologiceFac. de Medicina, UMFCD Bucuresti

Etapa 1

• Actiunea: practica medicala neunitara la patulbolnavului, etic si profesional

• Masura: juramantul Hipocratic 450 i.H., Hisbah atestat in 931 d.H, juramantulMaimonide 1170 d.H

Repere ale eticii medicale in Europa

• Juram Hipocratic (cca 450 iH): a creat relatia medic-pacient a dezvoltat practica medicala clinica la patulbolnavului, a sustinut necesitatea existentei corpuluiprofesional, a sustinut o declaratie de intentie(Juramantul) la intrarea in practica medicala ca un normativ al moralitatii profesionale ce trebuie acceptatsi implinit de catre toti, nevoia de solidaritate colegiala, umanismul si competenta profesionala.

• Etica medicala (studiul filozofic al moralei in practicamedicala) incepe o data cu practica medicala la patulbolnavului si Juramantul Hipocratic ca si normativ al moralitatii actului medical, ca si reglementare a moralitatii relatiei medic-pacient.

450 IH

Juramantul Hipocratic

“Jur pe Apollo medicul, Asclepius, Hygeia si Panacea, si iau ca martori pe toti zeii si zeitele, ca voi pastradupa abilitatile si judecata mea urmatorul juramant si intelegere:

Sa il consider pe profesorul care m-a invatat aceasta arta egal cu parintii mei; sa impart cu el traiul meu, si atunci cand va fi in datorie de plata, daca va fi nevoie, sa contribui pentru a-l ajuta; sa ii consider pecopii sai ca pe fratii mei pe linie barbateasca si sa-i invat aceasta arta daca vor dori, fara taxe ori faravreun acord scris, si invatandu-i , sa impart cunoasterea acestei arte catre fii mei, catre fii profesorilormei si catre discipolii care au prestat un juramant dupa legile medicale, dar nu si catre altii.

Voi folosi prescriptii pentru a ajuta pe cel bolnav dupa abilitatile si cunostiintele mele; dar si ca sa tin departe orice vatamare si injustitie.

De asemenea nu voi da nici o substanta letala chiar daca mi se cere si nici nu voi sfatui în această privință. Tot așa nu voi da unei femei remedii pentru a induce avortul. Voi pastra in puritate si curatenie viatasi arta mea.

Nu voi folosi cutitul, nici chiar pentru cei cu pietre, dar voi permite sa o faca celor care practica aceastamunca.

Si in oricate case as putea sa intru, voi intra spre binele bolnavului, tinandu-ma departe de orice injustitiedin vina mea ori prin inselaciune abtinandu-ma de la placerile iubirii cu femei sau barbati, fie ei liberisau sclavi.

Tot ceea ce voi vedea sau auzi in timpul tratamentului sau in afara lui in legatura cu viata aceluia si care nu trebuie vorbit in nici un fel in afara, nu voi vorbi, cu privire la cele ce nu se pot spune.

Daca va fi sa tin acest juramant cu credinta, fie sa ma bucur de viata si practica artei mele respectat de catre toti oamenii in toate timpurile; dar daca il voi incalca sau voi jura stramb, contrariul sa mi se intam"

Organizatie socio-profesionalaBeneficentaIndependentaJustitiePro-viata: nu eutanasiei, avortului

Non-maleficentaCompetenta, profesionalismEgalitarism, NondiscriminareFidelitateResponsabilitate

REPERE ALE ETICII MEDICALE IN LUMEA ARABA

In “Etica Medicului” (Adabul Tabib) scrisa de Ishap bin Ali Al Rahawi (854-931) in Al Raha, nordul Siriei se descriu cu doua secole anterior sistemului “Hisbah”, sistemul de licentiere al medicului, norme cu privire la documentatia medicala, folosirea actelor si documentelor medicale in educatia profesionala, controlulcalitatii actuliu medical, rezolvarea litigiilor, etc. [1,2].

“...medicului nu ii este permis sa ingrijeasca pacienti pana cand nu trece testelementionate mai sus si examinarile. Daca le trece ii va fi permis”. Medicul, cand vaintra la pacient sa il trateze, mai intai va cere o coala alba de hartie pe care dupa o evaluarea a pacientului va scrie numele pacientului, prima zi a bolii apoi a doua sia treia dupa cum sunt. Am gasit acea boala. Boala mi s-a aratat prin aspectulurinii, pulsului, sau ce alte semne am vazut. I-am prescirs medicamente si cemedicamente i-am prescris, ori ce dieta.”[3]

[1] Al- Shaizari’s book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons [http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/]

[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997

[3]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. Muraizen Saeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

931

• Apoi va pleca si va lasa ce a scris familiei pacientului. Cand va reveniva urmari daca sunt semne de schimbare si va inregistra la fel de fiecare data in fiecare vizita a sa. Daca vede vreun semn de inrautatire va mentiona aceasta. Daca inrautatirea apare dupa cum a spus va nota aceasta pana la sfarsitul bolii cu fiecare iintalnire a pacientului. Daca pacientul recupereaza va pastra acestedocumentari pentru a-si aduce aminte in cazul in care o boalaasemanatoare apare si la alta persoana pe care o trateaza. [3]

• Daca pacientul moare si cineva ridica intrebare cu privire la calitateaingrijirii atunci doctorul se va intalni cu cei ce au experienta vaaduce cu sine documentarea pentru a fi examinata de cei ce au cunsotiinte profesionale. Daca boala a decurs dupa cum a spus el sisemnele bolii sunt cele cunsocute si caracteristice iarmedicamentele si ingrijirea au fost satisfacatoare, medicului I se vamultumi si el va pleca. Iar daca nu, va primi ce merita…”[3].

Normele documentate de practica medicala erau cunoastere comuna siadaptate dupa normele grecesti. Mai tarziu aceste norme au devenit lege prindecretul din anul 931 AD al califului abasid “Al Muqtader” prin care nici un medic nu avea voie sa ingrijeasca un pacient pana cand nu va parcurge o exminare si nu va primi un certificat care sa ateste ca a trecut aceaexaminare”[4].

Sistemul “Hisbah” (sistemul de control al calitatii) a fost aplicat in medicinapentru prima data in lumea araba in secolul 11 descris in cartea lui Al Shaizari[1]

4. Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

930-1000 In Lumea araba

Juram Maimonide (cca. 1170 dH) in Europa mediteraneanasi Asia : umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatile medicului si

nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

In Europa mediteraneana si Asia

• "Dumnezeul meu, pune in inima mea iubirea pentru arta si pentru toate creaturile.

• Sa nu accepti ca setea de castig si de glorie sa imi influenteze arta, pentru ca dusmanii adevarului si ai iubirii de oameni sa nu ma poata abuza ori sa ma indeparteze de la datoria mea nobila de a face bine copiilor tai.

• Sustine forta inimii mele pentru ca sa pot fi intotdeauna gata sa servesc atat pe cel sarac cat si pe cel bogat, peprieten dar si pe dusman, pe cel bun cat si pe cel rau.

• Fă, Doamne, ca in cel atins de boală să nu văd altceva decît omul suferind.

• Fa astfel ca spiritul meu sa ramana liber si clar la patul bolnavului si sa nu se rataceasca inainte de a inregistra tot ceea ce experienta si stiinta m-au invatat.

• Fa astfel ca bolnavii sa aiba incredere in mine si in arta mea pentru a urma sfaturile mele si prescriptiile mele. Indeparteaza de patul lor pe sarlatanii inarmati cu miile lor de sfaturi sip e cei care stiu tot pentru ca vanitatea poateesua cele mai bune intentii ale artei si conduce adesea spre moarte.

• Daca ignorantii ma blameaza fa astfel ca iubirea mea pentru arta sa imi fie aparatoare si sa ma faca invulnerabilpentru ca sa pot continua fara sa tin seama de prestigiul, renumele si varsta dusmanilor mei. Da-mi Doamne, indulgenta si rabdare pe langa bolnavii incapatanati si grosolani.

• Fa astfel ca sa fiu ponderat in toate, dara fara limita in iubirea pentru stiinta. Nu ma fa sa cred ca pot totul. Da-mi forta, vointa si ocazia de a cunoaste mereu mai mult.

• As putea astazi afla lucruri nestiute ieri caci arta este mare dar spiritul omului este patrunzator si mereu mai in fata.

• Fă-mă să ţin seama, în faţa celor din breasla mea, de sfaturile celor cu adevărat ştiutori şi ale celor dornici să măînveţe să înţeleg, căci mare şi necuprinsa este întinderea ştiinţei!”

(traducere literara dupa Soulier, Du Serment d'Hippocrate à l'éthique médicale, Thèse médecine, Marseille, 1985 [http://wij.free.fr/maimonid.htm])

Juram Maimonide (cca. 1170 dH): umanism si competenta profesionala, a valorizat calitatilemedicului si nevoia lor de autodezvoltare, prin calitatile sale morale actul medical castiga in moralitate, a sustinut valori prudentiale si toleranta fata de diversitate, nevoia de colegialitate. A initiat modelul de tratament bio-psihologic.

1170

Etapa 2

• Actiunea : cazul Neisser, 1897-1899

• Masura: Norme cu privire la cercetarea pesubiectul uman in Germania 1900-1931

Gerhard Armauer Hansen Albert Neisser

• n. 1855, 1877 absolvent in Breslau• 1879 descopera gonococul (Neisseria ghonorhoae)• 1880 anunta descoperirea etiologica a leprei• 1882 numit profesor extraordinar• 1898 publica date despre seroterapia sa contra

sifilisului; pentru baza de cercetare si-a ales casubiecti umani prostituate: unele se imbolnavesc

• Este acuzat de incalcarea bunei conduite in cercetare dar ordinul medicilor il absolva de acuzatie, pacientele neputand aduce dovezi ca s-au imbolnavit din seroterapia lui Neisser iar nu de pe urma meseriei lor

• Contribuie la diagnosticul sifilisului (lucreaza cu Wasserman), la tratamentul sifilisului (Salvarsan, Paul Ehrlich) si la profilaxia sifilisului

• Moare in 1916 de septicemie la 61 de ani dupa 37 de practica

• Unul dintre cei mai mari bacteriologi inscris in panteonul medical al Germaniei

• n. 1841; 1866 absolvent Oslo• 1868 incepe studiul leprei cu Danielssen• 1872-73 descopera bacteria si anunta ca a identificat cauza

(un germen) dar nu a putut lega etiologic bacilul de boala• 1979 il roaga pe Albert Neisser sa il ajute in histopatologia

produselor biologice• 1880 Neisser anunta singur descoperirea leprei prin

identificarea bacilului in produsele recoltate de Hansen• Sub presiunea de a putea macar lega bacilul de boala

clinica, dupa 1880 Hansen contamineaza intentionat cativasubiecti umani, femei, in speranta ca va demonstralegatura cauzala: acestea insa nu fac boala si astfel nu obtine demonstratia.

• Este acuzat de incalcarea bunei conduite in cercetare. Ordinul medicilor il condamna la ridicarea dreptului de libera practica

• Ramane in organizarea sistemului medical ca expert in lepra, implementeaza primele masuri epidemiologice, promoveaza legea cu privire la lepra si reduce nr. de leprosicu 2/3, Norvegia fiind tara cu cel mai bun control al leprei: profilaxia norvegiana este preluata in toate tarile

• Moare in 1912 la 71 de ani de inima desi suferea de sifilisde 50 de ani si devine o legenda a medicinii norvegiene.

• In 1891 ministerul Prusac al interiorului a emis o directiva catre toate inchisorile ca testul la tuberculina utlizat in tratamentul tuberculozei sa “nu fie folosit in nici un cazimpotriva vointei pacientului”.

• Dar primele regulamente si norme despre cercetarea stiintifica in Europa au fostemise de catre Ministerul Prusac pentru afaceri medicale, religioase si educatie in 1900. Acestea au fost ocazionate de catre cazul Neisser care a ajuns sa fie discutatchiar si in Parlamentul Germaniei unde a intrunit consensul cu privire la introducereabazei legale a consimtamantului informat si a deschiderii secretului profesional: “Directorii medicali sunt atentionati ca orice interventie medicala alta decatdiagnosticul, ingrijirea, imunizarea sunt excluse cat timp subiectul uman e minor orilipsit de competenta din orice ratiuni” sau daca subiectul nu si-a dat consimtamantulintr-o forma lipsita de ambiguitate dupa o examinare corespunzatoare a posibilelorconsecinte negative ale interventiei. Orice cercetare ori interventie trebuie implinitenumai de catre directorul medical sau cu autorizatia lui ori a ei.“

• [http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

• Intr-un raport olograf, Emil von Behring argumenta in 1900 in referire la cazul Neisserca autoexperimentarea trebuie intotdeauna sa preceada experimentul pe pacienti. Emil von Behring aprecia ca experimentarea pe subiectul uman este neetica daca se efectueaza fara consimtamantul voluntar la subiectului.

1900 in Germania

• Emil Adolf von Behring (n. 15 martie 1854, Hansdorf - d. 31 martie 1917, Marburg) a fost un bacteriolog și serolog german, care a descoperit împreună cu japonezul Kitasato Shibasaburo serul antitetanic.

• În anul 1890, împreună cu Paul Ehrlich, a descoperit antitoxina difterică. Pentru meritele sale a primit în anul 1901 premiul Nobelpentru medicină.

• [http://ro.wikipedia.org/wiki/Emil_Adolf_von_Behring]

• “In 1931 Reich-ul german a emis un regulament detaliat cu privire la “Ghiduri pentru noi terapii si experimentarea umana”. Ghiduldistinge clar intre cercetarea terapeutica (“noi terapii”) si cea non-terapeutica (“experimentarea umana”) si stabileste un set de precautii stricte.

• “Noile terapii pot fi aplicate numai daca exista consimtamantul sauproxi consimtamantul a fost dat in clar si indiscutabil dupa o prealabila informare. Noi terapii pot fi introduse fara consimtamantnumai daca sunt urgent ceerute si nu pot fi amanate datorita nevoiide a salva viata sau a preveni deteriorarea sanatatii….”In acestecazuri un raport va documenta clar aceste preconditii.

• Cercetarea non-terapeutica “nu este permisa fara consimtamant”.[http://web.archive.org/web/20080304153538/http://www.bmj.com/archive/7070nd1.htm]

1931 in Germania

• Decretul de “eutanasie” al deficientilor: “Reich Leader Bouhler and Dr. Brandt are charged with the responsibility for expanding the authority of physicians, to be designated by name, to the end that patients considered incurable according to the best available human judgment [menschlichem Ermessen] of their state of health, can be granted a mercy death [Gnadentod]”. A. Hitler, 1939,

(Traducere in engleza, citat de Robert Jay Lifton, The Nazi Doctors: Medical Killing and the Psychology of Genocide, Basic Books 1986, 64, http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4)

• Decretul “Eutanasiei” devine in 1939 politica de stat (actiunea T4). El va fi revocat din acelasi ordin in 1941 pentru a preveni refuzulcetatenilor la inrolare dar va continua neoficial.

1934-1039 in Germania• 1934 legea privind prevenirea urmașilor bolnavi genetic • 1939 decretul de eutanasiere

Etapa 3

-Actiunea: Eugenia 1870-1945, experimenteledin cel de-al doilea razboi mondial, 1939-1942-1945

-Masura: Codul de la Nuremberg, 1947

1939-1945Al doilea RM

Experimente desfasurate asupra prizonierilor, Shirō Ishii, unitatea 731 (1935-1945): arme biologice si toxice de lupta

http://en.wikipedia.org/wiki/Unit_731

Valoare sociala si genetica redusa Valoare sociala si genetica ridicata

Indezirabili, raufacatori, neasimilati, marginalizati, care franeaza dezvoltareasociala generand prejudiciisi cheltuieli ce depasescbeneficiile comunitare: fara plata

Persoane limitate in cunoastere si abilitati:prost platiti, saraci

Clasa care muncestesi isi aduce onorabilaportul la bunul mersal societatii:echitabil platiti

Posedand cunoastere, abilitati sporite, expertizaridicata, capabili

sa-I invete pe altii, etc.:bine platiti

Profesionistiindependenti, antreprenori, persoanece creaza locuri de munca, capital: foartebine platiti

Francis Galton, 1883: introduce termenul de eugenie (http://en.wikipedia.org/wiki/Eugenics)

Experimente desfasurate pe subiecti umani in lagare de concentrarenaziste in al doilea RM1. gemeni (Auschwitz), 2. transplant de muschi/oase/nervi (Dachau)3. traumatisme cranio-cerebrale (Dachau)4. hipotermie (Dachau) 5. malarie (Dachau), 6. altitudine inalta (Dachau)7. gaze iritante8. sulfonamida (in trat. Streptocociilor) 9. tetanos, gangrena gazoasa10. apa de mare (exper. pe romi), 11. sterilizare (Auschwitz, Ravensbrück)12. eugenie, igiena rasiala (Ravensbrück)13. otravuri (Buchenwald)14. bombe incendiare cu fosfor

http://en.wikipedia.org/wiki/Nazi_human_experimentation

Tribunalul de la Nuremberg, 1947

• In 1947 in Tribunalul de la Nuremberg au fost adusi in judecata 23 de medici care au fost banuiti ca: – au desfasurat ori comandat experimente pe om– ori ca au condus destinele sistemului medical in perioada Germaniei naziste in care s-au

constatat atrocitati la adresa libertatii si demnitatii umane

• Au fost acuzati de:1. Crime de razboi = experimente medicale pe om fara consimtamantul subiectului pe

prizonieri de razboi si civi din tarile ocupate, crime, brutalitati, cruzimi, torturi, atrocitati sialte acte inumane savarsite asupra prizonierilor. Uciderea in masa a prizonierilor de razboisi a civililor din tarile ocupate, stigmatizarea lor pe motive de varsta, tulburare psihica, boala incurabila, handicap fizic, si uciderea lor prin administrarea de gaz, injectie letala sialte metode in case de ingrijire, aziluri, sau camp concentrational.

2. Crime impotriva umanitatii. Crime indreptate impotriva civililor, a bunurilor culturale ale umanitatii, a valorilor individuale si nationale, fara a fi ocazionate de actiuni de lupta saudecurgand din actiuni de lupta, cu scopul explicit de a anihila, a distruge, a inlatura, grupuriumane, populatii, natiuni, adresand actiuni fizic precum si catre valorile si cultura lor.

3. Participare si apartenenta de membru intr-o organizatie criminala

http://en.wikipedia.org/wiki/Doctors'_Trial

1. Consimţământul voluntar al participanţilor într-un experiment este esenţial.2. Rezultatele care urmează să fie obţinute din experiment trebuie să fie benefice pentru societate, iar aceste rezultate nu pot fi obţinute prin alte mijloace.3. Studiul trebuie să fie fundamentat pe rezultatele obţinute din experimente pe animale şi cunoştinţe privind istoria naturală a bolii, astfel încât rezultatele anticipate să justifice desfăşurarea experimentului.4. Orice suferinţă sau lezare fizică sau psihică inutile trebuiesc evitate în timpul desfăşurăriiexperimentului.5. Nici un experiment nu trebuie efectuat dacă există indicii că acesta ar putea duce la decesul sau lezarea participanţilor, cu excepţia situaţiilor în care cercetătorul participă el însuşi ca subiect în experiment.6. Gradul de risc asupra subiecţilor nu trebuie să depăşească importanţa umanitară a problemeicercetate în experiment.7.Trebuie luate măsuri adecvate pentru a evita lezarea sau decesul participanţilor.8. Experimentele trebuiesc conduse numai de către persoane cu calificare ştiinţifică.9. Participanţii au dreptul de a decide terminarea participării într-o cercetare la orice moment dacă ei consideră că participarea nu mai poate fi continuată.10. Cercetătorul care conduce experimentul trebuie să fie pregătit să-l încheie dacă el consideră că continuarea experimentului va duce la producerea de leziuni, dizabilităţi sau decesul participanţilor.

1949, CODUL DE LA NUREMBERG

Etapa 4

• Actiunea: incalcari repetate ale eticii cercetariistiintifice pe subiect uman in multe tari, 1950-1964

• Masura : Declaratia de la Helsinki , 1964

1.Experimentel Vipeholm, Suedia, 1950: zahar pentru copii handicapati mental pentru a cerceta progresia cariei dentare

ThalidomidaIn ultimii ani ai decadei 1950 talidomida a fost aprobata ca sedativ in Europa dar nu si in SUA. Cu toate acestea medicamentul a fost folosit pentru a controla greata si insomnia petimpul sarcinii. S-a descoperit ca produce malformatii la fetus. Cele mai multe paciente nu stiau ca medicamentul era in uz fara a fi aprobat; de asemenea nu li s-a cerut nici un consimtamant medical pentru ca se realiza o cercetare asupra lor.12,000 de copii s-au nascut cu malformatii. [http://www.cgu.edu/pages/1722.asp]

Willowbrook hs.(1963-1966): hep. B, Gamma-globulinaIntre anii 1950-1972 numerosi copii cu handicap mental au fost infectati intentionat cu virusuri hepatitice in spitalul Willowbrook State School, Staten Island, New York in scopul de a dezvolta un vaccin antihepatitic. Intre 1963 - 1966, parintilor li se spunea ca vor fi ingrijitiin spital si vor fi vaccinati: in acest scop li se cerea sa semneze un consimtamant. In realitatese efectuau cercetari cu privire la vaccin care le punea in pericol sanatatea: copiii erauhraniti ori injectati cu extracte de fecale provenit din fecalele pacientilor infectati.[http://en.wikipedia.org/wiki/Unethical_human_experimentation_in_the_United_States]

1950 in Suedia

1950-1960 in SUA

Dupa cel de al II-lea Razboi Mondial

1950-1972 in SUA

DECLARATIA DE LA HELSINKI Principii etice pentru Cercetarea Medicala pe subiecti umani

• In 1964, Asociatia Medicala Mondiala stabileste regulamente etice care sa ghideze mediciiin cercetarea biomedicala care iplica subiecti umani. Declaratia guverneaza cercetareaterapeutica si nonterapeutica. A fost amendata de 9 ori, ultima oara in 2014 si sta la bazaGood Clinical Practice in lume.

• Declaratia subliniaza nevoia:– Cercetarii care va fi bazata pe rezultate de laborator si experiment pe animal inainte de a fi realizata pe om

– Protocoaalele de cercetare vor fi verificate de catre comisii independente care vor verifica eticismulcercetarilor propuse

– Consimtamantul informat al subiectilor este obligatoriu

– Cercetarea va fi condusa de catre persoane calificate medical si stiintific

– Riscurile nu vor depasi beneficiile

1964, Helsinki (WMA)

• Cristiaan Barnard, 1967, Decembrie 3

• Decide sa realizeze transplantul de cord pe care tehnic il stapaneaprin numeroase experimente pe animale; in acest sens a stabilit dg. De deces al unui acient accidentat cu TCC grav fara a folosi criteriullegal al incetarii ireversibile a cordului si respiratiei (standardulcriteriului respirator-circulator) in schimb folosind criteriulireversibilitatii leziunilor cerebrale.

• Dupa obtinerea consimtamantul tatalui tanarului decedat numitDarvall, Barnard fara a astepta oprirea cordului si fara a-l resuscita a deschis toracele in care inima batea (heart beating donor), a injectat-o cu KCl pentru a o opri pentru a o pregati pentrutransplant. Apoi a transplantat-o ortotopic. [McRae, D. (2007). Every Second Counts. Berkley.]

• Criteriile pentru moartea cerebrala au fost formulate dupa acesteveniment in anul urmator, 1968, printr-un articol pivotal de catrecomitetul ad hoc de la Univ. Harvard SUA, criterii in uz si astazi sicare privesc moartea cerebrala.

1967

Etapa 5 (nasterea bioeticii)

• Actiunea: experimentul Tuskagee, 1932-1972

• Masura: raportul Belmont, 1979

• Se infiinteaza de catre Daniel Callahan si Willard Gaylin in 1969 cu sediul la Hastings on Hudson (NY), Institutul de Societate, Etica si Stiinte ale Vietii (Institute of Society, Ethics and the Life Sciences), cunoscut sub numele de Hastings Center ca o instituţie dedicată studiului aspectelor etice, sociale şi legale ale ştiinţelor medico-sanitare.

• Se infiinteaza de catre Hellegers, Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics denumit Kennedy Institute of Ethics la Universitatea Georgetown in 1971.

1969-1970 in SUA

• Van Rensselaer Potter, biochimist, intelege disocierea care se produce intre stiinta medicala si etica medicala si lanseaza o chemare oamenilor de stiinta din lume pentru ca mai multa stiintasa aduca mai multa moralitate si pentru asta sugereaza infiintareaunei stiinte noi, care sa constituie o “stiinta a supravietuirii” si care sa pazeasca moralitatea in stiinta pe care a denumit-o bioetica(bios = viata, ethos = moralitate).

• El defineste primul bioetica in intelesul folosintei in actul medical sial cercetarii medicale ca pe "o nouă disciplină care să combine cunoaşterea biologică cu cea a sistemului valorilor cultural umane”, o etica globala care sa lege omul de mediul din jurul sau.

• Termenul de bioetica in sa a fost creat prima data de Jahr

in 1929 dar in intelesul folosintei in etica cercetarii asupra plantelor si

animalelor.

1970 in SUA

• In cadrul unui experiment realizat intre anii 1932 si 1972 pe 399 de barbati de culoare,

Serviciul de Sanatate Publica al Statelor Unite a studiat efectele infectiei avansate cu sifilis, fara sa incerce sa-i vindece pe pacientii despre care se stia ca sunt bolnavi.

• Subiectii alesi pentru experimentul de la Tuskegee au fost in cea mai mare parte analfabeti din cele mai sarace regiuni ale statului Alabama lipsiti de orice suport medical.

• Pe langa examinarile medicale gratuite, voluntarilor li s-au oferit mese gratuite, iar familiile acestora si-au dat in cele din urma acordul pentru realizarea autopsiilor in schimbul unor ajutoare banesti pentru inmormantare, se precizeaza pe site-ul Universitatii Tuskegee.

• Washington Evening Star: “Pacienti cu sifilis au murit fara tratament” . Cu aceste cuvinte studiulTuskagee, unul dintre cele mai infame studii de cercetare pe subiect uman a devenit cunoscutpublicului si astfel a devenit un subiect de presa. “Pentru 40 de ani Departamentul medical de Stat al SUA a condus un studiu in care oamenii au fost pe post de guinea pig, fara tratament adecvat, au muritde sifilis si de efectele acestuia”. “Studiul a fost condus ca prin autopsiere sa se determine care suntefectele pe care boala aceasta le produce asupra omului”.

• Desi participantii la studiu au fost examinati de medici, nici unuia dintre ei nu i s-a spus ca fusese infectat cu sifilis. Ei nu au fost tratati desi de la descoperirea penicilinei exista un tratament standardizat de OMS pentru siflis dar li s-a spus in schimb ca sufereau de “sange rau” (bad blood) ceea ce era pentru ei incurabil, astfel incat cercetarea sa poata fi condusa pana la moartea subiectilor

• In cele din urma, sifilisul a determinat la cei mai multi aparitia unor tumori sau unor boli de inima sau le-a provocat orbirea, paralizia si in final moartea.

• In mai 1997, putinii supravietuitori ai experimentului au fost invitati la Casa Alba, unde presedintele de atunci al SUA, Bill Clinton, le-a cerut iertare in numele poporului american, pentru prima data cand o astfel de scuza publica este adusa la acest nivel propriului popor.

• Catre sfarsitul anului 1972 doar 74 de subiecti mai erau in viata. Din cei 399 de subiecti, 28 au murit de sifilis, 100 de complicatii ale bolii, 40 si-au infectat sotiile iar 19 au dat nastere unor copii cu sifiliscongenital.

• 1.8 miliarde de dolari despagubire: 37.000 USD/pers la supravietuitori, 15.000 USD la mostenitori/pers

"What was done cannot be undone. But we can end the silence. We can stop turning our heads away. We can look at you in the eye and finally say, on behalf of the American people: what the United States government did was shameful. And I am sorry.“Bill Clinton, 1997

1972 Tuskagee, in SUAJean Heller ziarista care ia premiul Pullizer

1972-1979 ancheta Senatului cu privire la cercetareaTuskagee.Se instituie o Comisie indreptatita de catre Senatulamerican ca sa elaboreze normele de etica pentrucercetarea stiintifica pe subiecti umani pe teritoriulSUA care isi incheie lucrul emitand raportul de la Belmont, document initiatic al cercetarii stiintifice pesubiectul uman si al dezvoltarii bioeticii in SUA si in lume

1972-1979 in SUA

• Raportul Belmont (1979). Principiile cercetarii stiintifice pesubiect uman trebuie sa cuprinda:

1. Respectul persoanei

2. Beneficenta

3. Justitie

• Etica medicala si bioetica medicala sunt aplicatii ale eticii ale eticii si respectiv ale bioeticii (eticaaplicativa).

• Etica provine din campul larg al filozofiei ca studiu al moralitatii. Bioetica este o abordare globalista, multidisciplinara asupra moralitatii care creaza punti intre teologie, filozofie, medicina, biologie, stiintelejuridice, sociologie, ecologie, etc.

• Efortul care a construit bioetica se axeaza pe constatarea ca nu tot ceea ce este tehnic posibil este in acelasi timp si moral.

Etica Etica

Etica medicala

Filozofie

Ecologie, etc Teologie

Economie

Stiintejuridice

Biologie

Tehnologii medicale moderneRelatia medic-pacient

med

icina

Stiintejuridice

Teologie

SociologieBioetica medicala

• Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, UNESCO, 2005

Bioetica in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiustiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic sipractic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera.

BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) in sens si mai restrans abordeazateoretic si practic problemele morale generate de mijloacele moderne de

investigatie si tratament si tehnologia medicala moderna in medicina.

2003-2005 sub egida Unesco se defineste bioetica

Bioetica in sens restrans : Camp de studiu stiintific sistematic, interdisciplinarcare abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina.

“At the request of the Director-General, the International Bioethics Committee (IBC) therefore drafted the Report of the IBC on the Possibility of Elaborating a Universal Instrument on Bioethics finalized on 13 June 2003.”[http://unesdoc.unesco.org/images/0013/001302/130223e.pdf]

1. Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO 2005

2. Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01);

3. Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)

4. Norme ale Uniunii Europene, tratate si conventii, recomandari

5. WMA: Helsinki (cercetare), etc.

DOCUMENTE LEGALE CARE RECUNOSC SI IMPUN

PRINCIPIILE BIOETICII

Asociatia Medicala Mondiala (WMA) [http://www.wma.net/en/10home/index.html] este organizatia mondiala a medicilor care promoveaza cunoasterea eticii medicale si practica medicala din interiorul respectarii normelor etice profesionale.

Printre actele emise de WMA se numera:– Declaratia de la Geneva, 1948– Codul de la Nuremberg, 1949 – Codul International al Eticii Medicale, 1949– Declaratia de la Helsinki, 1964 cu privire la cercetarea pe subiecti umani– Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981– etc.

Modificat dupa: http://www.niehs.nih.gov/research/resources/bioethics/timeline/index.cfm

Principiile bioeticii Imperative etice ale cercetarii Aplicatibilitatea principiului

1.Respectul

persoanei (respectul

fata de fiinta umana)

1) Fiecare persoana este un

agent autonom

2) Recunoasterea unicitatii,

libertatii, independentei,

valorii si demnitatii

umane, egale intre toti, a

dreptului la

autodeterminare, a

dreptului de a fi informat

• Autonomie

• Consimtamantul informat: informare,

intelegerea informatiei, voluntariat, decizie

• Orice persoana cu autonomie diminuata

(vulnerabila) are dreptul la protectie

2.Beneficenta 1) Datoria de a face bine

izvorand din calitatea

morala

2) Subiectilor cercetarii sa

nu li se faca rau

3) Maximizarea beneficiilor

si minimizarea riscurilor

• Evaluarea riscurilor si beneficiilor: natura si

scopul trebuie sistematic evaluate.

• Spre deosebire de actul medical in care

indicatia profesionala prevaleaza asupra

analizei riscurilor, in cercetare indicatia poate fi

depasita dar prin compensatie analiza riscurilor

si beneficiilor prevaleaza

3.Justitie 1) Nondiscriminare

2) Ingrijire medicala

egalitarian si echitabil

• Selectia/excluderea

• Beneficiile si riscurile sa fie distribuite echitabil

• Protectia vulnerabili

http://www.hhs.gov/ohrp/humansubjects/guidance/belmont.htm

Karen Ann

Quinlan

Karen Ann Quinlan (29 martie 1954 – 11 iunie 1985)

1975: la 21 ani, Quinlan a suferit un SCR si apoi a intrat inSVP. Dupa ce a fost menţinuta în viaţa pe un ventilator timpde cateva luni, fără ameliorare, părinţii ei au solicitatspitalului sa intrerupa îngrijirea activa pentru a-i permite samoara.

Conducerea spitalului a refuzat

Cazul este creditat ca debut al domeniului modern albioeticii.

Desi Quinlan a fost inlaturata in 1976 de la aparatele care otineau in viata, a mai supravietuit in stare de PVS timp decirca 9 ani pana cand a murit de pneumonie in 1985.

Cazul Quinlan continua sa ridice întrebări importante înteologia morală, bioetica, eutanasie, tutore legal şi drepturilecivile.

Cazul Quinlan a afectat practica medicala si juridica dinîntreaga lume.

Cazul a venit ca o confirmare a nevoii de etica in medicinaintocmai dupa cum a prefigurat van Potter in manifestul saupentru bioetica.

Cazul a condus spre infiintarea comisiilor de etică în spitale,aziluri şi case de îngrijire

De asemenea a condus spre dezvoltarea directivelor desănătate in avans (living will, power of attorney, engl.)

1975 in SUA

RESPECTUL FATA DE FIINTA UMANA

Respect: sentiment de stimă, de considerație sau de prețuire deosebită față de cineva (DEX)

• Presupune recunoasterea unicitatii, libertatii, independentei, valorii si demnitatii, egale intretoti, a dreptului la autodeterminare (a decide asupra propriei sale persoane), a dreptului de a fi informat

• Persoanele vulnerabile

• Formele de implinire:

– Autonomie (competenta si capacitate decizionala; persoane vulnerabile)

– Consimtamant informat (competenta si voluntariat; informare –corecta si completa- siintelegere; decizie si autorizare).

Ghid CIOMS : “CI este C dat de o persoana competenta care (1) primeste informatia, (2) intelegeinformatia, (3) decide in interesul propriei persoane fara a fi subiectul coercitiului, intimidariisau aflata intr-o stare de vulnerabilitate”

http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf

(International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects )Prepared by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization, Geneva 2002

BENEFICENTA: a proteja binele fizic, psihic, social

• A reduce riscul la minim

• A aborda cercetarea si rezultatele stiintifice sidin perspectiva comunitara

• Presupune si implica deopotriva Non-maleficenta

• Maximizarea beneficiului si minimizareariscurilor pt. cei inclusi in cercetare

JUSTITIE

• Distributie echitabila a riscurilor si beneficiilor• Recrutare echitabila a subiectilor• Protectie speciala grupurilor vulnerabile• Este echitate in cercetarea intreprinsa? • Putem stii daca este echitate in studiul de cercetare daca:

1. Vom cauta cine are beneficiile si cine are riscurile si vom afla ca ele se afla de aceeasi parte, cel ce risca fiind si cel ce aflabeneficiu

2. Daca cercetarea realizeaza o distributie egala si echitabila a riscurilor si beneficiilor

3. Cum se face inrolarea (cum sunt alese persoanele care beneficiaza ori cele ce raman in afara studiului): beneficiile catrecei ce se afla in nevoie sii cei ce risca sa fie cei ce beneficiaza, sanu existe persoane care risca air altele care beneficiaza

Sunt fundamentate conceptual principiile bioeticii:

Beauchamps si Childress, 1979, Principles of Bioethics

1. Beneficenta

2. Nonmaleficenta (principiu hipocratic adaugat de Beauchamp si Childress celor descrise de raportul Belmont)

3. Autonomia

4. Justitia (dreptatea)

Etapa 6• Actiunea: continuarea incalcarilor normelor etice in cercetarea stiintifica pe

subiectul uman in practica medicala (eutanasia), etc.• Masura;

– norme ale WMA: – Declaratia de la Madrid cu privire la Eutanasie , 1987– Declaratia cu privire la drepturile pacientului Lisabona, 1981, etc.

– Norme ale Consiliului Europei :• Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the

Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, Oviedo, 4.IV.1997

• Carta Drepturilor Fundamentale a Uniunii Europene (2007/C 303/01); • Constitutia OMS (Basic Documents, Forty-fifth edition, October 2006)

– UNESCO– Declaratia universala privind bioetica si drepturile omului UNESCO

2005 (Organizația Națiunilor Unite pentru Educație, Știință și Cult)

1996, trovafloxacina (Trovan) in Kano, Nigeria [6]

In 1996 exista o epidemie de meningita in Nigeria, in care de altfel au murit 12.000 de persoane.

La fata locului lucrau medicii de la Medecine San Frontieres tratand cu cloramfenicol.

Pfizer a avut ideea de a testa o substanta noua, Trovafloxacina (o fluoroquinolona), comercialTrovan, in sp. din Tudun Wada, Kano, unul dintre cele mai populate spitale din lume.

Trovan face parte din aceeasi clasa cu Ciprofloxacina care nu produce efecte adverse dar care era o molecula mai veche

Testarea s-a facut pe 100 copii cu meningita (lot 1) din care 5 au murit, altii suferind orbire, surditate, tulburari cognitive.

Altii 100 (lot 2) au primit ceftriaxon dar cu doze mai mici decat cele terapeutice: sase copii au murit.

Supravietuitorii au dat in judecata Pfizer ceea ce a condus la 4 apeluri fara decizii.

In 2009 dupa 10 ani de lupta juridica Curtea de Apel a SUA a admis pe rol procesul.

Au urmat 4 incercari de aducere in faza de judecata, din care in 3 procesul a fost oprit, a 4-a estein curs.

Pfizer a fost acuzat

• Ca cercetatorul principal nigerian a falsificat avizul Comisiei de Etica Nationale pentru a aveaproiect iar consimtamantile informate nu prezentau riscurile noului medicament,

• ca selectia cazurilor nu a fost condusa corect astfel incat sa fie introdus noua molecula doar la cei care nu raspund la vechile molecule

• Criterii de selectie netransparente a pacientilor care au intrat si a celor care nu au intrat in studiu

• ca Trovan a adus mortalitate in plus fata de Cloramfenicol si fata de Ciprofloxciina

• ca cei care au murit au fost lipsiti de singurul tratament cu efecte cunoscute si rezultatecontrolabile si pusi pe tratament cu o substanta necunoscuta, nesigura fara aviz si fara a finecesar

• ca nu au existat CI din partea parintilor,

• ca acei copii nigerieni au fost cobai,

• Ca s-a exploatat disperarea pacientilor si parintilor

• ca a parasit zona epidemica inainte de stingerea epidemiei atunci cand a inteles dimensiuneaincalcarii de etica

• ca daca e adevarat ca epidemia era stinsa la intrarea in zona atunci cu atat mai mult folosireaunei substante necunoscute apare ca un experiment lipsit de beneficii pentru pacient siaceasta inseamna ca Pfizer a venit in zona cu o agenda personala alta decat tratamentulpropriu-zis si binele copiilor

• Ca influenteaza justitia care nu stramuta procesul in Nigeria si care se desfasoara in SUA (chiarsi astazi)

Pfizer s-a aparat invocand :

– nu a stiut ca actele au fost falsificate si astfel ca acea comisie de etica nu isi daduseavizul.

– Ca selectia cazurilor nu a fost decisa de ei ci de investigatorul principal

– Ca de fapt pe alte studii Trovan scade mortalitatea la 6% pe cand cloramfenicolul la doar 9.1%

– Ca a fost solicitat sa intervina in epidemie (deci nu a intrat el de la sine) si ca de faptatunci cand Pfizer a ajuns in focar boala deja trecuse

– ca a primit sprijin guvernamental si din partea celor de la MSF care stiau si ei desprecercetare

– Ca nu existau comisii ori comitete de etica si ca singurul aviz era considerat autenticsau oricum singurul ce se putea obtine

– Ca oamenii erau disperati, analfabeti, saraci si astfel un CI real , informat, neviciat, nu ar fi fost posibil

– Ca epidemia era f. grava, existand f. multi contacti care necesita o actiune viguroasa

– Totusi unii pacienti s-au simtit mai bine dupa Trovan decat dupa cloramfenicol

• Relativ de curand (2004-2009 cu publicare in 2010) s-a incheiat un proiectde cercetare implicand 23 mari universitati medicale (Univ. Alabama, Stanford, Duke, Yale, etc.) care a incalcat normele eticii cercetarii cu privire la consimtamantul informat intr-o cercetare implicand nou-nascuti[5].

• Studiul a implicat 1.300 de copii prematuri nascuti intre 24 si 27 saptamani. Plamanii nedezvoltati nu pot extrage adesea suficient O2 pt. o buna hematoza si de aceea se administreaza O2 suplimentar.

• Prea mult O2 poate insa sa determine orbire sau afectare cerebrala simoarte. Normele prevad administrarea intre 85-95 % O2 dar cercetatoriiau incercat sa afle daca nu ar putea ingusta aceasta nisa astfel incat sascada riscul de orbire fara sa scada riscul de deces.

• Nou-nascutii au fost impartiti in 2 grupe din care in mod aleator una a primit 85% O2 si a doua care a primit 95 % O2.

2004-2009 Univ. Alabama, Univ. Stanford, Univ. Duke, Univ. Yale: consimtamantul informat viciat [5]

• Au fost semnate CI in toate cazurile aprobate de catre Comisiile de etica ce au fost gasite necesare.

• Cu toate acestea s-a evidentiat ca in mod intentionat in CI nu s-a specificat ca acel grup care a primit mai putin O2 a avut risc maimare de deces prin complicatii pulmonare fata de grupul cu risc de orbire.

• Mai mult, in CI se afirma ca intrucat ambele grupuri primesc O2 in limitele cunoscute si acceptate ca normate si aflate in interiorulstandardului de ingrijire nu exista nici un risc predictibil pentru niciunul dintre grupuri.

• A aparut clar ca multi n-n au avut riscuri reale mai mari decat s-a apreciat statistic ca de ex. cei care aveau nevoi crescute de O2 darpentru ca erau inrolati in proiect au fost alesi aleator sa primeascamai putin O2. Astfel balanta riscuri-beneficii a fost debalansataintentionat, acceptat, determinand neglijare si constituirea unui CI intentionat viciat.

• Barbat 30 de ani vine in Urgente cu sangerare GI. I se monteaza 1 cateter venosde 22 g la UPU. Endoscopic: ulcer dd. Se interneaza in urgenta.

• Sangereaza pe timpul noptii. Accepta transfuzia si semneaza CI pentru transfuziecare i se administreaza pana dimineata.

• A doua zi dimineata se dispune pe sectie montarea unui cateter periferic maimare pentru a acoperi nevoile unei resangerari si i se cere unui rezident sa o faca. Acesta esueaza dupa 3 incercari dificile pentru pacient care opreste procedura de durere si de lipsa de incredere.

• Acelasi rezident sugereaza montarea unui cateter venos periferic prin denudaresi obtine acordul medicului coordonator. Revine la pacient caruia ii prezintanevoia montarii unui cateter venos periferic prin denudare. II explica pacientuluibeneficiile si riscurile spre a obtine CI. Pacientul intreaba daca tot el va montacateterul, rezidentul spune ca da, pacientul refuza. Medicul rezident ii cere sasemneze pentru refuz si pacientul semneaza. Restul zilei trece cu reechilibrareahidroelectrolitica a pacientului.

• Peste noapte (a doua noapte) pacientul sangereaza din nou. Devine hipotensiv, intra in colaps si isi pierde cunostiinta.

• I se monteaza in urgenta un cateter periferic femural prin denudare. Intra in SCR si este resuscitat.

• Se constata decesul.

Opinii ale personalului medical dupa decesulpacientului

1. Medicii sunt frustati pentru ca desi au manifestat dorinta de a ajuta un bolnav tanar nu au putut ajunge la o finalitate favorabila

2. Pacientul care a fost autonom si deci urma sa aleaga singur ce doreste, a avuto alegere gresita

3. Medicii au respectat principiile practicii medicale si ale bioeticii:

1) beneficenta (toate analizele testele au fost facute cu dorinta de a face bine si de a-I pune un diagnostic cat mai complet)

2) non-maleficenta (cand s-a constatat ca se poate produce rau s-a suspendat punctia)

3) autonomie (CI a fost semnat si nu s-a trecut la cateterizarea jugularei faraun CI)

4) justitie (toti pacientii primesc acest tratament standardizat de care a dispus si acest pacient)

4. Medicii si-au exercitat datoria cu responsabilitate

5. Moartea este o tragedie individuala

INTREBARI DE PUS

• Principiile bioeticii au fost respectate?

• DA/NU

• Dar alte principii si valori morale ce caracterizeaza relatiamedic-pacient?

• DA/NU

• Exista obligatii morale ce decurg din cazul de mai sus si care nu au fost asumate si implinite?

• DA/NU

• Exista o datorie neimplinita a medicilor?

• DA/NU (daca da, care?)

Principlismul (principiile bioeticii) nu este singuraparadigma morala in practica medicala.

El se adauga teoriilor etice ale binelui ce fundamenteazaetica medicala si relatia medic-pacient

Obligatia morala Valori morale in joc

Valori corective Apelare in relatia medic-pacient

Suferinta Empatie, Compasiune,Benevolenta,beneficentaA face bineDemnitateumana

RegretCompasiune, Incurajare,Respect

“Ne pare rau” (regret, condoleante)“Cred ca va doare; stiu ca e neplacut(compasiune)”. “Fiti curajos! Stiu ca doare, va trece“Suntem alaturi de dvs” (incurajare, respect)

Greseala proprie Reparatie, A nu face rau,A face bine, Demnitateumana

A spune adevarul, Recunoasterea greselii, A cere iertare,Reparatie

“Trebuie sa va spun ca…/ exista ceva cetrebuie sa stiti…” (recunoastereagreselii)“Este prima data cand mi se intampla…/ nu mi s-a mai intamplat / este prima data cand incerc” (a spuneadevarul)“Ma scuzati/ma iertati…” (a cereiertare)“Nu va speriati/impacientati voi chemape altcineva imediat…/ existaposibilitatea de a corecta si vom face…” reparatie)

Promisiune Fidelitate, Datorie,Respect,Demnitateumana

LoialitateDiligentaNon abandonSecurizarea increderii

“Aveti incredere…vom corecta” (loialitate),“Ramanem alaturi de dvs. cat va fi necesar…”, (loialitate),“Vom face ce este mai bine pentru

Codul Dentologic al Colegiului medicilor-despre diligenta (aplicabil in acest caz)

• Art. 8 Obligatia diligentei de mijloace. Medicul îsi va dedicaîntreaga stiinta si pricepere interesului pacientului sau si vadepune toata diligenta pentru a se asigura ca decizia luata estecorecta, iar pacientul beneficiaza de maximum de garantii înraport de conditiile concrete, astfel încat starea sa de sanatatesa nu aiba de suferit.

• ART. 26 Diligenta de claritate. Medicul care a rapuns uneisolicitari cu caracter medical se va asigura ca persoanarespectiva înteles pe deplin prescriptia, recomandarea sau oricealta cerinta a medicului, precum si cu privire la faptul ca pacientul este, dupa caz, preluat de o alta unitate medicala oriîn supravegherea altui specialist în domeniu.

Un medic de medicina generala dintr-un spital mai mic este contactat de un reprezentant al unei organizatii medicale importante cunsocuta pentruechipamente si aparatura dar si cercetare stiintifica. Reprezentantul ii solicita medicului sa participe intr-un trial clinic privind un noumedicament antiinflamator nonsteriodian. Medicul ar trebui sa prescrie noulmedicament in locul medicamentelor existente in fisele pacientilor si sa tina o evidenta a administrarii. I se propune participarea la un congres international cu acoperirea taxelor de participare si transport.I se spune ca toate etapele de verificare a studiului au fost respectate, studiul esteaprobat si are avizele etice necesare.Medicul isi intreaba colegii despre studiu: toti ii confirma ca studiul e serios iar ei au acceptat deja oferta; cu totii au deja planuri pentru excursia ocazionata de participarea la congres.Medicul se gandeste daca sa inroleze pacientii sai in studiu sau nu. Decide sa o facagandind la avantajele sale.Face bine?

CodulDeontological Colegiuluimedicilordin Romania, ART. 43 Diligentamedicului. Mediculestedatorsadepunatoatadiligentasisastaruiepentrulamurireatuturorîmprejurarilorde faptside dreptatuncicandesteimplicatîntr-o activitatede cercetaremedicala. Incazde nevoie, pentrulamurireadeplina, mediculestedatorsasolicitesprijinulorganismelorprofesieimedicale.

Referinte bibliografice

[1] Al- Shaizari’s book. On Supervision (Hisbah) over Physicians, Oculists, Orthopedists and Surgeons [http://earchiving.wordpress.com/category/medical-record-keeping-islam-5th-century/]

[2]M. Zuheir Al Kawi, History of medical records and peer review, Editorial, King Faisal Specialist Hospital, 1997

[3] Ibn Abi Osaibiaa. Uyunul Anbaa fi Tabaqatil Atibbaa (Sources of the News in the Ranks of Physicians). Verification by Nizar Reda. Beirut: Al Haya House, Beirut, 1992:302.

[4]Ishaq bin Ali Al Rahawi. Adabul Tabib (Ethics of the Physician). Verification by Dr. MuraizenSaeed Assiri. Issue No. 9. Riyadh: King Faisal Center for Research and Islamic Studies, 1992:264-5.

[5] Study on babies did not disclose risks US FInds (April 11, 2013) Andrew Rosenthal, follow

[6] [http://www.nytimes.com/2013/04/16/opinion/an-ethical-breakdown-in-medical-research.html?_r=0] accesat /] accesat in 17.10.2014