INTUBATIA TRAHEALĂ

Anatomia căilor aeriene superioare(CAS) Căile aeriene ale omului au 2 orificii : -nasul, care comunică cu nasofaringele -gura, care comunicate cu orofaringele Aceste 2 pasaje sunt separate anterior de către palat, dar comunică posterior. La baza limbii, epiglota separă functional laringele ce se continuă cu traheea, de hipofaringe ce se continuă cu esofagul. Epiglota acoperă glota (orificiul superior al laringelui) prevenind astfel pătrunderea alimentelor în calea aeriană în timpul procesului de înghiţire. Laringele are o structură cartilaginoasă fiind alcătuit din 9 cartilagii: tiroid, cricoid, epiglotic, aritenoide, corniculate,cuneiforme – unite şi susţinute împreună de ligamente şi muşchi.

Orificiul glotic este delimitat de corzile vocale şi de cartilagiile aritenoide. Dispuse paralel,

sub forma unor benzi alb-sidefii, corzile vocale se înseră anterior pe cartilajul tiroid iar posterior pe suprafaţa anterolaterală a aritenoidelor.

ECHIPAMENTUL NECESARPENTRU ASIGURAREA LIBERTAŢII CĂIOR AERIENE SUPERIOARE

Pipele orofaringiene1. -creează un pasaj aerian între limbă şi peretele posterior al

faringelui, în special la pacientul anesteziat la care pierderea tonusului muscular face ca limba să treacă spre înapoi către peretele posterior al faringelui

2. -pacientul treaz sau anesteziat superficial poate tuşi în momentul înserării unei pipe sau poate dezvolta un laringospasm dacă reflexele laringiene sunt intacte.

3. -mărimea aproximativă adecvată unei pipe orofaringiene este egală cu distanţa de la nas la lobul urechii; sunt disponibile în mărimi variate pentru adulţi şi copii.

4. -inserţia incorectă poate antrena limba în hipofaringe şi rezultă obstrucţia CAS

Pipele nasofaringiene• utilizate în special la persoanele cu trismus sau traumatisme ale

masivului facial.• se introduc printr – o fosă nazală.• vor fi cu 2 – 4 cm mai lungi decît dispozitivele orale.• risc crescut de epistaxis de aceea nu vor fi folosite la

pacienţii sub tratament cu anticoagulante sau la copii adenoidieni.• plasarea se face după lubrifiere,iar avansarea se va face

sub un unghi de 900 raportată la faţă pentru a evita traumatizarea.

• pipele nazale sunt mai bine tolerate decât cele orale la pacientul anesteziat superficial.

Măştile facialeMasca facială este un dispozitiv folosit pentru:

q administrarea de oxigen împreună cu gazele anestezice de la un circuit anestezic.

q adaptată la un balon Ambu pentru asigurarea ventilaţiei unui pacient în cadrul resuscitării cardio-respiratorii până la securizarea căii aeriene printr-un tub traheal.

Ea are un contur ce se adaptează conturului feţii şi un orificiu de 22 mm ce se adaptează la Y-ul circuitului anestezic şi la piesa conectoare a balonului Ambu.

Sunt fabricate fie din cauciuc negru, fie transparent;avantajul celor transparente este că permit recunoaşterea rapidă a vărsăturilor şi observarea gazelor exhalate umidifiate.

Sunt dotate cu piese metalice sau de plastic în jurul orificiului care permit fixarea cu ajutorul unui căpăstru de capul pacientului.

Există măşti special fabricate pentru copii cu scopul de a reduce spaţiul mort.

Ventilaţia eficientă necesită atât o mască facială adecvată conturului feţii cât şi o pipă orofaringiană sau nasofaringiană adecvată.

Tehnica aplicării măştii: cu mâna stângă, masca este ţinută pe faţă prin excitarea unei presiuni cu policele stâng şi indexul stâng;degetul mediu şi inelarul susţin şi ridică mandibula pentru a face extensia articulaţiei atlanto-occipitale; presiunea exercitată de către degete se va face pe osul mandibular şi nu pe părţile moi ce susţin baza limbii, caz în care putem să obstrucţionăm calea aeriană; degetul mic alunecă sub unghiul stâng al mandibulei şi o trage anterior; cu mâna dreaptă se utilizează balonul aparatului de anestezie sau balonul Ambu pentru generarea unei ventilaţii cu presiune pozitivă; uneori este necesară susţinerea măştii cu 2 mâini, caz în care policele ambelor mâini împing masca în jos in timp ce celelalte degete aplicate pe sub ramurile mandibulei o împing pe aceasta anterior; la pacientul în vârstă, edentat, lăsarea danturii pe loc poate ajuta la menţinerea libertăţii căilor aeriene

Complicaţii ale ventilaţiei pe masă: hiperinflaţia stomacului şi aspirarea conţinutului gastric în trahee, traumatizarea unor ramuri din nervul facial sau trigemen, leziuni corneene prin presiune pe globii oculari.

Balonul Ambu• este alcătuit dintr-un sac autogonflabil şi o valvă de expir

ce nu permite reinhalarea; poate primi O2 suplimentar prin ataşarea la un tub de O2; poate fi utilizat cu masca facială, tub endotraheal, obturator esofagian, combitub, etc.

• balonul pentru adult asigură un volum curent de maxim 1600ml; volumul curent administrat-în general 10-12ml/kg va fi administrat în 2 secunde.

• necesită curăţire şi dezinfectare adecvată între între utilizări.

Masca laringiană este alcătuită dintr-un tub a cărui capăt proximal se conectează

cu circuitul anestezic printr-o piesă conectoare standard de 15mm, iar capătul distal este ataşat la o manşetă eliptoidală ce poate fi umflată printr-un tub cu un balonaş pilot la capăt.

este disponibilă în mai multe mărimi şi poate fi sterilizată la autoclav.

se introduce orb în hipofaringe la bolnavul anesteziat, cu capătul distal lubrefiat, astfel încât, odată umflat, balonul se va plasa în jurul intrării laringelui, separând-o de esofag

complicaţii:- obstrucţia datorată antrenării epiglotei ce astupa orificiul glotic.

- laringospasm tranzitor . -aspirarea conţinutului gastric datorită neetanşeizării complete(se va evita folosirea la pacientul cu stomac plin)sau retragerii prea precoce la sfârşitul anesteziei când pacientul încă nu este treaz. utilizare: asigurarea ventilaţiei unui pacient ce nu poate fi

intubat; ca mijloc de introducere a unei sonde mai subţiri de intubaţie

Obturatorul esofagian• este un tub închis la capătul distal unde prezintă şi un

balonaş; prezintă nişte găuri laterale prin care se asigură ventilaţia pacientului.

• înserare oarbă.• complicaţii: ruptura esofagiană. înserare în trahee. regurgitare după extragere.

Dispozitivul faringo-traheal

este alcătuit din 2 tuburi unite, unul mai lung şi cu balonaş aproape de capătul distal şi un alt tub mai scurt şi cu un alt balonaş ce le înconjură; tubul este înserat în gură fără laringoscop şi avansat până la un nivel marcat; amândouă balonaşele sunt umflate şi un balon Ambu este ataşat; dacă cutia toracică se expansionează, tubul scurt este în faringe şi tubul lung este în esofag; dacă pieptul nu se mişcă, tubul lung este în trahee; balonaşul proximal previne scăparea aerului când tubul lung este în esofag.

Combitubul

• este un dispozitiv alcătuit din 2 tuburi unite fiecare cu un tub conector de 15mm la capătul proximal; tubul mai lung are capătul distal obstruat ceea ce forţează aerul să iasă prin nişte orificii laterale; tubul mai scurt are capătul distal deschis şi nu are perforaţii laterale; dispozitivul are 2 balonaşe ce se pot umfla.

• se introduce orb în hipofaringe; dacă este plasat în esofag, ventilaţia prin tubul închis la capătul distal va forţa aerul să iasă prin găurile laterale şi aerul va intra în laringe; dacă este introdus în trahee ventilaţia prin tubul deschis la capătul distal va direcţiona aerul în laringe.

Tuburile endotraheale Scopul utilizării tuburilor endotraheale:

protecţia căii aeriene de aspiraţia conţinutului gastric. administrarea de O2 şi ventilaţie mecanică. administrarea gazelor anestezice şi securizarea căii aeriene în

cursul anesteziei. înlesnirea toaletei bronhice. administrarea unor droguri ca: adrenalina, atropina, xilina.

Tipuri de tuburi traheale(sonde de intubaţie):q sonda Macgill-sondă standard de intubaţie.q sonda Murphy- orificiu lateral ce scade riscul obstrucţiei complete

a sondei.q sonda Anode-sondă fără balonaş utilizată la copii.q sonda Cole-sonda are acelaşi diametru interior pe toată lungimea

ei dar diametrul exterior este mai gros deasupra corzilor vocale- utilizată la copii la care riscul de apariţie a edemului subglotic este crescut

q sonde cu 2 balonaşe ce se pot umfla alternativ pentru a scădea riscul de lezare a traheei în intubaţia de lungă durată.

q sonde Kunn performante sau anatomice, utile în intervenţii pe extremitatea cefalică.

q sonde Kamen-Wilkinson- cu burete în manşetă- utile pentru intubaţia la pacientul cu stomac plin.

q sonde McGims- cu balon exterior preumflat înainte de intubaţie – utile de asemenea în intubaţia la pacientul cu stomac plin,deoarece asigură etanşeizarea mai rapidă a căii aeriene.

q sonde Woodbridge - sonde flexometalice – utile în intervenţii chirurgicale în sfera ORL, neurochirurgie, etc., cu risc mai scăzut de ieşire din calea aeriană în timpul intervenţiei.

q sonde Carlens şi White- sonde cu dublu lumen, utile în chirurgia toracică

Părţile componente ale unei sonde de intubaţie:-tubul de polivinil, cu diametru variabil

Alegere unei sonde de intubaţie este întotdeauna un compromis între maximalizarea fluxului de gaze prin alegerea unei sonde cu diametru mare şi minimalizarea traumei prin folosirea unei sonde mai subţiri. Rezistenţa la fuxul de aer depinde în principal de diametrul sondei dar şi de lungimea sa şi eventualele curburi. Tuburile au în general diametre de 7 - 7,5mm pentru femei şi 8 – 8 ,5mm pentru bărbaţi

-balonaşul sau manşeta sondei de intubaţieManşetele pot fi: - de volum mare şi presiune joasă-

suprafaţa de contact cu mucoasa traheală este mai mare, riscul de aspiraţie, detubare şi inserţie dificilă este mai mare; sunt recomandate datorită riscului mai scăzut de producere a leziunilor traheale de tip ischemic.

- de volum mic şi presiune mare- favorizează producerea de leziuni traheale de tip ischemic şi nu sunt indicate în special pentru intubaţia de lungă durată

Presiunea din manşetă depinde de o serie de factori: volumul de aer introdus, diametrul manşetei raportat la cel al traheei, complianţa manşetei şi traheei, presiunea intratoracică( presiunea în balonaş creşte în timpul tusei); difuziunea protoxidului de N2 în balonaş în cursul anesteziei generale poate creşte presiunea.

Presiunea parietală pe trahee, în punctul de ocluzionare, trebuie să fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare de 30mmHg. Umflarea balonaşului se face cu 10-20ml aer.

-balonaşul pilot prevăzut sau nu cu o valvă; dă indicaţii asupra gradului de umflare al manşetei distale

-tub fin ce leagă balonaşul pilot de manşeta distală, încorporat parţial în peretele sondei

Forma şi rigiditatea unei sonde traheale poate fi modificată cu ajutorul unui mandren

Fixarea sondei de intubaţie se face la diviziunea 19-23 la arcada dentară superioară. După fixare este necesară introducerea unei

pipe orofaringiene.

LaringoscopulEste un instrument folosit pentru a vizualiza laringele şi a

intuba traheeaAlcătuit dintr-un mâner ce conţine baterii, şi o lamă cu un

bec mic2 tipuri: Miller cu lamă dreaptă Macintosh cu lamă curbăAlegerea lamei depinde de anatomia pacientului şi de

preferinţa personală

Bronhoscopul flexibil cu fibre opticeUtilizat în situaţia când laringoscopia cu laringoscopul rigid

nu este posibilă-de ex. anomalii congenitale ale căilor aeriene superioare, mobilitate redusă a articulaţiei temporo-mandibulare, etc.

TEHNICA LARINGOSCOPIEI ŞI INTUBAŢIEI

Pregătirea pentru intubaţiea. Materiale necesare :

Laringoscop cu baterii încărcate; se verifică funcţionarea înainte de intubaţie- o lumină care pâlpâie înseamnă un contact electric neadecvat, iar o lumină care” oboseşte” indică baterii epuizate.

Sonde de intubaţie de diverse diametre şi forme; se verifică balonaşul sondei prin umflarea cu aproximativ 10ml de aer; menţinerea umflat după detaşarea seringii ne asigură asupra unei bune funcţionări a valvei şi balonaşului.

Piesa conectoare pentru sonda de intubaţie se împinge în tub cât de adânc posibil pentru a evita disconectarea ulterioară

Mandren pentru sonda de intubaţie; aceasta se introduce la cerere în tubul traheal, după care i se dă forma unui băţ de hochei pentru a favoriza intubarea unui laringe situat anterior; capătul mandrenului nu trebuie să depăşească vârful sondei de intubaţie pentru a evita producerea de leziuni pe trahee; există mandrene cu capătul distal mai moale pentru a nu provoca leziuni ale traheei;

Aparat de sucţiune pentru situaţiile de sângerare, vomă sau hipersecreţie.

Diverse materiale pentru tehnici alternative de intubaţieb. Examinarea pacientului asupra capacităţii de a executa

extensia capului şi deschiderea gurii; examinarea dinţilor; examinarea distanţei menton- cartilaj tiroid; scorul Malampati;

c. Poziţia p acientului -capul pacientului va fi la nivelul apendicelui xifoid al anestezistului

-moderată ridicare a capului şi extensie a articulaţiei atlanto-occipitale -porţiunea inferioară a coloanei cervicale este flectată

prin aşezarea capului pacientului pe o mică pernuţă

Intubaţia orotraheală

TEHNICĂ: laringoscopul ţinut în mâna stângă. Lama se introduce prin partea dreaptă a orofaringelui, cu grija de a evita buzele şi dinţii. Limba este împinsă către stânga de către lama laringoscopului. Vârful lamei curbe se aşează în valeculă în timp ce lama dreaptă acoperă epiglota. Mânerul este ridicat şi astfel se pune în evidenţă orificiul glotic şi corzile vocale. Balonaşul sondei traheale trebuie să fie poziţionat în traheea superioară, dar sub laringe. Laringoscopul este retras cu grija de a evita dinţii. Balonaşul sondei se umflă cât mai rapid. Se fixează sonda traheală.

Verificarea corectitudinii intubaţiei:o ascultarea după intubaţie a epigastrului şi urmărirea

expansiunii cutiei toracice, apoi ascultarea toracelui bilateral.o urmărirea pe capnograf a curbei CO2 la sfârşitul expirului- dă

confirmarea plasării corecte a tubului.o localizarea corectă a tubului poate fi reconfirmată prin

palparea balonaşului în foseta suprasternală în timp ce comprimăm balonaşul pilot cu cealaltă mână.

o poziţia tubului se poate confirma şi Rx, dar nu constituie o regulă .

o în cursul resuscitării cardio – respiratorii se pot utiliza nişte dispozitive colorimetrice ce se plasează la capătul distal al sondei şi indică poziţionarea corectă a sondei .

o confirmarea prin fibroscopie a plasării corecte a sondei de intubaţie.

o reconfirmarea trecerii sondei de intubaţie printre corzile vocale se va face în caz de dubii.Descrierea de mai sus asupra intubaţiei orotraheale

corespunde unui bolnav inconştient. Intubaţia orală la pacientul treaz este greu de suportat de pacient, fiind necesară explicarea tehnicii, asigurarea colaborării, sedare i.v., spray cu AL în hipofaringe, bloc nervi regionali.

Intubaţia dificilă sau nereuşităPrincipalele situaţii în care intubaţia este dificilă:

a) configurare anatomică particulară -gura mică -bărbie mică

-limba mare -mandibula retractată

-palat înalt şi arcuit -incisivi proeminenţi -gât scurt şi dantură completă -obezitate

b) dificultăţi în poziţionarea capului: artrita, traumatisme de coloană cervicală

c) limitarea deschiderii gurii:- arsuri- sclerodermie• anchiloza articulaţiei temporo-

mandibulare• traumatisme masiv facial

d) inflamaţii ale căilor aeriene: epiglotităe) sdr. congenitale: sdr Pierre-Robin - retracţia mandibulei, glosoptoza şi

dehiscenţa palatină

sdr Tracher-Collins - micrognaţie mandibulară, macrostomie, hipoplazie de molar, dehiscenţă palatină, hipoplazie faringiană

sdr cu malformaţii e vertebre cervicale.

Metode de apreciere a dificultăţii intubaţiei:1) Test Mallampati- bolnav în poziţie şezândă, deschide gura şi scoate limba la maxim

Clasa 1- se vede palatul oale, uvula, stâlpii amigdalieni anteriori şi posteriori, amigdaleleClasa 2- numai uvula şi palatul moaleClasa 3- jumătatea superioară a uvulei şi palatul moaleClasa 4- numai palatul moale

2) Aprecierea distanţei menton- cartilaj tiroidSub 6cm= intubaţie foarte dificilă6-6,5cm= dificilăpeste 6cm= intubaţie uşoară

3) Posibilitatea de a realiza protuzia dinţilor: uşor= intubaţie uşoară

Pune în contact dinţii= dificil Nu pune în contact dinţii superiori cu cei inferiori= intubaţie foarte dificilă

Este important de reţinut faptul că nici o tehnică de examinare nu este absolut sigură şi că anestezistul trebuie să fie permanent pregătit pentru o intubaţie dificilă, iar asistenta de anestezie să aibă pregătite în orice moment instrumentele necesare pentru aplicarea unei tehnici alternative.

Societatea americană de anestezie recomandă următorul algoritm pentru intubaţia dificilă (1933)- modificat:1. Aprecierea probabilităţii de:

Intubaţie dificilă

Ventilaţie dificilăDificultăţi în cooperarea şi colaborarea cu pacientul

2. Luarea în considerare a unor variante: Tehnica de intubare nechirurgicalăpentru

încercarea iniţială vs.Tehnica chirurgicală iniţialăIntubare pe pacient treaz vs. Încercare de intubaţie după inducţia anesteziei generalePăstrarea respiraţiei spontane vs. Ablaţia

respiraţiei spontane3. Intubaţia pe pacient treaz

-nereuşită- amânarea cazului - rezolvare chirurgicală(traheostomie)

- alte variante: anestezie pe mască, anestezie locală sau regională, încercarea de intubaţie după inducţia anesteziei

Intubaţia după inducţia anesteziei:-nereuşită:- întoarcere la respiraţie spontană

- trezirea pacientului - chemarea unui ajutor -nereuşită, dar pacientul se ventilează pe mască

- intubaţie retrogradă- intubaţie fibroscopică- intubaţie oarbă nazală- intubaţie pe mandren

luminos- mască laringiană, eventual

intubaţie prin masca laringiană cu o sondă mai mică

- traheostomie• nereuşită, dar pacientul nu se ventilează- risc de

moarte iminentă - ventilaţie cu jet transtraheală - masca laringiană - combitub - traheostomie de urgenţă

Intubaţia nasotraheală

TEHNICA: similară cu cea orotraheală cu diferenţa că tubul traheal este avansat prin nas în orofaringe înainte de laringoscopie.

Se pot pune în nas picături de fenilefrină care realizează vasoconstricţia mucoasei nazale.

Tubul traheal se lubrefiază, se introduce prin fosa nazală perpendicular pe faţă. Când vârful sondei poate fi vizualizat în orofaringe, se introduce laringoscopul şi cu ajutorul unei pense Macgill se introduce tubul între corzile vocale.

CONTRAINDICAŢII: fracturi de bază de craniu- pericol de plasare intracraniană, bolnavi cu diateze hemoragice sau cu tratament cu anticoagulante

AVANTAJE: -comfort mai mare a pacientului (în terapie intensivă)

-mobilizare mai redusă a capului şi gâtului în cursul plasării

-fixare mai sigură a sondei -posibilitatea de toaletă a cavităţii bucaleDEZAVANTAJE:- necesită tuburi de diametru mai redus ceea

ce poate favoriza obstruarea şi face dificilă aspiraţia şi sevrajul de pe ventilator(rezistenţa mare la flux) -mai greu de înserat de către personalul neexperimentat

COMPLICAŢII: epistaxis, dislocare de cornete şi sept nazal, sinuzita paranazală în caz de intubaţie prelungită

INTUB AŢIA NASOTRAHEALĂ OARBĂ Este utilă la pacienţii cu traumatisme ale coloanei cervicale la

care extensia capului pentru laringoscopie şi intubaţie poate determina leziuni severe ale măduvei spinării

Tehnică: se face pe pacient treaz. După lubrefierea sondei şi introducerea de vasoconstrictoare în fosele nazale, se introduce sonda perpendicular pe faţă şi se avansează progresiv tubul în inspir ascultând şi/sau simţind la capătul distal al sondei mişcarea aerului. La pacienţii fără leziuni ale coloanei cervicale, câteva manevre de mişcare a capului pot favoriza intrarea tubului în trahee. După e intubaţia corectă este confirmată, putem începe inducerea anesteziei. La sfârşitul procedurii, pacientul va fi treaz, reflexele protectoare ale căilor aeriene intacte şi apoi se tentează extubare. Personalul şi echipamentul necesar pentru reintubare va fi pregătit pentru caz de necesitate a reintubării.

Tehnica intubaţiei retrograde

Se introduce o canulă de calibru mai mare prin membrana crico- tiroidiană. Prin ea se introduce un mandren metalic ce se avansează retrograd până în cavitatea bucală. Pe acest mandren se avansează apoi sonda de intubaţie, după care se verifică poziţionarea corectă şi se retrage mandrenul după fixarea sondei.

Tehnica cricotir oidotomiei cu ac şi ventilaţie cu jet

Utilă în situaţii ameninţătoare pentru pacient când acesta nu poate fi intubat dar nici ventilat pe mască.

Se introduce o canulă groasă de 12-14 Gauge prin membrana crico- tiroidiană, se adaptează la bizoul ei o seringă de 3ml fără piston, la care se conectează printr-o piesă conectoare standard pentru sondele de intubaţie, fie sursa de O2 de la aparatul de anestezie, fie piesa în Y a circuitului anestezic. Fluxul mare de O2 poate asigura în această situaţie o oxigenare a pacientului. Este o soluţie temporară, până la efectuarea unei traheostomii. Expirul se face pasiv prin laringe dacă nu este complet blocat prin edem sau corp străin; dacă expirul nu se poate face pe căile naturale, se poate adapta la canula transcricotiroidiană o piesă în Y, astfel încât pe un ram se face ventilaţia cu jet iar pe celălalt se elimină aerul.

Intubaţia pacientului cu stomac plinLa pacientul în urgenţă ce urmează a suferi o intervenţie

chirurgicală este necesară o scurtă pregătire în vederea eliminării riscului de regurgitare sau vărsătură şi aspiraţie a conţinutului gastric în căile aeriene:

o golirea stomacului cu ajutorul unei sonde gastrice de calibru mareo administrarea unor medicamente(antiacide, blocante de receptori H2,

metoclopramid) o verificarea funcţionării corecte a dispozitivului de aspiraţieo administrarea în inducţie a unei curare cu timp de instalare

rapid, eventual crush- inductiono evitarea ventilaţiei pe mască a pacientului, dar

preoxigenare a pacientului pentru a suporta perioada de hipoxie din cursul intubaţiei

o utilizare pentru intubaţie a unor sonde speciale ca sonda McGims sau Kamen-Wilkinson; anestezia pe masca facială sau masca laringiană sunt absolut contraindicate

o executarea manevrei Sellik în cursul intubaţiei; aceasta constă în exercitarea de către un ajutor a unei presiuni pe cartilajul cricoid, esofagul este comprimat între cartilajul cricoid şi coloana vertebrală, ca urmare fluidul gastric regurgitat pasiv nu poate ajunge în hipofaringe; manevra Sellik poate proteja împotriva unei presiuni de 100mmHg dinspre versantul gastric; presiunea excesivă poate favoriza rupturi ale peretelui esofagian posterior; presiunea pe cricoid va fi menţinută până ce balonaşul sondei va fi umflat;

o după terminarea intervenţiei chirurgicale pacientul va

rămâne intubat până ce reflexele traheale şi conştienţa au revenit la normal

Atunci când regurgitarea este suspectată, pacientul va fi coborât imediat cu capul mai jos decât restul corpului astfel încât conţinutul gastric să nu dreneze în trahee; faringele şi, dacă este posibil, traheea vor fi aspirate; ulterior pacienţii vor fi ventilaţi mecanic cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului pentru reducerea şuntului intrapulmonar şi vor fi urmăriţi în terapie intensivă.

Extubaţia traheală

Este necesară înainte de extubare pregătirea instrumentarului necesar pentru o eventuală reintubare.

La sfârşitul anesteziei,extubarea se va face fie când pacientul este profund anesteziat sau când este treaz; extubarea când pacientul este superficial anesteziat favorizează producerea laringospasmului.

Faringele pacientului a fi foarte bine aspirat înainte de extubare pentru a scădea riscul de aspiraţie sau laringospasm; în plus pacientul va fi ventilat cu O2 100% pentru cazul în care după extubare pacientul nu va respira eficient. Balonaşul sondei va fi desumflat şi tubul va fi retras printr-o mişcare blândă, dar sigură, de obicei la sfârşitul inspirului. După detubare se va aplica o ască facială cu O2

100%.

COMPLICAŢIILE LARINGOSCOPIEI ŞI INTUBAŢIEI

Erori în poziţionarea tubului traheal1) Intubaţia accidentală a esofagului

Nerecunoaşterea la timp cestui accident determină rezultate dezastruoase. Verificarea atentă a poziţionării sondei după intubaţie (vezi mai sus) permite detectarea precoce a acestei complicaţii şi repoziţionarea sondei după oxigenarea pacientului cu mască.

2) Intubaţia unilateralăConformaţia anatomică normală a căilor aeriene

favorizează angajarea sondei de intubaţie pe bronhia dreaptă. Acest lucru determină ventilaţia unilaterală cu oxigenare insuficientă a pacientului. Mai mult, bronhia lobară superioară dreaptă emerge foarte aproape de bifurcaţia traheei astfel încât poate fi obstruată de sonda

de intubaţie şi plămânul drept va fi ventilat numai la nivelul a doi lobi.Diagnosticul de intubaţie unilaterală se pun e ascultând ambele arii pulmonare,urmărind pulsoximetria, imposibilitatea de palpa balonaşul sondei în foseta suprasternală şi presiuni inspiratorii mari pe manometru.

Retragerea sondei cu verificarea parametrilor de mai sus permite poziţionarea corectă a sondei.

După orice repoziţionare a pacientului pe masa de operaţie sau în pat, este obligatorie reverificarea poziţiei corecte a sondei de intubaţie.

Traumatizarea coloanei cervicale şi a măduvei – consecinţa hiperextensiei capului la bolnavii cu osteoporoză, malformaţi, tumori, fracturi le coloanei cervicale. Este interzisă extensia capului la bolnavii cu fracturi de coloană cervicală – se încearcă intubaţia oarbă pe cale nazală.

Traumatizarea căilor aeriene1) Dislocaţia dinţilor2) Dislocarea şi fractura patologică a mandibulei3) Contuzia limbii, buzelor, mucoasei bucale; laceraţia mucoasei

faringiene4) Ischemie traheală cu inflamaţie , ulceraţie, stenoză traheală.

Apare atunci când umflarea balonaşului depăşeşte presiunea hidrostatică capilară.

5) Edemul laringian- se dezvoltă în special la nivel subglotic şi mai ales la copii

6) Paralizia corzilor vocale7) Edem periglotic prin încercări repetate de intubaţie-

determină imposibilitatea de a intuba pe mască şi apare o situaţie ameninţătoare pentru viaţă.

8) Perforarea căilor aeriene- prin introducerea forţată a tubului endotraheal, utilizarea neadecvată a mandrenului; se manifestă clinic prin instalarea emfizemului subcutanat, mediastinal sau pneumotorax sub tensiune; tratament- pleurostomie de urgenţă.

9) Intubaţia pe cale nazală poate disloca cornetele, septul sau poate produce laceraţii ale mucoasei nazale cu epistaxis.

Răspunsul fiziologic la instrumentarea căilor aeriene1) Reflexe vagale cu bradicardie, bronhospasm- prevenire prin

administrare de atropină2) Reflexe mediate adrenergic cu tahicardie, HTA, aritmii.

Acestea pot fi atenuate prin administrare de FENTANYL 5-10μg/kg, XILINĂ 1,5mg/kg, ESMOLOL şi alte medicamente înainte cu câteva minute de intubaţie.

3) Laringospasmul

Apare prin stimularea senzorială a nervului laringian superior, fiind declanşat de trecerea tubului prin laringe în cursul extubării, la un pacient încă anesteziat superficial – sau de secreţiile faringiene. Tratament – XILINĂ 1-1,5mg/kg, SUCCINILCOLINA 0,25-1mg/kg şi ventilaţie mecanică, oxigen.

4) Bronhospasm Situaţie adeseori ameninţătoare pentru viaţa pacientului.

5) Creşterea presiunii intracerebrale şi intraoculare

Malfuncţia tubului endotraheal1) Obstrucţia tubului endotraheal după plasare

- hernierea balonaşului sondei- acumularea de secreţii în lumen- ocluzionare prin corpi străini

Necesită dezobstruarea, eventual schimbarea sondei de intubaţie.

2) Spargerea balonaşului3) Extubaţia dificilă datorită imposibilităţii desumflării

manşetei proximale prin defectarea valvei de balonaş pilot

INGRIJIREA PACIENTULUI INTUBAT TRAHEAL1) Sucţiune

frecvenţa tehnică sterilă pentru evitarea contaminării bacteriene durata sucţiunii 10-15sec pentru evita hipoxia presiunea negativă de sucţiune să fie minimă pentru evita

traumatizarea mucoasei traheale administrare de concentraţii crescute de oxigen între sucţiuni se poate încerca şi aspirare selectivă bronşică prin modificarea

poziţiei pacientului2) Urmărirea presiunii balonaşului sondei de intubaţie – cu

ajutorul unui manometru- pentru a evita hiperumflarea şi producerea leziunilor traheale. Ideal presiunea în balonaş a fi sub 15 cm H2O.

3) Verificarea poziţionării corecte a sondei după fiecare mobilizare a bolnavului(eventual Rx)

4) Modificarea poziţiei sondei raportată la comisurile bucale pentru prevenirea leziunilor de decubit

5) Toate măsurile de îngrijirea bolnavului ventilat mecanic(discutate într-un curs ulterior).

Dacă se preconizează că ventilaţia pacientului va fi prelungită se recomandă traheostomie precoce(primele 5-7 zile). Se acceptă astăzi că intubaţia translaringiană de până la 10 zile nu determină complicaţii exagerate, dar că traheostomia este de preferat dacă se anticipă o

ventilaţie mecanică de 21 de zile sau mai mult şi dacă pacientul prezintă risc crescut de traumă laringiană prin malnutriţie, infecţii locale şi generale, etc.

COMPLETĂRIPlasaţi o pipă orofaringiană dacă pacientul muşcă- sonda

IOT; explicaţi pacientului necesitatea IOT, eventual aprofundaţi sedarea

Evitaţi acumularea excesivă a secreţiilor deasupra balonaşului traheal- sucţiune orală; dacă secreţiile nu se pot aspira în totalitate, desumflăm balonaşul traheal la 4-8 h, facem câteva ventilaţii manuale riguroase cu un balon Ambu şi aspirăm orofaringele

Extubare accidentală- liniştiţi şi explicaţi pacientului ce s-a întâmplat şi ce

urmează- pregătiţi trusa de intubaţie- ventilaţi pacientul pe mască şi chemaţi doctorul

imediatÎndepărtarea anxietăţii pacientului şi familiei

- explicat că nu se va putea vorbi cât timp este intubat- încurajat să scrie, anticipate nevoile- furnizat informaţii despre ce se întâmplă