Intubatia orotrahealaIntroducera unui tub special prin cavitatea bucala in trahehee

Scopul utilizării tuburilor endotraheale:

- protecţia căii aeriene de aspiraţia conţinutului gastric.

- administrarea de O2 şi ventilaţie mecanică.-administrarea gazelor anestezice şi - securizarea căii aeriene în cursul anesteziei.

- înlesnirea toaletei bronhice.

- administrarea unor droguri ca: adrenalina, atropina, xilina.

Examenul preanestezic(II)

B. Examenul clinic al pacientului– Examen general– Focus :

• Cai respiratorii (IOT);• Capital venos;• Conformatia coloanei (ALR).

• Arsuri

• Trauma

faciala

• Antec anafilaxie

• Stridor• Corp strain

• Obez / pitic

• Gat scurt muscular

• Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures)

• Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

• > 3 degete de la maxilar la gat

• Maxilarul mai lat de 3 degete

• Deschide gura > 2 degete

3- Fingers Mouth Opening 3- Fingers Hypomental Distance.

3Fingers between the tip of the jaw and the beginning of the neck (under the chin)

  2- fingers between the thyroid notch and the floor of the mandible (top of the neck)1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

• Laringoscopia

Mallampati

• Clasa I = intubatie usoara 99%• Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie 1. Se vizualizeaza

pilierii , palatul moale si uvula

2. Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii

3. Se vede doar palatul moale

4. Nu se vede nici palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocaleClasa II: corzile vocale se

vizualizeaza partialClasa III: se vede doar epiglotaClasa IV: nu se vede nici

epiglota

Examenul preanestezic (IV)

F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)

ASA Definitie Mortalitate asociata

I Pacient sanatos fara probleme medicale

0,1%

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului

1,8%

IV Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul

7,8%

V Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala

9,1%

VI Donatorul de organe

*E –urgenţă - se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este cazul

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie

• Balon ruben + masca faciala • Laringoscop cu lame diverse• Sonde diverse• Mandren/ bujii etc• Masti laringiene 3 & 4 • Set de punctie cricotiroidiana canula14 Gauge

si sistem de insuflatie jet • Sistem functional de aspiratie • Un asistent antrenat

• Preoxigenare• Abord venos

• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

• Masca oxigen

• Tehnica aplicării măştii: cu mâna stângă, masca este ţinută pe faţă prin excitarea unei presiuni cu policele stâng şi indexul stâng;degetul mediu şi inelarul susţin şi ridică mandibula pentru a face extensia articulaţiei atlanto-occipitale; presiunea exercitată de către degete se va face pe osul mandibular şi nu pe părţile moi ce susţin baza limbii, caz în care putem să obstrucţionăm calea aeriană; degetul mic alunecă sub unghiul stâng al mandibulei şi o trage anterior; cu mâna dreaptă se utilizează balonul aparatului de anestezie sau balonul Ambu pentru generarea unei ventilaţii cu presiune pozitivă; uneori este necesară susţinerea măştii cu 2 mâini, caz în care policele ambelor mâini împing masca în jos in timp ce celelalte degete aplicate pe sub ramurile mandibulei o împing pe aceasta anterior; la pacientul în vârstă, edentat, lăsarea danturii pe loc poate ajuta la menţinerea libertăţii căilor aeriene– Complicaţii ale ventilaţiei pe masă:

• hiperinflaţia stomacului şi aspirarea conţinutului gastric în trahee, • traumatizarea unor ramuri din nervul facial sau trigemen, • leziuni corneene prin presiune pe globii oculari

• Balonul Ambu• este alcătuit dintr-un sac autogonflabil şi o valvă

de expir ce nu permite reinhalarea; poate primi O2 suplimentar prin ataşarea la un tub de O2; poate fi utilizat cu masca facială, tub endotraheal, obturator esofagian, combitub, etc.

• balonul pentru adult asigură un volum curent de maxim 1600ml; volumul curent administrat-în general 10-12ml/kg va fi administrat în 2 secunde.

• necesită curăţire şi dezinfectare adecvată între între utilizări.

Sonda IOT cu / fara balonas

• Părţile componente ale unei sonde de intubaţie:• -tubul de polivinil, cu diametru variabil• Alegere unei sonde de intubaţie este întotdeauna un

compromis între maximalizarea fluxului de gaze prin alegerea unei sonde cu diametru mare şi minimalizarea traumei prin folosirea unei sonde mai subţiri. Rezistenţa la fuxul de aer depinde în principal de diametrul sondei dar şi de lungimea sa şi eventualele curburi. Tuburile au în general diametre de 7 - 7,5mm pentru femei şi 8 – 8 ,5mm pentru bărbaţi

• -balonaşul sau manşeta sondei de intubaţie• Forma şi rigiditatea unei sonde traheale poate fi

modificată cu ajutorul unui mandren• Fixarea sondei de intubaţie se face la diviziunea 19-23 la

arcada dentară superioară. După fixare este necesară introducerea unei pipe orofaringiene.

Masca laringiana

• Masca laringiană– este alcătuită dintr-un tub a cărui capăt proximal se conectează cu

circuitul anestezic printr-o piesă conectoare standard de 15mm, iar capătul distal este ataşat la o manşetă eliptoidală ce poate fi umflată printr-un tub cu un balonaş pilot la capăt.

– este disponibilă în mai multe mărimi şi poate fi sterilizată la autoclav.– se introduce orb în hipofaringe la bolnavul anesteziat, cu capătul distal

lubrefiat, astfel încât, odată umflat, balonul se va plasa în jurul intrării laringelui, separând-o de esofag

– complicaţii:- obstrucţia datorată antrenării epiglotei ce astupa orificiul glotic.

• - laringospasm tranzitor .• -aspirarea conţinutului gastric datorită neetanşeizării complete(se va

evita folosirea la pacientul cu stomac plin)sau retragerii prea precoce la sfârşitul anesteziei când pacientul încă nu este treaz.

• utilizare: asigurarea ventilaţiei unui pacient ce nu poate fi intubat;• ca mijloc de introducere a unei sonde mai subţiri de intubaţie

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!

• perna Popitz =flexie cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata “sniffing position.“

(aspiratie)

– Poziţia pacientului

• -capul pacientului va fi la nivelul apendicelui xifoid al anestezistului

• -moderată ridicare a capului şi extensie a articulaţiei atlanto-occipitale

• -porţiunea inferioară a coloanei cervicale este flectată prin aşezarea capului pacientului pe o mică pernuţă

Aspect normal al glotei la adult

• Intubaţia orotraheală• TEHNICĂ: laringoscopul ţinut în mâna stângă.

• Lama se introduce prin partea dreaptă a orofaringelui, cu grija de a evita buzele şi dinţii.

• Limba este împinsă către stânga de către lama laringoscopului.

• Vârful lamei curbe se aşează în valeculă în timp ce lama dreaptă acoperă epiglota.

• Mânerul este ridicat şi astfel se pune în evidenţă orificiul glotic şi corzile vocale.

• Balonaşul sondei traheale trebuie să fie poziţionat în traheea superioară, dar sub laringe.

• Laringoscopul este retras cu grija de a evita dinţii. • Balonaşul sondei se umflă cât mai rapid. Se fixează sonda

traheală.

• Verificarea corectitudinii intubaţiei:• ascultarea după intubaţie a epigastrului şi urmărirea expansiunii

cutiei toracice, apoi ascultarea toracelui bilateral.• urmărirea pe capnograf a curbei CO2 la sfârşitul expirului- dă

confirmarea plasării corecte a tubului.• localizarea corectă a tubului poate fi reconfirmată prin palparea

balonaşului în foseta suprasternală în timp ce comprimăm balonaşul pilot cu cealaltă mână.

• poziţia tubului se poate confirma şi Rx, dar nu constituie o regulă .• în cursul resuscitării cardio – respiratorii se pot utiliza nişte

dispozitive colorimetrice ce se plasează la capătul distal al sondei şi indică poziţionarea corectă a sondei .

• confirmarea prin fibroscopie a plasării corecte a sondei de intubaţie.• reconfirmarea trecerii sondei de intubaţie printre corzile vocale se va

face în caz de dubii.

• Extubaţia traheală• Este necesară înainte de extubare pregătirea instrumentarului

necesar pentru o eventuală reintubare.• La sfârşitul anesteziei,extubarea se va face fie când pacientul este

profund anesteziat sau când este treaz; extubarea când pacientul este superficial anesteziat favorizează producerea laringospasmului.

• Faringele pacientului a fi foarte bine aspirat înainte de extubare pentru a scădea riscul de aspiraţie sau laringospasm; în plus pacientul va fi ventilat cu O2 100% pentru cazul în care după extubare pacientul nu va respira eficient. Balonaşul sondei va fi desumflat şi tubul va fi retras printr-o mişcare blândă, dar sigură, de obicei la sfârşitul inspirului. După detubare se va aplica o ască facială cu O2 100%.

• INGRIJIREA PACIENTULUI INTUBAT TRAHEAL• Sucţiune• frecvenţa• tehnică sterilă pentru evitarea contaminării bacteriene• durata sucţiunii 10-15sec pentru evita hipoxia• presiunea negativă de sucţiune să fie minimă pentru evita

traumatizarea mucoasei traheale• administrare de concentraţii crescute de oxigen între sucţiuni• se poate încerca şi aspirare selectivă bronşică prin modificarea

poziţiei pacientului• Urmărirea presiunii balonaşului sondei de intubaţie – cu ajutorul

unui manometru- pentru a evita hiperumflarea şi producerea leziunilor traheale. Ideal presiunea în balonaş a fi sub 15 cm H2O.

• Verificarea poziţionării corecte a sondei după fiecare mobilizare a bolnavului(eventual Rx)

• Modificarea poziţiei sondei raportată la comisurile bucale pentru prevenirea leziunilor de decubit

• http://www.youtube.com/watch?v=uvVRDToyYbQ

• http://www.youtube.com/watch?NR=1&v=VuNPSZv4zKg

• http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ&NR=1

• http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ&NR=1 Guedel

• http://www.youtube.com/watch?v=Hot2mXhiqSQ&NR=1 Intubatia nazala