INTUBATIA TRAHEALA10INTUBATIA TRAHEALAnatomia cilor aeriene superioare(CAS) Cile aeriene ale omului au 2 orificii: -nasul, care comunic cu nasofaringele -gura, care comunicate cu orofaringele Aceste 2 pasaje sunt separate anterior de ctre palat, dar comunic posterior. La baza limbii, epiglota separ functional laringele ce se continu cu traheea, de hipofaringe ce se continu cu esofagul. Epiglota acoper glota (orificiul superior al laringelui) prevenind astfel ptrunderea alimentelor n calea aerian n timpul procesului de nghiire. Laringele are o structur cartilaginoas fiind alctuit din 9 cartilagii: tiroid, cricoid, epiglotic, aritenoide, corniculate,cuneiforme unite i susinute mpreun de ligamente i muchi.Orificiul glotic este delimitat de corzile vocale i de cartilagiile aritenoide. Dispuse paralel, sub forma unor benzi alb-sidefii, corzile vocale se nser anterior pe cartilajul tiroid iar posterior pe suprafaa anterolateral a aritenoidelor.ECHIPAMENTUL NECESARPENTRU ASIGURAREA LIBERTAII CIOR AERIENE SUPERIOAREPipele orofaringiene-creeaz un pasaj aerian ntre limb i peretele posterior al faringelui, n special la pacientul anesteziat la care pierderea tonusului muscular face ca limba s treac spre napoi ctre peretele posterior al faringelui-pacientul treaz sau anesteziat superficial poate tui n momentul nserrii unei pipe sau poate dezvolta un laringospasm dac reflexele laringiene sunt intacte.-mrimea aproximativ adecvat unei pipe orofaringiene este egal cu distana de la nas la lobul urechii; sunt disponibile n mrimi variate pentru aduli i copii. -inseria incorect poate antrena limba n hipofaringe i rezult obstrucia CAS Pipele nasofaringiene utilizate n special la persoanele cu trismus sau traumatisme ale masivului facial. se introduc printr o fos nazal. vor fi cu 2 4 cm mai lungi dect dispozitivele orale. risc crescut de epistaxis de aceea nu vor fi folosite la pacienii sub tratament cu anticoagulante sau la copii adenoidieni. plasarea se face dup lubrifiere,iar avansarea se va face sub un unghi de 900 raportat la fa pentru a evita traumatizarea. pipele nazale sunt mai bine tolerate dect cele orale la pacientul anesteziat superficial.Mtile facialeMasca facial este un dispozitiv folosit pentru:administrarea de oxigen mpreun cu gazele anestezice de la un circuit anestezic.adaptat la un balon Ambu pentru asigurarea ventilaiei unui pacient n cadrul resuscitrii cardio-respiratorii pn la securizarea cii aeriene printr-un tub traheal.Ea are un contur ce se adapteaz conturului feii i un orificiu de 22 mm ce se adapteaz la Y-ul circuitului anestezic i la piesa conectoare a balonului Ambu.Sunt fabricate fie din cauciuc negru, fie transparent;avantajul celor transparente este c permit recunoaterea rapid a vrsturilor i observarea gazelor exhalate umidifiate.Sunt dotate cu piese metalice sau de plastic n jurul orificiului care permit fixarea cu ajutorul unui cpstru de capul pacientului.Exist mti special fabricate pentru copii cu scopul de a reduce spaiul mort.Ventilaia eficient necesit att o masc facial adecvat conturului feii ct i o pip orofaringian sau nasofaringian adecvat.Tehnica aplicrii mtii: cu mna stng, masca este inut pe fa prin excitarea unei presiuni cu policele stng i indexul stng;degetul mediu i inelarul susin i ridic mandibula pentru a face extensia articulaiei atlanto-occipitale; presiunea exercitat de ctre degete se va face pe osul mandibular i nu pe prile moi ce susin baza limbii, caz n care putem s obstrucionm calea aerian; degetul mic alunec sub unghiul stng al mandibulei i o trage anterior; cu mna dreapt se utilizeaz balonul aparatului de anestezie sau balonul Ambu pentru generarea unei ventilaii cu presiune pozitiv; uneori este necesar susinerea mtii cu 2 mini, caz n care policele ambelor mini mping masca n jos in timp ce celelalte degete aplicate pe sub ramurile mandibulei o mping pe aceasta anterior; la pacientul n vrst, edentat, lsarea danturii pe loc poate ajuta la meninerea libertii cilor aerieneComplicaii ale ventilaiei pe mas: hiperinflaia stomacului i aspirarea coninutului gastric n trahee, traumatizarea unor ramuri din nervul facial sau trigemen, leziuni corneene prin presiune pe globii oculari.Balonul Ambueste alctuit dintr-un sac autogonflabil i o valv de expir ce nu permite reinhalarea; poate primi O2 suplimentar prin ataarea la un tub de O2; poate fi utilizat cu masca facial, tub endotraheal, obturator esofagian, combitub, etc.balonul pentru adult asigur un volum curent de maxim 1600ml; volumul curent administrat-n general 10-12ml/kg va fi administrat n 2 secunde.necesit curire i dezinfectare adecvat ntre ntre utilizri. Masca laringianeste alctuit dintr-un tub a crui capt proximal se conecteaz cu circuitul anestezic printr-o pies conectoare standard de 15mm, iar captul distal este ataat la o manet eliptoidal ce poate fi umflat printr-un tub cu un balona pilot la capt.este disponibil n mai multe mrimi i poate fi sterilizat la autoclav.se introduce orb n hipofaringe la bolnavul anesteziat, cu captul distal lubrefiat, astfel nct, odat umflat, balonul se va plasa n jurul intrrii laringelui, separnd-o de esofagcomplicaii:- obstrucia datorat antrenrii epiglotei ce astupa orificiul glotic. - laringospasm tranzitor . -aspirarea coninutului gastric datorit neetaneizrii complete(se va evita folosirea la pacientul cu stomac plin)sau retragerii prea precoce la sfritul anesteziei cnd pacientul nc nu este treaz.utilizare: asigurarea ventilaiei unui pacient ce nu poate fi intubat; ca mijloc de introducere a unei sonde mai subiri de intubaieObturatorul esofagianeste un tub nchis la captul distal unde prezint i un balona; prezint nite guri laterale prin care se asigur ventilaia pacientului.nserare oarb.complicaii: ruptura esofagian. nserare n trahee. regurgitare dup extragere. Dispozitivul faringo-trahealeste alctuit din 2 tuburi unite, unul mai lung i cu balona aproape de captul distal i un alt tub mai scurt i cu un alt balona ce le nconjur; tubul este nserat n gur fr laringoscop i avansat pn la un nivel marcat; amndou balonaele sunt umflate i un balon Ambu este ataat; dac cutia toracic se expansioneaz, tubul scurt este n faringe i tubul lung este n esofag; dac pieptul nu se mic, tubul lung este n trahee; balonaul proximal previne scparea aerului cnd tubul lung este n esofag. Combitubuleste un dispozitiv alctuit din 2 tuburi unite fiecare cu un tub conector de 15mm la captul proximal; tubul mai lung are captul distal obstruat ceea ce foreaz aerul s ias prin nite orificii laterale; tubul mai scurt are captul distal deschis i nu are perforaii laterale; dispozitivul are 2 balonae ce se pot umfla.se introduce orb n hipofaringe; dac este plasat n esofag, ventilaia prin tubul nchis la captul distal va fora aerul s ias prin gurile laterale i aerul va intra n laringe; dac este introdus n trahee ventilaia prin tubul deschis la captul distal va direciona aerul n laringe.Tuburile endotraheale Scopul utilizrii tuburilor endotraheale:protecia cii aeriene de aspiraia coninutului gastric.administrarea de O2 i ventilaie mecanic.administrarea gazelor anestezice i securizarea cii aeriene n cursul anesteziei.nlesnirea toaletei bronhice.administrarea unor droguri ca: adrenalina, atropina, xilina. Tipuri de tuburi traheale(sonde de intubaie):sonda Macgill-sond standard de intubaie.sonda Murphy- orificiu lateral ce scade riscul obstruciei complete a sondei.sonda Anode-sond fr balona utilizat la copii.sonda Cole-sonda are acelai diametru interior pe toat lungimea ei dar diametrul exterior este mai gros deasupra corzilor vocale- utilizat la copii la care riscul de apariie a edemului subglotic este crescutsonde cu 2 balonae ce se pot umfla alternativ pentru a scdea riscul de lezare a traheei n intubaia de lung durat.sonde Kunn performante sau anatomice, utile n intervenii pe extremitatea cefalic.sonde Kamen-Wilkinson- cu burete n manet- utile pentru intubaia la pacientul cu stomac plin.sonde McGims- cu balon exterior preumflat nainte de intubaie utile de asemenea n intubaia la pacientul cu stomac plin,deoarece asigur etaneizarea mai rapid a cii aeriene.sonde Woodbridge - sonde flexometalice utile n intervenii chirurgicale n sfera ORL, neurochirurgie, etc., cu risc mai sczut de ieire din calea aerian n timpul interveniei.sonde Carlens i White- sonde cu dublu lumen, utile n chirurgia toracicPrile componente ale unei sonde de intubaie:-tubul de polivinil, cu diametru variabilAlegere unei sonde de intubaie este ntotdeauna un compromis ntre maximalizarea fluxului de gaze prin alegerea unei sonde cu diametru mare i minimalizarea traumei prin folosirea unei sonde mai subiri. Rezistena la fuxul de aer depinde n principal de diametrul sondei dar i de lungimea sa i eventualele curburi. Tuburile au n general diametre de 7 - 7,5mm pentru femei i 8 8 ,5mm pentru brbai-balonaul sau maneta sondei de intubaieManetele pot fi: - de volum mare i presiune joas-suprafaa de contact cu mucoasa traheal este mai mare, riscul de aspiraie, detubare i inserie dificil este mai mare; sunt recomandate datorit riscului mai sczut de producere a leziunilor traheale de tip ischemic. - de volum mic i presiune mare- favorizeaz producerea de leziuni traheale de tip ischemic i nu sunt indicate n special pentru intubaia de lung duratPresiunea din manet depinde de o serie de factori: volumul de aer introdus, diametrul manetei raportat la cel al traheei, compliana manetei i traheei, presiunea intratoracic( presiunea n balona crete n timpul tusei); difuziunea protoxidului de N2 n balona n cursul anesteziei generale poate crete presiunea.Presiunea parietal pe trahee, n punctul de ocluzionare, trebuie s fie sub valoarea presiunii hidrostatice capilare de 30mmHg. Umflarea balonaului se face cu 10-20ml aer.-balonaul pilot prevzut sau nu cu o valv; d indicaii asupra gradului de umflare al manetei distale-tub fin ce leag balonaul pilot de maneta distal, ncorporat parial n peretele sondei Forma i rigiditatea unei sonde traheale poate fi modificat cu ajutorul unui mandrenFixarea sondei de intubaie se face la diviziunea 19-23 la arcada dentar superioar. Dup fixare este necesar introducerea unei pipe orofaringiene.LaringoscopulEste un instrument folosit pentru a vizualiza laringele i a intuba traheeaAlctuit dintr-un mner ce conine baterii, i o lam cu un bec mic2 tipuri: Miller cu lam dreapt Macintosh cu lam curbAlegerea lamei depinde de anatomia pacientului i de preferina personalBronhoscopul flexibil cu fibre opticeUtilizat n situaia cnd laringoscopia cu laringoscopul rigid nu este posibil-de ex. anomalii congenitale ale cilor aeriene superioare, mobilitate redus a articulaiei temporo-mandibulare, etc.TEHNICA LARINGOSCOPIEI I INTUBAIEI Pregtirea pentru intubaieMateriale necesare: Laringoscop cu baterii ncrcate; se verific funcionarea nainte de intubaie- o lumin care plpie nseamn un contact electric neadecvat, iar o lumin care obosete indic baterii epuizate.Sonde de intubaie de diverse diametre i forme; se verific balonaul sondei prin umflarea cu aproximativ 10ml de aer; meninerea umflat dup detaarea seringii ne asigur asupra unei bune funcionri a valvei i balonaului.Piesa conectoare pentru sonda de intubaie se mpinge n tub ct de adnc posibil pentru a evita disconectarea ulterioarMandren pentru sonda de intubaie; aceasta se introduce la cerere n tubul traheal, dup care i se d forma unui b de hochei pentru a favoriza intubarea unui laringe situat anterior; captul mandrenului nu trebuie s depeasc vrful sondei de intubaie pentru a evita producerea de leziuni pe trahee; exist mandrene cu captul distal mai moale pentru a nu provoca leziuni ale traheei; Aparat de suciune pentru situaiile de sngerare, vom sau hipersecreie.Diverse materiale pentru tehnici alternative de intubaieExaminarea pacientului asupra capacitii de a executa extensia capului i deschiderea gurii; examinarea dinilor; examinarea distanei menton- cartilaj tiroid; scorul Malampati;Poziia pacientului -capul pacientului va fi la nivelul apendicelui xifoid al anestezistului -moderat ridicare a capului i extensie a articulaiei atlanto-occipitale -poriunea inferioar a coloanei cervicale este flectat prin aezarea capului pacientului pe o mic pernuIntubaia orotrahealTEHNIC: laringoscopul inut n mna stng. Lama se introduce prin partea dreapt a orofaringelui, cu grija de a evita buzele i dinii. Limba este mpins ctre stnga de ctre lama laringoscopului. Vrful lamei curbe se aeaz n valecul n timp ce lama dreapt acoper epiglota. Mnerul este ridicat i astfel se pune n eviden orificiul glotic i corzile vocale. Balonaul sondei traheale trebuie s fie poziionat n traheea superioar, dar sub laringe. Laringoscopul este retras cu grija de a evita dinii. Balonaul sondei se umfl ct mai rapid. Se fixeaz sonda traheal. Verificarea corectitudinii intubaiei:ascultarea dup intubaie a epigastrului i urmrirea expansiunii cutiei toracice, apoi ascultarea toracelui bilateral.urmrirea pe capnograf a curbei CO2 la sfritul expirului- d confirmarea plasrii corecte a tubului.localizarea corect a tubului poate fi reconfirmat prin palparea balonaului n foseta suprasternal n timp ce comprimm balonaul pilot cu cealalt mn.poziia tubului se poate confirma i Rx, dar nu constituie o regul .n cursul resuscitrii cardio respiratorii se pot utiliza nite dispozitive colorimetrice ce se plaseaz la captul distal al sondei i indic poziionarea corect a sondei .confirmarea prin fibroscopie a plasrii corecte a sondei de intubaie.reconfirmarea trecerii sondei de intubaie printre corzile vocale se va face n caz de dubii.Descrierea de mai sus asupra intubaiei orotraheale corespunde unui bolnav incontient. Intubaia oral la pacientul treaz este greu de suportat de pacient, fiind necesar explicarea tehnicii, asigurarea colaborrii, sedare i.v., spray cu AL n hipofaringe, bloc nervi regionali. Intubaia dificil sau nereuitPrincipalele situaii n care intubaia este dificil:configurare anatomic particular -gura mic -brbie mic -limba mare -mandibula retractat -palat nalt i arcuit -incisivi proemineni -gt scurt i dantur complet -obezitatedificulti n poziionarea capului: artrita, traumatisme de coloan cervicallimitarea deschiderii gurii:- arsuri- sclerodermie-anchiloza articulaiei temporo- mandibulare-traumatisme masiv facialinflamaii ale cilor aeriene: epiglotitsdr. congenitale: sdr Pierre-Robin - retracia mandibulei, glosoptoza i dehiscena palatin sdr Tracher-Collins - micrognaie mandibular, macrostomie, hipoplazie de molar, dehiscen palatin, hipoplazie faringian sdr cu malformaii e vertebre cervicale.Metode de apreciere a dificultii intubaiei:Test Mallampati- bolnav n poziie eznd, deschide gura i scoate limba la maximClasa 1- se vede palatul oale, uvula, stlpii amigdalieni anteriori i posteriori, amigdaleleClasa 2- numai uvula i palatul moaleClasa 3- jumtatea superioar a uvulei i palatul moaleClasa 4- numai palatul moaleAprecierea distanei menton- cartilaj tiroidSub 6cm= intubaie foarte dificil6-6,5cm= dificilpeste 6cm= intubaie uoarPosibilitatea de a realiza protuzia dinilor: uor= intubaie uoar Pune n contact dinii= dificil Nu pune n contact dinii superiori cu cei inferiori= intubaie foarte dificilEste important de reinut faptul c nici o tehnic de examinare nu este absolut sigur i c anestezistul trebuie s fie permanent pregtit pentru o intubaie dificil, iar asistenta de anestezie s aib pregtite n orice moment instrumentele necesare pentru aplicarea unei tehnici alternative. Societatea american de anestezie recomand urmtorul algoritm pentru intubaia dificil (1933)- modificat:1. Aprecierea probabilitii de: Intubaie dificilVentilaie dificilDificulti n cooperarea i colaborarea cu pacientul2. Luarea n considerare a unor variante: Tehnica de intubare nechirurgicalpentru ncercarea iniial vs.Tehnica chirurgical iniialIntubare pe pacient treaz vs. ncercare de intubaie dup inducia anesteziei generalePstrarea respiraiei spontane vs. Ablaia respiraiei spontane3. Intubaia pe pacient treaz-nereuit- amnarea cazului - rezolvare chirurgical(traheostomie)- alte variante: anestezie pe masc, anestezie local sau regional, ncercarea de intubaie dup inducia anesteziei Intubaia dup inducia anesteziei:-nereuit:- ntoarcere la respiraie spontan - trezirea pacientului - chemarea unui ajutor -nereuit, dar pacientul se ventileaz pe mascintubaie retrogradintubaie fibroscopicintubaie oarb nazalintubaie pe mandren luminosmasc laringian, eventual intubaie prin masca laringian cu o sond mai mictraheostomienereuit, dar pacientul nu se ventileaz- risc de moarte iminent - ventilaie cu jet transtraheal - masca laringian - combitub - traheostomie de urgenIntubaia nasotrahealTEHNICA: similar cu cea orotraheal cu diferena c tubul traheal este avansat prin nas n orofaringe nainte de laringoscopie.Se pot pune n nas picturi de fenilefrin care realizeaz vasoconstricia mucoasei nazale. Tubul traheal se lubrefiaz, se introduce prin fosa nazal perpendicular pe fa. Cnd vrful sondei poate fi vizualizat n orofaringe, se introduce laringoscopul i cu ajutorul unei pense Macgill se introduce tubul ntre corzile vocale.CONTRAINDICAII: fracturi de baz de craniu- pericol de plasare intracranian, bolnavi cu diateze hemoragice sau cu tratament cu anticoagulanteAVANTAJE: -comfort mai mare a pacientului (n terapie intensiv) -mobilizare mai redus a capului i gtului n cursul plasrii -fixare mai sigur a sondei -posibilitatea de toalet a cavitii bucaleDEZAVANTAJE:- necesit tuburi de diametru mai redus ceea ce poate favoriza obstruarea i face dificil aspiraia i sevrajul de pe ventilator(rezistena mare la flux) -mai greu de nserat de ctre personalul neexperimentatCOMPLICAII: epistaxis, dislocare de cornete i sept nazal, sinuzita paranazal n caz de intubaie prelungitINTUBAIA NASOTRAHEAL OARBEste util la pacienii cu traumatisme ale coloanei cervicale la care extensia capului pentru laringoscopie i intubaie poate determina leziuni severe ale mduvei spinriiTehnic: se face pe pacient treaz. Dup lubrefierea sondei i introducerea de vasoconstrictoare n fosele nazale, se introduce sonda perpendicular pe fa i se avanseaz progresiv tubul n inspir ascultnd i/sau simind la captul distal al sondei micarea aerului. La pacienii fr leziuni ale coloanei cervicale, cteva manevre de micare a capului pot favoriza intrarea tubului n trahee. Dup e intubaia corect este confirmat, putem ncepe inducerea anesteziei. La sfritul procedurii, pacientul va fi treaz, reflexele protectoare ale cilor aeriene intacte i apoi se tenteaz extubare. Personalul i echipamentul necesar pentru reintubare va fi pregtit pentru caz de necesitate a reintubrii.Tehnica intubaiei retrogradeSe introduce o canul de calibru mai mare prin membrana crico- tiroidian. Prin ea se introduce un mandren metalic ce se avanseaz retrograd pn n cavitatea bucal. Pe acest mandren se avanseaz apoi sonda de intubaie, dup care se verific poziionarea corect i se retrage mandrenul dup fixarea sondei.Tehnica cricotiroidotomiei cu ac i ventilaie cu jetUtil n situaii amenintoare pentru pacient cnd acesta nu poate fi intubat dar nici ventilat pe masc.Se introduce o canul groas de 12-14 Gauge prin membrana crico- tiroidian, se adapteaz la bizoul ei o sering de 3ml fr piston, la care se conecteaz printr-o pies conectoare standard pentru sondele de intubaie, fie sursa de O2 de la aparatul de anestezie, fie piesa n Y a circuitului anestezic. Fluxul mare de O2 poate asigura n aceast situaie o oxigenare a pacientului. Este o soluie temporar, pn la efectuarea unei traheostomii. Expirul se face pasiv prin laringe dac nu este complet blocat prin edem sau corp strin; dac expirul nu se poate face pe cile naturale, se poate adapta la canula transcricotiroidian o pies n Y, astfel nct pe un ram se face ventilaia cu jet iar pe cellalt se elimin aerul.Intubaia pacientului cu stomac plinLa pacientul n urgen ce urmeaz a suferi o intervenie chirurgical este necesar o scurt pregtire n vederea eliminrii riscului de regurgitare sau vrstur i aspiraie a coninutului gastric n cile aeriene: golirea stomacului cu ajutorul unei sonde gastrice de calibru mareadministrarea unor medicamente(antiacide, blocante de receptori H2, metoclopramid) verificarea funcionrii corecte a dispozitivului de aspiraieadministrarea n inducie a unei curare cu timp de instalare rapid, eventual crush- inductionevitarea ventilaiei pe masc a pacientului, dar preoxigenare a pacientului pentru a suporta perioada de hipoxie din cursul intubaieiutilizare pentru intubaie a unor sonde speciale ca sonda McGims sau Kamen-Wilkinson; anestezia pe masca facial sau masca laringian sunt absolut contraindicateexecutarea manevrei Sellik n cursul intubaiei; aceasta const n exercitarea de ctre un ajutor a unei presiuni pe cartilajul cricoid, esofagul este comprimat ntre cartilajul cricoid i coloana vertebral, ca urmare fluidul gastric regurgitat pasiv nu poate ajunge n hipofaringe; manevra Sellik poate proteja mpotriva unei presiuni de 100mmHg dinspre versantul gastric; presiunea excesiv poate favoriza rupturi ale peretelui esofagian posterior; presiunea pe cricoid va fi meninut pn ce balonaul sondei va fi umflat; dup terminarea interveniei chirurgicale pacientul va rmne intubat pn ce reflexele traheale i contiena au revenit la normalAtunci cnd regurgitarea este suspectat, pacientul va fi cobort imediat cu capul mai jos dect restul corpului astfel nct coninutul gastric s nu dreneze n trahee; faringele i, dac este posibil, traheea vor fi aspirate; ulterior pacienii vor fi ventilai mecanic cu presiune pozitiv la sfritul expirului pentru reducerea untului intrapulmonar i vor fi urmrii n terapie intensiv. Extubaia trahealEste necesar nainte de extubare pregtirea instrumentarului necesar pentru o eventual reintubare.La sfritul anesteziei,extubarea se va face fie cnd pacientul este profund anesteziat sau cnd este treaz; extubarea cnd pacientul este superficial anesteziat favorizeaz producerea laringospasmului.Faringele pacientului a fi foarte bine aspirat nainte de extubare pentru a scdea riscul de aspiraie sau laringospasm; n plus pacientul va fi ventilat cu O2 100% pentru cazul n care dup extubare pacientul nu va respira eficient. Balonaul sondei va fi desumflat i tubul va fi retras printr-o micare blnd, dar sigur, de obicei la sfritul inspirului. Dup detubare se va aplica o asc facial cu O2 100%. COMPLICAIILE LARINGOSCOPIEI I INTUBAIEIErori n poziionarea tubului trahealIntubaia accidental a esofaguluiNerecunoaterea la timp cestui accident determin rezultate dezastruoase. Verificarea atent a poziionrii sondei dup intubaie (vezi mai sus) permite detectarea precoce a acestei complicaii i repoziionarea sondei dup oxigenarea pacientului cu masc. Intubaia unilateralConformaia anatomic normal a cilor aeriene favorizeaz angajarea sondei de intubaie pe bronhia dreapt. Acest lucru determin ventilaia unilateral cu oxigenare insuficient a pacientului. Mai mult, bronhia lobar superioar dreapt emerge foarte aproape de bifurcaia traheei astfel nct poate fi obstruat de sonda de intubaie i plmnul drept va fi ventilat numai la nivelul a doi lobi.Diagnosticul de intubaie unilateral se pune ascultnd ambele arii pulmonare,urmrind pulsoximetria, imposibilitatea de palpa balonaul sondei n foseta suprasternal i presiuni inspiratorii mari pe manometru. Retragerea sondei cu verificarea parametrilor de mai sus permite poziionarea corect a sondei. Dup orice repoziionare a pacientului pe masa de operaie sau n pat, este obligatorie reverificarea poziiei corecte a sondei de intubaie.Traumatizarea coloanei cervicale i a mduvei consecina hiperextensiei capului la bolnavii cu osteoporoz, malformai, tumori, fracturi le coloanei cervicale. Este interzis extensia capului la bolnavii cu fracturi de coloan cervical se ncearc intubaia oarb pe cale nazal.Traumatizarea cilor aerieneDislocaia dinilorDislocarea i fractura patologic a mandibuleiContuzia limbii, buzelor, mucoasei bucale; laceraia mucoasei faringieneIschemie traheal cu inflamaie , ulceraie, stenoz traheal. Apare atunci cnd umflarea balonaului depete presiunea hidrostatic capilar.Edemul laringian- se dezvolt n special la nivel subglotic i mai ales la copiiParalizia corzilor vocaleEdem periglotic prin ncercri repetate de intubaie- determin imposibilitatea de a intuba pe masc i apare o situaie amenintoare pentru via.Perforarea cilor aeriene- prin introducerea forat a tubului endotraheal, utilizarea neadecvat a mandrenului; se manifest clinic prin instalarea emfizemului subcutanat, mediastinal sau pneumotorax sub tensiune; tratament- pleurostomie de urgen.Intubaia pe cale nazal poate disloca cornetele, septul sau poate produce laceraii ale mucoasei nazale cu epistaxis.Rspunsul fiziologic la instrumentarea cilor aerieneReflexe vagale cu bradicardie, bronhospasm- prevenire prin administrare de atropinReflexe mediate adrenergic cu tahicardie, HTA, aritmii. Acestea pot fi atenuate prin administrare de FENTANYL 5-10g/kg, XILIN 1,5mg/kg, ESMOLOL i alte medicamente nainte cu cteva minute de intubaie.LaringospasmulApare prin stimularea senzorial a nervului laringian superior, fiind declanat de trecerea tubului prin laringe n cursul extubrii, la un pacient nc anesteziat superficial sau de secreiile faringiene. Tratament XILIN 1-1,5mg/kg, SUCCINILCOLINA 0,25-1mg/kg i ventilaie mecanic, oxigen.Bronhospasm Situaie adeseori amenintoare pentru viaa pacientului.Creterea presiunii intracerebrale i intraoculareMalfuncia tubului endotrahealObstrucia tubului endotraheal dup plasarehernierea balonaului sondeiacumularea de secreii n lumenocluzionare prin corpi striniNecesit dezobstruarea, eventual schimbarea sondei de intubaie.Spargerea balonauluiExtubaia dificil datorit imposibilitii desumflrii manetei proximale prin defectarea valvei de balona pilotINGRIJIREA PACIENTULUI INTUBAT TRAHEALSuciunefrecvenatehnic steril pentru evitarea contaminrii bacterienedurata suciunii 10-15sec pentru evita hipoxia presiunea negativ de suciune s fie minim pentru evita traumatizarea mucoasei trahealeadministrare de concentraii crescute de oxigen ntre suciunise poate ncerca i aspirare selectiv bronic prin modificarea poziiei pacientuluiUrmrirea presiunii balonaului sondei de intubaie cu ajutorul unui manometru- pentru a evita hiperumflarea i producerea leziunilor traheale. Ideal presiunea n balona a fi sub 15 cm H2O.Verificarea poziionrii corecte a sondei dup fiecare mobilizare a bolnavului(eventual Rx)Modificarea poziiei sondei raportat la comisurile bucale pentru prevenirea leziunilor de decubitToate msurile de ngrijirea bolnavului ventilat mecanic(discutate ntr-un curs ulterior). Dac se preconizeaz c ventilaia pacientului va fi prelungit se recomand traheostomie precoce(primele 5-7 zile). Se accept astzi c intubaia translaringian de pn la 10 zile nu determin complicaii exagerate, dar c traheostomia este de preferat dac se anticip o ventilaie mecanic de 21 de zile sau mai mult i dac pacientul prezint risc crescut de traum laringian prin malnutriie, infecii locale i generale, etc.COMPLETRIPlasai o pip orofaringian dac pacientul muc- sonda IOT; explicai pacientului necesitatea IOT, eventual aprofundai sedareaEvitai acumularea excesiv a secreiilor deasupra balonaului traheal- suciune oral; dac secreiile nu se pot aspira n totalitate, desumflm balonaul traheal la 4-8 h, facem cteva ventilaii manuale riguroase cu un balon Ambu i aspirm orofaringeleExtubare accidentallinitii i explicai pacientului ce s-a ntmplat i ce urmeazpregtii trusa de intubaieventilai pacientul pe masc i chemai doctorul imediatndeprtarea anxietii pacientului i familieiexplicat c nu se va putea vorbi ct timp este intubatncurajat s scrie, anticipate nevoilefurnizat informaii despre ce se ntmpl