Introducere in somnologieIonuț – Lucian Cozma

Teona – Maria Popa

Facultatea de Medicină Generală, Anul 5, Seria C, Grupa 28

• Date generale în somnologie

• Evaluarea somnului

• Elemente de igienă a somnului

• Tulburările de somn – sindromul de apnee obstructivă în somn

• Tratamentul SAOS

Cuprins

• Somnul = o stare normală caracterizată prin:

reducerea importantă a mișcărilor corpului

postură caracteristică

diminuarea stării de conștiență și a răspunsurilor la stimulidin mediul exterior

Apariția ciclică și revesibilitatea spontană sau indusă destimuli

Hipnograma

• Stadiul 1:

o Durează câteva minute

o Scade frecvența cardiacă și respiratorie, tensiunea arterială

o Mișcările corpului sunt absente sau foarte rare

o Semnalele electrice devin mai mici ca amplitudine, neregulate = frecvență mare cu voltaj mic

• Stadiul 2:

o Durează aproximativ 20 de minute

o Subiectul se detașează de lumea înconjurătoare și este tot mai greu de trezit

o Apar undele electrice specifice: complexul K si undele de tip fus (Spindles)

Somnul REM și somnul non-REM

• Stadiul 3:

o Apare la 30-40 de minute după adormire = reprezintă debutul somnului profund

o Subiectul este dificil de trezit

o Apar unde cerebrale lente de 5 ori mai largi decât undele stadiului 2 = undele delta

• Stadiul 4:

o Stadiul cel mai profund al somnului non-REM

o Funcțiile vegetative ating un nivel minim

o Unde delta ample și largi

Somnul REM și somnul non-REM

• Somnul REM

Activitate cerebrală intensă

Apar visele

Paralizie musculară specifică

Posibila apariție a narcolepsiei, cataplexiei și paralizie asociată somnului

Somnul REM și somnul non-REM

Polisomnografia

• Creați un mediu confortabil de dormit, de preferat un dormitor răcoros

• Stabilirea unui orar fix de adormire și de trezire

• Stabilirea unei activități relaxante înainte de culcare

• Creșterea expunerii la lumină ziua

• Evitarea mișcării înainte de culcare

• Stabilirea unui “orar pentru griji”

Igiena somnului – Gesturi recomandate

Reprezintă o condiție caracterizată prin pauze respiratorii repetate cu durata de cel puțin 10 secunde în cursul somnului, datorate îngustării dinamice a căilor aeriene superioare până la colabarea lor în inspir, cu scăderea repetată a conținutului de oxigen în sânge si treziri scurte repetate ce duc la destricturarea somnului, somnolență diurnă și grave complicații cardiovasculare și metabolice.

Sindromul de apnee în somn

Etiopatogenie

• De tip obstructiv (SAO) – se caracterizează prin colapsul repetat al căilor aeriene superioare (la nivelul faringelui), însoțit de scăderea saturației în oxigen și apariția de microtreziri;

• De tip central – opriri ale respirației datorită unor dereglări la nivelul centrilor respiratori;

• De tip mixt – episoade de apnee compuse dintr-o apnee de tip central urmată de o apnee de tip obstructiv, în cadrul aceluiași episod.

Clasificare

Simptome diurne

• Somnolență excesivă

• Tulburări de concentrare

• Tulburări de memorie

• Cefalee matinală

Simptome nocturne

• Sforăit (aprox. 80dB)

• Nicturie

• Insomnie

• Somn neodihnitor

Semne și simptome

• Obezitatea repezintă principalul factor implicat în SAOS

Indicele de masă corporală peste 30 kg/mp

Circumferința gâtului de peste 43 cm la bărbați, 37 cm la femei

• Retrognația

• Malformații ale palatului, hipertofia uvulei

• Deviația de sept nazal

• Polipii nazali

• Vârsta mai mare de 40 de ani

Factori de risc

• Chestionare de somnolență sau/și de calitatea somnului

• Teste funcționale respiratorii

• Examen ORL

• Poligrafie cardio-respiratorie

• Polisomnografie

• Consult cardiologic

• Teste de menținere a vigilenței

• Teste de latență a somnului

Paraclinic

0 1 2 3

Stând și citind în fotoliu

Privind la TV

Stând inactiv într-un loc public (teatru sau o întâlnire)

Pasager într-o mașină pentru o oră, fără pauză

Stând și vorbind cu cineva

Stând în liniște, după un prânz fără alcool

Culcat pentru odihnă în după-amiaza când circumstanțele permit

Într-o mașină, în timp ce s-a oprit pentru câteva minute, în trafic

Scala Epworth

• Pentru un punctaj total de 10 sau mai mare, se consideră că persoana prezintă somnolenţă.

• Un punctaj de 18 sau mai mare conduce la concluzia că persoana este caracterizată de o somnolenţă

accentuată.

Algoritm de diagnostic

• Scădere în greutate

• Evitarea consumului de alcool și a medicației sedative înainte de culcare

• Poziție ridicată în pat pentru pacienții cu obezitate extremă

• Evitarea decubitului dorsal în timpul somnului

• Oprirea fumatului

• Evitarea deprivării de somn

Măsuri preventive și conservatoare

• Ventilația cu presiune pozitivă pe masca nazală

În regim continuu (CPAP)

În regim variabil (BiPAP)

În regim automat (APAP)

• Dispozitive orale

• Farmacoterapie: acetazolamidă, modafinil (stimulatoare a SNC)

• Chirurgie ORL

Tratament SAOS

Se vizualizează toate Se vizualizează uvula Uvula nu se mai Se vizualizează

structurile orofaringelui dar nu și amigdalele vizualizează, dar numai

se vede palatul dur

palatul moale

Scorul Mallampati

• Amigdalectomie

• Uvulo-palato-faringoplastie = excizia mucoasei care determină obstrucția

• Faringoplastie laterală: pentru aducerea palatului anterior, se suturează pilierii la o porțiune mai osoasă pentru susținere

• Barbed suture = auto locking suture

• Chirurgie nazală pentru deviația de sept

Tratament chirurgical - Nazofaringe

• Duritatea palatului moale

• Amigdalectomie

• Glosectomia chirurgicală sau cu laser

• Osteotomia maxilo-mandibulară cu suspensie hioidiană

Tratament chirurgical - Orofaringe

• Glosectomie chirurgicala sau cu laser cu ajutorul unui robot datorită accesului complicat și a posibilei sângerări masive

• Se poate ancora baza limbii la nivelul mandibulei pentru a preveni căderea acesteia și obstrucția în timpul somnului

• Inspire = sistem inserat la nivelul nervul hipoglos și al toracelui

Tratament chirurgical - Hipofaringele (baza limbii) si laringele (epiglota)

• Adesea, copiii sunt neglijați de simptomatica apneei desomn, deși unii dintre ei suferă de această patologie.

• Condiția poate fi la fel de gravă ca și la adulți și poate ducela probleme de sănătate, cum ar fi eșecul de a se dezvolta,întârzierea dezvoltării sau problemele de comportament.

• De obicei, aceasta apare datorită:

unei obstrucții în căile respiratorii, cel mai adesea aamigdalelor mari și a vegetațiilor adenoide

la cei ce prezintă despicături palatine

aparatul dento-maxilar îngust sau retractat.

Apneea obstructivă de somn la copil

• Copiii cu apnee de somn aproape întotdeauna sforăie, seluptă să respire și au un somn neliniștit. De asemenea, potapărea pauze frecvente în respirație și sforăit, care dureazăîntre 10 secunde și un minut.

• Pauza se poate încheia cu un zgomot de respirație sausufocare și poate fi o scurtă trezire a copilului care „seluptă” să respire.

• Copilul poate, de asemenea, să transpire abundent întimpul somnului sau să ude patul în mod repetat, iardimineața se poate trezi cu gura uscată, cu durere de capsau confuzie.

Semnele nocturne

• Datorită evenimentelor din timpul somnului, copilul cu apnee de somnpoate avea o serie de probleme în timpul zilei.

• Sugarii se hrănesc insuficient și nu reușesc să câștige în greutate.

• Copiii mai mari au probleme de comportament, cum ar fihiperactivitatea, agresiunile, dificultățile de învățare și concentrareslabă.

• Lipsa de somn poate provoca schimbări de personalitate, performanțăscăzută la școală și probleme de relații interpersonale. Copiii cuapnee de somn pot rămâne în urmă în multe zone de dezvoltare. Eipot deveni frustrați și deprimați.

• Pe termen lung, apneea de somn netratată, poate provoca problemecardiace și hipertensiune arterială.

• Cazurile severe pot pune în pericol viața.

Simptomele din timpul zilei

• Dacă medicul observă prezența amigdalelor mari și avegetațiilor adenoide, coroborate cu simptome precumsforăitul, apneea observată și somnolența, acest lucru poatesugera că un copil are apnee de somn.

• Cel mai bun mod de a fi cu adevărat siguri este studiulsomnului(polisomnografie) care se desfășoară într-o zonăspecială a spitalului și care se poate face noaptea la copiiimai mari sau în timpul zilei la sugari.

• Niciuna dintre măsurători nu este invazivă și copiii reușescîn mod normal să doarmă.

Cum este diagnosticată?

• Adenoamigdalectomia va vindeca în multe cazuri apneea de somn.

• Dacă copilul are o anomalie cranio-facială, corectarea chirurgicală aacestuia poate fi, de asemenea, eficientă.

• În cazul în care condiția nu este potrivită pentru intervențiachirurgicală, atunci cel mai bun tratament este ventilația continuă cupresiune pozitivă a căilor aeriene sau CPAP.

• Aceasta constă dintr-o pompă ce ventilează aerul printr-o mascăpurtată peste nas de către copil, ea trebuie folosită doar noaptea șieste eficientă în controlul simptomelor și a consecințelor pe termenlung. Cu o educație adecvată a părinților și sprijin adecvat, CPAP estebine tolerat de majoritatea copiilor.

• In cazul supraponderalitătii copilului scăderea în greutate poate ajutasau chiar vindeca apneea.

Tratament

• Cel mai dezbătut subiect este legătura dintre apneea de somn la copiiși sindromul morții infantile (SIDS).

• Cauzele SIDS nu sunt bine înțelese. SIDS poate fi un amestec decauze(consumul de alcool și fumatul pe perioada sarcinii, absențaalăptatului, nașterea prematură, genetic mai frecvent la băieti,greutatea mică la naștere) ce produc decesul brusc inexplicabil lasugari.

• Una dintre cele mai comune explicații este că derivă dintr-o problemăasociată cu maturarea mecanismelor de respirație în copilăriatimpurie.

• Cercetările recente au constatat că în familiile cu apnee de somn,sugarii au mai multe șanse de a muri de SIDS. De asemenea acestefamilii aveau câteva caracteristici fizice predispozante apneei, cum arfi căi respiratorii înguste.

Sindromul morții subite infantile și apneea de somn

• Intr-un studiu din American Journal of Respiratory andCritical Care Medicine au fost evaluate cauzele SIDS.

• La momentul morții prin SIDS modificărileelectrocardiografice/frecvenței cardiace în HR(heart ratemonitor) au fost atribuite apneei obstructive.

• Unele descoperiri postmortem în cazurile SIDS au fostatribuite obstrucțiilor repetate ale căilor respiratoriisuperioare, cum ar fi peteșii în cavitatea pleurală, prezențaedemului pulmonar, creșterea grosimii mușchiului neted încăile respiratorii precum și îngroșarea membranelorbazale ale corzilor vocale.

Sindromul morții subite infantile și apneea de somn

• http://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/215

• https://www.researchgate.net/profile/Alexandru_Corlateanu/publication/315141212_Protocol_clinic_national_Sindromul_de_apnee_obstructiva_in_somn/links/58cbe66d92851c31f65740ff/Protocol-clinic-national-Sindromul-de-apnee-obstructiva-in-somn.pdf

• Respiratory Sleep Medicine. Simonds AK, de Backer W, editors: European Respiratory Society; 2011.

• Obstructive Sleep Apnoea. Barbé F, Pépin J-L, editors: European Respiratory Society; 2015. 4. Sleep Apnoea. McNicholas WT, Bonsignore MR, editors: European Respiratory Society; 2010.

• http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/ajrccm.164.8.2009001

• SNORING AND SLEEP APNEA IN CHILDREN- SDA Fact Sheet AT14 ©2010 Sleep Disorders Australia, South Australian Branch

• ROMANIAN JOURNAL OF PEDIATRICS http://rjp.com.ro/articles/2007.4/Pedia_Nr-4_2007_Art-08.pdf

Bibliografie

VĂ MULȚUMIM!