DISECŢIA RADICALĂ A GÂTULUI-TEHNICĂ, INDICAŢII

ŞI CLASIFICĂRI

CONF.DR. AL. GRIGOROVICIUMF “GR.T.POPA” IAŞI

CLINICA III CHIRURGIE SPITALUL UNIVERSITAR SF. SPIRIDON IAŞI

Introducere Starea ganglionilor limfatici de la nivel

cervical este un factor prognostic important in tratamentul si evolutia neoplasmelor din sfera tractului aerodigestiv inalt si tiroidiană

Stadializarea la nivelul gâtului Există clasificarea N din 1997 a AJCC Este concordantă pentru toate mucoasele

cu excepţia nasofaringelui TIROIDA şi NASOFARINGELE au

stadializare diferită bazate pe comportamentul tumorii si prognosticul

Stadializarea la nivelul gâtului Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi

evaluaţi N0 – fără metastaze ganglionare

regionale N1 – metastază ganglionară regională

unică ipsilaterală ≤ 3 N2a - metastază ganglionară regională

unică ipsilaterală între 3 şi 6 cm

Stadializarea la nivelul gâtului N2b - metastaze ganglionare regionale

multipli noduli ipsilaterali, nici unul peste 6 cm

N2c – metastaze ganglionare in noduli bilaterali sau controlaterali ≤ 6 cm

N3 – metastază ganglionară peste 6 cm

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Au fost dezvoltate de Spitalul Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

Aceasta permite simplificarea şi uniformizarea în descrierea regiunilor ganglionare implicate in diseminarea neoplasmelor cervicale si al capului

Nivelul I – Triunghiurile submentonier şi submandibular

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelurile II,III şi IV – ganglioni asociaţi VJI şi ţesutului adipos adiacent (marginea posterioară a SCM şi marginea laterală a sternohioidului)

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelul II – Treimea superioară a lanţului jugular, jugulodigastric şi nodulii cervicali posteriori superiori

Limite- osul hiod (demarcaţie clinică)

sau bifurcaţia carotidei (demarcaţie chirurgicală)

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelul III –treimea medie a lanţului jugular

Limite:- de la marginea inferioară a

nivelui II la membrana cricotiroidiană (demarcaţie clinică) sau muşchiul omohioidian (demarcaţie chirurgicală)

Nivelul IV – treimea inferioară a lanţului jugular

Limite: de la marginea inferioară a nivelului III la claviculă

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelul V – Triunghiul posterior al gătuluiLimite: marginea posterioară a SCM,

clavicula, marginea anterioară a trapezului

Nivelurile ganglionare ale gâtului

Nivelul VI – structurile compartimentului anterior (hioid, membrana suprasternală,marginea medială a tecii carotidei)

Subnivelurile ganglionare ale gâtului

CLASIFICAREA DISECŢIEI GÂTULUI

Clasificarea disecţiei gâtului

A existat o clasificare până în 1991 Comitetul Chirurgiei capului şi gâtului si

al Oncologiei din Academia Americană publică un standard al clasificării

Clasificarea disecţiei gâtului

Clasificarea Academiei se bazează pe 4 principii: 1) RND este standardul de bază al

procedurilor pentru limfadenectomia cervicală cu care sunt comparate toate celelalte proceduri

2) Modificările RND ce includ păstrarea a cel puţin unei structuri nonlimfatice se denumesc MRND

Clasificarea disecţiei gâtului

3) Orice disecţie radicală ce păstrează unul sau mai multe niveluri ganglionare se include în disecţie selectiva a gâtului - SND

4) Orice disecţie ce include o structura limfatică în sau non limfatică în plus faţă de RND se include în disecţia extinsă a gâtului

Clasificarea disecţiei gâtului

Clasificarea Academiei: Disecţia radicală a gâtului (RND) Disecţia radical modificată a gâtului (MRND) Disecţia selectivă a gâtului (SND):

- tip supraomohioidian - tip lateral - tip posterolateral - tip anterior

Disecţie radical extinsă a gâtului

Clasificarea disecţiei gâtului

Clasificarea lui Medina (1989) Disecţia extinsă a gâtului

Disecţia radicală a gâtului Disecţia radical modificată a gâtului:

tip I ( Pastrarea XI) Tip II (păstrarea XI şi VJI) Tip III (păstrarea XI, VJI şi SCM)

Disecţia selectivă a gâtului

Disecţia radicală a gâtului -RND

Definiţie

Excizia tuturor structurilor limfatice niveluri I-VI incluzând şi nervul spinal accesor (SAN), VJI şi SCM

Disecţia radical modificată a gâtului -MRND

Excizia aceloraşi structuri limfatice ca si RND dar cu pastrarea cel puţin a unei structuri nonlimfatice (SAN,VJI,SCM)

MRND este analoagă cu disecţia funcţională a gâtului descrisă de Bocca

Disecţia radical modificată a gâtului -MRND

Există 3 tipuri descrise de Medina (1989) dar care nu au fost numite specific de comitet în Academia Americană:

tip I ( păstrarea XI) Tip II (păstrarea XI şi VJI) Tip III (păstrarea XI, VJI şi SCM)

MRND tip I

MRND tip II

MRND tip III

MRND tip I

Indicaţii: Dovezi clinice evidente de metastaze

ganglionare Nervul XI nu este invadat tumoral Decizie intraoperatorie

MRND tip II

Indicaţii: Rar planificată preoperator Frecvent intraoperator se evidenţiază o

tumoră aderentă la SCM da nu şi la VJI sai nervul XI

MRND tip III Este mai frecvent folosită în Europa Studii făcute pe cadvre arată 0% invazie

a SCM în ciuda multiplelor metastaze ganglionare

Tot pe studii necroptice s-a stabilit că ganglionii ce drenează laringele şi hipofaringele au adventice separată

Disecţia selectivă a gâtului Limfadenectomie cervicală cu pastrarea

unuia sau a mai multor grupe ganglionare

Există 4 subtipuri principale: Disecţie supraomohioidină Disecţie posterolaterală Disecţie laterală Disecţie anterioară

SND:Disecţie selectivă supraomohioidiană

Este cea mai frecventă Definiţie:

excizia în bloc a ganglionilor din nivelurile I-III Limita posterioara este plexul cervical şi marginea

posterioară a SCM Inferior limita este muşchiul omohioidian

SND:Disecţie selectivă supraomohioidiană

SND Disecţia selectivă laterală

Excizia în bloc a grupurilor ganglionare jugulare din nivelele II-IV

SND Disecţia selectivă laterală

SND Disecţia selectivă posterolaterală

Excizia în bloc a grupurilor ganglionare jugulare din nivelele II-IV plus ganglionii occipitali şi retroauricular

SND Compartimentul anterior

Definiţie – Limfadenectomia în bloc a structurilor limfatice din nivelul VI Ganglionii peritiroidieni Ganglionii pretraheali Ganglionii delphieni Ganglionii paratraheali (recurenţiali)

Limitele disecţiei sunt osul hioid, furculiţa sternală, teaca carotidei

Este indicată pentru anumite neoplasme tiroidiene şi carcinom paratiroidian

Stadializarea cancerului tiroidian

Categoria T Tx Tumora primară nu se poate evaluaT0 Fără semne evidente de tumoră primarăT1a Tumoră de maxim 1 cm fără a depăşi

tiroidaT1b Tumoră de 1-2 cm fără a depăşi tiroidaT2 Tumoră de 2-4 cm fără a depăşi tiroidaT3 Tumoră de peste 4 cm ce invadează

capsula tiroidianăT4a Tumoră de orice dimensiune ce

invadează organele vecine (trahee, esofag,laringe,recurent) –boală moderat avansată

T4b Tumoră de orice dimensiune ce invadează coloana vertebrală sau marile vase (boală foarte avansată)

Stadializarea cancerului tiroidian

Categoria NNx Ganglionii regionali nu pot fi

evaluaţiN0 Fără diseminări ganglionareN1a Invazia ganglionilor cervicali regionali

(pre şi paratraheali, prelaringieni)N1b Invazia ganglionilor gâtului la distanţă

sau cei din mediastinul superior

Stadializarea cancerului tiroidian

Categoria MMx Prezenţa metastazelor nu poate fi

evaluatăM0 Fără metastaze la distanţăM1 Cu metastaze la distanţă

Stadializarea cancerului tiroidian

Neoplasmul papilar La persoanele sub 45 de ani

Stadiul I – orice T, orice N, M0 Stadiul II - orice T, orice N, M1

Stadializarea cancerului tiroidian

La persoanele peste 45 de ani

Stadiul I – T1, N0,M0 Stadiul II – T2,N0,M0 Stadiul III – T3,N0,M0 sau T1-T3, N1a,M0 Stadiul IV A – T4a, orice N, M0 sau T1-T3, N1b,M0 Stadiul IV B – T4b, orice N, M0 Stadiul IV C – orice T, orice N, M1

Stadializarea cancerului tiroidian

Neoplasmul tiroidian medular Stadiul I – T1, N0,M0 Stadiul II - T2,N0,M0 sau T3,N0,M0 Stadiul III - T1-T3, N1a,M0 Stadiul IV A – T4a, orice N, M0 sau sau T1-T3,

N1b,M0 Stadiul IV B – T4b, orice N, M0 Stadiul IV C – orice T, orice N, M1

Tratamentul cancerului tiroidian

Neoplasmul tiroidian papilar Stadiul I – lobectomie sau tiroidectomie totală

cu sau fără iod radioactiv Stadiul II – IV tiroidectomie totală cu

MRND/SND plus iod radioactiv Neoplasmul medular

Stadiul I şi II – tiroidectomie totală cu MRND/SND

Stadiul III şi IV – tiroidectomie totală cu RND/MRND cu sau fără radioterapie externă

EXPERIENTA PERSONALA IN CLINICA III CHIRURGIE SPITAL ” SF. SPIRIDON “IASI

În perioada ianuarie 2000– septembrie 2009 s-au practicat La cele 189 cancere tiroidiene operate:

- 99 tiroidectomii totala- 59 tiroidectomii totale cu disecţie

radicală/radical modificata (tip I, II sau III) a gâtului dintre care 35 au fost disectie selectiva

- 15 intervenţii de totalizare a tiroidectomiei- 12 reinterventii pentru completarea

tiroidectomiei cu disecţie radicală/radical modificata a gâtului (dintre care 2 bilateral iar 3 ce aveau disectie pe o singura parte)

- 2 cervicotomie exploratorie- 2 traheostomii

Tiroidectomie totala cu disectie radicala a gatului; 59;

31%

Tiroidectomie totală; 99; 53%

Completarea tiroidectomiei cu disectie radicala/radical

modificata; 12; 6%

Traheostomie; 2; 1%

Cervicotomie exploratorie; 2; 1%

Totalizarea tiroidectomiei; 15; 8%

REZULTATE

REZULTATE

REZULTATE

CONCLUZII Disectia radicala/radical modificata/selectiva imbunatateste

prognosticul cancerului tiroidian

Tratamentul difera in functie de stadiu si de tipul histologicPentru neoplasmul papilar/folicular std I sau II este suficienta

tiroidectomia totala cu sau fara disectie selectiva

Pentru neoplasmul medular indiferent de stadiu, papilar std III sau IV si recidiva in cazul carcinomului papilar/folicular std I sau II este necesara disectia radicala sau radical modificata a gatului

Necesitatea unui diagnostic exact preoperator cu un bilant complet (bioumoral, hormonal, imagistic) creste sansa unei tehnici operatorii corecte, adaptate cazului

VĂ MULŢUMESC!