Intoxicatiile la copil

Intoxicatii , consumul de droguri,copilul abuzatIustina stan Intoxicatiile Intoxicatiile acute locul 3 ca frecventa la prezentari UPUFrecventa la copilul < 5 aniIntoxicatia trebuie suspicionata la orice copil cu:Coma inexplicabilaConvulsii Tulburari de comportamentToxice frecventePlante Produse domesticeSalicilatiAcetaminophenProduse petroliereTranchilzanteFierSupradozare medicamentoasadroguriManagement de urgentaa. determinarea toxiculuiAnamneza, examen clinic Determinari de laboratorb.Preventia toxicitatii prin indepartare si scaderea absorbtieic.Cresterea ratei de excretie si metabolizare a toxiculuid.Asistenta continua vitalae.Adminstrare de antidot

Atitudinea de urgentaResuscitarea Principii generaleA- asigurarea caii aerieneB-asigurarea ventilatieiC stabilizare la soc circulator10- 20 ml /kg SF, RingerComatosGlucoza 2,5 ml/kg nn sau 1 ml/kg>Naloxone 0,1 mg/kg iv < 20 kg sau 2 mg/kg la > 20 kg, repetat la 5 min , T-10 mgResuscitare Monitorizare cardio-respiratorieRecoltare- sange, urina, aspirat gastric- toxicologie Astrup, electroliti, glicemie,amonemie, teste hepaticeReevaluareTraumaInfectii SNCInjurie hipoxic ischemicaS.ReyeDiagnostic AnamnezaMedicamente, alergii, APP, Momentul aproximativ, cantitateObtinere recipientiExaminare- completaSemne vitaleExamen neurologicOchiTegumenteTub digestivMirosul respiratiei

Semne vitaleTahicardie: alcool, amfetamine, cocaina,miofilin, anticolinergiceBradicardie: antidepresive triciclice, narcotice, digitala, barbiturice

tahipnee: amfetamine, monoxid de carbon, salicilatiBradipnee: etanol, barbiturice, narcoticeapnee: botulism, organofosforati, Wheezing:organofosforati, hidrocarburi

Hipertermia:salicilati, hidrocarbonati, amfetamine, anticolinergice Hipotermie: barbiturice, fenotiazide, narcotice, etanol

Hipertensiune: amfetamine, cocaina, anticolinergiceHipotensiune:narcotice,fenotiazide, antihipertensive, diazepam, antidepresive

Examen neurologicComa: narcotice, sedative hipnotice, barbiturice,alcool, monoxid de carbon, anticolinergiceAtaxie: fenitoin, benzodiazepine, solventi organici,etanol, barbituriceConvulsii: miofilin,amfetmaine, antidepresive, amonemie, isoniazida, fenitoin,hidrocarburi,parathion, litiu, fenol, cocainaCrize oculogire: fenotiazide, metoclopramid, haloperidolOchi Mioza:Opiacee, barbiturice,fenotiazide, organofosforatimidriaza: amfetamine, cocaina, anticolinergiceNistagmus: fenitoin

Tegumente Uscate, calde- anticolinergiceDiaforeza-organofofati, amfetamine, simpatomimetice,ciuperci,salicilati, cocainaCianoza- methemoglobinemia, hipoxie,monoxid de carbonFlushing- anticolinergice, amfetamine

Digestiv

Ileus: anticolinergice si narcoticeVarsaturi violente: miofilin, caustice, salicilati,fier, intoxicatii alimentare

Miros respiratieAcetona: acetona, metil, salicilati,DZAlcool-etanolMigdale-cianuriUsturoi-arsenic, fosfor,organofosforiceFructat-metanol,isopropil

Investigatii Nivel seric digoxin, etilenglicol, metanol,salicilati, acetaminophen, monoxid de carbon, fier, metale grele, anticonvulsivante,methemoglobinaHLGAPElectrolitiUree, creatininaGlicemieAstrup: acidoza metabolica /alcaloza respiratorie

Screening toxicologic

SangeLichid de lavaj/varsaturaUrinaCand?Coma, obnubilare/agitatie, deteriorare rapida la pacient cu interventie terapeutica corecta,Radiografie

Insuficienta respiratoriePneumonie de aspiratieEdem pulmonarRadiografie abdominalaRadiopace-cloralhidrat, fier,metale grele,fenotiazide,arsenic, substante iodate,

Management

Identificare toxiccentrul toxic. ApelDecontaminare gastro-intestinala, provocare varsaturi cu ipeca, >1 an, 10 ml po,2-12 ani- 20 ml, > 12 an i-30 ml+ lichide 5ml/kg, max 240 mlContraindicatii coma, < 1 an,convulsii, antidepresive triciclice, digoxin , betablocante,blocante canale calciu,caustice, hidrocarburiSub o oraLavaj gastricIn prima oraPozitie de siguranta pe stgTub largSer fiziologic cald, 15 ml/kg, max 300 mlIntroducere carbune activCI: coma, convulsii,caustice, cale aeriana instabilaCarbune activat25-30 g la < 6 ani50-100 la > 6 aniDiluat in apa ( 250 ml)NU la : acide minerale,alkali,cianuri,sulfat feros,litiu,metil, isopropil, nu imediat dupa ipeca sau N acetil cisteinaEliminare

Hemodializa miofilin,litiu,salicilati,metanol,etilen-glicol, alcoolDeteriorare progresiva in ciuda tratamentului agresivSever hipoventilatie, hipotermie, hipotensiune asociere cu insuficenta hepatica, ardiaca, renalaDecontaminare OrganofosforiceCarbamatiGazCausticeDecontaminare /si la ochi

Acetaminophen Toxic -> 150 mg/kg/hepatic1-dupa 24 ore-diaforeza, anorexie, varsaturi,2-24-48 ore- manifestari digestive mai accentuate3- crestere transaminaze, bilirubina ( 3-7z)4-oligurie, icter,encefalopatie, decesCarbune in primele 4h>150 mg/kg-nivel, transaminaze- normograme- Rumack-Mathew adm NACOral ACC 20% 1 parte cu 3 parti suc de portocala sau grapefruit, 140 ml/kg, apoi cate 70 ml/kg la 4 ore, T 17 dozeiv- nu peste tot-Monitorizare hepatica, renla, glicemie, amilaza,glciemie , trombocite

Caustice Detergent, inalbitori, lichid de baterieVarsaturi,stridor, insuficienta respiratorie, durere abdominalaLocal: edem ,eritem,ulceratii,mebrane albe friabilePerforatie esofag, stomac,etcPenumonie severa, laringospasmOxigen,iv ,Rx, NU lavaj, carbune,ipecaDa decontaminare+/- antb, corticoidAntidepresive triciclice Efect anticolinergic: flush,tegumente uscate,midriaza,retentie urinara, sedare, confuzie, agitatie, convulsii coma, IRA, hTA, tahiaritmii,Monitorizare cardio, iv, Astrup,ECG, toxicologic,IOT,ventilatie,stabil=lavaj cu carbune diluat in sorbitol, hTA=SF bolus 10 ml/kg,dopamina,norepinefrina,tahiartmii= bolus bicarbonat , hiperventilatie,fenitoin (15-29 mg/kg),lidocaina(10-50 microg), convulsii=diazepam, carbune activat la 4 oreSalicilati Doza toxica-150-300 mg/kg-medie, potential severa->300 mg/kg,Asemanatoare cu cetoacidoza DZ, respiratie acidotica si coma, convulsii, varsaturi, deshidratare,edem pulmonar, tulb de coagulare, hipertermieCarbune activat, lavaj gastricNivel seric> 30g/l-tratament, dupa normograma

Tratament Iv:G5% 1l +75 mEqNa+88mEq HCO3, 10-15 ml/kh/h in primele 2 h, apoi 35 mEQ/L KCl adaugat in PEV, 5 ml /kg/h, pana la nivel seric de 10-20, manevre hipotermizante,convulsii =diazepam,vit K,hemodializa= insuficienta renala, edem pulmonar,acidoza severa,salicilemie> 100 mg/dl,

Ciuperci

Amanita phalloides, virosaHalucinatii, simptome GI,insuficienta renala si hepaticaSimptome la 2-3 ore de la ingestieIpeca, lavaj gastric, halucinatii intense =diazepam iv,semne anticolinergice= piele uscata, fierbinte,tahicardie, midriaza,ileus=fara tratamentSemne colinergice=salivatie , lacrimare, urinare,varsaturi= atropina 0,05 mg/kg iv min 2 mg.dozaAntidot N acetil-cisteina140 mg/kg po apoi 70 mg/kg/4h/17 Dparacetamol difenhidramina1-2 mg/kg iv la 6 oretranchilizanteetanol1 ml/kg/ initial apoi PEV pana la dializametanolatropina0,05 mg/kg/d la 5 min organofosforiceCarbune activatCarbamazepinaAntidepresive tricicliceMiofilinFenobarbitalDigoxinSalicilatimeprobanateReguli Decontaminare rapida, antidot cand e posibilConvulsii , coma= cale aeriana sigura inainte de lavajConsult cu centrul de toxicologie localBucuresti Grigore Alexandreescu0216504194/164,149DrogurileAdolescentul datorita imaturitatii controlului si imaturitatii judecatii este predispus la a incerca sa experimenteze diferite droguri/alcoolConsumul de substante are istoric scurt, uneori boli asociate, adesea consum episodicFolosire mai ales de amestecuri de substantePacientul prezinta tulburari de dezvoltarePosibilitate mai mare de recuperare

Cele mai frecvente substante de abuzAlcool 40%Energizante 40%Marijuana, heroina, cocaina, etc 16%Tutun 35%,

Factori de riscAdolescent cu ADHD,Personalitate antisociala /comportament antisocialTraume psihiceRezultate scolare slabe/abandon scolarAcces facil la droguriFamilii dezorganizateCaracteristice Consumul de droguri este un indicator al unui stil de viata nesanatos ( inclusiv al familiei)Consumul de droguri este initial o optiune apoi devine dependentaSupravegherea si interventia parentala joaca un rol importantSemne de alarmaTulburari de comportament brusc instalateAbsenteism scolar, pierderea interesului fata de prieteni, hobbyComportament agresiv inexplicabilRegres psihicTristete/iritabilitate excesiva

Semne de alarmaSchimbarea brusca a grupului de prieteniSemne de iritatie periorala sau nasalMiros neobisnuit al respiratiei/hainelor/in cameraTulburari de apetit, de memorieFurt, minciunaScadere ,tulburari de vorbire

Stadiile consumului de droguriStadiu I- la risc potential de folosireScaderea controlului nevoie de impunere in grupul socialAcces la alcool, droguriNevoia de a fi acceptat / remarcatStadiul IIDe experimentare- euforieUtilizare in special de tutun, alcool, marijuana, inhalante , mai ales in combinatieConsum episodicTreptat consumul poate cresteModificari de comportament modesteStadiu III consum regularNevoie de euforieAsociere droguri (LSD, sedative)Modifcari de comportamentCumparat/furt droguri

Stadiu IVPreocupare permanentaUtilizare zilnicaPierderea controluluiComplicatiiDisjunctii familiale/grup prieteni

Stadiu VDependenta- folosire ca s poata sa se simta normalUtilizare de mai multe substanteDeprsie, tulburati severe de comportamentDeteriorare fizica si psihicaRisc marcat de complicatiiManagement Anamneza: istoric al consumului- de cand, ce drog,frecventa utilizariiLocuri utilizate , mod de administrareTip de consum: impuls, planificat, ocazionalevalaurea comorbiditatilor : depresie, anxietate, copil abuzat,schizofrenie, ADHD, bulimieEvaluarea evolutiei spre dependentaEvaluarea consecintelor consumului: incalcarea legii, accidente, comportament modificat, abandon scolar, sarcina la adolescenteEvaluarea familiei: socioeconomica, folosire droguri, traume, divort

clinicSindrom anticolinergicSindrom simpatomimeticSindrom colinergicOpiacee, sedative, intoxicatia cu etanolSindrom anticolinergic Delir cu vorbire continua, de neinteles, tahicardie, piele uscata, tosie, pupile dilatate, crestere temperatura,retentie urinara,tranzit intestinal incetinitConvulsii, tulburari de ritm cardiac In generla la consum de antihistaminice,medicamente antipsihotice , atropinaInterventia terapeuticaAprecierea motivatiei pacientuluiAprecierea relatiilor cu parintii si anturajulTratament individualizatTratament planificat dar flexibilPosibilitatea de a implica mai multe persoaneCapacitatea sistemului medical de a interveni

Sindrom simpatomimeticTulburari de comportament, halucinatii, tahicardie/bradicardie,hipertensiune, hiperpirexie,diaforeza, piloerectie,midriaza,hiperreflexie,convulsii, hipotensiune,tulburari de ritm cardiacCocaina, amfetamine,metamfetamine,decongestionante nasale,teofilina,Sindrom colinergicConfuzie,depresie SNC,salivatie, lacrimare,incontinenta urinara/materii fecale,crampe abdominale,varsaturi, diaforeza,fasciculatii musculare,edem pulmonar mioza, bradicardie/tahicardie, convulsiiFizostigmina, edrofonium, gaze inhalanteOpioide, sedative, etanolComa,detresa respiratorie,mioza, hipotensiune,edem pulmonar hiporeflexie,Convulsii

Complicatii SuicidDeces prin tulburari de ritm sau stop respirator sau status convulsivantArestAbandon scolarEfectele cumulate secundare

Copilul abuzat Maltratare copil= spectru de actiuni abuzive /acte comise sau lipsa/omisiunea unor actiuni de protectieAbuzul de droguri, neprezentarea pentru urmarirea sarcinii-efecte asupra copilului inainte de nastereabuz:fizic, psihic, sexual,neglijareTipuri de abuzAbuz fizic : semne de arsuri, lovituri, fracturiAbuz psihic: terorzare,insulta , comparare,Neglijare: mancare, scoala,imbracaminte, adresabilitate la sistemul medical ( din motive religioasesau personale), lipsa iubiriiAbuz fizic Risc crescut: nivel socio-economic scazut,comunitati etnice/religioase izolate, abuzul parental de droguri, parinti care au fost abuzati in copilarie, asteptari nerealistice in dezvoltarea copilului, copilul cu disabilitati,prematuritate, boli cronice, tulburari de invatare sau de comportamentManifestari cliniceInjurii neexplicabile, ciudate, nepotrivire examne clinic/anamneza Leziuni in evolutie= neprezentarea la medicAnamnestic evaluarea parintilor pentru: tulburari de comportament/droguri/trauma intelectuala, fizicaExaminare Echimoze:-marca de instrument- curea, catarama, lingura, palma, linii, perieLocalizare frecventa: spate,fese,zona genitala, urechi,posterior membre,bilareral, Leziune recenta: albastru violaceuLeziune mai veche: galben,maro,verdeLeziune unica/multiplaSemne cliniceCalusuri vicioase mai ales la nivelul mebrelor superioare / inferioare- evidentiabile si prin radiografie ( linie de fractura spiralata) cu excluderea unor boli ca : osteogenesis imperfecta,Wilson, osteocondrodisplaziiAsociere de semne de lovituri/arsuri cu semne de afectare organe interne/genitaleAlopecie Petesii la nivel facial ( planset excesiv)Semen de negllijirare- eritem eroziv, piodermita

Traumatism cranian provocatCea mai frecventa cauza de decesSufocare,impact, accelerare/decelerare brusca mai ales la copilul sub 1 anEvidentiere hematom subdural, hemoragii retiniene bilaterale ( in lipsa unor tulburari de coagulare,meningita, endocardita)

Evaluare Examen fizic completEvaluare imagistica ( radiologica, ETF, CT, ecografie abdominala)Examen oftalmologicExamen neurologicEvalaure psihologicaTratament

De urgenta/ medical/chirurgical pentru stabilizare Raportare abuzScoaterea din mediuSustinere si interventie psihologica: acuta/cronicaPreventie: interventie complexa in grupurile cu riscMunchausen Syndrome by proxyParintii inventeaza/induc copilului simptome a varia boli expunere repetata la diferite medicamente,toxice, factori infectiosi Simptomele/acuzele copilului nu sunt in concordanta cu boala descrisaDe obicei simptome polimorfe, la nivelul mai multor sisteme si organeSimptome/acuze doar in preajma mameiMSBPApnee/convulsiiIntoxicatii medicamentoase, apa,sareVarsaturi.diaree cronicaInjectii cuinsulin cu provocare convulsiiAbuz fizic si emotional cu impact major asupra dezvoltarii fizice si psihice