Toxic Alcohols

Intoxicatia cuEtilen glicolDr. Rusu Mark Anul II Medicina de Urgenta

Alcooli - GeneralitiHidrocarburi cu grup hidroxil (-OH)Termenul devine diol sau glicol dac sunt dou grupuri hidroxilMetabolizai de enzimele hepaticeAlcool dehidrogenaza (ADH) convertete la aldehidAldehid dehidrogenaza (ALDH) convertete la acid Produce stare de ebrietateCrete odat cu numrul de atomi de carbon

Ce sunt alcoolii toxici ?MetanolLichid pentru splat geamuri, cur i dilueaz vopsele, spirtiereEtilen glicol i dietilen glicolLichid de rcire, antigel, lichid de frn, cosmeticeIzopropanolAlcool pentru curare, solvent pentru riniPropilen glicol, benzil alcool

De ce trebuie s nvm despre alcoolii toxici ?Sunt responsabili pentru un numr mare de intoxicaii i decese n lumeIngestii accidentaleIngestii ca substitueni ai etanoluluiRecunoaterea i tratamentul precoce pot minimaliza complicaiile pe termen lung

ToxicocineticAlcoolii toxici se absorb uor din tractul gastro-intestinalVolatilitatea mare a metanolului i izopropanolului permit toxicitate pulmonar i transdermalAu volum mic de distribuie(Vd = 0.6 L/kg) i nu se leag de proteinele plasmatice Permit eliminarea extracorporalMetaboliii sunt mai toxici dect componenta mam

Evaluarea DiagnosticTeste de laborator esenialeElectrolii, uree, creatinin, glucozOsmolaritatea plasmatic (scade pct. de ngheare)Nivelul de etanol i alcooli toxici (dac se pot efectua)Corpii cetonici urinari, aceton sericGaze arteriale - acid lacticAnalizele radiografice nu au contribuie mare

Hiatusul anionicMetabolizarea alcoolilor toxici de ctre ADH/ALDH produce acizi de nemsuratEthilen glicol acid glicolicMetanol acid formicIzopropanolul este exceptia !!Acizii se acumuleaz, scznd rezervele de bicarbonatRezult acidoz, cretere a hiatusului anionic [Na (Cl + HCO3)] = hiatus anionic Normal 8-12 mEq/L

Hiatusul osmolalOsmolalitatea este o msur a substanelor osmotic active din serOsmolaritatea este un calcul bazat pe echivalentul molar al soluiilor serice msurate[2(Na) + UREE/2.8 + glucoz/18 + etanol/4.6] Hiatus osmolal = osmolalitate osmolaritate Normal < 10 mOsmAlcolii toxici cresc osmolalitatea dar nu i osmolaritatea, creid hiatus osmolal

Hiatus anionic i osmolalInvers proportionalPe msur ce alcoolul toxic este metabolizat, hiatusul osmolal scade i se formeaz metabolii aciziPe msur ce metaboliii acizi cresc, hiatusul anionic crete

Timp de la ingestie(mOsm)(mEq/L)Hiatus osmolalHiatus anionic

Obiective de Treatment Corectarea acidozei metaboliceEliminarea metaboliilorInhibarea metabolismului prin blocarea ADHprelungete timpul de njumtire seric al componentei mamEliminarea extracorporal a toxicului mam prin hemodializ

Etilen Glicol

GeneralitiUtilizarea primar este ca lichid de rcire sau antigelscade punctul de ngheare a apeiNivelul seric maxim se atinge n 1-4 oreTimp de njumtire 3-8 ore73% metabolizat hepatic n acid glicolic2.3% convertit n cele din urm n acid oxalicDuce la formarea de oxalai de calciu i hipocalcemie27% eliminat neschimbat prin rinichi

Metabolism

Prezentare clinic precoceStadiul 1: 30 minute-12 oreStatus neurologic acutEbrietate, obnubilare, convulsiiStadiul 2: 12-24 oreStadiul cardio-pulmonarTahicardie, hipertensiunePrelungire QT, aritmii sau tetanie prin hipocalcemie Tahipnee, detres respiratorie

Prezentare clinic tardivStadiul 3: 24-72 oreStadiul renalDepunere de oxalai de calciu i necroz tubularInsuficien renalStadiul 4: 6-12 zileStadiul de sechele neurologice tardiveNeuropatii cranieneMecanism neclar, probabil depunere de oxalai de calciu sau deficien de piridoxin

DiagnosticAcidoz metabolic, hiatus osmolalCistinurie cu oxalai de calciuS-a observat la 50-65% din cazuriHipocalcemia QT prelungit pe electrocardiogramaFluorescen urinar dac se foloesete lumina ultravioletFluoresceina se adaug la antigel pentru a detecta pierderileValoare predictiv negativ de 50%Nivelele serice de etilen-glicol

DiagnosticDiagnostic pozitiv: se realizeaza prin sumarea semnelor, simptomelor si investigatiilor paraclinice!! Semne de betie, in lipsa halenei alcoolice! Acidoza metabolica severe + gap anionic; Alterarea statusului neurologic + gap osmolal+cristale de oxalat de Ca in urina;Atunci cand se asociaza gap osmolal si gap anionic la pacienti fara diabet sau intoxicatie cu alcool, suspicionam intoxicatie cu etilen glicol sau alcool metilic. Diferenta dintre acestea este data de tulburarile vizuale cu modificari la nivelul fundului de ochi edem papilar!!!

TratamentDecontaminare gastrica:1) spalatura gastrica Atentie!! Doar in prima ora!2) administrarea de carbune artificial=INEFICIENTA.Exceptie: ingestie concomitenta de alte toxice.

- Administrare de antidot: este necesara indeplinirea unuia dintre criterii:1) nivelul seric al etilenglicolului >20mg/dl2) istoric cert de ingestie (ore) si gap osmolal >10 mOsm/l3) istoric cert de ingestie/suspiciune si minim 2 criterii de mai jos: *pH< 7,3;*NaHCO3< 20mEq/l;*gap osmolal >10mOsm/l;*prezenta cristalelor de oxalat in urina;

Management InitialStabilizare hemodinamic i respiratorieAspiraie pe sond gastricRolul crbunelui activ este limitat Bicarbonatul de sodiu1-2 mEq/kg bolus sau perfuzie cu 150 mEq/L in 5% glucoz, de 2 ori pe ziPiridoxin 50 mg IV la 6Tiamin 100 mg IV la 6Reumplere cu calciu dac este hipocalcemie simptomatic

Management - inhibitia ADHSe iniiaz dac este simptomatic sau nivelul > 20 mg/dLTimpul de njumtire prelungit la 17 oreEtanol Antagonist competitiv al ADHAfinitate de 67 de ori mai mare ca etilen glicolulAdministrare intravenoas sau oralConcentraia seric int = 100 mg/dLDoza de ncrcare 0.8 mg/kgDoza de meninere 80 150 mg/kg/orCrete de 2-3 ori cu dializ concomitent

Management - inhibitia ADHFomepizol (Antizol, 4-metilpirazol)Inhibitor competitiv al ADHMai puin toxic dect etanolul dar mai scumpPoate cauza greuri, ameeli, cefaleencrcare 15 mg/kg IVDoza urmtoare la 12 ore 10 mg/kg, apoi 10 mg/kg la 12 ore x 3 dozeDoze consecutive, 15 mg/kg la 12 ore pn la ameliorare

Management - HemodializaIndicat la nivel mai mare de 25 mg / dL Dac nu se poate stabili nivelul, se face dac:Este imposibil inhibiia ADHInstabilitate hemodinamic Acidoz persistent (pH