REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008272

PROBLEME DE DIAGNOSTIC7

INTRODUCERE

Boala Alzheimer (BA) este o afeciune degene-rativ progresiv a creierului care determin alte-rarea treptat i permanent a funciilor cognitive.Pe msur ce capacitile intelectuale ale individuluii valoarea social a personalitii sale dispar treptat,apar i se dezvolt tulburri de comportament. nfinal toate aceste modificri realizeaz starea cu-noscut sub numele de demen (1).

n 5% dintre cazuri, boala debuteaz precoce,nainte de 65 de ani, ns de obicei debutul estetardiv, dup 65 de ani. Din totalitatea cauzelor dedemen 50% o reprezint BA(2). 10% dintre per-soanele peste 65 de ani i 40% dintre persoanelede peste 85 de ani dezvolt o tulburare cognitivde tip demen (3).

Boala evolueaz n 8-12 ani cu complicaii carenecesit spitalizare: alimentare, decompensri psihi-atrice, tulburri de mers, accidente vascularecerebrale, accidente domestice, cdere, fracturi,

anemie, infecii (8). Evoluia bolii este progresiv,n trepte cu platouri intercalate, ntotdeauna ctreexitus. Cu ct diagnosticul i iniierea tratamentuluisunt mai precoce, ansele de stagnare evolutivpentru mai mult timp cresc. Calitatea vieii pacien-tului crete, presiunea pe serviciile de ngrijire(familie, servicii specializate insuficiente) scade.

n cifre aproximative, n Romnia sunt 4.000.000de persoane cu vrsta >65 de ani. Dintre acestea1.000.000 sunt dependente de ceilali pentru supra-vieuire, din diferite cauze (4).

DIAGNOSTICAREA (BA) O PROBLEM DESTRATEGIE PENTRU SERVICIILE DE SNTATE

PUBLIC

Diagnosticul i iniierea tratamentului se face nCentrele Memoriei. n Romnia, Centrele Memorieisunt ncorporate n spitale publice, dar funcioneazn regim privat (pe acest segment nc nu s-a fcutalinierea real, n mod practic, cu legislaia UE),

DIAGNOSTICUL N BOALA ALZHEIMER,NTRE DEZIDERAT I REALITATEDiagnosis in Alzheimer disease between desideration and reality

Dr. Gilie MdlinaMedic rezident geriatrie-gerontologie, SUU Elias, Bucuretimaster n Managementul Serviciilor de Sntate

REZUMATBoala Alzheimer, dei este o afeciune extrem de sever, care evolueaz ntr-un interval lung de timp, 8-12 ani, este n Romnia,foarte probabil, subdiagnosticat. Se estimeaz c 40% dintre persoanele peste 85 de ani dezvolt o tulburare cognitiv de tipdemen, iar dintre toate cauzele de demen, 50% sunt reprezentate de boala Alzheimer. Deficitul unitilor speciale de ngrijire aacestei boli, accesibilitatea redus a pacienilor la acestea, lipsa pregtirii plurivalente (neurologie, psihiatrie i gerontologie) acadrelor medicale implic o abordare insuficient a prevenirii, tratrii i monitorizrii bolii. Articolul de fa i propune prezentareanecesitii unei strategii mai eficiente de confruntare cu boala Alzheimer, att din perspectiv administrativ, ct i din punct de vederemedical, prin expunerea metodelor actuale de diagnostic i tratament.Cuvinte cheie: boala Alzheimer, tulburare cognitiv, pregtire plurivalent

ABSTRACTAlzheimer disease, though a very severe disorder, which evolves in a long period of time, 8-12 years, is underdiagnosed in ourcountry. It is estimated that 40% of the persons aged over 85 years develop o cognitive disorder dementia-like, and of all cases ofdementia, 50% are represented by Alzheimer disease. The deficit in the special units of care of this disease, the low accessibility ofpatients to them, the lack of complex training (neurology, psychiatry and gerontology) of medical personal involve an insufficientapproach of prevention, treatment and supervision of this disease. This article aims to present the necessity of a more efficientstrategy in confronting Alzheimer disease, from both an administrative and medical point of view, exposing the actual diagnostic andtreatment methods.Key words: Alzheimer disease, cognitive disorder, complex training

273REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

sunt foarte puine numeric, sunt plasate sporadic n ar(marile centre medicale universitare), n ele activeazun numr foarte mic de specialiti, preul unui primconsult este proporional cu specializarea (de obiceimultipl) a medicului. Coroborarea acestor motiveexplic accesibilitatea la aceste servicii medicale apacienilor care au venituri cel puin de nivel mediu.

Diagnosticul i tratamentul complicaiilor evolu-tive ale (BA) ar trebui s se fac n Uniti Alzheimer(publice cu paturi) inexistente nc.

O alt dificultate ntmpinat n diagnosticul(BA), ca i n diagnosticul i tratamentul compli-caiilor evolutive este datorat tot subdezvoltriiinfrastructurii pe acest segment de nevoi de serviciide sntate pentru populaie: nu exist secii clinicede geriatrie n majoritatea spitalelor mari, de urgeni nu exist nici specialiti n (psiho)geriatrie n ca-drul seciilor clinice medicale. Pacienii cu sau frsindrom clinic demenial diagnosticat anterior suntinternai ntr-o secie clinic pentru o intercurencare debuteaz cu un sindrom confuzional acut (de-lirium). Uneori poate rezulta un sindrom demenialprovocat de distrugerea cerebral din timpul episo-dului acut, alteori pacientul a avut o demen inci-pient neobservat de aparintori pn la episodulacut. n aceste cazuri deliriumul i demena potcoexista neexcluzndu-se reciproc. n practica me-dical pacientul externat aflat ntr-o asemenea si-tuaie nu primete recomandri cu privire la posi-bilitatea de investigare ulterioar a sindromului de-menial. Coroborarea tuturor acestor date cu posi-bilitatea estimativ de existen a 200.000 de bolnaviAlzheimer conduce la concluzia ca n Romnia nacest moment (BA) este subdiagnosticat.

I. Etapele evaluarii diagnostice n (BA)

Diagnosticul i iniierea tratamentului se face dectre un medic specialist cu capacitate de expertizn diagnostic (neurolog, psihiatru, psihogeriatru).Un prim consult pentru evaluare diagnostic ncazul unei tulburri de memorie poate dura ntre60 i 120 minute. Diagnosticul clinic este de pro-babilitate (80-85%) i se face dup criteriileNINCDS-ADRDA (National Institute of Neurologic,Communicative Disorders and Stroke-Alzheimersdisease and related Disorders Association). Diag-nosticul de certitudine este neuropatologic.

1) Istoricul i anamnezaIstoricul bolii relev un debut insidios i evoluie

progresiv a tulburrilor cognitive i de compor-tament.

Antecedentele heredocolaterale pot releva pre-zena (BA) la rudele apropiate. Antecedentelepersonale patologice pot releva existena unor

accidente cerebrale vasculare i/sau pot evideniafactorii de risc cerebrovasculari (HTA, diabet, fibri-laie atrial) n cadrul unui diagnostic diferenial cudemen vascular (8). Boala Parkinson n 40%dintre cazuri, n medie, dezvolt n cursul evoluieio demen specific. Sindromul Down (trisomia 21)poate induce apariia (BA) cu debut precoce. De-presia grav nesupravegheat terapeutic poate evo-lua cu manifestri clinice asemntoare (BA). Exis-tena unor eventuale boli neurologice primare cutransmitere ereditar care asociaz i demena pro-gresiv n evoluie sunt importante de tiut n cadruldiagnosticului diferenial de clas etiologic i evo-lutiv: boala Huntington (micri coreo-atetozicei demena progresiv), boala Pick (atrofie lobarfrontal i temporal cu absena discernmntului,modificri de comportament i demen progre-siv), boala Hallervordern-Spatz (tulburri de pos-tur, de tonus muscular, micri involuntare i de-men progresiv), sindromul Steel-Richardson-Olszewski (paralizia supranuclear progresiv cutulburri de postur i micare agravate progresiv,asociate cu demena progresiv) (9). n general,aceste boli debuteaz cu mult naintea vrstei de65 de ani. Scleroza multipl, o boal demielinizanta SNC, poate prezenta n evoluie, alturi de dis-funcii neurologice i tulburri de neurocompor-tament (stare depresiv, labilitate emotiv, euforie,tulburri cognitive, demen) (10).

Dintre antecedentele de boli infecto-contagioasesunt relevante pentru diagnosticul diferenial: SIDA(exist complexul SIDA-demen), sifilisul (existparalizia general progresiv din neurosifilis), boalaCreutzfeldt-Jakob (demena rapid progresiv imioclonii frecvente) cu form clasic, ereditar, dari cu cea transmis interpersonal, dup transplantde cornee sau utilizare de dura mater prelevat dela subiecii infectai (10).

Bolile psihice, n special cele care au necesitatinternare i supraveghere terapeutic cronic, suntimportante pentru stabilirea asocierilor medica-mentoase ulterioare stabilirii diagnosticului.

Interveniile operatorii care au necesitat anes-tezie general pot induce un risc relativ de dezvoltareulterioar a (BA) n funcie de numr (>5), durat(>1 or), grad de dificultate (laborioase) i de vrstala care au survenit (>75 ani).

Intereseaz i traumatismele craniene care potfavoriza apariia hematoamelor subdurale cronice,cu tulburri de comportament n evoluie. n funciede vechimea coleciei sangvine i de posibilitateacorectrii ei chirurgicale n timp util, sindromuldemenial indus poate fi parial sau completreversibil.

274 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

Anamneza trebuie s puncteze i obiceiurilealimentare cu risc crescut (alimentaie bogat nlipide, sare), consumul cronic de alcool (poate in-duce apariia sindromului Wernicke-Korsakov),lucrul n mediu toxic (n cadrul diagnosticului dife-renial cu demen parial/complet reversibil dinintoxicaia cu monoxid de carbon, plumb, mercur,mangan, pesticide).

Istoricul i anamneza trebuie s includ obli-gatoriu, pe lng interviul cu pacientul respectiv,discuia cu familia acestuia sau cu alte persoanecare pot furniza date comparative despre nivelulpremorbid de funcionare cognitiv, precum i despreevoluia n timp a simptomelor acestuia (2).

2) Examinarea cognitiv clinic i a strii desntate mintal

Trebuie s cuprind examinarea ateniei i a ca-pacitii de concentrare, evaluarea capacitii deorientare, a memoriei de scurt i lung durat, apraxiei, limbajului i funciilor de execuie (2).

Principalele entiti clinice de care sindromuldemenial ar trebui difereniat sunt: deliriumul,depresia, i sindromul de dependen fa desubstane.

Sindromul demenial este caracterizat printr-odeteriorare cognitiv global care implic un declinfa de nivelul anterior de funcionare, precedat iaproape ntotdeauna nsoit de tulburri ale contro-lului emoional, modificri ale personalitii sausimptome psihiatrice (apatie, depresie, tulburripsihotice) i tulburri comportamentale.

Deliriumul sau starea confuzional acutdebuteaz rapid, de obicei n ore-zile (la vrstnici,mai ncet), iar simptomatologia fluctueaz n timpulzilei i se nrutete n timpul nopii. El apare ncontextul declanrii unei boli acute, deseori infec-ioas, sau ca efect secundar anticolinergic al medi-caiei: antialergice de prim generaie (clorfenoxa-mina), antidepresive triciclice de prim generaie(amitriptilina), anticolinergicul de tip central rom-parkin. Poate aprea i la consumul de psihotropebenzodiazepinice (clorazepam, nitrazepam), la dozemari de neuroleptice, digitalice (digitala poate inducestri confuzionale n supradozare la btrni) (4).

Factorii de risc pentru delirium sunt: vrsta, odemen preexistent, inactivitatea, izolarea social,o suferin somatic cronic sau un grav handicapmotor.

Factorii declanatori pot fi: starea febril; infecia plmonar, infecia urinar, obstrucia

tractului urinar inferior cu distensia vezicii (celemai frecvente cauze ale strilor confuzionaleacute la btrni, adeseori trecute cu vederea);

interveniile chirurgicale (ortopedic, cata-ract);

intoxicaia cu medicamente (abuz prin ne-supravegherea pacientului vrstnic cu tulburricognitive, acumularea pn la doza toxic laun pacient cu deteriorare renal nediag-nosticat);

accident vascular cerebral; perturbarea metabolic sau hidroelectrolitic

(Na, Ca, K, P, glicemie, dezechilibre acido-bazice, tulburri hepatorenale, endocrine);

anemie; hipotensiune; hipotermie; infarct miocardic; stare de sevraj; deprivare senzorial (ndeosebi vesperal); schimbarea mediului (ex: vrstnic cu BA in-

ternat pentru o patologie acut).Sindromul demenial poate rezulta prin distrucia

cerebral din timpul unui delirium sau poate devenivizibil cu ocazia declanrii unei patologii acute.Ele pot coexista neexcluzndu-se reciproc, iar de-liriumul dispare odat cu remiterea/ameliorarea boliiacute. Declinul cognitiv l putem preciza numai prininterogarea aparintorilor care cunosc statusulmental al pacientului anterior internrii i l putemdocumenta prin efectuarea testului MMSE.

Depresia se poate manifesta ca boal de sinestttoare, iar manifestrile ei clinice pot mimasindromul demenial. Depistat (de ex. prin TestulDepresiei Geriatrice YESAVAGE) i tratat specificdetermin remiterea simptomatologiei. Ea poateaprea ns i n evoluia unei demene (pot coexista),caz n care este foarte important depistarea i tratareaei, alturi de tratamentul demenei (de ex. BA), nspecial pentru obinerea eficienei n modelareacomportamental, acesta fiind de fapt scopul terapiein fazele avansate ale bolii.

3) Examenul clinic generalEste obligatoriu, poate pune n eviden semne

care s orienteze ctre diagnosticul unei afeciunigenerale care se nsoete de demen, de exempluo tumor malign, o afeciune metabolic, SIDA,hipotiroidism, anemie sever (2).

4) Examenul neurologicEste obligatoriu, poate decela semne neurologice

specifice care s orienteze diagnosticul ctre boli neuro-logice primare care se asociaz cu demena (boalaWilson, boala Creutzfeldt-Jacob) i poate deosebidemena Alzheimer de o demen vascular (2).

5) Examenul psihiatricPoate depista tulburri non-cognitive: simptome

psihiatrice i de comportament adeseori prezente

275REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

din primele stadii evolutive, incluznd depresia ifenomenele psihotice, stri confuzionale, episoadeobsesive, anxietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie,n scopul asigurrii unui management optim al bolii.

6) Examenul neuropsihologicEste obligatoriu n cazurile de demen uoar

sau probabil. Examinatorul trebuie s se asigurec pacientul st confortabil, c nu exist condiiiexterne care s-i distrag atenia pe parcursul par-ticiprii acestuia la efectuarea testelor neuropsiho-logice, c poate vedea s scrie i s citeasc (areochelarii), c aude (are protez auditiv).

a) Teste pentru aprecierea deficitului cognitivMMSE (Mini Mental State Examination) apreciaz

orientarea temporal i spaial, memoria imediat,atenia i calculul mental, memoria pe termen scurt,limbajul, nelegerea unei comenzi, citirea, copierea.Scorul maxim este de 30 de puncte. ntre 30 i 27 depuncte se relev o tulburare cognitiv uoar (nu estedemen). ntre 26 i 20 de puncte relev o demenn form uoar, ntre 19 i 11 puncte se relev o formmoderat a demenei, iar ntre 10 i 3 puncte se relevo demen n form grav.

Fluena verbal de grup semantic (ex. ctenume de orae din ar poate evoca spontan pa-cientul n timp de 1 minut). Normal: 16 cuvinte.

Fluena verbal de liter (ex. cte cuvinte co-mune care ncep cu litera r poate evoca spontanpacientul n timp de 1 minut). Normal: 18 cuvinte.

Testul desenrii ceasului const din ncercareapersoanei examinate de a stabili pe un cadran de ceas(cerc) desenat de examinator reperele orare i poziialimbilor, astfel nct s arate ora 11 i 10 minute.

Testul depresiei geriatrice Yesavage constntr-un chestionar cu 15 ntrebri la care persoanaexaminat rspunde cu DA/NU, dup propria luipercepie personal referitor la viaa pe care o duce,fericire, poft de via (energie), sociabilitate. Sta-bilirea punctajului se face dup o scal, scorulmaxim este de 15 puncte. Interpretare: 1-4 punctenormal, 5-9 puncte oarecum deprimat, 10-15puncte foarte deprimat.

Scorul de ischemie Hatchinski este completatde examinator care apreciaz scorul pacientuluicomparativ cu o scal (cotaie) referitor la: debutulbrusc, deteriorarea n trepte, evoluia fluctuant,confuzie nocturn, conservarea relativ a perso-nalitii, depresie, manifestri somatice, labilitateemoional, HTA, antecedente/AVC, evidene deateroscleroz asociat, simptome i semne neuro-logice de focar. Interpretare: 0-4 puncte boalaAlzheimer, 5-6 puncte boala mixt Alzheimer ivascular, >/=7 puncte demen multiinfarct.

Inventarul neuropsihiatric (NPI) evideniaztulburrile psihiatrice (de dispoziie, perceptuale i

de gndire) i de comportament. Scorul NPIapreciaz n funcie de frecven, gravitate i re-percusiuni urmtorii itemi: idei delirante, haluci-naii, agitaie/agresivitate, depresie/disforie, anxie-tate, exaltare/euforie, apatie/indiferen, dezinhi-biie, iritabilitate/instabilitate, comportament motoraberant, somnul, apetitul (8).

Evaluarea activitilor zilnice este obligatoriei se face prin: ADL (Activities of Daily Living)care apreciaz meninerea igienei corporale prinautongrijire, posibilitatea de a se mbrca singur,de a merge singur la toalet, locomoia, continena,aspectele privind odihna/repausul. IADL (ADLinstrumental) apreciaz capacitatea de folosire atelefonului, dac mai poate face cumprturi, dacmai poate prepara alimente singur, dac i maipoate face menajul, dac i mai poate spla rufele,dac mai poate utiliza mijloacele de transport, dacmai are responsabilitate n urmarea tratamentului,dac mai are capacitatea de a folosi bani.

Prin chestionarele neuropsihologice, anamnezaminuioas, examen clinic complet i atent se poatediferenia demena din boala Alzheimer, de tipcortical n care predomin tulburarea de memorie,afectarea limbajului i a praxiei, de demen de tipsubcortical, caracterizat prin bradifrenie i tulburride comportament, cu modificarea structurii depersonalitate (ex. demenele din afeciuni meta-bolice, endocrine i infecioase).

7) Analize de laboratorSunt obligatorii cele uzuale (hemoleucograma,

uree, creatinina, VSH, glicemie, transaminaze).Ionograma i investigarea funciei tiroidieneidentific afeciunile metabolice i endocrine.Testele serologice pentru boli infecioase potdepista SIDA, sifilis, borelioza, encefalita herpetic.Testele imunologice pot identifica vasculite, LES.Probele toxicologice pot identifica intoxicaiile cumetale grele. Alte teste: dozarea nivelului seric alvitaminei B12, al homocisteinei.

Testele genetice: BA precoce este adesea familial. Au fost des-

coperite mutaii n crz.1(PSEN2-1q31-q42), 14(PSEN1-14q24.3) i 21(APP-21q21.22) cutransmitere autosomal dominant (6).

BA cu instalare tardiv are transmitere fa-milial n 25% dintre cazuri. Asocierea apo-lipoproteinei E(19q13.2) cu varianta alelicepsilon 4 confer un risc relativ crescut deapariie a bolii (6).

8) Examenul LCR (biochimic i al celularitii)se face numai n cazuri selecionate pentru diag-nostic diferenial. n (BA) peptidul AB 42 are unnivel sczut, iar proteina tau are un nivel crescut n

276 REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

LCR comparativ cu subiecii non-demeni deaceeai vrst. Aceast metod nu este nc dispo-nibil n ara noastr.

9) Investigaiile neuroimagisticeSunt utile pentru excluderea altor patologii cere-

brale ajutnd la stabilirea diagnosticului de de-men. Este necesar efectuarea a cel puin uneitomografii computerizate fr contrast. RMN poatefi necesar la tineri i n cazurile cnd testele neuro-psihologice relev tulburri cognitive minime, iarexamenul tomografic nu este concludent. SPECTcerebral poate fi necesar pentru diagnosticul dife-renial ntre demena de tip Alzheimer i demenavascular. Caracteristice pentru BA sunt atrofiacerbral predominant la nivelul hipocampului i alobului temporal. n demena vascular sunt evi-deniate tipul i localizarea leziunilor vasculare.Exist situaii n care simptomatologia clinic eevident pentru BA, dar CT-ul nu este modificat pentruvrsta pacientului. n stadiile severe de BA inves-tigaiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare.

10) Examenul electroencefalografic (EEG)n (BA) poate fi normal sau cu modificri nes-

pecifice. Este util pentru diagnosticul diferenial nsuspiciunea de encefalit, de boala Creutzfeldt-Jacob

11) Biopsia cerebralPoate fi necesar numai n cazuri foarte rare,

selecionate cu mare grij, n care diagnosticul etio-logic nu poate fi stabilit prin alte proceduri.

CRITERIILE NINCDS-ADRDA PENTRUDIAGNOSTICUL DE (BA) PROBABIL (2)

I. Criterii pentru diagnosticul clinic de (BA)probabil:

a. Demena diagnosticat prin examen clinic idocumentat prin testul MMSE, scala de de-men Blessed sau alt test similar i confirmatprin examen neuropsihologic;

b. Deficite n dou sau mai multe arii cognitive;c. Caracter progresiv al afectrii memoriei i altor

funcii cognitive;d. Stare de contien nealterat;e. Debut ntre 40 i 90 de ani, de obicei dup

vrsta de 65 de ani;f. Absena bolilor sistemice sau a altor boli

neuropsihiatrice care s fie responsabilepentru deficitele cognitive.

II. Diagnosticul de (BA) este susinut de:a. Deteriorarea progresiv a funciilor cognitive,

i anume a limbajului (afazie), a executriisecveniale a actelor motorii (apraxie), a per-cepiilor i interpretrii acestora (agnozie, nspecial vizual);

b. Afectarea activitilor zilnice i apariia tul-burrilor de comportament;

c. Istoric familial de demen, mai ales con-firmat neuropatologic;

d. Teste de laborator dup cum urmeaz: Examen LCR normal; Traseu EEG normal sau cu modificri ne-

specifice (procent crescut de unde lente); Atrofie cerebral progresiv observat prin

examinri de imagerie repetate.III. Alte caracteristici care susin diagnosticul

de (BA) probabil numai dac celelalte cauze dedemen au fost excluse:

a. Platouri n cursul progresiei bolii;b. Prezena de simptome asociate cum sunt: de-

presia, insomnia, incontinena, idei delirante,halucinaii, agitaie cu paroxisme verbale,emoionale sau motorii, tulburri sexuale ipierdere ponderal;

c. Prezena altor semne i simptome neurologicela unii pacieni, mai ales n fazele avansatede boal, inclusiv semne motorii ca hiper-tonia, mioclonusul sau tulburarea de mers;

d. CT cerebral normal pentru vrsta respectiv.IV. Caracteristici care fac dubitabil diagnos-

ticul de (BA) probabil:a. Debut brusc al simptomatologieib. Semne neurologice focale cum sunt hemi-

parez, tulburarea de sensibilitate obiectiv,afectarea cmpului vizual, tulburarea de coor-donare, aprute precoce n cursul evoluiei bolii

c. Crizele epileptice sau tulburarea de mersaprute precoce n cursul evoluiei bolii

(BA) asociat cu boala cerebrovascular tinde snlocuiasc treptat formula diagnostic anterioar dedemena mixt (degenerativ i vascular). Folosireaacestui diagnostic se face n dou situaii (2):

1. se respect criteriile de diagnostic de (BA);imagistica cerebral structural identificleziuni vasculare cerebrale;

2. un pacient cu (BA) diagnosticat sufer unaccident vascular cerebral.

DIAGNOSTICUL DE CERTITUDINE N (BA)

Este neuropatologic postmortem.I. Macroscopic, scderea accentuat a volu-

mului creierului cu micorarea circumvoluiilorcerebrale (atrofie cortical difuz predominant nregiunile frontal, parietal i temporal), lrgireaanurilor dintre circumvoluiuni, lrgirea cisternelorcerebrale i a ventriculilor cerebrali (hidrocefalieintern i extern). n final, creierul capt aspectulde miez de nuc uscat (1).

277REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LV, NR. 4, AN 2008

II. Microscopic, prin folosirea tehnicii de co-lorare cu impregnare argentic se pun n evidenleziuni caracteristice:

a) plcile senile, vizibile printre neuroni, cu de-pozite centrale de beta amiloid. Proteina precursoarea amiloidului, APP, produs normal n organism,sub aciunea secretazelor este clivat n zone anor-male rezultnd fragmentul beta amiloid, insolubil,care se depune la nivel presinaptic neuronal, fcnds dispar treptat spiniorii sinaptici sau dendritici,rspunztori de diversitatea imens a conexiuniineuronale (3).

Sunt afectate astfel sinapsele, neuronii, sczndsever numrul lor. Sistemele de transmisie suntafectate, n special cele colinergice, n legtur cunvarea i memoria de scurt durat. Pentru con-tracararea acestui efect patogenic, terapia de bazn (BA) o constiuie inhibitorii de colinesteraza, carecresc acetilcolina la nivelul neurotransmitorilor.

Cercetri recente (6) au artat c bariera hema-toencefalic (BHE), alctuit din endoteliu capilarfr fenestraii, membran bazal comun i pre-lungirile astrocitare (7), i care n mod normal re-gleaz strict influxul i efluxul moleculelor careajung la nivelul neuronilor, devine permeabilpentru beta amiloidul din sngele circulant careptrunde astfel n creier i se depoziteaz n plcilesenile. Se pare c alterarea permeabilitii (BHE)

pentru beta amiloid este o expresie a mutaiilorgenetice asociate (BA).

b) degenerescena neurofibrilar const nafectarea microtubulilor cu rol n transportul sub-stanelor nutritive n interiorul neuronilor. Micro-tubulii sunt alctuii n acest caz din proteine tauanormale, care i transform n fascicule groase, r-sucite n forme helicoidale sau drepte i care per-turb funcionarea neuronal normal.

c) degenerescena granulovacuolar const napariia vacuolelor care conin formaiuni granularen citoplasma neuronilor, n special n hipocamp.

CONCLUZIE

Pe msur ce noile descoperiri n biologia celulardeschid drumuri pn acum nebnuite n descifrareamecanismelor patogenice ale (BA), aparatura deinvestigare medical n garanie moral devineaccesibil, vor aprea noi posibiliti terapeutice maieficiente n prevenia i stoparea acestei boli.

Pentru ara noastr, alinierea ideologic, i maiales n mod practic, la legislaia UE pe segmentulde nevoie a populaiei privind diagnosticul precocen (BA) va conduce treptat la nfiinarea reeleinaionale geriatrice i n mod special a UNITILORALZHEIMER.

BIBLIOGRAFIE

1. http://ro.wikipedia.org./wiki/Boala Alzheimer, 20082. Societatea de Neurologie din Romnia, Societatea Romna

Alzheimer. Ghid de diagnostic i tratament n demene, 20073. Prada IG, Rducanu I Managementul interdisciplinar al tulburrilor

cognitive la vrstnici. Curs postuniversitar 2008. Material neprelucrat.4. Tudose C Demenele, o provocare pentru medicul de familie,

2001:6,51.5. Al 4-lea Congres Naional de Geriatrie i Gerontologie, Bucureti,

2008:82, 83, 101.6. A XI-a Conferin Naional de Strok (AVC) cu Participare

Internaional, Bucureti, 2008: 219,241.

7. Cotulgea GT, Ulmeanu D (sub redacia) Curs de AnatomieFuncional a Sistemului Nervos. Facultatea de Medicin Craiova1990:30.

8. Romosan I, Spiru L (sub redacia) Tratat de Geriatrie,Bucureti, 2004:464, 513, 542.

9. Popa C Neurologie, 1997: 459-465.10. Clinicile Medicale ale Americii de Nord. Neurologie Clinic

Contemporan, volum 77, nr. 1, ianuarie 1993:250,584.

Adres de coresponden:Dr. Gilie Mdlina, Institutul Naional de Geriatrie i Gerontologie Ana Aslan, Secia Biologia mbtrnirii, Str. Cldruani, Nr. 9, Sector 1,Bucuretitel. 021.71.92/140