AVANTAJELE UTILIZĂRII TEHNICILOR RAPIDE DE

DIAGNOSTIC ÎN TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Dr. Gilda PopescuDr.Victor Spinu

UATM-PNPSCT - INSTITUTUL DE PNEUMOFTIZIOLOGIE “M.NASTA”INSPIR IULIE 2015

CONTEXT GENERAL1993 WHO - tuberculoza, urgenţă mondială de sănătate publică prin explozia de cazuri, alimentată de epidemia HIV/SIDA şi fenomenul chimiorezistenţei micobacteriene TB. Două decenii mai târziu:- Am cucerit sau cel puţin domesticit TB?

RAPORT OMS - INCIDENȚA TB ESTIMATĂ PE PLAN MONDIAL, 2013

WHO TB 2014

Număr cazuri TB estimate la nivel mondial: 9 milioaneNumăr cazuri TB tratate: 6,1 milioane• Cazuri noi – 5,4 milioane• Număr cazuri MDR-TB estimate – 480,000• Număr cazuri MDR-TB tratate – 136,000Decese TB -1,5 milioane din care 360,000 coinfecţie HIV-TB

ESTIMĂRI VERSUS NOTIFICĂRIo parte din cazurile reale rămân nedepistate

Sursa: TB Surveillance Report 2015 (ECDC)

Sursa: TB Surveillance Report 2015 (ECDC)

Sursa: TB Surveillance Report 2015 (ECDC)

NUMĂRUL DE PACIENȚI MDR/XDR – TB CU LOCALIZARE PULMONARĂ ÎNREGISTRAȚI ÎN ROMÂNIA, ÎN PERIOADA 2008 -2014

BAZA NAȚIONALĂ DE DATE - Date actualizate pentru TESSy 2014

Nr.

REZULTATELE ANCHETELOR DE CHIMIOREZISTENȚĂ

REZULTATUL LA TRATAMENT LA CAZURILE PULMONARE, M(+) ÎN ANUL 2013

ȘI MDR – TB ÎN ANUL 2011

DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC AL TB• În 2014 a devenit necesară crearea unei reţele de laboratore capabilă

să obţină rezultate corecte şi rapide în diagnosticul TB• Structura laboratoarelor bacteriologie TB:

– Nivel I - 14 laboratoare (M)– Nivel II - 47 (M şi C)– Nivel III - 44 ( M,C şi ABG)– LNR (M, C, ABG linia a-II –a, C si ABG lichida, metode genetice)

• Institutul de Pneumologie “M.Nasta” • Spitalul Clinic “Leon Daniello”

Ce reprezintă o necesitate și o urgenţă în TB ?

1.diagnosticul rapid genetic şi fenotipic al MTB;

2.depistarea precoce a drog-rezistenţei;

3.limitarea transmiterii tulpinilor rezistente;

4.iniţierea tratamentului specific.

ALGORITMUL PENTRU DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL TBP

LEGENDĂ: LPA = GENO TYPE, LINE PROBE ASSAY, XPERT = GENEXPERTRIFTB, LJ= CULTURĂ PE MEDIUL SOLID LOWENSTEIN- JENSEN MGIT = SISTEM AUTOMAT DE CULTIVARE ÎN MEDIUL LICHID, LINIA 1= MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I, LINIA 2= MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE DE LINIA A II-A

Pacient suspect TB(sputa)

Se asigură măsuri de control al infecției TB

•Examen microscopic•GeneXpertRifTB

BAAR POZITIVBAAR POZITIV BAAR NEGATIVBAAR NEGATIV

Cultura: mediul solid sau /și lichid (identificare obligatorie cu test rapid Ag

MPT 64)

MT negativMT negativMT pozitivMT pozitivLPA/GeneXpertRifTBMGIT - L1VersaTrek-L1

SensibilSensibil Mono-rezistenţă R/H sau MDR

Mono-rezistenţă R/H sau MDR

ABG - L J/lichid- RH LPA-RH

SensibilSensibil

LPA - linia 2ABG - linia (1+2) ABG - linia 2- MGIT

1. METODE CLASICE DE DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC AL TB

(MICROBIOLOGIA CONVENȚIONALĂ)

1. Metoda microscopiei metoda Ziehl Neelsen (identifică BAAR și nu MTB)

2. Metoda culturii pe mediu solid Löwenstein Jensen (durată 2 luni)

3. Metoda antibiogramei directe sau indirecte

2.METODE MODERNE DE DIAGNOSTIC AL TB

Permit un diagnostic rapid vs metodele clasice

1.Metode fenotipice: cultura lichidă (MGIT,VersaTrek BACTEC) permite identificarea MTB și ABG

2.Metodele genotipice identifică MTB și permit identificarea genelor cu mutaţii

IMPLEMENTAREA DE NOI METODE DE DIAGNOSTIC RAPID AL TB (OMS, 2011)

Pentru a îmbunătăţi diagnosticul TB, OMS recomandă: cultura și ABG în mediu lichid:

diagnostic rapid și cu sensibilitate crescută a MTB, versus metoda clasică cu 10 %

identifică complexul MTB prin utilizarea testului imunocromatografic AgMPT64;

ABG rapidă (gold standard cultura pe mediu lichid MGIT VersaTrek).

CHIMIOREZISTENȚA MTB

Rezistenţa apare ca expresie fenotipică a mutaţiilor din genomul MTB care codifică zonele ţintă ale drogurilor.Mutaţiile care apar sunt în:-regiunea rpoB (Rifampicină),-regiunea katG şi inhA (Izoniazidă), -embB (Etambutol), -gyrA (Quinolone), -rrs (Aminoglicozide, Capreomicină).

TESTELE MOLECULARE (GENETICE)

Au fost aprobate de OMS:

1.Sistemul automat GeneXpert MTB/RIF

2 .LPA pentru detecţia rezistenţei la HIN şi RMP

POLICY FRAMEWORK FOR IMPLEMENTING NEW TUBERCULOSIS DIAGNOSTICS 2011

METODE MOLECULARE UTILIZATE ÎN DIAGNOSTICUL TB

S-au dezvoltat după descoperirea genomului MTB și includ metode de amplificarea acizilor nucleici sau a unor secvenţe repetitive ale ADN micobacterian.

1. Metodele de amplificare nucleară a ADN-ului micobacterian pornesc de la identificarea structurii acidului dezoxiribonucleic (ADN) și a tehnicii de copiere a ADN pe baza replicării structurale , sau prin transcripţia acidului ribonucleic (ARN) (Ex metoda PCR)

2. Metode de amplificare genică s-au dezvoltat în ultimii ani si se bazeaza pe conservarea genetică a polimorfismului ADN-ului din complexul MTB (Ex Line Probe Assay-LPA).

1.SISTEMUL COMPLET AUTOMAT GENEXPERT (CEPHEID XPERT MTB/RIF )

Sistem automat de identificare a complexului MTB şi a mutaţiilor în gena rpoB care determină rezistenţa la Rifampicină- dezvoltat de FIND (the Foundation for Innovative and New Diagnostics) și Cepheid Xpert Inc., Sunnyvale, CA, USA,

Test NAAT (de amplificare automată a acizilor nucleici) bazat pe metoda PCR de amplificare genica a ADN-ului

Aprobat în 2010 și recomandat de OMS din 2013 pentru diagnosticul rapid al TBP și a rezistenţei la rifampicină (ce asociază în 85% rezistenţă și la izoniazidă),

Recomandat iniţial ca metodă de diagnostic la pacienţii suspecţi de MDR-TB sau TB asociată cu HIV.

TESTUL GENEXPERT MTB/RIF

Metodă moleculară actuală de screening rapid (1h 45 min) a complexului MTB și a rezistenței la RMP.

Utilizează metoda multiplex PCR. Decontaminarea, digestia, extracţia ADN-ului, amplificarea şi detecţia au loc în acelaşi cartuş.

Necesită măsuri minime de biosiguranţă.

Tehnică simplă de utilizare a aparaturii.

Platforma total închisă şi automatizată, elimină contaminarea încrucişată.

LINE PROBE ASSAY (LPA)

- metoda de amplificare a acizilor nucleici (NAAT) prin care se identifică mutaţii asociate cu rezistenţa la: – H(I) de tip katG și inhA și – R(R) de tip rpoB

folosita in orice caz de suspiciune de rezistenţă - nu înlocuiește metoda fenotipică ABG pe medii

solide sau lichide

2. TESTELE CU SONDE LINEARE ( LPA )

Aprobate de OMS în 2008 pentru detectia moleculară a MDR-TB la pacienţii cu frotiu pozitiv (M+)Principiul testului LPA constă în extracţia ADN, amplificarea (PCR), hibridizarea, evaluarea testului și documentarea rezultatelor.

METODA LPA

Test molecular de hibridizare liniară cu timp de detecţie 48 ore;

Există 2 teste GenoType în practica curentă ce identifică MTB și profilul genetic al mutaţiilor sugestive pentru chimiorezistenţă:

-GenoType MTBDR plus - detectează mutaţiile comune din gena rpoB (rezistenţa la R), din genele katG şi inhA (rezistenţa la H)

-GenoType MTBDRsl- detectează mutaţiile din genele emb, rrs şi gyrA (rezistenţa pentru E, AK, KM, CM, Q)

LPA- Line probe assay (Hain)

Hain Lifescience GenoType® MTBDRplus

Eșantioane de spută (sensibilitate, specificitate): RMP (99%; 99%) INH (85%; 99%)

Morgan M, BMC Infect Dis, 2005; Ling D, Eur Resp J, 2008

Barnard M, AJRCCM, 2008

METODE FENOTIPICE DE DIAGNOSTIC RAPID– MEDIUL LICHID - VersaTREK, MGIT

Cultura în mediu lichid (timp de detecţie 14-21 zile);

Identificarea tulpinii test imunocromatografic (AgMPT64);

Antibiograma în mediu lichid (timp de detecţie ~10 zile);

CE INSEAMNĂ VERSATREK MYCO?

Acelasi sistem, acelaşi flacon pentru toate testele de diagnostic pentru micobacterii. Utilizează o matrice unică de creştere spongioasă din celuloză care imită alveolele pulmonare Conferă o bună izolare a speciilor de micobacterii. Testarea sensibilităţii la medicatia antituberculoase de linia I-a conţine : • Rifampicină 1µg • Isoniazidă 0,1µg şi 0,4µg • Etambutol 5µg şi 8µg • Streptomicină 2µg şi 8 µg

Sistem VersaTREK de cultivare în mediu lichid -

măsoară consumul de O2 şi producerea de gaze (CO2 , N2 H2)

BACTEC MGIT 960

Metoda fenotipica lichida utilizata pentru multiplicarea si izolarea Mycobacteriei tuberculoase- testeaza sensibilitatea M.tuberculosis la preparatele antituberculoase de linia 1 şi 2.- sistem absolut automatizat.- rezultate rapide folosind tehnologia in fluorescentă neinvazivă.- economie de timp şi resurse. - rezultatele sunt obţinute in 7-10 zile la cultura , alte 10 zile ABG

TEST IMUNOCROMATOGRAFIC -AgMPT 64

Majoritatea tulpinilor de MTB sunt identificate rapid (15 min) cu o sensibilitate de 92.4% - 99.2% şi o specificitate de până la 100%.

Există un număr de tulpini cu test negativ datorită absenţei Ag MPT64, consecinţă a unei mutaţii în gena mpb64 care-l codifică.

RECOMANDĂRI I

Pentru fiecare caz TB confirmat trebuie să avem 1 ABG

Orice suspiciune de rezistenţă trebuie diagnosticată cât mai rapid prin testare genetică (Xpert /LPA) sau fenotipică rapidă (VersaTrek, MGIT)

Pentru fiecare caz TB MDR confirmat- ABG serie scurtă va asocia și ABG de serie lungă

Tulpinile MDR izolate in laboratoarele regionale, se trimit pentru retestare în LNR care efectuează: ABG serie lungă si retestare genotipică HR

RECOMANDĂRI II

Culturile izolate de la pacienții TB-MDR cunoscuți sunt testate ABG L1 și L2 prin metodă convenţională dar și prin test genetic indirect pentru aminoglicozide /polipeptide și fluoroquinolone);

Orice cultură pozitivă (˃10 colonii) crescută după conversia bacteriologică se va testa prin metodă fenotipică rapidă - mediul lichid, pentru substanţele de linia I;

Nu se face test genetic direct pentru produsele recoltate în cursul monitorizării terapeutice, indiferent de rezultatul examenului microscopic, rezultatele nefiind concludente, dar se poate face test genetic indirect, urmat de teste fenotipice.

CAZURILE ELIGIBILE PENTRU TESTARE GENETICĂ +/- FENOTIPICĂ

Suspecții de TB-DR (contact cu un caz MDR, abandon repetat, recidivă, colectivitate supraaglomerată, persoană fără adăpost) • cultura T0 pentru cazul nou contact cu sursă MDR se va testa prin metoda

convenţională faţă de substanţele anti-TB de linia I și linia a II-a imediat după pozitivare.

Infectații HIV suspecți TB , copiii cu suspiciune TB și în cazurile cu microscopie negativă (GeneXpert RifTB);

Pacienții care au culturi pozitive la T4 (după 4 luni de la începerea tratamentului) precum și toate culturile izolate după fiecare 6 luni de la ABG anterioară se testează genetic pentru detectarea rezistenţei RMP/INH și prin metodă fenotipică rapidă în mediul lichid, urmată de metodă convenţională pentru mdicamentele de linia I și linia II;

UTILITATEA TESTELOR RAPIDE DE DIAGNOSTIC

Abordarea precoce a pacientului cu TB prin metode rapide de detecţie genetică şi fenotipică, pentru certificarea diagnosticului şi a drog- rezistenţei.

Evidenţierea spectrului de chimiosensibilitate = beneficiu asupra costurilor de spitalizare şi îmbunătăţirea managementului pacientului cu TB.

Metodele genetice şi noile tehnologii sunt potrivite pentru screeningul MDR-TB şi reduc mult timpul de diagnostic, completând “standardul de aur” reprezentat de testarea fenotipică.

EPIDEMIOLOGIA TB MDR PLAN MONDIAL

MANAGEMENTUL CAZULUI

MANAGEMENT OPTIM

DIAGNOSTIC

REGIM

SUPORT

MONITORIZARE

REFERINTE WHO

CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTI TB (WHO)

Grupul 1 Antituberculoasele orale de linia I- medicamentele cele mai eficiente si bine tolerate

Grupul 2 Antituberculoasele injectabile – toti pacientii cu TB-MDR trebuie sa primeasca in faza intensiva a tratamentului un injectabil de linia a II a

Grupul 3 Fluorochinolonele – medicamentele cele mai eficiente dintr-un regim TB-MDR

Grupul 4 Bacteriostaticele orale de linia a II a- etionamida/protionamida a performat cel mai bine in meta-analiza tratamentului TB-MDR (WHO 2011)

Grupul 5 Nu este recomandat de WHO pentru utilizarea de rutina in tratamentul TB- MDR (off-label)

*medicament sau dispozitiv medical legal utilizat pentru un scop neaprobat in mod specific

Medicatia de grup 5 este o medicatie defectiva cu efect bacteriostatic/slab bactericid, fara efect sterilizant, cu coeficient de depasire mic, post efect absent sau incert

Datele privind eficienta si siguranta pe termen lung in tratamentul TB-MDR sunt limitate; in consecinta WHO nu le recomanda pentru utilizarea de rutina

Grupa contine o diversitate de agenti neinruditi chimic care nu-si gasesc alta pozitionare

Unele medicamente care nu au dovedit beneficii clinice sunt pe cale de a fi indepartate (Thioacetazona, Claritromicina), altele sunt investite cu mari sperante terapeutice (Bedaquilina, Delamanidul, Linezolidul), grupul functionind ca un “purgatoriu”

INFORMATII DESPRE MEDICAMENTELE ANTI TB

De la “hidrazida toata viata” la aparenta exuberanta terapeutica actuala in TB-MDR au trecut 25 de ani concordant cu amplificarea fenomenului (500000 de cazuri noi, 150000 de decese, 2-3% din pacienti tratati conform ghidurilor WHO)

Probabil tot atatia ani vor trece pana la asumarea clinica a celor mai de succes molecule de grup 5

Indiferent de considerentele strict medicale, cadrul legislativ, organizatoric, financiar transforma utilizarea medicatiei de grup 5 in cautarea “sfantului Graal”

INFORMATII DESPRE MEDICAMENTELE ANTI TB

PROVOCĂRI

DIRECȚII DE DEZVOLTARE

• Medicamente noi (Bedaquilină/TMC207,Delamanid/OPC67683)

• Combinaţii noi

• Regimuri scurte

• Diminuarea toxicităţii

• Regim universal

• TB-MDR - problemă de finanţare, administrare, logistică, legiferare

- exemplu de tratament individualizat ( personalizat ? )

• Sfântul Graal – tratamentul “universal” standardizat

• EŞECUL TRATAMENTULUI TUBERCULOZEI SE DATOREAZĂ

FĂRĂ EXCEPŢIE LIPSEI DE COMPLIANŢĂ DIN PARTEA

PACIENTULUI

LIMITARI IN CONTROLUL ENDEMIEI TB-MDR

• Diagnostic rapid genetic &fenotipic (mediu lichid) - acoperire limitata (nesustenabila)

• Numar limitat de medicamente (lista C2 a CNAS, lista de nevoi speciale a MS)

• Finantare limitata (1mil euro – diagnostic; 1mil euro – terapie linia II)• Centalizarea achizitiei ( mecanism greoi, lipsa ofertei de piata)• Ignorarea unor surse (Global Drug Facility)• Scheme discontinui (defetism terapeutic)• Ambiguitatea relatiei medic–pacient• Absenta suportului social• Doua generatii de decalaj diagnostic si terapeutic• Dependenta excesiva de finantarea externa

VĂ MULŢUMESC !