INGRIJIREA VARSTNICULUI CU DIABET

Caz Clinic

• Culegerea datelor:Nume : C.Prenume : I.Varsta : 52 aniSexul : masculinOcupatia : contabil (pensionar)Religia : crestin-ortodoxaCetatenie : romanaDomiciliu : localitatea BotosaniAntecedente personale : -Diabet zaharat de la varsta de 18 ani -Frecvente infectii urinareAntecedente heredo-colaterale : tatal a avut Diabet zaharatAlergii : nu se cunoscConditii de viata : foarte buneComportament fata de mediu : bolnavul este orientat temporo-spatial

Istoricul bolii : Din relatarile pacientului aflam ca de o zi starea generala s-a alterat brusc,acesta prezentand: febra, frison, dureri lombare intense, disurie,polakiurie, nicturie, greturi, varsaturi, anorexie si dureri de cap.Nu a luat nici un fel de medicamente in afara de cele pentru diabet zaharat de care sufera de foarte multi ani.S-a prezentat astazi la medicul de familie iar aceasta i-a dat trimitere la spital pentru consult de specialitate.Diagnostic medical la internare: Diabet zaharat insulinodependent tip I Pielonefrita acutaMotivele internarii: Pacientul se interneaza in data de 15.03.2013,ora 13.30 in Sectia Medicala Interne I a Spitalului De Urgenta ,,Mavromati” cu diagnosticul Diabet zaharat insulinodependent tip I ;Pielonefrita acuta.Se vor face investigatii clinice si paraclinice si se va institui tratament de specialitate corespunzator.Manifestari de dependenta:-dureri lombare;-disurie, polakiurie, nicturie-febra,frison-anorexie-stare generala alterata.

Examen clinic general:-stare generala: alterata-tegumente si mucoase: palide-stare psihica:stare de neliniste,anxietate-sistemul limfo-ganglionar: :nepalpabil-aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic-aparatul cardio-vascular : cord in limite normale, soc apexian in spatiul V-aparatul uro-genital: dureri lombare, disurie, polakiurie,nicturie-aparat digestiv :anorexie-reflexe osteo-tendinoase:prezente bilateral.

Data internarii: 15.03. 2013, ora 13.30Data externarii: 21.03.2013, ora 13.20

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentala

Independenta Dependenta

1. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie .

Ritm respirator si circulator in limite fiziologice.T.A. =135/80 mmHg;A.V. =67 p/min; R=16 r/min

-

2. Nevoia de a bea si a manca.

- Tulburari digestive manifestate prin anorexie.

3. Nevoia de a elimina. - Eliminari inadecvate, manifetate prin: disurie, polakiurie, nicturie, varsaturi. Tulbari hidro-electrolitice.

4. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura.

- Necesitatea repausului la pat.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni.

- Stare de somnolenta.

6. Nevoia de a se imbraca si de a se dezbraca.

Pacientul se imbraca si se dezbraca singur, fara ajutor.

-

7. Nevoia de a-si menite temperatura corpului in limite normale.

- Febra si frisonT=39,5° C

8. Nevoia de a pastra tegumentele si mucoasele curate si integre.

- Paliditate tegumentara.

Nevoia fundamentala

Independenta Dependenta

9.Nevoia de a evita pericolele.

- Atingerea interstitiului renal, manifestat prin disconfort, durere,disurie.Anxietate.Risc de alte complicatii ale diabetului zaharat.

10.Nevoia de a comunica.

Pacientul comunica relativ bine cu echipa.

-

11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori.

Pacientul respecta valorile credintei ortodoxe.

-

12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii.

Se considera realizat,dar tinde spre mai mult.

-

13.Nevoia de a se recreea.

- Imposibilitatea efectuarii activitatilor recreative din cauza starii generale alterate.

14.Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea.

Pacientul sa citeasca mai mult in legatura cu afectiunea de care sufera.

-

PLAN DE INGRIJIREperioada 15-21.03.2013

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective Interventii autonome si delegate

Evaluare

1.Nevoia de a bea si de a manca.

Alterarea nevoii de a bea si de a manca manifestata prin inapetenta datorita tulburarilor digestive.

Pacientul sa se alimenteze in raport cu nevoile sale cantitative si calitative/24 ore.

Masor greutatea corporala a pacientului la interval de 2 zile.Asigur un regim alimentar corespunzator.Administrez Insulina la orele indicate, prin injectie s.c in doza recomandata (in functie de valorile glicemiei si glicozuriei) cu 30 minute inaintea meselor principale.Administrez:-Vitaminele B1, B6, B12, i.m. 1fiola/zi;-Vitamina C, i.v. 1 fiola/zi

15-20.03.2013Pacientul a inteles importanta respectarii regimului alimentar.21.03.2013Pacientului ii revine treptat pofta de mancare.

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

2.Nevoia de a elimina.

Eliminari inadecvate, datorita tulburarilor hidro-electrolitice si acido-bazice manifestate prin:-disurie-polakiurie-nicturii-varsaturi.

Normalizarea eliminarilor.Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice.

Supraveghez eliminarile.Sustin pacientul in timpul varsaturilor.Schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este nevoie.Fac bilantul lichidelor ingerate si a celor eliminate.Pregatesc pacientul fizic si psihic pentru toate investigatiile clinice si paraclinice.Recoltez pentru examenul sumar si urocultura.Administrez pentru corectarea tulburarilor hidro-electrolitice:-Ser fiziologic 1000 ml/zi prin perf i.v. sau solutii Ringer.Pentru combaterea varsaturilor adm:Metoclopramid 1 fiola/zi i.m.

15-16.03.2013Obiectiv nerealizat.17.03.2013Pacientul nu mai prezinta varsaturi.Eliminarile urinare s-au ameliorat.19.03.2013Ameliorarea tulburarilor hidro-electrolitice.20-21.03.2013Evolutie favorabila.Eliminarile s-au normalizat.D=1,5 l/zi.

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective Interventii autonome si delegate

Evaluare

3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale.

Alterarea nevoii de a-si mentine temperatura corpului in limite normale manifestata prin febra ridicata si frison din cauza procesului infectios.T=39,5° C.

Normalizarea si mentinerea temperaturii corporale a pacientului in limite fiziologice.

Asigur o imbracaminte lejera, servesc pacientul cu cantitati crescute de lichide.Masor temperatura pacientului de 2x/zi si o notez in F.T.Administrez antitermice:-Algocalmin 1 fiola/zi, i.m.-Paracetamol 2 cpr/zi.

15-16.03.2013Hipertermia se mentine, desi au mai scazut valorile-subfebrilitate.17.03.2013Temperatura corpului este in limite fiziologice.18-21.03.2013Temperatura pacientului se mentine in limite normale.

Nevoia fundamentala

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii autonome si delegate

Evaluare

4.Nevoia de a evita pericolele.

Risc de complicatii ale diabetului zaharat datorita iritarii interstitiului renal, manifestat prin:-disconfort;-durere;-disurie;Cefalee.Anxietate.

Identificarea germenului cauzal pielonefrite si combaterea infectiei.Combaterea anxietatii si a durerii.Imbunatatirea starii generale.

Supraveghez pacientul atent.Asigur repaus la pat.Aplic comprese calde pe regiunea lombara.Asigur un aport crescut de lichide.Educ pacientul privind:-igiena organelor genitale si a regiunii perianale;-evitatea distensiei vezicii urinare prin golire completa.Administrez medicamente antialgice:-Piafen 1f/zi, i.m.Admn.antibiotice:-Ciprofloxacin 2 cpr/zi.Pentru disparitia starii de anxietate adm Hidroxin ¼ dr/zi.

15-16.03.2013Obiectiv nerealizat.17.03.2013Cefaleea si durerea lombara diminua in intensitate progresiv.18-21.03.2013Pacientul se simte mult mai bine fizic si psihic.

EVALUARE FINALA

Pacientul C.I. In varsta de 52 de ani, se interneaza in data de 15.03.2013, la Spitalul de Urgenta “Mavromati” Botosani cu Diabet zaharat insulinodependent; Pielonefrita acuta, prezentand urmatoarele manifestari clinice: febra, frison, dureri lombare intense, disurie, polakiurie, nicturie, anorexie, greturi, varsaturi, anorexie si cefalee.S-au efectuat investigatii clinice si paraclinice si s-a instituit tratament dietetic si medicamentos corespunzator.Evolutia a fost favorabila cu disparitia fenomenelor specifice Pielonefritei acute si ameliorarea produsilor de retentie azotata.Se externeaza in data de 21.03.2013 cu recomandarile:-continuarea tratamentului cu Augmentin timp de 7 zile, 2 cpr/zi (1 cpr la 12 ore)-evitarea infectiilor-respectarea ratiei de glucide/24 ore si cantarirea alimentelor-efectuarea autocontrolului glicemiei la domiciliu, cu pastrarea evidentei permanente a rezultatelor testelor efectuate;-revenire la control peste 7 zile.