�

Ministerul sănătăţii Şi Protecţiei sociale al rePublicii MoldovaiMsP institutul de cercetări Ştiinţifice în domeniul ocrotirii sănătăţii Mamei şi copilului

universitatea de stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”asociaţia de Medicină Perinatală

asociaţia medicilor obstetricieni-ginecologiasociaţia medicilor de familie

Ghidul ANaţional de Perinatologie

“PRINCIPII DE ORGANIZARE ŞI ACORDARE A ASISTENŢEI

PERINATALE”(destinat medicilor de familie, lucrătorilor medicali medii,

specialiştilor din diverse domenii)

Ediţia a doua

chişinău • 2006

�

Colectivul de autori:

P. Stratulat - profesoruniversitar,primvice-directorIMPSICŞOSMşiC,şefulcatedreideneonatologieUSMşiF“N.Testemiţanu”

V. Friptu - profesoruniversitar,şefulcatedreiobstetricăşiginecologieUSMşiF“N.Testemiţanu”Gr. Bivol - profesoruniversitar,şefulcatedreiMedicinădefamilieUSMşiF“N.Testemiţanu”Ludmila Eţco - profesorcercetător,DirectorIMSPICŞOSMşiCM. Strătilă - Dr.şt.med.,vice-directorCNSRGMV. Moşin - profesoruniversitar,DirectorCNSRGMVera Corcimari - asistentuniversitar,catedradeobstetricăşiginecologieFPMUSMşiF“N.Testemiţanu”Valentina Diug - conferenţiaruniversitar,catedradeobstetricăşiginecologieFPMUSMşiF“N.Testemiţanu”Ludmila Ciocârla - conferenţiaruniversitar,catedraneonatologieUSMşiF“N.Testemiţanu”Larisa Crivceanschi - conferenţiaruniversitar,catedraneonatologieUSMşiF“N.Testemiţanu”Ala Curteanu - conferenţiar-cercetătorIMSPICŞOSMşiCTatiana Buzdugan - lectorColegiulNaţionalpentrucadrelemedicalemediiMaria Ţăruş - şefaDirecţieiAsistenţăMedicalăMameişiCopiluluiMSşiPSMorari Galina - consultantDirecţiaAsistenţăMedicalăMameişiCopiluluiMSşiPSLinga Larisa - specialistprincipalDirecţiaAsistenţăMedicalăMameişiCopiluluiMSşiPSA. Serbenco - vice-directorIMSPICŞDOSMşiC,profesoruniversitarD. Şişcanu - şefulsecţieiconsultativedeperinatologieCentrulperinatologicSCMnr.1ChişinăuM. Ciocanu - directorCNŞPSPMSP. Crudu - vice-directorCNŞPSPMSS. Hodorogea - asistentuniversitar,catedraobstetricăşiginecologieUSMşiF“N.Testemiţanu”Valentina Baltag - coordonatorprogram„Graviditatefărărisc”,OMSP. Erhan - vice-directorICŞDOSMşiCTatiana Carauş - cercetătorştiinţific,secţiaperinatologieIMSPICŞDOSMşiCViorica Berdaga - coordonatorprogramsănătate,programul„Îngrijireatimpurieacopilului”Reprezentanţa

UNICEF

Ş. Gheorghiţa - prim-vicedirectorCNŞPMPV. Andriuţă - şefsecţieCNŞPMP

Colectivul de coautori:

I. Bologan - conferenţiaruniversitar,catedradeobstetricăşiginecologieUSMşiF“N.Testemiţanu”M. Moldovanu - conferenţiaruniversitar,catedradeobstetricăşiginecologieFPMUSMşiF“N.Testemiţanu”Gh. Paladi - academicianAŞM,catedradeobstetricăşiginecologieUSMşiF“N.Testemiţanu”M. Rotaru - profesoruniversitar,şefulsecţieiştiinţificeobstetricăşiginecologieIMSPICŞOSMşiCP. Roşca - profesoruniversitar,catedradeobstetricăşiginecologieUSMşiF“N.Testemiţanu”

Recenzenţi:

Eugen Gladun - membru-corespondentAŞM,şefulcatedreiobstetricăşiginecologieFPMUSMşiF“N.Testemiţanu”

Larisa Spinei - profesoruniversitar,catedrasănătatepublicăşimanagementsanitarUSMşiF“N.Testemiţanu”

Recenzent extern:

Octavian Bivol - reprezentantulUNICEFînBulgaria

elaborat sub redacţiaprofesorilor universitari P. stratulat, v. Friptu şi Gr. bivol

Ghidul este aprobat de consiliul de experţi al Ms rM (proces-verbal nr. 4 din 26.07.06),comisia ştiinţifico-metodică de profil „obstetrică şi ginecologie” (proces-verbal nr. 4 din 03.07.06)

Publicarea Ghidului este susţinutăde rePrezentanţa uniceF, Moldova

�

CUPRINS

СuVânT InTRODuCTIV ...................................................................................................... 3ABReVieRi ........................................................................................................................... 4

P. Stratulat, A. Curteanu, T. Carauş CAPITOLuL 1. STRATEGIILE REDuCERII MORBIDITăŢII ŞI MORTALITăŢII PERInATALE ŞI nEOnATALE. ÎnŢELEGEREA DETERMInAnTELOR SănăTăŢII PERInATALE .............................. 6-23

P. Stratulat, M. Stratila, A. Curteanu, T. Carauş CAPITOLuL 2. PRInCIPII GEnERALE DE ORGAnIZARE A ASISTEnŢEI PERInATALE ..................................................................................... 24-29

V. Moşin, M. Strătilă, Gh. Paladi CAPITOLuL 3. ASISTEnŢA ŞI COnDuITA PRECOnCEPŢIOnALă ....................... 30-42

V. Friptu, T. Buzdugan, V. Baltag, L. Eţco, P. Roşca, E. GladunCAPITOLuL 4. PROTEJAREA AnTEnATALă A FăTuLuI ................................... 43-79

A V. Corcimaru, Serbenco, S. Hodorogea, Gh. Paladi, M. Rotaru, O. Cerneţchi

CAPITOLuL 5. nAŞTEREA FIZIOLOGICă: ÎnGRIJIREA ŞI COnDuITA. PERIOADA DE LăuZIE ..................................................................... 80-90

P. Stratulat, A. Curteanu, L.Ciocârlă, L. Crivceanschi CAPITOLuL 6. ÎnGRIJIREA ESEnŢIALă ŞI ALIMEnTAREA nOu-năSCuTuLuI ........................................................................ 91 -118

L. Eţco, V. Friptu, P. Erhan CAPITOLuL 7. TRAnSPORTAREA MATERnă ..................................................... 119-125

V. Diug CAPITOLuL 8. PIERDEREA PERInATALă ŞI COnSECInŢELE EI ..................... 126-128

S. Hodorogea, A. Curteanu CAPITOLuL 9. PROFILAXIA InFECŢIEI InTRAuTERInE ŞI nOSOCOMIALE ........................................................................ 129-134

L. Eţco, D. Şişcanu CAPITOLuL 10. ASISTEnŢA SOCIO-LEGALă ...................................................... 135-137

P. Stratulat, T. Buzdugan, V. Baltag CAPITOLuL 11. ACTIVITăŢILE LA nIVEL DE FAMILIE ŞI COMunITATE............138-144

P. Stratulat, P. Crudu, A. Curteanu, M. Ciocanu CAPITOLuL 12. MOnITORIZAREA ŞI EVALuAREA PROGRAMuLuI DE PERInATOLOGIE .................................................................... 145-153

AnEXE .....................................................................................................................154 -167

�

�

AFP –alfa-fetoproteinaAL –amenoreialactaţionalăAMP –asistenţamedicalăprimarăARV – antiretroviraleAVIA-SAN –serviciulrepublicandeaviaţiesa-

nitarăBCF –bătăilecorduluifetalBCG –vaccinîmpotrivahepatiteiBCIP –contraceptiveinjectabilepebază

deprogesteronCMF –CentrulMedicilordeFamilieCMV –CytomegalovirusCN –conduitanaşteriiCNSRşiGM–CentrulNaţionaldeSănătatea

ReproduceriişiGeneticăMedicalăCOC –contraceptiveoralecombinateCS –CentrudeSănătateCTG –cardiotocogramăDIU –dispozitivintrauterinFR –frecvenţarespiratorieGFMN –greutatefoartemicălanaştereGMN –greutatemicălanaştereHIV –virusulimunodeficienţeiumaneHIVE –hemoragieintraventricularăHTA –hipertensiunearterialăIBG –infecţiibacterienegraveIDNP –codulpersonalIM/IV –moddeadministrareintravenoasă

şiintramuscularăamedicamentelorIMSP ICŞDOSMşiC – InstituţieMedico-Sani-

tară Publică Institutul de CercetăriŞtiinţificeînDomediulOcrotiriiSă-nătăţiiMameişiCopilului

IRA –infecţierespiratorieacutăÎFU – înălţimeafunduluiuterin KMC – metodaKangoroo(Kangoroo

MotherCare)MBD –medicinăbazatăpedoveziMC –malformaţiicongenitaleMF –medicdefamilie

MM – mortalitateamaternăMNP –mortalitateaneonatalăprecoceMSPS – MinisterulSănătăţiişiProtecţiei

SocialeMTN –mediutermicneutruMTS –maladiicutransmiteresexualăODM –Obiectivelededezvoltareamile-

niumuluiOMF –OficiulMedicilordeFamilieOMS –OrganizaţiaMondialăaSănătăţiiPPE –programdepregătireemoţionalăRAM –rupereaartificialăamembranelorRDIU –retarddecreştereintrauterinăa

fătuluiRDN –ratădedecesneonatalREA TI –secţiedereanimareşiterapiein-

tensivăRM –RepublicaMoldovaRMP –ratamortalităţiiperinataleRPPA –rupereaprematurăapungiiamni-

oticeSCERS –StrategiadeCreştereEconomică

şiReducereaSărăcieiSCL –studiiclinicerandomizateSGB –streptococulgrupeiBSIDA –sindromulimunodeficienţeiachi-

zionateumaneSNC –sistemnervoscentralTA –tensiunearterialăTNR –travaliu–naştere–recuperareTNRP – travaliu – naştere – recuperare

–post-partumTORCH –toxoplasmoză,rubeolă,chlamidi-

oză,herpesşialteleUNICEF –FondulNaţiunilorUnitepentru

CopiiUSG – ultrasonografieVAP – ventilaţieartificialăaplămânilorVG –vîrstădegestaţieVSH –vitezadesedimentareahematiilor

AbREvIERI

�

CAPITOLUL 1

Strategiile reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi neonatale.

Înţelegerea determinantelor Sănătăţii perinatale

1.1. Indicatori ai asistenţei perinatale, neonatale şi infantile: nivele şi tendinţe

Ratamortalităţiineonataleprecocereflectăstandardeleasistenţeimaterneîntimpultravaliuluişinaşteriişiasistenţanou-născutuluiînprimasăptămânădeviaţăşiestecriteriuldebazădeevaluareaîngrijirilorperinatale.De obicei cu cât este mai joasă mortalitatea infantilă cu atât cea mai mare parte a ei revine perioadei neonatale.

Înmajoritateaţărilorlumiiojumătatedincazurilededecesperinatalaulocînperioadeleantena-talăşiintranatală;iarceade-adouajumătate-înprimasăptămânădeviaţă,darexistătendinţacătrereducereamairapidăamortalităţiineonataleprecoceşicreşterearateimortalităţiifetaletardive.

Deobiceimortalitateaneonatalăşiperinatalăsemicşoreazămailentcaceainfantilă.Există două explicaţii ale acestui fapt:primarezidăînfaptulcădupăprimalunădeviaţămortalitateainfantilăesteinfluenţatăîngeneraldeschimbărisocialeşipoatefiprevenităprinmăsuriprofilacticeşicurativeco-respunzătoare;iarceade-adouaconstăînfaptulcăîntoatălumeaseîntreprindtotmaimulteeforturidescădereacomponentelorpostneonatalealemortalităţiiinfantile.

Înultimiianiînlumeaufostîntreprinsemulteactivităţiaxatepeameliorareasupravieţuiriicopii-lor(aşacaimunizareacopiilorşicontroluldiareei,pneumonieişimalariei)careaupermisdeareduceesenţialmortalitateacopiilorînvârsta2luni–5ani.Mortalitateapânăla5anis-amicşoratcuotreimeînperioadaanilor1980-2000,înacelaşitimpmortalitateaneonatală-numaicuopătrime.Necătândlamăsurileîntreprinse,mortalitatea neonatală în ţările în curs de dezvoltare rămâne ameninţătoare – 38% cazuri din decesele infantile au loc în prima lună de viaţă.Cel mai puţin s-a redus mortalitatea nou-născuţilor în prima săptămână de viaţă:dacăînanul198023%dindeceseînlumeauavutlocînprimasăptămânădeviaţă,atunciînanul2000–28%(3mln.cazuri).

Recent(06-08.2005)înrepublicăafostefectuatStudiulDemograficalSănătăţiiPopulaţiei[9]peuneşantionde11.000degospodării.PeFig.1suntprezentaterateledecesuluicopiilordediferitevârsteîn3perioadede5aniprecedentestudiului,cecoincidcuaproximaţiecuanii:2000–2005,1995–1999şi1990-1994.Astfelratadecesuluicopiilorpânăla5aniafost14‰,iarratadecesuluiinfantil–13‰.Datele obţinute demonstrează lipsa divergenţelor dintre statisticile oficiale şi rezul-tatele studiului pentru perioadele de timp 2000-2005 şi 1990-1994.Estimărilestudiuluisuntcom-parabilecuceleoficiale(2002)conformcăroradeceselecopiilor<5aniauconstituit18‰(25‰în1990),iarceleinfantile-15‰(19‰în1990).

Fig. 1. Ratele de deces la copiii de diferită vârstă conform Studiului demografic al Sănătăţii Populaţiei, 2005

�

CompararearezultatelorstudiilorsimilareefectuateînţărileEuropeideEstşiEurasieiaratăcăşan-seledesupravieţuireanou-născuţilorînMoldovasuntrelativînalte.Estimărilerateidecesuluiinfantilpentruoperioadăde0-4anipânălapetrecereastudiilorînuneleţărialelumiiaufosturmătoare:32‰înRomânia(studiulpetrecutîn1999),74‰înRepublicaAzeră(2001),62‰înKazakhstan(1999),74‰înUzbechistan(1996)etc.Compararearateimortalităţii infantile înMoldovacuceleoficialearatăcăînţarănuexistăsubraportareadeceselorîntâlnităînalteţăridinregiune.StudiilesimilareînţărilevecineauarătatcărezultateleobţinutedepăşeaurateleoficialeînRomâniacu50%şicu300%înRepublicaAzeră,faptcaresedatoreazăsubestimăriicazurilordedeces.

unde, în lume şi în republica Moldova, decedează nou-născuţii?

Înanul2000aufostînregistrateaproximativ4mln.cazuridedecesealenou-născuţilor,aproxi-mativojumătatedineleauavutlocladomiciliu.2,8mln.dedeceseneonatale(67%)aulocînprimasăptămânădeviaţă.1%dindeceselenou-născuţilorauavutlocîn39ţăridezvoltatecuratadecesuluineonatal4/1000,alte99%-înţărilesărace,încarenivelulmediualmortalităţiineonataleaalcătuit33/1000.Ţărilecuratelecelemaiînaltededecesneonatal(RDN)suntsituatepecontinentulAfrican,maijosdeSahara(14din18ţăricuRDN>45/1000).Pondereadeceselorneonataleînmortalitateacopiilorpânăla5anivariazămultîntrediferiteregiuni,fiindmaiînaltăînAsiadeSud(47%)decâtînAfricamaijosdeSahara(26%).

În perioada anilor 2001 – 2005 rata mortalităţii neonatale a avut o dinamică de scădere de la 8,7/1000 în anul 2001 la 5,5/1000 în anul 2005. În perioada 1990-2000 în republică mortalitatea neonatală precoce practic nu a suferit schimbări esenţiale, iar din 2001 a manifestat o dinamică de scădere continuă de la 7,1‰ (2001) la 5,7‰ (2005).

când decedează nou-născuţii?

Dinşaptemilioanededeceseinfantilecareaulocanualînlumeaproximativ 2/3 se întâmplă în perioada de nou-născut. Aproximativ¾dindeceseleneonataleaulocînprimasăptămânădeviaţăacopilului[8].

Figura 2. Riscul săptămânal de deces în primii 5 ani de viaţă la 1000 nou-născuţiîn baza ratei decesului mediu global

Perioadadenou-născutareoduratădenumai28zile,dar pe parcursul ei au loc 38% de decese a copiilor sub 5 ani.Celelalte62%decazuridedecesînaceastăcategoriedevârstăaulocpeparcurs

�

de4anişi11luni.Astfel,în mediu indicele mortalităţii zilnice în perioada de nou-născut este de 30 ori mai înalt decât în perioada post-natală.Dar,chiarînperioadadenou-născutexistădiferenţemarialerisculuizilnicdedeces.

Figurademaisusaratărisculdedecespeparcursulprimeilunideviaţăînbazaanalizeia47studii(1995-2003)careauinclusunnumărtotalde10.048deceseşiindicăasupradiferenţelorcolosalealerisculuizilnicdedeces.Mortalitateaestefoarteînaltăînprimele24oredeviaţă(25-45%dintoatedeceseleneonatale)[6].Mai multe cazuri de deces se întâmplă în zilele 7, 14, 21 şi 30 de viaţă.Risculsăptămânaldedecesla1000nou-născuţiînprimii5anideviaţă,calculatînbazarateimediidedecesglobal,aratăcăprima săptămână de viaţă este perioada riscului major(de25orimaiînalt)dedecespeparcursulprimilor5anideviaţă(Figura2).

Existăurmătoarearegulă a celor 2/3 a mortalităţii infantile(Figura3):• Circa66%dinmortalitateainfantilăarelocînprimalunădeviaţă;• Printrecopiiidecedaţiînprimalunădeviaţăcirca66%decedeazăînprimasăptămânădeviaţă;• Printrecopiiidecedaţi înprimasăptămânădeviaţăcirca66%decedeazăînprimele24ore

dupănaştere.

Prima zi Prima săptămână Prima lună Lunile2 - 12

Fiecare copil reprezintă câte 1 mln. de decese infantileSursa:înbazaestimărilorluiHillşiWHO

Figura 3. Regula 2/3 a mortalităţii infantile

Conform statisticilor oficiale din republică rata mortalităţii infantile s-a redus esenţial în ultimii şase ani de la 18,3/1000 (2000) la 12,4/1000 (2005), în anul 2005 înregistrând o creştere neînsemnată (12,1/1000 în anul 2004). Din numărul copiilor decedaţi în primul an de viaţă în perioada neonatală precoce (0-6 zile) în anul 2005 au decedat 214 (45,7%) copii comparativ cu 206 (44,4%) în anul 2004. Conform estimărilor riscului de deces în dependenţă de ziua vieţii în anii 2004 şi 2005 în mediu 47% din nou-născuţi au decedat în primele 24 ore în cadrul primei săptămâni de viaţă.

de ce decedează nou-născuţii?

Înceeacepriveştecauzelededeces,atuncidereglărilececonducladeceseleintrauterine,neona-taleşiinfantile,trebuiesăfieclasificateînconformitatecuClasificaţiaInternaţionalăaMaladiilordereviziaX,elaboratădeOMS.Comisiainternaţionalăpedeceseleperinataleşiinfantileapropusocla-sificaresimplăşifuncţionalăalecauzelormortalităţiiinfantile.Primele4grupurialeacesteiclasificăriincludurmătoarelecauzedebazăaledeceselorneonataleprecoce:

1. Stările condiţionate de asfixie2. Infecţiile 3. Stările condiţionate de imaturitate4. Malformaţiile congenitale Diferenţeleregionalealecauzelordecesuluineonatalsuntlegatedeniveluldezvoltăţiisocialeşi

economicealeţării,calitateaserviciilormedicale,influenţamediuluiexternşicultural.

�

cauzele directe ale deceselor neonatale

Maipuţinde3%dedeceseneonataleaulocînţărilecusistemesiguredecolectareastatisticilorvitalepentruanalizacauzelormortalităţii.Înregiunileundeasemeneasistemelipsescsefolosescdi-feritemetodedeautopsieverbalăcareauocalitatediferită.Apreciereaglobalăaacestuiindicatoresteposibilănumaidatoritămodelăriistatistice.

Analizadatelorrepartizăriicauzelordebazăamortalităţiiînanul2000înlume(Figura4)indicăcăprintreceletreicauzemajorededecesneonatalsesituează:a)prematuritatea(28%),b)infecţia severă(36%),inclusiv sepsisul/pneumonia[26%],tetanosul[7%]şidiarea[3%]),şic)complicaţiile asfixiei(23%).7%dincele14%rămaserevinmalformaţiilorcongenitale[1].

Figura 4. Repartizarea cauzelor directe de deces neonatal în lume (4 mln. în anul 2000)

Structurând după acest principiu cauzele mortalităţii neonatale în republică constatăm că prematuritatea ca cauză de deces a constituit 50% în anul 2004 şi 52% în 2005. În anul 2005 printre cauzele de deces la nou-născuţii la termen a predominat infecţia, care s-a aflat în top, fiind urmată de hipoxie/asfixie şi anomalii(Fig.5).

Fig. 5. Cauzele de bază de deces în perioada neonatală precoce în republică

Cauzelemorbidităţiişimortalităţiineonatalesuntpracticsimilare.Morbiditateaneonatală,maialesdacăesteasociatăcuasfixiaseveră,infecţiile,malformaţiilecongenitalesevereşidereglărilederespiraţiesevereadeseaducînfinalladecessauinvaliditateseveră.

2005

�0

Includereaunei informaţiisuplimentaredespreepidemiologiacauzelordebazăamortalităţiişimorbidităţiiperinatale,inclusivneonataleesteutilăpentruînţelegereaprincipiiloruneiîngrijiriperina-taledecalitateşiselectăriicelormaiadecvatetehnologii.

asfixia / trauma la naştere

Asfixiaesteceamaiimportantăcauzădedecesînperioadaperinatală,inclusivneonatalăprecoceşireprezintăuneşecîninstalarearespiraţieinormalelanaşterecarezultataldereglăriioxigenăriiîntimpultravaliuluişinaşterii.Cercetărilearatăcărataasfixieiconstituie4-50‰.

În republică s-au născut în stare de asfixie: în anul 2003 - 1861 nou-născuţi (51,2‰), în 2004 - 1661 nou-născuţi (44,6‰) şi în anul 2005 - 1684 nou-născuţi (45‰).

Înmulteţăridificultăţileaprecieriiseverităţiişidurateiasfixieişimonitoringulinsuficientnuper-mitdeaapreciaexactincidenţaasfixieişiconsecinţeleei.Conformultimilordate,înfiecareanînlumedecedeazăaproximativ840,000denou-născuţidin4milioane,careausuferitasfixiedelamoderatălagravă.Aproximativacelaşinumărdecopiisupravieţuiesc,darlaeisedezvoltăparaliziacerebrală,epilepsiaşi retardulmintal.Deaicisepoate trage concluzia că decesul neonatal în urma asfixiei variază în limitele 15 - 40%.

Înmajoritatea cazurilor factorii de risc pentru asfixia în naştere sunt:naşterile multiple (rataprobabilităţiiRP22),decolarea precoce a placentei, lichidul amniotic colorat în meconiu (RP18),ruperea prematură a membranelor amniotice(RP38),prezentare anormală a fătului(RP18,4),naş-terea obstructivă în urma disproporţeri cefalo-pelviene(RP3,9),sarcina la primigeste şi analgeticele administrate mamei.

Ratacopiilorcuasfixielanaştereesteunindiceutildesprecalitateaasistenţeiînnaştereşiindicăasupraasistenţeiintrapartumsubstandarde.OMSestimeazăcăaproximativ1-5%copiinecesităresus-citarelanaştere.Ratacopiilornăscuţiînasfixieşidecedaţiindicăasupracalităţiireanimăriinou-născu-tului.Eapoatefiredusăprinutilizarea adecvată a partogrameişiresuscitarea copiilorcarenurespirănormaldupănaştere.Bariereleprincipale înresuscitareaeficientăsunt lipsadepersonalcalificatşilipsaechipamentuluinecesar.Aproximativ1/3dincopiicenecesităresuscitarenuprezintăsemnedepericolevidente,deaceeaestenecesarcalanaşterilecuriscprezenţaspecialistuluicalificat,echipa-mentuluinecesarefectuăriiresuscităţiiesenţialelanecesitate.Implementareaprotocoalelorstandardi-zatederesuscitareneonatalăestedestuldeeficaceînreducereamortalităţiineonatale.

Greutatea mică la naştere

Afostestimatcă18mln.copiisenasccugreutatemicăînfiecarean,iarojumătatedineiînregiuneaAsieideSud(UNICEF,2004).Cutoatecăcopiiicugreutatemicălanaştere(GMN)alcătuiescnumai14%dinnumărultotaldenăscuţi,pecontullorrevin60-80%dincazuriledemortalitateneonatală.

În Republica Moldova în anul 2005 s-au născut 4,8% copii cu GMN ceea ce constituie 56% din decesele neonatale precoce.

GMNpoatefirezultatulnaşteriipremature(nou-născutprematur)şi/sauaretarduluidecreştereintrauterinăa fătului (RCIU) (micpentruvârstadegestaţie) sau rezultatul acţiunii ambilor factori.AstfelGMNsepoatemanifestala:a)copiiiprematuri(născuţi<37S.G.);b)copiiicuRDIUnăscuţilatermenşic)copiiiprematuricuretardalcreşterii.

��

UncopilnăscutlatermencuRDIUareoprobabilitatededecesde2-3orimaimare,uncopilpre-matur(33-37S.G.)–de6-20orimaimare,pecânduncopilprematur(≤32S.G.)areoprobabilitatededecesde100%.

28%dindeceseleneonataleînlumesuntlegatedirectdenaştereaprematură.

Decesele neonatale pe seama prematurilor în republică au constituit 50% în anul 2004 şi 52% în anul 2005. Supravieţuirea prematurilor creşte odată cu creşterea vârstei de gestaţie, astfel în republică în dependenţă de greutatea corpului copilului la naştere ea a alcătuit: 1-1,5 kg - 69% (85% în ţările economic dezvoltate*), 1,5-2 kg - 83,8% (90-95%*) şi 2-2,5 kg - 97,4%.

Rezultateleanalizeidatelorstatisticiivitale(45deţări,96797cazuridedeces)şi5studiiînpopulaţie,inclusivdouădinAsia(883cazuridedecesneonatal)austabilitcăcelmult1-2%dincazurilededecesneonatalsereferălaRCIUanou-născuţilorlatermen(CHERGneonatalgrup,datenepublicate).

RateleRDIUlacopiiinăscuţilatermenconstituie16%înţărileîncursdedezvoltareşi7%înţărileindustrializate.

În republică numărul de copii cu RDIU conform datelor statistice a constituit – 2142 cazuri (57,6% din copiii cu afecţiuni în perioada perinatală) în anul 2005, 2096 (56,3% din copiii cu afecţiuni în perioada perinatală) în anul 2004. Morbiditatea în acest grup de copii a constituit în 2005 - 343,4/1000.

CauzeleRDIUsunt:subalimentaţiafemeii,afecţiunilehipertensive,infecţiile,tabacismuletc.RisculdedecesînperioadaneonatalăacopiilorcuGMNsaugreutatefoartemicălanaştereeste

înalt fiind datorat asfixiei, traumei, hipotermiei, hipoglicemiei, dereglărilor respiratorii şi infecţiei.PrematuritateaşiRDIUreprezintă,deasemenea,şicauzeleindirectesaufactorideriscpentrudecesulneonatal,înspecialaceloracaresuntcauzatedeinfecţie.

Pentrusupravieţuireaacestuigrupdecopiisuntnecesaretehnologiideultimăoră(CPAP,ventilarecufrecvenţăînaltă,surfactantetc.).

infecţia

Anual30mlndenou-născuţiachiziţioneazădiferiteformedeinfecţie,dinei1-2mlndecedează.

Ponderea infecţiei în decesul neonatal a crescut în anul 2005 în republică (1,8‰ comparativ cu 1,2‰ în 2004).

Majoritateainfecţiilorbacterienegrave(IBG)suntprezentatedepneumonie,septicemieşimeningită.Microorganismeledebazăcarecauzeazăsepticemianou-născutuluiînţărileeconomicdezvoltate

diferădemicroorganismeledinţările încursdedezvoltare.Streptococul b-hemolitic reprezintă mi-croorganismul care cauzează septicemia nou-născutului în ţările dezvoltate, în timp de pneumococul, E. Coli şi stafilococul în ţările în curs de dezvoltare, ceea ce influenează selectarea antibioticului şi a sensibilităţii la el a microorganismelor.

Estenevoiedeatrasatenţiaasupraroluluimaladiilorcutransmiteresexuală(MTS)caresporescrisculavortuluispontan,mortinatalităţii,naşteriipremature.Estecunoscutcăsifilisulesteunadinca-uzelemortinatalităţii–riscul de mortinatalitate este de 5-7 ori mai mare la femeile cu reacţie pozitivă serologică la Luis.Unelecercetăriaratăcăinfecţiilegonocociceşichlamidienedublează riscul ruperii premature a membranelor amniotice ceea ce cauzează naşterea prematură.DinnumărulaltorMTS

��

Chlamydia trachomatis,CMVşivirusulHerpes simplexpotficauzamalformaţiilorcongenitale lanou-născut,conjunctiviteineonatale,pneumonieipostnatale,septicemiei,encefaliteişidecesului.

DacăfemeiaesteHIV-infectatăatunciîn25%cazuricopilulnăscutdeeaareşansedeaseinfectaînperioadeleperinataleşineonatale.

Malformaţiile congenitale

Malformaţiilecongenitalereprezintăocauzăserioasădemortalitateneonatalăînţăriledezvoltateşiseîntâlnescaproximativla1-1,5%nou-născuţi.Anualaproximativ400.000nou-născuţidecedeazăînurmamalformaţiilorşiunnumărnecunoscutrămâninvalizi.

În republică pe fundalul reducerii ratei decesului neonatal are loc creşterea ponderii malformaţiilor (31% în 2005).

50-70% din anomalii pot fi prevenite prin intervenţii simple şi costefective. Există 3 tipuri deanomaliicongenitaleserioaseşirăspânditeprevenireacăroraesteposibilăprinaplicareaintervenţiilorcostefective[5]:A)Anomaliile de tub nervosprinadministrareaaciduluifolicpânălaşiînprimele12săptămânialesarciniiceprevine60-80%dinanomaliilecauzatedespinabifidaşi20%dinaltevicii.Actualmentenumai 33%dinfemeilegravidedinrepublicăfolosescacidfolic;B)Sindromul Downprindiagnosticulprenatalalviciilorşimaladiilorereditarelafemeilecuvârsta>35aniceeacepoateelimina5%deviciişiC)Anomaliile cauzate de rubeolă congenitală prinvaccinareafemeilordevârstăreproductivăcuvaccinantirubeolic.

În morbiditatea neonatală a scăzut ponderea viciilor (25,2‰ în 2003 şi 18,9‰ în 2005) ceea ce poate fi rezultatul campaniei de vaccinare antirubeolică.

Programeledediagnosticprecoce,aşacaceleultrasonograficesuntdestuldecostisitoareşitrebuie să însoţească, dar nu să înlocuiască, măsurile profilactice.

hipotermia

Hipotermiasautemperaturacorpuluisub36,5°C,seîntâlneştefrecventlanou-născuţi,îndeosebiaceicuGMN.Deobiceihipotermianuesteconsideratăocauzădirectădedecesînperioadaneonatală.Cercetărilepehipotermieşialăptareprecocearatăcăodevierechiarşineînsemnatăaniveluluioptimdetemperaturăanou-născutuluiauoacţiunenefastăasuprastăriidesănătate,înspeciallacopiiicuGMN.Chiarşihipotermiamoderatăareoacţiunenefastăasuprafuncţiilordebazăaleorganismului,aşacasaturaţia/utilizareaO2şibalanţaacido-bazică.Eapoatefiunfactorderiscahemoragieiintra-ventriculare(HIVE)lanou-născuţiiprematurişilacopiiicuGMN,precumşireprezintăfactorulderiscalpneumonieineonatale.ÎngrijireadetipKangur(pielelapiele)acopiillorcuGMNpoateducelaodescreşterecu30%arateimaladiilorgraveînserviciilepentruasemeneacopii.

icterul

Înperioadaneonatalăicterulpoatecauzadecesulşiinvalidizareadelungădurată,înspecialpara-liziicerebraleinfantile.

��

alţi factori ce influenţează sănătatea nou-născuţilor

Sănătateamameişiposibilităţileexistenteasistemuluideocrotireasănătăţiimameişicopiluluireprezintăfactoriidebazăasupravieţuiriinou-născutului.

Majoritateamaladiilormaterneîntimpulgravidităţiişinaşterii,cecontribuielacreşterearisculuidedecesaleiau,deasemenea,oacţiunenefastăasuprafătului/nou-născutului(hipertensiunea indusă de sarcină, anemia, naşterea obstructivă, hemoragiile, septicemia puerperală (febra la naştere şi in-fecţia perinatală).

Naşterea obstructivă(prelungită)şipoziţia incorectă a fătului intrauterinreprezintăfactoriderisccrescutşinecesităoasistenţăcalificată.Alţifactoriaisănătăţiimameiaşacasubnutriţia, fumatul şi consumul excesiv de alcool, lucrul fizic greu în timpul sarcinii şi acţiunea factorilor nefaşti ai mediu-lui,deasemenea,potinfluenţarezultatulsarciniicontribuindladeclanşareanaşteriipremature,RDIU,GMN,malformaţiicongenitale.

Pelângăacestemaladiişifactori,sănătateareproductivăamameişistarealucruluideeducaţiepentrusănătateprintrefemeiînţarăjoacălarândullorunrolimportantînaprecierearezultatuluifinalalsarcinii.Multecercetăriaratăcărisculrelativaldeceselorneonataleşiinfantileestecrescutînsarci-na la adolescente, nivel scăzut de educaţie a mamei şi naşteri la intervale scurte de timp.Mortalitatea maternă sporeşte enorm riscul decesului neonatal.

Mortalitateaneonatalăesteinfluenţatăşideapartenenţa de gen.Fetiţeleposedăbeneficiibiologiceînperioadaneonatală.

cauzele care explică atenţia insuficientă îngrijirilor neonatale

Atenţiainsuficientăproblemelorîngrijiriinou-născutuluiînfavoareaaxăriipealteintervenţiideocrotireasănătăţiireprezintăunadincauzeledebazăamortalităţiineonataleînmulteţări.Existăcâ-tevacauzeafaptuluidecesănătăţiineonatalenuiseacordăatenţiacuvenită.

Prima cauză este lipsa unor date complete, care cauzează subestimarea problemei.La analizaindicilordeceselorperinatale,neonataleşiinfantileestenevoiedeatrasatenţieasupracalităţiidatelor.Pelângăinsuficienţelegeneraleasistemuluideînregistrareastatisticiivitale,înregistrareadecesuluineonatalnuseaflălanivelulcuvenitdupăunşirdefactori,inclusivdiferenţeledeinterpretareadefini-ţiilordenou-născutviu,tergiversareaînregistrăriicopiilornăscuţivii,presiuneabirocraticăşipoliticăasupramedicilor,caretrebuiesăraportezedespreameliorareapermanentăaindicatorilor,iarcâteoda-tăchiarşicomplicaţiilebirocraticecucareseîntâlnescfamiliiledacădecesulasurvenitladomiciliu.

Înrânduldoi,nu se efectuează o evaluare adecvată a economiei potenţiale, care ar ameliora cali-tatea îngrijirilor neonatale.Cheltuielilepeserviciiledesănătateşiasistenţasocialăpentruacompensamorbiditateaşiinvaliditateadatorateîngrijiriiinadecvatesuntfoarteînalteşiincludcheltuielilelegatecuspitalizarea;spitalizărilerepetateînprimulandeviaţă;cheltuieliledelungăduratăpentruîntreţinereaacestororcopiiîninstituţiilesociale,intervenţiile,studiilespecialeşideservireaspecialăamaturilor.

Celde-altreileafactorestepărerea eronată precum că pentru creşterea calităţii îngrijirilor neona-tale sunt necesare tehnologii complicate şi costisitoare şi colaboratori înalt calificaţi.Majoritateastă-rilorcareconducladecesulneonatalpotfiprevenitesautratatefărăarecurgelatehnologiicomplicateşicostisitoaredarsimpluprinoînţelegeremaiprofundăarisculuilegatdesarcinăşinaştereprecumşinecesităţilorfiziologiceanou-născutuluiimediatdupănaştereşiînprimeleziledeviaţă.

��

1.2. Strategiile reducerii morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi neonatale

lecţiile învăţate

Mulţispecialiştişifuncţionaridinasistenţamedicalăconsiderăcăreducereamortalităţiiperinataleşineonataledinţărileeconomicdezvoltatereprezintărezultatuldirectalutilizăriitehnologiilorsofisti-cateşicostisitoare.Daraceastanuestedelocaşa.

În primul rând,ameliorarea lucrului sanitar-educativ printre femei şi a poziţiei socialea loraduslareducereaconsiderabilăacoeficientuluidefertilitateşilaplanificareamaibunăasarciniicuredu-cereaulterioarăasarcinilorcurisc.În rândul doi, accesul la serviciile antenatale pentru toate femeile, regionalizarea îngrijirilor perinatale şi înţelegereamaiprofundăabazelorpatofiziologiceamorbi-dităţiişimortalităţiiperinatale,deopotrivă cu perfecţionarea conduitei sarcinii şi naşterii,înmultesituaţiiaucontribuitlareducereaconsiderabilăaratelormortalităţiifărăcheltuielimaripentruprocurareaechipamentuluişialocalurilor.Dincontra,implementareatehnologiilorsofisticateadeseasesoldeazăcurezultatenegative:distragereasurselor,destinatepentruîngrijirilemajorităţiinou-născuţilor,majorareanejustificatăapreţurilorşide-umanizareanaşteriişiîngrijirilorneonatale.Numai în cazurile când ma-joritatea cazurilor de deces neonatal sunt condiţionate de greutate foarte mică la naştere sau anomalii congenitale, investiţiile pentru tehnologiile sofisticate pot aduce la o reducere importantă a mortalităţii.

Înafarădeaccesibilitateaasistenţeiantenataleşi înnaşteresporirea nivelului de informare a femeilor despre beneficiile tehnologiilor cost-efective,creareadeprinderilor,motivăriişiîncrederiilafemeilegravideînacceptareapracticilornoi,participareaactivăafemeiiînluareadeciziei,cunoaş-tereadecătrefemeieaplanuluideacţiuniîncazdeurgenţăînsarcină,naştereşiperioadapostpartum,educaţiaviitorilorpărinţiprivindcunoaştereasemnelordepericoldedezvoltareamaladiilor/decesuluicopiluluişiacţiunilorlorîncazulapariţieiacestoraaavutunimpactconsiderabilasuprareduceriiin-dicilordecesuluineonatal.

Educaţia viitoarei mameîncepeîncăînşcoală,învârstadeadolescentşicontinuăîntimpulsar-ciniilaşedinţeledepregătirepsiho-emoţionalăşisocială,cuimplicareapersoaneidesuportîntravaliuşilanaştere.Încadrulacestorşedinţeestenecesardeaînvăţafemeiagravidădeprinderilorpracticeşiprincipiilorîngrijiriiperinatale.

Analizafezabilităţiişieficacităţiitehnologiilor,cost-eficacităţiişipotenţialuluidereducereadece-selorneonataleîncazulimplementăriilargialoraratăcătehnologiilecepotfirealizatecunivelînaltdecost-eficacitatesuntdestuldeaccesibileşiarputeapreveni72%dinmortalitateaneonatală.

Îngrijirea antenatală includesupraveghereaapariţieisemnelordepericol,complicaţiilor,infec-ţieisaudebutuluiprecoceanaşterii.Încondiţiiidealeasistenţaantenatalătrebuiesăînceapăînprimultrimestrudesarcină.Variatemăsuriseutilizeazăpentruatragereafemeilorînvederealuăriiprecoceînevidenţălaînceputulprimuluitrimestrudesarcină.Oimportanţăegalăoarerespectareadefiecareţară,inclusivşiRepublicaMoldova,arecomandărilorOMSpentruîngrijireaantenatalădecalitate.

Înultimiianiaufostefectuatemultecercetăripentrutestareabeneficiilorcomponentelorîngrijiri-lorantenataleînprevenirearezultateloradversespecificelafemeilegravide/mame.Ultimelecercetăriaratăcăcâtevavizitederutinăpentrufemeilegravidedingrupulderiscjosnuduclaconcepereasarci-niicastarederiscsporit,dar,înacelaşitimpreducsatisfacţiafemeilorgravidedeasistenţaantenatală.Hemoragiileînperioadaantenatalăaucauzevariatedarniciunadinelenuesteposibildealepreveniprinîngrijirileantenatale.Consiliereafemeiigravidereprezintăceamaibunăsoluţiepentrurezolvareaproblemei.Anemia în sarcină se întâlneşte frecvent în ţările în curs de dezvoltare de aceea în regiunile cu incidenţă înaltă a anemiei printre femeile gravide trebuie de recomandat utilizarea de rutină a pre-paratelor de fier şi acidului folic.Cercetareaniveluluihemoglobineiestemaiimportantăîntermeniitardivi(30săptămâni)decâtînceiprecoce,ceeacereprezintăunsemndepericol.Nuestedoveditcădepistareaprecoceapreeclampsieipoatereducefrecvenţaeclampsiei.ScreeningulserologiclaLuisesteointervenţieieftinăşirentabilă.Depistareaşitratareabacteriurieiasimptomaticeducelareduce-reanumăruluinaşterilorpremature,RDIUşisepsisuluineonatal.

��

Îngrijirea în naştereestecriticăpentrumamăşicopildeoareceomulţimededeceseaulocanumeînacesttimp.Estecunoscutcăîmbunătăţireaîngrijirilorînnaşterepoatereducemortalitateamaternăcu50-80%,iarceaperinatală–cu30-40%.Pentruameliorareacalităţiiîngrijirilorînnaştereseimplementeazăcusuccesasemeneatehnologiicaа)prezenţa personalului calificat în naştereşib)ajutorul obstetrical în stările de urgenţă.Prezenţapersonaluluicalificatînnaştereincludeutilizareapartogrameilanaştere,principiul«naşteriicurate»,recunoaşteriişisoluţionăriirapideaproblemelorstringenteasănătăţiimameişinou-născutului,efectuareamăsurilordereanimarenou-născuţilorînstaredeasfixie,orientareapefa-milieaîngrijirilorînnaştere.Fiecarefemeiegravidătrebuiesăaibăacceslaasistenţamedicalăcalificatăîncazulapariţieistărilordeurgenţă:recunoaşteriiprecoceasemnelordepericolpentruviaţă,prestareaserviciilormedicaledecalitate,folosireaprotocoalelorclinice,pregătireaobstetricienilor-ginecologicareprevedenecesitateaefectuăriioperaţieicezariene,completareapermanentăarezervelormedicamentelornecesare,materialelorşiechipamentului,precumşipreparatelordesânge.

Înmajoritateaţărilordezvoltateconceptulîngrijirilorperinataleseaxeazăpeconceptulnivelelordeîngrijiresauregionalizarepentrucorespundereaîntrenivelulmăiestrieicliniceşicondiţiilornece-sarepentruîngrijireaşteptatşicelreal.Asemeneaabordareaapărutîncontextuluneiinfrastructuridetrasportdezvoltate,mijloacelordecomunicare,instituţiilormedicaleşispecialiştilordediferitecate-goriişiniveluri.Pentruobunăfuncţionareasistemuluiregionalizataasistenţeiperinataleaufostela-boratecriteriiledetransferagravidelorşinou-născuţilorlanivelulcorespunzătoralsistemuluiprecumşiprotocoaleledeacordareaajutoruluideurgenţăîntimpultransportării.În multe ţări s-a reuşit de a obţine o reducere considerabilă a mortalităţii perinatale prin depistarea şi referirea femeilor cu peri-col de complicaţii şi risc de naştere prematură, precum şi asigurarea transportării adecvate în cazul stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor extrem de vulnerabili în centrele specializate.

Înmulteţărialelumiiaufostelaborate planuri naţionale de comunicare interpersonală şi mo-bilizare a familiei şi comunităţii pentru fortificarea îngrijirilor materne şi perinatale. Experienţaacumulată arată că numai pregătirea personaluluimedical nu este suficientă pentru implementareacusuccesaintervenţiilornoi:familia şi comunitateareprezintăjaloaneputerniceînlanţulmăsurilordeameliorareaasistenţeimaterneşiperinataleatuncicânddorimsăatingemobiectiveletrasatemairepede şi calitativ.Decesele nou-născuţilor pot fi reduse cu 18-37%prin serviciile de informare acomunităţiişi lanivelul «comunitate-familie».Răspândirea largăaserviciilormedicaledecalitatecuutilizareaserviciilordeinformareacomunităţiişi„comunităţii-familiei”potreducemortalitateaneonatalăcu50%(TheLancet).

Îngrijirile mai calitative în timpul sarcinii şi naşterii aufostposibiledatorităsucceselorştiinţeimedicale,careaarătatcareintervenţiipotfiutilerealmentedatoritărăspândiriiacestorrezultateprin-tremediciispecialişti.Deşiexistăîncăterendelucruînvedereaimplementăriicunoştinţelormoderneînpracticamedicalăcotidiană,nurămâneîndoialăcăînmajoritateaţărilordezvoltatesebazeazăperezultatelemedicineibazateperezultatelecercetărilorştiinţifice,deasemenea,înacesteţăris-ainten-sificatconştientizareadecătrefemeiadrepturilorlordeaprimiîngrijirimaibune.

Chiarşiînţărilecuunsistemdeîngrijiriperinataledezvoltatexistăproblemegreuderezolvat.Laelesereferă:rateleînaltededecesperinatalşineonatalînunelegrupurivulnerabileşilimitrofe:moduldeviaţă,carepoateaveaconsecinţenefasteatâtasupramameicâtşianou-născutului,precumşiutilizareaalcooluluişidrogurilor,fumatul;utilizareainadecvatăaunortehnologiişiproceduriînprocesuldeacordareaîngrijirilorperinataleşineonatale.

strategiile de ameliorare a sănătăţii perinatale şi neonatale Programeleaxatepeameliorareasănătăţiiperinataleşineonataletrebuiesăsesprijinepeurmă-

toarele5 strategii:1. Fortificarea lucrului de educaţie pentru sănătate printre femei, statutului şi sănătăţii lor, în-

deosebi reproductive2. Perfecţionarea îngrijirilor antenatale, inclusiv cu axare pe semnele complicaţiilor cu pericol

pentru viaţă şi a naşterii premature.

��

3. Perfecţionarea îngrijirilor în naştere.4. Perfecţionarea organizării sistemului de referire pentru femei şi nou-născuţi care au nevoie

de asistenţă specializată (abordare regională a îngrijirilor).5. Ameliorarea îngrijirilor neonatale.

Principiile îngrijirii perinatale

PrincipiilefundamentalealeasistenţeiperinataleaufostelaboratedeGrupulŢintăaBREalOMSpeasistenţăperinatalălaîntâlnireaînVeneţiaînanul1998.Ulterioracesteprincipiiaugăsitosusţinerelargă,răspândireşirealizareîntoatălumea.

valorile şi principiile îngrijirii perinatale

1. Îngrijireaîngraviditateaşinaştereafiziologicătrebuiesăfiedemedicalizate2. Îngrijireatrebuiesăsebazezepetehnologiileadecvate3. Îngrijireatrebuiesăfieregionalizată4. Îngrijireatrebuiesăsesprijinepedateclinicargumentate5. Îngrijireatrebuiesăfiemultidisciplinară6. Îngrijireatrebuiesăfieintegră7. Îngrijireatrebuiesăfieorientatăpefamilie8. Îngrijireatrebuieacceptatădinpunctdevederecultural9. Îngrijireatrebuiesăimplicefemeileînprocesuldeluareadeciziilor10. Laacordareaîngrijirilortrebuierespectatăintimitatea,confidenţialitateaşidemnitateafemeii

(principiulVeronei)

Demedicalizarea trebuiesăsesprijinepeprincipiulcăsarcinaesteconsideratădreptostarefizi-ologică,darnuboală–cualtecuvintenaştereanutrebuieconsideratăoproblemă,iarnou-născutulunpacient.Totuşiabordareacriticăademedicalizăriipresupuneacordareaasistenţeiadecvateînsarcină,naştereşipostpartumlatoatenivelele.

Tehnologie oportunăesteuncomplexdemăsuricareincludemetode,proceduri,echipamentşialteinstrumenteadecvatedinpunctdevedereştiinţific,adaptatelanecesităţilelocaleşisuntacceptabi-lepentruceicarelefolosescşiceipentrucaresefolosesc,carepotfimenţinuteşiutilizatedepopulaţiepecontulresurselordisponibileşiutilizatesistematicpentrurezolvareauneiproblemeconcrete.Celemaiimportantecriteriideestimareacaracteruluioportunaltehnologieireprezintăeficacitateaşisi-guranţa.Dupădeterminarealortrebuieevaluatecheltuielile,acceptabilitateapentrubolnavişimediciispecialişti,posibilitatearealizăriipentrudeterminaredacătehnologiatrebuiesăfieimplementată.

«Regionalizarea»reprezintărepartizarearaţionalăaserviciilormedicalepetotteritoriulîncadrulcăroraserviciileşiinstituţiilelatoatecele3niveluri(I,II,III)suntconcentrateînlocuriuşoraccesibilepentrupopulaţieşiasigurăunajutoreconom(cost-eficient).Acestsistems-adoveditafifoarteefectivîndomeniulperinatologiei.Sistemulregionalizatpresupuneunnumărmaredeinstituţiimedicale,careasigurăasistenţămamelorşinou-născuţilorlanivelulspitalelorraionaledenivelulIIşiunuinumărmicdespitaledenivelulIII,astfelcaspitaleleuniversitarecusecţiidereanimareşiterapieintensivă.Estenecesarăoreţea integratăsauconlucrareîntreniveleleI,IIşiIIIpentruasigurareaasistenţeisi-gureşiefectivelafiecarenivel,precumşiîntimpultransportăriidelaunnivellaaltul.Pentruaceastaestenecesarăostructurădeserviciimedicalecuunsistemrespectivdecomunicare,criteriiexactedespitalizare,prezenţatransportuluiautoşisistemuluidecolectareadatelor.

Practica,deprinderileprofesionale,protocoaleleşipoliticadeacordareaasistenţeitrebuiesăsesprijine pe dovezi ştiinţificeşisăfieactualizatesistematic.

��

Cadrelemedicaletrebuieînvăţatelucruluiîncadruluneitransparenţeşicolaborări multidisciplinare.Îngrijirilematerneşiperinataletrebuiesăsatisfacănecesităţilefizice,emoţionaleşipsihologiceama-

melor,nou-născuţilor,taţilor,familiilorînîntregimeşitrebuiesăsesprijinepeoabordare complexă.Graviditateaşinaştereareprezintăstărifiziologicenormaleşipentrucaelesăaibăoevoluţienor-

malăasistenţaperinatalătrebuiesăsesprijinepe informarea, interesul şi participarea familiei şi comunităţii.

Acolo,undeexistăposibilităţitrebuiederespectatpracticiletradiţionaledeacordareaajutoruluimedicaldacăelesuntsigureşiefective.Fiecareactivitatetrebuiesăfieevaluatăreieşinddintradiţiilenaţionaleşiinfluenţa lor asupra relaţiilor culturale.

Participarea femeilor în luarea deciziilor,spiritullordeiniţiativăşipropagareatrebuieutilizatepentruaxareapesănătateşieducaţiepentrusănătate.

Principiile şi metodele de îngrijire perinatală

Analizacauzelormorbidităţiişimortalităţiineonatale,cunoaştereapatofiziologieianomaliilorfă-tului, asfixiei la naştere şi fiziologiei termoreglării, precum şi cercetările asupra conduitei naşterii,reanimăriişicontroluluitermicauduslaidentificareaacâtorvaprincipiidebazăaleîngrijirii:

- Identificarea femeilor cu risc de complicaţii obstetricale sau naştere foarte prematură şi acordarea îngrijirilor cuvenite (referirea mamei în instituţia specializată în caz de nece-sitate)

- Supraveghere şi conduită activă a naşterii, depistarea precoce a complicaţiilor naşterii şi patologiei fătului

- Mediu prietenos în timpul naşterii, sprijinul ataşamentului dintre mamă şi nou-născut, precum şi cu tatăl/persoana de suport

- Menţinerea temperaturii corpului- Iniţierea respiraţiei spontane- Iniţierea alăptării precoce- Profilaxia infecţiei şi tratamentul ei

Fiecareprincipiuenumăratsesprijinăpeanumitetehnologii,inclusivproceduri,instrumente,echi-pamentşimăsuriorganizatorice;eletrebuieintegrateînîngrijiricacomponenteîngrijirilornecesarenou-născutului,cualtecuvintesăreprezinteunset minim de intervenţii disponibile la toate naşterile.

Afostdemonstratcătoateacestetehnologiifoarteefectivreducmortalitateaşimorbiditateane-onatalăşipostneonatală.Tehnologiilenunecesităcheltuielimarişipotfiintrodusefărăinvestiţiiim-portanteşicheltuielicurentepentrumenţinerealor.Elereprezintăintervenţiirentabile,iarsistemuldesănătatetrebuiesăledeapreferinţă.

Principiileşitehnologiiledeîngrijireanou-născutuluiserespectălatoatenivelelesistemuluideocrotirea sănătăţii.Elenunecesită folosireaunuiechipamentcomplicat şi scump,maidegrabă sebazeazăpefolosireacorectăatehnologiilornoi,înbazaînţelegeriicomplexeacaracteristicilorpsiho-logiceşiemoţionalealenaşteriişibazelefiziologicealeadaptăriinou-născutului.

tehnologii cost-efective recomandate de oMs pentru reducerea mortalităţii şi morbidităţii perinatale

Cums-aarătatmaisusarfiincorectdeconsideratcăratajoasădemortalitateneonatalăesteunrezultatdirectalutilizăriitehnologiilorcostisitoare.

Tehnologia (intervenţia)–esteuncomplexdeacţiuni,ceincludemetode,proceduri,echipamentşialteinstrumente,careseutilizeazăînmodsistetizatpentruhotărâreauneiproblemeconcrete.

��

Alegereaşiimplementareaulterioarăatehnologieioportunepentrurezolvareaproblemeicarecauzea-zăunexcesdemorbiditate/mortalitatefeto-neonatalădepindedeurmătoarelecincicondiţiipentruselecta-reacorectăaintervenţiei – disponibilitate, accesabilitate, acceptabilitate,acces financiar şi geografic.

Implementareatehnologiiloroportunepermiteînmăsurădiferitădeareducedecesulnou-născutu-luiînurmacauzelordebazădemorbiditate/deces.Jonesandcollegues[6]aucalculatcăimplementa-reatehnologiiloradecvateşibazatepedovezicuorăspândirela99%poatepreveni63%dindeceseleinfantileşi35-55%dinceleneonatale.

Tehnologiile (intervenţiile)suntgrupate înpachetede intervenţiicareconstaudintr-ungrupdeactivităţi/serviciiindividualeeficace(componentealepachetului)pentrureducereamortalităţiifeto-neonatale.Pachetuldeintervenţiiajutălaintegrareaunuişirdeactivităţipentruadezvoltaoabordaresistematică,carevaaveaunimpactasupramortalităţiifeto-neonatale.

Tehnologiile(intervenţiile)pachetuluipotfiutilizatelatoatenivelelesistemuluiregionalizatdeasistenţăperinatală.

Următoarelecinci Pachete majore de intervenţiisuntmenitesăameliorezeindicatoriisănătăţiimaterneşiperinatalecareseutilizeazăîndependenţădeperioadadeîngrijire:1)Sănătatea precon-cepţională (maternă),2)Asistenţa antepartum,3)Asistenţa intrapartum şi postpartum,4)Asistenţa în perioada neonatalăşi5)Asistenţaînperioadapostnatală.

Principiile de bază a «Pachetelor de intervenţii «mamă-copil» sunt privite ca «Cele patru Prin-cipii de bază de susţinere a maternităţii fără risc».

Таbelul 1

Intervenţiile pentru reducerea mortalităţii perinatale grupate în pachete

Pachetul «Sănătatea mamei»- Planificareafamiliei- Alimentaţiacorectăafemeiigravide- Utilizareasuplimentelor,ceconţinmicroelemen-

te(preparatedeFe,acidfolic);- ProfilaxiaMTS;- Reducereautilizăriidrogurilor/alcooluluidegra-

vide- Măsuriprofilacticepreconcepţionale- Contracepţia- Educaţiaviitorilorpărinţiaptitudinilordecreare

uneifamiliisănătoase- Reducereaviolenţeiîntimpulsarcinii

Pachetul «Îngrijiri antenatale»- diagnosticulsarcinii,- monitoringulşiîngrijireaprenatală;- măsurileprofilacticeînsarcină(Fe,acidfolic,vit.

A),- diagnosticul, referirea şi transportarea gravidelor

dingrupulderisclaunnivelsuperiordeîngrijire

Pachetul «Îngrijirea în naştere»- naştereaînprezenţaunuispecialistcalificat;- monitoringulnaşteriicuutilizareapartogramei;- diagnosticul,referireaşitransportareagravidelor

cucomplicaţii înnaştere (preeclampsia,decola-readeplacentă);

- demedicalizareanaşterii;- implementarealanţuluicaldşilanţuluicurat;- resuscitareaesenţialăanou-născutului;îngrijirea

corectădupănaştere.

Pachetul «Îngrijirea nou-născutului»- Naştereacurată- Reanimareacopiluluinăscutînasfixie- Termocontrolul- Alăptarealasân- diagnosticul,referireaşitransportareanou-născuţilor

dingrupulderisclaunnivelsuperiordeîngrijire- Conceptul“Spitalprietenoscopilului”- Participareapărinţilorînîngrijireacopilului- Contactulpielelapiele- Alăptareaprecoceşiaflarea împreunăamameişi

copilului(rooming)- Comunicareacupărinţii- Profilaxiadurerii/disconfortuluilanou-născut- Îngrijirea nou-născutului prematur şi bolnav fără

limitareamişcărilorlorîn«cuib»înincubator- Externareaprecocedinmaternitate- Consultareacopiluluilaexternare

��

Pachetul de intervenţii «Îngrijirea în perioada postnatală»- Educaţiapărinţilordeprinderilordeîngrijireacopilului- Supraveghereasănătăţiinou-născutului- Alăptarealasân/nutriţia- Imunizarea- Моnitoringulcreşterii/dezvoltării- ProfilaxiaIRA- Maladiiledispeptice- Profilaxiatraumatismelor- Diagnosticul,referireaşitransportareacopiilordingrupulderisc- Sisţinereacomunităţii

Medicina bazată pe dovezi

Introducere:scopulfiecăruimedicestedeaasiguraceamaieficientăasistenţămedicalăşitra-tament.Deciziaprivindceeaceesteceamaibunăasistenţăsebazeazăpeunamalgamdecunoştinţecăpătateîntimpulstudiilorlafacultate,studiilorşicursurilorpostuniversitare;peinformaţiadinma-nualeşimultiplepublicaţii;experienţapropriesauacolegilor.Astfelmajoritateamedicilorauunbagajenormdecunoştinţenesistematizate,impirice,demulteori–eronate.

Oricelucrătormedical,permanenttrebuiesă-şipunăurmătoareleîntrebări:1. Cefaceu?2. Încescopofac?3. Atingeuoarescopulpropus?4. Existăoareunmodmaibunsauacceptabildearealizascopul?

Actualmenteesteclarcăfoartemulteacţiunimedicale(măsuripreventive,diagnostice,detrata-mentetc.)nusuntbazatepedovezi.Multeactivităţi/intervenţiiaufostşisuntminuţiosanalizateşi,carezultat,omarepartedineles-audoveditafiineficiente,condiţioneazăirosireanejustificatăaresurse-lorsau,frecvent,suntchiardăunătoare.

ce este medicina bazată pe dovezi?

Medicinabazatăpedoveziesteintegrareacelormaibunedoveziştiinţificecuexperienţaclinicăşicuvalorile,aşteptărilepacientului.

Celemaibunedoveziştiinţificesuntcelerelevantepentrupracticamedicală.Dovezilepotfiobţi-nutedinştiinţelefundamentale,darcelemaivaloroaseşiveridicesuntceleprimiteîncardulstudiilorclinice,efectuateşicentratepepacienţi,studiimenitesărăspundălaurmătoareleîntrebări:

- Careestevaloareaşipreciziatestelordiagnostice,câtşiadatelorexamenuluiclinic- Careestevaloareapredictivăamarcherilorpronostici:validitatea,relevanţapentrupacientul

concret- Careesteeficacitateaşisiguranţatratamentului,aintervenţiilorprofilacticeşidereabilitare.

experienţa clinică este definită ca capacitatea medicului

- Deafolosideprinderileşiexperienţacinicăînevaluareastăriisănătăţiipacientului- Deadetermina riscurile şibeneficiileoricăror intervenţiimedicaleasupra sănătăţii acestui

pacientdeaidentificavalorileşiaşteptărilepacientului.Valorilepacientuluisuntdefinitecapreferinţele,aşteptărileşiîngrijorărileluifaţădeintervenţia

clinică.Eleînmodobligatortrebuieluateînconsideraţieînprocesulelaborăriidecizieiclinice(admi-nistrăriitratamentului,indicăriiuneimetodediagnostice,etc.).

�0

care sunt cele mai bune dovezi?

Celemaicalitativeşirelevantepentrupracticădovezisuntceleobţinuteîncadrulstudiilorclinicerandomizate(SCR)şiareviurilorsistematiceaSCR(A1a,A1b).Celemaislabe,necredibiledovezisuntcelebazateexclusivpeopiniaexperţilor(D5).

Înconformitatecucalitateastudiilorştiinţificeşiniveluldeevidenţe,existămaimultegradederecomandăripractice.

Tabelul 2Nivele de evidenţă şi grade de recomandare clinică

Gradul de recomandare clinică

Nivelul de evidenţă De unde provin dovezile

A1a Reviusistematicastudiilorclinicerandomizate1b Celpuţinunstudiuclinicrandomizatriguros

B

2a ReviusistematicalSCRsaustudiiclinicerandomizatecuriscmaredeerori

2b Reviusistematicastudiilorcaz-controlsaudecohortădecalitateînaltă

3a Studiicaz-controlsaudecohortădeocalitateînaltă3b Studiicaz-controlsaudecohortăcuunriscmaredeerori

C 4 Studiineanalitice,discriptive(seriedecazuri,raportdecazuri)D 5 Opiniaexperţilornebazatăpestudiidecalitate

cum se găsesc cele mai bune dovezi?

Întrecuterafoartedificildeagăsişiadeterminacaresuntcelemaibunedovezi:1. Multedatedinmanualesuntdejaînvechitecătremomentulpublicăriilor.2. Literaturamedicalănuesteorganizată,conţinemulteerori,iarfluxuldeinformaţiesedublea-

zăfiecare2ani.Îndomeniulobstetriciişiginecologieianualsepublică6000dearticole.Unmedicdedicattrebuiesăciteascăcâte17articolepezicasănuscapecevaimportant.

3. Ceamaimareproblemăestecăpeste95%dinpublicaţiilemedicalenucorespundstandarduluiminimdecalitateşirelevanţăpractică.

Astfelunclinicianare3 opţiuni în practicarea medicinii bazate pe dovezi (MBD):1. săpracticeMBDindependent:(MEDLINE–www.ncb.nlm.nih.gov/pubmed,www.acponline.org,

www.obgyn.net).2. săfoloseascăsumarealeMBDelaboratedealţii(bibliotecaCochrane,WHOReproductive

HealthLibrarz,www.ovid.com, jurnale, care prin cerinţe stricte faţă de publicaţii, eliminăcirca98%desursedeliteratură).

- NB.:Relevantpentruobstetrică:EnkinM.,M.Keirseetal.Aguidetoeffectivecareinpregnancyandchildbirth.Thirdedition.OxsfordUniversitzPress.2000.P.525.

- Ediţiaînromână:MurrayEnkinşicoaut.Ghidpracticdeconduităînsarcinăşilăuzie.Ediţiaadoua.PublicatăcususţineaUNICEFMoldova.Să folosească protocoale clinice elaborate de alţii: Ghidul C,WHORHL,www.obgyn.net,

www.guidline.gov,www.cma.ca/cpgs,www.formular.ru,www.elsevier.com/locate/ijo.

Înbazacercetărilorştiinţificeafostdovedităeficacitateadiferitorintervenţiiîndiferiteperioadedetimp(Таbelul3).

��

Таbelul 3

Dovezi ale eficienţei diferitelor intervenţii la diferite perioade de timp (Lancet, 2005)

IntervenţiaGradul

siguranţei dovezilor

Reducerea (%) mortalităţii sau morbidităţii neonatale provocate de oricare dintre cauze / factori majori de

risc dacă sunt specificaţi (limitele efectului)

Preconcepţional

Suplimetareaînacidfolic II Incidenţadefectelordetubneural:72%(42-87%)

Antenatal

Imunizareaantitetanos I 33-58%Incidenţatetanosuluineonatal:88-100%

Screening-ulşitratamentulsifilisului II Dependentdeprevalenţă

Preeclampsiaşieclampsia:prevenirea(suplimentareacucalciu) II

Incidenţaprematurităţii:34%(-1la57%)Incidenţahipotrofiei(retarduluidecreştereintrauterină/masămicăpentrutermenuldegestaţie):31%(-1la53%)

Tratamentintermitentprezumtivcontramalariei II 32%(-1la54%)

RMP:27%(1-47%)(prima/adouanaştere)

Detectareaşitratamentulbacteriurieiasimptomatice II

Incidenţaprematurităţii/hipotrofiei(maseimicipentrutermenuldegestaţie):40%(20-55%)

Intrapartum

Antibioticepentrurupereaprematurăamembranelor II Incidenţainfecţiei:32%(13-47%)

Corticosteroizipentrunaştereaprematură II 40%(25-52%)

Depistareaşimanagementulprezentaţieipelviene(cezariana) II Mortalitateperinatală/neonatală:71%(14-90%)

Supraveghereanaşterii(inclusivpartograma)pentrudiagnozaprecoceacomplicaţiilor

II Mortalitateneonatalăprecoce:40%

Tehnicicuratedeasistareanaşterii II 58-78%Incidenţatetanosuluineonatal

Postnatal

Resuscitareanou-născutului II 6-42%

Alimentarealasân I 55-87%

Prevenireaşimanagementulhipotermiei II 18-42%

ProcedeulKnagaroodeîngrijire(copiiicumasămicăîninstituţiilemedicale) II Incidenţainfecţiilor:51%(7-75%)

Managementulcazurilordepneumonieavândcaţintăcomunitatea I 27%(18-35%)

RMP=Ratamortalităţiiperinatale

Voinţapoliticăpentruapromovaschimbărileesteesenţială.Generareaacesteivoinţeşiiniţiativepoliticeesteoprovocarerealăcucarefactoriidedecizieşisistemeledesănătateseconfruntăpentruatransformaestimărilenoastreînrealitate.

lacunele de bază în cunoştinţe care influenţează supravieţuirea neonatală Strategiiefectivepentrupromovarea:(a)celormaibunepracticiineonataleîncadrulfamilieişia

comunităţiişi(b)solicitareaasistenţeipentruafecţiunileneonataleprinînbunătăţirearecunoaşteriiafecţiunii,creştereacereriipentruasistenţădecalitateşidepăşireabarierelorculturale

��

Evaluareaangajăriişimobilizăriipopulaţiei,şiasolicităriiasistenţei Metodeaplicateîncomunitatedeîmbunătăţireaidentificăriişimanagementuluiinfecţiilorserioa-

se,asfixieilanaştere,şianou-născuţilorprematurişicumasămicălanaştere Conţinutulşiprogramareaoptimalăaasistenţeipostnataleînbeneficiulmamelorşianou-născuţilor Povaramorbidităţiineonatale,inclusivaefectelorpetermenlungaintervenţiilorasupramortali-

tăţiipostneonatale,bolilor,creşterii,şidisabilităţilordedezvoltare Căidemonitorizareaperformanţeisistemelordesănătate,inclusivaaudituluiperinatal;indicatori

simplificaţipentruevaluareasănătăţiineonataleşiimplementareaprogramelor;şiîmbunătăţireametodelordeautopsieverbalăpentruevaluareaefectelorîncazurispecificedemortalitate.

Mesajele cheie pentru creşterea supravieţuirii nou-născutului Sunt accesibile intervenţii efective pentru a salva vieţile nou-născuţilor Acesteintervenţii pot fi grupate în pachete,rezonabiledinpunctdevedereacost-eficienţei,pentru

afiacordateînsistemeledesănătateprin:vizite la distanţă, asistenţă familie-comunitate, şi asis-tenţa clinică în instituţii specializate

Rataacopeririicurentepentrumultedinacesteintervenţiiesteextremdejoasă Implementarea largăaacestorpachete (seturi)de intervenţii arputeaprevenipână la72%din

cazuriledemortalitateneonatală.Variaţialimitelorefectuluipotenţialdela41%la72%,îndepen-denţădeNMR(ratamortalităţiineonatale)şieficienţaprogramei.

Educaţiasanitarăafamiliilorşicomunităţilorpentruapromovaadaptareapracticilorbazatepedovezideîngrijireladomiciliu,stimulareasolicităriiasistenţeicalificate,şiîmbunătăţireasolici-tăriiasistenţeipoateconducerapidlaprevenireacazurilordemortalitateneonatală,înspecialînregiunilecuratăînaltăamortalităţiişisistemedesănătateinsuficientdecalificate

Expansiuneasimultanăaasistenţeicliniceanou-născuţilorşimamelorloresteesenţialăpentruaobţinereducereaglobalăamortalităţiineonataleşipentruaatingeObiectiveledeDezvoltarealeMileniului(MDG-4).

Obiectivele de Dezvoltare ale Mileniului reprezintă cele mai largi obligaţiuni istorice axate pe eradicarea sărăciei şi maladiilor. Obiectivul № 4 obligă comunitatea publică internaţională să reducă mortalitatea copiilor până la 5 ani cu 2/3 în perioada anilor 1990 - 2015. Reducerisubstanţialealemortalităţiicopiilorşirealizareaobiectivuluinr.4dedezvoltareamileniuluidereducereamortalităţiicopiilorcudouătreimisepotobţinecuajutorulintervenţiilordisponibilelaziuadeazi.Nuestenece-sarsăaşteptămelaborareanoilorvaccine,anoilormedicamentesauanoilortehnologii,deşiacesteatrebuiesărămânăpeagendăcabazădeîmbunătăţireaeficienţeişieficacităţiiînviitor.Provocareaprincipalăastăziestedeatranspuneînpracticăceeaceestedejacunoscut;deaacordaintervenţiilepecareleavemladispoziţiecopiilor,mamelorşifamiliilorcareaunevoiedeele.

��

bibliografie1. Bang A, Reddy MN, Deshmukh MD.ChildmortalityinMahararshtra.EconomicPoliticalWeekly

2002;37:4947-65.2. Bernard G. Ewigman, M.D., James P. Crane, M.D., Frederic D. Frigoletto, M.D., Michael L. Le-

Fevre, M.D. et al. şi Grupul de lucru RADIUS.Efectulscreeningu-luiultrasonorantenatalasuprarezultatuluiperioadeiperinatale.TheNewEnglandJournalofMedicine,Volum329,september16,1993,Nr.12.

3. Chiaffoni G.P. NewbornhealthcarestilldeficientintheEuropeanregion.TheEuropeanmagazineforsexualandreproductivehealth„Entrenous”,Nr.60-2005publishedbyWHORegionalOfficeforEurope.

4. Jones G, et all.“Howmanychilddeathscanwepreventthisyear?”;Lancet2003;362:65-71.5. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. TheHealthyNewborn.AReference

ManualforProgramManagers,TheWHOCollaboratingCenterinReproductiveHealth,CDC,TheHealthUnitCare,CCHI,Care–CDCHealthInitiative,Version1.1

6. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. NeonatalSurvival1.4millionneonataldeaths:When?Where?Why?TheLancet,March,2005

7. ManagementoftheSickNewborn:Reportofatechnicalworkinggroup.WHO,19958. ZupanJ,AahmanE.Perinatalmortalityfortheyear2000:estimatesdevelopedbyWHO.Geneva:

WorldHealthOrganization,2005.9. MoldovaDemographicandHealthSurvey2005.Preliminaryreport,MMHSP,NSACPM.

��

CAPITOLUL 2principii generale de organiZare a aSiStenţei perinatale

2.1. Sistemul îngrijirii perinatale

RepublicaMoldovaaobţinutindependenţaînaugust1991şiînanul1995afostînpraguluneicrizedesănătatepublică.Potrivitdatelorstatisticeînrepublicăseconstatăodescreştereaindiceluinatalităţii(10,6‰înanul2004şi10,5‰în2005).Sporulnaturalalpopulaţieirămânenegativdinanul1998,situaţiecauzatădecondiţiilescăzutedetrai,asistenţamedicalăprecarăşiemigrareapopulaţieipestehotareleţării.Înacelaşitimp,ratamortalităţiiinfantileareotendinţăstabilădescădere,iarratamortalităţiigenerale,stabilăînperioada1996-2004,acrescutuşorînanul2005(12,4‰).

Necătândlasituaţiademograficănesatisfăcătoare,problemelorîngrijiriigravideişinou-născutuluiliseacordăoatenţiecuvenităîncadrulsistemuluiocrotiriisănătăţiidinrepublică.StudiulDemograficalSănătăţiiPopulaţiei(06-08.2005)efectuatpeuneşantionde11.000degospodării,uncompartimentalcăruiaafostmortalitateainfantilăşiacopiilorcuvârstapânăla5ani,aarătatcăşanseledesupra-vieţuireanou-născuţilorînMoldovaaucrescutpeparcursulultimiloranişiaudevenitrelativînalte.

AsistenţamameişicopiluluiesteunadinstrategiileprioritarealeMSşiPSdinRepublicaMol-dova.4dincele 8Obiective de Dezvoltare ale Mileniului (ODM-4) suntaxatepesănătateamameişicopilului:1)promovarea egalităţii genurilor şi creşterea rolului femeilor;2)reducerea mortalităţii infantile; 3) îmbunătăţirea sănătăţii materne;4)combaterea HIV-SIDAşiprofilaxia transmiterii pe verticală de la mamă la făt.ODM-4ratificatedeMoldovaaugăsitrăsunetşiînobiectiveleprogramelorguvernamentale.ÎnStrategia de Creştere Economică şi Reducere a Sărăciei (SCERS)şiprogramul “Satul moldovenesc” suntprevăzuteacţiuniprioritareînsănătateamameişicopilului:1)promovarea serviciilor perinatale de calitate;2)asistenţă medicală femeilor gravide, copiilor bolnavi şi a copiilor cu dizabilităţi; 3) reducerea ratei mortalităţii infantile şi copiilor cu vârsta < 5 ani şi 4) ameliorarea sănătăţii şi reducerea mortalităţii materne.

Strategiilede reducereamorbidităţii şimortalităţiineonatale lanivelnaţionalşi-augăsit loculbinemeritatînProgramul Naţional „Fortificarea asistenţei medicale perinatale în Republica Mol-dova” întărit prinHotărâreaGuvernului nr. 1171din18decembrie1997 şi ordinulMSnr. 58din25.02.1998(1998-2002)şi„Programul de promovare a serviciilor perinatale de calitate”(2003-2007)aprobatprinordinulMSşiPSnr.185din18.06.2003.

Strategiileprimuluiprogramaufost:1)elaborarea politicilor naţionale în asistenţa medicală pe-rinatală;2)regionalizarea asistenţei perinatale;3)instruirea cadrelor medicale în tehnologiile cost-efective orientate spre familie şi recomandate de OMS;4)crearea sistemului informaţional de monito-ring şi evaluareşi5)înzestrarea centrelor perinatale cu aparataj medical.

Încadrulimplementăriiacestuiprogram(1998-2002)afostintrodussistemulregionalizatdeacor-dareaasistenţeimedicaleperinatale,aufostinstruite peste 6500 de cadre medicale(medicidefami-lie,asistentemedicale,mediciobstetricieni-ginecologi,neonatologişimoaşe)îndiversesubiectealeasistenţeiantenatale,intranataleşineonatale,înmanagementulcalităţiitotaleşimedicinabazatăpedovezi.Aufostelaborate politicile naţionale în asistenţa perinatală,expuseîntreighidurinaţionaledeperinatologie(A,B,C).Afostcreatunsistem de evaluare şi monitorizare,cumonitorizareatrimes-trialăamortalităţiiperinataleşicealunarăamaladiilorcuriscdedecesmaternşineonatal,cuanalizasistemicăarezultatelorşifeed-back.AcesteactivităţiaufostsusţinutedeReprezentanţaUNICEFînrepublică.Înperioadaanilor1999-2001aufostînzestratecuaparatajmedicalCentrulperinataldenivelIII(IMSPICŞDOSMşiC)şi10centreperinataledenivelulIIsituatelabazafostelorspitalejude-ţenedindouăgranturisusţinutedeGuvernulJaponiei.

ÎncadrulpărţiiIIaProgramuluiNaţionaldePerinatologie„Promovareaserviciilorperinataledecalitate”(2003-2007)înbazarezultatelorevaluăriicalităţiiserviciuluiperinatalactivităţileprogra-muluiaufostprelungiteînurmătoareledirecţiistrategice:1)fortificarea regionalizării şi practicilor

��

de utilizare a tehnologiilor recomandate de OMS;2)continuarea evaluării şi monitorizării calită-ţăţii serviciului perinatal;3)elaborarea protocoalelor de îngrijire şi tratament;4)implementarea auditului mortalităţii materne şi perinatale şi5) fortificarea sistemului de comunicare şi mobilizare comunitară.

Încelde-aldoileaprogramafostformalizatăfuncţionareaserviciuluideasistenţămedicalăregi-onalizatăîncondiţiilenouluisistemteritorial-administrativ(raioane)înrepublicăprinordinulnr.97din31.03.04„Cu privire la eşalonarea asistenţei medicale acordate copiilor”.Sistematicdinanul2003esteevaluatăcalitateaserviciilormedicaleprestateînmaternităţilerepublicii.Astfelînperioada2003-2006aufostevaluatetoatematernităţilerepubliciiînbazaa12chestionare recomandatedeOMSşiadaptatedecătreexperţii locali.Continuăprocesulde instruireacadrelormedicaledinasistenţaperinatală,astfel înperioada2003-2006aufost instruiţi1400cadredinasistenţamedicalăprimarăprivindîngrijirile însarcină,125obstetricieni,50neonatologi,125moaşeşiasistentemedicale,91manageriaiserviciilorperinatologice.ÎncadrulfortificăriipoliticilornaţionaleînasistenţaperinatalăaufostrevăzuteşipublicateGhidurileAşiBNaţionaledeperinatologie.Afostelaboratordinulnr.327din04.10.2005 „Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perinatală şi perfec-ţionarea măsurilor antiepidemice şi de control a infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”. Pentru a integra asistenţamedicalăperinatală în familie şi comunitate în anul 2006 s-adesfăşuratCampaniaNaţională„PentruUnFătFrumosşiSănătos”pentrumobilizareacomunitarăînvedereafortificăriiîngrijirilorantenataleşischimbăriicomportamentuluifemeilorgravideînvedereaadresăriilorlamedicpentruafiluateprecoceînevidenţă(pânăla12săptămâni);cunoaştereasemne-lordepericolşiadresareaimediatădupăasistenţămedicală;administrareapastilelordefierşiaciduluifolicînprimultrimestrualsarcinii.

Este înderulareprocesulde implementareaaudituluiproximităţilormaterne,audituldeceselormaterneşiperinatale,înlegăturăcucareafostaprobatordinulnr.248din16.06.2006„CuprivirelaimplementareaAncheteiConfidenţialedeanalizăacazurilordedecesperinatallanivelnaţional”şior-dinnr.330din04.10.2005„CuprivirelaimplementareaAncheteiConfidenţialedeanalizăacazurilordedecesmaternlanivelnaţionalşicazurilordeproximitatededecesmaternlaniveldeinstituţie”.

Datorităacestoractivităţiconsecventeînperioada1998-2005s-areuşitdeaamelioraindicatoriisănătăţiiperinatale:mortalitateaperinatală(15,2‰-11,5‰),mortalitateaneonatalăprecoce(8,5‰-5,7‰)şimortinatalitatea(9,6‰-5,8‰),respectivs-aureduscu.

Conceptuldebazăalambelorprogramesusţinecăunroldeosebitînacordareaasistenţeimedicalemamelorşinou-născuţilorlaceamaiimportantăetapăavieţii,revineserviciilordeperinatologie,degeneticămedicală,desănătatereproductivăşiplanificareafamiliei.

Sarcina şi naşterea sunt procese fiziologice fireşti (doar în unele cazuri pot apărea şi complica-ţii); lucrătorii medicali profesionali trebuie să perceapă procesele date pornind anume de la aceste premise.

Cu cât mai înalt este nivelul socio-economic al vieţii şi calitatea asistenţei medico-sanitare acor-date gravidei, cu atât mai înalt este nivelul de instruire a viitoarei mame, de apreciere a sănătăţii şi alimentaţiei acesteia, şi în consecinţă, şansele de evoluţie favorabilă a sarcini devin mult mai mari.

2.2. Serviciul republican de asistenţă medicală primară

Serviciuluideasistenţămedicalăprimarăîirevineunrolprimordialînasigurareasarciniifărărisc.Asistenţaprimarădinrepublicăesteacordatădemediculdefamilie.Pentrulucrulcugravidelemediculdefamilieareînsubordineoasistentămedicalăperinatală.

Formatînanul1997,sectoruldeasistenţămedicalăprimară(AMP)conformHotărâriiGuvernuluiRepubliciiMoldovanr.1134din09.12.1997„Cu privire la dezvoltarea AMP„îşionoreazăactual-mente cu responsabilitate toateobligaţiunileprivindacordarea îngrijirilor antenatalede calitate. ÎnacestscopinstituţiileAMPsedivizeazăîntreicategorii:centrelemedicilordefamilieamplasateîncentreleraionale,centreledesănătateşioficiilemedicilordefamilie.

��

scopurile şi principiile unei bune asistenţe antenatale asigurate de medicul de familie

Scopuluneiasistenţeantenatalebuneconstăînasigurareacăsarcinanuprezintăniciunpericolpentrumamăşimenţinefătulsănătospeparcursulgravidităţii.Deasemenea,înaceastăperioadăexistăoportunităţideapromovaeducaţiapentrusănătate.

Acestescopuripotfiobţinuteprinurmătoarele:1)asistenţaantenatalătrebuiesăurmezeunplandefinit;2)asistenţaantenatalătrebuiesăfieorientatăasupraproblemei;3)complicaţiileposibileşifac-toriiderisccaresepotproducelaovârstăanumitădegestaţietrebuiesăfieobservateînaceastăvizită;4)condiţiilefetaletrebuieevaluaterepetatşi5)educaţiapentrusănătatetrebuiesăfiepromovată.

DreptstandardobligatoriupentruîngrijirileantenataleserveşteCarnetulmedicalperinatal(For-mular113/e),aprobatprinordinulMSRMnr.139din28mai2002“Cu privire la aprobarea Formu-larelor de evidenţă medicală primară în instituţiile medicale”. Carnetulmedicalperinatalesteoformădeevidenţăagravidelor,caresedistribuiegratuit femeiigravide laprimavizită.Carnetulmedicalperinatalsecompleteazădecătremediculdefamiliesaumediculobstetrician-ginecologconsultant.Carnetul medical perinatal se va păstra la gravidă şi va fi completat la fiece consultaţie medicală.

DeoareceCarnetulmedicalperinatalsepăstreazălagravidă,iarinformaţiainclusăîneltrebuiesăsepăstrezeşilamediculdefamilie,încalitatedeformulardeevidenţăstatisticăcaresevapăstralaacestspecialistşicarevaincludetoatăinformaţiadincarnet,afostpropusFormularul 111 „Fişa per-sonală a gravidei şi lăuzei”. Formularul111includetoatăinformaţiadinCarnetulmedicalperinatalşitoateoriginalelerezultatelorinvestigaţiilorefectuatedecătregravidăpeparcursulsarcinii.

CarnetulperinatalasigurăocontinuitatedintresectorulAMPşimaternitateînvedereasuprave-gheriisarcineişirezultatuluiei.

2.3. Serviciul republican de asistenţă medicală perinatală: structura şi componenţa

Înconformitatecuprincipiileelucidatemaisus,înscopulsatisfaceriinecesităţilordeîngrijirepe-rinatalăîncelmairaţionalşieficientmodsubaspectulcheltuielilorfinanciare,înRepublicaMoldovaafostcreatserviciuldeasistenţămedicalăperinatală,atâtlanivelrepublicancâtşioreţeabinecoor-donatălaniveldemunicipiu,raion,comună.

Acestserviciuincludeînstructurasaşaseetapeseparatedeevaluare,dirijareşiasistenţămedicală:a)preconcepţională,b)antenatală,c)intranatală,d)lăuzie,e)neonatalăşif)evoluţie.

Laoricaredintreacesteetapeesteposibilăapariţiadiverselorproblemeşinecesităţi.Atâtmamacâtşitatăl,fătulsaunou-născutulnecesităoîngrijirecomplexă,adeseoricostisitoare,cuuncaracterdeosebit,caresolicităresurseşicunoştinţespeciale.

Pentrusoluţionareaacestorproblemeşisatisfacereanecesităţilorexistenteîntr-unmod optim,operativşiconsecutiv,înRepublicaMoldova,afostconstituitşiesteîndeplinădesfăşurareserviciulrepublicandeasistenţămedicalăperinatală,carevaasiguraîntregiipopulaţiiaccesulgarantatşineîn-treruptlaserviciileperinatalecalificate.

2.4. Principiile de organizare a activităţii serviciului de asistenţă medicală perinatală

Implementarea tehnologiilor şi standardelor stabilitedeasistenţămedicalăperinatală, încadrulserviciuluirepublicanorganizat,estebazatăpestrânsaconlucrareşicooperareatuturorinstituţiilormedicaleşi lucrătorilormedicaliatraşi înaceastăactivitate,câtşiexistenţadeplineiposibilităţi decomunicareîntreunităţilemedicaleşicolaboratoriiacestora.

Conceptulîngrijirilorperinataleînmulteţărialelumiiseaxeazăpeconceptulnivelelordeîngrijiresauregionalizarepentrucorespundereadintrenivelulmăiestrieicliniceşicondiţiilornecesarepentruîngrijire.Asemeneaabordareaapărutîncontextuluneiinfrastructuridetransportdezvoltate,mijloa-

��

celordecomunicare, instituţiilormedicaleşispecialiştilordediferitecategoriişiniveluri.Pentruobunăfuncţionareasistemuluiregionalizatperinatalaufostelaboratecriteriiledetransferagravidelorşinou-născuţilorlanivelulcorespunzătoralsistemuluiprecumşiprotocoaleledeacordareaajutoru-luideurgenţăîntimpultransportării.În multe ţări s-a reuşit de a obţine o reducere considerabilă a mortalităţii perinatale prin depistarea şi referirea femeilor cu pericol de complicaţii şi risc de naştere prematură, precum şi asigurarea transportării adecvate în cazul stărilor obstetricale de urgenţă sau a nou-născuţilor extrem de vulnerabili în centrele specializate.

Dupăcums-amenţionatmaisusostrategiedebazăaambelorprogrameesteregionalizareaser-viciuluiperinatologic.

Conformschemeigenerale,serviciuldeasistenţămedicalăperinatalăesteformatdintr-oreţeadeinstituţiicareacordăasistenţămedicalăperinatalălatreiniveluridiferiteîncadrulîntregiiţări.Acesteprincipiipermitaccesullargalpopulaţieilatoateniveluriledeasistenţămedicalăperinatală.

Astfel,a foststabilităonouăstructurăasistemuluideasistenţămedicalăperinatalăconstituitădin3niveluridiferiteîncadruluneiregiunigeograficeconcrete,caresenumeşteregiune de îngrijire perinatală.Niveluriledeasistenţămedicalăperinatalăstabiliteîn Programul Naţionalde perinato-logiesunturmătoarele:

nivelul i.Acestnivelincludeînsferasadeactivitatepunctelemedicale,oficiilemediculuidefamilie,cen-

treledesănătate,secţiileconsultativeşimaternităţile raionaleexistentepână la finalizareareformei asistenţei medicale primare,cabineteleobstetrico-ginecologiceşipediatriceconsultative,cabineteledesănătateareproduceriiraionaledin Drochia, Donduşeni, Ocniţa, Briceni, Floreşti, Râşcani, Glo-deni, Făleşti, Sângerei, Rezina, Teleneşti, Călăraşi, Şoldăneşti, Anenii-Noi, Ştefan-Vodă, Criuleni, Străşeni, Nisporeni, Cimişlia, Basarabeasca, Ialoveni, Leova, Cantemir, Comrat, Vulcăneşti, Tara-clia şi maternitatea nr.2.

Îninstituţiileasistenţeimedicaleprimareactiveazămediculdefamiliecu2asistentemedicale,unadintreelefiindspecializatăînproblemeleperinatologiei.Pentruaasiguraopregătireadecvatăaasis-tenteimedicaleamediculuidefamiliecuprofilperinatalafostelaboratprogramulspecialdepregătireaeiînColegiiledemedicinăşiŞcoliledeperfecţionareacadrelormedicalemedii.

Încabineteleobstetrico-ginecologicealesecţiilorconsultativeactiveazămediculobstetrician-gi-necologconsultantşimoaşa,încabinetelepediatrice,respectiv,mediculpediatruconsultantşiasistentamedicală.ÎncabineteledeplanificareafamilieiaCMFactiveazăobstetricianul-ginecologşimoaşa.

În maternităţile nivelului I activează medici obstetricieni-ginecologi, medici neonatologi, moaşe şi asistente medicale pentru nou-născuţi conform listei de state.

Instituţiile medicale de nivel I asigură asistenţă medicală obstetricală gravidelor fără antecedente obstetricale grave şi maladii extragenitale în afara unui risc prognozat, asistarea naşterilor fiziologice la săptămânile 38-42, îngrijirea nou-născuţilor sănătoşi cu o greutate la naştere de ≥2500 g. Conco-mitent, toate maternităţile de nivelul I sunt obligate să dispună de toate cele necesare, pentru acorda-rea ajutorului medical în cazuri de urgenţă ce pot surveni imprevizibil, inclusiv stabilizarea maternă şi neonatală înainte de transportare. Echipamentul necesar pentru aceste scopuri trebuie să se afle în permanenţă în perimetrul sălii de naştere.

La acest nivel, se recurge la operaţia cezariană, dar numai în caz de urgenţă şi lipsă a condiţiilor de transportare a gravidei.

nivelul ii.AsistenţamedicalăperinatalădenivelulIIesteefectuatălaniveldeambulatoriuconsultativspe-

cializatşispitalicesc.LaniveldeambulatoriugravidelesuntsupravegheateînsecţiaconsultativădeperinatologiedinCentrulPerinatologicdenivelulIIdecătremediciiobstetricieni-ginecologiaicabi-netelorspecializate,prematuritate,sterilitate,internist,genetician,medicul-psiholog,diagnosticpre-natalalviciilorcongenitale(USG)şidecătrejurist.Structurasecţieiconsultativedeperinatologie

��

esteurmătoarea:Cabinetulsterilitateacuplului;Cabinetulandrologic;Cabinetuldeconsultjuridic;Cabinetulconsultpsihologic;Cabinetdeconsultmedico-genetic;Cabinetuldiagnosticprenatal(ultra-sonograficşicardiotocografic);Cabinetulprematuritate(infertilitate);Cabinetulterapeutic(patologiaextragenitalăînsarcină)şiCabinetulinformaţional-metodic.

Secţiaconsultativădeperinatologie inter-raionalăprestează serviciipentru femeilegravidedinrazafostuluijudeţ,cualtecuvintedinraioanelealăturateceaufăcutpartedinfostuljudeţ.Pelângăserviciileconsultativeşipractice(femeilorgravidedinregiuneşifemeilordingrupulderiscmajordinraioanelelimitrofe)secţiileconsultativedeperinatologieacordăsuportorganizator-metodicinstituţii-lormedico-sanitareteritoriale(maternităţilordenivelulIcareorganizatoricsuntincluseîncomponen-ţacentrelorperinataleinterraionaledenivelulII).

MediciidefamiliedininstituţiileAMPraionaletrebuiesăreferegravideledingrupurilederiscpentruconsultaţiaspecialiştilormenţionaţimaisusînsecţiileconsultativedeperinatologieaCentruluiperinatologicinter-raional.Referireagravidelordingrupurilederiscseefectueazăactualmentecon-formordinuluinr.97din31.03.04„Cuprivirelaeşalonareaasistenţeimedicaleacordatecopiilor”,careaabrogatordinulnr.27din28.01.1999alMS“Referitor la acordarea asistenţei medicale perinatale în corespundere cu criteriile de referinţă a maternităţilor”. CriteriiledereferireagrupurilorderiscsuntstipulateşiînCarnetul medical perinatal(Supraveghereagrupurilorderiscmatern/neonatallanivelurileI,IIşiIIIdeasistenţăperinatală).

Nivelului II îi corespund Centrele perinatologice existente la baza maternităţii SCM Nr.1 din mun. Chişinău şi mun. Bălţi şi a spitalelor raionale din Edineţ, Soroca, Orhei, Ungheni, Hînceşti, Căuşeni, Cahul şi UTA “Gagauz Eri” (Ciadâr-Lunga).

În aceste centre activează medici obstetricieni-ginecologi, neonatologi şi alţi specialişti de înaltă calificare, selectaţi prin concurs, conform listei de state aprobate.

La acest nivel se asigură asistenţa medicală perinatală femeilor gravide cu risc obstetrical mode-rat, conduita naşterii în săptămânile 32 - 37 şi îngrijirea nou-născuţilor cu o greutate la naştere între 2000 şi 2500 g.

De asemenea, Centrele perinatologice de nivelul II asigură servicii perinatale femeilor cu sarcină fiziologică în raza municipiului/raionului respectiv.

nivelul iii.Centrul Perinatologic al Serviciului Asistenţă Medicală Perinatală de nivelul III acordă asis-

tenţă medicală de policlinică şi asistenţă spitalicească.Asistenţa de policlinică este prestată de: 1) Policlinica Republicană pentru Femei, 2) Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală, 3) Policlinica pentru Copii.

AsistenţamedicalăperinatalăspitaliceascădenivelIIIvafiasiguratăde maternitatea IMSP In-stitutul de Cercetări Ştiinţifice în domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului în care activează specialişti, colaboratori ştiinţifici, profesori universitari în domeniul obstetricii, neonatologiei, pedi-atriei şi altor disciplini medicale.

Maternitatea IMSP ICŞOSMşiCare în componenţăurmătoarele secţii clinice (secţia internare,secţiaobstetrică,secţiaobservaţie,secţiilespecializatepatologieagravidităţii,secţiareanimareanou-născuţilor,secţiareanimarepentrufemeişisecţiileîngrijirecontinuăanou-născuţilor:secţiaîngrijireaşiterapiaintensivăaprematuruluicumasaîntre500-1499g,secţiaprematuriicumasade1500gşimaimult,secţiapatologianou-născuţilor,secţianeurologieanou-născuţilor,secţiachirurgieanou-născuţilor,echipadetransportareagravidelorşinou-născuţilordelanivelulII).

Laacest nivel se asigură asistenţa medicala perinatală femeilor cu un grad înalt de risc obstetri-cal, dirijarea naşterii la termenul de gestaţie de 28 - 32 săptămâni de sarcină şi îngrijirea nou-născu-ţilor cu o greutate la naştere mai mică de 2000 g.

CentrulperinatologicdenivelulIII(IMSPICŞOSMşiC)şiasigurăserviciiperinataledenivelulIIfemeilordinraioaneleCriuleni,Ialoveni,StrăşenişiAnenii-Noi.

��

bibliografie:1. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu şi al., GhidANaţionaldePerinatologie,Chişinău,2001.

93pag.2. P. Stratulat, L. Eţco, P. Roşca, V. Friptu, I. Bologan şi al.Modulul„Asistenţaantenatală”.Editura

CIVITAS,2004.276pag.3. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al.Manualdeindicatori

naţionaliînasistenţaperinatală.Chişinău,EdituraCIVITAS,2005.240pag.4. P. Stratulat, Ala Curteanu, Tatiana Carauş.SituaţiademograficăînRepublicaMoldovaşicalita-

teaserviciilorperinatale.BuletinulAcademieideŞtiinţe.Nr.3(7)2006.pag.270-276

�0

CAPITOLUL 3aSiStenţa şi conduita preconcepţională

3. 1. Consideraţii generale

Etapapreconcepţionalăesteoperioadădeomareimportanţădecaredepindeatâtrezultatulfinalalsarcinii,câtşisănătateaviitoruluicopil.Sarcinaneplanificatăşinedoritădefemeiesaunerecoman-datădinpunctdevederemedical,reprezintă,înesenţă,factoriidebazăcedeterminănivelulmorbidi-tăţiişimortalităţiimaterneşiinfantile.

Fiecarecuplu,înaintedeaconcepeosarcină,trebuiesăcunoascăurmătoareleaspectelegatedeprocesuldeprocreare:• Semnelecaracteristicealepatologieifuncţieireproductive;• factoriideriscpreconcepţionali;• folosireametodelorcontraceptive;• maladiilesexual-transmisibileşimetodeledeprofilaxiealeacestora;• pregătireafizicăşipsihologicăcătreosarcină.

3. 2. Evaluarea factorilor de risc preconcepţional

Fiecarecuplu,înaintedeaplanificauncopil,necesităoevaluaremedicalăafactorilorderiscpen-trucarezultatulfinalsăfieîmbucurător.

Factorii de risc preconcepţionali [9,5,24,25,26]Social - biologici- vârstamameipânăla20anişidupă35ani;- vârstatatăluidupă40ani;- factoriiprofesionalidăunătorilamamăşilatată;- fumatul;- folosireaalcoolului;- factoriistresanţi;- înălţimeamameimaijoasăde150cm;- masacorpuluiînsurplusde25%.Factorii extragenitali- viciucardiac;- boalăhipertonică;- maladierenală;- diabet;- patologieaglandeitiroide;- anemie;- coagulopatie;- miopiesaualtemaladiioftalmologicefărăschimbărilafundulochiului;- infecţiispecificecronice(tuberculoză,bruceloză,sifilis,toxoplazmoză).Factorii obstetricali- maimultde4naşteriînanamneză;- avorturiînanamneză,avortspontanhabitual(maimultde2avorturi);- naşteripremature;- mortinatalitateînanamneză;- anomaliicongenitalelacopiiprecedenţi;- masacopiluluipânăla2500şimaimultde4000g;- sterilitateînanamneză;

��

- cicatricepeuterdupăoperaţie;- tumorialeuteruluişiovarelor;- anomaliidedezvoltarealeuterului.

Întabeluldemaijossuntevaluaţifactoriideriscpreconcepţional.

Tabelul 1

Evaluarea factorilor de risc preconcepţional

Factorii de risc preconcepţionali Gradul de risc preconcepţional

1.Vârstamameipânăla20ani

Vârstamameimaimicăde20anicreşterisculpentru:-naştereprematură;-îngrijireprenatalăacordatăcuîntârziere;-greutatemicălanaştere;-hemoragiiuterineînperioadapostpartum;-moartefetală;-decesneonatal.Mortalitateainfantilăestecu30%maimarelafemeilecuvârstadepânăla20ani,decâtlavârstade20-29ani.

2.Vârstamameidupă35ani

Vârstamaternăpeste35anicreşteriscurilepentru:1) Avort spontan în primul trimestru.Fertilitatealafemeiscadecuaproximativ7%lafemeilede30ani,iarlavârstade40ani-cu50%.Odatăcuscădereafertilităţii,risculavortuluispontancreştedela10%lavârstade20anipânăla18%lavârstade30ani,53%lafemeilede45ani.2) Produs de concepţie anormal genetic.Riscul pentru anomalii cromozomiale fetale creşte înproporţiedirectăcuvârstamamei(aceastăcreşterepoate,deasemenea,explicaînpartecreştereaavorturilorînprimultrimestru).Trisomia21reprezintă90%dinanomaliilecromozomiale(III, C26),darincidenţaaltortrisomiiautozomale(13şi18)şianomaliilecromosomilorsexualicresc,deasemenea,cuvârstaavansată.3) Hipertensiunea.Lafemeilegravidecuvârstadepeste35aniexistăunriscde4-5orimaimareahiperten-siuniifaţădefemeilede20-25ani.4) Diabet.Lafemeilegravidecuvârstadepeste35deaniexistăoincidenţăde4orimaimareadiabetuluifaţădegrupuldeovârstămaitânără.5) Gestozele tardive.Incidenţagestozelortardivecreştelavârsta35-40aniaproximativdedouăoricalafemeilepânăla25ani.6) Sarcina multiplă.Incidenţasarciniimultiplecreşteodatăcuvârstaaproximativde4orilafemeilede35-40ani,comparativcufemeilede20ani.7) Rata înaltă a mortalităţii infantile.Mortalitateainfantilăestecu47%maimarelafemeilededupă35,decâtlacelede20-29.8) Rata înaltă a decesului matern.Femeilede35-45deanisuntdeşapteorimaiexpuserisculuidedecesîntimpulsarcinii,decâtfemeilede20ani.

3.Vârstatatăluidupă40ani

Vârstatatăluidupă40anicreşterisculpentru:-avortspontanînprimultrimestru;-produsdeconcepţieanormalgenetic.

4.Factoriiprofesionalidăunătorimameisau

tatălui

Factoriideriscdinmediu:-noxechimicepotcauzamameicefalee,vomă,agitaţie;-compuşiiradioactivişiradiaţiileaufostcauzeleavorturilorspontane,anomaliilorcromozomialefetaleşileucemiilorinfantile.

5.Fumatul (I, A26) Existăorelaţiedoză-răspunsîntrefumatulabuzivdeţigărişievoluţiapatologicăasarcinii,morbiditateaşimortalitateafetalăcrescutăcaresemanifestăprin:-dezlipireprematurădeplacentă;-placentăpraevia;-sângerareîntimpulsarcinii;-rupturăprematurădemembraneamniotice;-prematuritate;-avortspontan;-sindromdemoartesubităacopilului;-greutatescăzutăafătuluilanaştere;-reducereacantităţiidelaptematern;-deficienţărespiratorielanou-născut.

��

6. Alcoolul (II, B26) Abuzuldealcool,pelângăfaptulcăsubmineazăsănătateamamei,esteextremdenociv,deoareces-acon-statatexistenţaunuicomplexdeanomaliicunoscutcasindromulalcoolicfetal.Graduldeacţiunenocivăasuprafătuluieste,deregulă,raportatălacantitateadealcoolingeratăşivârstagestaţionalălacarefătulafostexpusreacţieilaalcool.

7. Cofeina (II, B26) Nus-adoveditîncăexistenţauneilegăturidirecteîntreconsumuldecofeinăşirisculdeanomaliicongenitalesauavortspontan.Totuşiutilizareaexageratăacofeineiducelagreutateascăzutăafătuluilanaştere.

8.Obezitatea Obezitateaprezintăunriscpentrufemeiagravidăşifătulei.Complicaţiilecarepotapărealafemeiaobezăinclud:-hipertensiunea;-diabetul;-complicaţiialeplăgii;-tromboembolizm.

9.Înălţimeamameimaijoasăde150cm

Mamelecustaturămicăsausubponderaleaurisccrescutpentru:-morbiditateşimortalitateperinatală;-copiisubponderalilanaştere;-naştereprematură.

9.Multiparele Femeilemultipareauriscpentru:-placentapraevia;-hemoragiepostpartumsecundareaatonieiuterine;-creştereaincidenţeidegemenibizigoţi.Lamultipareleceaumaimultde4copiirisculmortalităţiineonataleecu40%maimare.Mortalitateama-ternăcreşteproporţionalcunumăruldenaşterişivârstamamei.

10.Avortelectivînaldoileatrimestru

Încazulavortuluielectivînaldoileatrimestru,traumacervicalăprindilatareadeelecţieacervixuluipoateducelaunrisccrescutpentru:-avortspontan;-incompetenţacervixului;-naştereprematură;-copilcugreutatescăzutălanaştere.

11.Intervalulîntrenaşterimaimic

de2ani

Existăomareprobabilitatecănou-născutulcareafostconceputîndatădupănaştereacopiluluiprecedentvafiprematurşiareunriscmaimaredeamuriînperioadaneonatală.

12.Sarcinănedorită Existăunriscsporitdemorbiditateşimortalitatematernăşiinfantilălafemeilecusarcinănedorită.

13.Avorturiînanamneză

(2şimaimulte)

Femeilecumulteavorturiînanamnezăauunriscsporitpentru:-întrerupereaintempestivăasarcinii;-hipoxiaintrauterinăafătului;-insuficienţăfeto-placentară;-morbiditateşimortalitateneonatalăînaltă.

14.Naşteriprematureînanamneză

Lafemeileceauavutînanamnezănaşteriînaintedetermenexistăunriscsporitdenaştereprematurăînsarcinileulterioare.

15.Moarteperinatalăînanamneză

Femeileceauavutdecesperinatal,copilnăscutmortsaudecesneonatal,prezintăunlotderiscpentruurmă-toarelecomplicaţiiobstetricaleşineonatale:-anomaliicongenitalealefătului;-naştereprematură;-boalăhemoliticăanou-născutului.

16.Avortspontanhabitual(maimultde2

avorturi)

Avortulspontanhabitualconstituieunfactorderiscpentru:-întrerupereaintempestivăasarcinii;-dezvoltareainsuficienţeifeto-placentare;-dezadaptareanou-născuţilorînperioadaneonatală.

17.Anomaliiînprocesuldedezvoltare

acopiilor

Dacăofemeieanăscutanterioruncopilcuanomaliicongenitale,existăunriscsporitpentrueadeadanaştereunuialtcopilcuanomaliicongenitale.Investigaţiiledeistoricpotajutalaidentificareacupluluideriscînaltincluzândurmătoriifactori:1.Consanguitatea.Mariajulîntrerudeapropiatedeterminăomarecantitatedegeneidentice,deaicirezultăposibilitateadeaîmpărţigenemutantesimilaredeterminândrisculcrescutdeavortsaurisculsporitdeexis-tenţăaunorboligeneticerecesiverare,laurmaşi.2. Vârsta parentală avansată (maternăsaupaternă).ExistăunrisccrescutpentrusindromulDownodatăcucreştereavârsteimamei(peste35deani).Existăunrisccrescutpentrumutaţiadenovoaunuisingurgencuvârstapaternăavansată(peste55deani)

18.Masacopiluluinăscutpânăla2500g

Dacăofemeieanăscutanterioruncopilcumasacorpuluimaijoasăde2500gr.existăunriscpotenţialdeanaştecopiicumasăredusăşiînviitor.

��

19.Anamnezainfertilităţii

Femeilecesuferădeinfertilitate(sterilitate)auriscsporitpentrudecurgereapatologicăasarciniiîncazdesurvenireaacesteia:-avortspontan;-naştereprematură;-hipoxieintrauterinăafătului;-inadaptareanou-născuţilor.

20.Femeilecumiomuterin

Gravidelecumiomuterinconstituieunlotderiscînaltpentruîntrerupereaintempestivăasarciniişidez-voltarea insuficienţeiuterofetoplacentare în timpulsarcinii,patologieiperinatale,complicaţiilor în timpulnaşteriişiperioadadedupănaştere.

21.Cicatricepeuterdupăoperaţieprivitor

laadenomioză

Încazulcicatricelorpeuterdupăoperaţiedeadenomiozăcreşterisculpentru:-rupturauterină;-hemoragiepostpartum;-distocieuterină.

22.Sarcinaectopicăînanamneză

Ofemeiecuunistoricdesarcinăectopicăareunrisccrescutdeadezvoltaoadouasarcinăectopică.Astfel,estedenecesitatestringentăcaeasăfieevaluatăla5-6săptămânidegestaţieprinexaminareclinicăsauultrasonograficvaginal,astfelîncâtatestareasarciniisăfieconfirmatăimediat.

23.Anomaliidedezvoltarealeuterului

Anomaliileanatomicealetractuluireproductivprezintăunrisccrescutpentru:-avortulspontan;-travaliulprematur;-retarddedezvoltareintrauterinăafătului;-copilsubponderallanaştere;-dezlipireprematurădeplacentă.

24.Viciucardiac Boalacardiacăareatâtimplicaţiimaternecâtşifetale.Lamamă,boalacardiacăpoateprogresa.Datoritămodificărilorhemodinamice cauzatedesarcină,uneleleziunicardiacesuntpericuloase,cumarfisindromulEisenmenger,hipertensiuneapulmonarăprimară,sin-dromulMarfanşistenozelemitralesauaorticecurăsunethemodinamic.Creştereaşidezvoltareafetalăsuntdependentedeunaportadecvatdesângebineoxigenat.Dacăacestaporteste limitat,cumparesăfieîncazulunor leziunicardiace,atuncifătul esteexpusrisculuidedezvoltareanormalăşichiarpoatemuri.

25.Hipertensiuneindusădesarcină

Femeilecuunistoricdepreeclampsieindusădesarcinăauprobabilitateadeadezvoltaînsarcinileurmă-toare:-preeclampsie;-dezlipireprematurădeplacentă;-pierdereperinatală;-mortalitatematernă;-infarctmiocardic;-insuficienţăutero-placentară;-accidentcerebro-vascular.

26.Maladiepulmonară Funcţiarespiratoriematernăşischimbuldegazesuntafectatedealteraţiilebiochimiceşimecanice,careaulocîntr-osarcinănormală.Efectulsarciniiasupraboliipulmonareestedeseorinedeterminat.Astfel,cândboalapulmonarăafecteazăsănătateamaternăsaureţinefluxuldesângebineoxigenatlafăt,estenecesarăintervenţiaspecialiştilor.

27.Maladierenală Maladiarenalăconstituieunfactorimportantderiscpentrudezvoltareafetală.

28.Diabet Multeproblemematerneşifetalepotcomplicasarcinauneifemeidiabetice,şianume: mortalitateamaternă; mortalitateafetală; hidramnios; anomaliicongenitale; hipertoniecronică; preeclampsie; edemmatern; pielonefritămaternă; mortalitateneonatală(anomaliilecongenitalefiindcauzamajoră); morbiditateneonatalăşianume:

-sindromdedistresărespiratorie;-macrosomie;-hipoglicemia;-hiperbilirubinemie;-hipocalcemie.

29.Patologieaglandeitiroide

Hipotiroidismulsauhipertiroidismulnetratatpotafectaconsiderabilrezultatulsarcinii.Tiroidafetalăesteautonomăşinuesteafectatădehormonultiroidianmatern;cutoateacestea,tratamentulboliitiroidieneîntimpulsarciniipoatefifoartecomplicat,deoarecetiroidafetalărăspundelaaceiaşiagenţifarmacologicicaşitiroidamaternă.

��

30.Bolihematologice Hemoglobinopatiile(deexemplusiclemia)sepotagravaîntimpulsarciniicuapariţiaunorcomplicaţiiseri-oaseatâtlamamăcâtşilafăt,aşacumestedeexemplu,suferinţafetală.Boliledecoagularepotafectaconduitaantepartum,intrapartum,lanaştereşipospartumdatorităposibilită-ţiloruneihemoragii.

31.Infecţiiletractuluireproductiv

Uneleinfecţiialetractuluireproductiv,cumarfichlamidiaşigonoreea,potcauzaoinflamaţiepelvinăcuafectareafuncţieitrompeloruterineşiducelainfertilitate.Netratareasautratareainadecvatăamaladiilorsexualtransmisibilepotducelainfectareafătuluişidereglareaprocesuluigestaţional.Sifilisul,chlamidia,gonoreea,SIDA,hepatitaB,herpesulgenitalpotducelaserioasecomplicaţiifetaleşineonatale(avortspon-tan,naştereprematură,moarteantenatalăafătului,conjunctivită,sepsis,pneumonie,meningită,otitălanounăscutşisifiliscongenital).Infecţiacervicalăşivaginalăpoate,deasemenea,ducelacomplicaţiigestaţionaleşineonatale.

32.Boalavascularădecolagen

Boalavascularădecolagen(boalareumatismală).Efectulsarcinii,încazdebolireumatice,esteimprevizibil:poateapăreaprecipitareaşiagravareabolii.Boalareumatismalăpoateafectarezultatulsarcinii(deexemplu,femeileculupuseritematossistemicaurisccrescutdeavort,naştereprematurăşimoartefetalăintrauterină),iaragenţiifarmacologiciparticularifolosiţilatratamentulboliipotafectanegativfătul.

Factorii de risc care generează o maladie genetică includ [13]:- Persoanelecumaladiegeneticăconfirmatăsaususpectată;- femeilegravideexpuseacţiuniiunorfactoriaimediuluiînconjurătorceauoinfluenţănefavorabilă

asuprasarcinii(substanţechimice,radiaţie);- femeilecuvârstadepeste35ani;- persoaneleceaucopiisaurudecuretardmentalsaualteformedereţinereîndezvoltare;- folosireamedicamentelordecătrefemeieşipartenerulei;- anamnezaobstetricalăcomplicată(avortspontan,naştereprematură,moarteantenatalăafătului,

naştereaunuicopilcuanomaliecongenitală);- factoriderisccondiţionaţidemodulincorectdeviaţă(fumatul(I, A),consumuldealcool(II, B),

folosireadrogurilor(III, C),maladiilesexual-transmisibile)[26].

3. 3. Priorităţile şi principiile de aplicare a planningului familial în diferite grupuri de vârstă a femeilor

Formelemodernedecontracepţiepermitcuplurilorşipersoanelorsinguresăaleagăcândşicâţico-piisăaibă,fărăapuneînpericolşanseleulterioaredeaprocrea.Prinadoptareacontracepţieimoderneeposibildeaplanificanumărulnaşteriicopiilorşiîmbunătăţicalitateavieţii.

Formele moderne de contracepţie:• diversificăgamadeopţiuniprivindreproducerea;• îmbunătăţescsănătateafemeilorşiabărbaţilor;• permitdeaalegemomentulsarciniiastfelîncâtfemeileşicuplurilesăpoatăaveacopiiatunci

cânddorescşicâţidorescşiasigurăcopiilorlorbunăstareamaterialăşiafectivă;• permitfemeilorşicuplurilorsăsebucurepedeplindeviaţasexuală;• ajutăfemeilesăeviteteamaşistresullegatederelaţiilesexuale.Motivelepentrucareformelemodernedecontracepţiesuntfolositemaipuţindecâtavortul:

- lipsaeducaţieisexuale;- informaţiigreşitedespremetodelemodernedecontracepţie;- lipsacomunicăriisaucomunicareadificilăîncadrulcuplurilor;- discontinuitateaaccesuluilaformelemodernedecontracepţieşipreţulridicatalacestora;- numărulinsuficientdepersonalmedicalcalificat.

3.3.1. Metode contraceptive de barierăMetodelecontraceptivedebarierăoferăprotecţieîmpotrivasarcinilorprinblocareaîntrăriisper-

matozoizilor în cavitateauterină.Uneledintre acestea, şi înmod special prezervativele, oferă şi oprotecţieîmpotrivabolilorsexual-transmisibile,inclusivinfecţiaHIV.

��

Un mare avantajalmetodelordebarierăestesiguranţaacestora.Eleaudoarcâtevaefecteadverseşinuexistăniciocontraindicaţieserioasădefolosirealor.Majoritateapotfiobţinutefărăprescripţiemedicalăşipotfiuşordistribuiteprindiferitereţele.

Un dezavantaj este reprezentatdeeficienţa lormaiscăzută,comparativcumetodehormonale,DIUşisterilizareavoluntarăchirurgicală.

Serviciiledeplanificareafamilieitrebuiesărecomandeconsultareacuinformareaatentăapaci-enţilorpentruaasiguraoeficienţămaximăametodelordebarieră.

Metodeledebarierăsunturmătoarele:1)prezervative;2)diafragme;3)cupolacervicală;4)sper-micide:creme,geluri,supozitoare,tabletespumante,spray-uri,bureţivaginali.

3.3.2. anticoncepţia intrauterinăDispozitivulintrauterin(DIU)esteometodăsigurăşiefectivădecontracepţiereversibilă.Seba-

zeazăpeinserţiauneimicipieseflexibilefăcutedinmetalşi/sauplasticîncavitateauterină.CelemaidesfolositeDIUînlumeşiaccesibileînMoldovasuntCUT380AşiMultiload.DIUpoatefirecomandatmaialesfemeilorcare:

- aucopiişinecesităometodăcontraceptivăreversibilădeomareeficienţă;- carepreferăometodăcarenunecesităaplicarezilnicăsaulafiecarecontactsexual;- careauunrisccrescutfaţădemetodelehormonale(deex.fumătoareledupă35ani,femeilecu

boalăvascularăperiferică);- numaidorescsăaibăcopii,însănudorescsăfiesterilizate.

DIUnuserecomandăfemeilorcaresuferăde:canceruterin,decoluterin,ovariansauaaltororganepelvine;malformaţiiuterinecongenitalesautumoribenigneuterine;boliinflamatoriipelvinecronicesauacute.

3.3.3. contracepţia hormonalăContraceptivele orale combinate(COC)suntpreparatedinestrogenişiprogesteronsinteticecuo

eficacitatecrescutăînprevenireaapariţieisarcinii.Înprezent,aproximativ60mlnfemeiînlumeutili-zeazăaceastăformădecontracepţie.

SerecomandăutilizareaCOCcareconţinceamaimicădozăeficacedeestrogenşiprogestagen.COCpotfirecomandateînspecialfemeilorcare:

- auanemiicauzatedepierderisanguinemenstrualeconsiderabile;- femeicuantecedentedesarcinăectopică;- femeicumenstruaţiidureroase;- femeicuchisturiovarienebenignerecidivante;- femeicuantecedentesaucuriscurideafecţiunipelvineinflamatorii.

NuserecomandăprescriereaCOCfemeilorcu:• antecedentesauacuzeprezentedetromboflebităsauaccidentetromboembolice;• afecţiunicerebrovascularesaucoronariene;• afecţiunimalignealesânului,coluluiuterin,uteruluişiovarelor;• fumătoarelordepeste35ani;• hipertensiune,diabetzaharat;• afecţiunihepaticecronice.Contraceptivele orale sau injectabile pe bază de progestagen (COP şi CIP)COPşiCIPsuntcontraceptivecareconţindoarprogestagen.Suntindicatefemeilor:1)cealăptea-

ză;2)auproblemedecompliantăcuCOC;3)diabetice;4)obeze;5)cuhipertensiunearterială.Nuse recomandăcontraceptivelepebazădeprogestagenfemeilor:1)cuafecţiunimaligneale

sânului,cervicale,uterinesauovarieneşi2)bolicerebrovascularesaucoronariene.

3.3.4. sterilizarea chirurgicală voluntarăContracepţiachirurgicalăvoluntarăsausterilizareaestemetodacontraceptivăceamaieficientăpen-

trufemeileşibărbaţiicarenumaidoresccopii.Sterilizareachirurgicalăpoatefirecomandatăînmodspecialpentruindiviziişicuplurilecareaudeciscăşi-aucompletatfamilia(3şimaimulţicopii).

��

Fiecarefemeiegravidăsaucuplupeparcursulvieţiiaunevoiedeapreîntâmpinaosarcină.Ladiferiteetapedeviaţăînsăspectruldeutilizareacontraceptivelorrecomandatdemedicvafidiferit:

În perioada de adolescenţă: 1) pilulacombinată;2)prezervativul.Femeile care doresc să amâne naşterea primului copil: 1) pilulacombinată;2)contraceptive

injectabile;3)prezervativul;4)diafragmaşispermicidele;5)metodelenaturale.Femeile care alăptează după naştere şi doresc să amâne naşterea următorului copil:1)metode

nehormonale(sterilet,condom,diafragma,spermicide);2)metodehormonale(mini-pilula,contracep-tiveinjectabile).

Femeile care nu alăptează după naştere şi doresc să amâne naşterea următorului copil: 1) metodenehormonale(sterilet,condom,diafragmaşispermicide);2)metodehormonale(pilulacombi-nată,contraceptiveinjectabile).

Cuplurile care nu mai doresc să aibă copii: 1) sterilizaremasculină;2)sterilizarefeminină;3)sterilet.Femeile înainte de menopauză (după 35 ani): 1) sterilizareachirurgicală;2)sterilet;3)prezerva-

tiv;4)diafragmaşispermicide.

3. 4. Maladiile cu transmisie sexuală

sindromul imunodeficitar achiziţionat (sida)SIDAesteoMTSfoartegravă.Înmajoritateacazurilor,bolnaviideSIDAmordeaceastăboală.

AgentulpatogenalmaladieiSIDAestevirusulimunodeficienţeiumaneHIVcarereducebruscrezis-tenţaorganismuluilaunşirdeboliinfecţioaseşilacancer.

HIV poate fi transmis astfel:• UnbărbatinfectatarevirusulHIVînsângeşiînspermă;• femeieinfectatăarevirusulHIVîneliminărilevaginaleşiînsânge(inclusivîncelmenstrual);• risculinfectăriicuHIVcreşte,încazulamaimulţipartenerisexualisaulegăturiîntâmplătoa-

re,precumşialipseifolosiriiprezervativului;• încazulutilizăriiacelordeseringădecares-afolositopersoanăinfectatăcuvirusulHIV;• încazultransfuzieidesângedelaopersoanăinfectatăcuvirusulHIV;• prininstrumentemedicaleşiseringiproststerilizate.MaiexpuşipericoluluideacontractaSIDA

suntnarcomaniicareîşiinjecteazăsubstanţelenarcoticecuoseringăfolositădealtepersoane.DacăcinevaesteinfectatcuvirusulHIV,aceastanuînseamnăcăelestebolnavdeSIDA.Chiar

dacăaceastăpersoanăsesimtebineşiaratăcaunomsănătos,laostareincipientăamaladiei,eaestepurtătoareavirusuluiHIV.UneoripottreceaniînaintecalapersoanaînorganismulcăreiaesteprezentvirusulHIVsăaparăsimptomeleboliiSIDA.PrezenţavirusuluiHIVnupoatefidepistatăjudecânddupăaspectulexterioralpurtătoruluiinfecţiei.ÎnsăbărbatulsaufemeiapurtătoriaivirusuluiHIV,deşinusuntbolnavideSIDA,potinfectaaltepersoane!

ÎntrucâtSIDAslăbeşteorganismulşiîlfacefoartevulnerabillatotfeluldeafecţiuni,alecărorsimptomenuauadeseanimicîncomuncuorganelegenitale,încazulacesteiboli,seconstată,dere-gulă,cauzelegatede:senzaţiedeobosealăpermanentă;transpiraţieapicioarelor,maialesînoreledenoapte;pierderedingreutate;inapetenţă;diareeîndelungată;febră;tuseuscatăneîntreruptă;dispnee;erupţiicutanate;ganglionilimfaticimăriţilagât,înregiuneaaxilarăşiinghinală.

SIDAevoluează,fiindînsoţitădealteafecţiunica,deexemplu,pneumonia,saubolicanceroasealepielii.

PentruastabilidacăcinevaestesaunuinfectatcuvirusulHIVseefectueazătestulHIV-SIDA.PentrucarezultatultestuluiSIDAsăfieveridic,eltrebuieefectuatdoardupăşaselunidelamomentulposibileiinfectăricuvirusulHIV.Rezultatultestuluiesteconfidenţial.

TratamentÎn absenţa intervenţiilor, transmiterea de la mamă la făt a HIV-SIDA are loc în 25,5% de naş-

teri şi poate fi redusă la8% în cazul folosirii tratamentului antiretroviral cu zidovudină (I, A26).Combinareaintervenţiilor(combinareaterapieiantiretrovirale,operaţiecezarianăşievitareaalăptării)poatereduceriscultransmiteriivirusuluipânăla1%.Utilizarea remediilor antiretrovirale pentru a

��

reduce transmiterea virusului HIV rezultă în dezvoltarea mutaţiilor rezistente, ceea ce duce la efica-citatea tratamentului în timp (III, C26).

CeamaibunămetodădeprotecţieîmpotrivavirusuluiHIVestefolosireaprezervativuluilafie-carecontactsexual,evitarearelaţiilorsexualecupersoaneîntâmplătoare,evitareafolosiriiseringilornesterile.

sifilisulSifilisulesteomaladiesexualătransmisibilăcareevoleazăîntreistadii.Întimpulprimelor3-5săptămânidupăcontactulsexualcuunbolnavinfectat,apareoplagătare,

nedureroasă(şancrutare)peorganelegenitale.Încazurirareşancrulaparepelimbă,buze,piept,anus.Maitârziu,pestedouă-treisăptămâni,aparsimptomelegripei:febră,ganglionimăriţi,inapetenţă,in-dispoziţie,erupţiipecorp(înregiuneapieptuluişiacoastelor,progresândpespate,burtăşifaţă)carepersistăaproximativşasesăptămâni.

Diagnosticulsestabileştecuajutorulanalizeimicroscopicedepesuprafaţaşancruluisauaanalizeisângelui.Screening-ul sifilisului trebuie oferit fiecărei femei gravide la etapa timpurie a îngrijiri-lor antenatale deoarece tratamentul sifilisului este benefic pentru mamă şi făt (II, B26).

Femeilecaresuntbolnavedesifilisşicarenuauurmattratamentulrespectivpotinfectaintrauterincopilul.Cândsifilisulnuestetratat,elpoateatacainima,creierulşificatul.La femeile gravide cu sifi-lis precoce netratat 70-100% din copii vor fi infectaţi şi 1/3 – mortnăscuţi (III, C26). Transmitereainfecţieidelamamălafătîntimpulsarciniiesteasociatăcudecesneonatal,sifiliscongenital,morti-natalitateşinaştereprematură.

Administrarea parenterală a penicilinei previne efectiv transmiterea maladiei de la mamă la făt, totuşi nu există suficiente evidenţe pentru a determina regimul optimal de tratament (I, A26). Tratamentul cu eritromicină a femeilor gravide s-a arătat a fi nu întotdeauna efectiv (III, C26).

Serecomandăfolosireaprezervativuluilafiecarecontactsexualşievitarearealaţiilorsexualecupersoanelenecunoscute.

GonoreeaGonoreeaesteoboalăinfecţioasăbacterianăalecăreisimptomeîncepdela2la21ziledupăcon-

tactulsexualcuunpartenerinfectat.Agentulpatogen,gonococul,poatepătrundeînorganismîntimpulsexuluianal,oralşivaginal.

Femeileinfectatecugonoreenuaudecelemaimulteoriacuze.Sepotconstata:a)eliminărigălbuisauverzuidinvagin;b)pruritsaudurereîntimpulurinării;c)dureriîntimpulmenstruaţiei,perturba-reacicluluimenstrual;d)dureriînparteadejosaabdomenului;e)eliminăridinanus(încazulsexuluianal);f)dureriîngât(încazulinfectăriipecaleorală).

Dacăboalanuestevindecatălatimp,procesulinflamatorseextindeasupraovaruluişiatrompeiuterine,ceeaceprovoacăsterilitatea.Gonoreeasetransmiteprunculuiîntimpulnaşteriişipoateca-uzaconjuctivitagonococică,caredacănuestetratatăducelaorbireanou-născutului.Contaminareacopiluluiesteposibilălanaşteredelaomamăbolnavădegonoreesaudelaobiectedeîngrijire,delalenjeriacomunăetc.

Lapersoaneleadulteşilacopii,gonoreeapoatecontaminaconjunctivaochiului,înacestcaz,apareoputernicăinflamaţieînsoţitădeeliminăriabundente(conjunctivităblenoreică).

Labărbaţisimptomelegonoreeiapar,deregulă,adouasauapatrazidupăcontactulsexualcupartenerulinfectat.Seconstată:a)eliminăridinpenisdeculoarealaptelui;b)mâncărimesaudurereîntimpulurinării.

Dacăboalanusetrateazălatimp,înprocesulinflamatoresteimplicatăprostataşisurvinesterili-tatea.Sepoateconstatameningitasauendocardita,cauzatedegonococ.

Se iafrotiusau însămânţărialeeliminărilordinorganeleafectate.Sefoloseşteprezervativul întimpulfiecăruicontactsexual.Seevităîntotdeaunarelaţiilesexualecuunbolnavdegonoreesaucuopersoanăcarenuaterminatcuradetratament.

��

Vaginita esteoinflamaţieamucoaseivaginuluicarepoateapărealafemeilaoricevârstă.Cauzeleapariţieiinflamaţieirespectivepotfiextremdediferite:agenţiinfecţioşi,folosireaantibioticelor,stre-sul,reacţialautilizareaanumitorfeluridesăpun,excitaţiaînurmauneibăifierbinţietc.

Dacăofemeieesteinfectată,eaîlpoatecontaminapepartenerulei.Totodată,infecţiavaginalăsepoatetransmitedelafemeielabărbatşiinvers,laoricecontactsexual,dacănuseefectueazătratamen-tulcuvenit.

Unadintrecelemairăspânditeformealevaginiteiestecandidoza.AgentulpatogenesteCandidaAlbicans.Diagnosticulsestabileştecuajutorulinvestigaţieilami-

croscopaeliminărilorsauauneiprobedeculturăspecialpreparată.Semanifestăprin:a)pruritputer-nicşisenzaţiidearsurăînregiuneavulveişib)eliminărialbedeculoareabrânzei,fărămiros.

Vaginozaesteovarietateavaginitei.Agentulpatogenesteobacteriecarevieţuieşteînvaginulfemeilor.Semanifestăprineliminărialbeşicenuşiicumirosdepeşte.Suntposibilemâncărimeşisenzaţiedearsură.

trihomoniazaAgentulpatogenesteunparazitmonocelularcareatacămucoasavaginuluişiauretrei.Diagnosticulse

stabileşteprinprelevareafrotiuluivaginal.Apare,deobicei,dela4zilela3săptămânidupăinfectare.Femeileconstatăsecreţiispumoasegălbuisaualbicioasecuunmirosneplăcutcareprovoacămân-

cărimeşiiritareaorganelorgenitale.Bărbaţiiconstatăpuţinesimptomesaudeloc,deaceeaeipotfipurtătorideinfecţiefărăsăştieacest

lucru.

herpesul genitalHerpesulgenitalesteoboalăfoartecontagioasă,provocatădevirusulherpetic.Încazulherpesului

genitalpeorganelegenitaleaparerupţiiveziculoase.Încazuluneifemeigravideboalasepoatetrans-mitefătuluisaucopiluluinou-născut.

Înstadiulincipientalherpesului,pacientulsimtemâncărimesausenzaţiedearsurăpepiele.Deasemenea,potapăreasimptomedegripăsauedemeînregiuneainghinală.

Peste2-12zilepotapăreaplăgidureroaseînregiuneaorganelorgenitaleşiadâncînvagin.Dinacesteplăgiseeliminăsecreţiiapoase.Adeseabolnaviiausenzaţiidearsurăîntimpulurinării.Plăgileseepitelizează,devinuscateşisevindecădupăosăptămână.

Simptomeleherpesuluigenitaldureazăaproapetreisăptămâni,însănusepoatevindecadefinitivdeacestvirus.

Pediculoza pubianăAgentulpatogenestepăduchelelatcaretrăieşteînpărulpubianşisetransmitelauncontactintim,

celmaiadeseaîntimpulraportuluisexual.Eposibilătransmitereapăduchilorprinrufedecorpmur-dare,ştergarmurdar.Păduchiilaţipottreceşiînalteregiunialecorpuluiacoperitecupăr:pepiept,membre,reg.axilară,mustăţi,sprâncene,gene.

Pacienţiiconstată:- mâncărimeputernicăînregiuneaorganelorgenitale.- micigranuleroşieticepepărînregiuneapubiană.- perufăriadecorpsegăsescouămici(lindine).

condiloame acuminateCondilomulprezintăformaţiunidenegicărnoşi,moi-separaţisauîngrup-răspândiţiînregiunea

organelorgenitale.Labărbaţinegiiaparpeglandulpenisuluisauchiarpepenis.Lafemeinegiiaparlanivelulvulvei,pelabiilemari,adâncîninteriorulvaginuluişipefese.

Mediculpoatepunediagnosticulcuajutorulexamenului,colposcopiei,precumşiaanalizeidelaboratoracelulelorprelevatedinregiuneaafectatădeinfecţie.

Pânănuse finalizeazătratamentulprescrisdemedic,seevitărelaţiilesexualesausefoloseşteprezervativul.

��

3. 5. Recomandaţii pentru pregătirea cuplului către sarcină

Sănătatea reproducerii nu înseamnă doar evitarea îmbolnăvirilor de tot felul. Sănătatea în-seamnă, în aceeaşi măsură, păstrarea unei stări bune din punct de vedere fizic, psihic şi social. De aceea, evoluţia normală a sarcinii va depinde nu numai de asistenţa medicală. În mare măsură, sănătatea viitorului copil depinde de modul de viaţă pe care îl duc viitorii părinţi.

Cuscopul reducerii riscurilorpentrusănătateaDvs. şiaviitoruluicopil,urmaţi recomandaţiileindicatemaijos: Evitaţi survenirea unei sarcini nedorite. Preveniţiosarcininedorită,evitaţisurvenireauneisar-

cinipreades(cuunintervaldemaipuţinde2ani)[5],preadevreme(pânălavârstade18ani)şipreatârziu(după35ani)apelândlafolosireametodelorcontraceptive.

Efectuaţi un control medical înainte de a planifica o sarcină. Pentruaexcludeomaladieex-tragenitalăsauginecologicăcarearputeacomplicaevoluţiasarciniiefectuaţiuncontrolmedicalînaintedeaplanificasarcina[2,3].

Consultaţi specialiştii, dacă aveţi o anamneză obstetricală complicată. Încazdeanamnezăobstetricalăcomplicată(avortspontanhabitual,sarcinăprematură,moarteperinatală)serecoman-dăuncontroldetaliatînaintedesarcină,învedereaidentificăriifactorilorcaredeterminăaceastăpatologieşiefectuareatratamentuluinecesarcarearreduceriscurilepentrusarcinaulterioară[6].

Nu fumaţi. Eviaţi să vă aflaţi în încăpere unde cineva fumează (I, A26). Fumatulestedăunătorînpreconcepţieşipeperioadasarcinii.Fumătoarelesuntmaiexpuserisculuideaavortaspontansaudeanaşteprematur,iarnou-nascuţiivoraveaogreutatemaimicălanaştere.Chiarunmediuîncaresefumează,dăuneazăfoartemultşicreşterisculmorţiisubitelacopii.Fumatulimplică,deasemenea,riscuriserioasepentrusănătate:bolirespiratorii,bolicardiovasculare,cancer.

Nu consumaţi alcool (II, B26). Alcoolulînexcespoateafectafertilitateaambilorparteneri.Maimultdeunpaharsaudouăpeziesteasociatcudificultăţiînconcepţiaunuicopil.Consumuldealcoolîntimpulsarciniisaualăptăriiriscăsăafectezegravsănătateacopilului:anomaliidedez-voltareafătului,retardalcreşteriifătului,retardmintalalcopilului[21].AlcoolulacţioneazănegativşiasuprasănătăţiiDvs.:sporeşterisculbolilordeinimă,ducelatul-

burărigastrice(gastrită,ulcer),depresieşitulburăriemoţionale.Consumulabuzivdealcoolimplicăriscuripentrufamilieşisocietate.Subinfluenţaalcoolului,pot

avealocviolenţeînfamiliesauaccidente;rămânmaipuţinibanipentrulucruriesenţiale–mâncare,haineetc.;copiiiauînfaţăunexemplunegativ;creşterisculdedivorţ. Alimentaţi-vă corect [22,23].

• Folosiţiînraţiaalimentarăzilnicăalimentevariatececonţinsubstanţenutritiveşivitamine:brânză,lapte,iaurt(conţincalciu,proteine),legumeşifructe(conţinVitC,fibre,acidfolic),carneşipeşte(conţinproteine,fier),pîine,pastedinfăinădingrâuintegral(conţinproteine,fibre,acidfolic);

• beţiîndeajunsapăşisucuri.Consumulsuficientdelichideîntimpulsarciniiesteesenţialpen-trupăstrarearinichilorsănătoşişievitareaconstipaţiei;

• mâncaţinumaialimenteproaspătgătite.Mâncărurile“şezute”arputeaconţinebacteriicarepottrecelacopilşiîipotcauzacomplicaţii,chiarpotameninţaviaţa;

• evitaţi alimentele conservate (III, C26). Alimentele conservate, de obicei, au adaos de zahăr şi sare, iar o mare parte dintre ele conţin multă grăsime, conservanţi, arome şi coloranţi;

• folosiţi doar lapte pasteurizat (III, C26). Laptele nepasteurizat poate conţine Listeria sau microbi şi dăuna sănătăţii Dvs. şi a copilului;

• reduceţi consumul de ciai, cafea şi ciocolată (II, B26). Cofeina ce se conţine în aceste pro-ducte are un efect negativ asupra sistemului digestiv şi provoaca constipaţie;

• reduceţidulciurile–consumullorcontribuielacreştereagreutăţiiDvs.;• reduceţisurplusuldesareînalimente.Excesuldesaredinalimentepoatecauzaedemeşifa-

vorizaapariţiapreeclampsiei;• dacăsunteţianemică,folosiţipolivitaminececonţinfierşiacidfolic.

�0

Urmaţi acid folic (I, A26).Luaţicâte0,4mgdeacidfolicîncalitatedesuplimentînaintedesarcinăşiurmaţifolosirealuipânăla12săptămânidesarcină.Folosireazilnicăaaciduluifolicînaceastăperioadăpoatepreveninaştereaunuicopilcudefectaltubuluineural[23,25,26].

Controlaţi-vă greutatea!(II, B26)Trebuiesăîncercisăajungilaogreutatecorectăînfuncţiecuînălţimeacareoaveţi,înaintedearămâneînsărcinată.Dacăaveţiunsurplusdegreutate,vatrebuisăfolosiţiodietăcureducereîncalorii.Deasemenea,ogreutatepreamicapoateafectanegativfertilitatea.Încercaţisăadăugaţicâtevakgprintr-odietăbogatăînvitamine.

Efectuaţi exerciţii fizice [21]. Activitateafizicăjoacăunrolimportantînpăstrareasănătăţiişiînmenţinereauneistăribuneafemeii.Efectuareaexerciţiilorfiziceşiplimbărileînaerliberînainteşipeparcursulsarciniivorasiguraosarcinăsănătoasă. Înaintedearămâneînsărcinată,exerciţiilefizicevorajutalapăstratreasupleţiimuşchilorşiaîntăririilor,lucruatâtdenecesarpetimpulsarcinii.Deasemeneavăvorajutasăvărelaxaţişisămaipierdeţidingreutate,încazcăainevoiedeaşaceva.Pe perioada sarcinii, exerciţiile fizice se vor face cu multă grijă şi nu se va abuza de ele (III, C26).

Evitaţi folosirea medicamentelor (III, C26). Oricemedicamentadministratîntimpulsarciniivatraversaplacentaşiajungelafătşipoatedăunadezvoltarealui. Iatădeceesteabsolutnecesarsăconsultaţimediculînaintedeafolosimedicamente.Medicamenteletoxicepentrucopilsunt:medicamenteleepileptice,preparatelecuvitaminaA(chiarşicelefolositeîntratamentulacneei),antibioticelepebazădetetraciclinăşimedicamentelechimioterapeutice[20].Estedepreferatsăevitaţioricemedicamentînprimultrimestrudesarcină(pânăla10săptamânidesarcină).

Informaţi doctorul despre bolile genetice! Dacăexistaoboalăgeneticăînfamiliesaulasoţestebinesăfieconsultatmediculînaintedeaconcepecopilul.Oinvestigaţieclinicăvastabiliîncefelaceastavaafectasănatateacopiluluişidacăexistăocaledeaprevenisaudepistalaovârstăfragedăboala,pentruuntratamentulterior[13].

Evitaţi lucrul greu şi în condiţii nocive (II, B).Lucrulgreuşiîncondiţiinociveestecontraindicatînperioadadeconcepereaunuicopil şi în timpulsarcinii.Trebuiedeevitatmaladiile infecţioa-se(toxoplazmoză,listerioză,rubeola,hepatitaB)carepotinfluienţanegativdezvoltareacopilului.Toxoplazmoza,deexemplu,poateficontractatădelapisică,listerioza-înurmaconsumuluicărniişibrânzeideoi.Gravidelecelucreazăîngrădiniţeledecopiipotfiinfectatederubeolă,dacăîntrecutnuausuferitdeaceastămaladieinfecţioasă.Risculdeinfectarepoatefimicşorat,dacăsuntrespec-tatereguleledeprotecţie.Întimpulsarciniitrebuieevitatlucrulîncondiţiinocive:iradiereacurazeroentgen,contactulcugazeanesteticeşisubstanţechimice,lucrullaprelucrareatutunului.

Excludeţi riscul de a avea o maladie sexual-transmisibilă. Maladiilesexual-transmisibile(her-pes,sifilis,gonoree,chlamidie,HIV/SIDA)potfievitateprinevitareacontactelorsexualelaîn-tâmplareşiutilizareacondomului.Dacăexistăunriscsporitdeacontactaomaladiesexual-trans-misibilăînaintedeaplanificaosarcină,trebuiedeexclusfactoriiinfecţioşimenţionaţimaisusprinefectuareatestelorcorespunzătoare.

Evitaţi infecţiile! Listeriozaestecauzatădeobacterie,carepoateprovocaavorturi,sarcinăprelun-gităsaubolialefătului,încazulcontaminăriipetimpulsarcinii.Cantităţimaridelisteria(aufostgăsiteînunelealimente.Dinaceastăcauzătrebuiescevitate:laptelenepasteurizat,pateuldincar-ne,peştesaulegume,branzaalbastră,inghetatalacornet(delamaşiniledeîngheţată),puiulsemi-preparat(şiîngeneraloricesemipreparat),fast-foods,salatelepreparatede-agata.Toxoplasmozaesteoinfecţiecauzatădeunparazitcare,înmodnormal,nuafecteazăoamenii.Aproape10%dinadultipotfiinfectatidetoxoplasmoza,faracaeisa-şideaseama.Dacăseîntâmplăacestlucruîntimpulsarcinii,aceastapoatecauzaavorturisauproblemecongenitalealefătului.Copiiimamelorinfectatedezvoltămanifestăriclinicealetoxoplasmozei în limitele 14-27% (III, C26).Animaleledecasă(pisicaînspecial)suntpurtătoaredetoxoplasmoză (III, C26).Fructele proaspete, legu-mele, salata nespalate cu mare atentie sunt, de asemenea, potenţiale surse de infecţie (III, C26).ScreeningulantenatalpentruinfecţiacuToxoimplicădeterminareainiţialăapozitivităţiiIgGşiIgM.La femeile la care nu s-a deteminat Ac re-testări lunare sau odată la trei luni sunt necesare pentru identificarea seroconversiei (III, C26). Totuşi, screeningul antenatal serologic

��

de rutină nu trebuie oferit tuturor femeilor gravide (II, B26).Iatăcâtevaregulideprotecţie:folosireamănuşilorîntimpullucruluiîngradinăcuspalareapemâinidupăaceea.Spalareafoarteminuţioasăa fructelorşi legumelor înaintedeconsumul lor.Pojarul -poatecauzaprobleme laînceputulsarcinii.Estedepreferatdeevitatpersoanelecontaminate,deşirisculestemaimicdacăgravidaaavutdejaaceastaboalăîncopilărie.Dupăcontactulcupersoanebolnave,sepoatefaceuntestalsângeluipentruverificareaimunităţii.

bibliografie:1. Alan Guttmacher Institute.Preconceptionalandprenatalcarecanimprovebirthoutcomes.New

York:AlanGuttmacherInstitute.IssuesinBrief,March1993.2. Allaire, A. D., & Cefalo, R. C.(1998).Preconceptionalhealthcaremodel.European Journal of

Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 78,163-168.3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Preconceptional care.ACOGTechnical

Bulletin.1995:#205.4. Barash, J. H., & Weinstein, L. C. (2002).Preconceptionandprenatalcare.Primary Care, 29(3),

519542.5. Basso O., Olsen J., Knudsen L.B., Christensen K.Lowbirthweightandpretermbirthaftershort

interpregnancyintervals.AmJObstetGynecol1998;178:259-63.6. Brundage, S. C.(2002).Preconceptionhealthcare.American Family Physician, 65,2507-2514.7. Cefalo R.C., Moos M.K.PreconceptionalHealthCare:APracticalGuide.StLouisMO:Mosby

1995.8. Cefalo R.C., Bowes W.A., Jr., Moos M.K.Preconceptioncare:Ameansofprevention.Baillieres

ClinObstetGynecol1995;9:403-16.9. Cnattingius, S., Bergstrom, R., Lipworth, L., & Kramer, M. S. (1998).Prepregnancyweightand

theriskofadversepregnancyoutcomes.New England Journal of Medicine, 118(3),147-15210.Czeizel AE. Preventionofcongentialabnormalitiesbypericonceptionalmultivitaminsupplemen-

tation.BrMedJ1993;306-1645-8.11.Czeizel, A. E.(1999).Tenyearsofexperienceinpericonceptionalcare.European Journal of Ob-

stetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 84(1),43-49.12.Gjerdingen D.K., Fontaine P.Preconceptionhealthcare:acriticaltaskforfamilyphysicians.J

AmBoardFamPract1991;4:237-50.13.Harper P.S.Practicalgeneticcounselling.4thed.Boston:Butterworth-Heinemann,1993.14.Hobbins, D. (2003).Full circle:Theevolutionofpreconceptionhealthpromotion inAmerica.

Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4),516-522.15. Jack B., Culpepper L.Preconceptioncare.In:MerkatzIR,ThompsonJE,eds.Newperspectives

onprenatalcare.NewYork:Elsevier,1990:84.16.Korenbrot, C., Steinberg, A., Bender, C., & New-berry, S.(2002).Preconceptioncare:Asystema-

ticreview.Maternal and Child Health Journal, 6(2),75-88.17.Leuzzi R.A., Scoles K.S.Preconceptioncounselingfortheprimarycarephysician.MedClinNorth

Am1996;80:337-74.18.Moos, M. K.(2003).Preconceptionalwellnessasaroutineobjectiveforwomen’shealthcare:An

integrativestrategy.Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4),550-556.19.Muchowski, K., & Paladine, H.(2003).Importanceofpreconceptioncounseling.American Fa-

mily Physician, 67(4),701-702.20.Postlethwaite, D.(2003).Preconceptionhealthcounselingforwomenexposedtoteratogens:The

roleofthenurse.Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 32(4),523-532.

��

21.Reilly K.Nutrition,exercise,work,andsexinpregnancy.PrimCare2000;27:105-15.Reynolds,H.D.(1998).Preconceptioncare:Anintegralpartofprimarycareforwomen.Journal of Nurse-Midwifery, 43(6),445-452.

22.Sablock, U., Lindow, S. W., Arnott, P. I. E., & Mas-son, E. A.(2002).Prepregnancycounselingforwomenwithmedicaldisorders.Journal of Obstetrics and Gynaecology, 22(6),637-638.

23.Shaw GM, Schaffer D, Velie EM, Morland K, Harris JA.Preconceptionalvitaminuse,dietaryfolateandtheoccurrenceofneuraltubedefects.Epidemiology1995;6:219-26.

24.Swan LL, Apgar BS.Preconceptualobstetricriskassessmentandhealthpromotion.AmFamPhy-sician1995;51:1875-85,1888-90.

25.Werler MM, Shapiro S, Mitchell AA.Periconceptionalfolicacidexposureandriskofrecurrentneuraltubedefects.JAMA1993;269:1257-61.

26.Antenatalcare:routinecareforthehealthypregnantwoman.NationalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealth,2003.

��

CAPITOLUL 4proteJarea antenatală a Fătului

4.1. Aprecierea stării gravidei şi îngrijirea corespunzătoare

4.1.1. considerente generaleSarcinaesteunevenimentnormal,firescşisănătosalvieţii.Acestprocesconstituie,deasemenea,

operioadă responsabilăpentru femeiagravidăşi familiasadinpunctdevederefizicşiemoţional.Acestprocesnecesităoadaptarebiologică,psihologicăşisociologică.Esterecunoscutfaptulcămo-nitorizareaconstantăaschimbărilorfiziologicedintimpulsarciniiajutălaprevenireacomplicaţiilorprindepistareatimpurieşitratamentulneîntârziataldevierilor,permiţândastfelmenţinereasarciniipepoziţiaunuiprocesfiziologicnormal.

Protejarea antenatală a fătuluiProtejareaantenatalăafătuluiesteunprocesdinamic,complex,multidisciplinardeprestareaservi-

ciilordecalitate,sigure,individualizate,orientatesprefamilie,carearecascopasigurareauneidezvoltărisănătoaseşiarmonioaseafătuluiînperioadasarcinii.Înperioadaantenatalăestenecesardeefectuatcon-trolulmedicalperiodicpentruastabilirelaţiideîncredereîntrefemeeşilucrătorulmedical,aindividuali-zamesajeledepromovareasănătăţii,deaidentificaşitratacomplicaţiilematernesaufetaleşiaeliminafactoriiderisc.Viziteleantenatalesuntnecesareşipentruaprestaserviciilemedicaleesenţiale,caresuntrecomandatepentrutoatefemeileînsărcinate:administrareapreparatelordeFepentruprevenireaane-miei,administrareaaciduluifolicpentruprevenireamalformaţiilorcongenitale,recomandărireferitorlaalimentaţiaraţionalăpeparcursulsarcinii,evitareafactorilornocivipentrusănătateamameişicopilului.Promovareaunuimodsănătosdeviaţăînrândurilegravidelor,familiilorlorşicomunităţilor,prestareainformaţieireferitorlacomplicaţiilecepotapăreaîntimpulsarcinii,familiarizarealorcusemnelestărilordepericolşisfaturilecumsăacţionezeîncazulapariţieilorsuntactivităţisalvatoaredeviaţă,însărolulgravideişifamilieieiestedecisiv,deoareceeisuntprimiicaredepisteazăapariţiaacestorcomplicaţii.

Asistenţa antenatală axată pe familie se bazează pe următoarele principii fundamentale:1. Sarcinaesteunprocesnormal,fiziologic,darşiresponsabilpentrugravidăşifamiliaei.2. Prestareaserviciilorgravidelorşifamiliilorlortrebuiesăimpliceadaptareaasistenţeimedica-

lepentruasatisfacenecesităţilelor.3. Obiectivulcentral al acordării asistenţei femeilor, copiilor şi familiilorestedeamaximiza

probabilitateacaofemeesănătoasăsădeanaştereunuicopilsănătos.4. Relaţiiledintrefemeilegravide,familiilelorşiprestatoriideserviciimedicalesebazeazăpe

respectşiîncrederereciprocă.5. Pentrua facealegeri informate, femeileşi familiile lor trebuiesăbeneficiezede informaţii

exhaustiveprivindasistenţaacordată.6. Gravideleauautonomieînluareadeciziilor.Beneficiindderespectşiposibilitateauneialegeri

informate,femeilesuntîmputernicitesăpoarteresponsabilitatepentrudeciziileluate.7. Îngrijirileacordategravidelortrebuiesăsebazezepedoveziştiinţifice.8. Calitateaasistenţeiincludeactivităţideevaluareşiautoevaluare,careiauînconsiderareatât

aspectelemedicalealecalităţii,câtşisatisfacţiafemeiişifamiliei.

4.1.2. scopurile îngrijirii din perioada antepartumScopulîngrijirilor antenataleestedeaajutafemeiasă-şimenţinăsănătatea,astfelsăprotejeze

sănătateacopiluluinenăscut.Încadrulîngrijirilorantenataleseacorda,lafel,ajutorşisuportgravideişiparteneruluieisaufamiliei,ajutorlaîndeplinirearoluluidepărinte.Aceastaînseamnăcălucrătoriimedicalinunumaiîngrijesc,darşiinstruiesc/învaţă.

��

Obiectivele îngrijirilor antenatalesunt:- Supraveghereaevoluţieisarciniişiasigurareabunăstăriimameişicopilului.- Suportşipregătirepsihologicăpentrusarcină,naştereacopiluluişialimentaţialasân.- Ameliorareaînţelegeriicomponentelorsocialeşipsihologicealenaşteriicopiluluişiinfluenţalor

asuprafamiliei.- Controlulprezenţeisemnelorproblemelorobstetricalelatoategravideleprinintermediulautosu-

pravegheriicontinue,iarlanecesitate,şicuajutorultestelordediagnostic.- Depistarealatimpadevierilordelanormă,tratamentsaureferirepentruspitalizare.- Înţelegereafaptului,căfemeilecusemnedeiminenţă(risc)potrevenilastarenormalădupătrata-

mentulcuvenitşielepotfiexclusedingrupulderisc.- Crearearelaţiilordeîncrederereciprocăîntrefemeeşilucrătorulmedicalcareosupraveghează.- Prestareadeinformaţienecesarăfemeiipentruluareadeciziilorinformare.- Implicareactivăamembrilorfamilieifemeiisauaprietenilorînproblemelesarcinii,încurajarea

roluluidesuport,pecareeiîlpotacordaşiînţelegerea,căfemeileaunevoiedesuport.

După stabilirea diagnosticului de sarcină gravidele se clasează în trei grupe:1. Gravidesănătoase.2. Gravidecuriscdeapariţieacomplicaţiilorîntimpulsarciniişinaşterii.3. Gravidecupatologieobstetricalăsauextragenitalădepistată.

Sarcinapoateficomplicatădeproblemedesănătatesauproblemealemoduluideviaţăcunoscutesubdenumireadefactoriderisc.Aceştifactorideriscpotafectamama,fătulsauambii.

O sarcină poate fi considerată a fi cu risc când este o probabilitate mai mare ca de obicei ca să apară o problema. Această problemă poate fi cauzată de: a) condiţii de sănătate pe care mama le-a avut înainte de a fi gravidă sau b) complicaţiile gravidităţii sau c) naşterii.

Unnumărmicdefemeicareauştiutfactoriideriscpotjustificaunnumărmaredeproblemecareapar.Totodatănutoateproblemelepotfiprezise.Unuldincincicopiicareauavutproblemeserioasesuntnăscuţidemamecareauavutfactorideriscnecunoscuţipeparcursulsarcinii.

Problemele de sănătate a mamelor ce pot creşte riscul sarcinii:

Problemele ce ţin de sarcinile precedente sau sarcina actuală şi care pot creşte riscul pentru mamă şi făt:

Hipertensiunearterială ProblemeînsarcinileprecedenteMaladiicardiace,pulmonaresauhepatice Sarcinalaadolescente,înspecial≤15aniBolicutransmiteresexuală Vârstaavansatăamamei,înspecial≥35aniInfecţiialetractuluiurinar Taliamamei<150cmInfecţiiviralesaubacteriale ComplicaţiilenaşteriloranterioareDiabetlacarezahărulînsângeestecontrolatinsuficient

Sarcinamultiplă(duplexsautriplex)

Astmsever Spaţiuîntresarcini<6lunisau>5aniEpilepsie AnomaliialeBCFDereglăriposttraumatice PreeclampsieHipotireoidismsauniveljosdeproducereahormonuluitireoidian

Hemoragiivaginale,înspecialîntrimestreleIIşiIIIRDIU

Comportamentul matern care poate creşte factorii de risc în sarcină:Fumatul LipsaîngrijirilorantenataleFolosireacofeinei,înspecialîntrimestrulI PartenerisexualimultipliFolosireamedicamentelorsauaremediilorvegetalecarenuaufostprescrisedemediculei

Alimentaţieinsuficientă,inclusivnivelmicdeacidfolic

Expunerealapesticide Folosireaalcoolului

��

Pentruscreening-ul factorilorderiscsuntefectuate teste ladiferiţi termenidesarcină, inclusivurmătorii:• Testelesangvinepentruidentificareagrupei sangvine şi a factorului Rhşianumăruluimicde

hematii,cauzatedeanemieşipentrudepistareaunorbolicutransmiteresexuală• Testeledeurinăpentrudeterminareaniveluluidezahăr,proteineşibacterii.Eleajutăladepistarea

infecţiilor tractului urinar, diabetului de gestaţie şi a preeclampsiei.Îndependenţădeanamnezamamei,anamnezafamilialăşirezultateletestelorderutină,potfire-

comandatealtetestepentruapreciereacreşteriişisănătăţiifătului.Consultul geneticesterecomandatpentrucuplurilecufactorideriscdeaaveauncopilcudefecte

lanaşteresaucuboligeneticeserioase.Aceştifactorideriscsunt:• Mama cu vârsta ≥ 35 ani către momentul gravidităţii• Anamneză familială sau personală de anomalii la naştere, boli genetice (sindromulDown), sau

erori înăscute de metabolism (fenilcetonuria,mucoviscedoza,miodistrofiaDiuchen,hipotireoi-dism,hemofilie)

• Anterior au avut un copil născut cu defecte sau boli genetice, cum ar fi siclemia• Trei sau mai multe pierderi de sarcină la rând

PentrugravideledingrupeleII-III,seprevedunşirdemăsuricurativprofilactice,consultaţiialemedicilorspecialişti,investigaţiisuplimentare,tratamentdeambulatorşidestaţionar.

Gravideledingrupelerespective,dupăluarealaevidenţăşiexaminareprimarătrebuieîndreptatepentruconsultaţielaCentrulperinatologicinterraional(fostuljudeţ)învedereacoordonăriiplanuluideconduităasarciniişiefectuăriiunorexameneclinicesuplimentare.LanivelulII,încazulprezenţeiuneipatologiipreexistentesauaapariţieicomplicaţiilorpeparcursulsarcinii,în lipsa efectului trata-mentului timp de 10 zile sau lipsa posibilităţilor de a efectua investigaţiile specializate sau tratament adecvat, gravidele se transferă la nivelul III.

4.1.3. adaptarea la sarcinăOrganismulfemeiiseadapteazălanecesităţileşicerinţelefătuluiîncreştere.Cunoaştereafiziolo-

gieisarciniiajutălucrătoriimedicalisăînţeleagăprincipiileşiabordareainstruiriifemeiiînperioadaantenatală.Tabelulceurmează(Tabelul1)includeinformaţiasuccintădespreschimbărilefiziologicedinorganismulgravideişisenzaţiilepecareleareeaînprocesulacestorschimbări.

Tabelul 1

Schimbările fiziologice din organismul gravidei şi senzaţiile pe parcursul sarcinii

Schimbările fiziologice Senzaţiile gravidei

1. Sistemul endocrinGonadotropina corială umanăJoacăunrolimportantdeoarececontrolulhormonalacţioneazăasu-prafemeiipetotparcursulsarcinii.Ceimaiactivihormonisunt:

Estrogenul – este produs de către placentă după 12 săptămâni desarcină. El inhibă ovulaţia, reţine lactaţia, contribuie la creştereaglandelormamare,uteruluişivaginului.Progesteronul–esteprodusdeplacentădupă12săptămânidesarci-nă.Elajutăladezvoltareaţesuturilorglandelormamareşirelaxeazămusculaturanetedădinorganism.

Hormonul tireotrop, stimulează glanda tiroidă–stimuleazămetabo-lismuldatorităacţiuniitiroxineiHormonul melanotrop –stimuleazămelanocitul.Pemăsuraprogre-săriisarciniişimărireahipofizeicreşteproducereaacestuihormon.

Creştera rapidă a cantităţii acestui hormon constituie bazatestelorhormonalelasarcină.Estecauzagreţiiladebutulsar-cinii.Senzaţiidedurereînsâni.Amenoreea(lipsamenstruaţiei)Creştereauterului.Senzaţiidedurereînsâni.Previnecontracţiileuterului.Poatecontribuiladilatareavaricoasăavenelor,constipaţiisauinfecţiialecăilorurinare.Senzaţiidecăldură.

Petelepigmentatepepieledevinmaiîntunecatelaculoare.Sedezvoltăcloasma(petepigmentate),pigmentareamaiaccen-tuatăaareoleimamare.

2. MetabolismulCreştepentruasatisfacenecesităţilemameişicopilului. Creştereponderalăcu10–12kg.

��

3. Sistemul respiratorCrescnecesităţileînoxigencu15-20%;facilitareaschimbuluidegaze. Dispneelasfârşitulsarcinii.

4. Sistemul gastro-intestinal Totsistemulesterelaxatdatorităacţiuniiprogesteronului;organeleinternesuntcomprimatedecătreuterulgravidmăritîndimensiuni.

Pirozis,constipaţii.

5. Sistemul urinarCreştereaafluxuluidesângelarinichicreştefiltraţiarenalăcu50%.Acţiuneaprogesteronuluiestecauzaapariţieianselor lauretereşi,respectiv,aapariţieistazeideurină.

Poateapăreaglucozurie.Sepot dezvolta infecţii ale căilor urinare, urinare frecventădincauzacomprimăriiveziciiurinaredecătreuterulgravidşifătulîncreştere.

6. Sistemul reproductivUterul–creşteşi se îngroaşă,dintr-unorganpelviancugreutateade70gsetransformăîntr-unorganabdominalcugreutateade1kg.Seintensificăcircuitulsangvin.Canalulcervicalconţinedopulmucos.Estrogenulacţioneazăasupracelulelorceproducmucus.Vaginulestebinealimentatcusânge

Semodificăsiluetafemeii.La12săptămânidesarcinăfunduluterinsepalpeazămaisusdeosulpubian.

Cresceliminăriledinvagin.

7. Glandele mamare Estrogenulşiprogesteronulstimuleazăcreşterealor,creştealimen-tareacusânge.GlandeleMontgomeridevinmaivizibileşimaiactive.

Suntvizibilemodificărilevasculare.Dela16săptămânidesarcinăîncepeproducereacolostrului.

8. Sistemul osos.Progesteronulrelaxeazăligamentele,careajutăînnaştere. Potapăreadurerilombare.

Adaptareapsihologicăafemeiilasarcinăimplicătrecereaprintr-unşirdeetape:a)confirmareafaptuluicăsarcinaestereală;b)recunoaştereafătuluicaparteintegrăafemeii;c)înţelegereacăfătulesteopersonalitate;d)pregătireapentrumomentulcândsarcinavaluasfârşit–despărţireadefătşiasumarearoluluidemamă.

Lucrătoriimedicalitrebuiesăleajutefemeilorsădiscearnăîntrecomportareanormalădinperioa-dasarciniişicomportareacarepoateindicaprezenţariscului.

4.4.4. sarcina normalăSarcinaesteunevenimentspecial,şifamiliaşicomunitateatrebuiesătratezeofemeieînsărcinată

cuogrijădeosebită.Femeileînsărcinatetrebuiesăsealimentezemaibineşisăseodihneascămaimulttimp,decâtpânălasarcină.Familiaşicomunitateatrebuiesăcunoascăsemneledepericolcarepotapăreaîntimpulsarcinii,travaliului,naşteriişidupănaştere,astfelîncâtacordareaasistenţeimedicalemameişicopiluluisăseefectuezelaetapaprecoceşilaloculadecvat(instituţiamedicală).Implicân-du-seînmoduldeviaţăsănătos,ofemeiepoatesă-şiîmbunătăţeascăsănătateaproprieşiacopiluluiei,iarriscurilecomplicaţiilormaterneşiperinatalepotfireduse.Promovareadeprinderilordemen-ţinereaunuimodsănătosdeviaţălafemeişiîntărireacontinuăacunoştinţelorînrândurilefemeilor,membrilorfamiliilorlorşicomunităţilorlorreferitorlacomplicaţiileapăruteîntimpulsarcinii,suntîntotdeaunaimportante;totuşi,acestecunoştinţeşideprinderisalveazăviaţaînsituaţiile,cândaccesullainstituţiilemedicaleestelimitat,saudacăfemeilesuntsupuserisculuiînaltalcomplicaţiilor.

Familiatrebuiesădecidăasupraceluimaipotrivitşisigurloc,undevanaşteviitoareamamă.Di-alogulîntremamăşilucrătorulmedicaltrebuiesăconsolidezeinformaţiacaremembriifamilieis-aufamiliarizatdejadinmesajeledepromovareasănătăţiiîncomunitate,astfelcaeaşifamiliaeisăpoatăluadeciziaceamaipotrivitădespreloculşicondiţiilenaşterii.

Asistenţaantenatalătrebuiesăiaînconsideraţieatâtnecesităţilepsiho-sociale,câtşicelemedicalealefemeii.Înperioadaantenatalăestenecesardeefectuatcontrolulmedicalperiodicpentruastabilirela-ţiideîncredereîntrefemeieşimedic,aindividualizamesajeledepromovareasănătăţiişideaidentificaşitrataoricarecomplicaţiimaternesauaeliminafactoriiderisc.Viziteleantenatalesuntlafelnecesarepentruaprestaserviciilemedicaleesenţialecaresuntrecomandatepentrutoatefemeileînsărcinate,cumarfiprevenireaanemieiprineducaţiadietologică(educaţiaînproblemelealimentaţieiraţionale)şiasigu-rareacucomprimatedefier,prevenireamalformaţiilorcongenitaleprinadministrareaaciduluifolic.

��

4.4.5. Măsuri ce trebuie întreprinse la nivelul comunităţii şi în cadrul instituţiilor medicale

Mesajele vitale ale asistenţei medicale acordate gravidelor:

1. Viziteleantenatale 5. Conduitaactivăînsituaţiiledeurgenţă2. Serviciileesenţiale 6. Îngrijireaneonatală3. Naştereafărăriscşiîncondiţiiaseptice 7. Planificareafamiliei4. Semneleşisimptomeledepericol

Vizitele antenataleFemeile trebuie încurajate să beneficieze de asistenţa antenatală începând cu perioada precoce

asarcinii(≤12S.G).Serviciileprestateînperioadaprecoceasarcinii,careaucelmaimareimpactasuprasănătăţiimameişicopilului, includ:prevenireamalformaţiilorcongenitale,corecţiaanemieişieliminareaviermilorparaziţi.Femeile trebuie să facă cel puţin 6 vizite la medic, sau mai multe, conform recomandaţiilor medicului sau dacă au unele probleme sau întrebări.

Serviciile esenţialeComunitatea trebuie informată despre serviciile esenţiale prestate de diferite instituţii medica-

le pentru ca acestea să fie folosite în modul cel mai avantajos.AsistenţaantenatalădebazătrebuiesăfieprestatăprinintermediulinstituţiilormedicaleAMP,caretrebuie,deasemenea,săprestezeîncomunitateserviciimedicalemobile(înafarainstituţiilormedicale).Înplus,trebuieexploratăaprovi-zionareaprinintermediulresurselorCompanieiNaţionaledeAsigurăriMedicaleşialecomunităţiiaproduseloresenţiale,cumarficomprimatele de fier, acid folic,echipamentul necesar pentru acor-darea îngrijirilor în cazul naşterii la domiciliu (constituit dintr-o lamă de ras nouă, 3 fire resorba-bile (catgut) pentru ligaturarea cordonului ombilical, săpun, tifon, vată şi unguent de tetraciclină pentru prelucrarea ochilor nou-născutului),şimetodeledeplanificareafamiliei(adicăprezervative,contraceptiveorale).Aceastavaducelacreştereadisponibilităţii,accesibilităţiilor,şiimpactuluiasu-prapromovăriimoduluisănătosdeviaţăprinmesajeîncadrulcomunităţii.

Naşterea fără risc şi în condiţii aseptice Sevapledapentruunplanindividualdenaşterepentrufiecarefemeie.Deobicei,planuldenaştere

sediscutălaprimavizitălamedic.VezidescriereaPlanuluidenaştereîncadrulprimeiviziteantena-taleşianexanr.1.

Trebuie promovate mesajele cu privire la practicele naşterii fără risc şi în condiţii aseptice. Aceste mesaje includ: dezinfectarea mâinilor (V,D7), dezinfectarea suprafeţei de naştere, secţionarea cordu-lui ombilical cu instrumente dezinfectate (III,B7) aceste tehnologii scad riscurile asociate cu infecţia cu 67% [28], RMN cu 22% [28], infecţia HIV cu 40% [3]; lipsa oricărui obstacol pe parcursul tra-valiului sau a naşterii copilului şi placentei, precum şi asistenţa imediată în cazul apariţiei semnelor complicaţiilor. În totalitate practicile descrise reduc MNP cu 58-78% [11,21], tetanosul neonatal cu 55-99% [5,13].

Semnele de alarmăFemeile, familiile lor şi comunităţile vor fi informate despre semnele de pericol în perioadele

antenatală,intrapartumşipostpartum.Lorlisevaexplicala cineşiunde să se adreseze după ajutor.Semnele de alarmă sunt expuse înCarnetulmedical perinatal şi includ orice hemoragie vaginală,cefaleeseveră,ameţelisauvedereneclară,edemegeneralizate,convulsii,dispneeşioboseală,dureriabdominale,rupereamembranelorfetale,şifebrăcusaufărăeliminăridinvagindupănaştere.

Conduita activă în situaţii de urgenţă (II, B)Lucrătoriimedicalitrebuiesăseasigurecătoatefemeileînsărcinate,membriifamilieilorşico-

munităţilecunosc cea mai apropiată instituţie medicală, în care sunt prestate serviciile de urgenţă,şi

��

să întocmească unele planuri în cazul împrejurărilor neprevăzute pentru transportare, dacă apare o urgenţă.Eitrebuiesăfieîncurajaţisăpregăteascădintimpresurselematerialenecesaretransportării,asigurăriicumedicamenteşiprestăriialtorservicii.

Asistenţa medicală neonatalăMesajele referitor la importanţa asistenţei neonatale trebuie expuse clar, inclusiv alimentaţia

exclusiv naturală şi cât mai precoce(V,D),prevenirea hipotermiei(IV,C),prevenirea infecţiilor(III, B),resuscitarea la necesitate(IV,C),vaccinareaşimonitorizareacreşteriicopilului(III, B),semnele de pericol(II, B) [7].

Planificarea familieiCadrele medicale vor accentua avantajele planificării familiei şi a intervalului de timp adecvat

între naşteri(III, B25,33),şivorcomunicafemeilorgravidedespreserviciileaccesibileîncomunitate.

4.1.6. Probleme existente la prestarea serviciilor de îngrijire antepartumÎngrijireaantepartumexistăpentruaîmbunătăţişimenţineostarecâtmaibunăamamei,afătului

şiafamiliei.Oîngrijiresistematicăantepartum,asiguratădemoaşăsauasistentamedicalăînperinato-logie,saumedic,arescopuldeaurmăristareadesănătatepetoatăperioadasarciniişideamonitorizadezvoltareacopilului.Îngrijireaantepartumasigurăidentificareaşirezolvarealatimpaoricăreipro-blemelegatedesarcină.

Ideal ar fi ca femeia să se consulte cu un medic care i-ar da anumite sfaturi privitor la even-tuala sarcină înainte de concepere–ebinecasarcinasăfieplanificatădintimp,maialesdacăexistăproblemedesănătate,carearputeaaveaunimpactnegativasupradesfăşurăriiuneisarcininormale.Unşirdestudiiauarătatcăfemeilecareacceptăîngrijireaantepartumînmodsistematic,aurezultatemaibune,decâtfemeilecarenufacacestlucrusaucelecareofacpreatârziu.

Asigurarea îngrijirii câtmai complexenecesită cooperarea şi coordonareaunui şirde lucrătorimedicali,astfelîncâtfiecaresăştiedeexistenţacelorlalţişidespecializareafiecăruia.

Unelementcentralalîngrijiriiprenatalecentratepefamilie,esterelaţiadintreîngrijitorşiîngrijit,caretrebuiesăsestabilească,avândlabazărespectulşiîncredereareciprocă.Comunicareadeschisăşionestădeţineloculcentralîntr-oastfelderelaţie,încareseîmpărtăşescfrica,cunoştinţele,necesităţileşiîndoielile.Oastfelderelaţierespectăindividualitateaşisentimentulautonomieipecareîlarefeme-ia.Eacerecafemeiisăiseaducălacunoştinţătoatăinformaţiadisponibilăpentruaolăsasă-şiatingădesinestătătorscopurileşipentrua-ipermitesăfieghidată,darnudirijatădecătrelucrătorulmedicalcăruiai-aîncredinţatpropriaîngrijire.

Înperioadadeîngrijireantenatalătrebuierezervattimppentrudiscuţiidesprepreferinţelepecarelearefamiliaprivitorlasarcinăşinaştere.

4.2. Organizarea îngrijirii în perioada antepartum

4.2.1. carnetul medical perinatalÎngrijireadinperioadaantepartumtrebuiesăconţinăunprogramstructuratdeobservare,evaluare,

intervenţie,susţinereşieducaţie,avândcascopmenţinereasauîmbunătăţireasănătăţiifiziceşiemoţi-onaleafemeiiînsărcinateşicreareaunuimediupropicepentruodezvoltareşicreştereoptimănudoarfizică,cişiemoţionalăafătuluişi,ulterior,apruncului.

Priorităţileceţindeîngrijireauneifemeiînperioadaantepartumpotfiîmpărţiteînîngrijireaa)iniţialăşib)continuă.CheiapentruîngrijireaadecvatăînperioadaantepartumesteCarnetul medical Perinatal,binestructurat,undesevaînregistraoriceinformaţiereferitorlastareagravideişicarearerolulunuimecanismdeînregistrareşimemorizare.Carnetulmedicalperinatal(Formular113/e)afostaprobatcaformădeevidenţăstatisticăprinordinulnr.129din28mai2002„Privindaprobareaforme-lorstatisticemedicalepentruinstituţiilemedicaledinasistenţaprimară”.

��

Carnetul se va păstra la domiciliul femeii, el conţine informaţia despre evoluţia sarcinii, a naş-terii şi perioadei de lăuzie, alăptarea la sân.Stareafemeiipeparcursulsarciniivafiprezentatăînformădegravidogramă,ceeacefacesăseevidenţiezeabateriledelamersulnormalalsarciniişivacontribuiladepistarealatimpadevierilordelanormal,referireapentruconsultareşiprescriereaunuitratamentadecvatcâtmairepedeposibil.Încazulspitalizăriifemeii,peparcursulsarciniiînCarnetsevaintroduceinformaţiareferitorlatratamentulînstaţionar.Carnetul va fi completat de medicul de familie / obstetrician-ginecolog, se va păstra la femeie şi va fi prezentat la maternitate la naştere.PelângăFormularul113/emediculdefamilievacompletaşiFormularul111/e“Fişapersonalăagravideişilăuzei”caresepăstreazăîninstituţiamedicală.

Există dovezi care confirmă faptul că încredinţarea Carnetului medical perinatal femeii sporeşte procesul de comunicare şi gradul de încredere, femeile sunt mult mai informate şi responsabile de propria sănătate.

Gravidograma estereprezentareagraficăacreşteriiintrauterineafătuluişievoluţieisarcinii[27].Eaaretreicomponente:

1. Dinamicabătăilorcorduluifetalşiatensiuniiarteriale(mmHg)2. Evoluţiasarciniiînconformitatecuînălţimeafunduluiuterin(cm)3. Dinamicaadaosuluiponderalpeparcursulsarcinii(kg).Tensiunea arterială va fi determinată la fiecare vizită(I, A1)şivafiînregistratăpegravidogramă

(Figura1).PegravidogramăesteevidenţiatintervalulTAnormale130/90mmHg.(OMS 140/90 mmHg).Se va

aprecia ca hipertensiune arterială dacă TA va fi egală sau mai mare de 140/90 mmHg (IV, C1). La o creştere mai mare de 130/90 mmHg măsurarea se va repeta peste 6 ore.ÎncazdacăTArămâneridicatăsestabileştediagnosticuldehipertensiunearterială.Dacă această hipertensiune se asociază cu proteinurie cu sau fară edeme se pune diagnosticul de preeclampsie şi gravida trebuie internată în spital.

ValorileTAapreciatedemedicsaudemoaşăîncadrulclinicelorantenatalesunt,deobicei,maimaridecâtcelereale(„hipertensiuneahalatuluialb”).ÎnasemeneacazurierecomandatămăsurarearepetatăaTApeste6oresauladomiciliu.

Tulburărilehipertensiveînsarcinăcuprindcelpuţindouăformedistincteşianume:a)hipertensi-unea indusă de sarcină,înasociere cu proteinuria ea reprezintă o etapă evolutivă severă a bolii şi se numeşte preeclampsieşib)hipertensiunea preexistentă, nelegată, dar coincidentă, cu sarcina, poate fi depistată pentru prima dată în timpul sarcinii, dar nu regresează după naştere.

Hipotonia arterială necesită o evaluare atentă, uneori cu atragerea altor medici specialişti şi realizarea de măsuri profilactice şi curative.

Fig.1. Înregistrarea tensiunii arteriale

Bătăile cordilui fetal(V, D1)vor fi numărate şi înregistrate de la vizita a treia (22-24 săpt.) ceea ce va permite aprecierea individuală a creşterii fătului (Figura2).LimitelenormalealeBCFsunt120-160bătăi/minut. Criteriile pentru „suferinţa fetală” sunt date de frecvenţa cardiacă fetală peste 160 sau sub 100 – 120 bătăi/minut, bătăi neregulate sau monotone. De fapt auscultarea determină e viu sau nu fătul. Suspiciul unei suferinţe fetale propune medicului de familie consultul medicului specialist obstetrician, care la necesitate poate recomanda monitorizarea electronică a activităţii cardiace fetale, efectuată cu ajutorul explorării Doppler sau prin intermediul cardiotocografiei (IV, C15).

�0

Fig.2. Înregistrarea bătăilor cordului fetal

Înălţimea fundului uterin(I, A15)va fi determinată la fiecare vizită de la 26-28 săptămâni de sarcinăşidatelevorfiînregistratepegravidogramă.Sevaapreciacaocreşterenormalăaînălţimiifunduluiuterin,dacăcurbavafiparalelăcuceledingravidogramă.MăsurărileÎFUtrebuieefectuatelaunintervalde2-3săptămâni.

MăsurareaÎFUestesimplă,necostisitoareşipoatefiutilizatăcaometodădescreeningcarearputeafioindicaţiepentruconsultaţiaspecialistuluiobstetrician-ginecolog:- o creştere excesivă a ÎFU poate fi cauzată de o sarcină gemelară, polihidramnion sau făt macrosom. - în cazul unei creşteri mai lente a uterului poate fi suspectat RDIU a fătului.

ÎFUsemăsoarăcuajutorulpangliciicentimetriceprinstabilireadistanţeidintreunpunctfixalfunduluiuterinşimargineasuperioarăasimfizeipubiene.PunctulfixalfunduluiuterinpoatefilateraldeliniamedieaabdomenuluişideaceeaÎFUtrebuiemăsuratănunumaidecâtpeliniademijloc.Pan-glicacentimetricănutrebuiesăfieelasticăşitrebuiesăseînceapăcuindicaţia„zero”(posibileeroridepânăla+2cm).

Timpul 1. Gravida în poziţie semi-culcată, vezica urinară goală

Timpul 2. Delimitarea fundului uterin, panglica se fixează pe fundul uterin

Timpul 3. Delimitarea simfizei pubiene şi măsurarea înălţimii fundului uterin

4. Notă: Măsurarea ÎFU de-a lungul axei longitudinale, care poate să nu coincidă cu linia

mediană a abdomenuluiFig. 3 şi 4. Procesul de măsurare a înălţimii fundului uterin

��

- timpul 1:acomodareagravideicumânaexaminatorului,carenutrebuiesăfierecesauumedă;sevafacecublândeţe,plimbândpalmadeschisăpeîntregabdomenulfemeiigravide;palpareapermite,înacesttimp,apreciereaconsistenţeipereteluiuterin,acantităţiidelichidamniotic,dece-lareacontracţiiloruterineetc.;

- timpul 2:delimitareafunduluiuterului.Mânastângăporneştedinregiuneasuprasimfizară,alune-cânduşorpefunduluterului,cândiapoziţieverticala,margineacubitaladeprimândpereteleabdo-minalşidelimitândprecisînălţimeafunduluiuterin;funduluterinsepoatedeterminaînafaralinieiabdominalemedii.Vârfulpangliciicentimetriceesteplasatpefunduluterinşifixatcuomână.

- timpul 3:semăsoarăînălţimeauterului,cubandăcentimetrică,prinstabilireadistanţeidintrefun-duluterinşimargineasuperioarăasimfizeipubiene;Adaosul ponderal (IV, C1) va fi determinat prin cântărirea gravideiastfeldindateleobţinutela

fiecarevizităsevascădeagreutateafemeiilamomentulluăriiînevidenţă,iarrezultatulobţinutvafiînregistratpegravidogramă,respectivtermenuluidegestaţie.

Încazulcreşteriiexcesiveagreutăţiicorpului,carenuseîncadreazăînlimitelenormaleindicateîngravidogramă,mediculdefamilie(moaşa)vaimplicamediculspecialistobstetricianpentruunexa-menmedicalspecial.Ocreşteremailentăagreutăţiicorpuluigravideivasugeradesprenecesitateaex-cluderiisuferinţeifetalemanifestatăprinRDIU.Înunelecazurila85%dingravidelecupreeclampsieaparedeme,debutullorînsăfiinddecelemaimulteoribruscşiasociatcuunadaosponderalrapid.

Fig.5 Creşterea normală a fătului

4.2.2. Îngrijirea iniţialăNumărul, stabilirea timpului de organizare şi conţinutul vizitelor antenatale:Aşacumafostmenţionatmaisus,gravidelesănătoasevoravea6viziteantenatalederutină:

Prima vizită - în primele 12 săptămâni de sarcinăLuarea la evidenţă în termeni precoci de sarcină permite depistarea problemelor de sănătate, care

prezintă pericol pentru sănătatea mamei şi copilului, atât în timpul sarcinii cât şi în timpul naşterii sau după naştere şi permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioară a sarcinii sau întreruperea ei

��

(după consilierea gravidei). Începereasupravegheriigravideidinprimelesăptămânidesarcinăpermi-teadministrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier (III, B1) pentru prevenirea anemiei la gravide şi a acidului folic pentru prevenirea malformaţiilor la făt(III, B1). Depistarea şi tratamentul infec-ţiilor cu transmitere sexuală (vaginoza bacteriană, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecţii (I, A1). Depistarea infecţiei cu HIV va permite folosirea măsurilor de prevenire a transmiterii pe verticală a infecţiei de la mamă la copil (I, A1) .

Diagnosticul bacteriuriei asimptomatice va fi efectuat prin urocultură, dacă în analiza urinei sunt stabilite 8-10 leucocite în câmpul de vedere.

Consilierea şi informarea gravidei despre comportamentele în timpul sarcinii şi semnele de pe-ricol (V, D7) îi vor permite să ia decizii informate referitor la abandonareacomportamentelorriscanteşiadresareaprecocepentruacordareaasistenţeideurgenţă.

La prima vizită se va efectua determinarea termenului de sarcină, diagnosticul şi tratamentul anemiei, depistarea şi tratarea sifilisului, depistarea factorilor de risc şi a patologiilor medicale pre-existente sarcinii, tratarea cărora este cea mai oportună în perioada precoce a sarcinii, iniţierea pro-filaxiei unor patologii (de exemplu, a anemiei şi a malformaţiilor congenitale) şi iniţierea elaborării unui Plan individual de naştere în comun cu medicul obstetrician-ginecolog, (vezi Carnetul perinatal). Planul de naştere este înregistrarea a ceea ce ar vrea femeea să se întâmple în naştere şi va ajuta lu-crătorii medicali care o îngrijesc să ştie aşteptările gravidei şi să înţeleagă nevoile individuale ale ei. TemelepuseîndiscuţiepentruîntocmireaplanuluisuntincluseînCarnetulperinatal(Anexa1).

Serecomandăcalaacesttermendesarcinăgravidasăfieexaminatăpelângămediculdefamilieşidemediculobstetrician-ginecolog,consultaţiaacestuidinurmăfiindobligatorie.Laprimavizităserecomandăcagravidasăfieînsoţitădesoţ/partener.

A doua vizită la 16-18 săptămâniPermitesupraveghereaevoluţieisarcinii,depistareahipertensiuniiarterialecronice,carenuafost

depistatălamomentulluăriigravideiînevidenţă.GravidavaprimitrimiterepentruexamenulUSGla18-21săptămânidesarcină.DeoareceînRMsuntrăspânditehelmintozele,carepotfiunadincauzeleanemiilorlagravide,înacesttermendesarcinăgravidavaputeaprimiocurădetratament contra hel-mintozelorfărăasupunerisculuisănătateafătului.

Se face reevaluarea planului de naştere.La acest termen de sarcină se efectuează testele screening şi diagnostice pentru diagnosticul

prenatal al sindromului Down(II, B1): translucenţa nucală, alfa-feto proteina, amniocenteza, deter-minarea cariotipului fătului.

A treia vizită la 22-24 săptămâniTermenul desarcină22-24săptămâniestecelmaipotrivitpentrudepistareagravidelorcaresunt

îngrupderiscsauaudezvoltatanemiesaugestozătardivăprinexaminareasângeluişiurinei. Acest termen de sarcină permite profilaxia şi tratamentul precoce a acestor complicaţii ale sarcinii. Înace-laşitimpanalizageneralăaurineivapermitediagnosticulprecoceapielonefritei gestaţionale şi altor infecţii a tractului urinar.

Laacesttermenseevalueazămişcărilefătuluiatuncicândmamaobservăodiminuareînmişcărilefă-tului.Mamanumărăloviturilefătuluicaunmijlocdesupravegherefetalăantenatală.Pentruaceastaexistădouătehnici:CardiffşiSadovsky.Seîntreprindeelaborareacontinuăaplanuluiindividualdenaştere.

A patra vizită la 28-30 săptămâniTermenuldesarcină28-30săptămâniestecelmaipotrivitpentruexaminarearepetatăasângeluişi

urineigravidelorcuscopuldepistăriifemeilorcareaudezvoltatanemiesaugestozătardivă(screeningalproteinurie). În acelaşi timp se va efectua screening-ul repetat al infecţiilor urogenitale, se va testa RW(II, B7)şi testul HIV repetat(I, A1). Se efectuează examinarea în cazul gestaţiei multiple, aprecierea dezvoltării fătului şi elaborarea continuă a planului individual de naştere. În timpul viziteiapatra se va efectua a douaşedinţădepregătirepsiho-emoţionalăagravideişifamiliei şi se va oferi

��

informaţie despre naştere, ce va permite gravidei să ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante şi adresarea precoce pentru acordarea asistenţei de urgenţă. Conformtermenuluisarciniigravideiisevaofericoncediu de maternitate.Se recomandă ca la acest termen de sarcină gravida să fie consultată în afară de medicul de familie şi de medicul obstetrician.

A cincea vizită la 35-36 săptămâni Vârsta sarcinii de35-36 săptămâni este termenul idealpentrudeterminareapoziţiei fătului în

uter şi a prezentaţiei lui (IV, C1). De aceea la acest termen de sarcină se recomandă ca gravida să fie consultată a treia oară de medicul obstetrician (consultaţieobligatorie recomandatădegrupulnaţionaldelucru).

Mareamajoritateacopiilorvorajungelanaştereînprezentaţialacareeraula35-36săptămâni.În ca-zul determinării prezentaţiei pelvine sau a poziţiei transverse, medicul obstetrician va elabora şi un plan de conduită ulterioară a acestor gravide: locul unde va naşte gravida, termenul de internare (în caz de necesitate de internare antenatală), nivelul la care va fi referită gravida pentru naştere. Depistarea retar-dului intrauterin al fătului(I, A1)vapermitemediculuidefamilieîmpreunăcuobstetricianulconsultantsăsupravegheze corect şi să decidă despre conduita sarcinii în continuare. Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termenesteindusădesarcină,inclusivapreeclampsiei,careprezintă pericol atât pentru mamă cât şi pentru făt,vapermiteinternarea la timpagravideipentrutratamentînmaternitate.

A şasea vizită la 38-40 săptămâni!!! Se recomandă ca la acest termen de sarcină gravida să fie examinată de medicul obstetrician.

Confirmarea poziţiei/prezentaţiei fătului şi actualizarea planului de naştere. Se efectuează diagnosti-carea pre-eclampsiei(IV, C1).Sevaluaodecizieinformatădefinitivădesprematernitatea(nivelul)undevaavealocnaşterea,cinevaînsoţigravidalanaştereîncalitatedepersoanădesuport,carevafimoduldealimentareanou-născutului,cemetodădecontracepţievafolosifemeiadupănaştere.

4.2.3. conţinutul vizitelorConţinutul vizitelor antenatale în cazul sarcinii fiziologice includ treietapeprincipale:

• Evaluarea (evaluarea, anamneza, examinarea fizică şi testele de laborator)• Promovarea sănătăţii• Asigurarea asistenţei medicale

Esteinevitabilărepetareaunornoţiuniînceleceurmează,ceeaceestenecesarpentruafacecâtmaicompletprogramulasistenţeimedicaleîngraviditate.

EvaluareaColectarea adecvată a anamnezei constituie baza asistenţei antenatale eficiente. Identificarea şi

înregistrarea datelor principale referitor la starea generală a sănătăţii femeii şi anamneza obstetri-cală, ajută la depistarea rapidă a problemelor, şi oferă criterii pentru luarea deciziilor adecvate în cadrul asistenţei şi serviciilor medicale.

Activităţile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asistenţă perinatală la prima vizită a gravidei la medic, indiferent de vârsta sarcinii.

Anamneza:• Numele• Vârsta, dacă vârsta mamei este mai mare de 35 ani, ea va necesita consultaţia geneticianului

pentru depistarea riscului naşterii unui copil cu boala Down.• ParitateaDataultimeiperioademenstruale,anamnezamenstrualăşisimptomeledesarcinăMetodeleanticoncepţionaleutilizateAnamnezageneralăşiobstetricală:

��

- Hemoragiiantepartum/postpartum- Gestaţiemultiplă- Eclampsie,sepsissaualtecomplicaţii- Naştereprinoperaţiecezariană- Mortinatalitatesaudecesulneonatal- Copilmic(prematursauretardîncreştereaintrauterină)- Dacăsarcinaestedorită- Anamnezasocialăşifamilială- Antecedentedepatologieextragenitală- Oricarealteacuzesauprobleme

Estecunoscutfaptulcaacesteevenimentedelasarcinileprecedentepotreveniînsarcinaactuală.

Examinarea fizică:• Stareagenerală• Înălţimea(notând“staturaextremdemică<150cm”)• Măsurareatensiuniiarteriale• Semneleclinicealeanemiei• Semneleoperaţieicezarieneanterioare(cicatrice)• Dimensiuneauterului(examenulvaginalîntrimestrulI)sauînălţimeafunduluiuterinîntrimestrele

doişitrei• Stareafătului,judecânddupămişcărileluisaubătăilecorduluifetalîntrimestreledoişitrei• Semnedeabuzfizic• Examinareafizicăîncazulapariţieiacuzelorspeciale

Teste obligatorii de bază de laboratorProgramul de investigare a gravidelor cuprinde un şir de investigaţii instrumentale şi teste de

laborator obligatorii şi suplimentare (după indicaţiile medicului) care se efectuează la fiecare vizită antenatală (conform Programului de investigaţii). Examenele şi investigaţiile sunt menite să depisteze la timp unele stări patologice şi complicaţii apărute pe parcursul sarcinii.

Testul la HIV/SIDA se recomandă să fie efectuat la prima vizită la medic, cu acordul benevol al femeii gravide, după consilierea preventivă pentru a iniţia în timpul sarcinii intervenţiile de preve-nire a transmiterii infecţiei de la mamă la copil(I, A1). TestareavoluntarălaHIVtrebuiesăfieparteintegrantăaîngrijirilorantenataleoferiteşirecomandatătuturorfemeilorgravide.

Un şir de teste obligatorii de laborator sunt prelevate la toate vizitele cum ar fi teste obligatorii: analiza urinei pentru screeningul bacteriuriei asimptomatice. Identificarea şi tratamentul bacteri-uriei asimptomatice reduce riscul de naştere prematură şi a pielonefritei la gravidă (I, A1), de ase-menea, reduce riscul mortalităţii perinatale cu 17% [9].

Dacăînanalizadeurinăvorfidepistatemaimultde≥8leucocite,sevaefectuaexamenulbacteri-ologicalurinei,iargravidavafitrimisăpentruconsultaţielamediculobstetrician.

Alte teste obligatorii numai la vizite concreteNumai la vizita I:grupa de sânge şi Rh factor (II, B1). HbsAg la femeile nevaccinate pentru a

oferi intervenţii post natale (administrarea imunoglobulinei anti-hepatita B nou-născutului)pentruadiminuariscultransmiteriiînfecţieidelamamălacopil(I, A1).

La vizitele I şi V:analizadesfăşuratădesângeLa vizitele II, III şi IV:hemoglobinapentrudepistareaanemieişitratamentuleiLa vizitele I şi IV:RW pentru depistarea şi tratamentul sifilisului în sarcina precoce sunt be-

nefice pentru mamă şi făt(II, B1). Tratamentul şi screeningul Luis-ului scad RMP cu 69% [64], mortinatalitatea cu 70% [29], rezultatele adverse ale sarcinii cu 61% [29], GMN cu 75% [20].

La vizitele I, IV şi V: frotiul vaginal pentru depistarea vaginozei bacteriene asimptomatice, însă el nu trebuie oferit gravidelor de rutină(I, A), dar numai celora cu gradul III-IV de puritate a

��

conţinutului vaginal [1]. SevaefectuatestulcuKOHde10%lafemeilecugraduldepuritateavagi-nuluiIIIşiIV.Pentrudiagnosticulvaginozeibacterienesevorfolosicriteriicombinate(Amstel)saucoloraţiedupăGram(scorulNugent).Studiile audemonstratcăvaginozabacterianăpoatefitratatăcusucces,daraceastanurezultăcucarevaameliorarearezultatelorsarcinii,cuexcepţiafemeilorcunaşteriprematureînanamneză,careauoprobabilitatemaimicădeanaşteprematurdupătratament.Antibioticele administrate în vaginoza bacteriană (III, B) [7]scad incidenţa GMN cu 23% [10], prematurităţii cu 9% [10].

Unele teste care sunt efectuate doar la indicaţia mediculuiLa vizitele I, IV:glucozadinsânge.Studiile nu susţin screeningul de rutină la diabetul de ges-

taţie şi de aceea se va face după indicaţii (II, B) [1].Numai la vizita I:bilirubina,AsAT,AlAT;La vizitele II, III, IV, V şi VI:titrul de anticorpi la mamele cu Rh negativ(II, B) [1]. Sereco-

mandăprofilaxiaanti-DtuturorgravidelorRh-fărăanticorpiNumai la vizita II:alfa-fetoproteinaNumai la vizita V:protrombinaînsângeşifibrinogenulNumai la vizitele I şi IV:însămânţărilebacteriologicealeconţinutuluivaginalîncazulgradului

III–IVdepuritatealvaginului.

!!! Activităţile de mai jos sunt preconizate pentru toate nivelele de asistenţă perinatală la vizitele următoare.

Anamneza:• Suportulsocial,familia,comunitatea• Oricareacuzesauprobleme• Respectarea indicaţiilormedicului, sau îndrumarea launmedic-specialist recomandată lavizita

anterioară

Examinarea fizică:• Stareagenerală• Tensiuneaarterială• Semneleclinicealeanemiei• Înălţimea fundului uterin în trimestrele doi şi trei(I, A) [1]şiînregistrareapegravidogramă• Stareafătului,judecânddupămişcărileluisaubătăilecorduluifetalîntrimestruldoişitrei.Numă-

rarea mişcărilor fetale de rutină nu trebuie oferite(I, A) [1],numaiîncazulcândfemeiaatestăodiminuareamişcărilorcomparativcuperioadaanterioară.

• Auscultarea BCF poate confirma că fătul este viu, dar este puţin probabil să aibă o careva va-loare predictivă(IV, D) [1].

• Semne de abuz fizic. Lucrătorii medicali trebuie să fie atenţi la semnele sau simptomele de vio-lenţă domestică(IV, D) [1]

• Poziţia şi prezentarea fătului la 36 săptămâni (IV, C) [1]• Examinareafizicăîncazulapariţieiacuzelorspeciale

4.2.4. Îngrijirea continuăÎn timpulsarcinii trebuieefectuatămonitorizareacontinuăasănătăţii femeiiconformunorforme

standard.Fiecarevizitătrebuiesăincludărecomandărivizândadministrareavitaminelor,fieruluişiaci-duluifolicînperioadaprenatalăşisfaturigeneraleprivindalimentaţia,activităţilefiziceşilucrulfemeii.

Gravidele fără un risc vădit, pe parcursul sarcinii, vor vizita medicul de 6 ori.De menţionat că gravida va fi consultată de către medicul obstetrician-ginecolog de trei ori pe parcursul sarcinii: prima – la momentul înregistrării sarcinii, a doua la 30 de săptămâni (pentru luarea concediului de mater-nitate cu durata de 126 zile calendaristice) şi a treia la 35-36 săptămâni de sarcină.Medicul de familie

��

va îndeplini rolul principal în îngrijirea antenatală, va supraveghea sarcina fiziologică. În caz de com-plicaţii obstetricale, gravida va fi examinată de obstetrician iar la necesitate şi de medicul specialist.

Monitorizarea femeilor din grupul de risc

Femei cu vârsta de 35 ani şi mai mult. AuunrisccrescutdeanaştecopiicusindromulDown.Copiiicuacestsindromauuncromosom21înplusşiauunrisccrescutdeproblemecardiaceşi

intestinaleşidezabilităţideînvăţare.Riscul general este crescut la copiii născuţi de mame în vârstă – 35 ani şi mai mult.Screening-ulvainclude:

• Teste sangvine - determinarea markerilor serici şi folosirea altor factori (vârsta femeii, gre-utatea şi datele USG)pentru a exclude şansa ei de a avea un copil cu probleme. Acestain-clude teste duble, triple sau combinarea lor şi sunt făcute la termen de sarcină în jur de 16 săptămâni(II, B1).

• Determinarea Nucleului transparent–măsoarălichiduldinparteadorsalăagâtuluicopiluluilaaproximativ12săptămânidesarcină.Prezenţa unei cantităţi crescute de lichid creşteşan-sa că este o anomalie cromosomială sau problemă cardiacă.Risculesteevaluatîncombinarecutestelesanguine.(II, B1).

ConsultullamediculgeneticiandelaCentrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Me-dicală atuturorfemeilorgravidecuvârstade≥35anişiacelorcareaunăscutcopiicusindromulDownsauauantecedentepentruaceastămaladie,cu efectuarea obligatorie a ultrasonografiei la 18-21 săptămâni.

Diabetul zaharat. Diabetulzaharatîntimpulsarciniiprezintăunrisccrescutpentrumamăşifăt,deaceeagravidacu

diabetzaharatvafisupraveghetă,pelângămediculdefamilie,deobstetricianşiendocrinolog.Gra-vidavaaveaunplanindividualdesupraveghere,detrminatdeniveluldeglicemieşigravitateabolii.Oatenţiedeosebităvanecesitagravidacudiabet insulinodependent,deoarecepeparcursulsarciniidozainsulineivavimodificatărepetat.Petoatăduratasasarcinavamodificaniveluldeglicemiepetotparcursulsarcinii.Gravidelecudiabetzaharatauunrisccrescutdepreeclampsie,infecţiialecăilorurinare,afectareafătului(fetopatiediabetică),decilaelesevafacescreeningulacestorcomplicaţii.

Diabetul de gestaţie. Omicăcreştereamortalităţiiperinataleasociatăcuotoleranţăpatologicăaglucozeilagravide

paresăfieprezisătotatâtdemultprinindicatoriipentrutestareatoleranţeilaglucoză(aşacaobezi-tatea, fătmare,mortinatalitate anterioară saumalformaţii) ca şi prin rezultatul testului.La femeiledingrupulderiscladiabetdegestaţievafimonitorizatadaosulponderal,greutateamamei,înălţimeafunduluiuterincaresuntmultmaipredictivepentrudezvoltareamacrosomieidecâttestultoleranţeilaglucoză.Pânăastăzinuesteclardacădepistareaşitratamentulfemeilorcudiabetgestaţionalpoateprevenirezultateleperinatalenefavorabile.

Preeclampsia. Preeclampsia este o patologie indusă de sarcină, care se caracterizează prin hipertensiune arteri-

ală (TA ≥ 140/90mmHg) însoţită de proteinurie patologică (0,3g/l/24 ore) cu sau fără edeme genera-lizate sau care progresează rapid.

Laprimavizitătrebuieevaluatrisculpentrupreeclampsiepentruastabiliunplanindividualdesu-praveghereagravidelor.Probabilitatea apariţiei preeclampsiei este crescută la femeile nulipare, cu vârsta peste 40 ani, au în anamneza familială sau personală preeclampsie, au un indice ponderal peste 35 la prima vizită, au sarcină multiplă.(III, C1).

Lafiecarevizităantenatalăgravidelorlisevamăsuratensiuneaarterială,sevatestaurinalaprote-ineşisevordeterminaedemelegeneralizate.Sevaapreciacahipertensiunearterialălagravide,dacăTAvafiegalăsaumaimarede140/90mmHgdeterminatăde2oricuintervalde4-6ore.Proteinuria

��

patologicălagravideestede0,3g/l/24ore.Cumafostmenţionatmaisus,edemelelamembreleinfe-rioarelagravidesuntunfenomennormalînadouajumătateasarcinii.Edemeleapărutebrusccareserăspândescpemâinişifaţăsevorapreciacapatologice.Lafel,femeia şi familia ei vor fi informaţi despre semnele de pericol caracteristice preeclampsiei şi eclampsiei: dureri de cap, dereglări de văz, apariţia edemelor generalizate sau convulsii(IV, D1). Dacămediculdefamilievadeterninalagravidăhipertensiunearterială,careestesub160/110mmHg,elvareferigravidapentruconsultaţielamediculobstetrician.DacăTAvafiegalăsaumaimarede160/110mmHg,femeiavanecesitaasistenţădeurgenţă(vezistandardulrespectiv)şivafireferităpentruinternareînspital.DacăvafideterminatăHTAînsoţitădeproteinurie(0,3g/l),gravidavafiinternatăînspital,indiferentdenivelulhipertensiu-niiarteriale(dupăacordareaasistenţideurgenţălaHTAegalăsaumaimarede160/110mmHg-vezistandardulrespectiv).Conform meta-analizei efectuate administrarea Mg sulfat în scop curativ în caz de pre-eclampsie şi eclampsie scade RMN cu 16% [7].

Gravidele HIV-pozitive. Femeilor HIV-pozitive trebuie oferit un set de îngrijiri care includ: practici obstetricale sigure, tratament antiretroviral pentru a reduce riscul de transmitere de la mamă şa făt a HIV, în măsura posibilităţii; informarea referitor la riscurile şi beneficiile alimentării nou-născutului şi consilierea cu suportul adecvat(IV, C24).

Gravide cu infecţii în sarcină.Pentru a preveni naşterea prematură şi pierderile trimestrului II, orice screening al colonizării anormale a tractului genital trebuie efectuat precoce în sarcină(IV, C24).

Screening-ul TORCH infecţiilor nu este util şi trebuie abandonat în investigaţia avortului re-curent (IV, C24).Sarcinile complicate de infecţii congenitale trebuie preferabil adresate centrului de nivelul III (IV, C24).

Sunt recomandate investigările la mamă pentru posibilele cauze infecţioase în caz de hidrops fetal, leziuni cerebrale fetale, RDIU fără cauză evidentă sau moarte fetală in utero (IV, C24).

Aciclovirul administrat oral trebuie să fie recomandat femeilor cu termenul mai mare de 20 SA. Acordul informat trebuie obţinut, deoarece, deşi inofensivitatea este încurajatoare, aprobarea de utilizare în timpul sarcinii nu există încă(IV, C24).

Dacă pacienta se prezintă cu primoinfecţia herpetică înainte de 34 SA, de ex. primul sau al doi-lea trimestru, ea trebuie tratată cu aciclovir începând cu săptămâna a 36 până la naştere şi naşterea pe căi naturale nu ar fi contraindicată(IV, C24).

Recomandările curente presupun că tuturor femeilor cu antecedente de naştere a unui nou-născut cu SGB infecţie sau ruptură prematură a membranelor, şi tuturor femeilor la care s-a de-pistat SGB în urină sau vagin pe parcursul sarcinii actuale trebuie administrată chimioprofilaxia intrapartum(IV, C24).

Sarcina multiplăIncidenţasarcinilordubleîn ţarăaconstituit0,89%înanul2005şieste încreşterecomparativ

cuanul2004(0,77%).Multeaspectealmanagementuluiobstetricalalsarcinilormonofetalenupotfiextrapolateasuprasarcinilorduble.

Lasuspecţiauneisarcinimultipleestenecesarexamenulultrasonorderutină.În sarcinile multiple examenul ultrasonor este indicat la fiecare 3-4 săptămâni (II, B1).Fărăexaminareaultrasonorăpeste40%dinsarciniledublenuvorfidepistatepânălacirca26săptămânidegestaţieşimaimultde20%vorrămânenedepistatepânălatermen.

ÎntrimestreleIsauIIalesarciniiîncadulexamenuluiultrasonorînmodobişnuit(>95%)sevadeteminachorionicitatea.Depistarea anomaliilor fetale, incidenţa cărora este de 3 ori mai mare în cazul sarcinilor duble este mai bine determinată între săptămânile 16-20 de gestaţie.

Risculcaofemeiede32anicusarcinădublăcuzigoticitatenecunoscutăsăaibăcelpuţinuncopilcusindromulDownesesteechivalentrisculuiuneifemeide35anicusarcinămonofetală.Determi-narea α-fetoproteinei în serul matern este utilă pentru depistarea tubului neural deschis şi altor defecte în naştere (III, C1).Încazdedepistareaunoranomaliilagemenitrebuieluatăînconsideraţieopţiuneareduceriiselective.Procedura trebuie efectuată la un centru de nivel terţiar.

��

Creştereafetalăînaldoileaşialtreileatrimestrevafideterminatăprinexamenulultrasonorrepe-tat.Creştereafetalădiferăpuţinînsarciniledubledeaceeapotfifolositetabelespecificepentrugemenipentruadeterminacreştereafetală.Până la 32-35 săptămâni de gestaţie creşterea fetală în sarcina monofetală şi multiplă este aproximativ similară.Ulteriorratacreşteriifetaleestepuţinmairedusă,cutoatecăaceastanuaresemnificaţieclinică.

Esteimportantăidentificareaexactăşilatimpadiscordanţeidecreşteredeoareceeastălabazacomplicaţiilor transfuziei feto-fetaleşia retarduluidecreştere intrauterin(RDIU)a fătuluigeamănmaimic.DiscordanţaveridicăesteunindicealrisculuicrescutdeRDIU,morbiditateşimortalitateafătuluigeamănmaimic.

În caz de sarcină multiplă nu se recomandă spitalizarea de rutină pentru respectarea regimului de pat.Totodată, nu există dovezi suficiente pentru argumentarea limitării activităţii sau întrerupe-rea lucrului femeii gravide în sarcina dublă (III, C1).

Majoritatea studiilor clinice controlate nu au reuşit să demonstreze vre-un beneficiu al terapiei tocolitice profilactice în prevenirea sarcinii premature în caz de sarcină dublă (II, B1).

Există suficiente dovezi că modificările cervicale premature determinate de examenul digital prezic naşterea prematură în sarcinile duble (II, B1).De asemenea, există suficiente dovezi că măsurarea ultra-sonografică transvaginală a lungimii colului uterin prezice naşterea prematură la gemeni (I, A1).

Lamomentexistăsuficientedovezicăprezenţafibronectineifetalecervicovaginaleînsarcinadu-blăprezicenaştereaprematură.Dar,totodată,nu sunt studii intervenţionale disponibile care ar include screening-ul fibronectinei fetale în cadrul managementului prenatal de rutină a sarcinii duble.

naşterea prematurăFemeile cu risc crescut pentru naştere prematură pot fi identificate cu ajutorul diferitor factori

de risc obţinuţi din anamneza obstetricală (IV,C3,6,8). Anamnezaobstetricalăapacienţilorpoateaducedatereferitoarelariscurilepentrunaştereprema-

tură.Factoriideriscsuntdupăcumurmează:• Vârstamicăamamei–maipuţinde16ani• Păturilesocioeconomicevulnerabile• Indiceredusalmaseicorporale–maimicde19,0• Tabagismul• Naştereprematurăînantecedente• Sarcinamultiplă• Incompetenţacervicală• Malformaţiiuterine• Rupereaprematurăamembranelor• Complicaţiiobstetricale, inclusivhipertensiunea însarcină,hemoragiiantepartum, infecţia,

polihidramnios,anomaliifetale.Totuşi,maimultde50%dintrefemeicarenascprematur,nuaufactoriderisccunoscuţi.Exame-

nelevaginalepentrustabilireastatutuluicoluluişivizualizareaultrasonograficăalungimiicoluluiafostsugeratăafiutilăînprezicereanaşteriipremature.

Prevenirea naşterii prematureAsistenţa antenatală de calitate este importantă în prevenirea naşterii premature. Consiliere

pentru repaos la pat şi evitarea contactului sexual trebuie oferită pacientelor cu risc înalt. La anu-mite paciente cerclajul profilactic a colului şi tratamentul cu antibiotice a femeilor cu vaginoză bacteriană poate fi asociată cu o reducere a naşterii premature (IV,C3,6,8).

consilierea antenatalăAsistenţaantenatalădecalitateeste importantăşipoateajuta ladepistareaunorfactorimaterni

şifetalicarearputeaducelanaştereaprematură.Unpacientcufactorideriscpoatefisfătuitasupra

��

semnelorşisimptomelorprecocealenaşteriipremature,importanţeipoziţieiculcate/regimuluilapat,şievităriicontactuluisexual.

antibioticelePacientelecuvaginozăbacterianăpotficurisccrescutpentrunaştereaprematură.Tratamentulcu

antibiotice(ampicilină,erythromycină,metronidazol)afemeilorcuvaginozăbacterialăpoatefiasoci-atăcureducereaindidenţeinaşteriipremature.

4.2.5. aprecierea stării intrauterine a fătuluiMăsurarea înălţimii fundului uterin. Estedistanţaîncentimetridintrepunctulcelmaidesusal

funduluiuteruluişimargineasuperioarăasimfizeipubiene.Se va efectua la fiecare vizită antenatală pentru a depista fătul prea mic sau prea mare pentru vârsta de gestaţie(I, A1).ÎnălţimeafunduluiuterinsevadeterminaşisevaaplicapeGravidogramă.

Auscultarea bătăilor cordului fetal. Auscultarea bătăilor cordului fetal poate confirma faptul că fătul este viu, însă este puţin probabil să aibă careva valoare predictivă(IV, D1). Totuşieasevafacelafiecarevizitădela22săptămânidesarcinăşidatelevorfiînregistrateînGravidogramă.Frecvenţanormalăabătăilorcorduluifetaleste120-160bătăi/min.

Numărarea mişcărilor fătului. Femeia va fi atenţionată să apreciezemişcările fătului după şiadresareimediatălamedic,dacămişcărilefătuluidiferădeceledinzileleanterioare(fiecăsuntmaiintensesaudiminuate).Nu se recomanda numărarea de rutină a mişcărilor fătului(I, A1).În cazul când înregistrările din Gravidogramă vor indica o posibilă reţinere în dezvoltarea intrauterină a fatu-lui, gravidei i se va recomanda numărarea mişcărilor fătului.

Determinarea prezentaţiei fetale. Sevafacela35-36şi38-40săptămânidesarcinădecătreob-stetricianprinpalpareaabdomenului.Prezentaţiapelvină,poziţiatransversalăafătuluivorinfluenţaplanuldenaştere.Determinarea de rutină până la 36 săptămâni de sarcină a prezentaţiei fătului nu se recomandă (IV, C1).

Ecografia. Ecografiaesteunexamenderutină,lacaresuntsupuseviitoarelormame,deşinumaiîntr-unnumărmicdecazuriseaşteaptădepistareaunorprobleme.La o evoluţie fiziologică a gravi-dităţii cu scopul depistării malformaţiilor se va efectua obligatoriu un singur examen ecografic la 18-20 săptămâni (I, A1).Examinareaecografică suplimentarăpână la18săptămânişidupă21desăptămânisevaefectuanumailaindicaţiilemedicale.

Scopulexaminărilorecograficeesteconcretizareatermenuluidegestaţie,asarciniimultipleşiex-cludereaanembrioniei,moleihidatiforme,indicatorilorpatologieihromosomiale,viciilorcongenitalegrave,stabililocalizareaplacentei,diametrulbiparietalalcăpşoruluişifetometriafătului,aconstatalatimpretardulsauaccelerareadezvoltăriiintrauterineafătului,patologiaobstetricalădiversă,circularacordonuluiombilical,etc.

Folosindu-sedeexamenulecografic,mediculdispunedeoinformaţieamplăasuprastăriifătuluişiauterului,pecaresepoatebazaatuncicândestenecesardeaseluaodecizieimportantă.

Pânăînprezentnusuntdatesiguredespreefectulultrasunetuluiasupradezvoltăriifătului,între-buinţareaultrasunetuluiînafaraindicaţiilormedicalenuesterecomandată.

Îndeplinireaexamenuluiecografictrebuiesăfieefectuatdeunspecialistobstetriciancuoînaltăpregătireîndomeniulechografiei.

Teste ale sângelui matern. Testescreeningcaresepotfacetuturorgravidelor,sunttesteledesângema-

ternpentrudepistareagrupeisangvineşiafactoruluiRhiarlaindicaţiişiaunoranomaliiprecumsindromulDown,spinabifida,etc.Acestetestesuntneinvaziveşinusuntpericuloasepentrumamăşipentrucopil.

Dacă gravida va fi depistată Rh-, va fi investigat şi soţul ei, deoarece, dacă el va fi Rh+, este risc de sensibilizare a organismului mamei şi de afectare ulterioară a fătului. În aceste cazuri la fiecare vizită gravida va fi testată la anticorpi anti Rh (II, B1).Laapariţiaanticorpilorgravidavaficonsultatăşisupravegheatăîncontinuaredecătremediculobstetrician-consultant.

�0

Uneletestesangvinesuntfolositepentrudepistareaanomaliilordedezvoltare,dardoartesteledesânge,nupotdetectaşidiagnosticaanomaliile,darpotorientamediculşipotajutamamasădecidădacăacceptăsaunualtetestespeciale.Scopulacestortesteestedeadepistadintimpproblemeleşideaoferiposibilitateauneiîntreruperidesarcinăîncazulîncareseatestăanomaliiserioase.

Testul AFP (testul α-fetoproteinei serice) se face, de obicei, între săptămânile a 15-a şi a 18-a a sarcinii.AFPesteprodusădefăt,darsegăseşteîncantităţimicişiînsângelematern.UnnivelcrescutalAFP însângelematernpoate însemnacăsarcinaestemaiavansatădecât termenulpresupussaucăesteosarcinăgemelară.Nivelul crescut al AFP se foloseşte şi pentru depistarea următoarelor anomalii de dezvoltare a fătului: spina bifida deschisă, herniei diafragmale, omfalocelului, gastro-şizisului (princareexistăo“scurgere”deAFP).GravidelorcunivelulcrescutalAFPînsânge,liserecomandăefectuareauneiecografiişieventualauneiamniocenteze.

Nivelul scăzut de AFP poate indica prezenţa sindromului Down.Înacestecazuri,sepoatereco-mandaefectuareaamniocentezei(seiaînconsideraţieşivârstamamei).

Amniocenteza. Amniocenteza este primul test creat şi folosit pentru detectarea anomaliilor cro-mozomiale(V, D23).Esteuntestinvaziv,curiscdeîntrerupereasarcinii,şiesteindicatînmodselectivnumaifemeilorcuriscsporitdeaaveauncopilcuanomalii.Acestegrupederiscincludfemeilecuvârstapeste35ani,celecaredejaausauauavutuncopilnăscutcuanomaliisaufamiliilecareauistoricfamilialdecopiinăscuţicudiverseanomalii.Amniocentezasepoatefaceîntresăptămânilea16-aşia22-aasarcinii.

Testul poate detecta diverse anomalii cromozomiale de tipul: sindromulDown, spina bifida şialtele,deasemenea,poateverificasexulcopiluluişiinfecţiaintrauterină.Subghidajechografic,sein-troduceunacsubţireprinpereteleabdominalmaternşiseextrageomicăcantitatedelichidamniotic.Procedeul,deşipresupuneunriscdeîntrerupereasarciniide1%esteutilizatînpractică.

Amniocenteza este metoda de elecţie pentru studiul „in utero” în caz de infecţie congenitală posibilă, dar trebuie amânată până la săptămâna 6 după seroconversia maternă CMV(I, A24).

Examinarea celulelor fetale. Spredeosebiredetestelesângeluimatern,carecautăsubstanţe“spe-cifice”(markeri)cearindicarisculcrescutsauscăzutcafătulsăaibăoanomalie,testelediagnostice(amniocenteza,testulchorionic)folosindcelulefetale,potconfirmaexistenţaanomaliei.

Profilaxia detresiei respiratorii la făt. Esteposibilăîncazuluneicolaborăriesenţialeîntremedicii

obstetricieni-ginecologişineonatologi.Înscopuluneiprofilaxiieficientesevoradministramedicamentecaregrăbescmaturizareaplămânilorlafăt,diminuândriscul“sindromuluidetreseirespiratorii”(boalamembranelorhialine) laprematuri. În lumina insuficienţeievidenţeieficacităţii şidaunelorpotenţialeasociatecucursurilemultipledesteroizi, InstitutulNaţionaldeSănătate(2000)recomandăosingurăşedinţă(2doze,separatela24oreînainteanaşterii)decorticosteroiziantenatalpentrufetuşiicuvârstadegestaţie24-34săptămâni.Tratamentul constă în administrarea Betametazonei 12 mg IM cu interval de 24 ore în 2 prize şi a Dexametazonei 6 mg IM cu interval de 12 ore în 4 prize(I, A34).Datele meta-ana-lizei arată că profilaxia SDR la făt scade RMN cu 40% (25-52%), mortinatalitatea cu 17% (22-43%), scade incidenţa SDR cu 40% (37-56%), HIVE cu 71% (39-86%) şi a infecţiei cu 18% (19-43%) [8].

4.2.6. Materiale, echipamente, medicamente necesare în biroul medicului de familieÎncabinetulmediculuidefamilieexistă următoarele materiale şi echipamente: lavoarcuapăcur-

gătoareînbirouldelucru;săpunşişervet;mănuşisterilesaudeunicăfolosire;mănuşipentrufolosirimultiple;cântar;antropometru;tonometru;stetoscopobstetrical;fonendoscop;pelvimetru;panglicacentimetrică;bixcuinstrumenteşibixcumaterialsteril

În instituţiamedicalăprimarăsunt disponibileurmătoarelemateriale şi dezinfectante: sistemesterilepentruinfuziii/v;seringideunicăfolosinţă(sauîncazullipseiacestoraseringipentrufolosirimultiple);acedeunicăfolosinţă(sauînlipsaacestoraacepentrufolosirimultiple);alcoolchirurgical;tincturădeiod;verdedebriliant;vată;bint;tampoanesterile.

��

Pentruacordareaajutorului încazdestărideurgenţăînsarcinăîninstituţiamedicalătrebuiesăfiedisponibileurmătoarelemedicamente:

- în preeclampsie/eclampsie:sulfatdemagneziu,diazepam;antihipertensive(metildopa,meta-prolol,atenolol,nifedipina)

- în hemoragie: serfiziologicsteril,oxitocina- în stare de şoc:adrenalină;glucocorticoizişiantihistaminiceDeasemenea,îninstituţiamedicalăprimarătrebuiesăfiedisponibile contaceptivele:DIU;COC;

POP;Depoprovera;Prezervative.Medicamentele pentru acordarea ajutorului de urgenţătrebuiesăseafleîncabinetulmedicului

defamiliesauîncabinetuldeprocedurialsecţieipentruaacordaserviciiledeurgenţăcâtmairapid.Fi-ecaremedicdefamilietrebuiesăposedeînbirouldelucrudeprotocoale localedeacordareaasistenţeiînstărilecelemaifrecventedeurgenţă(preeclampsiegravă/eclampsie,hemoragii,şocuri),precumşicriteriiledereferirepentruniveleleI,II,protocoldeconduităanaşteriiladomiciliu.

4.2.7. Îngrijirea antepartum în condiţii de staţionarOfemeiedingrupulderiscpoatefiinternatăînspitalînaintedenaşterepentruoperioadădetimp

maiîndelungată,încercându-seastfelsalvareauneisarcinicareesteînpericol.InternareaseefectueazălacentreleprenatologicedenivelIIsauIIIîndependenţădegradulderisc.

4.2.8. consilierea gravidelor Consiliereaînsarcinăreprezintăorelaţiedecomunicarecesestabileşteîntreconsilierşifemeia

însărcinatăîncondiţiideconfidenţialitate,şiaredreptscopajutareagravideiînidentificareanevoilorlegatedeperioadasarciniiînluareauneideciziiinformateprivindîngrijirileantenatale,pentruaasigu-rasănătateamameişiviitoruluicopil.

Obiectivele consilierii în sarcinăsunt:o Deaaplicaînpracticăpropriileopţiuniireferitorlapăstrareasănătăţiişinaştereaunuicopilsănă-

tosşiprimideciziiinformateprivindîngrijirileantenatale;o Deaoferigravideiposibilitateadeaalegeşiluareaînconsiderareaalegeriifăcuteşiopinieisale

sădevinăoparteintegrăalprocesuluideluareadecizieireferitorlaconduitagravidei;o Deadepăşianxietateaşialuadeciziiadecvateîncazulapariţieiunorproblemesausemnede

alarmă.Consilierea este o parte componentă a îngrijirilor antenatale şi se oferă gravidelor şi membrilor

familiilor lor la fiecare vizită antenatală.Esteîmportantdeaoferitimpsuficientpentruconsiliereşidiscuţiacuea/ei.Laprimavizităantenatalăşilacelecevorurma,gravidavaprimiinformaţiedes-premodificărilefizice,psihiceşiemoţionaleceaulocînorganismuleipeparcursulsarcinii,naşterii,perioadaalăptăriilasânşiîndepliniriifuncţieidepărinte.Esteimportantcafemeiaşiparteneruleisăînţeleagăcănaştereacopiluluivaperturbarelaţiileexistenteînfamilieşiestebinecaeisăfiepregătiţipentruaceastăperioadă.Sarcina impune modificarea activităţii fizice(IV, C1)şicomportamentului gravidei pentru a alege un mod sănătos de viaţă: alimentaţie calitativă, variată şi sănătoasă, pri-mirea suplimentelor nutritive în scop profilactic(I, A1),abandonarea deprinderilor vicioase cum este fumatul, utilizarea băuturilor alcoolice sau a drogurilor(IV, C7),sexulprotejat[1].Modificareacomportamentuluiesteunlucrudificilşinecesităefortnunumaidinpartealucrătoruluimedical,darşiafemeiişifamilieiei.Încadrulconsilieriigravidavaprimiinformaţiesuplimentarădespreavantajeleşidezavantajelecomportamentuluiexistentşicelposibil,oportunităţilepentruschimbareacomporta-mentului,metodedesoluţionarealeproblemelorminoredinsarcină.Totîncadrulconsilieriigravidelevorfiinformatedespresemneledepericolşivorfiajutatesăiaodeciziereferitorlaacţiunilepecarelevaîntreprindeîncazulapariţieilor–undesăseadreseze,telefonulpersoaneidecontact,telefonuldelasalvare.

LaprimavizităvafielaboratPlanuldenaştereapoielvafirevăzullafiecarevizităşiaiciconsili-ereavafiimportantăpentrufemeieşiovaajutasăfacăalegerileinformarereferitorlaloculnaşterii,persoanelecareîivoracordaajutorînnaştere,cinevafipersoanadesuport,cumvaalimentacopilul.

��

4.3. Pregătirea de naştere

4.3.1. consideraţii generaleInstruireaprenatalănutrebuieperceputăcaosimplăactivitateşcolărească,atuncicânddoars-amer-

gelaore,cifiecarevizitătrebuiesăincludămetodedeinstruireinteractivăamamelorşifamiliilorlordespreimportanţaalimentaţiei,aexerciţiilorfizice,aevităriipericolelor,carearputeainfluenţabunăsta-reafătului,aschimbăriloremoţionaleşifiziceşidespreimportanţaprocesuluidealegereaopţiunilor.

Instruireavizândnaştereacopiluluiesteoexperienţădecunoaştere,cuuncaracteremoţionalşiin-telectual.Cutoatecăacestecunoştinţesuntcăpătateatâtlanivelindividual,câtşiîngrup,însuşiacestprocespermitefamilieisădiscuteproblemelecucareseconfruntăcelmaimultîntr-unmomentconcret.

4.3.2. asigurarea instruirii prenataleInstruireaprenatalănecesităaptitudininoişivariate.Eatrebuiesăleacordefemeilorşansadea

înţelegefenomenulsarciniişianaşteriicutoateschimbărilecareauloc,deapuneîntrebărişiprimirăspunsurilaacestea,dea-şiîmpărtăşifrământărileşitemerile.

Instructorii trebuie săposedecunoştinţeadecvatedespreorice schimbări, atâtcelefizicecât şiemoţionale,despresarcină,despreproblemelecauzatedemediulînconjurător,despreprocesulnaşte-rii,acceptarearoluluidepărinteşiactivităţiideîngrijireacopilului,alimentaţieşisecuritate.

Înviitor,femeilegravidevoraveamaimulteposibilităţidealegereprivindtipuldeinstruireîntimpulsarciniişialnaşterii.Vorputeadecidedacăîngrijirealorvaficondusădemoaşăsaudemedic,şivoravealadispoziţiediverseopţiuniasupraloculuinaşteriişiamodalităţiiîncareîşivornaştecopilul.

4.3.3. Programul de pregătire psiho-emoţională a gravideiOriceprogramdepregătirepsiho-emoţională(PPE)agravideişimembrilorfamilieieitrebuiesă

includă:- discuţii individualeşi îngrupcugravidaşimembrii familieiacesteiapemarginea temelor

relevantepentrusarcină,naştereşiîngrijireacopilului;- oredegimnasticăspecialăîngrup,subsupraveghereaunuipersonalinstruit;cuscopulcreării

confortuluifizic,relaxăriişideţineriicontroluluiasupramuşchilorînperioadeleantepartum,intrapartumşipostpartum;

- posibilitateadefamiliarizareacupluluicucondiţiileîncarevaavealocnaşterea;- utilizareafactorilornaturali.Număruldeşedinţevafi4,iarduratafiecăreişedinţede1,5-2ore,cupauzedeodihnă.Estede

menţionatimportanţacursuluideinstruire,careestedestinatîntregiifamilii.Tematicaşedinţelor,indi-catăînCarnetulmedicalperinatal,vacorespundetermenuluidegestaţie:Işedinţa–dupăînregistrareasarcinii;aII-a–la28-30săptămânidesarcină;aIII-a–la32-33săptămânidesarcină,aIV-ala–35-36săptămânidesarcină.

I şedinţă1. Noţiunigeneraledespresarcină.2. Modificărilefiziceşipsiho-emoţionaleîn

timpulsarcinii.3. Igienaşialimentareagravidei,regimulde

lucruşiodihnă,comportamentuluisexualşideprinderinociveînperioadasarcinii.

4. Problemeleposibileşistăriledeurgenţăîntimpulsarcinii.

5. Drepturileşiresponsabilitateagravideidepropriasănătateşisănătateacopilului.

6. Metodederelaxareîntimpulsarcinii.7. Carnetulmedicalperinatal

II şedinţă1. Noţiunidesprenaştereanormală,termenele

denaştere.2. Semneleînceputuluinaşterii.3. Perioadelenaşterii.4. Metodelederelaxareînnaştere.5. Metodemedicamentoaseşine-medicamen-

toasedeanalgezie.6. Problemeleposibileşistăriledeurgenţădin

timpulnaşterii.

��

III şedinţă1. Instruireapersoaneidesuport.2. Parteneriatlanaştere.3. Conduitanaşterii.Poziţiileîntimpulnaşterii

şiimportanţacomportamentuluiactiv.4. Exerciţiilerespiratoriişiderelaxareîntimpul

naşterii.5. Suportulpartenerului.6. Contactul“pielelapiele”.7. Iniţiereatimpurieaalimentaţieinaturale.

IV şedinţă1. Igienalăuzei,sexualitateaşicontracepţia.2. Stăriledeurgenţăînperioadadelăuzie.Co-

ordonatelepersonaluluidecontact.3. Îngrijireanou-născutuluişivaccinarea.4. Alimentaţianaturalăşiproblemelelegatede

ea.Grupurileşipersoaneledesuportaali-mentaţieinaturale.

Cutoatecăaceastălistănuincludetoatetemeleposibile,eapoatefifolosităîncalitatedeîndrumarlaelaborareaunuiprogramdeinstruiremailargapărinţilor.

Cursuriledepregătirepentrunaşteretrebuiesă-ioferefemeiiposibilitateadeacăpătaîncredereînsineşideaficapabilăsăfacăfaţăbucurieişistresuluiprovocatedesarcină,travaliuşinaştere.

MetodelePPEpermitdeaevitaadministrareapreparatelormedicamentoaseşideaaplicametodealternativedecontrolaldureriiînnaştere,acţionândeficientasuprapraguluişicaracteruluisensibili-tăţiilaexcitaţiidolore.

LabazasistemuluiPPEseaflăideeacătoatefuncţiilefiziologiceînorganismdecurgfărădurere,respectivgraviditateaşinaştereafiziologică,fiindprocesenaturaleşicarenuartrebuisăfieînsoţitedehipersensibilitatedolorăşireacţiipatologice.

Odurereputernică,îndelungată,repetată,acţioneazănegativasupraorganelorşisistemelorpartu-rientei:scadehemodinamicautero-placentară,sediminueazăactivitateacontractilăauterului,seagra-veazăstareafătului,etc.Sistemulendogenantidoloralcomplexuluihipotalamo-hipofizardeterminatgenetic,nuasigurăcreareaunuipragadecvatalstimulaţieidolorelanaştere.Componentulpsihogen,fărăîndoială,participălaformareadureriilanaştere,avândlabazăfricadedurere,lafemeiaceststereotipseasociazătradiţionalcuprocesulnaşteriinaturale.

ImportanţaPPEestedeacreagravidelorconvingereacăsarcinaşinaştereasuntprocesefiziologi-ce,cuevoluţiebenefică,iardurerealanaştereşicomplicaţiilepotfidiminuate.

Exerciţiile de relaxare şi respiraţie pentru naştere se efectuează în câteva etape:I etapă-gravidelesuntînvăţatesăsemiştecorect,secorijeazăţinuta,seînsuşescpractictipurile

derespiraţie(abdominal,toracicşimixt),sedezvoltăcapacitateadeîncordareşirelaxareaanumitorgrupedemuşchi,sedemonstreazăefectuareacorectăaexerciţiilorfizice,sefamiliarizeazăcumetode-ledeautocontrolalfrecvenţeipulsului,frecvenţeişicaracteruluirespiraţieişimişcărilorfetale.

II etapă-seînsuşescpracticexerciţiilefizicesimplecuîncordareaşirelaxareamuşchilor,exer-ciţiilededepăşireadificultăţilor(amplitudineaşicoordonareamişcărilor).Coordonarearespiraţieicuactivitateamusculaturiiseefectueazăprinalegereaexerciţiilorrespiratorii.

III etapă -seînsuşescdeprinderiledeefectuareaexerciţiilor înpoziţiaparturientei înnaştere.Încordareaşirelaxareaanumitorgrupedemuşchi,exerciţiidedirecţionare,dedepăşireadificultăţilorprinîncordareaunorgrupemuscularefărăsporireatonusuluimusculargeneral.

IV etapă-perfecţionareacalitativăacoordonăriimişcărilor,adepăşiriidificultăţilor,arespiraţiei.Consolidareadeprinderilorpractice.

Procedeelerespectivevorajutagravidasăutilizezeeconomenergiaşiforţeleînactulnaşterii.Esteimportantăcunoaştereaurmătoarelorprocedeedeautomasajcuscopdeautoanalgezie:

• Cu palmele ambelor mâini se efectuează mişcări de netezire în regiunea suprasimfiziană din sec-toarele mediale spre cele laterale, în zona proiecţiei segmentului uterin inferior aceste mişcări se efectuează la apariţia senzaţiilor dureroase, în pauzele dintre contracţii sau scremete;

• netezirea cu presiune ulterioară a sectoarelor de piele în regiunea spina iliaca anterior superior şi unghiurile externe ale rombului lombo-sacral, paralel se respiră adânc şi ritmic;

• automasaj al zonei lombo-sacrale şi autorelaxare în pauzele dintre contracţii sau scremete.Este recomandabildeaasociacomplexuldemăsuridePPEcu factorinaturali (aerieni, solari,

hidroterapeutici,etc.).

��

RespectareaprincipiilordebazăaPPEdecătregravideîntimpulnaşterii,permitedeaevitacusuccesmultecomplicaţiialesarciniişinaşterii,inclusivşiceledingrupulderisc.

EfectuareamăsurilorPPEtrebuiesăconstituieomareşiimportantăpartedinactivitateaCMF.

4.4. Alimentaţia corectă în timpul sarcinii

4.4.1. consideraţii generaleVecheaideeconformcăreiaviitoareamamatrebuiesămănânce“pentrudoi”numaiestevalabilă.

Acum,seconsiderăcăestemultmaiimportantăcalitateaalimentaţiei,nucantitateadealimentecareseconsumă.

Oalimentaţiecorectăcontribuie la sănătatea femeii şi furnizeazăelementelenutritivenecesarecopiluluipentruobunăcreştereşidezvoltareintrauterină.Alimentaţiacalitativăesteimportantăpentruosarcinăsănătoasăşialăptareaulterioară.

Alimentarearaţionalăagravideiinclude:a)valoareaşivarietateadeprodusecesatisfacnecesi-tăţilegravideişialefătulu;b)produsebogateînsubstanţenutritiveşic)oraţiealimentarărepartizatăcorectpeparcursulzilei.

4.4.2. regimurile alimentare corecteÎnIperioadădegestaţiehranaseiade4oripezi,înIIperioadă–5-6oripezi.Valoareaenergeti-

căaraţieialimentarezilnicetrebuiesăconstituie;primuldejun-30%,aldoileadejun-20%,prânzul–40%,cina–10%.

Raţiaalimentarătrebuiesăincludăproteine,grăsimi,glucide,vitamine,electroliţişimicroelemen-te.Lainsuficienţalorsauîncazulalimentăriiincorectepotapăreacomplicaţiiobstetricalecumarfi:reţinereaîncreştereafătuluisauobezitateaşi,anemialamame.

Laîntocmirearaţieialimentareseiauînconsideraţieurmătoriifactori:înălţimea,masacorpului,termenuldegestaţie,caracterulmuncii,surmenajulfizic,etc.

4.4.3. cele cinci grupuri de alimenteCeamaiuşoarămodalitatedeaasiguraoalimentaţieechilibratăesteceadeamâncacâtmaivariat

şideaincludeînmeniulfemeiigravidezilnicalimentedincelecincigrupedebază.

Tabelul 2

Grupele de alimente de bază recomandate gravidei în sarcină

Grupul Cuprinde Furnizează Necesarul de porţii

I. Alimentele hidrocarbonate

pâine,orez,ovăz,porumb,grâu,pastefăinoase,mei,secară,legu-mebogateînamidoncumarficartoful

proteine,fibre,energie,vitamineşisăruriminerale

celpuţinpatrupezi

II. Lactatele lapte,brânză,iaurt Ca,proteine,vit.A(produseledinlapteintegral),Zn,IşiMg

celpuţinpatrupezi

III. Carne şi produse din carne, peşte,

alternative

carne,peşte,ouă,nuci,boboase proteine,vit.A,vit.complexuluiB,fibre(înnucişifasole)Acestgrupdealimenteesteprincipalasursădefierşizinc

celpuţintreipezi

IV. Fructe şi legume fructeşilegume(proaspete,con-gelatesauuscate),sucuri

vitaminaAşiC,acidfolic,potasiu,fierşifibre

celpuţinpatrupezi.Sereco-mandădemâncatzilniccâtevafructeşilegumeproaspete

V. Grăsimile şi dulciurile

Sevorconsumaîncantităţimici

��

Alimentele hidro-carbonateElereprezintăprincipalasursădeenergieaorganismului. Este,deasemenea,obunăsursăde

elementenutritiveşidefibre.

FibreleFibrelesuntprezenteîngrâu,fructeşilegume.Suntfoarteimportanteînaccelerareadigestieişi

înevitareaconstipaţieişiahemoroizelor.Darpreamultefibrepotdeterminatulburăridigestiveşipotinterferacuprocesuldeabsorbţieasărurilormineraleesenţialecumarfifierulsaucalciul.

GrăsimileGrăsimilereprezintăsurseconcentratedeenergie(suntalimentehipercarbonice).Elesepotclasi-

ficaîngrăsimisaturate(grăsimeasolidădepecarne,grăsimeadinsmântână,unt,slăninăşimultetipuridemargarină)şigrăsiminesaturate(grăsimeadinuleiurilevegetaleşiuneletipuridemargarină).

Grăsimilesaturatepotfidăunătoaresănătăţii,deaceeaserecomandăsăînlăturaţibucăţiledegră-simeînaintedeagăticarnea.Carnedegăinăşidecurcanareunconţinutmaiscăzutdegrăsimi(dacăîndepărtămpielea).Uleiurilevegetaletrebuiesăalcătuiască40%dintoatăcantitateadegrăsime.Estebinecalipideledeorigineanimalăsăseconsumesubformădeunt.

ProteineleProteinelesuntfoarteutileînprocesuldecreştere,deformaredeţesuturişidereparaţie.Femeile

auunnecesarzilnicdeaproximativ36gdeproteine.Femeilegravideînsăaunevoiedeunsurplusde6gramepezi,iarfemeilecarealăptează,aunevoiedeunsurpluszilnicde11gproteine.

100gdecarnefurnizeazăaproximativ27gdeproteine,200mldelaptesauunoufurnizează6g,100g–19g,100gfasole–cam6-9gdeproteine.Reieşinddinceleexpuse,conchidemcăraţiaali-mentarătrebuieseincludă50%proteinedeprovenienţăanimală(carneşipeşte–25%,lactate–20%,ouă–5%)şi50%proteinevegetale(pâine,crupe,legume).Îndeosebiseutilizeazăproduselececonţinproteinecomplexeşiaminoaciziindispensabili(chefir,brânză,carnedieticăfiartăşipeşte).

GlucideleGlucideleseconţinînproduselebogateînceluloză(pâineneagrăşilegume).

4.4.4. necesarul de caloriiCaloriilereprezintăunitateademăsurăfolosităpentruaexprimavaloareaenergeticăaalimentelor.

Necesarulzilnicdecaloriisestabileşteînfuncţiederatametabolicădebazăindividualăşideactivi-tateafizicăpecareofacefiecarepersoană.

Ratametabolicădebazăesteratacucareorganismulconsumăenergieîntimpderepaus.Cercetărileauarătatcăofemeiecuvârstaîntre15şi18aniconsumăînmedie2110caloriipezi.

Consumulzilnicpentrufemeileîntre19şi49aniestede1940calorii.Ofemeiegravidăarenevoiedeunsuplimentenergetic(aproximativ200caloriipezi)întimpulultimelortreilunidesarcină.Mamelecarealăpteazăcelpuţinşaseluniaunevoiedeunsurplusenergeticzilnicde550calorii.

Esteadevăratcăfemeiagravidăarenevoiedeunsurplusenergeticpentruasatisfacenevoilecopi-luluiînprocesdedezvoltareşipentruaasigurarezervelecevorfiutilizatepentrualăptareacopiluluidupănaştere.Cutoateacestea,nuestenevoiedeunexcesdealimentebogateîncalorii.Acestlucruseexplicăprinfaptulcănevoileenergeticecrescutedintimpulsarciniisuntcompensatedeoscădereaactivităţiifizice,precumşidereducerearateimetabolicebazaleînaceastăperioadă.

Înprimajumătateagestaţieipentrufemeilecuînălţimea155-165cmşimasacorporală55-56kg,valoareaenergeticăaraţieialimentarezilniceconstituie2400-2700kkalşiconţine100grproteine,75grgrăsimişi350grglucide.Femeilorcutalia170-175cmşimasacorporală70-75kglecorespunderaţiaalimentarăceconţine125grglucide,cuvaloareaenergeticăde2700-2900kkal.Înadouajumăta-teagestaţiei,cantitateadeproteineconsumatezilnicsemăreştepânăla20%,grăsimi-la8%,glucide-14%,astfel,valoareaenergeticăconstituind2800-3000kkalzilnic.

��

4.4.5. suplimente de vitamine şi substanţe mineraleSărurilemineraleşivitaminelesuntesenţialepentrusănătate.Cutoatecautilizareafărădiscer-

nământapreparatelorvitaminoaseîn timpulsarciniiprovoacăopiniicontroverse,nuserecomandăutilizarealoratâttimpcâtnuexistăonecesitateevidentă.

OrganismulpoatedepozitaunelevitaminecumarfivitaminaA,D,B12.Îndozemari,unelevita-minepotdevenitoxice.

Nu este recomandabil de a se consuma ficat sau produse din ficat în timpul sarcinii. El conţine în cantităţi foarte mari vitamina A, surplusul căreia poate determina malformaţii congenitale(III, C) [1].Substanţelenutritivecăroratrebuiesăliseatragăoatenţiedeosebităsunt:fierul,calciul,acidulfolic,vitaminaDşi,posibil,vitaminaB12.

Acidul folicAcidulfolicfacepartedincomplexulvitaminelorBşiesteextremdeimportantpetotparcursul

sarcinii,darmaialesînprimele12săptămâni,cândarelocorganogeneza.Acidulfolicesteesenţialpentrucreştereaşireplicareacelulelor.Necesităţileaciduluifoliccresc

înperioadasarcinii,iatădececonsumulzilnicrecomandatestede400micrograme/zi(0,4mg/zi).Ceamaifrecventăcomplicaţieasociatăcudeficienţaaciduluifolicsuntmalformaţiilecongenitale-anoma-liidedezvoltareatubuluineural(spinabifida,micro-sauanencefalia,hidrocefalia)şidecord.Pentruamicşorarisculefecteloradversefetaleesterecomandatsuplimentuldeacidfolic:

• Tuturor femeilor ce planifică o sarcină şi gravidelor în primele 12 săptămâni de sarcină li se recomandă să primească câte 0,4 mg de acid folic zilnic(II, B14).

• Femeilorcuantecedentedemalformaţiicongenitalelafătliserecomandă4mg/ziacidfoliccu2-3luniînaintedesarcinăşiîncontinuare,peparcursulprimelor12săptămânidesarcină;

• Femeilecareiauantiepilepticetrebuie,săprimeascăsuficientacidfolicfiedinalimente,fieînformădesupliment,sauambele,pentruamenţinenivelulnormaldevitaminădinserşieritrocite(6-15ng/ml)începândcuperioadaînaintedeconcepţieşicontinuândtoatăperioadadeorganogeneză.

Datele meta-analizei demonstrează că administrarea acidului folic scade rata mortinatalităţii şi deceselor neonatale cu 14%, scade morbiditatea prin prematuritate cu 4% 8-57-32%), GMN cu 23% (13-53%) [12].

Celemaibunesursedeacidfolicsunt:conopida,varza,fasoleaverde,mazărea,cartofii,spanacul,portocale,grapefruit,bananele,pâinea,laptele,salată,roşiile,morcovii,ouăle,nucile,peştele.

FierulFierulestefoarteimportantpentrueritrocite.Elintrăîncomponenţahemoglobineişiareroluldea

transportaoxigenulcătretoateţesuturiledinorganism,şicătrefătulîndezvoltare.StudiileaudemonstratcăsuplimentareaderutinăcuFeagravidelorcreştesaumenţineniveluldeferitinăserică>10mcg/lceeacerezultăînreducereanumăruluidegravidecuniveluldeHbsub10,5g/dlînsarcinatardivă.Nu există date despre careva efecte benefice sau periculoase asupra rezultatelor materne sau perinatale(II, B1).Deficituldefierestecauzaanemiei,carelarândulei,ducelaastenie,slăbiciune,paloareşirespiraţiepre-cipitată.Necesarulzilnicdefierlafemeieîntre11şi49deaniestede11,4mg.Unsurplusdefierestene-cesarînsarcinăpentruaacoperinecesităţiledezvoltăriifătuluişiplacentei(eritropoezăfetală)şicreştereaînorganismulmameiavolumuldesângeroşucirculant.DozarecomandatădeFeînmiligramepentru24ore(cuadaosla15%deabsorbţie),conformdatelorOMS,întimpulsarciniiestede12,5,iarînperioadadelactaţiede10,5mg/24ore.Aceastădozăesteacoperitădepastilelececonţin60mgFebivalentşicaresuntluatecelpuţintreilunidezile.Adminstrarea preparatelor de Fe nu este recomandat de către OMS de a fi administrată tuturor gravidelor decât pentru ţările cu o prevalenţă înaltă a anemiilor printre gravide, cum şi este Republica Moldova(I, A4).

Deficienţafieruluiînsarcinăpoatecauza:a)depleţiarezervelordefierlamamă;b)tulburăriînproducereaHb;c)anemieferodeficitarămaternă(40%dinindiciimortalităţiimaterne/perinataleeste

��

într-omăsurăoarecareasociatăcuanemieînsarcină);d)copiluluicuGMN(indicidemorbiditateşimortalitateînaltă);e)naşteripremature;f)hipertrofiaplacentei.

Se recomandă de a avea o rezervă permanentă de fier, independent de nivelul hemoglobinei.Componenţahrănii,deasemenea,determinăbiodisponibilitateafierului:vitaminaCestecelmaipu-ternicintensificatoralabsorbţieinon-hemiceafierului.Pedealtăparte,excesuloxalaţilor(spanaculşialtelegumedeculoareverde)saufitaţilor(cerealelenerafinateşilegume)apolifenolilor(nuceleşiseminţele,legumele)înalimente,concentraţieicrescutedesăruridecalciuşimagneziu(preparatemultimineraleşivitaminice),ceaiul,cafeauaşisuplimentulaltorspecii,potreduceabsorbţiaFe.

Celemaibunesursedefiersunt:carnearoşie,ouăle,sardinele,legumelerădăcinoaseşicelecufrunzedeculoareînchisă,nucile,unelefructe.

CalciulCalciulesteextremdeimportantîntimpulsarcinii,pentruformareaoaselorşiadinţilorfătului.

99%dincalciulexistentîncorpulumanesteînoaseşidinţi.Restulde1%seaflăînplasmasanguinăşiînţesuturilemoi.

Necesarulzilnicdecalciupentrumajoritateafemeilorîntrevârstade11şi18aniestede625mg,iarpentruceleîntrevârstade19şi50deaniestede525mg.Întimpulsarcinii,creştevolumulnecesardecalciucareurmeazăafipreluatdinalimente.Femeilecarealăpteazăaunevoiedeunsurpluszilnicde550mgcalciu.

Ceamaibunăsursădecalciusuntproduselelactate(lapteleşibrânza).Altesursedecalciusunt:legumelecufrunze închise laculoare,peştelecuoasemoi(sardine,somou), fasoleacoaptă,ouăle,caisele,migdalele,seminţeledesusan.

Vitamina AFolosireauneicantităţimaridevitaminaAîntimpulsarciniiestede10000-25000mgînprimultri-

mestrudesarcinăpoateaveaefectteratogen.Gravidelorliserecomandăsăeviteînalimentaţieficatulşiproduseledinficat,careconţindozefoartemaridevitaminaA.În localităţile unde este o prevalenţă înaltă a deficitului de vitamina A, suplimentarea cu ea poate fi benefică(I, A1).

Vitamina DNu sunt suficiente date despre eficienţa vitaminei D în sarcină, de aceea nu se recomandă supli-

mentarea de rutină a gravidelor cu vitamina D(I, A1).

4.5. unele probleme legate de nutriţie din perioada sarcinii

4.5.1. creşterea în greutateRataoptimăasporuluidegreutatevariazăşidepindederaportulgreutate/înălţimepecareîlavea

femeiaînaintedesarcină.Pentrufemeilecareaveauogreutateacceptabilăînaintedesarcină,sere-comandăacumulareaa1-3kgînprimulsemestruşide4kglasăptămânaa20-a.Demenţionatcăgreutateaadolescentelorgravidecreştemaimult.Creştereamedieîngreutateîntimpulsarciniiestede8-14kg.Măsurarea înălţimii şi greutăţii femeii se va face la prima vizită şi va fi calculat indicele ponderal (greutatea în kg/înălţime în m2)(II, B1).

4.5.2. hipertensiunea indusă de sarcinăÎncercăriledeaprevenipre-eclampsiaprinmodificareaconsumuluideproteine,caloriisauasării

debucătăriecontinuăsăinfluenţezeîngrijirileantenatale,necătândlafaptul,cadateleşiargumentelepecaresebazeazăsuntdepartedeaficonvingătoare.Dateledisponibileînprezentnuoferăjustifica-reasfaturiloroferitegravidelordeafacerestricţiiîndietalorînefortuldealimitaadaosulponderal.Lafel,nusuntdatecarearsusţineunpunctdevederealternativ,căfolosireauneicantităţisuficiente

��

dealimentebunevaprotejadepreeclampsie.Consumuldesaretrebuiesărămânăochestiuneceţinedepreferinţelepersonalealefemeilor.Suplimentareacucalciupeparcursulsarciniiparesăproducăoreduceremodestă(neînsemnată)arisculuihipertensiuniiarterialeînsarcinanormalăşioreduceresubstanţialăprintrecelecuriscînaltdehipertensiuneşilacelecuodietăsăracăîncalciu,lafelşiapreeclampsiei. Lipsesc datele că suplimentul deCa are careva efect asupramortalităţii perinatale.Conform datelor meta-analizei suplimentarea cu Ca scade incidenţa naşterii premature cu 34% (1-37%), a GMN cu 31% (1-53%) [2].

Suplimentarea dietei gravidelor cu Zn reduce GMN cu 0-66%, naşterii premature cu 0-55% 31-33%.Suplimentarea dietei cu iod reduce cu 100% incidenţa cretinismului fără a avea efecte adver-se, sporeşte greutatea la naştere în mediu cu +101 g [30], scade RMN cu 65% [6], reduce ponderea cretinismului cu 100% [17,18].

4.5.3. vârsta. Mamele adolescenteFiindîncăîncreştere,necesităţileenergeticeşinutritivealeuneiadolescentegravidedepinddevârstă

lacareauînceputciclurilemenstrualeşiniveluldezvoltăriifiziceînperioadasarcinii.Deoareceatitu-dineauneiadolescentefaţădesarcinăşifaţădemoduleideviaţăpoatepuneînpericolrezultatulfinalalsarcinii,serecomandăoabordarecomplexăşimultidisciplinarăaîngrijiriiprenatale,inclusivaaprecieriinecesităţilornutritiveşiaconsultaţiilor.Riscul MNP creşte cu 119% dacă spaţierea naşterii este până la 24 luni comparativ cu 48-59 luni (144). Riscul mortalităţii perinatale creşte cu 48% dacă spaţierea naşterii este mai mică de 15 luni versus 27-38 luni (144). Rata GMN scade cu 29% (23-37%), iar pre-maturitatea cu 29% (23-33%) dacă spaţierea este 18-23 luni versus până la 6 luni [33].

4.5.4. intervalul dintre naşteri şi gestaţia multiplăDeoarecenaşterile frecventeşigestaţiamultiplăpotsăepuizeze rezervelenutritivealemamei,

trebuieacordateconsultaţiişiaprecieriprivindstareasănătăţiişinecesităţilornutritivealefemeii.Sepermiteadministrareasuplimentelordevitamineşiminerale.

4.5.5. Pregătirea pentru alăptarePentruoalăptarebună,rezervelenutritivenecesarepotfiacumulateînrezultatulunuiregimali-

mentarcorect,cuunconţinutnecesardesubstanţenutritiveşienergetice.

4.5.6. starea dinţilor şi a gingiilorÎntrecutseconsideracămamapierdecâteundintepentrufiecarecopil,deoarececalciuldindinţii

mameiestefolositîndezvoltareafătului,ceeacenuauconfirmatstudiile.Dacădinţiiaufostîngrijiţicorectşi trataţi înaintedegraviditateşicontinuăîngrijireacorectăadinţiloratât înprimelelunidesarcina,câtşipetoatădurataei,dinţiiuneifemeigravidevorrămânesănătoşi.

Unregimalimentarrezonabilasigurăsubstanţelenutritiveesenţialemenţinerii,întimpulsarcinii,adinţilormameiîntr-ostarebunăşidezvoltăriiuneistructuridentaresănătoaselafăt.Femeilegravidetrebuiesăurmezeoigienădentarăriguroasă.Serecomandăreducereacantităţiişifrecvenţeiconsumu-luihidrocarburilor.

În timpulsarciniipotapăreacariidentale.Lanecesitategravidelevorficonsultatedemediculstomatolog.

4.5.7. igiena alimentaţieiÎntimpulsarcinii,imunitateanaturalăafemeiiestescăzutădeaceea,estefoarteimportantdea

evitainfecţiile,înspecialcelecusalmonella.Se recomandă a evita alimentele contaminate cu bacte-rii sau toxine, brânzeturile moi preparate din lapte nepasteurizat şi consumul de carne şi ouă crude sau insuficient pregătite(III, B1).Dacăsereîncălzeştemâncarea,eatrebuieţinutăpefocmicpânălaclocot.Nuserecomandăconsumuldealimentecutermenuldevalabilitatedepăşit.

��

4.6. Factorii de risc pentru sănătatea mamei şi a copilului în timpul sarcinii

4.6.1. Medicamentele în timpul sarciniiUnelemedicamentepotdeterminamalformaţiilafăt,maialesînprimelelunidesarcină.Deace-

eamedicamenteletrebuiefolositedoarlaindicaţiileşisubsupraveghereaunuimediccalificat.S-au stabilit puţine medicamente de a fi sigure pentru a fi folosite în timpul sarcinii.Prescrierea medi-camentelor trebue redusă cât mai mult posibil în timpul sarcinii şi trebuie limitat doar la cazurile unde beneficile depăşesc riscurile (IV, D1).Multeproblemeneînsemnatedesănătatepotfirezolvatefărămedicamente.Deexemplu,constipaţiapoatefiprevenităprinmaimultămişcare,consumcrescutdelichideşialimentebogateînfibre.

4.6.2. drogurileConsumuldedroguriilegale(heroina,cocainaş.a.)întimpulsarciniiesteextremdenocivpentru

copil.Elesporescmultrisculdeavortşinaşteredefătmort,denaştereprematurăsaudependenţădedrogacopilului.Folosirea canabisului este asociată cu fumatul, care este cunoscut a fi periculos, de aceea femeile trebuie descurajate să folosească canabisul în timpul sarcinii(III, C1).

4.6.3. ceaiul, cafeaua şi preparatele din planteEvidenţa referitor la siguranţa şi eficienţa produselor din plante se bazează pe rapoartele de

caz, serii de cazuri şi studii retrospective(IV, D1).Sunt puţine studii care evaluează siguranţa clinică a planelor sau medicamentelor din plante (excepţie este ghimbirul, frunzele de zmeură(I, B15)şi uleiul de trandafir(II, B15).Întimpcenicighimbirulşinicifrunzeledezmeurănusuntasociatecuefecteadversepentrumamăşifăt,frunzeledezmeurănus-audoveditcăarofericarevabeneficii.Pre-parateledinplanteuscatepotconţinesubstanţecupotenţialtoxic.Ceaiul,cafeauaşiciocolataconţincofeină,carenuestedăunătoare,dacăseconsumăîncantităţimoderate.S-aobservatînsăcămamelecarealăpteazăşicareconsumămultăcafeaaucopiimaineliniştiţi.

4.7. Probleme minore în sarcină şi controlul lor

4.7.1. consideraţii generaleCu toate că sarcinanecomplicată este considerată cao starede sănătate, ea estedesori însoţi-

tăde simptome,care înalte situaţiipotfi semnedeboală.Aşa-numitele„Simptomesauproblememinore”aşacagreaţaşivoma,oboseala,dureriînspate,pirozisul,constipaţia,hemoroizii,crampelemusculare,varicele,edemelepicioarelor,eliminărilevaginalesuntneplăcuteşipotprovocaschimbăriînmoduldeviaţăagravidelorşiîncomportamentullor.Prevenireasauuşurareaacestorsimptomeesteunaspectimportantalîngrijirilorantenatale.

4.7.2. Greaţa şi vomaGreaţă şi vărsăturile se întâlnesc frecvent sarcina precoce (în primele trei luni de sarcină).La

femeilecusarcinamultiplăestemultmaipronunţatăşicuoduratămaimare.Acesteproblemepotficauzatedeschimbărilehormonale.

Unele sfaturi oferite femeilor gravide le pot ajuta să-şi diminueze senzaţia de greaţă matinală:a) biscuiţii uscaţi, pesmeţii, o ceaşcă cu ceai luată înainte de a se ridica dimineaţa din pat; b) ridicarea lentă din pat; c) luarea frecventă a mesei în cantităţii mici; d) evitarea cafelei; e) evitarea mâncării grase sau cu arome puternice; f) evitarea, pe cât e posibil, a mirosurilor neplăcute; i) dacă femeia necesită tratament, par a fi efective în reducerea simptomelor medicamentele antihistaminice, vita-mina B6 , B12 sau remediile nemedicamentoase – P6 acupresura(I, A15).PânăînprezentnusuntdatereferitorlatoxicitateaşisiguranţavitaminelorB6şiB12deaceeaelenuserecomandă.

Femeilegravidecaresuferădevomăpersistentă,deshidratareşicetonemieaunevoiedeconsulta-ţiamediculuiobstetrician.

�0

4.7.3. Pirozis sau arsurile la stomac (refluxul gastro-esofagal)Pirozisulafecteazădouătreimidintoatefemeilegravideîndiferiteperioadealesarcinii.Estedese-

oriasociatcualimentarea,aplecareacorpuluisaupoziţiaculcată.Celmaiimportantfactordeclanşatorestepostura.Elsemanifestăprinsenzaţiedearsură,dureresaudisconfortînzonaesofagului.Seîn-tâmplăatuncicândmusculaturaesofagianăserelaxeazăsubacţiuneahormonilordesarcină.Problemaeste,deobicei,maiacutăîntimpulnopţiisauîntimpulzileicândfemeiastăculcatăînpat.

Arsurilepotfievitateprinmodificareadietei-alimentaţiefrecventăşiîncantităţimici,reducereaalimentelorgraseşiaproduseloriritante,cumestecofeina,lafelşiprinmodificareastiluluideviaţă,careincludemenţinereapoziţieiverticale,înspecialdupămâncare,somnulînpoziţieridicată.Nu se recomanda întrebuinţarea medicamentelor antacide împotrivă pirozisului decât în cazul când cele-lalte măsuri sunt ineficiente(I, A1).

4.7.4. constipaţia/meteorismConstipaţiaestedestuldefrecventăîntimpulsarcinii,înspecialînultimultrimestru.Easedato-

reazăînmareparteefectuluirelaxantalprogesteronului,carereducetonusulmuscularintestinal,şiîncetineştetranzitulintestinal.Frecvenţaconstipaţiilorprintregravidevareflectaobiceiurileeiali-mentare,folosirealichidelorşiexerciţiilefizice.

Evitarea constipaţiei se face prin: a) o dietă variată şi bogată, punându-se accentul pe includerea alimentelor ce conţin fibre alimentare - cerealele neprelucrate, fructe proaspete, legume(I, A1); b) consumuluneicantităţipotrivitedeapăşisucuridefructe;c)efectuareazilnicăaexerciţiilorfizice.

Nu se recomandă utilizarea purgativelor fără prescrierea medicului. Preparatele laxative re-comandategravidelor sunt cele cenu se absorbdin intestin: agenţii ce crescvolumul conţinutuluiintestinal(polisaharideleşi/sauderivatelecelulozei)şiagenţiidetergenţicefacconţinutulintestinalmoale(dioctilsulfosuccinatele)şipotfifolosiţitimpîndelungat.Nuserecomandăbisacodilul,fenol-ftaleinul,decâtuneoripentruscurttimp:aloe,sena,uleiuldericină,deoareceauacţiuneiritantăasupraintestinului.Săruriledemagneziu,sodiuşipotasiuşilubrefianţiinusefolosesclagravidedeoareceeleprovoacădereglărielectroliticeşiafecteazăabsorbţiavitaminelorliposolubile.

4.7.5. hemoroiziiHemoroiziisecaracterizeazăprinhemoragiirectale,durerişimâncărimeînregiuneaanală.Repre-

zintăoproblemărelativfrecventăîntimpulsarciniişisedatoreazăpresiuniicrescuteasupracircuituluivenosşiacţiuniirelaxatoareaprogesteronuluiasupramuşchilorpereteluivenelor.Suntagravaţidecon-stipaţie.Prevenireaşitratamentulefectivalconstipaţiilorvorajutaînreducereaseverităţiihemoroizilor.

Pentruprevenireasautratamentulacesteicondiţiisemodificădieta,sefolosescunguentesausu-pozitoare antihemoroidale obişnuite,medicamente orale şi uneori tratament chirurgical. În generalproblemaserezolvădelasinesauseamelioreazădupănaştere.

4.7.6. edemeleEdemele lapicioarepot afecta80%din toategravidele şinu trebuieconsiderate ca semneale

hipertensiuniiindusedesarcinăsaupreeclampsie.Edemuldinperioadasarciniiaparecelmaidescarezultatalschimbărilorhormonaleşistazeivenoasedinregiuneapicioarelor.

Pentruareduceedemelerecomandaţigravidei:a)odihnacupicioareleridicateoridecâteoriesteposibil;b)evitareaaflăriiînpicioaresauînpoziţiaaşezatăpentruperioadelungidetimp,fărăafacemişcări;c)îndeplinireaexerciţiilorfiziceînmodregulat;d)încălţămintecomodă,cutocjos;

Încazulapariţieiedemelorpefaţăşimâini,gravidasevăadresaimediatlamedic,deoareceelepotfisemndepreeclampsie.

4.7.7. variceleVaricelepotaparelapicioaresaulanivelvulvar.Sedatoreazăpresiuniivenoasecrescuteşiaefec-

telorhormonilordesarcinăasuprapereţilorvasculari.Femeilepotacuzadureri,senzaţiadegreutate,crampenocturne,greutate.

��

Pentru a reduce durerea din picioare şi a îmbunătăţi circulaţia sângelui se recomandă: a) evitarea poziţiei nemişcate în picioare; b) ridicarea picioarelor sus pe un scaun în momente de odihnă; c) aban-donarea jartierelor sau ciorapilor care strâng picioarele; d) folosirea ciorapilor elastici (I, A1).

4.7.8. obosealaSepoateîntâmplacafemeiagravidasăsesimtăobosităîntimpulsarcinii,maialesînprimeleşi

ultimelelunidesarcină.S-auobservatlegăturiîntreobosealăşigreaţăşifactoriicareopotdiminua,aşaca:a)odihna;b)exerciţiilefiziceregulate;c)evitareaactivităţilorcarenusuntneapăratnecesare;d)alimentareregulatăşiechilibrată.

4.7.9. durerile în spateDurerileînspatesuntfrecventeprintregravide.Treipătrimidingravidemenţioneazădurereaînspate

îndiferiteperioadealesarciniişiotreimedineleoapreciazăcaoproblemăseveră.Cauzaprobabilăalorestemodificareaposturii,odatăcucreşterealordozeilombareşischimbărilehormonale,careduclaslăbirealigamentelorşireţinereaapeiînţesuturi.Simptomelesuntmaipronunţatenoaptea,ceeacecon-tribuieladificultăţialesomnului,înspecialultimeletreilunidesarcină.Femeiletrebuiesăfieasiguratecădurerilevordisparerepededupănaştere,înspeciallacelecenule-auavutpânălasarcină.

Posibilardiminuaproblemaexerciţiilefizice,sausuporturispecialelascaune,darnuaufostfăcutestudiiînacestdomeniu.Femeile pot fi informate că exerciţiile în apă, masajul pot uşura durerea (I, A1).

4.7.10. crampele musculareCrampelemuscularesuntmenţionatedejumătatedinfemeilegravide,înspecialînultimeleluni

alesarcinii.Aparnoapteaşiserepetăsăptămânişiluni.Cauzeleşimecanismulapariţieiloresteîncăneclar.Lafelesteneclartratamentullor,cutoatecăsuntfolositemaimultemedicamentenecătândlalipsadovezilordespreeficienţalor.Masajulşiîntindereamuşchilorafectaţiîntimpulcrampeideseorioferăouşurare.

4.7.11. eliminările vaginaleOcreştereaeliminărilorvaginaleesteomodificarefiziologicăasarcinii.Dacăeleseasociazăcu

senzaţiidearsură,disconfort,sausuntabundenteşiurâtmirositoare,gravidatrebuiesărevinălamedicpentruconsultaţiepentruadepistacauzaşialetrata.Dacă se depistează candidoza, ea va primi tra-tament cu imidazol timp de o săptămână (I, A1). Deoareceeficienţaşisiguranţatratamentuluioralalcandidozeivaginaleînsarcinăesteneclar,deaceeaelnuvafioferitgravidelor.

4.8. Asistenţa în perioada postpartum

Deobicei,dupăonaşterefărăcomplicaţii,lăuzăesteexternatăpestetrei-patruzile,iardupăoope-raţiecezarienă-dupăcircacincizile.Aflareaînmaternitateestemaiîndelungatăpentrumamelecareauavutnaştereprematurăsauaunăscutuncopilbolnav.

Semnele perioadei postpartum cu evoluţie fiziologică[19]sunt:- Staredesănătatesatisfăcătoarelamamă- Hemoragiaînnaşterenumaimarede250ml- Uteruls-acontractatsatisfăcător- Nusuntedemeînregiuneaperineului- TA,pulsulşit°Cnormale- Nuestepalidă- Nuareproblemecusânii,dacăalăptareadecurgecusucces- Nuarefebrăsaudurere- Nuareproblemecuurinarea

��

La momentul externării din maternitate lăuza trebuie să fie consiliată înurmătoarelesu-biecte[19]:

- Încaresituaţiişicândseapelezedupăajutormedical- Asistenţapostpartum,igienaşialimentaţia- Spaţiereadintrenaşterişiplanificareafamiliei.Referiţifemeiapentruconsilierepentruplani-

ficareafamiliei- NecesitateasuplimentăriicupastiledeFetimpde3lunişiacordulfemeii- Promovareaconduiteiintegrateamameişicopilului- ÎnregistrareadatelordespremamăşicopilînfoaiadetaşabilăaCarnetuluimedicalperinatalcu

înmânareacarnetuluimamei- Termeniidecontrollamedicdupănaştere4-6săptămâni

Perioada de lăuzie (puerperală) esteperioadadupănaştere,cândorganismulfemeii, înspecialorganeledereproducere,îşirevinlastareadepânălasarcină.Durataeiestedeşase-optsăptămâni.Lăuzia are trei etape importante:A. Lăuzia imediată–cuprindeprimele24oredupănaştere.Cacarcteristicacesteietapeestestarea

deastenie,oboseală,adinamie,transpiraţii,somnolenţă,bradicardie,ipertermiefiziologicăşinuînultimulrândrisculcomplicaţiilorhemoragice.

B. Lăuzia propriu-zisă–cuprindezilele2-12dupănaştere.Aiciaulocfenomeneinvolutiverapidealeuterului,cerevineînmodnormal,organpelvinlasfârşitulacesteietape.Totacumarelocepi-telizareapatuluiplacentarcumodificareacaracteruluiloiilor.Atenţiedeosebitălacomplicaţiilesepticeşitrombembolice.

C. Lăuzia tardivă–urmeazădinziuaa13-apânălaa42-a.Perioadăcesecaracterizeazăprinmo-dificări lenteaorganismuluicerevinlastareamorfo-funcţionalăpregestaţională.Lafelarelocrefacereaendometriuluicureapariţiamenstruaţieila6-8săptămânidupănaşterelafemeilecenualăptează.

Modificările organismului matern în lăuzieEledominăînprimeledouăetapeavânduncaracterrapid.

• Organele genitale externe–arelocrefacereaşicicatrizarealeziunilortraumaticedintimpulnaşterii.• Organele genitale interne – delanivelulombiliculuiimediatdupănaştereuterulrevineînbazinul

mic,prinmicşorareazilnicăaînălţimiifunduluiacestuiacu1-1,5cm.Existăsituaţiidesubinvoluţiefalsăatuncicândavemovezicăurinarăplină.Dar,subinvoluţiauterină

poateavealocşiînmodnormal:naştereacufătmacrosom,cufeţigemelari,dupăoperaţiecezariană.Coluluterinsereface:orificiulinterndupă5-6zile,orificiulexterndupă10zile.Canalulcervical

estepermiabilpentruundegetînprimele7-10zile,iardupă14zileestepracticînchis.• Sistemul cardiovascular–pulsulşiTArevinlanormalînprimele2-3zile.• Sistemul digestiv–apetitulestebunconcomitentcuosenzaţiemaimaredesete.Suntposibile

constipaţiileşicrizelehemoroidale,cedecedeazătreptatînprimasăptămâna.• Sistemul urinar –poliurieînprimelezileşidispariţiahipotonieicăilorurinareîn4săptămâni.• Sistemul hematic –HbşiHtscad,leucocitozăcrescutăînsarcinăpoatecreşteşimaimultînlău-

zie.FibrinogenulesteuşorcrescutlafelcaşiVSH-ul.• Sistemul nervos –labilitateneuro-psihicăuşoară.• Temperatura–semenţinesub370C.Frisonulînperioadadelăuzieimediatăestefiziologiclafel

caşiascensiuneatermicăcepoartăcaracterfiziologic,înprimazidupăcezarianădepânăla380C(durează<24oreşidisparespontan)şiînziua3-4dupănaşterepânăla380C(<24ore)cecoincidecuinstalareasecreţieilactate-furialaptelui.Ascensiuneapeste380C,cepersistă>24oretrebuiesăfiesuspectădeunprocesinfecţios,faptcevacerecercetareacauzeiacestuia.

• Lohiile –înmodnormalaumirosfad,iarlaoinfecţiemirosfetid.Înprimeleziledepăşesc50ml,apoiajungla10-15ml/zi.Caracterullohiilorsunt:sangvinolenteînzilele1-3;sero-sangvinolenteînzilele4-5;seroaseînzilele6-10,gălbuiînzilele10-21şialb-lăptoaseînzilele22-42.Uneoriîn

��

zilele20-25alelăuzieipoateapăreaomicăhemoragietimpde1-3zile(micamenstruaţie).Can-titatealorsemicşoreazădupă10-14zile,elesereducpânăladispariţieîn30-40zile.Înaceastăperioadăserecomandăspălăturifrecventecusăpunşiapăfiartărăcorită,absorbanteigienice.

• Disconfortul în timpul urinării, deobicei, areloctimp decâtevaziledupănaştere.Înprimeleziledupănaşterelăuzasimtenevoiasăseurinezedes.

• Constipaţia poateaveaoduratădiferităşivadepindedemoduldealimentareafemeii.Sereco-mandădefolositlichide,fructe,legume,pâinedinfăinăintegralăşicereale.

• Femeilecareauavut hemoroizi întimpulgravidităţii,arputeafideranjateuntimpşidupănaştere,cutimpulhemoroiziidispar.Consiliaţilăuzasăapliceopungăcugheaţăînregiuneaanusului,săeviteconstipaţia,săfoloseascăcremesauunguentespeciale(antihemoroidale),săsespeledupăfiecescauncusăpunşiapăfiartărăcorită.

• Durerile de spate pot continua şi după naştere. Mediculdefamilievaconsiliafemeiasăiaopoziţiecorectăîntimpulalăptării;săîngrijeascăcopilul peomasăamenajatăcuacestscop,săţinăspateledreptatuncicândmergesaucândşedepescaun.

Modificări psihologice în perioada post-partumImediatdupănaşterefemeiasuferădelabilitateemoţională,careîndependenţădegraduldeseve-

ritatepoatefide3tipuri:stareipohondrică,depresiapost-partumşipsihozapostpartum.Starea ipohondrică. Estefrecventîntâlnităpeste3-4ziledupănaştere,poateapăreaşidispărea

peneaşteptate.Deobicei,semanifestăprin:plânsfărăniciunmotiv;fricădeanuaveasentimentematernefaţădecopil;fricăînfaţaroluluideafipărinte;obosealăşiiritabilitate.

Depresia post-partum.Apare,deobicei,dupăexternareadinmaternitate,daradeseaîntresăptămânaapatraşiaoptadupănaştere.Semnele depresieipost-partuminclud:tendinţădeplâns,starededeprimareprofundă,iritabilitate,incapacitatedeconcentraresaumemorie,pierdereanoţiuniitimpului,sentimentulcănufacefaţăsituaţiei,insomnie,sentimentuldeireal,frică,agitaţieconstantă,durerifizicesausenti-mentulderăufizic,pierdereainteresuluisexual,indiferenţăfaţădecopilsauchiarneglijarealui.

Mediculdefamilievaoferisuportemoţional:vaconsiliafemeiasăseodihneascămaimult,sădoarmăatuncicândcopiluldoarme,săimplicefamiliaînîngrijireanou-născutului,săiasăunpicdeacasă,săpetreacăcevatimpcupartenerul/soţul.Dacăstareaseprelungeştecirca2săptămânireferiţifemeiaînclinicaspecializată.

Principiilemoduluisănătosdeviaţă în perioada alăptării sunt următoarele:- Evitareautilizăriialcoolului,deoareceacestapătrundeînlapte- FumatuldiminueazăproducerealapteluişiconţinutuldeVit.Cînlapte,deaceeaniciodatănuse

vafumaînodaiacopilului- Evitareacafelei,ceaiuluişicoleiîncantităţimari,deoarececofeinadinbăuturilemenţionatecau-

zeazăoexcitabilitatecrescutălacopilşiunsomnsuperficial- Contactulcupersoanecesuferădeboliinfecţioase.

Revenirea menstruaţiei. Menstruaţiapoatesă revină înapatrasăptămânădupănaştere.Dacăfemeiaalăpteazăciclulpoateîncepedupăînţărcareacopilului.

Reluarea activităţii sexuale. Consiliaţifemeiasăreiarelaţiileintimenumaidupăcesecicatrizea-zătoateleziunilevaginaleşi,eventual,urmărileoperaţieiprincezariană.Îngeneral,revenireafemeiilaostarefizicănormalăarelocîn6–7săptămâni.Laînceputfemeilepotaveaodorinţăsexualăscăzutăcauzatădetensiunilepsihiceşiemoţionaleprincareautrecut,disconfortulfizic,şigrijapermanentăpentrunou-născut.

Alimentaţia în perioada post-partum. Deobicei,dupănaşterefemeileslăbescfărămareefort(încirca6-8săptămâni),dacăîntimpulsarciniiauavutoalimentaţieechilibratăşisănătoasă.Pentrurecăpătareamairapidăasilueteipotfireluateaceleaşiexerciţiifizicedinperioadadesarcină.

��

Aprovizionareafemeilorînsărcinatecuproteineşienergie,înspecialîntimpulceluidealtreileatrimestru,şiafemeilorcarealăptează,încazuldacăelesuferădemalnutriţie.Femeile care alăptează au nevoie de un surplus de energie de 10%-20% faţă de cele care nu alăpteză, în funcţie de ce acti-vitate fizică o au. E foarte importantă asigurarea necesităţilor nutriţionale ale acestor femei pentru menţinerea lactaţiei.

Înacestcontexteimportantăprevenireadeficienţelormicronutriţionale:Oferirea mamelor care alăptează o doză de 200 000 UI a vitaminei A, oral (în capsule) pentru

regiunile endemic deficitare cu vitamina A. Prevenirea deficitului de Iod: copiilor <1 an li se oferă doze de 200 mg (1 capsulă) de lipiodol oral,

sau 240 mg injectabil, pentru regiunile în care nu s-a realizat încă iodarea produselor alimentare.Pentru prevenirea deficitului de fier: în ariile cu incidenţa mare a anemiei oferirea a 400 mg de

Fer sulfat (2 tablete o data în zi) o dată pe săpt. şi 250 micrograme de Folat mamelor ce alăptează. Pentru prevenirea anemiei la nou-născut se recomandă clamarea tardivă a cordonului ombilical în naşterile normale.

Se va recomanda în alimentaţie utilizarea: produselor proaspete, carne, peşte, terciuri, lactate,legume,sevordasfaturifemeiicăiapoateconsumaoricealiment.Sevadiscutacumembriifamilieidesprealimentaţiaraţionalăamameişiabţinereadelaefortfizic.

Tuturorlăuzelorlisevarecomanda mobilizarea precoce,înprimele12oredupănaştere.Lăuzavacoborîdinpatdinprimazi,uneoriciardinsaladenaşterecuîncepereagimnasticiicorespunzătorstăriilăuzei.

Igienaprevedeigienamâinilor,sânilorşiperineului.Absorbantelesevorschimbalafiecare4-6orelanecesitateşimaifrecvent.

Tualeta vulvo-perinealăsevaefectuazilnic.

Durerile din zona perineuluisuntdestuldefrecventeînpostpartum.Febraşiamplificareadureriipotfisemnealeinfecţiei.Înaşacazsuturilesescotşiplagaseprelucrează.Îngrijireadurerilorperineleconstădinexaminarearegulatăaperineuluişivulvei,administrareadeparacetamol,băicalde.PentruprevenireaacestordureriOMSrecomandăutilizareacurestricţiiaepisiotomiei.

Încazdecomplicaţiiînperioadadelăuziedeoriginehemoragică,tromb-embolicăşiinfecţioasăpacientelevornecesitaspitalizareşitratamentînsecţiilecentrelorperinataledenivelulII.

contracepţia postpartum Contracepţiapostpartumpermiteprevenireauneisarcininedoritesaucuriscînaltpentrusănăta-

teamaternăşiinfantilă.Înlipsaalăptăriimenstruaţiasurvinecircapeste6-8săptămânidupănaştere,iarovulaţiapeste2-4săptămâni.Alimentaţialasânesteometodăfoarteefectivă,temporarădecon-tracepţie.Totodatăpentruamenţineoprotecţieefectivădeosarcinăenecesardefolositometodăadăugătoaredecontracepţieîncazula)restabiliriicicluluimenstrual,b)reduceriialăptăriiculaptelematern,c)atingeriidecătrecopilavârsteide6luni.Utilizareametodelordecontracepţieîncepepeste6săptămânidupănaştereatâtpentrufemeilecealăpteazăcâtşipentrucelecenualăptează.

1. Femeile ce nu alăptează. Femeilecenualăpteazăcopilulpotfolositoatemetodeledecon-tracepţieaccesibile,dacănusuntcontraindicaţii.Metodelehormonaledecontracepţietrebuieevitateînprimele6săptămânidupănaştereşipotfiadministratedupăexcludereauneieven-tualesarcini.

2. Femeile ce alăptează neregulat. Femeilecealăpteazămairarde8oriîn24ore,cenualăp-teazănoaptea,ceauuncopilcareprimeştecuregularitatesuplimentedehranăşicumenstru-aţiarestabilitădupănaştere–necesităometodădecontracepţiesuplimentarăpentruareducerisculuneisarcininedorite.

3. Femeile ce alăptează regulat.Femeilecealăpteazăde8-10oriîn24ore,cealăpteazănoapteacelpuţin1datăcuunintervaldenumaimultde6oreîntredouăalimentări,avânduncopil

��

deovârstămaipuţinde6lunişicufuncţiamenstrualănerestabilită-necesităometodădecontracepţieabiapeste6lunidupănaştere.

!!! Metoda de amenoree lactaţională folosită adecvat este în 98% efectivă pentru prevenirea sarcinii.

Semne privind starea mamei:1.Consiliaţi femeia să se adreseze imediat la spital/maternitate,ziuasaunoaptea,fărăaaştepta,

dacasuntprezenteoricaredinurmătoarelesemne:• Hemoragievaginală:

- Maimultde2sau3pacheteigieniceîmbibateîn20-30minutedupănaştere,sau- Hemoragiasporeştedarnudescreşteînperioadapostpartum

• Convulsii• Respiraţiefrecventăsaudificilă• Febraşislăbiciuniastfelîncâtsesimteslăbităsăcoboaredinpat• Dureriabdominalepronunţate

2.Consiliaţi femeia să se prezinte la CMF sau maternitate cât mai devreme posibildacăsuntprezenteoricaredinurmătoarelesemne:• Febră• Dureriînabdomen• Sesimtebolnavă• Glandelemamaretumefiate,roşiisaudureroase,sauareolaesteinflamată• Dureriîntimpulmicţiunii• Dureriînregiuneaperineuluisaupuroidinplagă• Lohiicumirosneplăcut

Consiliaţi lăuza să ceară asistenţă în următoarele cazuri:- Dacăaparemelancoliesaudepresiedupănaştere,- Dacădupănaştereapareohemoragievaginalaabundentă:a)circa2-3tampoaneigienice

îmbibateîn20-30min;b)hemoragianusemicşoreazăînperioadadedupănaştere,- Dacălohiilecapătăoculoaresaumirosneobişnuit,- Dacăsuntdificultăţi(dureri,usturimi)întimpulurinării,- Dacăsuntdureriabdominalepronunţate,- Dacăsuntdureripronunţateînregiuneaanusului,cândfemeiaarescaun,- Dacăsunthemoroizi,- Aparefebră(≥38C°)şislăbiciunicarenu-ipermitfemeiisăcoboaredinpat,- Apardureriînregiuneaglandelormamare,- Aparsemnedeinflamaţieasânilor:sâniisuntumflaţi,roşiisaudureroşi,iarareolainflamată,- Dacăareconvulsii;- Dacărespirăfrecventsaudificil;- Dacăaredureriînregiuneaperineuluisauscurgeridepuroidinplagadedupăcezariană.

Îngrijiri în unele stări şi situaţii speciale complicate în sarcină/naştere

Îngrijirea femeilor după operaţie cezarianăMediculde familievaconsilia femeia şi familiacumdecurgeperioadade recuperare, informa

despreimportanţarepausului,lichidelorşiaregimuluialimentaradecvatpentrurecuperare.

Îngrijirea femeilor hiv-pozitiveÎngrijirea femeilor HIV-pozitivetrebuiesăincludăîngrijiripostpartumadecvatecuaccesla

contracepţieşisupravegheremedicalăcontinuăpentrufemeieşicopilulsău.Perioada post-partum

��

esteooportunitate importantăde consiliere a femeii, apartenerilor şi familiilor acestora, asupradecizieide realizare a unui test HIV dacă această oportunitate a fost omisă în timpul sarci-nii.Dacă testul estepozitiv, estenecesarde aoferi consiliere asupra tratamentuluiposibil sau amăsurilorpreventive.Serviciilepre-şipostnatale trebuiesă întreprindămăsurilenecesarepentruaproteja lucrătorii şimamelede infecţii.ConsiliereamamelorpurtătoaredeHIVsănualăptezecopilul,darcuasigurareaaccesuluineîntreruptlasubstituentuladecvatşinutritivallapteluimaterncareestepregătitcuatenţie.Alimentarea la sân e responsabilă de infectarea a 14% suplimentare a nou-născuţilor, şi de două treimi din toate transmisiile verticale. Trebuieluatemăsurideprotejareapersonaluluimedicaldelacontactulcusângelecontaminat,prinpoziţionareaşioperareaatentăcuinstrumenteleascuţite,asigurareaîmbrăcăminteiprotectiveîncazurilenecesare,spălareamâinilorînainteşidupăcontactulcupacientele.Infectarea personalului medical se produce de cele mai dese ori prin împunsăturile cu instrumente ascuţite. Infectarea are loc în 0,3-0,4%. Pentru hepatita B frecvenţa este de 9-30% (OMS, 1995).

stările de urgenţă în perioada de lăuzieMediculdefamiliepoateîntâlniînperioadapost-partumurmătoarelestărilalăuză:a)hemoragie

dinvagin,b)febră,c)durere,d)lohiideculoareşi/saumirosneobişnuit,e)hipertensiunearterială;f)anemie;i)eliminărivaginalecuoduratădecirca4săptămâni.

Hemoragia din vagin este cauza frecventă a următoarelor stări: reziduurilor placentare, he-matometrei, rupturilorcăilormoidenaştere,nedepistate înmaternitate,endomiometriteierozive.Sângerareadinvaginpoatefisubformădegetsauînformădeporţiidesângecucheaguriceserepetă.Dereglărilestăriigeneralesemanifestăprin:slăbiciuni,vertijuri,obosealănemotivată,pal-pitaţiicardiace.Dacăfemeiaschimbăunpachetigienicîn5minute,clasificaţistareacahemoragiepostpartum, administraţi femeii 0,2mg ergometrină IM, un antibiotic adecvat IM/IV; referiţi deurgenţăînspital[19].

Febra.Febramaifrecventpoatefiasociatăcudureriînregiuneaglandelormamare,şiasemnelordeinflamaţieasânilor,caresuntprimelesemneamastiteipuerperalesaucudureriînregiuneainferioarăaabdomenuluişilohiideculoareşi/saumirosneobişnuitfiindsemneaendomiometriteipuerperale.

Infecţia uterinăsemanifestăprinfebră≥38°C,staregravalterată,distensieabdominală,lohiicumirosurât,uterinsuficientcontractat,durereînparteainferioarăaabdomenului,anamnesticdehemo-ragievaginalăînsemnată.ÎnasemeneacazinstalaţiolinieIVşiadministraţilichiderapid;administraţiunantibioticIM/IVşireferiţifemeiaînspital[19].

Infecţia tractului urinarsemanifestăprinfebră≥38°C,durere/arsuriîntimpulurinării.AcestorlăuzeserecomandădeadministratunantibioticadecvatIM/IVşidereferitlaspital[19].

Durerilepotfilocalizateînregiuneasânilor,carezultataunuiprocesinflamatorsaulactostază,înregiuneainferioarăaabdomenului,încazdeprocesseptico-purulentaorganelorgenitale,dureriînregiuneaperinealăcarezultataplăgilorpostnataleşihemoroizilor,dureriînmembreleinferioare,înregiuneaanusuluicusemnedeinflamaţielocalăşidilatareavaricoasăavenelorfiindconsecinţeatromboflebiteisauflebotrombozei.Laapariţiaacestorsimptoamesecheamădeurgenţămediculdefamilie.

Dacăfemeiaareeliminări purulente şi durere perinealăsestabileştediagnosticuldeinfecţiesaudurereperineală,seînlăturăsuturile(dacăsuntprezente),seprelucreazăvulvaşisedaurecomandăridespreigiena,seadministreazăparacetamolîncazdedurere,femeiasesupraveghează2zileşidacănuestenicioamelioraresereferălaspital[19].

Hipertensiune diastolică.Înacestecazuritrebuiecolectatăanamnezadespreprezenţapreeclam-psiei/eclampsieiînsarcină,naşteresauimediatdupănaştere.LamăsurareaTApotficonstatateurmă-toarelestări:a)TAdiastolică≥120mmHg(hipertensiuneseveră)–mediculdefamilievaadministraunantihipertensivadecvatşivareferilăuzaînspital;b)TAdiastolică≥90mmHgîndouămăsurări(hipertensiunemoderată)–mediculvareevaluafemeiapesteosăptămână,dacăhipertensiuneapersis-tăvareferifemeiaînspitalşic)TAdiastolică<90mmHgîndouămăsurări(tensiunenormală)–niciuntratamentadiţionalnuestenecesar[19].

��

Anemia.Mediculdefamiliesevainteresa(varevedeaînregistrăriledinCarnetulmedicalperi-natal)dacăfemeiaaavuthemoragiiînsarcină,naşteresaupostpartum,dacăfemeiaaredispneeîntimpulefectuăriimuncilordecasă,dacăoboseşteuşor.ÎncazulprezenţeihemoragiiînanamnezălăuzeiîivafiprelevatăHb,mediculvaatrageatenţialaprezenţapaloriiconjunctiveişiapalmelorşivamăsuraFR/min.ConduitadepindedenivelulHbşisemneleclinicealeanemiei.AdministrareadozeidubledeFe(1pastilăde60mgde2oripezitimpde3luni),referirealaspital,vizitefiecare2săptămânipentrucontrolulprogresuluiclinicşicomplianţeitratamentuluiserecomandălăuzelorcuanemieseveră(nivelulHb<70g/l),paloareseverăaconjunctivei/palmelor;nuarepaloaredarFR>30/min.AdministrareadozeidubledeFetimpde3lunişireevaluarelaurmătoareavizităpostnata-lă(peste4săpt.)cureferirelaspitaldacăanemiapersistăserecomandăîncazdeanemiemoderată(Hb70-110g/l)[19].

Eliminări vaginale cu o durată de circa 4 săptămâni.Sepoatesuspectaoinfecţiecutransmisiesexuală(gonoree,chlamidie,infecţiecandidoasăsautrichomoniază)conduitaestediferită.Încazdegonoree sau infecţie chlamidiinicăfemeiiîivafiprescrisunantibioticperoral,partenerulsexualvaprimişieltratamentantibacterialadecvat,mediculvaconsiliafolosureacondomului.Încazdeinfecţie posibilă cu candidafemeiaadministreazăclotrimazol,primeşteconsilierepentruutilizareacondomu-lui,dacăstareanuseamelioreazăsereferălaspital.Încazdeinfecţiecutrihomonasfemeiiiseprescriemetronidazolşisedausfaturisăfoloseascăcondomul[19].

controlul postnatalServiciilepostpartumtrebiesăsebazezepenecesităţileşisarciniledeîngrijiredescrisemaisus,să

conţinătoateelementeleesenţialenecesarepentrusănătateamameişiacopiluluinou-născut,şitrebuierealizateîntr-unmodintegrat.Îngrijireaprofesionalăşiidentificareatimpurieaproblemelorarputeareduceincidenţadeceselorşiadizabilităţilor,împreunăcuaccesullaserviciifuncţionaledereferinţăşitransfuzieasângeluişiacapacităţiichirurgicaleefective.

Înceeacepriveşteplanificareavizitelorpostnatale,contactulcusistemulmedicalsauamediculuiesteunmomentcrucialînidentificareacomplicaţiilorşiasigurareanecesităţilor.Dupăexternareadinmaternitateprimavizitătrebuieefectuatăînprimele3zilepentruaidentificastareaatâtalăuzeicâtşianou-născutului.

Controlul postnatal de rutină este un control al stării generale la aproximativ 6 săptămâni după naştere.Controlulpoatefiefectuatdemediculdefamilie,demediculobstetrician-ginecologsaudeasistentamediculuidefamilieînperinatologie.Sefaceuncontrolgeneralşiuncontrolînvalve,pentruavedeadacăuterularevenitlanormal.

Evidenţeleindicăcăvaccinarea antirubeolică în perioada postpartum precoce pentru femeile seronegative este sigură şi efectivă. Oportunitatea pentru imunizare nu trebuie neglijată(I, A) [4].

ÎngrijirilefemeilorHIV-pozitivetrebuiesăincludăîngrijiripostpartumadecvatecuacceslacon-tracepţieşisupravegheremedicalăcontinuăpentrufemeieşicopilulsău[24].

Întabeluldemaijosseprezintăunsumaraliniilorlărgitedeîngrijirecarepotfioferitelafiecaremomentdecontactîntimpulpuerperium(Tabelul3).Maiimportantdecâtunprogramrigiddeviziteimposibileesteposibilitateacafemeiasăaibăacceslaserviciilemediculuiatuncicândeaarenevoie.

Existănecestitateadeafurnizao infrastructurăsolidăpentruoferireaserviciilor comprehensi-ve,culturalsenzitiveşicaresărăspundănecesităţilorfemeilorde îngrijireacopiluluişiafamiliei.Elementeleacesteiinfrasctructuriincluddezvoltareapoliticii,aserviciilordeîngrijire,training-urişiproblemelereferitoarelaresurseumane,protecţiasănătăţii,promovareşicercetare.

��

Tabelul 3

Elemente cheie ale îngrijirii postpartum

Zilnic pe parcursul zilelor aflate în maternitate

Primele 3 zile după externare 6 săptămâni 6 luni

Copilul:- respiraţie- căldură- alimentaţie- funcţiacardiacă- imunizare

alimentaţieinfecţie

testederutină

greutate/alimentareimunizare

dezvoltareînţărcarea

Mama:- pierderedesânge- durere- TA- sfaturi- semnedealarmare

îngrijireasânilortemperatura/infecţie

lohiiledispoziţia

restabilireaanemia

contracepţia

sănătategeneralăcontracepţia

morbiditateacontinuă

bibliografie:1. Antenatal care:routine care for the healthy pregnant woman.NationalCollaboratingCentre

forWomen’sandChildren’sHealth,2003.2. Atallah A., Hofmeyr G., Duley L.Calciumsupplementationduringpregnancy forpreventing

hypertensivedisordersandrelatedproblems.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews:Up-dateSoftware,2002.

3. Biggar R., Miotti P., Taha T., et al.PerinatalinterventiontrialinAfrica:effectofabirthcanalcleansinginterventiontopreventHIVtransmission.Lancet 1996;347:1647-1650.

4. Chalmers I., Enkin M., Kierse MJNC.Effectivecareinpregnancyandchildbirth.Oxford:Ox-fordUniversityPress,1989p.541-542.

5. Chongsuvivatwong V., Bujakorn L., Kanpoy V., Treetrong R.ControlofneonataltetanusinsouthernThailand.Int J Epidemiol 1993;22:931-935.

6. Delong G., Leslie P., Wang S., et al.EffectoninfantmortalityofiodinationofirrigationwaterintheseverelyiodinedeficientareasofChina.Lancet 1997;350:771-773.

7. Gary L.Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis.NeonatalSurvivalSeries,Paper2.Evidence-based,cost-effectiveinterventions:howmanynew-bornbabiescanwesave.Lancet2005.N3.

8. Crowley P.Prophylacticcorticosteroidsforpretermbirth(CochraneReview).CochraneDatabaseSystRev.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.,2004.

9. Gupta S, Keyl P.EffectivenessofprenataltetanustoxoidimmunizationagainstneonataltetanusinaruralareainIndia.Pediatr Infect Dis J 1998;17:316-321.

10. Joesoef M., Hillier S., Wiknjosastro G., et al.Intravaginalclindamycintreatmentforbacterialvaginosis:effectsonpretermdeliveryandlowbirthweight.Am J Obstet Gynecol 1995;173:1527-1531.

11.Kapoor S., Reddaiah V., Lobo J.Controloftetanusneonatoruminaruralarea.Indian J Pediatr 1991;58:341-344.

12.Mahomed K.Folatesupplementationinpregnancy(CochraneReview).Oxford:UpdateSoftwa-re,2001a.

13.Meegan M., Conroy R., Lengeny S., Renhault K., Nyangole J.Effectonneonataltetanusmor-talityafteraculturally-basedhealthpromotionprogramme.Lancet 2001;358:640-641.

14.MCR Vitamin Study Research Group.Preventionofneuraltubedefects:ResultsoftheMedicalResearchCouncilvitaminstudy.Lancet.1991;1991;338:131-137.

15.Murray Enkin and all. „AGuidetoEffectiveCareinPregnancyandChildbirth”,Oxford,2000

��

16.Osman N., Challis K., Cotiro M., Nordahl G., Bergstrom S. MaternalandfetalcharacteristicsinanobstetriccohortinMozambique.Afr J Reprod Health 2000;4:110-119.

17.Pharoah P., Buttfield I., Hetzel B.Neurologicaldamagetothefetusresultingfromsevereiodinedeficiencyduringpregnancy.Lancet 1971;1:308-310.

18.Pharoah P., Connolly K.Effectsofmaternaliodinesupplementationduringpregnancy.Arch Dis Child 1991;66:145-147.

19.Pregnancy, Childbirth, postpartum and Newborn Care:aguideforessentialpractice.Integra-tedManagementofPregnancyandChildbirth.WHO,Geneva,2003

20.Hira S., Bhat G., Chikamata D., et al.Syphilisinterventioninpregnancy:Zambiandemonstra-tionproject.Genitourin Med 1990;66:159-164.

21.Rahman S. Theeffectoftraditionalbirthattendantsandtetanustoxoidinreductionofneonatalmortality.J Trop Pediatr 1982;28:163-165.

22.Redicing perinatal and maternal mortality in the world the major challenges,BritishJournalofObstetricsandGynaecology,1999.

23.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.Amniocentesis.GuidelineNo8.London:RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists,1996.

24.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. InfectionandPregnancy-studygroupre-commendations.Publicationdate:Jun2001

25.Rutstein S.Birthspacingandnewbornhealth.Abstract51333.The130thAnnualMeetingoftheAPHA,November,2002.(http://apha.confex.com/apha/130am/techprogram/paper_51333.htm).

26.Scientific basis for the content of routine antenatal care,PerBergsjoandJoseVillar,ActaOb-stetriciaetGinecologicaScandinavica,1997,vol.106.

27.P. Stratulat, G. Bivol, V. Friptu, L. Eţco, O. Cerneţchi şi al. Ghidulpracticînasistenţaantena-talăpentrumediciidefamilie.Chişinău,2006.103p.

28.Taha T., Biggar R., Broadhead R., et al.EffectofcleansingthebirthcanalwithantisepticsolutiononmaternalandnewbornmorbidityandmortalityinMalawi:clinicaltrial.BMJ 1997;315:199-200.

29.Temmerman M., Gichangi P., Fonck K., et al.Effectofasyphiliscontrolprogrammeonpreg-nancyoutcomeinNairobi,Kenya.Sex Transm Infect 2000;76:117-121.

30.Thilly C., Delange F., Lagasse R., et al. Fetalhypothyroidismandmaternalthyroidstatusinse-vereendemicgoiter.J Clin Endocrinol Metab 1978;47:354-360.

31.WHO Antenatal Care Randomized Trial: Manual for the Implementation of the New Model. WHO,Geneva,2002.37p.

32.WHO systematic review of randomised trails of routine antenatal care.The Lancet,200133.Zhu B-P, Rolfs R., Nangle B., Horan J.Effectoftheintervalbetweenpregnanciesonperinatal

outcomes.NEJM 1999;340:589-594.34.Preterm birth.Makingadiference.ClinicalPracticeGuideline.BestStart2002.32p.

�0

CAPITOLUL 5naşterea FiZiologică: ÎngriJirea şi conduita.

perioada intrapartum şi lăuZie

5. 1. Consideraţii generale

Dispoziţiapsiho-emoţionalăpozitivăpeparcursulsarciniidevinedeosebitdeimportantăîntimpulnaşterii. Este foarte important să fim conştienţi de faptul că naşterea este cel mai fericit eveni-ment din viaţa femeii şi a întregiifamilii.Acestleitmotivtrebuiesăpersistedelamomentulinternă-riiînmaternitateşipânălanaştereapropriu-zisă.

Asistenţa medicală intrapartum trebuie să fie axată pe familie pentru a satisface necesităţile mamei, copilului şi a întregii familii nu numai în ce priveşte aspectele fiziologice ale naşterii, ci şi cele intelectuale şiemoţionale.Femeiatrebuieneapăratsăparticipelaluareadeciziilorînprivinţaoricăreiintervenţiipeparcursulnaşterii.

Trebuie să facem tot posibilul ca parturienta să nu rămână singură, fără supraveghere şi sus-ţinere cu frica şi durerea ei.

Emoţiile femeii în timpul travaliului vorbesc despre necesitatea stringentă a parturientei de a sim-ţi, de a avea lângă ea o persoană apropiată care o va încuraja şi îi va acorda un suport fizic şi moral.

Susţinerea psiho-emoţională permanentă a parturientei favorizează diminuarea durerii în tim-pul contracţiei uterine, o reducere a anomaliilor forţelor de travaliu şi frecvenţei utilizării remediilor uterotonice şi analgetice, contribuie la diminuarea ratei de travaliu prelungit şi rateiintervenţiilor chirurgicale.

Persoana desuporttrebuiesăfiedestuldeinstruităprivitorlaprocesultravaliuluişisă-şiasumefuncţiadecoordonatorîntrepersonalulmedical,parturientăşimembriifamilieiacesteia,inspirându-leîncredereaşisiguranţaîntr-unfinalfericit.

Luând înconsideraţieavantajeleevidenteşi lipsa oricărui risc legat de prezenţa persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar de a depune tot efortul pentru ca parturienta să fie încu-rajatănunumaiderudeleapropiate,cişidepersonalulmedicalspecialantrenat (I, A2,4,8).

Este de dorit să evităm intervenţiile ne- justificate, adeseori neplăcute femeii. Conduita naşte-rilor fiziologice, în majoritatea cazurilor, constă în supravegherea minuţioasă fără a transforma acest proces natural fiziologic într-un procedeu medical (noţiunea de “demedicalizare şi umanizare a naşterii”) (I, A2,4,8).

Încazulcândriscultravaliuluiestemic,nutrebuiesăintervenimînevoluţianaturalăatravaliului,cuexcepţiaacelorsituaţiicândeficacitateaşinecesitateauneiintervenţiiesteevidentă(cumarfiam-niotomiaîncazcândpungaamnioticăesteplată) (I, A2,4,8).

5. 2. Fiziologia travaliului

Naştereaesteunactnaturalfiziologicprincarefătulşiplacentasuntexpulzaţipecăilenaturaledeforţeledetravaliucaresurvinlasfârşitulgestaţiei,deregulălatermenulde39-40săptămâni(eventualla37-42săptămâni,OMS).

Totalitateafenomenelorfiziologice,mecaniceşiplasticeînsistemulmamă-placentă-făt,cedeter-minădeclanşareatravaliului,seregleazăprintr-unsistemcomplexcareincludesistemulnervoscen-tral,glandatiroidă,suprarenalele,ovarele,complexulfeto-placentarşiuterul.

Modificăriledeomarecomplexitatelocală,vegetativeşiendocrineantreneazăostarespecificăaorganismuluifemeiigravide,ceeacesemanifestăprinsemneprecursorii(preliminare)naşterii:

1. Coborâreafunduluiuterincurespiraţiauşurată.2. Parteaprezentatădescindelaîntrareaînbazinlamultipareşisefixeazălaîntrareînbazinla

primipareceeacepermiteoangajarecorectă.

��

3. Eliminareadopuluimucosdincanalulcervical.4. Scădereaponderalăagravideişiodiminuareacantităţiidelichidamniotic.5. Dureridiscreteînregiunealombarăcarenuproducdisconfortpentrugravidă.6. Modificareastructuralăîncoluluterinnumită“colmaturizat”.Avemdreptulsăconsiderămînceputultravaliuluiîncazulapariţieiunorcontracţiiregulatecres-

cândeînduratăşiintensitate,careantreneazăştergereacoluluiuterinşidilatareaorificiuluiextern.Naştereaserealizeazăîn3 perioade:1. Perioadadedilatare.2. Perioadadeexpulzieafătului.3. Delivrenţa.Duratatravaliuluifiziologicestepânăla16orelaprimipareşi8-10orelamultipare.

Perioada de dilatareAceastăperioadăîncepecudeclanşareacontracţiilorritmicenumaipuţinde2în10minuteşiare

caefectpracticdeschidereaorificiuluiuterinpânăla10cm.Forţadeexpulzieprincipalăînaceastăperioadăsuntcontracţiileuterine.Duratacontracţiilorpro-

greseazădela15-20secundelaînceput,pânăla60-70secundelafineleperioadei.Pauzeleîntrecon-tracţiiscaddela8-10minutepânăla2-3minute.

Unmediccuexperienţăvastăpoateapreciacontracţiileuterinedupădurată,frecvenţă,intensitate,vizual-palpator,confruntându-lecudinamicadilatăriicoluluişiduratatravaliului.

Perioada de expulzie a fătuluiAceastăperioadăîncepedinmomentulcânddilatareacoluluidevinecompletăşiseterminăcude-

gajareafătului.Atuncicândcraniulfetalcoboarăîncavitateabazinuluimicşiapasăplexurilenervoase,contracţiilesuntînsoţitedesenzaţiadeîmpingere-screamătulparturienteicareconstituieocontracţieamuşchilorpereteluiabdominal,adiafragmeişiperineului.Acestecontracţiisuntvoluntareşipotfidirijatedeparturientă.Mărireaconcomitentăapresiuniiintrauterine(contracţiile)şiaceleiintraabdo-minale(screamătul)contribuielaexpulziafătuluipecanalulpelvigenital.

Perioadadeexpulziedurează60-90minutelaprimipareşi30-40minutelamultipare.

Perioada de expulzie a placentei (delivrenţa)Perioadadeexpulzieaplacentei(delivrenţa)constădinfenomeneleceaulocdelaexpulziafătului

pânălaeliminareaplacenteişiamembranelor.Dureazăaproximativ30minute.Fiziologic,odelivren-ţănormalăevalueazăînurmătoareleetape:

- dezlipireasaudecolareaplacenteişiamembranelor;- trecereaplacenteidinuterînvagin;- expulziaplacenteiînafaravaginului.Dupădecolareaplacenteiexpulziaeiarelocdestulderepede.Cantitateadesângepierdutsecon-

siderăcafiindfiziologicăsub400ml(OMS–recomandăsub500ml).

5. 3. Prima toaletă şi îngrijirea iniţială

Internareaparturienteiînmaternitatetrebuieefectuatăîntr-unmodprietenosşireconfortant,politi-cosşiconfidenţial,luândînconsideraţiedemnitateaşisentimentuldegenăalfemeii(Anexa 1).Dateleanamnesticetrebuiecolectatecumaretact.NecesităoaprecierecompletădateledinCarnetulmedicalperinatal.

Necesitatea oricărei proceduri este strict individuală. OMS recomandă abandonarea raderii părului şi reducerea la minim a clisterelor.

Dupăefectuareainvestigaţiilorşimăsurărilorobstetricaleşigeneraletrebuiecompletatăfişamedi-calădupăceparturienta,împreunăcupersoanadesusţinere,esteînsoţitădemoaşăînsaladenaştere.

Ladorinţă,femeiapoatefolosilenjeriaşihainelepersonale.

��

5. 4. Comportamentul viitoarei mame

Comportamentulfemeiitrebuiesăfieactiv.Eavafiîncurajatăsăsedeplaseze,să-şimodificepo-ziţiacorpuluiladorinţă(anexa 2).

Decubituldorsalantreneazăodiminuareaforţelordecontracţieşieventualcompresiav.cavain-ferior,iar,caurmare,odereglareafluxuluifeto-placentarşifuncţieicardiacefetale.Deaceeasunt de preferat diverse variante a poziţiei verticale (în genunchi, pe glezne etc.) sau în decubit lateral stâng (I, A2,4,7,8).

Aici, o importanţă majoră îi revine persoanei de suport,careaflându-sepermanentcuparturi-enta,îivaacordaunsuportfizicşimoralşiovaîncurajasăadoptediferitepoziţii.

5. 5. Anestezia la naştere

Durerea,spaima,disconfortul lacareestesupusăfemeia în timpul travaliuluipotvariamult înintensitateîndependenţădepragulindividualalpercepţieidureriişidegraduldepregătirefizio-psi-hologicăaacesteiaînaintedetravaliu.Diminuareadureriifărăadăunafemeii,fătuluişidesfăşurăriinaturaleatravaliuluiesteunuldinscopurilemajoreînîngrijireaparturientei.Metodeleexistentedeanesteziemedicamentoasănusuntlipsitedeefectenedorite,eventualcauzândcomplicaţiiserioase.

Aşa-numitul “standard de aur” - anestezia epidurală - este o procedură complicată şi nece-sită medici cu pregătire specială.Cutoatecăaceastămetodăestefoarteefectivă,eaareşiuneledez-avantaje:devinemaifrecventăinsuficienţasecundarăaforţelordetravaliuşiprelungireatravaliului.Prinurmare,mai des este nevoie de administrare a oxitocinei şi recurgerea la operaţia cezariană sau aplicare a forcepsului (I, A2,4,6,7).

Preparateleanalgeticeşisedativepotinfluenţaactivitateacontractilăauteruluişicauzainsufici-enţaforţelordecontracţie.Eletrecbarieraplacentarăşipotacţionanegativasuprafătului.Unuldinefectelefrecventobservateesterelaxareasfincteruluianallafătşieliminareameconiuluiînapeleamniotice.

Estenecesarsăştimcăexistămetodealternativedeanalgezie(nemedicamentoase)carepotfiapli-catedemoaşă,parturientăsaupersoanadesuport.

Parturientele şi partenerii lor, care au beneficiat de cursuri prenatale, ştiu şă aplice meto-dele de relaxare şi diminuare a durerii.Parturientacaresebucurădesusţinerepsiho-emoţionalăpermanentădinpartea personalului spitalului deosebit de rar necesită anestezie medicamentoasă (I, A2,4,7,8).

Unavantajincontestabilalacestormetodeestelipsaoricărorefecteadverse.

Există 3 categorii de metode alternative de analgezie la naştere(P. Simkin, 1995):1. Diminuarea impulsurilor nociceptive în focar:

• aflareaînmişcareaparturientei,modificareapoziţieicorpului(anexa 2, 3, 4);• presiunealocalizatăbilateralăînregiuneacoapselor(anexa 5, fig.1);

- contrapresiunea;- masajulbilateralalcoapselorsaupresiuneadublă;

• presiuneaîngenunchi.2. Stimularea alternativă pentru inhibiţia senzaţiei de durere:

• termoterapia(caldăşirece):- parturientelorlacaredurereaşifricasemanifestăprinfrisoaneşi"pieleagăinii",lisereco-

mandăobaiecaldăsauunduşcald.Deosebitdeutilăvafioplapumăcălduroasăuşoară;- aplicaţiilecaldeînregiuneaperineuluisefolosescînperioadaadouadenaştere;- aplicaţiilerecisefolosescpentruadiminuasenzaţiadedurereînspateşiînregiuneasacrală;- dupăexpulziafătuluisepotaplicapachetecugheaţăpeperineu.- Dacăfemeiatremurăşiaremâinileşipicioarelerecimaiutilevorfiaplicaţiilecalde.

• calmareatactilă.

��

3. Reducerea unei reacţii psiho-emoţionale negative (anexa 6)• suportul psiho-emoţional permanent din partea personalului medical şi a persoanei de

susţinere,încurajarea,lauda,promovareacalmuluiparturientei,audiereamuziciireducfricaşitensionarea,contribuielaunprogresaltravaliului.Persoana de susţinere va fi permanent pre-ocupată de starea gravidei şi cu o atenţie concentrată doar asupra ei, o va încuraja şi însu-fleţi, o va ţine de mână,o va mângâia uşor,vaumblaîmpreunăcuea,ovaînvăţasăfoloseascămetodeleantalgiceşi,prinurmare,vacontribuilamenţinereaconfortuluifizicşiemoţional;

• moaşacarelucreazăînsaladenaşterevaajutaparturientaîntimpulcontracţiilor,ovainstruiînmetodeledeanalgezie,varugapartenerulsăurmăreascăprocedurile.Îivaspuneparturien-teicumseprocedezeîncontinuare,vavorbicuparturientaîntimpulcontracţiilorajutând-osă-şidirijezeritmulrespiraţieicumişcărilemâinilorsauacorpului,vaînvăţapartenerulsăcontinueacestemanevre;

Anesteziamedicamentoasăvafiredusălamaximumşiurmândstrictindicaţiilespecialistului,maifrecvent,încazdecomplicaţiişiintervenţiioperatorii.

5. 6. Îngrijirea şi supravegherea în sala de travaliu

ÎnsecţiadenaşteremediculobstetriciansaumoaşaapreciazărepetatanamnezaşidateledinCar-netulmedicalperinatal.Dupăceserecomandă:• examinareasomatică(inspecţia,palparea,percuţia,auscultarea,determinareaedemelor,etc.).• examenulobstetricalextern:

- manevreleLeopold(palpareaexternă)(Fig.1);- măsurareacupelvimetrulşipanglicaadimensiunelorbazinului;- auscultareabătăilorcorduluifetalşiapreciereafrecvenţei,ritmuluişisonorităţiilor;aprecierea

mişcărilorfetale.• apreciereavizual-palpatorieacontracţiiloruterine:intensitatea,durataşifrecvenţalor;dateledes-

precaracterulcontracţiiloruterineseînscriuînpartogramă.• tuşeulvaginalsepracticădupăotoaletăexternă:

- lainternareaparturienteiînmaternitateşilafiecare4-6oredesupraveghere(OMS:lafiecare4ore);

- imediatdupărupereamembranelor;- încazdecomplicaţii(distocie,hemoragievaginalăetc.).

• Nu se recomanda abuzul de investigaţii vaginale, ele măresc riscul infecţiei ascendente!• supraveghereafuncţieirenaleşiintestinale• metodesuplimentaredeinvestigaţie-cardiotocografiadupăindicaţii• diagnosticulclinicşiplanulconduiteinaşterii.

Informaţiaacumulatătrebuiereflectatăînfişaindividualăaparturienteişiîncompartimentelere-spectivealepartogramei.

Pentrumonitorizareaadecvatăatravaliului,depistareaprecoceanaşterilorprelungiteşicompli-caţiiloreventualeserecomandăaplicareaPartogramei O.M.S. Celemaiimportantecompartimentealepartogrameisunt:

- frecvenţa bătăilor cordului fetal (BCF); (în perioada activă se determină cel puţin o dată la 30 minute)

- scurgerea şi caracterul lichidului amniotic (LA)- dinamica deschiderii colului uterin- coborârea părţii prezentate- frecvenţa şi durata contracţiilor uterine (fiecare 30 minute).MonitorizareaBCFşiacaracteruluiLAesteextremdeimportantăpentruapreciereastăriiintra-

uterineafătuluişidiagnosticuloportunaldistresuluifetal;înregistrareadinamiciideschideriicoluluiuterin,acoborâriipărţiiprezentate,frecvenţeişicaracteruluicontracţiiloruterinepermitedepistarealatimpadistocieiînnaştere.

��

Este demonstrat că folosirea corectă a partogramei uşurează substanţial dirijarea naşterii şi îmbunătăţeşte semnificativ rezultatul naşterii. Ea permite micşorarea incidenţei naşterilor pre-lungite, scade procentul utilizării substanţelor contractile, rata operaţiei cezariene la primipare şi mortalitatea intranatală (I, A19).

Experienţamultorţărişiinformaţiileprivindutilizareapartogrameiconfirmăfaptulcăeaesteunmijlocsimpludedirijareaprocesuluidenaştere,uşordefolosit,necostisitor,neinvazivşi,înacelaşitimp,deosebitdeeficient.

5. 7. Alimentaţia şi hidratarea

Obstetrica modernă apreciazăcaîndoielnicăpracticaexistentăde a nu alimenta parturientaîntimpultravaliuluicuscopulevităriiregurgitării.

Practica clinică nu a confirmat impactul negativ al alimentaţiei asupra mamei şi fătului.Abţinerea tradiţionalăde la alimentaţie estebazatămaimult peobicei decât pedatele cercetărilorştiinţifice.Înmaimulteţăriestepracticatăîncurajareaparturienteiînconsumarealichiduluişiprodu-seloralimentarepentruarecuperaenergia,areducetensionareaemoţională,aevitadeshidratareaşicetoacidoza.Deciziasevaluaînfiecarecazindividual.Femeiamultipară,deobicei,esteinternatăînfazaactivăşiseaflăînsaladetravaliupeparcursula2-5ore.Înacesttimpepuţinprobabilsaaparădeshidratareaşicetoacidoza.

Femeia nulipară, ca şi parturientele cu o perioadă preliminară prelungită, adeseori, se află mai mult timp în salonul de travaliu şi lipsa de alimentaţie/hidratare va fi mai mult dăunătoare decât favorabilă.

Serecomandăconsumuldealimenteînporţiimicidelichidsausemilichidladorinţafemeii.Estebinevenitconsumuldesucuri.

5. 8. Supravegherea şi îngrijirea în perioada a II-a a travaliului

Perioada a doua a naşterii începe odată cu dilatarea completă a colului uterin şi se termină cu expulzia fătului.

Etapeleprincipalealeperioadeiadouaanaşteriisunt:• momentuldilatăriicompleteacoluluiuterin;• momentulruperiipungiiamniotice(dacănus-aruptanterior);• începutulşicaracterulscremetelor;• apariţiacăpşorului;• degajarealui;• degajareatrunchiului.

Dirijareaperioadeiadouaanaşteriitrebuieefectuatăluândînconsideraţieurmătoarele:a. Unicametodăcarepoatedeterminacuprecizie începutul perioadei a douaanaşteriieste

examenulvaginalefectuatînmomentulcândcoluluterinestecompletdilatat.Dinacestecon-siderenteînceputulperioadeiadouanupoatefiapreciatprecis.

b. Perioadaadouaesteconvenţionaldivizatăîndouă faze:a. Faza1(pasivă)–deladilatareacompletăacoluluiuterinpânălacoborâreaparţiiprezentate

peplanşeulpelvinb. Faza2(activă)–delasfârşitulfazeipasivepânălanaştereafătului.c. Istoric,limitearbitrareaduratei perioadei a douaanaşterii(carepotfiincorecte)seconsi-

derau:2orepentruprimipareşioorăpentrumultipare.

Practicinejustificate,caremărescrisculmorbidităţiifetale(acidozeişitraumatismului),asurme-najuluişiacomplicaţiilormaternesunt:

1. naştereaîndecubitdorsal

��

2. scremeteleactiveîndelungate(dirijareascremetelor,retenţiaîndelungatăarespiraţiei)3. folosireanecontrolată(intramuscularăsausubcutanată)aoxitocinei4. limitareaarbitrarăadurateiperioadeiadoua

5.8.1 Poziţia femeii în perioada a doua a naşteriiCelmaidesfemeilenascînpoziţieorizontală(culcatăpespatedelitotomie,pefotoliulRahma-

nov)deoarecepersonaluluimedicalîiestemaiuşorsăacordeasistenţanecesarăîntimpulexpulsieicopilului.Dezavantajul principal al acestei poziţii este compresia venei cava care măreşte sub-stanţial riscul distresului fetal.Estedemonstratcăincidenţaanomaliilorrateicardiacefetaleînpo-ziţieorizontalăestede3orimaimaredecâtînsituaţiilecândfemeiaadoptălanaşterepoziţiaverticalăsaulaterală.Această complicaţie poate fi evitată prin plasarea unei perne sub o fesă a femeii în aşa fel, ca corpul femeii să fie întors cu 15 grade.

Decubitullateralprevinecompresiaveneicavaşidistresulfetal.Deasemenea,înastfeldepozi-ţie,muşchiipelvienisuntbinerelaxaţi,iarpersoanacareasistănaştereaareunaccesbunlaperineuşicăpşorulcopilului.Ultimii ani tot mai frecvent sunt folosite poziţiile verticale (în picioare, şe-zând, rezemată în genunchi şi palme etc).Avantajealepoziţiilorverticalesaulateralesuntmărireaeficacităţiieforturilorfemeii,reducereadurateitotaleaperioadeiadoua,micşorareaincidenţeinaşteriiasistate(operaţieicezariene,forcepsului,aplicăriiventuzei),diminuareanumăruluideepiziotomiişianumăruluidefemeicareapreciazăcafoartedureroasăperioadaadouaanaşterii[9].

O altă poziţie care este confortabilă atât pentru pacientă, cât şi pentru personal, fără să pre-zinte risc de afectare a stării fătului, este cea semişezândă, când spatele femeii este ridicat sub un unghi de 45 de grade. Dezavantajeapoziţiilorverticale,înspecialacelorpeşezute,estemărireaincidenţeihemoragiilormaimaride500mlşiarupturilordeperineudegradulII.Pentruaevitaacestecomplicaţii,serecomandăcafemeiasă-şischimbefrecventpoziţialanaştere.

Poziţiafolositălanaşteredepindededorinţafemeiişicircumstanţeleîncarenaştereaestecondu-să.Personalul medical care asistă naşterea trebuie să informeze femeia despre riscurile poziţiei culcate pe spate şi s-o încurajeze să adopte una din poziţiile laterale sau verticale.

5.8.2 scremete precoce şi îndelungate (dirijarea scremetelor, retenţia îndelungată a respiraţiei)Majoritateafemeilorsimtnecesitateadeasescremeînmomentulcândparteaprezentatăcoboară

peplanşeulpelvi-perinealşiapasăplexurilenervoaseperianale.Încurajareaprecoceascremetelor(odatăcudilatareacompletăacoluluiuterin)şireţinerea îndelungată a respiraţiei (dirijarea screme-telor) au un singur avantaj – scurtarea perioadei a doua a naşterii. Dezavantaje ale acestor prac-tici sunt mult mai multe şi clinic relevante: diminuarea fluxului sanguin feto-placentar, scăderea oxigenării fătului, mărirea nivelului acidului lactic,alterarea ratei bătăilor cardiace fetale şi a minut-volumului cardiac.Se măreşte substanţial incidenţa dereglărilor BCF, creşte numărul de copii cu scor Apgar scăzut şi cu acidoză (pH patologic al sângelui arterei ombilicale) [10, 12].

Estedemonstratcă,cucâtmailungăesteperioadadescremeteactive,cuatâtmaimareesterisculhemoragieipostnatale,ainfecţiilorpuerperaleşiatraumatismuluifetal.Scremeteleprecoceşiactivesuntasociateşicuocreşteresubstanţialăanaşterilorfinisateprinaplicareaventuzeişiaforcepsului,înspecialaceluiînalt[11].

Din aceste considerente se recomandă conduita expectativă a fazei 1 (pasive) a perioadei a doua a naşterii. Femeii i se propune să respire în timpul contracţiilor uterine şi să îşi aleagă cea mai comodă poziţie. Conduita expectativă este cea mai bună opţiune atunci când starea fătului, a mamei şi dinamica coborârii părţii prezentate sunt satisfăcătoare.

5.8.3. Folosirea necontrolată (intramusculară sau subcutanată) a oxitocineiÎncazdacă înperioadaaII-aanaşteriiactivitateacontractilăauteruluislăbeşte,estenecesară

stimulareaeiprinadministrareaintravenoasădirijatăaOxitocinei.O practică foarte periculoasă este

��

injectarea intramusculară sau subcutanată a oxitocinei.Eapoateprovocaohiperactivitateuterinăcarenupoatefistopată,distres,acidozăşitraumatismfetal.Deosebitdepericuloasăesteadministra-rea în bolus a oxitocinei în caz de disproporţie feto-pelviană nediagnosticată (I, A3,4,5).

5.8.4 limitarea arbitrară a duratei perioadei a douaMultiplestudiiaudemonstratcădurataperioadeiadouaanaşteriinuesteasociatăcumărirea

mortalităţii şimorbidităţii neonatale [13, 14, 15, 16].Alterarea stării intrauterine a fătului este provocată nu de mărirea duratei perioadei a doua per se, ci de măsurile întreprinse pentru a accelera naşterea copilului: administrarea oxitocinei, încurajarea scremetelor, aplicarea proce-deului Kristelleretc.

Dinacesteconsiderentenu se recomandă de a interveni în evoluţia perioadei a doua pentru a o accelera(stimulareacuoxitocinăsauaplicareaventuzei/forcepsului)numaidinconsiderentulcădurataeiadepăşitolimităarbitrarădetimp.Esteargumentatăconduitaexpectativădepânăla2ore(dupăunelesurse–3ore)afazeipasive,atâtatimpcâtstareafătuluişiamameiestesatisfăcătoare,iarparteaprezentată,deşimaiîncet,darcoboară.

Conduita expectativă(fărăapropunefemeiisăsescreamă)este raţională şi este recomandată în cazul naşterii cu risc înalt: insuficienţă cardio-respiratorie, dezlipire de retină, eclapmsie / preeclampsie severă, naştere cu copil prematur sau cu retard de creştere intrauterină când pro-babilitatea distresului fetal este deosebit de înaltă.

5.8.5 epiziotomia Efectuarea epiziotomiei de rutină la toate femeile primipare recomandată precedent nu se mai

consideră acceptabilă pentru că are consecinţe nefavorabile în perspectivă. OMS recomandă ca frecvenţa epiziotomiilor să nu depăşească 10%.

Maimultcaatât,estedemonstratcăefectuarearestrictivă,laindicaţiistricte,aepiziotomieiestemultmaiavantajoasădecâtcealiberală:sereducesubstanţialnumărultotalaltraumeiperineului(epi-ziotomie+rupturădeperineu),necesitateadeasuturaperineulşi incidenţadehiscenţeisuturilorşialtorcomplicaţiialeperineorafiei.Uniculdezavantajalepiziotomieirestrictiveestemărireaincidenţeitraumeianterioareaperineului[17].

Lamomentulactualindicaţiipentruepiziotomieseconsideră:- distresulfetal- necesitateascurtăriiperioadeiaII-a(lacardiopate,staregravăamamei–preeclampsie,hemo-

ragiepatologică)- cândtrebuieaplicatforcepsul- înprezentaţiepelviană- încazderiscînaltderupturădegradul3(rupturădegradul3înanamneză,operaţieiplastice

laperineu).

5.8.6 Protejarea perineuluiUniculavantajalmanevrelordeprotejareaperineuluiestemicşorareanumăruluidefemeicare

acuzădureriperinealelaziuaa10-adupănaştere.Protejareaperineuluimăreşteincidenţaepiziotomieişinumodificăratatotalăatraumeiperineale[18].

Deoareceavantajeleprotejăriiperineului suntnesemnificative, acestemanevre sevor aplica însituaţiilecândfemeiaadoptăopoziţiecarepermiteefectuarealor.Femeia nu trebuie culcată, pentru a proteja perineul; poziţia verticală este mult mai avantajoasă, în special pentru făt, comparativ cu protejarea perineului.

Alte practici recomandate sunt:• aprecierea frecventăastăriiintrauterineafătului(de dorit după fiecare scremăt);• pregătirea personalului şi prezenţa utilajului minim necesar pentru resuscitarea nou-născu-

tului;

��

• contactul mamei şi copilului “piele la piele”prinplasarealuipeabdomenulmameipentrupre-venireahipotermieişipentrucreareaemoţiilorpozitiveamamei;

• alăptarea precoce la sânînsaladenaştere:reflexulsugeriiapare,deregulă,timpde20-60mi-nutedupănaştere,

• toaleta primară a nou-născutului (vezi capitolul 6);• profilaxia oftalmo-blenoreei cu ung. de tetraciclină de 1% la 1 oră după naştere;• aflarea copilului împreună cu mama 24 din 24 ore (roomingin-ul). Acest fapt contribuie la:

- profilaxiahemoragieiuterine;- stimularealactaţiei;- preluareaanticorpilormaterni;- creareaunuiconfortpsiho-emoţional.Aşadarnaştereafiziologicănunecesităalocărifinanciareconsiderabileşipoateficondusăînma-

ternitateatâtdemedic,câtşidemoaşă.

5. 9. Supravegherea şi conduita în perioada de delivrenţă

Conduitaparturienteiînaceastăperioadăpoatesăfiefiziologicăsauactivă.Prin conduita fiziologicăsesubînţelege:

• evitareaadministrăriipreparatelorcontractile;• aplicareaprecoceanou-născutuluilasân;• evaluareacantităţiisângeluipierdut(norma–sub400ml;OMS–sub500ml);• evaluareastăriigeneraleaparturientei(culoareategumentelor,Ps,TA,etc.);• aşteptareaapariţieisemnelordedecolareaplacenteitimpde30minute,dacăcantitateasângelui

pierdutnudepăşeştelimitelefiziologice;• placentasedecoleazăşisedegajeazădesinestătătordatorităcontractibilităţiiuterine.

Prin conduita activăsesubînţelege:• timpde1minutdelanaştereacopiluluisepalpeazăabdomenulpentrucamedicul/moaşasăse

convingăcănumaiesteîncăunfăt;• introducereaimediatădupănaşterea10UIdeoxitocinăintramuscular;• pensareacordonuluiombilicalcâtmaiaproapedeperineu.Ţinereapenseicuomână;• aplicareamâniiadouadeasuprasimfizeipubieneşimenţinereauteruluipentruprevenireainversi-

eiuterine;• întinderea uşoară a cordonului ombilicalşiaşteptareauneicontracţiiuterineputernice(timpde

2-3minute);• laapariţiacontracţieifemeiaesterugatăsă se screamă. Atent şi fin medicul trage către sine de

cordonsimultancudeplasareauteruluiînparteaopusă,maisusdesimfizapubiană;• tragereaatentăşifină(tracţiuneadecontrol!)decordonpentruterminareanaşterii;• dupăexpulziaplacenteieaseţinecuambelemâini,seroteşteatent,pânăsevasucişidegajaîm-

preunăcumembranele;• examinareaatentăaplacenteişimembranelorpentruverificareaintegrităţiilor;• efectuarea masajului fundului uterin extern;• palparea fundul uterin la fiecare 15 minute în primele 2 ore ale lăuziei.

EstedemonstratcăconduitaactivăaperioadeiaIII-aanaşteriimicşoreazăsubstanţialduratape-rioadeidedelivrenţă,incidenţahemoragiilormaimaride500şide1000ml,volumultotalalpierderiisanguine.Conduitaactivăreducenumăruldefemeicuanemiepostpartum,necesitateaîntransfuziadesângeşiadministrareaterapeuticăauterotonicelor.Dezavantajealeconduiteiactivesuntincidenţamărităagreţii,vomeişihipertensiuniiarteriale(înspeciallautilizareaergometrinei).

Luândînconsideraţieavantajeleevidentealeacesteimetode,FIGO (Federaţia Internaţională a Obstetricienilor şi Ginecologilor), ICM (Confederaţia Mondială a Moaşelor) şi OMS recomandă oferirea conduitei active tuturor femeilor după naştere.FemeiatrebuieinformatădespreavantajeleşidezavantajelefiecăreimetodedeconduităaperioadeiaIII-aşiimplicatăînluareadeciziei.

��

5.10. Declanşarea artificială/accelerarea travaliului

Administrarea oxitocinei în timpul travaliului se face destul de frecvent şi este justificată atunci când este necesară declanşarea sau accelerarea travaliului pentru a evita urmările unei sarcini prolongate sau travaliului prelungit.Studiuldeevaluareapartogrameiaarătatcăcirca9%denaşterinecesităaccelerarecuoxitocină.

Dar utilizarea oxitocinei fără indicaţii strictepoate,larândulsău,aveaconsecinţenefavorabilecaresemanifestăprin hiperstimulare uterină şi, prin urmare, dereglarea fluxului feto-placentar şi hipoxie fetală.A fost observată şi creşterea frecvenţei hiperbilirubinemiei la nou-născut. Întimpul administrării oxitocinei medicul şi moaşa vor supraveghea parturienta cu atenţie sporită(ascultarea BCF cel puţin o dată la 15 minute) (I, A3,4,5).

Dacăseevidenţiazăosupradozareşi/sauaparmodificărinefavorabilealeBCF,injectareaoxitoci-neitrebuieîncetatăimediat.Pacientatrebuieplasatăîndecubitlateralstâng,seadministreazăoxigenşitocolitice(beta-mimetice).Unastfeldetratamentestedeobiceisuficient.

Administrarea altor preparate (spasmolitice, glucoză, antiagregante, vitamina C) pentru re-suscitarea intrauterină a fătului nu s-a dovedit a fi eficientă, duce la pierderea timpului preţios şi nu se recomandă (I, B3,4,5).

DacădereglărileBCFpersistă,sevarecurgelaintervenţieoperatorie.Administrarea oxitocinei nu se va face în caz de:• contracţiiuterinediscoordonate;• hipoxieintrauterinăafătuluiincipientăsauprogresantă.Oxitocina se va administra cu mari precauţii în caz de:• utercicatrizat;

I, A2,3,4

• fătmacrosom;• sarcinăgemelară;• multiparitate;• polihidramnios;

II, B2,3,4

5.11. Personalul de asistenţă

Laselectareaşiangajareapersonaluluipentrulucruînsaladenaştereestenecesarsăseexaminezecalităţilelorumaneşiaptitudinilecomunicative.Esteesenţialcaacestpersonalsăaplicemetodamediuluibazatpefamilie,săsusţinăcalmulparturienteişidemnitateaei.Totpersonalulimplicatînsupraveghereamameişiacopiluluitrebuiesăaibăcunoştinţevaste,teoreticeşipractice,săposedeunspectrulargdeaptitudini,dânddovadădecompetenţăprofesionalăpentruafacefaţăsituaţiilorcarenecesitămoduricomplexedegândireclinicăşiluareadeciziilor.Esteabsolutnecesarăprezenţaunuispecialistpsiholog.

Scopuldebazăalactivităţiipersonaluluiestesusţinereapacientei şi întregii familiipentrua-ipregătipentruroluldepărinţi.

5.12. Persoana de suport

Travaliulpoatefioexperienţădificilăpentrufemei,înspecialpentrucelecarenascpentruprimadată.De aceea, prezenţa unei persoane apropiate în sala de naşteri poate juca un rol important.Aceastăpersoanăpoatefitatălcopilului,mama,sorasauoprietenăbună.Femeiavafisprijinităemo-ţionalşisevasimţimaisigurăpeforţeleproprii,ceeacevauşuraîntregulproces,deciînconsecinţăvafibineşipentrucopil (I, A2,4,5,7,8).

Cândmamaaredureri,partenerulpoateînţelegecelmaibinecaresuntnecesităţileeişisăseasigu-recăacestenevoiîisuntsatisfăcute.Dacămamaintrăînpanicăpemăsurăcedurerilecresc,partenerulopoatestrângedemânăşiopoatesusţineprincuvintefrumoaseşiîncurajări.

S-arputeasăpetreacăcâtevaoreaşteptândnaştereacopilului.Acesttimppoatefifolositpentruaajutamamasătreacăpestestărileneplăcuteşidureroase,prinoferireasprijinuluiatuncicândvreasă

��

iaopoziţiemaicomodă,unmasajalspateluiînregiunealombarăpentrua-imicşoradurerea,masajulpalmelor,alabdomenului,aplicareadecompreserecisaucaldepefaţăş.a.

Pelângăaceasta,lucrătoriiasistenţeisociale,slujitoriicultelor,sociologiipotsă-iacordefemeiiajutorulnecesarînperioadapostpartum(anexele 6, 7).

5.13. Lăuzia fiziologică

Înperioadadelăuziearelocinvoluţiamodificărilorgeneraleşilocaleindusedegestaţie,cureve-nirealastareamorfofiziologicăprecedentăacesteia(excepţiefaceglandamamară).

Lăuziadebuteazăimediatdupănaştereşidurează42dezile.a. Lăuzia imediată(primele24ore)–secaracterizeazăprintr-oobosealădatoratăefortuluifizic

intensdepusîntimpultravaliuluişiexpulsiei.Lăuzaesteobosită,adinamică,somnolentă,pulsulesteplin,bradicardieşirevinelanormalîn2-3zile.Uneoriaparefrisonulfiziologiccaresecaracterizeazăprinhipotermieşitahicardie sau alte manifestări, ce sunt indicii uneistări septice.

Este important de urmărit cu atenţie cantitatea şi caracterul eliminărilor vaginale, mai ales la pacientele din grupul de risc, Ps, TA, t°C, înălţimea fundului uterin.

Diureza reprezintă un parametru important în supravegherea lăuzei.Tulburăriledemicţiunepotficonsecinţaunortraumatismeobstetricaleşipotajungelaretenţieacutădeurinăîncazdetrau-matismdirectutero-vezicalcuedemsauinfiltraţiehemoragicălaacestnivel.Înprimele24-48deorepostpartumseproduceocreştereconsiderabilăadiurezei,pentrucaapoiaceastasărevinălaparametrinormali.

b. Lăuzia propriu-zisădureazăpânăînziuaa10-12 după naştere.c. Lăuzia tardivăîncepedinziuaa10-12 până la 42 de zile.Înzilelecareurmeazădupănaştere,mamaarenevoiedesprijinpsihic,emoţionalşideajutorul

personaluluimedical.Cadrele medicale trebuie să încurajeze contactul dintre mamă şi copil, să ajute mama la îngrijirea lui.

Foarte important este controlul infecţiei în lăuzie. Folosirea unui salon comun în care sunt mai multe mame cu copiii lor, poate conduce la creşterea riscului de infecţie.

Reducereacontactuluiîntrelăuze,aflareaîntr-unsalonauneifemeicucopilulsăuarmicşoralaminiminfecţiaînpostpartum.

5.14. Supravegherea de rutină

Supravegherea şi înregistrarea sistematică (dimineaţă şi seară) a valorilor temperaturii, pul-sului, tensiunii arteriale, înălţimii fundului uterin, aspectului lohiilor şi leziunilor canalului moa-le reprezintă o practică obişnuită în zilele care urmează după naştere.

Perioadapostpartumesteadeseaînsoţitădeunelesenzaţiidedisconfort.Durereaînzonaperinealăşilanivelulsâniloresteobişnuită.Crampeleuterinepot,deasemenea,cauzasuferinţăînprimelepatruziledupănaştere.Prescriereamedicamentelorpentrudiminuareaacestorsimptomesevaefectuaînurmaexaminăriiatenteainvestigaţiilor.

Mobilizarearapidăreprezintăocondiţieşiomăsurăobligatoriepentrucalăuziasăevoluezeîncondiţiinormale.Mobilizarea în primele 24 de ore are mai multe avantaje. Din a treia zi se reco-mandă gimnastica.

Raţiaalimentarătrebuiesăfiecâtmaidiversă,fărărestricţii.Uniiautoriindicăhidratareaşiali-mentareafemeiilaoorădupănaştere,dacănaştereaadecursfărăcomplicaţii.Înprimaziserecoman-dăoalimentaţielichidă:ceai,lapte,sucuri,compoturi,siropuri.Înziuaadoua,setrecelaoalimentaţiecompletă,evitându-se,deregulă,carneaconservată,alcoolul,cafeaua,condimentele.Lafemeilecarealăptează,raţiaalimentarătrebuiesăconţinăocantitatemaredecaloriişiproteine,comparativcufe-meiagravidă.

Estenecesarărespectarea regimului de somn şi odihnă, igiena personală îndeosebi a organe-lor genitale externe, o atmosferă calmă, o atitudine binevoitoare şi ajutor atât din partea perso-

�0

nalului, cât şi din partea rudelor care vizitează lăuza.Decelemaimulteori,obosealaşistresulpotcauzareducereacalitativăşicantitativăasecreţieilaptelui.

Durataspitalizăriicuplului“mama - copil”depindedestareasănătăţiiambilor,vaccinărileco-pilului,demodalitateaacceptată înmaternitateşidedisponibilitatea localului. Încondiţiilenoastreexternareaesterecomandăîn zilele 3-5 după naştere.

bibliografie:1. Carroli G, Belizan J, Stamp G. Epysiotomypoliciesinvaginalbirths.2. Enkin M., Keise M., Renfrew M., Neilson J.Aguidetoeffectivecareinpregnancyandchild-

birth,2nded.Oxford:OxfordUniversityPress,1995.3. Induction of Labour. Evidence-based Clinical Guideline,Number9.RoyalCollegeofObste-

tricianandGynecologists,June2001.4. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth:A guide for midwifes and doctors.

Geneva,Switzerland,WHO;2003.5. Managing Newborn Problems:AGuide for Doctors, Nurses andMidwifes. Geneva,WHO;

2003.6. Ramin, Susan M. et. al.Randomizedtrialofepiduralversus-intravenosanalgesiaduringlabor.

ObstetricsandGynecology.85(5),1995,p.783-9.7. Simkin Penny. ReducingPainandEnhancingProgressinLabor:AGuidetoNon-pharmalogic

MethodsforMaternityCaregivers,Birth22(3),1995p.161-171.8. Руководство по безопасному материнству.Москва«Триада-х».2000.9. Gupta JK, Hofmeyr GJ.Positioninthesecondstageoflaborforwomenwithoutepiduralana-

esthesia.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2003,Issue3.Art.No.:CD002006.10.Nordstrom L, Achanna S, Naka K, Arulkumaran S.Fetalandmaternallactateincreaseduring

activesecondstageoflabor.BJOG.2001Mar;108(3):263-8.11.Guidelines for operative vaginal birth. SOGCClinical PracticeGuidelinesNo. 148,August

2004.12.Hansen SL, Clark SL, Foster JC. Activepushingversuspassivefetaldescentinthesecondstage

oflabor:arandomizedcontrolledtrial.ObstetGynecol.2002Jan;99(1):29-34.13.Menticoglou SM, Manning F, Harman C, Morrison I.Perinataloutcomeinrelationtosecond-

stageduration.AmJObstetGynecol.1995Sep;173(3Pt1):906-12.14.Cohen WR.Influenceofthedurationofsecondstageoflaboronperinataloutcomeandpuerperal

morbidity.ObstetGynecol.1977Mar;49(3):266-9.15.Saunders NS, Paterson CM, Wadsworth J.Neonatalandmaternalmorbidityinrelationtothe

lengthofthesecondstageoflabor.BrJObstetGynecol.1992May;99(5):381-5.16.Janni W, Schiessl B et al.Theprognosticimpactofaprolongedsecondstageoflaboronmaternal

andfetaloutcome.ActaObstetGynecolScand.2002Mar;81(3):214-2117.Carroli G, Belizan J.Episiotomyforvaginalbirth(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,

Issue4,2003.18.McCandlish et al.Arandomisedcontrolledtrialofcareoftheperineumduringsecondstageof

normallabor.BrJObstetGynaecol.1998Dec;105(12):1262-72.19.Gary L. Darmstadt, Zulfiqar A Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc

de Bernis.Evidence-based,cost-effectiveinterventions:howmanynewbornbabiescanwesave?TheLancet.NeonatalSurvival.March,2005.

��

CAPITOLUL 6principiile ÎngriJirii eSenţiale şi alimentării nou-năScutului

În maternitate şi la domiciliu

6.1. Îngrijirea esenţială a nou-născutului sănătos în maternitate

Definiţie. Nou-născutulsănătosesteuncopilnăscutlatermenuldegestaţiede37-42săptămâni;cuscorulApgar≥7puncteînprimulminutdeviaţăşicarenuanecesitatresuscitare;cugreutatealanaştereînlimitelea2500-4000g,careîntimpulexaminăriiaratăsănătos,fărăanomaliicongenitalededezvoltareorialtesemnepatologiceşilacareesteprezentreflexuldesugere.

Nou-născutulsănătosareunriscfoartejosdedeclanşareastărilorpatologiceînperioadaneonatalăşiare nevoie numai de îngrijiri esenţiale.Aproximativ80%denou-născuţisuntsănătoşi.

Examinarea şi asistenţa imediată a nou-născutuluiProceduriledescrisemaijostrebuieaplicatetuturornou-născuţilor:Etapa 1.Pregătirea sălii către naşterea copilului:asigurareatemperaturiide25-26°Cînîncăpe-

reaundevaavealocnaşterea,echipamentulnecesarpentruresuscitareanou-născutuluicudereglărideiniţierearespiraţieitrebuiesăfieprezentşiînstarefuncţională.

Etapa 2.Uscarea copilului:seefectueazăcuunscutecîncălzitînprealabil,dupăînlăturareacăru-iacopilulesteînvelitînaldoileascutecuscatşicald.Risculdeapierdecălduraestemaimareatuncicândcopilulnuesteuscatimediatdupănaşteresaucândestescăldat.Uncopiludpoatepierdepeminut1ºCdintemperaturacorpului,chiarşiîntr-ocamerărelativcaldă.

Etapa 3.Examinarea copilului.Imediatdupănaştereacopilului,întimpuluscăriilui,lucrătorulmedical(deobiceimoaşa)trebuiesăevaluezecopilulpentruadeterminastarealuişipentruastabilidacăelarenevoiedeîngrijirespecială.Dupănaşterecopilulsănătosesteaplicatpeabdomenulmameiîncontactdirectpielelapielecuea.Mediculneonatolog,prezentlanaştere,faceprimulexamenmedi-calalcopiluluisănătoschiarpeabdomenulmamei.Scopulprimuluiexamenestedeaevaluacondiţiilevitale,vârstadegestaţieşiprezenţaanomaliilorcongenitale.- Respiraţia spontană şi frecvenţa cardiacă sestabilescînprimele30desec.delanaştere(30-60

bătăi/minut înnormă)cuscopuldea identificacopiiicareaunevoiedeoresuscitare imediată.Respiraţianormalăacopiluluiînseamnăiniţierearespiraţieispontanepeparcursulprimelor30sec.dupănaştere.Ofrecvenţăcardiacă>100bătăi/minesteconsideratăacceptabilălanaştere,dupăcâtevaminuteeapoatecreşte>120bătăi/min.

- Stabilireavârstei de gestaţie în dependenţă de greutatea corpuluiarecascopdeaidentificaco-piiicugreutatemicălanaştere(GMN),carevoraveanevoiedeoîngrijirespecială.Greutatea la naştereesteprimagreutateînregistratăacopilului,caretrebuiemăsuratăpeparcursulprimelororedupănaştere.Vârsta de gestaţie reprezintăduratagestaţieimăsuratădelaprimaziaultimuluiciclumenstrualnormalpânălanaştereacopilului.Eaesteexprimatăînzile/săptămânicomplete.Onaşterelatermenarelocîntre38-42desăptămânicompletedegestaţie(259-293zile).

- Stabilireadefectelor la naştere sau a traumelorarescopuldeaasigurauntratamentadecvatşioportun.Dacăstareacopiluluiesteafectată,elesteplasatpeosuprafaţăcaldă,curatăşiuscată,subosursă

deluminăradiantăpentruefectuareaîngrijirilor.Dupătransferulmameişinou-născutuluiînsalonuldeaflarealorcomună,mediculneonatologîntreprindeunexamenclinicmaiaprofundat.

Etapa 4. Înmânarea copilului mamei. După ce copilul a fost uscat, el trebuie plasat pe burta mamei, în contact piele la piele pentru a fortifica interacţiunea dintre mamă şi copil(II, B20),peca-pulcopiluluiseîmbracăocăciuliţă.Cuplulmamă-copilseînveleştecuuncearşafsaucearşafşipătură.Peparcursula30minute–1orămajoritateacopiilorîncepsăcautemamelonul.Aflarea copilului în contact direct piele la piele trebuie să aibă loc pe parcursul primelor 2 ore după naşterea lui(II, B20).Temperaturacopiluluiseînregistreazăla15minutedupănaştere.Clampareacordonuluicopilului

��

sănătossefacelasfârşitulprimuluiminutdeviaţălacopilulpoziţionatpeburtamamei,deobiceidupădispariţiapulsaţiilordecordon.

„Lanţul cald”este un set de proceduri de minimalizare a posibilităţii apariţiei hipotermiei şi de asigurare a bunăstării copilului. Nereuşita implementării unora dintre ele va duce la ruperea lanţului şi la creşterea riscului de răcire a copilului.

Verigile ”lanţului cald” sunt următoarele: a) uscarea imediată a nou-născutului; b) înfăşarea copilului şi înmânarea lui cât mai rapidă mamei, cu poziţionarea lui ulterioară pe abdomenul ei în contact piele la piele; c) îmbrăcarea pe capul copilului a unei căciuliţe calde; d) acoperirea mamei şi a copilului cu un cearşaf sau pătură; e) în caz de necesitate, asigurarea unui transport cald şi neprimejdios; i) instruirea întregului personal implicat în procesul de naştere şi de îngri-jire ulterioară a copilului; j) asigurarea unei săli de naştere curate, calde, uscate.

Dacă acestea nu pot fi întreprinse, este acceptabil să se usuce copilul şi să se înfaşe, plasându-l cât mai aproape de mamă. Realizarea cu succes a acestei tehnologii necesită un salon cald în care temperatura este nu mai joasă de 25ºC. Este greu să se încălzească copilul care este deja hipoterm – înfăşarea lui ar însemna doar păstrarea lui la temperatura joasă, la care a ajuns.

Implementarealanţuluicald:a)reducerisculhipotermieişirisculinfecţiilorîncrucişate,nosoco-miale,b)amelioreazădezvoltareapsiho-motorieacopilului,c)facesomnulluimaibun,copilulplângemaipuţinşisporeştemaibineîngreutate.

!!! Prevenirea şi managementul hipotermiei neonatale are un impact de reducere a mortalităţii neonatale precoce (MNP) cu 42% [9] şi a mortalităţii perinatale cu 43% printre nou-născuţii pre-maturi [58].

Respectareacurăţenieilanaştereesteunpasimportantînreducerearisculuiinfecţieipentrumamăşicopil.Înafarăde„lanţulcald”pentruprofilaxiahipotermieiînsăliledenaşteresemaifoloseşteunsetdeprocedeemenitesăminimalizezeriscurileinfecţioasecudenumireade„lanţ curat” (Tabelul1).

Tabelul 1

Componentele principale în implementarea „lanţului curat” la naştere şi după naştere, elaborate şi recomandate de OMS

La naştere: După naştere:

1. Mâinilecuratealeasistentului(spălatecusăpun,preferabillichid,iarunghiiletăiatescurt)

1. Toţi lucrătorii medicali trebuie să se spele pemâiniînaintedealuacopilul

2. Folosirea mănuşilor de o singură folosinţă, la utilizarearepetatăamănuşiloreletrebuieprelucratecuvapori

2. Alăptarealasânacopilului

3. Suprafaţacuratăpentruprimireanaşterilor 3. Menţinereacordonuluicuratşiuscat

4. Tăiereacordonuluideefectuatcuuninstrumentsteril(curat)la sfârşitul pulsaţiei lui îndată după uscarea copilului şiplasarealuipeburtamamei

4. Scutecele utilizate pentru îngrijirea nou-născutuluitrebuiesăfiecurate

5. Cordonultrebuielegatstrânscuunfirdemătasesteril.Ededoritdeutilizatseturicuratedenaştere,careincludunsăpun,uncearşafpentrunaştere,olamăşioligaturăpentrucordon

5. Feselecopiluluisevorspăla,dupăcareîngrijitorul(mama)sevaspălapemâini

6. Scuteccuratpentruînfăşareacopiluluişialtulpentruînvelireamamei

Etapa 5.Dezobstruarea căilor respiratorii (gurii şi nasului)nuesteoprocedurăderutinăşisefoloseştenumaidacălichidulamnioticestecoloratcumeconiusausânge.Pentruefectuareaprocedeu-luisefoloseşteoparăsterilă(catetermoale10Fpentrucopiiimaturi,8Fpentruceiprematuri),careseuneştelaosursădeaspiraţiecuopresiunede100mmHg.Durataprocedeuluinutrebuiesădepăşească5sec,dacălichidulamnioticnuestecoloratînmeconiu,adâncimeaintroduceriicateteruluiînguriţacopiluluinuvadepăşi3cm.

��

Etapa 6.Secţionarea cordonului ombilical. Înpofidaimportanţeitimpuluideclampareacordo-nuluiombilical,actualmentesuntpuţinedovezidespreaceastărelaţiecusănătateaneonatală.Totuşievidenţeledisponibileindicăcăclampareacordonuluiladispariţiapulsărilorpoateaveabeneficiide-oarecepermiteuntransfersporitdesângeplacentarîncirculaţianou-născutuluiînainteatăieriicordo-nului[23,47].

Înprimaetapăpecordonseaplică2cornţanguristerileCoher:primulla10cmdelainelulom-bilicalşialdoileala2cmdelael.Cordonulîntrecornţanguriseprelucreazăcuundezinfectant(sol.5%alcoolicădeiodsauIodonat)şisesecţionează.Defolosireaalcooluluide96ºCpentruprelucrareacordonului,practics-adezisdincauzacăelîntârzieproceseledemumificareacordonului.Laetapaadouapecordonseaplicăligatura,deobicei,obandăcurată.

Prelucrareabontuluisefacela sfârşitul primei ore după naşterepentruanuîntrerupecontactulpielelapieleîntremamăşicopilşipentrususţinereaalimentaţieilasânfărăforţareanou-născutului[74].

Înîngrijireacordonuluiexistăunelereguliceţindespălarea pe mâini a personalului ce efectu-ează tualeta igienică a copilului de fiecare dată înainte de a atinge bontul ombilical; menţinerea bontului curat şi uscat(I, A6,21,27);îndoireascuteculuimaijosdebontulcordonului.Antibioticelelocalsevorutilizanumaiîncazurilecândcopilulesteizolatdemamăşiexistăsemnedeinfectarealuicumicroorganismeintraspitaliceşti.

Pentru îngrijirea cordonului nu se recomandă:a) aplicarea bandajelor,fiindcăeleduclaîntârzi-ereamumificăriişiintroducereainfecţieişib)prelucrarea cu apă oxigenată de 3% sau alcoolceduclaîntârziereauscăriişicăderiilui.

ÎncondiţiileMaternităţilorPrietenoaseFamiliei,atuncicândcopilulseaflăcumamaînpermanenţă,folosirea dezinfectanţilor pentru prelucrarea cordonului nu este necesară.OMSnu recomandăprelu-crareabontuluiombilicalcudezinfectaţidupănaştere,darnumaimenţinerealuiîncurăţenie,conformpaşilormenţionaţimaisus.Însă la recomandarea Grupului Naţional de lucru, în caz de necesitate de prevenire a infecţiei în maternitate, se recomandă utilizarea următorilor dezinfectanţi pentru piele: chlorhexidine 4% ori Iodine tinctură 2%, soluţie alcoolică ori genţian violet(II , B 34).

Sol.0,25%chlorhexidina, tincturade iod, soluţiadepovidon-iodină, sulfadiazindeargint s-audovedit în egalămăsură de efective în reducerea colonizăriimicrobiene a cordonului, a infecţiilorpostnatale,reducereadeceselorneonataleşideceselorneonataledatorateinfecţiei,totuşifolosirealortrebuiecomparatăcudezvoltareapotenţialăarezistenţeiantimicrobiene[66].

Îngrijirea bontului ombilical / plăgii ombilicale înmaternitateseefectueazăzilnicdecătreperso-nalulmedical(cuinstruireaşiimplicareamamei)prinmetodadeschisădeîngrijirecuexpoziţialuilaaer.Pentru prevenirea infecţiei se recomandă de a spăla plaga ombilicală numai în caz de murdări-re cu mase fecale ori urină cu apă curată şi săpun(I, A6).

UnreviuCochraneadiferitormetodedeîngrijireacordonuluiombilical, inclusivcuutilizareasubstanţelorantimicrobiene,aarătatcăincidenţainfecţiilornuafostinfluenţatădeutilizareaantisep-ticelor.Totuşicolonizareamicrobianăacordonuluiafostmairedusăîncazulutilizăriiantisepticelorcomparativculipsautilizării.Reviulaconchiscălipsa utilizării antisepticilor este tot atât de efectivă ca şi folosirea lor(I, A74).

Etapa 7.Prima alimentare.Imediatdupănaşterecopilulsănătosesteactivşipregătitcătrealăp-tare.Laptele uman furnizează copilului volumul necesar de lichide şi nutrienţi necesari pentru creşterea optimă a lui(B, II38).Aflându-sepeburtamamei,elseridicăspresânulmaternşiîlgăseştetimpde30min-1oră.Rolulprimeialăptărinuestenumaialăptareaînsine,darmenţinereacontactuluibiologicdintremamăşicopil.Prima alăptare ameliorează controlul temperaturii nou-născutului (II, B), prelungeşte durata alăptării (I, A), stabilizează nivelul glucozei în sânge (II, B38).DacămamaesteHIV-pozitivă,eaesteinformatădespreriscurilealăptăriiînvedereatransmiteriiinfecţieilacopil,şi,înacestecazuri,deobiceimameiîisuntrecomandatealtemetodealternativedealimentareînafarăalimentaţieinaturale.Rolulpersonaluluimedicalpentruiniţiereauneialăptăridesuccesestedeimportanţămaximăchiardinsaladenaştere.

!!! Alăptarea precoce (V, D17) reduce MNP cu 55-87% [5,24,60,73], iar rezultatele meta-anali-zei indică asupra 8% (5-13%) [1,33].

��

Etapa 8.Determinarea grupei sanguine.Seexamineazăsângelecordonuluiombilical,carepoatedaînvileagcazurilesuspectedeincompatibilitateABOsaualtfeldeafecţiunihemoliticeşiindicădacămamanecesităadministrareaanti-D-Rhezus-globulinei.

Etapa 9.Proceduri de profilaxie.Efectuarea lor de rutină în sala de naştere întrerupe interac-ţiunea mamei cu copilul şi întârzie instalarea alăptării(I, A20).- Profilaxia hemoragiilor precoce şi tardive cu vitamina K.ÎnscopprofilacticvitaminaKseadmi-

nistreazăpedouăcăi:a)1mglacopiiicugreutatea>1,5kg(0,5mglaceicugreutatea<1,5kg)i/mlatimpde6oredupănaştereşib)2mgperos,odozăînprimazişiadouadozăînziuaacinceadeviaţă.Acestprocedeufaciliteazăcoagulareanormalăasângeluipânăcândtractulintestinalalnou-născutuluiproducebacteriilenecesarepentrusintezavit.K.Profilaxia cu vit. K este o inter-venţie dovedită pentru prevenirea hemoragiilor intraventriculare (HIVE) şi bolii hemoragice a nou-născutului cu debut precoce(III, B48).Nuexistăsuficientedovezicăadministrareaprenatalăavit.KfemeilorgravidecunaştereprematurăpoatepreveniHIVElanou-născut,darintervenţianecesităoinvestigaţiesuplimentară[11].

- Profilaxie gonoblenoreei.OMSrecomandăfolosireaunguentuluide1%tetraciclinăsaueritromi-cinăde0,5%(încazdesuspecţielainfecţiecuchlamidii)[3,72],carenusuntdăunătoare,scumpesaugreudeîntrebuinţat.Profilaxiagonoblenoreeisevaefectuanumaiînaintede1orădupănaştereacopilului,întimpulaflăriiluiîncontactpielelapielecumama,pentruanuîmpedicaacestcontact[28,72].Această intervenţie reduce morbiditatea de oftalmie neonatală cu 83-93%(III, B31).

- Vaccinarea copilului împotriva tuberculozei şi hepatitei B. VaccinulHBVseadministreazătu-turorcopiilorînprimazideviaţă,îndeosebicopiilornăscuţidemamelepurtătoaredeHbsAg,înprimele6oredeviaţă.IntervenţiareducerataportajuluiHbsAgînperioadaadultă[13].Progra-meledevaccinareîmpotrivahepatiteiBs-audoveditefectivenunumaiînprevenireatransmiteriiperinataleşiorizontaleprecoceavirusuluihepatiteiB,darşiîndescreştereacu68%amortalităţiicauzatădehepatitafulminantăşicarcinomulhepatocecularlacopiiimaimari[13].Unicacontra-indicaţiecătrevaccinareaBCGesteinfectareasimptomaticăcuHIV,caredeobiceiniciodatănusemanifestăînperioadaneonatală,deaceeavaccinareaBCGseefectueazăintradermaltuturorcopiilorpânălaexternarealordinmaternitate.Etapa 10. Transferarea copilului în salonul “mamă – nou-născut”Conformordinuluinr.327“Cu privire la implementarea tehnologiilor oportune în asistenţa perina-

tală şi perfecţionarea măsurilor antiepidemice şi de control al infecţiilor nosocomiale în Maternităţile Prietenoase Familiei”înmaternităţilerepubliciiexistădouătipuridesaloanedeîngrijireamameişico-pilului: TNR (travaliu – naştere – recuperare) şi TNRP (travaliu – naştere – recuperare – post-partum). - În salonul tip TNR (travaliu – naştere – recuperare) femeiacucopilultrebuiesăintreîntravaliu,

sănascăşisăpetreacăcelpuţinprimeleoredupănaştere.- Acoloundeexistăposibilităţi,trebuieasiguratecondiţiidetipTNRP (travaliu – naştere – recupe-

rare – postpartum). Dacămamaşicopilulsuntsănătoşi,eistausauînsalonuldetipTNRPdupănaştereşiapoipleacăacasă, sausuntmutaţidintr-unsalonde tipTNRîntr-osecţiecombinatăpostpartumpentrumameşicopii. Dacăestenecesarăointervenţiecezariană,femeiadinsaladeoperaţiiestetransferatăîntr-ounitatedetipTNRP/TNR.Fiecare maternitate trebuie să faciliteze aflarea nou-născutului împreună cu mama „roomin-

gin”-ul, care facilitează alimentaţia naturală (I, A20).Rooming-in-ul şi aflarea copilului cumamareducesemnificativincidenţacolonizăriicubacteriipatogeneşiinfecţiadecordon[53].

Informaţimama(familia)desprescopul,riscurile,beneficiile,alternativeleşitehnicafiecăreiinter-venţii(tratament,procedurădiagnostică)căreiavafisupusnou-născutul.Efectuaţiintervenţiadoarcuacordulmamei.Examinările şi testele de rutină se efectuează în salonul mamă – copil(II, B20).

Educaţi mama(şimembriifamiliei)înaspectelealăptării,igieneipersonaleşiîngrijiriicopilului.Copilultrebuiealimentatcânddoreşte,acestlucrupoatefirealizatuşor,dacăcopilulseaflăalături

demamă[20].Atenţie!Izolareacopiluluidemamăsepermitenumaiîncazuridemaladiigravelanou-născuţi,

darşiînacestecazurimamatrebuiesăaibăacceslaîngrijirealui,sauîncazurilecândmamanueste

��

înstaresă-lîngrijească.Fiecare caz de izolare a nou-născutului de mamă trebuie protocolat cu argu-mentarea cauzei[53].

toaleta igienică a tegumentelor şi mucoaselorÎngrijireaseefectueazăînfuncţiedestareageneralăacopilului.Toaletaigienicăategumentelorşimucoaselornou-născutuluiînmaternitateseefectueazăzilnic,

deobiceidimineaţa.Personalulmedical instruieştemamacumsăefectuezeprocedeelede îngrijirepentrucaeasălepoatăefectuadesinestătător.Pentrutoaletafeţei,ochilor,narinelor,urechiuşelor,organelorgenitalesevafolosiapăfiartădetºcamerei.Materialul(bumbac,vată)sevafolosiseparatpentrufiecareparteacorpului,ochiiseprelucreazădelaunghiulexternlacelintern.Toaletacavităţiibucaleseîntreprindenumaiîncazdeapariţieamărgăritărelului.

Personalulmedical/îngrijitoriicopiluluisevorspălapemâinidefiecaredatăcândîmbracăcopilulsauefectueazăproceduriigienice[34].

Oimportanţămajorăseacordăîngrijiriipielii.După naştere copilul nu se scaldă, lăsând vernixul cazeoza să se îmbibe ca măsură de protecţie pentru prevenirea infecţiei(IV, C20).Înprimelezilesevarecurgedoarlaoştergereuşoarăategumentelormurdarecuapăcălduţă(37-38°C).Dacă copilul este murdar de sânge sau meconiu, se admite ca peste 6 ore după naştere el să fie scăldat, cu condiţia ca temperatura corpului lui să fie normală(I, A20)pentruaminimalizastresuldefrigîntimpulperioadeitranzitorii[71].

controlul temperaturii corpuluiLa copilul născut la termen temperatura corpului este de 36,5-37ºC.Hipotermiaseconstatăcând

tºcorpuluiscadesub36,5ºC[29].Respectareaurmătoarelorprocedurivaasiguraprofilaxiahipotermi-ei:a)copilulnusevaplasapesuprafeţeumedeşireci;b)nuvafiscăldatdupănaştere,dardupăsta-bilizareatº,ceeacearelocpeste6oredupănaşterealui;c)nusevaînfăşa,deoareceînfăşatulmenţinecopilulreceşid)nuvafiexpusrazelordirectealesoarelui.

Măsurarea temperaturii se efectuază la: a) 15 minute după naştere, b) la 2 ore – după transferul în sa-lonul mamă – copil, c) în cazurile când picioruşele sunt reci ori copilul este hipotermic, ori supraîncălzit.

Deobicei,serecomandăînprimazideviaţădeevaluattemperaturacorpuluicopiluluiprinatinge-reapicioarelorlafiecare4ore[29,59].

Temperaturaseînregistreazăîntr-ofişăspecială,deobiceiodatăînzi.Laoriceschimbareaei,copilulnecesităosupravegheremaiintensă,înspecialpentruaexcludeinfecţia,sepsisul.

Temperaturaînodaiaîncareseaflănou-născutulîmbrăcattrebuiesăfiemenţinutăînlimitele22-25ºC.Dacătemperaturavacoborî<20°C,capulcopilulvafiacoperit,iarcopilulvafiînvelitsuplimen-tarcu1-2scutecesaucuoplăpiumioarădelână.

Este dovedit că reîncălzirea rapidă a nou-născutului hipoterm în ţările dezvoltate poate fi sigură şi rezultă într-o mortalitate mai joasă decât metodele de reîncălzire înceată [54, 67].

dinamica masei corporaleEnecesarăcântărireazilnicăacopiluluipentruaobservadinamicacreşteriigreutăţiicareesteun

indicealcalităţiialimentării.Copilulalimentatînmodnaturalşilacerere,nutrebuiesăaibăpierderiîngreutate.

Pierdereazilnicăamaseicorporaleînprimeleziledupănaşterenutrebuiesădepăşească10%dinmasainiţială.Dinziuaaşasea,creştereazilnicănormalăagreutăţiiestede30gpânălavârstade6luni.

diurezaMulţinou-născuţiseurineazălanaştere.Încazurileîncarecopilulestealimentatînmodnatural,

consumuldelichideestemaimic,deaceea,înurmătoarele24–36deoreseeliminăcantităţimicideurină.Peparcursulzilelorurmătoareurinaseeliminăînvolumde40–60deml/kgdupăalimentaresauîncazurilecândperineulesteiritatdeunfluxdeaer.Încazuriraredepatologiisauchiarlacopiiisănătoşi,seobservăanuriesauoligurieînvolumdemaipuţinde3mlpeoră.

��

Motorica intestinalăÎmpreunăcumişcarea,lamajoritateanou-născuţilorînprimeleminutedupănaştereapareşide-

fecareacumeconiu.Peste2-3ziledupănaştere,peparcursulcărorascaunuleste“tranzitoriu”,cândcopilulestetrecutlaalimentarestabilă,scaunulcapătăculoareobişnuită.Lacopiiialimentaţiînmodnatural,scaunulestedeconsistenţămoaleşideculoarecafeniu-gălbui,arereacţieacidă,aparecaregu-lădupăfiecarealimentare.Lacopiiialimentaţiartificial,scaunularereacţiemaipuţinacidă,estemaidensşideoculoaremaideschisă,aparede1-2oripezi.

Pregătirea pentru transportarea copilului la domiciliu Criterii de externare. Examinaţi copilul înainte de externare în prezenţa mamei şi, de dorit,

şi a tatălui. Fiecare maternitate trebuie să aibă un regulament scris de externare a copiilor. Acest regulament trebuie explicat mamei. Medicul se va interesa dacă mama are întrebări. De obicei, externarea nou-născuţilor sănătoşi are loc în zilele 3-4 după naştere. Uneori, se preferă exter-narea mai timpurie (se hotărăşte individual în dependenţă de starea socială şi posibilitatea de asistenţă medicală la domiciliu).

Externarea se face în baza a două seturi de criterii: a) fiziologice şi b) legate de protecţia copi-lului (Tabelul2).

Tabelul 2Criteriile pentru externarea copilului la domiciliu

Indicii fiziologici Indicatorii protecţiei

Stare clinică satisfăcătoare (tegumente, tonus muscular,reflexe,reactivitate,respiraţienormală)

Demonstrareadecătreambiipărinţiaabilităţilordeaalimenta,îmbrăcaşiîngrijisugarul

Procedurile profilactice (vit. K, profilaxia blenoreei, BCG,HBV)aufostrealizate

Informaţia despre nou-născut (foaie detaşabilă dinCarnetulPerinatal)esteîndeplinităcorect

Reflexdesugeresatisfăcător

Stareaplăgiiombilicaleşitermoreglareadecvată

Alimentaţienormală

Lipsaicteruluiînprimele24deore

Scaunmeconialînlimitelea24deore

Serecomandădeatransportacopilulcuautomobilulşinuîntransportulpublic.Întimpultransportă-riicopilulseaflăînbraţelepărinţilororiîntr-unfotoliuspecializat,cesefixeazăbineînautovehicul.

Informaţipărinţiicândtrebuiesăsoliciteajutorimediat înceeacepriveştealăptarea.Deşiesteposibilcauncopilsănătosalăptatlasânsănuprezinteunulsaumaimultedinsemnelerespective,oevaluareminuţioasăasituaţieiestenecesară,înspecialînprimelezileşisăptămâni,pentruadeterminadacănou-născutulsealimenteazăsuficient.

Se recomandă ca aceste semne să fie tipărite sau scrise vizibil şi înmânate părinţilor, pentru ca aceştia să le poată afişa acasă (Tabelul3).

Tabelul 3

Semnele de pericol la nou-născut şi alăptării dificile pentru solicitarea ajutorului medical

Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea părinţilor, în ceea ce priveşte alăptarea:

Semnele pentru solicitarea ajutorului imediat din partea părinţilor, în ceea ce priveşte sănătatea copilului

Copilularemaipuţinde2scaunemoipezi,înprimalună Copilulsugerăulasânsaunupoatebea

��

Copilulareurinahipercromăşi/sauudămaipuţindedouăscutecepeziînprimele3zile,saumaipuţinde6scuteceînapatra-aşaseazi

Copilulvomităsauprezintăregurgitărirepetate,îndeosebidacăacesteaaulocdesdupăceasupt

Copilulestesomnorosşi foartegreude trezitpentruafialimentat

Lacopilulcuscaunlichidaparesângeînscaunşielbeapuţin

Copilulsealimentează<8oriîn24deore Plângeîntimpulsauîndatădupăalăptare

Mama are mameloanele inflamate, starea cărora nu s-aamelioratcătreziuaatreia-apatradupănaştere

Stareacopiluluis-aagravat

Mamaareozonăroşie,dureroasăpesânasociatăcufebră,frisoanesausimptomealerăcelii Lacopilseatestăfebra>38°Csauhipotermia<36°C

Copilulareconvulsii/esteletargic

Copilultranspirăabundentfărămotiveaparente

Devinebruscpalidsauvânăt

Copilulcutuseîncepearespiragreuşifrecvent

6.2. Îngrijirea copilului cu o greutate mică la naştere în maternitate

clasificarea copiilor cu greutate mică la naştereGreutatealanaştereestedeterminatăde2factori:vârstadegestaţieşicreştereaintrauterină.Nou-născuţiicugreutatemicălanaştere(GMN)şicuretarddedezvoltareintrauterină(RDIU)

trebuiesăfieclasificaţiîndependenţădegreutateşivârstalordegestaţie.Cuajutorulunuigraficpecaregreutatealanaştereestereprezentatăîndependenţădevârstadegestaţie,potfidescoperiţicopiiicuGMN,copiiicareaucrescutcorespunzătorvârsteilordegestaţie,darcares-aunăscutprematurşi,respectiv,copiiicaresuntpreamicipentruvârstalordegestaţie(MVG).

Evaluareamaturităţii copiilorcuGMNestedeosebitde importantă şiprezintă interespentruaputeadepistadiferenţeleexistenteîntrecopiiinăscuţiprematurşiceiMVG,pentruaputeaprevedeaeventualelecomplicaţiişirezultate.

Evaluarea vârstei de gestaţie poate fi făcută cuajutorul: a) datelor menstruale ale mamei;b)exa-menului ecografic;c)evaluării clinice a nou-născutului.Avândînvederecănuîntotdeaunadispunemdedatelemenstrualeşicăacesteapotfi imprecise,serecomandăfolosireasistemuluiBallard,carepermitestabilireamaturităţiicopiluluiînbazaacâte6semnefiziceşineurologice.

Dezvoltarea ulterioară a acestor copii depinde de cauzele GMN şi de remediile de tratare a complicaţiilor care pot să se dezvolte mai târziu.

Tabelul 4

Riscurile la care sunt predispuşi copiii mici pentru vârsta lor de gestaţie şi cei prematuri

Copiii mici pentru vârsta lor gestaţională (MVG) Copii născuţi prematur

dificultăţilerespiratoriilanaştere(asfixianeonatală,aspirareameconiului)

dereglărirespiratoriidupănaştere(perioadeapneice,boalamembranelorhialine)

hipotermia hipotermiehipoglicemia hipoglicemiealăptareadificilă deficitdevitaminaKinfecţiile alăptaredificilămalformaţiicongenitale infecţiipolicitemia hiperbilirubinemiedereglăridehemostază hipocalcemie

��

Măsurile ce trebuie întreprinse în cazul copiilor cu GMN:- asigurareaprotecţieitermice;- asigurareanecesităţilorcalorice;- prevenireaşitratareahipoglicemiei.- asigurareacondiţiilordeîngrijireigienică;- recunoaştereaprecoceşimanagementulmaladiei.!!! GMN poate fi redusă prin implementarea cu succes a următoarelor tehnologii în timpul

sarcinii:- Suplimentarea echilibrată proteicăaalimentaţieifemeiigravide(IV, C)cu0-68%[30,36]- Suplimentarea cu Fe(III, B)cu0-46%,greutateamedieacopiluluicreştecu+290,0g[2,4]- Suplimentarea cu acid folic(III, B)cu23%(13-53%)- Suplimentarea cu Zn(III, B)cu0-66%(31-33%),greutateamediecreştecu0-50,0g[7,8]- Suplimentarea cu micronutrienţi(III, B)greutateamedielanaşterecreştecu75-335,0g[37]- Screening-ul şi tratamentul Luis-ului(IV, C)scadeGMNcu75%- Administrarea antibioticilor pentru tratamentul infecţiei urinare bacteriene asimptomatice

(IV, C)sporeştegreutateamedielanaşterecu+155,0g,reduceGMNcu44%- Sistarea fumatului în sarcină(III, B)sporeştegreutateamedielanaşterecu0+92g,reduce

GMNcu0%[25]

asigurarea necesităţilor calorice. Prevenirea şi managementul hipoglicemiei (IV, C) HipoglicemiadupănaştereestecauzamajorăamorbidităţiiîndeosebiprintrecopiiicuRDIUşicei

prematuri,dincauzaresurselorlorjoaseenergeticeşideglicogenşilipsaabilităţiidemobilizareaaltorcăimetabolicealternativedegenerareaenergiei[20].Ceamaiefectivăstrategiedeprevenireahipogli-cemieiestealăptareaprecoce(fiecare2-3oreşinoaptealacerere)îndeosebilacopiiiprematuri[35].Pre-venirea şi managementul hipoglicemiei reduc incidenţa hipoglicemiei neonatale cu 77-85%[63,64].

asigurarea protecţiei termiceCopiiicuGMNsuntsupuşirisculuidehipotermie.Temperatura camerei unde se află un copil cu

GMN trebuie să fie de 25-28°C.Asemeneacopiinutrebuiescăldaţiînmaternitate,darspălatelocurilemurdarealelor.Pentrueiesteimportantărespectareaigienei.

Copiii cu GMN trebuie monitorizaţi zilnic:prinmăsurareat°,evaluarearespiraţiei(ascultaţipentruprezenţagruntingului,măsuraţiFR/min,examinaţicutiatoracică),examinaţi-llaprezenţaicteruluiînprimele10ziledeviaţă.

Pentru a preveni hipotermia există câteva metode: a) folosirea “lanţului cald” după naşterea copilului; b) folosirea tehnologiilor adecvate de menţinere a temperaturii corespunzătoare; c) mă-surarea temperaturii copilului cu termometre cu marcaj mic; d) încălzirea copilului hipotermic.

Metodeledeprotecţietermică,expusemaijos,contribuielaîncălzireacopilului: - Contactul piele la piele (Metoda Kangaroo)poatefiutilizatăcusuccesatâtînmaternitate,sec-

ţiiledeîngrijirecontinuăanou-născuţilorbolnavişiînspecialaprematurilor,câtşiladomiciliu.Maimultestudiiaudemonstratsiguranţaşiefectulacesteimetode[10,12,17].

- Unşirdemetodepotfifolositenumaiîncondiţiidestaţionar:salteleleumplutecuapă;încălzitoriicurazeşiincubatoareleîncălzitecuaer.

Îngrijirea copilului de tip cangurStudiilebazatepedoveziauarătatcămetoda Kangaroo are un set de efecte benefice asupra să-

nătăţii copiilor cu GMN(IV, C12),inclusiv creşterea, adaosul ponderal şi ratelor de alăptare la sân, risc redus al infecţiei nosocomiale şi maladiilor severe[10,12].Impactul metodei asupra RMN este de 0-100%, 43-66% printre copiii cu GMN, reduce incidenţa morbidităţii prin infecţii cu 51%[12].

Îngrijirea copilului de tip Cangur este îngrijirea copilului cu GMN, care se află permanent în contactul piele la piele cu mama şi este alăptat exclusiv.Condiţiile de aplicare a metodei Kangaroo:

��

a) vârstadegestaţie>30săptămâni;b)greutatealanaştere>1100g;c)condiţiisatisfăcătoarealesă-nătăţiiîngenere;d)capacitateadeasugelacopil.

Metodapoatefiiniţiatăînspital,curânddupăameliorareastăriicopilului(adică,copilulnunecesitătratamentspecial,de tipuladministrăriioxigenuluisaua lichidelorIV).Procedeul, totuşi,necesităcamamasăsteaîmpreunăcucopilulsausăseaflecuelmajoritateatimpuluizilei.Pentruaceastaestene-voiedediscuţiicumamadesprebeneficiilemetodeişidesusţinereaeidecătrefamiliepentruprestareametodeiKangaroo[20].Copilulvafiîndepărtatdelamamădoarpentrua-ischimbascutecele,a-ifaceobaieşiaevaluarezultatelecliniceînconformitatecuregimulintraspitalicesc,saudacăestenecesar.

Copiii pot fi îngrijiţi prin utilizarea metodei Kangaroo până ce ating greutatea de aproximativ 2,5 kg sau vârsta de 40 săptămâni de gestaţie.

iniţierea îngrijirii de tip cangur• MetodaKangaroocontinuăseiniţiazăcândstareacopiluluiestestabilăşielnunecesitătratament

special• Mamavafirugatăsăpoarteîmbrăcăminteuşoară,deculoaredeschisă,caresăcorespundătempe-

raturiimediuluiîncareeaseaflăşisăpermităacomodareacopilului.• Verificaţidacătemperaturacamereiestedecelpuţin25˚C.• Întimpcemamaţinecopilul,descrieţi-ifiecareetapăaprocedeului,demonstraţi-oşiapoipermi-

teţi-isăoefectuezedesinestătător.• Îmbrăcaţicopilulîntr-ocămaşăîncălzităînprealabilşidescoperităînfaţă,schimbaţi-iscutecul,

îmbrăcaţi-lîncăciuliţăşiciorapi.• Plasaţicopilulpepieptulmamei:a)înpoziţieverticalădirect“opus”pieliimamei;b)verificaţi

dacăcoapseleşicoatelecopiluluisuntflexionateînpoziţiadetip“broscuţ㔺icapulşipieptulcopiluluiaderălapieleamamei,capulfiinduşorextins.

• Plasaţicopilulpepieptulmameisubîmbrăcăminteaeişiacoperiţi-lcuoplapumăîncălzităînpre-alabil.Utilizaţioporţiunedestofă(deaproximativ1m2),pliatădiagonalîndouăpărţişifixatăcuunnod.Verificaţidacăeaestelegatădestuldebine,pentruapreveniglisareacopiluluidinsuportulmamei,darnuastfel,încâtsăîmpiedicerespiraţiaşimişcărilecopilului.

• Dupăpoziţionareacopilului,permiteţi-imameisărămânăcucopilul,şiîncurajaţi-osăsedeplase-zedintr-unlocînaltul,atuncicândestepregătită.

Externarea copilului cu GMNareloccând:- Copilulrespirăfărădificultăţişinuarealteproblemecarenupotfimenajateladomiciliu- Temperaturacorpuluiluisemenţineînlimitelea36,5–37,5ºC3zileconsecutive- Mamaareabilităţideaîngrijicopilul- Copilulsugebinelasân- Copiluladaugăbineîngreutate3zileconsecutive.

Măsurarea greutăţii corpuluiSeefectueazăa)înfiecarezipânălaobţinereade3oriconsecutivaconfirmăriiadaosuluiîngreu-

tate(celpuţin15g/kg/zi)şib)săptămânalpânălavârstade4-6săptămâni.

6.3. Îngrijirea esenţială a nou-născutului bolnav în maternitate

Oricenou-născuttrebuiesupravegheattimpde6-12oredupănaşterepânălaadaptarealuicomple-tă.Trebuieobservateşiînregistrateschimbărileceaulocînfieceoră,pânăcândprunculparesăsefiadaptatlanoulmediu,normalizându-i-setemperatura,frecvenţarespiraţieişiefortulrespirator,pulsul,perfuziasângelui,tonusulşidinamicitateapruncului.Acesteobservaţiipotfiefectuateînsalonulma-meisau,încazdenecesitate,însalonulpentrunou-născuţi.Înfişanou-născutuluitrebuiedocumentată

�00

stareasănătăţiimamei,evoluţiasarcinii,travaliulşinaşterea.Dinacesteînregistrărimedicultrebuiesăpoatădeterminadacăprunculestesupusrisculuigeneratde:a)complicaţiiledintimpulsarcinii;b)afecţiuniereditare;c)complicaţiilecauzatedeafecţiunilematerne(diabet);d)complicaţiilelegatedemedicamenteleadministratemamei(fieînperioadasarcinii,fieîntimpultravaliului);e)anomaliicongenitale;f)infecţiiintrauterinesauintranatale;i)traumedepeurmahipoxiei;j)izoimunizareRh;k)traumenatale;l)aspirareameconiului.

Un astfel de examen fizic complet cum a fost cel din sala de naştere trebuie efectuat zilnic. Rezul-tateleacestorexaminăritrebuienotateînfişanou-născutuluişitrebuiesăincludăurmătoareleaspecte:măsurareacircumferinţeicapului,lungimiişigreutăţiipruncului;identificareaanomaliilorcongenitalesauaaltorsemneneobişnuite;depistareacianozei;palpareafontanelelorşiasuturilorcraniene;deter-minareapermeabilităţiicăilornazale;palparealimbii;apreciereapoziţieimandibulei;apreciereastăriifuncţionăriiinimii,inclusivpalpareapulsuluifemural;apreciereafuncţieirespiratorii;apreciereastăriiorganelorabdominaleşiaorganomegaliei;apreciereastăriiorganelorgenitale,iarlabăieţişicoborâreatesticulelor;verificareapermeabilităţiianusului;depistareadislocăriicoapselor;examinareacoloaneivertebrale,aclaviculelorşiaextremităţilor;examenulsistemuluinervoscentral,inclusivtonusul,re-flexeleneonatale,activitateamotorie.

Vârstadegestaţietrebuiedeterminatăatâtînurmaexamenuluifizic,câtşiaevoluţieisarcinii.Gre-utateaprunculuilanaştere,lungimeaşicircumferinţacraniuluitrebuieînregistrateşicorelatecuvârstadegestaţie,utilizându-sestandardecorespunzătoarealepopulaţieidate.

Odatăceaavutlocstabilizareainiţială,vorfinecesareobservaţiiperiodicealemoduluideali-mentareapruncului,aexcrementelorşialesemnelorvitale.Lacopilulcareseaflăpermanentlângămamalui,acesteobservaţiipotfiefectuatedecătreînsăşimama.Asistenţadeîngrijireprimarătrebuiesă completezedateleprivinddezvoltarea copilului împreunăcumama.Aceastăposibilitate trebuiefolosităpentruaoînvăţapemamăunelelucruriutileprivindîngrijireaprunculuişiparticularităţileneurocomportaţionalealeacestuia.

Intervenţiile pentru reducerea mortalităţii şi morbidităţii neonatale pot fi divizate în 2 gru-puri: a)îngrijiri esenţialeşib)îngrijiri speciale.

Îngrijirile esenţiale au fostdejadescrise în compartimentul6.1.Aceste îngrijiri asigură supra-vieţuireaacelornou-născuţicaresuntbinepregătiţipentruasupravieţui(copiinăscuţilatermen,cugreutatenormalălanaştereşifărămalformaţii)şiasigurăunstartbunpentrunou-născuţiicuGMNsauprematuri.

Îngrijirile specialesuntnecesarepentruungrupmicdenou-născuţibolnavişi/saudincauzagre-utăţiilormicilanaşteresauvârsteimicidegestaţie.

Managementulnou-născutuluibolnavinclude:a)recunoaştereaprecoceşiconduitamaladiei,b)ma-nagementulhipotermiei şi c) a altor condiţii selectate specificepentruperioadaprecoceneonatală.Nou-născuţiiprematurişicuGMNnecesităoatenţieşiîngrijiresporită.Detectareaprecoceaproble-meinecesităvigilenţăşiaptitudinideobservareşievaluare/examinareanou-născutului.

Fiecaredecesneonataltrebuiesăfieinvestigat,nunumaidincauzebiomedicale,darşidinpunctuldevederealaltorcauzecareaudusladeces.Constatăriletrebuieutilizatepentruameliorareapracticilor.

Indiferentdacăcopiicarenecesităasistenţăsuntaduşilainstituţiamedicalădeladomiciliusausunttransferaţidintr-oaltăinstituţiesausalon,sauaduşidinsaladenaşterecarezultatalnaşteriicom-plicate,organizareaasistenţeilorimplicăuncicludeplanificare,implementare,şievaluareaasistenţeibazatepemonitorizareacontinuăastăriicopilului.Asistenţadecarebeneficiazăcopilulîninstituţiamedicalăestedivizatăîncâtevaetape,aşacumestedescrismaijos.

Utilizaţi principiile şi practicile de profilaxie a infecţiei de fiecare dată când examinaţi şi trataţi copiii, în special dacă copilul are diaree sau o infecţie posibilă a pielii, ochiului, sau ombilicului.

Nou-născuţii cu infecţie CMV congenitală şi manifestări din partea SNC la naştere trebuie să fie trataţi cu ganciclovir (I, A50).

�0�

Transferul în secţia de reanimare şi terapie intensivă, evaluarea rapidă şi tratamentul imediat• LainternareînsecţiaREATIfiecarecopiltrebuieexaminatprompt.• Toţinou-născuţiibolnavisaumici,înaintedeaefectuaoricaredinprocedeeleadministrativede

internareacopilului,trebuieevaluaţi.• Evaluareaprimarăsefacepentruidentificareasemnelordealarmăcareindicăcăstareacopilului

estecriticăsauacestaestesupusrisculuidedecestimpdecâtevaminute(paralelsefacecunoştinţăcumama,careesteinterogatăces-aîntâmplatcucopilul,cândprimars-adeclanşatproblema;careestevârstacopiluluietc).

• Esteprestattratamentulimediatîncazdeoricaresemnedealarmăcarepunviaţaînpericol,îna-intedeacontinuaevaluareaulterioară.Se acordă prioritate stabilizării stării nou-născutului bolnav sau mic, înainte de evaluarea şi

tratarea cauzei principale a problemei.

evaluarea ulterioară şi tratamentul- Odatăcecopiluluiis-aacordatasistenţaimediată,estecolectatăanamnezamameişiacopilului.- Ulteriorestefinisatăexaminareacompletă,înscopuldeterminăriiproblemei(-elor)principale,

şiinternăriicopilului,dacăestenecesar.- Esteasigurattratamentulspecificpentruproblema(-le)identificată.- Esteorganizattransferulşireferirea,încazdenecesitate.

asistenţa continuă- Suplimentarlaasistenţaspecificăîncazulproblemei(-elor)copilului,esteprestatăasistenţa

generalăşicontinuă.- Esteelaboratunplangeneraldeasistenţăceiaînconsideraţienecesităţilespecialealecopilului.- Estemonitorizatăameliorareaşirestabilireastăriicopiluluiprininterpretareaevaluărilorge-

neralecontinue,inclusiv:FR,FC,coloraţiategumentelor;tºcorpului;greutateacorpului;vo-lumulşivitezadeperfuziealichidelorintravenoase;volumulşifrecvenţaadministrăriiali-mentelor.

- Planuldeasistenţăpoatefimodificatcorespunzătorevoluţieistăriicopilului.- Esteprestatsuportulemoţionalmameişialtormembridefamilie.

documentarea asistenţei• TratamentulnecesarseincludeînFişanou-născutuluişiacestedatesuntcomunicateechipeime-

dicaleşialtuipersonalimplicatînasistenţacopilului.• Seînregistreazăoricaremodificăriînstareacopilului,careestecomunicatăpersonaluluicorespun-

zător.• Deasemeneainformaţianecesarăestecomunicatăîntremediciicareconsultăpacientulşiperso-

nalulnoucareactiveazăîndiferitegărzi.

externarea şi supravegherea ulterioară• Estestabilittimpulexternăriiposibileacopilului• Pentruplanificareaexternăriiseefectuează:a)vaccinărilenecesare;b)suntpregătiteinstrucţiunile

pentruîngrijireageneralăladomiciliu;c)sedauconsultaţiireferitorlaalăptare,şid)seasigurăcăcopilulsealimenteazănormal

• Laexternaresepreconizeazăviziteledesupraveghereulterioară,încazdenecesitate,pentruiden-tificareapatologiilorspecificeşimonitorizareacreşteriişialimentaţiei.

• Nou-născuţiicususpecţielainfecţiecongenitalăşiceinăscuţiprematurdincauzeinfecţioasene-cesităsupraveghereneurologicălapsihoneurolog.

�0�

6.4. Îngrijirea nou-născutului sănătos la domiciliu

Medicul de familie trebuie să cunoască şi să verifice documentaţia medicală disponibilă, dacă nou-născuţii externaţi la domiciliu corespundeau în maternitate criteriilor:

- nu aveau dereglări respiratorii şi alte probleme curentecarenuputeaufitratateîncondiţiideambulatoriu;

- menţineau temperatura corpului în limitele 36,5-37,5ºC;- mama era încredinţată în ceea ce priveşte abilitatea ei de a îngriji copilul;- copilul era alăptat bine sau mama cunoaşte metodele alternative de alimentare;- adaosul ponderal este pozitiv.

supravegherea la domiciliuCândvizitaţipentruprimaoarăunnou-născutladomiciliutrebuie să acordaţi atenţie următoarelor

probleme:- Întrebaţi-opemamădacă a primit recomandări privitor la revenirea imediată cu copilul în spital

la apariţia anumitor probleme(dealimentare,dereglărirespiratorii,convulsii,temperaturaanor-malăacorpului).Încazdacănuaprimit,consiliaţi-opemamă.

- Verificaţi dacăcopilul a primit toate vaccinurile necesare.- Asiguraţi-văcămamaaprimitrecomandări privind îngrijirea la domiciliu(îngrijire,alăptare,pozi-

ţiacorectăîntimpulsomnului,semneledepericol,cândşiundetrebuiedeadresatdacăaparsemneledepericol,etc.).Dacănu,acordaţimameitimppentruaoinformadespreaceasta.

- Dacămamaesteadolescentă,creştecopilulsingură,esteprimiparăsauHIV-pozitivă,discutaţi cu ea sistemele de susţinere la domiciliu sau în comunitate.

- Verificaţi dacă fişa clinică a copilului a fost completatăcuinformaţiaprivindexternarea,inclusivgreutatea,diagnosticullaexternareşiplanulpentrusupraveghere.

- Dinextrasulmedicalverificaţi dacă copilul trebuie să continue cura de tratament la domiciliuşiîncazulcăda,supravegheaţi acest copil mai frecvent la domiciliu.În cazul când la sectorul Dvs. vine un copil cu GMN sau un nou-născut externat din spital, vizi-

taţi-l obligatoriu la domiciliu în primele 3 zile de aflare a lui, pentru stabilirea conduitei. În continu-are vizitaţi asemenea copii fiecare 2 – 3 zile până când starea lui de sănătate nu prezintă pericol.

La prima vizită la domiciliumediculdefamilietrebuiesăevalueze:- Culoarea tegumentelor pentru prezenţa icterului- Ochii,dacăsunteliminăripurulenteşiedemalochilor- Regiunile axilare la prezenţa intertrigoului- Tegumentele la prezenţa pustulelor- Plaga ombilicalălaprezenţasemnelordeinflamaţie- Frecvenţa respiraţiei(30-60/min.înnormă),cândcopilulesteliniştit- Felul cum respiră copilul(stridor),serecurgelaascultareacopilului- Prezenţa retracţiilor intercostaleşiînregiuneasternuluiîntimpulrespiraţiei

Întrebaţi mama: Observaţi:Cumsugecopilulpieptul DacăcopilulesteaplicatcorectlasânDacăcopilulestesatisfăcutdupăalimentaţie CâtdeefectivcopilulsugepieptulDacăcopiluladministreazăaltelichideînafarădelaptelematern

Dacămamaaresuficientlapte

Dacăexistăproblemelegateculactaţia(sâniangorjaţi,ragadesaufisurimamelonare)DacăareîntrebăriînlegăturăcualimentaţialasânDecâteoripeziestealimentatcopilul(deregulă,copilulsealimenteazălacererede8oripezi)

�0�

la fiecare vizită la medicul de familie:- Apreciaţi copilul în ceea ce priveşte problemele specifice,careaunecesitatsupraveghereşiasigu-

raţi-văcăproblemaafostsoluţionată;- Apreciaţi starea generală a copilului;- Măsuraţi greutatea copiluluişiapreciaţicreşterealuicecoreleazăcualăptareaefectivă(V, D20);- Faceţi recomandări şi/sau trataţi orice problemăidentificatădemamă;- Apreciaţi alăptareasaumetodaalternativădealimentareşiconsultaţimamaprivindalimentarea

exclusivălasân;- Reamintiţi părinţilor principiile îngrijirii nou-născutuluişisemneledepericol;- Promovaţi utilizarea continuă de către familie a instituţiei de asistenţă primară;- Administraţi vaccinurile,dacăelesuntprevăzutedecalendarsaureferiţicopilulşimamalaservi-

ciilecorespunzătoare.- DacămamaesteHIV-pozitivăsaususpectaţicacopilulareproblemepetermenlung(cumarfi

celecauzatede leziuneacreierului),asiguraţi-văcăcopilulbeneficiazădevizitesistematicedesupravegherelapediatru.

consultaţiile planice după externarea din maternitateMedicul de familie şi asistenta medicală efectuează următorul număr de vizite la domiciliu:- în primele 3 zile după externarea copiluluidinmaternitate- la 14 zile de la naştere- la 1 lună de viaţă.Asistenta medicală trebuie să viziteze copilul în prima lună de viaţă la domiciliu în fiecare săptă-

mână.Ulteriormamacunou-născutulsănătosvorvizitamediculdefamilielunarîninstituţiamedi-calăpentruamonitorizadezvoltarealuifizică,neuro-psihică,adiagnosticalatimpapariţiaunorstăripatologice.

vaccinul contra hepatitei (hbv)1. AdministraţidozeleadouaşiatreiaavaccinuluicontrahepatiteiB-2la 1 lună şi 6 luni de viaţă

corespunzător.2. Înregistraţi vaccinarea în fişa individuală a copiluluişicartela de evidenţă a vaccinurilor.

consilierea mamei privind igiena copiluluiDaţirecomandărimameiprivindigienacopilului:

- Temperatura în odaie unde este scăldat sugarul trebuie să fie de 25-28oC,fărăcurenţideaer.- Să scalde copilul cu apă fiartă până la 6 luni în fiecare zi.Dupăscăldatcopilulsevauscaşiseva

îmbrăca- În fiecare zi să spele copilului faţa, gâtul, regiunea axilară- Dacăregiuneainghinalăşifeselesuntmurdare,ele trebuie spălate şi apoi uscate la necesitate- Îmbăiereaneregulatăpoateduceladereglareatermoreglăriicopiluluişicorespunzătorlamărirea

tºcorporale,apariţiaintertrigoului,elementelorpurulentepepiele.- Mama trebuie învăţată să acorde atenţie faptului dacă tălpile copilului sunt calde.Dacă nu, atunci

tº camerei trebuie să fie mai înaltă de 25ºC.

Recomandaţi mamei să nu înfaşe copilul strâns.Înfăşareastrânsăpoateficauzahipotermiei.Întimpulrececopiiitrebuiesăfieîmbrăcaţibine.

NB! Înfăşatul strâns: a) blochează diafragma şi micşorează ventilarea pulmonilor; b) micşo-rează circulaţia sanguină; c) lipsa spaţiului liber nu permite de a păstra căldura; d) împiedicarea mişcărilor stopează dezvoltarea coordonării neuromusculare; e) nu permite alăptarea corectă şi f) limitează dorinţele copilului.

�0�

recomandări date mamei privind colţul/camera copilului- Recomandaţipărinţilorsăpregăteascăcolţulpentrucopilîncameralor,caretrebuiesăfieluminos,

darnulângăfereastră,sedecoreazăsimplucuculorivesele,deschise.- Nuserecomandădeafolosiperna;datorităcapuluimare,flectarealuipoateastupacăilerespira-

toriişiprovocaasfixie.- Înodaiaundesegăseştecopilulnutrebuiesăsefumeze- Copilul,îndeosebicelcuGMN,trebuieizolatdecopiiibolnavişimaturi- Camerasugaruluitrebuieaerisitădes,darfărăaţinecopilulîncurentsauînfrig.- Temperaturaînodaiacopiluluitrebuiesăfiede20-22ºC.

daţi recomandări mamei privind somnul copilului - Recomandaţi mamei să poziţioneze copilul în timpul somnului pe spate ca moment de protecţie

în preîntâmpinarea “sindromului de moarte subită”.Cândcopiluldoarmepeburtăsepoatepro-duceobstrucţiacăilorrespiratoriicuinspiraţiabioxiduluidecarbonpropriu,maialescânddoarmepeosalteamoalesaupernă.

- Copilultrebuieobişnuitsădoarmăsingur.

determinarea greutăţii corpuluiCeamaifrecventutilizatămetodăpentrumonitorizareaşiapreciereacreşteriicopiluluiesteadao-

sulponderal.Copilultrebuiecântăritîn fiecare lună de la naştere dacă se află la alimentaţia naturală,fiecare 2

săptămâni dacă se află la alimentaţie artificială sau este bolnav.Copilul prematur externat la domici-liu trebuie cântărit fiecare săptămână până la vârsta de 4 – 6 săptămâni. Adaosul ponderal trebuie să alcătuiască nu mai puţin de 15 g în zi.

tehnica de măsurare a greutăţii

Pentruamăsuragreutateacopiluluisefoloseşteuncântarprecisşicorect,cugradaţiide5sau10gpentrumăsurareagreutăţiinou-născuţilor(estededoritelectronic).Cântarul trebuiestandardizat înconformitatecuinstrucţiunileproducătorului/sauajustatsăptămânal,saudefiecaredatăcândacestaestemutat.Dupăcesepuneofaşă/hârtiecuratăpetavacântaruluielseajusteazăîncăodatălazero.Copilultrebuiecântăritcândesteliniştitşisestabilizeazăindicatorulcântarului.Greutateaesteînre-gistratăînfişacopilului.

obiectele necesare pentru îngrijirea copilului la domiciliu: bumbacsteril; termometrepentrumăsurareatºcorpuluişiaapei;parădecauciucpentrunas,clister;tubdeevacuareagazelor;uleisteril;şerveţeleumedeigienice;foarfece;pipeteşidezinfectanţipentruprelucrareaplăgiiombilicale(verdedebriliant,genţianviolet).

Toateacesteobiectesevorpăstraîntr-unloccuratşivoraveauntermendegaranţiepozitiv.Toateobiectelenoialebebeluşuluitrebuiespălateşifierte.

scăldatul copilului Scăldatulcopiluluiseefectueazădupăprincipiiledescrisepentrumaternitate.

• acasă,pânălacădereabontuluiombilical,nou-născutulpoatefispălatcuunprosopmic,omănuşădebaiesauunburete,fărăafiplasatînapă.Spălareasefaceîntr-ocamerăîncălzită(24-25°C)şifărăcurenţideaer

• înaintedebaiesepregătescdinaintecelenecesare:douăprosoapemicişiunulmare,şamponpen-trucopiicarenuirităochiişisăpundeglicerină,depreferinţăcupHneutral

• nu se recomandă utilizarea zilnică a săpunului în perioada neonatală (I, A), săpunul poate fi lichid sau solid cu pH neutru (I, A34)

• tampoanemicidevată,scuteceşihăinuţecurate.Apatrebuiesăfiecălduţă(37-38°C),nufierbinte,easeîncearcăcucotulsaupefaţainternăaîncheieturiimânii.

• Temperaturaapeidinbaienuvadepăşi39°C.

�0�

Îngrijirea unghiilor Unghiiletrebuietăiatedevremepentrucanou-născutulsănusezgârâiesausepotfolosimănuşi

debumbac.Sefoloseşteunghieracândcopiluldoarmesauestefoarteliniştit.

Îmbrăcarea Copilulesteîmbrăcatîn:a)maiouridebumbactricotate;b)combinezon,costumaşedebumbac,

lână;c)căciuliţădebumbac/lână;d)mănuşidebumbac/lânăşie)ciorapidebumbac/lână.Serecoman-dăfolosireacostumaşelordinbumbac.Cândvremeaesterece,sugarulseîmbracăînmaimultestraturi:scutec,cămăşuţă,salopetă,seacoperăapoicuopăturăuşoară.Unmodbundeaevitapierdereadecăldurălanou-născut,maialesprematur,estepunereauneicăciuliţepecapullui.Nou-născutulsănătosîngreutate>3000gnuarenevoiedecăciuliţălatemperaturade20-22°C.

PampersScuteceledefolosinţăunică(pampers)auavantajulcăsepotschimbauşorşisearuncă.Atunci

cândnus-auschimbatdupădefecaţiepotprovocairitaţiapielii.Intimpulnopţii,cuocaziasuptului,scuteculseschimbădoardacăsugarulestefoarteudsauaavut

scaun.Dupăscoaterealuizonaseştergecuunşerveţelumedspecialorisespalăcuapăşisăpun,seclăteşteşiseusucăprintamponare.SepotfolosiunguentecuvitaminaAşiFsauuleiuripentrucopil,cremespecialececonţinoxiddezinccucareseungefunduleţuldupăspălareînaintedeîmbrăcat.Nu se recomandă pudra cu talc, deoarece este iritantă, favorizează infecţia pielii prin închiderea porilor şi, în plus, conţine azbest, o substanţă cancerogenă[34].

PliMbărileEdedoritcaplimbărilesăfieefectuatezilnic,indiferentdeanotimp.Întimpulveriiplimbărileîncep

îndatăcecopilulesteadusdelamaternitate.Iarna–după3-4săptămânideviaţă,laotemperaturănumaijoasăde10ºC.Primaplimbaredureazădeobicei10min.,apoisevamărila15-20deminute.Înanotimpultoamnă-iarnăplimbărilenuvordepăşi2ore.Dacăesteposibil,copilulpoatefiplimbatde2-3oripezi.

băile de aerBăiledeaercontribuielacălireaorganismului.Copilulvaîncepesăfiecălitdela1-1,5lunide

viaţă,lăsându-ldezgolittimpde1-2minutedecâte2-3oripezi.Apoitimpulbăiţeideaersemăreşte,astfelcăla6lunicopilulvasta8-10minute,iarlaunan–12-15minute.Temperaturaaeruluiînloculundesecăleştecopilulnutrebuiesăfiemaijoasăde21-22ºC.

Masajul pentru copii. terapia cu emolienţi (III, B)Seconsiderăcăprinmasajseîntăreştelegăturaemoţionalăîntrecopilşimamă.Masajulcontribuie

la:a)îmbunătăţirearespiraţieicopilului;b)fortificareasistemuluiimunitar;c)eliminareaprinpieleaproduselortoxiceşiladezintegrareaorganismului;d)stimulareadigestiei,e)preîntâmpinareacon-stipaţiilorşiînlăturareacolicelor;f)stabilizareaunuitonusmuscularbunşiaelasticităţii;i)liniştireacopiluluişiadormirealui.

Terapiacuemolienţiesteointervenţiepromiţătoare,înparticularlacopiiicuGMN.Totuşilanou-născuţiiprematuricuVG<33-34săpt.,aceastăintervenţienecesităcercetărisuplimentare,dincauzabarierelortegumentarecompromise.Acestgendeterapieesteieftinşisimpludinpunctdevedereteh-nologicdeefectuatpentrucadrelemedicale/îngrijitoriicopilului[14].Cercetărilesugereazăcămasa-julcuuleiestepracticatuniversalînAsiaşiesteoprocedurăatoaleteiigienicecotidienecepermitedeafortificaproprietăţiledebarierăapielii[41].Esteimportantăalegereauleiului,celmaieficientfiindraportulmolar3:1:1:1decholesterol/ceramide/palmitat/linoleatpentrufuncţiadebarierăapielii[19].Uleiurilevegetaledisponibilepotfurnizaoalternativăsimplăşiieftină.

Terapia cu emolienţi reduce RMN cu 28% (34-61%)[15].Folosirea uleiurilor de floare-soarelui reduce infecţia cu 54%(19-74%)[15],Aquaphor-ul cu 40%(3-65%)[16].

�0�

Gimnastica pentru micuţiGimnastica dinamică, are ca prim scop dezvoltarea fizică. Senzaţiile noi şi variate stimulează

activitateasistemuluinervos,lucrulcreieruluişirespectiv,condiţioneazădezvoltareaintelectuală,seformeazăastfelcoordonareamişcărilor,sepunebazamişcărilorcoordonate,precise,copilulînvaţăsă-şicoordonezemişcărilecorpuluisău.

6.5. Îngrijirea nou-născutului bolnav la domiciliu

Multedecesealenou-născuţilorarputeafipreîntâmpinatedacăsemneledepericolarputeafirecu-noscuteprecoce,iarnou-născutulmenajatcorect.Variatesemnealeperioadeidetranziţieinterfereazăcusemnelemaladieiprecoce.Semneledepericolînperioadaneonatalăsuntnespecifice,elepotfiomanifestarepracticaoricăreimaladii.

6.5.1. semnele de pericol la copil şi tactica de conduită Încadrulprimeiviziteladomiciliu(înprimele3ziledeviaţă)şilaviziteleurmătoareevaluaţico-

pilullaprezenţasemnelordepericolşiconsiliaţimamasăapelezelaajutorulDvs.sausăsereîntoarcălaspitalîncazulapariţieilor.

Recomandaţi mamei să se întoarcă de urgenţă la spital dacă copilul:

- Respiră des şi din greu(≥60deorisau<30peminutchiarînrepaus);geme, tuşeşte şi are o res-piraţie şuierată;

- Are convulsii;- Nu poate bea sau suge piept încet;- Se mişcă mai puţin ca de obicei(devinemolatic);- Refuză două mese la rând sau nu cere să mănânce timp de şase ore;- Vomită puternic sau prezintă regurgitări repetate,înspecialdupăceiamasa;- Are febră ≥ 38ºC, este iritat, neliniştit, plânge îndelung(maimultdeojumătatedeoră)şinu

poatefiliniştit,deşiafosthrănit;- Are hipotermie(<36°C);- Ţipă de durere şi brusc devine palid sau se învineţeşte la faţă;- Este somnoros şi îl treziţi cu greu; este inconştient;- Are scaune diareice sau scaune cu sânge şi mucus;- Are scaun decolorat, aproape alb;- Nu are scaun timp de 24 de ore;- Pielea şi ochii i se îngălbenesc; apar erupţii pe orice parte a corpului;- Are erupţii care nu dispar timp de două zile şi mai mult;- Buzele şi limba au o culoare vineţie;- Transpiră foarte tare(cândmănâncăsaucândplânge);- Are hemoragii din ombilic.

Deasemenearecomandaţi mamei să apeleze la ajutorul Dvs. încazdacălacopilauloc:- Problemedealimentaţie- Eliminăripurulentedinochi- Eliminăripustuloasepepiele- Icteraltegumentelor- Eritemînregiuneaombilicală,eliminăripurulente- Copilulsealimenteazămaipuţinde5oripezi

În prima lună de viaţă în toate cazurile arătate mai sus copilul trebuie transportat la staţio-nar (II, B28).

�0�

Dupăceaţiacordatcopiluluiprimulajutordeurgenţă(primadozăa2antibioticeIM,oprireahe-moragiei,tratamentulinfecţieidepielesaulocalizateaombiliculuipânălatransportare):

- Lămuriţipărinţilornecesitateainternăriiînstaţionar- Organizaţiuntransportsigur(chemaţi urgenţa!)- Întotdeaunatransferaţicopilulîncomuncumama,dacă-iposibil- Îndepliniţioîndreptare(fişădetransportare)cuindicaţiatratamentuluiaplicatcopilului- Anunţaţiinstituţiamedicalădesprevenireacopilului

În timpul transportării - Evitaţidezvoltareahipotermieinou-născutului(înveliţicopilulsauasiguraţicontactulpielela

pielecumama)- Protejaţicopiluldeacţiunearazelordirectedesoare- Asiguraţialimentaţialuiîntimpultransportării,dacăcopilulsuge- Dacăcopilulnusuge,iartransportarealuidureazăcirca3ore,administraţilapteprintr-ome-

todăalternativă(cană)

administraţi 2 antibiotice în prima săptămână de viaţăAdministraţiprimadozăadouăantibiotice:ampicilinăşigentamicinăIMîncoapsacopiluluiîn

cazdemaladii serioaseposibile,omfalită saupiodermie severă.Durata administrării antibioticelorcopiilorasimptomatici,clasificaţicuriscdeinfecţie,estede5zile.

Dacăîntimpulviziteiladomiciliuaţiobservatsemnedeboală,atuncivizitele de supraveghere ulterioară sevorefectua:

- după 2 zileîncazde:dificultăţidealimentare,eritemînregiuneaombilicului,infecţiedepieleşiochi,angorjareasânuluisaumastitălamamă,GMNlaexternaredinmaternitateînprimasăptămânădeviaţăşicopilulnuadaugăadecvatîngreutate

- după 7 ziledacă:copilulareGMNşiarecirca1săptămână,adaugăadecvatîngreutate- după 14 ziledacăcopilulesteorfan,mamaesteHIV-pozitivă,copilulaprimittratamentpentru

sifiliscongenitalposibil.

!!! Medicul de familie trebuie să înveţe mama să întreprindă măsuri simple de tratament la domiciliu. Dacă copilul s-a tratat la spital şi trebuie să continuie tratamentul la domiciliu aceste instrucţiuni vor fi oferite de către medicul din staţionar

- Explicaţicumseadministreazătratamentul- Dacămedicamentulestelaîndemână,împachetaţi-lşimarcaţi-lfiecareseparat- Controlaţicummamaaînţelesproceduradeadministrareamedicamentului- Demonstraţicummamatrebuiesămăsoaredoza,urmăriţicumeaaînvăţatacestproces- Verificaţicummamaadministreazăcopiluluiprimadozăamedicamentului.

6.5.2. Îngrijirea copilului cu infecţie locală la domiciliu

În timpul vizitelor la domiciliu:1. Învăţaţimamacumsăefectuezetratamentulinfecţieilocale.2. Observaţicumeavaefectuaacestlucruprimaoară.3. Rugaţimamasăvăinformezeimediatdacăinfecţiaprogresează.4. Efectuaţitratamentulinfecţieilocalizatetimpde5zile.

Managementul infecţiei pielii Personalulmedical/îngrijitorulsevaspălapemâinicuapăcaldăşisăpun.Ulteriorvaprelucra

regiuneaafectatăapieliicusoluţieantisepticăşitampoanedetifoncurate/sterile.Elementele(pustule,

�0�

vezicule)seprelucreazăcuunantiseptic(sol.0,5%genţianviolet)depatruoriînzi,pânăladispariţialor.Instruiţi-opemamăsăfacăacestlucruoricândesteposibil.Copilulcuinfecţiilocalizate,aflatîncondiţiideambulator,esteconsultatpeste2zilecuevaluareastăriilui.Dacă peste 2 zile după efec-tuarea tratamentului local cu antiseptic infecţia cutanată nu se micşorează sau starea copilului se agravează, copilul se spitalizează.

Managementul omfaliteiPersonalulmedical/îngrijitorulsevaspălapemâinicuapăcaldăşisăpun.Regiuneaombilicală

sevaprelucracusoluţieantiseptică(sol.0,5%genţianviolet)şitifoncuratsausterildepatruoriînzi,pânăcândcolecţiilepurulentenumaidreneazădinombilic.Instruiţi-opemamăsăfacăacestlucruori-cândesteposibil.Dacă hiperemia şi edemul pielii se extind la o distanţă mai mare de 1 cm deasupra ombilicului, sau sunt eliminări purulente, spitalizaţi copilul pentru tratamentul infecţiei ombilicale severe în condiţii de staţionar.

Managementul oftalmiei Serespectăaceleaşimăsurideigienă(spălareapemâinicusăpun)decătremamă/îngrijitor.Pleoapeleseprelucreazăcuserfiziologicsterilsaucuapăfiartăşirăcităşiuntamponcurat,prelu-

crândochiuldelaunghiulinternsprecelextern.Seadministreazăde3oripeziunguentdetetraciclină1%saueritromicină0,5%(dacălamamăafostdepistatăchlamidioza).Pentruinfecţiaoftalmicăsead-ministreazăosingurădozădeantibioticadecvat.Dacă peste 2 zile după administrarea tratamentului eliminările din ochi continuă sau se intensifică, copilul de urgenţă va fi spitalizat.

Reguli de conduită a copilului cu infecţii localizate:- Fiecarecopilcuinfecţiilocalizatenecesităconsultaţiamediculuiîncondiţiideambulatorsau

ladomiciliu;- Încazdeinfecţiicueliminări,obţineţimaterialulbiologicşicoloraţi-ldupăGramşi/sauînsă-

mânţaţi-ldacăexistăasemeneaposibilitate;- Tratamentulinfecţieilocalizatedeobiceiseadministrează5zile;- Evaluaţistareacopiluluipeste2ziledupăadministrareatratamentului;- Dacă numărul de vezicule creşte, se menţin eliminările purulente din ombilic sau ochi circa

2 zile – internaţi copilul în staţionar.- Dacăeliminărilepurulenteşihiperemias-aumicşorat,continuaţitratamentulladomiciliu;- Evaluaţişitrataţimamaşipartenerulpentrugonoreeaposibilă(încazdeoftalmie).Odescrieremaidetaliatăamanagementuluicopiluluicuinfecţielocalizatăladomiciliuveziîn

“Ghidul practic penrtu medicul de familie”(2006).

Pentru profilaxia tuberculozei la nou-născut administraţi izoniazidă:Dacămamaarediagnosticstabilitde tuberculozăşia început tratamentpânăla2 luni înaintea

naşterii,atunci:a)nou-născutuluiiseadministreazăizoniazidăoraltimpde6luni;b)vaccinulBCGesteadministratpânălaterminareaterapieicuizoniazidăsauserepetă;c)mamaesteasiguratăcăpoatealăptacopilul;d)copilulestevizitat1datăla2săptămânipentrua-icontrolagreutatea.

�0�

6.6. Alimentaţia nou-născutului în maternitate şi la domiciliu

6.6.1. Principiile alăptării nou-născutului

Tabelul 5

Rezultatele aşteptate pentru copiii alăptaţi la sân şi mamele lor [20]

Copilul sănătos, la termen, alăptat la sân va: Mama copilului alăptat la sân va:

Fialăptatexclusivlasân AlăptalasânînexclusivitatePierdenumaimultde7%dingreutateacorpului Recunoaşteşirăspundeadecvatlaproblemele

precocelegatedealăptareAtinge greutatea la naştere în ziua 14 de viaţă(II, B) [20]

Recunoaştesemnelealăptăriiefective

Arecelpuţin3garguimente(mişcări)intestinaleşi6urinări/24orecătreziuaa4-adeviaţă

Nuaredureriînsâni/mameloane

Adaugăîngreutate120-240g/săptămână Conformacunoştinţeledemanagementadecvatalîntrebărilordealăptarelasân

UrmătoareleprincipiiprivindalăptareaîncadrulMaternităţiiPrietenoaseFamilieitrebuierespectate:1. Discutaţi cu femeile opiniile (prejudecăţile) privind alăptarea care ar putea să le facă să renunţe

la opţiunea de a alăpta copilul(IV, C20).2. Educaţi părinţii privind mediul favorabil alăptării cu succes, semnele alăptării efective, mana-

gementul în cazul problemelor legate de alăptare(IV, C20).3. Recomandaţimamelorcarealăpteazăsărespecteunregimalimentarechilibrat,bazatpeconsumul

dealimentecalitativeşivariate.Eletrebuiesămănânceceeacepreferă.4. Iniţiaţi lactaţia precoce(I, A20).5. Încurajaţialimentărilefrecvente,lacerereacopilului,fărăniciunfeldelimitări.6. Treziţi un copil adormit când trebuie hrănit(II, B20).7. Creaţicondiţiipentruuncontactmaximmamă-copil.8. Ajutaţi la poziţionarea şi ataşarea la sân a copilului(IV, C şi V, D4,20)].9. Asiguraţialăptareaexclusivlasânînmaternitate.Discutaţicumamadespreavantajelealimentaţi-

eiexclusivelasânpânălavârstade6luniacopilului.Copiii alimentaţi la sân nu au nevoie de apă(II, B20).Nu uitaţi: un copil normal nu trebuie să primească nimic altceva în afară de laptele matern timp de aproximativ 6 luni. Dacămamacredecăîiestesetecopilului,eaînsăşitrebuiesăbeaapăşisăalăptezemaides.

10. Evaluaţi şi învăţaţi părinţii să evalueze semnele care denotă că pruncii primesc suficient lapte şi că alăptarea decurge bine (II, B20), în baza următoarelor criterii:- Sugarul se alimentează frecvent (aproximativ de 8-12 ori pe zi) şi eficient(I, A20).Alimen-

tareaeficientăesteatuncicândcopilularatăflămândlaînceputulalăptăriişimamapoateauzisunetuldedeglutiţieemisdecopilsauunsunetdesugereîntimpulsuptuluişicândcopiluldevinetotmaisatisfăcutspresfârşitulalimentării.Deasemenea,sâniimameivorfipliniîna-intedehrănirişisevorînmuiadupă.Spreziua3-5,cândcopilulprimeştecantităţisporitedelapte,părinţiipotfiînvăţaţisăurmăreascăprezenţaunuiciclu„deschideguriţa-pauză-suge”amoduluidealimentare.

- Copilularescaunemoisaulichide,decâtevaoripezi.Spreatreiasauapatrazi,totmeconiultrebuiesăfifostevacuat.Scaunelepotfigalbenesauverzuişinutrebuiesăfieuscatesautari.Dupăprimalună,scaunelepotdevenimaipuţinfrecvente.

- Urinaesteincolorăşilipsitădemiros.Înprimeletreizile,copiluludăunulsaudouăscutecedestofă/pampersuripezi,uneoricuimpregnareocazionalădeculoareroşie-cărămizie.Spre

��0

ziuaapatra-aşasea,pemăsurăcecreşteproducţiadelapte,copilulvaumezişasesaumaimultescutecedestofă/pampersuripezi.(Estedificildeaspunecândsuntudescuteceledeunicăfolosinţă.Unşerveţelpoatefipusînscuteculdeunicăfolosinţăpentruadeterminadacăcopilulurineazăsaunu.Cândpărinţiinusuntsiguricănou-născutularemicţiuni,emaibinesăfoloseascăscutecedinstofă.

- Copilulesteactivşicreştebine.11. Încurajaţi alăptarea sugarilorprematuri, care sepot alimenta la sân imediatdupănaştere,dacă

starealorestestabilă,saucândseaflăînafaraincubatoarelorpentruperioadescurtedetimp.12. În situaţia când mama urmează un tratament medicamentos, evaluaţi dacă beneficiile enorme

ale alăptării atât pentru copil, cât şi pentru mamă depăşesc riscurile expunerii sugarului la medicament(IV, C20).Trebuieluatînconsiderarefaptulcămajoritateamedicamenteloradminis-tratemameitrecînlapteîntr-oconcentraţiede1%şidoarfoartepuţinemedicamenteadministratemamelorsuntcontraindicateîntimpulalăptării.Alăptarea este contraindicată în cazul adminis-trării medicamentelor anticanceroase şi anticonvulsivante, antidiabetice, anti HIV, substanţelor radioactive!Încazulutilizăriimedicamentelor psihotrope alăptareasecontinuă.Se folosesc, pe cât e posibil, medicamente alternative în caz de necesitate de a administra: cloramfenicol, tetra-cicline, metronidazol, sulfamide, cotrimoxazol, dapsone, contraceptive cu estrogeni, diuretice tiazidice (II, B, şi IV, C) 20.

13. Evaluaţişiînvăţaţipărinţiisăevaluezesemneledepericolcândtrebuiesăsoliciteajutorimediatprivindalăptarea(Tabelul3)

14. Consideraţiurmătoarelecriteriipentruexternarecareţindealăptare:• Stabilireaunei"alăptărieficiente";adicădouăalimentăriconsecutiverealizateindependentde

mamăşicopil,întimpulcăror,copilulaluatsânulşiasuptbinedinambiisâni;• Capacitateapărinţilordeaidentificasemneleprecocealealimentăriiinsuficiente,deshidrata-

re,cândtrebuiasăsoliciteajutorşiverificaţifacilităţilecomunitaredeajutor;• Elaborareaunorplanurirealistedupăexternare,culuareaînconsiderareaunorfactoricum

sunt:existenţamijloacelordetransport,distanţa,posibilităţiledeîngrijireacopilului,capaci-tăţilepărinţilordeaseexprimaşiaccesultelefonic;

• Stabilireafaptuluicălamomentulexternăriiscădereagreutăţiisugaruluinudepăşeşte7%dingreutatealanaştere,şicăaceastăscăderearelocpânălasfârşitulprimeisăptămâni;

• Apreciereastăriisănătăţiimameipentruafiexternată.15.Respectaţi şi informaţi familia care sunt indicaţiile privind introducerea suplimentelor alimen-

tare nou-născutului(II, B şi IV, C20):• Sugariicuhipoglicemiedocumentatăcarenu se ameliorează o dată cu creşterea eficienţei

alăptării;• Sugariialecărormamesuntgravbolnave(psihoze,şoc)saucuabuzaunorsubstanţe,cutu-

berculoză,încazdacămamaainiţiattratamentul;• SugariimamelorcustatutHIV-pozitiv;• Sugariicuuneledereglăriînnăscutealemetabolismului(galactozemie);• Sugariicudeshidratarecarenu se ameliorează în urma alăptării; şi• Sugariialecărormameadministreazăremediimedicamentoasecontraindicateîntimpullacta-

ţiei(deex.,remediicitotoxicesauradioactive).16. Infecţia cu hepatită virală B şi C nu constituie contraindicaţii pentru alăptare la sân(IV, C20).

Mama trebuie ajutată pentru a găsi o poziţie corectă în timpul alăptării copilului, transferul laptelui are loc mai eficace într-o poziţie şi aplicare mai bună a copilul la sân(II, B20).Înplus,pozi-ţionareacorectălasânminimalizeazăfisurarea,tumefiereaşitraumatizareasânului(V, D20).

Cauzele poziţiei incorecte:A. Utilizarea biberonului: a)pânălastabilireadeplinăaalimentaţieinaturale;b)pentrusupli-

mentăriulterioare.

���

B. Mamă fără experienţă: a)laprimulcopil;b)cucopiimaimulţialimentaţiartificial.C. Dificultăţi funcţionale: a)copilmicşiobosit;b)sâniangorjaţi;c)începereatârzieaalăptării.D. Dificultăţi funcţionale: a)ajutortradiţionalsaucomunitarredus;b)cadremedicaleneinstruite

înpromovareaalăptării.

Tabelul 6

Semnele care indică că sugarul primeşte lapte în cantităţi insuficiente (II, B70)

Semne sigure: Semne posibile:Creştere mică în greutate • sub500grame/lună;• subgreutateadelanaşteredupă2săptămâni

Sugarindispuslasfârşitulsuptului;sugarcareplângedes;mesefoartefrecvente;

Urină concentrată, în cantitate mică:sub6micţiunipezi,urinăgalbenăşiputernicmirositoare.

mesefoartelungi;sugarcarerefuzăsânul;sugarcuscaunetari,uscatesauverzui;

sugarcuscaunerare,încantitatemică;lastoarcereasânuluinuvineniciopicăturădelapte;sâniinuşi-aumăritvolumul(întimpulsarcinii);lactaţianuaînceput(dupănaştere).

Cum ajutăm mama să-şi mărească secreţia lactată:• verificaţi dacă mama mănâncă şi bea lichide în cantităţi suficiente;• încurajaţi adresarea ei la un lactogog a cărui imagine este recunoscută de comunitatea re-

spectivă;• recomandaţi, numai în situaţii foarte dificile, medicamente care măresc secreţia lactată (dor-

promazina sau metoclopramid);• explicaţi mamei că perioada în care se realizează o creştere a secreţiei lactate este variabilă:

- câtevazilecândcopilulîncămaisuge- 1-2săptămâni;dacăalăptareaaîncetatcomplet

Preveniţimamacăreluarealactaţieiestemaiuşoarăatuncicândcopilulestemaimic(sub2luni)şicândalăptareas-aîntreruptdecurând.Totuşicreşterea secreţiei lactate este posibilă la orice vârstă a copilului şi oricând după oprirea alăptării(II, B20).

Tabelul 7

Motivele pentru care sugarul refuză sânul

a)Starea sugarului• boală• durere• sedare

b) Refuz aparent• reflexuldecăutare;• copildistras;

c) O schimbare care a deranjat copilul• separareademamă;• schimbareapersoaneicarearegrijădemicuţ;• schimbarealocuinţei,ocălătorie;• menstruaţiamamei;• schimbareamirosului mamei (alt săpun, aliment

nou);• nouasarcinăamamei.

d) Probleme ale tehnicii alăptării• utilizareabiberonului;• lapte insuficient (prindere dificilă la sân, sâni

angorjaţi);• apăsarepecapulcopilului;• limitareaalăptării;• secreţielactatăabundentă;• dificultăţiiniţialededirijareasuptului.

���

Cum ajutăm mama şi sugarul să preia alimentaţia la sân- Sugarultrebuiesăseaflepermanentînapropiereamamei;- Mamasădeasânuloridecâteoricopiluldoreştesăsugă;- Ajutămmamasăalăptezeprin:a)stoarcerealapteluidirectînguracopilului;b)corectareapoziţiei

dealăptare;c)evitareaapăsăriipeporţiuneaposterioarăacapuluisugarului;- Hrănimcopilulcucăniţasaulinguriţapânăcândmamaîlpoatealăptadinnou.

de ce trebuie alimentat natural sugarul bolnav?Alăptarea continuă în timpul spitalizării este un factor important al stării de bine a mamei şi

copilului(IV, C20) .

Tabelul 8

Dacă alimentaţia la sân încetează: Dacă alăptarea continuă:• Sugarul

- primeştemaipuţinăhrană;- pierdemaimultîngreutate;- necesitămaimulttimppentruînsănătoşire;- estelipsitdeplăcereasuptului;

• secreţialactatăamameiscade;• copilulpoaterefuzasămaisugă.

• Sugarul- estemaibinehrănit;- pierdemaipuţinîngreutate;- sevindecămairepede;- suptulîlreconfortează;

• continuăsecreţiadelapte;• continuăalimentaţialasân.

Tabelul 9

Cum putem contribui la realizarea alăptării atunci când sugarul este bolnav

Dacă sugarul Ajutaţi mamaeste în spital să stea în spital cu copilulpoate să sugă bine să alăpteze cât mai dessuge mai puţin decât înainte să îi dea sânul mai frecvent, mese scurtenu poate să sugă sau refuză sânul să mulgă laptele şi să i-l dea cu căniţa sau prin gavaj

nu poate primi alimentaţie enteral să mulgă laptele din 3 în 3 ore pentru a menţine un nivel crescut al secreţiei lactate

este în convalescenţă să înceapă din nou alimentaţia la sân, să alăpteze mai des pentru a creşte secreţia

Dacă mama se plânge de durere în sâni sau mameloane întrebaţi, examinaţi, ascultaţi, determi-naţi semnele problemelor apărute, trataţi şi consiliaţi în felul următor:

Tabelul 10

Semnele şi tratamentul problemelor legate de alăptare

Examinaţi Semne Clasificare Tratament şi consiliereMameloanelelaprezenţafisurilor,sânullaprezenţaeritemului,tumefierii,locurilordureroase,măsuraţit°,observaţimăcaroalăptare

MameloanelesuntinflamateşifisurateCopilulrăuataşatlasân

Mameloane inflamate sau fisurate

1.Încurajaţimamasăcontinuealăptarea2.Instruiţimamasăpoziţionezecorectcopilullasân3.Reevaluaţidupă2alăptări(1zi).Dacăstareanuseameliorează,instruiţimamasăstoarcălaptedinsânulafectatşisăalimentezecopilulcucanaşisăcontinuealăptareadupădispariţiaproblemei

���

Sâniisuntmăriţiînvolum,lucioşişineuniformînroşiţi

Anjorjarea sânului

1şi2vezimaisus3.Consiliaţimamasăalăptezemaifrecvent4.Reevaluaţidupă2alăptări(1zi).Dacăstareanuseameliorează,instruiţimamasăstoarcălaptedinsânulafectatînaintedealăptarepentruareducedisconfortul

Oporţiuneasânuluiestedureroasă,tumefiatăşiroşieTemperatura≥38°C,stareageneralăafectată

Mastita 1şi2vezimaisus3.Administraţiunantibiotic10zile4.Reevaluaţipeste2zile,dacăstareanuseamelioreazăsaus-aagravat,internaţimamaînspital5.DacămamaesteHIV-pozitivă,încurajaţi-osăalăptezedinsânulsănătos.Stoarcerealapteluidinsânulafectatşiînlăturareapânăladispariţiafebrei6.Îndurereseveră–paracetamol

Cum se păstrează laptele colectat?Laptelemulsşicolectatsepoatepăstra,încondiţiiigienice,înurmătoarelecondiţii:a)colostrulşilaptelematernlatemperaturacamerei2-6ore,b)lafrigiderpânăla12ore.

Este important să recomendaţi înţărcarea copilului progresiv în al 2-lea an de viaţă.Laptelemameireprezintăoparteimportantăaalimentaţieipentrucopilullavârstadeunan,uneori

dedoiani.Indiferentlacevârstăseîntrerupealăptarea, procesul trebuie să fie gradat.

6.6.2. alimentarea copiilor cu GMn

Principiile generale de alimentare a copiilor cu GMNCopilulmictrebuiesăsugăfrecvent,atâtziua,câtşinoaptea.AmintiţimameicareareuncopilcuGMNsauprematurcăeltrebuiepuslasânde8-12oriîn24

ore,pentru20-30minutelafiecaresân.Înmodideal,copilul ar trebui să doarmă cu mama, astfel încât să se poată hrăni atunci când simte această necesitate(II, B20).

Alăptarea la sân fără restricţii scade incidenţa icterului (IV, C), stabilizează nivelul glucozei (II, B), reduce pierderea greutăţii corpului şi creşte adaosul ponderal (II, B), creşte durata alăptării (I, A), stimulează lactogeneza (I, A20).

CopiiicuGMNdeseoriprezintădificultăţidealimentare,deoareceeipurşisimplunusuntsufi-cientdematuripentruasealimentaadecvat.Abilitateadeasealimentaadecvatsedezvoltădeobiceicătre34–35săptămânipostmenstruale.Pânăatunci,potfinecesareeforturisubstanţialepentruaasigu-raalimentareasatisfăcătoare.Prestaţisuportulşiatenţiespecialămameipeparcursulacesteiperioadedificile.

• ExplicaţimameicăalăptareaestedeosebitdeimportantăpentrucopiiicuGMN;dezvoltareaabilităţiidealăptarepoatenecesitamaimulttimp;

• Estedeobiceinormalpentruuncopilnou-născut:a)săoboseascărepedeşiiniţialsăiapieptslab;b)săiapieptpentruperioademaiscurtedetimpînaintederepaus; c)săadoarmăîntimpulsuptului;d)săexisteperioadeîndelungateîntresupt.

• Mamatrebuiesăţinăcopilullapieptcâtmaimulttimpşisăpermităpauzeîndelungateîntresupt,sauoalăptareîndelungată,înceată.Explicaţimameicăalăptareavadevenimaiuşoarăodatăcuprogresareaîncreştereacopilului.

• Mamatrebuisăurmezeprincipiilegeneralealealăptăriiexclusive• Asiguraţi-văcăcopilulsealimenteazăfrecvent:a)dacă greutatea copilului este de 1,25 – 2,5

kg,atunciel va fi alăptat cel puţin de 8 ori în zi(adică,pestefiecare3ore),b)dacă greutatea

���

copilului este <1,25 kg,atuncirecomandaţimameisăalăptezecopilulcel puţin de 12 ori în zi (adică,pestefiecare2ore);

• Dacăcopilulnuiapieptsatisfăcătorpentruaprimivolumuldelapteadecvat,consideraţime-todaalternativădealimentare:a)încurajaţimamasăstoarcălaptelechiarînguriţacopiluluisauîncanăcuhrănirealuiulterioară;b)verificaţidacăcopilulprimeşteocantitatesuficientădelapte,prinevaluareacreşteriilui.

• Dacă adaosul ponderal al copilului nu este adecvat (< 15g/kg masă corp pe zi timp de 3 zile), atunci mama trebuie să stoarcă laptele în două căni diferite.Ea trebuie să hrănească copilul iniţial cu conţinutul din cana a doua, care conţine o cantitate mai mare de lapte bogat în gră-simi,şiapoisăsuplimentezecantitateanecesarădinprimacană.

• Dacăcopilulvomităsauaredistensieabdominală,episoadedeapneesaudacăreziduulgastricconstituiecirca20%dinhranaprecedentă,atuncielseinterneazăînspitalşiestealimentatprinsondagastricăşicuadministrareainfuziilorIV.

Volumele de alimente şi lichide la copiii cu GMNCopiiicuGMNnecesităvolumevariatedealimenteşilichide,îndependenţădestareaşigreutatea

lor.Mai jossuntprezentatevolumelezilnicenecesare totalede lichideşialimentepentrucopiiicuGMNfărăpatologiemajorăcarepotfisupravegheaţidemediculdefamilieîncondiţiidedomiciliu.

• Dacă greutatea copilului este de 1,75-2,5 kg, atuncipermiteţi copilului să înceapă alăptarea.Dacăcopilulnupoatefialăptat,atunciadministraţi-ilaptestors,utilizândometodăalternativă.

• Dacă greutatea copilului este de 1,5-1,749 kg, atunci copilului i se administrează lapte stors, utilizând metoda alternativă de alimentare(cană,linguriţă)pestefiecaretreiore,pânăcopilulvafiaptsăalăpteze.

• Dacă greutatea copilului este de 1,25-1,49 kg, atunci copilului i se administrează lapte stors prin sonda gastrică peste fiecare trei ore,corespunzător.Ulteriorserecurgelaprogresareprinalimen-tareacucana/linguradecurândcecopilulpoateînghiţi,fărăcasăprezintetusesausăscuipe.

Volumul de lapte matern pentru un copil cu greutatea <1,25-1,75 kg fără patologie majoră (ml/hrană)

Vârsta copilului (în zile de viaţă) 1,5-1,749 kg 1,25-1,49 kg <1,25 kg

1 12 10 02 18 15 03 22 18 34 26 22 55 30 26 86 33 28 117 35 30 15

NB! Volumul de lapte se administrează la copiii cu greutatea 1,75-1,25 kg peste fiecare trei ore, iar celor cu greutatea <1,25 kg – fiecare 2 ore

• Copiii cu greutatea <1,25 kgînmaternitatenusealimenteazăenteralprimele2ziledeviaţă,înacesttimpeiprimesclichidedoarIV.Dacăstareacopiluluiîncănuestestabilă,începândcuziuaatreiasaumaitârziu,seadministreazălaptestorsprinsondagastricăpestefiecaredouăorecumicşorareatreptatăavolumuluilichidelorIVşicumajorareavolumuluihraneiperos.Ulteriorseprogreseazăprinalimentareacucana/linguradecurândcecopilulpoateînghiţi,fărăcasăprezintetusesausăscuipe.

���

Adaosul ponderal şi alimentarea după 7 zile de viaţăEstenormalpentrucopiiicuGMNsăpiardăîngreutatepeparcursulprimelor7-10ziledeviaţă.

Greutateacorpuluidelanaştereserestabileştedeobiceicătrea14-eazideviaţă,exceptândcazul,cândcopilulestebolnav.

Pentru a vă convinge că copilul adaogă în pondere suficient, veţi evalua creşterea lui. • Dacăcopilulîncămainecesităutilizareauneimetodealternativedealimentare,darprimeşte

exclusivlapte:a)majoraţivolumuldelaptecu20ml/kg/zipânăla180mldelaptematernpekgmasăcorppezi;b)continuaţisămajoraţivolumuldelapte,dacăcopiluladaogăîngreutate,pentruamenţineunvolumde180mldelaptematernpekgmasăcorppezi.

• Dacăadaosulponderalnuesteadecvat(<15g/kg/zitimpdetreizile):a)creşteţivolumuldelaptepânăla200ml/kg/zi;b)dacăadaosulînpondereesteinsuficienttimpdemaimultdeosăptămânăşicopilulautilizat200mldelaptematernpekg/zi,atuncitrataţicauzaadaosuluiinsuficientînpondere.

bibliografia: 1. Adam T.Modelingofbreastfeeding-attributablereductionsinneonatalmortality,diarheaandpneumo-

niabyregion.LancetNeonatalSurvivalSeriesTeam.Geneva:WorldHealthOrganization,2004.2. Agarwal K., Agarwal D., Mishra K.Impactofanaemiaprophylaxisinpregnancyonmaternal

haemoglobin,serumferritin&birthweight.Indian J Med Res 1991;94(277-280).3. American Academy of Pediatrics.Gonococcalinfections.In:PickeringLK,ed.2000 Red Book: Re-

port of the Committee on Infectious Diseases.25thed.ElkGroveVillage,IL:AAP;2000:254-260.4. Atukorala S., de Silva L., Dechering W., Dassanaeike Td., Perera R.Evaluationofeffective-

nessofiron-folatesupplementationandantihelminthictherapyagainstanemiainpregnancy-astudyintheplantationsectorofSriLanka.Am J Clin Nutr 1994;60:286-292.

5. Augustine T., Bhatia B.Earlyneonatalmorbidityandmortalitypatterninhospitalizedchildren.Indian J Matern Child Health 1994;5:17-19.

6. Barclay L., Harrington A., Conroy R., Royal R., LaForgia J.Acomparativestudyofneonates’umbilicalcordmanagement.Aust J Adv Nurs. 1994;11:34-40.

7. Castillo-Duran C., Marin V., Alcazar L., Irurralde H., Ruz M.Controlledtrialofzincsupple-mentationinChileanpregnantadolescents.Nutr Res 2001b;21:715-724.

8. Caulfield L., Zavaleta N., Figueroa A., Leon Z.MaternalzincsupplementationdoesnotaffectsizeatbirthorpregnancydurationinPeru.J Nutr 1999;129:1563-1568.

9. Cone T.Historicalreviewandrecentadvancesinneonatalandperinatalmedicine.In:SmithG,VidyasagerD, eds.Perspectives in neonatology.Chicago:Mead JohnsonNutritionalDivision,1983:9-33.

10.Conde-Agudelo A., Diaz-Rossello J., Belizan J.KangaroomothercaretoreducemorbidityandmortalityinLBWinfants(CochraneReview).Oxford,UnitedKingdom:UpdateSoftware;2002.

11.Crowther C., Henderson-Smart D.VitaminKpriortopretermbirthforpreventingneonatalpe-riventricularhemorhage.Cochrane Database Syst Rev.2001;(1):CD000229.

12.Charpak N., Ruiz-Pelaez J., Figueroa C., Charpak Y.Kangaroomotherversustraditionalcarefornewborninfants<2000grams:arandomized,controlledtrial.Pediatrics.1997;100:682-688.

13.Chen D., Hsu N., Sung J., et al.AmassvaccinationprograminTaiwanagainsthepatitisBvirusinfectionininfantsofHepatitisBsurfaceantigen-carriermothers.JAMA 1987;257(19):2597-2603.

14.Darmstadt G., Mao-Qiang M., Chi E, et al.Impactoftopicaloilsontheskinbarrier:possibleimplicationsforneonatalhealthindevelopingcountries.Acta Paediatr.2002;91:1–9.

15.Darmstadt GL., Badrawi N., Law P., et al.Topicallyappliedsunflowerseedoilpreventsinvasi-vebacterialinfectionsinpreterminfantsinEgypt:arandomized,controlledclinicaltrial.Pediatr Infect Dis J 2004;23:719-25.

���

16.Darmstadt GL., Saha SK., Ahmed ASMNU, Chowdhury MAKA, Law P.A., Ahmed S., Alam M.A., Black R.E., Santosham M.Topicaltherapywithskinbarrier-enhancingemollientspreventsnosocomialinfectionsinpreterminfantsinBangladesh:arandomized,controlledclinicaltrial.Lancet (submitted).

17.Gary L.Darmstadt, Zulfiqar A. Bhutta, Simon Cousens, Taghreed Adam, Neff Walker, Luc de Bernis.NeonatalSurvivalSeries,Paper2.Evidence-based,cost-effectiveinterventions:howmanynew-bornbabiescanwesave.Lancet2005.N3.

18.Dore S., Buchan D., Coulas S., et al.Alcoholversusnaturaldryingfornewborncordcare.J Ob-stet Gynecol Neonatal Nurs. 1998;27:621-627.

19.Elias P., Mao-Qiang M., Thornfeldt C., Feingold K.Theepidermalpermeabilitybarrier:effectsofphysiologicandnon-physiologiclipids.In:HoppeU,ed.The Lanolin Book.Hamburg,Ger-many:BeiersdorfAG;1999:253-27.

20.Evidence Based Guidelines for Breastfeeding Management during the First Fourteen Days.InternationalLactationConsultantAssociation.April1999.31p.

21.Gladstone I.M., Clapper L., Thorp J.W., Wright D.I.Randomizedstudyofsixumbilicalcordregimens.Comparinglengthofattachment,microbialcontrol,andsatisfaction.Clin Pediatr. 1988;27:127-129.

22.Golembek S.G., Brill P.E., Salice A.L.Randomizedtrialofalcoholversustripledyeforumbili-calcordcare.Clin Pediatr. 2002;41:419-423.

23.Grajeda R., Perez-Escamilla R., Dewey K.Delayedclampingoftheumbilicalcordimproveshe-matologicalstatusofGuatemalianinfantsat2monthsofage.Am J Clin Nutr.1997;65:425-431

24.Habicht J., DaVanzo J., Butz W.Doesbreastfeedingreallysavelives,orareapparentbenefitsduetobiases?Am J Epidemiol 1986;123:279-290.

25.Hjalmarson A., Hahn I., Svanberg B.Stoppingsmokinginpregnancy:effectofaselfhelpma-nualincontrolledtrial.Br J Obstet Gynecol 1991;98:260-264.

26.Hess J.H., Lundeen E.C.The Premature Infant: Its Medical and Nursing Care.Philadelphia,Pa:JBLippincottCo;1941:66-67

27.Hsu C.F., Wang .CC., Yuh Y.S., Chen Y.H., Chu M.L. Theeffectivenessofsingleandmultipleapplicationsoftripledyeonumbilicalcordseparationtime.Eur J Pediatr. 1999;158:144-146.

28. Integrated Management of Pregnancy and Childbirth.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors.Geneva,Switzerland:WHO;2000.

29. Johanson R.Diagnosisofhypothermia–asimpletest?J Trop Pediatr.1993;39:313-314.30.Kardjati S., Kusin J., DeWith C.Energysupplementationinthelasttrimesterofpregnancyin

EastJava.I.Effectonbirthweight.Br J Obstet Gynecol 1988;95:783-794.31.Laga M., Plummer F., Piot P., et al.Prophylaxisofgonococcalandchlamydialophthalmianeo-

natorum:acomparisonofsilvernitrateandtetracycline.NEJM 1988;318:653-657.32.Lauer J., Betran A., Victora C., de Onis M., Barros A.Breastfeedingpatternsandexposureto

suboptimalbreastfeedingamongchildrenindevelopingcountries:reviewandanalysisofnational-lyrepresentativesurveys.BMC Medicine 2004;2(1):26.

33.Lauer J.A., Betron A..P, Barros A.J.D., de Onнs M.Deathsandyearsoflifelostduetosubop-timalbreastfeedingamongchildreninthedevelopingworld:aglobalecologicalriskassessment(submitted).

34.Lund C.H., Osborne J.W., Kuller J., Lane A.T., Lott J.W., Raines D.A.Neonatalskincare:cli-nicaloutcomesoftheAWHONN/NANNevidence-basedclinicalpracticeguideline.AssociationofWomen’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses and the National Association of Neonatal Nurses.JObstetGynecolNeonatalNurs.2001Jan-Feb;30(1):41-51.

35.Lucas A.AIDSandhumanmilkbankclosures.Lancet.1987;1(8541):1092-1093.36.McDonald E., Pollitt E., Mueller W., Hsueh A., Sherwin R. TheBaconChowstudy:maternal

nutritionalsupplementationandbirthweightofoffspring.Am J Clin Nutr 1981;34:2133-2144.37.Mardones-Santander F., Rosso P., Stekel A., et al. Effect of amilk-based food supplement

onmaternalnutritionalstatusandfetalgrowthinunderweightChileanwomen.Am J Clin Nutr 1988;47:413-419.

���

38.Mason W.H., Andrews R., Ross L.A., Wright H.T.Jr.Omphalitisinthenewborninfant.Pediatr Infect Dis J. 1989;8:521-525.

39.Mekbib T.A., Mengistu S.Rubberringclampingoftheumbilicalcord:arandomizedtrial.Trop Doct. 1999;29:156-159.

40.Meberg A., Schoyen R.Bacterialcolonizationandneonatalinfections.Effectsofskinandumbi-licaldisinfectioninthenursery.Acta Paediatr Scand. 1985;74:366-371.

41.Mullany L., Darmstadt G., Khatry S., Tielsch J.TraditionalmassageofnewbornsinNepal:implicationsfortrialsofimprovedpractice.J Trop Pediatr.2005:Inpress

42.Mugford M., Somchiwong M., Waterhouse I.L.Treatmentofumbilicalcords:arandomizedtrialtoassesstheeffectoftreatmentmethodsontheworkofmidwives.Midwifery. 1986;2:177-186.

43.Novack A.H., Mueller B., Ochs H. Umbilicalcordseparationinthenormalnewborn.Am J Dis Child. 1988;142:220-223.

44.Neligan G.A., Smith M.C. Preventionofhaemorrhagefromtheumbilicalcord.Arch Dis Child. 1963;38:471-475.

45.Paes B., Jones C. Anauditoftheeffectoftwocordcareregimensonbacterialcolonizationinnewborninfants.Q Rev Bull. 1987;3:109-112.

46.Parmalee A.H.Management of the Newborn.Chicago,Ill:YearBookMedicalPublishersInc;1952:98.

47.Pezzati M., Biagioli E.C., Martelli E., Gambi B., Biagiotti R., Rubaltelli F.F.Umbilicalcordcare:theeffectofeightdifferentcord-careregimensoncordseparationtimeandotheroutcomes.Biol Neonate. 2002;81:38-44.

48.Puckett R., Offringa M.ProphylacticvitaminKforvitaminKdeficiencybleedinginneonates.Cochrane Database Syst Rev.2000:CD002776.

49.Roberton N.R.C.(Ed.)(1992).TextbookofNeonatology,2edEd.ChurchillLivingstone,Edin-burghandLondon.

50.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. InfectionandPregnancy-studygroupre-commendations.Publicationdate:Jun2001.

51.Rosenkranz HS, Carr HS.Possiblehazardinuseofgentianviolet.Br Med J. 1971;3:702-703.52.Rutter N.Percutaneousdrugabsorptioninthenewborn:hazardsanduses.Clin Perinatol. 1987;

14:911-930.53.Rush J.Rooming-inandvisitingontheward:effectsonnewborncolonizationrates.Infect Con-

trol.1987;2(suppl3):10-15.54.Sarman I., Can G., Tunell R.Rewarmingpreterminfantsonaheated,waterfilledmattress.Arch

Dis Child.1989;64:687-692.55.Sheldon B., Korones, M.D.High-risknewborninfants,1996. 56.Schaffer A.J., Avery M.E.Diseases of the Newborn.3rded.Philadelphia,Pa:WBSaundersCo;

1971:491.57.Sikorski J., Renfrew M.J., Pindoria S., Wade A.Supportforbreastfeedingmothers:asystema-

ticreview.Paediatr Perinat Epidemiol 2003;17(4):407-17.58.Silverman W., Fertig J., Berger A.Theinfluenceofthethermalenvironmentuponthesurvival

ofnewlybornprematureinfants.Pediatrics 1958;22:876-85.59.Sinclair J.C.Effectivecareofthenewborninfant.OxfordUniversitypress.1992.60.Singh K., Srivastava P.Theeffectofcolostrumon infantmortality:Urban ruraldifferentials.

Health Pop 1992;15:94-100.61.Singh M., Rao G., Malhotra A., Deorari A.Assessmentofnewbornbaby’stemperaturebyhu-

mantouch:apotentiallyusefulprimarycarestrategy.Indian Pediatr.1992;29:449-452.62.Siegfried E.C., Shah P.Y.Skincarepracticesintheneonatalnursery:aclinicalsurvey.J Perina-

tol. 1999;19:31-39.63.Singhal P., Singh M., Paul V., et al. Preventionofhypoglycemia:acontrolledevaluationof

sugarfortifiedmilkfeedinginsmall-forgestationalageinfants.Indian Pediatr 1992;29:1365-1369.

���

64.Singhal P., Singh M., Paul V., Malhotra A., Deorari A., Ghorpade M. A controlled stu-dyofsugar-fortifiedmilkfeedingforpreventionofneonatalhypoglycaemia.Indian J Med Res 1991;94:342-345.

65.Tyson J.E.Immediatecareofthenewborninfant.OxfordUniversitypress.1992.66.Taha T., Biggar R., Broadhead R., et al. Effect of cleansing the birth canal with antisep-

tic solution onmaternal and newbornmorbidity andmortality inMalawi: clinical trial.BMJ.1997;315(7102):216-220.

67.Tafari N., Gentz J.Aspectsofrewarmingnewborninfantswithsevereaccidentalhypothermia.Acta Paediatr.1974;63:595-600.

68.Verber I.G., Pagan F.S.Whatcordcare-ifany?Arch Dis Chil. 1993;68(5SpecNo):594-596.69.WHO.www.who.int/reproductive=heals/publications. Essentialnewborncare2004.70.WHO managing newborn problems:aguidefordoctors,nurses,andmidwifes.2003.71.World Health Organization.Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide.Geneva,

Switzerland:WHO;1997.72.World Health Organization. Mother-Baby Package: Implementing Safe Motherhood in Coun-

tries: A Practical Guide.MaternalHealth@SafeMotherhoodProgramme.Geneva,Switzerland:WHO;1994.

73.WHO. Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding in the Prevention of Infant Mortality.Effectofbreastfeedingoninfantandchildmortalityduetoinfectiousdiseasesinlessdevelopedcountries:apooledanalysis.Lancet 2000;355:451-455.

74.Zupan J., Garner P.Topicalumbilicalcordcareatbirth.Cochrane Database Syst Rev.2000:CD001057.

���

CAPITOLUL 7tranSportarea maternă

7. 1. Consideraţii generale

Unuldinprincipiileasistenţeimedicaleperinataleesteregionalizarea,iartransportarea„inutero”şiceaanou-născuţilorreprezintăopartecomponentăaasistenţeiperinataleregionalizate.

Esterecunoscutcătransportareafemeiiînsărcinatecuriscînaltdecomplicaţiilaoinstituţiecarepoatesă-iofereasistenţaobstetricalăşineonatalăcorespunzătoare,esteopartecomponentăesenţialăaasistenţeiperinatalemoderne.Rezultatelepentrunou-născutseamelioreazăatuncicândmamaestetransportatăantenatal,înspecialîncazulprematurilorcaresuntnăscuţipânăla30săptămânideges-taţie[1].Iatădecetransferareafemeiiînsărcinateestepreferabilătransportăriineonataleşitrebuiesăfiescopprimar.

Scopul principal al transferului matern urgent constă în asigurarea unei îngrijiri optime în cazul în care e pusă în pericol sănătatea şi/sau viaţa mamei sau a fătului.

Prestatoriide serviciideasistenţămedicală implicaţi în transportareamamei trebuie săposedecapacitateadeevaluareastăriimameişifătului;săreacţionezeînmodulcorespunzătorlaoricemodi-ficareulterioarăşisăasisteonaşteredeurgenţă.Lafel,oricepersoanăimplicatăîntransportaretrebuiesăpoatămonitorizasemnelevitalealenou-născutului,săîndeplineascăresuscitareanou-născutului,precumşiresuscitateacardiopulmonarăaadultuluişisăadmnistrezetratamentintravenos.

Organizarea referirii/transportării femeilor gravide este responsabilitatea şefului maternităţii sau medicului-şef al spitalului raional la care se transportă femeia. Transportarea femeilor gravide la un nivel superior de îngrijiri va fi efectuată cu o ambulanţă specializată, iar instituţia la care se transferă femeia va fi informată din timp despre caz.

7. 2. Principiile unui program de transfer matern în caz de urgenţă

DetaliileparticularealeunuiastfeldeprogrampotfiadaptatelacondiţiilematernităţilordenivelulIşiII,luându-seînconsideraţiedeosebiriledintremoduldefinanţareşipersonalulîncadratşicelmaiimportantdistanţacaretrebuieparcursăşicarearputeaimpuneanumiterestricţiiprivitorlatranspor-tare.

Pentrufuncţionareaeficientăasistemuluidereferire-transportaresuntnecesare:- uncentrudereferirecuechipamentadecvat;- sistemedecomunicareşifeed-back;- transportdesemnat;- protocoalespecificepentruidentificareacomplicaţiilorîntimpultransportării;- personalinstruit;- lucruînechipăîntreniveleledereferire;- unsistemunificatdeînregistrări.

7. 3. Responsabilitatea

IniţiereatransferuluişicomunicareacucentreleperinatologicedenivelulII(interraionale)saudenivelul III ţinderesponsabilitateaAdministraţieispitaluluişimedicului însupraveghereacăruiaseaflăpacientarespectivă.CentreleperinatologicedeniveleleIIşiIIItrebuieseasigureolinietelefonicăspecialdesemnatăşiunpersonaldisponibil24oredin24caresărăspundăoricăreicereritelefonicedetransfer.Posibilităţiledecomunicarevorfiaduselacunoştinţapersonaluluimedicalprinordinulme-dicului-şef,mass-mediaşiprinscrisoriadresateSpecialiştilorprincipaliraionaliînasistenţamedicalămameişicopilului.

��0

Responsabilitateaceţinedepunerealadispoziţieamijloculuidetransportarecadepeumeriiser-viciuluipentruurgenţemedicaleaspitalelorinterraionaleşicentrelorperinatologicedenivelulIIşiserviciuluiAVIASAN,caretrebuiesălucrezeîmpreunăcucentrulmedicalterţiarpentruaorganizaunastfeldeprogram.

7. 4. Indicaţii şi contraindicaţii la transportarea maternă II,B 3,4,

Celemaifrecventeindicaţiipentrutransportareamameisunt(darnuselimiteazăcuele):• Naştereaprematură• Rupereaprematurăamembranelor• Hipertensiuneagestaţionalăseverăsaualtecomplicaţiihipertensive• Hemoragiaantepartum• Complicaţiilemedicalealesarciniiaşaca:diabetul,afecţiunilerenale,hepatita• Sarcinamultiplă• Reducereacreşteriiintrauterine• Anomaliilefetale• Progresulinsuficientalnaşterii• Prezentaţiileanormalealefătului• Traumămaternă

Atuncicândsuntanticipatecomplicaţiileanterioaretravaliuluiserecomandăconsultaţiaprecoceşi,încazdenecesitate,trimitereacătreoinstituţiecorespunzătoare.Laposibilitateseevităîntotdeau-natransportareadeurgenţăamamei.Înunelecircumstanţetransportareanuestededoritsaunuesteposibilă.Contraindicaţiiletransportăriimameipotincludeurmătoarele:

• Stareamameinuestesuficientdestabilăpentrutransportare• Stareafătuluiesteinstabilăşicupericoldeagravarerapidă• Naştereaesteiminentă• Nusuntpersoanecalificateexperimentatepentruînsoţireafemeii• Condiţiilemeteorologicesuntpericuloasepentrutransportaresauprezintădilemepentrutrans-

port

Indicaţiile şi contraindicaţiile referitor la transfer sunt:

7.4.1. travaliul prematurÎnmod ideal, o pacientă caremanifestă travaliu prematur între 22 şi 36 de săptămâni trebuie

transferatăîntr-uncentruperinatologicdenivelulII-IIIcaredispunedetoatemijloacelepentrumoni-torizareacazurilorcuriscsporit,atâtantepartum,darşiintrapartum,câtşidemijloacenecesarepentruterapiaderesuscitareneonatalăşiîngrijireaulterioarăanou-născuţilor.

Posibilitateauneitransferărifărăcomplicaţiidepindedemulţifactori, II, B 1,3,4,

printrecareceimaiimportanţisunturmătorii:• prezenţaunuifătviu;• stareamembranelor;• dilatareacoluluiuterin;• paritateapacientei;• frecvenţaşicaracterulcontracţiiloruterine.O pacientă primipară cu o dilatare a colului uterin mai mică de 4 cm, cu membranele intacte, iar

contracţiile cu intervale de cel puţin cinci minute, reprezintă cazul ce necesită transportare.Odatăcepacientaaînceputsămanifestesemnedetravaliu,iarvârstadegestaţieesteconfirmată

deinformaţiaprenatalăexistentăşitoateacesteacorespundrecomandărilordemaisusprivitoarelavârstadegestaţie,într-unastfeldecaz,mediculcareîngrijeştedeaceastăpacientătrebuiesăcontacteze

���

centruldereferinţăpentruaorganizatransferarea.MediculdelacentrulperinatologicdenivelulII-III,dupăceaacceptattransferarea,vaceretoatăinformaţiarelevantăpentrucazuldat,abiadupăaceastavaindicamodulîncaresevafacetransferarea.

7.4.2. ruptura prenatală a membranelor înainte de termenAtuncicândsestabileşterupturaprenatalăamembranelor(RPM)înaintedetermenlaogravidă

admisălaspitalullacareesteînregistrată,estenecesarsăseverificeîncăodatăvârstadegestaţie,folo-sindu-sedateleultimeimenstruaţii,informaţiadinCarnetulmedicalprenatal,şirezultateleexaminăriiultrasonoredintimpulsarcinii.

Diagnosticulvaficonfirmatprintr-oexaminareînvalve.Dacăîntimpulexaminăriicoluluiuterinseobservăoscurgeredelichiddincanalulcervicalînvagin,acestlichidpărândafilichidamniotic,atuncidiagnosticulseconfirmă.Dacă colul uterin este închis, nu mai este necesară examinarea de mai departe şi atunci se organizează transferul gravidei din maternitatea de nivelul I la nivelului II de referire în RPM la 32-37 săptămâni sau la nivelulul III la un termen mai mic de 32 săptă-mâni, prin comunicarea cu centrul de referinţă care va primi gravida.

Dacălaopacientăcuuntravaliuprematurlavârstadegestaţieîntre22şi36săptămâni,serupmembranele,darcutoateacestea,nusuntsemnedetravaliuşicolulesteînchis,esterezonabilcalaoastfeldepacientăsă fie organizat transferul la un nivel de asistenţă perinatală superior conform criteriilor de regionalizare, fiindasiguratătransportareaînainteainstalăriiuneistăridepreamarerisc (II B 3,4).

Seaplică,conformindicaţiilor,terapietocolitică,profilaxiadistres-sindromului,seadministreazăantibiotice.

Însituaţiisimilare,terapiatocoliticăserecomandăpeparcursula48-72oreînscopulprofilaxieidistreseirespiratorii,apoiremediiletocoliticetrebuiesuspendate.

Indicarea hormonoterapiei este justificată până la săptămâna a 34-a a gestaţie,dar,totodată,creşterisculapariţieicomplicaţiilorinfecţioaselamamă.

Antibioticeleseprescriugravidelordingrupulderisccuscopuldeaevitacomplicaţiileinfecţioa-se,tratamentulfiindbazatpeantibioticogramă.

7.4.3. dereglări hipertensiveApariţiapreeclampsieiacuteîntimpulsarciniinecesită stabilizarea pacientei,urmatădetransfe-

rulrapid,ţinându-seînacelaşitimpcontdeposibilitateaconvulsiilormaterneîntimpultransferării,aunuiaccidentcerebro-vascular,aspiraţiilorconţinutuluistomacalîncazdecomăşiadiatezeihemora-gicecarecauzeazănumărulscăzutdetrombocite(III, C 3,4).

Înoricecaz, instalareauneipreeclampsii severe, carepoatefidefinităprinpresiune arterială diastolică >110 mm Hg şi/sau presiune arterială sistolică >160 mm Hg, proteinurie >3g/l, cu sau fără hiperreflexie – toate aceste semne sunt indicii pentru transportare la Centrul perinatal de nivelul III (IMSP ICŞDOSMşiC).

Dacăstareadepreeclampsieegravălauntermendesarcina>35săptămâni,pacientaseinterneazăîntr-uncentrudenivelulIIşipoaterămânelacentrulîncauzăfărăafitransferatălauncentruterţiar,darnumaidacăprimuldispunedemijloacepentruresuscitareanou-născutuluişiacordaredeajutorneîntârziatmameiîncazdecomplicaţiiulterioare.Înoricecaz,pentruoastfeldepacientădelacentrulterţiarprivindacordareaajutorului.

Se poate obţine recomandări pe linia AVIa-Sanîn cazul transferării unei paciente cu preeclampsie severă, înainte de transportare gravida va fi stabilizată (II B 1,2).

7.4.4. hemoragiile antepartumHemoragiile antepartumpot apărea în I jumătate a sarcinii (până la 22 săptămâni) şi în a II-a

jumătate(după22săptămâni).ÎnaII-ajumătateasarciniihemoragiileantepartummaifrecventsuntcauzatedeplacentapraeviaşiabrupţiaplacentară.Gravida cu placenta praevia confirmată necesită

���

spitalizare din momentul stabilirii diagnozei şi până la naştere, într-un centru perinatologic de nivelul II sau III.

Odatăceaparerisculdeplacentapraevia,pacientarespectivăvafilăsatăîncentrullacares-ainter-nat până când se va stabilizaşinuvamaisângerasaupânăcândsângerareavascădeaînintensitate,continuândsăslăbească,iarsemnelevitalesuntcompletstabile.EstenecesarădeterminareaurgentăagrupeisângeluişiRh-factor,hemoglobinei,hematocritului,coagulogrameişimonitorizareaparametrilorvitaliaipacientei–pulsul,tensiuneaarterială,frecvenţarespiraţiilor,diureza,temperatura.Înainte de transfer se face legătura cu centrul terţiar. În timpul transportării este obligatoriu să se aibă o re-zervă de sânge şi ser fiziologic,carelaindicaţiesevaadministraprinintermediulunuiacgros,introdusîntr-ovenăgroasăcaresănusuferecolaps–ceeacevapermiteoinfuzierapidă(II, B 3,4).

Încazdehemoragieabundendăse întreprindmăsurideaccelerareafinisăriisarcinii.Avândînvederecăgravidanuestetransportabilă,solicitaţiechipaspecializatăpeliniaAVIA-SANpentruacor-dareaasistenţeimedicalechirurgicale.

Aspectelecelemaiimportanteceţindetransferareagravideiîncondiţiilehemoragiilorantepartumsuntlegăturacaretrebuiesăexisteîntremediculsubsupraveghereacăruiaseaflăpacientaşicentrulcarevaacordaajutorlastabilireadiagnosticuluişiiniţiereamanevrelorterapeuticerecomandatepentruspecificulproblemeiîncauză.

Cu toate că starea gravidei rămâne a fi satisfăcătoare, pacienta se spitalizează urgent, în urma unui examen obstetrical atent şi obligatoriu şi însoţită de personalul medical este trans-misă în supravegherea deosebită a medicilor de gardă. La suspectarea placentei praevia tuşeul vaginal este contraindicat (II, B 3,4).

Pentruconfirmareadiagnozeiestenecesardeaefectuaexaminareaecografică.Cândexaminareaecograficăesteimposibilă,gravidavafiexaminatăînvalvepentruaexcludecauzelehemoragieicarenusuntlegatedesarcină.

Înscopulmicşorăriimortalităţiimaternecauzatădehemoragiiobstetricaleoimportanţămajorărevineprincipiilororganizăriilucruluiinstituţiilorcurativeşianume:

- pregătireasetuluinecesarpentruacordareaajutoruluiurgent femeilorcuhemoragiimasive(depoudesânge,substituenţisanguini,sistemeşicateterepentruhemotransfuzii);

- existenţaunuialgoritmdeacţiunialepersonalului;- existenţasăliideoperaţiipermanentgatapentruacordareaajutoruluideurgenţă;- posibilitateaefectuăriiexpres-diagnosticuluidelaboratoraindicilorvitaliprincipali.

7.4.5. retardul intrauterin al fătuluiDepistarearetarduluidecreştereintrauterinăalfătuluişiprescriereaunuitratamentadecvatesteo

problemăfoartedificilă.Dacăînprimelefazeseobservăocreşteremaimicăagreutăţiimaternedecâtnorma,iarmăsura-

rea abdomenului indică o încetinire în creşterea uterului, aceste semne indică necesitatea tran-sferului pacientei (situaţianefiindînsăcaracterizatăprinurgenţă) la un centru unde se poate efectua un examen ecografic şi dopplerografia cu scopul stabilirii diagnosticului.

Transferulgravideiînstaredeurgenţăacutăsevaefectuaatuncicândexistărisculnaşteriiprema-tureşisecereobligatoriusupraveghereaneîntreruptăatravaliuluisauîncazuluneiintervenţiichirur-gicale(cezariană),caremaiapoitrebuiesăfieurmatădemăsurineîntârziatedereanimareşistabilizareanou-născutului.Oastfeldestarevafisuspectată,maiales,lapacientelecareauavutşimaiînaintestăriperinataledeficientelegatedeocreştereintrauterinăinsuficientăşicăroraexamenulantenatalalsarciniiactualeaarătatcăuterulnucreşteconformaşteptărilorşi/saucăsporulponderalestemaimicdecâtartrebui.Diagnosticareadefinitivăsepoateobţinedoarprintr-o examinare ultrasonografică.Orice situaţie clinică în care se bănuieşte insuficienţa sau chiar absenţa lichidului amniotic indicăprobabilitateauneiastfeldediagnozecaretrebuieconfirmată–dacăesteposibil–printr-unexamenultrasonorînaintedeefectuareatransferului.

Dacătermenuldegestaţieestemaimarede34s.g.iarretardulestemaimarede4s,atuncisere-comandănaştereacopilului.

���

Sarcinile gemelare

Sarcinilegemelaresuntexpuseurmătoarelorriscuri: II, B 1,3,4,

- travaliul prematur;- retardul creşterii unuia sau ambilor feţi;- dificultăţile legate de mecanismul naşterii gemenilor. Gravidele cu sarcini gemelare trebuie transferate la un centru perinatologic de nivelul II

chiar şi în cazul naşterilor ce nu prezintă complicaţii. Atunciînsăcândnaştereaesteprematură,centrulpentrunaşteresevaalegeîndependenţădeposibilităţiletehniceşipersonaluldisponibil.Esteimportantdeasedeterminadacăpersonaluldincentrulrespectiv,atâtobstetricienii,câtşiconsultan-ţiineonatologi,suntdisponibilişidacălesuntcunoscutepericoleleacestuispecificdenaşterelafelşimetodelederesuscitareşinecesităţileimediatealenou-născuţilor.Este recomandabil ca atunci când, în cazul sarcinilor gemelare, se observă schimbări ale colului uterin înainte de săptămâna a 32-a, să se efectueze transferul fără statut de urgenţă la centrul de nivelul III în care pacienta ar putea fi internată pentru câteva săptămâni până la determinarea viabilităţii feţilor şi riscului naşterii premature.

Femeilecusarcinigemelarecucircadoi feţi, trebuie transferate în fazele timpuriiale sarcinii,îndatăceviabilitateadevinereală,începândcua28-asăptămânăpentruafaceposibilăevitareaperi-colului,odihnamameişiintervenţialaprimelesemnedetravaliuprematur.

7. 5. Metodele de transportare

Actual metoda de bază de transportare maternă este serviciul de ambulanţă terestră.Sevaţinecontînmodstrictdeefectulaltitudinilorasuprainfuziilorintravenoasedelichideşi

asupraoxigenăriimameişiprinurmareafătului,respectiv,anou-născutului.Considerenteleprincipalelaalegereamomentuluişimoduluidetransportareîncazuluneipaciente

gravideesteeventualitateanaşterii în timpul transferului.Dacăseconstatăcăstareacoluluiuterin,amembranelor şi genul travaliului indică o astfel de eventualitate, atunci pacienta urmează şă fiestabilizată, iar în cazul în care travaliul continuă şi diminuarea lui nu are nici un efect, se va planifica naşterea la spitalul de bază (II, B 3,4).

Înmodideal,oriceacţiunedetransportarematernăînfazatravaliuluiactivsevaefectuaîntr-unvehiculcuspaţiusuficientpentruapermitemediculuisăasistenaşterea,sămonitorizezefătul,săre-suscitezenou-născutulşisăacordeasistenţămameiînperioadaatreiaanaşterii.

7. 6. Comunicaţiile

Principiuldebazăalcomunicaţiilordincadrulprogramelordetransportareconstăînconştienti-zareaşiutilizarea“firuluiroşu”decătremediculcareacordăasistenţăpacienteicarenecesitătrans-portare.Oastfeldelinietelefonicăîivapermitepacienteiaccesulimediatlaunmediccompetentcarepoateacorda consultaţii privind fezabilitatea şi necesitatea transferului şi metodele de stabilizare a stării (II B 3,4).

CentrulperinatologicdenivelIIItrebuiesăaducăacestnumărtelefoniclacunoştinţatuturorcen-trelorperinataleraionaleşi interraionale,astfel încâtadministraţiaşipersonalulangajat însăliledenaşteridinacestespitalesăaibăposibilitateadeasolicitalaoriceorăazileiconsultaţiaunuispecialistîndomeniu.

7. 7. Personalul II, B 3,4,

Transportareamaternăsevaefectuaconformrecomandărilorpersonalului.Fiecaredintremembriiechipeidetransportarematernăvafi:• Instruitînacordareaîngrijirilordeînaltăcalitate;

���

• Disponibilpentruacordareadeserviciisistematice;• Instruitpeproblemespecialelegatedetransportare;• Iniţiatînîntocmirearapoartelorprivindactivitateasa;• Capabildeacomunicalatoatenivelurile.Personalulcaresevadeplasadincentrulgazdă,înscopulacordăriiasistenţeimedicale,încentrul

deoriginevaposedacunoştinţeşioexperienţăavansatăînîngijirilematerne.Rapoarteleprivitorlatransportărivorfiprezentatesăptămânalsaulaoaltăperiodicitate.

7. 8. Documentaţia

CentreleperinataledenivelulIIşiIIIdereferinţăvorutilizaformularecorespunzătoarepentruacumulareasistematicăainformaţiilornecesareînscopulasigurăriiunuiprogramoptimdeîngrijire.

Formularul apelurilor recepţionate va include:• Datedespremamă(numele,prenumele,adresaşinumăruldetelefonalrudelor,anul,datanaşterii,

stareafamilială,studiile);• Numele,adresaşitelefonulmediculuiiniţiator;• Numeleconsultantuluisolicitatdecătremediculiniţiator;• Adresaşitelefonulmaternităţiicarealuatdeciziaprivindreferireapacienteilanivelulcorespun-

zător;• Indiciivitaliaipacientei;• Dataultimeimenstruaţii;• Toaterezultateleexamenuluiultrasonograficalsarciniidate;• Stareacoluluiuterin,amembranelor,apărţiiprezentateşipoziţiafătului;• Frecvenţacontracţiiloruterineşialteobservaţiirelevantepentrusarcinadată.

Documentaţia necesară cu date despre pacientă va include:• Carnetulmedicalperinatal;• Copiaultimeifişedemonitorizareafătului;• Datedespreindiciivitali,determinaţiprinexameneclinice• Notasauconsultaţiamediculuilainternare;• Rezultatelerelevantealeanalizelordelaborator.

După finalizarea cazului în centrul iniţiator vor fi expediate următoarele formulare:• Noteconsultative;• Rezumatuldatelordesprenaştere;• Noteoperative;• Sumarulinformaţiilordeexternare.

Încazurileîncarenaştereaîntârzie,centruluiiniţiatorîivorfitrimiserapoartesăptămânaleprivindprogresulsarcinii.

Echipamentul pentru transportarea mamei*

Echipamentul de bazăÎnaintedeplecareverificaţidacătotechipamentulestedisponibilşifuncţionabil.Echipamentulşi

truseledeinstrumentetrebuiesăfiedisponibileşitotpersonalultrebuiesăcunoascălocalizarealor.Cuajutorulserviciilorlocaledeambulanţăverificaţidacăestedisponibilechipamentulînambu-

lanţă.

���

Tabelul 1

Echipamentul general Soluţii IV şi medicamente pentru mamă Setul steril pentru naşterea de urgenţă

FormularuldetransferalmameiStetoscopTermometruVaspentruvomăLanternăSfigmomanometruDoppler(cubateriisaustetoscop

fetal)Pompăpentruinfuzie(cubaterie)Mănuşisterile(3perechide

diferitedimensiuni)AbsorbanteLubrifiantsterilSoluţieantiseptică

1000ml5%D/W1000mlRingerlactat2soluset-uri(setsoluţii)BandăGarouCatetere:câte2de#16,#18,#20Fluturaş:câte2#21AceşiseringicombinateTampoanecualcool5fioledesulfatdemagneziu1g/fiolă4fioledeoxitocină10unităţi/ml2fioledehidralazină20mg/fiolă2fioledevaliu10mg/fiolăSupozitoriideindometacină50mgsaunifedipină10mgîncomprimate

1perechedefoarfece2forcepseKelly6bucăţidetifoncudimensiunea4x4

mm1cearşafmicPompădeaspiraţiemucoasăDeLeesaumecanicăşi#10Fr.cateteredeaspiraţie2pensedecordon2pungideplastic(pentruplacentăşialte

resturi)Păturăpentrunou-născutPăturădeurgenţădinmylar

7. 9. evaluarea

Pentru trecerea în revistă a tuturor transferurilor este necesar un plan de evaluare a activităţiiechipeidetransportarematernă.Trebuiesăfieprezenţitoţimembriiechipeimedicalecareauîngrijitpacientadată.Vafiînregistratunproces-verbalaltuturorcazurilordetransfer,cuincludereaterapieiadministrateşiarezultatelorobţinute.

Trebuieinstituitunprogramdetermenlungdesupraveghereadezvoltăriituturornou-născuţilortransferaţi„inutero”careausupravieţuit.

bibliografie:1. Guidelines for the Clinical Scope of Maternal and Newborn Services (CHN,March,2001).2. Family-Centred Maternity and Newborn Care:NationalGuidelines(HealthCanada).3. Maternal transfer and hospital perinatal mortality rates. Am J Public Health. 1991

Aug;81(8):1075-6.4. Regionalized Neonatal Follow-up Program, Child Health Network for the Greater Toronto

Area,1998.5. Avery G.B., Fletcher M.A., MacDonald M.G.,eds.Neonatology.5thed.Philadelphia,Pa:Lip-

pincottWilliams&Wilkins,1999:411-444.6. Rennie J.M., Roberton NRC (Eds).TextbookofNeonatology,3rdedition.ChurchillLivingstone

,Edinburgh,1999.7. Patti J. Thureen, Marianne S., Anderson and William W. Hay, Jr.Smallforgestationalage,

NeoReviews;2001;E139-e149.8. Butterfield L.J.:Historicalperspectivesofneonataltransport.PediatrClinNorthAm1993Apr;

40(2):221-39[Medline].9. CommissiononAccreditationofMedicalTransportSystems(CAMTS):1999AccreditationStan-

dards.4thedOct,1999.10.D’Harlingue A.E., Durand D.J.:Recognition,StabilizationandTransportoftheHighRiskNew-

bornIn:CareoftheHighRiskNeonate.4thed.1993;62-85.11.Hauth J.C., Merenstein G.B.:GuidelinesforPerinatalCare.1997;356p.12.Hulsey T.C., Pittard W.B. 3d, Ebeling M.: Regionalizedperinataltransportsystems:association

withchangesinlocationofbirth,neonataltransport,andsurvivalofverylowbirthweightdelive-ries.JSCMedAssoc1991Dec;87(12):581-4[Medline].

13.March of Dimes Birth Defect Foundation: TowardImprovingtheOutcomeofPregnancy:The90’sandBeyond.1993.

���

CAPITOLUL 8aSiStenţa În caZ de Situaţii particulare

(pierdere şi durere)

1. Consideraţii generale

ÎnfiecareanînrepublicaMoldovaunnumărsemnificativdenou-născuţinusupravieţuiesc,înde-osebiceicuvârstamicădegestaţie[8].

Acordareaunuimediudeîngrijireşisuport,strategiilecefacposibildeaacceptarealitateadede-cesperinataldecătremamăşifamilie,constituieacumpartedinstandardeledenursingşisuportsocialînmajoritateaţărilordezvoltate[2].

Susţinereafamiliiloratuncicândsuferăopierdereşiauodurereesteoparteintegralăamaternită-ţilororientatesprefamiliişiîngrijireanou-născutului.Deaceeamameleşifamiliilenecesităunsistemdeajutorîncazdepierdere,petotparcursulconcediuluidematernitate.Părinţiipătimaşiniciodatănuuită înţelegerea (compătimirea), respectul, căldura sincerăprimităde lapersoanele specializate,cepoatedevenioamintirelafeldeimportantăcaşioricarealtăamintiredespresarcinapierdutăsaudespreviaţascurtăacopiluluilor[2].

Prin definiţie, pierderea este întregul proces rezultând în urma unui deces a persoanei iubite. Pierderea perinatală este asociată cu moartea intranatală şi naşterea unui copil mort. Pierderea şi prin urmare suferinţa, pot apărea în cazul naşterii unui copil înainte de termen, unui copil ce a su-ferit complicaţii sau a unui copil cu anomalii congenitale. Suferinţa se referă la procesul de reacţii psihologice, de comportament, sociale, fizice la o pierdere [3, 4]. Suferinţa apare de asemenea şi în cazul familiilor ce-şi dau copilul spre adopţie.

Impactulemoţionalcarezultataluneipierderiperinataleafecteazăpărinţii,familia,prieteniişiinsti-tuţiileceacordăasistenţămedicalăfemeiişicopilului.Deseoripărinţiişifamiliilerespectivenuausuferitpierderiînfamilieşinuleestecunoscutăsuferinţaînurmauneiasemeneapierderi.Maimult,pentrumultesocietăţimoarteaînaintedenaşterenuesteunevenimentimportant,pentrueimoarteaperinatalăesteunevenimentmaipuţinimportantdecâtmoarteaunuicopilmaimaresauaunuiadult[1,3].

Fiecarepărintesuferăînmoddiferit.Concordantcuprincipiileasistenţeiaxatepefamilii,rolulin-stituţiilormedicaleestedeasusţinepărinţiişifamiliilecesuferăşidealeoferiposibilitateadeaurmaritualuricaresuntimportantepentruei.Familiiletrebuiesăprimeascăinformaţiecompletăşiexactădespreposibilităţileşialegereapecareopotface.Practicileinstituţionale,protocoaleleşisistemeledeconvingerepotfideajutor,deniciunajutorsaupozitivdureroasepentrufamiliiînmomentulcândeiauceamaimarenevoiedeînţelegere,compasiuneşicapacitateadea-şicontrolasentimenteleînacelmomentdinviaţalor[5,6,7].

Asistenţa în caz de situaţii particulare (pierdere şi durere) trebuie să se bazeze pe următoa-rele principii:

1. Oferiţi servicii interdisciplinare familiilorcareausuferitopierderecuimplicareaconsilieri-lorspirituali,asistenţilorsociali,asistentelormedicale/moaşelor(dinspitalsaucomunitate),moaşelor,medicilor,psihologilorşialepărinţilorceausuferitpierderiasemănătoare.Dacăestenecesar,potfiimplicaţişialţii,cadeexemplureprezentanţiiserviciilorfunerare,repre-zentanţiiunităţilordemedicilegişti.

2. Respectaţi drepturile Copilului:• Deafirecunoscutdupănumeşisex• Deafitratatcurespectşidemnitate• Deafiîmpreunăcufamiliacesuferăînoricemomentposibil• Deafirecunoscutcapersoanăceatrăitşiamurit• Deafipomenitcumemento-urilespecifice(urmădepicior,amprente,fotografii,haine,

bandacunume,fotografiidelaexamenulcuultrasunet)

���

• Deafiîngrijit(învelit,îmbrăcat,curăţat)• Deafiînmormântat/incinerat• Deafipomenit

3. Respectaţidrepturile Părintelui: Să-şivadă,atingă,ţină,îngrijeascăcopilulfărălimitedetimpşifrecvenţă Săfiecompletinformatdesprecopil,cauzadecesuluişidespreprocesuldelegitimareadecesului

(adicăfuneraliile) Săprimeascăinformaţiescrisăşiverbalădespre:

- alegereadisponibilăînceeacepriveşteînmormântareasaufuneraliile- susţinereacepoatefiacordatămembrilorfamiliei- informaţialegalănecesară(deexemplutimpulînmormântării,înregistrareanaşterii)

Săprimeascămemento-urilecopilului(deexempluamprenteledelapicior,fotografii,certificatuldenaştere)

Sălefierecunoscutăviaţaşimoarteacopiluluilor–camembrualfamilieilor Săaibădreptuldeaalegeoricaremoddeînmormântare,incineraresaualtserviciufunerardorit Săfieauziţişiascultaţideprofesioniştiîndomeniufărăafijudecaţisauprejudiciaţi Sădispunădepersonalmedicalînţelegător,senzitivşireceptivlaalegerile,comportamenteleşi

reacţiileindividuale Săfietrataţicudemnitateşirespect Săbeneficiezedesusţinereafamilieişi/sauaprietenilorînoricemoment,dacăpărinteledoreşte Săsolicitesusţinereculturalăsaureligioasăînalegereasaşisăfietratatcusensibilitatereligioasă

şiculturală Săfieconştientdeprocesuldesuferinţă–săaibăposibilitateasăsuferedeschissauînsine,săfie

informatşisăînţeleagăsentimenteleşiemoţiilegeneratedepierdereasuferită Săînţeleagăopţiuniledeviitorînceeacepriveşteautopsiaşirecomandărileînproblemedegenetică Săfieinformatdespregrupuriledesuportpentrupărinţi Săprimeascăasistenţăşiîncontinuare(laspital,laoficiulspecializatdeasistenţămedicalăprima-

răşi/sauacasă)printelefonsauladomiciliu Săaibăposibilitateadeaevaluapracticacomunităţiişispitaluluilor

4. Ţineţicontdefaptulcănuarfiindicatcamamasălocuiascăînaceeaşicamerăcuoaltămamăcucopil.

5. Oferiţipărinţilor informaţii înceeacepriveşte incinerarea, înmormântarea saualteopţiunifunerare,deasemeneaînceeacepriveşteautopsiaşidocumentelelegalenecesare.Eipotcereasistenţăpentrualuadeciziişipentruacompletadocumentelenecesare.Esteimportantdeaîncurajapărinţiisăseimpliceînpregătirilepentruînmormântareşideasemeneadeaoferiajutorînafacearanjamentelenecesare;rudelepărinţilorpotfideajutoranumeînacestcaz;aceastalepotoferiposibilitateasăfacăcevautilînmomentulcândfamiliasesimtelipsitădeajutor.

6. Oferiţi părinţilor amintiri, inclusiv suvenire, înmemoria pruncului.Acestea trebuie oferitepărinţilorînmomentuldecesuluiprunculuisaumaitârziu.ExempledeposibileamintirisuntenumerateînTabelul1.

7. Consideraţinecesităţilespecialepentrupărinţiicopiilornăscuţiprematursaucuoanomaliecongenitală,şicopiilorcareausuferitcomplicaţii.Pelângăbucuriadeafinăscutuncopilşifericireadeaurabunvenitunuinoumembrualfamiliei,aceştipărinţiauunsentimentdepier-dere:copilulnucorespundeaşteptărilorlor.Părinţiivoraveanevoiedecâtmaimultăinforma-ţieînceeacepriveştestareapruncului.Personalulspitaluluitrebuiesăpregăteascămaterialuldesusţinereadecvat.Înceledinurmăpărinţiipotbeneficiadesusţinereaaltorpărinţicareaucopiicuaceleaşianomalii.

���

Tabelul 1

Amintirile Brăţaradeidentificare Fotografiialepatuluipentrucopilcunumelepruncului,datanaşterii,datadecesuluişigreuta-

tea. Fotografiialepruncului.Dacăpărinţiirefuzăsăiafotografiile,spuneţi-lecăelevorfiplasate

înregistrelespitaluluipentruafiridicateînviitor.Uniipărinţivorcerefotografiialeprunculuiîmbrăcatsaudezbrăcat.

Fotografiialeprunculuiîmpreunăcupărinţiişialţiapropiaţicaresuntprezenţi(dacăpărinţiidorescaceasta)

Amprentealepicioarelorşimâinilorpeofişă. Buclădinpărulpruncului,ladorinţapărinţilor. Fotografiidelaexamenulcuultrasunet. Ruletă Căciuliţaşipantofiorii,plapuma,haineledebotez, îmbrăcăminteaîncareadecedatcopilul

precumşialtăîmbrăcăminte Poezii,notiţespecialepentrufamilie Certificatuldedecesşiocopie Rezultateleautopsiei Certificatuldenaştere(eliberatdecătreinstituţiarespectivă) Memento-uridela„ceremoniadenumire”(lumânări,certificat) Oricarealtelucrurispecialepecarefamiliaardorisălepăstreze.

bibliografie:1. Bryan E.M.Perinatalbereavementafterthelossofonetwin.JPerinatalMed1991;19(Suppl1):

241-45.2. Chambers H.M., Chan F.Y.Supportforwomen/familiesafterperinataldeath.Oxford:Update

Software, 1999.3. Rando T.A.A perspective on loss, grief andmourning.Treatment ofComplicatedMourning.

Champaign:ResearchPress,1993:19-77.4. Kay J., Roman B., Schulte H.M.Pregnancylossandthegriefprocess.In:WoodsJR,Woods

JLE,eds.LossDuringPregnancy or in theNewbornPeriod.Pitman:JannettiPublicationsInc,1997:5-36.

5. Principiile practicii perinatale.Pierderile perinatale.Capitolul17.Ottawa.1997.6. Руководство по безопасному материнству.Москва,Триада-х,2000.7. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. Санкт-Петербург,

1999.8. Stratulat P., Curteanu Ala, Carauş Tatiana.Acordareaasistenţeimedicalemameişinou-năs-

cutuluiînprimele9lunialeanului2005.BuletindePerinatologie.N4,2005,P3-7.

���

CAPITOLUL 9proFilaxia inFecţiei intrauterine şi noSocomiale

9.1. Profilaxia infecţiei intrauterine

Profilaxiainfecţieiintrauterineîncepeînperioadaantenatală.Existăunşirdeintervenţiicost-efec-tivepentruprofilaxiaformelorseverealeinfecţieiintrauterinefeto-neonatale[3].Tratamentulmaladiilorcuinfecţiesexual-transmisibilălamamăîntimpulsarciniiUtilizareaantibioticelorîncazderupereprematurăapungiifetale(<24orepânălanaştere)Utilizareaantibioticelorîncazderisc/iminenţădenaştereprematură(<37s.g)NaşterecuratăÎngrijireadecvatăacordonuluiombilicalProfilaxiaoftalmieineonatale.Înultimiianiaufostobţinutedoveziştiinţificecăimplementareatehnologiilorrentabileşicost-

efectiveladiferiteetapealeperioadeiperinatalecontribuielareducereamortalităţiineonataledatorateinfecţiei[4].

Tabelul 1

Evidenţa eficacităţii intervenţiilor pentru diferite perioade de timp

Аntenatal /Intranatal/Postnatal Intranatal Postnatal

Suportulfamiliei:naşterecuratăladomiciliu,îngrijireacordonuluiombilical,lanţulcald,alăptareaprecoceReducerea mortalităţii – 20-50%

Screening-ulşitratamentulLuis-uluişipre-eclampsieiReducerea mortalităţii – 1-5%

Asistenţămedicalăcalificatămameişinou-născutuluiReducerea mortalităţii – 10-20%

UtilizareaantibioticelorîncazderupereprematurăapungiiamnioticeReducerea mortalităţii – 3-9%

Lanţulcald,îngrijireaesenţială,alăptarealasânReducerea mortalităţii – 1-10%

ManagementulpneumonieiReducerea mortalităţii – 20-55%

Asistenţadeurgenţăanou-născutuluiManagementulstărilorsevere(infecţie,asfixie,prematuritate,icter)Reducerea mortalităţii – 30-70%

Vaginoza bacteriană rezultă dintr-o deficienţă relativă a speciilor deLactobacillus normale învaginşicreşteresporitărelativăabacteriiloranaerobe(speciiledeMobiluncus,Gardnerellavaginalis,PrevotellaşiMycoplasmahominis). Acestlucrurezultăînreducereaacidităţiinormaleavaginului. Vaginozabacterianăesteasociatăcunaştereaprematură.Culturadevaginozăbacterialănuestereco-mandatăcametodădediagnosticdeoarecenuestespecifică.TestulPapanicolauefectuatînacestscopdeasemeneaareosensibilitatejoasă.

Evidenţele ştiinţifice nu recomandă screening-ul de rutină a vaginozei bacteriene, deoarece identificarea şi tratamentul vaginozei bacteriene asimptomatice nu scade riscul naşterii premature şi alte rezultate adverse reproductive (I, A 10).

Ceamaisimplămetodădeadiagnostica vaginozabacterienăestetestulAmselcusol10%KOHsautestulNugent.Conform recomandării Grupului Naţional de lucru în republică în cazul depistă-rii gradului III-IV de puritate a conţinutului vaginal la gravidă se efectuează testul cu KOH.

Bacteriuria asimptomaticăestedefinităcacolonizareapersistentăbacterianăatractuluiurinarînlipsasimptomelorafecţiuniitractuluiurinar.Studiileclinicerandomizatearatăoincidenţăcrescutăapielonefritei,naşteriiprematurelagravidelecubacteriurieasimptomatică[10].

Gravidei i se va explica că identificarea şi tratamentul bacteriuriei asimptomatice reduce riscul naşterii premature (I, A10). Esteraţionalăefectuareascreening-uluibacteriurieiasimptomaticelatoate

��0

gravidele încadrulprimeiviziteantenataleprinurogramă,cuprelevareaulterioarăauroculturei încazulbacteriurieipozitivepentruidentificareaagentuluipatogenşideterminareasensibilităţiilaanti-biotice(Recomandarea grupului naţional de lucru).Uroculturasevaefectuadacăînanalizaurineisedepistează8-10leucocite.

Infecţia severă cu Streptococul β-hemoliticpoatefiprevenităîncazuldiagnosticuluiantenatalalfemeilorpurtătoareşiprofilaxieiintrapartumainfecţieilafemeilecuriscînaltdetransmitereainfec-ţieilanou-născut[8],şianumecând:а) β streptococul a fost depistat în însămânţările vaginale, din anus şi a urinei la termenii de sar-

cină 35-37 săptămâni(IV, С 8).b) este prezent măcar unul din factorii menţionaţi asociaţi cu infecţia: bacteriuria β-streptococică

în timpul sarcinii, copil născut prematur cu infecţie β-streptococică identificată precoce, naştere prematură (<37 săptămâni de sarcină), perioadă alichidiană îndelungată (≥18 ore) şi sindrom clinic manifestat al infecţiei intra-amniotice (chorioamnionită cu febră > 38°С)(IV, С 8).Nu există dovezi care ar susţine tratamentul antenatal al femeilor gravide purtătoare asimpto-

matice de SGB (III, C 9). Tratamentul antenatal cu penicilină nu este recomandat(II, B 9).Profilaxia intrapartum cu antibiotice trebuie începută cât mai repede posibil – la stabilirea

factorilor de risc sau la începutul naşterii [8]: • Femeilor gravide ce nu au alergie la penicilină,seadministreazăpenicilinaGcâte5mln.unităţi

IV,apotcâte2,5mln.unităţifiecare4orepânălanaştere.Încalitatedemetodăalternativăpoatefifolosităampicilinacâte2gIV,apoicâte1gfiecare4orepânălanaştereacopilului.

• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină,seadministreazăclindamicină900mgIVfiecare8orepânălanaştere.Încalitatedetratamentalternativpoatefifolosităeritromicina500mgIVfie-care6orepânălanaştere.

• Femeilor gravide ce au alergie la penicilină,curiscînaltdeşocanafilacticşirezistenţăastrepto-coculuilaclindamicinăseadministreazăvancomicinăcâte1gIVfiecare12orepânălanaştere.Revistasistematicăaliteraturiiaratăcăchiardacăabordareabazatăpefactoriideriscestemai

cost-efectivă,screening-uluniversalînperioada35-37săpt.desarcinăcutratamentulfemeilorpurtă-toareintranatal,estemetodaceamaiefectivă.

Administrarea antibioticilor în caz de rupere prematură a pungii amniotice contribuie la redu-cerea mortalităţii în urma naşterii premature şi sepsisului neonatal(I, А11).

Utilizareavaccinuluipneumococicfemeilorgravidepentrureducerea incidenţei infecţiilor severe neonatale de origine pneumococicănuestedoveditădefinitiv[3].

Infecţia clamidiinică intrauterină estepreîntâmpinatăprinadministrarea eritromicineiîntri-mestrulIIIdesarcinăfemeilorinfectate.Pentru controlul eficacităţii tratamentului se recomandă efectuarea testului nu mai târziu de 3 săptămâni după terminarea tratamentului(IV, С3).De-oarecediagnosticulantenatalesteimposibilînmulteţăriîncursdedezvoltare,folosireaderutinăaunguientelordeeritromicinăsautetraciclinăvareduceconjunctivitaclamidiinică.

Profilaxiainfecţiei gonococice esteposibilănumaiîncazultratamentuluiantibacterianalfemeiigravide.Deoarecescreening-ulantenatalnuestedisponibilînmajoritateaţărilorîncursdedezvoltaresefolosescunguientedeeritromicinăsautetraciclinăpentruprofilaxiaofalmieineonatale[3].

Prevenireatetanosului neonatalpoatefiocombinaţieaurmătoarelormetode[3]:• Vaccinarea femeilor devârstă reproductivă, îndeosebi femeilor gravide cel puţin cu2dozede

vaccinantitetanic(primalaprimaconsultaţie,adouapeste4săpt.dupăprimadozăşiatreiacu2săptămâniînaintedenaştere),

• Ameliorareacalităţiişiaccesuluilaserviciiacordatemameişinou-născutului,• Respectarea„lanţuluicurat”încazulnaşteriiladomiciliu(folosireainstrumentuluicuratpentru

tăiereacordonuluiombilicalşipăstrareabontuluiîncurăţenie).Pentruprofilaxiainfecţiei neonatale cauzate de Luisestenevoiedetestareaantenatalăafemeilor

gravideşitratamentulfemeilorseropozitive[3].Screening-ulşitratamentulLuis-uluireducemortali-tateaneonatalăcu1-5%[4].

���

9.2. Profilaxia infecţiei nozocomiale

Infecţieintraspitalicească(nozocomială)seconsiderăoricemaladieinfecţioasăcesedezvoltălapacienţicarezultatalinternăriiîninstituţiamedicală,sauoriceinfecţiecontactatădepersonalulme-dicalcarezultatallucruluiînstaţionar,indiferentdefaptulcândaparsimptomelemaladiei:întimpulaflăriiînspitalsaudupăexternare(înlimiteleperioadeideincubaţie).

Nu trebuie considerate infecţii intraspitaliceşti următoarele stări [8]: • Colonizarea–prezenţamicroorganismelor(pepiele,mucoase,învaginşialtelocalizărinesterile),

carenuprovoacămanifestăriclinicealeinfecţiei.• Inflamaţia–stareacaracterizatăprinreacţiaţesuturilorlaalteraresauiritarecuunagentneinfec-

ţios(ex.,substanţăchimică)

1. Majoritatea infecţiilor nozocomiale sunt cauzate de microorganismele care constituie flora saprofită endogenă.Diminuareamecanismelordeprotecţie/imunitateapacienţilorspi-talizaţişiintervenţiilemedicaleagresive/invaziveauoimportanţămaimareîndezvoltareainfecţiilornozocomialedecâtagenţiipatogeniintraspitaliceşti.

Totuşi, înmaternităţi,microorganismele exogene au un rol important în provocarea infecţiilorintraspitaliceşti.

2. Surseexogene de infecţiesunt:pacienţii,vizitatorii,personalulmedical,precumşiechipa-mentul,instrumenteleşisuprafeţelecontaminate.Majoritatea infecţiilor exogene se trans-mit prin contact direct sau indirect. Pecaleaaerului(picături,praf)setransmiteunnumărfoartelimitatdeinfecţii(infecţiileviralealetractuluirespirator,infecţiameningococică,tusaconvulsivă,tuberculoza).

3. Contactul indirect este calea predominantă de transmitere a infecţiilor nozocomiale exo-gene.Transmitereaseproduceprin transfermecaniccu mâinile personalului medical,peechipament/instrumentemedicalesauobiectefolositedemaimulţipacienţisauvizitatori(ha-late,şervetecomune).

4. Principalele modalităţi de prevenire a transmiterii infecţiilor exogene este spălarea pemâi-ni (cea mai esenţială tehnologie, dar care frecvent nu se respectă), dezinfecţia şi sterilizarea instrumentarului medical şi a echipamentului, menţinerea curăţeniei în încăperi.

5. Chiar şi cele mai performante programe de control al infecţiilor permit de a preveni nu-mai o proporţie mică a infecţiilor nozocomiale (conform datelor americane – mai puţin de o treime).

Ultimiianiausurvenitschimbăriesenţialeşiapracticilordesupraveghereantiepidemicăînin-stituţiilemedicale,acerinţelorprivindorganizareaşiefectuareamăsurilorsanitaro-epidemiceînsta-ţionareleobstetricale.Lafelcaşitehnologiileperinatale,practiciledesupraveghereantiepidemicăşimăsurilesanitaro-epidemicetrebuiesăsebazezepedateleMediciniiBazatepeDovezi.

9.3. Dovezile principale referitor la tehnologiile perinatale şi practicile de prevenire a infecţiei nozocomiale:

1. Nu se recomandă utilizarea de rutină a clisterului.Aceastăpracticăestenunumaiinconvenientă,umilitoarepentrugravide,darpoategeneraşianumitecomplicaţii.Suntdescrisecazurideiritarearectului,coliteşichiargangrenăşişocanafilactic.Studiileclinicerandomizateaudemonstratcăfărăclistermaselefecaleseeliminăîncantităţineînsemnate,maiuşorseînlăturăcomparativcucelededupăclisterulevacuator.Nus-aconstatatnicioinfluenţăaacesteipracticiasupradurateinaşterii,procentuluideinfecţiineonataleşiaplăgiiperineului.

2. Bărbieritul de rutină al perineului trebuie abandonat.Multipledatearatăcăbărbieritulnu-şiatingescopul,nupermitedeareduceinfectareaplăgiiperineuluisauafătului.Bărbieritulalte-reazăintegritateapielii,easociatcumultipleescoriaţiişisenzaţiineplăcute(prurit,usturime)în

���

timpulcreşteriipărului.Însituaţiilecândestenecesarăvizualizareabunăaperineului,părulpoatefiscurtatcuajutorulfoarfecelui.

3. Nu s-a demonstrat că prelucrarea cu antiseptice a ombilicului scade rata infecţiilor(aomfalite-lor)comparativ cu menţinerea lui în stare uscată şi curată, fără aplicarea pansamentului.Nuserecomandăînlăturareachirurgicalăabontuluiombilical,eltrebuiesăcadădesinestătător.

4. Existădoveziconcludentecăadministrarea profilactică a antibioticelor în operaţia cezariană(atâtdeurgenţă,câtşiceaprogramată)reduce semnificativ pericolul endometritelor şi al infecţi-ilor plăgii.Nuexistăniciunavantajadozelormultiplecomparativcuadministrareauneisinguredozeintraoperatoriideantibiotic.Antibioticoterapiaîndelungatăesteneavantajoasăatâtdincauzaefectelornedoriteasupramameisau/şianou-născutului,creşteriinumăruluideagenţipatogeniantibioticorezistenţi,câtşidinconsiderentefinanciare.

5. Se consideră argumentată administrarea antibioticelor în următoarele situaţii:naştere prema-tură, febra în naştere, perioadă alichidiană îndelungată (≥ 18 ore)–pentruprofilaxiasepsisuluineonatalcustreptocociiB,câtşipentrutratamentulpielonefriteidegestaţie.

6. Nu există dovezi în sprijinul prelucrării cu antiseptice în timpul naşterii a perineului sau a căilor de naştere în perioada postnatală.Nus-ademonstratvreoreducereaprocentuluiinfecţiilorplăgiiperineuluiînrezultatulprelucrăriieicuantiseptice,comparativcuigienaobişnuită(uscat,curat).

7. Intervenţii ineficiente, şi chiar dăunătoare in perioada a III-a a naşterii şi în lăuzia precoce sunt considerate:cateterizarea de rutină a vezicii urinare, controlul de rutină în valve a căilor de naş-tere, folosirea pungii cu gheaţă, suturarea laceraţiilor care nu sângerează, aspirarea conţinutului nazofaringelui şi cavităţii bucale la nou-născuţii în stare satisfăcătoare.

8. Existămultipledovezică implicarea mamei în îngrijirea nou-născuţilor prematuri şi bolnavi(limitândînacestmodcontactulcopiluluicupersonalulmedical)reduce esenţial numărul com-plicaţiilor infecţioase neonatale

9. Îmbrăcarea la naştere a halatelor sterile, măştilor şi bonetelor nu are nici o influenţă asupra ratei complicaţiilor infecţioase.Personalulvautilizahalatele,măştile,boneteleşiochelariipentruprotecţiaproprie.

10. Nu este necesar ca vizitatorii să schimbe încălţămintea şi îmbrăcămintea cu condiţia că ele sunt curate.Halateleîmbrăcatedemulteoridevizitatorisuntosursăsemnificativădeinfecţie.

11. Limitarea accesului membrilor familiei în maternitate (saladenaştere,salonulpostnatal,secţiadeterapieintensivăetc)nu permite de a preveni infecţia maternă şi a nou-născutului.Totoda-tă,ceamaibeneficăpracticăintranatalăesteprezenţa continuă la naştere a unei persoane de suport, înmod ideal, laalegereaparturientei.Suntdoveziclarecă suportulfizic, emoţional şipsihologiccontinuu,permanent(parteneriatul)întimpulnaşterii:reduceduratatravaliului,reducenecesitateafolosiriipreparateloranalgetice,reducerataoperaţieicezariene,reducemorbiditateaneonatală(scorApgarmiclaa5-aminută),măreştesatisfacţiapacientelor.

12. Omodalitatedemărireasatisfacţieipacientelordelanaştere,câtşidediminuareacomplicaţiilorintranataleestecrearea unei ambianţe nespitaliceşti în saloanele de naştere:draperiişitablouripentruaînvioraanturajul,baloane,jucării,floriartificialeetc.Caşipereţii,podeauaşipervazurileferestrelor,acesteobiectesuntconsideratesuprafeţe“non-critice”,careauuncontactminimalcumâinile(caleaprincipalădetransmitereainfecţieiexogene).Curăţirea(spălarea)acestorsuprafeţeesterecomandatănumaiatuncicândelesuntvizibilmurdare.

13. Curăţirea şi dezinfecţia riguroasă a podelelor în instituţiile medicale nu este justificată.Studiileaudemonstratcădezinfecţiapodelelornuoferăniciunavantajasupraspălatuluiregulatcuapăşidetergenţişinuareunefectsemnificativasupraincidenţeiinfecţiilorintraspitaliceşti.Substanţeledezinfectanteproducalergiişiiritaţiealepieliişimucoaselorlapersonalulmedicalşipacienţi.

14. Nuexistănicioasocierea ratei infecţiilor intraspitaliceşticunivelulgeneraldecontaminareaaeruluisauasuprafeţeiobiectelordininstituţiilemedicale.Deaceea,controlul microbiologic de rutină a obiectelor mediului ambiant şi a aerului în spitale este o practică nejustificată nici epi-demiologic, nici economic, şi trebuie abandonată.

15. Practica depistării şi tratamentul purtătorilor de Staphilococcus aureus nu are nici un efect asupra ratei infecţiilor la lăuze şi nou-născuţi şi trebuie abandonată.

���

16. Utilizarea lămpilor bactericide în maternităţi este justificată în sălile de operaţie, încăperile unde sunt efectuate proceduri invazive şi în secţia de reanimare a nou-născuţilor.Eficacitateaacestorlămpidepindeînmaremăsurădeduratafolosiriilor,umiditateaaerului,culoareasuprafe-ţelorprelucrateşimulţialţifactori.Înalteîncăperidinmaternitatefolosirealămpilorbactericidenuestejustificatăşitrebuieînlocuităcuaerisire.

9.4. Tehnologii care reduc riscul infecţiei intraspitaliceşti în staţionarele obstetricale:

• Contact piele-la-piele a copilului cu mamaAsigurăcontaminareanou-născutuluicufloramaternă,protejându-ldebacteriileintraspitali-

ceşti,rezistentelaantibiotice• Alăptarea precoceProducecolonizareatractuluigastro-intestinalcuflorăsaprofită, lapteleconţineanticorpişi

substanţebactericide• Rooming-ul Protejeazăcopiluldecontactulfrecventcupersonalulmedical,sursăposibilădeinfecţie(în

specialatuncicândnuserespectăreguliledespălareamâinilor),câtşicualţinou-născuţi• Respectarea “lanţului cald”Hipotermiaesteunuldinfactoriiprincipalideriscdedezvoltareainfecţiilor

• Limitarea transportării neargumentate a nou-născutului în diferite spaţii ale maternităţii.Toateprocedurilenecesaredeefectuatînsalon.Trebuielimitatcontactulnou-născuţilorcupersonalul,lăuzeleşialţinou-născuţi,câtşihipo-

termia• Naştere curată şi nu sterilăAtâtparturienta,câtşinou-născutulpotfi infectaţicuflora intraspitaliceascăsaudelaalte

paciente/personalnumaiprintransferulagenţilorpatogenicumâinilenespălatesaumateriale/instrumentenesterile.Esterelevantăcontaminareavaginuluişiaplăgilorperinealelamamăşiabontuluiombilicallanou-născut

• Respectarea regulilor elementare de igienă personală.• Respectarea politicii mâinilor curate.ControlulstrictalregulilordespălareamâinilorMâinile nespălate sunt calea predominantă de transmitere a infecţiei în instituţiile medicale.

• Prezenţa la naştere a membrilor familiei• Acces liber al membrilor familiei în saloanele postnataleRudelecareviziteazămamaşinou-născutulnusuntsursedeinfecţiespitalicească.Vizitele

trebuielimitate:o copiilorcareaufebrăsaualtesimptomedeboliinfecţioaseo maturilorcareprezintăsemnedeinfecţiialetractuluirespiratorsaubolidiareice

• Utilizarea lenjeriei şi îmbrăcămintei proprii, şi nu a celei spitaliceşti.• Utilizarea instrumentelor şi echipamentului de o singură folosinţă• Sterilizarea şi prelucrarea adecvată a instrumentelor şi echipamentului. • Limitarea maximal posibilă a procedurilor invazive şi examenelor vaginale • Efectuarea procedurilor terapeutice şi diagnostice invazive strict conform protocoalelor • Evitarea supraaglomerării saloanelor• Externarea precoce• Respectarea strictă a măsurilor sanitaro-epidemice

Omodalitatefoarteeficientădeprevenireainfecţieiintraspitaliceştiesteorganizarea saloanelor individuale de naştereîncareparturientaseaflăpetotparcursulnaşteriişiperioadeipostnatalepre-coceîmpreunăcupersoanadesuportşipersonalulmedicalnemijlocitantrenatînîngrijireaei.Aflareapetotparcursulnaşteriiînacelaşisalonasigură:respectareadreptuluipacientelorlaintimitateşicon-fidenţialitate, condiţii adecvatepentrupromovareaparteneriatului înnaştere,micşorareanumărului

���

infecţiilornozocomialematerneşifetale.FuncţionareasaloanelortipTNRPşiTNPesteformalizatăprinordinulnr.327din04.10.2005.Existenţa saloanelor individuale, separate pentru fiecare par-turientă /lăuză exclude necesitatea organizării secţiilor de observaţie.

Secţiiledeobservaţietrebuietransformateînsecţiiobişnuitedenaştere,constânddinsaloanese-paratepentrufiecareparturientă.Serecomandăcaunasaudouăsăliindividualedenaştereînfiecaresecţiedenaşterisăfieamenajatecunodsanitarpropriu(veceu,duş)şisistemseparatdeventilare,pentruaizolaparturientelecarepotprezentariscinfecţios,cuurmătoarelestăripatologice:cutem-peratură≥37,6ºCfărăaltesimptomeclinice,infecţiaHIV/SIDA,luesnetratat,infecţiiacutealecăilorrespiratorii,maladiialetegumentelordeetiologieinfecţioasă,tuberculoză,bolidiareiceacute.Dupănaştereacestepaciente,precumşicelecuinfecţiipuerperaleseinterneazăînsaloanepostpartumindi-viduale(sauboxate).

Tehnologii care nu scad incidenţa infecţiei nozocomiale:1. utilizareaderutinăaclisterului2. bărbieritulderutinăaperineului3. prelucrareacuantisepticeaombilicului4. prelucrareacuantisepticeîntimpulnaşteriiaperineuluisauacăilordenaştereînperioada

postnatală5. cateterizareaderutinăaveziciiurinare6. suturarealaceraţiilorcarenusângerează7. utilizarealămpilorbactericide.

bibliografie:1. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care setting.AmJInfectControl

1995Aug;23(4):251-69.[239references].2. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3)WebsterJ,PritchardM.A.Gowningbyattendantsand

visitorsinnewbornnurseriesforpreventionofneonatalmorbidityandmortality.3. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross, Denise Giles. The Healthy Newborn.AReferen-

ceManualforProgramManagers,TheWHOCollaboratingCenterinReproductiveHealth,CDC,TheHealthUnitCare,CCHI,Care–CDCHealthInitiative,Version1.1.

4. Joy E.Lawn, Simon Counsens, Jelka Zupan. NeonatalSurvival 1. 4millionneonatal deaths:When?Where?Why?TheLancet,March,2005.

5. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al.ImplementationofEvidence-BasedPotentiallyBetterPracticestoDecreaseNosocomialInfections.Pediatrics.Vol.III.N4.2003.pp.e.519-e533.

6. Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. HealthcareIn-fectionControlPracticiesAdvisoryCommitee;HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.MMWRRecomm.Rep.2002.Oct25;51(RR-16):1-48.[423references].

7. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al.Nosocomial Infections inPediatric IntensiveCareUnitsintheUnitedStates.Pediatrics.Vol.103.N4,1999.p.e39.

8. Schrag S., Gorwitz R., Fultz-Butts K. et al.PreventionofperinatalgroupBstreptococcaldisease.RevisedguidelinefromCDC.MMWRRecomm.Rep2002;51(RR-11):1-22.

9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.RecomandationsfromGreen-TopGuidelineNo.36.PreventionofEarlyonsetNeonatalGroupBStreptococcalDisease.November2003.

10.Antenatal care:routine care for the healthy pregnant woman.NatonalCollaboratingCentreforWomen’sandChildren’sHealthCommissionedbytheNationalInstituteforClinicalExcellence,London,October,2003.

11.Gary L.Darmstadt, Zulfigar A. Bhutta, Simon Cousens et al.Evidence-basedeffectiveinterven-tions:howmanynewbornbabiescanwesave?TheLancet,March,2005.

���

CAPITOLUL 10protecţia Socială În perioada perinatală

Capitolulîncauzăincludeprincipaleleaspectereferitorladrepturileşiresponsabilităţilefemeilorgravide înconformitateсuactele legislativeînvigoare lamomentulactualpe teritoriulRepubliciiMoldova.

Protecţiasocialăafamilieiîntimpulsarciniişidupănaştereacopiluluiprevedemăsuridesprijinlegal,medical,psihologic,social,etc.almaternităţiişicopilăriei,inclusivprivindsănătateaşiactivita-teademuncăafemeiigravide.

10.1. Drepturile gravidei

Dinmomentulluăriiînevidenţaantenatalădecătremediculdefamilie(mediculobstetrician,moa-şa)femeiagravidăbeneficiazădedrepturi,inclusiv:

• Asistenţămedicalăcalificatăîncadrulinstituţieimedicalepublicespecializateteritoriale;• Asistenţămedicalăgratuităatâtlaetapasectoruluimedicalprimar,câtşiînclinicadestaţionar

conformvolumuluiprevăzutdelegislaţie;• Acordareaajutoruluimedicalcalificatîncazulstărilordeurgenţăînoriceinstituţiemedicală

deprofilobstetrical;• Atitudinerespectuoasădinparteapersonaluluimedicalindiferentdevârstă,apartenenţaetni-

că,statutulsocio-economic,convingeripoliticeşireligioase;• Securitateavieţiipersonale,integritatefizică,psihicăşimoralăcuasigurareadiscreţieiîntim-

pulacordăriiserviciilordesănătate;• Informaţiedeplinăreferitorlastareasănătăţii,pronosticulsarciniişialnaşterii;• Informaţiedespremetodeledediagnostic,tratamentşirecuperare,risculpotenţialşieficienţa

terapeuticăaacestora(acordulinformat);• Opiniemedicalăalternativăşiprimirearecomandăriloraltorspecialişti,lasolicitareasaoria

reprezentantuluisăulegal(arudeiapropiate),înmodulstabilitdelegislaţie;• Săparticipeînluareadeciziilorînproblemeleprivindmaternitatea,întrerupereasarciniine-

dorite,planificareafamiliei,etc.;• Acceslaaplicareametodelornoideprofilaxie,diagnosticşitratament,testateştiinţific;• Reducereasuferinţeişiatenuareadureriiprinmetodeşimijloacelegaledisponibile;• Confidenţialitate;• Parteneriat lanaştere în conformitate cu regulamentul învigoare şipregătirea respectivăa

persoaneidesusţinere;• Contactcurudeleşivizitatorii,respectândregimulinstituţieimedicale;• Suportpsiho-socialpeduratasarcinii,înmomentulnaşteriişiînperioadapostnatală;• Expertizacalităţiiacţiunilorcurativeşidiagnostice;• Exprimarebenevolăaconsimţământuluisaurefuzuluilaintervenţiemedicală,lacercetarebi-

omedicală(studiuclinic),efectuarearitualurilorreligioaseînperioadaspitalizăriiîninstituţiamedico-sanitară;

• Asistenţăjuridică,inclusivprinintermediulavocatuluisăusauaunuialtreprezentant,însco-pulprotecţieiintereselorsale,înmodulstabilitdelegislaţie;

• Despăgubireadauneloradusesănătăţii,înconformitatecuactelelegislativeînvigoare;• Deafiangajatălaserviciuîninstituţiiledestat;• Limitareadurateidemuncăcureducereaorelordeprogramasăptămâniidemuncăsaulucru

ladomiciliu;• Eliberareadeserviciiledenoapte,deserviciisuplimentareşidedeplasărifărăacordulfemeii;• Schimbareaserviciuluiîncazulcondiţiilornefavorabiledemuncădinmomentulstabiliriidi-

agnosticuluidesarcină(proprietarulesteobligatsăcreezecondiţiidemuncăadecvatefărăfactoriinocivi);

���

• Sănufieconcediatăpeduratasarciniisaualimentăriicopilului.Încazdelichidareainstituţi-ei,femeiavaputeaficoncediatănumaidupăoangajare,înmodobligatoriu,laaltserviciu;

• Refuzuldeplasărilor,muncaîntimpdenoaptesauînafaraprogramului,înorelesuplimentarederepaus,zileledesărbătoareşiînaintedesărbători;

• Transferulîncadrulinstutuţiei(întreprinderii),undeactivează,laomuncămaiuşoarăcupăs-trareasalariuluiprecedent;

În cazul femeilor însărcinate se interzice• aplicareatermenuluideîncercarelaangajareaînserviciu;• repartizarealamuncăpetimpdenoapte,înorelesuplimentareşiînzilelederepausşidesăr-

bătoare;• refuzuldeangajareînserviciuşimicşorareasalariuluipemotivelegatedesarcinăşideexis-

tenţacopiilorînvârstădepânăla6ani;• arestuladministrativ.

10.2. Indemnizaţii

Femeilegravideasigurate,soţiileaflatelaîntreţinereasoţilorsalarizaţişişomerelecareaudreptullaconcediudematernitate,ceincludeconcediulprenatalşiconcediulpostnatal,beneficiazădeindem-nizaţiidematernitate.

• Indemnizaţiadematernitateseacordă,începândcusăptămânaa30-adesarcinăpeoperioadăde126zilecalendaristice,iarîncazulnaşterilorcomplicateorialnaşteriiadoisaumaimulţicopii–de140zilecalendaristice;

• Începândcu1ianuarie2006indemnizaţiaunicălanaştereacopiluluiconstituie800lei;• Indemnizaţialunarăpentruîngrijireacopiluluipânăla1,5aniestede100lei(pentrupersoa-

neleneasigurate);• Pentrupersoaneleasigurate,cuantumulindemnizaţieilunarepentrucreştereacopiluluipână

laîmplinireavârsteide3ani,constituie20%dinvenitul(salariul)mediulunar,realizatînulti-mele6lunicalendaristicepremergătoareluniiproduceriirisculuiasigurat(naştereacopilului),însănumaipuţinde100leipentrufiecarecopil;

• Indemnizaţielunarăînmărimede50leipentruîntreţinereacopiilor- cuvârstaîntre1,5şi16ani(pentrupersoaneleneasigurate),- cuvârstăîntre3şi16ani(pentrupersoaneleasigurate);

Această indemnizaţiesestabileştepentruunsemestrucalendaristicdinmomentuladresării cucondiţiacăvenitultotalmediulunarînsemestrulprecedentnudepăşeşte54leipentrufiecaremembrualfamiliei;

• Concediulsuplimentarneplătitpentruîngrijireacopiluluicuvârstadela3la6anifărămenţi-nereasalariului,perioadaîncarepoatelucracuprogramredus.

• Începândcu1ianuarie2004femeilecareaunăscutşieducatpânălavârstade8ani,5şimaimulţiicopiiaudreptullapensiepentrulimitadevârstăde45ani,adicăcu3animaidevremedecâtvârstadepensionarepentrufemeileînbazegenerale.

• Perioadadeîngrijireacopiluluipânălavârstade3aniseincludeînstagiuldecotizare(înasigurărilesociale).

• Familiilecu4şimaimulţicopiipânălaatingereavârsteide18ani(iarîncazulcontinuăriistudiilorlacursuriledezi–pânălaabsolvireainstituţieirespective,celmultpânălaatingereavârstei de23 ani) audreptul la stabilirea compensaţiilornormativepentruplata serviciilorcomunaleînmărimede50%încorespunderecunormelestabilite.

• Dinmijloacelebugetuluidestatdeasemeneaseachităindemnizaţiilunarepentrucopiiiaicărorpărinţiseeschiveazădelaplatapensieialimentare;

• AlocaţiasocialădestatpersoanelorpentruîngrijirealadomiciliuainvalizilordincopilăriedegradulIsauacopiilorinvalizipânăla16anicuafecţiunidegradulI(pentrupersoaneneînca-drateîncâmpuldemuncă);

���

Notă:Indemnizaţiile menţionate periodic vor fi revăzute în dependenţă de modificarea legislaţiei în

vigoare.

10.3. Responsabilităţile gravidei

Evoluţiasarciniişirezultatulnaşteriisuntîndirectădependenţădecomportamentulfemeiigravi-de,atitudineaeifaţădesănătateaproprieşiaviitoruluicopil.

În timpul sarcinii femeia are şi unele responsabilităţi , inclusiv: • Adresareaoportunălamedicîncazulstabiliriiunorsemnesuspectepentrusarcină;• Respectarearecomandărilormediculuidefamilieşiamedicilor–specialiştiîncadrulasisten-

ţeimedicaleperinatale,atâtlaetapasupravegheriideambulator,câtşiîncadrulmaternităţii;• Săducăunmoddeviaţăsănătos,evitândacţiunipremeditatecedăuneazăsănătăţiieişiinflu-

enţeazănefavorabildezvoltareafătului;• Săcomunicelucrătoruluimedicalinformaţiicompletedesprebolilesuportateşicelecurente,

despremaladiilesaleceprezintăpericolsocial,pericolpentruevoluţiafiziologicăasarciniişidezvoltareanormalăafătului;

• Participareaconştientă în luareadeciziilor împreunăcumediculcurantprivitor laconduitasarcinii;

• Frecventareaclaselordeinstruireantenatalăpentrupregătireacătrenaştere;• Respectareaminuţioasăaregulilorigieneipersonaleşiaregimuluialimentarrecomandatede

medic;• Să excludă utilizarea în timpul sarcinii, la naştere şi în perioadapostpartumaproduselor

farmaceuticeşisubstanţelormedicamentoasefărăprescriereaşiacceptulmediculuicurant,inclusivaalcooluluişidrogurilor;

• Laagravareastăriigenerale,înspeciallaapariţiasemnelordepericolpentrusănătateamameişiafătului,săanunţeoportunmediculcurantsauserviciulmedicaldeurgenţă;

• Respectareamăsurilordeprecauţieîncontactelecualtepersoane,desprecarecunoaştecăelesuferădeoboalăceprezintăpericolsocial;

• Sărespectedrepturileşidemnitateaaltorpacienţi,precumşialepersonaluluimedico-sanitar;• Încazulîncălcăriidecătregravidăaregulilordetratamentşidecomportamentîninstituţia

medico-sanitară,încălcarecearedreptconsecinţădaunemoraleşimateriale,aceastapoartăresponsabilitateînconformitateculegislaţia;

bibliografie:1. Constituţia Republicii Moldova,adoptatăla29iunie1994.2. Codul Familiei,adoptatla26octombrie2000.3. Codul Muncii al Republicii Moldova,adoptatla28martie2003.4. Legea Republicii Moldova privind drepturile copilului nr. 338-XIIIdin15decembrie1994.5. Legea ocrotirii sănătăţii nr. 411-XIIIdin28martie2001.6. Legea Republicii Moldova cu privire la ocrotirea sănătăţii reproductive şi planificarea familială

nr.185-XVdin24mai2001.7. Legea Republicii Moldova privind minimul de asistenţă medicală gratuită, garantată de stat

nr.267-XIVdin3februarie1999.8. Legea asistenţei sociale nr.547 – XVdin25decembrie2003.9. Legea privind indemnizaţiile pentru incapacitate temporară de muncă şi alte prestaţii de asigurări

sociale nr. 289-XVdin22iulie2004,etc.10.Legea nr.263-XVIdin27octombrie2005cuprivireladrepturileşiresponsabilităţilepacientului11.Declaraţia din Barcelona a Drepturilor Mamei şi Nou-născutului,2001.

���

CAPITOLUL 11activităţile la nivel de Familie şi comunitate

Serviciileorientatesprefamilieşicomunitateauscopuldeasatisfacenecesităţilefrecventealepopulaţieişideaceeaelesusţinautoîngrijirile.Unaspectimportantalîngrijirilorlaniveldefamilieşicomunitateestemobilizareacomunitarăşiîmputernicireapersoanelorşicomunităţiipentruacontrolamaibineşiaîmbunătăţisănătateamameişiacopilului, îmbunătăţiaccesullaserviciiledecalitate,carerăspundnevoilorlor.Acesteserviciipotfioferitedediferiţilucrătorişitrebuieajustatelamediulsocialşicultural.

Serviciile orientate spre familie şi comunitateinclud: • comunicare pentru schimbare de comportament; • mobilizarea comunitară şi angajamentul pentru a stimula adoptarea practicilor ameliorate

ale îngrijirilor ante-, intra- şi postnatale; • adresare pentru ajutor în caz de boală; • managementul maladiilor în comunitate şi sunt aduse la cunoştinţa populaţiei prin intermediul educaţiei pentru sănătate.

Beneficiile lucrului cu persoanele, familiile şi comunităţile sunt:I. Micşorarea mortalităţii şi morbidităţii mamelor, nou-născuţilor şi copiilorII. Beneficii legate de îngrijiri la domiciliu, folosirea serviciilor şi calitatea serviciilor

Domeniile de intervenţii la nivel de persoane, familii şi comunitate includ:1. Dezvoltareacapacităţilordemenţinereasănătăţii, luarededecizii înfavoareasănătăţiişireac-

ţionarelaproblemelegravidelorşinou-născuţilor:autoîngrijirea,comportamentedesolicitareaasistenţei,niveluldepregătirepentrunaştereşicomplicaţii.

2. Sporireaconştientizăriidrepturilor,cerinţelorşiproblemelorpotenţialeceţindesănătateamameişicopilului:Drepturiumane,rolulbărbaţilorşiaaltorpersoaneinfluente,monitorizareaepidemi-ologicăîncomunitate.

3. Fortificarealegăturilorpentrusprijinsocialîntrefemei,familii,comunităţişiinstituţiimedicale:finanţareaşitransportulîncadrulcomunităţii,accesibilitateamaternităţilor,rolulmoaşelor.

4. Înbunătăţireacalităţiiasistenţeişiserviciilormedicaleacordatefemeilor,familiilorşicomunităţi-lor:implicareacomunităţiiîncalitateaasistenţeimedicale,suportulsociallanaştere,capacităţileinterpersonaleşiinterculturalealelucrătorilormedicali.Aufostidentificate16intervenţiicueficienţădovedită(implementareîncondiţiiideale)pentrusu-

praveţuireaneonatalăcareaufostgrupateînpachetedeintervenţii,pentruimplementareaîninformareapublicului,încorespunderecutrei metodedeacordareaserviciilorprininformareapublicului:

a) outreach –la distanţă, b) familie-comunitate, c) asistenţă clinică bazată pe instituţii medicale.Acoperireauniversală(99%)cuacesteintervenţiiarputeasăevităestimativ41-72% din cazurile

de deces neonatal în lume.Laniveldeacoperirede90%,pachetele intrapartum şi postnataleauunefectsimilarasupramortalităţiineonatale–dedouăsautreiorimaimaredecâtceldeasistenţăante-natală.Totuşi,costurilecurentepentruasistenţaintrapartumsuntdedouăorimaiînaltedecâtpentruasistenţapostnatală.

O combinare a asistenţei universale – adică toate comunităţile–cuceadeinformarea publicu-lui (outreach – la distanţă) şi familie-comunitate, la o acoperire de 90% previne 18-37% din cazurile de mortalitate neonatală.

Ceamaimare parte a beneficiuluiprovinedinasistenţa familie-comunitate.Reducerea mortali-tăţii neonatale cu mai mult de 50% poate fi atinsă prin intermediul unui program integrat, cu un grad

���

înalt de acoperire de asistenţă universală de informare a publicului (outreach – la distanţă) şi fami-lie-comunitate, care ar costa respectiv 12% şi 26% din costurile curente totale, plus serviciile clinice universale bazate pe instituţii medicale, dar care constituie 62% din costurile totale.

asistenţa prin informarea medicală a publicului (outreach – servicii la distanţă) Acesteserviciipotfistandardizatecuscopuldesatisfacereanecesităţilordebazăalepopulaţiei–ac-

ţiunilecorespunzătoaresuntaceleaşicapentruogrupăspecificădepopulaţie,darnecesităabilităţideinstruiremairedusă.Intervenţiile sunt efectuate cu ajutorul instituţiilor de sănătate comunitare şi în timpul vizitelor în cadrul comunităţii. Asistenţa prin informare a publicului (outreach) ce consti-tuie asistenţa antenatală de rutină (estimată în carnetul perinatal), programul de imunizări.

asistenţa familie-comunitateServiciileantenataleorientatecătrefamilieşiceleorientatecătrecomunitateîncurajeazăautoîn-

grijirea,inclusivadoptareatehnicilorîmbunătăţitedeîngrijireşisolicitareaadecvatăaasistenţeiîncazdeafecţiune.Înasistenţapentruîngrijireaneonatală,unaspectimportantalasistenţeifamilie-comuni-tateestemobilizareacomunităţiişiîncurajareapersoanelorşiacomunităţilordeasolicitaserviciidecalitatecaresatisfacnecesităţilelor.Acesteserviciipotfioferitedecătrediverşilucrătorişitrebuiesăfieadaptatemediuluisocialşiculturalalcomunităţii.

Asistenţa familie-comunitate cuprinde:1. Comunicare spre schimbarea comportamentului;2. Mobilizarea şi angajarea pentru a stimula adaptarea practicilor îmbunătăţite de asistenţă

antenatală, intranatală şi postnatală de către comunitate;3. Solicitarea ajutorului în caz de urgenţă;4. Tratamentul unor patologii la nivel de comunitate – pneumoniei comunitare la copii – de

către lucrătorii medicali din cadrul comunităţii.

Pachetele de intervenţii bazate pe dovezi la diferite perioade ale ciclului vieţii

Perioada Intervenţii universale Intervenţii adiţionale

Preconcepţio-nal

Suplimentare cu acid folic

Antenatal/intrapartum/

postnatal

Pachetul asistenţă familie-comunitateAccentuldezvoltăriisistemelormedicaleestepuspecreareauneiinformăriefectiveînmasă(outreach)–deexempluasistenţăante-natală–şipeasistenţafamilie-comunitatepentruapromovaprac-ticileîmbunătăţitedeîngrijireladomiciliuşisolicitareaasistenţeimedicaleprecoce.• Implicarea şi mobilizarea populaţiei, modificări ale comporta-

mentului la domiciliu antenatal şi postnatal pentru a promovapracticileneonatalebazatepedovezi:- alimentaţiaexclusivălasânpânăla6luni;- confortultermicalnou-născutului;- îngrijireacordonuluiombilical;- solicitareaasistenţeişicerereapentruasistenţădecalitateîn

clinici;- promovareaşipracticareatehnicilorcuratedeasistenţăa

naşteriişiîndreptareacazurilorînsoţitedecomplicaţii(pentrunaşterileasistateladomiciliu).

��0

Antenatal Pachetul asistenţei antenatale• Viziteladistanţă,carearincludeconsiliere,anamnezaşiexame-

nulobiectiv,evaluareaTA,adaosulponderalşiînălţimeafunduluiuterului(Gravidograma);- testareaurineilaproteină(diagnosticulpreeclampsiei),scree-

ning-ulanemiei;sifilisului,HIV-infecţiei;- consiliereagravidei referitor laplanificareanaşterii,cazurile

deurgenţă,alimentarealasân;- îndreptarea(referirea)încazdecomplicaţii;- şedinţedepregătirepsiho-socialăşipsiho-emoţionalăînsarcină.

Deprinderea şi tratamentul

bacteriuriei asimptomatice

Intrapartum Pachetul asistenţei intranatale(neonatale) şi de deprindere a ca-lităţilor materne• asistentcalificatlanaştere;supraveghereanaşterii;încurajarea

participăriipersoaneicepoateoferisuport(soţul,mamă,rudăapropiată);

- depistarea precoce a complicaţiilor, managementul clinic şisoluţionareacomplicaţiilordinparteamameisaufătului(asis-tenţaobstetricalădeurgenţă–referireaîndependenţădegra-dulderisc);

- resuscitareanou-născutului.

Utilizarea antibioticelor

pentru ruperea intempestivă a

pungii amniotice

Utilizarea cortiscosteroizilor

în naşterea prematură

Postnatal Pachetul asistenţei obstetricale de urgenţă• Depistareaşimanagementulcomplicaţiilor(semneledepericol)

obstetricaleşiîndreptareaprecoceîninstituţiilemedicaleundesepoateoferiinclusivşinaşteriasistateinstrumentalîncazdenece-sitate.

• Oferireaasistenţeiîncomunităţiîndreptatepentrucopiicuhipo-trofie(retarddecreştereintrauterină)şigreutatemicălanaştere.

Asistenţa familie-comunitate• Vizite suplimentare şi consiliere la domiciliu (pentru mamă şi

nou-născutînprimele3ziledupăexternaredinmaternitate,apoilasfârşitulprimeisăptămâni,iarlanou-născutînfiecaresăptămâ-nă,pânăla1lună),deapromovabunăstareafizicăatâtamamei,câtşiacopilului,dezvoltarearelaţiilordintrecopilşifamilie:- încurajareaalimentaţieilasân;- îngrijirea termică, igienică şi îngrijirea corectă a cordonului

ombilicalladomiciliu;- depistareaprecoceasemnelordepericolpentrunou-născutşi

solicitareaajutoruluiîncazdeafecţiune;- managementul pneumoniei comunitare grav-medie de către

personalulmedicalcomunitarcusuportulfamilieişipopulaţiei.• Diagnosticulşimanagementulbazatpealgoritme(încazdeur-

genţeînsarcină/postpartumşicopil)inclusivtratamentulcuanti-bioticeperos;

• Susţinereaşifortificareacunoştinţelormamei,precumşiîncrede-riiînpropriapersoanăşiînsănătateacopilului,astfeloferindu-iposibilitateasă-şirealizezeobligaţiuniledemamăîncadrulfami-lieişiîncondiţiileculturalereale.

Pachetul asistenţei neonatale urgenteAsistenţaclinicăbazatăpeinstituţiispecializatepentrunou-născuţi(nivelulIIIclinicispecializateînpatologianou-născuţilor),înspecialacelorcuinfecţii,asfixie,hiperbilirubinemie,prematuri,etc.

���

accesul la serviciile medicale materne şi neonatale de calitateAccesul la asistenţamedicală este determinat nu numai de distanţa până la ceamai apropiată

instituţiemedicală.Factorii ce influenţeazăpaternul de adresare după ajutor include: capacitateamembrilorcomunităţiisăreperezeboala,credinţeletradiţionale,disponibilitateatransportului,accep-tibilitateaşiaccesulfinanciarlaserviciileformaledesănătate,câtşideagendadelucruainstituţieimedicale.Există 4 obstacole principale la asistenţa medicală calitativă care contribuie la decesele materne şi neonatale.

Tergiversarea N1.Tergiversări în recunoaşterea problemei în cadrul familiei (insuficienţa cu-noaşteriisemnelordepericolînsarcină,perioadapostpartum,nou-născut).Neînţelegereapedeplinanecesităţiitratăriicomplicaţiilorceafecteazămamaşi/saucopilul.

Planificarea naşteriiprezintăunproceseducaţionalpentruapermitefemeilorşifamiliilorlorsăsepregăteascăpentrucomplicaţii,odatăcuapariţiacelordinurmă.

Tergiversarea N2. Tergiversări în deciderea de a apela la asistenţa medicală.Soluţiapentrureducereatergiversăriiînadresareadupăasistenţămedicalăesteelaborareaplanu-

luideacţiuneanteriorsurveniriiuneiurgenţe.Acest plan trebuie realizat în sarcină, nu la apariţia complicaţiilor.Mameleşifamiliilelors-arputeasănuştieundesăseadresezedupăajutorşiaceastăconfuziepoatecondiţionaotergiversare.

Capacitatea instituţiilormedicale locale şi capacitatea comunităţii este de a presta asistenţă deurgenţăcalitativă.

Tergiversarea N3. Tergiversări în ajungerea la instituţia medicală din motivul lipsei mijloacelor de transport şi resurselor.

Odatăcedeciziaafostluatăcamamasaunou-născutulsăseadresezedupăasistenţădeurgenţă,obstacolele care pot surveni sunt disponibilitatea şi costul transportului. Soluţia pentru depăşireaacesteiproblemeesteşiimplicareacomunităţii.Şansasupraveţuiriiîncazdeurgenţăşitransportarelaurmătorulniveldeasistenţămedicalăvafimaimareatuncicândprestatoriideasistenţămedicalăpri-mară(laniveldecomună)suntpregătiţisăacordeasistenţădeurgenţă,săstabilizezestareaşisăfacăaranjamentelepentrutransport.

Tergiversarea N4. Tergiversări în primirea asistenţei calitative potrivite la nivelul instituţiei medicale (protocoalestandardpentruurgenţe,sistemdereferire,personalcalificat,asistenţăcentratăpeclient).

Primele trei tergiversărisolicităacţiunelaniveldefamilieşicomunitate.Abordareatergiver-sării a patra,prin intermediulserviciilorexcelente lanivelul instituţiilormedicale,va exercita un impact mic asupra rezultatelor, dacă semnele de pericol rămân nediagnosticate sau dacă mamele decid să nu utilizeze aceste servicii.

Pentruîmbunătăţirearezultatelormaterneşineonataleenecesardeasoluţionatoateacestetergiversări.Educaţiapentrusănătatecupersoane,familiişicomunităţiîiajutăsăfacăoalegereînfavoarea

sănătăţiipersonale,acelordinjurşiamediuluiîncarelocuiescşiactivează.Uneori este greşit înţeles că numai oferind oamenilor informaţie, ei vor deveni automat capabili

să facă o alegere sănătoasă. Întimpceinformareaşieducaţiapentrusănătatesuntimportante,dove-ziledemonstreazăcădeciziadeaadoptauncomportamentsănătosestedeseoriconstrânsădemediulfizic,social,economicşicultural,careinfluenţeazădecizialuatădepersoane,grupurişicomunităţilocale.Maimult,deseorigrupurilesăracecareadoptăcelmaipericulostipdecomportament,frecventcurateînaltedefumat,consumdealcoolşidrogurisuntceiceauunnivelînaltdestresînlegăturăcuvenitulinsuficient,educaţiemaijoasă,neangajareaînmuncăsaulipsasecurităţiimuncii,modelelefamilialeşialeanturajului.

În cadrul educaţiei pentru sănătate sunt trei tipuri de obiective, care au legătură cu ceea ce lu-crătorii medicali ar dori ca populaţia să cunoască, să simtă şi să acţioneze ca rezultat al educaţiei.

Obiectivele de „învăţare”sereferă lafurnizareade informaţii,explicarea lorşi testarea înţele-geriiacestoradecătrepersoană,astfelcaacestasă-şimăreascăbagajuldecunoştinţe.Deexemplu,

���

explicareaavantajelorşidezavantajelorvaccinării,arecascopînţelegereaacestuifaptdecătrepărinţiicopiluluişiîivaajutaînluareadeciziilorulterioare.

Obiectivele legate de „sentimente”sepreocupădeatitudini,credinţe,valorişiopinii.Dacăoanu-mităpersoanăareoanumităatitudineînseamnăcăeavaacţionaîntr-unanumefel.Discutareacuungrupdemametineredespreaceeacumsesimtînnouaposturălevaajutasănusemaisimtăizolateşitensionate.

Obiective legate de „acţiune”seocupădeîndemnareaşiactivitateapersoanelor.Îneducaţiapentrusănătatetoatetreiobiectivepotfiîmbinate.Atuncicândfaceconsiliereamamei

înproblemedealimentareacopilului, lucrătorulmedicaleste interesatatâtde lucrurile învăţatedemamăşisentimenteleei,câtşideacţiunileeiînalimentareacopilului.

Pentru a stimula femeile şi familiile să se adreseze precoce pentru îngrijiri în sarcină, în peri-oada preconcepţională (în cadrul orelor educaţionale la şcoală, cu tinerii în grup sau individual) ei vor fi informaţi despre avantajele, dezavantajele îngrijirilor gravidelor, unde se află aceste servicii, importanţa remediilor profilactice şi a modului sănătos de viaţă.

În perioada sarcinii, lafiecarevizită înprocesulconsilieriişi laşedinţelede instruiriantenatale,vizitelorladomiciliu,femeileşifamiliilelorvorfiajutatesăadopteunmodsănătosdeviaţă,săseauto-supravegheze,sădepistezesemneledepericol,săacţionezecorectşirapidîncazulapariţieilor,săcapetedeprinderidecontrolaldurerilorînnaştere,îngrijireşialimentareanou-născutuluişiamamei,controlultermic,săaleagămetodadecontracepţieşisăofoloseascăcorectpentruaîntârziaonouăsarcină.

La vizitele postnatalefemeiaşifamiliavorfiajutatesăştieşisărecunoascăsemneledepericolpentrumamăşicopil,săseadresezedupăajutorfărăîntârziere,săaducăcopilullainstituţiamedicalăpentruvaccinare,să-şidezvoltedeprinderideîngrijire,alimentare,educareacopiluluipentrua-iasi-guraocreşteresănătoasă.

În cadrul vizitelor de rutină acopiilorlainstituţiamedicalăsauîncazdeproblemedesănătate,familiilevorfiinformateşiajutatesă-şidezvoltedeprinderideîngrijireacopiluluibolnavladomiciliuşisă-iadministrezecorectmedicamenteleprescrisedemedic.

La nivel de comunitatelucrătoriimedicalivorajutafactoriidedecizielocalişimembriicomuni-tăţiisăiadeciziiînfavoareasusţineriişiacordăriisuportuluisănătăţiimameişicopilului:asigurareainstituţiilormedicalecu linie telefonică, transport încazdenecesitate,creareagrupurilordesuportpentrumamă,copil,familiicucopiimici,creareafondurilorpentrucazurideurgenţă,acordareasu-portuluisocialfamiliilorsărace,familiilorincompleteşicopiilorrămaşifărăsupraveghereapărinţilor,creareaunuimediuînconjurătorsănătos(implicândmembriicomunităţii).

Lanivelderaionestenecesardeelaboratanualunplandecomunicare,educaţiefamilialăşimo-bilizarecomunitarăcaresăcuprindăactivităţirealeatâtdinpunctdevederefinanciarşicultural,câtşiactivităţinunumaiuniversale,darşiconcretepentrufiecarecomunitate,reieşinddinnecesităţişidinpotenţialulumancarearputeafiimplementatelocal.

Înultimiianiînrepublicăaufostdesfăşuratecâtevacampaniidecomunicarepentrufortificareasănătăţiipopulaţiei.Astfelînperioada2005-2006înrepublicăaufostdesfăşurateetapadepregătireşifazaactivă(02.-07.2006)aimplementăriiCampanieiNaţionaledecomunicarededicateSănătăţiiViitoareiMameşiCopilului«PentruunFătFrumosşiSănătos».CampaniaestepartecomponentăaProgramuluiNaţionaldepromovareaserviciilorperinataledecalitate.

Campaniaafostlansatăoficialpe14februarie2006şiaintratînfazaactivăasapentruoperioadăde6luni(02-08.2006).Diferitelepărţi/elementealecampanieiaufostimplementatedecătrediferiţiparteneri:MinisterulEducaţiei,TineretuluişiSportului,IMSPICŞDOSMşiC,AsociaţiadeAsistenţăPerinatală,IDISViitorul,AsociaţiaNaţională„PascuPas”,CorpulPăciişiAgenţiaMedia.

Campaniaaavutcascopsăeficientizezeşisămenţinăcomportamentele-cheie legate de sănătate,pentru:

- Luareatimpurie(pânăla12săptămânidesarcină)înevidenţaafemeilorgravide,- Administrareaaciduluifolicînaintedeşi/sauîntimpulprimelor12săptămânidesarcină,- Administrareapastilelorcuconţinutdefierîndecursdedouălunipeperioadasarcinii,şi- Adresareadeurgenţăpentruasistenţămedicalălaceamaiapropiatăinstituţiedeasistenţăme-

dicală,cuocaziadepistăriiunorsemnedepericolpentruviaţăîntimpulsarcinii.

���

Pentruarealizaschimbăriledoritedecomportamentlanivelindividual,familialşicomunitar,încadrulCampanieiNaţionaledecomunicareaufostutilizatecinci intervenţii de comunicare:1)mobi-lizareaadministrativă,2)mass-media,3)comunicareainterpersonală,4)mobilizareacomunităţiişi5)promovareacentrelordedeservire–precumşiovarietatedecanale.

În republică s-a reuşit de a elabora un şir de documente legislative la nivel republican şi local care formalizau implementarea ei: 1) dispoziţia Guvernului RM nr.1123-1156; 2) dispoziţia MS şi PS din RM din 04.11.05 nr.337-d “Cu privire la desfăşurarea Campaniei Naţionale de Comunicare în domeniul sănătăţii viitoarei mame şi a copilului”; 3) formarea comitetelor la nivelul executivului, spitalului raional şi la nivelul comunităţii; 4) elaborarea ordinelor locale. În cadrul sistemului de sănătate responsabil de campanie a fost numit specialistul principal municipal/raional în asistenţa mamei şi copilului.

Au fost organizate 75 cursuri de instruire pentru reprezentanţii comunitari - specialişti din sec-toarele sănătate şi învăţământ în cadrul componentei de comunicare interpersonală. Organizator al acestor cursuri a fost Programul Educaţional “Pas cu Pas”.

Autorităţile publice locale (şefii executivelor raionale şi primarii satelor-comune) au fost an-trenaţi în 51 seminare, la care au fost instruiţi 1307 primari şi 972 cadre din administraţia publică locală cu distribuirea materialelor pentru grupurile comunitare; în total au avut loc 1666 de şedinţe locale în comune. Organizatorul seminarelor a fost Institutul IDIS-Viitorul, care a elaborat un set de materiale de promovare şi instruire pentru autorităţile publice raionale şi locale. Materialele de promovare şi activităţile de instruire au fost folosite pentru a informa publicul-ţintă despre scopuri-le, obiectivele, mesajele-cheie şi activităţile de bază ale Planului COMBI de asistenţă antenatală şi a explica rolul specific al primarilor în implementarea celor trasate.

Primariiauavutunrolspecialîncampaniadecomunicare.Încalitatedepilonicomunitari,aceştiaaumobilizattoţiactoriilanivellocal,încurajându-isărealizezeactivităţilecampaniei.

PersonaluluidinAMPi-arevenitunrolimportantînpromovareamesajelor-cheiealecampanieişiînimplementareaeilanivellocal.Laprimavizitălamedicafemeiigravidemediculdefamilieefectuaurmătoarelezeceacţiuni:1)felicitafemeiagravidăcuocaziasarcinii;2)eliberaşicompletaCarnetulmedicalperinatal;3)culegeaanamnezageneralăşiobstetricală;4)prescriaacidulfolicînprimele12săptămânidesarcinăşipastileledefierpentrucelpuţin2lunipeparcursulsarcinii;5)ofereainformaţiidesprealimentaţiacorectă;6)explicagravideisemneledepericolşinecesitateasolicităriiasistenţeimedicaledeurgenţălaapariţiaacestora;7)stabileaplanulmăsurilordeurgenţăîmpreunăcugravida;8)prescriaşiexplicainvestigaţiiledelaboratornecesareîntimpulsarcinii;9)înmânaGhidulviitoareimame;10)invitagravidalaviziteleurmătoare,împreunăcupartenerulei.

Activitateaangajaţilor în sistemulde sănătate a fost susţinutădeun şirdemateriale informativepentrufamiliişifemeileînsărcinate:foivolantepentrufemeilegravide,celedevârstăreproductivăşifamiliileacestora,careconţinrăspunsurilelaprimeleîntrebăripecareşilepuneofemeieînsărcinatăsaucaresepregăteştedegraviditate,Ghidulviitoareimame,posterecumesajele-cheiealecampaniei.

Încadrulimplementăriicampanieiafostanunţatunconcursnaţionalpentru„Cea mai activă co-munitate” înscopdeamobilizacomunităţiledinrepublică.

PentrupromovareaCampanieiînraioanele/municipiilerepubliciiaufostcreate1436echipeco-munitare.Înimplementareacampanieiaufostimplicaţi1258medicidefamilie,4179cadremedicalemedii,1988cadrepedagogice,963lucrătoriaiadministraţieipublicelocale,613lucrătoriaibisericii,42166elevidinclaselemari.

Meritădemenţionatcăcampanianuesteointervenţiedesinestătătoare,ciconsolideazăprogra-melenaţionaleprivindsănătateamameişiacopilului,îmbinândsusţinereadinparteatuturorparte-nerilor–UNICEF,OMS,dar,înspecial,aMinisteruluiSănătăţiişiProtecţieiSocialeşistructuriloracestuia–înscopulasigurării şanselor pentru supravieţuire, creştere şi dezvoltare a copiilor.

Pentru prima dată în Republica Moldova o campanie de comunicare s-a axat pe crearea de echipe mixte la nivel de comunitate, care timp de 6 luni au contactat fiecare femeie de vârstă reproductivă pentru a-i oferi informaţie şi au organizat activităţi locale – toate orientate la pre-venirea şi reducerea mortalităţii materne şi infantile.

���

Familiileşicomunităţilepotjucaunrolesenţialînsupravieţuirea,creştereaşidezvoltareacopiilorşipentruaceastaeleaunevoiedemaimultsprijin,expertizăoferitădeprofesionişti,instruireşima-terialedecomunicare.ComunicareapentruschimbăridecomportamentpoatecreşteînmaremăsurăcalitateavieţiifemeilorşiacopiilordinMoldova.Sănătateamameişiacopiluluinupotfidoarprero-gativamedicilor.DeaceeafaptulcămultesatedinMoldovas-aumobilizatpentruaducemesajelelafiecarefemeiedevârstăreproductivăestecelmaimaresuccesalcampaniei.

bibliografie:1. Working with Individuals, Families and Communities to Improve Maternal and Newborn

Health.WHO,2003.2. Expert Maternity Group.Womancentredcare.In:DepartmentofHealth.Changing Childbirth.

Report of the Expert Maternity Group.London:HMS01O;1993.p.5–8.3. Garcia J., Loftus-Hills A.(NationalPerinatalEpidemiologyUnit:OxfordUniversity).Anover-

viewofresearchonwomen’sviewsofantenatalcare.Personalcommunication2001.4. Singh D., Newburn M., editors.Access to Maternity Information and Support; the Experiences

and Needs of Women Before and After Giving Support.London:NationalChildbirthTrust;2000.5. Cochrane A.L. Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services. London:

NuffieldProvincialHospitalsTrust;1972.6. Department of Health.Screeningforinfectiousdiseasesinpregnancy:standardstosupportthe

UKantenatalscreeningprogramme.[Inpreparation].2003.7. National Institute for Clinical Excellence.Information for national collaborating centres and

guideline development groups. Guidelinedevelopmentprocessseries3.London:OaktreePress;2001.

8. Henderson J., McCandlish R., Kumiega L., Petrou S.Systematicreviewofeconomicaspectsofalternativemodesofdelivery.BJOG 2001;108:149–57.

9. Bekker H., Thornton J.G., Airey C.M., Connelly J.B., Hewison J., Robinson M.B., et al.In-formeddecisionmaking:Anannotatedbibliographyandsystematicreview.Health Technology Assessment 1999;3(1):1–156.

10.Department of Health. Changing childbirth. Report of the Expert Maternity Group.London:HMSO;1993.

11.Audit Commission for Local Authorities, NHS in England and Wales.First class delivery: im-proving maternity services in England and Wales.London:AuditCommissionPublications;1997.p.1–98.

12.Murray J., Cuckle H., Sehmi I., Wilson C., Ellis A.QualityofwritteninformationusedinDownsyndromescreening.Prenatal Diagnosis 2001;21:138–42.

13.Thornton J.G., Hewison J., Lilford R.J., Vail A.Arandomisedtrialofthreemethodsofgivinginformationaboutprenataltesting.British Medical Journal 1995;311:1127–30.

���

CAPITOLUL 12monitoriZarea şi evaluarea programului de perinatologie

Îngrijireamameişianou-născutuluinecesităocolaborare importantă dintre specialiştişideaceeareprezintăunexempluexcelentalimportanţeipecareoauîntrebărileorganizatorice.

O îngrijireperinatalădecalitate reprezintăopartecomponentăaprofilacticii,diagnosticuluişitratamentuluiîninstituţiiledediferitnivelcarepresteazăserviciimedicalemameişicopilului.Inter-venţiilemedicaleşistandardeleelaboratepentrueletrebuiesăfieaceleaşipentrutotsistemulocrotiriisănătăţiipentruaevitadublărileşilipsadecontinuitateşipentruasigurareaniveluluicelmaibundeîngrijiripentrufiecarecazconcret.Acestlucruesteînspecialnecesarpentruactivitateamaternităţilorşicentrelorperinatologice,undetoateasistentelemedicale,moaşeleşimedicii(obstetricienii,neona-tologii,anesteziologiietc.)trebuiesălucrezeînstrânsăcolaborareşibunăînţelegere.Pentruasigurareaacestuiprocessuntnecesareeforturisusţinute,pentrurealizareaacestorprincipiişicreştereaniveluluidecolaborareprofesională.

Sistemuldesupraveghereasănătăţiipubliceesteunsistemcentraldecolectarecontinuăadatelorde-scriptivecareidentificăcaracteristicilepersoanei,loculşidurata,privinddesfăşurareaunuifenomenme-dicalspecialcareestesupravegheat,deanalizăşiinterpretareaproblemelorvitalealesănătăţiipublice.

Personalul clinic, administratorii la nivel instituţonal, raional, regional, factorii de decizie la nivel ministerial, deseori nu utilizează informaţiile ce provin din statisticile de rutină, studii sau cer-cetări ştiinţifice raportate în urma unor vizite de teren. Cu toate acestea, având la dispoziţie datele respective, ei ar putea într-un mod mai efectiv şi eficient deservi pacienţii, elabora politici de sănătate şi stabili priorităţile, aloca resursele limitate, monitoriza şi evalua programe de sănătate.

Existăcâtevaprincipiiderealizareeficaceaprogramelordesănătateanou-născuţilor:Drepturile(dreptulmameişiacopiluluilaacceslaserviciilenecesare);Abordarea SYSTEMS(careestenecesarăpentrusoluţionareaproblemelorcomplexeceţindedeceselematerneşifetale-neonataleşipresupuneobunăînţelegerearoluluiatâtasectoruluideprestareaserviciilordesănătatecâtşiaceluidincomu-nitateînreducereamortalităţiifetaleşineonatale);Sistemul managerial informaţional de sănătate perinatală(disponibilizeazăinformaţiapentruluareadeciziilor)şiProcesul de management(repre-zintăeficacitateaunuisistemdeaorganizaşisintetizainformaţiaşiamobilizapartenerii-cheiepentruareacţionalaproblemeledeterminatelanivellocalceţindemortalitateafeto-neonatală).

Elaborareaşiimplementareaprogrameloreficientepentrusănătateanou-născutuluisebazeazăpeurmătoareletrei sisteme-cheie,avândlabazămatriţaBABIES.

1. Ciclul managerial de planificare reprezintă o abordare pas-cu-pas care ajută managerul de program să definească problema, să evaueze performanţa Sistemului de Prestare a Serviciilor de Sănătate Perinatală (SPSSP), să prioritizeze şi să implementeze intervenţiile, să monitorize-ze şi să evalueze rezultatele. Această metodă implică factorii de decizie principali şi utilizează date care sunt transformate în informaţie pentru a aborda sistematic problemele nou-născuţilor din localitate. Acest ciclu are patru etape: 1) Definirea problemei; 2) Evaluarea performanţei; 3) Intervenţia şi 4) Monitorizarea şi evaluarea.

2. Sistemul de Prestare a Serviciilor de Sănătate Perinatală (SPSSP) este compus din trei sectoare a) sectorul comunitar / informal, ce constă din indi-vizi, gospodării şi comune, familii şi prestatori de servicii medicale la nivelul comunităţii; b) sistemul formal de sănătate, ce cuprinde oameni şi instituţii ce prestează servicii medicale, inclusiv intervenţii curative şi profilactice; c) sectorul intersectorial, ce

���

constă din sectoarele societăţii ca cel educaţional, transport, care influenţează sănătatea indirect. Fiecare din aceste componente trebuie inclus în fiecare etapă a ciclului managerial de planificare. Toate aceste trei componente sunt reprezentate de trei centre concentrice interdependente care funcţionează ca un tot întreg.

3. Sistemul Managerial Informaţional de Sănătate Perinatală (SMISP) este componen-tul principal al ciclului de management al programului de sănătate. Pentru asigurarea succesului programului SMISP utilizează indicatorii procesului. Managerii locali de program au nevoie de cunoştinţe, abilităţi şi resurse pentru a crea şi a folosi SMISP-uri adaptabile, sensibile, eficiente în cost şi, în acelaşi timp, simple.

Sistemul managerial informaţional de Sănătate Perinatală are trei părţi componente: a) co-lectarea datelor;

b) analiza datelor; c) răspunsul la date.Capitolulrespectivvacuprindeaspectelegatedemonitorizarea şi evaluareaprogramuluidepe-

rinatologie,unuldintrecelepatruprincipiidebazăalemanagementului efectiv al serviciilor de sănă-tate.Pentruaestimaimpactulacestuiprogramseîntreprindmăsuridemonitoringşievaluare,acărordefiniţiiurmeazăîncontinuareşicarerăspundlaîntrebările:Cum măsurăm în cazul când programul funcţionează bine? şi Cum evaluăm în cazul când intervenţiile au avut succes?

Înregistrareacorectăadatelorreprezintăuncomponentimportantalîngrijirii.Existădouăaspectedeînregistrareadatelor:obunăînregistrareadatelorcliniceşielaborareasistemuluideindicatoriba-zatpecolectareaderutinăadatelorimportante.

Pentruapreciereacalităţiiintervenţieiestenevoiedeamăsurarezultatul.Sistemele informaţionale şi îndeosebi sistemul managerial informaţional al sănătăţii publice

reprezintă sisteme centrale de colectare continuă a datelor, de analiză şi interpretare a problemelor vitale ale sănătăţii publice. Aceste sisteme generează date care trebuie să răspundă la două între-bări: Facem noi lucruri potrivite? (am ales noi intervenţia corectă pentru rezolvarea problemei, asigură procesul de monitorizare) şi Acţionăm noi în modul potrivit? (sunt efectuate în mod corect intervenţiile, cu alte cuvinte sunt intervenţiile Disponibile, Accesibile, Acceptabile, Accesibile fi-nanciar şi Oportune, ce asigură procesul de evaluare a rezultatului).

Monitorizarea este un proces dinamic al colectării, analizei şi reacţionării la datele care re-flectă evenimente concrete, în grupuri de populaţie concrete şi în regiuni geografice concrete. În cadrul procesului de monitorizare se obţine informaţia necesară pentru adoptarea deciziilor de management al programului, se colectează şi se urmăresc indicatorii procesului.

Evaluarea este procesul sistematic şi ştiinţific de determinare a măsurii în care o acţiune sau un set de acţiuni a avut succes în atingerea obiectivelor predeterminate. Evaluarea implică măsurarea eficienţei, eficacităţii şi a gradului de corespundere a serviciilor de sănătate pentru a micşora „Potenţialul de Reducere a Diferenţelor”.

Monitorizarea progresului şi evaluarea rezultatelor permit de a opera permanent cu indica-tori de proces, impact şi rezultat. Evaluările progresului implementării calitative a intervenţiilor cost-efective şi bazate pe dovezi se întreprind în republică din anul 2001, iar pe parcursul ultimi-lor trei ani – anual, cu alte cuvinte în cadrul studiilor din anii 2003, 2004, 2005 şi 2006.

Domenii de aplicare

Supravegherea sănătăţii publice reprezintădescriereaprocesuluideobservaţieriguroasăafeno-menelormedicaleîncadrulpopulaţiei, cuocorelaredirectăşistabilităcuacţiunealanivelulsănătăţii

���

publiceşiincludeeforturiledecontrolalemaladiilorinfecţioase,precumşimonitorizareauneivari-etăţimaridecazurimedicale,detipulmaladiiloracuteşicronice,traumatismelor,riscurilorlegatedemediuşiprofesie,factorilorderisccomportamentalşisănătateareproducerii.

Supravegherea poate fi utilizată pentru a da răspuns la următoarele:♦ Caresuntlamomentproblemelemedicalecelemaiserioase?♦ Caresuntproblemelemedicaleaparente?♦ Potfipreveniteasemeneaprobleme?♦ Careesteeficienţaşicostulvariatelorstrategiideprevenireşicontrol?♦ Carestrategiideprevenireşicontrolartrebuiesăfieimplementate?♦ Careesteimpactulstrategiiloralternativedeprevenireşicontrolasuprarezultatelormedicale?♦ Necesităstrategiiledeprevenireşicontrolsăfiemodificate,astfelîncâtsăcorespundăobiec-

tivelorprogramului?♦ Încemod trebuiealocate şi centrate resursele insuficienteumane,economice şimateriale,

pentruaatingescopurilemedicale?Rezultatulesteinformaţiacareestefolosităpentruaelaboraşievaluaintervenţiile,cuscopuldea

reducediscrepanţeleîndomeniulsănătăţiişideapromovaunmodsănătosdeviaţă.Sistemeledesupra-vegherepotvariaînstructurăîndependenţădemaladiasaustareacercetatăşijurisdicţiaînvigoare

Evaluarea şi monitorizarea Programului de Perinatologie reprezintăinstrumentemanagerialeimportantecarepotservipentru:- elaborareaşiactualizareainstrucţiunilor- auditulclinic- determinareaprogresuluirealizatînimplementareaProgramului(încemăsurăaufostrespectate

orarulşiactivităţileprevăzute);- evidenţiereaproblemelorapărutelaetapadeimplementare;- elaborareaşiaplicareaintervenţiilornecesarepentruajustareaProgramului;- supraveghereamodificărilorcaresepetrecîncondiţiileşistareadesănătateapopulaţiei-ţintă(ex.:

mameleşicopiii)înurmaaplicăriiProgramuluidePerinatologie.

elaborarea şi actualizarea instrucţiunilorExistădiferiteabordăripentrudenumireainstrucţiunilorelaborate:ghid,protocol,standard.Ghidurile de diagnostic şi tratamentreprezintănişterecomandărielaboratesistematic,bazatepe

dovezileştiinţificedespremetodeledeîngrijireoferiteînfiecaresituaţieclinicăconcretă.Protocoalelereprezintădeobiceiproceduriadaptatelocal,listesaualgoritmicareseelaborează

sistematicşireprezintăpaşipentruafiurmaţiîncondiţiiconcrete.Scopulprotocoalelorestestandar-dizareaprocesului.

Standardele reprezintăvolumulminimdeproceduridiagnosticeşicurative,careasigurăînsănă-toşireabolnavului.

Elaborareaşiscriereaprotocoalelorsefaceîngrupurimultidisciplinaredespecialişti.Existenţaghidurilorcontribuielaplanificarearesurselor,creştereaeficacităţiiprocedurilormedicale,ameliorarearezultatelorclinicecaresereflectăasuprastăriidesănătateapacienţilor.

auditul clinicOadouadirecţieîncadrulcăreiaspecialiştiipotfaceschimbdeopiniipentrucreştereacalităţii

îngrijirilor,suntconferinţelededicateproblemelorasistenţeiperinataleşiîndeosebiceleconsacrateau-ditului.Auditulclinicestedefinitca«analiza sistematică critică a calităţii asistenţei medicale, inclu-siv a procedurilor de profilaxie, diagnostic şi tratament (inclusiv şi tratament profilactic), eficacităţii utilizării resurselor, precum şi rezultatelor intervenţiilor efectuate şi calităţii vieţii pacientului».Elarecascopdeadepistagreşeliledemanagementşicăiledeevitarearezultatelornefavorabileaconduiteiclinice/managementului.Unasemeneaauditreprezintăocercetareaxatăpeacţiune,scopulcăruiaestedeafolosirezultatelegăsitepentrucorectareagreşelilormanagementuluişiîmbunătăţireastandarde-lor/normelor,accentulfiindpusînprimulrândpeproblemelecarepotfievitate.

���

Pânălaefectuareaaudituluiestenevoiedeaajungelaunconsensprivindstandardeledeasistenţămedicalăcucaresevacontrapune/comparapracticaexaminată.Însituaţiiidealestandardelesebazea-zăperevistarezultatelorstudiilorclinicerandomizateexistenteînliteratură.Dacăacesteanuexistă,estenecesardeaelaboraînconsensusstandardulpracticilorcelormaibune.Standardeleseactualizea-zăpemăsuraacumulăriidatelornoi.

Formele naţionale de colectare a datelorPentruasigurareacolectăriicompleteadatelorestenevoiedeaînregistrafiecaresarcinăşidea

cântărifiecarenou-născut:„Fiecare sarcină contează ....deci numără fiecare sarcină” şi „Fiecare nou-născut are greutate …deci cântăreşte fiecare nou-născut”.

Pentruaobţinerezultateconcludenteestenevoiedeatransformadateleîninformaţie.Informaţiaexactăpoatefiextrasădinanalizadeceselorîndependenţădegreutatealanaştere,vârsteiîntimpuldecesuluişicauzelordecesului.Greutatealanaştere,vârstaîntimpuldecesuluişicauzelededecessuntlegatecufrecvenţaproblemelorcliniceşieficacitateaacordăriiserviciilormedicale.AsemeneaanalizăesteposibilăfolosindmatriţaBabies,carestălabazaformularuluidăriideseamăanexaNr5laForma30-trimestrială(BABIES)„Privindnaşterileşideceselecopiilordevârstăpânălaunan”.

MatriţaBABIESesteuncadrudelucru,folosireacăreiapermitedeaîmbunătăţianalizalaoricenivelalsistemuluimanagerialinformaţionalprinfacilitareaaprecierii,intervenţieişimonitorizăriiîncomunitate.

ActualmentematriţaBABIESesteuninstrument-cheiepentrucolectarea,analizaşiinterpretareadatelorprivindsănătateamaterno-neonatalăînrepublică.Matriceareprezintăunmijlocutilînaborda-reapas-cu-pasaelaborăriişiimplementăriiprogramuluidesănătatematernăşianou-născuţilor.Ta-belulBABIESesteînprezentfolositlaoricenivelalsistemuluiinformaţionaldemonitoringşisupra-veghereperinatalădeoareceînrepublicăexistădejaomasăcriticădecadremanagerialeşispecialiştidinasistenţamameişicopiluluicareaufostinstruiţiînutilizareamatriţeiBABIESşiManagementuluiCalităţiiTotale.

Matricea BABIESesteunmijlocadaptabildeevaluarecarepermitemanagerilordeprogramsăcolecteze,organizeze,analizezeşitransformedateleîninformaţiepentruintervenţiaînsănătateanou-născutului.

Matriţareprezintăogrilăbidimensională,careincludedouă variabile:a)greutatealanaştereacopiluluişib)vârstaînmomentuldecesului.

BABIES este un sistem simplu pentru definirea problemelor sănătăţii nou-născutului, aprecierea performanţei sistemului de supraveghere, selectarea intervenţiilor eficiente şi realizarea monitorizării şi evaluării.

FolosireamatriţeiBabiespentrucalculul indicelui proporţionaldedecesfeto-neonatalîndepen-denţădegreutatealanaştereşitimpulcândasurvenitdecesul,permitedeastabiliproblemamajorăcareducelamorbiditate/mortalitateexcesivăfeto-neonatalăşiaalegepacheteledeintervenţiipentruameliorarearezultatelorsănătăţiiperinatale.

Calculul indicatorului specific de deces feto-neonatalîndependenţădegreutatealanaştereşitim-pulcândasurvenitdecesulpermitedeadeterminasupravieţuireanou-născutuluiîndiferitecategoriidegreutate.

���

Sistemulde indicatoriaisănătăţiiperinatalereprezintăcomponentafundamentalăde îngrijireanou-născutului,careinclude:

• Determinareadatelorcetrebuiecolectate• Sistemuldecolectareadatelor• Sistemuldeanalizăadatelor• Răspândireainformaţieiprintrepersoanelededecizie.Procesuldecreareasistemuluiinformaţional,metodeleşiinstrumenteletrebuiesăfieelaborate

lanivelnaţional.Sistemulinformaţionalreprezintăunprocesdinamicdecolectare,grupare,analizăadatelorşidetransformarealorîninformaţie,precumşidereacţionarelaele(selectareaceleimaiefectiveintervenţii).

ÎncazulexistenţeiacestuisistemînMoldova,mediciispecialiştitrebuiesăconştientizezecărolullorconstănunumaiîncolectareadatelorşitrimiterelanivelcentral,darşiînanalizalanivelulundedateleaufostcolectate,precumşiînobţinereaunuifeed-backdelacentrudespredatelecolectatelanivellocal.

Indicatoriidesănătatesuntnecesaripentruaanalizasituaţiacurentă,afacecomparaţii,amăsuraschimbărileîntimp.Printrealţiindicatoriratelesuntmaiutile,utilizarealorpoateevitainterpretărilegreşite,deaceearatelesefolosescpentrucomparări.

Indicatorul reprezintă o măsurare care, fiind comparată cu un nivel standard sau dorit de a fi realizat, furnizează informaţie despre un efect asupra sănătăţii sau despre un proces de ma-nagement.

Indicatorii reprezintăvariabilesaucaracteristicemăsurabilecarepermitdeadescrieaspecteleparticularealesituaţieiînanumitedomenii,inclusivînsănătate.

Existăurmătoarele categorii de indicatori: - de intrare(input):resurse,accesibilitate,disponibilitate;- de ieşire(output):produse,acoperire,eficienţă,eficacitate;- proces:activităţi,productivitate,utilizare;- rezultat (impact):satisfacţiaconsumatorului,etc.

Indicator de intrare (input) – estemăsuracarefurnizează informaţiedesprevolumuliniţialderesurse,inclusivcelefinanciare,personal,infrastructura,echipamentul,medicamenteleşiconsumabileşireflectăresurselesistemuluidesănătatenecesarepentruprestareaserviciilor.

Exemple:Asigurarea populaţiei cu mediciAsigurarea populaţiei cu asistente medicaleAsigurarea populaţiei cu paturiAsigurarea populaţiei cu medicamente, consumabile etc.AsigurareaIMSP cu manechini pentru desfăşurarea trainingurilor pe resuscitarea nou-născutului.

Indicatorul de ieşire (output) – estemăsurarezultatuluidefolosirearesurselor.Categoriileaces-tuiindicatorsunturmătoarele:acoperirea,număruldepersoaneinstruite,număruldeinstituţiimedica-le,schimbărilelanivelulcunoştinţelorobţinute.Deex.,%decopiivaccinaţicontratuberculozei.

Indicatorii „de proces”suntasociaţicuintervenţiileşiservescpentrumonitoring-ul accesuluiadecvatşiutilizării serviciilorpentrutratamentulcomplicaţiilorobstetricaleşineonatalecupericolpentruviaţă.Indicatoriideprocescaracterizează: relevanţa programuluiprinfurnizareainformaţieidespreactivităţilecarenecesităafiefectuatepentruameliorareasituaţiei;accesibilitate,ceeaceco-respundefrecvenţeimaimaridemăsuraresauposibilităţiidemonitoringcontinuuprinintermediulrapoartelor lunarede rutină;răspuns prompt ceeacepermite reflectarea imediatăa schimbărilor şiposibilitatearăspunsuluifeed-backlaactivităţileprogramuluiînperioadescurtedetimp.

Indicatorii de proces reflectăperformanţa serviciilorprestate.Dintre atributelemăsurate suntcalitateaşieficienţaserviciilorşiactivităţilordesuport,acceptabilitateaserciciilor,deexempluculturasauetica.

��0

În sectorul de ambulator În sectorul spitalicesc – maternitate

Luarea precoce în evidenţăLuarea tardivă în evidenţăPlenitudinea examinării gravidelor:

- ponderea gravidelor examinate de stomatolog- ponderea gravidelor supuse testării la RW etc

Regularitatea examinării gravidelorPonderea avorturilor

Ponderea naşterilor cu utilizarea partogrameiPonderea operaţiilor cezarienePonderea epiziotomiilorPonderea ansteziei în naşterePonderea aplicării clisterelorPonderea aplicării forcepsuluiPonderea parteneriatului la naşterePonderea alimentaţiei naturalePonderea complicaţiilor postavortumPonderea complicaţiilor în naştere (traumatism obstetrical etc)Ponderea complicaţiilor în perioada de lăuzieFrecvenţa infecţiilor intraspitaliceşti

Indicatorii de impact – efectul intervenţiei asupranou-născutuluicarecontribuie la reducerea

efectuluinedorit.Indicatorul de impact reprezintă o măsură care este predeterminată de intervenţie şi furnizează informaţie despre determinanta directă a unei probleme asupra populaţiei.Indicatoriideimpact măsoarăefectelepetermenlung,careincludemodificărileînstareadesănătateapopulaţieişinivelulfactorilorderiscşifavorizanţi,careaufostsubiectulintervenţiilordinparteaservicilordesănătate.Categoriarespectivăinclude:incidenţaşiprevalenţaspecificăpecauzeşigrupedevârstă,prevalenţafactorilorderisccumarfi,deexemplu,fumatul.

Exemplu:Sănătatea mamei: Sănătatea copiilor:

Mortalitatea maternăMorbiditatea lăuzelor

Mortaliatatea perinatalăMortalitatea infantilăMortalitatea neonatală (precoce şi tardivă)MortinatalitateaMorbiditatea nou-născuţilor etc.Frecvenţa infecţiilor intraspitaliceşti

Indicatorul de rezultat – reprezintămăsuracareoferăinformaţiadespreschimbareaunuirezultatimportant,carereflectăsatreadesănătateşimăsoarărezultatulimediatalactivităţilorcumarfi:naturaserviciilorprestate,numărulpersoanelordeserviteşiacoperireapopulaţiei.

Exemplu:

Din partea mamei Din partea copilului Ponderea copiilor vaccinaţi

Nr. vizite prenataleNr. vizite postnatalePonderea femeilor informate despre avantajele alimentaţiei naturalePonderea femeilor care au beneficiat de pregătirea psihoprofilactică către naştere

Din partea personalului medical

Ponderea personalului medical pregătit în cadrul seminarelor tematice (alimentaţia naturală, îngrijirea esenţială a nou-născutului, îngrijirea prenatală etc.)

Deobicei,indicatorii rezultatuluisefolosescpentrumăsurarea eficienţei programului.Dacăindi-catoriirezultatuluinusuntreduşi,atunciîncadrulprogramuluis-auefectuatlucrurigreşitesaunuaufostgestionateşiîndepliniteadecvatintervenţiieficiente.Acestlucrusepoateîntâmpladinurmătoarelemotive:a)lipseisurselorpentruîndeplinireaactivităţilor,b)lipsaunorperformanţelaspecialiştipentruîndeplinireaacestoractivităţisauc)presupunerigreşiteceleagăintervenţiilecuimpactderezultat.

Prinintermediulindicatorilorlocali,manageriideprogramtrebuiesăurmărească procesele, să evalueze performanţa, să ghideze deciziile interimare de management şi să efectueze evaluări perio-dice pentru a determina dacă rezultatele asupra sănătăţii se ameliorează.Aşadarcelmaiimportantlucrucepermitedeaobţineindicatoriilocaliesteevaluarea continuă a eficienţei programului.Aceasta

���

estemaiimportantdecâtconvingereacălucrurilesuntfăcutecorect.Deaceeaesteimportantdeadarăspunslaîntrebarea:Face oare programul ceea ce trebuie să facă?

• Dacă indicatorii impactului nu suferă modificări pozitive,iarindicatorii procesului se depla-sează în sens pozitiv,atuncimanageruldeprogramtrebuiesăreexaminezerelaţiapresupusădintrefactoriicontribuitorişideterminanţi,sărevizuie strategia intervenţiei şi să elaboreze un plan nou de lucru.

• Dacăindicatorul rezultatului aşteptat se modifică în direcţia corespunzătoare, iar indicatorul impactului nu,atuncimanageruldeprogramtrebuiesăreexamineze legătura presupusă dintre intervenţia cu impact şi problema de sănătate,sărevizuiascăstrategiaintervenţieişisă elabo-reze un plan nou de lucru.

• Dacăprogramulfacetotulînmodcorect(activităţile şi indicatorii procesului se deplasează în direcţia pozitivă),darindicatoriiimpactuluişiceiairezultatuluinuînregistreazămodificărilestabilite,atunciconcluziaarficăprogramul nu face ceea ce trebuie să facă.

• Dacăindicatorul rezultatului se modifică în sens pozitiv,atuncimanageruldeprogramtrebuiesăreevalueze necesităţile programuluişisăînceapă din nou ciclul managerial de planificare.

Selectarea indicatorilorse facerespectândurmătoarelecerinţepentrufiecare indicator înparte,astfelcafiecareindicatortrebuiesăfie:măsurabil,ceeaceînseamnăcăpoatefiexprimatcaopropor-ţie,ratăşivaloareabsolută;factual,înseamnăacelaşilucrupentrutoţi;valid / specific,măsoarăceeacepretindesămăsoare;verificabil,poatefiverificat;sensibil,reflectăschimbărilesituaţiei;practic,datelepotficolectaterelativuşor,latimp,launcostrezonabilşiutil,datelesuntutilepentruluareadeciziilorşipentruaflarealucrurilornoi.

ÎnafarădematriţaBABIESaufostoperateschimbărişialteformestatisticedeevidenţăpentrualeadaptatehnologiilorintroduseînasistenţaperinatală:

- DareadeseamăNr.32A-săn(lunarăşianuală)„Privindasistenţamedicalăacordatăparturien-telorşilăuzelor”;

- Registrulpentrusecţia(salonul)nou-născuţilor(Forma102/e);- Registruldeevidenţăanaşterilorînstaţionar(Forma010/e);- Foaiadeobservaţieobstetricală(Forma096/e);- Foaiedeobservaţieanou-născutului(Forma097/e);- Fişapersonalăagravideişilăuzei(Forma111/e);- Dareadeseamănr.30,Anexa1“Privindactivitateastaţionarului”.Pentruaadaptatehnologiileintroduseînasistenţamedicalăperinatalăaufostefectuateschimbă-

rilenecesareîntoateformulareledeevidenţămedicalăprimarăpentruserviciulperinatalcareaufostaprobateprinordinulMinisteruluiSănătăţiinr.139din28mai2002„Cuprivirelaaprobareaformula-relordeevidenţămedicalăprimarădininstituţiilemedicale”:

Nr. 002/e„Registru de evidenţă a internărilor gravidelor, parturientelor şi lehuzelor”.Formula-rulsecompleteazăînmaternităţişispitalecusecţii(paturi)obstetricale.Înacestregistruînafarădegravideşiparturienteseînscriuşilăuzeletransferateînstaţionardupănaşteriacasă(întransport)şitransferatedinaltestaţionare.

Nr. 032/e“Registru de înregistrare a asistenţei obstetricale la domiciliu”.Registruledesti-natpentruevidenţanaşterilorladomiciliuînprezenţapersonaluluimedical.Registrulestedusdeinstituţiiledeasistenţămedicalăprimară(PM,OMF,CS,CMF)alcărorpersonalmedicalaprimitnaşterealadomiciliu,chiarîncazuriunice.Dateledinacestregistruseîntrebuinţeazăpentruîndepli-nireaformularuluiNr.32a-săn.“Dareadeseamăprivindasistenţamedicalăacordatăparturientelorşilăuzelor”–Asistenţaobstetricalăladomiciliu.

Nr. 075/e“Registrul medicului de familie privind evidenţа gravidelor”.Registrulestedusdein-stituţiiledeasistenţămedicalăprimară(PM,OMF,CS,CMF)alcărorpersonalmedicalesteobligatsăialaevidenţăoricefemeiegravidă.

Nr. 096/e“Foaie de observaţie obstetricală”.Estedocumentulmedicalprincipalalmaternităţii(secţieiobstetricale), care se îndeplineştepentrufiecaregravidă,parturientă sau lăuză internată. Înformular trebuie arătate caracterul evoluţieinaşterii, inclusiv toatemăsurilediagnostice şi curative

���

amediculuicurant(saumoaşei)înscriseîneaconsecvent.Formularultrebuiesăofereuntablouclardespreevoluţianaşteriifărăexplicaţiisuplimentare.

Nr. 097/e“Foaie de observaţie a nou-născutului”.Formularulseîndeplineştelatoţinou-născuţiideasemeneaşilaceitransferaţidinaltematernităţi,staţionareşilaceiinternaţiînstaţionardupănaş-tereladomiciliusauîntransport.Dateledinacestregistruseîntrebuinţeazăpentruîndeplinireaformu-laruluiNr.32a-săn.“Dareadeseamăprivindasistenţamedicalăacordatăparturientelorşilăuzelor”

Nr. 111/e“Fişa personală a gravidei şi lăuzei”.AcestformularesteidenticformularuluiNr.113/e“Carnetmedicalperinatal”.Aceastăformăseîndeplineştepentrufiecaregravidăcares-aadresat lamedicşidoreştepăstrareagravidităţii.Înfişăseînscriuinformaţiageneralădespregravidă,dateleana-mestice,dateledespremamăşitată,dateledesprestareasănătăţiifemeiiîntimpuladresăriilamedic,programuldeexaminareagravidei,dateledespreevoluţiasarcinii,rezultatelegenerale,investigaţiileinstrumentaleşidelaborator,secompleteazăGravidograma,seduceevidenţaa6vizitemedicale.

Nr. 113/e“Carnet medical perinatal”.Carnetulafostaprobatcaformădeevidenţăstatisticăprinordinul nr. 129din 28mai 2002 „Privind aprobarea formelor statisticemedicale pentru instituţiilemedicaledinasistenţaprimară”.Estecompusdincarnetmedicalperinatalşi2foidetaşabile(pentru2naşteri):a) informaţiamaternităţii,secţieideobstetricăaspitaluluiprivindlăuzaşib) informaţiamaternităţii,secţieideobstetricăaspitaluluiprivindnou-născutul.Carnetularemenireadeaasiguraocontinuitateîntreinstituţiilemedicaleprimareşimaternităţi.

I foaie detaşabilă – informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind lăuzaseîndeplineşteînmaternitateînaintedeexternareaeidinstaţionarşisetransmiteîninstituţiadeasisten-ţămedicalăprimarăşitrebuiesăfie încleiată în formular Nr. 111/u “Fişa personală a gravidei şi lăuzei”.Laîndeplinireaacesteifoimediculdescriedetaliatevoluţianaşterii,perioadeidupănaştereşistarealăuzeidacăenecesarăosupravegherespecialăafemeii.

II foaie detaşabilă – informaţia maternităţii, secţiei de obstetrică a spitalului privind nou-născutulseîndeplineşteînsecţiadecopiiamaternităţiiînaintedeexternareanou-născutuluiacasăşiseînmâneazămameipentruafi transmisă Medicului de familiedininstituţiadeasistenţămedicalăprimară,pentruafiîncleiatăînformularul112/e “Fişa de dezvoltare a copilului” lapagina9.Laîn-deplinireaacesteifoimediculneonatolog (pediatru)amănunţitdescrieinformaţiadespreaceleparti-cularităţideevoluţieanaşterii,stăriinou-născutului,carenecesităosupravegherespecialăacopiluluişidupăexternarealuidinstaţionar.

Prinordinulnr. 107din01.04.03aufostaprobateregistrulpentrusecţia(salonul)nou-născuţilor(Formularul102/e)şiregistruldeevidenţăanaşterilorînstaţionar(Formularul010/e)detipnouşifor-mulareledărilordeseamăanexaNr5laForma30-trimestrială(BABIES)„Privindnaşterileşideceselecopiilordevârstăpânălaunan”şidareadeseamăNr32alunară„Privindasistenţamedicalăacordatăparturientelorşilăuzelor”privindmonitorizareaa5maladiigravematerneşi5maladiigraveneonatale.

Nr. 010/eRegistrul de înregistrare a naşterilor în staţionar.Registrulconstituieunuldindocu-menteleprincipaleleamaternităţiişispitalelorcusecţii(paturi)pentrugravideşiparturiente.Registrulseîndeplineşteînsalonuldenaşteredecătremoaşăsubcontrolulmedicului.Laînregistrareanaşteriimultiple,dateledesprenou-născuţi(rubricile22-25)searatăseparatpentrufiecarenou-născut.Înre-gistruldatseînscriuşidateledespreparturienteleinternateînstaţionarulobstetricalînperioadaaIII-ade naştere.Datele din acest registru se întrebuinţează pentru îndeplinirea formularuluiNr.32a-săn.“Dareadeseamăprivindasistenţamedicalăacordatăparturientelorşilăuzelor”.

Nr. 102/eRegistrul secţiei (salonului) nou-născuţilor.FormularulesteanalogicregistruluiNr.10/e,seîndeplineşteînsecţiaI(fiziologică)şiseparatînsecţiaII(deobservaţie)anou-născuţilordecătresoramedicalăsubsupraveghereamediculuipediatru(neonatologului)

AstfelîncadrulfortificăriifuncţionăriiSistemuluiinformaţionalperinatalcontinuăsăfieîntreprinsunşirdemăsuriînmonitoring-ulşisupraveghereaperinatală:

- Monitoring-ultrimestrialalratelorproporţionaledemortalitateperinatalăşineonatalăprecoceînbazamatriţeiBABIES

- Monitorizarealunarăacazurilordeproximitatededecesmatern(eclampsie,sepsispuerperal,hemoragiimaimaride1l,rupturădeuterşiembolieobstetricală)şiacazurilordeproximitate

���

dedecesneonatal(sepsis,SDR,HIV,asfixieobstericală,malformaţiicongenitaleşiaberaţiicromozomiale)înbazadăriideseamăstatistice32-săn.şiregistrelor„Registrul sălii de naşte-re”şi„Registrul secţiei de nou-născuţi”.

- Evaluareaanualăamortalităţiiconformclasificăriimaladiilor,ediţiaaX-a.

Pentruevaluareacalităţiiserviciilorperinataleaufostadoptateşielaboratechestionareatâtpentruevaluareaserviciilorînmaternităţi,câtşiînasistenţamedicalăacordatăgravidelor,ultimaîncadrulAsistenţeiMedicalePrimare.Acestechestionareaufosttestateîncadrulevaluărilorîntreprinseînstu-diiledeevaluareaProgramuluidePerinatologie.

Astfelpentruevaluarea calităţii serviciilor obstetricale şi neonatale din maternităţile republiciisuntfolosite12chestionarerecomandatedeOMSşiadaptatedecătreexperţiilocali:

1. Rezultateleevaluăriiconduiteinaşteriişiîngrijiriloracordatemameişinou-născutului2. Interviulcumediculobstetrician-ginecolog3. Interviulcumediculneonatolog4. Interviulcumoaşa5. Interviulcuasistentamedicală6. Interviulcumama7. Protocoalestandarde(rezultateleevaluării)8. Statistica,documentaţiadeevidenţăşiepidemiologia(rezultateleevaluării)9. Medicamenteesenţialeşivaccinuri(convorbireaculucrătorulmedicalresponsabilpentruasi-

gurareacumedicamente)10.Activităţideinstruireşipregătireacadrelor(rezultateleevaluăriişiconvorbirecuconducăto-

rulinstituţiei)11. Raportfinaldesprevizitainstituţiei12.Anchetadeevaluareaacordăriiasistenţeimedicaledeurgenţă.

Pentru evaluarea calităţii serviciilor acordate în sarcină se folosesc următoarele trei ches-tionare:1)Interviul femeii gravide; 2)Fişa de observaţie a consultaţiei antenatale şi 3) Interviul personalului medical.

Deobicei,evaluărileseîntreprindîncadrulvizitelorechipelormultidisciplinaredemedicispecia-liştişicadremedicalemedii,cuprezentarearezultatelorpreliminareaevaluăriipersonaluluidininsti-tuţiileevaluatepânălaplecareaechipeişicuintroducereaunormodificăriînmediulinstituţiei,luândînconsideraretehnologiilerecomandatedeOMS.

Rezultateleevaluărilorîntreprinseînrepublicăsuntsistematicpublicateînrevistaştiinţifico-prac-tică„Buletindeperinatologie”pentruainformacadrelemedicalecusucceseleşilacuneleîncunoştin-ţele,practicilepersonaluluişibeneficiarilorserviciilormedicale.

bibliografie:1. Joy Lawn, Brian J. McCarthy, Susan Rae Ross. TheHealthyNewborn.AReferenceManualfor

ProgramManagers,TheWHOCollaboratingCenterinReproductiveHealth,CDC.2. P. Stratulat, M. Ciocanu, M. Strătilă, P. Crudu, M. Ţăruş, V. Friptu şi al.Manualdeindicatori

naţionaliînasistenţaperinatală.Chişinău,EdituraCIVITAS,2005.240pag.3. Principiile îngrijirii nou-născutului şi alimentării naturale.BiroulEuropeanalOMS,2002.

���

A N E X E

���

Anexa 1

PLANUL DE NAŞTERE

Temele de discuţie Discutate Semnătura şi data

Comentariile şi preferinţele mamei

Unde veţi naşteCe să luaţi la naştereCine va fi prezentPot fi studenţii prezenţi

[ ][ ][ ][ ]

Semnele naşterii Contracţii Scurgerea lichiduluiEvaluarea pe parcursul naşterii A mamei A copilului A progresului

[ ][ ]

[ ][ ][ ]

Poziţia În travaliu În naştereDiminuarea durerii Metode naturale Antialzice-pastile sau injecţii Anestezia epidurală/ spinală

[ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ]

Operaţia cezariană Planificată De urgenţă Naştere vaginală asistată Pelviană Vacuum extractor Forceps

[ ][ ]

[ ][ ][ ]

Perineul Epiziotomie Ruptură

[ ][ ]

Perioada a treia Fiziologic Activ(oxitocina)

[ ][ ]

Copilul În sala de naştere aplicat piele-la-piele aplicat la sân în acelaşi salon cu mama (room-in) Vitamina K BCG Hepatita B

[ ][ ] [ ][ ][ ][ ]

���

Recomandările O.M.S. pentru maternităţi:

• Bunăstareaşiconfortultinereimamepotfiasigurateprinaccesulliberalunuiadintremembriifamilieilanaştereşiînperioadadelăuzie.Personalul,deasemenea,trebuiesăacordefemeiiunsuportemoţional;

• femeiletrebuiesăparticipelaluareadeciziilorprivitorlamodalitateaîncaresevadesfăşuranaşterea;

• nou-născutulsănătostrebuiesăaibăposibilitateadeaseaflaîmpreunăcumama;• trebuieîncurajatăalăptareanou-născutuluichiarînsaladenaştere;• nuestejustificatărataoperaţiilorcezarienecaredepăşeşte10%;• trebuieîncurajatătentativadenaştereper vias naturalisdupăoperaţiacezarianăantecedentă;• nusevaefectuamonitoring-ulfetalderutină;• nuestejustificatăbărbierireapăruluideperegiuneapubianăînaintedenaştere;• nuestejustificatăaplicareaderutinăaclisterului;• femeiaîşivaalegesingurăpoziţiaîntimpulnaşterii;• nuseacceptăaplicareaderutinăaepiziotomiei;• stimulareacontracţiilorsevafacedoarlaindicaţiistricte;• serecomandăevitareaadministrăriiderutinăapreparateloranalgetice;• nuestejustificatărupereaprecocederutinăapungiiamniotice.

Recomandări după B. Chalmers (1989):

• Unsuportsocialşipsihologicsemnificativdinparteapersonaluluireducenumăruldecompli-caţii.Femeianutrebuielăsatăsingurăîntimpulnaşterii;

• femeianutrebuieignoratălaluareadeciziilorcuprivirelaconduitanaşterii;• femeiaşicopilulsănătoşitrebuiesăseafleîmpreună;• uncontactnelimitatamameişicopiluluidupănaştereşialăptarealasânreducproblemele

legateculactaţia;• operaţiacezarianănutrebuierepetatăînmodautomatdupăoperaţiaprecedentă(rezultatemai

bunecu7%);• nutrebuieaplicatmonitoring-ulderutinăalcorduluifetalfărăexaminareafluxuluicerebral;• nutrebuiebărbierităregiuneaperinealălatoateparturientele;• nutrebuiesăseapliceclisterşisupozitoriituturorparturientelor;• poziţiafemeiiîntimpulnaşteriinutrebuielimitată.Practicareapoziţieiverticaledemonstrea-

zărezultatemaibune,comparativcuceaorizontală;• nusevafaceabuzdeepiziotomii;• provocareanaşteriipânăla42săptămânidesarcinătrebuieevitată;• trebuieevitatăadministrareapreparatelorsedativeşiatrancvilizatorilor;• amniotomiaestefavorabilăîncazdenaşterespontanăprogresantă,însăaplicareaeinecesită

apreciereulterioară.

Recomandări în îngrijirea intrapartum pentru Moldova(elaborate şi acceptate de participanţii întrunirii

“Elaborarea Ghidurilor naţionale de Perinatologie”, Holercani, aprilie 1999):

• Parteneriatlanaştere;• suportulpsiho-emoţionalalfemeii;• folosireapartogramei;• minimalizareautilizăriimedicamentelorîntimpulnaşterii;• folosireapelargametodelornemedicamentoasedestimulareatravaliuluişianalgeziei;

���

• organizarea,înmăsuraposibilităţilor,aîncăperilorpentruodihnaparturientelorîncazuladmi-teriilorînmaternitateîntravaliulprecoce;

• reducereanumaruluideîncăperiprincaretrecefemeiadupăinternareaînmaternitate,redu-cându-le,înmodideal,launasingură;

• respectareaintimităţiişiconfidenţialităţiiparturientei;• examinareanou-născuţilorîndatădupănaşterefărăsepararealordemamă;• loculnaşteriisevaalegelaopţiuneafemeii(pat,scaun,podea),încurajareadiferitelorpoziţii

întimpulnaşterii,încurajareamişcărilor(comportamentuluiactiv)înnaştere.• Femeiatrebuiesafieîngrijitădeosingurămoasă(1:1)petotparcursulaflăriiînmaternitate.

Respectareaprincipiuluicontinuităţii;• limitarealamaximumaexamenelorvaginalepeparcursulnaşterii;• aplicareapungiicugheaţănumaidupăindicaţiispeciale;• prestarea informaţieiprivindevoluţiaşi riscurileposibile în timpulsarcinii şi lamomentul

veniriiînmaternitate;• alimentaţiauşoarăaparturientelorîntimpultravaliului(sucuri,ciocolată,supe,salată,carne

degăină);• Ladorinţă,femeiapoatefolosihaineleşilenjeriapersonale.

���

Capitolul 5 Anexa 2

POZIţII PENTRU NAŞTERE

Perioada I

���

Capitolul 5 Anexa 2 (continuare)

Perioada I (continuare)

Poziţii în perioada de screamăt

��0

Capitolul 5 Anexa 3

Poziţiile fiziologice şi mişcările în timpul travaliului

(vezi desenele din anexa 4)

POZIţIILE REZULTATELE ACESTOR POZIţII

RÂNDUL I

А Înpicioare Acţioneazăforţagravitaţionalăîntimpulcontracţiilorşiîntreele.Contracţiiledevinmaipuţindureroaseşimaieficiente.Poziţiafătuluicorespundeaxeibazinului.Naşterea poate fi accelerată, dacă parturienta până atuncis-aaflatînpat.Poateprovocascremeteînperioadaadouadenaştere

B În picioare, aplecată şi rezemată departener,speteazapatuluisauomin-gespecială

Acelaşi rezultat plus reducerea durerilor în spate, este opoziţiepotrivităpentrumasajlaspate.Poatefimaiutilă,decâtpoziţiaînpicioarePoatefiaplicatmonitoring-ulfetal(monitorulseaflălân-găpat)

Plimbarea Mişcarea antrenează modificări în articulaţiile bazinului,ceeacecontribuielaversiuneafătuluişideplasarealuispreieşireadinbazin

С Danslent.Parturienta îşi ţineparte-nerul degât, îi pune capulpepieptsaupeumăr.Mâinileparteneruluiseaflă pe spatele parturientei. Ambiiseleagănăşirespirăînritmullentalmuzicii.

Mişcareacontribuie lamodificări înarticulaţiilebazinuluicareantreneazărotaţiaşideplasarea fătului.Braţeleunuiomapropiat inspiră calm, ritmulmuzici produce senzaţiadeconfortSenzaţiabraţelorparteneruluidiminueazădurerileînlombe

D,E Cu un picior rezemat: parturientapuneunpiciorpescaun,reluândpo-ziţia în timpulcontracţiilorpe5se-cunde.Estededoritcaparturientasăridicepicioruldinparteaocciputuluifătului, saucum îi estemai comod.Partenerul aduce scaunul şi ajută lamenţinereaechilibrului.

Contribuieladilatareauneipărţiabazinuluişilarotaţiafă-tuluiaflatînvarietateaposterioarăaprezentaţieioccipitale

RÂNDUL II

A Şezândcuspateledrept Opoziţiebunăpentrurelaxare.Uneleavantajealeforţelorgravitaţionale.Poatefiaplicatmonitoring-ulfetal

B Şezândcalaveceu Permite relaxareaperineuluipentruodeplasaremaiefici-entăafătului

C Şezândrezematăpespate Esteposibilăefectuareaexamenuluivaginal.Înaceastăpo-ziţieparturientapoatefitransferatăînsaladenaştere

Clătinareapescaun Clătinareapoateacceleranaşterea

D Şezândaplecatăşirezematăîncoate Reducedurerile.Opoziţiecomodăpentrumasajpespate

���

Capitolul 5 Anexa 3 (continuare)

RÂNDUL III

A Îngenunchişipalme Diminueazădurerileînspate.Contribuielarotaţiafătuluiaflat înregiuneaposterioarăapoziţieioccipitale.Permiteclătinareabazinuluişialtemiş-cărialecorpului.Esteposibiltuşeulvaginal.Reduceiritareahemoroizilor.

B, C, D Îngenunchi,rezematădescaun,că-pătâiulpaluluiomingespecială

EstemaiuşordecâtA,efectulfiindacelaşi

RÂNDUL IV

A Decubitlateral Poziţiecomodăpentrurelaxareşiuneleproceduri.Contribuielareducereatensiuniiarteriale.Inofensivă în cazurile când au fost administrate medica-mente.Poateacceleranaşterea.Binevenităîncazdenaştererapidă

B Peglezne Reducedurerile.Dilateazăbazinul.Necesităunefortdeex-pulsiemaimic.Poateacceleranaşterea.Avantajmecanic:parteadesusacorpuluiapasăpefunduluterului.

C “Atârnând”:partenerulstăpeunpatînalt cu genunchii în părţi. Parturi-entaseaflăîntrepicioarelelui,reze-matădecoapselelui.Partenerulţineparturienta. În pauzele dintre con-tracţiiparturientastăînpicioare.

Permite fătuluiaflat într-opoziţieasincliticăsă-şimodifi-ce poziţia.Motilitatea articulaţiilor bazinului contribuiela“formareabazinului”şirotaţiafătului.Necesităputereapartenerului.

D Peglezne,rezemată:parturientaesterezemată cu spatele de partenerulcare o susţine.Între contracţii ea sescoalăînpicioare.

Favorizeazărelaxareaîntrecontracţii,estebinevenităînva-rietateaposterioarăapoziţieioccipitaleafătului

���

Capitolul 5 Anexa 4

Poziţia parturientei în timpul contracţiilor şi naşterii(text în anexa 6)

Rândul I

A B C D E

A-înpicioare;B-înpicioareaplecată;C-danslent;D-cuunpiciorrezemat,înpicioare;E-cuunpiciorrezemat,îngenunchi

Rândul II

A B C D

A -şezândcuspateledrept;B-şezândcalaveceu;C -şezândrezematăpespate;D -şezândaplecatăşirezematăîncoate

���

Capitolul 5 Anexa 4 (continuare)

Rândul III

A B C D

A-îngenunchişipalme;B-îngenunchirezematădespeteazaunuiscaunînfaţă;C-îngenunchirezematădecăpătâiulpatuluiridicat;D-îngenunchirezematădeomingespecială

Rândul IV

A B C D

A-îndecubitlateralstâng;B-peglezne;C-peglezne,rezemată;D-“atârnând”

���

Capitolul 5 Anexa 5

���

Capitolul 5 Anexa 6

REDuCEREA REACŢIEI PSIHO-EMOŢIOnALE nEGATIVE

Suport psihologic Acordarea confortului fizicModelarearolului:acordareaajutoruluiparturi-enteiîntimpulcontracţiilor.Derugatpartenerulsăurmăreascăprocedeele,apoisălerepete.Supraveghereamoduluiîncaredecurgcontrac-ţiile,acordareasfaturilor,cumsăprocedezeîncontinuare.Contact vizual, cuvinte de alinare în timpulcontracţiilorreieşinddintradiţiileculturalealeparturientei.Convingerea, încurajarea, lauda, cuvinte careinspirăputere.Asumareaacţiunilorderutinăatuncicândpar-turienta este excitată sau deprimată: contactvizual, o voce calmă, sigură, insistentă. Con-versareacuparturienta în timpulcontracţiilor,dirijaţi-i ritmul respiraţieicumâinile şi capul.Învăţaţipartenerulsăprocedezelafel.

Masajulmâinilor,picioarelor,aspatelui.Compresecaldesaureci,plapumecălduroase.Acupresura.Încurajareprinmângâiereamâinilor sauobra-jilor.Propuneţi-iparturienteisă-şimodificepoziţia.Duşsaubaie.Presiunebilateralăacoapselor,contrapresiune,presiuneîngenunchi.Aplicareaunuişerveţelrecepefrunte.

���

Capitolul 5 Anexa 7

CE POATE FACE PERSOAnA CARE ASIGuRă SuSŢInERE LA nAŞTERE?

Ce trebuie să faceţi?Reţineţipermanenturmătoarele!Dacăîntimpulnaşterii,femeiasimtedepresieemoţionalăsau: dacăplânge dacăareimpresiacănumairezistă; dacăestefoarteîncordatăşinusepoaterelaxavăapropiaţideeaşioajutaţipânăcândîşirestabileşteforţeleinterne.Deobicei,aceastădepresieestetemporară.CusprijinulDvs.eavaînfruntastareadespiritîncareseaflăşisevarecupera.

Întreprindeţi tot ce consideraţi util din cele expuse mai jos: Fiţicalm.MângâierileDvs.trebuiesăfiesigure; fiţialăturideea,avândoînfăţişarecalmă; susţineţi-o, sprijinindu-iumerii saucapul înmâinileDvs.–uşor, sigur, stabil, saucuprindeţi-o

strâns; contactulprivirii.Spuneţi-isădeschidăochiişisăvăprivească.PronunţaţitarecasăVăaudădar,

totodată,liniştitşiblând; schimbaţi-văpoziţiaîntimpulcontracţiilor.Luaţioaltăpoziţie,modificaţi-vărespiraţia.Respiraţi

împreunăcueasaususţineţi-oprinmângâierecumânasaucuvocea; ajutaţi-olafiecarerespiraţie.Coordonaţirespiraţiadupămodelul"Respirăîmpreunăcumine,res-

pirăîmpreunăcumine.Înaşamod…Corect…Continuăastfel…Priveşte-mă…Bine…Fiicumine…Eştibravo…Totulvafibine…Bine…Acumrelaxează-te…Afostexcelent…"

puteţişoptiacestecuvintesaupronunţacutonblând,delaudă.Uneoritrebuiesăvorbiţicutonali-tăţimaiaspre,pentruaosustrage.Însăstrăduiţi-vă,încurajând-osămenţineţiovoceliniştită;

discutaţicueaînpauzeledintrecontracţii.Întrebaţi-odacăoajutăceeacefaceţi.Propuneţi-ispreexemplu"Laurmătoareadurerepermite-miiarăşisăteajut.Vreausămăpriveşticândsevaînce-pe.Vomrespiraîmpreună.Bine?Facitotulperfect.Suntemgatadeja;"

repetaţiacestecuvinte.Posibilcăeanuvăascultămaimultdecâtcâtevasecunde,ceeaceestenormalînsituaţiadată.Repetaţicueacelespuseşiajutaţi-osăcontinue;

cumsăVăcomportaţiîncazulcândeaspunecănumaipoateşinuvreasăcontinue?NuVăsupă-raţipeea.Îiestegreu.Nuoveţiajutadacăconsideraţicăeapurşisimplunupoateînfruntaaceasta.Spuneţi-işiasiguraţi-văpesineînsuşicăestegreu,darnuşiimposibil;

apelaţilaajutorşisusţinere.Soramedicală,moaşasaumediculvăpotajutamult,apreciindgraduldilatăriicoluluiuterin.Consultaţi-vă,învăţându-văcesăfaceţi,propunândcevanousausăconfir-menumaicătotulesteînordineşidecurgebine;

amintiţi-idecopil.Poateficiudat,darparturientapoatefiatâtdecaptivatădeprocesuldenaştere,încâtsănuţinăcontdecopil.Poateajutaaccentuareacauzeiceofacesăsimtătoateacestea;

referitorlaremediileanalgezice.Săapelaţilaelesaunu?Dacăfemeianuadoritsăiseadminis-trezeanalgeziceînainteanaşterii,atunciîntrebaţi-odacăpoatesămairezistelatreidureri.Dacăacceptă,iarapoiinsistăsăiseadministreze,respectaţi-idorinţa.

Ce poate întreprinde la naştere persoana ce acordă susţinere?1. Ceamaiimportantăestesusţinereaemoţională!2. Ţineţicontdepreferinţelemameişidespecificullor:preferăsucdeportocalesaumere!3. Ajutaţifemeiasă-şipetreacătimpul–plimbaţi-vă,dansaţi,discutaţi,iniţiaţiunjoc.4. Cândîncepcontracţiile,acordaţifemeiitoatăatenţia,deexemplu,încetaţiadiscutadesprehochei

şiconcentraţi-văasupraei.

���

Capitolul 5 Anexa 7 (continuare)

5. Fixaţitimpulcontracţiilor,durataşifrecvenţalor.6. Ajutaţimamasămenţinăorespiraţierarăpentruaseputearelaxa.7. Poateapăreanecesitateadeaamintimameiceeaceauitatsăfacăsausăanunţespecialistuldespre

dorinţelesauîndoielilesale.8. Fiţireceptivişiresponsabilifaţădedorinţelefemeii.Dispoziţiaeipoatefifoarteinstabilă.9. Fiţiliniştitşirăbdător.10. Lăudaţi-opentruîndeplinireacorectăaproblemeidificileşiamintiţi-icămicuţulesteaproapede

ieşire.11. Propuneţi-idiferitepoziţiipentruasesimţicomod.12.Aveţigrijăşidesinesăluaţimasa,sănufiţiînsetat,săVărelaxaţi.

Comodităţile pe care şi le-ar dori femeia:1. Femeiapoatedorimasajulîntreguluicorpsaunumaiaspatelui,apicioarelorsaumâinilor.2. Poatedorisă-ipieptănaţipărulsausăsuflaţispreea.3. Poateaveanevoiedesusţinere,desprijinalcorpuluicândstăpeşezute.4. Poateaveanevoiedeocompresărecesaucaldă.5. Poatedoriunduşsausăfacăobaie,iarpartenerulopoateînsoţişiîipoatemasaspatele.