1

INFECŢIILE CHIRURGICALEINFECINFECŢŢIILE CHIRURGICALEIILE CHIRURGICALEAnsamblul tulburărilor locale şi generale, anatomoclinice şi umorale

determinate de reacţia de răspuns a organismului la acţiunea agresivăa microbilor şi virusurilor.

INTENSITATEAINTENSITATEAPROCESULUIPROCESULUI

INFECINFECŢŢIOSIOS

VIRULENVIRULENŢŢA MICROBIANĂA MICROBIANĂTulpina microbianăTulpina microbianăCantitatea de germeniCantitatea de germeniAsocierea microbianăAsocierea microbianăCalea de inoculareCalea de inoculare

REACTIVITATEA ORGANISMULUIREACTIVITATEA ORGANISMULUIVârstăVârstăStare fiziologicăStare fiziologicăTare organice preexistenteTare organice preexistente

ABCESUL CALDABCESUL CALDColecţie purulentă acută, localizată în diferite ţesuturi sau spaţiianatomice, bine delimitată, constituită dintr-o membrană piogenăneoformată şi un conţinut purulent

GERMENI CAUZALI:StafilococStreptococb. Tificb. ColiPneumococanaerobi

Strat exterior scleros zona de apărare – “barierăbiologică” de separaţie de ţesutul sănătos

Stratul median ţesut conjunctiv tânăr binevascularizatStrat intern reţea de fibrină + leucocite, microbi

Cavitatea abcesului puroi:Stafilococ cremos, vâscos, inodorStreptococ fluid, sero-purulent, inodorPneumococ gros, verzui, fibrinăAnaerobi seros, cenuşiu murdar, fetid

CLINIC:Local semnele celsieneGeneral sindromul infecţiosParaclinic hiperleucocitoză

EVOLUŢIE complicaţiiGenerale: septicemie, septicopioemieLocale: fistulizare

limfangită, adenită

Diagnostic diferenţialTumoriAnevrismeAbces rece

TRATAMENT

AntibioterapieComprese reciRadioterapieultrascurte

CHIRURGICALCHIRURGICAL

FLEGMONUL (CELULITAFLEGMONUL (CELULITA DIFUZĂ DIFUZĂ))Inflamaţia acută difuză a ţesutului conjunctiv, cu tendinţă la invadarea şi necroza

ţesuturilor profundeprodusă de germeni cu virulenţă excesivă/imunitate deprimatăfără tendinţă la limitare, se dezvoltă preponderent în ţesutul subcutanat şi spaţiile

bogate în ţesut conjunctiv lax (retroperitoneal, retromamar, submandibular)

ETIOLOGIEETIOLOGIE Streptococ ± stafilococ/anaerobiPoarta de intrare:

Plăgi contuzie cu atriţii tisulare întinsePlăgi înţepateInjecţii i.m în condiţii de asepsie incorectă

ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ

preponderent la membrele inferioare

EVOLUŢIE FAZICĂPerioada de invazie (primele 2 zile) infiltraţie, edem, aspect de carne fiartă, ţesuturile

musculo-aponevrotice verzui “difterizare interstiţială”Perioada de inflamţie acută (ziua 2-4) începe distracţia tisulară, necroză cu spaţii pline

de puroi: resturi sfacelate, striuri sanghinolentePerioada de necroză (ziua 6) puroi verzui-cenuşiu, cu resturi de ţesut conjunctiv

necrozat, sfaceluri de muşchi şi tendoane. În “flegmonul total” puroiul disecămusculatura, difuzează, distruge tendoanele şi trombozează vasele

Superficial (supraaponevrotic)Profund (subaponevrotic

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

SEMNE LOCALE:Edem extensiv, dureros Tegumente lucioase, livideCăldură localăFluctuenţă (ziua 3-8)Sfacelare şi fistulizare spontană

SEMNE GENERALEFrison puternic febrăStare generală alterată: agitaţieTahicardie, delir, insomniiŞoc toxico-septic

FLEGMONUL LEMNOS RECLUSLocalizare cervicalăInfiltraţie lemnoasă a tumefacţieiFocare supurative multipleCelulită scleroasă propagată

în profunzime compresiune

FLEGMOANE DIFUZE CERVICO-TORACICEComplicaţii mediastinale (mediastinite,

pleurezii, endocardită)FlebiteSepticemii

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:Erizipelul flegmonosGangrena gazoasăOsteomielita acutăActinomicozaSchirul în cuirasăSarcoame cu evoluţie rapidă

TRATAMENTProfilactic tratament + urmărire

corectă a plăgilorGeneral

Reechilibrare hidroelectroliticăTransfuziiAntibiotice cu spectru larg

Chirurgical

STAFILOCOCIILE CUTANATESTAFILOCOCIILE CUTANATEFuruncululCarbuncululHidrosadenitaLimfangita FURUNCULULFURUNCULUL

Infecţie cutanată stafilococică foliculului pilos + glanda sebacee adiacentă proces distructiv, necrozant al ţesuturilor burbionului

ETIOPATOGENIEGermenul cauzal StafilococulToxina stafilococică

Necroză + decolări tisulare întinseCoagulaza tromboflebită extensivăTeren predispozant; diabet, uremie,hipercorticism, carenţe nutritive

ANATOMIE PATOLOGICĂ Necroză aaparatului pilo-sebaceu+dermul adiacent

Hiperemie locală2-3 zile conglomerat necrotico-purulent

(burbionul) fistulizare (5-6 zile)Vindecare după eliminarea burbionului

CLINICzonă de eritem pruriginoasă şidureroasă tumefacţie centrată deun fir de păr pustulă (burbion) eliminare (7-10 zile) vindecareEVOLUŢIE propagarePrin contiguitate abces Limfatică limfangită/adenităTromboflebita sinusului cavernosSanghină septicemie

TRATAMENTTRATAMENTPansamente alcoolizateSmulgerea firului de părIncizie + drenaj

Antibiotice (furunculul feţei)Terenul favorizantVaccinare

CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID)CARBUNCULUL (FURUNCULUL ANTRACOID)Aglomerare de furuncule, infecţia incluzând şi hipodermul flegmon în profunzimeLocalizare preponderentă ceafa şi spateleApare totdeauna pe un teren patologic: diabet, obezitate, vârstniciCLINIC:

Tumoare roşie, violacee, dur, dureroasă placard delimitat cu multiple pustule,fiecare centrată de un folicul pilos. Aspect general de fagure. În profunzime fascie

Semne generale sindrom septicTRATAMENTUL chirurgical

Excizie în blocIncizie în cruce

HIDROSADENITAHIDROSADENITA

Infecţia glandelor sudoripare abces local voluminos,foarte dureros

Tendinţă la recidivă locală leziuni în faze diferite de evoluţie la acelaşi bolnav

Simptomatologia idem furuncul + dureri şi impotenţăfuncţională a membrului superior

Tratamentul chirurgicalIncizie + drenajExcizie în bloc

2

LIMFANGITA LIMFANGITA ŞŞI ADENITA ACUTĂI ADENITA ACUTĂ Propagarea infecţiei la vasele şi ganglioniilimfatici

Soluţie de continuitate cutanată – poarta de intrare - obligatorieAgentul cauzal stafilococ sau streptococ/orice germen

PerilimfangităCelulităMicroabcese

LIMFANGITALIMFANGITARETICULARĂ

TRONCULARĂ

zonă eritematoasă în jurul plăgii

Trenee limfaticeplagă rădăcina membrului

Semne generale sindrom septic

LIMFANGITĂ TRONCULARĂ SUPURATĂ GANGRENOASĂ

ADENITAADENITA Adenită congestivă Masă tumorală la nivelul grupelor ganglionare sensibilă spontan şi la palpare

Se poate remite sub tratament

Adenoflegmon ganglioni ficşi + extensia infecţiei la ţesutulperiganglionar Semnele celsiene + fistulizare spontană

TRATAMENTConservator limfangita reticulară şi tronculară congestivăChirurgical

Incizie – drenajExcizie în bloc

PANARIPANARIŢŢIILEIILE infecţiile degetelor

GERMENIGERMENI StafilococStreptococGram negativiAsociaţii microbiene

FALANGADISTALĂ

FALANGAMEDIE

FALANGAPROXIMALĂ

SUPEFICIALE

CUTANATEEritematosFlictenularPeriunghial/subunghialantracoid

SUBCUTANATEPulpareFalanga medieFalanga proximală

PROFUNDEOSOASEARTICULARETENOSINOVIALE

PANARIŢIU ERITEMATOS în grosimea dermuluipată eritematoasă la locul de inocularePansament local

PANARIŢIU FLICTENULAR flictenă cu puroiPanariţiu “în buton de cămaşă”

PANARIŢIU UNGHIAL 2 variantePanariţiu periunghialPanariţiu subunghial osteită

PANARIŢIU ANTRACOID furuncul al degetelor

PANARIŢIU PULPAR foarte durerosPulpa în tensiune aspect de flegmonizareFistulizare spontană sau osteită

PANARIŢIILE SUBCUTANATE ALE FALANGELOR II ŞI IIIRareGrave difuzează spre spaţiile interdigitale

PANARIŢIILE SUPERFICIALE PANARIPANARIŢŢIILE PROFUNDEIILE PROFUNDE

PANARIŢIU OSOS infecţie neglijată a părţilor moipropagată secundar la os osteită/sechestruClinic inflamaţie cronică + traiect fistulosDiagnosticul radiologic

PANARIŢIU ARTICULAR artrită septicăarticulaţiile interfalangiene/metacarpofalangienecompromitere gravă a funcţiei articulare

PANARIŢIU TENOSINOVIAL cele mai graveDegetele 2, 3, 4 tenosinovite acute limitateDegetele 1 şi 5 flegmon al tecilor sinoviale ale

mâinii extensie 1/3 distală a antebraţuluiInoculare directă/secundar unui panariţiu netratatPoziţie antalgică “în cârlig”

TRATAMENTUL funcţie de forma anatomoclinică

conservator chirurgical Excizia flicteneiExtirparea unghieiSechestrectomieRezecţia capetelor osoase

INFECINFECŢŢIILE ACUTE ALE MÂINIIIILE ACUTE ALE MÂINII

INFECŢIILE SUPERFICIALE

FORMA ERITEMATOASĂ la locul de inoculareFenomene celsieneMişcările mâinii dureroaseTratament: imobilizare + antibiotice

FORMA FLICTENULARĂfaţa palmară la baza degetelorFlictenă purulentă în dreptul unui clavus

infectatFlegmon profund “în buton de cămaşă”Difuzează în spaţiile intermetacarpiene

flegmon profundTratament:

Incizie + excizia marginilor plăgiiDrenajul spaţiului interdigital

FURUNCULUL MÂINII inflamaţia folicululuipilos de pe faţa dorsală a mâiniiClinic şi terapeutic idem furuncul

FLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINIIFLEGMOANELE PROFUNDE ALE MÂINII

Infecţii subaponevroticeTenosinoviteleFlegmoanele spaţiilor celuloase ale mâinii

TENOSINOVITELE ACUTE tecile sinoviale 1 şi 5:Lungul flexor al policelui + radialTeaca cubitală flexorii degetelor

după panariţiile profunde ale policelui şi degetului VClinic:

Panariţiu neincizat/incizat insuficientDureriSemne celsiene importanteFistulizare spontanăImpotenţă funcţională importantă sechele

Tratament:AntibioterapieChirurgieImobilizare în poziţie fiziologică

3

FLEGMOANELE SPAŢIILOR CELULOASE ALE MÂINIIFLEGMOANELE LOJII TENARE primitive sau secundare

După panariţiu profund sau tenosinovită a policeluiNu depăşesc plica de opoziţie a policeluiSemne generale sindrom septicSemne locale durere pulsatilă

Căldură, roşeaţă, fluctuenţă, tumefacţieTratamentul chirurgical

FLEGMOANELE MEDIOPALMARESuperficiale (pretendinoase) propagare: suprafaţă, loja tenară,

canalul carpianClinic tumefacţie mediană + semne celsiene

Profunde (retrotendinoase) complicaţie a unei tenosinovite Tumefacţie mediană + semne celsieneFlexie + mobilizare dureroasă a degetelorVindecare cu sechele

FLEGMOANELE SPAŢIILOR COMISURALE placă turnantăSecundare: clavus suprainfectat, panariţiu falanga distală, flegmon

tenarianClinic: semne celsiene + sindrom septic

FLEGMOANELE DORSALE spaţiu celular subcutanat al mâiniiCelulită difuză propagată la spaţiul celular subcutanat, comisuri,

faţa dorsală a degetelor, uneori subaponevroticRespectă regiunea palmară

StreptococStafilococColibacilGonococ

MASTITELE ACUTEMASTITELE ACUTE Mastite acute adevărateParamastite

ETIOPATOGENIE Perioada genitală activă mastita de lactaţieo Angorjarea sânuluio Traumatisme repetateo Eroziuni, fisuri, ragade ale mamelonului

Nou-născutPubertateMenopauzăMetastaze septice

ANATOMIE PATOLOGICĂ

FAZAFAZAPRESUPURATIVĂPRESUPURATIVĂ

Limfangită periareolarăErizipelAbces tuberos

ŢESUTUL PERIMAMAR(PARAMASTITĂ)

PARENCHIMULGLANDULAR Galactoforită acută

ABCES PREMAMAR SUPRAMASTITĂABCES RETROMAMAR INFRAMASTITĂABCES INTRAGLANDULAR

FAZAFAZASUPURATIVĂSUPURATIVĂ

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:Staza lactată (angorjarea sânilor)Erizipelul mamarMastita acută carcinomatoasă febră, dureri, roşeţă, edem difuz, senul cojii de

portocală;adenopatie axilară confluentă, fixă

TABLOUL CLINIC LIMFANGITA ACUTĂDebut brusc ziua 5-10 postpartumFebră, frisonDureri pulsatilePlacard limfangitic central/supero-externTrenee limfangitice spre axilăAdenopatie axilarăMASTITA ACUTĂ DE LACTAŢIE

2-3 săptămâni postpartum

GALACTOFORITA ACUTĂDureri spontane la nivelul sânuluiFebră 38-38,50 CSânul uşor mărit de volum,

ferm, sensibilScurgere mamelonară (BUDIN)

lapte grunjos + puroi

ABCESUL MAMARSindrom infecţiosDureri + senzaţia de tensiune la nivelul

sânului împiedică alăptareaSânul:

mărit de volumTegumente roşii, circulaţie colaterală,Trenee limfangiticeÎndepărtat de torace imframastităFluctuenţă

Semnul BudinPuroi mastităLapte paramastită

Adenopatie axilară ±

FORME ANATOMO-CLINICEABCESUL PREMAMAR (SUPRAMASTITA)Punct de plecare:

Limfangită superficialăGlande sudoripare

Semne de inflamaţie superficialăABCESUL RETROMAMAR (INFRAMASTITA)Abces “în buton de cămaşă”Sindrom septicDurere spontană de intensitate Asimetrie mamarăSânul tumefiat, proiectat anteriorCirculaţie colateralăPropagare spre axilă, gât şi toraceFLEGMONUL DIFUZ rarFoarte gravPersoane cu imunitate deficitarăTendinţă la necroză şi difuziuneStare generală alterată profund, precoceABCESUL TUBEROS glandele sebaceeTumoare mică, bine delimitatăDeschidere spontană la pieleFLEGMONUL LEMNOS formă subacutăSânul de volum, foarte durSupuraţia apare tardiv

TRATAMENTULTRATAMENTUL

TRATAMENT PROFILACTICIgienă localăTratamentul ragadelor şi eroziunilor

mmelonare (acid boric 3%)Aspiraţia laptelui

TRATAMENTUL CURATIVSTADIUL PRESUPURATIV:Întreruperea alăptării/golirea sânuluiTratament antiinflamator local:

PrischnitzPungă cu gheaţăRadioterapie antiinflamatorie

AntibioterapieSuspendarea compresivă a sânuluiAblactare:Antipirină 2g/ziTestosteron 10 mg/ziSintofolin 1-2 mg/ziSTADIUL SUPURATIV chirurgie

GANGRENA GAZOASĂGANGRENA GAZOASĂ Flegmon necrozant al ţesutului muscularTermen rezervat exclusiv cazurilor de mionecroză

Clostridium perfringensVibrionul septicClostridium edematiensBacilul histolitic

LECITINAZĂ

Distruge membrana celulară Permeabilitate capilară pentru proteine

NecrozaEdemul muşchilor infectaţi

EXOGENĂ plăgi de război, accidente demuncă plăgi neregulate, anfractuoase,cu atriţii tisulare şi hematoame

ENDOGENĂ contaminarea pereteluiabdominal cu clostridii (biliare,digestive,ginecologice)

IATROGENE ischemie tranzitorie dupăinjecţii cu adrenalină, săruri de calciu

FACTORI FAVORIZANŢI: şoc, denutriţie, diabet

TABLOUL CLINICIncubaţie 5 ore – 6 zile

LOCAL: Senzaţie de constricţie la nivelul plăgiiEdem voluminos constrictiv ischemieLa distanţăProducere de gaz crepitaţiiPielea palidă brunăSecreţie brună, fetidă la nivelul plăgii În absenţa supuraţiei

GENERAL şoc toxico-septicFebră, frisonTahicardie, hipotensiuneTulburări de comportamentInsuficienţă renalăsubicter

TRATAMENTChirurgical excizie largă/amputaţieGeneral deşocare

Antibioterapie60-100 ml ser antigangrenos

Oxigenoterapie hiperbară

TETANOSULTETANOSULClostridium tetani anaerob gram pozitiv

Forma sporulată foarte rezistentă (ani) :straturilesuperficiale ale solului, gunoaie, Intestinul animalelor,umorile umaneÎmpreună cu germeni aerobi poate creşte şi în medii aerobeExotoxina neurotropism marcat

CONTAMINAREATraumatismele învelişului cutanat (70%)

Plăgi mici, neglijate, anfractuoase, murdare cu pământ, etc.Leziuni cutanate cronice: ulcer varicos, arsuri, gangrena arteriticilor, etc.

Avorturile provocate instrumentar contaminatTetanosul puerperal plaga uterină, rupturile perinealeTetanosul postoperator

mai frecvent în chirurgia ortopedică (diseminarea sporilor cantonaţiîn pliurile cutanate)

După intervenţii pe tubul digestiv spori în tubul digestiv (rar – 6%) Catgutul chirurgical insuficient sterilizat

Injecţii intramusculare asepsie şi antisepsie deficitarăTetanosul nou-născutului

4

TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC

Debutul incubaţie 24 ore – 60 zileSemne prodromale:

Cefalee, oboseală, insomnieDurere la nivelul plăgiiContractură la nivelul plăgiiÎntârzierea cicatrizării

Contractura semnul major în stadiul deboală manifestă crize paroxistice tonico-clonice dureroase (convulsii), declanşate de efort, stimuli luminoşi, acustici, etc.

Risus sardonicusTrismusulOpistotonusEmprostotonusPleurostotonusOrtotonus

Tulburări respiratorii IRAContractura m. laringiene sau diafragmuluiIntoxicaţia a centrilor respiratori bulbari

Alte semne pulul, temperatura:Puls > 100/min şi T> 400 pronostic defavorabil

NU EXISTĂ NICI O MODIFICARE UMORALĂ SPECIFICĂ !!!

EVOLUŢIA fazică

Incubaţia: 24 ore-60 zilePerioada de invazie

Local: dureri, contracţii musculare,trismus, plagă atonă

General: dureri nevralgice, ROTexagerate, crize convulsive, febră

Perioada de stare:Contracturi musculareDisfagieAsfixieFotofobieHipertermieDeshidratareTulburări circulatorii

Faza terminală

PRONOSTIC PRONOSTIC seversever

MORTALITATE80% incubaţia < 15 zile40-60% gravitate medie< 25% incubaţia > 15 zile

TRATAMENTULTRATAMENTUL

PROFILAXIAANTITETANICĂ

PERSOANE VACCINATE ŞI REVACCINATE:1. Asanarea chirurgicală a plăgii: debridare,extragerea corpilor străini + spălarea plăgiicu bromocet, apă oxigenată, permanganat K2. Antibioterapie 10 zile3. Specific

2 ml Anatoxină tetanică nativă sau0,5 ml anatoxină tetanică purificată (ATPA)

PERSOANE NEVACCINATE:1-2 idem3. Ser AT 3000-20000 u.i după desensibilizare4. Vaccinare AT.

Anatoxină nativă 1 ml s. c prima zi + 0,5 ml 9 zileATPA 0,5 ml i.m + 2 x 0,5 ml la 14 zile interval

TRATAMENTUL CURATIVTRATAMENTUL CURATIVSedarea bolnavului

Izolare linişte, fără luminăCloralhidrat 6-8 g/24 ore clismăLuminal 0,20-0,40 g/24 oreCurarizare

Neutralizarea toxinei SAT 500.000 u.i

Asanarea focarului tetanigenAntibioterapieTerapie volemicăTraheostomieAlimentaţia 2200-2500 cal/zi