INFECŢIILE DE TRACT URINAR

• Definiţie: ITU = inflamaţia căilor urinare secundară colonizării microbiene a urinii• - asimptomatică• - simptomatică

• În absenţa infecţiei, căile urinare, sunt irigate de un flux permanent de urina sterilă.

• Infecţia poate atinge rinichiul, bazinetul, ureterele, vezica, uretra, ca şi structurile adiacente (fascia perineală, prostata, epididimul). Barierele fiziologice ce se opun infecţiei• 1. Papilele caliceale – se opun refluxului intrarenal al urinii;

• 2. Joncţiunea uretero-vezicală – împiedică refluarea vezico-ureterală;

• 3. Lavajul căilor urinare (de către fluxul urinar) previne staza;

• 4. Epiteliul urinar – se opune difuziunii germenilor şi multiplicării lor. Clasificarea ITU• A. 1.ITU necomplicate• 2. ITU complicate • B 1. ITU joase– -  Bacteriuria asimptomatică– -  Cistita şi uretrita– - Prostatita acută şi cronică – 2. ITU înalte– -   Pielonefrita acută– -   Pielonefrita cronică– -   Abcesele nefretice şi perinefretice.

ITU necomplicate • -La pacienţi fără anomalii fiziologice / anatomice ale tractului urinar, cu funcţie renală normală, în absenţa manevrelor instrumentale sau a intervenţiilor chirurgicale urologice recente;• -apar mai frecvent la femei între 18–40 ani, ( - decada a 2a şi a 3a de viaţă)• -sunt rare la bărbaţi • -germeni: Escherichia Coli (80%); Staphilococcus Saprophiticus, Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella, Enterobacter (2-5%)

ITU complicate • -La pacienţi cu tulburări anatomice / funcţionale ale tractului urinar (ex. calculi,, reflux VU, vezică atonă, cateter urinar, etc)

• -sau la pacienţi cu deficienţe în apărarea gazdei: DZ, transplantat, imunosupresat, neutropenic, IR, sarcină.• -apar mai frecvent la extremele de viaţă (noi-născuţi sau copii cu anomalii anatomice ale tractului urinar / vârstnici peste 60 ani cu patologie prostatică, instrumentări urologice).• - germeni: frecvent implicat este E. Coli; • Klebsiella pn.,Enterobacter, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeroginosa, Serratia, S. auriu. 

Etiopatogenie

• Agentii bacterieni : E coli, Proteus mirabilis, Klebsielle, Stafilococul

• Calea de invazie bacterian ă : ascendentă sau hematogenă

·  Ascendentă (cea mai frecventă)• − originea infecţiei: vaginul şi regiunea perianală (F); ultimii cm din uretra peniană (B)• Factorii locali care favorizeaza colonizarea bacteriana a cailor urinare: infectii ale vaginului, uretrei, regiunii perineale; raporturi sexuale in conditii de igiena precara, manevre instrumentale – sondaj vezical, cistoscopie• Factorii de aparare ai tractului urinar: fluxul urinar, flora periuretrala saprofita ce impiedica dezvoltarea bacteriilor patogene, ph vaginal si urinar acid, secretia prostatica cu actiune bactericida.Calea ascendentă – etapele infecţiei• - Colonizarea uretrei (la femei favorizată de uretra scurtă, de actul sexual -efect mecanic de introducere a germenilor în vezică, de contraceptive spermicide locale-alterează mediul vaginal);• - Pă trunderea patogenilor in vezica urinară ; • - Multiplicarea patogenilor în vezica urinară prin depăşirea mecanismelor de apărare locală;• - R efluxul vezico-ureteral şi intrarenal .    

Calea hematogenă• - mai rară;

• - rezervorul de infecţie: focar de infectie O.R.L., dentar, cutanat, prostatic, etc;• - colonizare parenchim renal cu germeni secundar infectarea urinii;

• - germenii implicaţi: S. auriu, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans. - Cistita acută Manifestări clinice

• -  polakiurie• -  disurie• -  usturimi micţionale• -  micţiuni imperioase• -  tenesme vezicale• -  dureri suprapubiene• -  urini tulburi (piurie), uneori rău mirositoare• - urini hipercrome (hematurie iniţială sau terminală)• - absenţa febrei şi a durerilor din unghiul costo-vertebral.

• Confirmarea diagnosticului

• - absenţa hiperleucocitozei• - ex. microscopic urină– –leucociturie, hematurie• - bacteriurie semnificativă (≥105 UFC/ml, sau ≥102 (103) UFC/ml în prezenţa piuriei şi a simptomelor sugestive) 

Cistita acută• dg. rapid (bandeleta urinară) - determinarea esterazei leucocitare (sensib. şi specif. bună pentru prezicerea leucociturii / bacteriurii semnificative; sensibil decât ex.microscopic);

• -det. nitriţiilor (sensib. şi specif. pentru detectarea enterobacteriilor ce convertesc nitraţii la nitriţi, dacă concentraţia ≥ 105/ml

• Diagnosticul diferential • -  vaginite• - uretrite - boli cu transmitere sexuală (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonoree, infecţia cu virus herpetic)• -  prostatite• - sindromul uretral (disuria si polakiuria în absenţa unei bacteriurii semnificative caracterizează sindromul uretral cauzat obişnuit de Chlamydia trachomatis)• -  pielonefrita acută

• Tratament : Profilactic (în ITU recidivante)

• - tratarea afectiunilor ginecologice• - igiena corporală şi vestimentară / toleta regiunii perineale• -  micţiune postcoitum• -  hidratare suficientă• -  combaterea constipaţiei

• Tratament : Profilactic (în ITU recidivante)

• - crème antiseptice locale (aria periuretrală) înainte act sexual• - profilaxia antimicrobiana cu doze mici după obţinerea sterilizării urinii: adm. zilnică sau de 3ori/săpt. sau după actul sexual – trimetoprim 100 mg, trimetoprim sulfametoxazol 480 mg/zi, nitrofurantoin 100 mg/zi.• - la femeile în postmenopauză: estrogeni intravaginal1. Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar– Obiective:• -  suprimarea simptomatologiei;• - vindecarea completă a infecţiei, fără a selecţiona germeni mutanţi rezistenţi şi fără accidente terapeutice;• -   prevenire sau tratarea complicatiilor;• -   cost terapeutic acceptabil.•  1. Tratamentul curativ al primoinfecţiei tractului urinar

• Mijloace nespecifice:

• - hidratare corespunzătoare (lichide 3l /zi - efect de spălare)

• -  băi de şezut decongestionante

• -  AINS-   antalgice de tip Phluroglucinol ( Spasfon ) 4 – 6 dg / zi

Tratamentul etiologic : chimioterapice / antibiotice• Calităţile chimioterapicului / antibioticului ideal:• -    să aibă un spectru antibacterian cât mai larg• -    sa realizeze o concentraţie urinară cât mai mare• -    să poata fi administrat în puţine prize zilnice• -    să fie bine tolerat şi să nu aibă efecte toxice• -    să fie puţin costisitor

• Ex.: Cotrimoxazol, Trimethoprim, Nitrofurantoin, Fluorochinolone, Aminopenicilinele, Cefalosporinele

 Scheme de administrare:

·  Doza unică (prezintă riscul apariţiei recurenţelor)

– trimethoprim 600 mg/zi– cotrimoxazol 480 mg 4 cp/zi– norfloxacin 800 mg/zi– ciprofloxacin 500 mg/zi

• Schema de 3 -5 zile – cea mai frecvent utilizată– cotrimoxazol – 160mg/12 ore– trimethoprim – 160 mg/12 ore– nitrofurantoin – 100 mg x 4 ori/zi– norfloxacin – 400 mg/12 ore– ciprofloxacin - 250 mg/12 ore– amoxicilina – 250 mg / 8 ore

•  ·Schema de 7 - 10 zile (fără beneficii suplimentare Controlul bacteriologic

• În primoinfecţiile tratului urinar contractate în afara mediului spitalicesc:

– controlul : prin sumarul de urina sau cu bandeleta urinară. Nu este necesară efectuarea uroculturii.

În infecţiile contractate în mediul spitalicesc şi în infecţiile recidivante – se face urocultura înaintea începerii tratamentului, – se adaptează ulterior tratamentul în funcţie de antibiogramă, – iar controlul sterilizării urinii se efectuează prin urocultură după terminarea tratamentului. Pielonefrita acuta

• Definiţie: inflamaţia microbiană a bazinetului asociată cu invadarea interstiţiului renal.•  • Diagnosticul clinic• - sindromul infecţios (febră, frisoane, transpiraţii, cefalee, greaţă, vărsături, stare de rău)• -  dureri lombare (uni sau bilaterale), uneori colicative• -   sindrom cistitic• - sensibilitate la palparea lojelor renale, manevra Giordano pozitivă, puncte ureterale, costo-musculare şi costo-vertebrale dureroase.

• Diagnosticul biologic• - S indrom inflamator : V.S.H. , leucocitoză cu neutrofilie, fibrinogen, α2

globuline, PrC r         • - S umar de urină patologic :•      leucociturie / piurie (>10 000/min) + cilindri leucocitari (prezenţa lor atesta - originea renală a leucocituriei)

•        hematurie (inferioară leucocituriei)•       proteinurie (sub 1g/24 ore)• -   Urocultură pozitivă (>100 000 germeni/ml)• -  Hemoculturi pozitive cu acelaşi germen ca şi în urocultură.  Diagnosticul diferenţial• - În absenţa sindromului cistitic cu alte boli febrile : ·        septicemii ·        amigdalită acută ·        pneumonie bazală ·        meningită

• - A fecţiuni ce evoluează cu simptome dureroase abdominale : ·        apendicita ·        sarcina ectopică / ruptura de chist ovarian ·        boala inflamatorie pelvină ·        diverticulita– - I nfecţiile urinare joase

• Tratament: ambulator / spital. – Internarea se face în următoarele situaţii: • necesitatea tratamentului parentera • evoluţie imprevizibilă cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor. •  Măsuri generale– - Repaos la pat – în perioada febrilă– - Căldură locală în regiunea lombară– - Hidratare corectă (>2000 ml/24 ore)– - Reglarea tranzitului intestinal– - Alcalinizarea urinilor (bicarbonat de sodiu p.o) ce favorizează activitatea antibioticelor de tip aminoglicozide sau macrolide.

Tratament etiologic :   Antibiotice  • Se începe imediat după recoltarea UC (+/-HC): iniţial empiric, ulterior se adaptează după antibiogramă.

• Se folosesc antibiotice (cu spectru larg, în doză bactericidă, cu o concentrare mare in urină şi cu o difuziune tisulară bună (în special în medulară) care se vor administra parenteral sau pe cale orală în formele cu toleranţă digestivă.

În formele uşoare şi moderate (toleranţă digestivă bună, contactate în afara mediului spitalicesc)

• terapia p.o., durata tratamentului 14 zile.• cotrimoxazol – 160mg/12 ore• trimethoprim – 160 mg/12 ore

• norfloxacin – 400 mg/12 ore• ciprofloxacin - 250 mg/12 ore• amoxicilina – 250 mg / 8 ore În formele severe• terapia se face în spital, pe cale parenterală:• trimetoprim–sulfametoxazol – 160 – 800 mg/12 ore• ciprofloxacin 200–400 mg/12 ore• ofloxacin 200–400 mg/12 ore• ampicilina 1g/6 ore• ceftriaxone 1g/12 ore• cefazolin 1g/8 ore• cephradine 1g/8 ore• gentamicina 1mg/kg corp/8 ore (dar este nefro şi ototoxică)• tobramicina 1mg/kg corp/8 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)• netilmicina 2mg/kg corp/12 ore (risc mai mic de nefrotoxicitate)• amikacina 7,5 mg/kg/12 ore• imipenem – cilasten 250 – 500 mg/8 ore• aztreonam 1g/24 ore

În unele cazuri: asocieri de medicamenteEx. ampicilina / betalactamine cu o chinolona sau cu un

aminoglicozid).

• După cedarea febrei tratamentul parenteral este continuat cu tratamentul oral, durata tratamentului fiind de 14 zile în infecţiile necomplicate şi de 2-6 săptămâni în cele complicate.

Pielonefrita acuta

• Controlul bacteriologic:

• După sterilizarea urinilor uroculturi de control la 7, 14, 30 zile şi apoi lunar, timp de 6 luni.• Uroculturile negative permit afirmarea vindecării.

• Dacă după 14 zile de tratament corect nu avem rezultate bune trebuie cercetaţi cu atenţie eventualii factori favorizanţi.

• Evoluţie• PNA necomplicată: evoluţie favorabilă (peste 90% din cazuri

• Complicaţii ·  Pionefrita (abcesul renal) ·  Perinefrita supurată (flegmonul perinefretic) · Necroza papilară (colică renală, hematurie, bacteriurie, eliminare de sfaceluri în urină)

·   Septicemie ·   Insuficienţa renală acută

ITU în sarcină

• Forme clinice ·  Bacteriuria asimptomatică semnificativă (≥ 105 germeni /ml într-un eşantion de urină proaspăt recoltată) ·     Cistita acută ·     Pielonefrita acută•  • Tratamentul : cu antibiotice (vor fi evitate drogurile ce pot afecta fătul (ex. chinolone, aminoglicozide, cotrimoxazol).

• Pot fi folosite: nitrofurantoin (mai puţin în ultima lună de sarcină), ampicilina, cefalosporine.•  • Durata tratamentului: în ITU joase / Bact. asimp. 7 zile, în PNA 14 zile.•  

PIELONEFRITA CRONICĂ• Definiţie

• PNC – formă particulară de NI cronică care se produce secundar unei anomalii urologice obstructive (la nivel uretral sau uretro-vezical) şi unei infecţii bacteriene cronice a rinichiului.

Patogeneză• - Factorii etiologici si caile de patrundere – aceleasi ca in ITU

• - PNC – dezechilibru intre germenii incriminati si factorii favorizanti pe de o parte si capacitatea de aparare a organismului pe de alta parte

• - infectia determina procesul pielonefritic, iar cronicizarea se face in absenta bacteriuriei, pe seama unui mecanism imun

Diagnostic clinic• Circumstanţe de descoperire a bolii:

• - la un pacient cu uropatie obstructivă cu ocazia examinării periodice

• - la un pacient cu HTA, proteinurie sau IRC

• - la un pacient care prezintă semne nespecifice de boală, dar anamneza este sugestivă pentru ITU• Diagnostic clinic Sindrom infecţios• -dureri vagi în flancuri

• - stare subfebrilă• - transpiraţii nocturneSindromul de afectare a căilor TU superioare • - dureri spontene şi la palparea rinichilor• - puncte ureterale superioare sensibileSindromul cistitic• - disurie• - polakiurie• - nicturie• Diagnostic clinic Semne de împrumut• IRC (se exprimă prin atingere tubulo-interstiţială)• - tulburări precoce de concentrare a urinii:poliurie, nicturie, polidipsie• - tulburări de acidifiere: acidoză hipercloremică antrenând hipercalciurie cu osteomalacie la adult şi tulburări de creştere la copil• - fuga urinară de Na (cu risc de deshidratare acută / dietă hiposodată)• HTA (inconstantă / puţin severă / progresie boală renală)• Diagnostic biologic Sindromul urinar• - proteinurie moderată (sub 1g/24 ore) de tip tubular (cu predominanţa albuminei şi globulinelor cu GM joasă neresorbite la nivel tubular)• - sediment: leucociturie (cilindri leucocitari), piurie > hematurie• - bacteriurie semnificativă > 100 000 g/ml (între puseele infecţioase bacteriurie absentă)• - urocultura: identificare germen cauzal / sensibilitatea la antibiotice• Sindromul disfuncţiei renale • - diminuarea filtrării glomerulare - uree, creatinină• - anomalii tubulare: - puterii de concentrare a urinii, puterii de acidifiere a urinei, pierderi urinare de Na• Diagnostic imagistic Ecografia (sediul, talia şi forma rinichilor / dilataţii caliceale / aprecierea raportului corticală-medulară) Urografia• - rinichi mici şi asimetrici, cu contur boselat• - dilataţii bazinetale şi caliceale segmentare, cu hipotonia căilor excretorii şi papile atrofiate• - diminuarea distanţei cortico-papilare corespunzător reducerii grosimii parenchimului renal• - modificări sugestive pentru boala de fond (anomalii anatomice predispozante)• -Diagnostic diferential• PNA

• Infectiile urinare joase

• TBC renala

• Nefroangioscleroza

• Stenoza de artera renala

• Complicaţii

• 1. HTA

• 2. IRA

• 3. IRC

• 4. litiaza renală

Profilaxie • Tratamentul corect al PNA• Evitarea expunerilor la frig şi umezeală• Înlăturarea factorilor favorizanţi ai ITU (obstrucţii, abuz de analgezice, constipaţie)• Igiena corporală riguroasă• Tratamentul bacteriuriilor asimptomatice din cursul sarcinii• Tratamentul tulburărilor metabolice (DZ / hiperuricemie)• Normalizarea valorilor TATratament

Obiective: • 1. Suprimarea cauzelor care favorizează infecţia

• 2. Tratamentul antiinfecţios

• 3. Corectarea tulburărilor secundare disfuncţiei renaleTratamentul igieno-dietetic

• repaus la pat în cursul acutizărilor febrile • asigurarea unei bune diureze (efect de spălare şi de scădere a tonicităţii medularei renale)• schimbarea ph-ului urinar

alcalinizarea (ph 5-6) – reduce multiplicare unor germeni şi favorizează acţiunea sulfamidelor şi antibioticelor de tip penicilinic şi aminoglicozidic;» Dietă predominant vegetală/ Bic Na sau citrat de Na

Tratamentul igieno-dieteticacidifierea (ITU E. coli) reduce multiplicarea unor germeni şi

favorizează acţiunea altor antibiotice» Dietă (carne, peşte, brânză, ouă) / clorură de amoniu, metiononă, acid fosforic

Ajustarea aportului proteic, sodic şi potasic în funcţie de starea funcţională renală şi eventualele pierderi de Na şi K

Tratamentul etiologic• - corectarea cauzei

Tratamentul antiinfecţios

• Cura de atac : 4-6 săptămâni• Cura de întreţinere :

- continuă (12 luni, cu ½ din doza de atac)- intermitentă (1 săpt./lună, timp de 1 an)

Controlul eficienţei tratamentului

• Uroculturi de control la 1-2-3-6-12 luni după terminarea curei

• În caz de recidivă, se reia cura de atac în funcţie de antibiogramă

• Tratamentul complicaţiilor Tratamentul IRC• - adaptare doze de Ab la Cl creatinină

• - corectare acidoză, etc

Tratamentul HTA• - antihipertensive

Prudenţă în restricţia de NaCl, în adm. diuretice, în special în nefrita care pierde sare