Curs 5: Explorri de laborator n patologia gastrointestinal2012-2013

Coninutul cursului 5:A. Explorarea ficatului: teste indicatoare ale procesului inflamator; teste indicatoare ale citolizei hepatice, teste indicatoare ale sintezei proteice, teste indicatoare ale colestazei. caracteristici ale metabolismului bilirubinei.B. Explorarea pancreasului.C. Explorarea tractului gastrointestinal.

A. Explorarea ficatului

Funcia ficatului.Rolul ficatului n:-sinteza proteic-metabolismul carbohidrailor-lmetabolismul lipidelor-secreia biliar-coagulare i fibrinoliz-inactivarea unor hormoni-detoxificare (metaboliti, medicamente)Leziuni morfopatologice la nivelul ficatului:-a. Inflamatie-b. necroz-c. fibroz-d. steatoz-e. colestaz-f. procese tumorale

a. Teste indicatoare ale procesului inflamator

Cauze:Rubeola, CMV, Epstein Barr Intoxicaii cu Chloroform, PyrimidifenHepatit (A,-B,-C,-D,-E)Ciuperci toxice LitiazaPorfiria Cutanata TardivaHepatit alcoolicTeste care indic inflamaia infiltraia plasmocitar sinteza de Ig gama globulineleHepatit Cronic Ig GCiroz Biliar- Ig MHepatopatie alcoolic- IgAPozitivarea testelor de disproteinemie (Takata, Tymol, sulfat de Zn)

b. Teste care indic citoliza hepatic

Tests care indica creterea permeabilitii celulareASAT, ALAT intracellularLDH 4,5OCT(ornithine carbamoyltransferase), SDH (succinate dehydrogenase), ICDH (isocitrate dehydrogenase)

Amplitudinea creterii enzimelor depinde de:numrul celuleor implicategradul distruciei celulareVascularizaia esutului distrusExistena barierei inflamatoareTimp de njumtire al enzimelor n plasmHepatita Viral acut creteri de 10-50x; n special ALATHepatita Cronic- creteri ntre 5-20x - creteri stabile- 2-3x; - acutizarea e marcat de creterea ASATHepatopatie alcoolic 5-10 x, n special ASATCiroz hepatic necompensat parenchimatos valori normale sau uoare creteriProcese tumorale- creteri uoare ale ASAT (leziuni necrotice)Necroza acut (intoxicati cu ciuperci, organofosforice) - creteri mari 100x

c. Teste care indic sinteza proteinelorTeste care evalueaz sinteza proteicAlbumine Nu sunt utile n insuficien acut hepaticIn ciroz cu ascit, parte din albumine trec n fluidul ascitic (scznd n snge)Colinesteraza (Che)Interval biologic de referin larg; o singur determinare nu este relevantScderea Che reflect o scdere a sintezei proteice-VALORI SCZUTE: apar n :apar n anemii severemalnutriie, malabsorbiereacia de faz acutHipotiroidismintoxicatia cu organofosforice

-VALORI CRESCUTE: apar n: obezitatea de tip abdominalHLP de tip IIb, IV, Vsindrom nefrotichipertiroidismTimp de Prothrombin (PT) sau Timp Quick (QT)- (fVII) pt fVII - T/2 scurt 6-8 ore. util n insuficien hepatic acut.

d. Teste care indic COLESTAZAFAL (Fosfataza alcalin total)Acizi biliari serici- specific pt. boli of hepatobiliare GGT (Gamma glutamyl transferaze)Obstrucie BiliarDistrucii HepatocelulareValori crescute apar i n: alcoolism, barbiturice, fenitoin, rifampicin5Nt (5 nucleotidasis)Obstrucie BiliarSpre deosebire de GGT, nu este afectat de ageni inductori ai sintezei la nivel microsomal al GGT

e. Teste care indic fibroza hepatic - FibrotestFibroTest, cunoscut n SUA sub numele de FibroSure, este un biomarker patentat care utilizeaz rezultatele a 6 teste din ser, care vor genera un SCOR care este corelat cu gradul de afectare (fibrozare) a ficatului, la persoane cu diferite boli hepatice.

FibroTest are aceeai valoare prognostic cu BIOPSIA HEPATIC.FibroTestul a fost evaluat n relaie cu biopsia hepatic (considerat ca i gold standard n evaluarea i prognosticul bolii hepatice) pe un numr mare de pacieni cu hepatit C, hepat B,hepatopatia alcoolic, hepatopatia nonalcoolic i n populaia general.

FibroTestul a fost validat pentru diagnosticul iniial de fibroz.n 2006, Autoritatea Sanitar Naional Francez a recomandat utilizarea fibrotestului ca prim linie de stabilirea a diagnosticului de fibroz hepatic la pacienii netratai cu hepait viral tip C. n 2008 a fost folosit la peste 350.000 pacieni.

SCORUL FibroTestScorul FibroTest-ului este calculat pe baza rezultatelor a 6 parametri din snge.Alpha-2-macroglobulina Haptoglobina, Apolipoproteina A1, Gamma-glutamyl transpeptidaza (GGT),Total bilirubin, and Alanine transaminase (ALT). ALT este folosit i n evaluarea numit ActiTest.The FibroTest score (in this case 0.88) may indicate the presence of cirrhosis.

Derivate ale FibroTestului:

Patru alte teste derivate pot fi cuprinse n pachetul FibroMax:ActiTest: diagnosticul leziunilor necrotico-inflamatorii pentru hepatit; SteaoTest: diagnosticul steatozei hepatice; NashTest: diagnosticul NASH (hepatopatiei Non-alcoholice grsoase); inflamaieiAshTest: diagnosticul hepatopatiei alcooolice inflammation, inflamaiei

Testele nu sunt aplicabile n 1-5% din cazuriHepatita acut viral - ex. A, B, C, D, E; sau cea indus medicamentos (reacie de faz acut) Colestaza extrahepatic - ex., cancer pancreatic, litiaz biliar Hemoliz sever.Sindrom Gilbert hiperbilirubinemie neconjugat Sindrom inflamator acut (testele sanguine se pot amna)

f. Teste care sunt modificate specific n boli hepatice:

Hematologice: Celule n int (boli hepatice), megalocite (alcool), hemolizTimp de Prothrombin (PT) i Timp parial de tromboplastin activat (APTT):PT testeaz calea extrinsec tratament cu anticoagulante orale (Sintrom, Trombostop)APTT testeaz calea intrinsec (VIII; IX;XI;XII) tratament cu Heparin i.v.

Titrul anticorpilor:Mitocondriali ciroz biliar primarFactor antinuclear i Ac anti muchi neted- boal autoimun a ficatului i canalelor biliare

Antigene i Anticorpi pentru hepatitele virale:Ac HVA, Ag HBs, Ag Hbe, Ac Hbe, Ac HBs, Ac HVC, viremia (B,C)

g. Teste care indic boli specifice ficatuluiBoala WilsonSer: cupru i ceruloplasminaUrina: cupruHemocromatozaFierul i capacitatea de legare total a fieruluiFeritinadeficiena de Alpha-1 antitrypsinSer: alpha-1 antitrypsinCancer primar hepaticAlfa fetoproteina

Icterul2012-2013

DEGRADAREA EXTRAVASCULAR A HEMULUIEritrocitul n circulaie 120 zile

Eritrocitele mbtrnite sunt fagocitate sau lizate

Liza celulelor are loc intravascular sau extravascular (sistemul reticulohistiocitar)(Liver, Bone marrow, & Spleen)HemoglobinGlobinAmino acidsAmino acid poolHemeBilirubinFe2+ExcretedPhagocytosis & Lysis

SOARTA HEMOGLOBINEI INTRAVASCULARE

Haptoglobina: complexul hemoglobin-haptoglobin este metabolizat n ficat i splin formnd un complex fier-globin care previne pierderea fierului n urin.

Hemopexina: leag hemul liber. Complexul hem liber- hemopexin este preluat de ctre ficat, fierul depozitndu-se n feritin.

Methemalbumina: complex hem oxidat-albumin.

METABOLISMUL NORMAL AL BILIRUBINEIPreluarea bilirubinei (indirecte, neconjugate) de ctre ficat este mediat de o protein ligandin.

Bilirubina se conjug cu acidul glucuronic, xiloz, sau riboz. Acidul glucuronic este majoritar reacia e catalizat de UDP glucuronil transferaz. (rezult bilirubina direct, conjugat).

Bilirubina conjugat este hidrosolubil, secretat de hepatocite la polul biliar n canaliculele biliare.

n intestin este convertit la stercobilinogen (urobilinogen) (incolor) de ctre flora microbian.

Oxidarea la stercobilin (colorat d culoare materiilor fecale).

HIPERBILIRUBINEMIA

Icterul: Bilirubina total > 3 mg/dL)

ICTERUL PREHEPATICExcesul de bilirubin neconjugat (peste capacitatea ficatului de a o conjuga) - dup hemoliz.

Hemoliza:boli autoimune,boala hemolitic a nou nscutului incompatibilitate de grup Rh, ABOhematii (Hb) anormale (talasemie), hematoame extinse.

Bilirubina neconjugat < 0.5 mg/dL

ICTERUL HEPATOCELULARdeficit DE :PRELUARE, CONJUGARE I SECREIE a bilirubinei.

Reflect disfuncie hepatic generalizat

In acest caz hiperbilirubinemia este asociat cu creterea altor markeri hepatici: AST, ALT.

ICTERUL POSTHEPATICCauzat de obstrucia canaliculilor biliari.

Crec n snge:Bilirubina conjugatAcizii biliari

Fecale decolorate, caracterizate de absena stercobilinei i urobilinei

Urina nchis la culoare (coluric = bilirubina conjugat).

n obstrucie complet urobilina este absent n urin.

ICTERULICTER------Bilirubin crescut In urin?DADISTRUCIE HEPATOCELULAR COLESTAZ POST-HEPATIC COLSTAZ INTRAHEPATICSDR. ROTOR/ DUBIN-JOHNSON

NU:ICTER FIZIOLOGICSDR. GILBERTHEMOLIZDEFICIEN DE GLUCURONIL-TRANSFERAZA

BIL IBIL DBIL UrinFAASATAlbGGTPhysiological jaundice+N-NNNNHemolysis+N-NNNNGilbert syndrome+N-NNNNHepatitis+++++N / ++++N++Hepatitis - colestatic+++++++++N++Ciroz - incipientaNN-NNN+Ciroz finala+++++++++DECREASE++Icter obstructiv++++++++N / +N+++

BOLI GENETICE LEGATE DE METABOLISMUL BILIRUBINEI1. Sindrom Gilbert - Debutul simptomelor n adolescen, decada 2 i 3 de via. Brbaii sunt mai afectai dect femeile. Cauze: preluare deficitar a bilirubinei indirecte; creterea bilirubinei neconjugate- funcie hepatic normal, inclusiv GGT normalbilirubina negativ n urin

2. Deficiena de Glucuronil transferaz - rar- bilirubina neconjugat este crescut- bilirubina negativ n urin- apare la nou nscut- forme severe cunoscute sub numele sindrom Crigler-Najar

3. Sindroamele Dubin-Johnson i Rotor syndromes - rare- Cauze: excreie sczut a bilirubinei directe din hepatocite n canaliculele biliare. Rezult hiperbilirubinemie conjugat i bilirubin pozitiv n urin.n sindromul Dubin-Johnson se acumuleaz un pigment negru n hepatocite.

ICTERUL NEONATALApare mai frecvent la prematur.

Apare n primele 10 zile de via, de obicei ntre a 4 sau a 5 zi.

Cauze: imaturitate enzimatic legat de conjugarea bilirubinei

Creterea bilirubinei indirecte este toxic pentru nou nscut. Forma indirect este hidrofob, lipofilic i trece barierea hematoencefalic, ducnd la icter nuclear.

Fototerapia cu UV ajut transformarea bilirubinei indirecte (insolubile) din piele n bilirubin solubil - netoxic, care este eliminat n urin.

Fenobarbitalul administrat preventiv mamelor cu risc de natere prematur. Fenobarbitalul trece placenta i induce sinteza UDP glucuronil transferazei.

Icterul nerezolvat dup 10 zile, ridic cauze patologice.

B. Explorarea pancreasului2012-2013

Explorarea pancreasuluiStabilirea funciei pancreasului:Enzime Serice:1.Amilaza seric i urinar. Amilazele totale serice reprezint suma enzimelor pancreatice i salivare. CRETERI:1. PANCREATITE ACUTE- CRONICE2. PATOLOGIA SALIVAR infecie cu virus urlian, parotidite, tumori, calculi ce blocheaz canalele excretoare al glanelor salivare).ULCER PENETRANT n pancreas, infarct intestinomezenteric, colecistit acur, ocluzie intestinalPATOLOGIE GINECOLOGIC: sarcin extrauterin, tumori ovariene.

2.Tripsina3.Lipaza seric

2.Teste Funcionale:Exocrine: Testul la Secretin (msoar formarea bicarbonatului)Testul Lundth test (msoar funcia digestiv a pancreasului)Testul PABA (oral adm de bentiromide, urmat de msurarea acidului p-aminobenzoic n urin sau snge)Grsimi fecale

Endocrine:Testul toleranei la glucoz

Pancreatita AcutAmilazele cresc n primele 6 ore de la debut i rmn crescute aproximativ 2 zile; dup aceast perioad amilazele sunt crescute numai n urin.Pacienii care au evoluat cu insuficien renal acut, pot avea amilazele crescute o perioad mai luga de timp.Ali parametri: glicemia, trigliceridele, funcia renal (urea, creatininae), CalciuAsociat cu: alcoolism, boal a tractului biliarPoate fi declanat de hyperchilomicronemieBiochemical tests:Amilaze SericeAmilaze UrinareTripsina SericLipaza Seric

Secundar: hipocalcemia, hyperglicemia, hiperbilirubinemie

Pancreatita CronicClinic:Durere sever epigastricPierdere n greutatesteatoreeCauze:AlcooolismCalcificari ale pancreasuluiPancreatit acut recurentValori crescute sau normale ale amilazei sericeLaborator:examen microscopic al digestiei fecaleteste functionale exocrine: secretin, Lundth, PABA, i endocrine TTGO

Cancer Pancreatic - cc de cap de pancreas colestazLIPAZA Pancreatic specific pancreasuluiexamen microscopic al digestiei fecale

C. Explorarea tractului gastrointestinal2012-2013

Explorri gastrointestinaleExplorri gastrice

Aciditate bazal i stimulatcallprotectina colon iritabil

prezena infeciei cu Helicobacter pylori testul ureazei, Ag HP, Ac HP (IgG)

Testul hemoragiei oculte- testul Gregersen. Atenie la diet, medicaie, hemooragii gingivale.

n cazul hemoragiilor digestive hemoleucograma complet.

Explorarea ductelor biliare

drenaj biliar aspectul macroscopic al bilei:Bila A - intestinalBila B - vesicularBila C hepaticTurbid, aspect purulentExaminare microscopic- leucocite, celule epiteliale, cristale de colesterol, celule tumorala, lamblii (giardia) chisteBilicultura

Explorari ale tractului intestinal

Hemoragii oculte (Occult Blood test)Hemograma completExaminare microscopic a digestiei fibre musculare, picturi de lipide, granule de amidonExamen Coproparazitologic- parazii, ou de paraziiCoprocultura Shigella, Salmonella, E.coli (enterotoxigen, enteropatogen, enterohemoragic)

interstitial inflammation one affecting chiefly the stroma of an organ.parenchymatous inflammation one affecting chiefly the essential tissue elements of an organ.AMA sunt anticorpi fara specificitate de organ, indreptati impotriva unei lipoproteine din membrana interna a mitocondriei. AMA reprezinta un marker serologic pentru ciroza biliara primitiva (prevalenta 90-96 %), afectiune caracterizata prin distructia progresiva a cailor biliare interlobulare, cu inducerea colestazei si, in final, a cirozei hepatice. Aceasta boala apare predominant la femei, avand o predispozitie genetica. Antigenele mitocondriale recunoscute de AMA au fost clasificate in 9 subtipuri (M1-M9), M2 fiind subtipul cel mai strans asociat cu ciroza biliara primitiva (99 % din pacienti). Gilbert syndrome .E o afeciune benign congenital. Caracterizat de creteri moderate de bilirubin neconjugat, frecvent corelat n practica medical cu o stare patologic. Cauzat de abilitatea sczut a ficatului de a conjuga bilirubina. Brbaii sunt mai afectai dect femeile. Debutul simptomelor n adolescen, decada 2 i 3 de via.Tratament: doze mici de fenobarbital pentru a stimula activitatea UDP glucuronylLundh testThis is a direct test of pancreatic function in which duodenal contents are collected for two hours following a meal containing carbohydrate, protein and fat.Low enzymic activity - amylase, trypsin or lipase - indicates pancreatic insufficiency.It is less informative than the secretin / CCK-PZ test because it does not differentiate between a decreased pancreatic response due to a reduced ability to secrete, or a reduced ability to transfer the stimulus, neurally or hormonally.PABA test assesses chymotrypsin activity in the small intestine. Oral administration of the synthetic peptide bentiromide is followed by measurement of free p-aminobenzoic acid in the urine or blood. calprotectina - proteine derivate din neutrofile, cum ar fi calprotectina si lactoferinul.