Infeciile chirurgicale

PAGE 1

INFECIILE CHIRURGICALE

Alina Iorgulescu

Definiie: infeciile chirurgicale sunt infecii care necesit tratament chirurgical, sau care apar dup manevre chirurgicale la nivelul plgii sau la distan de aceasta. Ele pot fi clasificate n: primare, ce apar spontan fr o cauz aparent, i secundare, postoperator sau posttraumatic.

Clasificare:

A. Acute localizate

I. Infecii ale esuturilor moi

1. Infecii nesupurate:

celulita, limfangita

adenita, impetigo, erizipelul, foliculita

2. Abcese ale esuturilor moi

abcesul, flegmonul

stafilocociile cutanate: furunculul, furunculul antracoid, hidrosadenita supurat

3. Infecii necrozante ale esuturilor moi (infecii cu clostridii, altele dect tetanosul)

4. Fasceita necrozant

II. Infeciile diferitelor caviti din organism:

peritonite i abcese intraperitoneale

empiem

pericardita supurat

artrita supurat

III. Infecii nozocomiale

infecii ale plgilor operatorii

IV. Infecii asociate cu diferite grefe sau proteze

B. Acute generalizate

I. Tetanosul

II. Antraxul

III. Rabia

IV. Septicemia

C. Cronice

I. Tuberculoza

II. Echinococoza

III. Actinomicoza i nocardioza

IV. Amibiaza

V. Febra tifoid

Subiectul cursului l fac infeciile acute localizate i generalizate, cu excepia celor localizate la nivelul diferitelor caviti din organism i a celor asociate cu grefe sau proteze.

Fiziopatologie.

Elementul caracteristic al infeciilor chirurgicale este necroza tisular. n infeciile chirurgicale secundare ( postoperator sau posttraumatic) necroza este realizat de factori mecanici, sau de ali factori fizici. n infeciile chirurgicale primitive (spontane, cu poarta de intrare nedecelat) necroza este indus chimic (biochimic) de enzimele bacteriene.

Constituirea unei infecii chirurgicale depinde de:

(1) patogenicitatea agentului infecios, care este rezultatul interaciunii dintre mecanismele de aprare ale gazdei i virulena germenilor.

(2) Mecanismele de aprare ale gazdei:

locale: prezena epiteliilor de nveli i a diferitelor secreii, aciunea de curire prin prezena fluxului lacrimal i urinar, a cililor (trahee i bronhii), a peristaltismului, mucusului, ph-ului (tract gastrointestinal) i imunitatea local (IgA).

sistemice: sistemul imun.

(3) factori locali la nivelul porii de intrare: imunitatea deprimat, afeciunile vasculare periferice, hipooxigenarea tisular (oc sau afeciuni caracterizate prin pO2 tisular redus)

(4) tehnica chirurgical (pentru infeciile postoperatorii).

Invazia tisular printr-un agent bacterian induce un rspuns inflamator variabil n funcie de rezistena gazdei i de microorganismul infectant. Acest rspuns const intr-o exudare rapid, aa-numita infecie acut. Ulterior se pot produce: rezoluia, extinderea sau cronicizarea infeciei.

(1) Rezoluia este regresia fazei exudative, fr nici o injurie tisular evident. Multe infecii acute sunt asanate n aceast faz cu sau fr utilizarea antibioterapiei.

(2) Extinderea se poate realiza pe 3 ci:

a) direct, cu necroz tisular local

b) limfatic

c) hematogen

a) Extindera direct. Necroza tisular se poate produce n prezena sau absena infeciei. Necroza aseptic se produce n absena populrii bacteriene (ex: infarctul miocardic). Necroza septic se poate produce n dou moduri:

esutul necrozat poate fi colonizat de microorganisme cu patogenicitate redus sau absent genernd flegmonul

esutul necrozat poate fi populat cu bacterii care elibereaz enzime proteolitice genernd lichefiere tisular - gangrena umed.

Agenii patogeni care produc fibrinoliza esutului fibroconjunctiv (ex: streptococi hemolitici) determin o infecie tisular extensiv - celulita.

b) Diseminarea limfatic este caracteristic microorganismelor care nu produc coagularea fibrinei (ex: streptococi). Se produce inflamaia peretelui vascular limfatic adesea dureroas - limfangit. Embolizarea la nivelul vaselor limfatice cu localizarea bacteriilor n ganglionii limfatici regionali induce o reacie inflamatorie i adenopatie dureroas - limfadenita (aceast cale de diseminare este mai frecvent n infeciile cronice, ex: tuberculoz)

c) Diseminare hematogen.

Prezena germenilor n snge (bacteriemia) este adesea lipsit de manifestri clinice. Persistena bacteriilor n torentul sangvin asociat cu multiplicarea lor (la pacienii imunodeprimai, sau n perioada postoperatorie) va stimula mecanismele de aprare ale gazdei. Se constituie astfel faza sistemic a infeciei, sepsisul, n care nu numai c germenii se multiplic n snge, dar apare i o supraproducie de endotoxine din structura peretelui bacterian (prin distrugerea unui numar mare de germeni n circulaie) i citokine care declaneaz ocul septic.

Principii terapeutice.

Profilaxia.

n cazul plgilor, prevenirea infeciei este mai important dect tratamentul curativ i se realizeaz prin:

manipularea adecvat a esuturilor

tehnici aseptice

antibioprofilaxie adecvat

evitarea contaminrii masive

manipularea atent a materialelor infectate

respectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei

Tratamentul.

1. n faza exudativ se produce rezoluia infeciei prin aciunea mecanismelor de aprare ale gazdei sau cu ajutorul antibioterapiei , tratamentului antiinflamator local i general i al imobilizrii. Pentru obinerea rezoluiei n aceast faz este necesar surprinderea precoce a infeciei.

Elementele importante n determinarea vindecrii sunt:

a) timpul scurs de la debut pn la instituitrea tratamentului

b) rezistena gazdei

c) vascularizaia optim a esutului afectat

d) antibioterapie adecvat i eficient

2. Odat depit faza exudativ este necesar tratamentul chirurgical cu ndeprtarea esuturilor necrozate i drenajul abcesului.

3. Defectele structurale i funcionale produse ca urmare a infeciei acute pot necesita tratament reconstructiv.

Alegerea antibioticului.

Deoarece este aproape ntotdeauna imposibil s se cunoasc exact, de la nceput, natura microorganismului infectant i sensibilitatea lui la antibioterapie, nceperea tratamentului antibiotic se bazeaz pe:

probabilitatea prezenei unui anumit germene n funcie de tabloul clinic

patogenicitatea, sinergismul i antagonismul posibililor germeni implicai n infeciile mixte

concentraia antibiotic ce poate fi atins la locul infeciei (dependent de farmacocinetica i farmacodinamica antibioticului)

reaciile adverse ale antibioticului

interaciunile negative ale antibioticului asupra mecanismelor de aprare ale gazdei

gradul de severitate al infeciei i, n consecin, de urgena instituirii tratamentului antibiotic

Ulterior se va nlocui tratamentul cu antibioterapie intit n funcie de rezultatul culturilor efectuate din diverse produse patologice i al antibiogramei.

INFECIILE CHIRURGICALE ACUTE LOCALIZATE

CELULITA

Definiie: este o infecie invaziv nesupurativ, cu germeni banali, a esutului conjunctiv. Termenul de celulit este adesea utilizat eronat pentru a defini infiltraia adipoas indurativ a unor zone ca oldurile, coapsele, braele.

Substratul microscopic este o inflamaie sever a dermului i esutului subcutanat, n care dei exist numerose polimorfonucleare nu apar focare supurative dect cel mult uneori la poarta de intrare.

Etiologia. Agentul etiologic este cel mai des streptococul, dar pot fi ntlnii i ali germeni piogeni. Recoltarea produsului patologic pentru examenul bacteriologic este dificil, dar uneori hemoculturile pot fi pozitive.

Date clinice. Celulita apare de obicei la nivelul unei extremiti ca o zon de tegument edemaiat, cu coloraie rou nchis. Placardul inflamator se extinde rapid centrifug, de la poarta de intrare, iar marginile sale au uneori un contur ters, alteori sunt precis reprezentate ca o margine net uor reliefat fa de tegumentele nvecinate (ca n erizipel).

Poarta de intrare poate fi o plag operatorie, o injecie, un ulcer cronic cutanat, o zon de dermatit sau de micoz. Nu rareori aceti pacieni sunt tarai: diabetici, cirotici, alcoolici, imunodeprimai, neoplazici.

De la focarul celuluitic se constituie deseori trasee de limfangit, reprezentate de cordoane inflamatorii dermice roii, dureroase, iar la nivelul grupelor ganglionare limfatice regionale pot aprea fenomene de limfadenit. De obicei nu apar focare supurative.

Fenomenelor locoregionale li se adaug, n raport cu severitatea infeciei i cu reactivitatea gazdei, semne generale inflamatorii: febra i alterarea strii generale.

Diagnostic diferenial:

leziuni supurative ce necesit incizie i drenaj

tromboflebit cu edem intens periflebitic

alergii de contact

inflamaia chimic aseptic dup anumite injecii

fasceita necrozant

Tratamentul: presupune repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini local care s cuprind i s depeasc zona inflamat si penicilinoterapie 2,4 mil./24 ore i.m. n lipsa rspunsului la tratament dup 12-24 ore trebuie suspectat prezena unui abces la poarta de intrare, care necesit incizie i drenaj, sau prezena unui Stafilococ ori a altui germene rezistent la Penicilin, care necesit schimbarea antibioticului. Din a doua linie de tratament fac parte: cefalosporinele, clindamicina, cloramfenicolul, metronidazolul. n formele cu evoluie extensiv si cu reacie general sever se impune spitalizarea.

LIMFANGITA ACUT

Definiie: este o inflamaie septic nesupurativ a vaselor limfatice eferente unei leziuni infecioase (plag infectat, furuncul, panariiu, celulit, etc.); leziunea microscopic este inflamaia acut a peretelui vascular limfatic.

Etiologie: cel mai adesea streptococic sau stafilococic.

Date clinice: placard eritematos cu trenee roii pe traseul vaselor limfatice; la palpare acestea apar sub forma unor cordoane indurate, dureroase, ntre plaga infectat i ganglionii regionali inflamai (adenit acut).

Semnele generale inflamatorii apar n funcie de severitatea infeciei i de teren i sunt: febra, frisonul, alterarea strii generale.

Diagnostic diferenial:

leziunile supurate ce necesit incizie si drenaj

tromboflebita superficial

celulita.

Tratament: repaus complet al zonei afectate, poziie elevat, prini local cu soluie antiseptic, tratamentul chirurgical corect al plgii infectate sau al supuraiei care a generat limfangita, antibioterapie sistemic; n cazul limfangitei supurate sau gangrenoase (prin tromboz limfatic extensiv) focarele septice vor fi tratate chirurgical (incizie, evacuare, lavaj).

ADENITA ACUT

Definiie: inflamaia septic a ganglionilor limfatici care apare dup un proces de limfangit acut cu simptomatologie mai mult sau mai puin evident.

Etiologie: tulpini virulente de streptococi i stafilococi

Date clinice: Inflamaia acut a ganglionilor limfatici se poate prezenta sub mai multe forme clinice:

Adenita acut. Adenopatie dureroasa unic sau multipl, cu sau fr periadenit, cu sau fr semne clinice de limfangit n teritoriul aferent; tegumentele supraiacente nu sunt modificate i nu se asociaz semne generale.

Adenita supurat. Adenopatie unic sau multipl, cu edem i eritem al tegumentelor supraiacente i prezena fluctuenei, care stabilete caracterul supurat al leziunii; se asociaz impotena funcional relativ n funcie de localizare i semne generale (febra, frisonul, alterarea strii generale)

Adenoflegmonul. Supuraie acut difuz i extensiv a ganglionilor limfatici i a esuturilor nconjurtoare; asocierea semnelor generale este regula.

Tratament:

Adenita acut: repaus la pat, antibioterapie sistemic, tratament corect al porii de intrare a germenilor.

Adenita supurat i adenoflegmonul: se asociaz tratamentul chirurgical (incizie, evacuare, lavaj).

FOLICULITA

Definiie: inflamaia acut septic a foliculului pilos, manifestat printr-un conglomerat de papule eritematoase centrate de firele de pr, fr implicarea tegumentelor nconjurtoare i nici a esuturilor profunde.

Etiologie: Stafilococul auriu

Tratament. De obicei nu necesit antibioterapie fiind suficient aplicarea de cldur local, igiena riguroas i utilizarea de spunuri germicide i ageni topici (mupirocin sau bacitracin). n formele severe, trenante, recurente se administreaz antibioterapie oral cu Dicloxacilin sau Cloxacilin 2g/24ore, divizate in 4 doze timp de 7-10 zile. n formele ce evolueaz ctre pustule se indic incizie i drenaj. Leziunile faciale necesit antibioterapie sistemic, intravenoas.

IMPETIGO

Definiie: infecia superficial a pielii manifestat prin papule roii, indolore ce se transform rapid n vezicule, apoi n pustule care se sparg i devin coalescente, cu aspect caracteristic de cruste; nu se asociaz manifestri generale i nici complicaii streptococice la distana (endocardit, nefropatie).

Etiologie: Streptococul grup A si uneori ali streptococi sau Stafilococul auriu.

Tratament:Tratamentul topic cu mupirocin (Bactroban) este eficient in 90% din cazuri. Tratamentul sistemic: Benzatinpenicilin G (Moldamin) 0,6-1,2 mil. UI i.m. n doz unic sau eritromicina 1,2 g/24 h 7 zile, asociat cu igiena local riguroas.

ERIZIPELUL

Definiie: inflamaia acut septic nesupurat a pielii cu interesarea marcat a vaselor limfatice subcutanate.

Etiologie: Streptococul grupA i rareori alte tulpini de streptococi sau Stafilococul auriu.

Localizare: tegumentul feei prin contaminarea unor leziuni cutante minore din rezervorul microbian situat n tractul respirator superior; plgile postoperatorii sau posttraumatice contaminate streptococic.

Tablou clinic:

- Debut brusc cu stare de curbatur, febr, frisoane, cefalee, vrsturi. Apariia leziunii cutanate este precedat de prurit i jen dureroas local; la scurt timp apare o mic arie eritematoas ce se extinde rapid, n cteva ore, ajungnd la maximum n 3-6 zile.

- Perioada de stare. Leziunea cutanat devine un placard inflamator eritematos, edematos, cu margini nete, boselate, uor reliefate, cu vezicule i bule ce se sparg i formeaz cruste. Leziunea evolueaz centrifug, cu vindecarea iniial a zonei centrale, care poate rmne hiperpigmentat. Se asociaz bacteriemia i febra ridicat.

- Rezoluia. ncepe dup o sptmn. Se pot nregistra recderi, mai ales n arii cu obstrucie limfatic cronic.

Diagnostic: clinic i paraclinic (izolarea germenelui din tractul respirator, snge sau lichidul veziculelor).

Tratament. Spitalizarea nu este obligatorie dac poate fi asigurat supravegherea pacientului prin control zilnic i dac acesta nu este tarat. Antibioterapie: penicilinoterapie n doze mari (8-12 mil.U/24 ore) timp de 7-14 zile sau eritromicin 1,2 g./24ore timp de 7 zile; local prini.

ABCESUL I FLEGMONUL

Definiie abces: colecie purulent cantonat ntr-o cavitate neoformat, rezultat prin necroz tisular septic localizat.

Din punct de vedere anatomopatologic cavitatea abcesului are un perete format din 3 straturi:

intern, fibroleucocitar, membrana piogen

mediu, conjunctivocapilar de neoformaie

extern, fibroscleros

Definiie flegmon: inflamaie acut difuz a esutului conjunctiv, cu necroz tisular septic extensiv, fr tendin la delimitare.

Etiologie: streptococul i stafilococul.

Date clinice. Examenul local relev semnele unei inflamaii acute: tumor (tumefacie bine delimitat n caz de abces i imprecis delimitat n caz de flegmon), dolor (iniial durere local pulsatil exacerbat de palpare, ulterior tensiune dureroas), rubor, calor i functio laesa.

Manifestri generale - cele ale unei afeciuni septice: alterarea strii generale, febra ridicat, frisoanele, cefalea, inapetena i tahicardia. Acestea sunt mai pregnante n cazul flegmoanelor, caracterizate prin lipsa oricrei tendine de delimitare din partea organismului i agresivitate deosebit a germenilor.

Diagnostic diferenial:

sarcoamele cu evoluie rapid

abcesul rece suprainfectat

chistul sebaceu infectat

osteomielita acut

limfangita

erizipelul

gangrena gazoas

Tratament. n perioada de debut a abcesului - tratament conservator: repaus la pat, prini local, antibioterapie sistemic dac semnele generale sunt importante. Trebuie verificat prezena oricrei colecii n profunzime prin puncie cu ac gros n zona de maxim tumefacie.

Abcesele constituite i flegmoanele necesit tratament chirurgical obligatoriu: incizie i drenaj. Incizii largi n zona de maxim fluctuen pentru abcese, eventual multiple, asociate sau nu cu contraincizii pentru plasarea drenurilor, debridri ample i lavaj abundent cu ap oxigenat, apoi pansamente frecvente.

Toaleta chirurgical se face sub anestezie locoregional sau rahidian. Tratamentul ambulator nu este recomandat dect pentru supuraiile superficiale, strict localizate.

Este obligatorie recoltarea secreiilor patologice pentru examen bacteriologic complet (frotiu direct, culturi, antibiogram).

Antibioterapia:

nu este obligatorie pentru abcesele superficiale corect tratate chirurgical;

este obligatorie la pacienii tarai cu abcese profunde, cu semne generale importante i n cazul flegmoanelor;

pn la identificarea germenului implicat se administreaz o penicilin rezistent la penicilinaz (oxacilin sau nafcilin), gentamicin, tobramicin sau netilmicin, ulterior antibioterapie intit.

STAFILOCOCIILE CUTANATE

FURUNCULUL, FURUNCULUL ANTRACOID I FURUNCULOZA

Definiii. Furunculul: inflamaie acut septic a foliculului pilos i glandei sebacee anexe. Furunculul antracoid: conglomerat de furuncule confluente pe un placard edematos, eritematos. Furunculoza: asocierea de furuncule multiple sau recurente cu localizri variate; apare de obicei la adulii tineri cu tulburri hormonale ce induc dereglri in homeostazia cutanat.

Etiologie: stafilococul auriu i rareori alb, bacili difteroizi anaerobi.

Anatomopatologie - caracteristic este burbionul - esut purulent necrotic sub forma unui dop, generat de necroza septic a aparatului pilosebaceu i a dermului adiacent.

Date clinice.

Furunculul - iniial papul eritematoas pruriginoas i dureroas care ulterior devine pustul; edem dur i eritem al tegumentelor adiacente; asociaz sau nu adenopatie regional; semnele generale sunt absente.

Furunculul antracoid - debuteaz ca un furuncul care se extinde ulterior, devenind placard eritematos - edematos cu numeroase orificii pustuloase; aportul sangvin cutanat n zona central este perturbat conducnd la necroz. Localizarea sa n regiunea nucal este caracteristic pacienilor diabetici i se complic uneori cu tromboflebita sinusurilor venoase intracraniene (accident grav cu risc letal mare). Manifestri generale de stare septic: febra, frisonul, alterarea strii generale, cefalee.

Diagnosticul diferenial:

nodulii reumatoizi

nodulii gutoi

bursita

sinovita

eritemul nodos

infeciile fungice

tumorile cutanate benigne i maligne

chistele sebacee sau de incluziune epitelial inflamate (dar nu infectate)

Tratament. Cheia tratamentului o reprezint incizia i drenajul leziunii specifice.

Furunculul simplu: incizie cu extragerea obligatorie a burbionului, lavaj cu ap oxigenat i cloramin, sub anestezie local i pansamente zilnice. Nu se asociaz antibioterapie. Vindecarea este de regul rapid.

Form clinic: abcesul n buton de cma prin extinderea subcutanat a infeciei, genernd un focar septic cu dou caviti; necesit incizie mai larg i profund a abcesului subcutanat, asigurnd astfel vindecarea rapid.

Furunculul antracoid impune spitalizare. Tratamentul chirurgical const n incizie n cruce cu excizia esuturilor necrotice, efectuat sub anestezie general. Se asociaz antibioterapia cu peniciline antistafilococice (penicilin G 8- 12 milioane U.I., oxacilin 4g/zi), eritromicin 1,2 g/ zi sau clindamicin.

Furunculoza i furunculul antracoid impun investigarea pacientului n scopul diagnosticrii unei afeciuni de ordin general, asociat cu scderea rezistenei antiinfecioase (diabet zaharat, stri de imunodeficien).

HIDROSADENITA SUPURAT

Definiie. Infecie a glandelor sudoripare apocrine ntlnit de obicei la adulii tineri.

Etiologie: stafilococul i germenii anaerobi (n special peptostreptococi)

Date clinice. Se localizeaz n zone cu glande sudoripare numeroase (axila, regiunea inghinal). Se caracterizeaz prin semne inflamatorii locale ca i cele ntlnite n furunculoz i impotena funcional a membrului adiacent focarului hidrosadenitic. n lipsa complicaiilor nu se asociaz semne generale.

Diagnosticul diferenial:

furunculoza

furunculul antracoid

Tratament: incizia i drenajul focarelor septice urmate de lavaj. Asocierea antibioterapiei cu ciprofloxacin este util. Tratamentul hormonal cu leuprolide sau cyproterone acetat ajut vindecarea i previne recurena. Isotretinoinum este un stereoizomer sintetic al acidului all-transretinoic (tretinoina), care se folosete n tratamentul formelor grave de hidrosadenit (asociat cu acnee) refractare la terapia standard. Uneori necesit excizia complet a esutului infectat pn la fascia profund, urmat de sutur secundar sau de gref tegumentar.

Profilaxia recidivelor se face printr-o igien riguroas cu evitarea aplicrii de soluii astringente. Tendina la cronicizare ridic suspiciunea prezenei unei micoze locale i impune investigarea n acest sens.

INFECIILE NECROZANTE ALE ESUTURILOR MOI

Definiie: sunt infecii cu spectru larg i cu potenial letal variabil, de la simpla contaminare la abcesul gazos, celulita clostridian, miozita clostridian localizat i difuz i gangrena edematoas.

Etiologie: desi pot fi infecii monomicrobiene (clostridiene de obicei), adesea sunt infecii polimicrobiene sinergice. Microorganismele izolate din infeciile polimicrobiene necrozante ale esuturilor moi sunt adesea asocieri de stafilococi (n special Stafilococul epidermidis), streptococi hemolitici, enterococi, specii de Enterobacteriacee ( Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas Aeruginosa ), Bacteroides, coci Gram-pozitivi anaerobi i specii de Clostridium. Dintre speciile de clostridii cel mai frecvent ntlnite sunt: Clostridium perfringens (Cl. Welchi), Cl. edematiens, Cl. septicum. Clostridiile sunt specii saprofite. Au o larg raspndire n mediul nconjurator, pe pmnt, praf i nisip, putnd contamina de asemenea mbrcmintea i tegumentele. Clostridiile sunt bacili G (+) anaerobi, sporulai. Fiziopatologie: Contaminarea plgii este urmat de multiplicarea bacteriilor cu eliberare de exotoxine cu efect necrozant, care difuzeaz n esuturile adiacente porii de intrare (producnd necroz) i ptrund i n torentul circulator genernd multiple injurii organofuncionale, care pot culmina cu starea de oc toxicoseptic.

Multiplicarea germenilor este favorizat de hipoxia tisulara ntlnit n urmatoarele situaii: vascularizaie tisular deficitar

traumatisme musculare

edem tisular sever

prezena de corpi strini n plag

prezena microorganismelor consumatoare de oxigen

Factorii de risc pentru infeciile necrozante ale esuturilor moi sunt:

varsta peste 50 de ani

ateroscleroza

arsurile

pacienii neoplazici sau imunodeprimai

alcoolismul

corticoterapia

diabetul zaharat

hipoalbuminemia

abuzul de droguri injectabile

malnutriia

obezitatea

diverticulita ocult

afeciunile vasculare periferice

infeciile postoperatorii

hernia femural strangulat cu flegmon piostercoral

politraumatismele

Tabloul clinic: Cel mai adesea infeciile necrozante se localizeaza la nivelul extremitilor, abdomenului, coapselor i perineului. Deoarece aceste infecii debuteaz n planurile profunde, tegumentele par relativ indemne pn n fazele avansate ale infeciei. De aceea diagnosticul diferenial cu o infecie nenecrozant sau o simpl celulit este uneori dificil. Sunt cteva elemente clinice care orienteaz diagnosticul:

leziunnile tegumentare: eritemul, edemul n tensiune, drenajul de culoare gri, veziculele sau bulele, necrozele, ulcerele, crepitaiile.

durerea: durerea se extinde dincolo de marginile infeciei aparente, este intens, disproporionat cu semnele locale, uneori redus sau anestezie a tegumentelor n zona infeciei aparente.

tabloul general: febra, temperatura local crescut, tahicardia, diaforeza, delirium toxic.

Forme clinice aparte sunt:

Fasceita necrozant polimicrobiana. Este o infecie invaziv a fasciilor de nveli ale maselor musculare, complicat cu tromboza septic a vaselor nutritive ale pielii i, consecutiv, necroza cutanat. Etiologia este polimicrobiana. Punctul de plecare este de obicei o plag punctiform, adesea postinjecional sau un ulcer cronic varicos, de unde infecia se propag de-a lungul fasciilor de nveli, care de regul au vascularizaie precar. Se produce tromboza vaselor ce strbat fasciile spre suprafa, cu necroz tegumentar consecutiv. Nu se asociaz leziuni musculare sau osoase.

Necroza fascial este de regul mai ntins dect cea cutanat. Leziunile tegumentare sunt zone necrotice i flictenulare nconjurate de edem i eritem, iar la palpare se percep crepitaii. Adesea se asociaz anestezia tegumentelor afectate. Pacientul este febril i tahicardic i poate dezvolta oc toxicoseptic.

Infeciile clostridieneA. Simpla contaminare clostridian este ntlnit n multiple plgi fr a fi urmat de apariia unor infecii severe. Plaga prezint adesea un exudat seropurulent maroniu. Absena caracterului invaziv se datoreaz localizrii bacteriilor numai la nivelul suprafeei necrotice a plgii. Buna oxigenare a esuturilor adiacente mpiedic multiplicarea clostridian.

B. Abcesul gazos - infecie clostridian de obicei localizat, fr caracter invaziv. Delimitarea procesului septic este favorizat de integritatea maselor musculare i de hemodinamica local normal. Durerea local i edemul sunt moderate, iar rsunetul general nu are severitatea strilor toxicoseptice, dei pacientul este febril i tahicardic. Plaga are secreia caracteristic infeciei clostridiene: seropurulent maronie, extrem de fetid, cu bule de gaz ce pot difuza uneori i n esutul conjunctiv nvecinat.

C. Celulita clostridian crepitant este o infecie invaziv a esutului subcutanat, favorizat de traumatisme i de ischemie, deci de condiii care induc devitalizarea i hipoxia sau anoxia esuturilor. Evolueaz de obicei suprafascial i se poate extinde cu mare rapiditate, producnd un edem crepitant de culoare alb. Semnele i simptomele generale sunt modeste ca amploare i gravitate - element de difereniere fa de miozita clostridian.

D. Miozita clostridian localizat. Este rar ntlnit, de obicei dup un traumatism. Infecia intereseaz masa muscular dar nu are caracter invaziv. Plaga este edematos, crepitant, cu secreie seropurulent maronie i cu bule de gaz, foarte fetid. Nu apar de obicei semne de ischemie a membrului respectiv, iar pe plan general se nregistreaz febr i tahicardie, dar fr alterare sever a strii pacientului.

E. Miozita clostridian difuz sau gangrena gazoas se dezvolt de obicei dup un interval scurt (maximum cteva zile) de la traumatismul care a lezat i infectat masa muscular. Semnele locale sunt severe i rapid evolutive: dureri intense, edem accentuat, secreie seropurulent fetid i cu bule de gaz, crepitaii la palpare. Bolnavul devine n scurt timp febril, tahicardic, cu o stare toxicoseptic profund, care evolueaz spre insuficien hepatorenal i exitus. Extensia procesului septic n masele musculare depete de regul ntinderea edemului superficial.

F. Gangrena edematoas este determinat de Clostridium edematiens (Cl. novyi). Infecia masei musculare nu este nsoit de producere de gaze ci de un edem foarte important. Agresivitatea procesului septic este extrem, cu sfrit deseori fatal datorit toxemiei.

Tratamentul.

Profilaxia infeciilor clostridiene se realizeaz prin tratarea corect a plgilor contaminate teluric, cu praf, excremente, fragmente de mbrcminte, cu retenie de corpi strini sau cu devitalizri ntinse de mase musculare i cu ischemie tisular. De o importan deosebit este toaleta primar a plgii, efectuat imediat dup traumatism, nainte de instituirea tratamentului chirurgical propriu-zis.

Tratamentul curativ:

chirurgical: incizii largi cu debridare i excizia esuturilor devitalizate pn n esut sntos i apoi pansament mbibat cu ap oxigenat.

antibiotic:

Penicilina sau ampicilina plus un aminoglicozid (ex., gentamicina) i acoperire pentru anaerobi (ex., clindamicina sau metronidazol)

Ampicilina-sulbactam (Unasyn)

Ticarcilina-clavulanate de potasiu (Timentin)

Piperacilina-tazobactam (Zosyn)

Imipenem-cilastatin (Primaxin)

Cefalosporine antipseudomonas (ex., ceftazidime) i clindamicin sau ronidazol

Nafcillin (Unipen) plus acoperire pentru anaerobi si Gram-negativi

Vancomiin plus acoperire pentru Gram-negativi (ex. aminoglicozid,aztreonam , sau cefalosporine de generaia a III-a)

antitoxemic: seroterapie antigangrenoas polivalent ce conine anticorpi mpotriva Cl. Welchi, Cl. septicum i Cl. edematiens (400000-600000 u.i., i.m.);

de susinere:

a. tratament de deocare i susinere a funciilor vitale

b. corectarea anemiei prin transfuzii de snge

c. corectarea acidozei metabolice

d. oxigenoterapie hiperbar: expunere intermitent la O2, 3 atm.; este eficient numai aplicat n primele 48ore i numai asociat tratamentului chirurgical corect.

e. tratament simptomatic: antialgic i antipiretic

f. sedare, numai dac este absolut necesar.

INFECIILE PLGILOR OPERATORII

Definiie. Reprezint cea mai frecvent complicaie postoperatorie i apar datorit contaminrii din cursul sau de dup intervenia chirurgical. Locul de producere este plaga. Infecia este de obicei limitat la esutul subcutanat. n ciuda tuturor eforturilor de a menine asepsia, cele mai multe plgi operatorii sunt mai mult sau mai puin contaminate.

Infecia apare rar dac contaminarea este minim, dac la nivelul plgii s-a exercitat un traumatism minim, dac esutul subcutanat este bine vascularizat i oxigenat i dac nu exist spaii moarte.

Clasificarea interveniilor chirurgicale n funcie de gradul de contaminare:

1. curate nu s-a produs nici o contaminare din surse endogene sau exogene

2. curat contaminate: chirurgie gastric sau biliar

3. nalt contaminate (intervenii pe colon nepregtit, intervenii de urgen pentru sngerare sau perforaie digestiv)

4. infectate.

Frecvena de apariie a infeciilor variaz n funcie de aceast clasificare: aprox. 1,5%, 2-5%, 5-30%, >30%.

Factori favorizani pentru apariia infeciilor plgii operatorii:

Preoperator. Prezena infeciei la nivelul sau n apropierea viitoarei plgi operatorii aa cum se ntmpl n:

infecii ale pielii: n mod deosebit cele datorate stafilococilor din rezervoarele nazal, orofaringian sau de la nivelul minilor;

contaminarea plgii prin infecie de la nivelul unor viscere inflamate sau perforate (ulcer perforat, apendicit acut);

pacieni susceptibili: malnutrii, hipoproteici, cu avitaminoze, diabet, boli neoplazice, corticoterapie prelungit.

Intraoperator:

Infecii propagate pe cale aerian, avnd ca surs diferite dispozitive din sala de operaie, sau personalul chirurgical sau cel care asigur nursingul; agentul etiologic este de obicei stafilococul. Acest mod de contaminare prezint o importan deosebit pentru interveniile n care se realizeaz implanturi protetice;

Infecii de contact de la personalul medical, instrumentar, soluii (pentru dezinfecia pielii, pentru splare), material moale;

Tehnic chirurgical inadecvat: formara de hematoame, obliterara incomplet a spaiilor moarte, suturile musculare ischemiante, contaminarea plgii cu coninut intestinal;

Intervenii in zone anatomice intens contaminate (intestin gros, membrele inferioare cu leziuni de gangren la diabetici).

Postoperator:

continuarea factorilor preoperatori;

autoinfectri ale plgilor, n special cu stafilococi de la nivelul tegumentelor sau cavitii nazale, streptococi din rezervorul orofaringian, germeni coliformi din fecale;

infecii ncruciate de la personalul medical sau cel care asigur nursingul, transmise pe cale aerian sau prin contact; acest mecanism este frecvent ntlnit n situaiile n care exist tuburi de dren.

n mediul chirurgical exist contaminare endemic cu stafilococi multirezisteni care nu au neaprat o patogenitate crescut, dar produc o morbiditate semnificativ. Controlul acestei contaminri necesit msuri epidemiologice adecvate.

Etiologie. Multe din infeciile plgilor au o etiologie polimicrobian:

1. stafilococii - cel mai adesea sunt coagulazo-pozitivi, penicilinazo-rezisteni;

2. germenii coliformi: esh. coli, proteus si pseudomonas - germeni ce colonizeaz n mod fiziologic intestinul i care pot contamina plgile dup chirurgia tractului intestinal;

3. streptococii hemolitici - streptococul hemolitic face parte din flora ce colonizeaz n mod normal nazofaringele la 5% din populaie;

4. germenii anaerobi - clostridii i bacteroides; infeciile clostridiene sunt detaliate la infecii necrozante ale esuturilor moi i tetanos. Bacteroides este un germene frecvent ntlnit n infeciile plgilor dup chirurgia intestinului gros, inclusiv apendice.

Tablou clinic. Debutul are loc de obicei n primele 7 zile postoperator.

Simptome: alterarea strii generale, anorexie i durere sau doar jen dureroas la nivelul plgii.

Semne:

locale: eritem, edem, induraie, celulit, abces franc;

generale: febr si tahicardie.Tratament.

Profilaxie.1. Tratamentul preoperator al oricror afeciuni de ordin general.

2. Pregatirea mecanic i antibacterian a intestinului inaintea interveniilor programate pe intestinul gros.

3. Antibioterapia perioperatorie (nceput preoperator) este indicat:

a. cnd este cunoscut sau doar suspectat o intervenie contaminant;

b. cnd se inser proteze n cursul interveniei;

c. cnd pacientul are o afeciune valvular cardiac cunoscut (risc de endocardit bacterian subacut);

d. la pacienii debilitai sau sub corticoterapie;

e. n plgile accidentale contaminate.

4. Sterilizarea instrumentarului, cmpului operator cutanat i a materialelor moi utilizate.

5. Izolarea plgii cu cmpuri de plastic, n special atunci cnd au loc intervenii contaminante.

6. Excizia atent a esuturilor i toaleta riguroas n plgile contaminate.

7. nchiderea atent a plgii, evitnd suturile ischemiante, formarea de hematoame, spaiile moarte i asociind drenajul plgii i antibioterapie local naintea nchiderii complete a plgii, atunci cnd s-a produs contaminarea ei.

Sepsisul survine predominent n esutul celuloadipos subcutanat, astfel c dac o plag contaminat este iniial lsat deschis i se realizeaz sutura primar ntrziat dup 4-5 zile, apariia infeciei plgii este mai puin probabil.

Tratamentul curativ:

1. izolarea germenului ori de cte ori este posibil;

2. antibioterapie sistemic intit n caz de celulit sau septicemie;

3. drenajul este esenial n prezena puroiului i se realizeaz prin extragerea ctorva fire de la nivelul plgii, sau chiar deschiderea ntregii plgi (cu vindecare per secundam);

4. toaleta chirurgical a plgii.

INFECII CHIRURGICALE ACUTE GENERALIZATE

TETANOSUL

Definiie. Este o toxiinfecie specific, acut, adesea fatal, determinat de exotoxina produs de Clostridium tetani la nivelul plgilor. Tetanosul este o afeciune ce poate fi evitat n proporie de 100% printr-o imunizare anterioara activ.

Etiologie. Clostridium tetani: bacil gram pozitiv, sporulat, strict anaerob.

Date clinice. Incubaia variaz de la 24 de ore la 2 luni, cu o medie de 7-9 zile. Durata depinde de amploarea contaminrii i de caracterele plgii. ntrzierea tratamentului chirurgical corect al plgii i a terapiei antitoxinice scurteaz perioada de incubaie. Prognosticul este cu att mai sever cu ct incubaia a fost mai scurt.Elementele eseniale pentru diagnostic sunt: prezena unei plgi cu risc tetanigen, care nu a fost tratat corect i precoce, limitarea micrilor mandibulei prin spasm dureros al muchilor maseteri, spasmul muchilor faciali (risus sardonicus), rigiditatea cefei, uneori laringospasm, spasme tonice i convulsii generalizate induse de orice excitani din mediul nconjurator.

Un astfel de tablou clinic impune evacuarea pacientului de maxim urgena la cea mai apropiat unitate spitaliceasc, dotat cu secie de terapie intensiv, ntruct fenomenele toxice nervoase se pot agrava rapid, cu paralizia muchilor respiratori i exitus prin insuficien respiratorie acut.

Tratament.A. Profilaxia. Gravitatea toxiinfeciei tetanice impune o profilaxie riguroas realizat prin imunizarea corect a populaiei i recunoaterea i tratarea corect a plgilor cu risc tetanigen.

Imunizarea antitetanic:

activ - prin vaccinare cu anatoxin tetanic purificat i adsorbit (ATPA) conform instruciunilor Ministerului Sntii;

pasiv cu ser antitetanic sau imunoglobuluine antitetanice umane.

Atitudinea fa de o plag cu risc tetanigen:Plgi cu risc tetanigen:

plgile nepate cu achii de lemn, spini, cuie, corn de vite, cu sau fr retenie de corpi strini;

mucturile de animale;

plgile contaminate teluric, cu praf sau cu excremente de animale;

plgile anfractuoase cu zdrobire de esuturi, cu zone devitalizate;

fracturile deschise;

arsurile de gradul II, III;

ulcerele varicoase, cronice, infectate;

perforaii uterine prin avort delictual.

1. Tratament chirurgical. Plgile traumatice cu risc tetanigen trebuie asanate chirurgical precoce, prin deschidere larg, debridare, nlturarea corpilor strini i a esuturilor devitalizate, lavaj abundent cu ap oxigenat i, n final, plaga va fi lsat deschis, sau marginile sale vor fi apropiate lax pentru un drenaj ct mai eficient.

2. Antibioterapia - se instituie de urgen penicilinoterapie, 8 milioane U.I. pe 24 de ore, i.v.,7-10 zile.

3. Tratament antitoxemie. La persoanele la care avem certitudinea unei vaccinri antitetanice anterioare corecte se va administra ATPA 0,5 ml. i.m., doz repetat la 2, 6 i 20 de luni. La cei nevaccinai sau cu antecedente vaccinale nesigure: ser antitetanic (1500- 3000U.I.), sau imunoglobulin A.T. 250 U.I., cu precauiile de testare i eventual desensibilizare. Concomitent se va administra ATPA 0,5 ml. i.m. (n alt mn dect cea n care s-a injectat serul) i se vor mai efectua ulterior, la intervale de dou sptmni, alte dou administrri, pentru realizarea unei vaccinri complete.

B. Tratamentul curativ

Se instituie de urgen, ndat dup stabilirea diagnosticului, pn la evacuarea pacientului la cea mai apropiat unitate spitaliceasc dotat cu secie de terapie intensiv, ntruct fenomenele neurotoxice se pot agrava rapid cu paralizia muchilor respiratori i exitus prin insuficien respiratorie acut.

1. Seroterapia antitetanic;

2. Antibioterapie - penicilin G in doze mari 20 milioane U.I. in 24 de ore i.v. Scopul antibioterapiei este de a omor clostridiile cantonate la poarta de intrare i de a mpiedica astfel producerea unor noi cantiti de neurotoxin, dar nu are efect asupra toxinei deja eliberate.

3. Tratamentul chirurgical (dac plaga nu a fost rezolvat corect la momentul iniial) - dup declanarea semnelor clinice ale bolii se va temporiza tratamentul chirurgical timp de o or, dup nceperea seroterapiei masive antitetanice. Manevrele chirurgicale se vor efectua sub anestezie adecvat, n mediu spitalicesc, pentru c orice stimuli brutali pot declana crizele convulsive tetanice.

4. Tratamentul de susinere este de o importan deosebit, datorit fenomenelor toxice nervoase ce evolueaz rapid cu paralizia muchilor respiratori i insuficien respiratorie acut.

Relaxarea muscular este un element important n tratamentul tetanosului, asociat cu o sedare medie care reduce efectele stimuluilor senzitivi. Se va administra diazepam injectabil 40-120 mg. pe 24 de ore sau midazolam, cu efect anticonvulsivant i decontracturant i sedativ, fr depresie respiratorie. Este bine s evitm barbituricele injectabile, care pot induce depresia respiratorie, dac nu dispunem de mijloacele adecvate de asistare a respiraiei. Pacientul va fi plasat ntr-o ncpere izolata cu stimulare ambiental minim.

Traheostomia are un rol important n tratamentul tetanosului:

protejeaz mpotriva asfixiei prin laringospasm;

reduce riscul aspiraiei;

faciliteaz asistarea mecanic a respiraiei.

ANTRAXUL

Definiie: Antraxul este o zoonoz transmis de la animale (slbatice sau domestice) la om, prin contact direct cu animalele infectate sau cu produsele acestora (direct sau prin insecte vectori). Boala este de obicei ntlnit la ciobani sau ali ngrijitori de animale.

Leziunea caracteristic antraxului uman este ulcerul cutanat necrozant - pustula malign.

Ocazional se ntlnesc:

infecia sever mediastinal sau pulmonar prin inhalarea germenului;

infecia gastrointestinal sau orofaringian prin ingestie;

meningita sau alte forme de diseminare secundare bacteriemiei.

Etiologie: bacilul crbunos - bacillus anthracis - bacil aerob, Gram pozitiv, sporulat.

Date clinice. Antraxul cutanat:

forma cea mai frecvent, cu cel mai bun prognostic;

leziunea apare pe zonele expuse;

iniial papul eritematoas, pruriginoas, nedureroas;

ulterior apar vezicule, care se ulcereaz i formeaz o escar neagr, ce evolueaz spre remisiune dup 5 zile de la debut;

ulcerul este nconjurat de o zon de edem extensiv alb gelatinos, care persist cteva sptmni;

uneori leziunile sunt multiple;

de obicei nu se asociaz semne generale;

n lipsa tratamentului, 10-20% din cazuri au evoluie grav, prin diseminare hematogen si transformara septicemic a bolii.

Tratament.

Profilaxia:

vaccinarea mpotriva infeciei cu Bacillus antracis este eficient i reduce incidena infeciei la populatia expus.

de maxim importan este manipularea atent i incinerarea cadavrelor animalelor infectate.

Tratamentul curativ al antraxului cutanat: chirurgical: pansament uscat simplu;

antibiotic: de maxim importan,

penicilin G 8 milioane U.I. n 24 de ore i.v., 7- 10 zile

tetraciclin sau eritomicin 2g n 24 de ore per os, pentru c exist tulpini de bacillus antracis rezistente la penicilin.

seroterapie anticrbunoas cu administrare i.m. sau i.v. n doze adaptate dup severitatea bolii;

tratamentul de susinere prezint importan deosebit n formele de antrax cutanat cu diseminare hematogen (rareori ntlnite dac se instituie tratament corect precoce), i n cele cu interesare primar pleuropulmonar, meningeal, intestinal.

RABIA

Definiie. Rabia este o encefalit viral transmis de obicei prin saliva animalelor infectate, dei s-au nregistrat i contaminri prin aerosoli. La om virusul rabic este inoculat prin muctura de cine, pisic, vulpe, lup i alte animale infectate.

Date clinice. Perioada de incubaie la om variaz de la 10 zile la civa ani. Simptomatologia debuteaz cu durere i parestezii la nivelul plgii mucate. Ulterior se asociaz febr, iritabilitate, alterarea strii generale, disfagie, hidrofobie i spasm laringian. n stadiul terminal apar convulsiile i paralizia.

Diagnostic diferenial:

1. cu tetanosul - tabloul clinic este asemntor; cel mai important element al diagnosticului diferenial este anamneza;

2. cu poliomielita - de difereniat de forma paralitic a rabiei.

Profilaxia: Tratamentul profilactic este esenial pentru c, odat declanat, boala este fatal.

Plgile mucate trebuiesc tratate de urgen prin:

splare abundent i repetat cu ap i spun.

antibioterapie cu amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin) sau cefuroxime sau doxiciclina, pentru c aceste plagi pot fi contaminate cu Pasteurella multocida, Eikenella corrodens i alte specii de Bacteroides ce pot determina leziuni necrotice rapid extensive.

se face profilaxia tetanosului.

n cazul expunerii severe se impune infiltrarea cu ser antirabic (jumtate din doza total) a zonei ce circumscrie plaga.

Decizia de tratament antirabic se ia innd seama de:

circumstanele n care s-a produs muctura;

dimensiunile i localizarea rnii;

prezena rabiei n regiune;

tipul de animal care a produs plaga;

Profilaxia cuprinde:

imunizarea pasiv cu anticorpi;

imunuzarea activ cu vaccin.

Forma optim de imunizare pasiv este imunoglobulina uman antirabic (20 U.I./kg.). 50% din doz este folosit pentru infiltrarea plgii, restul se administreaz intramuscular. Poate fi folosit serul antirabic de cal (40 U.I./kg.), dup testarea prealabil a sensibilitii la serul de cal.

Imunizarea activ se realizeaz cu vaccin antirabic cu celule diploide umane, administrat sub forma a 5 injecii intramusculare n zilele 0, 3, 7, 14, 28 dup expunere. Profilaxia preexpunere, cu 3 injecii din vaccinul antirabic cu celule diploide umane, este recomandat persoanelor cu risc crescut de expunere (veterinari, ngrijitori de animale).

Tratament. Odata declanat, boala este letal. Terapia intensiv presupune meninerea oxigenrii, controlul micrilor respiratorii i meninerea dezobstruciei cilor aeriene.