INFECŢIILE DETERMINATE DE VCM

Virusul citomegalic (VCM) este larg răspândit, afectând toate regiunile geografice şi toate grupele socio-economice;

deoarece există şi VCM care afectează unele animale, denumirea corectă pentru VCM ce afectează omul este: VCM uman–VCMU.

Infecţia este mai răspândită în ţările în curs de dezvoltare sau pentru grupe de indivizi cu nivel scăzut de trai.

50-85% dintre persoanele peste 40 de ani prezintă Ac anti-VCM.

CARACTERISTICILE VIRUSULUI:

face parte din fam Herpesviridae şi are, ca şi ele, abilitatea de a rămâne în stare dormantă pentru mulţi ani.

Are aceleaşi caracteristici ca şi celelalte herpesvirusuri.

CULTIVARE:

pentru izolarea in vitro: celule fibroblastice umane (MRC5 sau W138);

ECP apare după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei).

Izolarea rămâne singura metodă care pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare.

In vivo, se replică la nivelul celulelor epiteliale (mai ales glande salivare, celule renale, epiteliu respirator).

PATOGENIE:

infecţia primară poate fi surveni oricând, chiar şi intrauterin.

Infecţia persistă toată viaţa. Infecţia iniţială poate evolua cu simptome

discrete dar, ulterior, devine inaparentă, latentă, virusul infectând celule gazdă fără a induce distrugerea acestora; este, deci, o infecţie latentă integrată, necitocidă.

In condiţii de imunsupresie naturală sau indusă medicamentos, infecţia se poate reactiva.

PATOGENIE:

Virusul infectant poate fi eliminat prin intermediul fluidelor organismului oricărei gazde infectate, putând fi izolat din urină, salivă, sânge, lacrimi, spermă, secreţii cervicale, lapte matern.

Celulele mononucleare par a fi sediul de elecţie al virusului.

Infecţiile recurente pot urma reactivărilor infecţiilor latente (infecţii endogene) sau după reinfecţia cu o tulpină nouă (infecţie exogenă).

Izolatele pot fi clasificate prin studii cu enzime de restricţie (endonucleaze).

PATOGENIE:

Infecţia asimptomatică este frecventă la sugari şi copii mici, de aceea este nejustificată atitudinea de a exclude din şcoală sau colectivitate copii cunoscuţi ca infectaţi.

Similar, pentru pacienţii din spital, nu este necesară izolarea lor sau elaborarea de măsuri speciale de precauţie.

Infecţia congenitală este cel mai frecvent secundară unei infecţii inaparente la mamă.

Rar se manifestă ca o mononucleoză. Mama, la rândul ei, se infectează de la copiii

mici (ei reprezentând cea mai comună sursă de virus).

ASPECTE CLINICE:

* Infecţii intrauterine Infecţia primară este, de regulă, mai severă

când este afectat fătul. Infecţia intrauterină se poate solda cu: infecţia generalizată, variind ca

manifestări clinice de la hepatosplenomegalie moderată, cu icter, până la deces.

Cu tratament suportiv, sugarii infectaţi supravieţuiesc de cele mai multe ori.

Totuşi, 80-90% dintre ei vor prezenta complicaţii: surditate, tulburări de vedere, deficienţe mintale;

Alţi 5-10% dintre sugarii infectaţi, asimptomatici la naştere, vor dezvolta ulterior variate grade de surditate, tulburări mentale sau de coordonare a mişcărilor.

In aceste cazuri, fătul nu este afectat şi nou-născutul rămâne sănătos, dar elimină virus prin urină;

în puţine cazuri, consecinţa infectării in utero este gravă: când infecţia are loc precoce în timpul sarcinii poate duce la avort sau induce defecte congenitale;

infecţia tardivă determină boli fetale severe şi copilul poate fi născut viu, dar dezvoltă “boala incluziilor citomegalice”, o infecţie severă, deseori generalizată, fatală, cu icter, purpură trombocitope-nică, anemie, chorioretinită şi hepatosplenomegalie.

Copii care nu decedează în urma acestei infecţii severe vor prezenta mai târziu leziuni grave ale creierului cu microcefalie, calcificări intracraniene şi hidrocefalie.

Cel mai mare risc îl prezintă mamele care fac infecţia primară în timpul sarcinii.

* INFECŢIA POSTNATALĂ

- Nou-născutul poate contracta infecţia şi în timpul naşterii sau prin laptele matern, în pofida Ac-lor materni transmişi transplacentar.

Infecţia poate fi asimptomatică sau se manifestă prin: pneumonie interstiţială, hepatită, anemie hemolitică.

Copilul elimină VCM prin urină, la 2-3 luni după naştere, timp de ani de zile, indiferent de manifestarea aparentă sau nu a bolii.

Infecţia primară care apare în adolescenţă sau la adult poate fi asimptomatică şi diagnosti-cată doar prin evidenţierea Ac specifici sau, alteori, se poate manifesta cu febră, rar hepatită, pneumonie sau mononucleoză infecţioasă cu anticorpi heterofili absenţi.

Infecţia cu VCM se poate solda şi cu boli localizate sau generalizate, mai ales la vârstnici debilitaţi sau la imunosupresaţi, secundar utilizării de droguri imunosupresive sau citotoxice.

Este o infecţie frecventă la pacienţii cu SIDA (e.g. chorioretinită) şi are rol în inducerea unor tumori maligne sau a sarcomului Kaposi.

Infecţia cu VCM este o cauză frecventă de deces la pacienţii imunosupresaţi, primitorii de organe, hemodializaţi, pacienţii cu cancer; cauzele cele mai frecvente sunt: pneumonia, retinita şi bolile gastrointestinale.

IMUNITATE

Majoritatea indivizilor prezintă Ac anti-VCM. Particulare pentru infecţia cu VCM sunt

capacităţile sale imunosupresoare şi omologiile structurale importante cu celelalte herpesvirusuri.

Răspunsul umoral constă în apariţia Ac-lor IgM şi IgG;

IgG deşi persistă toată viaţa, nu previn reactivările.

IMUNITATE

Diferitele antigene virale, induc titruri crescute ale Ac-lor (gpH şi gpB, de înveliş şi componente ale tegumentului - fosfoproteinele pp65, pp140, pp50);

nu se cunoaşte exact rolul acestora în imunitatea antivirală.

Răspunsul celular este de tip protector, deoarece limfocitele T CD8 pozitive au activitate citotoxică mai ales faţă de unele antigene cum sunt pp65 şi pp150.

DIAGNOSTICUL INFECŢIEI CU VCM

Produse patologice: urină, tampon faringian,

lichid de spălătură faringiană, lavaj bronho-alveolar, ser, umoarea apoasă, biopsii tisulare sau probe necroptice (ficat, rinichi, glande salivare, pulmon).

Cele mai multe infecţii, inclusiv reactivările din infecţiile latente, fiind asimptomatice, nu sunt diagnosticate (persoanele infectate prezintă Ac-anti VCM care persistă toată viaţa).

Infecţia poate fi suspectată la un pacient: cu simptomatologie de mononucleoză infecţioasă,

dar cu teste negative pentru infecţia cu VEB; cu simptome de hepatită, dar cu teste negative

pentru virusurile hepatitice A, B, C, D, etc.

DIAGNOSTICUL DIRECT:

Microscopia, pentru evidenţierea incluziilor “în ochi de bufniţă” pe frotiul din sedimentul urinar sau pe secţiuni tisulare.

Izolarea poate fi oricând tentată la pacienţii simptomatici.

Se realizează pe CC (celule fibroblastice umane – MRC5 sau W138) iar ECP, incluziile “în ochi de bufniţă” apar după 10-21 de zile (ceea ce limitează utilizarea metodei).

CELULE GIGANTE CU INCLUZII IN (CELULE CU ASPECT DE “OCHI DE BUFNIŢĂ”)

IF cu Ac monoclonali, la 2-5 zile de la cultivare, scurtează perioada diagnosticului.

Uneori, cultivarea unor probe cu mari cantităţi de virus, cum este urina de la nou-născut, determină un ECP cu celule mari, aglomerate şi lent progresive care apare după 1-2 zile.

Izolarea rămâne singura metodă ce pune la dispoziţie tulpina infectantă pentru studii ulterioare.

* Depistarea constituenţilor virali: - evidenţierea de antigene (Ag nuclear

precoce): prin IF sau ELISA (fără amplificare pe CC);

determinarea fosfoproteinei pp65 (proteina majoră de suprafaţă a VCM) în PMN circulante (examenul denumit antigenemia leucocitară a VCM este foarte rapid - 5 ore). Urmărirea antigenemiei are şi valoare prognostică, fiind utilă pentru monitorizarea terapiei.

detecţia acizilor nucleici din prelevate ca: urină, lichid de lavaj bronhoalveolar, leucocite, material bioptic: hibridizarea acizilor nucleici (mai puţin sensibilă) sau PCR.

DIAGNOSTICUL INDIRECT Cel mai util este serodiagnosticul pe 2 probe

de ser, recoltate la 2 săptămâni interval. Ac se pot evidenţia şi în LCR sau umoarea

apoasă. Teste utile: ELISA evidenţiază IgM sau IgG cu o mare

sensibilitate şi specificitate, fiind cea mai folosită; IF se efectuează pe monostraturi celulare,

evidenţiind Ac IgG anti-VCM; Latexaglutinarea (LA) este rapidă, dar uneori

dificil de interpretat; RFC este laborioasă, iar titrurile Ac-lor fixatori de

C’ sunt reduse;

ACIF este un test de IF, care evidenţiază Ac anti-VCM de la nivelul celulelor infectate, utilizând C’ şi Ac anti-C’, marcaţi fluorescent.

Pentru infecţia cu VCM, este important să stabilim stadiul infecţiei.

Serologia este dificil de interpretat. Numai seroconversia sau dinamica semnificativă

dovedesc infecţia acută sau recentă. Prezenţa IgM reprezintă o infecţie activă, dar nu

obligatoriu şi o primo-infecţie. Ac IgM pot creşte în paralel cu cei IgG (în

reinfecţii sau reactivări ale infecţiei), chiar şi la imunosupre-saţi.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR ESTE RECOMANDAT:

pentru precizarea primo-infecţiei: seroconversia sau apariţia IgM anti-VCM la un pacient viremic sau excretor de virus;

pentru diagnosticul infecţiei latente: depistarea IgG anti-VCM (reprezintă şi riscul potenţial de transmi-tere a bolii);

infecţia congenitală: demonstrarea viruriei în prima săptămână de viaţă, iar în boala generalizată se determină prezenţa virusului în sânge, LCR sau la nivelul unui organ (altul decât parotida sau rinichiul);

diagnostic indirect: evidenţierea IgM anti-VCM din cordon;

infecţia la imunodeprimaţi: evidenţierea VCM sau a acizilor nucleici în leucocite sau lavajul bronhoalve-olar.

Excreţia VCM sau răspunsul serologic au valoare limitată.

COLORAŢIA CU IMUNOPEROXIDAZĂ

CELUEL HEPATICE – HEPATITA INDUSĂ DE VCM

INCLUZII INDUSE DE CVM INCONJURATE DE CELULE INFLAMATORII

CELULE PANCREATICE, DE LA UN COPIL PREMATUR INFECTAT CU VCM – INCLUZII IN “OCHI DE BUFNIŢĂ”

CELULE FIBROBLASTICE INFECTATE CU VCM (INCLUZII “IN OCHI DE BUFNIŢĂ”)

TRATAMENT

Ganciclovirul, la imunosupresaţi, cu rezultate superioare aciclovirului.

EPIDEMIOLOGIE

Sursa de virus: umană. Transmiterea interumană presupune un contact

strâns cu o persoană ce elimină virus prin salivă, urină sau alte fluide.

Poate fi transmis şi pe cale sexuală dar şi prin lapte matern, transplant de organe şi, rar, prin sânge, post-transfuzional.

Deşi nu este un virus foarte contagios, s-a demonstrat totuşi transmiterea sa în cadrul aceleiaşi familii sau la copiii din colectivităţi.

Transmiterea virusului poate fi prevenită, deoarece spălatul mâinilor cu apă şi săpun este eficient pentru a elimina virusul de pe mâinile contaminate.

PREVENŢIE

Prevenţie specială: administrarea de chimio-terapice, la imunosupresaţi (ganciclovir, aciclovir, foscarnet).

Administrarea de imunoglobuline specifice i.v. la transplantaţi, previne eficient infecţia cu VCM.

Prevenţia specifică: vaccinarea cu indicaţii restrânse, beneficiază de VVA şi de VVO.