Infarctul entero-mezenteric (1)
-
Upload
rogoz-nicu -
Category
Documents
-
view
27 -
download
1
Transcript of Infarctul entero-mezenteric (1)
INFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERICINFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC
DEFINIŢIE Infiltraţie interstiţială difuză a peretelui intestinal cu elementefigurate ale sângelui, extravazate în mod brusc de la nivelulcapilarelor, fără efracţie vasculară (hemoragie intratisulară)apărută ca urmare a întreruperii bruşte (organică, funcţională,primitivă sau secundară) a circulaţiei mezenterice
ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE Mai frecvent la ♂ > 50 ani
Cardiopatii cu potenţial emboligen Arteritici Antecedente flebitice Splenectomizaţi Boli alergice Sindroame neurologice Focare infecţioase abdominale sau pelvine(apendicită acută, enterite acute, febrătifoidă, dizenterie, supuraţii pelvine, etc.)
Cardiopatii cu potenţial emboligen Arteritici Antecedente flebitice Splenectomizaţi Boli alergice Sindroame neurologice Focare infecţioase abdominale sau pelvine(apendicită acută, enterite acute, febrătifoidă, dizenterie, supuraţii pelvine, etc.)
TEREN PREDISPOZANTTEREN PREDISPOZANT
CLASIFICARE ETIOPATOGENICĂCLASIFICARE ETIOPATOGENICĂ
I. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULARĂI. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE CU OCLUZIE VASCULARĂ
A. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE ARTERIALĂ 60%
Sediul obstrucţiei trunchiul AMS ramuri
AMI
IEM PRIN TROMBOZĂ (61%) Stadiul final al ateromatozei mezenterice Decompensări hemodinamice acute pevase ateromatoase
Hipotensiune prelungită Hipovolemie intra- sau postoperatorie Insuficienţă cardiacă Traumatisme abdominale Ocluzii intestinale
TAO Burger
IEM EMBOLICE (37%) Stenoză mitrală Cardiopatie ischemică Infarct miocardic FiA Anevrism de Ao
IEM LIMITATE
Ramuri distale
Necroza mucoasei
Ocluzii tardive
B. INFARCTELE ENTERO-MEZENTERICE DE ORIGINE VENOASĂ
Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior
Circumstanţele cunoscute ale tromboembolismului:Modificări ale echilibrului fluido-coagulant:
PolicitemieHemoconcentraţieSplenectomizaţi (hipertrombocitoză)Neoplazii viscerale tromboplastină tisulară liberă
Stază venoasă.Ciroză hepaticăCompresiuni extrinseci pe sistemul port
Leziuni ale endoteliului venos:Traumatisme abdominaleIradiere
Antecedente flebitice pelvine sau pe sistemul cav inferior
Circumstanţele cunoscute ale tromboembolismului:Modificări ale echilibrului fluido-coagulant:
PolicitemieHemoconcentraţieSplenectomizaţi (hipertrombocitoză)Neoplazii viscerale tromboplastină tisulară liberă
Stază venoasă.Ciroză hepaticăCompresiuni extrinseci pe sistemul port
Leziuni ale endoteliului venos:Traumatisme abdominaleIradiere
II. INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC FĂRĂ OCLUZIE VASCULARĂ
SINONIME:Ischemia acută intestinală nonocluzivăInsuficienţă vasculară intestinală acutăApoplexie intestinalăNecroză hemoragică a tractului digestiv
MEDIATORI CHIMICI:Adrenalină
NoradrenalinăAcetilcolinăHistamină
Debit cardiac (hipovolemie acută)Stenoze ateromatoaseTratament intempestiv şi cu
VasopresoareDigitalice vasoconstricţie splanhnicăDiuretice depleţie hidrică brutală
Agresiune microbianăComă diabeticăTraumatisme abdominaleModificări reologice
INFARCT INTESTINALFUNCŢIONAL
Spasme arteriolare şi/sau capilare Paralizie acută a circulaţiei de întoarcere
ANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂANATOMIE PATOLOGICĂ AMS frecvenţă maximă
Infarctul segmentar ileon ± colon dreptInfarct total/subtotal întreg teritoriul AMS
LEZIUNILELEZIUNILEINTESTINULUIINTESTINULUI
Stadiul de apoplexie reversibil. Dilataţie capilară + exudat plasmatic interstiţialAnse edemaţiate, culoare roşie-violacee
Stadiul de infarct veritabilDilataţii capilare + efracţii parietale multiple elementehemato-leucocitare în interstiţiuAnsa devitalizată, mărită de volum, dilatată, inertă,Roşie-violaceeNecroza mucoasei apare prima
Stadiul de gangrenă ansă flască, de culoare verde-neagră (“Frunză veştedă”)
Limita anse infarctizate - intestin sănătos uneori dificil de stabilit
Ansa infarctizată defuncţionalizată obstacol
Lichidul intraluminal (lichid de hipersecreţie, sfaceluri de mucoasă, elementefigurate extravazate, floră microbiană) foarte toxic şi septic
LEZIUNILEMEZENTERULUI
Zonă triunghiulară cu baza la intestinEdemInfiltraţie roşie-violacee/hematoame de mărime variabilăZone de tromboză venoasăArtere pulsatile în IEM funcţional
LEZIUNILEPERITONEULUI
Lichid de ascită sanghinolentăInfectat prin migraţie transparietalăSeptic şi foarte toxic în stadiul de gangrenă
IEM FĂRĂ OCLUZIE VASCULARĂ – caractere morfologice particulareTrunchiul principal al AMS şi ramurile principale permeabile; pot
prezenta stenozeLeziunile intestinului infarct hemoragic
leziuni dicontinueInteresează predominant mucoasaNecroza perforantă transmurală excepţională
GENERAL ŞOC COMPLEX DEOSEBIT DE GRAV
FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIELOCALLOCAL Mucoasa cea mai sensibilă la ischemie prima interesată
Evoluţia spre ireversibilitate 6-12 ore
ANSAINFARCTIZATĂ
Defuncţionalizatăinertă, fărăperistaltică
Obstacol
OCLUZIE
Sector III
Hipovolemiedeshidratare
Obstrucţia AMSBlocajul circulaţiei
venoase mezenterice
DEBITULUI PORTAL
debitului cardiacAlterarea funcţiei
hepatice (detoxifiere)
Alterarea permeabilităţiicapilare + alterarea
filtrului hepatic
RESORBŢIAPRODUŞILOR TOXICI
Sindrom de
revascularizare
FACTORUL DEPRESORMIOCARDIC (MDF)
TABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
DEBUTUL Brusc (50%) la un bolnav cu teren specific
Dureri violente, periombilicale, cu iradiere lombară Fenomene ocluzive: vărsături, întreruperea tranzitului Stare de şoc Etapa finală a unui sindrom de ischemie intestinală cronică
Progresiv (40%): dureri moderate, anorexie, balonare, disconfort digestiv
Semne funcţionale ocluzieSemne generale hemoragieinternă (şoc hipovolemic)Local tumefacţie dureroasă
PERIOADADE STARE
Durerea violentă
Vărsături constante, precoce,alimentare – bilioase
Tranzitul intestinal:Sindrom ocluzivDiaree seroasă - enteroragie
OBIECTIV:Meteorism simetric, imobilÎmpăstare tumorală mezo-gastricăZona de împăstare mată;Restul abdomenului hipersonorMatitate deplasabilăSilenţiu sepulcralTR sânge
SEMNE GENERALE şoc toxico septic sever
INVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICEINVESTIGAŢII PARACLINICE
INVESTIGAŢII BIOLOGICEINVESTIGAŢII BIOLOGICE Nespecifice Utile pentru bilanţul biologic:
Hemoconcentraţie Anemie importantă Azotemie Hiperpotasemie Hiperleucocitoză Amilazemie Transaminaze
Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă Calcificări Ao şi/sau AMS Abdomen opac difuz precoce Distensie aerică intestin subţire,difuză, omogenă ± nivele HA Ansa infarctizată “ansa în doliu”
Arteriografia Arteriografia ECGECG
RADIOLOGIE - IMAGISTICĂRADIOLOGIE - IMAGISTICĂ
DIAGNOSTICULDIAGNOSTICULDIAGNOSTICUL POZITIVDIAGNOSTICUL POZITIV
Precoce dificil
“sindrom de ischemieacută mezenterică”
IEM constituit simpluTerenulDebut bruscSemne subiective ocluzieSemne generale şoc hemoragicÎmpăstare tumorală moale
SEMNE CLINICESEMNE CLINICE SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERICĂ ACUTĂ
I.E.M CONSTITUIT
DurereaDurerea Labilă, intensitate variabilă Vie, atroce, periombilicală
Tranzitul intestinalTranzitul intestinal Prezent, scaun precoce Subocluzie/ocluzie
Aspectul abdomenuluiAspectul abdomenului Plat Meteorizat
AscultaţieAscultaţie Zgomote hidro-aerice Linişte sepulcrală
Starea generalăStarea generală colaps – inconstant Şoc sever
Rx abdominală simplăRx abdominală simplă Absenţa pneumatizării intestinale
Nivele hidro-aerice, ansa în doliu
DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Infarctul miocardic acutPancreatita acută necroticăHemoragii intraperitoneale netraumaticeOcluziile intestinalePeritoniteTorsiuni viscerale
FORME CLINICE FORME CLINICE FORME CLINICE FORME CLINICE
FORME EVOLUTIVEFORME EVOLUTIVE: Supraacută, fulminantă exit câteva ore Acută, obişnuită – evoluţie letală 3-4 zile Regresivă - IEM embolic segmentar distal
FORME SIMPTOMATICEFORME SIMPTOMATICE:ocluzivă, hemoragică,diareică, peritonitică
FORME ETIOLOGICEFORME ETIOLOGICE::IEM în cursul patologiei ateromatoase
complicaţie evolutivă a ateromatozei sistemice generalizate.Precedat de angor abdominal, dominat de durerea postprandială “de efort”
IEM pe vase splanhnice sănătoaseIEM embolic boli emboligene. 50% AMS. Clinic dominat de durereTriada Bergan: dureri colicative + afecţiuni emboligene + tenesmeTriada Kunlin: dureri colicative + 1/mai multe scaune explozive + abdomen plat,fără zgomote intestinaleRx absenţa pneumatizării intestinale/embolus vizibil pe arteriografieIEM fără obstrucţie vasculară tablou clinic proteiform: debut insidios,Dureri de intensitate medie/mică + meteorism moderat.Dg. circumstanţele etiologiceIEM venos circumstanţe etiopatogenice cunoscuteTablou clinic puţin zgomotos, fără şoc sau masă tumorală palpabilă
TRATAMENTTRATAMENTMEDICALMEDICAL
Adjuvant chirurgieiPre-, intra- şi postoperatorSusţinerea funcţiilor vitaleCombaterea deficitelor biologiceOBIECTIVE:
Combaterea distensiei abdominaleCombaterea infecţiei antibioterapieCombaterea durerii
o Antialgice majoreo Infiltraţii splanhnice
Tratament anticoagulant şi/sauTrombo-fibrinolitic
CHIRURGICALCHIRURGICALIndicaţie absolută:Interval debut internareTipul infarctuluiSediul obstrucţieiLungimea intestinului intactVârstăStare generalăTare organiceOPERAŢII:EnterectomieRevascularizare + “secondlook” la 8-36 ore
TORSIUNEA DE ORGANETORSIUNEA DE ORGANESindrom abdominal acut mixt, realizând o combinaţie de cel puţin douădintre sindroamele peritoneale acute: hemoragie, ocluzie, peritonită
Fenomen iniţial mecanic modificări vasculare infarctizarea şisfacelarea viscerului torsionat
VISCERELE TORSIONATE – normale sau patologice: Organele genitale interne (ovar chistic sau tumoral, trompenormale sau patologice, fibrom pediculat) Epiploon Splina Vezicula biliară, etc.
SINDROMUL DE TORSIUNESINDROMUL DE TORSIUNE Debut brusc durere de mare intensitateStare generală alterată, imitând şoculhemoragic: tahicardie, paloare, hipoTAMeteorism abdominal ileus dinamicSindrom de iritaţie peritoneală (sfacelarea viscerului torsionat)Obiectiv tumoră vizibilă, palpabilăprin TR sau TV
TORSIUNILE DE ORIGINE GENITALĂTORSIUNILE DE ORIGINE GENITALĂ
CHISTURILE DE OVARCHISTURILE DE OVAR 5-6%Chisturile dermoide şi cele cu pedicul lungdepleţia unui organ vecin (uter gravid, colon, etc.) + presiunii abdominale
Torsiunea
Comprimarea venelor
Stază de volum
Hemoragie intrachisticăAderenţe
Exudat sanguinolent
Fluxului arterial
Necroză şi sfacel
FORMA ACUTĂDurere violentăŞoc imită şocul hemoragicSemne digestive ocluzie dinamicăSemne urinare (disurie, tenesme)Obiectiv:
MeteorismApărare în hipogastru sau lateralTumoare palpabilă (abdominal, TV sau bimanual)
FORMA OBIŞNUITĂ semne locale şi generale mai puţin nete. Combinaţie de
OcluzieHemoragie internăPeritonită
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Ocluzie prin periviscerită Apendicită acută perforată Sarcina ectopică Volvulusurile intestinale Piosalpinx Necrobioza unui fibrom Hemoragie intrachistică Infarct anexial Torsiuni anexiale Colica renală Glob vezical
EVOLUŢIE
HemoragieSfacelare peritonită
TRATAMENT
chirurgical
TORSIUNEA TROMPELOR FALOPPETORSIUNEA TROMPELOR FALOPPE
Punct fix inserţia uterinăInteresează trompele cu leziuni anterioare:obstrucţia orificiului pavilionar, hemo- saupiosalpinxRar trompe sănătoasePerioada genitală activă, preponderentepremenstrual
CLINICPierderi sanghine uterineDurere sincopalăSemne vezicalePalpare bimanualăPuncţia Douglasului
TRATAMENTUL
chirurgical
MARELEMARELEEPIPLOONEPIPLOON
Torsiuni primitive, idiopatice epiploon liber
Torsiuni secundarePrin hernie
În sacÎn cavitatea peritoneală În ambele
Proces inflamator epiploităInflamaţii viscerale (apendicită - punct fix)Tumori TABLOUL CLINICTABLOUL CLINIC
Forma subacută/cronică (torsiuni incomplete) crize dureroase pasagereForma acută
Durere violentăPaloareTahicardieFebrăPalpare tumefacţie chistică/păstoasă, mobilă Tumoare abdominală + Tumoare herniară
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Apendicită acută în sacul herniar Epiplocel strangulat Hernii reduse prin taxis
TRATAMENTULTRATAMENTUL chirurgical chirurgical