Craiova Medical Vol 10, Nr 2, 2008

Studiu clinic Tratamentul convenional al incontinenei

urinare de efort la femeie L. E. STOICA(1), P. TOMESCU(1), O. DRGOESCU(1), M. BRILA (2) ,

LUMINIA TRIOIU (2)

(1)Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova; (2) Clinica Obstetric Ginecologie II, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova

Conventional treatment strategy for female stress urinary incontinence REZUMAT Tratamentului chirurgical al incontinenei urinare de efort severe s-a schimbat pe masur ce progresul tehnologic a permis folosirea mijloacelor minim invazive. Dovedirea eficienei terapeutice, a costurilor i morbiditii reduse impune reevaluarea locului chirurgiei de amploare retropubiene n tratamentul chirurgical al incontinenei la femeie. n cadrul acestui studiu avem ca obiectiv evaluarea retrospectiv a tratamentului chirurgical al incotinenei urinare de efort n clinica noastr n vederea implementrii noilor tehnici minim invazive n viitor. Am efectuat un studiu retrospectiv ntre anii 2000-2007, pe un lot de 48 de paciente, internate pentru incontinen urinar de efort sever i tratate chirurgical prin procedee invazive de cervicocistopexie indirect tip Burch cu/fr colpoperineorafie. Postoperator au fost rezultate favorabile, cu reluarea continenei per primam n majoritatea cazurilor (75%, 36 paciente), cu mbuntirea continenei n 18.8% din cazuri (9 paciente la care s-a administrat i tratament medicamentos specific postoperator) i cu retenie complet de urin postoperator la 3 paciente (6.2% din cazuri) situaie n care sonda uretro-vezical a fost meninut mai mult cu reluarea miciunilor spontane n dou cazuri i reintervenia cu suprimarea firelor latero-vaginale de o parte ntr-un caz. Cervicocistopexia indirect tip Burch este un procedeu eficient pentru rezolvarea incontinenei de urin de efort fiind considerat nc procedura standard datorit eficienei dovedite pe termen lung. Eficiena procedurii n clinic (81%) se nscrie n limitele datelor din literatura de specialitate[7]. Avantajele dovedite procedurilor minim invazive, reieite din literatura de specialitate[5] ne oblig s reevalum locul chirurgiei de anvergur n tratamentul incontinenei.

CUVINTE CHEIE incontinen, procedeu Burch, bandelete suburetrale.

ABSTRACT Surgical approaches to severe stress urinary incontinence (SUI) developed as technological progresses allowed the use of minimally invasive procedures. Proven therapeutic efficiency, lower cost and morbidity imply a restatement of the role of open retropubic approach in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. This study aims a retrospective analysis of the surgical treatment performed for stress urinary incontinence in our department to accurately assess future use novel minimally invasive techniques. We performed a retrospective study between 2000 and 2007 within a 48 female patients group admitted for severe stress urinary incontinence and surgically through open indirect Burch cervicocystopexy with or without subsequent perineal suture. Surgical outcome was favorable with primary continence acquired for most patients (75%, 36 patients), improved continence in 18,8% of the cases (9 patients with specific medical postoperative therapy) and acute postoperatory urinary retention in 3 patients (6,2% of the cases) requiring indwelling urethro-vesical catheter for longer periods with. Two of these patients were able to void upon catheter removal and one required transvaginal unilateral removal of the sutures. Indirect Burch cervicocystopexy is a highly efficient procedure for stress urinary incontinence and still considered as the standard treatment due to its proven long term efficacy. Procedure success rate in our department (81%) is within literature described limits[7]. The advantages of minimally invasive procedures[5] will lead to a restatement of the role of open retropubic approach in the surgical treatment of female stress urinary incontinence.

KEY WORDS Stress urinary incontinence, Burch procedure, suburethral sling.

Introducere Incontinena urinar de efort (IUE) reprezint

pierderea involuntar de urin n condiiile creterii presiunii abdominale datorit efortului fizic, tusei, strnutului. Apare datorit slbirii planeului pelvin i al suportului precar al unitii vezico-uretro-sfinsteriene, secundare mbtrnirii, schimbrilor hormonale, naterilor vaginale multiple, interveniilor chirurgicale anterioare. Exist mai mult de 200 de procedee chirurgicale descrise pentru a trata incontinena urinar de

efort la femeie. Tehnicile chirurgicale s-au mbuntit permanent de-a lungul timpului odat cu progresul tehnologic. Acest lucru a fcut posibil i rezolvarea minim invaziv n cazul unor boli altfel rezolvate n trecut prin tehnici chirurgicale ample, nu lipsite de complicaii redutabile pentru paciente i, nu n ultimul rnd, costisitoare prin cheltuielile secundare implicate (durat de spitalizare mai mare n primul rnd). Abordarea prin procedee minim invazive are

Dr. Stoica Lucian Eugen , Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova 85

Stoica Lucian Eugen si colab.: Tratamentul convenional al inconinenei urinare de efort la femeie

avantaje recunoscute: recuperare rapid a pacientei, morbiditate sczut, costuri reduse[3]. Tratamentul IUE include msuri medicale, de modificare a stilului de via (scderea ponderal, exerciiile fizice, electrostimularea musculaturii planeului pelvin etc.), medicaia oral antimuscarinic i tratamentul chirurgical, ce se adreseaz pacientelor la care msurile anterioare au euat (are scopul principal de a reface suportul suburetral pentru a rezista creterii presiunii intraabdominale). Modalitile de tratament chirurgical sunt multiple, multe din ele cu rat mic de rezolvare complet a problemei, unele disponibile doar centrelor specializate din strintate datorit costurilor implicate. S-au ncercat: injectare de substane sclerozante n uretr (colagen, teflon), diverse procedee de uretro-colposuspensie, bandelete suburetrale trecute transobturator (mai nou), sau retropubian, colpo/perineorafii etc. Cea mai bun rat de vindecare pe termen lung dintre toate procedeele o are colposuspensia tip Burch[2], care const n fixarea fundurilor de sac vaginale posterioare cu fire nerezorbabile retropubian la ligamentele Cooper, cu crearea secundar a unui hamac de susinere a uretrei i vezicii urinare, cu dispariia sau ameliorarea secundar a incontinenei. Plasarea de bandelete suburetrale retropubian sau transobturatorii are eficien cel puin egal cu colposuspensia Burch, dar cu rat a complicaiilor postoperatorii mai mic dect n chirurgia deschis[2]. Progresele tehnologice (cu mbuntirea calitii benzilor de polipropilen) i perfecionarea tehnicilor chirurgicale au fcut ca aceste ultime proceduri minim invazive s capete teren i s ia locul chirurgiei deschise retropubiene mai ales n centrele specializate din strintate i, n ultimul timp, i de la noi din ar. n clinica noastr tratamentul chirurgical al incontinenei urinare a constat pn nu de mult doar n cervico-cistopexia indirect tip Burch cu/fr colpoperineorafii, dup caz.

Obiectiv Evaluarea retrospectiv a tratamentului

chirurgical al incotinenei urinare de efort n clinica noastr, a locului tratamentului chirurgical minim invaziv n armamentariul terapeutic, a raportului cost/eficien n vederea implementrii tehnicilor chirurgicale minim invazive (de mare actualitate n alte servicii medicale din strintate, aflate n faza de pionerat la noi -primele cazuri de bandelete suburetrale sunt operate recent n clinica noastr).

Material i metod Am efectuat un studiu retrospectiv ntre anii

2000-2007, pe un lot de 48 de paciente, internate pentru incontinen urinar de efort sever diagnosticate conform unui protocol riguros. Diagnosticul a fost sugerat de anamneza atent ce a detaliat gradul pierderilor urinare, relaia cu activitatea, cu poziia, cu gradul de umplere vezical, progresia simptomelor, antecedentele chirurgicale i obstetricale, medicaia anterioar, obiceiurile alimentare, bolile sistemice concomitente. Examenul clinic este esenial i demonstreaz laxitatea suportului pelvin, prezena i gradul prolapsului genital, cistocelul, rectocelul, mobilitatea peretelui anterior vaginal i obiectiveaz gradul pierderilor urinare la efort. Probele bioumorale sunt necesare doar pentru a aprecia statusul biologic al organismului n vederea unei eventuale intervenii chirurgicale, ele neavnd un rol diagnostic pentru incontinen. Examenul ecografic determin eventualul reziduu vezical postmicional sau prezena altei patologii de aparat urinar sau genital. Cistouretroscopia este util la femeile cu diverticuli uretrali, incontinen operat anterior, radioterapie, pentru evaluarea fistulelor vezico-vaginale sau intraoparator pentru a exclude injuriile tractului urinar. Examenul neurologic, cistografia, studiile urodinamice sunt indicate n cazuri selecionate.

n lotul studiat am avut 26 de paciente cu histerectomie n antecedente, 14 paciente cu intervenii anterioare pentru corectarea incontinenei (colpoperineorafii efectuate n servicii de ginecologie), 7 paciente cu cisto/rectocel asociate i o pacient fr nateri sau intervenii chirurgicale ginecologice anterioare, cu incontinen urinar de efort sever. Tabel. 1.

Tabel 1. Contextul clinic asociat IU

Contextul IU Nr.Paciente % Histerectomie 26 54.2% Intervenii pentru corectarea incontinenei

14 29.2%

Cisto/rectocel asociat

7 14.6%

Primar(Nulipar) 1 2.0 % Intervenia chirurgical efectuat a constat n

suspensia colului vezical i a uretrei la ligamentul ilio-pectineal prin intermediul fundurilor de sac vaginale fixate cu fire nerezorbabile sub anestezie rahidian sau general.

Rezultate Vrsta medie a pacientelor a fost de 57.24.6

ani (ntre 46 i 63 de ani). Rezultatele postoperatorii au fost favorabile, cu reluarea

86

Craiova Medical Vol 10, Nr 2, 2008

continenei per primam n majoritatea cazurilor (75%, 36 paciente), cu mbuntirea continenei n 18.8% din cazuri (9 paciente la care s-a administrat i tratament medicamentos specific postoperator); retenie complet de urin postoperator au dezvoltat 3 paciente de (6.2% din cazuri), situaie n care sonda uretrovezical s-a meninut pn la cteva sptmni (maxim 3 sptmni), cu reluarea miciunilor spontane dup suprimarea sondei i iniierea tratamentului alfa blocant n 2 cazuri. Am nregistrat un caz ce a necesitat reintervenie cu suprimarea firelor laterovaginale pe una dintre pri, pacienta relundu-i miciunile spontane ulterior (fig. 1). Reziduul vezical postmicional a fost redus cantitativ la majoritatea pacientelor, acesta scznd cantitativ pe msur ce pacientele s-au ndeprtat de momentul interveniei chirurgicale.

Conti-nente

primar 36

(74%)

Parial conti-

nente 9 (18%)

Retenie de urin

3 ( 6%)

Reinter-venie 1 (2%)

Fig. 1 Rezultate postoperatorii.

La majoritatea pacientelor au fost folosite de fiecare parte trei fire de suspensie vaginal la ligamentul Cooper, dar aceasta nu a fost o regul. Acolo unde condiiile locale nu au permis au fost folosite dou fire de fiecare parte, iar n trei cazuri s-au folosit cte un fir de fiecare parte, fr ca aceste amnunte tehnice intraoperatorii s influeneze rezultatele postoperatorii dac hamacul de susinere suburetral a avut rezistena necesar. Durata medie a interveniei chirurgicale a fost de 40 de minute (mult mai mare dect durata din literatur a interventilor chirurgicale cu bandelete suburetrale pe care vrem s le folosim mai mult n conduita terapeutic viitoare a pacientelor cu incontinen urinar de efort).

Complicaiile imediate postoperatorii au fost cele obinuite dup orice intervenie chirurgical deschis (sngerri minore rezolvate prin tratament de susinere, infecii de plag uoare), incidente intraoperatorii deosebite nu au fost. Sonda uretro-vezical a fost n general meninut pentru 6-7 zile postoperator cu externarea dup o durat medie de spitalizare de 7-8 zile.

Concluzii Cervicocistopexia indirect tip Burch este un

procedeu eficient pentru rezolvarea incontinenei de urin de efort fiind considerat nc procedura standard datorit eficienei dovedite pe termen lung.

Eficiena procedurii n clinic (81%) se nscrie n limitele datelor din literatura de specialitate.

Considerm c se poate implementa n cazuri selecionate protocolul minim invaziv cu bandelete de polipropilen montate prin abord vaginal, transobturator (literatura de specialitate arat rate de eficien similare cu procedeele retropubiene pentru incontinena urinar de efort), mai ales c procedura este nsoit de incidenete intraoperatorii mai puine (inclusiv de sngerare mai mic), de durat a interveniei chirurgicale mai mici i de spitalizare mai mic postoperator[5,6].

Bibliografie 1. Sinescu I, Glck G, Angelescu E - Tratat de

patologie chirurgical, Editura Medical, 2001 - Tumorile vezicii urinare, pag. 2885-2905;

2. European Association of Urology Guidelines 2008 European Association of Urology publication;

3. Scott A. Farrell, Catherine G. Flood J Obstet Gynaecol Can 2003;25(8):692-4;

4. Han WHC - Burch colposuspension or tension-free vaginal tape for female stress urinary incontinence? Intl Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction 2001;12(suppl 3):S23.

5. Delorme E (2001) Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women [French]. Prog Urol 11: 1306-1313;

6. de Leval J (2003) Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 44: 724-730;

7. Daher N et al. (2003) Pre-pubic TVT: an alternative to classic TVT in selected patients with stress incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 107: 205-207;

8. Ulmsten U et al. (1999) A three-year follow-up of tension-free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 106: 345-350.

Adresa pentru coresponden: Clinica Urologie, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Str. Tabaci,

Nr.1, Craiova, 200642, DJ; Tel/Fax. 0251502412; email: stoicale@yahoo.com

87