ABORDAREA GLOBALA A PACIENTULUI CU PATOLOGIE .... Endocrino_urol_2020.pdf · PATOLOGIE...
Transcript of ABORDAREA GLOBALA A PACIENTULUI CU PATOLOGIE .... Endocrino_urol_2020.pdf · PATOLOGIE...
-
ABORDAREA GLOBALA A PACIENTULUI CU PATOLOGIE ENDOCRINOLOGICA / URINARA
-
DISCLAIMER
➢ acest curs nu concureaza modulele de boliendocrine, urologie sau nefrologie
-
Planul cursului
➢ probleme conceptuale (epistemologice)
➢ particularitatile pacientului cu patologieendocrina
➢particularitatile pacientului cu patologie de tract urinar
-
Probleme conceptuale
Rene Magritte
-
Diagnostic
Anamneza
Ex. clinic
Imagistica
Teste de laborator
-
Diagnostic
Anamneza
Ex. clinic
Imagistica
Teste de laboratorJudecata Clinica
-
Ce inseamna abordarea “globala”
TEORIEDisponibilatuturor, OBIECTIVA
EXPERIENTA CLINICA
Accesibiladiferentiat,
SUBIECTIVA
PROCESE COGNITIVE
GREU DE CUANTIFICAT
-
Simptomul reclamatde pacient
Semnele decelate de clinician
Rezultateleinvestigatiilor
Stratificarea riscului Integrarea datelor
Stabilirea planului de ingrijiri medicale
Urmarirea rezultatelor
-
CAVEAT – Information Overload
-
Abordarea practica
➢ focalizarea atentiei
➢“scurtaturi” cognitive (blitz-diagnosis)
➢ algoritmi de diagnostic / tratament
➢ factori personali – “stil”
-
ABORDAREA PACIENTULUI ENDOCRINOLOGIC
-
Elemente-cheie
➢Glandele endocrine sunt dificil de examinatdirect
➢ Constatam de obiceiefectele, nu cauza
➢Anamneza orienteazaexamenul clinic sisugereaza testelenecesare
-
Scenarii clinice
➢Pacientul asimptomatic
▪ De la analize catre un diagnostic
➢Bolnavul endocrinologic
▪ Utilitatea testelor paraclinice
-
1. PACIENTUL ASIMPTOMATIC
CE GASIM
➢ Teste biologice modificate▪ Metabolism (glicemie)
▪ Hormoni (TSH)
▪ Ionograma
▪ Autoanticorpi (ATPO)
➢ Leziuni decelate imagistic▪ Suprarenala
▪ Hipofiza
▪ Pancreas
▪ Tiroida
CUM GANDIM
➢ Semnificatia “descoperirii”
➢ Importanta pentru pacient
➢ Importanta pentru medic
➢ Raport risc/beneficiu al continuarii explorarilorinvazive
-
Descoperireprecoce ?
Rezultatfals pozitiv
Pericolele “supra-testarii” in practica clinica
-
INCIDENTALOAME
-
Leziunesuprarenalianaasimptomatica
< 4cm, caracter de benignitate, fara
activitate hormonala=> SUPRAVEGHERE CT
< 4cm, caracter de benignitate, activa
hormonal => REZECTIE
> 4cm, caractersuspect de malignitate
=> REZECTIE
Examen CT + contrast
80% din cazuriAdica 2% din
CT-uri
-
1.5-2% of ALL CANCERS IN THE US CAN BE ATTRIBUTABLE TO CT SCANS
-
Empty sella syndrome (pacientasimptomatic = incidentalom!)
-
PROBE BIOLOGICE MODIFICATE
➢Probe uzuale:
▪ Glicemie (cel mai frecvent hiperglicemie, rarhipoglicemie asimptomatica)
▪ Modificari ale electrolitilor (hipo/hiper-natremie, -kaliemie, -calcemie)
▪ TSH (hipo/hipertiroidie)
-
Patologia tiroidiana: scenariifrecvente
➢ TSH crescut la teste “screening” => hipotirodismsubclinic
➢ anticorpi antitiroida decelati in cursulscreeningului pt alte boli autoimune
➢Nodul descoperit intamplator (eco parti moi)
-
2. PACIENTUL SIMPTOMATIC
1. Patologia tiroidiana
2. Sdr. Cushing
3. Acromegalia
4. Feocromocitomul
5. Boala Addison
-
Abordarea pacientului cu patologie tiroidiana
“GLANDA”
-
PACIENT HIPER
➢ simptomele sugereaza hiperactivitateasistemului nervos vegetativ simpatic
➢ tremor fin al extremitatilor, tahicardie / fibrilatieatriala, onicoliza
➢ hiperreflexie
➢ exoftalmie bilaterala
-
PACIENT HIPO
➢ ingrosarea pielii, care isi pierde supletea
➢ ideatie lenta, discurs dificil, voce nazonata
➢ cianoza periferica, tegumente reci, puls slab sirar
➢ rareori gusa – in deficitul sever de iod, b. Hashimoto avansata
➢ revarsat pleural / pericardic
-
GUSA
➢gusa (simetrica – b. Graves, dureroasa – tiroiditasubacuta, nodul solitar / gusa polinodulara)
➢ torace: ginecomastie, sufluri cardiace, semne de insuficienta cardiace
➢ mixedem pretibial (in b. Graves) prin acumularede mucopolizaharide
-
Care e demersul logic?
➢ aprecierea rasunetului clinic !
➢aprecierea functiei tiroidiene
▪ Hipotiroidie
▪ Hipertiroidie
▪ Eutiroidie
➢ aprecierea anomaliilor structurale
-
Functia tiroidiana: rolul dozariihormonilor serici
TSH Free T4 Diagnostic
↑ ↓ Hipotiroidismprimar
↓ ↓ Hipotiroidismsecundar
↓ ↑ Hipertiroidism
-
Ecografia tiroidiana
-
Scintigrafia tiroidiana: aspectetipice
-
Boli autoimune tiroidiene
➢Cauze frecvente de hipo/hipertiroidie
➢ tiroidita autoimuna Hashimoto:
▪ Hipotiroidism (T4↓, TSH↑ + autoanticorpi : ATPO sianti-tiroglobulina)
➢ b. Graves:
▪ Hipertiroidism (TSH↓, T4↑ + autoanticorpi: TSI –thyroid stimulating immunoglobulins, uneori ATPO sianti-tiroglobulina)
-
Sdr Cushing
-
Sdr. Cushing
➢ Exogen – iatrogen (corticoterapie)
➢Endogen (mai rar)
▪ ACTH – dependent – sursa hipofizara / ectopica
▪ ACTH – independent – boala suprarenaliana
-
Sdr. Cushing
➢cortizol urinar / 24 ore
➢ cortizol seric / salivar (recoltat la ora 24)
➢ test de supresie cu dexametazona
SCREENING
-
Sdr. Cushing ETIOLOGIE
-
Sdr Cushing
SECRETIE ECTOPICA DE ACTH – cancer pulmonar cu celule mici sau tumori neuroendocrine metastazatehepatic
-
Acromegalia
➢ diagnosticul => clinic
➢ confirmare : dozare GH (growth hormone) si IGF 1 (insuline-like growth factor 1)
➢ imagistica – RMN cerebral => adenom hipofizar
-
Acromegalia
-
Acromegalia
-
Feocromocitomul
➢ Triada clasica clinica -
-
Boala Addison
➢Hiposecretie a h. corticosuprarenalieni
➢Asociaza frecvent alteboli autoimune
➢ PREZENTARE CRONICA
▪ Autoimuna
▪ Infectioasa (HIV, granuloame)
▪ Anticoagulante heparinice
➢ PREZENTARE ACUTA
▪ Septicemie meningococica(Sdr. Waterhouse-Friedricksen)
▪ Oprirea brusca a terapieicortizonice in doza mare
-
Manifestari clinice
➢ Casexie
➢Hiperpigmentareastriurilor palmare si a cicatricilor
➢ Vitiligo
➢Hipotensiune(ortostatica)
Library.med.utah.edu
-
Boala Addison
-
Boala Addison
➢Diagnosticul este confirmat prin testul de stimulare cu ACTH :
▪ Injectare ACTH
▪ Dozare cortizol si aldosteron la 30’/60’ – lipsa de raspuns la stimularea hormonala
-
ABORDAREA PACIENTULUI CU PATOLOGIE DE RINICHI SI TRACT URINAR
-
TUMORI
IRA
ITU
B.ENDOCRINE
B. RARE
LITIAZA
IRC
AFECTARE PRIMARA VS
SECUNDARA DE ORGAN
-
Urine Matters ! (why you should give a piss)
➢ insuficienta renala acuta / rapid progresiva –urgente diagnostic & terapeutice
➢Boala renala cronica – se estimeaza ca 2.000.000 oameni sufera de boala renala cronica avansata(ESRD) / SUA – 100.000 transplanturi necesare/an
➢Tumorile de tract urinar & rinichi
-
Courtesy of dr. F. Bengus
-
Dincolo de clinica:
➢ examenul urinei
➢ evaluarea imagistica a rinichilor & tractuluiurinar
➢ evaluarea functiei urinare - global vs. selectiv
➢ examen anatomopatologic
➢ examinari diverse (imunologie)
-
Examenul urinei
➢Examenul cu bandeleta indicatoare
➢Examenul sumar de urina
➢Examenul urinei colectate in 24 h
➢Examenul bacteriologic al urinei
-
Examenul sumar de urina
➢Ex macroscopic – culoare, turbiditate, miros
➢Proprietati fizice – densitate si osmolaritate
(= capacitatea de concentrare a rinichiului)
➢Proprietati chimice – pH, proteine, glucoza, urobilinogen, bilirubina, corpi cetonici
➢Sedimentul urinar – “…o biopsie exfoliativa a rinichiului si cailor urinare”
▪ Epitelii, leucocite, germeni, hematii, cilindri, cristale
-
Imagistica
-
Courtesy of dr. F. Bengus
-
Un caz clinic
➢ “ a 29 year old white man was evaluated at the nephrology clinic for hypertension, renal insufficiency and hematuria”
➢ contextul clinic (pacient de 29 de ani) + severitatea acuzelor + riscul de progresie rapid = urgenta diagnostica si terapeutica
case 13-2020 / Case records of the Massachusetts General Hospital NEJM
-
Probe de sange
➢anemie (10.7g/dL)
➢ volum eritrocitar normal
➢ electroliti normali
➢ creatinina 3.9 mg/dL
➢ uree 48 mg/dL
-
Examenul de urina
Densitate normala
HematurieProteinurie
Leucociturie +Bacteriurie
-
Demersul diagnostic
PrerenalFara semne clinicesugestive, TA normal, faraboli preexistente / asociate
Renal
Afectarea intrinsecarenala foarte
probabila – urmeazaidentificarea cauzei
Postrenal
Ecografia abdominalaexclude obstructia(fara dilatare caiurinare)
-
Leziuni renale potentiale
➢ necroza tubulara
➢ nefrita interstitiala
➢ boli vasculare
➢ afectare glomerulara – sdr nefritic = HTA + proteinuria + acantocite (hematii dismorfice in sedimentul urinar) + cilindri leucocitari
-
Teste suplimentare necesare
➢ ecografia abdominala:
▪ Morfologie & dimensiuni normale = process acut
▪ Fara dilatare de cai urinare = exclude obstructia
➢ imunologie:
▪ Ac antiADN –
▪ ANCA –
▪ Anti membrana bazala glomerulara –
-
Boala glomerulara cu evolutierapida
➢ contextul clinic&biologic fac improbabile
▪ Nefrita lupica
▪ Vasculita cu ANCA
▪ Sdr Goodpasture
➢ biopsia renala – next step
-
Biopsia renala
➢ hematoxilina-eozina
➢ imunofluorescenta pt IgA
➢microscopie electronica
-
Nefropatia cu IgA
➢varful de incidenta decada 2-3
➢M>F
➢25% dintre biopsiile renale din Europa
➢afectare renala izolata, de obicei fara manifestarisistemice
-
Bibliografie selectiva
➢ Semiologie Medicala, vol 2 (sub coordonareaprof. Ion Dina)
➢ Harrison’s Principles of Internal Medicine – The practice of Medicine
➢NEJM – Case Records of the MassachisettsGeneral Hospital, 13/2020