I¢ ~ ~ I I - Contact | Spitalul Clinic Dr. I. CantacuzinoDECLARA TIE DE AVERE c~p. dornicillul,_-...

8
/( DECLARA TIE DE AVERE c~p . dornicillul ,_- cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratil, declar pe proprie raspundere ca hnpreuna eu familial) detin urmatoarsle: * 1) Prin familie se lntelege sotul/sotia §i copiii aflati in intretinerea acestora. 1. Bunuri imobile 1. Terenuri NOTA.: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. , ;: : -• ;i; ,. -" ~ -:;j~. l~1Rram1a' . -Cota- I"~ .MQdul de < J-..~ TitU)~ull} ~ ,;. . •. *' '~ Apul .• -',Adres;l sau zona' .. '"Cate-gena ~ db'';'' fur" "I¢ ~ ~ doball.dire . ~ - . . .• ., - ~i 1"',,:::' 0 an 11 - -part'e .'~ ~~"':8 ~ .1- I I I I I I I I j I I I I I I I ... Categoriile indicate sunt: (I) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii ce terenuri extravilar;e, caca se afla 'in circuirul civil. "'2) La "Titular" se mentioneaza, In cazul bunurilor proprii. nurnele proprietarului (titu.arul. sonn/soria. copilul), iar in cazu! bunurilor in coproprietate, cora-parte si numele coproprietarilor. 2. Cladiri ~OTA: Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari. .l\1odul dE( . dobaIidire' / .~ 0l""il _I'll" 'J't I ... , \,/;;,1 41 .) 1JOJ 1

Transcript of I¢ ~ ~ I I - Contact | Spitalul Clinic Dr. I. CantacuzinoDECLARA TIE DE AVERE c~p. dornicillul,_-...

  • /(DECLARA TIE DE AVERE

    c~p . dornicillul ,_-cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul in declaratil, declar pe proprie raspundereca hnpreuna eu familial) detin urmatoarsle:

    * 1) Prin familie se lntelege sotul/sotia §i copiii aflati in intretinerea acestora.

    1. Bunuri imobile

    1. TerenuriNOTA.:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

    , ;: : - • • ;i; ,. -" ~ -:;j~. l~1Rram1a'. -Cota- I"~ .MQdul de < J-..~TitU)~ull} ~,;. . •. *' '~ Apul .•-',Adres;l sau zona' .. '"Cate-gena ~ db'';'' fur" "I¢ ~ ~ doball.dire .~ - . . .• ., - ~i 1"',,:::' 0 an 11 - -part'e .'~ ~~"':8~ .1-I I III I II j I III I I I

    ...Categoriile indicate sunt: (I) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii ce terenuriextravilar;e, caca se afla 'in circuirul civil.

    "'2) La "Titular" se mentioneaza, In cazul bunurilor proprii. nurnele proprietarului (titu.arul. sonn/soria. copilul),iar in cazu! bunurilor in coproprietate, cora-parte si numele coproprietarilor.

    2. Cladiri

    ~OTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in alte tari.

    .l\1odul dE( .dobaIidire'

    /

    .~ 0l""il _I'll" 'J't I..., \,/;;,141.) 1JOJ

    1

  • • Categoriile indicate sum: (1) apartament; (2) casa de locuit: (3) casa de: vacanta: (4) spatu cornerciale/deproductie.

    *2) La "Titular" se mentioneaza, in cazuJ bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul. sotul/sotia, copilul),iar in cazul bunurilor in coproprietate, cora-parte si numele coproprietarilor.

    11 Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, rnasmi agricoie, salupe, iahturi ~i alte mijloace de transport

    care sunt supuse tnmamculanj. potrivit legii

    ·Mares

    ---------------+-----------------

    fI I I ~ II I . !I I I

    2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterli, obiecte de arta ~i de cult. colecr» de arta sinumismatica, obiecre care fae parte din patrtrnoniul cultural national sau universal, a carer valoaretnsumata depaseste 5.000 de euro

    ~OTA:Se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferen: daca eie se afla sau nu pe reritoriul Romaniei

    Ja rnornenrul declararii.

    , Valoar~ es'tjmata

    zm. Bunuri mobile, a caror valoare depaseste 3.000 de euro fiecare. ~i bunuri imobile Instramate in

    ultimele 12 luni

    Per oana catre.eare s-a ~.ib.stralriat -~ ~~

    /2

  • IV. Active financiar e

    1. Conruri ~i depozite bancare. fonduri de Invesritn, forme echrvalente de econornisire ~i invesnre,inclusiv cardurile de credit. daca valoarea Insumata a tuturor acesrora depaseste 5.000 de euro

    ;'\OT A:Se ...or cecla-a inc'usiv cele aflaze in banci sau rnstirutii financiare din strainatate.

    I .. :.InstitUTia care administreaza )111 i -=. "si-adresa acesteia I Tipu}"" ~ Valnta IDesch~ in anu11 e Sold/valoare la zi . :"! I II I\ I

    III I

    "Categorlile indicate suni: (1) con: curent sau echivalente (inclusiv card)' (2) depozit bancar sauechivalente (3) fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sa=.aile sisteme C7.1acumulare (se VOl' declara cele aferente anuluifiscal anterior)

    2. Plasarnente, investitii directe si imprumuturi acordate, data valoarea de pia!:i Insurnata a rumroracestora depaseste 5.000 de euro

    NOTA:Se vor declara inclusiv investlriile si paruciparile 1:1 srrainatate.

    Erpiteqt titl u/societa tea in care persoana este -1 Tipul* l' Numar de titlurill v} -. t f Iii r' .., . : a oarea 0 a a.2;l.'acticnar sau asoclatzbeneflciar de.lmnrumut I cots de narticipare " ,., . / .I I- '- I II ) I II II

    I I I III I I II

    I I II I

    "Caiegoriite indicate sum' (!) ham: de valoare deunute (titluri de stat, certificate obligcuiuni): (2)aqiunt sau par;; sociale In societati comerciale. (3) imprumuturt acordate in nume personal

    3

  • 3. Atre active producatoare de venrturt nete, care lnsumate depasesc ecbrvalenrul a 5.000 de euro P'an:

    NOTA.:Se "0: declare inclusiv cele afle:e I:. strainatate.

    V. DaroriiDebite. ipotect, garantii emise in oeneficiul unui tert. bunuri achizijionate in sistem leasing ~j alte

    asemenea bunuri, daca valosrea lnsumata a tutu ror acestora depaseste 5.000 de euro

    ~OTA.:Se vor dec lara inclusiv pasivele financ.e-e acurrula;e in strainatate,

    I

    ..?'"r.r . - Creditor.....

    . :~~.:;·f~.~oDtractat1nallul f. Scadent Ia t_. . Valoare ~ .',. -. c ,_ ;S(__ f2.. ., q .., .., I {1~ LEIL. (, ( :_t)~~ cc. c

    VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite graruit sau subvenponate fafa de valoarea de piaIa, dinpartea unor persoane. organizatii. societati cornerciale, reg]! autonorne. cotnpanii/societati naponale sauinstitutii publice rornanesti sau straine, inclusiv burse, credite. garantii. decontari de cheltuieli, altele decatcele ale angajatorului. a carer valcar e individuals depaseste 500 de euro>

    r ur a venitului:- nurnele, adresa . mcasat ". ~Serviciul prestat/Obiectul_generator de venjt II . Venitul anuaJ~ 'Cine a realizatvenltul1.1. Titular

    1.3. Copii

    1.2. SOy sotie

    /"Se excepteaza de fa declarare cadourile si trauuiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I $1 a! it-lea

  • 'In. Vemruri ale declarantutut ~j ale membrilor sai de familie, realizate in ultimui an fiscal Iacheiat(porrivir art. 41 din Leges nr. 57112003 privind Codul fiscal, cu modificar ile si eompletarrle ulterroare)

    ~oTA:Se vor declare inclusiv venirurile provenite din strainatate.

    . ',Sen:fciui prestatJObjectuJ 'I. V~llit;ul aaual-. zeneraror de venit >r' Incasat ".

    , ./I -!/A t t t. "..- J/., V\.

    I ..,C ..I"~' opu

    ?? S tl ._._. Oy SO\le

    3.1. Titular

    -1

    5.1. Titular

    II

    !Il

    ---. -

  • \\ 1

    ;. L 1irular

    I II

    /1- ~ C ..I.~. OPI! /

    J/ 1

    / T18.1. Titular /8.2. Sot/sotie / I8.3. Copii

    /I

    !I I!

    Prezenta declaratie constituie act public si raspund potrivit legij penale pentru inexacriratea saucaracterul incomplet al datelor rnentionate.

    Data cornpletarii Sernnarura~

    ............( .

    6

  • Subsen:natul/Subsemllata,de 'fv..l J.,;_ ( j.....( c:.t ~ ytCl\T

    DECLARATIEDE INTERESE Ie .1)~'l.o .-! 11' '" [( "/a7tttA);( 011/1 A. AM, ,A. ~ /(AA / c .~ V

    ____ -:-- v"'-:::V'f~V:f7-\-t-_""7.,-_:l.,.._~,...""..,....,....,_,.~,___ '; ~wandrunctiala _"l1i..,;....'\..1~_TI.;_. ...:.J?trJ,....;/...=....::.../ __ {./.....:.:_~.....;_-.:..,.:... ..• ~ ....u.v_. _L_:/....;_vl..A. __ , • • I

    --- - ---~-----------------cuaoscand prevederile art 292 dta Codul penal privind faJsti.itil. declaratii, declar pe propria raspeadere:

    1. j...sOciafsa~ aeJionar:]a.S:ociet3p~eop~rclate, e()lnp~usoci'etaR najlonale. ,iztstltutli"d~."er~it,'grupuli a~Imreres ecG.omi~prccUm $i memlJvtit h asOctap(filnda;ii S2li1:ite: Or'ganlZa til n~uver£imeatate:'" . ~/. I

    I Unitatea ' Nr. de parp I Valoarea totala a ICalitatea detinuta sociale sau partilor sociale- denurnirea s,iaclresa- de actiuni si/sau a actiunilor I1.1.. ....

    :/

    /./ I

    2.1.. .... I II I

    / I I./ I I

    / I I-.._ ~):' -

    3.1.. ....( J

    ./

    -4. C-a~titea de~memi{J;:u ~ orgin~~ede.f $!on,ti.ucere, ·ad~ini.st:.are ~i)'cOm;~~i",,~.r~buit:JS2~\l,",,!!~r~trlb~ite,.detinute in.cadh!i barlideiQr po-litice~nmc\ia detinut2. s1 deE:u:miTeapa-rtlaufufp_cilitic~'_; 1., • .,i - .~.;:{ ";;.'"• -

    1

  • 't.'1!.Ilar .II

    I

    ~V~e -

    1 .. · ........ ·

    I So::i~ ro~ercialeiP~'li fuic!aurorizaa Asxi~ fa:!.iliaIe'Cab~1eind,ividua!e,ci:neeesxZ:, sx:~=:-.~ lTvres;~sa...S::c.~ civil::

    , rrofesiomle cur2spundere !~careI d~pl'ores:acieavo:at'Qg"Hi7j!7: ,:Je2I.!'~f'..rra;, P-s:F.:4l

    :) ?rin rude de gradul I se lntelege ?a:in~ pe E::iieascendenta si copii pe linie descendenta.21 Se vor declare nuraele, denurnirea ~: adresa oeneficiarului de contract unde, prin ca.itatea de:in·':-a., titularul,

    sorul/so-ia si rudele de gradul I obtin corrracte, asa cum S1..!~: de5.:tl:e 'a j:)!.!:lc::,,:~5. >-:1.: se ce~;ct ccntractelesccietatilcr comercia.e pe acriuni la care declaranrul imoreuna cu sotul/soria si rudele de gradul I cetin mai purin de5% din capitalu! social al societatii. indiferent de ~od\.!! de dobi.i~;:-e 3 actit:::::c:-

    Prezecta declaratie ccnstiraie set public ~i raspund pcrrtvir legE penale pearru inexacritatea saucaracteru! iacomplet ai datelor menjtonate,

    Data ccmnletar+i,~ 11 . 'l 'I '"I "\..L~ ~ ..: ~ .

    sem~a

    I•••••••••• f ~ •• ~ •••