şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie...

APROBAT

la Şedinţa Prezidiului Consiliului Naţional de Evaluare

şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie 2016

STANDARDELE DE BAZĂ DE EVALUARE ŞI ACREDITARE A SPITALELOR

CONSILIUL NAŢIONAL DE EVALUARE ŞI ACREDITARE ÎN SĂNĂTATE Str. Al. Puşkin, 51, MD-2005 Chişinău, Republica Moldova, tel/fax 24-07-03

CAPITOLUL I. DREPTURILE ŞI RESPONSABILITĂŢILE PACIENTULUI

Standardul 1.1. Dreptul la informaţie

Nr. Criterii de corespundere Modul de verificare Aprecierea

corespunderii

(în puncte)

Comentariul

instituţiei

Comentariul

expertului

1.1.1. Extrasele din actele legislative naţionale şi tratatele internaţionale cu

privire la drepturile şi responsabilităţile pacientului sunt vizibile şi

afişate în locuri accesibile pentru publicul larg.

Inspecţie vizuală 2 – Sunt afişate

1 – Parţial

0 – Nu sunt afişate

1.1.2. Pacientul sau reprezentantul legal al acestuia (în continuare pacient)

primeşte informaţia cu privire la profilul, volumul, condiţiile,

calitatea, costul şi modalitatea de prestare a serviciilor medicale.

Inspecţie vizuală.

Discuţii cu pacienţii.

2 – Primeşte

1 – Primeşte parţial

0 – Nu primeşte

1.1.3. În timpul examenului medical şi al tratamentului pacientul primeşte

informaţia despre procedurile medicale, riscul lor potenţial şi

eficacitatea terapeutică, metodele de alternativă, consecinţele

posibile ale refuzului tratamentului, diagnosticul, pronosticul,

recomandările profilactice etc. într-un limbaj clar şi în limba

înţeleasă de către pacient.

Observarea practicilor 2 – Primeşte

1 – În unele cazuri

0 – Nu primeşte

1.1.4. Specialiştii medicali, care nemijlocit se ocupă de îngrijirea

pacienţilor, pe toată perioada aflării lor în instituţia medicală, poartă

ecusoane cu specificarea numelui şi funcţiei ocupate.

Inspecţie vizuală 2 – Poartă

1 – Poartă nu toţi

0 – Nu poartă

1.1.5. Nomenclatorul subdiviziunilor instituţiei este afişat pe un panou,

accesibil pentru pacienţi şi vizitatori.

Inspecţie vizuală. 2 – Afişat

0 – Lipseşte

Total puncte Posibile Acumulate Acumulate

Standardul 1.2. Dreptul la consimţământ

1.2.1. Consimţământul pacientului la intervenţia medicală, inclusiv şi

pentru recoltarea, păstrarea şi utilizarea tuturor produselor biologice

prelevate din corpul pacientului, este perfectat prin înscrierea

respectivă în fişa medicală a acestuia cu semnarea obligatorie de

către pacient şi medicul curant.

Verificarea fişelor

medicale de staţionar

0 – 5*

1.2.2. Pentru intervenţiile medicale cu risc sporit (caracter invaziv sau

chirurgical) consimţământul este perfectat prin completarea unui

formular special denumit ,,acord informat”.


medicale de staţionar

0 – 5

1.2.3. Acordul informat pentru donare de ţesuturi sau celule regenerative

de la donator în viaţă/recipient este prezent şi întocmit conform

prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.

Verificarea

acordurilor

0 – 5


Standardul 1.3. Drepturile la confidenţialitate, securitate, comunicare, soluţionarea plângerilor şi acces la serviciile religioase şi spirituale

1.3.1. Toată informaţia despre starea sănătăţii pacientului, procesul de

diagnostic, tratament şi pronostic, precum şi alte date au un caracter

personal şi este păstrată confidenţial, chiar şi după decesul

pacientului.

Verificarea modului

de stocare, protejare şi

eliberare a actelor

medicale

2 – Este păstrată

1 – Parţial

0 – Nu este păstrată

1.3.2. Intervenţiile medicale se efectuează cu respectarea principiului

inviolabilităţii vieţii personale a pacientului (doar în prezenţa

personalului implicat în efectuarea lor).


Observarea practicilor

2 – Se respectă

1 - Parţial

0 – Nu se respectă

1.3.3. Instituţia informează pacienţii despre procesul de primire a

reclamaţiilor, despre stările de conflict, precum şi despre dreptul lui

de a participa în aceste procese.

Verificare existenţei

informaţiei

2 – Este afişată

1 - Parţial

0 – Nu este afişată

1.3.4. Petiţiile şi sugestiile, adresate administraţiei sau organelor ierarhic

superioare, sunt înregistrate oficial de administraţie şi examinate în

termenele stabilite de legislaţie cu informarea solicitantului şi

organului respectiv.

Verificarea registrului

de înregistrare a

petiţiilor

2 – Sunt înregistrate

1 – Parţial

0 – Nu sunt

1.3.5. Registrele de reclamaţii, şnuruite şi autentificate prin aplicarea

ştampilei şi semnăturii reprezentantului autorităţii Administraţiei

Publice Locale, sunt prezente în locuri vizibile şi accesibile pentru

consumatorii de servicii medicale.

Verificarea

Registrului de

reclamaţii

2 – Prezent

1 – Adaptat

0 – Nu este prezent

1.3.6. Instituţia asigură examinarea şi soluţionarea reclamaţiilor în

conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.

Verificarea

Registrului de

reclamaţii

2 – Asigură

0 – Nu asigură

1.3.7. Administraţia instituţiei facilitează accesul pacientului la ajutor

spiritual şi moral din partea unui slujitor al religiei sale.


Observarea practicilor

2 – Facilitează

1 – Parţial

0 – Nu facilitează


Standardul 1.4. Prezenţa şi atribuţiile Comitetului de Bioetică

1.4.1 În cadrul instituţiei există Comitetul de Bioetică creat în

conformitate cu actele internaţionale şi naţionale în vigoare.

Prezenţa

Regulamentului de

activitate şi discuţii cu

membrii Comitetului

2 – Există

1 – Există formal

0 – Nu există

1.4.2 Comitetul de Bioetică previne şi soluţionează problemele

complicate de ordin moral parvenite în activitatea clinică,

promovează relaţiile de parteneriat între lucrătorul medical şi

pacient, monitorizează respectarea drepturilor pacienţilor etc., care

sunt atestate în procesele verbale.

Examinarea

proceselor verbale

2 – Corespunde

1 – Prezintă

formalitate

0 – Nu soluţionează

/monitorizează


CAPITOLUL II. PRACTICI INSTITUŢIONALE

Standardul 2.1. Politica şi proceduri de organizare a activităţii

2.1.1. Conducerea instituţiei elaborează planuri de perspectivă şi planuri

curente, bazate pe planificări coerente şi evaluări periodice ale

acţiunilor, conţin viziunea şi misiunea instituţiei, obiective pe

termen scurt, mediu sau lung, previziuni bugetare pentru

dezvoltarea instituţiei şi activităţi de îmbunătăţire a calităţii, analiza

SWOT sau alt tip de analiză, termen de finalizare, echipa

responsabilă cu evaluări periodice, etc. Planurile sunt aprobare de

către Consiliul de administraţie.

Verificarea planurilor,

rezultatelor evaluării

şi implementării lor

0 – 5

2.1.2. Structura instituţiei, aprobată de către Consiliul de administraţie,

este prezentă şi cunoscută de către angajaţi, plasată pe pagina WEB

a instituţiei.

Verificarea

organigramei.

Discuţii cu angajaţii.

2 – Există


0 – Nu există

2.1.3. Şedinţele Consiliului de administraţie se efectuează sistematic,

procesele verbale sunt prezente, deciziile sunt aduse la cunoştinţa

angajaţilor.

Verificarea proceselor

verbale, modalităţii de

sesizare a angajaţilor

2 – Corespunde

1 – Parţial corespunde

0 – Nu corespunde

2.1.4. Pagina WEB a instituţiei este prezentă, funcţională şi conţine o

structură detaliată.

Verificarea paginii

WEB

2 – Prezentă

1 - Nefuncţională

0 – Nu este

2.1.5. Programul de audienţe este prezent şi afişat în zone vizibile. Inspecţie vizuală 2 – Există

0 – Nu există

2.1.6. Instituţia şi subdiviziunile subordonate dispun de Regulamente

interne de activitate, politici, proceduri sau alte documente similare,

întocmite conform responsabilităţilor şi care orientează modul lor de

executare, cunoscute de către personal şi respectate.

Verificarea

Regulamentelor, altor

documente de politici

2 – Dispun

1 – Parţial dispun

0 – Nu dispun

2.1.7. Instituţia elaborează planuri anuale de educaţie medicală continuă a

personalului medical, reieşind din necesitatea în instruire,

competenţe, cunoştinţe, precum şi alte cerinţe pentru angajaţi.

Examinarea planurilor 2 – Există


0 – Nu există

2.1.8. Conducerea instituţiei planifică, elaborează şi evaluează un program

de îmbunătăţire a calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor.

Programul este adus la cunoştinţa personalului medical, care este

instruit în mod corespunzător pentru a participa la realizarea lui.

Examinarea

programului

2 – Elaborează/

implementează

1 – Elaborat formal/

neimplementat

0 – Nu elaborează

2.1.9 Există un program comprehensiv de a reduce riscul şi de a controla

infecţiile asociate asistenţei medicale, care cuprinde toate zonele de

vizită de către sau la care au acces pacienţii, personalul instituţiei şi

vizitatorii.

Examinarea

programului

2 – Există


0 – Nu există

2.1.10 Instituţia dispune de un plan de gestionare a deşeurilor parvenite din

activităţi medicale şi o bază tehnico-materială adecvată, care reduce

riscul de apariţie şi răspândire a infecţiilor.

Verificarea planului 2 – Dispune

1 – Dispune formal

0 – Nu dispune

2.1.11 Conducerea instituţiei elaborează planuri de înlăturarea a

neconformităţilor depistate pe parcursul evaluărilor curente anuale,

măsurile cărora sunt realizate în termenele stabilite.

Verificarea planurilor

şi rezultatelor

realizării lor

0 – 5

2.1.12 Instituţia elaborează în scris un plan de gestionare a riscurilor pentru

pacienţi, personal, vizitatori, care include identificarea, evaluarea şi

monitorizarea pentru asigurarea unui mediu sigur şi protejat de

prestare a serviciilor medicale.

Verificarea planului,

rezultatelor evaluării

şi implementării

2 – Elaborează/

implementează

1 – Elaborat formal

0 – Nu elaborează

2.1.13 Apa potabilă şi electricitatea sunt disponibile permanent, din surse

regulate sau alternative, în scopul satisfacerii necesităţilor esenţiale

de îngrijire a pacienţilor.

Verificarea

disponibilităţii

sistemelor

2 – Permanent

1 – Neregulat

2.1.14 Sistemele de alimentaţie cu apă, energie electrică şi gaze medicale,

de gestionare a deşeurilor, precum şi alte sisteme-cheie, sunt

inspectate permanent, menţinute, şi dacă este necesar, îmbunătăţite.

Verificarea

procedurilor de

inspectare,

îmbunătăţire, etc.

2 – Inspectate/

menţinute

1 – Nu sunt menţinute

permanent


Standardul 2.2. Managementul informaţiei

2.2.1. Există un sistem de comunicare constantă în interiorul instituţiei

(întâlniri, şedinţe, dări de seamă, rapoarte, etc.), având ca scop

evaluarea rezultatelor proiectelor şi obiectivelor instituţionale

strategice, sectoriale şi generale, etc.

Verificarea sistemului.

Discuţii cu angajaţii

despre frecvenţa lor.

2 – Există


0 – Nu există

2.2.2. Evaluările periodice ale obiectivelor generale ale instituţiei,

evaluările de etapă ale diverselor activităţi prevăzute în planurile

strategic, de management, etc. sunt documentate, la necesitate,

unele obiective şi acţiuni sunt ajustate sau adaptate.

Verificarea procedurii

de evaluare

2 – Sunt documentate

1 – Formal

0 – Nu sunt

2.2.3. Instituţia dispune de o politică de comunicare internă (centrală

telefonică, radioficare, etc.).

Verificarea sistemului

de comunicare internă

2 – Dispune

0 – Nu dispune

2.2.4. Instituţia are o strategie de relaţii publice (purtător de cuvânt,

pliante, media, etc.).


de comunicare externă

2 – Dispune

1 - Formal

0 – Nu dispune

2.2.5. Instituţia cu subdiviziunile subordonate sunt asigurate şi dispun de

mijloace de legătură operativă – legătură telefonică funcţională,

Internet, E-mail, fax, etc.

Inspecţie vizuală 2 – Dispun

1 – Parţial

0 – Nu dispun

2.2.6. Instituţia menţine înregistrările clinice pentru fiecare pacient

examinat sau tratat.

Verificarea

înregistrărilor

2 – Menţine

1 – Parţial

0 – Nu menţine

2.2.7. Înregistrările clinice ale pacientului conţin informaţie suficientă

pentru a identifica pacientul, a susţine diagnosticul stabilit, a

justifica tratamentul prescris, a promova continuitatea îngrijirilor

medicale.

Verificarea

înregistrărilor

2 – Conţine suficient

1 – Conţine insuficient

0 – Nu conţine

2.2.8. Fiecare înregistrare efectuată în fişa medicală a pacientului

identifică autorul acestei înregistrări şi timpul efectuării acesteia

Verificarea

înregistrărilor

2 – Corespunde

0 – Nu corespunde

2.2.9. Ca o parte componentă a activităţii de îmbunătăţire a performanţei,

conducerea evaluează sistematic conţinutul şi calitatea

înregistrărilor.

Verificarea

înregistrărilor

2 – Evaluează

1 – Insuficient

0 – Nu evaluează

2.2.10 Instituţia menţine confidenţialitatea şi caracterul privat al

informaţiei, securitatea informaţiei şi integritatea datelor.

Verificarea procesului 2 – Menţine

0 – Nu menţine

2.2.11 Instituţia dispune de un proces pentru acumularea datelor,

determinarea datelor şi informaţiei necesare pentru acumulare în

scopul satisfacerii necesităţilor personalului medical şi managerial,

instituţiilor cointeresate, etc.

Verificarea

succesiunii operaţiilor

de acu-mulare a

datelor, stocare, etc.

2 – Dispune

1 – Parţial dispune

0 – Nu dispune

2.2.12 Instituţia dispune de arhivă, încăperea şi dotarea căreia corespunde

actelor normative (încăpere uscată, protejată de pătrunderea luminii,

uşă de metal, zăbrele la geamuri, stingător de foc, psihrometru,

stelaje, registru de intrare/ieşire a documentelor, etc.).

Vizita arhivei 2 – Corespunde

1 – Parţial corespunde

0 – Nu dispune sau nu

corespunde

2.2.13 Administraţia este responsabilă de evidenţa şi păstrarea

documentelor în arhivă (Regulamentul arhivei, persoană

responsabilă, numită prin ordin cu obligaţii funcţionale, prezenţa

registrelor de evidenţă, asigurarea regimului de temperatură şi

umiditate, respectarea termenelor de păstrare, modului de eliberare

şi nimicire, etc.).

Prezenţa ordinului pe

instituţie,

Regulamentului

arhivei.

Vizita arhivei.

0 – 5

2.2.14 Administraţia este responsabilă ca înregistrările clinice şi

informaţiile să fie protejate de pierdere, distrugere, alterare şi acces

sau utilizare neautorizată.


de păstrare

2 – Este responsabilă

1 – Parţial responsab.

0 – Nu este responsab.


CAPITOLUL III. GESTIONAREA SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE

Standardul 3.1. Internarea şi externarea (transferarea) pacienţilor

3.1.1. Toţi pacienţii care se adresează la spital sunt înregistraţi în secţia de

internare cu indicarea orei adresării şi volumul îngrijirilor medicale

acordate.


de evidenţă a

internărilor şi

renunţărilor

2 – Corespunde

1 – Corespunde parţial

0 – Nu corespunde

3.1.2. În instituţie, conform prevederilor ordinului Ministerului Sănătăţii

în vigoare, în baza secţiei de internare, este creat Departamentul de

Medicină Urgentă (DMU)/Unitatea de Primire Urgentă-specializată

(UPU-S)/Unitatea de Primire Urgentă (UPU)

Verificarea

organigramei. Vizita

unităţii

2 – Creată

0 – Nu este creată

3.1.3. Activitatea DMU/UPU-S/UPU este organizată în conformitate cu

prevederile ordinului Ministerului Sănătăţii în vigoare.

Vizita unităţii 0 – 5

3.1.4. Pacienţii internaţi în mod de urgenţă sunt examinaţi de către medic

imediat după solicitarea lui cu indicarea orei examinării.

Verificarea registrului 0 – 5

3.1.5. Pacienţii la internare sînt examinaţi la pediculoză şi boli infecţioase

de piele cu înscrierea în fişa medicală, la necesitate sunt supuşi

tratării sanitare prin primirea unui duş. Cazurile depistate de boli

infecţioase sau suspiciune (portaj) sunt înregistrate în registru de

evidenţă a bolilor infecţioase şi declarate la CSP teritorial în modul

stabilit.

Verificarea

documentaţiei.

Discuţii cu personalul

şi pacienţii.

0 – 5

3.1.6. Pacientul internat în mod programat este examinat în primele trei

ore de la internare de către medicul curant sau şeful secţiei, cu

identificarea tuturor necesităţilor medicale ale pacientului,

completarea fişei medicale a bolnavului de staţionar şi indicarea

tratamentului necesar.


medicale

2 – Corespunde


0 – Nu corespunde

3.1.7. Hainele personale ale bolnavilor cu boli infecţioase sunt supuse

obligatoriu dezinfecţiei în etuve conform ordinii stabilite.

Observarea

practicilor. Discuţii cu

personalul.

2 – Sunt supuse

0 – Nu sunt supuse

3.1.8. Investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului de bază sunt

efectuate timp de cel mult 72 ore din momentul internării

pacientului în spital.


medicale

0 – 5

3.1.9. Externarea (transferarea) în funcţie de starea pacienţilor este

efectuată în mod planificat cu perfectarea documentaţiei necesare

(epicriza de externare şi extras-trimitere) şi înştiinţarea instituţiilor

care asigură continuitatea serviciilor medicale.


medical.

Verificarea

documentaţiei

2 – Corespunde


0 – Nu corespunde

3.1.10 În timpul transferării pacientului în altă instituţie, spitalul asigură

monitorizarea stării bolnavului de către personal calificat.


medical

2 – Asigură

0 – Nu asigură

3.1.11 Fişele medicale ale decedaţilor trimise la necropsie sunt semnate pe

prima pagină de către director sau vicedirector medical, este atestat

diagnosticul clinic definitiv şi data stabilirii lui, înregistrările morţii

clinice şi biologice cu indicarea orei constatării lor şi semnăturii

medicului, orei la care s-a permis transferul cadavrului în secţia

anatomie patologică, urmată de semnătura medicului.


medicale ale

decedaţilor supuşi

necropsiei

0 – 5

3.1.12 În cazurile de deces sunt prezente epicrizele de deces, în care în

mod succint, sunt elucidate motivul internării, tabloul clinic al

maladiei şi evoluţia lui în dinamică, măsurile diagnostice şi curative

întreprinse, cauzele şi condiţiile decesului, diagnosticul clinic

definitiv, diagnosticul morfopatologic şi epicriza postumă.


medicale ale

decedaţilor

2 – Prezente

1 – Formal întocmite

0 – Nu sunt prezente


Standardul 3.2. Necesităţile individuale ale pacientului

3.2.1. În secţii pacientului i se distribuie veselă pentru alimentaţie, lenjerie

de pat, la necesitate i se permite a lua în salon obiecte de igienă

personală.

Observarea

practicilor. Discuţii cu

pacienţii.

2 – Corespunde


0 – Nu corespunde

3.2.2. Tratarea sanitară a pacienţilor, în lipsa contraindicaţiilor medicale,

se efectuează nu mai rar de o dată în 7 zile cu înregistrare în fişa

medicală.

Verificarea fişelor.


şi pacienţii

2 – Corespunde


0 – Nu corespunde

3.2.3. Anamneza alergologică (intoleranţa la medicamente) este prezentă

şi pe foaia de titlu a fişei medicale, fiind vizată obligatoriu şi prin

semnătura medicului ce a cules anamneza.

Verificarea fişelor de

medicale

0 – 5

3.2.4. Monitorizarea zilnică a stării pacientului este reflectată în fişa

medicală cu indicarea datei vizitei, indicatorilor vitali, rezultatelor

examenelor clinice şi paraclinice obiective, manoperelor întreprinse,

etc.


medicale

0 – 5

3.2.5. Vizitele şefului de secţie, realizate cel puţin o dată pe săptămână, în

dependenţă de starea pacientului, sunt atestate în fişa medicală cu

fixarea rezultatelor acestei vizite, recomandărilor la investigaţii şi

tratament, urmate de semnătură.

Examinarea fişelor

medicale

2 – Sunt organizate

1 – Parţial

0 – Nu se organizează

3.2.6. Rezultatele consultaţiilor specialiştilor, convocărilor Consiliilor

medicale în cazurile necesare, sunt atestate în fişele medicale în

mod detaliat cu indicarea membrilor Consiliului, datei şi orei

desfăşurării, rezultatelor investigaţiilor şi tratamentului,

recomandările, urmate de semnături.

Examinarea fişelor

medicale

2 – Se efectuează

1 – Parţial

0 – Nu se efectuează


Standardul 3.3. Managementul în utilizarea medicamentelor

3.3.1. În cadrul spitalului există Formularul Farmacoterapeutic

Instituţional (FFI), întocmit în conformitate cu prevederile

Formularului Farmacoterapeutic Naţional (FFN).

Ordin privind

organizarea

Comitetului FFI.

Examinarea FFI.

2 – Este prezent

1 – Prezent formal

0 – Nu există

3.3.2. Sunt prezente procesele verbale ale şedinţelor Comitetului privind

modificările periodice în FFI (excluderea unor preparate puţin

eficiente şi toxice, includerea unor preparate noi, etc.).

Examinarea proceselor

verbale

2 – Sunt prezente

0 – Nu sunt

3.3.3. Este prezentă lista medicamentelor vital importante şi esenţiale a

instituţiei, care este respectată.

Examinarea listei şi

prezenţei

medicamentelor

2 – Prezentă/respectată

1 – Prezentă/nerespectată

0 – Nu există

3.3.4. Utilizarea medicamentelor (corectitudinea prescrierii, denumirile

preparatelor, forma de livrare, regimul de dozare, modul de

administrare, etc.) în instituţie corespunde actelor normative în

vigoare şi este organizată pentru a satisface nevoile pacientului.

Rapoarte de analiză a

rezultatelor

0 – 5

3.3.5. Utilizarea raţională a medicamentelor este monitorizată de către

farmacologul-clinician, unitate prevăzută de actele normative în

vigoare.

Verificarea statelor

conform normativelor

stabilite

2 – Monitorizată

0 – Nu este

monitorizată

3.3.6. Efectele medicamentelor administrate sunt monitorizate, iar

reacţiile adverse (inclusiv postvaccinale, posttransfuzionale, etc.)

sunt înregistrate şi comunicate în modul stabilit.

Examinarea fişelor de

observaţii, Fişelor-

comunicare

2 – Monitorizate

0 – Nu sunt

monitorizate

3.3.7. Instituţia dispune de un sistem de returnare a medicamentelor cu

termenele de valabilitate expirate, contrafăcute, cu deficienţe de

calitate sau fără documente de origine, etc.

Verificarea sistemului 2 – Dispune


0 – Nu dispune

3.3.8. În cadrul instituţiei există şi activează Comisia permanentă pentru

controlul şi supravegherea păstrării şi utilizării medicamentelor în

subdiviziunile sale în conformitate cu Regulamentul aprobat de

conducătorul instituţiei.

Studierea ordinului,

Regulamentul de

activitate, proceselor

verbale

2 – Există

1 – Formal

0 – Nu există

3.3.9. În secţii se respectă regulile de păstrare şi repartizare a

medicamentelor pe grupe separat în raport cu grupele toxicologice,

modul de administrare, proprietăţile fizico-chimice etc. în

conformitate cu cerinţele ordinelor în vigoare.

Verificarea modului de

păstrare

2 – Se respectă

1 – Formal


3.3.10 Păstrarea medicamentelor termolabile (sensibile la temperatură)

este asigurată în conformitate cu cerinţele producătorului şi

prevederilor actelor normative în vigoare.


păstrare

2 – Asigurată

0 – Nu este asigurată

3.3.11 Instituţia dispune de politici şi proceduri corespunzătoare care

reglementează medicamentele aduse în instituţie de către pacient

sau rude pentru autoadministrare.

Verificarea procedurii 2 – Dispune


0 – Nu dispune

3.3.12 Medicamentele prescrise şi administrate sunt înregistrate în fişa de

observaţie a pacientului.

Verificarea fişelor 2 – Sunt înregistrate

0 – Nu sunt

3.3.13 Trusele medicale necesare pentru acordarea primului ajutor în caz

de urgenţe medicale sunt prezente şi completate conform cerinţelor

actuale.

Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente

1 – Prezente parţial

0 – Nu sunt

3.3.14 ,,Bonurile de comandă-livrare personale” se prescriu pentru fiecare

pacient respectând în mod obligatoriu principiul personalizării

prescripţiilor.

Verificarea bonurilor 2 – Sunt prezente

1 – Parţial prezente



Standardul 3.4. Managementul calităţii

3.4.1 Consiliul Calităţii (sistemul instituţional de management al

calităţii), instituit în scopul consolidării procesului de îmbunătăţire

continuă a calităţii asistenţei medicale, este creat şi îşi desfăşoară

activitatea în conformitate cu prevederile Regulamentului-cadru.

Examinarea activităţii

Consiliului Calităţii

0 – 5

3.4.2 Indicatorii de calitate şi performanţă, specifici diferitor sectoare de

activitate ale instituţiei, sunt prezenţi, analizaţi sistematic cu

elaborarea măsurilor pentru îmbunătăţirea continuă a acestora.

Verificarea indicatorilor.

Modalitatea de evaluare

şi măsurile întreprinse

0 – 5

3.4.3. Sondajele privind gradul de satisfacţie a pacientului sunt efectuate

sistematic cu analiza rezultatelor şi elaborarea planului de acţiuni

corective.

Examinarea rapoartelor

privind rezultatele

sondajelor

2 – Efectuate

1 – Efectuate formal


3.4.4. În instituţie sunt prezente Protocoalele clinice instituţionale (PCI)

şi Protocoalele clinice ale locului de lucru, elaborate în baza

Protocoalelor clinice naţionale (PCN), aprobate de conducerea

instituţiei.

Examinarea ordinei

elaborării PCI, gradului

de instituţionalizare.

0 – 5

3.4.5. Prevederile Protocoalelor clinice instituţionale, Protocoalelor

clinice ale locului de lucru, Standardelor medicale de diagnostic şi

tratament (SMDT), Ghidurilor de practică clinică etc., sunt utilizate

în scopul orientării îngrijirilor medicale.

Verificarea selectivă a

fişelor medicale

0 – 5

3.4.6 Instituţia evaluează sistematic gradul de respectare a cerinţelor

PCI, documentează abaterile, identifică motivele ce le-au provocat,

propune măsuri preventive şi corective, monitorizează realizarea

acestora.

Examinarea SIA sau

formularelor standardi-

zate de audit al fişelor

medicale, fişei-centrali-

zator de monitorizare a

lucrului cu PCI).

2 – Evaluează

sistematic

1 – Periodic, formal

0 – Nu evaluează

3.4.7 Activitatea Comisiei curative de control (CCC) este organizată în

conformitate cu cerinţele actelor normative şi este îndreptată spre

controlul activităţii curativ-diagnostice, selectarea cazurilor clinice

pentru discuţii la Conferinţele clinico-anatomice (CCA), etc.

Examinarea ordinului de

instituire, proceselor

verbale ale şedinţelor.

2 –Organizată integral

1 – Parţial organizată

0 – Nu este organizată

3.4.8. CCA organizate în conformitate cu prevederile actului normativ în

vigoare şi sunt îndreptate spre creşterea nivelului de calificarea a

medicilor instituţiei, îmbunătăţirea calităţii diagnosticului şi

tratamentului, depistarea cauzelor şi surselor erorilor de diagnostic

şi tratament, etc.

Examinarea planurilor

de activitate, Proceselor

verbale, măsurilor

întreprinse de

administraţie, după caz.

2 – Sunt organizate

1 – Parţial

0 – Nu sunt organizate


CAPITOLUL IV. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Standardul 4.1. Procedurile de angajare şi concediere

4.1.1. În cadrul instituţiei activează personal calificat şi suficient pentru

asigurarea calităţii îngrijirilor: administraţie, medici, personal

medical mediu, personal medical inferior, personal tehnic, etc.

Verificarea organigramei,

statelor de personal

0 – 5

4.1.2. În instituţie este implementat Sistemul Informatic de Evidenţă a

Resurselor Umane în Sistemul Sănătăţii (SIERUSS).

Examinarea gradului de

implementare

0 – 5

4.1.3. Instituţia respectă toate procedurile de angajare şi concediere, în

conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare.

Verificarea contractelor

individuale de muncă,

carnetelor de muncă şi

Registrelor de evidenţă a

acestora, etc.

0 – 5

4.1.4. Decizia despre concedierea personalului este luată de administraţie

în comun acord cu sindicatele conform Codului muncii.

Verificarea procedurii de

concediere

2 – Corespunde

0 – Nu corespunde

4.1.5. În instituţie este prezent Contractul colectiv de muncă, încheiat

conform prevederilor Codului Muncii şi care este înregistrat la

inspectoratul teritorial de muncă.

Verificarea contractului 2 – Este prezent

1 – Întocmit formal

0 – Nu este


Standardul 4.2. Condiţiile de muncă, asigurarea securităţii şi sănătăţii în muncă, prezenţa obligaţiilor funcţionale

4.2.1. Instituţia dispune de Regulament intern, întocmit conform

prevederilor Codului Muncii, care este adus la cunoştinţa

salariaţilor sub semnătură.

Examinarea

Regulamentului.

2 – Dispune

1 – Formal

0 – Nu dispune

4.2.2. Condiţiile de muncă ale angajaţilor sunt asigurate conform

prevederilor legislaţiei în vigoare.

Examinarea condiţiilor de

muncă

2 – Asigurate

1 – Parţial

0 – Nu sunt asigurate

4.2.3. Personalul medical este vaccinat împotriva infectării cu virusul

hepatitei ,,B” şi altor infecţii, conform actelor normative.

Verificarea Fişelor

medicale

0 – 5

4.2.4. Personalul medical, care activează la locuri de muncă în condiţii

nocive, este asigurat gratuit cu alimentaţie de protecţie.

Discuţii cu personalul.

Verificarea Contractului

colectiv

2 – Este asigurat

1 – Parţial

0 – Nu este asigurat

4.2.5. La angajare, apoi semestrial şi la necesitate, personalul este

instruit în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, despre

riscurile la care acesta poate fi expus în desfăşurarea activităţii

sale.

Examinarea Fişelor

personale de instruire,

consemnate

2 – Este instruit

1 – Parţial

0 – Nu este instruit

4.2.6. Sunt prezente Instrucţiunile privind funcţionarea şi exploatarea

tehnicii şi instalaţiilor, întocmite ţinând seama de particularităţile

activităţilor şi ale locurilor de muncă din unitate.

Inspecţie vizuală 2 – Sunt prezente

1 – Parţial

0 – Nu sunt

4.2.7. Examenul medical periodic se efectuează conform prevederilor

actelor normative în vigoare.


medicale


1 – Incomplet


4.2.8. Personalul angajat este instruit referitor la obligaţiile funcţionale,

care sunt prezente, cunoscute de către personal şi semnate.

Examinarea obligaţiilor

funcţionale. Discuţii cu

personal.

2 – Este instruit

1 – Parţial

0 – Nu este instruit


Standardul 4.3. Instruirea profesională şi nivelul de calificare a cadrelor

4.3.1. Administraţia instituţiei creează condiţiile necesare şi favorizează

formarea profesională a personalului medical.

Examinarea cotei

alocate din fondul de

salarizare

2 – Creează

1 – Parţial

0 – Nu creează

4.3.2. Atestarea medicilor în vederea stabilirii gradului de calificare se

efectuează conform actelor legislative şi normative în vigoare.

Examinarea

certificatelor de

calificare profesională

0 – 5

4.3.3. Atestarea personalului medical cu studii medii speciale în vederea

stabilirii gradului de calificare se efectuează conform actelor

legislative şi normative în vigoare.

Examinarea

certificatelor de

calificare profesională

0 – 5

4.3.4. Instituţia dispune de publicaţii periodice, manuale, monografii,

informaţie în formă electronică etc.

Vizita centrului de

resurse informaţionale

2 – Dispune

1 – Parţial

0 – Nu dispune


CAPITOLUL V. BAZA TEHNICO-MATERIALĂ ŞI MEDIUL SPITALICESC

Standardul 5.1. Mediul instituţiei este lipsit de riscuri

5.1.1. Teritoriul instituţiei este amenajat, înverzit, iluminat, dotat cu

bănci în număr suficient pentru pacienţi şi vizitatori şi menţinut

în stare salubră.

Inspecţie vizuală 2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

5.1.2. În instituţie nu sunt prezente pericole fizice pentru pacienţi si

personal .

Verificarea prezenţei

pericolelor fizice


0 – Sunt prezente

5.1.3. Este exclus contactul pacienţilor şi personalului medical

neautorizat cu instalaţiile tehnice ce ţin de utilizarea

comunicaţiilor electrice, termice, de gaz natural, apă şi

canalizare.

Verificarea posibilităţii

de contact

2 – Este exclus

1 – Parţial

0 – Nu este exclus

5.1.4. În instituţie nu sunt prezenţi vectorii maladiilor infecţioase

(ţânţari, câini, pisici, rozătoare, gândaci etc.).


lor

2 – Nu sunt prezenţi

0 – Sunt prezenţi

5.1.5. În cadrul instituţiei la exploatarea reţelei electrice nu sunt folosite

fire electrice cu izolaţia deteriorată, etc.

Verificarea reţelei

electrice

2 – Nu sunt

0 – Sunt


Standardul 5.2. Condiţiile de igienă sunt adecvate necesităţilor pacienţilor, personalului şi vizitatorilor

5.2.1 Amplasarea secţiilor, cabinetelor etc. corespund cerinţelor

Regulamentului sanitar.

Inspecţie vizuală 0 – 5

5.2.2 Componenţa şi suprafeţele cabinetelor corespund cerinţelor

Regulamentului sanitar.


5.2.3 Finisarea interioară a încăperilor corespunde regulilor şi

normelor sanitaro-epidemiologice.


5.2.4 Sistemul de încălzire, de ventilare şi condiţionare a aerului

asigură condiţii optime ale microclimatului din încăperi.

Verificarea parametrilor

nominalizaţi

0 – 5

5.2.5 Secţiile şi cabinetele cu semnificaţie epidemiologică dispun de

apă rece şi caldă curgătoare.


0 – 5

5.2.6 Încăperile în care activează personalul medical şi tehnic, se află

pacienţii şi vizitatorii sunt menţinute în ordinea adecvată prin

dereticare, efectuarea reparaţiilor curente şi capitale.

Verificarea stării încă-

perilor nominalizate

0 – 5

5.2.7 Suprafeţele pentru un pat spitalicesc corespund normativelor

sanitaro-epidemiologice în funcţie de profilul instituţiei.

Inspecţie vizuală 2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

5.2.8 Instituţia dispune de instalaţii sanitare funcţionale conform

normativelor în vigoare.


instalaţiilor sanitare

2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

5.2.9 Cabinetele cu semnificaţie epidemiologică sunt dotate cu lămpi

bactericide, însoţite de documentaţia tehnică referitoare la toate

datele privind caracteristicile şi modul de utilizare, pentru a

asigura o acţiune eficace şi lipsită de nocivitate.

Verificarea registrelor

de evidenţă.

2 – Sunt dotate

1 – Parţial dotate

0 – Nu sunt dotate

5.2.10 Sălile de operaţie sunt dotate cu un sistem funcţional de filtrare şi

condiţionare a aerului.

Verificarea sistemului 5 – Sunt dotate

0 – Nu sunt

5.2.11 Accesul invalizilor, care se deplasează cu ajutorul scaunului cu

rotile în instituţie, este asigurat.

Inspecţie vizuală 2 – Este asigurat

1 – Parţial



Standardul 5.3. Alimentaţia pacienţilor

5.3.1. Instituţia dispune de un bloc alimentar adecvat numărului de

paturi spitaliceşti. Starea sanitaro-igienică corespunde cerinţelor

stabilite.

Verificarea capacităţii

de producere a blocului

0 – 5

5.3.2. Sunt prezente actele normative ce vizează organizarea

alimentaţiei în IMS spitaliceşti.


actelor normative

2 – Sunt prezente

1 – Parţial prezente

0 – Nu sunt

5.3.3. Funcţiile de medic dietetician şi asistente medicale dieteticiene

sunt completate conform prevederilor actelor normative în

vigoare.

Verificarea

organigramei

2 – Sunt asigurate

1 – Parţial asigurate

0 – Nu sunt asigurate

5.3.4. Blocul alimentar dispune de echipament funcţional adecvat

condiţiilor de păstrare a produselor alimentare şi prepararea

alimentelor.


echipamentului

2 – Dispune

1 – Parţial

0 – Nu dispune

5.3.5. Blocul alimentar dispune de instalaţii sanitare funcţionale

conform normativelor în vigoare.


instalaţiilor sanitare

2 – Dispune

1 – Parţial

0 – Nu dispune

5.3.6. Personalul blocului alimentar este instruit, cunoaşte şi respectă

modul de preparare a alimentelor.

Verificarea deprinderi-

lor practice de prepara-

re a alimentelor

2 – Posedă

1 – Parţial

0 – Nu posedă

5.3.7. Personalul blocului alimentar este instruit referitor la utiliza-rea

şi tehnica securităţii de lucru cu echipamentul din dotare.

Verificarea deprinderi-

lor practice a personalu-

lui blocului alimentar

2 – Este instruit

0 – Nu este

5.3.8. Personalul blocului alimentar poartă uniforma de lucru conform

normativelor în vigoare.

Verificarea respectării

normelor de

vestimentaţie de către

personal

2 – Poartă

1 – Parţial

0 – Nu poartă

5.3.9. În cadrul blocului alimentar există un plan de măsuri sanitare

aprobat de administraţia spitalului.

Verificarea prezenţei şi

conţinutului planului

2 – Există


0 – Nu există

5.3.10 Starea sănătăţii personalului blocului alimentar este evaluată

periodic conform cerinţelor ordinelor MS în vigoare.


medicale ale

personalului blocului

alimentar


1 – Insuficient


5.3.11 Transportul pentru transportarea produselor alimentare de la

depozite, magazine, la fel şi la distribuirea alimentelor finite

posedă paşaport sanitar.

Verificarea

paşapoartelor sanitare

2 – Posedă

0 – Nu posedă

5.3.12 Calitatea alimentelor preparate este evaluată şi documentată

permanent.


de evidenţă a calităţii

alimentelor preparate

2 – Este evaluată

1 – Periodic

0 – Nu este evaluată

5.3.13 Produsele alimentare, livrate la blocul alimentar, corespund

cerinţelor igienice. Materia primă şi produsele alimentare sunt

însoţite de documente, care confirmă calitatea şi inofensivitatea,

cu indicarea datei fabricării, termenilor şi condiţiilor de

valabilitate (păstrare).

Verificarea

documentaţiei de

însoţire

2 – Corespund

1 – Parţial corespund

0 – Nu corespund

5.3.14 Fiecare pacient este alimentat conform necesităţilor sale

specifice. Alimentaţia bolnavilor este variată şi corespunde

cerinţelor medicale după valoarea nutritivă şi energetică.

Verificarea

corespunderii meniului

normelor de nutriţie

2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

5.3.15 Meniul cu indicarea cantităţii de bucate este prezent zilnic în

fiecare secţie unde se alimentează pacienţii.

Inspecţie vizuală 2 – Este prezent

1 – Parţial prezent

0 – Nu este evaluată

5.3.16 Distribuirea bucatelor se efectuează numai după prelevarea

probelor de către comisia de triaj a IMS cu înregistrarea

rezultatelor în registrul de triaj a bucatelor finite.

Verificarea registrului 2 – Se efectuează

1 – Parţial


5.3.17 Prelevarea probelor din bucatele finite din fiecare lot în vase

speciale marcate cu capace etanşe, se efectuează şi se păstre-ază

în frigider la temperatura de la 0 până la +4°C nu mai puţin de 3

zile.

Observarea practicilor 2 – Se efectuează

1 – Parţial


5.3.18 Pentru transportarea bucatelor în bufetele secţiilor sunt folosite

termose sau vase închise etanş. Pâinea se transportă în muşama

sau saci de polietilenă, dar nu se păstreză în ei.

Observarea practicilor 2 – Se efectuează

1 – Parţial


5.3.19 Alimentarea pacienţilor, nu mai rar de 4 ori în zi, conform

,,Sistemului dietelor standard” este efectuată în încăperi special

prevăzute conform normativelor sanitare.

Verificarea încăperilor 2 – Se efectuează

1 – Parţial



Standardul 5.4. Managementul dispozitivelor medicale

5.4.1. Instituţia este dotată suficient cu dispozitive medicale necesare

pentru funcţionarea ritmică.


Verificarea nomen-

clatorului (registrului)

dispozitivelor necesare.

0 – 5

5.4.2. Dispozitivele medicale au procentaj de uzură fizică şi morală

admisibil.

Examinarea actelor

confirmative.

0 – 5

5.4.3. Dispozitivele medicale sunt însoţite de instrucţiuni de utilizare în

limba română..


instrucţiunilor

2 - Sunt însoţite

1 - Parţial

0 - Nu sunt însoţite

5.4.4. Dispozitivele medicale cu funcţii de măsurare sunt supuse

verificării metrologice conform cerinţelor actelor legislative şi

normatve în vigoare..

Verificarea

documentaţiei

respective

0 – 5

5.4.5. Intervalele între două verificări metrologice succesive ale

dispozitivelor medicale cu funcţii de măsurare nu depăşesc

intervalele maxim admise.

Verificarea buletinelor

de verificare

metrologică

2 - Sunt respectate

1 - Parţial respectate

0 - Nu sunt respectate

5.4.6. În instituţie este desemnată persoana responsabilă pentru

asigurarea supravegherii dispozitivelor medicale aflate în

utilizare.


ordinului de desemnare.

2 - Desemnată

0 - Nu este desemnată

5.4.7. În instituţie se efectuează planificarea verificării periodice a

dispozitivelor medicale, puse în funcţie şi aflate în utilizare.

Verificarea planurilor

de verificare periodică

2 - Se efectuează

1 - Parţial

0 - Nu se efectuează

5.4.8. În instituţie este prezent registrul general al dispozitivelor

medicale/SIMDM aflate în utilizare, conform prevederilor

actelor normative în vigoare.

Verificarea registrului 2 - Prezent

1 - Completat formal

0 - Nu este prezent

5.4.9. În instituţie sunt prezenţe contracte cu organismele de evaluare a

conformităţii, acreditate şi recunoscute de Ministerul Sănătăţii.


contractelor

2 - Prezente

0 - Nu sunt prezente

5.4.10 În instituţie sunt prezente buletinele de verificare periodică, în

baza cărora dispozitivele medicale pot fi utilizate.

Verificarea buletinelor 0 - 5


Standardul 5.5. Prezenţa spaţiilor pentru necesităţile nemedicale ale pacienţilor

5.5.1. Există spaţii speciale interioare pentru vizitatori, amenajate

corespunzător.

Verificarea existenţei

spaţiilor

2 – Există

1 – Parţial

0 – Nu există

5.5.2. În secţiile pediatrice există camere pentru jocuri, amenajate

corespunzător.

Verificarea existenţei

camerelor pentru jocuri

2 – Există

1 – Parţial

0 – Nu există


Standardul 5.6. Spălătoria

5.6.1. Instituţia dispune de spălătorie, capacitatea căreia corespunde

numărului de paturi spitaliceşti.

Verificarea capacităţii

de producere a blocului

2 – Dispune

1 – Neadecvat

0 – Nu dispune

5.6.2. Spălătoria este dotată cu utilaj, echipament şi personal conform

cerinţelor în vigoare.

Inspecţie vizuală 2 – Dotată

1 – Parţial

0 – Nu este dotată

5.6.3. Se perfectează registrul de evidenţă a volumului de lucru

efectuat.

Examinarea registrului 2 – Se perfectează

1 – Formal

0– Nu se perfectează

5.6.4. Controlul calităţii procesului de spălare a inventarului moale

(evidenţa, selectarea, prelucrarea preventivă, normativele de

detergenţi, spălarea, dezinfectarea concomitentă sau separată,

uscarea, eliberarea, ambalarea, marcarea etc.) se efectuează.

Examinarea şi

verificarea în timpul

vizitei spălătoriei

2 – Se petrece

1 – Parţial

0 – Nu se petrece

5.6.5. Periodicitatea schimbului de albituri în secţiile spitalului se

respectă.

Verificarea registrelor

de evidenţă din secţii

2 – Se respectă

1 – Parţial



Standardul 5.7. Secţie de sterilizare (autoclavare)

5.7.1. Instituţia dispune de o secţie de sterilizare centralizată cu o

suprafaţă şi componenţă a încăperilor corespunzătoare numărului

de paturi. Fluxul tehnologic este respectat.


5.7.2. Secţia este dotată cu utilaj, echipament şi personal conform

cerinţelor în vigoare.

Inspecţie vizuală 2 – Dotată

1 – Parţial

0 – Nu este dotată

5.7.3. Controlul asupra calităţii procesului de sterilizare (prelucrarea

primară, selectarea instrumentelor, dezinfectarea, clătirea,

uscarea, sterilizarea plus testarea, ambalarea, respectarea

temperaturii şi timpului de sterilizare etc.) se efectuează.

Vizita laboratorului şi

examinarea registrelor

2 – Se petrece

1 – Parţial

0 – Nu se petrece

5.7.4. Se perfectează registrul de evidenţă a volumului de lucru

efectuat.

Examinarea registrului

2 – Se perfectează

1 – Formal

0 – Nu

5.7.5. Eficienţa sterilizării prin aplicarea metodei bacteriologice se

efectuează sistematic.

Examinarea rezultatelor 2 – Se efectuează

1 – Insuficient

0 – Nu se petrece


Standardul 5.8. Gestionarea deşeurilor rezultate din activităţi medicale (GDAM)

5.8.1 Instituţia dispune de recipiente suficiente (cutii, saci, containere

cu marcaj respectiv etc.) necesar gestionării deşeurilor medicale

periculoase.


recipientelor de

utilizare a deşeurilor

2 – Dispune

1 – Parţial

0 – Nu dispune

5.8.2 În cadrul instituţiei există personal responsabil, instruit şi echipat

pentru gestionarea deşeurilor medicale.

Verificarea ordinului,

discuţii cu personalul

2 – Există


0 – Nu există

5.8.3 Etapele principale de gestionare a deşeurilor (segregarea,

ambalarea, colectarea şi depozitarea în interior, etc.) sunt

respectate.

Inspecţie vizuală 2 – Respectate

1 – Parţial

0 – Nu sunt

5.8.4 Instituţia dispune de o platformă betonată şi îngrădită pentru

containerele destinate colectării deşeurilor. Containerele sunt

închise cu capac.


platformei şi

corespunderii

normativelor

2 – Dispune

0 – Nu dispune

5.8.5 Evacuarea deşeurilor se efectuează sistematic, conform cerinţelor

stabilite.

Observarea practicilor.


responsabil.

2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde


Standardul 5.9. Supravegherea şi controlul infecţiilor asociate asistenţei medicale (nosocomiale – IN)

5.9.1. În instituţie sunt prezente actele normative (extrasele) ce vizează

supravegherea şi controlul IN, iar personalul medical cunoaşte

prevederile acestora.

Verificarea actelor.

Discuţii cu

personalul.

2 – Sunt prezente

1 – Prezente parţial


5.9.2. Comitetul de spital de supraveghere a IN este instituit prin ordinul

directorului, iar componenţa lui şi atribuţiile de funcţii corespund

prevederilor actelor normative în vigoare.

Verificarea

ordinului, proceselor

verbale

2 – Există


0 – Nu există

5.9.3.

În instituţie se asigură depistarea, înregistrarea şi declararea

obligatorie a tuturor cazurilor de IN.

Examinarea

rapoartelor de

declaraţie

2 – Se asigură

1 – Parţial

0 – Nu se asigură

5.9.4. Fiecare caz de infecţie nosocomială declarată, este cercetat detaliat cu

elaborarea măsurilor respective, iar deciziile sunt aduse la cunoştinţa

personalului.

Cunoştinţa cu

rezultatele

investigaţiilor

2 – Se cercetează

1 – Parţial cercetat

0 – Nu se cercetează

5.9.5. Anamneza epidemiologică (contactul cu bolnavi infecţioşi în ultimele

6 luni) este prezentă în fişele medicale.


medicale

0 – 5

5.9.6. Personalul medical este asigurat cu echipament de protecţie (halate,

bonete, mănuşi, măşti, ochelari) şi cunoaşte măsurile de profilaxie în

caz de contaminare cu material infectat.

Verificarea asigurării 2 – Asigurat

suficient

1 – Parţial


5.9.7. Administraţia asigură personalul instituţiei cu detergenţi, săpun,

substanţe dezinfectante pentru piele şi mucoase, suprafeţe etc. în

urma contaminării cu lichide biologice.

Verificarea asigurării 2 – Asigurat

suficient

1 – Parţial


5.9.8. Personalul medical cunoaşte şi respectă procedeele de igienă a

mâinilor.

Discuţii cu

personalul medical

2– Cunoaşte/respectă

1 – Parţial

0 – Nu cunoaşte

5.9.9 Personalul medical reduce riscul de apariţie şi răspândire a infecţiei

prin asigurarea curăţeniei curente şi generale.


5.9.10 Instituţia reduce riscul de apariţie şi răspândire al infecţiei prin

asigurarea sterilizării instrumentelor reutilizabile şi echipamentul

utilizat.

Verificarea

registrelor. Discuţii

cu personalul

0 – 5

5.9.11 Strategiile de curăţare şi dezinfectare în caz de stropire cu sânge şi

alte fluide corporale sunt cunoscute şi respectate de către personalul

medical.

Discuţii cu

personalul medical

2 – Cunosc/respectă

1 – Parţial respectă

0 – Nu cunosc

5.9.12 Personalul medical posedă cunoştinţele necesare privind riscul

profesional de infectare cu HIV, HBV şi HCV, precauţiile universale

în prevenirea transmiterii infecţiei şi atitudinea în cazul expunerii

profesionale cu produsele biologice care fac obiectul precauţiilor

universale.

Convorbiri cu

personalul

0 – 5

5.9.13 În spital, conform prevederilor actelor normative în vigoare, este

prezentă şi completată funcţia de epidemiolog.

Verificarea schemei

de încadrare a

personalului

2 – Există

0 – Nu există

5.9.14 Preparatele dezinfectante utilizate sunt înregistrate în RM şi însoţite

de instrucţiuni în limba de stat privind spectrul de acţiune,

concentraţia, expoziţia, modul de preparare, utilizare, termenii de

păstrare şi domeniul de aplicare.

Verificarea

preparatelor şi

instrucţiunilor

2 – Corespund

1 – Parţial

0 – Nu corespund

5.9.15 Instituţia dispune de materiale normative şi metodice privind

securitatea injecţiilor şi sunt desemnate persoane responsabile pentru

aceste activităţi.

Verificarea

materialelor

2 – Dispune

1 – Parţial

0 – Nu dispune

5.9.16 Informaţia privind securitatea injecţiilor este adusă la cunoştinţa

prestatorilor de injecţii, cerinţele fiind înţelese şi utilizate în practica

cotidiană.

Discuţii cu

personalul.

2 – Corespunde

1 – Insuficient

0 – Nu corespunde

5.9.17 Instituţia dispune de numărul de etuve funcţionale necesare în

dependenţă de capacitatea ei (numărul de paturi).


Verificarea registru-

lui de evidenţă

2 – Dispune

1 – Parţial dispune

0 – Nu dispune


CAPITOLUL VI. MANAGEMENTUL CALITĂŢII ACTULUI MEDICAL ŞI CONDUITEI PACIENŢILOR

Standardul 6.1 Managementul calităţii actului medical şi conduitei pacienţilor în secţii

6.1.1. Remediile terapeutice (denumirea, forma de livrare, regimul de

dozare, modul de administrare) prescrise pacientului sunt fixate

în Foaia de prescripţii medicale de către medic într-un mod citeţ,

excluzându-se ambiguităţile.

Examinarea foilor 0 – 5

6.1.2. Administrarea substanţelor narcotice şi psihotrope, efectuată de

către asistenta medicală în prezenţa medicului, este confirmată

prin semnăturile ambilor participanţi la manipulaţie.

Examinarea fişelor 0 – 5

6.1.3. Foaia de temperatură este prezentă la toţi pacienţii spitalizaţi,

completată de către asistentele medicale, dimineaţa şi seara,

corect şi deplin.

Examinarea foilor 2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

6.1.4. Examinarea pacienţilor internaţi în scopul depistării infecţiilor cu

transmitere sexuală se efectuează.

Examinarea fişelor 2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

6.1.5. Monitorizarea pacienţilor în stări critice este efectuată în

continuu, înscrierile fiind atestate în fişă peste fiecare 15-30 min.


6.1.6 În cazul instalării morţii clinice, se indică obligatoriu data şi ora,

măsurile de resuscitare întreprinse şi efectul lor, semnele morţii

clinice (areflexia, absenţa pulsaţiei arterei carotide, tensiunii

arteriale, mişcărilor respiratorii şi murmurului vezicular, ECG la

izolinie, etc.), durata resuscitării


6.1.7 În cazul instalării morţii biologice se indică ora şi semnele ei

(rigiditatea cadaverică, scăderea temperaturii corpului,

deshidratarea, etc.). Traseul electrocardiografic şi

electroencefalografic (în cazul existenţei posibilităţilor) sunt

anexate în fişa medicală.


6.1.8. Fişa statistică a persoanei externate sau decedate din staţionar se

completează deplin şi corect.

Examinarea fişelor 2 – Corespunde

1 – Parţial

0 – Nu corespunde

6.1.9. Nivelul validării cazurilor codificate prin sistemul DRG de către

CNAM.

Examinarea actelor de

control ale CNAM

0 – 5


Standardul 6.2 Îngrijirea chirurgicală şi managementul actului medical

6.2.1. Concluziile preoperatorii sunt prezente în fişele medicale cu

argumentarea necesităţii intervenţiei chirurgicale şi volumului

acesteia.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.2.2. Registrul de înregistrare a intervenţiilor chirurgicale în blocul

operator este prezent.

Examinarea registrelor

2 – Prezent

0 – Nu se perfectează

6.2.3. Protocoalele operatorii (descrierea intervenţiilor chirurgicale)

sunt întocmite riguros (data, ora începerii şi finisării intervenţiei,

numele membrilor echipei, denumirea operaţiei, tipul anesteziei,

descrierea propriu zisă a intervenţiei, etc.) şi semnate de toţi

membrii echipei de operaţie.

Examinarea registrelor

0 – 5

6.2.4. Justificarea necesităţii de înlăturare a organelor sau a unor

porţiuni este argumentată detaliat în procesul verbal cu trimiterea

lor obligatorie la examenul morfopatologic.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.2.5. Starea fiziologică a fiecărui pacient supus intervenţiei

chirurgicale este monitorizată continuu în timpul şi după operaţie

şi înregistrată în fişa medicală.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.2.6. În spital este utilizată şi respectată Lista de evaluare a siguranţei

chirurgicale a OMS şi Manualul de implementare a acesteia.

Examinarea listelor 0 – 5

6.2.7 Întreruperea voluntară a sarcinii este efectuată în condiţii de

siguranţă, conform prevederilor Standardelor pentru efectuarea

întreruperii sarcinii în condiţii de siguranţă şi altor acte

normative ale Ministerului Sănătăţii.


Standardelor, condiţii-

lor respective, echipa-

mentelor, consumabile-

lor, etc.

0 – 5


Standardul 6.3 Îngrijirea anestetică şi postanestetică, managementul actului medical

6.3.1. Serviciul anesteziologie-reanimatologie este prezent şi organizat

conform prevederilor actelor normative ale Ministerului Sănătăţii

în vigoare (după structură, dotarea cu dispozitivele medicale

necesare, echipament specific, medicamente şi consumabile,

asigurarea cu personal medical calificat, etc.).

Inspecţia serviciului.

Verificarea statelor de

funcţii, dosarelor

angajaţilor, etc.

0 – 5

6.3.2. Serviciile de anesteziologie-reanimatologie sunt disponibile

permanent pentru a satisface nevoile pacientului.

Inspecţia serviciului.

Discuţii cu personalul.

0 – 5

6.3.3. Personalul medical calificat efectuează examinarea pacientului

până la aplicarea anesteziei şi procesului de inducere a anesteziei

cu indicarea riscului anestetic (scorul ASA-American Society of

Anesthesiology).

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.3.4. Riscurile, beneficiile şi alternativele de tratament sunt discutate

cu pacienţii/reprezentanţii legali, urmate de obţinerea acordului

în formă scrisă la intervenţia medicală propusă.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.3.5. Îngrijirea anestetică (anestezia şi tipul anesteziei, preparatele

medicamentoase şi dozarea lor, inducerea şi menţinerea

anesteziei, manipulaţiile efectuate, etc.), sunt planificate şi

înregistrate în fişa pacientului.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.3.6. Starea fiziologică a fiecărui pacient în cursul perioadei de

anestezie (TA, Ps, FR, volumul hemoragiei, diureza, etc.) este

monitorizată şi documentată în fişa medicală.

Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.3.7. Îngrijirea postoperatorie este planificată şi documentată. Examinarea fişelor

medicale

0 – 5

6.3.8. Transferul pacientului în secţia de terapie intensivă este efectuată

în baza unor criterii prestabilite.

Examinarea fişelor

medicale

0 - 5


Standardul 6.4. Îngrijirile paliative

6.4.1. Personalul spitalului este instruit în domeniul îngrijirilor paliative

şi cunoaşte bine procedura.


medical

2 – Cunoaşte

1 – Insuficient

0 – Nu cunoaşte

6.4.2. Instituţia dispune de un regulament intern privind managementul

serviciilor de îngrijiri paliative.

Verificarea

Regulamentului

2 – Dispune

1 – Întocmit formal

0 – Nu dispune

6.4.3. Îngrijirile paliative organizate în instituţie, în limita resurselor

disponibile, sunt acordate cu consimţământul scris al

beneficiarului/reprezentantului legal în mod nediscriminativ şi

gratuit.

Verificarea procedurii,

discuţii cu beneficiarii/

reprezentanţii legali

2 – Corespunde

1 - Parţial

0 – Nu corespunde

6.4.4. Îngrijirile paliative sunt acordate în strictă conformitate cu

prevederile Standardului naţional de îngrijiri paliative, Ghidurilor

practice, etc.

Verificarea actelor

medicale de îngrijiri

2 – Corespunde

1 - Parţial

0 – Nu corespunde

6.4.5. Instituţia, în tratamentul simptoamelor şi durerii, utilizează

prevederile Protocoalelor clinice naţionale şi Standardelor

medicale.

Verificarea actelor

medicale de îngrijiri

2 – Utilizează

1 – Insuficient

0 – Nu utilizează

6.4.6. Instituţia respectă şi asigură continuitatea îngrijirilor paliative în

cazurile necesare.

Verificarea procedurii,

discuţii cu personalul

2 – Respectă

1 – Insuficient

0 – Nu respectă.


Standardul 6.5. Activitatea de transplant

6.5.1. Instituţia este autorizată prin ordin de către Ministerul Sănătăţii

pentru desfăşurarea activităţilor de donare, prelevare, testare,

conservare, transport şi transplant de organe, ţesuturi şi/sau

celule de origine umană în scop terapeutic.

Verificarea ordinului

Ministerului Sănătăţii

2 – Autorizată

0 – Nu este autorizată

(în lipsa autorizaţiei,

instituţia/genul de

activitate nu se

acreditează).

6.5.2. Instituţia acordă pacienţilor şi familiilor lor informaţia necesară

şi suficientă pentru ca ei să poată lua decizia în privinţa donării

de organe şi ţesuturi.

Discuţii cu personalul şi

pacienţii. Prezenţa

pliantelor de informare

2 – Acordă

1 - Parţial

0 – Nu acordă

6.5.3. Instituţia asigură menţinerea în condiţii fiziologice a potenţialilor

donatori, organelor şi ţesuturilor prelevate.

Prezenţa recipientelor

dedicate păstrării şi

transportării, personal

necesar şi protocolul

declarării morţii

cerebrale, etc.

2 – Asigură

1 - Parţial

0 – Nu asigură

6.5.4. Instituţia dispune de echipe multidisciplinare de specialişti

calificaţi pentru transplant şi apreciază constant rezultatele

programului propriu de transplant.

Discuţii cu personalul 0 - 5

6.5.5. Testele de laborator obligatorii pentru donator sunt respectate. Verificarea prezenţei

testelor

0 - 5

6.5.6 Criteriile de selecţie a donatorilor de ţesuturi şi celule (cu

excepţia donatorilor de celule reproductive) se bazează pe analiza

riscurilor legate de utilizarea terapeutică a celulelor/ ţesuturilor

umane (examen fizic, analiza istoricului medical şi

comportamental, testarea biologică, examenul post-mortem

(pentru donatorii decedaţi) şi alte investigaţii corespunzătoare.

Verificarea criteriilor de

evaluare a riscurilor

0 - 5

6.5.7 Instituţia dispune de un sistem de raportare, investigare,

înregistrare şi transmitere a informaţiilor relevante şi necesare

privind incidentele adverse grave care ar putea influenţa calitatea

şi siguranţa organelor şi care ar putea fi generate de testarea,

evaluarea, prelevarea, conservarea şi transportul organelor,

precum şi privind orice reacţii adverse grave observate în cursul

transplantului sau după acesta, care ar putea avea legătură cu

aceste activităţi.

Verificarea sistemului

de raportare

0 - 5


Standardul 6.6. Securitatea pacienţilor dializaţi

6.6.1. Registrul pacienţilor dializaţi este prezent şi actualizat. Verificarea registrului 2 – Prezent/actualizat

0 – Nu este prezent

6.6.2 Procedurile de dializă sunt precedate de consimţământul

pacientului.

Verificarea fişelor 2 – Precedate

1 - Parţial

0 – Nu sunt

6.6.3 Protocoalele şedinţelor de dializă sunt prezente. Verificarea

protocoalelor

2 – Prezente


6.6.4 Fişele de monitorizare individuală a pacienţilor dializaţi sunt

complete şi actualizate.

Verificarea fişelor 2 – Complete/actualizate

1 - Parţial

0 – Nu sunt

6.6.5 Instituţia asigură servicii minimale de îngrijire decât cele legate

de procedurile dializei propriu-zise.


medical şi pacienţii

dializaţi

2 – Asigură

1 - Parţial

0 – Nu asigură

Total puncte Acumulate Acumulate

CAPITOLUL VII. SIGURANŢA SPITALULUI ÎN SITUAŢII EXCEPŢIONALE

Standardul 7.1. Siguranţa edificiilor şi teritoriului

7.1.1 Perioada de exploatare a clădirilor principale ale spitalului. Verificarea

documentaţiei tehnice

3 - până la 30 ani

2 - 30-50 ani

1 - 50-70 ani

0 - > 70 ani

7.1.2 Starea generală a elementelor structurale ale clădirilor

(fundamentul, pereţii portanţi, planşeele) este bună, fisuri sau alte

deteriorări provocate de factorii naturii sau de calamităţile

naturale precedente nu sunt.

Inspecţie vizuală 3 - Fără deteriorări

2 – Deteriorări minore

1 – Deteriorări medii

0 – Deteriorări majore

7.1.3 Starea generală a elementelor nestructurale ale clădirilor (pereţii

despărţitori, ferestrele, uşile, tencuiala şi elementele de

ornament) este bună, fisuri sau alte deteriorări provocate de

factorii naturii sau de calamităţile naturale precedente nu sunt.

Inspecţie vizuală 3 - Fără deteriorări

2 – Deteriorări minore

1 – Deteriorări medii

0 – Deteriorări majore

7.1.4 Acoperişul este impermeabil, fără urme de deteriorare. Sistemul

de scurgere a apelor funcţionează.

Inspecţie vizuală 2 - Corespunde

1 - Corespunde parţial

0 - Nu corespunde

7.1.5 În spital este instituită şi se completează regulat Cartea tehnică a

construcţiei.


completării

3 – Instituită/ completată

1 - Instituită formal

0 - Lipseşte

7.1.6 Spitalul dispune de ascensoare în stare funcţională şi în număr

suficient. Întreţinerea şi deservirea tehnică a ascensoarelor se

efectuează regulat şi în conformitate cu cerinţele documentelor în

vigoare.

Inspecţie vizuală ,

verificarea


2 - Corespunde


0 - Nu corespunde

7.1.7 Starea încăperilor, coridoarelor, podelelor, tavanelor, scărilor,

ieşirilor, etc. permit deplasarea liberă şi fără primejdie în

interiorul clădirilor spitalului.



0 - Nu corespunde

7.1.8 Teritoriul spitalului este îngrădit, are nu mai puţin de 2 intrări,

accesul către clădiri a transportului special este liber, accesul pe

teritoriu a transportului neautorizat este interzis.



0 - Nu corespunde

7.1.9 Teritoriul spitalului este liber de obiecte care prezintă pericol

(arbori sau construcţii cu pericol de prăbuşire, etc.).



0 - Nu corespunde

7.1.10 Iluminarea internă şi externă a spitalului asigură vizibilitatea

activităţilor pe timp de noapte.

Inspecţie vizuală 2 - Asigură

1 - Asigură parţial

0 - Nu asigură

7.1.11 Locul amplasării spitalului în localitate şi calea spre el sunt clar

şi explicit indicate prin indicatoare

Inspecţie vizuală 2 - Este indicat

0 - Nu este indicat


Standardul 7.2. Siguranţa reţelelor

7.2.1 Spitalul dispune de două intrări separate de livrare a energiei

electrice.

Inspecţie vizuală,

verificarea


2 - Două intrări

1 - O intrare

7.2.2 Spitalul dispune de sursă de rezervă de energie electrică

(generator electric) în stare funcţională, care acoperă necesităţile

de bază.


verificarea


3 - acoperă 100%

2 - acoperă 70%

1 - acoperă 30%

0 - nu dispune sau nu

funcţionează

7.2.3 Reconectarea de la o sursă de energie electrică la alta se

efectuează în mod automat.


reconectare

2 - Reconectare automată

1 – Reconectare manuală

7.2.4 Starea reţelelor electrice interne şi externe (gradul de uzură,

starea panourilor de distribuire şi a conexiunilor, etc. ) este bună

şi nu prezintă pericol.


1 - Parţial

0 - Nu corespunde

7.2.5 Spitalul este conectat la una sau mai multe surse de apă potabilă

care asigură livrarea apei în regim permanent şi în cantităţi

suficiente


verificarea


2 - Corespunde

1- Coresp. parţial

0 - Nu corespunde

7.2.6 Spitalul dispune de rezerve de apă potabilă şi recipiente pentru

păstrarea acesteia, care, în caz de deconectare de la sursa

principală, vor acoperi necesităţile timp de nu mai puţin de 48

ore.


verificarea


2 - Dispune

1- Dispune parţial

0 - Nu dispune

7.2.7 Starea reţelelor interne şi externe de apă potabilă (gradul de

uzură, starea conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc.)

este bună.


1 – Coresp. parţial

0 - Nu corespunde

7.2.8 Starea reţelelor interne şi externe de canalizare (gradul de uzură,

starea conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc.) este

bună.



0 - Nu corespunde

7.2.9 Spitalul este conectat la una sau mai multe surse de asigurare cu

agent termic, care asigură livrarea acestuia în regim permanent

şi în cantităţi suficiente.


verificarea


2 - Corespunde


0 - Nu corespunde

7.2.10 Starea reţelelor termice interne şi externe (gradul de uzură, starea

conexiunilor, prezenţa urmelor de scurgere, etc. ) este bună.



0 - Nu corespunde

7.2.11 Recipientele cu gaze medicale sunt amplasate în afara clădirilor,

în locuri protejate şi special amenajate, şi sunt fixate în modul

corespunzător.



0 - Nu corespunde

7.2.12 Starea reţelelor de distribuire a gazelor medicale (gradul de

uzură, starea conexiunilor, etc. ) este bună.

Inspecţie vizuală

2 - Corespunde


0 - Nu corespunde


Standardul 7.3. Siguranţa antiincendiară

7.3.1 Complexul de măsuri privind protecţia contra incendiilor este

stabilit prin ordinul directorului spitalului.


studierea ordinului

2-Ordinul reflectă întreg

complexul de măsuri

1 - Caracter formal

0 - Ordinul lipseşte

7.3.2 În încăperile în care se află concomitent pe un etaj mai mult de

10 persoane sunt afişate în locuri vizibile planuri de evacuare a

persoanelor în caz de incendiu şi numărul telefoanelor serviciului

de pompieri, iar la posturile personalului medical - instrucţiuni

privind măsurile antiincendiare.


locurilor de afişare a

planurilor de evacuare

2 - Corespunde


0 - Nu corespunde

7.3.3 Căile de evacuare sunt libere, toate uşile se deschid liber în

direcţia ieşirii din încăperi. Zăvoarele sunt numai interioare şi se

deschid uşor.

Inspecţie vizuală. 2 - Corespunde

1 - Parţial

0 - Nu corespunde

7.3.4 Toate ieşirile căilor de evacuare sunt marcate cu inscripţii

luminiscente ,,IEŞIRE” de culoare albă pe un fon verde, iar

direcţiile spre ieşiri sunt indicate cu indicatoare în formă de

săgeţi.

Inspecţie vizuală 2-Sunt marcate toate ieşirile

1 - Marcate parţial

0 - Nu sunt marcate

7.3.5 Secţiile în care se află bolnavi care nu pot să se deplaseze de sine

stătător sunt asigurate cu brancarde (inclusiv pe rotile) şi

cărucioare (câte o bucată la fiecare 5 bolnavi).

Inspecţie vizuală 2 -Asigurate suficient

1 – Asig. insuficient

0 - Lipsesc

7.3.6 Spitalul este dotat cu sistem funcţional de avertizare a

personalului, pacienţilor şi vizitatorilor în caz de pericol sau

declanşare a situaţiilor excepţionale.

Inspecţie vizuală şi

verificarea

funcţionalităţii

2 - Funcţionează

0 - Lipseşte sau nu

funcţionează

7.3.7 Pe teritoriul spitalului se află un rezervor cu apă pentru stingerea

incendiilor şi/sau hidranţi exteriori în stare funcţională. La fel

sunt amplasate lăzi cu nisip şi panouri cu inventar antiincendiar.

Inspecţie vizuală şi

verificarea

funcţionalităţii

2 - Corespunde

1- Corespunde parţial

0 - Nu corespunde

7.3.8 Hidranţii interiori se află în dulapuri speciale, care sunt închise,

sigilate şi marcate cu inscripţia „HI”.Hidranţii sunt completaţi cu

furtunuri şi ţevi de refulare, precum şi cu o pârghie pentru

deschiderea ventilului. Furtunurile sunt permanent conectate la

hidrant.



0 - Nu corespunde

7.3.9 Lucrătorii instituţiei se admit la exercitarea funcţiilor de serviciu

numai după trecerea instructajului de protecţie contra incendiilor.

Personalul la locul de lucru posedă cunoştinţe şi deprinderi

practice privind măsurile ce urmează a fi îndeplinite în cazul

izbucnirii incendiului.


de instruire.

Intervievarea

personalului

2 - Corespunde


0 - Nu corespunde

7.3.10 Toate încăperile spitalului sunt asigurate cu mijloace de stingere

a incendiilor conform cerinţelor ordinului Ministerului Sănătăţii

“Cu privire la aprobarea Regulilor de apărare împotriva

incendiilor pentru instituţiile Sistemului Sănătăţii din RM”.

Inspecţie vizuală,

studierea calcului de

asigurare, verificarea

actelor de control

3 - Asigurarea 100%

2 - Asigurarea 70%

1 – Asigurarea 40%

0-Stingătoarele lipsesc

7.3.11 Fiecare stingător are o fişă tehnică de formă stabilită şi un număr

de ordine, marcat pe corpul acestuia cu vopsea de culoare albă.



tehnice.

2 - Corespunde

1 - Parţial

0 - Nu corespunde

7.3.12 Capacitatea de lucru a stingătoarelor şi echipamentului necesar

pentru stingerea incendiilor este verificată periodic conform

normativelor.

Verificarea certificatu-

lui de funcţionalitate a

stingătoarelor de foc.

2 - Verificată regulat

1 - Verificată periodic

0 - Nu este verificată

7.3.13 În spital este creată prin ordinul directorului şi instruită echipa

benevolă de pompieri.

Studierea ordinului.

Intervievarea

personalului.

2 - Creată şi instruită

1 - Creată formal

0 - Nu este creată


Standardul 7.4. Planificarea, dirijarea, instruirea, disponibilitatea rezervelor

7.4.1 Spitalul dispune de un Plan de răspuns la situaţii excepţionale

(SE), care include estimarea eventualelor pericole în zona de

amplasare a instituţiei, măsurile ce urmează a fi întreprinse în

cazul pericolului/declanşării SE, forţele şi mijloacele implicate în

lichidarea consecinţelor SE, asigurarea material-tehnică, dirijarea

şi coordonarea.


studierea conţinutului

Planului de răspuns la

situaţii excepţionale

3 - Elaborat conform

cerinţelor

2 – Elaborat cu unele

lacune

1 - Elaborat formal

0 – Nu este elaborat

7.4.2 În Plan sunt reflectate măsurile de cooperare, susţinere şi suport

a spitalului în SE din partea autorităţilor locale, precum şi a

serviciilor şi structurilor relevante

Studierea Planului de

răspuns la situaţii

excepţionale

2 - Reflectate suficient

1 - Insuficient

0 - Nu sunt reflectate

7.4.3 În Plan este stabilit modul de evacuare (parţială şi totală) a

spitalului (procedeele, căile de evacuare, locurile de concentrare,

etc.), personalul este instruit.

Studierea Planului de

răspuns la situaţii

excepţionale.

Intervievarea membrilor

CSE

2 - Corespunde


0 - Nu corespunde

7.4.4 Este creată prin ordinul directorului Comisia pentru Situaţii

Excepţionale a spitalului (CSE) şi aprobat Regulamentul de

funcţionare a acesteia. CSE activează conform planului, iar

deciziile se consemnează în procese-verbale. Componenţa CSE

este multidisciplinară, iar membrii CSE cunosc bine

responsabilităţile şi obligaţiunile sale.

Studierea documentelor,

care reflectă activitatea

CSE. Intervievarea

membrilor CSE

2 - CSE este creată şi

activează

1 - CSE este creată

formal

0 - CSE nu este creată

7.4.5 Prin ordinul directorului este stabilită componenţa şi locul (de

bază şi de rezervă) de desfăşurare a Grupului de Dirijare a

Incidentului (GDI), care este dotat cu mijloace de comunicare,

mobilier, documente de directivă şi informativ-metodice.

Personalul inclus în componenţa GDI este instruit şi cunoaşte

bine responsabilităţile şi obligaţiunile sale.

Studierea documentelor,

care reflectă activitatea

GDI. Intervievarea

membrilor GDI.

2 - GDI este creat şi

pregătit

1 - GDI este creat

formal

0 - GDI nu este creat

7.4.6 Sunt create, în numărul şi componenţă stabilită de documentele

de directivă, instruite, dotate şi pregătite pentru acţiuni în SE

formaţiuni medico-sanitare.

Verificarea

documentelor, existenţei

şi gradului de pregătire a

formaţiunilor

2 - Sunt create şi

pregătite

1- Create formal

0 - Nu sunt create

7.4.7 Secţia de internare (departamentul de urgenţă) a spitalului este

pregătită pentru primirea, triajul şi acordarea asistenţei medicale

la un număr mare de lezaţi, evacuaţi din zona focarului SE.

Verificarea nivelului de

pregătire a secţiei de

internare

2 - Este pregătită

1 - Pregătită parţial

0 - Nu este pregătită

7.4.8 Sunt prevăzute posibilităţi de majorare a capacităţii de spitalizare

cu 20%.

Verificarea posibilităţilor 2 - Sunt prevăzute

0 - Nu sunt prevăzute

7.4.9 Este stabilit modul şi locul de păstrare temporară a cadavrelor în

situaţii excepţionale.

Verificarea posibilităţilor 1 - Este stabilit

0 – Nu este stabilit

7.4.10 În spital este elaborat ordinul privind creare grupurilor de studiu

în domeniul protecţiei civile, sunt desemnaţi conducătorii şi

stabilită tematica de pregătire pentru fiecare grup.

Verificarea documentelor 2 - Este creat

1- Este creat formal

0 - Nu există

7.4.11 În spital se planifică şi se desfăşoară regulat antrenamente (nu

mai rar de o dată pe an) şi exerciţii (nu mai rar de o dată în 5 ani)

de simulare a SE.

Verificarea

documentelor

2 - se petrec regulat

1 - Neregulat

0 - Nu se petrec

7.4.12 Este stabilit modul şi persoana responsabilă de comunicarea cu

populaţia şi mass-media în SE.

Verificarea documente-

lor. Intervievarea

personalului

2 - Este stabilită

0 - Nu este stabilită

7.4.13 Sunt create şi menţinute rezerve de medicamente, consumabile,

materiale sanitar-gospodăreşti, lenjerie şi produse alimentare

predestinate pentru acţiuni în SE.

Verificarea existenţei şi

menţinerii rezervelor

2 - Corespunde

1 - Parţial

0 - Nu corespunde


REZULTATELE OBŢINUTE:

În rezultatul autoevaluării ___________________________ a acumulat ______ puncte din ____ posibile, ce constituie _____ %. denumirea instituţiei

Director __________________ ( _____________________________ )

În rezultatul evaluării _______________________________ a acumulat_____ puncte din _____ posibile, ce constituie _____ %. denumirea instituţiei

Preşedintele echipei de experţi _______________________ ( _______________________________ )

Secretarul echipei de experţi _______________________ ( _______________________________ )

,, ______” ______________________ 201__

*Notă: Corespunderea criteriilor standardelor apreciate cu 0 - 5 puncte se efectuează în felul următor:

Corespunderea criteriului de la 96 până la 100% se apreciază cu 5 puncte.




Corespunderea criteriului de la 75 până la 81% se apreciază cu 1 punct.

Corespunderea criteriului mai puţin de 75% se apreciază cu 0 puncte.

şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie...

Documents

Transcript of şi Acreditare în Sănătate din 30 iunie...