HIPOTIROIDISMUL INFANTIL- viciu înnăscut de morfogeneză sau hormonogeneză tiroidiană

Conf. Dr. Eugen Cirdei

Hipofuncţia de diferite grade a ţesutului tiroidian folicular şi uneori a sistemului reglator hipotalamo-hipofizar supraiacent generează hipotiroidismul manifest sau latent.

Boala este produsă prin anomalii înnăscute ale morfogenezei şi mult mai rar ale hormonogenezei sau prin leziuni dobândite postnatal.

Clasificare

A.Hipotiroidismul primar înnăscut1) Anomalii ale morfogenezei tiroidiene (mixedemul congenital “fără guşă”)

- agenezia- disgenezia şi ectopia

2) Anomalii ale hormonogenezei tiroidiene (hipotiroidismul “enzimopenic”)3) Anomalii ale transportorilor de hormoni tiroidieni4) Anomalii ale receptivităţii tiroidei la hormon tireotrop5) Anomalii ale receptivităţii tisulare la hormoni tiroidieni6) Hipotiroidismul endemic.

B.Hipotiroidismul primar dobândit1) Tiroidite2) Distrucţie fizică (exereză, iradiere)3) Anomalii dobândite ale transportorilor de hormoni4) Acţiuni medicamentoase

C. Hipotiroidismul secundar1) Deficitul de tirorelină2) Deficitul de tirotropină

D. Hipotiroidismul “terţiar” (de conversie)- Boli netiroidiene acute.

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL “FĂRĂ GUŞĂ”

Diagnostic pozitiv

Din cauza infiltraţiei (sub)tegumentare caracteristice, hipotiroidismul, având o anumită severitate, poartă deseori denumirea de mixedem.

Mixedemul congenital “fără guşă” prezintă un tablou clinic caracteristic care îl face uşor de recunoscut în forma constituită, moment în care însă reversibilitatea leziunilor cerebrale nu este garantată. De aceea atenţia trebuie acordată în primul rând aspectului clinic la naştere şi în al doilea rând simptomatologiei complete constituită după un număr (variabil) de luni după naştere.

Simptomele la nou născut cuprind în ordine descrescătoare: icterul prelungit, inactivitatea, suptul leneş şi alte dificultăţi de hrănire, hipotermia, întârzierea evacuării meconiului.

1

Semnele fizice cele mai frecvente sunt în ordine descrescătoare: edemul periorbitar, plânsetul anormal, hernia ombilicală, fontanele mari (37 cm2 pentru cea mare, 1 cm2

pentru cea mică), distensia abdominală, trăsături grosolane ale feţii, macroglosia.Valoarea diagnostică a acestor semne nu este egală. Cele mai valoroase ca indicatori

de hipotiroidism sunt trăsăturile “tipice” ale feţii, fontanela posterioară mare, pielea uscată şi cutată, inactivitatea, macroglosia.

Faţa nou-născutului mixedematos prezintă trăsături îngroşate, grosolane, o nuanţă mai palidă decât a nou-născututlui normal, arcade sprâncenoase mai proeminente, edem preorbitar. Plânsetul este slab şi cu tonalitate mai joasă, uneori mată. La băieţi se remarcă deseori organe genitale supranormale. Când există, macroglosia este moderată şi stânjeneşte şi mai mult hrănirea, care deseori este dificilă şi fără macroglosie prin inactivitatea şi somnolenţa caracteristice bolii, eventual agravate prin icterul fiziologic prelungit până la 3-5 săptămâni. La palpare, tiroida este nedetectabilă.

Tabloul clinic clasic de mixedem congenital este instalat la 2-4 luni, şi se agravează permanent cu vârsta. Tegumentele sunt palide, infiltrate “mucos” din abundenta, mai ales pe părţile declive, de unde şi numele de mixedem. Pielea este rece, expresie a hipotermiei generale, uscată, cu riduri speciale “de expresie” ale feţii căreia îi imprimă un aspect caracteristic, grotesc, accentuat de gura permanent deschisă din cauza respiraţiei bucale şi deseori a macroglosiei. Buzele sunt groase şi vinete. Salivaţia este redusă. Descuamaţia furfuracee mai mult sau mai puţin fină este aproape totdeauna prezentă, imprimând pielii o asprime constantă. La copiii bine îngrijiţi unele dintre aceste semne lipsesc. Părul este friabil. Musculatura posterioară a gambelor prezintă uneori o hipertrofie caracteristică, citată în cazuri netratate având vârstă cronologică mare. Craniul este mare, gâtul este ceva mai scurt, braţele şi coapsele sunt şi ele mai scurte, realizând o disproporţie segmentară tipică. Statura este foarte mică, viteza de creştere lineară în cazurile netratate fiind sub 2 cm/lună (normal în jur de 3 cm/lună) realizând relativ repede un aspect de nanism dizarmonic şi dismorfic. Respiraţia nazală este dificilă. Toracele este în formă de butoi iar rebordul costal este răsfrânt în absenţa rahitismului. Infecţiile respiratorii sunt frecvente. Suptul şi deglutiţia sunt ineficiente. Erupţia dentară este foarte întârziată, debutând uneori chiar după un an. Distensia abdominală este foarte frecventă (abdomen de batracian). Constipaţia este constantă şi supărătoare. La palparea regiunii anterioare a gâtului nu se detectează ţesut tiroidian. Cartilagiul tiroid “gol” este proeminent şi bine palpabil. Dezvoltarea psihomotorie şi mentală este foarte întârziată, fapt constatabil cu diferite scoruri developmentale. Tabloul extrem este de encefalopatie mixedematoasă cronică irecuperabilă care, între altele, poate fi asociată ocazional şi cu episoade de agitaţie. Coma mixedematoasă nu este citată la copii. În general la primul examen al unui copil hipotiroidian izbeşte apatia, inactivitatea sau bradikinezia, letenţa mare de reacţie, somnolenţa, absenţa, lipsa verbalităţii. Cu vârsta se mai evidenţiază plasticitatea, docilitatea şi trăsături autiste.

Semne generale radiologice şi de laborator

Examenul radiologic la naştere poate pune în evidenţă un singur semn patognomic (apare le 88 % din cazuri): absenţa epifizei proximale a tibiei.

La copiii mai mari semnele patognomonice sunt întârzierea vârstei osoase şi disgenezia epifizară. Vârsta osoasă prezintă întârzieri de ordinul anilor. Raportul vârsta înălţimii/vârsta osoasă este supraunitar. Epifizele oaselor lungi prezintă un aspect caracteristic “mâncat de molii” şi sunt de dimensiuni mai mici, datorită tulburărilor grave ale osteogenezei.

La copii mai mari de 10 ani, în special în cazurile netratate sau tratate insuficient, radiografia şeii turceşti poate pune în evidenţă o uşoară mărire în diametru cu subţierea pereţilor şi, mai rar, cu dublu contur (“balonizarea” şeii). Aspectul nu este patologic şi

2

denotă hiperplazia normală a celulelor tireotrope prin carenţă de hormoni tiroidieni. S-au citat în mod excepţional şi fenomene de compresiune pe chiasma optică care au retrocedat după tratamentul de substituţie cu hormoni tiroidieni. Aspectul sus-citat trebuie luat în consideraţie la diagnosticul diferenţial al şeii turteşti mărite.

La naştere tabloul hematologic şi biochimic nu prezintă modificări.În faza bine constituită a bolii tabloul hematologic este de anemie hipocromă

uneori severă şi oricum rebelă la terapia marţială exclusivă. Lipidele serice sunt mult crescute. Colesterolul depăşeşte 200 mg/dl, cu proporţie foarte scăzută a fracţiunii HDL (sub 15 %), Lipidele şi trigliceridele prezintă şi ele creşteri variabile; Lipidograma relevă tipul II de dislipidemie. Biochimia sângelui au prezintă m rest mari tulburări.

a) Determinări hormonalePentru înţelegerea rostului diferitelor explorări funcţionale tiroidiene este necesară

o scurtă trecere în revistă a tiroidei normale.În sânge circulă doi hormoni tiroidieni, tiroxina (T4) şi triiodotironina (T3),

prescurtarea derivând din numărul de atomi de iod din molecula fiecăruia. Raportul dintre ei este de 40/1-60/1 şi depinde în principal de aportul exogen de iod. În prezent s-au dezvoltat metode radio-ligand specifice şi precise pentru determinarea acestor doi hormoni în lichidele biologice, metode care au condus la renunţarea la metodele chimice (cromatografice etc). Hormonii tiroidieni se sintetizează în tireocit şi se depozitează în foliculul tiroidian, fiind incluşi într-o proteină iodată cu greutate moleculară mare - tiroglobulina. În mod obişnuit concentraţia serică a tiroglobulinei (Tg) este extrem de mică (10-25 ng/dl) fiind expresia micilor “scăpări” din depozitul folicular. Eliberarea în circulaţie a hormonilor se face prin scindarea acestei iodoproteine, sub influenţa unui sistem de reglare hipotalamo-hipofizar foarte selectiv, aşa-numitui tireostat. Tireostazia, concentraţia constantă a hormonilor tiroidieni în sânge este astfel asigurată chiar în caz de variaţii relativ mari ale aportului de iod sau ale necesarului de hormoni la periferie, Principala verigă a tireostaziei este tirotropina (hormonul tireotrop, TSH), un tripeptid sintetizat de către neuronii specializaţi din hipotalamus. Tripeptidul este larg folosit în clinică pentru testarea stării funcţionale a hipofizei tireotrope şi, pe această bază, a funcţiei tiroidicne.

În sânge, hormonii tiroidieni circulă legaţi de anumiţi transportori specializaţi: globulina purtătoare de tiroxina (thyroxin-binding-globulin, TBG) şi prealbumina purtătoare de tiroxina (TBPA), aceasta din arma având un rol secundar, iodul legat de proteine (PBI) este o metodă mai veche de aproximare a iodului hormonal în sânge, metodă care îşi păstrează intactă valoarea.

Tiroida normală are o aviditate specifică pentru iodul anorganic, fenomen care este expresia unei funcţii cu totul specifice a ţesutului tiroidian şi anume funcţia acceptare (trapping). Pe baza avidităţii tiroidei pentru iodul radioactiv s-au dezvoltat sistemele de măsurare a radioiodocaptării (RIC) şi de vizualizare prin tehnica scintigrafiei a glandei folosind efectul de scintilaţie produs de către iodul radioactiv captat.

În sfârşit ţesuturile corpului au o anumită aviditate normală pentru hormoni tiroidieni, în speţă pentru T3, aviditate care este folosită pentru investigaţii funcţionale: un ţesut cu avidate supranormală denotă o concentraţie scăzută a hormonului liber (la nivel de ţesut desigur), pe când un ţesut cu aviditate subnormală denotă o concentraţie mărită a hormonului (un grad mărit de saturare al ţesutului). Pentru acest lucru la început au fost folosite eritrocitele izolate şi puse în contact cu cantităţi cunoscute de T3 marcat cu iod radioactiv. în prezent pentru aprecierea indirectă a hormonului liber la nivel de ţesut se folosesc metode care folosesc absorbţia pe răşini în prealabil tratate cu cantităţi cunoscute de T3 marcat cu iod radioactiv.

În practică se folosesc şi indici care combină determinarea directă a nivelului circulant al hormonului cu aviditatea ţesuturilor la acel hormon (indicele de tiroxina

3

liberă FT4 şi indicele de triiodotironina liberă, FT3 mai puţin folosit). Indicii dau o aproximare mai bună a fracţiunii libere, active a hormonului circulant. Redăm mai jos investigaţiile curente folosite pentru testarea funcţiei tiroidei şi valorile normale la copii.

PBI* T4* T3* TBG* T3* RIC+ RIC+ TSH Tg+

µg/dl µg/dl ng/dl µg/dl captarepe răşi-nă %

2 h % 24 h% sericµU/ml

ng/d!

4- 4- 75- 12- 25- 11- 25- <2 10-

8 11 220 28 35 20 40 25

* după American Metric Council+ după standardele Institutului de Endocrinologie

Un clement fiziologic important este relaţia de feedback (retroacţiune negativă) dintre nivelul hormonilor tiroidieni în sânge şi nivelul TSH. Ele sunt invers proporţionale. De asemenea, secreţia hipofizară alterată (eventual) de tip homeostazic poate fi apreciată prin testul la TRH: în caz de secreţie mare de TSH, de bază şi după stimulare cu TRH, se poate presupune o secreţie scăzută de hormoni tiroidieni şi desigur o concentraţie micşorată în sânge.

b) Depistarea hipotiroidismului la naştereÎn ultimii 15 ani s-au dezvoltat metode perfecţionate de măsurare a nivelului

hormonilor tiroidieni în sânge din cordonul ombilical sau în sânge recoltat pe hârtie de filtru în picătură uscată, picătură folosită iniţial pentru depistarea precoce a fenilketanuriei. Cu excepţia unui caz la 110.000 naşteri, toate cazurile de mixedem congenital prezintă la naştere concentraţii crescute de TSH şi/sau concentraţii mult scăzute ale T4. Valorile TSH de ordinul sutelor de microunităţi sunt curente. Tiroxina cu valori foarte mici, sub 3 µg/dl. Este scăzută si T3 dar determinarea ei nu este folosită în practică pentru detectarea hipotiroismului neonatal.

În general se determină TSH în eluatele picăturii de sânge uscate pe hârtie de filtru şi se repetă determinarea la cazurile în care valoarea este crescută adăugându-se şi o determinare de T4 (pentru confirmare) şi o determinare de TBG (pentru detectarea absentei congenitale de TBG).

Toţi autorii sunt unanimi în a recomanda începerea tratamentului în caz de suspiciune clinică majoră (semne clinice + modificări radiologice) fără a mai aştepta rezultatul determinărilor. La vârsta de 3 ani tratamentul se întrerupe pentru trei săptămâni şi se reinvestighează bolnavul.

c) Dozări hormonale în faza constituităAnomaliile hormonale în perioada de stare la pacienţii depistaţi pasiv prin adresare

sau la pacienţii depistaţi la care se practică reinvestigarea includ o scădere impresionantă şi durabilă a PBI (sub 2 µg/dl), T4 (sub 4 µg/dl), T3 (sub 70 ng/dl). TBG este de obicei normal. Captarea pe răşină este mult scăzută (sub 7%), indicele de tiroxină liberă este foarte mic. Radioiodocaptarea are valori scăzute sub 5% iar scintigrama nu se poate practica la dozele trasoare obişnuite. După administrarea unei doze trasoare mărite se pune în evidenţă o tiroidă localizată lingual, sublingual sau subtiroidian. Alteori o tiroidă foarte mică poate fi localizată normal (hipoplazie) sau poate lipsi un lob (hemiagenezie) sau chiar ambii lobi, rămânând numai istmul (displazie istmică). În circa jumătate din cazuri tiroida nu poate fi vizualizată (agenezie).

4

S-a afirmat recent că agenezia tiroidiană ar fi caracterizată prin scăderi sau absenţa tiroglobulinei RIA în sânge iar ectopia tiroidiană prin valori normale. TSH seric este totdeauna mult mărit iar la TRH (rareori necesar şi rareori practicat) arată o rezervă hipofizară mare de TSH. Examenul ultrasonografic este extrem de util în caz de dubiu al examenului palpator. Executarea ambelor necesită o anumită deprindere din partea examinatorului. In general valoarea examenului echografic constă în pozitivitatea sa.

Diagnosticul pozitiv al hipotiroidismului este în general lesnicios, cu excepţia nou-născutului. Trăsăturile clinice şi radiologice sunt de obicei suficiente în determinările hormonilor în circulaţie, sunt complementare dar indispensabile pentru certitudine.

În discuţie pot intra la o primă abordare bolile renale cronice însoţite de edeme şi care au concomitent întârziere în creştere, anemie, sindrom hiperlipidemic iar PBI poate fi uşor scăzută prin anomalii ale proteinelor plasmatice purtătoare de iod. Tiroida este de volum normal însă, stigmatele radiologice sunt absente, performanţa intelectuală este normală, lipsesc fenomenele neuropsihice de hipotiroxinism. Probele funcţionale tiroidiene nu sunt alterate, în schimb sunt (mult) alterate cele renale.

Unele anemii pot suscita de asemenea confuzii la examenul superficial. Alte boli însoţite de dismorfie şi performanţă intelectuală scăzută pot fi luate în discuţie: mucopolizaharidozele, mucolipidozele, sindromul Down, cu specificarea că aceste din urmă prezintă în circa 10 % din cazuri mixedem adevărat prin anomalii de morfogeneză a tiroidei în cadrul sindromului malformativ general.

Forme cliniceDescripţia prezentă este valabilă pentru cazurile standard de dismorfogeneză

tiroidiană hipofuncţională. Există şi varietăţi a căror citare merită osteneala.

a) Forme cu debut tardiv.Semnele clare de insuficienţă apar la l-3 ani, în primul rând tulburarea de creştere,

anemia şi lentoarea. Dezvoltarea psihomotorie este limita inferioară a normalului dar este acceptabilă. Această formă este de obicei întâlnită în ectopia linguală şi sublinguală şi are un prognostic mai bun în ceea ce priveşte dezvoltarea psihointelectuală. Diagnosticul prezintă unele dificultăţi în ceea ce priveşte diferenţierea de nanismul hipofizar cu deficit tiroidian mai proeminent în care cazuri dezvoltarea psihică este de asemenea bună. Examenul scintigrafic lămureşte problema.

b) Mixedemul congenital cu debut pubertarÎn cazuri excepţionale, disgenezia tiroidiană, de obicei istmică sau unilaterală

(hemiagenezia) se decompensează abia la vârsta pubertăţii când, la un copil cu dezvoltare fizică şi psihomotorie satisfăcătoare apare o formaţiune bine delimitată şi nedureroasă în regiunea anterioară a gâtului, cu creştere lentă şi asociată cu instalarea mai mult sau mai puţin treptată a unor semne de insuficienţă tiroidiană mai mult sau mai puţin severe. La examenul scintigrafic se constată o singură zonă captantă coincizând cu tumoreta. Extirparea “tumoretei” care este de fapt singurul ţesut tiroidian al subiectului produce mixedein atireotic. în caz de hemiagenezie, insuficienţa tiroidiană se poate instala la o vârstă adultă şi nici atunci întotdeauna. Astfel, în jumătate din cazurile de hemiagenezic există alte disfuncţii decât hipotiroidismul.

c) Mixedemul netratat (“neglijat”)Este întâlnit din ce în ce mai rar. Tabloul clinic este de cretinism “atireotic” cu

afectări neurologice severe (cerebeloase, extrapiramidală) şi deficit cognitiv maxim (idioţie), nanism sever şi semne morfofuncţionale evidente de mixedem. Encefalopatia severă cu agitaţie irepresibilă este o situaţie în care administrarea de hormoni tiroidieni se face în doze mai mici.

5

d) Mixedemul congenital cu pubertate precoce şi/sau macromastieEste descris exclusiv la fete. În general pubertatea este normală la mixedematoşii

de ambele sexe, la fel ca şi fertilitatea. Ocazional, semnele de pubertate şi menarha apar cu 2-5 ani mai devreme decât standardele, cel mai ades în cazuri ne- sau insuficient tratate.

Au fost descrise şi cazuri de galactorce asociată cu hiperprolactinemie şi macromastie (la paciente cu pubertate precoce).

HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL “CU GUŞĂ”

În fapt este vorba de cazuri la tare poziţia şi forma tiroidei sunt normale, independent de mărime. De obicei însă aceste cazuri prezintă la naştere sau (mult) după accea o tiroidă vizibilă.

Hormonogeneza tiroidiană. Reamintim că procesul are loc în lumenul folicular precum şi în celula foliculară tiroidiană (tireocit) şi implică în primul rând o iodoproteină esenţială, tiroglobulina, care constituie 75 % din conţinutul total proteic al tiroidei. Principalele faze ale hormonogenezei sunt: a) captarea iodului anorganic (trapping), care are loc la baza tireocitului, la nivel de membrană; b) organificarea iodului: iodul este transportat la vârful (extremitatea dinspre lumen) a celulei şi oxidat prin intermediul unei peroxidaze specifice acţionând la vârful (apexul) tireocitului, la interfaţa cu lumenul foliculului tiroidian. După oxidare iodul este încorporat în radicalii lirozin ai tiroglobulinici formând iodotirozinele: monoiodotirozina (MIT) şi diiodotirozina (DIT). Procesul este catalizat de aceeaşi peroxidază; c) cuplarea iodotirozinelor având drept rezultat iodotironincle (lriiodotironina)(T3) şi tetraiodotironina (tiroxina, T4).

Organificarea şi cuplarea au loc esenţialmente în lumenul folicular şi au drept “cazan” tiroglobulina care se amestecă şi difuzează continuu în întreg foliculul; d) Hidroliza tiroglobulinei şi eliberarea iodotirozinelor şi iodotironinelor. Este o etapă influenţată direct şi pozitiv de TSH. Procesul presupune pătrunderea prin pinocitoză a tiroglobulinei în lizozomii tireocitari mari (fagolizozomi). T3 şi T4 sunt secretaţi în circulaţie, MIT şi DIT sunt dehalogenate printr-o deiodinază specifică iar resturile de aminoacizi sunt reutilizate. O cantitate mică de iod anorganic rezultat din dehalogenare se “scurge” în circulaţie (50µg/zi, la un aport exogen de 100 µg/zi). După ajungerea în sânge, T4 şi T3 sunt cuplate de proteine transportoare specifice (TBG şi respectiv TBPA), o fracţiune rămânând “liberă”. Fracţiunea liberă este singura proteină activă a hormonilor respectivi, singura care îşi exercită efectele la nivelul organelor ţintă. Orice efect sau acţiune hormonală exercitată la nivelul acestor organe presupune în prealabil desfacerea hormonului de proteina sa transportoare.

TBG şi TBPA au tulburări înnăscute ale concentraţiei şi compoziţiei şi pot fi supuse efectelor diferiţilor agenţi farmacologici. Întrucât la nivelul receptorilor celulelor periferice este activă numai T3, acţiunea T4 presupune în prealabil deiodinarea la nivelul celulei periferice printr-o deiodinază specifică, diferită de deiodinază intratiroidiană.

Hipotiroidismul (şi mixedemul) “cu guşă”, în fapt cu tiroida normal localizată, cuprinde un grup de boli înnăscute şi heritabile în care morfogeneza tiroidiană decurgând normal, tulburările funcţionale şi guşa au fost atribuite unor vicii congenitale de hormonogeneza în diferitele ei etape.

Viciile congenitale de hormonogeneza răspund după statisticile internaţionale de circa 25 % din cazurile de mixedem congenital, o cifră care pentru ţara noastră este exagerată.

6

La naştere tiroida este vizibilă în cel mult 1/3 cazuri şi excepţional provoacă tulburări de compresiune (dispnee inspiratorie, stridor) care necesită tratament de urgenţă. În restul cazurilor, dacă nu se instituie tratamentul de substituţie, guşa devine vizibilă de regulă în primul an de viaţă, glanda este uniform mărită şi de consistenţă omogenă. Semnele de insuficienţă tiroidiană se instalează în general, mai târziu decât în mixedemul fără guşă şi nu au aceeaşi pregnanţă. Colesterolul seric şi PBI pot să nu fie utile pentru diagnostic. Foarte util este examenul radiologie care determină disgenezia epifizară şi celelalte anomalii de osteogeneză.

În general diagnosticul pozitiv este clinic şi se bazează pe prezenţa la sugar a guşii, a anemiei şi a tulburărilor de osteogeneză, a lentoarei, eventual a constipaţiei, toate cu instalare insidioasă la câteva luni după naştere.

Forme clinico-patologenice

1. Deficitul de trappingEste foarte rar. Tireocitul nu este capabil să încorporeze prin captare activă iodul

anorganic dar este permeabil la difuzarea pasivă. Astfel la concentraţii foarte mari de ioduri în sânge (prin aport), iodul poate mira în tiroidă şi hormonogeneza poate decurge normal.

Guşa este rareori prezentă în primul an de viaţă iar semnele de disfuncţie apar după 6-12 luni în funcţie de gravitatea deficitului enzimatic. PB1, T3 şi T4 sunt scăzuţi (în perioade de stare) iar RIC este ca şi absentă. Scintigrama nu se poate efectua. Echografia tiroidiană stabileşte însă fără dubiu doi lobi tiroidieni normal situaţi.

Diagnosticul de laborator al defectului de trapping include efectuarea raportului ser/salivă al iodului radioactiv după 2 ore de la administrarea unei doze trasoare (normal 20-30/1, în deficitul de trapping sub 10/1) precum şi normalizarea valorilor PBI, T 3 şi T4

după 2-4 săptămâni de tratament cu iod anorganic (vezi tratament).

2. Deficitul de organificare. Sindromul Pendred.Guşa este deseori congenitală, deseori este marc iar defectul psihointelectual este

mai mare, chiar în cazuri corect tratate. În mod caracteristic valorile PBI, T 3 şi T4 sunt scăzute dar RIC arată valori mult mărite. Diagnosticul se bazează pe efectuarea testului la perclorat. La normali iodul captai este imediat organificat şi legat strâns de Tg inclusiv iodul radioactiv administrat în doze trasoare. La normali, percloralul de potasiu (tiocianatul de potasiu) nu pot modifica cifra RIC. La bolnavii cu defect de organificare iodul anorganic nu este organificat şi poate fi descărcat înapoi în plasmă de către perclorat ca şi iodul radioactiv în doză trasoare, având drept rezultat scăderea RIC (test pozitiv). Fără test la perclorat pozitiv nu se poate pune diagnosticul de defect de organificare tiroidiană a iodului.

Defectul este destul de rar complet, întrucât peroxidaza tiroidiană, al cărei defect congenital este incriminat, este rareori total absentă.

Uneori, un defect de organificare parţial (scăderea RIC cu 15 % după perclorat) cu guşă voluminoasă şi semne moderate de insuficienţă tiroidiană se asociază cu instalarea surdităţii sensori neurale severe. Asociaţia poartă denumirea de sindrom Pendred şi nu are o bază biochimică pentru defectul neurologic. Cazurile sunt deseori familiale şi apar în fratrii.

3.Defectul de cuplare. Este extrem de rar şi extraordinar de greu de demonstrat. De obicei tulburarea se asociază şi eu alte vicii de hormonogenză. Clinic aspectul este comun cu al altor vicii congenitale de hormonogeneză.

4.Defectul de deiodinază. Aspectul clinic este comun cu defectul de organificare.

7

Sunt citate multe cazuri familiale, inclusiv primul pedigriu, ai lui Hutchison şi McGirr (1954) asupra unui clan scoţian.

Se constată valori scăzute ale PBI, T3 şi T4 asociate cu valori crescute ale RIC, dar testul de perclorat este in mod caracteristic negativ. Există mai multe variante (cel puţin trei) în funcţie de localizarea defectului de deiodare (intratiroidian, periferic sau ambele).

Diagnosticul de laborator este dificil şi se bazează pe punerea în evidenţă pe cromatografia hormonilor tiroidieni în sângele periferic a unor cantităţi foarte mari de MIT şi de DIT radioactive după administrarea de iod radioactiv în doză trasoare, cantităţi mult mai mari decât T3 şi T4 (invers faţă de subiecţii normali) De asemenea MIT şi DIT marcate sunt excretate neschimbate prin urină (invers faţă de normali).

5. Defectul sintezei de tiroglobulină. Se caracterizează prin prezenţa unor guşi difuze, rareori cu apariţia neonatală, la care numai în jumătate din cazuri există şi hipofuncţie.

Tiroglobulina nu se sintetizează, în locul ei fiind detectate diferite alte iodoalbumine sau iodoproteine. RIC este mărită şi testul la perclorat negativ. PBI este normală dar T4 este foarte scăzut. De obicei pentru precizare sunt necesare complicate studii de electroforeză a iodoproteinelor serice şi tiroidiene (din piesele operatorii sau din puncţii).

6.Defectul de receptivitate la TSH. Este o varietate de mixedem congenital în care tiroida este normal situată şi nu au fost citate cazuri de guşă. Valorile RIC sunt normale. Diagnosticul se bazează pe răspunsul in vivo defectuos la administrarea de TSH uman sau pe răspunsul defectuos in vitro pe cupe de ţesut tiroidian recoltat prin biopsie după stimularea cu TSH. Parametrul urmărit este concentraţia cAMP.

7.Sindroamele de rezistenţă ia efectele hormonilor tiroidieni.Constituie un grup eterogen de boli tiroidiene înnăscute, în care hipotiroidia şi

guşa apar numai uneori.Există două varietăţi: rezistenţa generalizată la efectele hormonilor tiroidieni

(sindrom Refetoff) şi rezistenţa periferică la efectele hormonilor tiroidieni (cu supresibilitate normală a TSH hipofizar). Sindromul poate fi suspectat în cazuri de hipotiroidie cu guşă sau cu tiroidă normal situata, cazuri având concentraţii mari ale PBI, T3 şi T4, lipsă de supresibilitate a TSH seric (care este mărit) prin doze terapeutice uzuale de hormoni tiroidieni.

8. Sindrom de reutilizare defectoasă a iodurii: (abnormal iodide leak). Sunt cazuri familiale de guşă congenitală la care s-a pus în evidentă prin mijloace adecvate o “scurgere” de iod anorganic, respectiv un defect al reutilizării iodului anorganic intratiroidian rezultat din deiodări. Jumătate din ele au dezvoltat cancer tiroidian folicular (cu metastaze).

9. Anomaliile transportorilor plasmatici ai hormonilor tiroidieni. Absenţa sau deficitul congenital de TBG a fost descris în mai mult de 30 familii şi numărul cazurilor este în creştere. Rareori sindromul se însoţeşte de hipoliroidic (minimă) şi niciodată de guşă.

10. Hipotiroidismul endemic. Este o entitate rău definită şi slab studiată. În esenţă, în zonele geografice cu mare endemie de guşă şi mari carenţe ale iodului în apă şi sol prevalenta hipotiroidismului la copil este mai mare, fără ca procentual agenezia sau disgenezia tiroidiană să fie crescută. Experimental, carenţa de iod produce hipotiroidism

8

(şi guşă) la şobolanii impuberi şi chiar la şobolanii adulţi.Deşi carenţa de iod este aceeaşi, nu toţi copii fac guşă şi din aceştia nu toţi deodată

fac hipotiroidism. Aceasta sugerează o anumită susceptibilitate probabil genetică la efectele carenţei de iod. Uneori, copiii cu hipotiroidism şi guşă de diferite dimensiuni apar în familii consanguine. Clinic tabloul este comun, guşa poate fi uneori multinodulară chiar cu calcificări şi poate prezenta varii fenomene de dishormonogeneză. De cele mai multe ori asemenea manifestări dishormonale lipsesc dar sunt prezente diferite malformaţii somatice, hipostatură, surdomutitate (fără defectul de organificare) şi deficite psiho-intelectuale diverse, deficite în general mai mari decât ar fi de aşteptat după gradul de insuficienţă tiroidiană. Există de asemenea şi manifestări radiologice de mixedem. A fost descris un caz de guşă endemică prezentând fenomene de compresiune la câteva luni după naştere, fenomene care au dispărut după administrarea parenterală de soluţie lugol. Hipotiroidismul endemic poate fi deci şi congenital şi este o categorie intermediară, la graniţa dintre înnăscut şi dobândit.

Hipotiroidismul primar dobândit

Este relativ rar la copilul sub 6 ani exceptând hipotiroidismul endemic. După 6 ani cazurile noi de hipotiroidism la copil cunosc de obicei o patogenie autoimună prin procese de infiltrare limfocitară şi destrucţie lentă a parenchimului tiroidian (tiroidita Hashimoto).

Tabloul clinic al hipotiroidismului “juvenil” diferă fundamental de la hipotiroidismul congenital în privinţa dezvoltării neuropsihice care este totdeauna nealterată în cazurile dobândite după naştere.

Clinic tabloul de insuficienţă tiroidiană este comun: manifestări cutanate, constipaţie, bradicardie, anemie, lentoare, somnolenţă. Guşa există în 90 % din cazuri şi este mobilă, neomogenă la palpare simulând nodularitatea şi nu foarte voluminoasă. Uneori tiroida este mai fermă (aspect renitent) şi după o perioadă de creştere tinde să scadă de volum (cazuri cu evoluţie mai lungă). De obicei apare întâi guşa apoi cu timpul apar şi manifestările funcţionale.

Testele funcţionale tiroidiene sunt franc alterate în perioada de stare. Există scăderi evidente ale PBI, T3 şi T4 în sânge, scăderi mari ale RIC şi aspect slab captant neomogen al tiroidei pe scintigramă contrastând cu volumul mărit al glandei aşa cum apare echografic (şi la palpare). TSH seric este totdeauna mult mărit. Uneori nivelul mărit coexistă cu valori normale ale hormonilor tiroidieni în sânge şi cu tablou clinic neconvingător, exceptând guşa (hipotiroidism compensat).

Există titruri foarte mult crescute ale diferiţilor anticorpi antitiroidieni în sânge.Diagnosticul pozitiv al hipotiroidismului juvenil se face pe baza coexistenţei unei

guşi dezvoltate mult după naştere cu semne de hipotiroidie continuu agravate cu vârsta la un copil sau adolescent cu dezvoltare psihomotorie şi statură până atunci normală.

Diagnosticul diferenţial se face cu hipertrofie tiroidiană de pubertate (nu există anticorpi, nu există hipofuncţie tiroidiană) şi cu hipotiroidismul endemic (nu există autoanticorpi, există un sindrom plurimalformativ, eventual există carenţă de iod în cazurile endemice, debutul este mai precoce şi există variate deficite psihointelectuale).

Excepţional au fost descrise la adolescenţă cazuri de sindrom Schmidt (insuficienţă tireosuprarenală de origine autoimună) asociat ocazional cu vitiligo şi deficit gonadal puberal (poliendocrinopatie tip II).

La copil sunt foarte rare cazurile de mixedem dobândit după tiroidectomie (pentru tumori sau hipertiroidism) sau după iradiere cu iod radioactiv pentru aceleaşi boli sau după căderi radioactive accidentale (experienţe nucleare în atmosferă).

Hipotiroidismul medicamentos a fost citat după fenitoină, aminoglutetimidă, ioduri, săruri de litiu. După tratamentul cu iod radioactiv şi după tiroidectomie totală se

9

instalează de asemenea hipotiroidism cu frecvenţă variabilă.Hipotiroidismul congenital tranzitoriu.

Este o formă particulară de dobândire a hipotiroidismului antepartum, prin administrare de antitiroidiene, litiu sau iodură la gravide, diete bogate în goitrogeni naturali. O frecvenţă mai mare a fost semnalată la copiii având boala membranelor hialine şi la cei proveniţi din zone endemice.

Hipotiroidismul secundar (hipotiroidismul cu TSH scăzut)

Constituie o mică fracţiune din cazurile de hipotiroidism congenital (sub 5 % din totalul cazurilor depistate neonatal). La vârste mai mari proporţia rămâne neschimbată sau scade.

În general hipotiroidismul secundar este dobândit şi este o boală a copilului preşcolar şi şcolar (vezi insuficienţa hipofizară bihormonală şi multihormonală).

Diagnosticul pozitiv se bazează pe coexistenţa unor semne clinice atenuate de hipotiroidism (paloare, lentoare, tegumente reci), cu alte semne de afectare hipofizară (nanism armonic, toleranţă scăzută la insulină etc) la un copil cu dezvoltare psihointelectuală normală. Există şi cazuri cu deficit izolat de TSH şi/sau de TRH, unele detectabile de la naştere prin metodele de sercening.

S-au descris insuficienţe tiroidiene moderate la pacienţi cu hipercorticism primar (sindrom Cushing) precum şi la unii copii obezi. Ele au fost considerate hipotirectrope.

Hipotiroidismul “terţiar“

Este o entitate convenţională care desemnează cazurile de scădere a nivelului T 3

prin modificări patologice ale conversiei T4 la T3 la nivelul celulelor periferice “ţintă”. Expresia clinică a sindromului este redusă şi importanţa lui este prognostică în sensul că apare ca indicator de severitate pentru boala în cauză. A fost descris în boli hepatice grave, tumori maligne, boli renale cronice, boli febrile prelungite. Semnul de laborator cel mai pregnant este scăderea masivă a T3 cu T4 normal. Latenţa reflexului achilian poate fi mărită. În cazurile preagonice scade şi T4 (sindromul de T4 scăzut). Entitatea nu este foarte caracteristică pentru hipotiroidismul infantil.

Etiopatogenia hipotiroidismului

Prevalenţa. Cele mai exacte date privind hipotiroidismul congenital primar rezultă din acţiunile de depistare neonatală şi variază între 1/4000-1/6000 noi născuţi. Boala este mai frecventă la fele (2:1 dar cifrele variază de la o ţară la alta) şi este egal repartizată după sex în cazurile de origine displazică sau disnormonogenetică. Hipotiroidismul secundar congenital este excesiv de rar (mai rar de 1:100000 noi născuţi). La acestea trebuie adăugate cazurile de deficit de tireotropină dobândite post natal (circa 1:10000 noi născuţi). Hipotiroidismul secundar este mai frecvent la băieţi. Deficitul sau absenţa congenitală de TBG apare numai la băieţi.

Etiologie: Absenţa tiroidei şi tulburările ei de formare sau poziţie constituie un viciu congenital de morfogeneză. Conform teoriei lui D.W.Smith (1972) morfogeneza are o secvenţă precisă de evenimente strict (inter)condiţionate. Există evenimente (stadii) supra- şi sublegate precum şi evenimente numai supra-legate (capete de fază). În funcţie de locul erorii congenitale de morfogeneză, o anomalie congenitală poale genera după ea o scală întreagă de tulburări organice la nivele foarte diferite (un sindrom plurimalformativ) sau un anomalad, termen care desemnează o anomalie congenitală

10

care generează numai tulburările ei însăşi, fără răsfrângere asupra morfogenezei ulterioare a corpului. Absenţa tiroidei şi anomalia Poland sunt tipuri princeps de anomalade iar sindromul Down de sindrom mallormaliv.

Cauzele apariţiei anomaladului tiroidian nu sunt cunoscute dar nu pot fi foarte diferite de cauzele gcneral-teratogene.

Viciile de hormonogeneză sunt produse de mutaţii ale unei singure gene în stare homozigotă (transmisie autosomală recesivă la toate cu excepţia defectului de TBG care este recesivă legată de cromozomul X). Nu există metode sigure de identificare a heterozigoţilor la niciuna din boli. Nu se cunoaşte cromozomul unde este localizată gena (genele) mutantă(e). În sindromul Pendred expresia genei mutante este pleiotropică.

Hipotiroidismul secundar congenital este produs de un deficit congenital de tirorelină (TRH) sau (foarte rar) de TSH, asociate sau nu cu alte semne de hipopituitarism congenital. Altfel hipotiroidismul secundar dobândit este o componentă obişnuită (50 % din cazuri) a nanismului cu hipopituitarism şi cunoaşte cauzele generale ale acestuia.

Hipotiroidismul congenital tranzitor este provocat de medicamente administrate intragestaţional, carenţă de iod intragestaţională de premaţuritate asociată sau nu cu “respiratory distress syndrome”. Sunt multe discuţii cu privire la geneza hipotiroidismului endemic. Date experimentale şi epidemiologice arată ca deficitul de iod anorganic produce o scădere considerabilă a T4 seric cu păstrarea de obicei a unui nivel normal al T3 şi a unei funcţii tiroidiene normale. Se admite, de asemenea, că hipotiroidismul endemic poate fi diagnosticat cu certitudine numai dacă există semne clinice de hipofuncţie asociate cu scăderea atât a T 4 cât şi a T3. Concluzia ar fi că hipotiroidismul endemic este consecinţa unei deprivări grave de iod anorganic exogen la indivizi probabil susceptibili. Efectele pot aparea la orice vârstă, chiar la adulţi, dar sunt mai grave la copil, invers proporţional cu vârsta.

Hipotiroidismul dobândit (“juvenil”) este consecinţa distrugerii ţesutului folicular prin tiroidite, exereză, iradiere.

Tiroidita Hashimoto nu este foarte rară la copil, adolescent, având o incidenţă de circa 1% din copiii cercetaţi. În această cifră sunt incluse şi cazurile având anticorpi antitiroidieni fără expresie clinică (fără hipotiroidism). Astfel, cazurile de hipotiroidism prin tiroidită cronică autoimună sunt de cel puţin zece ori mai rare decât cele care posedă anticorpi. Înaintea apariţiei semnelor clinice şi de laborator de hipotiroidism există o fază de hipotiroidism compensat, manifestată prin creşteri de TSH seric. Se admite că hipotiroidismul apare atunci când citotoxicitatea generată de diferitele tulburări ale imunităţii celulare atinge o anumită intensitate, distrugând peste 80 % din ţesutul folicular. Există si cazuri de hipotiroidism sechelar după tiroidita subacută.

O cauză probabilă de hipotiroidism dobândit (cu guşă) este excesul de iod anorganic (diete specifice ţărilor oceanice) sau organic (antiseptice intestinale folosite cronic). Importanţa recunoaşterii sale este reversibilitatea tuturor fenomenelor după îndepărtarea cauzelor şi după un tratament de durată determinată.

PatogenieVeriga patogenică fundamentală a hipotiroidismului este deficitul de grade variate

al T3 la nivelul celulelor “ţintă”, practic la nivelul citoplasmei şi nucleului tuturor celulelor corpului, numărul celor insensitive la hormoni tiroidieni fiind foarte scăzut. Deiodinarea tiroxinci “libere” (nelegate de transporturi) este precondiţia oricărui efect. La nivelul citoplasmei şi organitelor sale lipsa T3 are drept urmare scăderea consumului de oxigen (hipometabolism), scăderea generării de ATP pentru scopuri energetice (contracţie musculară etc) şi pentru sinteze. Scad glicogenoliza şi lipoliza, iar oxidarea lipidelor este deficitară şi defectuoasă. Se acumulează lipide neutre şi alti compuşi lipidici în plasmă şi organe (hipercolesterolemie, hipertrigliceride libere, mielinizare

11

defectuoasă). Scade producţia de căldură rezultată din oxidări şi se acumulează glicozaminoglicani.

Efectele T3 asupra metabolismului proteic asupra creşterii şi diviziunii celulare presupun cuplarea cu o proteină intranucleară specifică, receptorul de T 3. Sinteza de aminoacid scade iar creşterea şi diviziunea celulară sunt haotice şi decurg cu viteză scăzută. Unele celule (neuronii) sunt afectate ireversibil iar osteogeneza este afectată în mod catastrofal.

La nivel cerebral se produc tulburări specifice în neuronii noradrenergici (având drept rezultat o insuficienţă noradrenenergică centrală) şi somatostatinergici (activitatea acestora fiind excesivă). Excesul de somatostatină şi tulburările de mielinizare produc alterări neuronale serioase şi ireversibile în neocortex şi alte zone.

Creşterea somatică este afectată prin deficitul energetic general şi prin accentuarea proteolizei lizozomale, prin vicii de sinteză a aminoacizilor, prin încetinirea ratei de diviziune, prin excesul de somatostatină, prin gravele tulburări de osteogeneza agravate de excesul de glicozaminoglicani la nivelul celulelor din cartilagiile de creştere (cărora le scade rata de diviziune celulară).

Edemul mucos (mixedem şi tulburările cutanate) se datorează exresului de glicozaminoglicani şi tulburărilor de vasomotricitate (activitate noradrenenergică scăzută). Aceasta din urmă explică şi tulburările cardiovasculare precum şi motricitatea digestivă scăzută. Există un deficit de hormon atrial natriurctic care contribuie la întreţinerea edemului şi a retenţiei hidrosaline. Coma mixedematoasă nu este citată la copil. În mixedemul grav au fost descrise cazuri de secreţie inadecvată de hormon antidiuretic .

Evoluţie. Prognostic. Hipotiroidismul este o boală cronică în care restituţia este posibilă numai în rarele cazuri de hipofuncţie tranzitorie amintite mai înainte (neonatale sau postnalale). Astfel boala este staţionară în cazurile congenitale şi tinde să se agraveze lent în cazurile juvenile de tiroidită. În cazurile de etiologie hipotalamo-hipofizară evoluţia este identică cu a entităţilor speciale în care se insera.

Malignizarea este o complicaţie citată excepţional în cazurile de dishormonogeneză, de tiroidita cronică şi de mixedem posttratament cu iod radioactiv pentru hipertiroidie şi niciodată în cazurile de dismorfogeneză tiroidiană. Prognosticul ad vitam al mixedemului este foarte bun.

Prognosticul funcţional este strict dependent de prezenţa şi de gradul defectului cognitiv, eventual de asocierea cu tulburări neurologice de focar. De asemenea prognosticul ocupaţional este întrucâtva influenţat şi de hipostatură dacă aceasta se dezvoltă. Toate acestea sunt valabile pentru mixedemul corect tratat. Astfel orice mixedem netratat în perioada de stare este incapabil de o activitate şcolară normală şi în general de orice activitate organizată normală.

Ajunşi la vârsta adultă, pacienţii cu mixedem congenital au în general complicaţii organice mai rare decât cele întâlnite în mixedemul dobândit la vârsta adultă. Fertilitatea este neatinsă la ambele sexe.

TratamentScopul terapeutic este atingerea unei dezvoltări fizice normale şi profilaxia

encefalopatiei mixedematoase. Tratamentul este de substituţie. El înlocuieşte pe cât posibil secreţia zilnică normală a hormonilor tiroidieni.

Continuitatea tratamentului este obligatorie în primele 12 luni de viaţă, în special pentru asigurarea unui bun prognostic neuropsihic. Precocitatea terapiei este esenţială pentru rezultate. Ea ar trebui (în mod ideal) începută a şaptea zi de la naştere, înaintea apariţiei semnelor clinice.

12

Mijloace. Sunt folosite levotiroxina sodică şi extractul total de tiroidă uscată de bovine. Triiodotironina singură nu dă rezultate în mixedemul congenital şi trebuie evitată. Există şi preparate bihormonale care conţin T 4 şi T3 în proporţii care s-ar apropia de proporţia fiziologică. Ele nu prezintă un avantaj real faţă de tiroxina singură dar sunt superioare extractului total.

Posologie. Depinde de suprafaţa corporală. Tiroxina se administrează în doze de 100µg/m/zi. La nou născut se vor evita doze mai mari de 25µg/zi. Extractul total de tiroidă este mai greu de manipulat. Dacă este cunoscut conţinutul în tiroxină se va administra 90 % din dozele de mai sus. Altfel se administrează 10-20 mg la nou născut, 20-45 mg în primul an de viaţă, 45-90 mg la copii mai mari. Preparatele bihormonale se dozează după conţinutul în tiroxină.

Precauţiuni. Incidente. În primele 2-3 luni de viaţă doza în primele zile trebuie înjumătăţită. Altfel există riscul ca prin creşterea bruscă a consumului de oxigen şi a metabolismului, a frecvenţei cardiace să apară fenomene de insuficienţă cardiacă. Agitaţia şi starea subfebrilă este frecventă în primele zile de administrare a preparatului Persistenţa lor poate se datorează unui eventual supradozaj. În mod excepţional creşterea irigatului cerebral provoacă fenomene de hipertensiune intracraniană benignă (pseudotumor cerebri). Tratamentul se administrează totdeauna dimineaţa, în doză unică.

Pentru urmărirea tratamentului în mod obişnuit examenul clinic este sufi cient şi controlul de laborator nu este necesar. Dacă acesta este posibil se recomandă menţinerea anul PBI de 6-8µdl.

IndividualizăriÎn mixedemul prin vicii congenitale de hormonogeneză se va urmări şi volumul

guşii care este un martor aproximativ al corectitudinii dozei. În deficitul de trapping se poate administra cu rezultate satisfăcătoare soluţia lugol forte în doze de 15-50 pic/zi, echivalând cu 10,5-35 mg iod anorganic/zi. S-au dat şi doze de peste 50 mg/zi.

Deficitul de TBG nu se tratează. Sindromul Refetoff necesită doze de tiroxină până la 300µg/m2.

Mixedemul juvenil necesită în general doze crescânde mai mult decât ajustarea pentru vârstă. În sindromul Schmidt se recomandă începerea terapiei cu corticosteroizi urmată de hormonii tiroidieni şi nu invers.

Hipotiroidismul secundar necesită doze moderate: 25-50µg/zi tiroxină şi 20-45 ng extract total zilnic (la copii mari) şi doze de jumătate la copiii sub 3 ani.

Tratamentul tiroidian de substituţie nu are nici o contraindicase. îÎn caz de cardiopatie congenitală cianozată sau comiţialitate se recomandă prelungirea dozei de tatonare.

La 2-5 ani se recomandă întreruperea terapiei pentru cel puţin o lună (în cazurile la care se aplică din primele 3 luni de viaţă) pentru reinvestigare şi efectuarea scintigramei. În cazurile de hipotiroidism tranzitoriu rezultatele vor fi normale şi terapia va fi definitiv întreruptă dacă pacientul nu prezintă semne citrice.

În rare cazuri se pune problema unui tratament chirurgical. Guşile mari şi eventual cu noduli, la pacienţi cu vicii de hormonogenoză se operează. Se recomandă tiroidectomia totală.

La unele cazuri de mixedem consecutiv există uneori noduli restanţi care trebuie extirpaţi sau, mai bine, se execută o tiroidectomie segmentară sau subtotală economică.

Rezultate

13

Prognosticul somatic este excelent în toate cazurile corect dozate, chiar în cazurile depistate tardiv.

Prognosticul neuropsihic este bun în cazurile tratate de la naştere şi scade mai mult sau mai puţin proporţional cu întârzierea depistării. Întrucât semnele clinice nu apar mai devreme de 4-6 săptămâni, diagnosticul clinic sau de laborator de tip “pasiv” (la prezentare) permite instituirea unui tratament “suficient” de precoce. Astfel unele incertitudini de prognostic neuropsihic persistă chiar la cazurile corect tratate după 6 săptămâni de viaţă.

ProfilaxieAgenezia şi ectopias nu apar la fraţi ceea ce permite sfătuirea corespunzătoare a

genitorilor. Recurenţa în viciile de hormonogeneză este mare (cel puţin 25 %), ceea ce trebuie notificat de asemenea genitorilor, la fel ca şi posibilitatea hipoacuziei şi surdităţii.

Profilaxia tiroiditei Hashimoto nu este posibilă. Se recomandă prudenţă sau atenţie în prescrierea iodului radioactiv în doze mari la copiii cu hipertiroidism.

Cea mai bună profilaxie a urmărilor carenţei de hormoni tiroidieni în perioada formării şi modulării funcţiilor cerebrale extrauterine este depistarea neonatală prin programe de screening folosind tehnica picăturii uscate. Costurile lor sunt de circa zece ori mai mici decât costurile socio-economice ale unor encefalopatii irecuperabile cu supravieţuire lungă.

Orientare profesională. Se face în funcţie de nivelul de inteligenţă, de prezenţa unor tulburări neurologice de focar şi de talie şi greutate.

14