Autismul Infantil. Consideratii Etiopatogenice Si Evolutiv-c

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ,,Gr. T. POPA” IAŞIFacultatea de Medicină

AUTISMUL INFANTIL. CONSIDERAŢII ETIOPATOGENICEŞI EVOLUTIV-COMPORTAMENTALE

TEZĂ DE DOCTORAT

Autor:doctorand Oana MURARU-CERNOMAZU

Conducător ştiinţific:Prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU

Iaşi 2009

2

CUPRINS

INTRODUCERE ............................................................................................6

CAPITOLUL I

ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE

I.1. Istoric..........................................................................................................9I.1.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................14

I.2 Epidemiologie ..........................................................................................15I.2.1. Bibliografia subcapitolului ............................................................17

I.3 Etiopatogenie............................................................................................18A. Genetica autismului ............................................................................18B. Cauze neurobiologice..........................................................................19C. Biochimia autismului ..........................................................................22D. Direcţii de cercetare viitoare...............................................................23

I.3.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................24I.4 Simptomatologie ......................................................................................25

I.4.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................28I.5 Diagnosticul patologiei autiste .................................................................29

A. Screening–ul diagnostic ........................................................................31A.1 Primul nivel al screening–ului; identificarea problemelor dedezvoltare ..............................................................................................32A.2 Al doilea nivel al screening–ului. Identificarea copiilor cusimptomatologie autistă.........................................................................34

B. Subtipuri ale patologiei autiste .............................................................37C. Diagnosticul diferenţial.........................................................................39I.5.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................40

I.6 Tratament. Evoluţie. Prognostic ................................................................42A. Opţiuni terapeutice ................................................................................42B. Aspecte evolutive ale simptomatologiei autiste ....................................48I.6.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................49

CAPITOLUL II

ASPECTE EVOLUTIV – COMPORTAMENTALEALE DEZVOLTĂRII COPILULUI AUTIST

II.1 Autismul şi dezvoltarea limbajului… .....................................................52A. Câteva definiri terminologice importante. Aspecte generale................53B. Etapele dezvoltării normale a limbajului...............................................55C. Particularităţile dezvoltării limbajului la copiii autişti ..........................60II.1.1. Bibliografia subcapitolului ..............................................................64

II.2 Particularităţi ale jocului copilului autist .................................................65A. Jocul – aspecte definitorii .....................................................................66

3

B. Jocul copilului cu dezvoltare normală şi jocul copiluluiautist (studiu comparativ)..........................................................................69C. Posibile explicaţii ale particularităţilor jocului copilului autist ............71II.2.1 Bibliografia subcapitolului ...............................................................75

II.3 Dezvoltarea ataşamentului şi a afectivităţii. Copilul autist versuscopilul cu dezvoltare normală.........................................................................76

A. Apariţia şi dezvoltarea ataşamentului la copilul cu dezvoltarenormală. Tipuri de ataşament...............................................................77

B. Ataşament – socializare – autism ..........................................................82C. Autismul “românesc” ...........................................................................86II.3.1. Bibliografia subcapitolului .............................................................90

CAPITOLUL III

PARTICULARITĂŢI ALE FUNCŢIONĂRII COGNITIVEA COPIILOR AUTIŞTI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III

III.1 Obiectivele studiului ..............................................................................93III.2 Metoda ....................................................................................................99

III.2.1. Participanţi ................................................................................99III.2.2. Diagnostic................................................................................101III.2.3 Instrumente de lucru.................................................................104

III.3 Rezultate ...............................................................................................110III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eşantionului autist .....................110

III.3.1.1. Analiza discrepanţei dintre QI-ul verbal si cel proceduralpentru eşantionul autist iniţial .............................................................112III.3.1.2. Analiza scorurilor obţinute la subtestele testului WISC-III,de către eşantionul autist iniţial ...........................................................113III.3.1.3. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecăruicaz din eşantionul autist ......................................................................114

III.3.2 Analizarea intergrup a rezultatelor obţinute de eşantioaneleiniţiale, incluse în studiu. .........................................................................120

III.3.2.1. Compararea rezultatelor eşantionului autist iniţial cu cele aleeşantionului iniţial al copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger......120III.3.2.2. Analiza rezultatelor obţinute la subtestele scalei WISC decătre eşantionul iniţial al copiilor diagnosticaţi cu autism, eşantionuliniţial al copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger respectiveşantionul iniţial al copiilor diagnosticaţi cu boala cu hiperactivitateşi deficit atenţional. .............................................................................122

III.4. Analizarea comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală compensatorie, subgrupul derivat dineşantionul inţial al copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger, respectivsubgrupul derivat al copiilor diagnosticaţi cu boala cu hiperactivitate şideficit atenţional. ..........................................................................................124

III.4.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticaţi cu Asperger,respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privirela VC, VM, VIQ, PIQ, TIQ .....................................................................124III.4.2. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticaţi cu Asperger,respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la

4

scorurile de grup obţinute la subtestele scalei WISC...............................126A. Subgrupul autist cu funcţionare intelectuală compensatorie ..........127B. Subgrupul Asperger........................................................................127C. Analiza intergrup a distribuţiei de performanţă pentru subtestelescalei WISC-III ...................................................................................128

III.4.3. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecărui caz dincele trei subgrupe de lucru. ......................................................................129

III.5. Analizarea comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, subgrupul derivat dineşantionul iniţial al copiilor diagnosticaţi cu retard mintal, respectivsubgrupul derivat al copiilor diagnosticaţi cu boala cu hiperactivitate sideficit atenţional. ..........................................................................................130

III.5.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie (ALF), a copiilor diagnosticaţi cu retardmintal, respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cuprivire la scorurile de grup obţinute la subtestele scalei WISC ...............133III.5.2. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecărui cazdin cele trei subgrupe de lucru. ................................................................135

III.6. Analiza comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilor autişticu funcţionare intelectuală compensatorie, respectiv a subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie. ....................................135

III.6.1. Interpretarea rezultatelor obţinute la fiecare din subtestele scaleiWISC-III. .................................................................................................137

III.7 Concluzii şi discuţii privind rezultatele cercetării particularităţilorfuncţional – cognitive ale copiilor autişti prin testarea cu WISC – III .........139

III.7.1. Particularităţi ale pattern-ului cognitiv al copiilor autiştiidentificate de prezentul studiu. Prezentare comparativă cu dateledin literatura de specialitate .....................................................................140

III.7.1.1. Subteste clasic considerate ca definind un pattern cognitivspecific copiilor autişti. Concordanţe şi deosebiri ............................140

III.7.1.2. Explicaţii posibile ale variaţiilor de performanţă înrezolvarea subtestelor scalei WISC..........................................................148III.7.1.3. Posibile subgrupe diagnostice identificate de testarea WISC...149III.7.1.4 Diferenţe între profilul cognitiv al grupului autist cu funcţionareintelectuală compensatorie, grupul Asperger şi grupul ADHD ...............154III.7.1.5. Diferenţe între profilul cognitiv al grupului autist cu funcţionareintelectuală necompensatorie, al grupului copiilor cu retard mintal, respectival celor diagnosticaţi cu DAH (deficit atenţional şi hiperactivitate).......155

III.8 Bibliografia capitolului .........................................................................158

CAPITOLUL IV

AUTISMUL – O PROBLEMĂ SOCIO-LEGALĂ

IV.1 Consideraţii preliminare .......................................................................162IV.2 Autismul în reglementările legislative internaţionale...........................163IV.3 Autismul în România...........................................................................166IV.4 Autismul şi legea civilă .......................................................................169IV.5 Psihiatria legală - aspecte bioetice în abordarea patologiei autiste ......171IV.6 Bibliografia capitolului.........................................................................177

5

CAPITOLUL V

CONCLUZII GENERALE

V.1 Concluzii cu privire la etiopatogenia autismului ...................................181V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia şi diagnosticarea patologieiautiste ............................................................................................................182V.3 Sinteza concluziior rezultate în urma cercetării particularităţilorfuncţional cognitive ale copiiilor autişti prin testarea cu WISC-III .............183V.4 Concluzii privind psihiatria legală şi aspectele bioetice în abordareapatologiei autiste ...........................................................................................186V.5 Concluzii privitoare la direcţiile viitoare de cercetare...........................188

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ ................................................................190

ANEXE ........................................................................................................203

Anexa A1 Colective de autori şi studii, elaborate în perioada 1964 – 2001,în legatură cu autismul infantil ....................................................................204Anexa A2 Studii apărute în literatura de specialitate cu privire la copiiautişti proveniţi din rândul celor instituţionalizaţi adoptaţi din România ....207Anexa A3 Lista lucrărilor elaborate şi publicate de autoarea tezei, în perioadastagiului de pregătire pentru doctorat ...........................................................209Anexa A4 Lucrările importante utilizate la elaborarea tezei .....................211Anexa A5 Aprecieri ale conducătorului ştiinţific din Japonia,prof. univ. dr. Shuji HONJO, în legătură cu stagiul efectuat de doctorandăla Universitatea de Stat din Nagoya, Spitatul Universitar, Clinica dePsihiatrie pentru Părinţi şi Copii...................................................................224Anexa A6 Certificat de înmatriculare ca bursier Monbukagakushola Facultatea de Medicină a Universităţii din Nagoya..................................225

6

INTRODUCERE

Elaborarea şi finalizarea acestei teze de doctorat a fost posibilă, având mereu în mintecâţiva prieteni deosebiţi: Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru şi Andreea. Întâlnirea cu ei aînsemnat pentru mine şi prima întâlnre cu această boală complexă şi fascinantă, despre caream aflat apoi că este atât de greu de cuprins într-un nume sau într-o definiţie. Datorită acestorgeneroşi prieteni însă, pentru mine, autismul are nu numai nume ci şi chipuri, ale lor. Cusiguranţă nici unul dintre prietenii mei nu se va număra printre cei care au menirea de a evaluaaceastă teză. În lumea lor, atât de puţin cunoscută nouă, celorlalţi, lucrurile importante sunt cutotul altele. Ne-am obişnuit să considerăm că ei sunt cei care ne ignoră lumea, cu regulile şicanoanele ei. Şi noi facem însă acelaşi lucru.

Copii precum Elena, Mihaela, Ramona, Alexandru şi Andreea, sunt mulţi alţii printrenoi. De cele mai multe ori, ”noi, ceilalţi” îi privim cu indiferenţă şi fără să înţelegem cât degreu le este lor să trăiască conform regulilor noastre, într-un univers straniu, ostil uneori,pentru ei. Adeseori, ignoranţa noastră complică suplimentar lucrurile. Psihiatrii, psihologii,asistenţii sociali, educatorii încearcă, cu mai mult sau mai puţin succes, să intermedieze întreaceste două lumi. Oricât de buni profesionişti ar fi însă, ei nu pot face totul. Foarte multdepinde de noi ceilalţi, cei care mai mult sau mai puţin conştient, dăm o anumită înfăţişare, unanumit ritm, vieţii în comun. Efortul nu trebuie să fie doar al lor, al autiştilor, el trebuie săvină şi din partea noastră, pentru că şi lumea lor, a celor altfel decât noi, poate fi fascinantă şi,paradoxal, ne poate învăţa multe despre noi înşine.

Împovărătoare prin consecinţele devastatoare pe care le are atât asupra copilului, cât şiasupra familiei acestuia, afecţiunea în discuţie se află în atenţia exclusivă a numeroaseorganizaţii şi institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic cât mai precoce,descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice suntdezideratele cele mai importante ale intensei activităţi de cercetare pe care acestea ledesfăşoară. Din acest punct de vedere, interesul lumii ştiinţifice pentru această patologie esteastăzi la fel de viu ca si acum şase decenii, când ea a fost adusă, pentru prima oară, în atenţiede către Kanner. O dovadă importantă a interesului arătat acestei patologii este şi existenţa acel puţin patru reviste medicale de limbă engleză, cu circulaţie si recunoaştere internaţională,dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism şi Focus on Autism and otherDevelopmental Disorders.

La fel ca în alte situaţii, şi în cazul autismului se scrie mult pentru că se cunoaştepuţin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli oferă maidegrabă interogaţii decât răspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitări diagnostice între formaclinică clasică a patologiei autiste şi variantele simptomatologice mai uşoare ale acesteia esteuna din problemele importante cu care se confruntă studiile epidemiologice efectuate până înprezent. Ele eşuează în a identifica o prevalenţă unică, unanim acceptată, a bolii studiate.

În ceea ce priveşte cauzele acestei afecţiuni, dezbaterea este, la fel, una extrem deintensă. Studiile genetice, cele mai promiţătoare în ceea ce priveşte subiectul analizat, nu aureuşit încă nici identificarea unei anumite gene necesar şi suficient implicate în dezvoltareapatologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologiecerebrală, deşi au evidenţiat numeroase anomalii anatomo-funcţionale, histologice şibiochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceastapatologie, nu au reuşit însă identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specificafectate de boală şi prioritar responsabile de existenţa simptomatologiei comportamentalecaracteristice bolii. Pe lângă cele două importante direcţii de cercetare cu privire la

7

etiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate şi alte teorii cauzale cu privire la un posibildeterminism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obţinute până în momentul actualsunt însă departe de a fi edificatoare.

Există minim consens şi în ceea ce priveşte cauzele psihologice ale maladiei. În acestsens, opţiunea autism-boală a cogniţiei, respectiv autism-boală a afectului nu este una facilă.Deşi numeroase teorii au fost elaborate cu privire la particularităţile pattern-ului cognitiv alpersoanelor autiste (i.e “theory of mind”, lansată de Baron-Cohen şi colaboratorii, “teoriacoerenţei centrale deficiente”, lansată de Frith şi colaboratorii, “teoria deficitului funcţiilorexecutive”, lansată de Ozonoff şi colaboratorii), soluţia scapă totuşi formulărilor definitive,unanim acceptate.

Descrierea tabloului simptomatologic al afecţiunii în discuţie este, şi ea, oîntreprindere nu tocmai facilă. Principala problemă este cea a diversităţii extreme amanifestărilor simptomatologice, pentru care alăturarea sintagmei “specific” este adeseoridiscutabilă. Urmările sunt cu atât mai importante cu cât criteriile diagnostice ale bolii suntexclusiv de natură comportamentală. Din această perspectivă, elaborarea unor mijloacediagnostice şi de screening care să permită identificarea cât mai precoce a patologiei esteprioritară.

Tratamentul afecţiunii este, cel puţin până în prezent, unul exclusiv paleativ.Principalul obiectiv terapeutic este acela de a permite o minimă inserţie socială şi un oarecaregrad de independenţă pentru persoanele afectate. Numărul mare al autiştilor pentru care acesteţinte rămân neatinse (pentru 70% dintre persoanele afectate de autism evoluţia estenefavorabilă) face ca cercetarea în domeniu să întâlnească în continuare provocări esenţiale.

Rezumând, putem afirma, fără teama de a greşi, că cercetarea cu privire la aceastăpatologie caută încă răspunsuri elementare. Prin urmare, orice demers ştiinţific pe tema îndiscuţie este ferit de pericolul redundanţei.

Lucrarea are 225 de pagini, fiind structurată pe 5 capitole principale, o introducere şi onotă cu referinţe bibliografice cuprinzând 233 de semnalări. Lucrarea mai conţine şi o anexăcu 23 pagini în care sunt prezentate elemente de detaliu ce completează şi lămuresc conţinutullucrării. Nota cu referinţe bibliografice, remarcabilă prin noutatea şi valoarea surselor dedocumentare, cuprinde şi lucrările ştinţifice, elaborate şi publicate, de autoarea tezei, înperioada stagiului de pregătire pentru doctorat şi care, în cea mai mare parte, se regăsesc subforma contribuţiilor originale ale tezei. Această listă, cuprinzând 17 lucrări ştiinţificepublicate, este prezentată, într-o variantă completă în Anexa A3. Cele mai importante lucrăriştiinţifice publicate şi utilizate, apoi, pentru elaborarea şi redactarea tezei sunt prezentate şianalizate în Anexa A4.

Cele 5 capitole principale ale tezei sunt:Capitolul 1 – Aspecte generale ale patologiei autiste cuprinzând 43 pagini;Capitolul 2 – Aspecte evolutiv-comportamentale ale dezvoltării copilului autistcuprinzând 41 pagini;Capitolul 3 – Particularităţi ale funcţionării cognitive a copiilor autişti relevate detestarea cu WISC-III cuprinzând 69 pagini;Capitolul 4 – Autismul – o problemă socio-legală cuprinzând 18 pagini;Capitolul 5 – Concluzii generale cuprinzând 10 pagini.Cele mai alese gânduri de recunoştinţă şi mulţumire sunt adresate conducătorului

ştiinţific al tezei, Domnului profesor universitar doctor Gheorghe SCRIPCARU, căruia îidatorez şansa extraordinară de a fi putut continua pregătirea universitară în cadrul unuidoctorat. Îi datorez mulţumiri pentru că mi-a îndrumat activitatea şi primele cercetări într-odirecţie ştiinţifică extrem de nouă şi apreciată în lumea ştiinţifică din Japonia şi nu numai. Îimulţumesc pentru încurajările şi sprijinul moral pe care mi l-a dat atunci când a trebuit săhotărăsc asupra plecării într-un stagiu, în Japonia, în vederea elaborării şi finalizării tezei dedoctorat începută în Romania. A fost o perioadă extrem de grea în care m-am bucurat tot

8

timpul de sprijinul şi încurajările Domniei sale, deşi, distanţa dintre noi a fost imensă. Pedrept cuvânt, consider că Domnul prof. univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, reprezintă părintelespiritual al acestei teze de doctorat

Mă leagă amintiri de neuitat de colectivul de doctoranzi, coordonaţi de Domnulprof.univ. dr. Gheorghe SCRIPCARU, şi în care mi-am început stagiul de pregătire pentrudoctorat. Sentimentul de camaraderie care a dominat activitatea noastră de început, mi-arămas viu întipărită în inimă amintindu-mi, de multe ori, în Japonia, de ţara mea.

Port un respect deosebit profesorilor mei de la şcoala de medicină din Iaşi, pentrupregătirea ştiinţifică solidă, pe care mi-au transmis-o, de-a lungul anilor de studiu, şi pe bazacăreia am putut aborda, la acelaşi nivel de respect, multe din controversele ştiinţifice cuinterlocutorii mei japonezi, controverse ştiinţifice, de altfel inerente, în activitatea decercetare.

Finalizarea cercetărilor şi elaborarea în bune condiţii a tezei de doctorat o datorez, înparte, şi conducătorilor mei ştiinţifici din Japonia, profesorii: Shuji HONJO şi Norio OZAKI.Fără sprijinul Domniilor lor, evident posibil datorită prestigiului şi autorităţii ştiinţificeimense pe care le-au dobândit în cadrul şcolii de medicină din Japonia, nu aş fi putut să-miîncep activitatea de cercetare în cadrul Spitalului Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatriepentru Copii şi Părinţi, beneficiind de un lot de cercetare numeros, cuprinzând un număr de131 copii selectaţi dintre pacienţii spitalului amintit. De altfel, profesorul Shuji HONJ, a fostcoordonatorul ştiinţific al unui valoros studiu realizat de doctorandă, în 2004, la SpitalulUniversitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii şi Părinţi, având ca principalobiectiv: particularităţile funcţionării cognitive a copiiilor autişti relevate de testarea cuWISC – III. Studiul, prezentat în detaliu, în Anexa A4, are 316 pagini şi se află depus laurmătoarele biblioteci importante din România: Biblioteca Centrală Universitară Bucureşti,Biblioteca Centrală Universitară “M. Eminescu” din Iaşi, Biblioteca Universităţii de Medicinăşi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi, Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,CarolDavila” Bucureşti, Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie Cluj-Napoca, BibliotecaUniversităţii ,,Ştefan cel Mare” din Suceava.

Mă gândesc cu plăcere la colaboratorii Departamentului de Cercetare pentru Geneticaţi Psihiatrie în care mi-am desfăşurat activitatea, în calitate de bursier Monbukagokusho alUniversităţii de Stat din Nagoya, în primii ani, după venirea mea, în Japonia: Dr. HiroshiKANEKO, Dr. Kenji NOMURA, Dr. Takashi ISHII, Dr. Seiji KOISHI, Dr. Suhan ZHANG,Dr. O. HASHIMOTO cu care am colaborat la finalizarea şi valorificarea unor cercetări care,în parte, se regăsessc şi în paginile acestei teze şi care sunt urmarea multor ore de muncăîncordată, de nelinişti, incertitudini şi de căutări. Datorită aprecierii şi recomandărilorformulate de Domniile lor, am primit, în 2006, calitatea de membru al AsociaţieiAutism-Europe, apoi, calitatea de membru al Organizaţiei Mondiale de Autism. Le suntrecunoscătoare pentru faptul că au acceptat să-i reprezint la: Congresul InternaţionalAutism – Europe, ediţia a VIII-a, organizat în Norvegia, la Oslo, în 2007, unde am prezentat,una din cele mai importante lucrări ştiinţifice elaborate în laboratorul nostru şi la care, amavut calitatea de: prim autor.

Dacă ar fi să dedic acestă teză cuiva anume, aş face-o, fără nici o ezitare, pentru fiulmeu David. Avea doar trei luni şi jumatate când, în aprilie 2003 am ajuns în Japonia. Areacum 7 ani şi vorbeşte limba japoneza mai bine decât mine, corectîndu-mă chiar, ori de câteori are ocazia. A reprezentat pentru mine un sprijin de nepreţuit în multe din momentele greleale existenţei în Japonia. Capitolele acestei teze, care în mod sigur este şi incompletă şiimperfectă, au fost elaborate împreuna cu fiul meu. Întotdeauna am format o echipă de doi“gaijini” iar sentimentul de singurătate n-a mai fost atât de sfâşietor.

9

CAPITOLUL I

ASPECTE GENERALE ALE PATOLOGIEI AUTISTE

I.1. Istoric

Istoria cercetării patologiei autiste este fericit sugerată printr-o comparaţie utilizată decercetătorul Francesca Happe chiar în debutul cărţii Autism. An Introduction to psychologicalTheory, publicată în 1994: „istoria autismului se aseamănă mult cu aşteptarea unui autobuz. Olungă perioadă de timp nu se întâmplă nimic şi, la un moment dat, apar două autobuzedeodată” 1 . Nimic mai adevărat dacă observăm faptul că, spre deosebire de cercetareacelorlalte afecţiuni psihiatrice, cu privire la patologia autistă este aproape imposibilă aflareaunor referinţe în literatura medicală anterioară primei jumătăţi a secolului al XX-lea. Oposibilă explicaţie este oferită de faptul că autismul este o boală psihică cu debut şimanifestare plenară în copilărie, perioadă indiferentă pentru multă vreme lumii ştiinţificemedicale. Atitudinea, determinată de un context cultural mai larg, se va schimba treptat subinfluenţa curentelor culturale ale sfârşitului de secol XVIII şi ale începutului de secol XIX.

Este adevărat că descrieri ale unor copii ce manifestă simptoame psihiatrice seregăsesc sporadic în tratatele de specialitate ce datează încă din secolul al XVIII-lea, dar elenu au un caracter sistematic ci par, de cele mai multe ori, a urmări senzaţionalul2 şi nudescrierea ştiinţifică riguroasă. O schimbare importantă, din acest punct de vedere, o aducesecolul al XIX-lea, secol al unei lumi în devenire, „care nu-şi mai trimite copiii la muncă, ci laşcoală”3, transformându-i totodată în obiect al studiului ştiinţific. Noul context cultural vainfluenţa inclusiv cursul psihiatriei, ştiinţă umanistă prin excelenţă, favorizând apariţia încadrul acesteia a unei noi discipline, cea a psihiatriei pediatrice. Astfel, în 1906 DeSanctis,alături de alţi cercetători vor extrapola conceptele elaborate de Kraeplinin în timpul studiuluidemenţei precox la adult, aplicându-le copilului, cercetările fiind considerate cele dintâimanifestări ştiinţifice ale noii discipline, al cărei prim tratat este considerat a fi cel elaboratde către August Homburger în 1926, Lectures on the Psychopathology of Childhood.4. Înrezumat, se discută de relativ puţină vreme în psihiatrie despre autism deoarece tot de puţinăvreme se discută, în general, despre problemele psihiatrice ale copilului. În acest caz,cercetarea maladiei ce ne interesează şi impunerea disciplinei ce include maladia au o istorieaproape comună.

Cu siguranţă că autismul a existat şi înainte ca Leon Kanner să îl aducă în atenţiacercetătorilor de specialitate5 , dar, deşi descrieri ale unor copii cu simptoame ce pot firecunoscute astăzi ca fiind autiste preced descrierii făcute de Kanner. Consacrarea în lumea

1“The history of autism is something like waiting for a bus – nothing for years and then two come together!”.

Vezi nr.5 din bibliografia subcapitolului, pg.10.2 Pentru exemplificare preluăm descrierea unui caz citat în Inquiry into the Nature and Origin of MentalDerangement (1798), lucrare redactată de către Alexander Crichton: ”În vârstă de numai 4 zile, patru femeitrebuiau să ţină copilul pentru a-l linişti, acesta fiind deseori prada unor accese necontrolate de râs.” Vezi nr. 6din bibliografia subcapitolului, pg.383.3 Idem4 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului, pg. 7435 Din perspectiva interesului pe care boala îl suscită astăzi sunt identificate, retrospectiv, personalităţiconsiderate a fi autiste. Uta Frith, nume de referinţă în cercetarea cu privire la patologia autistă, sugerează că omare parte din comportamentul sfinţilor ruşi cunoscuţi şi ca “nebuni pentru Hristos” poate fi identificat ca fiind

autist. (Vezi nr.4 din bibliografia subcapitolului) O supoziţie asemănătoare este şi cea făcută deFitzgerald M. cu privire la Ludwig Wittgenstein. (vezi nr. 3 din Bibliografia subcapitolului)

10

ştiinţifică medicală a bolii se datorează aproape în exclusivitate lui Kanner şi articolului săupublicat în 1943, în The nervous child, articol intitulat: Autistic Disturbance of AffectiveContact. În urma observării şi analizării comportamentului a 11 copii, cu vârste cuprinse între2 şi 8 ani, pacienţi ai clinicii de psihiatrie pediatrică a spitalului John Hopkins, Kanneridentifică o serie de simptoame şi aspecte comportamentale comune, pe care el le consideră afi definitorii pentru ceea ce va considera o nouă patologie. Sunt descrise: „însingurareaextremă, autistică” datorată incapacităţii de a stabili un contact afectiv cu ceilalţi, precum şiincapacităţii de a folosi limbajul drept mijloc de comunicare; dorinţa obsesivă, anxioasă,pentru menţinerea unei ambianţe constante; o memorie excelentă; limbaj echolalic; reacţiiexcesive la anumiţi stimuli; o capacitate limitată de a iniţia în mod spontan diferite activităţi,un potenţial cognitiv bun, dedus din observarea „fizionomiilor inteligente” ale pacienţilorstudiaţi6; apartenenţa acestora la familii cu un statut social superior, ai căror membri suntcaracterizaţi de performanţe cognitive superioare şi de acces la forme superioare de educaţie7.Ulterior, în scrierile târzii, Kanner va selecta drept „elemente cheie” ale simptomatologieiautiste doar două dintre trăsăturile iniţial descrise: însingurarea extremă autistă şi dorinţapatologică de a păstra constanţa ambientală.

La numai un an diferenţă, Hans Asperger publică, independent de Kanner, descriereaunor cazuri asemănătoare: Die autistichen Psychopathen im Kindesalter. Prezentarea pe careel o face pacienţilor săi este, în multe privinţe, identică cu cea a lui Kanner. Există însă şicâteva importante puncte divergente8. Cel mai important a fost considerat cel privitor laabilităţile lingvistice ale pacienţilor investigaţi. Astfel, dacă dintre „autiştii lui Kanner” niciunul nu a dezvoltat vreodată un limbaj funcţional, pe care să îl folosească în scopuricomunicative, trei dintre aceştia fiind incapabili să producă fie şi forme rudimentare de limbaj,pacienţii descrişi de Asperger vorbesc fluent, depăşindu-şi, de multe ori, vârsta, în ceea cepriveşte vocabularul folosit şi modalităţile de exprimare. În plus, dacă pacienţii lui Aspergersunt descrişi ca fiind neîdemânatici, cu serioase probleme în aria motricităţii fine şi grosiere,cei ai lui Kanner par a avea o dexteritate motorie remarcabilă. În fine, ultima deosebireimportantă dintre cele doua grupe de pacienţi vizează capacitatea de învăţare a acestora.Kanner îşi descrie pacienţii ca obţinând cele mai bune performanţe atunci când învaţă într-omanieră mecanică, în timp ce Asperger îi considera pe aceştia ca fiind mult mai buni inrealizarea unor forme spontane, logice, de învăţare, fiind descrişi, în consecinţă, drept„abstract thinkers”.

Dincolo de asemănările şi deosebirile ce pot fi identificate între cele două descrieri decazuri, comună rămâne opţiunea celor doi psihiatri de a folosi în denumirea noii patologiiadjectivul „autist”, alegere ce dovedeşte o convingere comună, anume că în centrul acesteitulburări se află un deficit de socializare. Termenul „autism” este preluat de către cei doi de laEugen Bleurer, care îl folosise în 1906 pentru a descrie o trăsătură specifică pacienţilorschizofrenici, mereu absorbiţi în ei înşişi, captivi ai unei lumi interioare pe care suntincapabili să o împartă cu altcineva, rămânând astfel izolaţi din punct de vedere social.Această preluare de termeni, considerată de unii cercetători a fi nefericită, a generat confuzii,făcând ca, pentru mult timp, autismul să fie considerat o formă de schizofrenie a copilăriei. Îngeneral, informaţiile pe care ni le poate oferi analiza denumirilor care s-au dat, în timp,patologiei autiste pot fi extrem de interesante pentru observarea progreselor ce s-au făcut înînţelegerea bolii. R. Ritvo considera, din aceasta perspectivă, istoria autismului ca fiind istoriatrecerii de la „adjectiv - aşa cum îl întâlnim în denumiri precum cea dată de Kanner,„perturbări autiste ale contactului afectiv”, sau cele primite ulterior de „retard mental cu

6 Vezi nr. 4 din Bibliografia subcapitolului, pp. 571-5727 Vezi nr. 5 din Bibliografia subcapitolului, pp. 9-108 Existenţa acestora a produs, aşa cum era şi firesc, dubii cu privire la faptul că Asperger şi Kanner au descrisîntr-adevăr aceeaşi patologie. Deşi atât DSM-IV, cât şi ICD-10 dovedesc ca fiind întemeiate îndoielile mai susamintite, disputa rămâne încă vie, întreţinută fiind de numeroase studii şi articole pe această temă.

11

trăsături autiste” sau „schizofrenie a copilăriei de tip autist”- la „substantiv”, aşa cum îlîntâlnim astăzi, drept „autism”.

În anii ce au urmat primei descrieri a simptomatologiei autiste numeroase altedenumiri au fost vehiculate, fiecare purtând amprenta specifică a concepţiei sau a teoriei carea generat-o. Amintim pe cele de: „psihopatie autistă”, formulat de Asperger în 1944,„dezvoltare atipică a personalităţii”, lansat de către Rank între 1949 -1955 ca urmare a uneiabordări de tip psihanalitic a bolii, „psihoza dezintegrativă”, formulat de Evans-Jones şiRosenblum, şi „symbiotic psychosis”, ales de Mahler 1952 pentru a sintetiza concepţiaacesteia despre rolul relaţiei mama-copil în patogeneza maladiei în discuţie. În mare parte,aceste denumiri sunt rezultatul influenţelor pe care diferitele teorii ce au marcat istoriapsihiatriei pediatrice le-au avut asupra cercetării privitoare la autism. Ele nu au fost puţine,însuşi debutul, în lumea ştiinţifică, al patologiei autiste, în anii ‘40, coincizând uneiimportante schimbări de orientare în psihiatria pediatrică. Teoria constituţional ereditară,puternic influenţată de psihologia şi psihiatria adultului, teorie ce vedea în copil un„homunculus”, un adult în miniatură, deja purtător al tuturor atributelor fizice şi psihice care îlvor caracteriza ca adult, este înlocuită cu alta, conform căreia nou-născutul este o „tabularasa” pe care mediul în care acesta se formează va „scrie” datele hotărâtoare ale personalităţiiadulte9. Anii ’50 şi ’60 vor fi ani în care această nouă orientare, puternic influenţată, larândul ei, de teoria psihanalitică, va domina categoric psihiatria pediatrică10. În acest contextBowlby afirma, în studiul efectuat în 1951 pentru Organizaţia Mondială a Sănătăţii, că„dragostea maternă în copilărie este la fel de importantă pentru sănătatea mentală pe cât suntde importante vitaminele şi proteinele pentru sănătatea fizică”. Primii ani ai existenţeicopilului devin astfel ani extrem de importanţi pentru formarea personalităţii viitorului adult,iar mediul socio-psihologic în care se dezvolă copilul devine un element cheie pentru evoluţiasa ulterioară, în viaţa adultă. Treptat, responsabilitatea pentru tulburările comportamentale alecopilului revine în exclusivitate mediului de formare şi mai ales părinţilor. Bruno Bettelheim,în a sa lucrare The Empty Fortress, va învinui în exclusivitate mama pentru tulburările dedezvoltare psiho-afectivă ale copilului, punând bazele unei ideologii numită uneori, nu fărăironie, „mal de mere”. Concepte precum ”mama schizofrenogenă” (schizophrenogenicmother), ”mama care îngheaţă” (refrigerator mother), „mama ostilă, care respinge” (hostilerejecting mother) vor începe să domine gândirea şi practica medicilor psihiatri.11 În contextulnoii orientări, accentuându-se exagerat una din observaţiile pe care Kanner le face cu privirela părinţii copiilor autişti, consideraţi de el, rezervaţi şi mai puţin expresivi în relaţiile cucopii lor; ignorându-se cu desăvârşire convingerile clar exprimate de autor, convingeriprivitoare la originea biologică a acestei boli, autismul va fi considerat urmarea exclusivă12 aunei îngrijiri parentale defectuoase, lipsită de căldură şi afecţiune, ce nu oferă suficientăstimulare socială şi nu încurajează contactele inter-personale.13 Soluţia terapeutică oferită desusţinătorii teorii este psihanaliza, adresată fie copilului, fie familiei sale. Va mai trece cevatimp până când studii sistematice (Rutter în 1967, Kolvin în 1971, Rutter, Bartak şi Newmanîn 1971) vor dezavua ipoteza, argumentând suficient absenţa oricărui tip de particularităţi

9 Vezi nr.1 din bibliografia subcapitolului10 Idem11 Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului, pg. 412 Problema existenţei unor particularităţi comportamentale specifice părinţilor copiilor autişti este discutată şiastăzi. Astfel, Sula Wolf realizează în 1988 un studiu comparativ al comportamentului părinţilor copiilor autiştisi cel al părinţilor copiilor cu alte afecţiuni psihiatrice. Rezultatele confirmă ipoteza formulată de Kanner cuprivire la particularităţile de personalitate ale părinţilor pacienţilor autişti, identificând o frecvenţă crescută apersonalităţii schizoide si a unor comportamente sociale aberante în rândul celor mai sus menţionaţi comparativcu grupul de control. Mai recent există studii care identifică un fenotip cognitiv caracteristic acestora . Seconsideră astăzi că legătura dintre aberaţiile comportamentale ale părinţilor şi simptomatologia autistă a copiilornu este una de determinare directă, ci are un substrat genetic.13 Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului, pg. 24.

12

caracteristice părinţilor copiilor autişti şi ineficienţa psihanalizei în tratarea afecţiunii îndiscuţie14.

O altă ipoteză tentantă a fost cea lansată de O`Gorman în 1970. Ea considerasimptomatologia autistă drept exagerarea unor reacţii obişnuite, frecvent întâlnite în viaţa dezi cu zi în rândul populaţiei considerate normale. Reacţiile comportamentale ale autiştilor, deinteriorizare şi de ignorare a stimulilor ambientali, diferă doar cantitativ de reacţiileindivizilor normali care, atunci când se concentrează asupra unui subiect de maxim interes,devin mult mai puţin receptivi la stimulii exteriori. Teoria nu va reuşi însă să treacă probatimpului, eşuând în explicarea celorlalte anomalii comportamentale şi biologice caracteristiceautismului, precum şi a predominanţei masculine printre cei diagnosticaţi ca suferind deaceastă maladie.15

O importantă schimbare de perspectivă în abordarea patologiei autiste este anunţată în1964, când Bernard Rimlaud, psiholog şi tată al unui copil autist, publică un articol care vadetermina o reorientare în abordarea ”problemei autiste”. Infantile Autism: The Syndrom andits Implications for a Neural Theory of Behaviour este una dintre primele lucrări care va vorbidespre cauzele biologice ale autismului. Ideea nu era cu desăvârşire nouă. Ipoteza uneicauzalităţi biologice, genetic determinată, pentru psihopatia autistă o găsim atât la Kanner,care considera că pacienţii săi ”se nasc cu incapacitatea de a forma un contact afectiv normalcu adulţii, la fel cum alţi copii se nasc cu handicapuri fizice sau mentale”16, cât şi la Asperger.Într-o epocă dominată de psihanaliză şi de teoriile generate de aceasta, sugestiile lor trec însăaproape neobservate. Apariţia lucrării lui Rimland a fost pregătită de un proces care începeîncă de la sfârşitul anilor`50, când se trece treptat de la teoria it’s all nurture la teoria it’s allnature, iar hegemonia psihanalizei este treptat înlocuită cu cea a geneticii17. Un pas importantîn direcţia propusă de Rimland este publicarea în 1977, de către Susan Folstein şi MichaelRutter, a primului studiu genetic implicând gemeni autişti. Deşi autorul nu va reuşi să aducăsuficiente argumente pentru susţinerea unei cauzalităţi de natură exclusiv genetică înpatogeneza autismului, el va argumenta existenţa unei predispoziţii genetice pentru aceastăboală.

O altă perioadă importantă pentru istoria patologiei discutate este, aşadar, cea aanilor ’70, când începe să se facă o deosebire clară între psihozele copilăriei timpurii, al cărorprototip este autismul, şi cele cu debut în copilăria târzie, a căror clasă este reprezentată deschizofrenie. O dată cu stabilirea faptului că manifestările de tip autist debutează până la 3 ani,în timp ce schizofrenia cu debut în copilărie nu apare niciodată înainte de 7 an; o dată cuacceptarea diferenţelor dintre cele două maladii în ceea ce priveşte afectarea diferită a celordouă sexe, anamneza familială, valoarea coeficientului de inteligenţă şi particularităţiledeficienţelor cognitive, prezenţa halucinaţiilor şi a iluziilor; o dată cu discriminareaprognosticului şi a evoluţiei, autismul nu mai este privit ca precursor al schizofreniei sau chiardrept schizofrenie a copilăriei, ci ca o patologie aparte, care necesită propriul sistem de criteriidiagnostice. Mai mult, opţiunile terapeutice considerate eficiente pentru schizofrenia cu debutîn copilărie vor fi şi ele separate de cele potrivite pentru patologia autistă. Se va renunţa astfella terapia medicamentoasă, care a cuprins în timp o varietate largă de medicamente, de lahipnotice şi halucinogene, litiu, antidepresive, până la sedative şi stimulente. Se renunţă şi laterapia convulsivantă indusă farmacologic sau electric, care a înlocuit pentru o scurtă perioadăde timp, în anii `50, abordarea psihoterapeutică.

Nevoia conştientizată a unor criterii diagnostice specifice este împlinită parţial în 1978,când Michael Rutter elaborează primul set sistematic de criterii diagnostice. El cuprindepatru puncte esenţiale: debutul afecţiunii înainte de 30 de luni, afectarea dezvoltării abilităţilorsociale, (afectare independentă de nivelul general de inteligenţă), întârzierea sau/şi

14 Idem.15 Vezi nr.7 din bibliografia subcapitolului, pg. 22.16 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului , pg. 745.17 Vezi nr.1 din bibliografia subcapitolului.

13

dezvoltarea deviantă a limbajului, (independentă, la rândul ei, de nivelul de funcţionareintelectuală a copilului) şi rezistenţa anormală la schimbare.

O încercare ulterioară de clarificare a criteriilor diagnostice este realizată în definiţiaelaborată în 1978 de National Society for Autistic Children, care preia sistemul diagnosticelaborat de Ritvo şi Freeman, caracterizat de accentuarea existenţei anormalităţilor senzorialespecific asociate autismului18 , dar care aminteşte şi debutul timpuriu al bolii, anomaliilecomportamentului social, tulburările de comunicare şi afectarea dezvoltării normale.

Existenţa unor astfel de sinteze diagnostice furnizează spre sfârşitul anilor ‘70suficiente argumente pentru validarea autismului ca entitate nosologică aparte şi determinăincluderea acestuia, pentru prima oară, atât în American Psychiatric Association ‘sDiagnostic and statistical Manual of mental Disorders, DSM-III (1980), cât şi în ICD-9(1977). ICD-9 va clasifica autismul ca făcând parte din psihozele cu debut specific încopilărie, alături de psihozele dezintegrative şi de alte psihoze. DSM-III, apărută doi ani maitârziu, va înlocui denumirea de „psihoze cu debut specific in copilărie” cu cea de „tulburăripervazive de dezvoltare” şi va aşeza, în cadrul acestora, autismul alături de tulburărilepervazive de dezvoltare cu debut în copilărie (după 30 de luni) şi de tulburările pervazive dedezvoltare atipice. Folosirea termenului „tulburare de dezvoltare” este foarte sugestivă înreliefarea perturbărilor ce ţin de patologia autistă, perturbări ce afectează dezvoltarea generalăa copilului. Atât timp cât autismul a fost considerat o psihoză a copilăriei, atenţia clinicienilors-a concentrat în mare parte asupra anomaliilor comportamentale ale pacienţilor. Faptul căDSM-III încadrează autismul în categoria tulburărilor de dezvoltare este rezultatul transferăriiatenţiei clinicienilor şi cercetătorilor spre problemele apărute în desfăşurarea normală adiferitelor procese de dezvoltare. Termenul „pervaziv” sugerează, la rândul lui, diversitateaaspectelor dezvoltării pe care autismul le afectează (comunicare, socializare, procesecognitive). 19 Un rol important în stabilirea unei diferenţe clare între patologia autistă şischizofrenia cu debut în copilărie l-a avut şi renunţarea la termenul „psihoză” pentrudefinirea sau clasificarea patologiei autiste şi, mai ales, menţionarea explicită a absenţei unoranumite simptoame, precum halucinaţiile sau deluziile, drept criteriu de diagnostic alpatologiei autiste.

Deşi s-a bucurat de succes printre psihiatri pediatrici, DSM-III a primit şi numeroasecritici (în special aceea referitoare la tendinţa de a subdiagnostica autismul). VarianteleDSM-III-R şi DSM-IV, rezultate în urma unor revizuiri, au încercat să răspundă treptatacestor critici. Astfel, dacă DSM-III se bazează pe un set monothetic de criterii, cerând,pentru stabilirea diagnosticului de autism, folosirea fiecărui criteriu, o dată cu DSM-III-R,lucrurile se simplifică, fiind suficientă utilizarea a 8 din cei 16 itemi pentru stabilireadiagnosticului. În plus, ultima variantă este mai laxă decât varianta precedentă în ceea cepriveşte criteriile de diagnostic ce vizează comportamentul social, ajungându-se la nuanţareatulburărilor de dezvoltare a abilitaţlor sociale. În prezent, ICD-10 şi DSM-IV furnizează 12criterii polythetice paralele de diagnostic al autismului, din care doar 6 simptoame trebuie săfie prezente şi, dintre acestea, 4 trebuie să fie specificate.20

Principala problemă, atât pentru DSM-III, cât şi pentru ICD-9, este similaritateasimptoamelor clinice descrise pentru fiecare dintre cele trei subcategorii ale tulburărilor de

18 Sunt incluse criterii ce vizează funcţionarea anormala a: analizatorului vizual (privire fixă care evită contactulvizual cu o altă persoană), a analizatorului auditoriu (absenţa răspunsului sau un răspuns exagerat la anumiţistimuli sonori), a aparatului tactil (absenta răspunsului sau un răspuns exagerat la stimularea tactilă sau termică),a aparatului vestibular (obiceiul frecvent de a se roti în jurul propriului corp), a aparatelor olfactiv şi gustativ(mirosirea obiectelor ca modalitate preferată de explorare, folosirea buzelor şi a limbii ca principale organe deinvestigare a obiectelor) şi a aparatului propioceptiv (anormalităţi de postură, mişcări repetate şi ciudate alemâinilor). Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului, pp. 572.19 Vezi nr. 8 bibliografie, pp. 16-17.20 Vezi nr. 5 bibliografie, pg. 573 şi nr. 12 diagnostic.

14

dezvoltare, ce par a fi net separate doar de momentul debutului (până în 30 de luni pentruautism, după această vârstă pentru celelalte tulburări pervazive de dezvoltare).

Datorită unei aparente suprapuneri a simptomatologiei, o dată cu anii `80 începe să sediscute în lumea medicală despre existenţa unui „spectru autist”, ce substituie clasicul“autism”. În acest sens, este extrem de importantă contribuţia psihiatrei suedeze Lorna Wing,unul din numele de referinţă ale şcolii europene de psihiatrie pediatrică. Ea pune în discuţielaxitatea, evidentă o dată cu DSM-III si ICD-9, a graniţelor dintre patologiile cuprinse încategoria largă a tulburărilor pervazive de dezvoltare. Împreună cu colaboratorii ei, va descrieo „triadă a deficienţelor” caracteristică autismului, care include deficienţe alecomportamentului social, ale comunicării, respectiv ale jocului, triadă care va fi asimilată devarianta revizuită a DSM-III, respectiv DSM-III-R. Tot ea va realiza şi o primă descriere adiferitelor pattern-uri de socializare întâlnite printre pacienţii autişti, urmărind evoluţia întimp a acestor subtipuri comportamentale.

În anul 1988, Lorna Wing a folosit pentru prima oară termenul de „continuum” pentrua sublinia existenţa a numeroase şi diferite forme de manifestare a autismului, forme carevariază de la afectarea severă până la formele superioare de „funcţionare socială”, ce se pierdla limita cu normalitatea excentrică. În acelaşi an Allen a utilizat sintagma „autistic spectrumdisorder” pentru a descrie un fenotip clinic mai larg al patologiei autiste. Astfel, s-a născut onouă controversă, prilejuită de tentativa de înlocuire a sintagmei „tulburări pervazive dedezvoltare” cu cea de „spectru autist”. Alternanţa adjectiv – substantiv – adjectiv altermenului definitoriu pentru boala discutată aici, indică atât nestinsul interes al cercetării, darşi inconsistenţa realităţii cercetate, ce îşi caută, încontinuu, numele. Inconsistenţa estedemonstrată prin abandonarea stabilităţii oferite de clasa substantivelor şi refugierea, fluidă,în clasa adjectivelor.

Aşa cum sunt formulate până în prezent, criteriile diagnostice ale autismului suntexclusiv de natură comportamentală. Rămân însă deschise cercetării, investigaţiile genetice şide neuroimagerie cerebrală, care ar putea fi asociate cerinţelor cuprinse în seturi diagnostice şide la care se speră identificarea unor markeri cu specificitate diagnostică.

De actualitate este şi chestiunea identificării unor metode de screening diagnosticuniversal acceptate, care să poată fi folosite nu doar de specialiştii psihiatri pediatri, ci şi derestul personalului medical, în special de cel din asistenţa medicală primară şi din serviciilemedicale pediatrice. Aceste metode ar permite identificarea precoce a simptomatologieiautiste şi integrarea bolnavilor astfel identificaţi în programe terapeutice adecvate. În acestscop se desfăşoară o intensă activitate de cercetare, interdisciplinară, care să permită scădereavârstei de diagnostic.

I.1.1 Bibliografia subcapitolului

1. Chess Stella – Child and Adolescent Psychiatry Come of Age: A fifty yearPerspective, în Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988,Vol. 27, No.1, pp. 1-7

2. Eisenberg L.- The past 50 Years of Child and Adolescent Psychiatry: A PersonalMemoir, în Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2001, Vol. 40, No. 7,pp. 743-748

3. Fitzgerald M. – Did Ludwig Wittgenstein have Asperger`s syndrome?, înEuropean Child and Adolescent Psychiatry, Nr.9, 2000, pp. 61-65

4. Fogel Barry S., Schiffer Randolph B., Rao Stephen M. – Neuropsychiatry,Williams and Wilkins, Baltimore, 1996

5. Happe F. – Autism - an Introduction to psychological Theory, University CollegeLondon Press, London, 1994

6. Rutter Michael, Taylor Eric – Child and Adolescent Psychiatry, 4-th edition,Blackwell Publishing, 2002

15

7. Rutter M., Bartak L. – Causes of infantile Autism: some Considerations fromrecent Research, în Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1971, Vol.1, No.1,pp. 20-32

8. Schopler Eric, Mesibov Gary B. – Diagnosis and Assessment in Autism, PlenumPress, New York, 1988

9. Muraru-Cernomazu O., Familie, şcoală, societate – factori de egală importanţă îneficientizarea programelor speciale instructiv – educative adresate copiilor autişti. În:Volumul Colocviului Internaţional MILENIUL III. DIALOGUL UMANISMELOR ?, Suceava,2005.

10. Muraru-Cernomazu O., Integrarea socială a persoanelorr autiste un effort comunasumat. În: Volumul Colocviului Internaţional MILENIUL III. DIALOGULUMANISMELOR ?, Suceava, 2005.

I.2. Epidemiologie

Studiile epidemiologice cu privire la prevalenţa patologiei autiste, fără a fi numeroase,implicau până în 1987 doar câteva arii geografice21. Astfel, cinci studii se realizaseră înEuropa (Brask, 1972; Gillberg, 1984; Lotter, 1966; Steinhausen, Gobel, Breinlinger,Wohleben,1983; Wing, Yeates, Brierly, Gould,1976), şase fuseseră efectuate în Japonia, unulîn Africa (Lotter, 1980) şi unul în Statele Unite (Treffert, 1970)22. Până la această dată, şi înRomânia se realizase un studiu epidemiologic care, fără a viza în exclusivitate autismul, aveaîn vedere şi prevalenţa acestei patologii în rândul populaţiei generale. Este vorba despre unstudiu epidemiologic cu privire la tulburările psihice şi neuropsihice la copii şi adolescenţi,desfăşurat în perioada 1981-1984, ca parte a Proiectului Centaur, singurul studiu de acest felîn ultimele trei decenii în România23.

În mod particular, în cazul patologiei autiste, realizarea unor studii epidemiologice deamploare ridică numeroase probleme, mai ales de ordin practic. Autismul, în pofida sporiteimediatizări de care se bucură astăzi, rămâne totuşi o afecţiune rar întâlnită în practicamedicală, ceea ce impune, în vederea înregistrării unui număr suficient de cazuri pentruanalizarea, realizarea unor cercetări de amploare şi, nu în ultimul rând, costisitoare. Cele maimulte cazuri sunt de obicei identificate în unităţi speciale de tratament şi supraveghere, fapt cenecesită o bună colaborare cu extrem de numeroase astfel de instituţii 24 . Nu lipsită deimportanţă este şi inexistenţa consensului în privinţa criteriilor diagnostice folosite, anivelului conceptual şi a definiţiilor operaţionale folosite. Astfel, folosindu-se criteriidiagnostice considerate a fi conservatoare, care vizează simptomatologia clasică sau„nucleară” a autismului, prevalenţa acestuia, aşa cum este raportată de majoritatea studiilorepidemiologice, este de aproximativ 2 cazuri la 10000 de copii25. Dacă criteriile diagnosticesunt mai laxe, atunci prevalenţa autismului creşte la 4 - 5 cazuri la 10000 de copii26.

Creşterea interesului pentru această patologie, atât în lumea ştiinţifică, cât şi înpopulaţia generală, elaborarea, în unele ţări, a unor programe naţionale de diagnosticare şi deintegrare şcolară a copiilor autişti au dus, implicit, şi la creşterea nu numai a numărului destudii epidemiologice, ci şi a ariilor geografice în care aceste studii s-au realizat. Astfel,într-un studiu27 cu caracter retrospectiv publicat în 2003, Eric Fombone raporta existenţa a 32

21 Primul studiu epidemiologic cu privire la patologia autistă este realizat de către Lotter în 1966 (vezi nr. 3 dinbibliografia subcapitolului, pg. 249).22 Vezi nr. 9, pg. 249, din bibliografia subcapitolului.23 Vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului.24 În unele dintre studii, informaţiile au fost culese în urma investigării a peste 2000 de astfel de centre detratament.25 Vezi nr. 9, pg. 202 din bibliografia subcapitolului26 Afirmaţia are în vedere, în special, studiile efectuate înainte de apariţia DSM-IV şi ICD-10.27 Vezi nr. 5, pg. 368, din bibliografia subcapitolului.

16

de studii epidemiologice cu privire la patologia autistă, studii realizate în ţări precum Franţa,Japonia, Marea Britanie, Islanda, Finlanda, Suedia, Norvegia, Danemarca, Irlanda, Germania,Canada, Indonezia şi Statele Unite ale Americii.

În funcţie de mărimea eşantioanelor investigate, prevalenţa autismului 28 variază,conform studiilor anterior menţionate, între 0,7, respectiv 72,6 la 10000 de cazuri.29

În România, studiul mai sus amintit a identificat pentru cei 15.360 de subiecţi ailotului de populaţie investigat, un număr de 4 cazuri de autism (1 în grupa de vârsta 0-2 ani, 1în grupa de vârstă 3-5 ani, celelalte două aparţinând grupei de vârstă 6-9 ani), ceea cecorespunde unei prevalenţe de 0,13%. Trei dintre copiii identificaţi ca fiind autişti au fostbăieţi30. De altfel, toate studiile efectuate până în prezent au arătat faptul că, între copiii autişti,băieţii sunt majoritari. Astfel, raportul băieţi/fete printre copiii autişti este cuprins, conformmajorităţii studiilor menţionate , între 1,4/1 şi 3,4/1, existând chiar şi rezultate care identificăacest raport ca fiind de 9:1 (Fukushima, Japonia) sau chiar de 15,2:1 (Wing, 1981)31.

Conform aceloraşi studii, acest raport creşte odată cu valoarea IQ-ul. Se consideră,astfel, că numărul băieţilor autişti este semnificativ mai mare decât al fetelor autiste, mai alesîn cazul eşantioanelor de populaţie pentru care valoarea globală a coeficientului de inteligenţăeste mai mare de 50. Pentru valori mai mici de 50 ale IQ-ului există tendinţa ca acest raport săse egalizeze, însă nici în această situaţie el nu atinge niciodată unitatea32.

Printre obiectivele studiilor epidemiologice menţionate33 se numără, în unele cazuri, şiidentificarea distribuţiei copiilor autişti în funcţie de valoarea coeficientului de inteligenţă alacestora. Majoritatea unor astfel de studii arată că 44% până la 69% dintre copiii autiştifuncţionează, din punct de vedere intelectual, sub nivelul considerat normal.

În 1943, atunci când Kanner aduce în atenţia lumii medicale simptomatologia autistă,el lansează şi ipoteza unei manifestări predilecte a bolii în clasele sociale superioare. Au fostefectuate şi studii epidemiologice care investighează aspectul privind caracteristicilebackground-ului social de provenienţă al copiilor autişti. Parte a acestei categorii de studii, cucaracter epidemiologic, sunt şi cele care investighează frecvenţa cazurilor de autism în rândulemigranţilor, încercând, în acest fel, să stabilească o legătură între diagnosticul de autism şirasa de provenienţă a celui diagnosticat. În marea lor majoritate, însă, cercetările efectuatepână în prezent în acest scop eşuează în a stabili existenţa unei legături între diagnosticul deautism şi rasa, clasa socială sau statutul de emigrant ale celui diagnosticat.34 Pentru puţinelestudii care identifică o frecvenţă crescută a cazurilor de autism în pătura elevată a societăţii,rezultatul a fost explicat prin solicitarea sporită a instituţiilor specializate de către persoaneleaparţinând păturii sociale, mai instruite şi mai avizate, care urmăreşte cu mai multă atenţieevoluţia şi dezvoltarea propriilor copii 35 .

Un alt aspect particular al simptomatologiei autiste, şi anume prezenţa abilităţilorsavante, excepţionale, ale unora din purtătorii acestei boli, a constituit subiect de interespentru un singur studiu epidemiologic, cel realizat de Rimland în 1978, care identifică o ratăde 9.8% a abilităţilor savante în rândul populaţiei autiste36.

28 DSM-IV-R indica pentru patologia autista o prevalenta de 5 cazuri la 10000 de copii, admiţând drept credibilevariaţii cuprinse intre 2-20 de cazuri la 10000 de copii (vezi nr. 1, pg. 73).29 Prevalenţa de 72.6 la 10000 de locuitori este indicată de un studiu realizat în Suedia de Kadesjo şicolaboratorii în 1999. Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.30 Vezi nr. 6, din bibliografia subcapitolului.31

Variaţiile sunt explicabile prin laxitatea criteriilor de selectare a populaţiei autiste. Includerea în cadruleşantioanelor de lucru şi a pacienţilor diagnosticaţi cu boala Asperger poate modifica hotărâtor rezultatelestudiilor, cunoscut fiind faptul că patologia Asperger este caracterizată de una dintre cele mai categoricepredominanţe masculine între afecţiunile psihiatrice ale copilăriei.32 Vezi nr. 4, pp. 579-580, din bibliografia subcapitolului.33 Idem, pg.165.34 Vezi nr. 5, pp. 378, 379 din bibliografia subcapitolului.35 Vezi nr. 9, pg. 204 din bibliografia subcapitolului36 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.

17

O problemă interesantă, recent indicată, în studii epidemiologice efectuate în ultimiiani, este cea cu privire la aparenta creştere a prevalenţei autismului37. Am folosit termenul„aparentă” pentru că această creştere este datorată, se pare, mai degrabă unor cauzeartefactuale decât unei reale creşteri a numărului de cazuri de autism. Între acestea amintim:includerea în studii nu numai a cazurilor diagnosticate cu autism în forma clasică, descrisă deKanner, ci şi a unor forme mai uşoare, aparţinând spectrului autist38, diversificarea şi rafinareametodelor de screening şi diagnostic, creşterea numărului instituţiilor în care sunt oferiteastfel de servicii, conştientizarea sporită a opiniei publice cu privire la existenţa acesteiafecţiuni. În plus, coborârea vârstei de diagnostic de la 4-5 ani la 2 ani este un alt factor careinfluenţează rezultatele oferite de studiile epidemiologice mai recente.

Nu trebuie exclusă, însă, nici posibilitatea unei reale creşteri a prevalenţei acesteipatologii, cercetarea posibilelor cauze ale patologiei fiind în măsură să ne aducă un pas maiaproape de elucidarea misterului bolii.


1. American Psychiatric Association – Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, 4th edition, American Psychiatric Association, Washington DC, 2002

2. Bolte S., Poustka F. – Comparing the intelligence profiles of savant and nonsavantindividuals with autistic disorder, în Intelligence, 2004, Nr. 32, pp. 121-131

3. Charman T. – The prevalence of autism spectrum disorders. Recent evidence andfuture challenges în European Child & Adolescent Psychiatry, 2002, Nr.11, pp. 249-256

4. Fein D., Joy S., Greenal S., Waterhouse L. – Autistic disorder, înNeuropsychiatry, editors Fogel Barry S., Schiffer R. B., Rao Stephen M., Williams andWilkins, Baltimore, 1996

5. Fombone E. – Epidemiological Surveyes of Autism and Other PervasiveDevelopmental Disorders: An Update, în Journal of Autism and Developmental Disorders,2003, Vol. 33, No. 4, pp. 365-382

6. Grigoroiu-Serbanescu M., Jost L., Christodorescu D., Nedelcu H., Cantilli L. –Epidemiologia tulburărilor psihice şi neurologice la copii şi adolescenţi în România(Proiectul Centaur), în Revista Română de Psihiatrie, 2001, Nr. 1-2

7. Kielinen M., Linna S.L., Moilanen I. – Autism in Northern Finland, în EuropeanChild & Adolescent Psychiatry, Nr. 9, 2000, pp.162-167

8. Prior M. – Is there an increase in the prevalence of autism spectrum disorders?, înJournal of Paediatrics and Child Health, 2003, Vol. 39, No. 2, pp. 81-84

9. Zahner E.P. Gwen, Paulus L. David – Epidemiological Surveys of Infantile Autism,în Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, editors Donald J .Cohen,Anne M. Donnellan, Paus Rhea, Wiley, New-York, 1987

10. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.

11. Muraru-Cernomazu O., Oportunitatea testului WISC – III în studiilesociopsihopedagogice şi în investigaţiile medicale legate de autismul infantil. În: VolumulColocviului Internaţional MILENIUL III. DIALOGUL UMANISMELOR ?, Suceava, 2005.

37 În acest sens, există studii epidemiologice realizate în spaţiul ştiinţific american ce vorbesc despre o creşterede natură endemică a cazurilor de autism.38 Variaţia, în ceea ce priveşte prevalenţa autismului, în funcţie de studiu este explicabilă şi prin diferenţele demetodologie între acestea. Se consideră că prevalenţele cele mai mari sunt raportate de studiile care folosesceşantioane mai reduse, dar mai atent investigate. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.

18

I.3. Etiopatogenie

Conform definiţiei dată de Gilberg, care implică cuvinte puţine dar pline de conţinut,autismul este o afecţiune biologică cu un determinism multifactorial, datorată în principalunor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobândite ulterior, cu un profil neurocognitivrelativ caracteristic, dar fără nici un simptom patognomonic la modul absolut39. Un aspectextrem de important pentru tema în discuţie, bine surprins în rândurile de mai sus, este acelacă, pentru această patologie, nu se poate vorbi despre o singură cauză ci, mai degrabă, despreun lanţ cauzal. În acest sens, Uta Frith consideră că discuţia cu privire la etiopatogeniaautismului se structurează de obicei pe trei paliere: cauzalitate genetică, cauze neurobiologiceşi cauze comportamentale. Vom prelua, în cele ce urmează acest mod de structurare a discuţiei,insistând în special asupra primilor doi factori cauzali, cei genetici şi neurobiologici.

A. Genetica autismului

Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o “boală extrem de eterogenă,caracterizată de o variabilitate marcată în expresia fenotipică”40 Transmiterea acesteia de lapărinţi la urmaşi nu respectă căile clasice: autozomal recesivă, autozomal dominantă sauX-linkată. În marea majoritate a cazurilor de autism, este vorba despre o transmiterepoligenică sau oligogenică. Localizarea cromozomială a genelor de care se leagă exprimareaautismului nu se cunoaşte însă cu precizie. Studiile efectuate până în prezent identifică cafiind cel mai frecvent asociată patologiei autiste locusul AUTS1, situat la nivelulcromozomului 7q. Alte locaţii însă, precum 15q11-q13, 16p, 2q, la care se adaugă miciporţiuni situate la nivelul cromozomilor 4, 7, 10, 15, 16, 19, 22,41 sunt şi ele considerate cafiind implicate în etiopatogenia bolii.42 A fost lansată inclusiv ipoteza, inspirată de cazulsclerozei tuberoase, a mai multor gene care acţionează independent în determinarea bolii.43

Studii anterioare apreciază numărul acestora ca variind de la 10 la 1544 .Una dintre cele mai moderne abordări ale problemei etiopatogeniei autiste, din

perspectivă genetică, este reprezentată de studiul proteomilor. Aceştia sunt definiţi ca“întregul set de proteine care este exprimat şi modificat de genomul unei celule”45. Strategiilemoderne de cercetare bazate pe studiul proteomilor urmăresc, în principal, analizareaproteinelor cerebrale în vederea identificării variantelor de proteine nou apărute sau a celorcare dispar cu desăvârşire la pacienţii autişti, în vederea obţinerii de informaţii cu privire lagenele care determină boala. Deşi se aşteaptă mult de la nouă abordare, lipsa de ţesut cerebralaparţinând persoanelor autiste reprezintă o piedică importantă în avansarea cercetărilor înaceastă direcţie.

Pe de altă parte, posibilitatea existenţei unui determinism exclusiv genetic esteexclusă de semnalarea unor cazuri. Aceste cazuri, cu leziuni cerebrale dobândite sau afectăriale unor anumite arii cerebrale care apar în cursul unei alte afecţiuni, fără determinanţăgenetică, au dus la apariţia unei simptomatologii autiste46.

Deşi în prezent se acordă o mare importanţă cercetărilor cu privire la geneticapatologiei autiste, nu trebuie pierdut din vedere nici rolul pe care îl au factorii ambientali înmodelarea influenţei factorilor genetici. Extrem de interesant, din acest punct de vedere, esteun studiu realizat de Spiker şi colaboratorii, care arată că în familiile cu mai mulţi copii autişti

39Vezi nr. 8, pg. 568, din bibliografia subcapitolului.

40 Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.41 Vezi nr. 18 şi nr. 22 din bibliografia subcapitolului42 Pentru o trecere în revistă a locaţiilor vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.43 Idem.44 Vezi nr. 11, din bibliografia subcapitolului45 Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.46 Vezi nr. 8, pg. 568, din bibliografia subcapitolului.

19

ordinea în care s-au născut aceştia influenţează atât valoarea IQ-ului verbal, cât şi pe cea acelui non-verbal. Astfel, primul născut are de obicei un IQ-nonverbal mai mare decât al celuide al doilea născut, dar şi abilitaţi de verbalizare47, mult mai slabe. Mai mult, agregareafamilială certă a cazurilor de autism nu exclude implicarea factorilor de mediu în exprimareapatologiei, cunoscut fiind faptul că influenţa acestora este în egală măsură resimţită demembrii aceleeaşi familii. Se vorbeşte astfel despre rolul pe care îl au infecţiile virale saubacteriene în etiopatogenia bolii, despre posibila implicare a unor anumite tipuri de vaccinuri,a diferite toxine exogene ( mercurul este cel mai des amintit de studiile de specialitate), etc.Dintre factorii exogeni, non-genetici, infecţiile virale şi implicarea lor în producereaautismului au fost în mod particular studiate. În acest sens s-a indicat drept posibilă legăturadintre autism şi infectiile cu virusul rubeolic, citomegalovirus, herpes simplex48 fără a se oferiînsă evidenţe categorice.

Extrem de discutată este şi recent semnalata legătură dintre anumite vaccinuriantivirale (cel mai frecvent menţionat de literatura de specialitate este vaccinul antirubeolă-rujeolă-oreion) şi dezvoltarea unei simptomatologii autiste. Se incriminează înlegătură cu acest subiect nu atât un eventual răspuns imunologic consecutiv vaccinării,considerat oricum a fi mult mai slab decât cel urmând infestării directe, cât efectul toxic alunor substante chimice cu rol de conservanţi ce au în componenţa lor mercur (thimerosal).Deşi numeroase studii care analizează retrospectiv efectele secundare ale acestui vaccin nuconfirmă ipoteza mai sus menţionată, subiectul este departe totuşi de a fi inchis49.

B. Cauze neurobiologice

În ceea ce priveşte cauzele neurobiologice ale autismului, deşi există astăzi un consensgeneral cu privire la existenţa acestora, ele nu sunt încă clar identificate. Se apreciază, astfel,că aproximativ 90% dintre copiii autişti prezintă o formă de disfuncţie cerebrală anatomicăsau funcţională. Nu s-a identificat însă până în prezent o anomalie unică, specifică, universalidentificabilă în rândul acestor copii. De altfel, de-a lungul timpului, aproape fiecare sistemneuronal cerebral a fost propus la un moment dat drept cauză principală a autismului. Studiileneuroimagistice (CAT-scan, MRI-Scan, Pet-scan, SPECT (Single Photon Emision ComputedTomography)) au identificat în mod constant diverse anomalii fără a reuşi selectarea aceleiperturbări anatomico-funcţionale caracteristice patologiei autiste. În general, sunt identificateca implicate în etiopatogenia afecţiunii în discuţie formaţiuni neuro-anatomice precum:porţiunea medie a lobului temporal50 şi structurile relaţionate acestuia, ale sistemului limbic,cortexul prefrontal, in special aria dorsolaterală51.

O problemă de o importanţă particulară în abordarea etiopatogeniei autiste, dinperspectivă neurobiologică, este cea ridicată de asocierea dintre autism şi epilepsie. Secunoaşte că 20% dintre autişti au prezentat convulsii non-febrile înainte de 3 ani, iar alţi15-20% dintre aceştia dezvoltă crize epileptice, de obicei la pubertate52. Mai mult, numeroasepersoane autiste prezintă anomalii EEG bilateral localizate la nivel cerebral, care însă nu sefocalizează într-o regiune specifică53. Sunt considerate drept caracteristice autiştilor mai alescrizele complexe parţiale, respectiv spasmele infantile.54

Extrem de interesantă este şi identificarea unei măriri a volumului cerebral la

47 Vezi nr. 17, pg. 456-457, din bibliografia subcapitolului.48 Vezi nr. 11, din bibliografia subcapitolului49 Idem, pg.11450 Vezi nr. 19, din bibliografia subcapitolului.51 Vezi nr. 5, pg. 1276-1277, din bibliografia subcapitolului.52 Frecvenţa manifestărilor epileptice în rândul populaţiei autiste este considerată a fi mult mai mare decât înrândul populaţiei generale (idem, pg. 574)53 Vezi nr. 16, pg. 1259, din bibliografia subcapitolului.54 Vezi nr. 8, pg. 575, din bibliografia subcapitolului.

20

persoanele autiste, mărire cu un procent ce variază între 5%-10%. 55 Clinic aceasta estediagnosticată în urma măsurării circumferinţei occipito-frontale, care trebuie să fie cu douădeviaţii standard peste media corespunzătoare vârstei pentru ca macrocefalia să poată fidiagnosticată56. Se pare că această condiţie este diagnosticată la aproximativ 25-30% dintrecopiii autisti57, caracteristic acestora fiind asocierea la simptomatologia autistă de bază ahiperactivităţii şi a problemelor de deficit de atenţie.

Se pare că modificarea de volum cerebral este puternic influenţată de vârstă. Ea estemult mai pronunţată în copilărie şi se consideră că se realizează în special pe seama materieialbe. Posibile explicaţii ale expansiunii de volum a substanţei albe sunt fie existenţa uneidensităţii axonale anormale însoţită de tulburări de mielinizare, ce pot determina alterareafuncţiilor de conectivitate, fie proliferarea glială anormală, care nu afectează însăconectivitatea inter-neuronală. Pentru verificarea acestor ipoteze s-au folosit în studii despecialitate tehnica exploratorie DTI (difusion tension imaging)58S-a arătat astfel că structurasubstanţei albe cerebrale este afectată, în special, în regiunile corticale tradiţional consideraterăspunzătoare de formarea abilităţilor sociale (în special cele de recunoaştere a expresieifaciale: gyrusul fusiform şi sulcusul temporal superior şi cele implicate în percepereastatus-ului interior al unei alte persoane, i.e. cortexul cingulat anterior, amigdala, cortexulprefrontal ventromedial)59. Au fost deopotrivă identificate ca aberante tracturile de substanţăalbă ce conectează regiunile corticale responsabile de elaborarea a theory of mind60: cortexulprefrontal ventromedial, cortexul cingulat anterior, joncţiunea temporo-parietală, sulcusultemporal superior, amigdala. Căutându-se factorii răspunzători de producerea acestor anomalii,au fost identificate, la pacienţii autişti, concentraţii anormale din LCR a IGF-1 (factorul decreştere insulin-like) şi nivelul sangvin crescut de serotonină, doi factori neurotrofici extremde importanţi61. O altă explicaţie, de astă dată de natură genetică, este oferită de existenţa unoranomalii, în cazul autismului, a genei HOXA-1, cu un rol extrem de important în formareastructurilor nervoase corticale şi a nervilor cranieni, presupunându-se că alela acesteia, A218G,este responsabilă de creşterea circumferinţei craniene la pacienţii autişti.62

Se consideră că mărirea de volum cranian afectează negativ mai alesinterconectivitatea dintre sistemele neurale înalt specializate, ducând astfel la producerea unorscheme de procesare mintală fragmentate. Un argument suplimentar în favoare ipotezeiafirmate este faptul că acel corpus calosum, principala structură cerebrală interconectivă, esteredus în volum la pacienţii autişti.63 Se argumentează astfel faptul că principala problemă dedezvoltare şi de maturare a structurilor nervoase priveşte, în special, structurile conectivecerebrale. Astfel, dacă pentru creierul normal, procesul de dezvoltare are drept rezultatproducerea unor regiuni extrem de specializate, dar în acelaşi timp integrate funcţional prinmultiple legături, divers specializate, cu arii cerebrale similare, pentru copilul autistdezvoltarea structurilor nervoase are drept rezultat obţinerea unor regiuni înalt specializatefuncţional, dar izolate, neintegrate funcţionării cerebrale globale.64

O altă teorie cu privire la natura disfuncţiilor neurologice caracteristice autismului estecea care presupune că, deşi exprimarea întregului sindrom autist (tulburări ale abilităţilorsociale, de limbaj şi comportamentale) implică lezarea mai multor sisteme neuronale, rămânetotuşi posibil ca afectarea iniţială să fie localizată într-o arie cerebrală specifică. Datorită

55 Vezi nr. 16 din bibliografia subcapitolului.56

Vezi nr. 16 , pg.279, din bibliografia subcapitolului57 Idem58 Este o metodă de explorare neinvazivă, asemănătoare rezonanţei magnetice, care permite vizualizareatracturilor de substanţă albă.59 Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.60 Capacitatea de a reprezenta mental starea interioară a unei alte persoane.61 Idem.62 Vezi nr. 4, pg. 414, din bibliografia subcapitolului.63 Vezi nr. 16 din bibliografia subcapitolului.64 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.

21

interdependenţei intime a proceselor timpurii ale dezvoltării65, acest deficit localizat duce laperturbarea funcţională şi a zonelor cerebrale de care este legată funcţional, influenţând astfelapariţia unor deviaţii în numeroase alte aspecte ale dezvoltării.

Important, în înţelegerea rolului pe care îl au defectele neuroanatomice caracteristiceautismului în determinarea simptomatologiei acestuia, este şi identificarea momentuluiproducerii perturbărilor. Cu alte cuvinte, e important să aflăm nu doar “unde,” ci şi “când” seproduc deficitele în cauză. Cercetările efectuate în această arie arată că există două, posibiltrei, perioade vulnerabile. Prima este localizată între săptămâna a 4-a şi a 5-a de gestaţie, adoua spre jumătatea vieţii intrauterine şi o a treia, posibilă, în cel de-al doilea an de viaţă.66

Există însă şi studii care arată că infecţia cu virus citomegalus în ultimul trimestru de sarcinăpoate fi, la rândul ei, responsabilă de producerea simptomatologiei autiste.67 Identificareaperioadei de vulnerabilitate pentru apariţia acestor defecte neuronale, prenatal sau postnatal,poate avea urmări importante în înţelegerea mecanismelor de producere a acestora. S-ar puteaafla, astfel, dacă este vorba despre o perturbare a proceselor de proliferare neuronală sauglială, a proceselor de migrare neuronală sau a proceselor de apoptoză. Studiile efectuate pânăîn prezent par a sugera o origine prenatală a afecţiunii, datorată în special afectării proceselorde migrare neuronală caracteristice dezvoltării cortexului fetal. În plus, identificarea unuinumăr scăzut de celule Purkinje în cerebel pare a susţine aceeaşi ipoteză68. Trebuie menţionatînsă faptul că anomaliile sunt caracteristice autiştilor care asociază simptomatologiei de bazăşi retardul mintal, şi mai puţin celor al căror IQ se află în limitele normalului.69

Una dintre formaţiunile cerebrale despre a cărei implicare în patologia autistă sediscută cu precădere, este sistemul limbic, amigdala şi formaţiunile nervoase care sunt în modparticular funcţional ataşate acesteia, i.e. cortexul frontal şi temporal. Aceasta se întâmplă maiales datorită implicării în controlarea şi modelarea proceselor emoţionale şi în producereacomportamentului social al structurilor nervoase. Rezultatele biopsiilor efectuate pe zonelemai sus amintite au identificat anomalii în ceea ce priveşte densitatea, mărimea şi arborizaţiadendritică a neuronilor sistemului limbic.70

Alte formaţiuni nervoase, a căror implicare în producerea simptomatologiei autisteeste suspectată, sunt girusul temporal superior şi cortexul prefrontal stâng. Acestea au fostidentificate atât de studii care au analizat înregistrările EEG ale pacienţilor autişti, cât şi destudii de imagistică cerebrală, drept regiuni afectate mai mult sau mai puţin caracteristic depatologia autistă. Se pare că afectarea prioritară a uneia dintre cele două regiuni are un rolextrem de important în imprimarea unui anumit pattern comportamental. Astfel, pacienţiiautişti care prezintă îndeosebi tulburări de comunicare şi interacţiune socială au evidenţiat unflux sangvin anormal în regiunea medie prefrontală stângă71. Pacienţii autişti caracterizaţiîndeosebi de interese şi preocupări stereotipe şi de o toleranţă extrem de mică la schimbare,prezintă din punctul de vedere al neuroanatomiei cerebrale, anormalităţi ale lobului mediutemporal drept.

65 Vezi nr.16 , pg. 1260 si nr. 15, din bibliografia subcapitolului.66 Vezi nr.8, pg. 582, din bibliografia subcapitolului.67 Sunt descrişi în literatura de specialitate copii cu “microcefalie, tulburări de auz, comportament autist şihiperactivitate, sensibilitate scăzută la durere şi severe probleme de dezvoltare”, copii care au suferit infecţii cuvirusul citomegalic în perioada intrauterină (vezi nr. 20, pg. 458, din bibliografia subcapitolului).68 Idem.69 Vezi nr. 16, pg. 1260, din bibliografia subcapitolului.70 Vezi nr. 16, şi nr. 14, pg. 1838, din bibliografia subcapitolului.71 Studii anterioare arătaseră că această regiune este una extrem de importantă în dezvoltarea unei adecvatetheory of mind (vezi nr. 14, pg. 1842). În acest fel, poate cea mai populară teorie neuropsihologică care încearcăsă explice deficienţele caracteristice patologiei autiste găseşte suport în explorările neuroimagistice.

22

C. Biochimia autismului

În legătură cu acest subiect sunt de obicei amintite, în studiile de specialitate, niveleleserice anormale ale monoaminelor şi opioidelor endogene. Se consideră astfel că o treime72

din persoanele autiste au nivele sangvine crescute ale serotoninei73. În 1985, Told şi Cinarelliraportează pentru prima oară existenţa anticorpilor anti-receptori serotoninergici74 în creierulpersoanelor autiste75. În plus, se ştie astăzi că este afectat, în cazul pacienţilor autişti, şifeed-back-ul care permite controlarea nivelului serotoninemiei prin mecanisme plasmaticecare inhibă activitatea receptorilor pentru serotionină. Spre deosebire de pacienţii autişti careasociază şi retard mintal (LF), persoanele cu retard mental, forma nonautistă, nu prezintăaceşti anticorpi antireceptori serotoninergici, dovedind în schimb o scădere a numărului dereceptori serotoninergici limfocitari. Se deschide astfel calea identificării unor posibilimarker-i biologici, care să permită diferenţierea autismului de retardul mental şi care să ofereinformaţii despre nivelul plasmatic de serotonină, identificarea anticorpilor antireceptoriserotoninergici, numărul receptorilor serotoninergici limfocitari.76

Implicate în discuţia cu privire la posibilele cauze ale patologiei autiste sunt şiproteinele gliale şi gangliozidele, a căror concentraţie a fost găsită a fi de trei ori mai mare lapersoanele autiste decât în populaţia normală. Acest lucru sugerează existenţa unui turn-oversinaptic anormal în autism, probabil autoimun indus. Identificarea autoanticorpilor antiGFA-p (glial fibrillary acidic protein) la pacienţii autişti, dar nu şi la cei cu retard mentaladuce un argument suplimentar în acest sens77.

Se discută, în acelaşi context, şi despre o reducere a nivelului de reelină (oglicoproteină extrem de importantă în corecta stratificare cerebrală)78şi de Bcl-279 (o proteinăde mebrană care are un puternic rol inhibitor în procesul de apoptoză al celulelor nervoaselocalizate cerebelar). Scăderea nivelului de reelină indică perturbări ale procesului de migraţieneuronală, ce se produce în etapele timpurii ale dezvoltării corticale, dar şi o posibilăimplicare a genei care codifică această proteină în producerea patologiei autiste. În ceea cepriveşte Bcl-2, se raportează o scădere a nivelului acesteia la persoanele autiste, scădere ce nuurmăreşte dinamica uzuală a acestei proteine: o creştere importantă a concentraţiei ei înperioada embrionică, urmată de o scădere a concentraţiei în perioada perinatală şi în copilărie,urmată de o creştere graduală a concentraţiei în perioada adultă.80

O altă perturbare electrofiziologică relativ frecvent întâlnită în rândul populaţiei autisteeste şi cea determinată de hipersecreţia de melatonină pineală81. Aceasta determină o cascadăde efecte, ce au drept rezultat final hiposecreţia pituitară de propiomelanocortină (POMC),precum şi hipersecreţia de serotonină şi peptide opioide. Din perspectiva acestor descoperiri,autismul este rezultatul unei perturbări funcţionale a axei pinealo-hipotalamo-pituitaroadrenale. Un efect auxiliar al disfuncţiei, pe această axă hormonală, este reprezentat descăderea secreţiei de beta endorfine pituitare şi a scăderii concentraţiei de ACTH.

72 Vijendra şi colaboratorii consideră chiar că procentul poate varia între 30-60%, în condiţiile în carehiperserotoninemia este definită pornind de la concentraţia de 122+/- 12.5 pmol/ml.73 Spre deosebire de copiii autişti, inclusiv cei cu funcţionare intelectuală necompensatorie, la pacienţii cu retardmental se evidenţiază hiposerotoninemie, de obicei 1/2 din valoarea normalului (idem).74 Este vorba despre fracţii ale Igg (vezi nr. 12, pg. 753, din bibliografia subcapitolului).75 Din perspectiva acestei descoperiri, hiperserotonenimia persoanelor autiste se dovedeşte a avea o naturăautoimună.76 Vezi nr. 12 din bibliografia subcapitolului.77 Vezi nr. 8, pg. 579, din bibliografia subcapitolului.78 Agresiunile factorilor de mediu, mai ales infecţiile virale, pot determina scăderi ale nivelului de reelină laadulţi; nivelele anormale ale aceleiaşi proteine se asociază cu deviaţii comportamentale, o plasticitate sinapticăredusă şi anomalii cognitive de tip psihotic sau demenţă (vezi nr. 6, pg. 532, din bibliografia subcapitolului).79 Studii recente indică şi o scădere a nivelului de Bcl-2 şi în cortexul temporal al pacienţilor cu schizofrenie(vezi nr. 6, pg. 533, din bibliografia subcapitolului).80 Idem, pg. 534.81 Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.

23

O ipoteză interesantă, lansată de Green şi colaboratorii, relaţionează defectelecaracteristice autismului, în special cele legate de interacţiunea socială, de scăderea niveluluiplasmatic de oxitocină, frecvent întâlnită la pacienţii autişti. Este binecunoscut faptul casistemul oxitocinergic (ce implică atât structurile limbice, cât şi alte arii cerebrale) controleazăcomportamentul matern, anxietatea de separare a copilului şi comportamentul sexual. Esteastfel posibil ca, parţial, simptomatologia autistă să fie rezultatul perturbărilor existente înprocesul cerebral de secreţie a oxitocinei, posibil datorat tot unui defect genetic.82

Interesantă, dar mai puţin explorată, este şi ipoteza cu privire la existenţa unui deficitde Fe, caracteristic copiilor autişti. Rolul important pe care acesta îl are atât în mielogeneză,cât şi în eficientizarea conductivităţii fibrelor nervoase face din acest ion un posibil candidatîn explicarea frecventei codiagnosticări în cazul copiilor autişti atât a retardului mintal, cât şia disfuncţiilor intestinale considerate caracteristice acestora.

D. Direcţii de cercetare viitoare

În genetică1. Identificarea caracteristicilor moleculare ale ţesutului cerebral al creierului

pacienţilor autisti, în particular, identificarea genelor responsabile de anomaliile structuralecaracteristice autismului.

2. Verificarea ipotezei cu privire la existenţa unei parţiale inactivări a cromozomuluiX, la bărbatul autist, şi o inactivare totală, excesivă, a cromozomului X activ la femeia autistă.

3. Caracterizarea genelor implicate în producerea afecţiunilor spectrului autist. Până înprezent, alele de risc sunt considerate a fi şi cele ale genelor care codifică DBN (deponin betahidroxilaza), MAO (monoamin oxidaza), PAH (fenilalanin hidroxilaza) şi ale genelor carecodifică transportorii pentru dopamină, serotonină, norepinafrină.

În neurobiologie1. Principala provocare este realizarea unei corespondenţe adecvate între deficite

cerebrale anatomice circumscrise, relativ mici, şi un număr extrem de mare de anomaliicomportamentale.

2. Una dintre direcţiile prioritare de cercetare este reprezentată de studiereaanomaliilor de procesare auditorie a limbajului. În această arie, relevante sunt studiereaalterărilor anatomice caracteristice ariilor Wernike şi Broca, inclusiv la nivel histologic, şiidentificarea eventualelor perturbări ale circuitelor corticale care implică celule piramidale şiinterneuronii din arii lingvistice.

3. Studierea amigdalei şi a structurilor nervoase învecinate reprezintă o altă prioritate,în vederea obţinerii unui răspuns cu privire la rolul acesteia în producerea tulburărilor socialeşi emoţionale.

4. Studierea eventualelor anomalii sinaptice din autism este considerată şi eaimportantă, studii recente oferind indicii evidente cu privire la existenţa unor anomalii aleconexiunilor sinaptice, în special în sistemul limbic şi trunchiul cerebral.

5. În plus, studierea aprofundată a implicării sistemului serotoninergic în genezaautismului este considerată a fi importantă, în special în identificarea posibilelor beneficiiterapeutice ce ar rezulta din folosirea medicamentelor care au efecte asupra acestui sistem(e. g.: sertralina, fluoxetina)83.

6. Studierea rolului pe care îl au factorii de creştere neuronală în patogeneza afecţiuniiautiste, în special a BDN (brain derived neuroleptic factor) şi CNTF (ciliary neurotophicfactor) par a fi, şi ele, în mod particular importante în explicarea patogeniei autiste, datoritărolului pe care îl au în formarea, dezvoltarea, migrarea şi moartea celulelor nervoase.

82 Vezi nr. 8, pp. 610-612 si nr. 11, pp. 115 din bibliografia subcapitolului.83 Vezi nr. 20, pg. 524, din bibliografia subcapitolului.

24


1. Barnea-Goraly N., Kwan H., Menon V., Eliez S., Lotspeich L., Reiss A. L. – WhiteMatter Structure in autism: Preliminary Evidence from Diffusion Tensor Imaging, înBiological Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 323-326

2. Brock J., Brown C. C., Boucher J., Rippon G. – The Temporal biding deficithypothesis of autism, în Development and Psychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 209-224

3. Chamberlain R. S., Herman B., H. – A novel biochemical model linkingdysfunctions in brain melatonina, propiomelanocortin peptides, and serotonin in autism, înBiological Psychiatry, 1990, Vol. 28, Nr. 9, pp. 773-793

4. Conciatori M., şi colaboratorii – Association between the HOXA 1 A218GPolymorphism and Increased Head Circumference in Patiens with Autism, în BiologicalPsychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 413-419

5. Dawson G., Meltzoff A. N., Osterling J., Rinaldi J. – NeuropsychologicalCorrelates of Early Symptoms of Autism, în Child Development, 1998, Vol. 69, No. 5, pp.1276-1285

6. Fatemi S. Hossein, Stary J., M., Halt A., R., Relmuto G. R. – Dysregulation ofReelin and Bcl-2 Proteins in Autistic Cerebellum, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 529-535

7. Ghaziuddin M., Zaccagnini J., Tsai L., Elardo S. – Is megalencephaly specific toautism?, în Journal of Intellectual Disability Research, 1999, Vol.43, No.4, pp.279-282

8. Gillberg C. – Neurodevelopmental processes and psychological functioning inautism, în Development and Psychopathology, 1999, Nr. 11, pp. 567-587

9. Green L.A., Fein D., Modahl C., Feinstein C., Waterhouse L., Morris M. –Oxytocin and Autistic Disorder: Alteration in Peptide Forms, în Biological Psychiatry, 2001,Nr. 50, pp. 609-613

10. Junaid M.A., Pullarkat R. K. – Proteomic Approach for the Elucidation ofBiological defets in Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol.31, No. 6, pp. 557-560

11. Korvatska E., Water J., Anders T.F., Gershwin E. – Genetic and ImmunologicConsiderations in Autism, în Neurobiology of Disease, 2002, Vol.9, pp.107-125

12. Latif A., Heinz P., Cook R. – Iron deficiency in autism and Asperger Syndrome, înAutism, 2002, Vol. 6, No. 1, pp. 103-114

13. Lauritsen M.B., Ewald H. – The genetics of autism, în Acta PsychiatricaScandinavica, 2001, Vol.103, 411-427

14. Ohnishi T., Matsuda H., Hashimoto T, Kunihiro T., Nishikawa M., Uema T.,Sasaki Masayuki – Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism, în Brain,2000, Nr. 123, pp. 1838-1844

15. Salmond C.H., Haan M., Friston K.J., Gadian D.G., Vargha-Khadem F. –Investigating individual differences in brain abnormalities in autism, în Phil. Trans. R. Soc.Lond., 2003, Vol. 358, pp 405-413

16. Schultz R. T., Klin A. – Genetics of Childhood Disorders: XLIII. Autism, Part 2:Neural Foundations, în Journal of American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 2002, Vol. 41 (10), pp. 1259-1262

17. Spiker D., Lotspeich L. J., Dimiceli S., Szatmeri P., Myers R., Risch N. – BirthOrder Effects on Nonverbal IQ Scores in Autism Multiplex Families, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 5, pp. 449-459

18. Schwartz D.A., Freedman J. H., Linney E. A. – Environmental genomics: a key tounderstanding biology, pathophysiology and disease, în Human Molecular Genetics, 2004,Vol. 13, Review Issue 2, pp. 217-224

25

19. Szelag E., Kowalska J., Galkowski T., Pöppel – Temporal processing deficits inhigh-functioning children with autism, în British journal of Psychology, 2004, Vol. 95, pp.269-282

20. Yamashita Y., Fujimoto C., Nakajima E., Isagai T., Matsuishi T. – Possibleassociation between Congenital Cytomegalovirus Infection and Autistic Disorder, în Journalof Autism and Developmental Disorders, 2003, Vol. 33, No. 4, pp. 455-459

21. Welch M.G., Keune J.D., Welch-Horan T.B., Anwar N., Anwar M., Ludwig R.J.,Ruggiero D.A. – Secretin :Hypothalamic Distribution and Hypothesized NeuroregulatoryRole in Autism, în Cellular and Molecular Neurobiology, 2004, Vol. 24, no.2, pp.219-241

22. International Molecular genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC) – Furthercharacterization of the autism susceptibility locus AUTS1 on chromosome 7q, în HumanMolecular Genetics, 2001, Vol. 10, No. 9, pp.973-982


I.4. Simptomatologie

În pofida numeroaselor încercări de identificare a unor marker-i diagnosticineurofiziologici sau genetici, simptomatologia comportamentală a patologiei autiste rămâne,până în prezent, singura furnizoare a unor criterii diagnostice. Din acest motiv, de multe oridiscuţia despre simptomatologia patologiei autiste se identifică cu discuţia privind criteriilediagnostice comportamentale ale acesteia.

În cele ce urmează, vom aborda la rându-ne această temă, ţinând cont de structurareatriadică a simptomatologiei caracteristice spectrului autist, structură preluată de sistemul decriterii diagnostice oferit de ultima variantă a DSM-IV-R.84 Vom aminti, astfel, simptoamelecomportamentale ce se subsumează fiecăruia dintre cele trei deficite importante caracteristicepatologiei în discuţie: cel de interacţiune socială, cel de comunicare, respectiv cel deimaginaţie, responsabil la rândul lui, de producerea acelor pattern-uri comportamentalecaracteristice autiştilor precum: comportamentul stereotip, săvârşirea unor activităţi într-unmod repetitiv, manifestarea unor interese restrânse. Prezentarea este una sumară, multe dintreaspectele amintite fiind descrise ulterior detaliat, în capitolul al II-lea al lucrării.

În ceea ce priveşte incapacitatea persoanelor autiste de a interacţiona social conformnormei, extrem de importantă, în contextul dezvoltării copilului, este absenţa abilităţilor deînţelegere şi exprimare a formelor de comunicare non-verbale, precum contactul vizual,mimica facială, postura corporală, gestica. Importanţa acestor deficienţe este considerabilăavând în vedere că primele forme de comunicare inter-umană au o natură non-verbală.Perturbarea apariţiei şi dezvoltării acestora va conduce, firesc, la perturbarea altor aspecteimportante ale dezvoltării, respectiv a apariţiei formelor de comunicare verbală şi aataşamentului. Consecutiv apare eşecul în stabilirea relaţiilor de prietenie conform vârstei şinivelului de dezvoltare, iar ulterior, în viaţa adultă, lipsa aşa-numitei “reciprocităţiemoţionale”85.

De o egală importanţă în diminuarea abilităţilor de inter-relaţionare a persoanelorautiste este şi absenţa dorinţei spontane de a împărtăşi bucuria, interesele sau realizările cualte persoane. Copiii autişti nu obişnuiesc să arate spre obiectul interesului lor, ei nu încearcăsă atragă atenţia anturajului asupra a ceea ce este fascinant pentru ei şi manifestă, în general,puţin interes pentru prezenţa socială a celorlalţi86. Ei preferă activităţile solitare şi participăextrem de rar la jocurile celorlalţi copii.87

84 Vezi nr. 15, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.85 Idem.86 În vederea diagnosticării acestor tulburări comportamentale a fost elaborat un instrument special, extrem deutil ca auxilium în screening-ul patologiei autiste. Este vorba despre DAISI (Detection of Autism by Infant

26

Tulburările de comunicare caracteristice simptomatologiei autiste pot lua fie formaextremă, a absenţei totale a verbalizării, fie pe cea mai puţin severă, în care pot fi identificaterudimente de limbaj sau forme ecolalice ale acestuia, viciate însă de deficienţe ce privesc atâtaspectele sintactic-gramaticale, cât şi pe cele pragmatice şi prozodice ale limbajului. Însituaţiile fericite în care limbajul copiilor autişti reuşeşte să devină funcţional, comunicarea pecare el o mediază rămâne extrem de rudimentară, existând serioase probleme atât în iniţierea,cât şi în desfăşurarea unei discuţii. Defectelor de producere a limbajului li se asociază cele deînţelegere a acestuia, persoanele autiste fiind, de cele mai multe ori, incapabile să înţeleagăindicaţii sau întrebări simple, cu atât mai mult formele superioare ale limbajului (limbajulfigurat, umorul verbal, ironia). În legătură cu acest ultim deficit se discută şi despre absenţa,din repertoriul ludic al copiilor autişti, a jocului simbolic, de imaginaţie, înlocuit de formemanipulative, repetitive de joc. Exemplul oferit de DSM-IV în acest sens, cel al copiluluiautist care preferă să privească fix, la nesfârşit, cum se rotesc în jurul axului roţile uneimaşinuţe-jucării răsturnate, în loc să-şi imagineze că se află la volanul ei şi că trebuie să facăfaţă diferitelor situaţii pe care le poate întâlni un “şofer adevărat”, este edificator în acest sens.

În fine, se consideră de asemenea a fi caracteristică autiştilor existenţa unui interesextrem de puternic, stereotip, pentru un anume subiect, interes anormal atât ca intensitate, câtşi în ceea ce priveşte aspectul asupra căruia este el concentrat. Astfel, mulţi dintre copiiiautişti se arată extrem de interesaţi de aparate electro-casnice (casetofoane, aspiratoare,veioze), dar interesul lor nu se îndreaptă asupra obiectului în ansamblu sau a modului în careacesta funcţionează şi poate fi folosit, ci se opreşte adesea doar asupra unei anumite părţi aacestora, de cele mai multe ori lipsită de importanţă.

Din acelaşi registru comportamental face parte şi slaba toleranţă la schimbare şi lanoutate a copiilor autişti. Din aceasta cauză, comportamentul autiştilor pare adesea a fi unulrigid, ce cuprinde multe acţiuni non-funcţionale, care însă, odată intrate în rutina zilnică, suntstrict efectuate, căpătând aspectul unor adevărate ritualuri. Aşa se explică şi apariţia unuicomportament alimentar particular populaţiei autiste, care respinge categoric anumitealimente, împiedicând astfel asigurarea unui aport nutriţional adecvat88. Acest comportamentpoate fi extrem de periculos atunci când, în mod particular, el interferă cu administrarea unuitratament medicamentos, necesar de cele mai multe ori tocmai pentru a compensa lipsurileunei alimentaţii deficitare. Literatura de specialitate descrie astfel, cazurile unor copiii autişticare fie erau extrem de selectivi în privinţa alimentelor ingerate, refuzând în unele cazurilichidele, fie aveau un orar al meselor extrem de neobişnuit.89

Tot din registrul stereotipiilor comportamentale face parte şi un comportament motoraberant, caracteristic autiştilor. Acesta cuprinde diverse manierisme motorii, ce implică înspecial mâinile sau degetele, ce sunt repetat fluturate prin faţa ochilor, capul aplecat repetatînainte, sau chiar întregul corp (sunt amintite în special mişcările de rotire a acestuia în jurulpropriului ax). O problemă interesantă, în legătura cu acest aspect al simptomatologiei autiste,este cea a diagnosticului diferenţial cu retardul mental, care asociază un comportament motorasemănător90. Se pare însă că în cazul acestora din urma atât frecvenţa, cât şi amplitudinearotaţiilor sunt mai mici decât în cazul pacienţilor autişti91 . In general, frecvenţa cu careepisoadele motorii aberante se produc, intensitatea manifestării lor precum şi asocierea unui

Sociability Interview), un instrument ce se concentrează în special asupra primilor doi ani de viaţă ai copilului,urmărind apariţia şi evoluţia abilităţilor sociale ale copilului investigat (vezi nr. 13, pg. 527, din bibliografiasubcapitolului).87 Idem.88 Se cunoaşte astfel că aproximativ 90% dintre părinţii copiilor autişti descriu probleme de alimentare înantecedentele copiilor lor (vezi nr. 1, pg. 505-506, din bibliografia subcapitolului).89 Vezi nr. 1 , pg. 505, din bibliografia subcapitolului.90 Vezi nr.4, din bibliografia subcapitolului91 Vezi nr. 8, pg. 285-286, din bibliografia subcapitolului.

27

număr variat de comportamente motorii aberante diferenţiază copiii autişti de cei cu retardmental92.

Pe lângă aceste manifestări aberante ale comportamentului motor, persoanelor autistele sunt caracteristice şi deficite mai discrete ale motricităţii, atât a celei fine, cât şi a celeigrosiere. Deşi nu s-a scris mult despre acest subiect, există totuşi studii care abordează tema“stângăciei“ persoanelor autiste, a lipsei lor de dexteritate motorie, în special în ceea cepriveşte grupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (high functioningautism)93 şi cei diagnosticaţi cu sindrom Asperger94. Se vorbeşte îndeosebi despre existenţaunui deficit de coordonare şi de o slabă capacitate de imitare motorie95. Astfel, copiii autiştiîntâmpină dificultăţi în participarea la activităţi de tip sportiv precum ciclism, aruncarea sauprinderea mingii, etc.. Studiile efectuate arată că problemele acestora nu sunt legate deexecuţia mişcării în sine, ci de capacitatea de a planifica respectiva mişcare, iar, odată iniţiată,de a-i prezice cursul şi rezultatul. Cu alte cuvinte, deficitul motor al copiilor autişti nu esteunul de execuţie, ci unul de planificare şi comandă.

Legat de particularităţile comportamentului motor al copiilor autişti se discută astăzi şidespre problema mâinii funcţional dominante, copiilor autişti fiindu-le caracteristică, se pare,folosirea preferenţială a mâinii stângi. Astfel, dacă procentul copiilor stângaci în rândulpopulaţiei generale este de 9%, în rândul populaţiei autiste acesta se ridică până la 15-29%96.Din acest motiv există opinii conform cărora lipsa dominanţei funcţionale a unei anumitemâini poate fi considerată drept un marker diagnostic al autismului. Exista însă şi ipoteze caresusţin că această ambiguitate cu privire la folosirea preferenţială a uneia din mâini sedatorează nu atât unui deficit neurologic specific patologiei autiste, ci unei imaturităţigenerale de dezvoltare97, o astfel de perioadă existând, în primii ani de viaţă, inclusiv la copiiicu dezvoltare normală.98 Relaţionate subiectului sunt, de asemenea, şi studiile cu privire lacaracteristicile scrisului copiilor autişti. Acestea arată că specifică autiştilor este macrografia,posibil datorată deficitului de coordonare motorie anterior amintit.99

Un aspect deosebit de important al simptomatologiei autiste este prezenţamanifestărilor autoagresive. Specifice registrului comportamental al autiştilor care asociazăretard mintal, acestea variază în severitate având drept rezultat de la simple zgârieturi sauplăgi suferficiale până la hematoame sau răni deschise care pun în pericol viaţa copilului.Cauza acestui comportament este încă necunoscută. Se presupune însă că el ar fi determinatfie de o oarecare plăcere pe care acest gen de autostimulare l-ar putea oferi, fie de nevoia de aatrage atenţia adulţilor îngrijitori. Faptul că acest gen de comportament este mult mai frecventîntâlnit în rândul copiilor autişti cu istoric de instituţionalizare, vine în sprijinul ambelor teoriiexplicative.

O discuţie importantă în ceea ce priveşte manifestarea clinică a patologiei autiste esteşi cea cu privire la momentul debutului ei. Se consideră că simptoamele autismului pot deveni

92 Vezi nr.4, pg.242 din bibliografia subcapitolului93 Nu se cunoaşte cu certitudine dacă acest deficit este caracteristic autiştilor cu funcţionare intelectualăcompensatorie sau pur şi simplu este mai evident în cazul acestora. Autiştii low functioning (cu functionareintelectuala necompensatorie), având un repertoriu mai restrâns de activităţi motorii, au mult mai puţine ocaziide a exprima astfel de deficienţe.94 În ceea ce-i priveşte pe aceştia din urmă, se estimează ca aproximativ 83% dintre ei sunt caracterizaţi deabilităţi motorii slab dezvoltate (vezi nr. 10, pg. 80, din bibliografia subcapitolului).95 Există cercetători care consideră că acest deficit de imitare motorie reprezintă, de fapt, esenţasimptomatologiei autiste, el făcându-se responsabil de multe alte deficienţe de cunoaştere socială (vezi nr. 6, pg.665, din bibliografia subcapitolului).96 Vezi nr. 7, pg. 265, din bibliografia subcapitolului.97 Folosirea constant preferenţială a unuia din cele două membre superioare se realizează în cazul copiilor autiştiabia după vârsta de 5 ani (idem).98 Ibidem.99 Acelaşi stil de scris mai este caracteristic şi pacienţilor cu leziuni ale cerebelului sau cu disfuncţii aleganglionilor bazali. Ambele structuri nervoase sunt considerate însă a avea importante implicaţii şi în generareaunor anumite aspecte ale simptomatologiei autiste (vezi nr. 3, pg. 98, bibliografia subcapitolului).

28

manifeste încă din primele săptămâni de viaţă sau abia după 18-36 de luni. De obiceisimptoamele timpurii nu sunt foarte specifice. Ele constau în perturbări ale somnului sau înîntârzieri de dezvoltare şi de apariţie a limbajului. Cele mai frecvente simptoame descrise lacopiii de până la 20 de luni care ulterior au fost diagnosticaţi drept autişti au fost: eşecul înîndeplinirea sarcinilor de concentrare asupra unui obiect de interes comun cu adultul, lipsajocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcţia şi obiectul spre care se îndreaptăprivirea interlocutorului, absenţa răspunsului sau reacţii nepotrivite la stimulii auditivi, oprivire “goală”, inexpresivă. Părinţii sunt de obicei primii care identifică aceste anomaliicomportamentale. Cel mai frecvent amintite de ei sunt lipsa bucuriei manifeste a copilului dea fi împreună cu o altă persoană şi lipsa contactului vizual. De asemenea, este amintităexistenţa unei posturi anormale, mai ales atunci când respectivul copil este îmbrăţişat saumângâiat.100 O provocare importantă pentru cei care îşi propun ca, pornind de la semneleprecoce ale patologiei autiste, să încerce o diagnosticare cât mai timpurie a acesteia estereprezentată de existenţa “fenomenului de regresie”, ce caracterizează evoluţia a 32-45% dincazurile pacienţilor autişti. 101 Diferită de regresia caracteristică bolii dezintegrative acopilăriei, aceasta este caracterizată de apariţia unor modificări importante alecomportamentului social, precum şi de pierderea abilităţilor lingvistice după o perioadă dedezvoltare normală. Momentul producerii se situează de obicei între 1 şi 2 ani.

Există, desigur, şi alte simptoame mai mult sau mai puţin caracteristic asociatepatologiei autiste. Dintre toate amintim: tulburările de funcţionare a aparatului digestiv şitulburările de somn102 (caracteristic copiilor autişti fiind, se pare, un număr redus al orelor desomn), tulburarea homeostaziei interne a unor ioni (Fe, Ca). Datele existente până în prezentnu sunt însă suficient de concludente pentru o justă asociere a acestora tablouluisimptomatologiei autiste. Am decis, în consecinţă, să renunţăm la prezentarea lor detaliată, înfavoarea expunerii simptoamelor consacrate ca fiind caracteristice autismului.


1. Ahearn W., Castine T., Nault K., Green G. – An Assessment of Food Acceptancein Children With Autism or Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified, înJournal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 5

2. Bernabei P., Camaioni L. – Developmental Profile and regression in a child withautism, în Autism, 2001, Vol. 5, No. 3, pp. 287-297

3. Beversdorf D.Q., Anderson J.M., Manning S.E., Anderson S.L., Nordgren R. E.,Felopulos G.J., Bauman M. L. – Brief Report: Macrografia in High-Functioning Adults withAutism Spectrum Disorder, în Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol.31, No. 1, pp. 97-101

4. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. – Varieties of RepetitiveBehaviour in Autism: Comparison to Mental Retardation, în Journal of Autism andDevelopmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 3, pp. 237-243


6. Green D., Baird G., Barnett A. L., Henderson L., Huber J., Henderson S. - Theseverity and nature of motor impairment in Asperger`s syndrome: a comparison with SpecificDevelopmental Disorder of Motor function, în Journal of Child Psychology and Psychiatry,2002, Vol. 43, No. 5, pp. 655-668

100 Vezi nr. 14, pg. 136, din bibliografia subcapitolului.101 Vezi nr. 2, pg. 287 şi nr. 10, din bibliografia subcapitolului.102

Studiile efectuate pe această temă amintesc factul ca autistii adorm cu greutate, au un somn agitat şi setrezesc deseori în timpul nopţii. Vezi nr. 12, din bibliografia subcapitolului

29

7. Hauck J.A., Dewey D. – Hand Preference and Motor Functioning in Childrenwith Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3, pp.265-267

8. Newell K., M., Incledon T., Bodfish J., Sprague R. – Variability of StereotypicBody-Rocking in Adults With Mental Retardation, în American Journal on MentalRetardation, 1999, Vol. 104, No. 3, pp. 278-288

9. Osterling J., Dawson G., Munson J.A. – Early recognition of 1-year-old infantswith autism spectrum disorder versus mental retardation, în Development andPsychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 239-251

10. Rinehart n. J., Bradshaw J. L., Brereton A. V., Tonge B. J. – MovementPreparation in High-Functioning Autism and Asperger disorder: A Serial Choice ReactionTime Task Involving Motor Reprogramming, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorder, 2001, Vol. 31, No. 1, pp. 79-87

11. Samyn I. – Des autismes: premières distinctions entre autisme prècoce et autismeà début tardif, în Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2004, Nr.52, pp 337-342

12. Williams P.G., Sears L. L., Allard A. – Sleep problems in children with autism, înJournal of Sleep Research, 2004, Nr.13, pp. 265-268

13. Wimpory D., C., Hobson R.P., Williams M.G., Nash S. – Are Infants with AutismSocially Engaged? A study of Recent Retrospective Parental Reports, în Journal of Autismand Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 6, pp. 525-536

14. Young R., Brewer N., Pattison C. – Parental identification of early behaviouralabnormalities in children with autistic disorder, în Autism, 2003, Vol. 7, No. 2, pp. 125-143

15. ***** - Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, fourth edition,America Psychiatric Association, 2000


I.5 Diagnosticul patologiei autiste

Controversa cu privire la diagnosticul patologiei autiste nu a încetat o dată custabilirea criteriilor de diagnostic în ediţiile repetat revizuite ale DSM-III, DSM-III-R şiDSM-IV, respectiv ICD-9 şi ICD-10. Varietatea extremă a simptomatologiei, registrul largde disfuncţii pe care le determină şi severitatea diferită cu care acestea se manifestă, dar şilipsa unei delimitări clare între simptoamele caracteristice patologiei autiste şi celedeterminate de alte patologii ale dezvoltării au făcut necesare elaborarea unor instrumentediagnostice auxiliare, precum şi folosirea investigaţiilor de laborator cu scopul de a creşteşansele unei diagnosticări complete şi corecte, care să permită stabilirea unui tratamentadecvat.

Patologia autistă, deşi nu extrem de frecvent întâlnită în practica medicală, reprezintătotuşi o problemă importantă de sănătate a copilului, ocupând locul al treilea, ca frecvenţă,între celelalte tulburări pervazive ale dezvoltării. Împovărătoare prin consecinţeledevastatoare pe care le are atât asupra copilului, cât şi asupra familiei lui, afecţiunea îndiscuţie se află în atenţia exclusivă a numeroase organizaţii şi institute medicale decercetare103. Stabilirea unui diagnostic cât mai precoce şi descoperirea unui tratament adecvatsunt, poate, dezideratele cele mai importante ale intensei activităţi de cercetare pe care acesteale desfăşoară. Soluţia ideală, aceea a găsirii unui marker biologic care să permită efectuarea

103 Un congres, desfăşurat în iunie 1998 în SUA şi având drept temă evaluarea nivelului de cunoaştere înpatologia autistă, a reunit, la invitaţia NIH/ACC (National Institutes of Health, Autism Coordinating Comittee)13 academii şi asociaţii medicale cu programe de cercetare în acest domeniu, precum şi 6 organizaţii naţionaleale părinţilor copiilor autişti (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).

30

unui screening diagnostic rămâne, cel puţin deocamdată, inaccesibilă cercetătorilor. Eforturiledesfăşurate în acest sens au prilejuit însă descoperirea altor indicatori diagnostici, precummarker-ii genetici şi imunologici sau cei neurologici. În paralel, s-au făcut progreseconsiderabile în elaborarea şi nuanţarea unor criterii comportamentale de diagnostic, fapt ce apermis micşorarea vârstei probabile de diagnostic de la 5 ani la 18 luni104. Există studiirecente care admit că diagnosticarea este posibilă chiar la vârste mai mici, cuprinse înintervalul 8-12 luni. Presiunea evidentă pentru coborârea vârstei de diagnostic este justificatăde rezultatele studiilor efectuate în ultimii 10 ani, care indică, cu certitudine, îmbunătăţireaprognosticului patologiei autiste în cazul unei intervenţii terapeutice precoce105. Pe lângăbeneficiile evidente pe care le are copilul autist în urma unei diagnosticări precoce şi corecte aproblemelor sale de dezvoltare, urmată de instituirea unui tratament şi a unui plan educaţionaladecvate, nu sunt neglijabile nici avantajele şi sprijinul de care se bucură, familia copiluluibolnav. Toate acestea au fost considerate de către specialişti argumente hotărâtoare pentru asusţine iniţiativa realizării unui screening diagnostic în vederea depistării timpurii a copiilorafectaţi de autism.

O altă problemă extrem de importantă asupra căreia se concentrează eforturilecercetătorilor este cea a diagnosticului prompt şi adecvat al afecţiunilor asociate autismului106.O identificare promptă şi o diagnosticare corectă a comportamentului agresiv şi auto-agresiv,a tulburărilor anxioase, depresive, a simptoamelor caracteristice deficitului de atenţie sau ahiperactivităţii permite tratarea acestora în mod adecvat. Consecinţa poate fi, dacă nuvindecarea deplină a pacientului, cel puţin ameliorarea calităţii vieţii sale, precum şi creştereaşanselor lui de a avea acces la o educaţie şi la o viaţă socială independentă. În ceea ce priveştespectrul patologic al comorbidităţii patologiei autiste, influenţa cea mai devastatoare asupraevoluţiei şi prognosticului autismului o au, cu certitudine, procesele epileptiforme, ce tind adeveni crize epileptice, afectând, cel mai adesea la pubertate, aproximativ 25-35 % dintrecopiii autişti. În acest sens, iniţierea unui tratament precoce pentru tratarea, eventualprevenirea acestora reprezintă una din priorităţile programelor de cercetare consacrateautismului 107 . Trebuie menţionat că s-au obţinut, până acum, rezultate satisfăcătoare cuajutorul metodelor de investigare neuroimagistică. Utilizarea acestora a oferit nu doar ipotezeexplicative, ci şi posibilitatea unei identificări precoce a proceselor epileptiforme, asociate saudeterminate de modificările de substanţă cerebrală caracteristice autismului. Promiţătoare suntşi direcţiile deschise în cercetare de studiile care investighează modificările de volum şicircumferinţă a extremităţii cefalice (cu semnificaţie, în special, în adolescenţă)108 .

De egală importanţă pentru cercetarea contemporană este şi elaborarea unor baterii deteste adecvate diagnosticării corecte a tulburărilor senzoriale asociate cvasi-constantpatologiei autiste. Deşi existenţa acestora - este vorba cu predilecţie de tulburări aleproceselor auditive, dar şi ale altor modalităţi senzoriale - este menţionată de numeroase studiide specialitate, implicarea lor sistematică în protocoalele de diagnostic rămâne dezideratulunei cercetări ulterioare109.

Substratul genetic al afecţiunii discutate, puternic investigat în ultimele decade, oferă,cu certitudine, cele mai mari speranţe pentru găsirea unor metode de screening diagnostic, dar

104 Aceste rezultate nu sunt lipsite de importanţă întrucât de obicei media vârstei de diagnosticare se aflăcuprinsă în intervalul de la 4 la 6 ani (6 ani în Regatul Unit şi 3-4 ani în SUA). Cu toate că, de multe ori, părinţiimărturisesc că au observat anomalii în dezvoltarea copilului lor încă de la vârsta de 18 luni, de obiceidiagnosticul se pune de către specialişti 2, 3 ani mai târziu (idem, pg. 125). Vezi si nr.2 din bibliografiasubcapitolului.105 Pentru copiii care au beneficiat de un tratament susţinut timp de 2 ani în perioada preşcolară se menţioneazăapariţia şi dezvoltarea vorbirii, în 75% din cazuri, precum şi îmbucurătoare progrese în dezvoltarea afectivă şicognitivă (vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului).106 Vezi nr. 1, pg. 125, din bibliografia subcapitolului.107 Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.108 Vezi nr.12, din bibliografia subcapitolului109 Vezi nr. 18, din bibliografia subcapitolului

31

şi pentru elucidarea problemei interacţiunii dintre factorii intrinseci, genetici, şi cei exteriori,de ambianţă socio - psiho – culturală în apariţia şi evoluţia acestei patologii110. Cercetărileefectuate până în prezent arată că ceea ce se transmite genetic nu este autismul, în forma saclasică, descrisă de Kanner, ci un fenotip mai larg caracterizat de un pattern anormal deinteracţiune socială, de comunicare, precum şi de probleme comportamentale111.

Identificarea unor clase distincte de diagnostic în cadrul patologiei autiste, de care sediscută din ce în ce mai mult, impune, pe lângă validarea unanimă a existenţei acestora şiunivoca lor identificare, elaborarea unor instrumente standardizate de diagnostic sensibile laelementele lor definitorii.

Dacă adăugăm la cele de mai sus şi problema spinoasă a diagnosticului diferenţial, atâtîn ce priveşte celelalte patologii cuprinse în spectrul tulburărilor pervazive de dezvoltare, câtşi celelalte probleme de sănătate mintală a copilului, avem o imagine aproape integrală acomplexităţii problemelor ridicate de diagnosticarea patologiei în discuţie. În cele ce urmeazăvom încerca aprofundarea doar a unora dintre aceste aspecte. O tratare exhaustivă ar fi dificilădatorită spaţiului limitat pe care îl putem acorda acestui subiect.

A. Screening-ul diagnostic

Aminteam anterior despre importanţa elaborării unor metode de screening diagnostic.Deşi nu se poate vorbi, în prezent, de existenţa unor protocoale standardizate şi unanimacceptate, este totuşi important să menţionăm că s-au făcut lăudabile eforturi în acest sens.

Lipsa unor marker-i biologici face ca procedurile de screening să se axeze aproape înexclusivitate pe evaluarea aspectelor comportamentale ale evoluţiei copilului. Aşa cum au fostconcepute până în prezent, acestea se desfăşoară în două etape.

La un prim nivel, screening-ul se adresează tuturor copiilor care ajung într-un modsau altul în atenţia serviciilor medicale, propunându-şi descoperirea celor care au orice fel deprobleme de dezvoltare112.

În a doua etapă, copiii anterior identificaţi ca potenţiali purtători ai unei patologii dedezvoltare, sunt investigaţi în vederea descoperirii celor susceptibili de a fi diagnosticaţi caautişti. Din păcate, metodelor de screening folosite le „scapă” adesea variantele mai puţinsevere ale afecţiunii (cele fără retard mental sau întârzieri semnificative în dezvoltarealimbajului). De obicei, problemele pe care le implică varianta soft a autismului rămânnediagnosticate pentru mult timp, creându-le mari dificultăţi în perioada şcolară atât copiilor,cât şi familiei. O altă problemă este ridicată, în încercarea de depistare precoce a autismului,de existenţa fenomenului de regresie care se produce în aproximativ trei cincimi din totalulcazurilor de autism. Acesta constă în faptul că, după o perioadă de relativă dezvoltare normală,în care copilul începe să vorbească, apare o stagnare sau chiar o pierdere a achiziţiiloranterioare, mai ales a celor verbale. De obicei acest lucru se petrece între 15-19 luni, înaintede atingerea stadiului în care enunţurile formulate de copil cuprind mai mult de 3 cuvinte, iartoate abilităţile motorii sunt păstrate intacte113. Există posibilitatea ca un copil care a fostsupus screening-ului anterior producerii acestui fenomen să dezvolte ulterior simptome autiste,în pofida faptului că rezultatele testării anterioare nu identificaseră nici un risc în privinţa sa.

În cele ce urmează vom încerca o prezentare succintă a fiecărui nivel de screening şi ametodelor de realizare a acestora.

110 Idem.111 Vezi nr. 25 , nr. 2 şi nr. 11 din bibliografia subcapitolului.112

Există studii care estimează că 25% din copiii aflaţi în atenţia clinicilor pediatrice manifestă la un momentdat tulburări de dezvoltare care ar putea fi identificate printr-un screening adecvat.113 Vezi nr. 25, pg. 468, din bibliografia subcapitolului.

32

A1. Primul nivel al screening-ului - identificarea problemelor de dezvoltare

Frecvenţa relativ ridicată a tulburărilor de dezvoltare în cadrul patologiei generale acopilului a impus instituirea unei supravegheri de rutină a etapelor dezvoltării copilului înprotocoalele consultaţiilor medicale, atât în asistenţa medicală primară, cât şi în serviciilespecializate. Identificarea precoce a problemelor de dezvoltare este cu atât mai importantădupă elaborarea legislaţiei cu privire la educaţia copiilor cu dizabilităţi. Şansa de a beneficiade învăţământ specializat gratuit depinde în exclusivitate de încadrarea în categoriilediagnostice prevăzute de lege şi din această perspectivă, oportunitatea instituiriiscreening-ului diagnostic este indiscutabilă.

În realizarea proiectului, familia joacă un rol extrem de important, rol ce trebuie luat înconsiderare de către medicii specialişti. De cele mai multe ori problemele copilului suntcorect sesizate de familie, de aceea „îngrijorările” acesteia cu privire la evoluţia copilului nutrebuie neglijate. Nu trebuie însă ignorate nici distorsiunile pe care influenţele culturale,incapacitatea de a accepta o anume stare de fapt, lipsa experienţei parentale anterioare, a uneiminime culturi medicale sau a interesului faţă de copiii proprii le pot aduce în perceperea şievaluarea de către familie a comportamentului copilului. În vederea folosirii cât mai eficientea acestei importante surse de informaţii pe care o reprezintă părinţii, au fost elaborateinstrumente standardizate care să evalueze dezvoltarea generală a copilului din punctul devedere al adulţilor îngrijitori, aşa numitele “chestionare pentru părinţi”. Dintre celeconsiderate a avea calităţi psihometrice adecvate, prin urmare consacrate drept instrumentestandardizate de screening, amintim doar o parte114.

ASQ (Ages and Stages Questionaire), ediţia a doua, este un instrument care sebazează pe relatările părinţilor cu privire la evoluţia copilului, fiind destinat investigăriicopiilor cu vârste între 0-3 ani. Este caracterizat de o bună specificitate şi de o excelentăsenzitivitate, însă amploarea redusă şi absenţa posibilităţilor de interpretare fină, nuanţată arezultatelor (răspunsurile sunt prezentate în forma DA sau NU) îl recomandă în special cainstrument de pre-screening115

BRIGANCE Screens este un instrument complex, cuprinzând 7 variante, fiecarespecializat pentru evaluarea unei perioade de 12 luni, pornind de la vârsta de 21 de luni pânăla cea de 90 de luni. Testul investighează, la vârste mici, prezenţa şi desfăşurareaevenimentelor hotărâtoare ale dezvoltării în ceea ce priveşte vorbirea şi limbajul, motricitateafină şi grosieră, iar, la vârste mai mari, apariţia şi dezvoltarea abilităţilor grafo-motorii, a celormatematice şi de citire, precum şi nivelul general de cunoaştere. Disponibil în două limbi(engleză şi spaniolă), testul a dovedit în cei peste 10 ani de utilizare şi o bună specificitate şisensibilitate în identificarea copiilor supradotaţi116.

CDIs (Child Developmental Inventories) include 3 variante separate, fiecarecuprinzând 60 de itemi: Infant Development Inventory, pentru perioada de la naştere la 21 luni,Early Child Developmental Inventory, pentru perioada de la 15 la 36 de luni şi PreschoolDevelopmental Inventory, pentru perioada de la 36 la 72 de luni. Toate acestea folosescrelatările părinţilor, atât cât sunt ele făcute în maxim 5-10 minute. Fiecare din aceste testepoate fi autoadministrat în camerele de aşteptare ale cabinetului medical, în sala de examinaresau poate fi trimis prin poştă familiei117.

PEDS (Parents Evaluation of Developmental Status) ajută la interpretarea şievaluarea corectă a declaraţiilor părinţilor, în absenţa unei evaluări nemijlocite a copilului.Extrem de rapid, el necesită doar câteva minute pentru interpretarea răspunsurilor părinţilor lacele 10 întrebări ale chestionarului.

114 Desigur că instrumentele descrise aparţin în special spaţiului medical de limbă engleză. Traducerea acestora şistandardizarea lor poate fi insă un punct de plecare pentru crearea unui program de screening şi în ţara noastră.115 Vezi nr. 7 din bibliografia subcapitolului.116 Idem.117 Ibidem.

33

Au fost elaborate, suplimentar, şi instrumente de screening specifice identificăriicopiilor care pot fi suspectaţi de a dezvolta o simptomatologie autistă, teste care se adreseazăatât părinţilor, cât şi copiilor. Enumerăm cele mai cunoscute dintre acestea.

CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) este un instrument destinat folosirii înasistenţa medicală primară în vederea identificării simptoamelor autiste la vârsta de 18 luni.Uşor de administrat, el se axează pe aprecierea formelor simple de joc imaginativ, a moduluiîn care se realizează contactul vizual şi a manierei în care copilul îşi semnalează obiecteleinteresului său. Sunt consemnate, în acest sens, atât declaraţiile părinţilor, cât şi observaţiilefăcute de specialist în urma testării directe a copilului. Se consideră că are o specificitatesatisfăcătoare pentru simptomatologia autistă, aşa cum se manifestă ea la 18 luni, dar esteinsuficient de sensibil la simptomatologia autistă de severitate medie, cea caracteristicăvârstelor mai mari sau PDDNOS118.

PDDST (Pervasive Developmental Disorders screening Test-stage 1) este unchestionar adresat părinţilor, folosit în asistenţa medicală primară, care conţine itemi ceacoperă perioada de la naştere la 36 luni. Subtestul are trei nivele de lucru. Primul esteutilizabil în clinicile pediatrice şi îşi propune identificarea preocupărilor celor ce îngrijesccopilul, cu privire la eventuale probleme de dezvoltare. Al doilea nivel este folosit de echipelecare îşi propun identificarea unei probleme generale de dezvoltare, iar cel de al treilea niveleste destinat clinicilor specializate în tratarea copiilor autişti şi are drept scop confirmareadiagnosticului de autism sau aprecierea gravităţii acestuia119.

Australian Scale for Asperger’s Syndrome are meritul de a-şi propune identificareacopiilor cu simptomatologie de tip high-functioning nediagnosticaţi până la vârsta şcolară. Else adresează atât părinţilor, cât şi profesorilor.

Rezultatele aplicării acestor chestionare au arătat că, cel mai frecvent, îngrijorărilepărinţilor vizează probleme de comunicare (absenţa oricărei reacţii la auzul numelui,incapacitatea de comunicare a dorinţelor proprii, întârzieri în apariţia limbajului sau dispariţiaacestuia după apariţia primelor cuvinte, neascultarea indicaţiilor, comportament asemănătorcelui provocat de lipsa auzului). Urmează, în ordinea frecvenţei, probleme de socializare:absenţa zâmbetului social, independenţa extremă, preferinţa manifestă pentru solitudine, lipsacontactului vizual, lipsa interesului pentru ceilalţi copii şi, în general, pentru restul anturajuluisocial. Problemele comportamentale sunt şi ele frecvent menţionate de părinţii care amintescîn acest sens: izbucniri temperamentale, hiperactivitate sau comportament agresiv şiopoziţional, un comportament senzo-motor aparte (mersul pe vârfuri, lipsa de îndemânare,efectuarea de gesturi şi mişcări stranii, o sensibilitate exagerată pentru anumiţi stimuli).

Dacă, în urma administrării oricăruia din chestionarele de mai sus, printre relatărilepărinţilor se regăsesc astfel de menţiuni, atunci este justificată suspectarea unei posibiletulburări de dezvoltare, eventual parte a spectrului autist. În vederea încadrării certe asimptomatologiei mai sus descrise ca parte a celei autiste sunt necesare însă investigaţiisuplimentare. Absenţa oricărui fel de încercare de a vorbi până la 12 luni, absenţa, până laaceeaşi vârstă, a gesturilor prin care copilul arată obiecte sau fiinţe de care este interesat sau acelor prin care îşi ia „la revedere”, incapacitatea de a rosti cuvinte întregi (izolate până la 16luni sau grupate în propoziţii din 2 cuvinte până la 24 de luni) sunt semne certe ale unortulburări severe de dezvoltare, care necesită investigaţii şi măsuri terapeutice adecvate înregim de urgenţă.

Existenţa unei surori sau a unui frate diagnosticat(e) ca fiind autist(ă) cer, de asemenea,o atenţie specială din partea medicului în evaluarea respectivului caz, chiar şi în absenţaoricăror plângeri din partea familiei.

În vederea identificării corecte a cauzelor posibile ale unei astfel de simptomatologiieste necesară efectuarea unei audiograme pentru toţi copiii care prezintă întârzieri/tulburări în

118 Vezi nr. 2 pg. 468 şi nr. 8 din bibliografia de subcapitol.119 Vezi nr. 16, pg. 271, din bibliografia de subcapitol.

34

dezvoltarea limbajului, cu atât mai mult cu cât pierderea auzului, în special cea de tip periferic,poate coexista cu diagnosticul de autism, datorită otitelor medii recurente, frecvent asociate depatologia autistă. Evaluarea capacităţilor auditive ale copilului este importantă astfel nu doarpentru realizarea unui diagnostic de excludere, cât şi pentru diagnosticarea completă a tuturorproblemelor asociate autismului.

O altă explorare de laborator importantă pentru identificarea unei patologii dedezvoltare şi, în particular, a unei patologii autiste este dozarea sangvină a metalelor, înspecial a plumbului. Aceasta pentru că întârzierile de dezvoltare duc la prelungirea stadiuluioral-motor al evoluţiei jocului, inducând creşterea prevalenţei picăi şi a intoxicaţiilor, foartevariate ca tip, printre copiii autişti. Iată motivul pentru care numeroase studii de specialitaterelatează asocierea frecventă a autismului cu plumbuismul, fapt ce impune controaleperiodice de tip screening printre copiii cu risc de dezvoltare a unei patologii autiste până înmomentul în care pica a dispărut.

A2. Al doilea nivel al screening-ului. Identificarea copiilor cu simptomatologieautistă

Acest al doilea nivel al screening-ului se adresează în special copiilor selectaţi deprimul nivel al screening-ului. Desigur, nu toţi vor fi diagnosticaţi în final ca autişti. O partedintre ei se poate dovedi a fi purtătoarea unei alte tulburări de dezvoltare, care va necesita ointervenţie diagnostico-terapeutică specifică. Tocmai de aceea acest al doilea nivel alscreening-ului trebuie efectuat de specialişti cu expertiză şi experienţă în diagnosticul şitratamentul autismului. De multe ori comunicarea şi colaborarea inter-disciplinară se impuneca o necesitate, implicaţi fiind în efortul de diagnosticare psihologi, neurologi, logopezi,pediatri, psihiatri pediatri, educatori.

Mai întâi se cere efectuată o evaluare completă medicală şi neurologică, o minuţioasăşi completă anamneză a naşterii şi a evenimentelor corelate acesteia, dar mai ales a parcurgeriietapelor dezvoltării şi a oricărei posibile regresii consemnate în timpul acestora.

În ceea ce priveşte perioada neonatală, există o slabă corelaţie între posibileleevenimente morbide asociate acesteia şi patologia autistă. Deşi există studii care semnalează ofrecvenţă crescută a complicaţiilor obstetricale de intensitate medie în anamnezele copiilorautişti, nu există nici o evidenţă pentru asocierea specifică a autismului cu vreun evenimentmorbid din perioada gestaţională, natală sau neonatală. Nu s-a putut stabili nici o legăturăîntre vârsta maternă, infecţiile asociate sarcinii, toxemia gravidică, avorturile anterioare,greutatea la naştere, felul cum a fost indus travaliul, naşterea naturală sau prin cezariană,travaliul prelungit, prezenţa sau absenţa convulsiilor neonatale, timpul de spitalizare neonatalşi dezvoltarea ulterioară a simptomatologiei autiste120.

În ceea ce priveşte anamneza dezvoltării ulterioare a copilului, trebuie să fie cât maidetaliată pentru a nu omite evenimente precum: eşecul depăşirii în timpul permis al etapelormajore ale dezvoltării, existenţa regresiilor în dezvoltare, indiferent de vârsta produceriiacestora, îmbolnăviri de tip encefalitic etc.

La fel de importantă este şi anamneza heredocolaterală. Trebuie chestionată existenţa,în antecedentele patologice ale familiei nucleare şi ale celei extinse, a unor patologii precumSindromul X fragil, scleroza tuberoasă, retardul mintal, tulburările afective şi, desigur, aautismului. Există numeroase studii care dovedesc o frecvenţă crescută a autismului printrerudele de gradul I ale celor deja diagnosticaţi cu această boală (50 până la 100%). Tot printrerudele de gradul I ale pacienţilor autişti sunt mult mai frecvent întâlnite, decât în populaţia

120 Pentru o completă trecere în revistă a studiilor efectuate pe această temă vezi nr. 7 din bibliografiasubcapitolului.

35

generală, tulburările de socializare (eşecul stabilirii de contacte sociale sau bizareriile sociale)şi deficienţele cognitive, în special ale funcţiilor executive121.

Examinarea generală şi, în particular, cea neurologică a unui pacient suspectat ca autistnecesită, de regulă, multă răbdare şi efort datorită dificultăţilor de cooperare dintre bolnav şiexaminator. Prin urmare, sedarea este, de multe ori, singura soluţie care permite realizareaunei examinări de acest tip în cazul unor astfel de pacienţi122.

În ceea ce priveşte examinarea neurologică a pacientului suspectat de autism, existăcâteva etape ale investigaţiei care pot furniza informaţii importante pentru stabilirea unuidiagnostic. Una din etape este reprezentată de măsurarea circumferinţei craniene. Aceastadeoarece există studii care arată că circumferinţa craniană a copiilor autişti este de obicei maimare decât a copiilor cu o dezvoltare tipică, deşi macrocefalia clasic definită a fostdiagnosticată doar la un număr relativ restrâns de pacienţi. În cadrul examenului neurologiceste importantă şi realizarea unui examen amănunţit al nervilor cranieni, care pot prezentaanomalii de funcţionare.

Cu privire la examenul general, este bine ca el să cuprindă şi un examen cu lampaWood, ca măsură de screening pentru tuberoza scleroasă.

Examinarea status-ului mintal impune evaluarea interacţiunilor sociale, a jocului, alimbajului şi a celorlalte funcţii de comunicare, aceasta deoarece unul din simptoamelecaracteristice patologiei autiste este reprezentat de formele de joc deviante, care se manifestăindependent de valoarea IQ-ului123.

Examenul aparatului locomotor relevă deseori perturbări ale motricităţii fine şigrosiere, cu atât mai severe cu cât nivelul IQ-ului este mai scăzut. Hipotonia, sau stereotipiilemotorii se asociază tipic patologiei autiste124.

După efectuarea acestui examen general se impune, în vederea stabilirii diagnosticului,identificarea trăsăturilor comportamentale indicate de seturile de criterii diagnostice dreptdefinitorii patologiei autiste. Demersul nu este unul facil, având în vedere diversitateasimptoamelor care refuză adesea să intre în tiparele stabilite de DSM-IV, respectiv ICD-10.Pentru operaţionalizarea acestor criterii standard de diagnostic au fost create instrumenteauxiliare de diagnostic, dintre care amintim câteva.

GARS (The Gillian Autism Rating Scale, realizat de Gillian, 1995) este unchestionar destinat folosirii de către părinţi, profesori şi specialişti în vederea identificării şiaprecierii severităţii simptoamelor autiste printre indivizii cu vârste cuprinse între 3-22 ani.Itemii săi sunt grupaţi în patru categorii, investigând calitatea comunicării, a interacţiunilorsociale, prezenţa comportamentelor stereotipe şi, opţional, cursul dezvoltării în primii trei anide viaţă.

PIA ( The Parent Interview for Autism, realizat de Stone şi Hogan, 1993) este uninterviu structurat, destinat colectării, de la părinţi, a informaţiilor relevante din punct devedere diagnostic. Conţine 118 întrebări, care investighează 11 domenii ale dezvoltării ceprivesc comportamentul social, funcţiile de comunicare, activităţi cu caracter repetitiv,comportamente senzoriale.

ADI-R (The Autism Diagnostic Interview-Revised, realizat de Lord şi colaboratoriiîn 1994) este un interviu standardizat, destinat părinţilor. Deşi este un instrument diagnostic acărui importanţă este unanim recunoscută, durata relativ mare de administrare (aproximativ ooră) face ca acesta să fie mult mai popular printre cercetători decât în asistenţa medicalăprimară şi chiar decât în cea de specialitate. Teoretic se bazează pe criteriile diagnosticestabilite de ICD-10, fiind creat cu scopul de a face o diferenţă clară între patologiile cuprinse

121 Idem, pg. 457.122 Ibidem, pg. 458.123 Obiceiul de a clasifica şi de a înşirui figurine miniaturale reprezintă adeseori singura formă spontană de joc aautiştilor cu funcţionare intelectuală compensatorie.124 Vezi nr. 7, pg. 459, din bibliografia subcapitolului.

36

în categoria tulburărilor pervazive, de dezvoltare. În plus, se pare că identifică destul de corectşi diferenţele dintre autism şi tulburările de dezvoltare a limbajului125.

CARS (Childhood Autism Rating Scale, realizat de Schopler şi colaboratorii în1988) combină calităţile interviului standardizat cu cele ale instrumentului de observare.Cuprinde 15 itemi evaluaţi cu ajutorul unei scale, ce etalează un continuum între normalitateşi afectare severă. Fiecărui aspect comportamental investigat al copilului i se acordă între 1 şi4 puncte, punctajul cel mai mic obţinându-l comportamentele cele mai apropiate de ceea ceeste considerat a fi norma126. Administrarea acestuia nu durează mai mult de 30-45 de minute,fapt ce a permis consacrarea lui unei utilizări pe scară largă127. Obtinerea unui scor de 30pentru copii si 27 pentru adolescenti este considerat a fi un indicator adecvat al diagnosticuluide autism.128 Elaborată înaintea includerii sindromului Asperger în categoria mai largă a PDD,instrumentul are defectul de a nu sesiza satisfăcător diferenţele dintre acesta şi patologiilenon-PDD129.

STAT (The Screening Tool for Autism in Two-Year-Olds) este un instrument creatpentru copii cu vârste între 24 şi 35 de luni. El constă în urmărirea şi analizarea joculuicopilului timp de 20 de minute. Activităţile pe care trebuie să le efectueze copilul suntprestabilite şi trebuie să acopere 12 itemi. Este urmărită capacitatea copilului de a se angaja înactivităţi de joc imaginativ şi social, măsura în care realizează imitaţie motorie şi gradul dedezvoltare a comunicării non-verbale. Testul este încă în lucru, dar rezultatele de până acumsunt încurajatoare în ceea ce priveşte capacitatea acestuia de a diferenţia autismul de celelaltepatologii ale dezvoltării.

ADOS-G (The Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic) este uninstrument standardizat de observare şi diagnosticare a cărui administrare durează doar 30-45de minute. El constă într-un interviu clinic, în observarea abilităţilor de joc şi acomportamentului creativ şi imaginativ. Alături de ADI-R, este un instrument cheie alprotocolului diagnostic. Spre deosebire de ADI-R, are o durată redusă de administrare, motivpentru care este mult mai des folosit în cabinetele practicienilor de specialitate. În plus, are osensibilitate satisfăcătoare, inclusiv pentru autismul cu funcţionare intelectualăcompensatorie130.

PL-ADOS (The Pre-Linguistic Autism Diagnostic Observation Schedule) este uninstrument semi-standardizat de observaţie, un auxilium diagnostic extrem de importantpentru copiii suspectaţi ca fiind autişti şi care au mai puţin de 6 ani. Adresându-se inclusivcopiilor aflaţi în perioada preverbală, el pune accent pe aprecierea calităţii jocului, ainteracţiunilor şi a comunicării sociale a copiilor investigaţi. Gândit ca o variantă a ADOSpentru copiii autişti cu vârste foarte mici, testul începe cu o perioadă de joc liber, urmată deun set de 12 activităţi de joc impuse de examinator. Administrarea testului dureazăaproximativ 30 de minute131.

Diagnostic Checklist for Behaviour – Disturbed Children (“Test de diagnosticarepentru copiii cu tulburări comportamentale”), elaborat în 1964 de Rimland şi colaboratorii,este poate primul test alcătuit cu scopul diagnosticării copiilor autişti. Acesta este format dindoua părţi: E1, destinată părinţilor, care conţine întrebări referitoare la naştere şi laeventualele evenimente legate de aceasta, precum şi la dezvoltarea diferitelor aspectecomportamentale şi a vorbirii, şi E2, destinată copiilor cu vârsta sub 5 ani. Se acordă un punctîn plus pentru fiecare răspuns care indică un comportament de tip autist şi un punct în minus

125 Vezi nr. 15, pg. 243, din bibliografia subcapitolului.126 Vezi nr. 20, pg. 95, din bibliografia subcapitolului.127 Vezi nr. 23 din bibliografia subcapitolului.128 Vezi nr. 22, din bibliografia subcapitolului129 Vezi nr. 21, pg. 522, din bibliografia subcapitolului.130 Vezi nr. 21, pg. 291, respectiv nr. 16, pg. 271, din bibliografia subcapitolului.131 Vezi nr. 9, pg. 357 din bibliografia subcapitolului.

37

pentru fiecare răspuns sau comportament non-autist. Pentru diagnosticarea timpurie aautismului este necesar un scor de +20132.

BRIAAC (Behaviour Rating Instrument for Autistic and Atypical Children) esteun instrument destinat diagnosticării autismului; cuprinde 8 scale ce măsoară comportamentulcopilului în următoarele domenii: relaţia cu un adult, comunicare, vocalizare şi vorbireexpresivă, receptare corectă a sunetelor şi a vorbirii, sociabilitate, comportament motoriu,dezvoltare psiho-biologică. Are calitatea de a diferenţia copiii autişti de cei cu retard mental,dar este folosit mai ales pentru a evalua progresele obţinute prin tratament133.

BOS (Behaviour Observation Scale for Autism), dezvoltat de Freeman şicolaboratorii în 1978, este un instrument de observare cu ajutorul casetelor video acomportamentului copilului. În urma vizionarii acestor casete sunt recunoscute eventualelecomportamente caracteristice patologiei autiste şi este apreciată severitatea acestora.Comportamentul copilului este observat în 4 circumstanţe diferite: în singurătate, în timpulinter-relaţionării cu o altă persoană, în relaţie cu obiectele şi în timpul comunicării cu o altăpersoană, acordându-se în acest ultim caz o importanţă sporită observării atente alimbajului134. Una din calităţile importante ale BOS este aceea că permite o bună diferenţierea copiilor autişti, atât de copiii cu o dezvoltare normală, cât şi de cei cu retard mental. Trebuiemenţionat că acest test permite identificarea subgrupelor de copii autişti135.

ABC (Autism Behaviour Checklist), elaborată în 1980, conţine 57 de itemi carecompun 5 scale: senzorială, relaţională, de folosire a obiectelor şi de cunoaştere a propriuluicorp, a limbajului, a abilitaţilor sociale şi a capacităţii de a trăi independent. Cea mai mareimportanţă se acordă itemilor cunoscuţi ca fiind caracteristic afectaţi de patologia autistă.Dezavantajul acestui instrument este dat de faptul că nu identifică cu suficientă acurateţeautismul cu funcţionare intelectuală compensatorie136.

Deşi oportună din multe puncte de vedere, abundenţa acestor instrumente diagnosticeeste şi oarecum stânjenitoare, în măsura în care îngreunează dialogul între diferitele şcolimedicale, împiedicând astfel realizarea unei analize coerente, integrative a rezultatelorcercetării conduse independent de fiecare dintre acestea. Deci folosirea unor protocoalestandardizate unanim acceptate în lumea medicală se impune de la sine.

DSM-IV şi ICD-10 sunt considerate, în acest moment, a fi cele mai potrivite pentru aîndeplini rolul de liant pentru întreaga lume medicală, în privinţa diagnosticului discutat.

B. Subtipuri ale patologiei autiste

Aşa cum s-a mai afirmat pe parcursul acestei lucrări, principala dificultate îndiagnosticarea patologiei autiste este produsă, cu siguranţă, de extrema diversitate asimptomatologiei ei. Sunt descrişi copii autişti care evită, fără discernământ, orice tip decontact cu alte persoane, fie ele de aceeaşi vârstă sau adulţi, dar şi copii autişti care par a aveao clară preferinţă pentru anume persoane, cu care încearcă să interacţioneze. Simptoameleautiste pot apărea la puţin timp după naştere sau abia după 18-24 de luni, poate chiar maitârziu. Pentru unii pacienţi simptomatologia se modifică o dată cu creşterea în vârstă, în timpce pentru alţii se înregistrează puţine transformări în timp. Pentru unii autişti un programterapeutic instituit precoce aduce ameliorări semnificative ale simptomatologiei, pentru alţiiacesta pare a nu avea nici un efect. Sistemele standard de diagnostic deja existente, DSM-IVşi ICD-10, eşuează în tentativa de a surprinde, cu atât mai mult de a explica, diferenţele. Dinacest motiv s-a încercat, cu scopul de a permite astfel o diagnosticare sensibilă la aceste

132 Vezi nr. 17, pg. 264, din bibliografia subcapitolului.133 Vezi nr. 19 , pg. 25, din bibliografia subcapitolului.134 Vezi nr. 13 din bibliografia subcapitolului.135 Vezi nr. 13 , pp. 345-346, din bibliografia subcapitolului.136 Vezi nr. 26 din bibliografia subcapitolului.

38

diferenţe, delimitarea unor subtipuri diagnostice în cadrul patologiei autiste. Deşi un astfel desistem diagnostic capabil să explice integral diversitatea simptomatologică a patologiei încauză nu există încă, au fost făcute numeroase încercări în acest sens137. În linii mari, seconturează două tendinţe. Prima, cea a sistemelor categoriale, constă în încercarea de a stabili,în cadrul populaţiei autiste, grupuri clar delimitate de pacienţi care împărtăşesc o etiologie,simptomatologie şi evoluţie comune. Cea de a doua, a sistemelor dimensionale, considerândimposibilă realizarea unei delimitări clare între diferitele grupuri, formulează ipoteza căpopulaţia autistă se grupează de-a lungul unui continuum ce variază de la normal la afectareseveră138.

În ceea ce priveşte prima ipoteză, cea a existenţei unor subgrupuri diagnostice relativclar definite, au fost stabilite 4 categorii de criterii care stau la baza identificării acestora.Categoriile sunt: criterii ce ţin cont de calitatea interacţiunii sociale, criterii ce ţin cont deintegritatea funcţiilor intelectuale sau adaptative, criterii ce ţin cont de prezenţa sau absenţaunor condiţii medicale asociate139 sau criterii care combină factorii anterior menţionaţi140.Dintre sistemele de subdiagnosticare a patologiei autiste prezentate în literatura de specialitatevom aminti în continuare doar două, cel mai frecvent citate şi utilizate de studiile despecialitate. Primul este cel elaborat de Wing şi Gould, care identifica, cu prilejul unui studiuepidemiologic elaborat în 1979, trei subtipuri ale patologiei autiste, folosind drept criteriuprincipal de demarcaţie calitatea relaţiilor sociale stabilite de membrii celor trei grupuri.Pentru uşurarea identificării membrilor fiecărui subgrup a fost elaborat un instrumentstandardizat de diagnostic, WSQ (Wing Subgroups Questionnaire).

a) Primul subgrup, cel care include procentual cea mai mare parte a copiilor autişti,are drept prototip comportamental „tipul distant” (aloof subtype). Tulburările de limbaj şi decomunicare în cadrul acestui grup sunt cele mai severe, în majoritatea cazurilor lipsind cudesăvârşire orice formă de limbaj. Pe planul abilitaţilor comunicaţionale sunt respinsecategoric orice fel de contact cu adulţii sau cu ceilalţi copii de aceeaşi vârstă. Perioada desugar şi de copil mic este marcată de lipsa manifestării unor forme normale de ataşament.Activităţile copiilor încadraţi în acest subgrup au, cu precădere, un caracter repetitiv,lipsindu-le orice trăsătură spontană, imaginativă. Jocul, în formele lui superiore (cel creativsau social), lipseşte cu desăvârşire. Studii ulterioare atribuie cel mai scăzut nivel defuncţionare intelectuală acestui grup, în comparaţie cu celelalte două. Pentru indiviziiaparţinând categoriei menţionate, caracterizate de cel mai scăzut IQ, simptoamele vor persistape tot parcursul vieţii, fără a cunoaşte ameliorare. Factorul vârstă nu este nici el neglijabil încaracterizarea subgrupului diagnostic care cuprinde, de regulă, cei mai tineri pacienţi autişti.O altă particularitate este dată şi de nivelul de oxitocină, în general scăzut la copiii autişti încomparaţie cu populaţia generală141.

b) Următorul subgrup diagnostic, cel „pasiv”(passive subtype) este cel despre careliteratura de specialitate oferă cele mai puţine informaţii. El este constituit din copiii al cărorcomportament este în general bine acceptat de comunitate şi de ceilalţi copii. Deşi nici ei nuinteracţionează spontan cu ceilalţi membri ai grupului social, acceptă contactele iniţiate deaceştia şi pot fi atraşi în desfăşurarea unor acţiuni comune. Se pot chiar identifica, încomportamentul lor, forme primitive de joc, care au de regulă un caracter imitativ. Printrecomponenţii subgrupului putem uneori regăsi foşti membri ai subgrupului „distant”, anteriordescris.

137Pentru o trecere în revistă a acestora a se consulta nr. 6, pg. 412, din bibliografia subcapitolului.

138 Idem.139 În aproximativ 10% din cazuri o anumită afecţiune medicală coexistă sau are rol cauzativ pentru patologiaautistă. Cele mai frecvente afecţiuni de acest fel, citate în literatura de specialitate, sunt: Sindromul X fragil,Scleroza tuberoasă, neurofibromatoza, hipomelanoza lui Ito, Sindromul Moebius, Sindromul lui Rett, deleţii saudeviaţii cromozomiale (vezi nr. 6 din bibliografia subcapitolului).140 Idem, pg. 212.141 Vezi nr. 10, pg. 580, din bibliografia subcapitolului.

39

c) Cel de-al treilea şi ultimul subtip diagnostic, caracterizat de uncomportament ”activ dar straniu”(active – but - odd) este grupul care include pacienţii cu celemai dezvoltate abilităţi de comunicare şi cu limbajul cel mai apropiat de normalitate. Spredeosebire de celelalte cazuri, ei iniţiază spontan interacţiuni cu restul membrilor grupuluisocial, dar interacţiunile menţionate nu sunt conforme normelor sociale unanim acceptate,având adeseori un caracter straniu. Se pare că membrii acestui grup sunt cei mai vârstnici142 şiasociază frecvent probleme de comorbiditate, cum ar fi crizele epileptice, deficitul de atenţie,afecţiuni de natura vizualo-motorie143.

Un alt sistem de clasificare a variantelor existente este cel elaborat de Fein şicolaboratorii în 1999 şi cuprinde doar două subgrupuri, delimitate în principal cu ajutorul uneisingure variabile, cea a nivelului cognitiv. Nivelul de funcţionare intelectuală nu este însăsingurul luat în consideraţie, urmărindu-se în egală măsură şi felul în care respectivul pacientreuşeşte să se adapteze la cerinţele vieţii sociale.

a) Primul subtip cuprinde acei autişti descrişi ca high functioning, caracterizaţi de unIQ verbal mai bun decât cel non-verbal. Ei sunt în general mai vârstnici (suprapunându-seoarecum peste grupul active – but - odd descris anterior) şi manifestă, o dată cu trecereatimpului, tendinţa de ameliorare a simptomatologiei. Literatura română de specialitatefoloseşte, ca sintagmă echivalentă pentru high functioning, sintagma „autism înalt funcţional”.În prezenta lucrare nu vom prelua această traducere a expresiei engleze, ci vom folosi oechivalare proprie, sper mai adecvată: „autism cu funcţionare intelectuală compensatorie”.Prin această opţiune urmărim evitarea posibilelor confuzii generate de termenul „înaltfuncţional”. Copiii care aparţin acestei grupe diagnostice, deşi manifestă, comparativ cuceilalţi autişti, o simptomatologie mult diminuată ca intensitate, rămân totuşi sever afectaţi încomparaţie cu ceilalţi copii, cu dezvoltare normală. Performanţele lor, în varii domeniicomportamentale, se află sub limita normalului (în pofida unor bune performanţe cognitive),fapt ce afectează destul de sever capacitatea lor de a se integra în societate ca persoane totalindependente. Abilităţile lor sociale şi comunicative, deşi bune în comparaţie cu restulautiştilor, rămân inferioare celor ale populaţiei generale. Este vorba, în ceea ce îi priveşte,doar despre o funcţionare intelectuală în limitele normalului, uneori chiar peste acestea, carereuşeşte să compenseze o parte din problemele existente în plan comportamental.

b) Al doilea subtip conţine autişti descrişi ca low functioning, cu valori ale IQ-lui sublimita normalului. Acest subgrup diagnostic se suprapune, într-o oarecare măsură,subgrupului „distant” descris anterior. Caracteristică lui este afectarea mult mai severă acomportamentului social şi a limbajului, precum un prognostic nefavorabil 144 . Pentrutraducerea în limba română a denumirii acestui subgrup am folosit expresia „autism cufuncţionare intelectuală necompensatorie”, din motive care pot fi citite, în oglindă, mai sus.

Este totuşi important să observăm că nu există încă un sistem de clasificare avariantelor de manifestare a patologiei autiste care să explice şi să surprindă într-un modsatisfăcător diferenţele dintre ele. Variantele prezentate mai sus reprezintă doar o mică partedin propunerilor elaborate şi publicate până în prezent, unele dintre acestea identificând pânăla 5 subtipuri diagnostice. Rămâne însă importantă ideea clasificării patologiei autiste casoluţie a prezervării identităţii şi statutului de sine stătător al acestei realităţi nosologice.

C. Diagnosticul diferenţial

Prezentăm în cele ce urmează o succintă trecere în revistă a patologiilor care ridicăprobleme de diagnostic diferenţial cu cea autistă. Nu vom insista mult asupra acestora, pentrumulte din patologiile enumerate discuţia fiind reluată în diferite alte subcapitole ale lucrării.

142 Vezi nr. 5, pg. 415, din bibliografia subcapitolului.143 Vezi nr. 6, din bibliografia subcapitolului.144 Vezi nr. 5 ,pg. 417, din bibliografia subcapitolului.

40

1) Retardul mintal asociază uneori simptoame extrem de asemănătoare celor autiste,în special în ceea ce priveşte mişcările stereotipe. Laxitatea graniţelor dintre retardul mintal şigrupul low functioning (cu funcţionare intelectuală necompensatorie) de copii cu autism a fostsesizată de Lorna Wing şi a constituit ulterior subiectul a numeroase studii de cercetare.

2) Tulburările de dezvoltare a limbajului au o simptomatologie care se suprapune,parţial, celei autiste, în special în ceea ce priveşte absenţa vorbirii sau problemele grave devorbire. Copiii cu tulburări de limbaj păstrează însă relativ neafectate abilităţile de socializare.Există însă şi între ei un procent destul de ridicat, 50%, care asociază tulburărilor de limbaj şide comunicare şi o simptomatologie autistic-like, pe care o regăsim inclusiv în copilăria târzie.Diagnosticul diferenţial este dificil de stabilit, mai ales în perioada preşcolară, pentru grupulde pacienţi autişti cu un IQ non-verbal mai mare de 80%. Copiii autişti, dar şi cei cu tulburăride dezvoltare a limbajului, împărtăşesc în această perioadă, pe lângă problemele de limbaj şicomunicare, şi o gamă variată de tulburări comportamentale şi emoţionale. Există, într-ooarecare măsură, o anume suprapunere între tipurile de deficite exprimate simptomatologic defiecare grupă de diagnostic, fapt ce face ca delimitarea dintre cele două afecţiuni să fie relativvagă. Pentru aceste situaţii, informaţia cu caracter anamnezic oferită de părinţi (pentrutulburările de limbaj este caracteristică o ameliorare a tulburărilor de comunicare o dată cutrecerea timpului) şi observaţia directă (care poate aprecia calitativ şi cantitativcomportamentul aberant asociat ambelor patologii, tulburările mai severe fiind caracteristiceautismului) sunt esenţiale şi necesită, pentru interpretare corectă, experienţă, un simţ clinicantrenat145.

3) Schizofrenia are uneori debut în copilărie; spre deosebire de autism, este însăprezentă simptomatologia clasică, cu halucinaţii şi iluzii auditive sau vizuale. Deşi debutulschizofreniei este, de obicei, precedat de o dezvoltare normală, lipsa unei dezvoltări normale aabilităţilor sociale face uneori parte din diagnostic.

4) Mutismul selectiv este uneori confundat cu autismul. ”Mutismul” autismului nu areînsă o natură selectivă, iar „deblocările” caracteristice în anumite situaţii mutismului selectivnu sunt identificabile în cazul autismului146.

5) Boala stereotipiilor motorii, caracterizată de manierisme motorii ce pot aminti destereotipiile motorii ale autiştilor, asociază uneori şi retard mental. Din motivele amintite,diagnosticul diferenţial cu aceasta este mai mult unul de excludere147.

6) Demenţa poate avea ocazional debut în copilărie, dar deteriorarea progresivă afuncţiilor cognitive şi motorii pe care ea o antrenează este relativ tipică şi nu lasă de obicei locpentru confuzii.

7) Boala obsesiv-compulsivă poate fi în unele situaţii asemănătoare casimptomatologie celei autiste. Spre deosebire de aceasta, ea păstrează intacte abilităţile desocializare, de limbaj sau de comunicare.

8) Tulburările de ataşament pot fi uneori confundate cu autismul. Spre deosebire deacesta, ele asociază caracteristic, în antecedente, perioade de neglijare severă sau de abuz. Înplus, în cazul lor, simptoamele tind să se remită o dată cu îmbunătăţirea mediului de viaţă148.


1. Alexander D., Cowdry R. W., Hall Z. W., Snow J. B. – The State of the Science inAutism: A View from the National Institutes of Healths, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1996, Vol. 26, No. 2, pp. 117-157

145 Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.146 Vezi nr. 27, pg.74, din bibliografia subcapitolului.147 Idem.148 Ibidem.

41

2. Bailey A., Phillips W., Rutter M. – Autism: Towards an Integration of Clinical,Genetic, Neuropsychological, and Neurobiological Perspectives, în Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 1996, Vol.37, No.1, pp.89-126

3. Baird G., Charman T., Cox A., Baron-Cohen S., Swettenham J., Wheelwright S.,Drew A. – Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders, înArch. Dis. Child, Vol. 84, pp. 468-475

4. Baron – Cohen S., Cox A., Baird G., Swettenham J., Nightingale N., Morgan K.,Drew A., Charman T. – Psychological Markers in the Detection of Autism in Infancy in aLarge Population, în The Brithish Journal of Psychiatry, 1996, vol.168, No.2, pp.158-163

5. Beglinger J.L., Smith H. T. – A review of Subtyping in Autism and ProposedDimensional Classification Model, în Journal of Autism and Developmental Disorders,2001, vol. 31, No. 4, pp. 411-422

6. Bonde E. – Comorbidity and Subgroups in Childhood Autism, în European Childand Adolescent Psychiatry, 2000, Nr. 9, pp. 7-10

7. Bristol-Power M. M., Spinella G. – Research on Screening and Diagnosis inAutism: A Work in Progress, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999,Vol. 29, No. 6, pp. 435-438

8. Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. – Diagnostic Rules for Children with PDD-NOSand Multiple Complex Developmental Disorder, în Journal of Child Psychology andPsychiatry,Vol. 39, Nr.6, pp. 911-919

9. DiLavore P. C., Lord C., Rutter M. – The Pre-Linguistic Autism DiagnosticObservation Schedule, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1995, Vol. 25,No. 4, pp. 355-379

10. Dowson G., Klinger L. – Subgroups of autistic children based on social behaviordisplay distinct patterns of brain activity, în Journal of Abnormal Child Psychology, 1995,No. 23, pp. 569-583

11. Dowson G., Webb S., Schellenberg G.D., Dager S., Friedman S., Aylward E.,Richards T. – Defining the broader phenotype of autism: Genetic, brain, and behavioralperspectives, în Development and Psychopathology, 2002, Vol.14, pp.581-611

12. Fombone E., Rogé B., Claverie J., Courty S., Frémolle J. – Microcephaly andMacrocephaly in Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999, Vol.29, No. 2, pp. 113-119

13. Freeman B. J., Ritvo E. R., Schroth P. C. – Behaviour Assessment of the Syndromeof Autism: Behaviour Observation System, în Journal of the American Academy of ChildPsychiatry, 1984, Vol. 23, 5:588-594

14. Kanai C., Koyama T., Kato S., Miyamoto Y., Osada H., Kurita H. – Comparisonof high-functioning atypical autism and childhood autism by Childhood Autism Rating Scale-Tokyo version, în Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2004, vol.58, pp.217-221

15. Mildenberg K., Sitter S., Moterdaeme M., Amorosa H. –The Use of the ADI-R as aDiagnostic Tool in the Differential Diagnosis of Children with Infantile Autism and Childrenwith a Receptive Language Disorder, în European Child and Adolescent Psychiatry, 2001,Nr. 10, pp. 248-255

16. Noland M. R., Gabriels R. L. – Screening and Identifying Children with AutismAutism Sprctrum Disorders in the Public School System: The development of a Model Process,în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2004, Vol. 34, Nr. 3, pp. 265-277

17. Parks S. L. – The Assessment of Autistic Children: A Selective review of AvailableInstruments, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1983, Vol. 13, No. 3, pp.255-265

18. Rogers S. J., Ozonoff S. – Annotation: What do we know about sensorydysfunction in autism? A critical review of the empirical evidence, în Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 2005

42

19. Schopler E., Mesibov G. B. – Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum Press,New York, 1988

20. Schopler E., Reichler R.,J., DeVellis R, Daly K. – Toward Objective Classificationof Childhood Autism:Childhood Autism Rating Scale (CARS), în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1980, Vol. 10, No.1, pp. 91-103

21. Sponheim E. – Changing Criteria of Autistic Disorders: A Comparison of theICD-10 research criteria and DSM-IV with DSM-III, CARS, and ABC, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 1996, Vol. 26, No 5

22. Tachimori H., Osada H., Kurita H. – Childhood Autism Rating Scale – TokyoVersion for screening pervasive developmental disorders, în Psychiatry and ClinicalNeurosciences, 2003, Nr. 57, pp.113-118

23. Van Bourgondien M. E., Marcus L. M., Schopler E. – Comparison of DSM-III-Rand Childhood Autism Rating Scale of Autism, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 493-505

24. Volkmar F. R., Cicchetti D. V., Bregman J., Cohen D. J. – Three DiagnosticSystems for Autism: DSM-III, DSM-III-R, and ICD-10, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 483-492

25. Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. – Autism and pervasivedevelopmental disorders, în Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 45, Nr.1, pp.135-170

26. Yirmia N, Sigman M., Freeman B. J. – Comparison Between DiagnosticInstruments for Identifying High-Functioning Children with Autism, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 1994, Vol. 24, No. 3, pp. 281-291

27. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition,America Psychiatric Association, 2000

28. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil. Consideraţiietiopatogenice şi evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, SpitalulUniversitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.

I.6 Tratament. Evoluţie. Prognostic

A. Opţiuni terapeutice

În concordanţă cu diversele teorii cauzale formulate până în prezent, au fost elaboratediferite strategii terapeutice. Le enumerăm în cele ce urmează doar pe cele care au trecutproba timpului, dovedindu-se încurajatoare din punctul de vedere al rezultatelor obţinute.

1. Consideraţii cu privire la posibilitatea educării şi instrucţiei copiilor autişti

Dreptul copiilor autişti de a beneficia de educaţie şi de îngrijiri speciale gratuite alăturide ceilalţi copii cu dizabilităţi intelectuale, în şcolile publice, a dus la necesitatea elaborăriiunor programe educaţionale care să răspundă nevoilor speciale ale acestora. Cel mai cunoscutdintre ele, cel puţin în spaţiul anglo-american, este TEACCH (Treatment and Education ofAutistic and Communication Handicapped Children). Este un program destinat educaţiei îngrup, extrem de sensibil la particularităţile individuale ale fiecărui copil. El îşi propune săcreeze o structură bine definită vieţii copilului autist, obişnuindu-l astfel să se autodisciplineze.Parte din principiile şi obiectivele programului au ghidat ulterior atât activităţile clinice, cât şicele de cercetare cu privire la patologia autistă.

Adaptarea individului autist la cerinţele vieţii sociale este realizată, cu ajutorulprogramului, apelând la două modalităţi distincte, ce au în vedere ambii factori ai acesteiecuaţii. Pe de o parte sunt vizate îmbunătăţirea abilităţilor sociale ale persoanei autiste, iar pede altă parte anturajul este conştientizat cu privire la deficienţele persoanelor autiste.

43

Stabilirea programului terapeutic optim se face, aşa cum aminteam anterior, având învedere particularităţile profilului cognitiv şi emoţional afectiv al fiecărui copil în parte.

Este important, de asemenea, ca îmbunătăţirea anumitor abilităţi şi acceptarea unorlimite inevitabile să fie făcută având în vedere atât copiii autişti, cât şi familia lor.

Luând în considerare problemele de procesare a stimulilor auditivi şi capacitateaneafectată de procesare a celor vizuali, programul pune un mare accent pe folosireastructurilor vizuale drept suport de transmitere a informaţiei în procesulinstructiv-educaţional149.

Spre deosebire de programul terapeutic anterior, care este unul destinat clasei de elevi,sistemul ABA (Applied Behaviour Analysis) este unul special creat pentru predarea de tipindividual. De obicei el se derulează la domiciliul copilului şi cere o disponibilitate nelimitatădin partea familiei lui. ABA îşi propune, în mod special, studierea comportamentuluicopilului autist şi a factorilor favorizanţi pentru producerea comportamentelor dezirabile,respectiv indezirabile. Ulterior, pornind de la rezultatele acestei analize, mediul ambiental estemanipulat în aşa fel, încât să favorizeze sau să descurajeze producerea unui anumit tip decomportament.150

2. Terapia adresată problemelor de limbaj şi de comunicare

Programele de sprijinire precoce a dezvoltării limbajului copiilor autişti seconcentrează îndeobşte asupra stimulării producerii unor răspunsuri verbale din partea lor. Elesunt cerute şi sugerate de discursul terapeutului.

În general, s-a observat că acest gen de abordare s-a dovedit a fi puţin eficient înîmbunătăţirea performanţelor sociale ale copilului autist, deoarece exista un eşec în ceea cepriveşte aplicarea spontană şi adaptarea cunoştinţelor dobândite în timpul terapiei la situaţiilepractice, nefamiliare, ale vieţii cotidiene. Din categoria programelor terapeutice create cuscopul îmbunătăţirii performanţelor comunicaţionale ale copiilor autişti, tehnicile decomunicare asistată s-au bucurat de un relativ succes, în special în cazul persoanelor autistenonverbale sau cu capacităţi de exprimare verbală limitate, nefuncţionale. Programul necesităînsă prezenţa unei persoane care să ofere sprijin în folosirea computerului sau a maşinii descris de către copilul autist.151

Una din tehnicile de îmbunătăţire a abilităţilor de comunicare ce exploatează abilităţileneafectate ale copilului autist privitoare la capacitatea de procesare a informaţiei oferite pesuport vizual, este sistemul de comunicare prin intermediul imaginilor (PECS). Crearea şifolosirea sistemului reflectă o schimbare de mentalitate în cercetarea cu privire la metodele deîmbunătăţire a abilităţilor de comunicare a persoanelor autiste. Astfel, dacă iniţial se urmăreaînvăţarea limbajului vorbit, astăzi se are în vedere dezvoltarea unor metode alternative,neconvenţionale, de comunicare, care să permită realizarea unei comunicări spontane, însituaţii practice.152

Un alt sistem comunicaţional este „limbajul semnelor”. Spre deosebire de PECS undecopiii erau instruiţi să asocieze diverselor obiecte anumite imagini-simbol pe care să leansambleze ulterior în enunţuri, prin limbajul semnelor, acum ei sunt învăţaţi să cearăobiectele dorite folosind semne făcute cu ajutorul mâinilor. Acest din urmă sistem prezintăavantajul unei accesabilităţi mai bune, fiind mult mai rapid însuşit de către copii autişti.153

În acelaşi scop, al îmbunătăţirii abilităţilor de comunicare, o echipă de cercetătoribritanici a creat un set de programe special destinate grupului de vârsta cuprins între 2-3 ani şicare are în vedere promovarea înţelegerii şi producerii aspectelor pragmatice ale limbajului. În

149 Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.150 Vezi nr. 7, pp. 95-96, din bibliografia subcapitolului.151 Vezi nr. 3, pg. 378 şi nr. 12 din bibliografia subcapitolului.152 Vezi nr. 18, pg. 298, din bibliografia subcapitolului.153 Vezi nr. 29, din bibliografia subcapitolului

44

acest scop este folosită terapia bazată pe interacţiunea muzicală (cunoscut fiind faptul căpacienţilor autişti le este mult mai uşoară recunoaşterea sentimentelor şi emoţiilor exprimateprin muzică). Fiecărui răspuns situaţional îi este alăturată o anumită melodie, în acord cuconţinutul mesajului verbal. Metoda prezentată este diferită de terapia muzicală clasică, (încazul ei persoana de interacţiune fiind nu meloterapeutul, ci o persoană importantă pentrucopilul autist, respectiv părintele sau psihoterapeutul cu care lucrează de obicei). Persoana deinteracţiune imită reacţiile copilului, sugerând însă şi care ar trebui să fie reacţia potrivităfondului muzical auzit.154

Cu rezultate extrem de încurajatoare sunt considerate a fi tehnicile de asistaremultimedia a învăţării limbajului de către copiii autişti. În acest sens, computerul se dovedeştea fi un partener ideal de învăţare pentru ei. El a fost folosit împreună cu tehnici speciale depredare, care să accentueze rolul profesorului ca partener de discuţie. Se pare că folosirea luioferă rezultate extrem de mulţumitoare în sporirea capacităţilor de verbalizare a copiilorautişti, dar şi în stimularea unor emoţii şi stări pozitive ale acestora.

În situaţiile în care dobândirea abilităţilor de verbalizare, dar şi folosirea căiloralternative de comunicare se dovedesc a fi ineficiente, se încearcă educarea persoanelorautiste în vederea folosirii unor metode pre-verbale de comunicare, care să le permităexprimarea nevoilor importante, necesare supravieţuirii.

În categoria mijloacelor terapeutice ce işi propun stimularea abilităţilor verbale, intrăşi tehnicile de dezvoltare şi de îmbunătăţire a integrării senzorial-auditive (AuditoryIntegration Training), elaborate în 1993, care îşi propune să amelioreze hipo- sauhipersensibilitatea155 persoanelor autiste pentru sunetele de o anumită frecvenţă.

3. Terapii comportamentale

Tehnicile de modificare comportamentală îşi propun să combată (folosind atâtsistemul recompenselor pozitive, cât şi pe cel al recompenselor negative) comportamentenepotrivite ale persoanelor autiste, precum cele autostimulatorii (în combaterea lor s-a folositinclusiv aplicarea dermică a şocurilor electrice) sau autoagresive. 156 Importantă este şicreşterea capacităţii copilului autist de a se adapta la schimbare, în acest sens folosindu-setehnici de “desensibilizare” care pornesc de la schimbări minore ale mediului ambiental,sfârşind cu modificări mai importante ale sale. Terapia de modificare comportamentalăintensivă se desfăşoară practic pe tot parcursul unei zile, implicând în mod egal membrii uneiechipe interdisciplinare ce numără terapeuţi specialişti, părinţi, profesori.

Un astfel de proiect terapeutic este cel descris de Carel şi colaboratorii157 . Ei alătură înacelaşi spaţiu terapeutic, sugestiv intitulat „grădina copiilor cea vindecătoare” („jardind’enfants thérapeutique”), grupul copiilor autişti şi pe cel al părinţilor acestora.

În ceea ce priveşte grupul copiilor, obiectivele sunt de a-i învăţa să aibă uncomportament adecvat atunci când sunt împreună dar şi atunci când sunt separaţi de părinţiilor, să înveţe să se exprime cu ajutorul obiectelor din jurul lor, dar să le şi folosescă dreptinstrumente de realizare a scopurilor personale, şi nu în ultimul rând, să coopereze cu ceilalţicopiii şi cu adulţii. Grupul părinţilor este considerat a fi un grup de reflexie. Obiectiveleterapeutice ale grupului sunt cele care-i ajută pe părinţi să-şi înţeleagă copiii şi să aibă un rolactiv în tratarea acestora, şi să-şi adapteze comportamentul parental nevoilor speciale alepropriilor copii.

Principala provocare căreia trebuie să îi răspundă terapiile comportamentale esterezistenţa pe care o opun copiii autişti atunci când se încearcă formarea unor deprinderi noisau atunci când sunt persuadaţi să renunţe la obiceiuri vechi, indezirabile. De cele mai multe

154 Vezi nr. 4, pp. 51-52, din bibliografia subcapitolului.155 Vezi nr. 30, pg. 184, si nr. 9, din bibliografia subcapitolului.156 Vezi nr. 7 si nr. 17 din bibliografia subcapitolului.157 Vezi nr. 5, din bibliografia subcapitolului

45

ori reacţiile acestora la schimbare sunt extrem de violente (de la ţipete extrem de intense şistridente până la agresiune fizică)158.

4. Antrenamentul în vederea îmbunătăţirii abilităţilor sociale

Tehnicile terapeutice folosite în acest scop au în vedere stimularea interacţiunii dintrepărinte şi copilul autist 159 , stimularea interacţiunii dintre copilul autist şi ceilalţi adulţi,precum şi intervenţii care să stimuleze interacţiunea dintre copiii autişti şi posibilii parteneride joacă de aceeaşi vârstă160. Programele create în acest sens ţin cont de vârsta copilului.Există programe separate care se adresează fie copilului preşcolar, fie celui de vârstă şcolară.Extrem de promiţătoare şi populare la ora actuală sunt aşa-numitele “povestiri sociale”(social-stories), metodă prin care se urmăreşte familiarizarea copilului cu regulile defuncţionare a ambientului social, precum şi cu informaţii despre mediul în care trăieşte.Conţinutul povestirilor este special creat pentru nevoile individuale ale unui anumit copilautist. De obicei ele folosesc persoana întâi şi timpul prezent sau viitor. Ele sunt scurte şiconţin 4 tipuri de enunţuri: cele care răspund la întrebarea „de ce” (de ce se întâmplă unanumit lucru, ce se întâmplă atunci, cine sunt persoanele implicate); enunţuri care descriuatitudinea şi sentimentele celorlalţi faţă de producerea respectivului eveniment; enunţuri caredescriu regulile ce trebuie să ghideze comportamentul participanţilor la respectivul eveniment,şi enunţuri prin care este arătat care este rolul celorlalte persoane în desfăşurareaevenimentului descris.161 Din păcate ”povestirile sociale” se adresează în special copiilorautişti care au un nivel de funcţionare intelectuală cel puţin în limita normalului, fiind maipuţin eficiente în cazul copiilor autişti care asociază şi retard mintal. O altă tehnică terapeuticăeste cea numită „high-probability request” în care adultul îi cere de trei ori consecutivcopilului autist, în timpul şedinţei terapeutice, să execute activităţi care deja există înrepertoriul său comportamental şi pe care el le va realiza cu siguranţă. Imediat, consecutivseriei de cerinţe ce au mari şanse de a fi îndeplinite, i se cere copilului autist să iniţieze unepisod de interacţiune cu un alt copil. În mod normal este o cerere a cărei îndeplinire esteimprobabilă, dar care, urmând unui set de cerinţe uşor acceptate de către copil, are şansesporite de a fi executată de el.162

Un alt fel de intervenţii terapeutice sunt cele care se realizează prin intermediul unuicopil de vârstă apropiată cu cea a copilului autist şi care este partenerul său de joacă. În acestscop, copilul cu dezvoltare normală este instruit cum să interacţioneze cu copilul autist şi cecomportament trebuie să aibă pentru a stimula formarea abilităţilor sociale la partenerul săude joacă163.

Una dintre cele mai noi metode de ameliorare a comportamentului social al copiluluiautist este cea care foloseşte drept mediator social aşa numiţii „agenţi cu inteligenţă socială”,de fapt roboţi special destinaţi interacţiunii cu oamenii. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare,confirmând ipoteza că înlocuirea în contextul educaţional şi terapeutic a adultului educator cuprodusele tehnologiilor moderne precum computerul sau roboţii special destinaţiinteracţionării cu copiii., poate stimula invăţarea, creativitatea şi colaborarea între copiiiautişti.164

5. Psihoterapia individuală

158 Vezi nr. 8 din bibliografia subcapitolului.159 Vezi nr. 24 din bibliografia subcapitolului.160 Pentru o completă trecere în revistă vezi nr. 19 din bibliografia subcapitolului161 Vezi nr. 14, pg. 165 din bibliografia subcapitolului162 Vezi nr. 19, pg.362, din bibliografia subcapitolului163 Idem164 Vezi nr. 32, din bibliografia subcapitolului

46

Acest procedeu terapeutic nu se mai referă astăzi la clasicele şedinţe psihanalitice, atâtde în voga în urma cu 2-3 decenii. Terapia individuală îşi propune să ofere sprijin şi consilierepersoanelor autiste cu funcţionare intelectuală compensatorie sau adolescenţilor şi adulţilorautişti pentru care conştientizarea faptului că sunt diferiţi de ceilalţi poate determina apariţiaunor stări interioare conflictuale, cu efect nefast asupra evoluţiei stării lor generale.

6. Tratamentul disfuncţiilor metabolice antrenate de patologia autistă

Una dintre anomaliile bilologice ce caracterizează patologia autistă este existenţa unornivele anormale de peptide urinare. Ele au fost identificate ca fiind derivaţi ai glutenului,gliadinei şi caseinei. Pornind de la această evidenţă se consideră că atât autismul cât şi bolilepervazive de dezvoltare în general, asociază şi o patologie de natură gastrointestinală165. Seconsideră astfel că peptidele neuroactive mai sus menţionate traversează mucoasa intestinală,pătrund în circulaţia generală pentru ca ulterior să depăşească bariera hemato-encefalicăproducând anomalii cognitive şi comportamentale precum şi manifestări psihiatrice.166

Rezultatele extrem de încurajatoare obţinute atât pe plan cognitiv-comunicaţional, câtşi pe plan comportamental în urma asocierii la programul terapeutic de bază al unui regimdietetic din care produşii alimentari ce conţin peptidele mai sus menţionate să lipsească cudesăvârşire, dovedesc justeţea acestei teorii.

7. Tratamentul farmacologic

Este important să precizăm că nu există până în prezent, pentru patologia autistă, untratament standardizat a cărui eficacitate în tratarea şi vindecarea afecţiunii să fie demonstratăşi unanim recunoscută. Se încearcă însă identificarea medicaţiei optime care să ofere cele maibune rezultate în combaterea unor fenomene asociate, precum hiperactivitatea, crizeletemperamentale, însingurarea socială, stereotipiile comportamentale, agresivitatea şiautoagresivitatea, fenomenele depresive şi comportamentul compulsiv obsesiv. Identificareaunui astfel de tratament medicamentos este complicată suplimentar de faptul că vârstapacientului este un factor extrem de important în determinarea tipului de simptomatologie ceeste cel mai frecvent asociată tabloului clinic principal la un anumit pacient. Aşadar,simptoamele-ţintă ale unui astfel de tratament pot fi: hiperactivitatea, iritabilitatea şi acceselede furie în copilăria timpurie, agresivitatea şi autoagresivitatea în copilăria târzie, depresia şifenomenele obsesiv-compulsive în adolescenţă şi în perioada de adult. În aceste condiţii,problema dozajului optim şi a efectelor adverse ale medicamentelor utilizate devine extrem deimportantă.

Dintre clasele medicamentoase ale căror reprezentanţi şi-au dovedit eficacitatea întratamentul simptomatologiei asociate autismului amintim:

7.1. Neurolepticele, dintre care cele mai bune rezultate au fost oferite de Haloperidol( un puternic antagonist al receptorilor dopaminergici), care are, se pare, efecte pozitive întratarea, mai ales în administrarea de scurtă durată, a hiperactivităţii şi a crizelortemperamentale. Ca efect advers a fost semnalat apariţia dischineziei atât în timpultratamentului, cât şi după renunţarea la acesta.167

7.2. Din clasa antagoniştilor opioizi, amintim Naltrexone, un medicament folosit întratarea comportamentului autoagresiv, deşi efecte pozitive s-au observat şi în reducereahiperactivităţii.

7.3. Dintre antidepresivele triciclice eficient s-a dovedit a fi Clomipramina (uninhibitor al recaptorilor serotoninergici), cu efecte încurajatoare în ceea ce priveşte

165 Vezi nr. 15, din bibliografia subcapitolului166 Vezi nr. 31, din bibliografia subcapitolului167 Vezi nr. 23, din bibliografia subcapitolului

47

ameliorarea comportamentului motor stereotip, repetitiv, dar şi a fenomenelorobsesiv-compulsive. Se pare însă că aceasta, deşi bine tolerată de adolescenţi este mai greusuportată de copii. Dintre efectele adverse frecvent menţionate amintim: retenţia urinară cenecesită uneori cateterizare, constipaţie, vertij, creşterea manifestarilor agresive, airitabilităţii.168

7.4. Fluvoxamina si fluoxetina, alţi doi inhibitori ai receptorilor serotoninergici, s-audovedit a fi eficiente în reducerea comportamentului repetitiv, a dificultăţilor de adaptareprecum şi a agresivităţii. În ceea ce priveşte fluoxetina există studii care descriu oîmbunătăţire a abilităţilor lingvistice în urma tratamentului cu aceasta. Din aceeaşi clasă demedicamente au mai fost raportate rezulate promiţătoare în ceea ce priveşte patologia autistăpentru Citalopram, Sertraline, Paroxetine.169

7.5. Din clasa antagoniştilor parţiali a receptorilor alfa adrenergici, Clonidina a fostfolosită cu efecte modeste în tratarea hiperactivităţii, impulsivităţii şi problemelor de atenţieale copiilor autişti.170

7.6. Efecte încurajatoare în ceea ce priveşte combaterea iritabilităţii, a instabilităţiiemoţionale, ba chiar şi în ceea ce priveşte îmbunătăţirea atenţiei şi creşterea frecvenţeiepisoadelor de contact vizual, au fost raportate în legătură cu folosirea Lamotriginei (unantiepileptic din clasa feniltriazinei) în tratamentul copiilor autişti171.

7.7. Rezultate promiţătoare au fost obţinute şi în urma folosirii antipsihoticelornespecifice de tip Risperdal, în tratamentul comportamentului agresiv şi în tratareacomportamentelor stereotip-repetitive.172

7.8. Au fost raportate efecte favorabile şi în urma folosirii antipsihoticelor tipiceprecum Pimozide (un puternic antagonist al receptotrilor dopaminergici). Principalul efectadvers menţionat in literatura de specialitate este o uşoară sedare173.

7.9. De asemenea folosirea Fenfluraminei, un agonist al receptorilor serotoninergici, adus în unele situaţii la îmbunatăţirea nivelului general de funcţionare intelectuală, a abiliăţilorsociale, a comunicării în general.

8. Consideraţii cu privire la eficienţa strategiilor terapeutice mai sus menţionate.

Răspunsul la tratament al persoanelor autiste este extrem de variat, iar certitudinile cuprivire la factorii predictori ai unei evoluţii favorabile lipsesc. Din păcate, aşa cum aratămajoritatea studiilor longitudinale, doar un procent extrem de redus (5%-17%) din acestepersoane vor fi capabile să ducă o viaţă aproape normală ca persoane adulte, iar dintre eledoar 2% vor putea duce o viaţă absolut independentă.174

Ca factori favorabili unui prognostic bun, studiile interesate de subiect175 amintesc:a) Nivelul general de funcţionare intelectuală exprimat prin valoarea măsurată a

IQ-ului, înainte de începerea tratamentului.(Relaţia este direct proporţională).b) Existenţa abilităţilor lingvistice la 5-6 ani. (Cu cât sunt mai dezvoltate cu atât

evoluţia ulterioară va fi mai bună).c) Vârsta la care se începe tratamentul. (Cu cât este mai mică cu atât rezultatele sunt

mai bune).

168 Vezi nr. 23, 20 şi 22 din bibliografia subcapitolului169 Idem170 Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.171 Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.172 Vezi nr. 21 si nr. 23, din bibliografia subcapitolului.173 Vezi nr. 23, din bibliografia subcapitolului174 Vezi nr. 27, din bibliografia subcapitolului175 Pentru o trecere in revista nr. 27, din bibliografia subcapitolului.

48

d) Intensitatea tratamentului şi rigurozitatea urmării lui. (Este vorba de numărul de orede terapie comportamentală, de asocierea sau nu a tratamentului medicamentos sau a altorforme de tratament.)

e) Mediul familial al persoanei. (Studiile efectuate în acest sens arată că prognosticulcopiilor autişti care trăiesc într-un mediu familial armonios este mult mai bun decât alautiştilor ai căror părinţi sunt copleşiţi de stres şi de responsabilitatea ce le revine).

f) Subtipul clinic al patologiei autiste în care se încadrează respectiva persoană.Pe lângă cele trei subtipuri clinice clasice, descrise de Wing, se pare că semnificative

în ceea ce priveşte prognosticul mai sunt şi cele două subtipuri legate de prezenţa anomaliilormorfologice (ce definesc „autismul complex”) respectiv absenţa acelora (ce definescaşa-numitul „autism esenţial”).176

Un alt aspect particular al evoluţiei patologiei autiste este alternanţa extremă întremomente de cert progres şi momente când toate achiziţiile anterioare atât pe plan cognitiv, câtşi pe plan comportamental par să dispară cu desăvârşire. Dacă iniţial s-a considerat cărăspunzătoare pentru aceste schimbări bruşte sunt evenimente externe precum răceli, afecţiunidentare, minore probleme abdominale, etc., astăzi se consideră că factorii determinanţi suntendogeni, iar concurenţa factorilor externi este de cele mai multe ori întâmplătoare177.

B. Aspecte evolutive ale simptomatologiei autiste

Este astăzi unanim acceptat faptul că tabloul simptomatologic al patologiei autiste estediferit exprimat la etape diferite de vârstă. Există însă, indiferent de particularităţilecaracteristice fiecărei vârste, aspecte simptomatologice constant întâlnite pe parcursul întregiivieţi a unei persoane autiste178. Drept cele mai stabile aspecte ale tabloului simptomatologicau fost identificate următoarele: perturbarea abilităţilor sociale (în 100% din cazuri), mişcăristereotipe, repetitive (în 86% din cazuri), un stil cognitiv caracterizat de concreteţe (în 75%din cazuri), abilităţi lingvistice diminuate (în 50% din cazuri), anxietate (în 50% din cazuri),şi o viaţă afectivă săracă (în 50% din cazuri)179.

Şi adulţii autişti, la fel ca şi copiii autişti, pot fi separaţi, în funcţie de caracteristicilecomportamentale, în trei grupe distincte. Regăsim astfel subtipurile clinice identificate deWing şi colaboratorii: unele persoane autiste sunt retrase, indiferente, ostile chiar, faţă deprezenţa socială a celorlalţi, altele sunt descrise ca fiind prietenoase, dar relativ pasive înrelaţiile cu ceilalţi, în timp ce o ultimă categorie este reprezentată de persoane care au oatitudine activă în stabilirea relaţiilor inter-umane, dar au o abordare nefirească, patologică aacestora.

O puternică constanţă a tabloului simptomatologic este caracteristică, în special,persoanelor autiste sever afectate de boală (este vorba despre acele persoane diagnosticate cuforma clasică de autism şi cu un IQ sub limita normalului). Pentru cele cu funcţionareintelectuală compensatorie, cursul bolii este unul mai puţin predictibil. Ele au un curs aldezvoltării asemănător persoanelor diagnosticate cu sindrom Asperger, existând totuşi unretard în dezvoltare comparativ cu aceştia. Cu alte cuvinte, traiectoria evoluţiei bolii esteaceeaşi, doar că „autiştii cu funcţionare intelectuală compensatorie se află în urma pacienţilorcu sindrom Asperger”180. Pentru această categorie aparte a pacienţilor autişti se poate discutadespre un prognostic favorabil care înseamnă, în primul rând, dobândirea unui grad derelativă independenţă. Obiectivul menţionat nu este uşor de atins şi implică un ajutor susţinut

176 Dismorfismele fizice şi anomaliile radiologice sunt semnele unor probleme apărute în dezvoltare în primultrimestru de sarcină, perioadă extrem de importantă şi pentru dezvoltarea sistemului nervos.Vezi nr. 27, pg.73din bibliografia subcapitolului.177 Vezi nr. 8, din bibliografia subcapitolului178 Pentru o trecere în revistă vezi nr. 13 şi nr. 8 din bibliografia subcapitolului.179 Vezi nr. 26, pg. 355 şi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.180 Vezi nr. 28, pp. 1984-1985, din bibliografia subcapitolului.

49

şi constant din partea familiei şi instituţiilor specializate în găsirea unui loc de muncă adecvatsau a unei locuinţe.

O astfel de evoluţie fericită nu reprezintă însă regula pentru persoanele autiste. Pentrumulte dintre acestea, viaţa de adult poate fi adeseori grevată de apariţia complicaţiilorcaracteristice afecţiunii în discuţie. Astfel, în unele situaţii se poate identifica o deteriorare asimptomatologiei (în special în adolescenţă şi în perioada de adult tânăr), cu efecte extrem denefavorabile pentru prognosticul inserţiei sociale a respectivei persoane. Fenomenul rămânetotuşi caracteristic subgrupului cu funcţionare intelectuală necompensatorie şi mai puţinautiştilor cu funcţionare intelectuală compensatorie, pentru care perioada de adult aduce, deobicei, o ameliorare a simptomatologiei.

Asocierea relativ frecventă a manifestărilor epileptice, reprezintă un factor importantîn evaluarea prognosticului patologiei autiste. Caracteristic asociate autismului, mai ales celuicare asociază şi retard mintal, sunt considerate a fi crizele psihomotorii parţial complexe.Principalul pericol legat de producerea manifestărilor epileptice este cel cu privire laproducerea morţii subite, complicaţie relativ frecventă a acestora.

Nu este exclusă nici posibilitatea asocierii în perioada vieţii de adult a unor afecţiunipsihiatrice distincte de cea autistă. Amintim dintre acestea: sindromul depresiv şi tulburărileanxioase, tulburările de personalitate de tip bipolar şi mania. În mod particular, pentrupacienţii diagnosticaţi cu sindrom Asperger se discută despre asocierea specifică afenomenelor psihotice.181 Rata mortalităţii în rândul persoanelor autiste cu vârsta sub 30 deani s-a dovedit a fi mai mare decât în populaţia generală182. Dintre cauzele cel mai frecventîntâlnite sunt de obicei amintite moartea subită din timpul crizelor epileptice, alte disfuncţiiale sistemului nervos, sufocarea, eventuale aritmii cardiace.183


1. Belsito K.M., Law P., Kirk K., Landa R., Zimmerman A. – Lamotrigine therapyfor Autistic Disorder: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, în Journal ofAutism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 2, pp. 175-181

2. Blanchon Y.C., Gibert G., Hondt C.D. – Niveau de dépendance des enfants etadolescents porteurs d’autisme. Suivi longitudinal à cinq ans în Neuropsychiatr de l’Enfanceet Adolescence, 2001, Vol.49, pp. 218-225

3. Bernard-Optiz V., Sriram N., Nakhoda-Sapuan S. – Enhancing Social ProblemSolving in Children with Autism and Normal Children Through Computer-AssistedInstruction,în Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 4, pp. 377-383

4. Campbel M., Schopler E., Cueva J., Halin A. – Treatment of Autistic Disorder, înJournal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, Vol. 35, No. 2,pp. 134-143

181 Vezi nr. 13, pg. 74, din bibliografia subcapitolului.182 Se vorbeşte în cazul acestora de o rată a mortalităţii de 2% faţă de 0.6%, cât este ea în populaţia generală.Rata mortalităţii este deasemenea mai mare în rândul pacienţilor cu retard mintal (vezi nr. 10, pg. 74, dinbibliografia subcapitolului).183 Vezi nr. 25, pg. 547-575, din bibliografia subcapitolului.

50

5. Carel a., maqueda J., Grisi S., Titeca M. – Être ensemble et séparés au Jardind’Enfants Thérapeutique en groupes conjoints în Neuropsychiatrie de l’ Enfance etAdolescent, 2001, 49, pp. 186-199

6. Chandler S., Christie P., Newson E., Prevezer W. – Developing a diagnostic andintervention package for 2- to 3-year-olds with autism, în Autism, 2002, Vol.6, No.1, pp. 47-69

7. Choutka C.M., Doloughty P.T., Zirkel P.A. – The “discrete Trials” of AppliedBehaviour Analysis for Children with Autism. Outcome –Related Factors in the Case Law, înThe Journal of Special Education, 2004, Vol. 38, no. 2, pp. 95-103

8. Corbett J. – Medical management în Early Childhood Autism, Editor LornaWing, 1976, Pergamon International Library

9. Dawson G., Watling R. – Interventions to Facilitate Auditory, Visualand MotorIntegration in Autism: a review of the evidence, în Journal of Autism and developmentalDisorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 415-419

10. Dobrescu I., Mateescu L., Spiridon M., Dinca O. – Aspecte clinico-evolutive întulburarea autistă după 20 de ani de evoluţie, în Revista Română de Psihiatrie, 2003,Nr.3-4

11. Gordon C.T. – Commentary: Considerations on the Pharmacological treatment ofCompulsions and Stereotypies with Serotonin Reuptake Inhibitors in Pervasive davelopmentalDisorders în Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp.437

12. Hourcade J., Everhart Pilotte T., West E., Parette P. – A History of Augmentativeand Alternative Comunication for Individuals with Severe and Profound Disabilities în Focuson Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.19, No.4, 2004, pp.235-244

13. Howlin P. – Outcome in adult life for more able individuals with autism orAsperger syndrome, în Autism, 2000, Vol. 4, No. 1, pp. 63-83

14. Ivey M.L., Heflin L.J., Alberto P. – The Use of Social Stories to PromoteIndependent Behaviors in Novel Events for Childre with PDD-NOS în Focus on Autism andOther Developmental Disabilities, Vol.19, Nr.3, 2004, pp. 164-176

15. Knivsberg A., Reichelt K., Høien T., Nødland M. – Effect of a DietaryIntervention on Autistic Behaviour în Focus on Autism and Other DevelopmentalDisabilities, Vol.18, No.4, 2003, pp.247-256

16. Koegel L. K. – Interventions to Facilitate Communication in Autism, în Journalof Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 383-389

17. Larkin A.S., Gurry S. – Brief Report: Progress Reported in Three Children withAutism Using Daily Life Therapy în Journal of Autism and developmental Disorder, 1998,Vol. 28, No. 4, pp. 339-342

18. Magiati I., Howlin P. – A pilot evaluation study of Picture ExchangeCommunication System (PECS) for Children With autistic spectrum Disorders, în Autism,2003, Vol. 7, No. 3, pp. 297-320

19. McConnell S.R. – Intervention to Facilitate Social Interaction for Young Childrenwith Autism: Review of Available Research and Recommendations for EducationalIntervention and Future Research în Journal of Autism and developmental Disorder, 2002,Vol. 32, No. 5, pp. 351-372

20. McDougle C., Kresch L.E., Posey D.J. – Repetitive Thoughts and Behaviour inPervasive Developmental Disorders: Treatment with Serotonin Reuptake Inhibitors înJournal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 427-435

21. Novotny S., Hollander E.- Regional Cerebral Metabolism and Treatment inAutism Spectrum Disorders, în Psychiatric Times, 2003, Vol. 20, No. 5

22. Owley T., Walton L., Salt J., Guter S.J., Winnega M., Leventhal B.L., Cook E.H. –An Open-Label Trial of Escitalopram in Pervasive Developmental Disorders în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, Vol. 44, No. 4, pp. 343-348

51

23. Posey D.J., McDougle C.J. – The Pharmacotherapy of Target SymptomsAssociated with Autistic Disorder and Other Pervasive Developmental Disorders, în HarvardRev Psychiatry, July/August 2000, pp.45-63

24. Rogers S. – Interventions That Facilitate Socialization in Children with Autism, înJournal of Autism and Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 399-407

25. Shavelle R.M., Strauss D.J., Pickett J. – Causes of Death in Autism, în Journal ofAutism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 569-576

26. Stein D., Ring A., Meir D., Holan A., Weizman A., Barak Y. – Brief Report:Children with Autism as They Grow Up - Description of Adult Inpatients with Severe Autism,în Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3

27. Stoelb M., Yarnal R., Miles J., Takahashi T.N., Farmer J.E., McCathren R.B. –Predicting Responsiveness to Treatment of Children with Autism: A Retrospective Study of theImportance of Physical Dysmorphology în Focus on Autism and Other DevelopmentalDisabilities, Vol. 19, No.2, 2004, pp.66-77

28. Szatmari P., Bryson S. E., Streiner D. L., Wilson F., Archer L., Ryerse Cynthia –Two-Year Outcome of Preschool Children With Autism or Asperger`s Syndrome, în TheAmerican Journal of Psychiatry, 2000, Nr. 157, pp. 1980-1987

29. Tincani M. – Comparing the Picture Exchange Communication System and SignLanguage Training for Children with Autism in Focus on Autism and Other DevelopmentalDisabilities, Vol.19, No.3, 2004, pp.152-163

30. Tjus T., Heimann M., Nelson K.E. – Interaction patterns between children andtheir teachers when using a specific multimedia and communication strategy, în Autism,2001, Vol. 5, No. 2, pp. 175-187

31. Wakefield A.J., Puleston J.M., Montgomery S.M., Anthony A., O’learys J. MurchS.H. – Review article: the concept of entero-colonic encephalopathy, autism and opioidreceptor ligands în Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, Vol.16, pp.663-674

32. Werry I., Dautenhahn K., Ogden B., Harwin W. – Can Social Interaction Skills BeTaught by a Social Agent? The role of a Robotic Mediator in Autism Therapy in CT 2001,pp.57-74

33. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil. Consideraţiietiopatogenice şi evolutiv- comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, SpitalulUniversitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.

34. Muraru–Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. EdituraUniversităţii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.

52

CAPITOLUL II

ASPECTE EVOLUTIV-COMPORTAMENTALEALE DEZVOLTĂRII COPILULUI AUTIST

II.1 Autismul şi dezvoltarea limbajului

Problemele severe de comunicare, specific determinate de patologia autistă, suntunanim considerate1 a fi elemente cheie ale diagnosticării acesteia. Afirmaţia este susţinută, înprimul rând, de argumente oferite de practica clinică curentă. Motivul cel mai frecventmenţionat de către părinţii copiilor autişti pentru care ei se adresează medicului specialist, îlconstituie problemele de dezvoltare a limbajului apărute în evoluţia copilului lor. Astfel,întârzierea sau absenţa rostirii primelor cuvinte, însoţită de o aparenţă lipsă de reacţie acopiilor autişti atunci când cineva li se adresează sunt, de obicei primele semne care atragatenţia şi alertează anturajul acestor copii.

Un motiv suplimentar pentru care se acordă o atât de mare importanţă problemelor delimbaj şi de comunicare a copiilor autişti este oferit de constanţa cu care ele sunt întâlnite caparte a tabloului simptomatologic al patologiei aici în studiu, ele fiind prezente indiferent deseveritatea sau de forma clinică sub care spectrul autist este diagnosticat. Prin urmare,încadrarea problemelor de limbaj şi de comunicare în setul de criterii diagnostice alepatologiei autiste, aşa cum au fost ele formulate atât de DSM-IV, forma revizuită, cât şi devariantele anterioare ale acesteia, nu este decât urmarea firească a acceptării unanime a unorevidenţe larg semnalate şi studiate.

Caracteristic patologiei autiste îi este afectarea concomitentă, nu doar a producţiei şiînţelegerii mesajelor în ceea ce priveşte conţinutul lor strict lingvistic, ci şi a aspectelornon-lingvistice ale limbajului, precum şi a formelor non–verbale de comunicare. Rezultatuleste o manieră rigidă de înţelegere şi de producere a vorbirii, precum şi folosirea sa stereotipă.Particularitatea este clar surprinsă în DSM-IV, care prevede că pentru formulareadiagnosticului de autism trebuie să fie prezent cel puţin unul din ”deficitele calitative alecomunicării, sub una din următoarele forme:

a) absenţa desăvârşită sau întârzierea dezvoltării limbajului vorbit (necompensată demoduri alternative de comunicare, precum gestica şi mimica);

b) tulburări grave în iniţierea sau susţinerea unei conversaţii cu alte persoane, încazul indivizilor care dezvoltă forme coerente de vorbire;

c) folosirea stereotipă şi repetitivă a limbajului sau a unui limbaj idiosincrasic;d) lipsa unor forme spontane, diverse de joc imaginativ sau social, potrivite nivelului

de dezvoltare generală....”2

Implicaţiile pe care problemele de limbaj şi de comunicare le au în dezvoltarea altoraspecte comportamentale ale copiilor autişti sunt multiple şi greu de cuantificat. Efecteregăsim atât în plan cognitiv unde, creând şi relaţionând simboluri, limbajul oferă proceselormentale suportul informaţional, indispensabil derulării lor, cât şi în cel al formării abilităţilorsociale, al dezvoltării conştiinţei sinelui în raport cu ceilalţi, limbajul fiind principalul mijloc3

1 Problemele de comunicarea sunt incluse între simptoamele definitorii ale bolii autiste atât de Kanner, cât şi decătre toţi cei care au formulat sinteze diagnostice înainte de apariţia DSM III.2 Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.3 vezi nr. 2, pg. 152, din bibliografia subcapitolului.

53

prin care avem acces la cultura din care facem parte, la normele şi la canoanele ei4. Dinaceastă perspectivă, studierea deficienţelor de limbaj şi a cauzelor acestora poate oferi oimagine mai clară asupra întregii simptomatologii autiste şi a motivelor ce o determină.

Abordarea oarecum didactică, pe care am ales-o discutând despre apariţia şidezvoltarea limbajului separat de contextul în care acest eveniment se desfăşoară, este unneajuns impus de specificul prezentării de faţă. Vom încerca o remediere parţială a lipsurilorîn discuţia privitoare la cauzele apariţiei formelor deviante de comunicare, cauzecaracteristice patologiei autiste, unde se va trata despre relaţiile de interdependenţă dintrelimbaj şi dezvoltarea cognitiv-afectivă. Prezentând comparativ modul în care se deruleazăprocesul de dezvoltare a limbajului la copilul normal, pe de o parte, şi la copilul autist, pe dealtă parte, s-a dorit abordarea problematicii din perspectiva procesului dezvoltării copilului,încercându-se astfel stabilirea unor limite mai sigure între ceea ce înseamnă patologic şi ceeace se află la extrema normalului.

A. Câteva definiri terminologice importante. Aspecte generale

Înainte de a trece la analiza detaliată a deficienţelor de limbaj şi de comunicarecaracteristice persoanelor autiste, este necesară o definire a termenilor ce vor fi utilizaţi încontinuare.

Foarte important, din perspectiva temei generale a discuţiei noastre, este să precizămîncă de la început că, atunci când ne vom referi la apariţia şi dezvoltarea limbajului şi lamodul în care autismul afectează specific acest proces, vom avea în vedere nu doar abilităţileexecutive simple, mecanice, pe care le presupune actul vorbirii5, ci şi pe cele mai complexe6,de înţelegere şi operare mentală cu simboluri7, de înţelegere şi folosire corectă a reguliloresenţiale ce fac posibilă comunicarea. Prin urmare, limbajul, aşa cum îl înţelegem în cele ceurmează, este mai mult decât actul vorbirii. El este un sistem semantic complex cu ajutorulcăruia se realizează comunicarea într-un anume context social, cultural190 .

Termenul “comunicare”, anterior folosit, care apare adeseori în discuţiile despresimptomatologia autistă, este un termen mai general decât cel de limbaj, ce îl include pe celdin urmă. Acesta defineşte orice formă de transmitere şi receptare a informaţiei, inclusiv peacelea care nu sunt dependente de un sistem de simboluri8 . În mod obişnuit, actul comunicăriidintre două persoane include atât sistemul lingvistic verbal cât şi formele non-verbale9 alecomunicării. Ultimile completează, accentuează, sau nuanţează mesajul transmis prinintermediul limbajului, fiind suportul emoţiilor şi al atitudinilor participanţilor la comunicare.Din acest punct de vedere, rolul pe care formele non-verbale de exprimare îl au în comunicare

4 Aşa cum afirma Sunil Bahtia, discursul cultural prilejuit de conversaţiile zilnice cu adulţii anturajului său îlajută pe copil să aibă acces la o formă specială de limbaj, cel al moralei şi al eticii, cu ajutorul căruia va puteaînţelege tot ceea ce implică statutul său de fiinţă umană, parte a unei anumite culturi (idem, pg. 165).5 Vorbirea este definită de Sheridan în 1972 ca fiind „folosirea sistematică a vocalizării în vederea exprimăriisimbolurilor verbale sau a cuvintelor”, dar termenul este folosit adeseori în sens restrâns, cu referire la procesularticulării cuvintelor (Rutter 1972) (vezi nr. 15, pg. 94, din bibliografia subcapitolului).6 Definiţia limbajului, preluată după Sheridan, 1972, este aceea de „sistem de simbolizare sau codificare aconceptelor, cu scopul de a comunica interior cu privire la evenimente trecute, prezente sau viitoare sau învederea realizării comunicării inter-personale, şi care implică atât aspecte receptive, cât şi expresive.” (vezi nr15, pp. 93-94, din bibliografia subcapitolului).7 Pentru a fi considerate parte a limbajului, simbolurile folosite trebuie relaţionate sistematic, permiţând astfelcrearea unui număr infinit de mesaje inteligibile tuturor celor familiarizaţi cu acel limbaj (idem, pg. 94).8 Ibidem, pg.959 Amintim dintre formele non-verbale de comunicare: contactul corporal, gradul de proximitate, poziţionarea faţăde ceilalţi, postura, expresia facială, gestica, privirea, stabilirea contactului vizual, precum şi aspectele prozodiceale vorbirii. La rândul lor, formele non-verbale ale comunicării sunt clasificate în: simbolice, aşa cum suntconsiderate gesturile prin care un copil arată un anumit obiect de care este interesat sau prin care atrage atenţiaadulţilor, şi concrete, cum este cel de lovire sau îndepărtare a unei alte persoane şi care sunt singurele forme decomunicare dezvoltate de copiii cu handicap mental sever (ibidem, pg. 96).

54

şi în medierea relaţiilor sociale este unul extrem de important. Aceasta deoarece actulcomunicării presupune, atât în componenta sa receptivă, cât şi în cea expresivă, şi, mai ales, înprocesul de relaţionare a celor două componente, existenţa unor abilitaţi cognitive şi desocializare10, dobândite anterior, fără de care decodificarea şi codificarea informaţiilor,indiferent de suportul verbal sau non-verbal al acestora, este imposibilă.

Dacă ne-am opri la înţelesul restrâns al termenului „limbaj”, anume abilitatea de avorbi, adică de a produce sunete şi cuvinte, rolul pe care il au deficienţele de limbaj încontextul simptomatologiei autiste ar fi mai puţin inţeles. Este adevărat că mai bine dejumatate dintre copiii autişti nu vor reuşi niciodată să vorbească. Există însă şi autişti,aproximativ 25%, care sunt capabili să facă acest lucru, adică să rostească cuvinte, iar între eiexistă o minoritate care face acest lucru într-o manieră funcţională, ce le permite într-ooarecare măsură, să comunice şi să înţeleagă ceea ce li se comunică. Însă chiar şi în cazulacestora din urmă, deficienţe identificabile la nivele superioare ale comunicării, care trecdincolo de simpla producere şi înţelegere de enunţuri, constituie o importantă piedică în caleaintegrării lor sociale. Avem, astfel, suficiente motive să credem că o succintă prezentare aceea ce presupune în mod obişnuit actul comunicării mediat de limbaj, în manifestarea saverbală, ar putea fi edificatoare. Cu siguranţă că limbajul nu este doar mijlocul de realizare alcomunicării inter-personale. El este, în egală măsură, şi suport al gândurilor, ideilor, al tuturorproceselor cognitive şi al trăirilor interioare. O abordare exhaustivă, dar şi relevantă dinperspectiva temei generale, este însă imposibilă. Din acest motiv, în cele ce urmează vomalege să discutam despre limbaj doar în aspectul său de mijloc de comunicare inter-personală,ignorându-l pe celălalt, de structură de rezistenţă a vieţii interioare.

Aşa cum aminteam, există două mari aspecte ale folosirii limbajului, ca parte a actuluicomunicării: cel receptiv, cu ajutorul căruia înţelegem ceea ce ni s-a comunicat, şi celexpresiv, prin intermediul căruia comunicăm la rându-ne.

Procesele caracteristice primului aspect urmăresc decodarea mesajului cu suportlingvistic. Totul începe cu o analiză la nivel fonetic a mesajului receptat, analiză care necesită,în primul rând, o bună percepţie auditivă11. Urmează o analiză la nivel sintactic, care vizeazăidentificarea structurilor sintactice ce oferă şi conservă un anume înţeles mesajului. O datărecunoscute, acestea permit stocarea temporară a mesajului în memoria de lucru, în vedereacontinuării analizei lui la nivele superioare. Este posibilă, astfel, într-o etapă ulterioară,analizarea mesajului potrivit lexiconului anterior dobândit, la nivel semantic12, cu scopul de aevalua înţelesul individual al cuvintelor şi importanţa lor în context. La sfârşitul etapei,mesajul este înţeles în linii mari. Pentru a putea formula însă un răspuns adecvat, este absolutnecesară evaluarea importanţei pe care mesajul tocmai decodificat o are în contextulsituaţional dat. În acest scop este necesară o analiză suplimentară, care să vizeze atât aspectelepragmatice13 ale limbajului, cât şi formele non-verbale de exprimare. Astfel, folosirea

10 Conţinutul mesajelor unei comunicări, felul în care sunt formulate acestea, motivele care îi fac pe participanţiila actul comunicării să le emită sunt, toate, dependente de contextul comunicării, influenţat, la rândul lui, depractici socio-culturale mai largi (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului, pg.152)11 În cazul copiilor autişti la care limbajul nu se dezvoltă niciodată sau care folosesc forme deviante ale acestuia(ecolalia) s-a emis ipoteza existenţei unui deficit de percepţie senzorială, care ar determina această situaţie. Caurmare a deficitului senzorial, copiii autişti nu reuşesc să separe, în cadrul unui enunţ pe care îl aud, cuvinteledistincte şi să identifice între acestea cuvintele-cheie pentru descifrarea înţelesului comunicării respective. Dinaceastă perspectivă, formele ecolalice de limbaj reflectă un mod alternativ, holistic, de procesare a enunţurilor,singurul accesibil copiilor autişti (vezi nr. 11, pg. 82 din bibliografia subcapitolului).12 Pentru copiii autişti care dobândesc minime abilităţi verbale, se pare că funcţiile semantice ale limbajului, suntprocesate independent de funcţiile sintactice ale acestuia, într-o manieră comparabilă, cu cea a copiilor cudezvoltare normală şi cu un nivel asemănător de funcţionare intelectuală (idem, pp. 78-79)13 Spre deosebire de primele două etape, cea fonologică şi cea sintactică, despre care există studii ce susţin dreptposibilă o desfăşurare normală pentru o mică parte a copiilor autişti, procesarea mesajului verbal la nivelpragmatic pune cele mai mari probleme autiştilor, deosebindu-i clar pe aceştia atât de copiii cu dezvoltarenormală a limbajului, cât şi de cei cu tulburări specifice de limbaj (ibidem, pg. 71)

55

indiciilor pe care le oferă contextul comunicării, dar şi analizarea comportamentuluinon-verbal al interlocutorului oferă sprijin în rezolvarea problemei „ambiguităţiipragmatice”14 pe care o pune adeseori înţelegerea mesajelor. Aşa cum este previzibil, calitateaanalizei depinde, în mare parte, de experienţa socială anterior dobândită a fiecăruia.

După ce etapele au fost parcurse, conform înţelegerii depline a mesajului care tocmai afost decodificat, se formulează o idee-răspuns. Pentru exprimarea răspunsului se selecteazădin vocabularul anterior dobândit cuvintele potrivite, ce sunt ordonate conform normelorsintactice adecvate exprimării unui anumit înţeles, într-o formulare coerentă. Ţinând cont deaceleaşi reguli ale pragmaticii utilizate în decodarea mesajului iniţial, se programează ocomandă motorie pentru producerea vorbirii, comandă ce va fi executată de muşchii fonatorişi articulatori. Prin acţiunea lor, ei vor conferi o anumită tonalitate şi intensitate şi un anumitritm vorbirii. Simultan, grupe musculare faciale, şi nu numai, sunt stimulate, la rândul lor, învederea producerii formelor non-verbale de comunicare.

Aceasta, prezentată într-o formă extrem de simplificată, constituie succesiuneaetapelor esenţiale pe care le presupune înţelegerea şi producerea unui mesaj în contextulcomunicării. Învăţarea şi însuşirea regulilor şi abilităţilor necesare derulării lor este un proceslaborios şi îndelungat, a cărui schiţare o vom încerca în rândurile următoare.

B. Etapele dezvoltării normale a limbajului

Pentru copilul cu dezvoltare normală, apariţia primelor cuvinte este urmarea firească adobândirii anterioare a unor abilităţi cognitive, afective şi de socializare, fără de care dorinţaşi capacitatea de a comunica sunt greu de imaginat. Încercarea de a stabili cu claritate dacăabilităţile lingvistice sunt clar precedate de cele cognitive15 sau, dimpotrivă, le precedă, neplasează într-un cerc vicios. Pe de o parte, limbajul are o importanţă covârşitoare îndezvoltarea cognitivă, oferind materialul, suportul informaţional pentru procesele mintale16.Pe de altă parte, apariţia şi, ulterior, dezvoltarea limbajului este de neconceput în absenţaunor procese cognitive, precum atenţia, memoria, analiza şi sinteza, anticiparea, cu ajutorulcărora informaţiile oferite de mediul ambiant sunt prelucrate şi integrate lumii noastreinterioare. Dacă procesele cognitive trebuie să preceadă clar apariţia limbajului prinproducerea de concepte non-lingvistice, aşa cum sugera Piaget, sau cunosc o dezvoltareparalelă cu cea a limbajului, aşa cum afirmă ipoteza corelaţionistă17, este greu de stabilit şi nuface subiectul acestei tratări. Ceea ce este important pentru noi este înţelegerea faptului căformarea limbajului, este doar o parte a unui proces complex de dezvoltare care implicănumeroase alte aspecte în afara celor cognitive, proces în cadrul căruia limitele şideterminările sunt greu, dacă nu chiar imposibil de identificat. În acest sens, o dovadăsuplimentară a strânsei legături existente între apariţia limbajului şi celelalte aspecte aledezvoltării o oferă existenţa unor diverse tulburări comportamentale, întâlnite frecvent înrândul copiilor non-autişti, purtători ai unui handicap de limbaj, ce îi expune unui riscsuplimentar de dezvoltare a unor manifestări emoţionale anormale sau a unui comportamentsocial aberant18.

Datorită acestei intime interdependenţe între diferitele aspecte ale dezvoltării este greude precizat când anume începe formarea abilităţilor lingvistice. Este însă unanim acceptatfaptul că rostirea primelor cuvinte nu reprezintă şi începutul procesului de formare a

14 Vezi nr. 9, pg. 326, din bibliografia subcapitolului.15 Existenţa, pe de o parte, a copiilor care au tulburări specifice de limbaj, în condiţiile unei funcţionăriintelectuale cel puţin normale, iar, pe de altă parte, a copiilor care dezvoltă excelente abilităţi lingvistice înpofida unor marcate deficite cognitive (copiii cu Sindrom Williams şi Sindrom Down) amplifică controverselepe această tema (vezi nr. 12, pg. 249, din bibliografia subcapitolului)16 Vezi nr. 8, pg. 859, din bibliografia subcapitolului.17 Idem, pg. 117.18 Vezi nr. 5, pg. 859, din bibliografia subcapitolului.

56

limbajului. Debutul acestuia are loc mult mai timpuriu, imediat după naştere, dovedind căabilitatea de a comunica şi de a răspunde comunicării iniţiate de alţii precedă cu mult apariţiaprimelor cuvinte şi are un rol determinant în dezvoltarea limbajului.

Primul contact al nou-născutului cu limbajul vorbit are loc la câteva ore după naştere,când copilul încearcă să îşi sincronizeze acţiunile cu vocea adultului, semn al deosebiriiacesteia de celelalte zgomote ale mediului ambiant. La o lună, acelaşi nou-născut este capabilsă facă o discriminare fină între sunetele vorbirii şi celelalte sunete ale mediului ambiant, iarla 3 luni reacţionează diferit, funcţie de felul limbajului pe care îl folosesc adulţii pentru a i seadresa. Este sensibil mai ales la forma de vorbire specială, utilizată de către adulţi pentru a seadresa copiilor mici, cu exagerări de intonaţie şi inflexiuni specifice19. După trei luni apar şiprimele încercări ale sugarului de a răspunde celor care i se adresează, prin emiterea unorsunete nearticulate. Este doar începutul unui proces care va atinge apogeul în jurul vârstei de6-7 luni, când copilul reuşeşte să memoreze felul în care adulţii rostesc anumite cuvinte înfuncţie de contextul dat şi să le reproducă ulterior. Locke considera că motivaţia acestui eforteste dată de nevoia instinctivă a sugarului de a învăţa să diferenţieze comportamenteleneobişnuite ale îngrijitorului de cele de rutină, pentru a afla astfel, „când regulile defuncţionare a mediului ambiant s-au schimbat”. Treptat, urmare a acestui proces, copilulînvaţă şi reuşeşte să imite manifestările emoţionale ale adultului îngrijitor, exprimând acea„emoţie de contagiune” care, în final, duce la reconstituirea interioară a unei stări emoţionalesimilare celei a adultului. Se consideră că astfel, limbajul comunicaţional deschide drumulînvăţării unui alt limbaj, cel emoţional20.

În perioada, mai sus menţionată, se desfăşoară aşa numitele „conversaţiiprelingvistice” dintre copil şi mama lui. Sugarul răspunde la auzul vocii mamei lui nu doarvocalizând, ci şi prin gesturi: îi zâmbeşte, îi caută privirea, ridică braţele pentru a fi ridicat,anticipând reacţia mamei. Apariţia manifestărilor de recunoaştere şi de reacţie preferenţială asugarului la auzul vocii mamei sale este de două ori importantă. Pe de o parte, ea stimuleazămama să se implice cu mai multă plăcere şi siguranţă în jocurile dintre cei doi, iar pe de altăparte, recunoscându-şi mama, copilul are mai multă încredere şi este mult mai dispus săparticipe la jocurile noi iniţiate de ea. În acest fel este favorizată interacţionarea şi formareaunor legături afective dintre cei doi, copilul având totodată spaţiu de exerciţiu şi practicăpentru abilităţile sale preverbale, recent dobândite.

Între 8-9 luni copilul este capabil să înţeleagă cuvinte simple: „mama”, „tata”, „pa”,„nu”, iar înainte de sfârşitul primului an, copilul este capabil să facă asociaţii între cuvinte şiobiectele familiare lui. La sfârşitul primului an de existenţă, copiii sunt capabili să înţeleagăcuvintele unui vocabular uzual, restrâns. Abilitatea de a folosi propriu-zis cuvintele acestuiaapare mai târziu, de cele mai multe ori primele cuvinte rostite de către copil nefiind în modnecesar şi primele cuvinte înţelese de el.

Capacitatea de a realiza limbajul cunoaşte aceeaşi evoluţie pe care o are şi capacitateade înţelegere a acestuia, dar achiziţiile pe acest plan sunt de obicei secundare celui de aldoilea. Privind retrospectiv, principala modalitate de exprimare a copilului în primele luni deviaţă este, fără îndoială, plânsul. O dată cu creşterea copilului, el va cunoaşte treptatmodificări specifice, putând exprima, în funcţie de starea sa, teamă, foame, dorinţa decompanie, durere. Pe măsură ce abilităţile sugarului de a recunoaşte şi interpreta sunetelelimbajului uman se dezvoltă, între 2-6 luni, apar şi primele încercări ale sale de a le reproduce.Încercările se concretizează în emiterea unor sunete mai mult sau mai puţin asemănătoarecelor auzite în timpul vorbirii adulţilor. Iniţial, sunetele emise sunt întâmplătoare, parte a unorinedite „jocuri vocalice”. În lunile imediat următoare, copilul este capabil să producă

19 Idem, pg. 199.20 Fenomenul este important, existând păreri conform cărora dezvoltarea ulterioară a limbajului vorbit porneştetocmai de la această comunicare vocalică afectivă, care motivează copilul în continuarea eforturilor sale de acomunica cu adultul (vezi nr. 10, pg. 259, din bibliografia subcapitolului).

57

combinaţii de vocale şi consoane, care se diversifică o dată cu apariţia dinţilor. Începe acumacea perioadă a ”vocalizării canonice”, în care grupuri de foneme sunt repetate în secvenţescurte, sau şiruri mai lungi. ”Ma-ma”-urile sau „ta-ta”-urile accidentale ale perioadei daunaştere deseori la inutile „dispute” între părinţi. Inutile pentru că alegerea primelor foneme separe că nu are nici o legătură cu preferinţa copilului pentru unul din cei doi părinţi, ci doar cupreferinţa copilului pentru respectivele foneme, anterior auzite ca parte a unor cuvintefavorite. Treptat, pornind de la fonemele favorite, copilul va experimenta diverse alăturări deconsoane şi vocale. Aşa cum afirma Bates, aceste „prototipuri lexicale şi fonetice devin pentrucopil un fel de tabără de unde copilul explorează lumea sunetelor în varii direcţii, fără săpiardă legătura cu casa, cu locul de unde a pornit”21. Perioada de vocalizare nediferenţiatăreprezintă, în aceeaşi măsură, un bun prilej de exersare a muşchilor articulatori şi a organelorfonatoare, un adevărat antrenament pentru producerea ulterioară a vorbirii22. La 7-8 lunicopilul petrece un timp îndelungat, pentru propria plăcere de a se auzi, în monologuri vocalicede al căror efect asupra celor din jur devine treptat conştient, începând cu luna a 9-a. O dată cea înţeles că limbajul propriu are un oarecare efect în lumea adulţilor, copilul îl va folosi pentrua-şi comunica dorinţele, stările interioare. În ceea ce-i priveşte pe copiii autişti, există studiicare identifică încă din această perioadă particularităţi de dezvoltare a limbajului, care îiindividualizează. Se pare că ei vocalizează mult mai puţin şi într-o manieră diferită faţă decopiii consideraţi a avea o dezvoltare normală. Combinaţiile sonore ale autiştilor sunt multmai puţin diverse şi, în plus, aceştia le rostesc fără inflexiunile cu scop comunicativcaracteristice vocalizării celorlalţi copii.23

În jurul vârstei de 10-11 luni, copilul începe să arate cu degetul spre obiectele sale deinteres, reuşind să folosească forma non-verbală de comunicare pentru a atrage atenţia sau acere ajutorul, pentru a protesta sau pentru a-şi exprima bucuria. Apariţia acestui gest esteconsiderată a fi un pas extrem de important în dezvoltarea abilităţilor de comunicare, elmarcând dobândirea de către copil a capacităţii de a-şi coordona acţiunile cu privire la unanumit subiect de interes cu cele ale unui partener de comunicare. „Coordonarea între „punctede vedere diferite” deschide, pe planul comunicării, calea dezvoltării unui cod comun 24.Gestul prin care copilul arată spre obiectul de care este interesat nu este singurul care apare înaceastă perioadă.25 Copilul poate, prin intermediul gesticii şi al mimicii: să ceară (întindemâinile spre un anume obiect închizând şi deschizând palmele, în timp ce priveşte alternativla adult şi la obiectul dorit); să ofere un obiect (de obicei cu intenţia de a atrage atenţiaacestuia); să arate un obiect aducându-l în raza vizuală a adultului (cu acelaşi scop de a atrageatenţia acestuia). De obicei gesturile sunt însoţite de un anume grup de sunete, care treptat setransformă într-un anume cuvânt, folosit iniţial într-o manieră oarecum stereotipă, pentru camai apoi această asociere să se diversifice. Se consideră că apariţia capacităţii copilului de acombina două gesturi care codifică fie acelaşi element semantic, fie elemente semanticedistincte, urmată de asocierea dintre gesturi şi cuvinte, precedă trecerea copilului de lafolosirea unui singur cuvânt în vorbire la folosirea asociaţiilor de două cuvinte26.

Paralel cu evoluţia mai sus amintită, începând tot cu vârsta de 10-11 luni, copiluldevine capabil să răspundă specific vorbirii care i se adresează, în funcţie de conţinutul afectiv

21 În aceasta perioadă, în funcţie de grupurile de vocale şi de consoane alese de copil şi de felul în care acesta lerosteşte, se pot face deosebiri clare între copiii ce apartin unor spatii culturale si lingvistice diferite. (vezi nr. 1,pp. 80-81, din bibliografia subcapitolului).22 Vezi nr. 5, pg. 200, din bibliografia subcapitolului.23 Idem, pg. 201.24 Vezi nr.10, pg. 334, din bibliografia subcapitolului.25 Este descris, în literatura de specialitate, un set de gesturi ce se dezvoltă în această perioadă, „gesturi deictice”,care includ gesturi cu semnificaţie de semnal comunicativ. Acestea fac posibilă apariţia ulterioară a gesturilor dereprezentare, mai complexe, prin care se reprezintă un anume obiect sau clasa de obiecte (e.g. un obiect dusstrâns la ureche pentru a semnifica telefonul sau bătăi ale mâinilor pentru a numi o pasăre) (vezi nr. 3, pg. 649,din bibliografia subcapitolului) .26 Idem, pg. 670.

58

pe care aceasta îl presupune, oarecum independent de informaţia codificată strict lingvistic.Sensibilitatea la contrastele fonetice urmează să se amplifice pe măsură ce experienţa de acestfel a copilului devine mai diversă, mai bogată27. În contrast cu cele mai sus descrise, copiiautişti nu reuşesc să urmeze cursul firesc al dezvoltării. Ei sunt incapabili să foloseascăgestica pentru a iniţia interacţiuni sociale şi pentru a comunica28, iar încercările adulţilor de ainiţia comunicarea rămân fără rezultat29, copiii autişti fiind indiferenţi nu numai la auzul vociimamei lor, dar şi la mimica sau la gestica ei.

O dată cu sfârşitul primului an de viaţă apar şi primele cuvinte. Pentru copilul cudezvoltare normală, acest eveniment reprezintă începutul unei etape intermediare, de folosireecolalică a cuvintelor, în care vorbirea copilului are mai puţin un caracter comunicativ şi maimult unul de imitare a rostirii adultului. Copilul imită, potrivit susţinătorilor teoriei bazelorsociale ale limbajului, atât modul specific în care consoanele şi vocalele sunt ordonate într-unanumit cuvânt, cât şi modalitatea fonetică specifică în care acestea au fost rostite. Explicaţiafenomenului cunoscut sub denumirea de „gravitaţie fonetică” se presupune a fi dată de dorinţacopilului de a se identifica social cu persoana care vorbeşte şi de a se integra grupului socialcăruia vorbitorul îi aparţine30. Conform ipotezei, limbajul, înainte de a fi purtător al uneisemnificaţii, este calea către o anumită identitate, către apartenenţa la un anume grup social, lao anumită cultură. Aşa se explică şi faptul că există un moment al dezvoltării când copiii,crescuţi într-o anumită cultură, dezvoltă abilităţi suplimentare necesare rostirii în limbaculturii respective pierzând, în acelaşi timp, potenţiale capacităţi inutile pentru contextulcultural şi lingvistic în care se dezvoltă. Altfel spus, copilul devine iniţial conştient deexistenţa grupării consoanelor şi vocalelor în cuvinte, se familiarizează cu felul în caresunetele se rostesc în limba lui, pentru ca abia ulterior să înţeleagă că acestea denumesc cevaşi să încerce să înveţe ce este acel ceva. Astfel, fenomenul de ecolalie devine întâmplătordupă apariţia primelor cuvinte funcţionale, persistând doar sporadic până în jurul vârstei de 2ani şi jumătate - 3 ani. Pentru copiii autişti, însă, această etapă nu numai că se prelungeştedupă vârsta permisă în mod normal, ci se constituie într-un mod particular de vorbire.

Consecutiv evenimentelor mai sus descrise apar primele cuvinte funcţionale ce sunt,invariabil, în exclusivitate substantive, folosite, de obicei, de copiii între 1 an şi 3 luni - 2ani31. Evenimentul semnalat coincide cu achiziţia pe plan cognitiv a abilităţii de a opera cureprezentări mintale şi simboluri. În mod obişnuit, primele fiinţe sau obiecte denumite princuvinte aparţin mediului ambiental, familiar copilului, sau care sunt frecvent întâlnite de el.De multe ori, rostindu-le, copilul nu doreşte să exprime ceva anume ci, mai degrabă, sădemonstreze că şi-a însuşit corect anumite cuvinte şi că este capabil să le rostească. Laînceput asocierea dintre cuvânt şi obiectul/fiinţa pe care o denumeşte este cât se poate destrictă. Probabil, copilul crede că fiecare obiect pe care îl vede are propriul său nume. În jurulvârstei de 14-15 luni, folosirea termenilor devine mai laxă, copilul numind cu cuvintele dejacunoscute obiecte asemănătoare celor familiare lui. Mai mult, dacă la început copiluldenumeşte numai obiectele care sunt prezente în acel moment în raza lui vizuală, spre cea de adoua jumătate a celui de al doilea an de viaţă el va începe să vorbească despre obiecte care nusunt de faţă. Abia o dată cu acest progres, consideră mulţi cercetători, s-a consumat primaetapă adevărată în dezvoltarea limbajului, marcând trecerea de la numirea asociativă la ceasimbolică32. Pentru autişti, însă, se păstrează pentru o perioadă îndelungată, greu de delimitat,această asociere strictă dintre cuvânt şi ceea ce a denumit el atunci când a fost auzit iniţial: nu

27 Vezi nr. 10, pg. 256, din bibliografia subcapitolului.28 Idem, pg. 201.29 Adeseori, datorită acestui comportament, copiii autişti sunt iniţial suspectaţi ca având probleme de auz.30 Acelaşi fenomen, de „acomodare, adaptare a vorbirii” apare şi la adulţi. Rostul lui este, în cazul acestora,acela de a capta bunăvoinţa ascultătorului, de a crea o punte auxiliară de legătura între cei doi participanti lacomunicare.(vezi nr. 4, pg. 263, din bibliografia subcapitolului).31 Vezi nr. 5, pg. 201, din bibliografia subcapitolului.32 Idem, pg. 202.

59

orice cană se va numi „cană”, ci numai aceea pe care copilul a văzut-o atunci când a învăţatacest cuvânt.

Într-o următoare etapă de dezvoltare, copilul normal va încerca nu doar să numeascăobiecte sau fiinţe, ci să exprime şi ceva în legătură cu ele, deşi continuă să rostească un singurcuvânt, cel care numeşte obiectul interesului sau33. Îi lipsesc cuvintele necesare şi cunoaştereafelului în care acestea trebuiesc combinate pentru a formula un enunţ, dar intenţia există deja.El este acum gata să treacă într-o etapă superioară. În jurul vârstei de 2 ani copilul este capabilsă înţeleagă câteva sute de cuvinte şi foloseşte în vorbirea curentă aproximativ 200. De obiceipentru fiecare cuvânt pe care îl rosteşte se adaugă încă alte 4-5 pe care le înţelege34. Acum eleste pregătit pentru a încerca asocieri de două cuvinte. Se estimează că, există o „masă critică”dobândită, de aproximativ 400 de cuvinte, din care cel puţin 70 trebuie să fie verbe, pentru caaceastă asociere de cuvinte să se facă potrivit unor elementare reguli de morfologielingvistică. Treptat, copiii vor folosi abilitatea nou dobândită, pentu a combina cuvinte care săexprime ceva despre anumite obiecte sau fiinţe (a identifica calităţile, apartenenţa, starea lor).Ca aspect general, vorbirea copilului, în această perioadă, are un caracter egocentric. Deseoriel vorbeşte doar pentru propria plăcere, fără a-i păsa foarte mult dacă cineva îi ascultămonologurile solitare. Acest comportament verbal se prelungeşte uneori până în jurul vârsteide 3 ani. Persistenţa şi transformarea lui într-un obicei constant la copiii autişti reprezintă unalt aspect deviant al dezvoltării lor.

Între 2 şi 5 ani evoluţia limbajului cunoaşte progrese spectaculoase pentru copilul cudezvoltare normală. Lexicul achiziţionat ajunge până la câteva mii de cuvinte, iar numărulcuvintelor pe care copilul este capabil să le unească într-o propoziţie creşte cam cu un cuvântpe zi35. În plus, şi scopurile pentru care copiii folosesc limbajul se diversifică. Treptat, copilulva perfecta exprimările sale din două cuvinte, adăugându-le cuvinte de legătură, prepoziţii, şiconjuncţii, iar într-o etapă ulterioară, relaţionările semantice iniţiale vor fi subordonate unorreguli sintactice elementare. Între 4-6 ani se presupune existenţa unei reorganizări complete alimbajului, care implică înlocuirea gramaticii simple, intra-propoziţionale, cu o formă maicomplexă, cea a gramaticii inter-propoziţionale. Începe acum un proces îndelungat de însuşirea regulilor gramaticale, care ia sfârşit în jurul vârstei de 10 ani sau chiar mai târziu36.

În toată acestă perioadă, progresele lingvistice se află în strânsă legătură cu celecognitive, achiziţiile lingvistice fiind deseori condiţionate de cele cognitive. Astfel, enunţurileipotetice nu vor fi formulate decât după apariţia capacităţii mintale de a pretinde, de aimagina, manifeste în plan comportamental prin apariţia jocurilor de pretindere, deimaginaţie. Folosirea corectă de către copil a timpului verbelor se află în strânsă legătură cucapacitatea lui de a înţelege mintal noţiunea de timp. Folosirea prepoziţiilor se află şi ea înstrânsă legătura cu dobândirea de către copil a noţiunii de spaţiu şi de relaţie spaţială37.Abilităţile cognitive nu sunt însă singurele condiţii ale dezvoltării limbajului. Revăzând toatecele prezentate până acum, observăm cel puţin alte două procese asociate dezvoltării, care auo importanţă egală cu cea a proceselor cognitive. Este vorba despre imitaţie, care are un rolhotărâtor în producerea primelor sunete articulate ca urmare a contactului cu vorbireaadultului, şi despre intenţionalitate, înnăscută, se pare, speciei noastre, care transformălimbajul în mijloc de comunicare. Abia ulterior intervin memoria şi procesele cognitiveasociate acesteia care permit copilului să stocheze, să recunoască şi să-şi amintească stimuliisonori asociaţi înţelesului potrivit.

33 De multe ori, atunci când copilul strigă „paharul”, el vrea de fapt să spună: „ Vreau paharul!” sau „Mi-esete.”.34 Vezi nr. 10, pg. 262, din bibliografia subcapitolului.35 Vezi nr 5, pg. 204, din bibliografia subcapitolului.36 Idem, pg. 205.37 Ibidem, pg. 206.

60

C. Particularităţile dezvoltării limbajului la copiii autişti

Pentru copiii autişti, primele semne ale unei dezvoltări deviante a limbajului pot fiidentificate încă din perioada jocurilor vocalice caracteristice vârstei de 6-9 luni. Prinintermediul acestora, copilul cu dezvoltare normală semnalează, în mod obişnuit, o anumitănevoie sau exprimă o stare interioară (de bucurie, de neplăcere, de surpriză plăcută sau defrică). În cazul copilului autist, însă, jocurile vocalice sunt nu numai răzleţe, ci şi, aparent,mult mai puţin expresive. Am folosit termenul “aparent” pentru că există studii care arată căpărinţii copiilor autişti au învăţat, chiar în aceste condiţii, să identifice mesajul pe caresunetele lor, „inexpresive” pentru altcineva, îl poartă38. Cu toate că şi sugarii autişti reuşesc săfolosească scurte combinaţii de sunete pentru a „se exprima”, ei fac aceasta într-o manierăpersonală, idiosincrazică, diferită de ceea ce este acceptat ca fiind normă39. De altfel, întreagaperioadă prelingvistică este caracterizată, în ceea ce priveşte copilul autist, de absenţamanifestărilor tipice vârstei sau de producerea deviantă a acestora. De acum, urmările celemai devastatoare pentru dezvoltarea limbajului, şi nu numai, o are incapacitatea sugaruluiautist de a se angaja împreună cu mama sa în acele „dialoguri non-verbale”. Urmarea estefaptul că nu se stabileşte nici o „punte de legătură” între lumea adulţilor şi cea a copilului.Incapacitatea sugarului autist de a se „întâlni” cu adulţii anturajului său în interesul pentru unsubiect comun este considerată de specialişti a fi nu doar una din primele manifestări ale boliiautiste, ci şi una din principalele cauze ale deficitelor de limbaj şi de socializare care iauamploare ulterior pe parcursul evoluţiei bolii40.

Bebeluşii autişti „comunică” cu adulţii doar prin plâns şi ţipete, ambele intense,monotone, aceleaşi indiferent de ceea ce vor ele să exprime. O dată ce au învăţat să meargă,autiştii îşi exprimă dorinţele trăgând efectiv mâna adultului îngrijitor şi aşezând-o apoi peobiectul dorit sau, atunci când situaţia o permite, aşezând conţinutul obiectului dorit în mânaadultului. Întreaga operaţiune se desfăşoară fără ca micuţul să privească spre adultul implicat.În cazuri fericite, etapa demonstraţiilor concrete este urmată de apariţia unor gesturi cu unoarecare caracter simbolic, cum ar fi cel de a arăta adultului, cu mâna, spre obiectul dorit.Forme superioare ale acestui gen de gesturi, precum mişcarea capului în semn de „nu” sau„da”, nu sunt întâlnite decât extrem de rar în comportamentul motor al copilului autist41.

Producerea primelor cuvinte relativ funcţionale poate avea loc, în situaţiile fericitecând se poate vorbi despre existenţa unui astfel de eveniment, la orice vârstă, de obicei multdupă cea considerată a fi normală. Puţinii copii autişti care vor reuşi să vorbească, o fac, înmarea lor majoritate, în jurul vârstei de 5 ani42. Sunt întâlnite însă şi situaţii în care copilulautist foloseşte rudimente de limbaj la vârsta considerată a fi normală pentru apariţia acestora,pentru a le pierde ulterior, ca urmare a unui proces general de regresie43. Primele cuvinte alecopiilor autişti numesc fie alimente, fie alte obiecte neînsufleţite, în general componentestatice ale mediului ambiental şi nu, aşa cum se aşteaptă în cazul unei dezvoltări normale,persoane importante ale anturajului sau alte expresii cu importanta socială („pa”).

38 Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.39 Retardul mintal, frecvent asociat de patologia autistă, poate de asemenea induce, individual, alterări alecomportamentului sugarului, o oarecare încetinire a reacţiilor, o stare de apatie. Că nu asocierea unui eventualretard mintal este responsabilă pentru anomaliile ce caracterizează jocurile vocalice ale sugarilor autişti odovedeşte faptul că, în privinţa acestora, nu există diferenţe între copiii cu retard mintal şi cei cu o dezvoltarenormală (idem, pg. 104).40 Vezi nr. 16, pg. 671, din bibliografia subcapitolului.41 Vezi nr. 15, pg. 105, din bibliografia subcapitolului.42 Nivelul de dezvoltarea a limbajului la aceasta vârstă este, de altfel, considerat un factor de prognosticimportant pentru dezvoltarea ulterioară a copilului, fiind în general acceptat faptul că acei copii autişti care audobândit până la vârsta de 5 ani forme rudimentare de limbaj vor constitui ulterior o minoritate capabilă sădezvolte forme spontane de vorbire, chiar dacă acestea sunt extrem de simple şi, de multe ori, imperfecte dinpunct de vedere gramatical.43 Vezi nr. 15, pg. 109, din bibliografia subcapitolului.

61

În dezvoltarea ulterioară a limbajului, copiii autişti întâmpină dificultăţi în grupareaobiectelor familiare în categorii mai largi, adică în formarea conceptelor. Dificultatea nu esteatât de evidentă în cazul conceptelor simple, precum cele de mărime, formă, culoare şi număr.Când însă este vorba despre concepte a căror formare cere mai mult decât simpla stocarelingvistică şi anume prelucrarea mintală a unei anumite informaţii, deficienţele copiilor autiştisunt mult mai mari. Din acest motiv, autiştii au tendinţa de a învăţa cuvintele noi preluându-leîntr-o manieră pasivă de la adulţi şi stocându-le mecanic în memorie. Spre deosebire deceilalţi copii, pentru ei învăţarea limbajului nu este un proces activ de analiză, de căutare asimilitudinilor urmată de clasificarea informaţiilor semantice nou achiziţionate în conceptemai largi, anterior dobândite. Cuvintele nou învăţate de copilul autist tind să îşi păstreze,într-o manieră rigidă, înţelesul cu care au fost iniţial învestite, fără a beneficia de acel procesde nuanţare şi de lărgire a semnificaţiei iniţiale întâlnit la copiii cu dezvoltare normală, pemăsură ce experienţa lor se acumulează şi se diversifică.

În general, vocabularul copiilor autişti este într-o majoritate covârşitoare compus dincuvinte pentru care există un suport perceptual imediat (substantive, câteva adjective).Cuvintele care nu îndeplinesc această condiţie, verbele, prepoziţiile, adverbele, în generalacele părţi de vorbire care exprimă relaţii dintre obiecte şi evenimente pun mari problemecopiilor autişti, atât în ceea ce priveşte învăţarea, cât şi folosirea lor.

În privinţa verbelor, dificultăţi mari pun, mai ales, cele care se referă la stări interioare(a gândi, a simţi, a crede) sau care descriu schimbarea (a creşte, a îmbătrâni); la fel şi celepentru a căror înţelegere este necesară o schimbare a perspectivei (a veni - a pleca; a lua - aprimi). O particularitate interesantă a modului în care autiştii folosesc verbele este dată de ocorectă folosire a timpului prezent al acestora, însoţită de o utilizare invariabil greşită aformelor de trecut44 .

Pronumele sunt şi ele greşit înţelese şi folosite. Copiii autişti înlocuiesc frecvent înexprimările lor persoana întâi singular cu persoana a treia sau a doua singular. În general,enunţurile pe care le formulează autiştii sunt extrem de scurte, copiii autişti având tendinţa săfolosească cât mai puţine cuvinte cu putinţă. Chiar şi aşa, de multe ori selectează greşitcuvintele cu care îşi construiesc propoziţiile, înlocuind cuvintele potrivite cu altele care auforme asemănătoare45.

Mulţi dintre copiii autişti nu sunt însă capabili să achiziţioneze un lexic suficient debogat din care să selecteze cuvinte pe care să le relaţioneze în enunţuri inteligibile. O partedintre aceştia folosesc ca alternativă un limbaj repetitiv, de tip ecolalic46. Aşa cum arătamanterior, rostirea ecolalică a cuvintelor este o etapă intermediară, existentă trecător, în jurulvârstei de 1-2 ani, şi la copiii cu o dezvoltare normală a limbajului. În cazul acestora însă, eaeste treptat înlocuită de folosirea într-o manieră funcţională a cuvintelor. Pentru copiii autiştiînsă, repetarea automată a cuvintelor sau a enunţurilor auzite la adulţi în diferite contexte,neînsoţită de înţelegerea acestora, rămâne, în cazul multora dintre ei, singura formă de limbajpe care vor fi capabili să o folosească în scopul comunicării. Adeseori, copiii autişti repetăîntr-o manieră mecanică cuvintele de la sfârşitul unei propoziţii sau fragmente ale uneiconversaţii pe care ei au auzit-o într-un context care i-a impresionat într-un anume fel47.Totul este reprodus cu aceeaşi intonaţie folosită de cel de la care le-a preluat. Imitarea vorbiriiadulţilor este un fenomen întâlnit şi la copiii cu dezvoltare normală, însă aceştia obişnuiesc săadapteze enunţul respectiv situaţiei sociale prezente în momentul imitării. Nu la fel se petreclucrurile în cazul copiilor autişti: ei repetă mecanic fragmente ale unui enunţ auzit uneorichiar şi cu multe zile în urmă, fără a modifică nimic din conţinut. De multe ori fac acest lucru

44 Vezi nr. 13, pp. 137-138, din bibliografia subcapitolului.45 Vezi nr. 15, pg. 112, din bibliografia subcapitolului.46 Ecolalia, ca parte a simptomatologiei autiste, a fost descrisă de Kanner atât în forma sa imediată, cât şi înforma „întârziată” (vezi nr. 17, pg. 164, din bibliografia subcapitolului).47 Adesea autiştii sunt impresionaţi de rostirea cu voce puternică şi cu emfază a unui anumit enunţ, fapt ce îidetermină să reţină şi să repete fragmentar sau integral respectivul text.

62

în timp ce sunt complet captivaţi de o activitate care nu are nici o legătură cu enunţul rostit.Există însă şi situaţii în care enunţurile ecolalice sunt folosite cu scopul de a comunica. Înacest caz, propoziţiile sau frazele memorate mecanic, într-un anumit context, sunt asociate,într-o manieră rigidă, acelui context, autistul încercând ulterior să exprime ceva care arelegătură cu respectiva situaţie sau folosindu-le în situaţii similare celei în care el a reţinutrespectivul text.

Mai puţin întâlnite decât în tulburările specifice de dezvoltare a limbajului, problemelede pronunţie se regăsesc şi în simptomatologia autistă. Intensitatea acestora este însăvariabilă, unii copiii fiind incapabili să rostească cuvinte inteligibile, alţii „ratând” doarînceputul sau sfârşitul cuvântului, în timp ce pentru alţii există doar probleme minore cuanumite sunete.

O perturbare evidentă cunosc şi aspectele non-verbale ale comunicării. În cel mai buncaz acestea sunt învăţate mecanic, în forma lor canonică, pentru a fi reproduse ulterior. Cu unumor amar, Lorna Wing, spunea, cu privire la situaţie, că „viaţa pare a nu fi suficient delungă pentru ca autiştii să înveţe toate regulile comunicării non-verbale cerute de canoanelevieţii sociale”.

Atunci când nu sunt în întregime inexpresivi, copiii autişti zâmbesc, râd, plâng,manifestă mânie sau teamă, dar o fac într-o manieră particulară, producând doar formeleextreme ale manifestărilor. În plus, exprimarea stărilor interioare este total nepotrivită cuvârsta copilului şi aproape întotdeauna inadecvată contextului social. Formele spontane decomunicare a stărilor afective sunt atipice. De multe ori copiii autişti aleg să-şi exprimesentimentele cântând melodii scurte, create de ei sau auzite anterior. De altfel, există studiicare arată că recunoaşterea diferitelor stări afective exprimate prin muzică este făcută cuuşurinţă de copiii autişti, care au, aici, performanţe similare cu cele ale copiilor cu dezvoltarenormală48. Un copil autist îşi poate exprima însă bucuria şi acoperindu-şi jumătate din faţă cupalma, semnificaţia acestui gest fiind complet inaccesibilă unei persoane care nu face partedin anturajul obişnuit al copilului49.

Dificultăţile sunt la fel de mari şi în ceea ce priveşte înţelegerea limbajului non-verbal.Dacă pentru copiii cu dezvoltare normală şi chiar pentru cei cu retard mintal interpretareaunor gesturi precum o uşoară încruntare, o ridicare din sprâncene sau un zâmbet încurajatornu pune nici un fel de probleme, nu acelaşi lucru se întâmplă în cazul copiilor autişti. Chiardacă copiii autişti reuşesc să înţeleagă o parte din indiciile oferite de fizionomia părinţilor lorsau a adulţilor din anturaj, acest lucru se realizează cu un efort conştientizat. Deseori aceşticopii îşi privesc intens şi îndelung părinţii înainte de a-şi formula cererile, uneori prinzândfaţa acestora în mâini şi privind-o intens, de aproape, în încercarea de a afla şi, mai ales, de aînţelege ce se ascunde dincolo de mimica ei. Primul gest simbolic, de multe ori singurul, pecare copiii autişti reuşesc să-l înţeleagă este cel prin care adulţii arată spre anumite obiecte. Încel mai bun caz, în timp, unii dintre ei vor înţelege şi semnificaţia clătinării din cap ce indicăafirmaţia sau negaţia.

Există între copiii autişti o minoritate, cea a copiilor autişti cu funcţionare intelectualăcompensatorie (high functioning autism), care reuşesc, cu întârziere, să vorbească înpropoziţii corecte din punct de vedere gramatical. De obicei comunicările lor conţin informaţiiconcrete despre o anumită temă, invariabil obiect al interesului obsesiv, patologic, al copiluluiautist. În aceste cazuri se poate chiar iniţia o mini-conversaţie, care respectă până la un anumitpunct norma. Enunţurile pe care le folosesc copiii autişti pentru a se referi la subiectul care îifascinează au adeseori un caracter repetitiv. Copiii autişti pot adresa interlocutorului o serie deîntrebări simple, şi, de asemenea, răspund corect la eventualele întrebări puse de partenerul dediscuţie. Însă orice încercare de a schimba subiectul discuţiei, cel preferat de copilul autist,determină o reacţie de abandon sau pur şi simplu de ignorare din partea lui. Aceeaşi Lorna

48 Vezi nr. 6, pg. 1409, din bibliografia subcapitolului.49 Vezi nr. 15, pg. 105, din bibliografia subcapitolului.

63

Wing descria conversaţia cu copiii autiştiii ca fiind asemănătoare cu cea pe care cineva arputea-o purta cu un calculator bine programat sau cu un casetofon care rulează o casetaanterior înregistrată50. Aceasta mai ales pentru că aspectele pragmatice ale limbajului, atât deimportante în cadrul unei conversaţii, precum expresiile idiomatice, umorul implicit,exprimarea metaforică, rămân total inaccesibile autiştilor. Felul în care copiii autiştireacţionează la auzul acestor forme nuanţate, complexe, de exprimare a devenit oarecumanecdotic. Datorită unei maniere literale de interpretare a unor enunţuri de acest fel, un copilautist, întrebat de mama sa dacă este atât de tăcut din cauza că „şi-a pierdut limba”, a începutsperiat să o caute prin cameră şi, ulterior, în cavitatea bucală51. Este posibil însă, în unelecazuri, ca, o dată cu trecerea timpului şi cu acumularea experienţelor sociale şi cognitive,astfel de reacţii să devină improbabile. În acest caz, copiii autişti deveniţi adulţi, pot nu numaisă înţeleagă, ci chiar să producă forme simple ale umorului spontan52. Niciodată însă înaceeaşi măsură în care este capabilă să o facă o persoană normală din punctul de vedere aldezvoltării.

Incapacitatea copiilor autişti de a înţelege aspectele figurative ale limbajului,metaforele, umorul, ironia, de a descifra formele lingvistice de codificare a încărcăturiiafectiv-emoţionale a unui mesaj a fost pusă pe seama deficitelor pe care le au aceşti copii în adobândi ceea ce se numeşte „o teorie a minţii”. În linii mari ea este ”capacitatea indivizilor dea înţelege şi de a-şi reprezenta starea interioară53 a unei alte persoane, şi de a folosi aceastăcapacitate pentru a anticipa şi aprecia comportamentul partenerului”54. Există, aşadar,numeroase studii care stabilesc o legătură între deficitul de a atribui intenţii partenerului decomunicare şi incapacitatea autiştilor de a folosi şi înţelege limbajul figurat.55

În pofida capacităţii de a-şi aminti şi de a reproduce cu exactitate diferitele enunţuriformulate de partenerii de discuţii, autiştii sunt adesea incapabili să găsească o coerenţăinternă a discuţiei, fiind imuni la diferitele tipuri de legături ce se pot stabili între enunţurileauzite. Stilul lacunar, tip „piece-meal”, de procesare a informaţiei de către copiii autişti, carecompromite accesul la înţelesul global al enunţului, a fost de asemenea considerat a firezultatul unui pattern cognitiv, considerat specific persoanelor autiste, de procesare ainformaţiei, caracterizat de o slabă coerenţă centrală (WCC- Weak Central Coherence)56.Datorită acestui mod particular de funcţionare cognitivă, persoanele autiste au tendinţa de a seopri, atunci când procesează o anume informaţie, la aspecte particulare, uneori de detaliu, aacesteia, rămânând indiferenţi la înţelesul ei global, de ansamblu. Se presupune că acesta esteşi unul dintre motivele pentru care limbajul este perceput de autişti independent de contextulsocial în care el se produce57.

Am prezentat, în cele de mai sus, deficienţele caracteristice limbajului copiilor autişti,având în vedere mai ales rolul lui ca mijloc de realizare a comunicării inter-personale.Problemele există însă, în aceeaşi măsură, şi atunci când vorbim despre limbaj ca suport alvieţii interioare. Absenţa dezvoltării, în copilărie, de către autişti a unor forme adecvate de jocsimbolic, de imaginaţie sau de pretindere este doar una din consecinţele absenţei unui limbajinterior adecvat. Ulterior, ca adolescenţi şi apoi ca adulţi, autiştii sunt descrişi ca având o viaţăinterioară săracă; ei par aparent indiferenţi la ceea ce li se întâmplă, incapabili să se

50 Idem, pg. 113.51 Ibidem, pg. 115.52 Vezi nr. 20 din bibliografia subcapitolului.53 Se are în vedere atât capacitatea de a intui care sunt opiniile şi credinţele unei persoane (este vorba despreformarea reprezentărilor de prim ordin), cât şi abilitatea de a anticipa opiniile aceleiaşi persoane desprecredinţele şi opiniile unei terţe persoane (este vorba despre reprezentările de ordin II) .54 Vezi nr 12, pg. 312, din bibliografia subcapitolului.55 Idem, pg. 326.56 Vezi nr. 7, pg. 178, din bibliografia subcapitolului.57 Vezi nr. 12, pg. 312, din bibliografia subcapitolului.

64

îngrijoreze sau să elaboreze planuri cu privire la viitorul lor. Această „stare angelică”, cum onumea Matei Călinescu, este de asemenea urmarea deficitului mai sus descris.

II.1.1 Bibliografia subcapitolului

1. Bates E., Thal D., Janowsky J. S. – Early language development and its neuralcorrelates, în Handbook of Neuropsychology, Vol. 7, Section 10: Child Neuropsychology(part 2), edited by Segalowitz S. J., Rapin I, Elsevier Science Publisher, 1992

2. Bhatia Sunil – Language Socialisation and the Construction of Socio-moralMeanings, în Journal of moral Education, 2000, Vol. 29, No. 2

3. Capirici O., Iverson J. M., Pizzuto E., Voltera V. – Gestures and words during thetransition to two-word speech, în Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 645-673

4. Franco F., Butterworth G. – Pointing and social awareness: declaring andrequesting in the second year, în Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 307-336

5. Howlin P. – Language, în Developmental Psychiatry, editor Rutter Michael,William Heinemann, Medical Books Limited, London, 1980

6. Heaton P., Hermelin B., Pring L. – Can children with autistic spectrum disordersperceive affect in music? An experimental investigation, în Psychological Medicine, 1999,Nr. 29, pp. 1405-1410

7. Jolliffe T., Baron-Cohen S. – A test of central coherence theory: linguisticprocessing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherenceimpaired?, în Cognition, 1999, Nr. 71, pp. 149-185.

8. Kamio Y., Toichi M – Dual Acces to Semantics in Autism: Is Pictorial accessSuperior to verbal Access?, în Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000, no. 7,pp. 859-867

9. Kelly S. – Broadening the units in communication: speech and nonverbalbehaviors in pragmatic comprehension, în Journal of Child Language, 2001, Nr. 28, pp.325-349

10. Locke J. L. – Why do infants begin to talk? Language as an unintendedconsequence, în Journal of Child Language, 1996, nr. 23, pp. 251-268

11. Lord C. – Language comprehension and Cognitive Disorder in Autism, înCognitive development in Atypical Children , edited by Siegel L. S., Morrison F. J.,Springer-Verlag Inc., New York, 1985

12. Martin I., McDonald S. – An Exploration of Causes of Non-Literal LanguageProblems in Individuals with Asperger Syndrome, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 2004, Vol. 34, No. 3, pp. 311-328

13. Menyuk P., Quill K. – Semantic Problems in Autistic Children, în ComunicationsProblems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985

14. Parisse C. – Cognition and Language acquisition in normal and autistic children,în Journal of Neurolinguistic, 1999, Nr. 12, pp. 247-269

15. Ricks D. M., Wing Lorna – Language, Communication and the Use of Symbols, înEarly Childhood Autism, editor Wing Lorna, Pergamon Press, Oxford, 1976

16. Rollins P. R., Snow C. E. – Shared attention and grammatical development intypical children and children with autism, în Journal of Child Language, 1998, Nr. 25, pp.653-673

17. Schuler A., Prizant B. M – Echolalia, în Comunications Problems in Autism,edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985

18. Tager Flusberg H. – Psycholinguistic Approaches to language andCommunication in Autism, în Comunications Problems in Autism, edited by Erich Schoplerand Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985

65

19. Ziatas K., Durkin K., Pratt C. – Differences in assertive speech acts produced bychildren with autism, Asperger syndrome, specific language impairment, and normaldevelopment, în Development and Psychopathology, 2003, Nr. 15, pp. 73-94

20. Werth A., Perkins M., Boucher J. – Here’s the weavery looming up-VerbalHumour in a woman with high-functioning autism, în Autism, 2001, Vol. 4, Nr. 2, pp. 111-125

21. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil. Consideraţiietiopatogenice şi evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, SpitalulUniversitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.

22. Muraru-Cernomazu O., Particularităţile dezvoltării limbajului la copii autişti. În:Volumul Colocviului Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului, Ediţia 2005, Chişinău, 13 –15mai, apărut în Editura Universităţii Suceava, ISBN: 973–666– 118-0.

II.2 Particularităţi ale jocului copilului autist

Este unanim recunoscut faptul că, deşi fiecare etapă a vieţii noastre dă jocului formă şiimportanţă58, copilăria, în special cea timpurie, este prin excelenţă perioada de graţie aacestuia. Activităţile ludice, cele mai importante activităţi ale perioadei, concentrează într-oasemenea măsură energiile mintale şi fizice ale copilului, încât unii psihologi59 au pus îndiscuţie chiar justa lor definire drept joc, ei, considerând termeni precum: „explorare”,„cunoaştere”, „muncă” ca fiind mult mai potriviţi pentru a numi „joaca” copilului din primiisăi ani de viaţă.

Dacă explorarea în scopul cunoaşterii mediului sau exersarea unor abilităţi anteriordobândite reprezintă funcţii anexe ale jocului sau activităţi distincte ce nu au nici o legătură cuacesta, aspectul lor ludic datorându-se lipsei de maturitatei experienţă a autorului lor, rămâneo chestiune de cercetat. Important şi unanim acceptat este însă faptul că, până la vârstaşcolară, activităţile cu caracter ludic reprezintă principala modalitate de cunoaştere, deînvăţare şi de exprimare a copilului. Acestea oferă spaţiu nu numai explorării cognitive, ci şicunoaşterii şi auto-cunoaşterii afectiv-emoţionale. Atât în primii ani de viaţă, dar mai alesulterior, la vârsta şcolară, copilul va învăţa şi va exersa, prin intermediul jocurilor socialedesfăşurate alături de ceilalţi copii, regulile funcţionării mediului social ce devin din ce în cemai complexe, odată cu creşterea în vârstă. Mai mult, punându-l pe copil în faţa unorprovocări diverse ca natură, provocări ce anticipează situaţii reale ale vieţii sociale de adult,jocul oferă o modalitate de expresie pattern-urilor comportamentale deja dobândite de ei,favorizându-le dezvoltarea. Din această perspectivă, este extrem de sugestivă o afirmaţie a luiVygotsky, unul dintre cei mai importanţi teoreticieni ai jocului: „În joc, copilul treceîntotdeauna dincolo de limitele impuse de vârstă, dincolo de tiparul comportamentuluicotidian. Când se joacă, acesta se poartă întotdeauna ca şi cum ar fi cu un cap mai înalt decâteste în realitate. Punându-l sub o lupă puternică, putem vedea în joc, într-o forma condensată,tendinţele dezvoltării ulterioare ale copilului, jocul însuşi fiind, în acelaşi timp, o sursă dintrecele mai importante ale acestei dezvoltării”60.

Vom zăbovi în cele ce urmează asupra temei, nu doar din pricina importanţei denecontestat pe care o are jocul în dezvoltarea intelectuală şi afectivă a copilului, ci şi datorităimplicaţiilor multiple ale acestuia în diagnosticarea şi chiar înţelegerea patologiei autiste.Asemenea limbajului, jocul se învaţă, implică interacţiune şi stabilire a unor relaţii cu ceilalţimembri ai grupului social. Este deci previzibil ca autiştii, persoane pentru care adeziunea la

58 Prin însăşi definiţia sa, jocul are proprietatea de a se transforma, atât calitativ, cât şi cantitativ, o dată cumaturarea organismului (vezi nr. 9 din bibliografia subcapitolului).59 Vezi nr. 12, pg. 143, din bibliografia subcapitolului.60 Vezi nr. 8 din bibliografia subcapitolului: „In a play a child always behaves beyond his average age, abovehis daily behaviour.In play it is though he were a had taller than himself. As in the focus of a magnifing glass,play contains all developmental tendencies in a condensed form and is itself a major source of development”.

66

un grup social este atât de dificilă, să manifeste pattern-uri aparte de desfăşurare a jocului.Observarea şi interpretarea acestora poate oferi, deopotrivă, indicii diagnostice şi informaţiidespre mecanismele cauzatoare ale disfuncţiilor comportamentale caracteristice maladiei61.Astfel, observarea atentă şi analizarea critică a jocului copiilor autişti aflaţi în perioadapre-verbală este principala sursă de informaţii în vederea stabilirii unui diagnostic precoce,înainte de împlinirea vârstei de 4-5 ani, vârsta de manifestare tipică a autismului şi cea la carese stabileşte de obicei un diagnostic cert. Se discută, în acest context, despre ”lipsa varietăţiijocului imaginativ şi imitativ” şi despre „eşecul în construirea unor relaţii de prietenie cucopiii de aceeaşi vârstă”, note caracteristice copiilor autişti. Pentru operaţionalizarea acestorcriterii diagnostice, incluse în DSM-IV-R, au fost create instrumente standardizate dediagnostic dintre care amintim câteva.

The Diagnostic Interview for Social and Communication Disorder (DISCO), unuldintre cele mai recent elaborate instrumente de diagnosticare a tulburărilor pervazive dedezvoltare, include itemi speciali pentru aprecierea jocului social şi a celui imaginativ.PL-ADOS (Pre-Linguistic Diagnostic Observation Schedule), un alt auxilium diagnostic,constând într-un interviu semi-standardizat, special creat pentru copiii autişti non verbali devârstă preşcolară, observă detaliat felul în care copiii autişti interacţionează cu partenerii dejoc şi maniera în care folosesc jucăriile. Mult mai cunoscutul CARS (Childhood AutismRating Scale) dedică, la rându-i, una din cele 15 scale ale sale, investigării „particularităţilorce caracterizează interacţiunea cu obiectele neînsufleţite, precum jucăriile sau altemateriale”62. CAT (Check-list for Autism in Toddlers), instrument de screening pentru autism,conţine, la fel, itemi dedicaţi jocului simbolic şi celui social63.

Jocul copiilor autişti nu este însă numai parte definitorie a unei simptomatologiispecifice, ci şi un punct de plecare în studierea, dacă nu a cauzelor directe, cel puţin adefectelor neurocognitive şi de afectivitate care intermediază existenţa tablouluisimptomatologic caracteristic bolii. În acest sens, legat de patologia jocului autiştilor, s-aupurtat şi se poartă încă discuţii cu privire la rolul pe care îl au deficienţele de afectivitate şi desocializare, sau cele cognitive, respectiv deficienţele de formare a unei gândiri abstracte,simbolice şi cele de exercitare a funcţiilor executive centrale. Despre toate acestea încercămdeschiderea unei discuţii detaliate în paginile următoare.

A. Jocul – aspecte definitorii

Şi în cazul definirii jocului, ceea ce în aparenţă ar fi trebuit să fie un lucru extrem deuşor şi de simplu, s-a dovedit a fi, în cele din urmă, un demers mult mai complex, care aridicat numeroase probleme de detaliu. Primele încercări de definire a jocului îi aparţin luiJean Piaget, cel considerat de mulţi cercetători a fi părintele psihologiei pediatrice. Observândcopiii proprii, el definea jocul - pe care, în forma sa cea mai timpurie, îl descrie ca apărând lao lună şi 16 zile - ca fiind o activitate care produce o stare de relaxare şi de bună dispoziţie,activitate pe care copilul o efectuează pierzând din atenţie scopul acesteia şiconcentrându-se asupra acţiunii în sine. În secolul ce a urmat, toţi cei care au încercat să„cuprindă” jocul în definiţii au păstrat drept trăsătură definitorie tocmai acest transfer deatenţie pe care îl efectuează copilul, de la scopul unei acţiuni spre acţiunea însăşi, ce devineastfel scop în sine. Pentru exemplificare cităm în continuare câteva caracteristici definitorii alejocului, aşa cum au fost ele formulate de Garvey în 1977: ”jocul este o activitate plăcută, pecare copiii o realizează cu entuziasm, fără nici un scop impus din exterior, şi pe care odesfăşoară în mod spontan şi voluntar, printr-o angajare activă şi având legături sistematice cu

61 Vezi nr. 10, pg. 138, din bibliografia subcapitolului.62 Vezi nr. 6 , pg. 94, din bibliografia subcapitolului.63 Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.

67

ceea ce nu este joc”. O definire oarecum similară este şi aceea a lui Roeyers şi Van BukelanOnnes (1994), care accentuează suplimentar caracterul non-literar şi flexibilitatea activităţii.

Cu siguranţă, însă, importanţa jocului trece dincolo de limitele definiţiilor anterioare.Dacă jocul ar fi doar o activitate plăcută pe care copilul o desfăşoară pentru propriulamuzament, o activitate care nu mai are în vederea îndeplinirea unui anume scop (căci adevenit ea însăşi scop), atunci rostul discuţiei pe care capitolul încearcă să o deschidă devinegreu de înţeles. Copiii autişti se joacă şi, conform definiţiilor anterioare, o fac chiar într-omanieră ”regulamentară”.

Pentru a înţelege mai bine avatarurile jocului într-un univers autist, este poate mai binesă-i observăm specificul. Şi este potrivit ca, pentru început, să ascultăm câteva mărturii despreacesta. Iată ce declara mama64 unui copil autist: „Dacă să te joci, înseamnă să faci ceva doarpentru plăcerea de a o face, atunci copilul meu s-a jucat. Ceea ce era amuzant pentru el nu eraînsă amuzant şi pentru ceilalţi. La 2 ani avea comportamentul unui adult rezervat, neîndrăgindşi nefolosind jucăriile populare printre copiii de vârsta lui. Muzica, cărţile şi mâncarea eraujucăriile lui. Petrecea ore întregi uitându-se prin cărţi care nu aveau nici o ilustraţie. Privirealui străbătea paginile şi noi credeam că ne imită, pretinzând că citeşte. De la 2 ani a început sărecite ABC-ul şi numerele şi să le arate peste tot. Îi plăcea să golească dulapurile şi să aruncetotul dincolo de uşă, să scoată albumele dintre coperţile lor. Îi plăcea mult şi să ascultemuzică, dar nu arăta nici un interes pentru ceilalţi copii şi pentru jocul lor.”.

Copilul65 despre care se vorbeşte mai sus s-a arătat interesat pentru prima oară de ojucărie la vârsta de 4 ani şi jumătate şi tot atunci a râs pentru prima oară. Iată şi mărturisirealui, ajuns acum adult, despre jocul său de copil: ”Jocul meu preferat era să fac liste, arborigenealogici ai familiilor princiare despre care citeam în cărţile de istorie sau, în timp ce măuitam într-un atlas geografic, să notez toate oraşele care aveau o populaţie de 15.000 delocuitori. Îmi plăcea, în egală măsură, să colecţionez hărţi. Preferam în general acele jocuricare nu necesitau prezenţa vreunui alt participant. Aveam şi o memorie foarte bună, care măajuta să reţin imediat aproape tot ce citeam, fapt ce mi-a adus o oarecare popularitate printrecolegii de vârsta mea”66.

Mama aceluiaşi copil adaugă însă: ”Da, este adevărat, copilul meu s-a jucat într-unmod care era plăcut pentru el, dar pentru că nu a făcut aceasta la fel cum o fac toţi ceilalţicopii, în mod obişnuit, el a intrat în şcoală şi în viaţă cu un handicap suplimentar celuineurologic, caracteristic bolii lui. Dacă aş fi înţeles aceasta atunci când copilul meu era încămic, aş fi dat cărţile la o parte, aş fi închis muzica şi m-aş fi jucat cu el”67.

Interesanta mărturie, nu doar a unei mame, ci şi a unui specialist, ne motivează înîncercarea de a identifica diferenţele existente între jocul copilului autist şi jocul canonic şi,mai ales, de a explica mecanismele prin care ultimul favorizează o dezvoltare normală urmatăde o inserţie socială adecvată. Pe tot parcursul demersului nostru vom avea în vedere ceva maimult decât ceea ce ne relevă despre joc definiţiile anterior redate. Mai precis, ne vom referi laacele aspecte definitorii ce decurg din înţelegerea jocului în contextul dezvoltării copilului,aspecte a căror succintă prezentare o facem în cele ce urmează.

Mai întâi, corelată cu cele mai sus menţionate este observaţia că jocul nu numai căimplică existenţa comunicării, pentru a putea fi învăţat, ci este, în sine, o formă primitivă decomunicare. La început jocul se învaţă, în timpul primelor acte de comunicare, întâi de la

64 Este vorba despre chiar autoarea articolului sursă a acestor mărturii, Jullie Donnelly, posesoare a unui PhD însociologie şi ulterior (după diagnosticarea copilului său ca fiind autist) şi a unui PhD în pedagogie specială laUniversitatea Missouri-Columbia, unde este şi associate-professor.65 Este vorba despre Jean-Paul Bovee, coautor al aceluiaşi articol, diagnosticat la 3 ani ca fiind autist. La intrareaîn şcoală, el folosea un limbaj ecolalic şi avea importante tulburări de socializare. Trăieşte acum independent,este căsătorit, conduce propria maşină. Merită menţionat că a absolvit două cursuri de masterat, unul în istorie şicelalalt în ştiinţele informaţiei. Vezi nr. 4 din bibliografia subcapitolului.66 Idem, pg. 474.67 Ibidem, pg. 476.

68

mamă68, apoi de la ceilalţi membri ai grupului social. Treptat însă, o dată cu apariţia formelorcreativ-imaginative ale activităţii, devine el însuşi o formă de exprimare, cu reguli proprii,„asemenea limbajului şi artei, pe care de obicei le precedă ca apariţie”69. Ceea ce participanţiila joc încearcă să-şi comunice necesită un mod specific de codificare şi de transmitere, iarexagerările, sunetele caracteristice, mimica specifică nu sunt doar semnale de identificare detipul „acum ne jucăm”, ci fac parte din însăşi structura jocului, sunt „limbajul” acestuia70.Particular este faptul că prin intermediul lui se comunică într-un mod paradoxal, unindcontrarii, căci, spre deosebire de limbajul obişnuit, el codifică nu numai un anumit mesaj, ci şisemnalele prin care atenţionează că, de fapt, mesajul respectiv nu este unul real. El exprimăfără ca, de fapt, să exprime.71

Jocul implică cunoaştere şi este în egală măsură cunoaştere, ale cărei forme devintreptat din ce în ce mai complexe. Astfel, primele activităţi de joc care apar în evoluţiacopilului au un caracter exploratoriu şi duc în principal la „cunoaşterea” senzorială aobiectelor. Urmează apoi un joc simplu, repetitiv, care, ulterior unor achiziţii cognitivesuccesive, se transformă într-un un joc relaţional, de construcţie. Treptat, prin intermediulactivităţilor ludice, copilul reuşeşte să rezolve probleme de cunoaştere pornind de laexplorarea proprietăţilor fizice ale obiectelor pe care le foloseşte. El pregăteşte astfel apariţiaformelor superioare ale jocului, cele de imaginaţie şi simbolice. Este important să precizăm şifaptul că fiecare nouă etapă, o dată atinsă, nu o exclude pe cea anterioară, ci se adaugăacesteia, astfel încât copilul este capabil, la un moment dat, să se joace conform tuturoretapelor anterior parcurse72.

Poate cel mai important, din perspectiva temei prezente, este un anume aspect aljocului, cel de prilej de formare şi dezvoltare a abilităţilor sociale. Schematizândcomplexitatea vieţii de zi cu zi, jocul pregăteşte copilul în vederea confruntării reale cuaceasta. Apariţia şi dezvoltarea abilităţilor sociale, aşa cum sunt ele reflectate în joc, sedesfăşoară în etape ce par a fi replici fidele ale celor ce ţin de dezvoltarea cognitivă. Copilulva trece astfel de la un joc pe care îl efectuează în izolare, joc prin care explorează, de obicei,propria persoană sau obiecte ale mediului ambiant, la joint play, la jocul în doi (trecereprecedată de o etapă de observare a jocului celorlalţi). În timpul jocului de comuniune,copilul nu numai că intervine în jocul celorlalţi, dar şi acceptă, la rândul lui, intruziunilecelorlalţi copii în jocul propriu. Iată primele semne ce anunţă apariţia jocului social, caredevine frecvent în repertoriul de joc al copilului în perioada preşcolară, de obicei, şi implicăatât cooperare, cât şi competiţie, ambele abilităţi sociale extrem de importante.

Dorinţa de a avea un partener sigur şi oricând disponibil pentru jocurile care implicăun al doilea participant este cea care va stimula apariţia, în perioada semnalată, a primelorforme de prietenie. Prin intermediul interrelaţionării, copiii învaţă ce înseamnă încrederea încelalalt şi intimitatea pe care încrederea o face posibilă, precum şi comportamentele prin carese exprimă acestea. În mare parte, calitatea acestor forme timpurii ale jocului social au ovaloare predictivă, abilitatea copilului de a forma prietenii strânse în perioada preşcolară fiindun bun indicator al reuşitei sale în stabilirea unor relaţii de prietenie în perioada şcolară73.Importanţa acestora din urmă este mare, căci ele asigură participarea la jocurile socialecomplexe, caracteristice perioadei, acele adevărate „drame sociale” (social dramas) în carecopiii de aceeaşi vârstă îşi exersează capacităţile de negociere şi colaborare şi învaţă normeleşi cutumele culturii din care fac parte.

68 Rosenblat consideră jocul dintre nou-născut şi mama lui ca fiind originea ontogenetică a jocului social (vezinr. 9, pg. 295, din bibliografia subcapitolului).69 Vezi nr. 12, pg. 139-140, din bibliografia subcapitolului.70 Vezi nr. 10, pg. 138, din bibliografia subcapitolului.71 Idem, pg. 140.72 Vezi nr. 15, pg. 349, din bibliografia subcapitolului.73 Idem.

69

Am făcut aceste precizări privitoare la înţelesul jocului, sugerând semantica lui pentrupaginile ce vor urma, în încercarea de a argumenta existenţa unei legături între patologiajocului copilului autist şi celelalte deficienţe de natură socială caracteristice acestuia. Privindjocul din perspectiva mai sus indicată, este lesne de înţeles de ce, aşa cum afirma Boucher în1999, jocul are în lumea copiilor rolul şi valoarea pe care o au valuta şi schimbul monetar îneconomie şi politică. Situaţia copilului incapabil de a se alătura jocului celorlalţi sau de aantrena pe ceilalţi copii în jocul propriu echivalează cu situaţia unui stat a cărui monedănaţională nu este convertibilă valutar şi care este, în consecinţă, condamnat la izolare. Copilulautist este oarecum în aceeaşi situaţie: jocul este important şi pentru el, doar că are formeproprii care nu sunt înţelese, agreate şi acceptate de ceilalţi copii. La fel, jocul copiilor deaceeaşi vârstă cu el nu este interesant pentru copilul autist. Cele două lumi nu se întâlnesc şiconsecinţele sunt dintre cele mai nefavorabile pentru copilul autist. Una dintre urmări este căautistul copil reuşeşte extrem de rar să-şi facă singur prieteni. Deşi nu inexistente, relaţiile deprietenie dintre copiii autişti74 şi cei cu dezvoltare normală sunt puternic dependente demedierea adulţilor şi sunt în general puţin stabile75.

Care este motivul pentru care jocul copilului autist este diferit? De ce apare scindareaîntre cele două lumi, cea a autistului şi cea a copilului considerat normal? Încercăm indicareaunui răspuns în paginile ce urmează.

B. Jocul copilului cu dezvoltare normală şi jocul copilului autist (prezentarecomparată)

În mod obişnuit, în primul an de viaţă, jocul copilului se confundă până la identificarecu activităţile de explorare. Din această perspectivă jucăriile sale fiind adevărate unelte alecunoaşterii. Culoarea, consistenţa, gustul, mirosul diverselor jucării sunt inconştient cercetatede bebeluş atunci când el introduce în gură, flutură în faţa ochilor, loveşte, miroase sau aruncăjucăriile sale. Până în jurul vârstei de 8 luni copilul este interesat, mai ales, de ceea ce poateface un anume obiect, singur. Mai apoi, în jurul vârstei de 12 luni, el este curios să afle ce potface două obiecte împreună. O intensă şi susţinută activitate senzo-motorie (instrumentală) seconsumă cu scopul de a afla cât mai multe despre lumea înconjurătoare. Jocul şi jucăriile nusunt însă doar instrumente de explorare ale lumii înconjurătoare, ci şi modalităţi de explorareşi testare a propriilor capacităţi fizice şi psihice, un fel de „comportament de auto-testare”(self testing behavior), prin care copilul devine conştient de calităţile, potenţele, dar şi delimitele sale.

Deşi relativ rudimentare, formele timpurii ale jocului nu sunt lipsite de importanţă înidentificarea deviaţiilor pe care o posibilă patologie autistă le-ar putea induce. De obicei,bebeluşii autişti76 sunt intens preocupaţi, pentru perioade de timp anormal de lungi, cuexaminarea unuia şi aceluiaşi obiect, sau a unei singure părţi a unui obiect. În general, aceştiaau anumite pattern-uri exploratorii preferate, în care sunt implicate cu precădere simţurileproximale, precum pipăitul, simţul olfactiv, gustativ şi, mai puţin, analizatorul vizual.Explorarea orală a obiectelor, normală până la o anumită vârstă, este preferată în investigareaobiectelor necunoscute chiar şi la vârsta şcolară, în special de către copiii diagnosticaţi cuautism cu funcţionare intelectuală necompensatorie (low functioning). Există însă studii careidentifică relativ frecvent acest pattern special de analizare a obiectelor, prin adulmecare şiexplorare orală, şi printre autiştii cu funcţionare intelectuală compensatorie (high functioning).În situaţiile în care copiii autişti realizează şi o analizare vizuală a obiectelor, aceasta este

74 Este vorba, mai ales, despre copiii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie.75 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului76 Există studii care arată că aproximativ 80% dintre copiii autişti manifestă astfel de comportamente (vezi nr.15, pg. 364, din bibliografia subcapitolului).

70

atipică, desfăşurându-se într-un mod ciudat, prin trecerea rapidă şi repetată prin faţa ochilorlor, la distanţe mici de faţa copilului.

Diferenţele în ceea ce priveşte jocul caracteristic primului an de viaţă nu sunt însănumai calitative. Aşa cum aminteam anterior, copilul cu o dezvoltare normală înlocuieştetreptat formele de explorare nediferenţiată, constând în simpla manipulare a obiectelor, cumodalităţi mai complexe, caracteristice jocului relaţional, care implică folosirea a două saumai multe obiecte. Lucrurile nu se petrec la fel în cazul copiilor autişti: ei rămân blocaţi într-oprimă etapă, de explorare nediferenţiată, pentru mult mai mult timp decât ar permite-o vârstamintală a acestora. Ulterior, atunci când apar, jocurile care implică relaţionarea a două obiectesunt mult mai puţin frecvente comparativ cu norma.

Deosebirile dintre copiii autişti şi cei cu dezvoltare normală devin însă mult maievidente odată cu trecerea la o formă superioară de joc, cea de pretindere sau de imaginaţie.Pentru copilul cu dezvoltare normală, aceasta apare, cu aproximaţie, în jurul vârstei de un anşi se folosesc de obiecte tip, precum linguriţa, telefonul sau o păpuşă. În general, copilulimaginează situaţii precum băutul unui lichid imaginar dintr-o cană goală, apelarea telefonicăa unei persoane imaginare etc. Este greu de afirmat cu certitudine în ce măsură aceste acţiunisunt cu adevărat acte simbolice şi în ce măsură ele reprezintă acte de imitaţie a ceea ce a făcutanterior adultul sau un alt copil cu obiectele mai sus menţionate77. Lucrurile devin mult maiclare abia după jumătatea celui de al doilea an de viaţă, când activităţile de pretindere alecopilului devin mai complexe, implicând scheme simbolice, ale căror componente au fostachiziţionate anterior. Aceste acte simbolice tip sunt produse în contexte diferite: fie unacelaşi act simbolic care implică relaţionarea mai multor obiecte (copilul introduce linguriţaîn cană, apoi în zaharniţă), fie acte diferite, legate între ele şi executate secvenţial (se toarnădin zaharniţă peste cană şi apoi se “soarbe” din cană)78.

În timp, până la împlinirea vârstei de 3 ani, copilul devine capabil să renunţe, înconstruirea propriei lumi imaginare, la suporturile materiale care i-au fost indispensabile pânăîn jurul vârstei de 12 luni79. În acest interval, capacitatea de a imagina a copilului semanifestă prin ceea ce a fost numit în literatura de specialitate drept „joc funcţional”80. El estedefinit drept „folosirea corectă a unui obiect, a unei jucării în speţă, în conformitate cu scopulcreării ei, sau asocierea corectă a două sau mai multe obiecte, cum ar fi folosirea uneilinguriţe pentru hrănirea unei păpuşi”.81

O dată cu sfârşitul celui de al doilea an de existenţă se produce un eveniment cognitivcare va marca profund evoluţia ulterioară a copilului: aşa cum observa Vigotsky, „înţelesulajunge să domine asupra aparenţelor” sau, în termeni piagetieni, semnificaţia acţiunii sau aobiectului prezent începe să se distanţeze clar de ceea ce anume simbolizează obiectul sauacţiunea absentă. Astfel, o banană dusă la ureche poate sugera un telefon, un creion poate fi orachetă etc. Există multe voci care susţin că abia începând cu acest moment se poate vorbidespre apariţia jocului simbolic propriu-zis, urmare a medierii pe care imaginaţia o face întresenzaţie şi percepţie. Spre deosebire de forma anterioară, cea a jocului funcţional, acestaimplică existenţa unui complex sistem de reprezentări, care include nu doar pe cele de primordin (cum este cea datorită căreia un creion poate fi privit ca o rachetă), ci şi o reprezentarede ordin doi, numită şi „meta-reprezentare care le vizează şi pe cele de prim ordin şi datorităcăreia copilul pretinde, în timpul jocului simbolic, că ceva este altceva, fiind conştient deabsurditatea actului pe care îl săvârşeşte. Se realizează astfel o diferenţiere importantă faţă de

77 Vezi nr. 10, pg. 153, din bibliografia subcapitolului.78 Vezi nr. 3, pg. 17,din bibliografia subcapitolului.79 Idem.80 Baron-Cohen, 1987, îl deosebeşte clar pe acesta de jocul simbolic, argumentând că jocul cu jucării sauminiaturi ale obiectelor reale nu implică neapărat existenţa unui joc simbolic, susţinând că acestea pot fipercepute de copil ca obiecte reale, deşi mai mici, fără a înţelege caracterul lor de reprezentare schematică,simbolică a lumii reale (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).81 Vezi numerele 1 şi 13 din bibliografia subcapitolului.

71

jocul funcţional, în timpul căruia copilul este serios angajat în activităţile de joc, componentaimaginară a acţiunilor acestuia fiind evidentă doar observatorului.

Inteligenţa senzo-motorie, principala responsabilă pentru actele de joc ale copilului,rămâne suportul esenţial al activităţii lui in continuare. Copilul devine însă capabil, o dată cuapariţia jocului simbolic, să stabilească nu numai relaţii imediate, de ordin fizic, între obiecte,ci şi relaţii de ordin simbolic. Odată cu maturarea funcţiilor intelectuale şi cu dobândirea deexperienţă socială, copilul va fi capabil să atribuie unui obiect proprietăţi sau calităţiimaginare (păpuşa este bolnavă, maşina poate zbura etc.), iar mai apoi să pretindă existenţaunui obiect absent (conduce un camion pe o stradă imaginară)82. Capacitatea mintală de apretinde, indiferent, dacă este vorba de formele simple ale jocului funcţional sau de cele maicomplexe ale jocului simbolic, implică parcurgerea mai multor etape cognitive, fapt observatşi descris pentru prima oara de Piaget. În linii mari, acestea sunt: decontextualizarea, carepermite jocului să se producă independent de suportul oferit de mediul înconjurător;decentrarea, datorită căreia acţiunile cu caracter simbolic devin independente de propriul corp(fapt ce permite folosirea păpuşilor sau a corpului altora pentru acţiunile imaginate în joc, darşi înţelegerea şi acceptarea acţiunilor simbolice ale celorlalţi) şi integrarea, prin care copiluluiîşi sincronizează actele de joc funcţional în secvenţe coordonate de comportament, act care vaduce ulterior la apariţia jocului secvenţial, cu o organizare complexă83.

În ceea ce îi priveşte pe copiii autişti, deşi există studii care atestă existenţa actelorspontane de joc funcţional, uneori şi simbolic84, în repertoriul lor de joc, sunt identificatenumeroase diferenţe în ceea ce priveşte ponderea, frecvenţa şi calitatea acestora, comparativcu ceea ce este considerat normal. Există opinii diferite în ceea ce priveşte forma de jocimaginativ afectată: unii consideră că ea este doar cea pur simbolică, alţii o includ şi pe cea ajocului funcţional. O parţială trecere în revistă a studiilor realizate pe aceasta temă esterealizată în tabelul de la sfârşitul subcapitolului.

Atunci când sunt identificabile, actele de joc funcţional ale copiilor autişti suntexclusiv îndreptate asupra obiectelor sau asupra propriei persoane, doar rareori vizând o altăpersoană sau un substitut al ei (i. e. o păpuşă)85. Şi în cazul jocului de imaginaţie, ca şi în celal jocului de explorare, diferenţele faţă de copiii cu o dezvoltare normală nu vizează doaraspectele calitative, ci şi pe cele cantitative. Astfel, dacă un copil cu dezvoltare normală, odată capabil să execute forme superioare de joc, preferă să se angajeze pentru mai mult timpîn executarea acestora în detrimentul formelor mai puţin evoluate, copilul autist îşirepartizează în mod egal timpul de joc între formele mature de joc, precum jocul deimaginaţie, şi cele imature, precum explorarea senzomotorie ce nu are în vederefuncţionalitatea respectivului obiect86, preferând formele de joc imature87.

C. Posibile explicaţii ale particularităţilor jocului copilului autist

Deşi sunt uneori criticabile din punct de vedere metodologic, numeroase studii auanalizat particularităţile jocului copiilor autişti88. Primii interesaţi de acest subiect au fostTilton şi Ottinger, care au publicat în 1964 un studiu ce îşi propunea să compare repertoriul dejoc şi jucăriile folosite de un grup de copii autişti cu cele ale unui grup, similar ca vârsta

82 Conform lui Leslie, 1987, jocul simbolic poate lua trei forme: de substituţie a obiectului, de atribuire a unorfalse calităţi şi proprietăţi şi de atribuire a existenţei unor obiecte imaginare (vezi nr. 10 din bibliografiasubcapitolului).83 Vezi nr. 14, pg. 67-68 din bibliografia subcapitolului.84 Mai ales la copiii autişti caracterizaţi de valori mari ale IQ-ului verbal (vezi nr. 13, pg. 335, şi nr. 10, pg.488, din bibliografia subcapitolului).85 Vezi nr. 13, pg. 328, din bibliografia subcapitolului.86 Vezi nr. 10 din bibliografia de capitol.87 Vezi nr. 13 din bibliografia subcapitolului.88 În prezentarea care urmează au fost folosite informaţiile oferite de studiul lui Boucher şi colaboratorii, 1993,nr. 7 din bibliografia subcapitolului.

72

cronologică, format din copii cu retard mental. Concluzia celor doi cercetători este că îngrupul autist a predominat un pattern oral de explorare a jucăriilor, actele de joc spontan aufost mai puţin frecvente şi au avut un caracter stereotip, ei apelând rareori la combinarea adiferite scheme de joc89.

Printre primele care investighează în mod special capacitatea copiilor autişti de aproduce jocuri simbolice este un studiu, elaborat de Wing, Gould, Yeates şi Brierley în 1977.Studiul amintit examinează un eşantion de 108 copii autişti, cu vârste cuprinse între 5 şi 14ani. Concluzia că „absenţa completă a jocului simbolic este strâns legată de prezenţadiagnosticului de autism” este concordantă cu cea a unui studiu efectuat un an mai târziu, totde către Wing şi colaboratorii, implicând un eşantion mai amplu de copii autişti.

În 1981 Ungerer şi Sigman analizează jocul a 16 copii autişti, iniţial într-un cadrunestructurat şi ulterior într-unul structurat, urmărind influenţele pe care mediul le are asupracalităţii jocului copiilor autişti, precum şi corelaţiile dintre calitatea limbajului şi cea a joculuicopiilor cercetaţi. Rezultatele arată o clară îmbunătăţire a calităţii şi a diversităţii joculuicopiilor autişti în condiţii structurate, precum şi o corelaţie strânsă între nivelul de dezvoltarea limbajului şi numărul actelor de joc imaginativ efectuate.

În 1984 Doherty şi Rosenfeld investighează jocul simbolic al copiilor cu severetulburări de limbaj, dintre care aproape jumătate diagnosticaţi ca fiind autişti, şiconcluzionează că observarea modului de joc al copiilor cu tulburări de limbaj îi poatediferenţia specific pe aceştia de copiii autişti, care au severe dificultăţi de elaborare a joculuisimbolic. Trei ani mai târziu, în 1987, sunt publicate rezultatele unui studiu condus deBaron-Cohen90, unul dintre cele mai cunoscute şi citate studii, care compară jocul spontan,fără cerinţe impuse , al unui grup de copii autişti cu cel al unui grup de copii cu SindromDown, identificând existenţa unei certe dificultăţi, în ceea ce îi priveşte pe primii, în a seangaja în jocuri de imaginaţie. Conform studiului publicat de Atlas în 1990, copiii autişti au ocapacitate limitată de producere a actelor de joc simbolic, iar atunci când acestea sunt totuşiproduse, ele au un caracter stereotip, repetitiv.

Numărul studiilor publicate pe această temă este cu siguranţă mult mai mare, tabelulanexat la sfârşitul capitolului încercând doar o sistematizare a acestora, fără pretenţia deexhaustivitate. Am menţionat mai sus doar cele mai cunoscute studii, cele mai des citate înliteratura de specialitate. Intenţia a fost nu numai de a argumenta o afirmaţie făcută în debutulacestei prezentări, referitoare la importanţa pe care o are studiul jocului în cercetareapatologiei autiste, dar şi de a atesta astfel existenţa unor reale probleme pe care le întâmpinăcopiii autişti în elaborarea şi desfăşurarea activităţilor de joc. Sperăm să justificăm astfelabordarea acestei probleme într-o manieră oarecum extinsă şi să oferim totodată un punct deplecare pentru cercetarea cauzelor deficitului mai sus menţionat.

Cum era şi firesc, odată cu semnalarea şi acceptarea existenţei unei patologii a joculuicopilului autist, a urmat încercarea de a elucida cauzele apariţiei acesteia. Susţinătorii teorieiconform căreia diferenţele dintre copii autişti şi cei cu o dezvoltare normală sunt vizibile doarla nivelul jocului simbolic au încercat să găsească soluţia problemei în analizarea defectelorcognitive specifice patologiei autiste. Cei care admit că nu doar jocul simbolic, ci şi celfuncţional, care apare mai devreme în evoluţia copilului, prezintă particularităţi specifice(Jarrold, 1996; Boucher, 1998; Sigman şi Ungerer, 1984; Stone, Lemanek, Fischel, Fernandezşi Altemeier, 1990; Whyte şi Owens, 1989) aceia vor încerca să identifice cauzele acesteisituaţii investigând problemele de socializare ale autiştilor.

Primele teorii formulate au fost cele referitoare la deficienţele de funcţionarecognitivă ale copilului autist. În elaborarea acestora s-a pornit de la observarea unui deficit

89 Criticile aduse ulterior metodelor statistice ale studiului îi determină pe aceştia la o reanalizare ulterioară adatelor, în urma căreia se reafirmă existenţa unui număr redus de acte de joc, în marea lor majoritate extrem desimple. Studiul nu aduce însă nici o informaţie clară cu privire la capacitatea copiilor de a elabora un jocsimbolic.90 Vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului.

73

specific autiştilor în formarea simbolurilor. Amănunţit descrise în studiul lui Ricks şi Wingdin 1975, dificultăţile de formare şi manipulare a simbolurilor au fost încadrate, odată cuapariţia celebrei theory of mind lansată de Baron-Cohen în 1985, în categoria unor deficitecognitive mai ample, specifice autiştilor, care îi fac incapabili să proceseze meta-reprezentări.Acestea sunt considerate a fi procese cognitive absolut indispensabile91 în apariţia joculuisimbolic şi, ulterior, în dezvoltarea unei theory of mind (capacitatea de a întelege în intreagaei complexitate viaţa interioară a celuilat). O teorie ulterioară preia aceste consideraţii,afirmând că nu atât o lipsă a abilităţii de formare a meta-reprezentarilor, cât o întârziere îndezvoltarea acestora ar sta la baza perturbărilor existente în jocul copiilor autişti. Darobservarea unor tulburări în elaborarea şi desfăşurarea jocului funcţional (care nu presupuneexistenţa meta-reprezentărilor) perceperea îmbunătăţirii calităţii jocului copiilor autişti însituaţii structurate92, şi, mai ales, descrierea a numeroase cazuri în care copiii autişti au fostcapabili să producă spontan acte de joc simbolic93 au constituit tot atâtea provocări căroraipoteza mai sus menţionată nu le-a putut răspunde. Aceasta a făcut ca mulţi cercetători să-şiîndrepte atenţia asupra unui alt deficit caracteristic patologiei autiste, cel de comunicare şisocializare.

În măsura în care comunicarea copiilor autişti cu ceilalţi membri ai grupului socialeste defectuoasă, este previzibil ca tot ceea ce se presupune că ar trebui să aducă aceastărelaţie va fi, deopotrivă, afectat. Deoarece „familiarizarea” copilului cu mediul ambiant,prezentarea scopului şi a corectei utilizări a obiectelor acestuia este realizată în mare parte decătre adulţi sau de către ceilalţi copii, este de aşteptat ca autiştii, incapabili să exploateze înmod corespunzător relaţiile, să nu reuşească dobândirea unei corecte imagini a felului în carefuncţionează sau sunt utilizate obiectele care îi înconjoară. Cum jocul schematizează, imitătocmai lume reală, este de la sine înţeles că o înţelegere diferită, fragmentară a acestei lumi,şi mai ales a propriului eu în raport cu ea, poate determina apariţia unor pattern-uri anormalede joc94.

Una dintre primele teorii care exploatează deficitul de socializare caracteristicautismului este cea a tulburărilor de afect, elaborată de Fein, Pennington, Markowitz,Braverman şi Warehouse în 198695. Ei consideră că incapacitatea copilului de a stabili relaţiiafective antrenează incapacitatea lui de a înţelege sentimentele celorlalţi cât şi faptul căaceştia pot avea sentimente şi opinii diferite cu privire la o situaţie dată. Prin urmare, autiştiinu vor reuşi să înţeleagă că unui anumit lucru sau unei anumite situaţii i se pot da mai multeinterpretări, fiind incapabili, din aceasta cauză, să facă ei înşişi acest lucru.

O altă teorie, relativ asemănătoare este elaborată de Rogers şi Pennington în 199196 şiare în vedere tulburările de inter-relaţionare caracteristice autismului. Aceasta afirmă cărelaţia dintre lumea fizică înconjurătoare şi „eu-l” copilului autist este aparent intactă, înschimb relaţia dintre „eu-l” copilului autist şi „eu-l” celorlalţi este una defectuoasă, fapt cedetermină apariţia tulburărilor de imitaţie şi de elaborare a unei theory of mind, limitândaccesul la complexitatea lumii sociale, ce devine astfel inaccesibilă pentru transpunerea în joc.

Ambele teorii mai sus descrise sunt tributare unui curent mai larg de opinie ceconsideră răspunzătoare pentru tulburările specifice autismului deficitele de formare asimbolurilor şi de elaborare a unei theory of mind.

91 “Capacitatea de a pretinde presupune abilitatea de a procesa simultan două modele alternative, contradictorii,ale realităţii, de tipul „această minge este un pepene”. Sistemul meta-reprezentaţional asigură tocmai aceastădecuplare a lumii reale de cea imaginară, permiţând copilului să internalizeze percepţiile lumii imaginare fără caacestea să altereze percepţiile lumii reale” (vezi nr. 1 din bibliografia subcapitolului).92 Este vorba despre situaţii de joc cu reguli exterior impuse.93 Pentru a explica existenţa acestor forme de joc simbolic, susţinătorii teoriei meta-reprezentaţionale au emisipoteza implicării meta-reprezentărilor nu în producerea tuturor formelor de joc de pretindere, ci doar a celor desubstituţie a obiectului şi de asumare de rol (idem).94 Vezi nr. 16, pg. 69, din bibliografia subcapitolului.95Idem, pg. 368.96 Ibidem.

74

O dată cu publicarea în 1999 de către Williams, Costall şi Reddy97 a rezultatelorstudiului lor, se conturează un punct de vedere diferit, care ia în considerare inclusiv deficitulde joc funcţional al copiilor autişti şi problemele pe care ei le au nu doar în stabilirea relaţiilorcu ceilalţi membri ai grupului social, ci şi în relaţiile cu biectele lumii materiale în caretrăiesc. Autiştii „au probleme nu doar cu oamenii, ci şi cu obiectele”, pe care le folosescîntr-un mod ciudat, adesea stereotip şi repetitiv, şi asta pentru că nu le înţeleg corect rostul şifolosirea „canonică”. Principalul responsabil pentru aceste anomalii este considerat un deficitde socializare, care îi împiedică pe autişti să „înveţe” de la ceilalţi care este rostul şi utilizarealucrurilor cu care se întâlnesc zilnic98.

Majoritatea teoriilor mai sus expuse pornesc de la afirmarea existenţei unor perturbăriîn achiziţia schemelor funcţionale necesare traiului zilnic. În cele ce urmează, vom încerca oscurtă trecere în revistă şi a teoriilor care pornesc în explicare de la existenţa unor anomalii înexecutarea acestor scheme funcţionale. Din perspectiva acestor teorii, faptul că autiştii seangajează rareori în jocuri de imaginaţie s-ar putea datora unui deficit de motivaţie99. Ei nuparticipă la jocul simbolic, nu pentru că le lipseşte integral capacitatea să o facă, ci pentru că,pur şi simplu, nu vor, nu-i interesează. Indiferenţa faţă de propriul statut social, dar şi teamade eşec sunt posibile cauze ale unui astfel de comportament100.

Nu mai puţin interesantă este şi ipoteza existenţei unui deficit de realizare a unuicontrol executiv central (central executive impairement)101, responsabil deopotrivă şi decomportamentul repetitiv, stereotip, ritual al copiilor autişti. Conform acestei teorii, realitateafizică imediată este mai uşor accesibilă, din punct de vedere cognitiv, autiştilor decâtrealitatea mentală. Din acest motiv trecerea de la acţiunile determinate de un anumit contextexterior la cele determinate interior, pe plan mintal, se face cu mare dificultate. Nu e vorbaatât de lipsa voinţei, cât de un deficit de tip compulsiv în impunerea acesteia, care faceimposibilă trecerea de la activităţile habituale, de tip manipulativ, la activităţi cu un caractercreativ, în care propria raţiune preia controlul asupra senzaţiilor determinate de lumeafizică102. Tributară acestei teorii este şi teoria unui deficit generativ (generative impairement),care afirmă existenţa unor dificultăţi de generare a unor reprezentări interne, mentale, precumşi a unui acces greoi la informaţiile anterior stocate, fapt ce ar cauza deficitul de creativitate şioriginalitate caracteristic persoanelor autiste.

Spre deosebire de teoriile meta-reprezentaţionale, atât teoria „controlului executiv”,cât şi cea a „deficitului generativ” explică satisfăcător nu numai defectele de joc funcţional şisimbolic, ci şi faptul că acestea tind să se estompeze în situaţii structurate. Ele par a fi multmai potrivite pentru explicarea problemelor autiştilor descrişi de către Gould într-un studiudin 1986103 drept „un mic grup de persoane cu probleme de socializare, cu scoruri în limitanormalului la testele standardizate de testare a inteligenţei, capabili să formeze conceptesimbolice relativ complexe, dar incapabili să le manipuleze corespunzător”104. Deşineclarificate cauzele, deficitul de joc imaginativ al copilului autist există cu certitudine.

97 Ibidem.98 Vezi nr. 14, pg. 369, din bibliografia subcapitolului.99 Vezi nr. 7, pg. 299, din bibliografia subcapitolului.100 Faptul că terapia prin joc este mult mai eficientă atunci când se induce o stare pozitivă pacienţilor pare asusţine aceste sugestii.101 Este vorba despre un set de functii cognitive, un sistem multioperational, mediat de ariile corticaleprefrontale si de regiunile corticale si subcorticale conexe acestora si care au rolul de a controla si organizacomportamentul uman în funcţiie de diversele modificari conjuncturale .102 Vezi nr. 7, pg. 300, din bibliografia subcapitolului.103 Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului.104 ” … the small group of socially impaired people who have normal scores on standardized intelligence testscan form quite complex symbolic concepts but are handicapped by their inability to manipulate them” (vezi nr.5, pp. 199-213, din bibliografia subcapitolului).

75

Urmările sunt identificabile pe multiple planuri, contribuind atât implicit, cât şi explicit laconstituirea simptomatologiei acestei boli.


1. Baron-Cohen S. – Autism and Symbolic Play, în British Journal of DevelopmentalPsychology, 1987, Nr. 5, pp. 139-148

2. Bauminger N., Shulman C. – The development and maintenance of friendship inhigh-functioning children with autism, în Autism, 2003, Vol. 7, Nr. 1, pp. 81-97

3. Bretherton Inge – Symbolic Play. The development of social understanding,Academic Press, London, 1984

4. Donnelly Julie, Bovee Jean-Paul – Reflections on Play. Recollections from a motherand her son with Asperger Syndrome, în Autism, 2003, Vol. 7, No. 4, pp. 471-476

5. Gould J. – The Lowe and Costello symbolic play test in socially impaired children,în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1986, vol. 16, pp. 199-213

6. Jarrold C. – A review of research into pretended play in autism, în Autism, 2003,Vol. 7, Nr. 4, pp. 379-390

7. Jarrold C.,Boucher J., Smith P. – Symbolic Play in Autism: A Review, în Journal ofAutism and Developmental Disorders, 1993, Vol. 23, No. 2

8. Jordan Rita – Social Play and Autistic Spectrum Disorders. A perspective onTheory, Implications and educational Approaches ,în Autism, 2003, Vol. 7(4), pp. 347-360

9. Kok A. J., Kong T. Y., Bernard-Optiz V. – A comparison of the effects of structuredplay and facilitated play: approaches on preschoolers with autism, în Autism, 2002, Vol. 6,Nr. 2, pp. 181-196

10. Libby S., Powell S., Messer D., Jordan R. – Spontaneous Play in Children withAutism: A Reappraisal, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1998, Vol. 28,No. 6

11. Nielsen M., Dissanayake C. – An Investigation of Pretend Play, Mental StateTerms and False Belief Understanding: In Search of Metarepresentational Link, în BritishJournal of Developmental Psychology, 2000, Nr. 18, pp. 609-614

12. Sutton-Smith Brian – Toys as Culture, Gardner Press, New-York, 198613. Ungerer J. A., Sigman M. – Symbolic Play and Language Comprehension in

Autistic Children, în Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1981, Nr. 20,pp. 318-337

14. Williams, Alan Costall, Reddy Vasudevi – Children with Autism ExperienceProblems with both Object and People, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 1999, Vol. 29, No. 5

15. Williams Emma – A Comparative Review of Early forms of Object-Directed Playand Parent-Infant Play in Infants and Young Children with Autism, în Autism, 2003, Vol.7(4), pp. 361-377

16. Williams E., Reddy V., Costall A. – Taking a Closer Look at Functional Play inChildren with Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31,No. 1

17. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil. Consideraţiietiopatogenice şi evolutiv-comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat, SpitalulUniversitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004. Studiul menţionat, elaborat înJaponia, sub conducerea ştiinţifică a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are 316 pag. şi se aflădepus la următoarele biblioteci importante din România: Biblioteca Centrală UniversitarăBucureşti, Biblioteca Centrală Universitară M. Eminescu Iaşi, Biblioteca Universităţii deMedicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi, Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie,,Carol Davila” Bucureşti, Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie Cluj-Napoca,Biblioteca Universităţii ,,Ştefan cel Mare” Suceava.

76

18. Muraru-Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. EdituraUniversităţii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.

19. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC CognitiveProfile Assessment – Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.

20. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S.; Bocian, M., The ,,Autistic-Like”Symptomatology of Children Adopted from Romanian Orphanages - Some ConsiderationsRegarding the Etiopathogeny of Autism In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 40-41

21. Muraru-Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang, S.;Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese ChildrenDiagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,Asperger’s Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,p. 1-8.

II.3 Dezvoltarea ataşamentului şi a afectivităţii. Copilul autist versus copilul cudezvoltare normală

Incapacitatea copiilor autişti de a stabili cu uşurinţă relaţii inter-umane a fostconsiderată, de la Kanner până astăzi, a fi trăsătura definitorie a patologiei autiste, iarîncercarea de a explica acest deficit a generat numeroase ipoteze care, în linii mari, suntrezultatul a două opţiuni diferite în receptarea patologiei autiste, înţeleasă fie ca tulburare înprimul rând a afectivităţii, fie ca dereglare prioritar cognitivă. În paginile care urmează vomîncerca să identificăm în ce măsura prima teorie, cea a autismului văzut drept tulburare aafectivităţii, răspunde provocărilor impuse de evidenţele clinice şi de cercetare existente.

Cu privire la rolul pe care îl au formarea ataşamentului şi a afectivităţii în genezaproblemelor de inter-relaţionare caracteristice patologiei autiste, există astăzi o viziune multmai nuanţată, comparativ cu cea formulată anterior, atât de tranşant, sub influenţa scrierilorlui Bettelheim şi ulterior ale lui Mahler. De eşecul sau reuşita procesului complex al apariţieiataşamentului, aflat în strânsă legătură cu dezvoltarea proceselor cognitive, a memoriei maiales, şi continuu modelat de influenţele mediului ambiant nu mai sunt consideraţi răspunzătoridoar părinţii, în special mama. Întregul proces este astăzi apreciat în ambivalenţa lui, iarcopilul, cu particularităţile sale temperamentale şi de dezvoltare este considerat astăzi a aveaegală importanţă în clădirea acestei prime forme de afectivitate. Mai mult, însuşi modul deabordare a problemelor de ataşament şi socializare specifice patologiei autiste a cunoscuttransformări importante, trecându-se de la o viziune prioritar cantitativă la una calitativă105 .

Interesul pentru aspectul dezvoltării copilului, în contextul cercetării cu privire lapatologia autistă, este justificat atât de importanţa de necontestat pe care prima formă a vieţiiafective o are în modelarea întregii personalităţi adulte, cât şi de complexitatea şi diversitateasimptomatologiei determinate de perturbările de formare a ataşamentului, caracteristicepatologiei autiste. Aceasta deoarece felul în care interacţionăm, încă din prima copilărie, cupersoanele importante din viaţa noastră determină nu doar felul în care ne adaptăm ulteriorcircumstanţelor ci şi, în cazul patologiei autiste, măsura în care reuşim să cunoaştem, săînţelegem şi, în ultimă instanţă, să interacţionăm cu tot ceea ce ne înconjoară. Formeletimpurii, elementare, de cunoaştere sunt mediate de persoanele care ne ocrotesc şi ne îngrijescîn primii ani de viaţă. Pentru o bună parte din viaţa noastră, noi „vedem” şi înţelegem lumeaînconjurătoare cu ajutorul lor, iar comportamentele ce ne caracterizează ca adulţi sunt, multe

105 Nu se mai discută astăzi despre prezenţa sau absenţa formării ataşamentului în cazul copiilor autişti. Studiianterioare au oferit suficiente argumente pentru respingerea ipotezei absenţei capacităţii copiilor autişti de aforma legături de ataşament. Se acceptă însă faptul că formarea acestor prime legături afective nu se desfăşoarăconform normei, iar urmarea este apariţia unor legături afective diferite de ceea ce se considera a fi normal, înceea ce priveşte intensitatea şi formele de manifestare.

77

dintre ele, comportamente învăţate, cărora apartenenţa la un anume grup social, la o anumităcultură, le conferă o identitate specifică. Schimbul de informaţii este imposibil în afara unorlegături funcţionale cu ceilalţi. De acea, multe din comportamentele aberante ale patologieiautiste sunt astăzi considerate a fi rezultatul unei eronate percepţii şi înţelegeri a lumiiînconjurătoare, în parte determinată şi de absenţa unor legături constante şi funcţionale cuceilalţi indivizi ai societăţii, care să medieze această cunoaştere. Din acest punct de vedere,discutarea problematicii ataşamentului ne pare a fi nu doar extrem de interesantă, ci şinecesară.

Legăturile de ataşament stabilite între copiii autişti şi persoanele importante ale vieţiilor au caracteristici specifice, ce nu se subscriu normei. Abilităţile sociale ulterioare, deşi nulipsesc cu desăvârşire, îmbracă şi ele forme deviante, fapt cu importante urmări pe planafectiv şi cognitiv. Cauza este astăzi unanim considerată a fi de natură biologică, fiind acuzatemultiple anomalii neurologice, parţial cunoscute şi evidenţiate. Cu alte cuvinte, boala este ceacare determină apariţia unor forme deviante de ataşament şi nu invers. Recent însă, numeroasestudii semnalează şi descriu existenţa unei simptomatologii autiste la copiii supuşi unorabsenţe afective severe. Se ridică firesc întrebarea: în ce măsură precaritatea, fie ea afectivă,educaţională, nutriţională, a condiţiilor de viaţă predispune la dezvoltarea unei patologiiautiste sau similar-autistă? Vom încerca formularea unui răspuns, necesar, în rândurile ceurmează.

A. Apariţia şi dezvoltarea ataşamentului la copilul cu dezvoltare normală. Tipuride ataşament

Despre modul în care se formează şi se dezvoltă ataşamentul au fost emise, de-alungul timpului, numeroase ipoteze. Potrivit teoriei psihanalitice activităţile de îngrijireparentală sunt elemente cheie în formarea şi consolidarea ataşamentului. ”Satisfacţia orală“,pe care suptul şi alte stimulări ale orificiului oral le oferă copilului, este considerată a firăspunzătoare de apariţia ataşamentului faţă de sânul mamei, şi în ultima instanţă chiar demamă care oferă aceste satisfacţii.

Susţinătorii teoriei învăţării subliniază caracterul dobândit al ataşamentului, care seformează în urma unor interacţiuni satisfăcătoare cu persoane cheie din anturajul copilului.Copilul va asocia figurii îngrijitorului o valoare pozitivă ca urmare a satisfacerii de cătreacesta a nevoilor sale. În timp, simpla prezenţă a mamei va fi suficientă pentru a ofericopilului o stare de satisfacţie, motiv pentru care copilul va căuta un contact cât mai strâns cumama sa. Nevoia, de a fi cât mai mult şi cât mai des în preajma mamei, este deja considerată afi ataşament.

Teoria ethologică accentuează caracterul de reciprocitate pe care îl are ataşamentul,minimalizând importanţa satisfacerii nevoilor primare în apariţia şi dezvoltarea acestuia. JohnBowlby, principalul susţinător al punctului de vedere menţionat, sugerează că ataşamentulapare ca rezultat al unor procese instinctuale importante pentru protecţia şi supravieţuireaspeciei. Plânsul, zâmbetul, suptul etc. sunt componente ale comportamentului prin carecopilul cere îngrijire şi protecţie şi prin care el mediază şi favorizează contactul cu mama sa.Mama, la rândul ei, este biologic pregătită să răspundă cererilor copilului, la fel cum copiluleste predispus să răspundă semnelor de afecţiune ale mamei. Ataşamentul dintre mamă şicopilul ei pare a fi astfel rezultatul unor sisteme programate biologic.

Una dintre cele mai complexe încercări de a teoretiza dificila problematică aataşamentului infantil, care combină elemente ale teoriilor ethologiste, psihanalitice,evoluţioniste, cibernetice, ale studiului familial, rămâne „teoria ataşamentului”. Recentrevenită în atenţia cercetătorilor, teoria a reuşit să furnizeze explicaţii valoroase nu numaidespre mecanismele psihopatologice de producere a unor anumite afecţiuni, dar şi despreposibile procedee terapeutice şi de prevenţie, fundamentând teoretic numeroase politicisociale.

78

Cadrul conceptual al „teorii ataşamentului” capătă formă începând cu anul 1948, cândBowlby şi Robertson realizează o anchetă sistematică vizând efectele separării copiilor demame sau de adultul substitut al acestora, în timpul copilăriei timpurii. Concluzia studiului loreste că pierderea imaginii materne în timpul primei copilării este un eveniment cu urmăriimportante pentru formarea, ulterioară, a personalităţii. Tot în cadrul studiului respectiv,această primă relaţie afectivă ce apare şi se dezvoltă între copil şi mama sa şi care devinemodel al relaţiilor ulterioare interpersonale este numită, pentru prima oară, de către Bowlby„ataşament”106.

În 1950 echipei conduse de către Bowlby i se alătură Mary Ainsworth, care va avea ocontribuţie esenţială în transformarea perspectivelor de cercetare iniţiale în ceea ce Lopezconsideră a fi o „metaperspectivă capabilă să integreze constructe privitoare la personalitateaumană şi la dezvoltarea acesteia într-un mod care informează, şi, în aceeaşi măsură,stimulează cercetările practice”107. Ea va elabora aşa numita security theory, conform căreiacopilul trebuie să dobândească o dependenţă care să-i dea siguranţă faţă de părinţii săi înaintede a deveni capabil să facă faţă unor situaţii de tip nou, cu care nu este familiarizat.Observând comportamentul cuplului mamă-copil cu scopul explicit de a clasifica ataşamentulpe care îl manifestă copilul faţă de mamă şi analizând reacţiile lui atunci când se confruntă cuo situaţie nefamiliară, Ainsworth va reuşi, cu ajutorul unor procedee empirice, să apreciezeintensitatea şi calitatea relaţiei de ataşament stabilită între cei doi .

A1. Tipuri de ataşament

Metoda iniţial concepută de către Ainsworth îşi propune să analizeze comportamentulcopiilor în vârstă de 12-18 luni pentru care mama este „bază (sursă)” de securitate, într-osituaţie provocată, producătoare de anxietate şi stres. Numită de către Bretheton “omini-dramă de 20 de minute cu 8 episoade“, procedura îşi propune ca pe parcursulexperimentului să genereze la un copil în vârstă de 12-18 luni stări de anxietate ce crescprogresiv în intensitate, fără a depăşi însă o limită acceptabilă108. În funcţie de reacţiacopilului, Ainsworth identifică trei modele de realizare a ataşamentului.

106 În 1970, Bowlby va propune înlocuirea termenului de “dependenţă emoţională”, folosit până atunci pentrudefinirea acestei relaţii afective, cu cel de “ataşament”.107 Vezi nr. 18 din bibliografia subcapitolului.108 Cele 8 episoade, cu o durată de aproximativ 3 minute fiecare, sunt după cum urmează:

EPISODUL 1 – copilul intră împreună cu mama sa într-o cameră necunoscută

acestuia, dar plină cu jucării;

EPISODUL 2 – mama şi copilul sunt lăsaţi singuri în cameră, fără ca mama săinteracţioneze cu copilul ei;

EPISODUL 3 - un străin intră în cameră, iniţial nu vorbeşte, apoi vorbeşte cumama, după care se adresează copilului, moment în care mamapărăseşte brusc camera;

EPISODUL 4 - străinul îşi îndreaptă întreaga atenţie spre copil;EPISODUL 5 – mama intră în cameră, îşi linişteşte copilul, străinul pleacă

după care pleacă şi mama, dar de data aceasta prevenindu-şicopilul printr-un comportament specific;

EPISODUL 6 – copilul rămâne singur în cameră, se joacă cu jucăriile existente,explorează mediul înconjurător;

EPISODUL 7 – străinul reintră în cameră şi îşi îndreaptă întreaga atenţie sprecopilul rămas singur în cameră;

EPISODUL 8 – mama reintră în cameră, îşi linişteşte copilul, iar străinulpleacă brusc.

În tot acest timp un observator ascuns analizează comportamentul copilului (vezi nr. 10 din bibliografiasubcapitolului).

79

1. Modelul securizant de ataşament sau tipul B de ataşament, majoritar în populaţianormală (60-65%), este atribuit copiilor care, în situaţii noi, stresante, încearcă frecvent săstabilească contact vizual cu mama lor şi să se afle în proximitatea ei fizică. Frecvenţa unorasemenea comportamente creşte după ce copilul este lăsat să înfrunte singur o situaţienefamiliară. După o astfel de încercare, la reîntoarcerea mamei, aceşti copii plâng relativpuţin, după care reîncep cu încredere explorarea mediului ambiant.

2. Modelul anxios evitant sau tipul A de ataşament este caracteristic unui procent deaproximativ 20% din populaţia generală. Comportamentul copiilor rămâne nemodificat deprezenţa sau de absenţa mamei. În ambele situaţii, explorarea mediului ambiant esteprincipala lor preocupare.

3. Modelul anxios ambivalent sau tipul C de ataşament (10-15% în populaţiagenerală) este caracterizat de manifestarea excesivă de spaimă şi de supărare la separarea demamă. Copiii care dezvoltă un astfel de ataşament plâng mult şi manifestă un interes scăzutpentru mediul ambiant. Reîntâlnirea cu mama după înfruntarea de unul singur a unei situaţiinefamiliare prilejuieşte manifestări ce alternează între căutarea excesivă a proximităţii ei şiignorarea sau chiar respingerea violentă a mamei. Din punct de vedere comportamental, aceşticopii sunt de obicei retraşi, pasivi în relaţiile inter-umane, dependenţi de părinţii lor şi inhibaţidin punct de vedere social.

Modelelor de ataşament descrise de Ainsworth li se vor adăuga ulterior: modeluldescris în 1992 de către Crittenden, anume ataşamentul evitant ambivalent,109 şi cel descris decătre Main şi Solomon, anume modelul dezorganizat-dezorientat sau tipul D de ataşamentcare se întâlneşte la aproximativ 4% dintre copii110.

Este important să menţionăm faptul că această clasificare priveşte doar calitatearelaţiei dintre mamă şi copil şi nu-şi propune calificarea celor doi participanţi la relaţie. Cutoate acestea, se pare că personalitatea şi comportamentul matern influenţează tipul deataşament pe care îl dezvoltă copilul.

Tipului A (anxios-evitant) corespunde unui comportament matern insensibil lanevoile şi semnalele exprimate de copil. Mama evită, de obicei, contactul fizic cu copilul său,interacţiunea cu el fiind de cele mai multe ori marcată de sentimente de iritare, de supărare.

Tipului C de ataşament (anxios ambivalent) îi corespunde un comportament materndistant, lipsit de tandreţe şi de sensibilitate. Mamele sunt inconstante în răspunsul afectiv pecare îl oferă nevoilor copilului, iniţiază puţine contacte cu copiii lor şi acceptă puţine dincontactele iniţiate de ei. Persoane care au nevoie ele însele de cineva care să le oferesiguranţă, acestea sunt incapabile să ofere siguranţă copilului lor.

Tipul D de ataşament este favorizat de un comportament matern agresiv, carefavorizează abuzul fizic şi neglijarea111 severă, provocând copilului traume majore.

A2. Dezvoltarea ataşamentului. Comportamente specifice ale ataşamentului

Din perspectivă strict cronologică, apariţia ataşamentului se produce, în etapesuccesive, pe parcursul primelor 6 luni de viaţă. Ea este urmată de un proces continuu deconsolidare, modelare şi dezvoltare, care duce, în jurul vârstei de 5 ani, la apariţia unei formede ataşament relativ stabile, ce va pune o amprentă specifică asupra întregii vieţi afectiveviitoare. Forma apărută rămâne însă supusă schimbărilor determinate de factoriibio-psiho-sociali şi de evenimentele ulterioare ale vieţii, în funcţie de încărcătura loremoţională pozitivă sau negativă112.

109 Vezi nr.17 din bibliografia subcapitolului.110Aceştia manifestă o totală dezorganizare a reacţiilor prilejuite de despărţirea de mamă sau de reîntâlnirea cuaceasta după o perioadă de separare (v. idem).111 Vezi nr. 10 din bibliografia subcapitolului.112 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului .

80

O dată cu formarea primelor legături specifice de ataşament, copilul va fi capabil să-şiconstruiască un model interior, în conformitate cu care el va gestiona relaţiile cu ceilalţimembri ai grupului său social şi care va influenţa constant dezvoltarea relaţiilor afective alevieţii adulte. Despre modul de formare şi organizare a modelului au fost emise numeroaseipoteze care descriu, în mare, trei moduri specifice. Potrivit modului ierarhic, copilul îşicreează, pornind de la experienţele afective trăite lângă persoana principală de ataşament, unmodel interior de formare şi organizare a reprezentărilor interioare ale relaţiilor inter-umane.Procesul evoluează treptat, modelul devenind, cu timpul, mai puţin conştient şi mai puţinaccesibil schimbării. Tocmai din acest motiv el trebuie să fie, de la început, unul flexibil, detip securizant. Dacă experienţele trăite alături de persoana principală de ataşament nu suntpozitive, modelul format va determina dezvoltarea unui sistem defensiv, care va duce la opercepere deformată a relaţiilor afective ulterioare. Prin urmare, calitatea tuturor relaţiilor pecare copilul le va stabili ulterior, depinde de calitatea relaţiei dintre el şi mama sa, persoanacea mai intens şi constant implicată emoţional în educaţia lui. Contrar celor descrise mai sus,teoria modului independent de organizare a vieţii afective consideră că fiecare relaţie deataşament pe care o formează copilul este diferită şi independentă de cele anterior formate,antrenând prognostice diferite ale dezvoltării. În fine, teoria modelul integrativ consideră cănu există un model generat de o anumita relaţie (în speţă cea dintre mama şi copil) pe carecopilul îl urmează atunci când stabileşte o nouă relaţie afectivă, ci că el foloseşte, în schimb,un model general al relaţiilor inter-umane, la elaborarea căruia au fost folosite toate relaţiilede ataşament formate de copil până în acel moment. Astfel, pe lângă relaţia pe carecopilul o are cu mama sa, sunt importante şi relaţiile acestuia cu tatăl, cu profesorii,cu ceilalţi copii de vârstă apropiată, calitatea acestora prognozând calitatea relaţiilorulterioare113. Indiferent însă de mecanismele prin care prima modalitate de înţelegere şi destabilire a unei relaţii afective influenţează modelele comportamentale ulterioare, rămâneunanim acceptat faptul, dovedit de numeroase studii longitudinale, că legăturile inter-umanetimpurii sunt modelul pentru cele formate ulterior, în viaţa adultă114.

Procesul de formare a ataşamentului faţă de o anumită persoană şi, în final, deconstruire şi de înţelegere a propriei identităţi implică o relatie bidirecţională, interactivă, încare ambii membri, atât părintele, cât şi copilul, se influenţează reciproc şi continuu.

În prima lună de viaţă, copilul acţionează potrivit unor pattern-uri senzo-motoriiînnăscute, fiind incapabil să facă o distincţie clară între sine şi celelalte persoane. Pentrumamă, acum este perioada în care ea se familiarizează cu nou-născutul, cu temperamentulacestuia, construind treptat un mod de interacţiune adecvat nevoilor copilului.

În a doua lună de viaţă copilul devine treptat capabil să deosebească între sursa internăşi cea externă a confortului, a stării de bine, participând conştient şi voluntar la secvenţeplăcute de interacţiune cu mama sa. La rândul ei, aceasta continuă să-şi adapteze propriul ritmla cel al copilului său, devenind treptat capabilă să-i înţeleagă nevoile, să-i ghicească dorinţeleşi să creeze momente de interacţiune şi stimulare multi-senzorială şi motorie. Între 3-5 luni,legătura dintre mamă şi copil este caracterizată de interdependenţă socio-biologică. Deşicopilul rămâne incapabil de o clară diferenţiere între sine şi ceilalţi, el are o capacitatecrescută de a-şi aminti şi de a anticipa momentele plăcute petrecute împreună cu mama sa.Mama, la rândul ei, are deja experienţă în descifrarea semnalelor biologice, senzo-motorii,interactive şi afective ale copilului său, răspunzând prompt şi adecvat acestora, anticipându-leuneori. După primele cinci luni de viaţă, în care copilul părea a fi atras în mod egal de toateelementele sociale pe care le oferă mediul său înconjurător, el devine treptat capabil sădiferenţieze clar între sine, mamă şi ceilalţi membri ai anturajului sau. Prin urmare, zâmbeştepreferenţial, îşi recunoaşte mama şi reacţionează diferit la prezenţa străinilor. Cu toate căsugarul are un anume comportament pentru fiecare dintre indivizii privilegiaţi ai anturajului

113 Vezi nr. 13, pg. 423-425, din bibliografia subcapitolului.114 Vezi nr. 2 din bibliografia subcapitolului.

81

său, nici unul dintre ei nu devine încă o „sursa unică de securitate” pentru bebeluş. Prinurmare, în această etapă copilul nu va protesta la dispariţia persoanelor familiare. Evenimentce se va împlini abia în jurul vârstei de 6-7 luni, când se formează ataşamentul specific115.Deplina formare a acestuia este semnalată de prezenţa unui răspuns social preferenţial alcopilului faţă de o anumită persoană şi de declanşarea unor reacţii specifice la despărţirea deea. Începând de acum, copilul explorează lumea înconjurătoare, dar pentru a putea face acestlucru el are nevoie de o persoană spre care să se întoarcă mereu şi care să-i ofere securitateanecesară.

Copilul cu o dezvoltare normală aflat în perioada preverbală face gesturi specificepentru a cere ajutor sau a comunica. Pentru început, el priveşte alternativ când la adultulîngrijitor, când la obiectul interesului sau, pe care ulterior îl va arăta cu mâna116. În etapaurmătoare, el devine capabil să identifice, la rândul său, obiectul de interes al adultului,urmărindu-i privirea. Toate abilităţile preverbale de comunicare, de atragere a atenţieianturajului, serios perturbate de patologia autistă117, reprezintă semne ale accesului la un altnivel de cunoaştere socială în care ceilalţi sunt percepuţi drept persoane distincte118.

După vârsta de 9 luni, copilul imită cu plăcere gesturile adultului şi chiar acţiunile saleasupra obiectelor, nu înainte însă de a dobândi capacitatea de a-şi conecta atenţia cu cea apersoanei adulte printr-unul din comportamentele menţionate anterior. Tocmai perturbareaacestor etape, specifică autiştilor, este cea care atrage după sine şi dezvoltarea, în cazul lor, aunei slabe capacităţi de imitaţie. Urmările nu sunt neglijabile, cunoscut fiind faptul că întimpul jocurilor de imitaţie reciprocă, copilul devine capabil să înţeleagă propriile stăriafective şi mintale, dar şi pe ale celorlalţi, fundamentând astfel viitoarea înţelegere socială119.În acest sens, s-a spus despre ataşament că este primul fenomen de „îndrăgostire” (“falling inlove” phenomenon), al cărui rost este acela de a oferi o primă ucenicie în exprimarea şidiferenţierea emoţiilor120.

O dată cu trecerea timpului, copilul va începe să petreacă din ce în ce mai mult timpsingur, încercând să exploreze mediul înconjurător, dar îşi va întrerupe periodic activitateapentru a căuta prezenţa mamei şi siguranţa pe care i-o oferă această prezenţă. Sistemulcomportamental de tip explorator lasă locul comportamentelor de ataşament, mai ales atuncicând copilul este speriat sau când persoana de care s-a ataşat se îndepărtează. În astfel desituaţii, el va cere suplimentar dragostea şi atenţia părinţilor săi, întinzând mâinile pentru a firidicat în braţe de părinţi şi ocrotit de aceştia. Un astfel de comportament este atipic pentrucopilul autist.

În mod normal, mama îşi încurajează copilul în acest elan de independenţă, rămânânddisponibilă afectiv pentru a-şi ocroti şi a răspunde nevoilor copilului atunci când acesta o cere.Comportamentele de explorare, la copil, şi comportamentele independente de grijile materne,la mamă, au menirea de a favoriza procesul de adaptare a copilului la despărţire, dezvoltândcompetenţa copilului de a se manifesta ca persoană autonomă. Dezideratul se realizează înjurul vârstei de 24-36 de luni, când copilul devine capabil să interiorizeze o reprezentare amamei investită pozitiv din punct de vedere afectiv, ţinând cont totodată de caracterul depersoană distinctă al acesteia. Cam tot acum copilul are şi o imagine clară a sinelui, ca individseparat de ceilalţi şi de persoana principală de ataşament.. El este gata acum să înveţe regulilevieţii sociale, printre copii de aceeaşi vârstă şiprintre adulţi.

115 Mary Ainsworth este prima care descrie detaliat felul în care se produce acest fenomen, cunoscut în literaturade specialitate drept secure base phenomenon (vezi nr. 9, respectiv nr. 10 din bibliografia subcapitolului).116 Este important să nu se confunde gesturile de cerere imperativă a unui obiect , nealterat prezente încomportamentul copilului autist, cu cele de declarare a interesului pentru un anume obiect şi de invitare aceluilalt la împărtăşirea acestui interes (vezi nr. 22, pg. 92, din bibliografia subcapitolului).117 Vezi nr. 26, pg. 278, şi nr. 19 din bibliografia subcapitolului.118 Vezi nr.22, pg. 91, din bibliografia subcapitolului.119 Vezi nr 28, pg. 442, din bibliografia subcapitolului.120 Vezi nr. 3, pg. 58, din bibliografia subcapitolului

82

B. Ataşament - socializare - autism

Pornind de la importanţa incontestabilă pe care o are ataşamentul în dezvoltareaabilităţilor sociale, s-a considerat că autismul asociază caracteristic forme deviante aleacestuia, de tip insecurizant, cu absenţa capacităţii de a forma legături de ataşament.Rezultatele cercetării ultimilor 20 de ani aduc însă o radicală schimbare de perspectivă asupraacestei probleme, nu doar prin evidenţierea substratului neurologic şi genetic al patologieiautiste, dar şi prin demonstrarea existenţei formelor securizante de ataşament în evoluţiaafectivă a copiilor autişti. Copilul autist nu mai este perceput ca un copil insensibil la prezenţasocială a celorlalţi, incapabil să stabilească orice fel de legături cu semenii săi datorităindiferenţei şi lipsei de motivaţie, ci ca un copil care îi percepe pe ceilalţi şi îşi construieşterelaţiile cu ei într-un mod diferit, distorsionat, patologic, datorită absenţei unei înţelegericanonice a relaţiilor sociale şi a normelor de care sunt acestea guvernate. De o considerabilăimportanţă în reconsiderarea unor poziţii anterioare a fost şi observarea faptului că mareamajoritate a copiilor autişti asociază patologiei lor retardul mental. Cum afectivitatea necesităimportante baze cognitive pentru apariţie şi dezvoltare121, o bună parte din aspectelepatologice ale relaţiilor dintre copiii autişti şi persoanele importante ale anturajului lor pot fipuse pe seama problemelor de dezvoltare cognitivă. Prin urmare, comportamentul copiilorautişti în prezenţa şi după separarea de persoana cea mai importantă a anturajului lor, trebuieanalizat luând în consideraţie comportamentul în situaţii similare al copiilor cu acelaşi nivelde dezvoltare intelectuală, dar non-autişti, pentru a putea percepe corect perturbările indusecaracteristic de patologia autistă. Un studiu care evaluează acest tip de diferenţe este celrealizat de Sigman şi Mundy în 1989. Acesta compară comportamentul copiilor autişti cu celal copiilor cu retard mental de diferite etiologii şi formulează câteva concluzii: în ceea cepriveşte comportamentul autiştilor în prezenţa persoanei cu care ei sunt cel mai binefamiliarizaţi, au fost identificate puţine diferenţe faţă de copiii diagnosticaţi cu retardmental122. Similare au fost şi reacţiile celor două grupuri de copii la despărţirea şi apoi lareîntâlnirea cu îngrijitorul lor. Câteva diferenţe semnificative au apărut în ceea ce priveştecomportamentul determinat de prezenţa unei persoane străine, copiii autişti privindu-o maipuţin pe aceasta şi având mai puţin tendinţa de a privi sau de a căuta proximitatea fizică apersoanei familiare lor. În general, copiii autişti s-au folosit mult mai puţin de contactulvizual, în toate situaţiile experimentului. Concluzia studiului, care afirma că toţi copiii autiştiimplicaţi „formaseră legături de ataşament faţă de îngrijitorii lor” (aprecierea calităţii acestorlegături nu se număra printre scopurile studiului), conştienţi fiind de „continuitatea existenţeiunei persoane şi după plecarea acesteia”, concordă cu rezultatele unor studii anterioare:Shapiro et al.,1987; Mundy et al., 1986; Rogers et al.1991123. Se precizează însă clar căînţelegerea inadecvată a relaţiilor sociale, caracteristică grupului autist, îi împiedică pe aceştiasă dezvolte mai mult decât o formă primitivă de ataşament faţă de mama sau persoana ce seocupa de creşterea şi formarea lor.

S-a emis ulterior ipoteza că ataşamentul pe care îl dezvoltă copiii autişti faţă depersoanele importante ale anturajului lor este caracterizat de un nivel important deinsecuritate. Se pare însă că nici această ipoteză nu a putut fi suficient susţinută. În 1991,Rogers şi colaboratorii compară tipul de ataşament caracteristic unui grup de copii autişti cucel dezvoltat de copii cu afecţiuni psihiatrice non-autiste, care asociază şi întârzieri cognitiveşi de dezvoltare a limbajului. Concluzia lor este că nu pot fi evidenţiate diferenţesemnificative între grupul autist şi cel non-autist în ceea ce priveşte calitatea legăturilor de

121 Capacitatea de a înţelege că o persoană continuă să existe şi după ce dispare din raza vizuală este consideratăde Bowlby ca fiind principalul precursor al formarii unor forme stabile de ataşament (vezi nr.18 din bibliografiasubcapitolului).122 Vezi nr. 21, pg. 75, din bibliografia subcapitolului.123 Vezi nr.19, respectiv nr.13, din bibliografia subcapitolului.

83

ataşament124. În plus, nu s-a identificat nici o legătură evidentă între severitatea manifestărilorautiste şi calitatea formelor de ataşament. Se identifică însă o corelaţie semnificativă întrenivelul general de dezvoltare cognitivă şi gradul de securitate al ataşamentului. Faptul căintensitatea şi calitatea legăturilor de ataşament variază în cadrul populaţiei autiste asemănătorpopulaţiei generale impune, cred, o cercetare a factorilor care influenţează calitatea legăturilorde ataşament, în general, şi a celor formate de copii autişti, în particular.

Studiile care au încercat identificarea acestor factori determinanţi pentru calitatearelaţiilor de ataşament au urmat în general două direcţii: studiul fondului psiho-biologicversus studiul tipului de îngrijire pe care o primeşte copilul125.

Din perspectiva psiho-biologică, securitatea ataşamentului nu este considerată a fideterminată strict genetic, ci mai degrabă indirect influenţată prin intermediul trăsăturilortemperamentale, genetic determinate126. Se vorbeşte, astfel, despre trăsături temperamentalecare determină modul particular în care diferiţi copii vor reacţiona la varii stimuli, sau modulîn care ei vor exprima diferite emoţii. În strânsă legătură şi inter-determinare cu factoriisociali şi familiali127, temperamentul copilului, „uşor” sau dificil”, influenţează şi el calitatealegăturilor dintre el şi mama sa. Copiii prietenoşi, veseli, uşor adaptabili situaţiilor noi,aparţinând tipului „uşor de îngrijit”, interacţionează cu uşurinţă şi au mari şanse sa formeze unataşament de tip securizant. Tipul „dificil”, caracterizat de neregularităţi biologice în cepriveşte somnul, orarul meselor şi tranzitul intestinal, de tendinţa de a evita experienţele noi,îşi solicită excesiv mama, provocându-i o inhibare a comportamentelor care promoveazăataşamentul şi predispunând diada părinte-copil la dezvoltarea unui tip de ataşamentinsecurizant128.

Din aceeaşi perspectivă se discută despre rolul factorilor genetici în transmitereatransgeneraţională a stilului de îngrijire. Stilul de ataşament pare a fi astfel rezultatulinteracţiunii dintre temperamentul copilului, zestrea lui genetică şi comportamentulîngrijitorului (determinat de personalitatea acestuia, atitudinea faţă de îngrijirea copilului său,dar şi de istoria propriei copilării).

În ceea ce priveşte rolul tipului de îngrijire pe care o primeşte copilul în formarealegăturilor de ataşament, comportamentul interactiv al mamei, în particular abilitatea acesteiade a înţelege şi de a răspunde prompt nevoilor copilului său, este considerat principaladeterminantă a ataşamentului129. Factori contextuali precum: un mediu înconjurător stresant,prezenţa sau absenţa ajutoarelor pentru părinţi în timpul îngrijirii copilului, alte circumstanţefizice şi sociale în care părinţii îşi îngrijesc copii, au, la rândul lor, o importanţă greu deneglijat în elaborarea ataşamentului dintre copil şi părinţii săi.

Dezbaterile pe marginea temei sunt importante pentru subiectul nostru în măsura încare accentuează caracterul bidirecţional al legăturilor de ataşament şi importanţa egaldistribuită între beneficiarii acestora în modelarea şi consolidarea legăturii dintre ei. Reţinemcele afirmate mai sus, tocmai pentru că relaţiile dintre copilul autist şi părinţii săi au uncaracter particular, gestionarea adecvată a acestora reprezentând o adevărată încercare, delocuşor de depăşit pentru ambele părţi. De o parte, părinţii sunt primii care, pe lângă confruntareacu impactul emoţional pe care îl are diagnosticarea descendentului lor drept purtător al unuihandicap, trebuie să răspundă zilnic provocării de a creşte şi a educa un copil aparentindiferent emoţional, cu nevoi şi dorinţe greu de înţeles. De cealaltă parte se află un copil

124 Vezi nr.8, pg. 486, din bibliografia subcapitolului.125 Vezi nr.12 din bibliografia subcapitolului.126 Vezi nr. 5 din bibliografia subcapitolului127 Un mediu familial afectat de un statut economic precar, divorţul, schimbarea frecventă a rezidenţei pot ducela apariţia unor forme deviante de ataşament chiar şi acolo unde iniţial nu existau probleme În acelaşi mod,diminuarea tensiunilor intra-familiale are un rol terapeutic pentru patologia ataşamentului (vezi nr. 18 dinbibliografia subcapitolului).128 Vezi nr. 3, pg. 63, din bibliografia subcapitolului129 Vezi nr.5 din bibliografia subcapitolului.

84

incapabil să-şi comunice problemele, care, din acest motiv, trebuie să facă faţă, singur de celemai multe ori, provocărilor pe care mediul ambiant i le impune. Pericolul este acela de a seajunge la un cerc cauzal vicios, în care problemele iniţiale de comunicare determină la rândullor probleme de relaţionare130. La tema discutată există studii (Doussard-Rousevelt et al.,Siller M. Et al., 2002 ; McArthur et al, 1996131) care descriu particularităţile relaţiei dintrepărinţi şi copilul lor autist, felul în care fiecare se adaptează nevoilor celuilalt. În situaţiilefericite, în care se realizează adaptarea, sincronizarea la nevoile copilului, are un bunprognostic evolutiv pentru copilul autist în cauză132. Acesta nu este un lucru cu uşurinţă deîndeplinit, din motive a căror succintă prezentare o încercăm în cele ce urmează.

Pentru o bună perioadă de timp reacţiile materne la nevoile copilului sunt ghidate deun sistem preverbal de comunicare, care în cazul copiilor autişti este adeseori alterat, dacă nuabsent sau, dimpotrivă, exagerat, ambiguu sau idiosincretic133. Copiii autişti iniţiază şirăspund mult mai rar contactelor comunicaţionale iniţiate de părinţi şi caută mult mai rarmanifestările lor de afecţiune. Lipsa unui feed-back134 adecvat din partea copilului, prezintăriscul de a genera un „stil mecanic de îngrijire” din partea părinţilor135. În plus, încercărilematerne de angajare în acţiuni comune, de joc cu copilul, tind să devină stereotipe şi lipsitede imaginaţie136. O dată cu dezvoltarea locomoţiei şi a dorinţei de independenţă motorie acopilului, există iarăşi riscul ca reacţia mamei să fie echivocă şi să nu ofere suficient sprijin.Lipsa unei comunicări adecvate, a capacităţii de a controla satisfăcător comportamentulcopilului predispune la tendinţe supraprotectoare şi la un control excesiv, bazat pe proximitatefizică, care augmentează handicapul iniţial al copilului. În ceea ce-l priveşte pe el, deficienţelecognitive asociate perturbă achiziţionarea şi internalizarea imaginii de sine şi a constanţeiobiectelor, evenimente cognitive extrem de importante pentru promovarea separăriinetraumatizante de figura principală de ataşament. Aşa cum arătam în rândurile de mai sus, demulte ori dependenţa exagerată de părinţi este întreţinută chiar de comportamentul lor.

Rândurile anterioare nu-şi propun o culpabilizare a părinţilor, susţinând teoria„vinovăţiei mamei” în geneza patologiei şi simptoamelor autiste, teorie atât de popularăodinioară, ci ele doresc, mai degrabă, să descrie dificultăţile cu care se confruntă părinţiicopiilor autişti, ai copiilor cu handicap în general, identificând riscurile pe care ”meseria depărinte” le are în acest caz. De multe ori părinţii au în egală măsura nevoie de sprijin şi deajutor specializat, subiect despre care vom discuta pe larg ulterior.

Dacă în cazul unui copil cu dezvoltare normală nu este foarte important stilulcomportamental adoptat (predominant verbal, predominant non-verbal), în cazul copiluluiautist lucrurile stau cu totul altfel. Părinţii acestor copii sunt nevoiţi să se folosească mult maifrecvent de diferite strategii de control137 al comportamentului celor mici, care par a fi multmai sensibili la iniţiativele hotărâte, insistente, ale părinţilor de a induce un anumitcomportament, decât la încercările mai puţin insistente, cu caracter de sugestie care vizeazăacelaşi scop138 Spre deosebire de copiii cu o dezvoltare normală sau de alţi copii cu un

130 Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.131 Vezi nr.3, respectiv nr.7, din bibliografia subcapitolului132 Vezi nr. 22 din bibliografia subcapitolului.133 Vezi nr. 27, pg. 526, din bibliografia subcapitolului.134 Copii autişti au dificultăţi clare în exprimarea emoţiilor pozitive şi, în egală măsură, a celor negative. Vezi nr21, pg. 530, din bibliografia subcapitolului.135 Vezi nr. 4, pg 64 din bibliografia subcapitolului.136 Mamele copiilor autişti au tendinţa de a zâmbi mai puţin în timpul interacţiunii cu aceştia. Vezi nr.27, pg, 52,din bibliografia subcapitolului.137 Părinţii copiilor autişti folosesc mult mai frecvent comportamente precum: proximitatea fizică, stimularea deintensitate mare, folosirea unui obiect drept pretext de interacţionare, cu scopul de a atrage atenţia copilului lor,si au nevoie de mult mai mult timp pentru a iniţia o activitate comună cu aceştia.138 Copiii autişti dovedesc, în genere, mai puţină complianţă şi o constantă tendinţă de manifestare a unorcomportamente evazive atunci când se confrunta cu cerinţe din partea părinţilor. Vezi nr. 3, pg.281, dinbibliografia subcapitolului.

85

„repertoriu comportamental redus”139, copiii autişti au tendinţa de a ignora mult mai frecventcererile mamei lor, mutându-şi rapid atenţia de la obiectul de interes comun propus de părinte.De aceea abordarea fizică (direcţionarea spre copil sau chiar proximitatea fizică) este multmai eficientă, în cazul copiilor autişti, decât folosirea unor indicii verbale cu conotaţie socialăsau a mimicii în cuplarea atenţiei copilului la un interes comun140. Folosirea unor stimuli deintensitate mult mai mare decât în cazul copiilor non-autişti s-a dovedit, şi ea, a fi eficientă.

O altă strategie de iniţiere a unor contacte inter-personale este aceea în care părinteleurmează interesul copilului, concentrarea asupra unui interes comun făcându-se prinadoptarea de către părinte a interesului copilului. Chiar şi aşa, este extrem de greu pentrupărinţii copiilor autişti să menţină interacţiunea cu copilul lor pe marginea unui interescomun141.

Abilităţile verbale, atunci când sunt prezente, nuanţează modul de interacţiune dintrecopilul autist şi părinte. Sunt necesare astfel, un număr mult mai mic de încercări de a iniţiaun contact din partea părinţilor în cazul copiilor cu bune performanţe verbale decât în cazulcopiilor autişti care nu folosesc sau nu au dezvoltat limbajul. Mamele copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie (low functioning) şi cu abilităţi verbale săracefolosesc, atunci când se adresează copilului, mai ales enunţuri prin care încearcă sădirecţioneze şi să monitorizeze comportamentul lor motor, recompensând verbal răspunsurilepozitive. Spre deosebire de acestea, mamele copiilor autişti cu funcţionare intelectualăcompensatorie (high functioning) şi cu bune performanţe verbale pot stabili împreună cucopilul lor un dialog construit din întrebări şi răspunsuri142.

Pe de altă parte, comportamentul matern determină, la rândul lui, calitatea abilitaţilorverbale ale copilului autist.143 Abilitatea mamei de a sesiza care este obiectul atenţiei copiluluişi de a discuta sau de a iniţia acţiuni în legătura cu acesta este hotărâtoare în îmbunătăţireacapacităţii copilului de a se angaja în activităţi comune cu o altă persoană144, dar şi îndezvoltarea unor abilitaţi de verbalizare superioare145.

Concluzionând, în contextul celor afirmate mai sus se poate vorbi, cred, în privinţacopilului autist, nu atât despre lipsa ataşamentului sau de existenţa unor pattern-uri devianteale acestuia, ci de un mod particular de formare a acestui tip de legătură între copilul autist şimama sa, grevat de handicapul copilului146 şi de efectele handicapului asupramamei/părintelui147.

Cu greu poate fi descris un model specific, universal identificabil în rândul populaţieiautiste, de interacţionare inter-umană, de stabilire a legăturilor de ataşament între copilulautist şi părinţii săi. Şi la acest nivel simptomatologia şi intensitatea sa sunt caracterizate de odiversitate extremă. Subtipurile identificate de Wing încearcă să sistematizeze varietateamanifestărilor sociale ale copiilor autişti, amintind alături de copiii autişti extrem de ostilioricăror încercări de stabilire a unui contact (de obicei caracterizaţi de o vârsta şi de un IQmici), pe copiii autişti care sunt doar rezervaţi cu privire la acestea şi care, deşi nu iniţiazăspontan contacte sociale, răspund totuşi încercărilor celorlalţi de a interacţiona cu ei, precum

139 Idem, pg. 279.140 Ibidem, pg. 290.141 Vezi nr. 27, pg. 57, respectiv nr. 19, pg.489, din bibliografia subcapitolului.142 Vezi nr. 6, pg. 653, din bibliografia subcapitolului.143 Vezi nr. 22 din bibliografia subcapitolului.144 Idem, pg. 85.145 Aceeaşi situaţie o regăsim şi la copiii, cu dezvoltare normală, pentru care învăţarea limbajului este favorizatade interacţionarea frecventă cu mama sau persoana care îi îngrijeşte. Vezi nr. 19, pg. 485, din bibliografiasubcapitolului.146 Rogers şi colaboratorii sugerează că autiştii formează legăturile de ataşament şi internalizeză o reprezentare amamei folosindu-se de procese mentale diferite de cele ale copiilor non-autişti. Vezi nr. 13, pg. 487, dinbibliografia subcapitolului.147 Boala copiilor autişti poate avea, la rândul ei, o influenta negativă, inhibitorie asupra părinţilor, al cărorcomportament devine fie supărător prin insistenţă, fie indiferent. Vezi nr. 19 din bibliografia subcapitolului.

86

şi pe copiii care sunt extrem de deschişi stabilirii de contacte interumane, însă nu reuşesc sărealizeze acest lucru conform normei (de obicei sunt copii cu vârstă şi IQ mari)148.

C. Autismul „românesc”

Istoria medicinii aminteşte numeroase situaţii în care numele unei boli a fost definitivlegat de cel al pacientului care a avut neşansa să o aducă în atenţia lumii medicale; de numelemedicului care a avut şansa să o descrie pentru prima oară sau de cel al ţării în care respectivaafecţiune s-a manifestat, uneori devastator. Paginile următoare îşi propun tratarea unei situaţiioarecum similare. Desigur, autismul rămâne în continuare „autismul lui Kanner”, la fel cumboala Asperger rămâne în continuare „a lui Asperger”. Nu la acest tip de schimbare ataxonomiei bolii încerc să fac referinţă în cele ce urmează. Voi încerca abordarea uneichestiuni care a suscitat un viu interes în lumea ştiinţifică internaţională şi de care se leagă,oarecum regretabil, şi numele ţării noastre. Este de fapt problema unui spaţiu geografic multmai vast, cuprins odinioară în graniţe politice ce aparţin acum istoriei şi care include ţărilefostului lagăr comunist. Ea readuce în discuţie rolul pe care formarea ataşamentului îl are înexplicarea patologiei autiste.

Deşi în spaţiile vest-europene lucrurile păreau definitiv clarificate149 („autismul este oboală cu substrat neurologic, a cărei apariţie este influenţată de factori genetici”150),evidenţele empirice furnizate de spaţiul fost comunist impun rediscutarea acestei teme.Recent, numeroase studii151 sunt dedicate cercetării dezvoltării şi evoluţiei copiilor lipsiţi deîngrijire maternă, care au copilărit în centre speciale de educaţie. Intenţia este aceea de acerceta etiologia, expresia clinică şi evoluţia tulburărilor de ataşament. În mod particular,studii longitudinale efectuate cu copii adoptaţi din România în afara ţării152 lanseazăinteresante ipoteze cu privire la etiologia tulburărilor de ataşament şi urmăresc, în timp,efectele pe care acestea le au asupra dezvoltării153.

În linii mari, tulburările de ataşament ale copiilor urmează două pattern-uri, aceleaşidescrise pentru toţi copiii care s-au dezvoltat într-un mediu patogen şi care s-au confruntat cuorice formă de abuz (fizic, sexual etc.)154 O primă formă de expresie clinică este cea de tipinhibat (inhibited type), caracterizată de refuzul de a stabili contacte afective sau de arăspunde unor încercări similare venite din exterior. Mai persistent şi mult mai constantasociat deprivărilor psiho-afective presupuse de traiul într-o instituţie de ocrotire, în modparticular descris printre copiii proveniţi din instituţiile de ocrotire din România, este al doileapattern, cel dezinhibat (desinhibited type), caracterizat de absenţa unei clare discriminărisociale în manifestarea ataşamentului155. Această atitudine excesiv prietenească rămâne, dinpăcate, o constantă a vieţii afective a copilului respectiv pentru multă vreme. O regăsim, deşimult atenuată, şi în perioada adolescenţei156, şi rămâne aparent neinfluenţată de stabilirea

148 Vezi nr. 24, pg. 85, din bibliografia subcapitolului.149 „Indeed, in terms of what is known about the organic basis of autism and the very strong genetic componentthat is involved (Bailey, Philips and Rutter, 1996) autism would not be expected to arise as a result of severeprivation.” Vezi nr. 15, pg. 538, din bibliografia subcapitolului.150 Vezi nr. 3 din bibliografia generala, pg.151 Vezi anexa de la sfârşitul subcapitolului.152 Copiii români adoptaţi în Regatul Unit constituie grupul cel mai numeros de copii supuşi unei timpurii şisevere privări de îngrijiri parentale adecvate, motiv pentru care are un rol privilegiat în studierea diferitelorpattern-uri ale tulburărilor de ataşament. Vezi nr. 8, pg. 704, din bibliografia subcapitolului.153 Vezi nr.23, pg. 973, din bibliografia subcapitolului.154 Vezi nr.25 din bibliografia subcapitolului.155 Copilul este oricând gata să plece în compania unei persoane necunoscute, nu are tendinţa de a căuta ocrotireapărinţilor săi în contexte generatoare de anxietate, este mai puţin selectiv în alegerea prietenilor săi şi seconfruntă adesea cu varii dificultăţi în menţinerea relaţiilor de prietenie, având rareori un „cel mai bun prieten”.Vezi nr.25, pg. 984, respectiv nr. 16, pg. 95, din bibliografia subcapitolului.156 Vezi nr. 25, pg. 984, din bibliografia subcapitolului

87

ulterioară a unor legături stabile de ataşament, de tip securizant, cu membrii familiei adoptive.Deşi se vorbea iniţial de existenţa unei corelaţii lineare între perioada de deprivare

afectivă şi de îngrijiri parentale adecvate, pe de o parte, şi frecvenţa tulburărilor de ataşament,pe de altă parte, există studii care afirmă că acestea din urmă sunt identificabile chiar şiatunci când perioada de deprivare este limitată la primele luni de viaţă, întărind astfelafirmaţia lui Bowlby157, ce susţinea că până şi absenţa timpurie a îngrijirilor parentaleadecvate are efecte de lungă durată asupra formării unui comportament afectiv selectiv.

Elucidarea cauzelor care fac ca traiul într-un mediu instituţionalizat să determineapariţia acestor manifestări patologice ale vieţii afective a fost considerată un bun prilej de aaccede la o mai bună înţelegere a mecanismelor de formare a legăturilor afective şi apatologiei acesteia. Absenţa unei persoane care să ofere îngrijire şi sprijin în mod constant afost considerată principala carenţă responsabilă de patogenitatea acestui mediu. Implicareaemoţională a personalului îngrijitor este adesea limitată de factori subiectivi, dar şi obiectivi:îngrijirea unui număr mare de copii, lucrul în schimburi, suport material precar158. Prinurmare, acest adevărat sindrom ex-instituţional, caracterizat de manifestări deviante aleafectivităţii, a fost înţeles drept o formă de adaptare la specificul unui mediu depersonalizat şiadesea depersonalizant, grevat de numeroase lipsuri, între care cele materiale sunt cele maipuţin importante159.

Caracteristice sindromului anterior menţionat îi sunt nu doar formele patologice deafectivitate şi de relaţionare socială, ci şi o serie de probleme comportamentale.Comportamentul agresiv şi auto-agresiv a fost deseori descoperit printre copiiiinstituţionalizaţi. Considerat a fi un mecanism de adaptare la un mediu dezorganizat, în careadeseori trebuie să lupţi pentru hrană şi jucării, acesta persistă de multe ori şi după ce copilula fost adoptat şi trăieşte în medii mult mai sigure şi structurate.

O altă problemă este cea legată de dezvoltarea unui comportament motor stereotipuşor confundabil cu stereotipiile motorii caracteristice patologiei autiste. Legănarea sacadatăînainte-înapoi sau de la stânga la dreapta, rotirea întregului trunchi sunt deseori observate lacei care au copilărit în medii instituţionalizate. Urmare a neglijării severe, manifestările suntconsiderate comportamente auto-stimulatorii produse de un mediu caracterizat de absenţastimulărilor de orice fel. Asociat constant cu întârzierile în apariţia şi dezvoltarea limbajului şicu deficienţele de comunicare, comportamentul persistă chiar şi după plecarea în familiaadoptivă, manifestându-se mai ales în momentul în care copilul se confrunta cu situaţiitensionate, generatoare de anxietate şi frustrare.

Putem concluziona, din cele prezentate până acum, că traiul într-un mediu deviant,lipsit de afectivitate şi îngrijiri adecvate, are efecte deviante asupra dezvoltării psihicecognitive şi chiar fizice a copilului. Problemele emoţionale, cele de stabilire a unor relaţii deprietenie şi de adaptare la normele sociale, culminând cu un comportament antisocial, suntfrecvent întâlnite la copiii şi adolescenţii cu istoric de instituţionalizare. Există însă studii carenuanţează tabloul tulburărilor comportamentale caracteristice copiilor ex- instituţionalizaţi şi,în mod particular, a celor proveniţi din România. Ruter şi colaboratorii (2001)160 descriu astfelpatru domenii comportamentale sever şi caracteristic afectate la orfanii adoptaţi în RegatulUnit, proveniţi din România. Este vorba de probleme de ataşament, de comportament

157 Bowlby, Robertson şi Heinicke afirmă că până şi plasamentul în instituţii de ocrotire bine organizate, cu unpersonal disponibil pentru apariţia de legături emoţionale şi afective duce la persistenţa întârzierilor indezvoltare, în special cea afectivă, pentru copiii internaţi între 6 şi 26 de luni, concluzia cercetătorilor fiind că oseparare durabilă înaintea vârstei de 2 ani produce întârzieri psihice definitive.158Studii care au analizat efectele îmbunătăţirii sistemului instituţional astfel modificat încât să permită fiecăruicopil să aibă un îngrijitor constant au constatat scăderea clară a tulburărilor de ataşament de tip „respingere”,precum şi ameliorarea comportamentului de tip neselectiv, deşi acesta a persistat în 50% din cazuri. Vezi nr.23,pg. 979, din bibliografia subcapitolului.159 Există însă şi studii care consideră, indirect, deprivarea nutriţională ca principal responsabil pentru tulburărilede dezvoltare ale orfanilor din România (vezi nr. 8, pg. 710 din bibliografia subcapitolului).160 Vezi nr.16 din bibliografia subcapitolului.

88

hiperactiv şi dificultăţi de concentrare, şi de simptomatologia autistic-like, toate acesteacorelându-se semnificativ, ca intensitate, cu vârsta de părăsire a mediului instituţional, deci cudurata de timp petrecută în mediu instituţional. Se accentuează mult pe evidenţiereasimptomatologiei autiste, aflată în legătură directă cu tulburările cognitive şi cu cele destabilire a unor legături de prietenie, exclusiv în grupul orfanilor adoptaţi proveniţi dinRomânia161. Tabloul clinic al „autismului copiilor adoptaţi din România” este descris însă cafiind diferit de cel al autismului clasic, în ceea ce priveşte evoluţia, tendinţa fiind aceea deameliorare a simptomatologiei între 4-6 ani, mai ales în ceea ce priveşte perturbareaabilitaţilor sociale.

O descriere amănunţită a trăsăturilor autistic-like cu sublinierea deosebirilor şiasemănărilor cu simptomatologia consacrată este realizată de Rutter şi colaboratorii într-unstudiu publicat în 1999162. Din lotul celor 165 de copii proveniţi din România, adoptaţi defamilii britanice, care fac obiectul studiului 11 (6%) sunt identificaţi de specialişti ca fiindposibil autişti. Trăsăturile comportamentale care determină un atare diagnostic sunt: dificultăţiîn stabilirea relaţiilor inter-umane şi de comunicare, lipsa empatiei, incapacitate de a stabilirelaţii selective, tulburări de limbaj şi lipsa abilităţilor conversaţionale, prezenţa constantă astereotipiilor în preocupări şi interese, preferinţa pentru anumite stimulări senzoriale.Caracteristic pentru sindromul autistic-like descris, nu sunt stereotipiile motorii (rotireatrunchiului în jurul propriului ax, sau legănarea înainte–înapoi, de la stânga la dreapta,constant întâlnite în repertoriul comportamental al copiilor cu istoric de instituţionalizare saucu handicap mintal asociat), ci stereotipiile legate de activităţile şi interesele copiilor studiaţi.Se aminteşte interesul obsesiv al unora dintre aceştia pentru obiecte precum ceasuri, toalete şisisteme de evacuare a gunoiului, aspiratoare, bancnote noi de 10 lire sterline sau pentrusenzaţii precum cele de miros sau pipăit. Copiii descrişi ca având un comportamentautistic-like pot fi grupaţi, după cum asociază sau nu retard mintal, în două categorii. Cei careasociază deficite cognitive severe prezintă forme primitive de limbaj sau nu au dezvoltat deloc abilităţi lingvistice. Indiferent de nivelul de funcţionare cognitivă, aceşti copii prezintădeficite clare de comunicare şi inter-relaţionare socială, stereotipii comportamentale şi o gamărestrânsa de interese, fapt ce încurajează atribuirea diagnosticului de autism. Există însă şi oserie de deosebiri greu de neglijat între simptomatologia acestora şi patologia autistă,diferenţe care justifică îndoiala şi lansarea unor ipoteze ce consideră acest tablou autistic-likeca fiind rezultatul unei alte afecţiuni, care mimează autismul sau manifestarea extremă a uneisimptomatologii pe care o au majoritatea copiilor adoptaţi care provin din România. Astfel,testarea repetată a acestor copii la 4, respectiv 6 ani arată o clară ameliorare asimptomatologiei autiste163. Pentru toţi cei 11 copii apogeul simptomatologiei autiste semanifestă în jurul vârstei de 4 ani. La 6 ani chiar şi cei cu retard mental sever învaţă şifolosesc în mod spontan limbajul semnelor, sunt capabili să iniţieze contacte sociale, chiardacă nu într-o formă canonică, şi, în unele cazuri, manifestă un comportament flexibil. Odatăcu vârsta, se observă şi o îmbunătăţire a nivelului IQ-ului, fapt ce nu este neapărat atipic dacăluăm în considerare raportarea unei situaţii similare şi pentru autismul clasic (Mayes şiCalhoon, 2003,1999).

Atipic este faptul că mulţi dintre aceşti copii prezintă o circumferinţă craniană mică şinu lărgită, aşa cum s-a descris în cazul autismului clasic. Surprinzător este şi raportulbăieţi/fete, aproape unitar în cazul grupului autistic-like. Preponderenţa masculină,caracteristica autismului clasic, nefiind regăsită în cazul de faţă.

În pofida deosebirilor descrise mai sus, cercetătorii susţin menţinerea diagnosticului deautism, combătând cele două ipoteze contrarii menţionate mai sus. Rezultatele, obţinute în

161 Idem.162 Vezi nr. 15 din bibliografia subcapitolului.163 O îmbunătăţire a performanţelor sociale într-un timp mult mai scurt este descrisă într-un studiu realizat deShin Yee-Jin cu privire la tulburările de ataşament care mimează simptomatologia tulburărilor pervazive dedezvoltare, în contextul diferentelor inter-culturale (vezi nr. 17 din bibliografia subcapitolului).

89

urma testării repetate, folosind instrumente standardizate, a căror importanţă în screening-ul şidiagnosticarea autismului este unanim recunoscută (ADI-R şi ASQ), înlătură ipotezaexistenţei unei alte afecţiuni care mimează autismul. Pe de altă parte, observarea unordiferenţe clare, semnificative, între problemele comportamentale ale grupului autistic-like şirestul copiilor adoptaţi din România înlătură ipoteza unei manifestări severe a aceluiaşi tip desimptomatologie, non-autistă în esenţă.

În etapa următoare a cercetării, autorii studiului îşi pun, firesc, întrebarea: care suntcauzele acestui „tip aparte de autism”? Malnutriţia suferită de o bună parte din aceşti copiipoate fi considerată răspunzătoare, însă nu în exclusivitate, având în vedere faptul că şi alţicopii proveniţi din România au un istoric de malnutriţie, dar nu au dezvoltat aceeaşisimptomatologie. Prezenţa retardului mental sever, a unei circumferinţe craniene scăzute, darşi a unor evenimente patologice în perioada neonetală, precum şi a malnutriţiei asociate cugreutate corporală scăzută de-a lungul primului an de viaţă, în unele din cazurile studiate,indică drept posibilă cauză, existenţa unor disfuncţii organice cerebrale164. O altă ipoteză,fervent susţinută de cercetătorii în cauză, este cea a rolului cauzal pe care îl are deprivareaseveră afectiv-senzorială în declanşarea simptomatologiei autistic-like. În acest scop suntamintite unele studii anterioare (Goodman,1994; Blakemore, 1991; Greenough, 1987), caresusţin existenţa unei legături cauzale, mediată de nivelurile constant şi prelungit crescute decolesterol, între stresul extrem, deprivarea senzorială şi socială, pe de o parte, şi dezvoltareaanormala a creierului, pe de altă parte. Despre influenţa experienţelor timpurii de viaţă asupradezvoltării structurilor nervoase, despre mecanismele prin care se exercită această influenţăexistă astăzi o vastă literatură, care, în mare parte, susţine ipotezele autorilor studiiloramintite.

Astfel, structurile corticale şi subcorticale sunt considerate a fi genetic programate sădezvolte un surplus de conexiuni sinaptice165. Sub influenţa experienţelor oferite de mediu,vor fi selectate doar acele conexiuni care sunt cel mai des solicitate de stimulii mediuluiambiant. Tocmai de aceea experienţele inter-personale timpurii pot avea, asupra organizăriistructurale cerebrale, fie un aspect pozitiv, stimulând formarea de astfel de conexiuni, fie unaspect negativ, inhibând formarea acestora166.

De o importanţă aparte în procesarea informaţiilor socio-emoţionale şi în dezvoltareafuncţiilor implicate în apariţia ataşamentului şi în reglarea stărilor organice şi afective aleorganismului este maturarea şi dezvoltarea cerebrală, în special a emisferei drepte167

(dominantă din punct de vedere funcţional în primii trei ani de viaţă). Dezvoltarea şimaturarea capacităţilor reglatorii ale emisferei cerebrale drepte este însă în strânsă dependenţăde experienţa pe care mediul de viaţă o oferă copilului respectiv. Este important să menţionămşi faptul că această experienţă poate influenţa maturarea structurilor nervoase şi, prin urmare,dezvoltarea psiho-biologică, fie în sens pozitiv, fie în sens negativ. Tocmai de aceea un mediusărăcăcios, din punctul de vedere al stimulării afective şi senzo-motorii, generator de stres,poate avea efecte devastatoare asupra creşterii şi dezvoltării copilului, vizibile atât în planfizic (greutate corporală sub nivelul vârstei), cât şi în plan afectiv.

Sistemul limbic, a cărui implicare în formarea legăturilor de ataşament a fost sugerată,pentru prima oară, de către Bowlby, este principala formaţiune168 implicată în acumularea deinformaţii sociale. Cum sistemele limbice corticale şi subcorticale au perioada critică de

164 Se menţionează faptul că, atunci când asociază retard mental sever şi se exprimă printr-o simptomatologieatipică, autismul poate apărea independent de determinarea genetică (vezi nr. 15, pg. 544, din bibliografia decapitol).165 Vezi nr. 23 din bibliografie.166 “Creierul copilului este astfel programat încât să fie modelat de experienţele oferite de mediu, fiind consideratde mulţi un organ bio-social sau bio-ambiental” (vezi nr.11 din bibliografia subcapitolului).167 Aceasta este în mod particular implicată în dezvoltarea capacităţii de recunoaştere a feţei umane.168 Trevarthen numea, în 1993, comunicările spontane emoţionale ce au loc între mamă şi copil “conversaţii întresistemele limbice”.

90

dezvoltare în primii doi ani de viaţă, este evident că experienţele copilăriei timpurii sunt înmod particular importante în structurarea vieţii afective ulterioare.

Din perspectiva celor afirmate anterior, procesul prin care copilul învaţă cum săcomunice (subordonat celui de formare şi dezvoltare a ataşamentului) este poate unul dintrecele mai importante ale copilăriei. Până la vârsta de 8 săptămâni copilul foloseşte pentrucomunicare capacităţile motorii deja maturate, precum şi capacităţi senzoriale pe cale dematurare. La 2 luni se produce un eveniment ce poate fi caracterizat ca fiind de răscruce, şianume producerea unor schimbări rapide metabolice ce au loc în cortexul vizual primar alcopilului. Aceasta face ca vârsta de 2 luni să fie considerată perioada critică în careconexiunile sinaptice ale cortexului occipital sunt modificate de experienţele vizuale. Stimuliivizuali devin, pentru o bună perioadă de timp, cei mai importanţi stimuli oferiţi de mediulambiant. Prin intermediul lor se realizează sincronizarea afectelor în cadrul primelor jocurisociale, cu ajutorul cărora fiecare recreează o stare psihofiziologică interioară similară celei apartenerului. Importanţa stimulării senzoriale, a stimulării vizuale în particular, este sugeratăşi de descrierea unor cazuri de autism la copiii orbi şi cu retard mental169.

Prin urmare, efectele dezvoltării într-un mediu sărac in stimuli, aşa cum era cel dincare proveneau copiii ex-institutionalizati din studiile anterior menţionate, pot fi regăsite si lanivel biologic şi organic. Ţinând cont de observaţiile anterioare, considerăm justificatădiscutarea problemelor legate de dezvoltarea ataşamentului în legătură cu problematicapatologiei autiste, nu doar ca efect al acesteia, ci şi ca posibilă implicaţie cauzală. Prin urmare,elucidarea mecanismelor neuro-psihologice care fac posibilă o bună formare şi dezvoltare alegăturilor afective poate oferi informaţii importante cu privire la mecanismele patogenice aleautismului.


1. Carpenter M., Pennington B. F., Rogers S. – Interrelations Among Social-Cognitive Skills in young Children with Autism, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 2002, Vol.32, No. 2, pp. 91-105

2. De Wolff M. S., Ijzendoorn M., H. –Senzitivity and Attachement: A Meta-Analysison Parental Antecedents of Infant Attachement, în Child Development, 1997, Vol. 68, No. 4,pp. 571-591

3. Doussard-Roosevelt J. A., Joe C. M., Bazhenova O. V., Porges S. W. – Mother-child interaction in autistic and nonautistic children: characteristics of maternal approachbehaviors and child social responses, în Development and Psychopathology, 2003, Vol.15,pp. 277-295

4. Foley G. M. – Emotional Development of Children With Handicaps, în TheFeeling Child. Affective Development reconsidered, editor Nancy E. Curry, Haworth Press,New York, 1986

5. Howes C., Hamilton C. E., Philipsen L. C. – Stability and Continuity of Child-caregiver and Child-peer relationship, în Child Development, 1998, vol. 69, nr. 2, pp. 418-426

6. Konstantareas M., Zajdeman H., Homatidis S., McCabe A. – Maternal Speech toVerbal and Higher Functioning versus Nonverbal and Lower Functioning Autistic Children,în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 647-657

7. McArthur D., Adamson L. B. – Joint Attention in Preverbal Children: Autism andDevelopmental Language Disorder, în Journal of Autism and Developmental Disorders,1996, Vol. 26, No. 5, pp. 481-496

169 Vezi nr. 15 , pp. 546, din bibliografia subcapitolului.

91

8. O’Connor T. G., Rutter M. D. and the English and Romanian Adoptees StudyTeam – Attachement Disorder Behaviour Following Early Severe Deprivation: Extension andLongitudinal Follow-up, în Journal of American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 2000, 39 (6), pp. 703-712

9. Papalia D., Wendkos S. – Psychology, McGrow Hill Book Company, 198410. Papalia D., Wendkos S. – Human development, McGrow Hill Book Company,

third edition, 198611. Piaget J., Barbel I. – Psihologia copilului, Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 197412. Piaget J. – Construirea realului la copil, Editura Didactică şi Pedagogică,

Bucuresti, 197613. Rogers S., Ozonoff S., Maslin-Cole C. – A comparative Study of Attachement

Behaviour in Young Children with Autism or Other Psychiatric Disorders, în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991,Vol. 30, No. 3, pp. 483-488

14. Royers H., Van Oost P., Bothuyne S. – Immediate imitation and joint attention inyoung children with autism, în Development and Psychopathology, 1998, Vol. 10, pp. 441-450

15. Rutter M., Andersen-Wood L., Beckett C., Bredenkampt D., Castle J.,SroothersC., Kreppner J., Keaseny L., Lord C., O’Connor T. G. and English and Romanian Adoptees(ERA) Study Team – Quasi-autistic Patterns Following Severe Early Global Privation, înJournal of Child Psychology and Psychiatry, 1999, Vol. 40, No. 4, pp. 537-549

16. Rutter M. L., Kreppner J. M., O’Connor T. G. and the English and RomanianAdoptees study team – Specificity and Heterogenity in Children’s Responses to profoundinstitutional Privation, în The Brithish Journal of Psychiatry, 2001, Nr. 179, pp. 97-103

17. Scripcaru Gh., Pirozynski T. – Introducere în psihopatologie relaţională, înRevista medico-chirurgicala a Societatii de Medici şi Naturalisti din Iaşi, supliment, 1989

18. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. – PsihiatrieMedico-legală, Editura Polirom, Iaşi, 2002

19. Shapiro T., Frosch E., Arnold S. – Comunicative Interaction Between Mothers andTheir Autistic Children: Application of a New Instrument and Changes After Treatment, înJournal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987, Vol. 26, No. 4,pp. 485-490

20. Shin Yee-Jin, Lee K., Mil S., Emde R. N. - A Korean Syndrome of AttachementDisturbance Mimicking Symptoms of Pervasive Developmental Disorder, în Infant mentalHealth Journal, 1999, Vol. 20, No. 1, pp. 60-76

21. Sigman M., Mundy P. – Social Attachements in Autistic Children, în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28, 1: 74-81

22. Siller M., Sigman M. – The Behaviours of Children with Autism Predict theSubsequent development of Their Children’s Comunication, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 2002, Vol. 32, No. 2, pp. 77-88

23. Smyke A. T., Dumitrescu A., Zeanah C. H. – Attachement Disturbances in YoungChildren. I: The continuum of Caretaking Casualty, în Journal of American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8):972-982

24. Volkmar F. R., Cohen D. J., Bregman D. J., Hooks M. Y., Stevenson J. M. – Anexamination of Social Typologies in Autism, în Journal of American Academy of Child andAdolescent Psychiatry, 1989, Nr. 28, 1:82-86

25. Zeanach C. H., Smyke A. T., Dumitrescu A. – Attachement Disturbances in YoungChildren. II.Indiscriminate Behaviour and Institutional Care, în Journal of AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8): 983-989

26. Watters E., Merrick S., Treloux D., Crowell J., Albersheim L. – Attachementsecurity in Infancy and early Adulthood: A Twenty year Longitudinal Study, în ChildDevelopment, 2000, Vol. 71, Nr. 3, pp. 684-689

92

27. Watson L. R. – Following the Child’s Lead: Mothers’ Interactions with Childrenwith autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 28, No. 1, 1998, pp.51-59

28. Wimpory D. C., Hobson R. P., Williams M. G., Nash S. – Are Infants with AutismSocially Engaged? A study of recent Retrospective Parental reports, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 2000, Vol.30, No. 6

29. Muraru-Cernomazu, O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004. Studiulmenţionat, elaborat în Japonia, sub conducerea ştiinţifică a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are316 pag. şi se află depus la următoarele biblioteci importante din România: BibliotecaCentrală Universitară Bucureşti, Biblioteca Centrală Universitară M. Eminescu Iaşi,Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi, Biblioteca Universităţiide Medicină şi Farmacie ,,Carol Davila” Bucureşti, Biblioteca Universităţii de Medicină şiFarmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universităţii ,,Ştefan cel Mare” Suceava.


31. Muraru-Cernomazu, O., Particularities of Language Development in AutisticChildren. În: Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Chişinău,2006, p. 512-518.

32. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patientsdiagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe aleLimbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714,2007, p. 362-370.

33. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding theimportance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: EdituraUniversităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje decomunicare IX (partea a II-a), ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.

93

CAPITOLUL III

PARTICULARITĂŢI ALE FUNCŢIONĂRII COGNITIVEA COPIILOR AUTIŞTI RELEVATE DE TESTAREA CU WISC-III

III.1 Obiectivele studiului

Problema rolului pe care îl are calitatea funcţionării intelectuale, exprimată prinvaloarea QI-ului, în explicarea particularităţilor simptomatologiei autiste, a fost îndelungstudiată, rămânând, în pofida acestor eforturi, deschisă dezbaterilor şi în momentul de faţă.Aceasta, deoarece există cu privire la acest subiect, o serie de evidenţe contradictorii, greu deexplicat, care furnizează încă subiecte de meditaţie cercetătorilor preocupaţi de subiectul încauză. Dintre acestea, cea mai importantă poate, este cea cu privire la variabilitatea extremă avalorii QI-ului pacienţilor autişti. Se cunoaşte astfel că, deşi mai bine de 70% dintre aceştia,funcţionează din punct de vedere intelectual sub limita considerată a normalului, simptomecaracteristic autiste, de egală severitate, sunt adeseori identificabile şi în rândul celor cu un QIla limita normalului sau chiar peste aceasta. Una dintre cele mai importante ipoteze careîncearcă să ofere o explicaţie pentru acest fenomen este cea care ia în considerare componenţagenetică a patologieie autiste. Conform acesteia valoarea QI-ului este considerată un bunmarker al diferenţelor dintre subgrupele identificate genetic în rândul populaţiei autiste. Cutoate acestea recente studii de specialitate dovedesc că valoarea QI-ului global diferă lagemenii monozigoţi autişti. Prin urmare, este riscant ca diversitatea formelor de funcţionareintelectuală caracteristice patologiei autiste să fie atribuite exclusiv cauzelor de naturăgenetică1.

În pofida acestor dificultăţi, se vorbeşte din ce în ce mai mult despre necesitateasuplimentării protocoalelor de diagnostic a patologiei autiste cu testele psihologice deevaluare a inteligenţei. Unul dintre cele mai puternice argumente este cel oferit de valoareaprognostică a rezultatelor acestora. Ca în multe alte subiecte privitoare la patologia autistă şiaici opiniile sunt împărţite. Există studii care găsesc o bună corelaţie între valoarea globală aQI-ului şi capacitatea celui testat de a se adapta în timp cerinţelor vieţii sociale, la fel cumexistă studii care neagă existenţa unei astfel de interdependenţe. Identificarea unei bunecorelaţii între nivelul de dezvoltare a limbajului şi progresele pe care un anume copil lerealizează ulterior, a determinat, acordarea unei atenţii sporite, din acest punct de vedere,posibilei legături existente între valoarea QI-ului verbal şi funcţionarea socială ulterioară aautiştilor. Studii recente argumentează, însă, deopotrivă, şi importanţa QI-ului procedural înformularea acestui tip de predicţii2.

Există numeroase instrumente pe care psihologul le are astăzi la dispoziţie atunci cândîşi propune evaluarea inteligenţei unui copil. Multe oferă informaţii fie doar despre anumiteaspecte ale inteligenţei, altele, mai mult chiar, despre valoarea globală a acesteia. TestulWISC, larg folosit la ora actuală în testarea de rutină a funcţionării intelectuale a copiiloroferă avantajul de a împlini ambele deziderate. Astfel, în plus, faţă de informaţiile oferite

1 Vezi nr 26 din bibliografia capitolului, pg. 8072 QI-ul procedural este considerat a fi un bun factor predictiv în ceea ce priveşte dezvoltarea abilităţilorrudimentare de comunicare şi a celor cerute, la nivel elementar, de cerinţele vieţii cotidiene, dar un mai slabpredictor al capacităţii de a interacţiona conform canoanelor sociale complexe, cu ceilalţi membri ai grupuluisocial. (Pentru o trecere în revistă a subiectului vezi nr 4 din bibliografia de capitol, pg.166). Valoarea QI-uluiprocedural a fost corelată pozitiv şi cu capacitatea copilului de a-şi reprezenta mintal trăirile celorlalţi şi de a lerecunoaşte emoţiile.(Vezi nr 8 din bibliografia de capitol, pg.876 )

94

despre valoarea globală a QI-ului, cele 12 subteste ale sale oferă o imagine satisfăcătoaredespre diferite aspecte particulare ale funcţionării intelectuale, permiţând astfel schiţarea unuiprofil cognitiv individualizat. În măsura în care se poate vorbi despre aşa ceva, testul WISC,oferă posibilitatea identificării unui pattern intelectual caracteristic patologiei autiste.Alegerea scalei WISC drept instrument de explorare a particularităţilor proceselor cognitivecaracteristice copiilor autişti a fost făcută, având în vedere însuşi scopul pentru care a fostelaborat acest test şi anume, acela de a oferi informaţii nu numai despre nivelul global defuncţionare intelectuală a unui anumit copil ci şi despre slăbiciunile şi performanţele acestuia,în vederea stabilirii unor strategii compensatorii. Dincolo de valoarea teoretică a rezultateloroferite de acest test, se prefigurează astfel şi o utilizare practică a acestora, prin posibila lorimplicare, în stabilirea unor conduite terapeutice individualizate.

Există desigur şi neajunsuri ale opţiunii făcute. Acestea sunt în principal legate dedificultăţile pe care le presupune colaborarea dintre examinator şi copilul autist, urmarefirească a însuşi specificului bolii acestuia3. Dificultăţile ar exista însă independent demijlocul de testare ales, prin urmare, nu reprezintă un dezavantaj major al alegerii făcute. Oobiecţie suplimentară ar putea fi aceea că, testul WISC, nu permite explorarea detaliată adeficitelor sau performanţelor cognitive ci doar le sugerează. Confirmarea şi explorareasuplimentară a acestora este posibilă cu ajutorul unor teste auxiliare special create pentru aexplora doar anumite aspecte ale proceselor cognitive. Cum însă prezentul studiu îşi propuneobţinerea de informaţii despre particularităţile funcţionării cognitive a copiilor autişti înansamblul ei, această scădere anterior menţionată nu influenţează hotărâtor atingereaobiectivelor propuse. Prin urmare, prezentăm în cele ce urmează întrebările cărora am încercatsă le găsim răspuns prin prezentul studiu.

Există un profil cognitiv specific copilului autist ?

Seria repetatelor testări ale inteligenţei copiilor autişti, începută de De Meyer4 în 1974,sugerează existenţa unui anume pattern caracteristic profilului intelectual asociat tipicautismului, fapt considerat de unele studii a avea o importanţă diagnostică considerabilă.Caracteristic acestuia ar fi astfel o valoare a QI-ului procedural (QIP) mai mare decât cea aQI-ului verbal (QIV), precum şi un vârf al performanţei la subtestul: cuburi Kohs însoţită derezultate aflate la extrema opusă pentru testul: înţelegere generală. O relativă unanimitate înacceptarea existenţei acestui profil cognitiv specific patologiei autiste a făcut ca testareaQI-ului să fie considerată de mulţi clinicieni, parte integrantă a protocolului diagnostic apatologiei în discuţie5. Există însă şi studii care nu au reuşit replicarea rezultatelor care aulansat ipoteza mai sus amintită, a existenţei unui pattern cognitiv specific funcţionăriiintelectuale a copilului autist. În contextul general al acestei controverse, prezentul studiu îşipropune, la rândul său, analizarea profilelor intelectuale obţinute în urma testării cu WISC-IIIîn vederea indentificării eventualelor trasături comune ale acestora şi, prin urmare, a unuiprofil intelectual caracteristic eşantionului autist în ansamblul său.

Este importantă valoarea QI-ului global în identificarea unor subgrupe diagnosticeîn autism?

3 Din acest motiv s-a încercat crearea unor teste de inteligenţă special destinate copiilor autişti, precum celelaborat de Bryason în 1970, acestea rămânând însă, până în prezent nevalidate şi nereuşind din acest motiv săse impună în circuitul ştiinţific.(Vezi nr 47 din bibliografia de capitol, pg 30)4 Acesta testează cu ajutorul a diverse metode 115 copii autişti a căror evoluţie o urmăreăte ulterior pe o perioadăde 5 ani conluzionând că 94% dintre acestea funcţionează în registrul caracteristic retardului mintal, dar că, întimp, mai ales cei care la testarea iniţială au avut un IQ>50, performanţele cognitive s-au îmbunătăţit. (idem,pg. 29)5 Vezi nr. 4 din bibliografia capitolului, pg.166

95

Aşa cum discutam într-un capitol anterior, una din încercările de a sistematizamulţimea extrem de neomogenă a simptomatologiei autiste, are în vedere valoareacoeficientului de inteligenţă a copilului autist. În funcţie de aceasta, sunt identificate în cadrulpatologiei autiste, două subgrupe diagnostice: autişti cu o funcţionare intelectuală bună, aşanumiţii „high functioning”, şi autişti cu funcţionare intelectuală nesatisfăcătoare sau, aşa cumsunt cunoscuţi în literatura de specialitate de limba engleza „low functioning”. Caracteristicprimei subgrupe este faptul că funcţionarea intelectuală, reflectată de nivelul QI-ului global,excede abilitatea membrilor acesteia de a-şi adapta comportamentul la cerinţele vieţii zilniceaşa cum sunt ele impuse de canoanele sociale. Atuul unui intelect capabil de performanţenormale, chiar superioare mediei în unele cazuri, oferă speranţa unei relative inserţii sociale aacestor persoane. În cazul celei de a doua grupe se consideră că aceasta include persoaneleautiste care asociază afecţiunii principale şi retardul mintal, comorbiditate care agraveazăsuplimentar simptomatologia autistă, scăzând astfel şansele unei integrări sociale, fie ea şirelativă. Este evident că valoarea QI-ului nu este un criteriu absolut pentru încadrarea unuicopil autist într-una din cele două subgrupe. Abilităţile sociale ale copilului trebuiesc şi eletestate, de obicei cu ajutorul scalei Vineland (Vineland Adaptative Scales, VABS), pentru aputea afirma cu certitudine cărei subgrupe îi face parte un anume copil autist. O valoarenormală a QI-ului global oferă şansa dobândirii unor abilităţi superioare de comunicare înraport cu ceea ce se aşteaptă în mod obişnuit de la un copil autist. Viaţa ca parte a uneicomunităşi implică însă provocări mult mai complexe pentru care oarecare abilităţi deverbalizare (a căror dobândire este, se pare, favorizată de un nivel superior de funcţionarecognitivă) sunt departe de a fi suficiente.

Din perspectiva celor mai sus prezentate, este interesant de urmărit, comparândprofilele intelectuale ale celor două subgrupe, dacă există şi alte diferenţe în afară celorjustificabile de nivelul global de funcţionare intelectuală diferit. Aceasta deoarece, studiianterioare,6 consideră subgrupul autist cu funcţionare intelectuală compensatorie drept etalândo formă „pură” de autism, eliberată de interferenţele pe care retardul mintal şi de dezvoltare leadaugă simptomatologiei autiste de bază. Se consideră, prin urmare ca informaţiile oferite destudiul subgrupului autist cu funcţionare intelectuală compensatorie ar fi în mod particularcaracteristice patologiei autiste.

În măsura în care se poate vorbi despre un profil cognitiv specific copilului autist,este acesta specific în exclusivitate acestei patologii sau poate fi regăsit ca parte asimptomatologieie caracteristice altor afecţiuni psihiatrice, care nu fac parte din categoriabolilor pervazive de dezvoltare?

Din acest punct de vedere, eşantionului copiilor diagnosticaţi cu hiperactivitate şideficit de atenţie (DAH) i se atribuie, în acest studiu, rolul grupului de control. Opţiunea de aînlocui eşantionul selectat din populaţia generală cu un eşantion de copii cu o afecţiunepsihiatrică aparţinând unei alte clase, în speţă cea a deficitului de atenţie şi comportamentuluidisruptiv nu este fără precedent. Ehlers şi colaboratorii7 publică în 1997 un studiu similar dinpunct de vedere al grupelor de studiu.

Motivul cel mai important al acestei alegeri este constituit de dorinţa de a stabili ocorespondenţă cât mai exactă între grupul copiilor autişti şi cel al grupului de control. Dacăpentru subgrupul autiştilor cu o funcţionare intelectuală bună (high functioning, HF) lucrurilesunt mult mai simple, în cazul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală nestisfăcătoare (lowfunctioning, LF) este greu de presupus că în rândul populaţiei normale se pot găsi cazuri cuvalori potrivite ale QI-ului. În această situaţie diferenţele evidenţiate de profilele intelectualede grup pot fi puse nu atât pe seama afectării cognitive specifice cauzată de boala autistă ci,

6 Vezi nr. 1 din bibliografia de capitol, pg.6037 Vezi nr.34 din bibliografia capitolului.

96

mai degrabă, pe seama retardului mintal asociat unor copii autişti şi inexistent la copii dingrupul de control. O posibilă soluţie ar fi fost alegerea a două eşantioane de control diferiteînsă, în această situaţie, corelarea şi compararea rezultatelor obţinute ar fi fost mai dificilă.Prin urmare, considerând de dorit existenţa unui grup de control unitar, s-a făcut alegerea maisus menţionată.

În ce măsură profilului cognitiv specific copiilor autişti cu funcţionare intelectualănecompensatorie se datorează influenţei suplimentare a retardului mintal ?

Oarecare indicii în încercare de a stabili ce se datorează retardului mintal şi ce sedatorează patologiei autiste în stabilirea unui anume pattern a profilului cognitiv a subgupuluicopiilor autişti pot fi oferite de compararea acestuia cu subgrupul copiilor cu retard mintal, deaceeaşi vârstă şi cu o valoare comparabilă a QI-ului global.

Rezultatele oferite de studiile anterioare cu privire la această temă sunt contradictorii.Pentru anumite sarcini care necesită o bună atenţie vizuală există studii care nu găsesc nici odiferenţă între copii autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie şi cei cu retard mintalde cauza organică, cu aceeaşi vârstă mintală, la fel cum există studii care descriu rezultateinferioare ale copiilor autişti la acelaşi gen de sarcini, comparativ cu cele obţinute de copii curetard mintal de natură familială8.

În ce măsură profilul intelectual al copiilor autişti se deosebeşte semnificativ de celal copiilor diagnosticaţi cu o altă afecţiune ce fac parte din grupul bolilor pervazive aledezvoltării, sindromul Asperger ?

După o îndelungată şi „tăcută” coexistenţă în literaturile de specialitate a două limbidiferite, cea germană si cea engleză, autismul şi boala Asperger devin, odată cu traducerea înlimba engleză a scrierilor lui Asperger9 şi cu lansarea termenului „sindrom autist” de cătreWing în 198110, subiectul unei ample dezbateri în lumea ştiinţifică a psihiatriei pediatrice.Iniţial termenul „sindrom Asperger” a denumit acele forme mai puţin severe şi mai subtile alebolii autistice pe care criteriile de diagnostic, aşa cum fuseseră ele formulate de DSM-III leexcludeau, dar care reprezentau o evidenţă clinică greu de neglijat. În timp însă, se identificădiferenţe semnificative între ceea ce se consideră a fi doar o formă mai uşoară a bolii şimanifestarea plenară a acesteia. Este începutul discuţiei despre boala Asperger ca maladiedistinctă de cea autistă. DSM-IV pare să fi dat câştig de cauză susţinătorilor acestei din urmăipoteze, stabilind criterii clare, individuale de diagnostic pentru cele două afecţiuni. Deciziasusţinută de o bună parte a studiile anterioare (Klin et al. 1995) contravine însă altora(Schopler, 1996, 1998; Szatmari et al., 1995)11. Fapul că cele două patologii asociazăcaracteristic tulburări de comunicare, probleme în stabilirea relaţiilor interumane şi un deficitde creativitate şi imaginaţie, păstrează însă controversa încă vie. Aceasta a făcut ca posibilăexistenţa unui continuum diagnostic, la ale cărui extreme de severitate se află autismul, înforma sa clasică şi sindromul Asperger, ca variantă uşoară a acesteia, să nu fie definitivinvalidată.

Există numerose studii care discută despre posibila existenţă a unor cauze genetice saubiologice comune autismului şi sindromului Asperger, diferenţa fiind dată doar de o evoluţieulterioară diferită12. O imagine clară cu privire la etiologia acestor afecţiuni ar putea duce atâtla îmbunătăţirea mijloacelor de diagnostic cât şi la scăderea pragului de vârstă la care acest

8 Vezi nr 9 din bibliografia de capitol, pg.2289 Lucrările originale ale acestuia nu au fost traduse în engleză până în 1991.10 Vezi nr 4 din bibliografia de capitol11 Vezi nr 41 din bibliografia de capitol , pg. 30-3112Vezi nr 15 din bibliografia de capitol, pg. 674

97

diagnostic este posibil, şi de ce nu, la elaborarea unor măsuri de prevenţie a apariţiei acestorafecţiuni.

Miza acestei discuţii nu este deci una neglijabilă. Dacă simptomatologia boliiAsperger diferă calitativ, nu numai cantitativ, de cea a patologiei autiste, atunci în modevident şi strategiile terapeutice trebuie să fie diferite, răspunsul la tratament şi întregul cursulterior diagnosticării fiecăreia dintre afecţiuni în parte trebuie să fie diferite, iar ipotezeleetiologice vor fi şi ele distincte13. Pe de altă parte, dacă este vorba despre una şi aceeaşipatologie, atunci întreaga bază de date acumulată în timp cu privire la patologia autistă poatefi folosită în explicarea sindromului Asperger .

Studiile anterioare care au încercat să ofere un răspuns acestei dileme pot fi impărţiteîn două mari categorii: cele care studiază diferenţele între sindromul Asperger şi autism fără aţine cont de variaţiile nivelului de funcţionare intelectuală asociate acesteia din urmă; şi celecare studiază diferenţele dintre sindromul Asperger şi subgrupul autiştilor cu funcţionareintelectuală compensatorie (HF), marea majoritate a celor din urmă susţinând existenţa unuicontinuum diagnostic14.

Amintim în cele ce urmează câteva dintre argumentele forte folosite de fiecare tabărăîn parte, în disputa mai sus menţionată.

Modul si nivelul de funcţionare intelectuală la nivel de grup a pacienţilordiagnosticaţi cu sindromul Asperger respectiv autism, a oferit un punct de plecare pentrumulte din studiile dedicate acestei teme. Copii diagnosticaţi cu sindromul Asperger par a aveaabilităţi de cunoaştere verbal mediată mai bune decât cele vizuospatiale, situatie opusă celeiîntâlnite în cazul copiilor autişti. În general, abilităţile verbale ale copilor diagnosticaţi cusindromul Asperger sunt considerate a fi superioare celor ale copiilor cu autism, în timp cecopii autişti sunt recunoscuţi a avea performanţe vizuaospaţiale mai bune. Diferenţele nu suntînsă la fel de clare dacă comparaţia se face între copii Asperger şi cei autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie (HF) . Performanţele obţinute la testele care implică existenţa unei„theory of mind” (înţelegerea şi acceptarea existentei unei vieţi interioare la ceilalţi indivizi,similară celei propii) au fost deopotriva implicate în încercarea de a găsi asemănări saudiferenţe între cele două afecţiuni. Se pare însă că performanţele oarecum superioare alecopiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger la acest gen de teste se datorează mai degrabăabilităţilor superioare de exprimare lingvistică a acestora şi nu unei abilităţi superioare în ceeace priveşte rezolvarea sarcinilor de tip „theory of mind”. În această privinţă, diferenţele relativnesemnificative evidenţiate până în prezent încurajează susţinerea ipotezei continuumuluidiagnostic15.

Nivelul de dezvoltare a limbajului, complexitatea acestuia, oferă cele mai clareinformaţii cu privire la diferenţele existente între autism şi sindromul Asperger16. Fară a existanici în această privinţă unanimitate, în general se consideră totuşi că sindromului Asperger îieste caracteristică apariţia şi dezvoltarea normală a limbajului, aspectele pragmatic şi prozodical acestuia necunoscând afectarea severă din boala autistă, fie ea şi în varianta mai puţinseveră caracteristică autiştilor cu o funcţionare intelectuală compensatorie (HF). Astfel,prezenta ecolaliei sau a folosirii impropii a cuvintelor este considerată de unii cercetători a fimult mai constant asociată autismului chiar şi în varianta ce asociază un QI în sau peste limitanormalului. Pe de altă parte un stil pedant de exprimare, ceva mai expresiv , pare în schimb, afi caracteristic pacienţilor cu sindrom Asperger.

În timp însă, se pare ca diferenţele mai sus descrise tind să se estompeze, mai alesatunci când este vorba despre autişti cu o funcţionare intelectuală compensatorie (HF) şipacienţi cu sindromul Asperger. La vârsta şcolară, cu toate că vocabularul copiilor cu sindromAsperger pare a fi mai sofisticat, este greu de diferenţiat de cel al copiilor autişti cu

13 Vezi nr 34 din bibliografia de capitol, pg. 421.14 Idem15 Ibidem, pg. 426-42716 Vezi nr 41 din bibliografia de capitol, pg. 30-31

98

funcţionare intelectuală compensatorie, în ceea ce priveşte componenta expresivă alimbajului, în aspectele sale prosodic şi pragmatic, sau cea receptivă17. Extrem de interesantădin acest punct de vedere este teoria lui Szatmary cu privire la diferenţele şi similarităţileexistente între autism şi sindromul Asperger care arată că, deşi aceste două afecţiuni imprimădezvoltarii copilului traiectorii diferite, există posibilitatea ca, la un anume moment în timp,acestea să se unească, simptomatologia devenind identică pentru ambele afecţiuni. Prinurmare, deşi copiii diagnosticaţi cu sindromul Asperger nu au iniţial probleme de limbaj şiurmează un curs al dezvoltăriii intelectuale diferit de cel al copiilor autişti care se confruntă cuprobleme severe de dezvoltare a limbajului, în timp însă, o parte dintre aceştia din urmă,reuşind să recupereze handicapul lingvistic şi să dezvolte un limbaj funcţional, urmeazăaceeaşi traiectorie a dezvoltării ca şi copiii cu sindrom Asperger18.

Elementele de anamneză timpurie, reprezintă un alt aspect investigat în studiile despecialitate care compară copii autişti cu cei diagnosticaţi cu sindromul Asperger. Dintreacestea, dezvoltarea motorie şi apariţia limbajului fiind în mod particular importante. Astfel,majoritatea19 rezultatelor de până acum indică cu certitudine asocierea dintre sindromulAsperger şi probleme importante de dezvoltare a motricităţii fine şi grosiere. Spre deosebirede autism însă, în antecedentele copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger nu suntmenţionate probleme de dezvoltare a limbajului.

Din punct de vedere epidemiologic se consideră că patologia Asperger20, este multmai frecventă decât cea autistă21 .

În privinţa debutului, mai exact a momentului diagnosticului, există puţine diferenţeîntre cele două afecţiuni. Există însă opinii conform cărora diagnosticarea sindromuluiAsperger s-ar face mai târziu decât cea a autismului22. Potrivit acestora, momentuldiagnosticului pentru boala autistă este în jurul vârstei de 5 ani, iar pentru sindromulAsperger, în jurul vârstei de 11 ani23. O posibilă explicaţie este oferită luîndu-se înconsiderare capacităţile superioare de adaptare la provocările vieţii în comunitate a copiiilordiagnosticaţi cu Asperger, care reuşesc să compenseze prin învăţare multe din defectelecognitiv-afective. În plus, lipsindu-le particularităţile motorii caracteristice bolii autiste (estevorba despre mişcările stereotipe, repetitive caracteristice acesteia) şi având o dezvoltarerelativ satisfăcătoare a limbajului, rămân multă vreme nediagnosticaţi, posibil chiar şi dupăvârsta şcolară.

Aceleaşi considerente, mai sus menţionate, fac ca şi prognosticul, sindromuluiAsperger să fie în general considerat a fi mai bun decât cel al autismului.

O perspectivă extrem de interesantă în studiul comparativ al celor două boli o aduce,cu siguranţă problema comorbidităţii. Studiile publicate de echipa de cercetare condusă deSzatmary24 susţin idea unei asocieri frecvente dintre manifestările depresive şi boalaAsperger precum şi asocierea, exclusiv în cazul acesteia, a fenomenelor psihotice. Plecând dela acestă observaţie, Uta Frith lansează o noua ipoteză care să explice situaţia mai susdescrisă. Astfel, frecvenţa crescută a fenomenelor depresive şi, mai ales a celor psihotice încazul sindromuluii Asperger este pusă pe seama existenţei unei hiperfuncţionări a „theory of

17 Vezi nr 34 din bibliografia de capitol, pg. 423-42418 Idem, pg. 431-43219 Există si studii (i.e. Iwanaga et al., 2000) care infirmă existenţa unui deficit motor specific copiilordiagnosticaţi cu sindromul Asperger. Vezi nr.24 din bibliografia capitolului20 Se vorbeşte despre o prevalenţă de 3-7 cazuri la fiecare 1000 de copii pentru sindromul Asperger.21 În medie, studiile epidemiologice descriu o frecvenţă de 7-16 cazuri de autism la 10000 de copii, între acestea,autismul cu funcţionare intelectuală bună reprezentând 11-34%.22 Macintosch în studiul său retrospectiv, aminteşte trei studii care discută problema momentului debutului şi amomentului diagnosticului pentru cele două boli. Este vorba despre: Szatmary,Bartolucci et al., 1989, Howlin,2003, Eisenmajer et al., 1996. Toate pun în evidenţă, tendinţa pentru sindromul Asperger de a fi diagnosticat maitârziu decât patologia autistă (vezi nr 13 (p ps) din bibliografia capitolului).23 A se consulta în acest sens nr. 14 din bibliografia de capitol, pps 14, pp-674-67524 Idem

99

mind” (a abilităţii de a anticipa existenţa unei vieţi interioare la o altă persoană), caredetermină o conştientizare şi înţelegere superioare a propriilor dificultăţi şi probleme, şi, „inextremis”, dezvoltarea unor moduri aberante de funcţionare a acestei „teorii despre minteacelorlalţi”, care, în final, determină apariţia simptomelor psihotice. Din punctul de vedere alsusţinătorilor acestei teorii, sindromul Asperger este considerată a se afla la mijlocul distanţeidintre autism şi schizofrenia cu debut în copilărie25.

În contextul mai sus descris al cercetărilor întreprinse deja în încercarea de a identificao limită clară între autism şi sindromul Asperger, prezentul studiu îşi propune să exploreze înce măsură testarea nivelului de funcţionare intelectuală cu ajutorul WISC-III poate aduceinformaţii clarificatoare în această privinţă.

Concluzionând, principalele obiective ale prezentului studiu sunt:

1. Identificarea şi descrierea, în măsura în care acesta există, a unui profil cognitiv alcopiilor autişti.

2. Identificarea particularităţilor cognitive ale celor două subgrupe diagnosticeidentificate în cadrul patologiei autiste: autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (HF)şi autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF)

3. Identificarea diferenţelor dintre patternuri-le cognitive ale copiilor autişti şi cele alecopiilor diagnosticaţi cu afecţiuni psihiatrice care nu sunt încadrabile în categoria bolilorpervazive ale dezvoltării, i.e. boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional şi retardul mintal.

4. Compararea profilelor cognitive ale copiilor autişti, respectiv copiilor diagnosticaţicu sindromul Asperger, din perspectiva ipotezei continuumului diagnostic a sindromuluiautist.

III.2. Metoda

III.2.1. Participanţi

În realizarea studiului au fost implicaţi 131 de copii selectaţi dintre pacienţii SpitaluluiUniversitar Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii şi Părinţi. Cazurile selectate au fostdiagnosticate într-o perioadă de 4 ani. În vederea îndeplinirii obiectivelor studiului au fostconstituite patru eşantioane de lucru după cum urmează.

1. Eşantionul autist, cuprinzând 35 de copii, cu vârste cuprinse între 5 ani şi 3 luni şi14 ani şi 10 luni. Toţi aceştia au fost testaţi cu ajutorul WISC-III. Valoarea medie a QI-uluiglobal a fost 82,43 cea mai mică valoare fiind 40, iar cea mai mare 130 (DS=18,92). Dintrepacienţi 71,43% au fost băieţi.

Ţinând cont de rezultatele studiilor anterioare care lansează ipoteza conform căreiaaspectele particulare ale funcţionării intelectuale a copiilor autişti variază funcţie de valoareQI-ului global, ipoteză a cărei testare este inclusă în obiectivele prezentului studiu, eşantionulautist iniţial a fost împărţit în două subgrupe, folosind drept criteriu valoarea coeficientului deinteligenţă. Pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală bună au fost selectaţitoţi acei copii al căror QI s-a dovedit a fi mai mare de 80,00 (QI>80). Pentru subgrupulcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală nesatisfăcătoare (LF) au fost selectaţi copii al cărorQI global s-a dovedit a fi mai mic de 80,00 (QI<80).

Cele mai multe dintre studiile anterioare folosesc drept criteriu de separare a copiilorautişti funcţie de nivelul global de funcţionare intelectuală un QI=70, (a se vedea: Happe,1994; Klin et al.,1995; Minshew, Goldstein, Tayler, & Siegel, 1994; Yirmia & Sigman, 1991;Dennis et al., 1999, 2004; Loveland et al ,2001; Gilchrist et al., 2001; Pilowski et al., 2000;Ohta Masataka, 1987; Bolte et al., 2002). Cu toate acestea, în cadrul prezentului studiu a fost

25 Vezi nr.11 din bibliografia capitolului, pps, pg.99

100

ales drept criteriu de separare, o valoare a QI-ului de 80, luînd în considerare opţiunea făcutăde manualul WISC-III în definirea inteligenţei normale şi superioare ca fiind caracterizată deo valoare a QI-ului egală sau mai mare de 80, (Wechsler, 1991). Valori similare ale QI-ului deseparare a autiştilor HF, de cei LF, au fost alese de studii dintre care enumerăm: Volkmar etal., 1994, Mayes and Calhoun, 2003; Mottron et al., 1999; Szatmari et al., 1990, Teunisse etal., 2001; Kamio Y, Toichi M., 2004; Ozonoff et al., 2000.

Urmând criteriul ales au fost identificate două subgrupuri ca parte a eşantionului autistiniţial, denumite convenţional: grupul copiilor autişti LF (N=18), respectiv grupul copiilorautişti HF(N=17). Tot în cadrul eşantionului autist iniţial, au fost identificate în funcţie detipul diferenţelor existente între QI-ul verbal şi QI-ul procedural al copiilor testaţi alte treisubgrupe diagnostice, respectiv: subgrupul “cu superioritate procedurală”, subgrupul cusuperioritate verbală” şi subgrupul “diferenţelor nesemnificative”.

2. Eşantionul copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger a cupri, iniţial, un numărde 27 de copii care au fost testaţi cu WISC-III şi care au avut vârste cuprinse între 6 ani şi 3luni şi 16 ani şi 6 luni. Valoarea medie a QI-ului global a fost 100,18. Ponderea băieţilor afost de 85,19%. Din acest eşantion iniţial au fost selectati 17 copii care să corespundăindividual, ca vârstă cronologică copiilor subgrupului autist cu funcţionare intelectualăcompensatorie (HF) creat din eşantionul autist iniţial. Vârsta acestora a fost cuprinsă înintervalul 6 ani şi 3 luni - 12 ani şi 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.

3. Eşantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniţial 34 de copii care au fost testaţiWISC în cursul şedinţelor de diagnosticare şi evaluare. Vârsta acestora a fost cuprinsă între 5ani şi 2 luni şi 15 ani şi 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Băieţii au reprezentat 76,47% dinîntregul grup. Din acest eşantion iniţial s-au selectat 27 de copii care să corespundăindividual, ca vârstă cronologică şi nivel de vârstă mintală copiilor din subgrupul autist LF.Corespondenţa nu a putut fi întru totul exactă. Ponderea diferitelor grade de retard mintal încele două subgrupuri este prezentată în graficul nr.1, respectiv graficul nr.2.

4. Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticaţi cu deficit atenţional şihiperactivitate (DAH) a fost alcătuit din pacienţii aceleiaşi clinici universitare astfel încât săcorespundă individual, cât mai exact membrilor eşantionului autist în ceea ce priveşte vârstacronologică şi nivelul QI-ului. Au fost selectaţi astfel 35 de copii care au completat testareaWISC , cu o vârstă cuprinsă între 5 ani şi 3 luni şi 14 ani şi 10 luni. Valoarea medie a QI-uluitotal a fost de 87,05. 91,43% dintre aceştia au fost băieţi. A fost aleasă această anumepatologie, luînd în consideraţie posibilitatea ca în rândurile copiilor astfel diagnosticaţi să fieidentificate cazuri care să corespundă atât ca vârstă cronologică, cât şi ca vârstă mintală atâtsubgrupului autist cu funcţionare intelectuală bună, cât şi subgupului autist cu funcţionareintelectuală nesatisfăcătoare. În plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologiieste unul fără mari variaţii între scorurile obţinute la diferitele subteste, foarte asemănător cuprofilul plat, fără mari variaţii individuale, considerat caracteristic populaţiei generale.

Graficul nr.1 Ponderea diferitelor grade de retard mintal însubgrupul copiilor cu retard mintal selectaţi din eşantionul iniţial.

101

Graficul nr.2 Este prezentată ponderea diferitelor grade de retard mintal în subgrupulcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF), selectaţi din eşantionul iniţial.

În mod obişnuit grupul de control este selectat din rândul populaţiei generale. Demulte ori însă informaţiile pe care acest tip de comparaţie le poate oferi nu sunt la fel deinteresante pe cât sunt cele pe care le-am obţine comparând grupul studiat cu un grup cu careîmpărtăşeşte ceva în comun. Greutatea sau înălţimea unui copil sunt mult mai relevante atuncicând sunt comparate ţinând cont de alte constante precum sexul sau, vârsta, etnia din careface parte sau statusul socioeconomic; decât dacă ar fi comparate cu cele caracteristicepopulatiei generale. Situaţia este oarecum asemănătoare şi în cazul autismului. Acestaperturbă numeroase aspecte ale funcţionării cognitive şi sociale. Compararea acestor copii cucei din populaţia generală riscă astfel să fie neconcludentă atunci când sunt analizate profilelecognitive ale acestora. Diferenţele între diferitele aspecte ale funcţionării cognitive putând fipuse astfel pe seama retardului mintal, frecvent în rândul copiilor autişti, sau al problemelorexistente în aria comunicării sociale. Din acest punct de vedere, alegerea copiilor diagnosticaţicu ADHD, afecţiune care deseori asociază simptome-autistlike în ceea ce priveştecomportamentul social, poate oferi o soluţie26 satisfăcătoare.

Graficul nr.3 Repartiţia pe sexe a cazurilor pentrufiecare din eşantioanele (iniţiale, totale) de studiu.

Pentru o mai bună înţelegere a etapelor procesului de selectare a eşantioanelor destudiu a se vedea Tabelul III.1

III.2.2. Diagnostic

Pentru diagnosticarea celor patru entităţi nosologice cuprinse în prezentul studiu aufost urmărite îndeplinirea de către participanţi a criteriilor cerute de DSM-IV (AmericanPsychiatric Association, APA, 1994). S-a acordat o atenţie deosebită în cazul diagnosticului

26 Vezi nr. 10 din bibliografia de capitol, pg.65

102

diferenţial dintre grupul copiilor autişti şi cel al copiilor cu sindrom Asperger astfel încât niciunul dintre copii autişti incluşi în studiu să nu îndeplinească criterii specifice diagnosticuluisindromului Asperger sau a PDD-NOS (Boala pervazivă de dezvoltare nespecificată).Procesul de evaluare şi diagnosticare a fiecărui caz în parte a inclus testarea psihometrică cuajutorul instrumentelor standardizate, examinarea clinică a copilului, interviuri extinse şirepetate cupărinţii acestuia, cu privire la dezvoltarea şi funcţionarea emoţională, socială şicomportamentală a copilului, precum şi studierea rezultatelor evaluărilor anterioare şi ainformaţiilor primite de la şcoală, atunci când a fost cazul. Un medic pedopsihiatru a revăzuttoate aceste date şi a reconfirmat pe baza criteriilor oferite de DSM-IV diagnosticul fiecăruicopil.

103

Tabelul III.1 Reprezentarea schematică a procesului de selectare a eşantioanelor de lucru.

Esantion initial copiiautisti

(N=35)

Esantion initial copiidiagnosticati cu ADHD

(N=35)

Esantion initial, copii diagnosticati cuboala Asperger (N=27)

(N=27)

Esantion initial, copii cu retard mental(N=34)

Subgrup copii autisti(N=17; IQ>80)

Subgrup copii diagnosticati cuADHD

(N=17; IQ>80)

Subgrup Asperger(N=17)

Subgrup copii autisti(N=18;IQ<80)

Subgrup copii diagnosticati cuADHD(N=18; IQ<80)

Subgrup copii cu retardmental

(N=26)

104

III.2.3 Instrumente de lucru

Alegerea ca instrument de studiere a profilului cognitiv al copiilor autişti a scaleiWISC-III (Wechsler, 1991) este motivată în primul rând de larga folosire şi popularitate decare se bucură aceasta atât în rândul cercetatorilor cât şi al medicilor pedopsihiatri. În acest felrezultatele numeroaselor studii anterioare care au folosit acest instrument de testere ainteligenţei copiilor autişti au putut fi folosite în vederea comparării şi de prezentul studiu.Varianta WISC-III aleasă în defavoarea variantei mai vechi WISC-R, prezintă avantajeleoferite de o acurateţe şi exactitate superioare în ceea ce priveşte redarea nivelului real defuncţionare intelectuală27. În interpretarea rezultatelor şi formularea ipotezelor acestui studiuam avut în vedere concluziile studiilor anterioare28 şi nu am considerat Testul WISC dreptinstrumentul exclusiv al unei analize discriminative a loturilor cuprinse în studiu ci, maidegrabă, un punct de pornire în identificarea, interpretarea şi compararea punctelor demaximă performanţă intelectuală, respectiv a celor de minimă performanţă ale profilelorcognitive studiate.

Testul WISC-III cuprinde 13 subteste, dintre care două sunt facultative: testul labirintsi testul căutarea simbolurilor. Cele 13 subteste sunt grupate în două scale separate: cea ainteligenţei verbale, care evaluează, aşa cum îi spune şi numele, capaciatatea copilului de aprocesa stimuli verbali, de a forma şi opera cu concepte verbale, şi cea a inteligenţeiprocedurale, nonverbale (performance intelligence) care evaluează capacitatea copilului de aoferi rezolvări diferitelor tipuri de probleme noi, testând totodată şi abilităţile vizual-motoriiale acestuia.

Subtestele care compun scala inteligenţei verbale sunt: informaţii generale,similitudini, raţionament aritmetic, vocabular, înţelegere generală, memorare de numere.Subtestele care compun scala procedurală sunt: completarea imaginilor, cod, ordonareaimaginilor, cuburi Kohs, reconstituirea obiectului, căutarea simbolurilor, testul labirint.Fiecare dintre subtestestele mai sus enumerate este astfel creat încât să evalueze aspectespecifice ale funcţionării intelectului uman. În acelaşi timp însă, rezultatele studiilor deanaliză factorială a datelor oferite de WISC-III arată că cel puţin o parte din informaţiile pecare le oferă individual subtestele WISC despre anumite abilităţi cognitive ale celui testat seregăsesc în informaţiile oferite de celelalte subteste, identificând 4 factori care grupeazăsubteste caracterizate de o puternică intercorelaţie în acest sens.

1. Factorul „înţelegere verbală” („Verbal Comprehension”, VC) grupează 4 subteste:informaţii generale, similitudini, vocabular şi înţelegere generală.

2. Factorul „organizare perceptuală” („perceptual organization’, PO) grupeazăsubtestele: completarea imaginilor, ordonarea imaginilor, cuburi Kohs, reconstituireaobiectului.

3. Factorul „independenţa de factori perturbatori” („freedom from distractibility” FD)grupează subtestele: raţionament aritmetic şi memorare de numere.

4. Factorul „viteza de procesare” (Processing speed, PS) grupează subtestele: cod şicăutarea simbolurilor.

Utilizarea acestor 4 factori în interpretarea fluctuaţiilor individuale ale rezultatelortestării WISC permite formularea unor deducţii pertinente cu privire la cauzele care augenerat o anumită simptomatologie cognitivă a celui testat.

În cele ce urmează vom prezenta într-o formă succintă, fiecare dintre subtesteletestului WISC-III. Alăturat denumirii pe care o au în limba română aceste subteste, va fiînscrisă şi varianta limba engleză a denumirii fiecărui subtest, precum şi prescurtarea standard

27Folosind variante WISC-R s-a observat, în ultimii ani, tendinţa de a se obţine valori din ce în ce mai maripentru nivelul de funcţionare intelectuală, rezultat considerat un artefact produs de depăşirea, învechirea testelorfolosite. ( Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pp 29-30, )28 Vezi nr 13 din bibliografia de capitol, pg. 216

105

a acesteia întrucât, pentru evitarea confuziilor, vom prelua în prezentarea rezultatelor studiuluinostru aceste variante de prescurtări.

Informaţii generale (Information- I.)

Subtestul cuprinde 30 de întrebări a căror dificultate creşte gradual.29 Răspunsurile pecare acestea le cer trebuie să fie scurte şi precise, simple enunţări ale unor stări de fapt. Estedestinat verificării capacităţii copilului de a înţelege cuvinte, idei, dar şi a capacităţii de astoca în memoria de lungă durată aceşti stimuli semantici.30 Este totodată şi un bun indicatoral capacităţii copilului de a culege informaţii din mediul înconjurator pornind de la premisa căun copil cu cât este mai inteligent cu atât este mai curios, interesat de mai multe lucruri, într-ocontinuă căutare de stimuli intelectuali31. În mare măsură însă, performanţele la acest subtestsunt influenţate şi de oportunitătile culturale de care a beneficiat copilul, o bună parte dinîntrebări făcând referire la informaţii dobândite în mod obişnuit la şcoală.

Similitudini (Similarities – S)

Subtestul cuprinde 18 întrebări care, în cea mai mare parte, cer copilului să relaţionezedouă concepte verbale incluzându-le într-o categorie abstractă mai amplă. Rezultatele obţinutela acest subtest sunt mai puţin dependente de cunoştinţele dobândite în şcoală fiind un bunindicator al capacităţii de a da răspunsuri unor probleme noi. El presupune existenţa unorconcepte verbale, deci a capacităţii de a raţiona logic, abstract. Cu ajutorul acestui subtestpoate fi evaluată şi capacitatea copilului de a distinge detaliile esenţiale de cele neesenţiale32.

Raţionament aritmetic (Arythmetic -A)

Subtestul cuprinde 18 întrebări dintre care primele 5 sunt administrate copiilor cuvârste cuprinse între 5-7 ani, următoarele 9 copiilor cu vârste între 8-11 ani, iar ultimele 4copiilor cu vârste între 12-16 ani. Este un subtest cronometrat, răspunsul trebuind formulat în30-120 de secunde. În pofida numelui său testul nu-şi propune aprecierea cunoştinţelor dematematică ale copilului, rezultatele pe care unii copii le obţin la acest subtest fiind diferite deperformanţele lor şcolare la aceeaşi materie33. Problemele sale conţin operaţii matematicesimple şi vizează în special capacitatea copilului de a înţelege şi folosi logic noţiuneaabstractă de număr34. Atenţia şi capacitataea de a se concentra a copilului sunt factori extremde importanţi care influenţează reuşita la acest subtest. O bună memorie de lungă, dar şi descurtă durată sporesc şansele de a obţine un rezultat bun. Pe lângă memoria pentru operaţiinumerice, testul este astfel conceput încât să testeze şi capacitatea de a înţelege şi opera cusisteme semantice, dar şi capaciatea de a interpreta corect din punct de vedere social situaţiilece servesc drept pretext problemelor matematice35. Deşi asemeni unor alte teste precum:informaţii generale sau vocabular subtestul este influenţat de cunoştiinţele anteriordobândite, oferind astfel într-o oarecare măsură informaţii despre ceea ce în termeniiconsacraţi de teoria lui Horn si Catell se numeşte „inteligenţa constantă, fixă” (crystalizedintelligence); el este considerat totuşi un indicator mult mai bun al capacităţii de a reacţionacorect în faţa unor probleme noi, adică, în termenii aceleiaşi teorii, al „inteligenţei fluide”(fluid intelligence).

29 Vezi nr. 6 din bibliografia de capitol, pg. 175, pps30 Subtestul : informaţii general este considerat totodată şi un bun indicator al memoriei de scurtă durată. (Vezinr.22 din bibliografia de capitol, pg. 237, pps)31 Vezi nr.8 din bibliografia de capitol, pg.39, pps32 Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.6733 Idem, pg.7034 Vezi nr. 19 din bibliografia de capitol, pg.5535 Vezi nr.28, din bibliografia de capitol, pg. 230

106

Vocabular (Vocabulary - V)

Subtestul: vocabular cere copilului testat să definească 30 de cuvinte. Este consideratsubtestul care oferă, individual, cea mai bună măsură a inteligenţei generale. Oferă informaţiidespre bogaţia şi diversitatea lexicului copilului testat, dar şi despre capacitatea copilului de aopera cu unitaţile semantice stocate în memorie. Performanţele la acest subtest sunt puternicinfluenţate de fundalul cultural al educaţiei copilului, de experienţele sale anterioare36.

Înţelegere generală (Comprehension - C)

Subtestul cuprinde 17 întrebări care vizează capacitatea copilului de a înţelege şireacţiona în diferite situaţii ipotetice, astfel alese, încât să acopere o gama cât mai largă deaspecte ale vieţii sociale. Kauffman împarte în două categorii itemii acestui subtestconsiderând că o parte au implicaţii morale, vizând capacitatea copilului de a judeca corectdin punct de vedere social anumite situaţii reale, relativ frecvent întâlnite în viaţa cotidiană, întimp ce restul sunt mult mai detaşati de implicarea socio-afectivă a copilului, vizând doarinformaţii obiective pe care copilul le-a deprins ca parte a grupului social căruia îi aparţine.Acelaşi autor avertizează însă asupra faptului că itemii care privesc raţionamentele de tipsocial-moral sunt şi cei mai uşori, ceea ce face ca testul de inţelegere socială să fie un bunindicator al abilitaţilor sociale ale copilului doar în cazul copiilor mici sau cu un QI scăzut,pentru cei mai mari, sau cu un IQ mediu fiind mai degrabă un test al capacităţii de a verbalizaşi explica decât al unei judecaţi moral-sociale şi implicări emoţionale adecvate37. Deşi,asemeni altor subteste verbale precum : informaţii generale, similitudini, vocabular acestsubtest apreciază dezvoltarea lexicului copiilor testati, capacitatea lor de a forma şi opera cuconcepte verbale, el investighează însă şi capacitatea acestora de a înţelege relaţiile de tipcauză-efect dintre anumite evenimente.

Memorare de numere (Digit span - DS)

Spre deosebire de celelate subteste ale WISC-III care apreciază capacitatea de arelaţiona într-o manieră complexă înţelesuri sau simboluri lingvistice, vizând mai degrabănivelul reprezentaţional de organizare mintală, testul: memorarea de numere îşi propune săofere informaţii despre nivelele automatice, mecanice de organizare mintală responsabile dereţinerea mecanică a unor secvenţe de simboluri sau de executarea unor procese mintale derutină, devenite automatisme38. Subtestul discutat este unul suplimentar a cărui administrareeste lăsată la alegerea examinatorului. El este alcătuit din două părţi. Prima cere copilului sănumere, din memorie, o serie de numere în aceeaşi ordine în care acestea au fost rostite deexaminator, iar cea de-a doua cere copilului să repete secvenţa auzită în ordine inversă.Pentru o bună reuşită subtestul cere atât o bună memorie auditivă de scurtă durată, cât şiabilitatea de a opera cu uşurinţă cu numere. Deşi nu este o măsură fidelă a inteligenţeigenerale (g) a fost inclus în bateria de teste pentru informaţiile pe care le oferă despreintelectul copiilor de vârste mici, sub 7 ani, şi sensibilitatea pe care o are în identificarearetardul mintal şi a problemelor de atenţie ale copilului39. Deşi acesta nu este utilizat în modcurent la calcularea QI-ului verbal, el a fost totuşi administrat şi interpretat în acest studiu.

36 Idem, pg.17937 Ibidem, pg.7538 Ibidem pg. 23139 Vezi nr.19 , din bibliografia de capitol, pg.96

107

Completarea imaginilor (Picture completion - PC)

Subtestul de completare a imaginii este cel cu care se începe şedinţa de testare. Elcuprinde 29 de imagini ale unor obiecte sau imagini familiare, fiecăreia dintre acesteialipsindu-i un element constitutiv important care trebuie identificat de cel testat în cel mult 20de secunde. Primele 4 imagini sunt administrabile copiilor cu vârste între 5-7 ani, următoarele4 copiilor cu vârste între 8-11 ani, iar ultimele copiilor cu vârste între 12-16 ani. Subtestulapreciază abiliatea de a identifica obiectele familiare, indicând, atunci când are valori mari, obună memorie vizuală şi o bună organizare mintală a percepţiilor vizuale precum şicapacitatea de a distinge esenţialul de neesenţial40. Asemenea testului: raţionament aritmeticşi testul în discuţie necesită o buna concentrare, direcţionată în acest caz spre un obiectexterior, real, şi nu spre o reprezentare mintală41.

Cod (Coding - CD)

Subtestul este constituit din două părţi distincte: prima se administrează copiilor cuvârste cuprinse între 5-7 ani, iar cea de-a doua copiilor care au depăşit vârsta de 8 ani. Primaparte, cod A prezintă copilului 5 forme distincte (stea, cerc, triunghi, cruce, patrat) în fiecaregăsindu-se un anume semn (linie verticală, două linii orizontale, o linie orizontală, un cerc,două linii orizontale). Copilul trebuie să completeze în formele tipărite pe foaia de examinaresemnul corespunzător fiecăreia, aşa cum este acesta indicat în seria mai sus descrisă. Cea de-adoua parte, cod B prezintă copilului 9 pătrate conţinând numere de la 1 la 9 şi un anumesimbol corespunzător fiecărui număr. Copilul trebuie să asocieze fiecărui număr pe care îlregăseşte pe foaia sa de examinare simbolul corespunzător aşa cum este el indicat de secvenţamodel42.

Subtestul: cod este considerat a fi cu precădere un test al vitezei de reacţiepsiho-motorie43, pentru care manualul WISC-III admite drept posibilă înlocuirea acestuia cusubtestul de: căutarea simbolurilor în calcularea QI-ului procedural şi a QI-ului global. Eleste totodată şi un bun evaluator al capacităţii de analiză a copilului.

Ordonarea imaginilor (Picture arrangement - PA)

Subtestul conţine 14 itemi dintre care primii 2 sunt administrabili copiilor cu vârstemai mici de 8 ani sau suspectaţi de retard mintal, ele cerând copilului să alăture corect părţilecomponente ale unui puzzle. Itemii următori sunt administrabili copiilor cu vârste mai mari de8 ani. Fiecare item cere copilului să aşeze într-o ordine inteligibilă un număr de miniplanşepe care sunt desenate secvenţe dintr-o scurtă povestire ( de cele mai multe ori o situaţiefrecvent întâlnită în viaţa de zi cu zi), dar care îi sunt prezentate acestuia neordonate, astfelîncât legătura de înţeles dintre acestea nu este imediat evidentă. Subtestul este considerat unbun instrument de măsură a inteligenţei non-verbale. El necesită analizarea şi ordonareatemporală a imaginilor, dar pentru integrarea acestora într-un amsamblu inteligibil suntnecesare abilităţi de interpretare adecvată a unor situaţii sociale, capacitatea de a anticipa cuprivire la relaţiile interpersonale44. Considerat de specialişti a fi un test extrem de sensibil laleziunile de lob temporal drept, subtestul de: ordonarea imaginilor vizează atât proceselemintale coordonate de emisfera cerebrală dreaptă (înţelegerea semnificaţiei globale a unei

40 Vezi nr. 50 , din bibliografia de capitol, pg. 18241 Idem, pg.18242 Vezi nr 50 din bibliografia de capitol, pg. 18743 Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.6044 Idem, pg. 284, 289

108

situaţii), cât şi procese coordonate de emisfera cerebrală stângă (analiza temporală aelementelor prezentate)45.

Cuburi Kohs (Block design - BD)

În mod particular important pentru studiul nostru46subtestul a fost creat de Kohs în1923 cu scopul de a testa abilitatea celui examinat de a separa un întreg în unităţi componente,iar ulterior de a reconstitui întregul din părţile identificate anterior47. Subtestul cere copiilorsă reproducă cu ajutorul unor cuburi colorate în alb şi roşu desene bidimensionale prezentatepe o planşă special. Sunt cuprinşi în acest subtest 12 itemi, primii doi fiind administrabilinumai copiilor cu vârsta mai mică de 8 ani sau suspectaţi de retard mintal. În cazul acestoracopii trebuie să reproducă modelul construit anterior de examinator într-un interval de 30 desecunde. Următorii itemi, administrabili copiilor cu vârste mai mari de 8 ani au gradecrescătoare de dificultate, ce se regăsesc în intervalul de timp permis pentru rezolvareafiecăruia: 45 secunde, 60 secunde, 90 secunde respectiv 120 secunde.

Deopotrivă un test al capacităţii de analiză dar şi de sinteză mintală, testul necesităpentru obţinerea unor rezultate bune, atât abilităţi vizuo-spaţiale cât şi o capacitate nealteratăde formare a unor concepte nonverbale. Este considerat a fi un bun indicator de funcţionare aporţiunii posterioare a emisferei drepte, mai ales a lobilor parietal şi occipital responsabili debună funcţionare a proceselor vizuo-spaţiale48. Nu trebuie însă neglijată nici implicareaemisferei stângi în obţinerea unor performanţe bune la acest subtest, considerat a firesponsabilă de buna desfăşurare a proceselor de analiză49.

Reconstituirea obiectului (Object assembly – OA)

Subtestul cuprinde numai 5 itemi, de fapt 5 figuri de puzzle ce reprezintă: corpulomenesc, o maşină, un cal, o minge de fotbal respectiv o faţa umană şi care trebuiereconstituite din fragmentele componente de către copilul testat, într-un anume interval detimp. Pentru primul item administrat, cel mai uşor din întreaga serie, se acordă 120 desecunde, în timp ce pentru următorii itemi, de dificultate crescândă se acordă de la 150 la 180de secunde. Este un test care oferă informaţii în primul rând despre capacitatea de sinteză acopilului, asemănându-se într-o oarecare măsură cu testul: cuburilor Kohs. Pentru obţinereaunor rezultate bune sunt necesare atât o abilitate bună de a procesa mintal imagini ale unorobiecte, anticipând corect relaţiile parte-întreg, dar şi o bună coordonare vizuală şi motorie50.

Căutarea simbolurilor (Symbol search – SS)

Este un subtest suplimentar, foarte semănător subestului cod, pe care, conforminstrucţiunilor manualului WISC-III, îl şi poate de altfel substitui. Are două părţi, prima esteadministrabilă copiilor cu vârste cuprinse între 5-7 ani, iar cealaltă copiilor mai mari de 8 ani.Oferă informaţii despre viteza de procesare mintală a informaţiilor51.

45 Ibidem, pg.30146 Conform a numeroase studii anterioare, scorurile mari obţinute la acest subtest sunt considerate a fi unpotenţial „marker psiho-cognitiv” al patologiei autiste. Analizarea rezultatelor obţinute la acest subtest de grupulautist i-a permis Uthei Frith să argumenteze într-un studiu din 1993 aplicabilitatea psihoteoriei „coerenţeicentrale reduse” („weak central coherence”) în explicarea particularităţilor profilului cognitiv al autiştilor. (vezinr.51 din bibliografia capitolului)47 Vezi nr.19 din bibliografia de capitol, pg.8148 Vezi nr.28 din bibliografia de capitol, pg.91 şi pg. 30049 Idem, pp.30150 Vezi nr.19 , din bibliografia de subcapitol, pg. 8651 Vezi nr.28, din bibliografia de capitol, pg. 60

109

Tabelul III.2 Prezentarea caracteristicilor a trei dintre eşantioanele de studiu şi a rezultatelor acestora la testareacu WISC-III.

Grupul copiilor autiştiN=35 cazuri

(medii, deviaţii standard,intervale de variaţie)

Grupul copiilor cu deficitatenţional sindrom hiperactiv

N=35(medii, deviaţii standard, intervalede variaţie)

Grupul copiilor diagnosticaţi cusindromul Asperger

N=27(medii, deviaţii standard, intervalede variaţie)

Raportfete/băieţi

10/25 3/32 4/23

Vârstacronologică(în luni)

Valoare medie=106,60Interval de variaţie= 63-169

Valoare medie=105,86Interval de variaţie=68-169

Valoare medie=123,82DS= 35,91Interval de variaţie= 75-198

Vârsta mintală(în luni)

Valoare medie=87,45Interval de variaţie = 42-201

Valoare medie=90,42Interval de variaţie = 50-156

Valoare medie= 124,67Deviaţie standard= 44,57Interval de variaţie= 47-212

VIQ Valoare medie = 81,63DS=23,06Interval de variaţie = 43-128

Valoare medie = 88,6DS =16,47Interval de variaţie = 58-138

Valoare medie=102,37DS= 18,89Interval de variaţie=51-132

PIQ Valoare medie =86,72DS =17,26Interval de variaţie = 46-127



FIQ Valoare medie =82,43DS =18,92Interval de variaţie = 40-130

Valoare medie =87,05DS =17,72Interval de variaţie =54-130

Valoare medie=100,18DS=19,02Interval de variaţie=41-124

Informaţiigenerale (I)

Valoare medie =7,45DS=4,27Interval de variaţie =1-19

Valoare medie =7,83DS=3,17Interval de variaţie = 2-16

Valoare medie=10,85DS= 3,46Interval de variaţie=5-19

Similitudini(S)

Valoare medie =6,77DS =4,37Interval de variaţie = 1-14



Raţionamentaritmetic

(A)

Valoare medie = 7,57DS=4,49Interval de variaţie =1-18

Valoare medie =8,14DS = 3Interval de variaţie =1-17


Vocabular(V)



Valoare medie= 10,12DS=4,12Interval de variaţie = 1-18

Inţelegeregenerală (C)


Valoare medie = 8,91DS =3,16Interval de variaţie =1-16

Valoare medie=10,34DS=3,97Interval de variaţie= 4-19

Memorare denumere (DS)



Valoare medie= 9,56DS = 2,98Interval de variaţie =5-16

Completaraimaginilor (C)




Cod(CD)



Valoare medie= 8,00DS= 3,28Interval de variaţie=1-15

Ordonareaimaginilor(PA)



Valoare medie= 9,70DS=3,67Interval de variatie= 4-17

Cuburi Kohs(BD)

Valoare medie =7,94DS = 4,50Interval de variatie = 1-18



Reconstituireaobiectelor

(OA)



Valoare medie= 9,85DS= 4,05Interval de variaţie= 1-17

Căutareasimbolurilor

(SS)



Valoare medie= 9,62DS= 2,28Interval de variaţie= 5-14

110

Ultimul subtest al scalei WISC-III este subtestul labirint, sau subtestul Maze. Datorităprezenţei inconstante în protocolul de administrare a WISC-III s-a renunţat, în evaluareaindividuală a cazurilor, la interpretarea rezultatelor obţinute la acest subtest, introdus casupliment în varianta III a testului WISC.

III.3 Rezultate

III.3.1 Analiza intragrup a rezultatelor eşantionului autist

Este binecunoscut faptul că autismul asociază frecvent retardul mintal. Literatura despecialitate indică un procent mai mic de 25% pentru a desemna ponderea copiilor autişti cufuncţionare intelectuală bună (suportivă) (QI>70), în rândul populaţiei autiste.52 Plecând de laaceastă constatare, rezultatele ce caracterizează eşantionul autist studiat în prezentul studiupar a fi oarecum atipice; aproximativ 79% dintre copii autişti testaţi au dovedit o funcţionareintelectuală oarecum în limitele normalului, prin obţinerea unor QI globale mai mari sau egalecu 70. Procentul amintit este unul dintre cele mai mari; între studiile anterioare care s-auocupat de explorarea profilului intelectual al copiilor autişti existând, din cele investigate pânăîn prezent, o singură situaţie oarecum asemănătoare. Este vorba despre un studiu realizat decătre Bolte şi colaboratorii în 200253, în al cărui eşantion de lucru, proporţia copiilor autişti cufuncţionare intelectuală bună (caracterizaţi de un QI>70), suportivă este de aproximativ, 51%.Pentru clarificarea situaţiei se cere facută o precizare în legătură cu metodologia de lucru.Spre deosebire de studiile anterior menţionate, prezentul studiu, foloseşte ca instrument detestare a funcţionării intelectuale varianta mai recenta a WISC şi anume WISC-III îndefavoarea variantei mai vechi, WISC-R. În manualul de utilizare al acestei ultime variante sespecifică clar faptul că inteligenţa normală este definită de o valoare a QI-ului global, maimare de 85. Ţînând cont de această observaţie, procentul copiilor autişti cu o funcţionareintelectuală suportivă este în cazul eşantionului nostru nu de 79% aşa cum ar putea părea laprima vedere ci doar de 48,57%. Şi această ultimă valoare este mai mare decât cea oferită demonografiile de specialitate fapt explicabil însă, având în vedere faptul că, în prezentul studiunu au fost incluşi acei copii autişti cu un handicap mintal atât de sever încât testarea lor să fieimposibilă.

O altă trăsătură atipică a eşantionului nostru este numărul mare de fete, raportul de1/2,5 fiind ceva mai mare decât cel indicat de literatura de specialitate: 1/3 până la 1/5 (veziVolkmar si colaboratorii, 199654). Prezentăm în tabelul III.3 valorile medii ale QI-uluiprocedural (PIQ), QI-ul verbal (VIQ), QI-lui global (FIQ) şi ale vârstei cronologice (VC) şivârstei mintale (VM) pentru subgrupul fetelor, respectiv al băieţilor autişti.

Contrar aşteptărilor noastre, inspirate de rezultatele studiilor anterioare, au fost găsitediferenţe puţine şi nesemnificative între subgrupul fetelor autiste si cel al băieţilor autişti.Cercetări anterioare arătau că , deşi mai rar afectate de boală, fetele au tendinţa de a dezvoltaforme mai severe ale bolii, asociind simptomatologiei autiste un retard mintal sever. Feteleautiste sunt, potrivit studiilor de specialitate, extrem de rare în rândul aşa numiţilor autişti„high functioning” (copii autişti cu funcţionare intelectuală suportivă).55 Rezultatele studiuluiprezent contrazic însă afirmaţiile de mai sus; pentru eşantionul investigat, subgrupul fetelor

52 A se vedea : Happe, 1994, Ehlers si colaboratorii, 1997, Bolte si colaboratorii, 2002 din bibliografia de capitol53 Este vorba despre un studiu care exploreaza indirect profilul intellectual al copiilor autisti, scopul principalfiind identificarea relatiilor existente intre nivelul general de functionare intelectuala si calitatea adaptarii la viatasociala a autistilor. (Vezi nr 39 din bibliografia de capitol )54 Vezi nr. 60 din bibliografia de capitol55 A se consulta in acest sens, studiile realizate de Lotter in 1966 , Tsai si colaboratorii in 1981, Volkmar sicolaboratorii 1993 si 1996. Pentru o trecere în revista a studiilor pe aceasta tema se poate consulta si articolulpublicat de Boyd in 1998 (nr. 7 din bibliografia de capitol).

111

autiste fiind caracterizat de valori de grup mai mari în ceea ce priveşte QIV, QIP şi QIT decâtcele ale subgrupului băieţilor autişti. Aceste diferenţe sunt ilustrate în Graficul nr.4.

Tabel III.3 Prezentare comparativă a unor constante caracteristice subgrupului fetelor autiste, respectiv cel albăieţilor autişti.

Subgrup fete (N=10)(parte a grupului autist)

Subgrup băieţi(N=25)(parte a grupului autist)

VIQ Valoare medie = 86,3(DS==21,37)

Valoare medie =79,76 (DS=23,86)

PIQ Valoare medie = 87,7(DS=14,04)

Valoare medie = 86,32 (DS=18,26)

FIQ Valoare medie = 85,5(DS=14,20)

Valoare medie = 81,2 (DS=20,64)

CA (în luni) Valoare medie =106,63 Valoare medie = 106,66MA (în luni) Valoare medie = 90,9 Valoare medie = 84

Grafic nr.4 Prezentare comparativă a valorilor medii ale QI-ului verbal (VIQ), QI-uluiprocedural (PIQ) şi ale QI-ului total (FIQ) pentru subgrupul fetelor, respectiv al băieţilor autişti.

Aplicarea repetată a testului: T student a eşuat în a conferi semnificaţie statisticăsuperiorităţii subgrupului fetelor în domeniul funcţionării cognitive, dar, în contextul amintiteste mai importantă absenţa acestei superiorităţi în cazul subgrupului băieţilor autişti. Acestrezultat este contrastiv în raport cu teoriile anterior formulate. O posibilă explicaţie pentruaceasta situaţie, poate fi oferită de valoarea medie relativ mare( 82,43) a OI-ului global (FIQ)pentru întreg eşantionul autist. În literatura de specialitate56 se precizează faptul că, defectulde funcţionare cognitivă al fetelor autiste este mult mai evident la un nivel mai scăzut alQI-ului (QI<50), diferenţele dintre acestea şi băieţi tinzând să se estompeze în eşantioanelecaracterizate de un nivel ridicat al QI-ului global. În acest fel de grupuri însă ponderea fetelorramâne însa extrem de redusă. Chiar dacă acceptăm faptul că eşantionul nostru estecaracterizat de o valoare medie mare a QI-ului global ( FIQ) este totuşi greu de explicatponderea relativ mare a fetelor într-un eşantion cu asemenea caracteristici. Este cu atât maigreu de identificat o cauza a acestui rezultat surprinzător cu cât nu există diferenţe între celedouă subgrupuri în ceea ce priveşte vârsta cronologică medie sau sau vârsta mintală medie (ase vedea graficul nr.5).

56 A se vedea studiul realizat de Tsai si colaboratorii în 1981.

112

Graficul nr.5 Prezentare comparativă a valorilor medii ale vârsteicronologice şi vârstei mintale pentru subgrupul fetelor autiste şi al băieţilor autişti.

III.3.1.1. Analiza discrepanţei dintre QI-ul verbal si cel procedural pentrueşantionul autist iniţial

În cazul eşantionului autist iniţial, valoarea medie a QI-ului verbal a excedat-o pe ceaa QI-ului procedural, dar, nu într-o manieră semnificativă statistic, (t=1,045, p>0,05). (a sevedea graficul nr.6).

Graficul nr.6 Prezentarea comparativă a valorii medii a QI-uluiverbal (VIQ), respectiv a QI-ului procedural (PIQ) pentru eşantionul autist iniţial.

Rezultatul obţinut este suţinut de rezultate similare raportate de studii anterioare peacestă temă. Există însă numeroase alte lucrări de specialitate care consideră dreptcaracteristic profilului cognitiv al copiilor autişti obţinerea unor valori semnificativ mai maripentru QI-ul procedural, în comparaţie cu cel verbal. O posibilă explicaţie a rezultatelorobţinute în studiul prezent este aceea că, în pofida marcatelor variaţii individuale, valorilemedii pentru întregul eşantion autist ale: VIQ, PIQ si FIQ au fost mai mari de 80, o valoaredestul de mare care plasează eşantionul nostru iniţial în registrul „high functioning”(funcţionare intelectuală compensatorie). Într-un studiu similar, realizat în 1990, Rumsey şiHamburger57 eşuează, de asemenea, în identificarea unei astfel de diferenţe semnificative peun eşantion de persoane autiste a caror criteriu de selectie a fost un PIQ si VIQ mai mari de80. În plus, faptul că, în cadrul studiului de faţă, aşa cum vom vedea în cele ce urmează, a fostgăsită o diferenţă semnificativă între VIQ si PIQ a subgrupului autist cu funcţionareintelectuală necompensatorie („low functioning”), caracterizat de valori mici FIQ, VIQ siPIQ, dar nu şi în subgrupul autist cu funcţionare intelectuală compensatorie („highfunctioning”), pare a susţine ipoteza explicativă mai sus menţionată. Aplicarea testuluiPearson cu scopul de a identifica o posibilă corelaţie între valoarea discrepanţei VIQ-PIQ şi

57 A se vedea bibliografia generală.

113

FIQ pentru eşantionul autist a produs rezultate apropiate de nivelul de semnificaţie statistică58:r=0,32, p>0,05, valoarea cerută pentru semnificaţie statistică la o valoare a gradelor delibertate df=33, fiind 0,324. Aplicarea aceluiaşi test pentru a identifica o posibilă corelaţieîntre valoarea diferenţei VIQ-PIQ şi vârsta cronologică a membrilor eşantionului autist aeşuat clar în scopul propus: ( r =0,194, p>0,05).

III.3.1.2. Analiza scorurilor obţinute la subtestele testului WISC-III, de cătreeşantionul autist iniţial

Cel mai bun scor pentru eşantionul autist a fost obţinut la subtestul: memorare denumere, urmat imediat de subtestul: completarea imaginilor.

Cel mai mic scor a fost obţinut la subtestul: întelegere generală. În privinţa acestuiadin urmă, există o bună concordanţă cu rezultatele studiilor anterioare: Siegel and Minshew,1996; Allen et al., 1991; Rumsey and Hamburger, 1990; Szatmary et al., 1990; Lincoln et al.,1988; Narita and Koga,1987; Ohta, 1987 (pentru o trecere în revistă a subiectului vezi Siegeland Minshew 1996 şi Happe, 1994)59.

Dintre subtestele scalei verbale (pentru detalii vezi „instrumente de lucru” dinsecţiunea anterioară a capitolului) cel mai mic scor a fost obţinut la nivel de grup pentrusubtestul: înţelegere generală, iar cel mai mare scor pentru subtestul memorare de numere.Rezultate similare sunt raportate în studiile realizate de: Siegel si Minshew în 1996; Rumseyşi Hamburger in 1990; Lincoln şi colaboratorii în1988; Narita si Koga în1987( pentru otrecere în revistă a acestei teme a se vedea articolul lui Siegel şi Minshew , publicat în1996 şicel publicat de Francisca Happe în 1994)60.

În ceea ce priveşte scala inteligenţei procedurale aceasta are drept extreme subtestelereconstituirea obiectului, cu cel mai mare scor de grup şi subtestele: cod61 şi ordonareaimaginilor cu cele mai slabe rezultate de grup.

Prezentăm în cele ce urmează, în ordine descrescătoare locul ocupat de fiecare dinsubtestele testului WISC-III, ca urmare a scorului obţinut. Testele marcate prin îngrosarereprezintă relativele puncte tari, respectiv puncte slabe ale profilului cognitiv al grupuluiautist.

DS > PC > OA > SS > BD > A> CD > PA > I> V > S > C

Aplicarea repetată a testului T student a relevant existenţa următoareleor diferenţesemnificative. Scorul de grup obţinut la subtestul; memorare de numere (DS) estesemnificativ mai mare decât scorurile de grup obţinute la subtestele: înformaţii generale (I),vocabular( V), similitudini(S) şi înţelegere generală (C). (Nivelele de semnificatie statisticăsunt redate în tabelul III.4). Scorul de grup obţinut la subtestul: completarea imaginilor (PC)a fost semnificativ mai mare decât cel obţinut la subtestele : informaţii generale (I),vocabular( V), similitudini(S) si înţelegere generală(C). (Nivelele de semnificaţie statisticăsunt redate în tabelul III.4) Aceeaşi situaţie se repetă pentru subtestul reconstituireaobiectului.

Valorile medii obţinute pentru fiecare subtest al WISC-III de către eşantionul autist înansamblul său sunt prezentate comparativ în graficul nr.7. Este important să precizăm căacestea, reprezintă valori de grup; la nivel individual existând variaţii considerabile în ceea cepriveşte ordinea în care subtestele WISC-III sunt distribuite în funcţie de performanţă.

58 Un rezultat similar este raportat de Siegel si Minshew, într-un studiu din 1996. (vezi nr. 54 din bibliografia decapitol)59 A se consulta nr . 54 din bibliografia de capitol.60 Idem61 Acesta este indicat şi de un studiu al lui Ozonoff şi colaboratorii, publicat în 2000, drept subtestul la care s-aobţinut cea mai slabă performanţă în timpul testării cu WISC-III, pentru copii autişti investigaţi.

114

Tabelul III.4 Diferenţe semnificative între scorurile medii obţinute pentru diferitele subtestele ale WISC-III decătre eşantionul autist.

Diferenţe semnificative pentrugrupul autist.Nivel de semnificaţie: p<0.05



Memorarea de numere(DS)>Similitudini (S)

Memorarea denumere(DS)>Vocabular(V)

Memorarea de numere(DS) >Înţelegere generală

(C)Completareaimaginilor(PC)>Vocabular(V).

Completarea imaginilor (PC)> Înţelegere generală(C)

Completarea imaginlor(PC) > Similitudini (S)

Reconstituirea obiectului(OA)>Înţelegere generală (C)

Reconstituirea obiectului(OA)> Similitudini (S)

Graficul nr.7 Prezentarea comparativă a scorurilor degrup obţinute de eşantionul autist la subtestele WISC-III.

III.3.1.3. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecărui caz dineşantionul autist

Pentru a confirma datele obţinute la nivel de grup s-a efectuat şi o analiză individuală,a fiecărui caz a eşantionului autist. Procedura era cu atât mai necesară cu cât WISC-III este uninstrument special destinat analizei individualizate a potenţelor intelectuale ale celui testat, iarrezultatele obţinute în urma testării trebuiesc interpretate în contextul particularităţilor fiecăruicaz, ţinând cont de informaţiile pe care le oferă însuşi comportamentul copilului în timpultestării, dar şi de cele oferite de anamneză şi de anturaj.

În cazul fiecărui copil în parte au fost urmărite rezultatele obţinute la fiecare dintrecele 12 subteste ale scalei WISC. Dacă diferenţa dintre QI-ul verbal şi cel procedural sedovedea a fi cuprinsă în intervalul 0 -18, atunci scorul obţinut la fiecare dintre subteste urmasă fie comparat cu media scorurilor tuturor celor 12 subteste. În măsura în care diferenţagăsită era semnificativă, respectivul subtest era considerat un punct tare, sau, funcţie desemnul acelei diferenţe, un punct slab al respectivului profil cognitiv. Dacă diferenţa dintreQI-ul verbal şi cel procedural se dovedea a fi egală sau mai mare de 19 puncte, scorul fiecăruisubtest urma să fie comparat cu media scorurilor subtestelor scalei din care facea parte. Dacăaceasta diferenţă dintre scorul subtestului şi medie era găsită semnificativă, atunci, în funcţiede semnul acestei diferenţe, respectivul subtest devenea un punct tare, sau un punct slab alrespectivului profil cognitiv.

Analizarea individuală a fiecărui caz din eşantionul autist, conform protocoluluiamintit în secţiunea „instrumente de lucru” a acestui capitol, a permis identificarea testelor:reconstituirea obiectului (8 cazuri din 35), cuburi Kohs (5 cazuri din 35) şi completareaimaginilor (5 din 35 de cazuri) drept cele mai frecvente puncte tari ale profilelor cognitive acopiilor autişti. În mod asemănător au fost identificate drept cele mai frecvente puncte slabe

115

ale profilului cognitiv subtestele: înţelegere generală (9 cazuri din 35) şi similitudini (7 cazuridin 35). Rezultatele, prezentate în graficul nr.8 şi graficul nr.9, confirmă parţial informaţiileoferite de analiza de grup a eşantionului autist. Astfel, subtestele ordonarea imaginilor şi cod,considerate în urma analizei de grup drept cele mai grele subteste ale scalei procedurale,pentru copii autişti, nu au fost găsite niciodată, în urma analizei individuale drept subteste demaximă performanţă. Subtestul: înţelegere generală reprezintă, atât în urma analizei de grupcât şi a analizei individualizate, subtestul la care s-a obţinut cea mai slabă performanţă dinpartea copiilor autişti.

Graficul nr.8 Distribuţia frecvenţelor cu care diferitele subteste WISC-III aufost identificate drept puncte de maximă performanţă ale profilului cognitiv autist.

Graficul nr.9 Distribuţia frecvenţelor cu care diferitele subteste WISC-III aufost identificate drept puncte de minimă performanţă ale profilului cognitiv autist.

Folosind aceeaşi metodă de analizare individuală a cazurilor şi în ceea ce priveştediferenţele VIQ/PIQ, s-a identificat faptul că, în 60% din cazuri (21 cazuri din totalul de 35)QI-ul procedural a fost mai mare decât cel verbal şi numai în 40% din cazuri (14 din totalulde 35) QI-ul verbal a fost mai mare decât cel procedural. Aceste rezultate, par a confirma la oprima confruntare, rezultatele studiilor anterioare care au consacrat drept caracteristicpatologiei autiste un pattern cognitiv caracterizat de un QI verbal mai mic decât celprocedural. Cu toate acestea, aplicarea testului Wilcoxon a confirmat această proporţie, fărăsemnificaţie statistică. Mai mult, luînd în considerare faptul că, pentru a putea fi consideratăsemnificativă din punct de vedere statistic, diferenţa dintre QI-ul verbal şi cel proceduraltrebuie să fie de cel puţin 11 puncte, la nivel de probabilitate p<0,05, rezultatele eşantionuluiautist studiat devin după cum urmează: 34,4% dintre copii autişti au demonstrat un patterncognitiv de tipul VIQ<PIQ, şi am numit acest subgrup „cu superioritate procedurală”; 25,7%au demonstrat patternul VIQ>PIQ şi am numit acest subgrup „cu superioritate verbală”; 40%din cazuri au demonstrat un pattern în care nu există diferenţe semnificative între VIQ/PIQ şiam numit acest grup „al diferenţelor nesemnificative”.

Testarea acestor noi rezultate folosind „testul semnului” nu a identificat semnificaţiastatistică pentru nici una din frecvenţele cu care aceste pattern-uri s-au manifestat. Prin

116

urmare este imposibil să considerăm caracteristic pentru eşantionul studiat pe oricare dintrecele trei pattern-uri cognitive. Am încercat însă, atât cât datele avute la dispoziţie ne puteaupermite să identificăm şi să explicăm eventualele cauze care au dus la apariţia acestora. Înacest scop au fost analizate şi comparate cele trei nou definite subgrupe de lucru urmărindu-sevârsta cronologică, vârsta mintală, valoarea QI-ului verbal, a QI-ului procedural şi a QI-uluitotal. Rezultatele acestei analize sunt prezentate în graficele nr. 11a, 11b, 12, 13, 14 şi întabelul III.5. De asemenea au fost analizate şi felul în care variază scorurile obţinute lafiecare subtest în parte de către membrii celor trei subgrupe de lucru, în vederea identificăriiunor eventuale pattern-uri caracteristice. Rezultatele sunt prezentate în graficul nr. 15.

Graficul nr.10 Proporţia corespunzătoare subgrupurilor: „cu superioritate procedurală”,cu superioritate verbală” şi „al diferenţelor nesemnificative” în eşantionul autist iniţial.

Graficul nr.11a Prezentarea diferenţelor existente între cele treisubgrupe de lucru privitor la valorile medii ale vârstei mintale.

Tabelul III.5 Prezentare comparativă a vârstei mintale, vârstei cronologice, QI-ului verbal, procedural şi totalale subgrupelor „cu superioritate procedurală”, „cu superioritate verbală”şi „al diferenţelor nesemnificative”.

VIQ<PIQ (n=12)(Subgrupul „cusuperioritate procedurală”)

VIQ>PIQ (n=9)(Subgrupul cu„superioritate verbală”)

V*P (n=14)(Subgrupul „diferenţelornesemnificative”)

Procent dingrupul total 34,3% ( 12 cazuri din 35

totale)25,7% (9 cazuri din 35totale)

40% (14 cazuri din 35totale)

MA(în luni)

Valoare medie=74,91DS=9,63

Valoare medie =94,66DS=31,33


CA(în luni)

Valoare medie =73.33DS=16,79


Valoare medie=129,64DS=34,16

VIQ Valoare medie =66,5DS=14,65



PIQ Valoare medie =94,92DS=13,25



FIQ Valoare medie =78,25DS=13,48



117

Aşa cum se poate observa, subgrupul “cu superioritate procedurală” are cea mai micăvârstă mintală medie, în timp ce subgrupele “cu superioritate verbală” şi “al diferenţelornesemnificative” au aproximativ aceeaşi vârstă mintală medie. Validarea rezultatelor cuajutorul testului: T-student relevă faptul că singura diferenţă semnificativă statistic cu privirela vârsta mintală a fost identificată între subgrupul “diferenţelor nesemnificative” şi cel cu“superioritate procedurală”. (MAv*p > MAv<p; t=2,32 , p<0,05).

Graficul nr.11b Prezentarea diferenţelor existente între cele treisubgrupe de lucru în privinţa valorilor medii ale vârstei cronologice.

Subgrupului „cu superioritate procedurală” îi este caracteristică şi cea mai micăvârsta cronologică medie. Vârsta cronologică medie a subgrupului „cu superioritate verbală”,deşi mai mare decât a celui „cu superioritate procedurală” este mai mică decât vârstacronologică medie a subgrupului „diferenţelor nesemnificative”. Validarea rezultatelor cuajutorul testului: T student a arătat că vârsta cronologică medie a subgrupului “cusuperioritate verbală“ a fost semnificativ mai mare decât cea a subgrupului “cu superioritateprocedurală” (CAv>p > CAv<p; t=2,46; p<0,05). Vârsta cronologică medie a subgrupului„diferenţelor nesemnificative”a depăşit semnificativ atât pe cea a subgrupului „cusuperioritate verbală”, (CA v*p > CAv>p; t=2,30; p<0,05), cât şi pe cea a subgrupului „cusuperioritate procedurală” (CAv*p > CAv<p; t=5,45, p<0,05).

Graficul nr.12 Prezentarea diferenţelor existente între cele treisubgrupe de lucru în privinţa valorilor medii ale QI-ului total.

Subgrupul cu „superioritate verbală” are în mod evident cea mai mare valoare mediea QI-ului total. QI-ul total mediu al subgrupului “cu superioritate procedurală”, mai micdecât a subgrupului precedent este mai mare decât a subgrupului “diferenţelornesemnificative”. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului: T student a arătat că valoareamedie a QI-ului total a subgrupului “cu superioritate verbală” a depăşit semnificativ pe cea acelorlalte două subgrupe: FIQv>p > FIQv<p (t=2,97; p<0,05) şi FIQv>p > FIQv*p (t=3,06,p<0,05) .

118

Graficul nr.13 Prezentarea diferenţelor existente între cele treisubgrupe de lucru în privinţa valorilor medii ale QI-ului procedural.

Aşa cum era de aşteptat valoarea medie a QI-ului procedural a subgrupului „cusuperioritate procedurală” a fost mai mare decât valoarea medie similară a celorlate douăsubgrupe. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului: T-student a arătat că valoarea medie aQI-ului procedural pentru grupul cu “superioritate procedurală” a depăşit semnificativ doarpe cea a subgrupului “diferenţelor nesemnificative” (PIQv<p > PIQv*p; t=2,7; p<0,05), nu şipe cea a subgrupului cu “superioritate verbală”.

Graficul nr.14 Prezentarea diferenţelor existente între cele treisubgrupe de lucru în privinţa valorilor medii ale QI-ului procedural.

Dintre cele trei subgrupe, aşa cum era previzibil valoarea medie cea mai mare aQI-ului verbal aparţine subgrupului „cu superioritate verbală”. Este interesant de reţinut căsubgrupul „diferenţelor nesemnificative” are un QI verbal mediu mai mare decât subgrupul„cu superioritate procedurală”. Validarea rezultatelor cu ajutorul testului T student a arătat căvaloarea medie a QI-ului verbal a subgrupului “cu superioritate verbală” a depăşitsemnificativ valorile medii ale subgrupurilor “cu superioritate procedurală”(VIQv<p < VIQv>p; t=6,72; p<0,05) şi “al diferenţelor nesemnificative”(VIQv>p > VIQv*p t=5,12; p<0,05). Diferenţa existentă între acestea două din urmă înprivinţa valorii medii a QI-ului verbal s-a dovedit însă a fi nesemnificativă.

Reţinem din cele prezentate până acum că subgrupul „cu superioritate procedurală”este caracterizat de o vârsta mintală şi cronologică mică, în comparaţie cu celelalte douăsubgrupe. Subgrupul „ cu superioritate verbală" este caracterizat de o varstă mintală mare,aproximativ egală cu cea a subgrupului „diferenţelor nesemnificative”. Spre deosebire deacesta din urmă însă, subgrupul „cu superioritate verbală” are cel mai mare QI-total şi ovârstă cronologică mai mică. Diferenţele existente între cele trei subgrupe cu privire lavalorile medii ale QI-ului procedural şi QI-ului verbal sunt anticipabile având în vederecriteriile de definire ale subgrupelor de lucru.

Diferenţele existante între cele trei subgrupe au fost studiate şi la nivelul distribuţiei deperformanţă pentru subtestele scalei WISC. Rezultatele sunt ilustrate în graficul nr.15.

119

Graficul nr.15 Prezentarea diferenţelor existente între patternurileprofilelor cognitive caracteristice celor trei grupe mai sus discutate

(Series 1=subgrupul VIQ<PIQ; Series 2= subgrupul VIQ>PIQ; series 3=subgrupul VIQ*PIQ).

În concordanţă cu criteriilor de selectare a celor trei subgrupe, subgrupul “cusuperioritate verbală” a obţinut cele mai bune rezultate la subtestele scalei verbale aWISC-III. Diferenţele au fost integral validate statistic cu ajutorul testului: T student care aindicat semnificaţie statistică pentru fiecare din diferenţele înregistrate în acest sens, faţă decelelate doua subgrupe. În ceea ce priveşte scorurile obţinute de celelalte două subgrupe lasubtestele scalei verbale, acestea au fost asemănătoare, mai puţin în cazului subtestuluisimilitudini, pentru care subgrupul “cu superioritate procedurală” a obţinut rezultate maislabe (p<0,01).

În privinţa testelor scalei procedurale, subgrupul cu „superioritate procedurală” adepăşit semnificativ subgrupul „diferenţelor nesemnificative (mai puţin în cazul subtestelor:reconstituirea obiectului şi căutarea simbolurilor) dar nu şi pe cel „cu superioritate verbală”.

Din cele prezentate mai sus se pot desprinde concluziile prezentate în cele ce urmează.Valoarea medie a QI-ului total este cea care diferenţiază clar cele trei subgrupuri,subgrupul”cu superioaritate verbală” fiind caracterizat de o valoare superioară în comparaţiecu celelalte două. Vârsta mintală a acestui grup este mare, dar nu mai mare decât a grupului„diferenţelor nesemnificative”. În cazul acestuia din urmă, însă, nu valoarea QI-ului total estecea care contribuie la ridicarea volorii vârstei mintale ci vârsta cronologică.

Distribuţia scorurilor obţinute la subtestele verbale ale WISC indică un patern comunpentru subgrupele „cu superioritate procedurală” şi cel „al diferenţelor nesemnificative”. Esteinteresant de remarcat faptul ca ,în ceea ce priveşte distribuţia de performanţă pentrusubtestele scalei procedurale, aceasta este, în linii mari, asemănătoare pentru cele treisubgrupe. Există doar câteva diferenţe semnificative între subgrupele „diferenţelornesemnificative” şi cel „cu superioritate procedurală”. Diferenţele sunt mult mai clare însăatunci când sunt luate în consideraţie subtestele scalei verbale.

Analiza efectuată evidenţiază existenţa a trei patternuri cognitive în rândul populaţieiautiste: un profil oarecum aplatizat, fără diferenţe semnificative între subtestele scalei verbaleşi cele ale scalei procedurale; un patern caracterizat de superioritatea subtestele scalei verbalefaţă de cele ale scalei procedurale şi un patern caracterizat de superioritatea subtestelor scaleiprocedurale faţă de cele ale scalei verbale.

120

III.3.2 Analizarea intergrup a rezultatelor obţinute de eşantioanele iniţiale,incluse în studiu.

III.3.2.1. Compararea rezultatelor eşantionului autist iniţial cu cele aleeşantionului iniţial al copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger.

Compararea rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu de grupul autist, respectivde grupul copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger, confirmă rezultatele unora dintrecercetările anterioare62 care consideră caracteristice copiilor diagnosticaţi cu sindromAsperger valori mai mari ale QI-ului total şi ale QI-ului verbal, spre deosebire de copii autişti.

Analizând valorile medii ale FIQ, VIQ and PIQ pentru grupul total de copii autişti şipentru cel al copiilor cu Asperger, observăm că, grupul Asperger excede în mod constant şisemnificativ din punct de vedere statistic grupul copiilor autişti în ceea ce priveşte: inteligenţaverbală (VIQ), (t= -3,891; df= 60; p=0,002), inteligenţa practică (PIQ), (t= -2,358; df=60;p= 0,0218), si inteligenţa globală (FIQ), (t= -3,651; df=60; p=0,0006). Aceste diferenţe suntilustrate în graficul nr.16.

Graficul nr.16 Ilustrarea diferenţelor existente între grupul copiilor autişti şi cel al copiilor diagnosticaţicu sindromul Asperger, în privinţa QI-ului verbal (VIQ), QI-ului procedural (PIQ) şi a QI-ului total (FIQ).

Parţial, diferenţele mai sus ilustrate, pot fi puse pe seama diferenţei semnificativedintre cele două grupe de studiu în ceea ce priveşte vârsta cronologică şi cea mintală. GrupulAsperger excede semnificativ grupul copiilor autişti atât în ceea ce priveşte vârsta cronologică(t= -2,39; df=60; p=0,0215), cât şi vârsta mintală ( t= -2,396; df=60; p=0,0215). Situaţia esteilustrată în graficul nr.17.

Graficul nr.17 Ilustrarea diferenţelor existente între grupul copiilor autişti şi cel alcopiilor diagnosticaţi cu sindroul Asperger, în privinţa vârstei cronologice şi a celei mintale.

62 A se vedea studiile realizate de Ehlers si colaboratorii in 1997 ( nr.13 din bibliografia de capitol)şi de catre Manjivione si Prior in 1995. (vezi bibliografia generală).

121

În încercarea de a afla dacă performanţele cognitive superioare ale copiilordiagnosticaţi cu sindromul Asperger se datorează vârstei cronologice mai mari a acestora saueste într-adevar o caracteristică a acestei patologii s-a trecut la selectarea, din grupul copiilordiagnosticaţi cu sindromul Asperger, a cazurilor cu vârsta cronologică apropiată de cea acazurilor din eşantionul autist şi s-a obţinut un nou eşantion de studiu pentru sindromulAsperger, formată din 17 cazuri, cu o vârsta cronologică medie de 103,24 luni (pentru grupulautist aceasta are valoarea de 103,6 luni), şi o vârstă mintală medie de 103,47 luni ( pentrugrupul autist aceasta are valoarea de 88,17 luni). Compararea valorilor medii ale VIQ, PIQ,FIQ pentru cele două grupuri evidenţiază faptul că valorile grupului cu sindromul Aspergerrămân superioare grupului autist, iar aplicarea unui test certifică ca fiind semnificativăstatistic, diferenţa înregistrată în ceea ce priveşte QI ul verbal (p= 0,00286) şi cel total(p=0,0064). Cu alte cuvinte, rezultatele obţinute ne încurajează în susţinerea ipotezei conformcăreia sindromul Asperger, spre deosebire de autism, este caracterizată de un nivel superior defuncţionare intelectuală, asociind mult mai rar retardul mintal.

În sprijinul acestei ipoteze vine şi rezultatul analizei comparative individualizate acazurilor cuprinse în cele două eşantioane care confirmă faptul că sindromul Aspergerasociază mult mai rar sau de loc chiar retard mintal. În urma realizării acesteia s-a dovedit căun singur caz din grupul iniţial al copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger se încadreazăîn intervalul caracteristic retardului mintal mediu, restul copiilor având toţi un FIQ >70.Rezultatele acestei analize concordă cu rezultatele obţinute de studii similare.63 Rezultatelesunt redate pe larg în tabelul III.6, iar ilustrarea acestora este redată de graficul nr. 18.

Tabelul III. 6 Prezentarea comparativă a distribuţiei diferitelor nivele de funcţionare intelectuală în rândulgrupului copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger, respectiv cu autism.

Retardmintalsever

(IQ 20-39)

Retardmintalmoderat(IQ 40-54)

Retardmintaluşor(IQ 55-69)

Inteligenţăde limită(IQ 70-79)

Inteligenţăsub medie(IQ 80-89)

Inteligenţămedie(IQ 90-109)

Inteligenţăpeste medie(IQ 110-119)

Inteligenţăsuperioară(IQ 120-129)

Grup autişti 2 cazuri 8 cazuri 8 cazuri 4 cazuri 10 cazuri 2 cazuri 1 cazGrup cusindrom ulAsperger

- 1 caz - 2 cazuri 4 cazuri 9 cazuri 7 cazuri 4 cazuri

Graficul nr.18 Prezentarea comparativă a distribuţiei diferitelor nivele de funcţionareintelectuală în rândul grupului copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger, respectiv cu autism.

Compararea rezultatelor obţinute la testarea cu WISC - III, de către grupul Asperger,respectiv de către grupul considerat de control (al copiilor cu hiperactivitate şi deficitatenţional), arată că şi acesta din urmă a fost depăsit de către grupul copiilor diagnosticaţi cusindrom Asperger în ceea ce priveşte QI-ul verbal, QI-ul procedural si QI-ul total. Faptul esteînsă explicabil şi nu are o mare relevanţă în contestul studiului, având în vedere că grupul de

63 A se vedea nr 13 din bibliografia de capitol, pp 207.

122

control a fost astfel ales încât să corespundă grupului autist ca vârstă şi nivel de funcţionareintelectuală. Ilustrarea acestor rezultate este prezentată în graficul nr.19.

Graficul nr.19 Prezentarea comparativă a valorilor medii ale QI-ului verbal, QI-ului procedural,respectiv ale QI-ului total ale grupurilor copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger (prima coloană),

respectiv cu boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional (cea de a doua coloană).

În ceea ce priveşte compararea rezultatelor grupului autist cu cele ale grupuluiconsiderat de control (al copiilor cu hiperactivitate şi deficit atenţional), valoarea medie aQI-ului verbal a grupului de control a depăşit-o nesemnificativ pe cea a grupului autist(t= -1,456; p<0,05), valoarea QI-ului procedural având valori similare pentru cele douăgrupuri. Prezentarea comparativă a acestor rezultate este redată de graficul nr.20.

Graficul nr.20 Prezentarea comparativă a valorilor medii ale QI-ului verbal,QI-ului procedural, respectiv ale QI-ului total ale grupurilor copiilor diagnosticaţicu autism, respectiv cu boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional (cu portocaliu).

III.3.2.2. Analiza rezultatelor obţinute la subtestele scalei WISC de cătreeşantionul iniţial al copiilor diagnosticaţi cu autism, eşantionul iniţial al copiilordiagnosticaţi cu sindromul Asperger respectiv eşantionul iniţial al copiilor diagnosticaţicu boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional.

Grupul Asperger a depăşit într-o manieră semnificativă grupul autist în ceea cepriveşte scorurile de grup obţinute la aproape toate subtestele scalei verbale, mai puţin încazul subtestului: memorare de cifre. La acest subtest, toate cele trei grupe de studiu auobţinut valori similare. În cazul subtestului: înţelegere generală, deşi rezultatele grupuluiautist au fost excedate de cele ale grupului Asperger, diferenţa nu a atins nivelul semnificaţieistatistice.

Superioritatea grupului Asperger se menţine şi în ceea ce priveşte subtestele scaleiprocedurale unde diferenţele ating nivelul cerut de semnificaţia statistică după cum urmează:

123

completarea imaginilor, ordonarea imaginilor şi cuburi Kohs. Testul: cod obţine valorisimilare în cazul tuturor celor trei grupe.

Rezultatele analizei comparative mai sus menţionate sunt detaliat prezentate îngraficul nr.21 respectiv în tabelul III.7.

Graficul nr.21 Prezentarea comparativă a profilelor cognitive caracteristice eşantioanelor copiilor autişti,copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger respectiv ale copiilor cu boala cu hiperactivitate

şi deficit atenţional; aşa cum sunt ele redate de testarea cu WISC-III.

Tabelul III.7 Prezentarea diferenţelor cu semnificaţie statistic, identificate între scorurile de grup obţinute lasubtestele scalei WISC-III de către cele trei eşantioane investigate. Acestea au fost sistematizate în funcţie devaloarea gradului de probabilitate statistică.

P<0,05 (grad deprobabilitate statistică)

P<0,01 (grad deprobabilitate statistică)

P<0,001 (grad de probabilitatestatistică)

Informaţiigenerale

- - AS>AU; AS>ADHD

Similitudini AS>ADHD AS>AU -Raţionamentaritmetic

- AS>ADHD; AS>AU -

Vocabular AS>ADHD AS>AUÎnţelegeregenerală

- - AS>AUADHD>AU

Memorare de cifre - - -Completareaimaginilor

AS>AU - -

Cod - - -Odonareaimaginilor

AS>AU - -

Cuburi Kohs AS>AUAS>ADHD(p=0,051)

- -

Reconstituireaobiectului

AS>ADHD - -


- - -

unde:AS= grupul diagnosticat cu sindromul AspergerAU= grupul autistADHD= grupul diagnosticat cu boala cu hiperactivitatea şi deficit atenţional

124

III.4. Analizarea comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală compensatorie, subgrupul derivat din eşantionul inţialal copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger, respectiv subgrupul derivat al copiilordiagnosticaţi cu boala cu hiperactivitate si deficit atenţional.

Aşa cum s-a prezentat detaliat în secţiunea anterioară a acestui capitol şi anume îndiscutarea modului de lucru la acest studiu, din eşantioanele iniţiale de studiu au fost selectatesubgrupe de studiu care să permită o mai exactă testare a ipotezelor de lucru anteriorformulate. În acest sens, eşantionul autist iniţial a fost împărţit în funcţie de valoarea QI-uluitotal a componenţilor săi în două subgrupe: cea a copiilor autişti cu funcţionare intelectualăsuportivă (autism high functioning, AHF), respectiv cea a copiilor autişti cu funcţionareintelectuală nesuportivă (autism low functioning). Corespunzător vârstei cronologice şinivelului general de funcţionare intelectuală a fiecărui membru al acestor două subgrupe aufost selectate din celelalte eşantione iniţiale subgrupe care să corespundă din punctul devedere al criteriilor menţionate, celor două subgrupe autiste.

III.4.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger,respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la VC, VM, VIQ,PIQ, TIQ

Rezultatele obţinute de fiecare din subgrupele anterior menţionate în subtitlu suntdetaliat prezentate în tabelul III.8.

Validarea acestor rezultate cu ajutorul testului: T student nu a identificat nici odiferenţă statistic semnificativă între cele trei subgrupuri analizate în ceea ce priveşte: vârstacronologică, vârsta mintală, QI-ul verbal, QI-ul procedural si QI-ul total. Prezentarea grafică arezultatelor este redată de graficele nr.22 si nr.23.

În ceea ce priveşte subgrupul autist cu funcţionare intelectuală suportivă, valoareamedie a QI-ului verbal o depăşeşte cu puţin pe cea a QI-ului procedural, dar diferenţa nuatinge valoarea necesară semnificaţiei statistice (p= 0,539). O situaţie similară cu privire ladiferenţa dintre inteligenţa verbală si cea procedurală a subgrupului autist HF este raportată şide studiile realizate de Loveland şi colaboratorii în 2001, Mottron şi colaboratorii în 1999,Szatmary şi colaboratorii în 199064.

Nu s-au obţinut diferenţe cu semnificaţie statistică în ceea ce priveşte inteligenţaverbală, respectiv procedurală nici între subgrupurile Asperger si ADHD.

64 A se vedea nr 33. 36, 56 din bibliografia de capitol.

125

Tabelul III.8 Prezentarea comparativă a rezultatelor obţinute la testarea cu WISC-III a subgrupului autist HF sia subgrupelor copiilor cu sindromul Asperger şi ADHD derivate din eşantioanele iniţiale.

Grupul autist HF; IQ>80; (N=17) Grupul ADHD; IQ>80 (N=17) Grupul Asperger (N=17)

Vârsta mintală(în luni)

Valoare medie= 96,12SD=30,61Interval de variaţie = 63-169

Valoare medie = 95,24SD=28,31Interval de variaţie =50-156

Valoare medie = 103,47SD=32,12Interval de variaţie =47-174

Vârstacronologică(în luni)

Valoare medie =98,12 DS=31,57Interval de variaţie = 61-166



VIQValoare medie = 99,88DS =16,70Interval de variaţie = 70 -128


Valoare medie =101,88DS = 20,52Interval de variaţie =51-124

PIQValoare medie = 96,59DS =14,19Interval de variaţie = 68-127



FIQValoare medie = 98,12DS =11,94Interval de variaţie = 85-130


Valoare medie = 99,88DS = 20,68Interval de variaţie =41-124

Informaţiigenerale

Valoare medie = 10,76DS = 3,19Interval de variaţie = 7-19


Valoare medie = 11,00DS = 3,70Interval de variaţie=5-19

SimilitudiniValoare medie = 9,53DS = 3,66Interval de variaţie = 5 –14


Valoare medie = 9,94DS = 4,26Interval de variaţie= 4-18


Valoare medie =11,06DS = 4,08Interval de variaţie = 4 –18


Valoare medie =10,47DS = 3,61Interval de variaţie= 1-18

VocabularValoare medie = 9,65DS = 3,76Interval de variaţie = 4 -18



Înţelegeregenerală

Valoare medie = 7,88DS = 3,94Interval de variaţie =3 –17



Memorare denumere




Completareaimaginlori

Valoare medie = 10,24DS = 4,19Interval de variaţie = 3 –18



CodValoare medie = 8,82DS = 3Interval de variaţie =3 –13



Ordonareaimaginilor




Cuburi KohsValoare medie = 9,94DS = 4,49Interval de variaţie =1 –18

Valoare medie= 9,12DS = 3,81Interval de variaţie =3-17










126

Graficul nr.22 Prezentarea diferenţelor existente între subgrupul copiilor diagnosticaţi cu autism,subgrupul copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger si subgrupul copiilor diagnosticaţi cu

boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional în ceea ce priveşte valorile medii aleQI-ului verbal, QI-ului procedural, respectiv ale QI-ului total.

Graficul nr.23 Prezentarea diferenţelor existente între subgrupul copiilor diagnosticaţi cu autism, subgrupulcopiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger şi subgrupul copiilor diagnosticaţi cu boala cu hiperactivitateşi deficit atenţional în ceea ce priveşte valorile medii ale vârstei mintale respectiv vârstei cronologice.

III.4.2. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie (AHF), a copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger,respectiv a copiilor subgrupului considerat a fi de control, cu privire la scorurile de grupobţinute la subtestele scalei WISC

În funcţie de scorul de grup obţinut de cele trei subgrupe de lucru la fiecare dintresubtestele scalei WISC s-a încercat schiţarea unui profil cognitiv, redat grafic mai jos.

127

Graficul nr.24 Ilustrarea distribuţiei de performanţă a subgrupelor:autist HF, Asperger, ADHD, la subtestele scalei WISC-III.

A. Subgrupul autist cu funcţionare intelectuală compensatorie

În ceea ce priveşte subgrupul autist cel mai slab scor a fost obţinut la subtestul:înţelegere generală, iar cel mai bun scor la subtestul: raţionament aritmetic. Dintre studiilecare au identificat subtestul: raţionament aritmetic drept vârf al performanţei pentru grupurilede copii autişti cu funcţionare intelectuală suportivă amintim pe cel realizat de Kamio Y. şiToichi M. în 200465. Deşi numeroase studii anterioare66 considerau subtestul: cuburi Kohsdrept subtestul la care grupurile de copii autişti obţin cel mai bun scor, studiul nostru nuconfirma aceste rezultate.

Prezentăm în cele ce urmează, în ordine descrescătoare, subtestele scalei WISC-III înfuncţie de performanţa de grup a copiilor autişti la fiecare dintre acestea.

A > D > I > PC > BD > SS > V > S > OA > CD > PA > C

Scorul obţinut la subtestul: raţionament aritmetic a depăşit semnificativ pe celeobţinute la subtestele: ordonarea imaginilor, (A>PA ; p=0,054) şi înţelegere generală(A>C; p=0,047).

Un alt subtest pentru care subgrupul autist a obţinut un scor bun a fost cel dememorare de numere, care a depăşit la rândul lui semnificativ subtestele: ordonareaimaginilor (D>PA ; p=0,019) şi înţelegere generală (D>C; p=0,0255).

Oarecum atipic pentru grupurile autiste testate cu WISC-III, testul de: informaţiegenerală a obţinut şi el un scor de top, depăşind la rândul lui, într-o manieră semnificativăstatistic scorurile subtestelor: ordonarea imaginilor (I>PA ; p=0,052) şi înţelegere generală(I>C ; p=0,03).

Din cele prezentate mai sus putem concluziona că subtestele : raţionament aritmetic,memorare de cifre şi înţelegere generală relevă vârfuri relative ale performanţei cognitivepentru subgrupul autist, în timp ce subtestele: ordonarea imaginilor si înţelegere generalăindică relative puncte slabe ale profilului cognitiv al aceluiaşi subgrup.

B. Subgrupul Asperger

În ceea ce priveşte subgrupul Asperger cel mai bun scor de grup a fost obţinut pentrusubtestul: completarea imaginlor, urmat de subtestul: cuburi Kohs, iar cel mai slab scor a fostînregistrat pentru subtestul: cod.

65 A se vedea nr. 27 din bibliografia de capitol66 A se vedea, pentru o trecere în revistă, nr. 52 din bibliografia de capitol

128

Prezentăm în cele ce urmează, în ordine descrescătoare, subtestele scalei WISC-III înfuncţie de performanţa de grup a copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger la fiecare dintreacestea.

PC > BD > I > A > V > C > SS > D > S > PA > OA > CD

Asemănător rezultatelor prezentate de studiul publicat de Ozonoff si colaboratorii în200067, şi în cazul de faţă, deşi subtestul: cuburi Kohs este un subtest la care atât subgrupulAsperger cât şi subgrupul autist au obţinut performanţe foarte bune, nu a fost obţinut cel maibun scor de grup pentru cele două subgrupe anterior menţionate68.

Scorul de grup al copiilor cu sindrom Asperger obţinut pentru subtestul: completareaimaginilor a depăşit semnificativ scorurile obţinute la subtestele: reconstituirea obiectului(PC>OA ; p=0,034) si cod (PC>CD ; p=0,014).

Subtestul: cuburi Kohs a obţinut şi el un scor mediu, bun la nivel de grup, care adepăşit într-o manieră statistic semnificativă scorurile subtestelor: completarea imaginilor(BD>CD ; p=0.019) şi reconstituirea obiectului (BD>OA ; p=0,031).

Un alt subtest al cărui scor mediu pentru întregul subgrup a fost relativ bun este:informaţii generale care a depăsit semnificativ scorul subtestului: cod (I>CD ; p=0,0040).

Subtestul Cod a obţinut cele mai slabe rezultate de grup fiind depăşit semnificativ şi dealte subteste WISC precum: similitudini, căutarea simbolurilor şi memorare de numere.

Din cele prezentate mai sus deducem ca subtestele: completarea imaginilor, cuburiKohs şi informaţii generale reprezintă vârfuri relative ale profilului cognitiv al grupuluiAsperger, în timp ce subteste precum: reconstituirea obiectului şi cod indică relativelescăderi ale aceluiaşi profil. Ehlers şi colaboratorii69, într-un studiu publicat în 1997 auidentificat deasemenea subtestele reconstituirea obiectului şi cod ca fiind testele de minimăperformanţă în cazului subgrupului Asperger investigat în studiul lor. În ceea ce priveştevârfurile de performanţă ale aceluiaşi eşantion, acestea au fost reprezentate de testele:raţionament aritmetic, informaţii generale, similitudini, vocabular, înţelegere generală.Dintre acestea studiul nostru susţine doar subtestul: informaţii generale ca fiind un subtest debună performanţă grupului Asperger investigat.

C. Analiza intergrup a distribuţiei de performanţă pentru subtestele scaleiWISC-III

Singurul subtest WISC pentru care analiza intergrup a identificat diferenţe cusemnificaţie statistică între cele trei subgrupe de lucru a fost: informaţii generale. Astfel, laacest subtest atât subgrupul autist cât şi subgrupul Asperger au obţinut rezultate mai bunedecat subgrupului ADHD (t=2,057; df=31; p=0,047; respectiv t=2,104; df=31; p=0,042).Rezultate similare obţinute în urma unei comparaţii asemănătoare a rezultatelor obţinute latestarea WISC de subgrupurile autist versus ADHD au fost raportate de studiile publicate deBotle şi colaboratorii în 2002 , respectiv de Ohta în 198770.

Subgrupul Asperger a obţinut rezultate mai slabe decât grupul de control în ceea cepriveşte subtestul cod, fără ca diferenţa să atingă pragul semnificaţiei statistice. Rezultatesimilare sunt indicate de studiul realizat de Ozonoff şi colaboratorii în 200071.

67 A se vedea nr.40 din bibliografia de capitol68 În cazul studiului publicat de Ozzonof şi colaboratorii scorul obţinut de grupul copiilor autişti “ highfunctioning” respective de grupul copiilor cu sindrom Asperger la subtestul cuburi Kohs a fost surclasat de celobţinut de aceleaşi grupuri la subtestul: informaţii generale. În cazul prezentului studiu informaţia se verificănumai pentru eşantionul copiilor autişti “high functioning”. A se vedea nr.41 din bibliografia de capitol, pp.38(Vezi nr.41 din bibliografia capitolului)69 vezi nr. 13 din bibliografia de capitol70 Vezi nr.38 din bibliografia de capitol71 vezi nr.40 din bibliografia de capitol

129

Subgrupul Asperger a obţinut rezultate mai bune decât grupul autist la subtestul:ordonarea imaginilor, indicat de un studiu realizat de Ehlers şi colaboratorii în 199772 caavând scoruri semnificativ mai mari pentru grupul Asperger decât pentru cel autist. În cazulprezentului studiu însă, diferenţa nu a atins pragul semnificaţiei statistice (p=0,0672).

Subgrupul autist a avut rezultate mai slabe la subtestul: ordonarea imaginilor, încomparaţie cu subgrupul ADHD, dar, şi în acest caz, nu a fost atinsă semnificaţia statistică(t=0,0677, p>0,05).

În general, au fost identificate relativ puţine diferenţe între profilul cognitiv alsubgrupului autist şi cel al subgrupului Asperger. Din acest punct de vedere rezultatele suntasemănătoare celor publicate de Ozzonoff şi colaboratorii, singurele diferenţe implicând şi încazul studiului nostru şi în cel anterior menţionat, scala verbală. În ambele studii eşantionulcopiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger este cel care are superioritate în faţa eşantionuluicopiilor autişti.73

III.4.3. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecărui caz din celetrei subgrupe de lucru.

Considerând că o diferenţă de 11 puncte este minimumul necesar pentru a indicasemnificaţia statistică la nivelul de probabilitate 0,0574, în cazul subgrupului autist 47,1% dincazuri au demostrat un QI-ul verbal mai mare decât cel procedural, 23,5% un QI-verbal maimic decât cel procedural şi în 28,4% din cazuri diferenţa dintre cele două QI-uri nu a fostsemnificativă. Rezultatele sunt prezentate în graficul nr. 25.

Graficul nr.25 Proporţia paternurilor VIQ>PIQ, VIQ<PIQ,respectiv VIQ*PIQ în cadrul eşantionului autist

În ceea ce priveşte grupul Asperger în 47,05% din cazuri a fost identificat patterncaracterizat de VIQ>PIQ, în 23,52% un pattern VIQ<PIQ. Comparaţia între proporţiilecaracteristice fiecărui subgrup nu a identificat nici o diferenţă semnificativă statistic.Rezultate asemănătoare sunt prezentate şi de Ozonof şi colaboratorii.

72 vezi nr. 28 .din bibliografia de capitol73 ”Our finding of very similar cognitive profiles and current behavioral presentations suggest that Aspergersyndrome is on the same spectrum as other autistic syndromes and differs primarily in degree of impairement”vezi nr. 40 din bibliografia de capitol pp43.74 Vezi nr.28 din bibliografia capitolului, pp 102

130

Graficul nr.26 Proporţia paternurilor VIQ>PIQ, VIQ<PIQ,respectiv VIQ*PIQ în cadrul eşantionului Asperger

Cu privire la distribuţia de performanţă între subtestele scalei WISC-III suntprezentate în tabelul III.9 subtestele cele mai frecvent indicate ca subteste de minimăperformanăţa respectiv de maximă performanţă.

Tabelul III.9 Tabelul prezintă comparativ cele mai frecvente puncte tari, respectiv slabe ale profilului cognitivindividual, pentru fiecare dintre grupurile studiate.

Subgrupul copiilorautişti cu funcţionare

intelectualăcompensatorie (N=17)

Subgrupul copiilor cudeficit atenţional şi

hiperactivitate cu QIglobal>80

(N=17)

Subgrupul copiilordiagnosticaţi cu sindromul

Asperger (N=17)

Cele mai frecventesubteste de maximă

performanţă

Completareaimaginilor

Cuburi Kohs

SimilitudiniOrdonarea imaginilor

Completarea imaginilorRaţionament aritmetic

Cele mai frecventesubteste de minimă

performanţă

Înţelegere generalăOrdonarea imaginilor

Reconstituirea obiectuluiMemorare de numere

Cod

Aşa cum se poate observa, pentru subgrupul autist, subtestul: înţelegere generală afost cel mai frecvent cotat drept subtest de minimă performanţă al profilelor cognitiveindividuale. Acest rezultat contravine celui semnalat de Ozonoff şi colaboratorii, 200075 , dareste susţinut de marea majoritate a studiilor anterior efectuate pe această temă. Pentrusubgrupul autist, subtestul cel mai frecvent cotat drept subtest de maximă performanţă a fostcompletarea imaginlor, acelaşi ca şi în cazul subtestului Asperger. În cazul subgrupuluiAsperger însă, nu mai regăsim subtestul: înţelegere generală drept cel mai frecvent subtest deminimă performanţă.

III.5. Analizarea comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, subgrupul derivat din eşantionuliniţial al copiilor diagnosticaţi cu retard mintal, respectiv subgrupul derivat al copiilordiagnosticaţi cu boala cu hiperactivitate si deficit atenţional.

Datele caracteristice celor trei subgrupe, precum si rezultatele obţinute de acestea latestarea WISC sunt detaliat prezentate în tabelul III.10.

75 Doar 5 din cei 23 de copii autişti au dovedit că au cea mai slabă performanţă pentru testul înţelegere generală,şi nici unul dintre copii cu sindromul Asperger nu a avut drept cel mai slab punct pe aceasta.Vezi nr 41 dinbibliografia de capitol, pp.38

131

Tabelul III.10 Prezentare comparativă a rezultatelor subgrupului autist cu funcţionare intelectualăcompensatorie, a subgrupului cu retard mintal şi a subgrupului cu ADHD.

Grupul autist IQ<80(n=18)

Grupul ADHD (n=18)Grupul copiilor cu retard

mintal (n=26 )Raport

fete/băieţi6/12 0/18

Vârstăcronologică

(în luni)

Valoare medie = 113,83DS=33,79

Interval de variaţie= 80-201

Valoare medie = 113,11DS = 28,85

Interval de variaţie = 78-169

Valoare medie = 117,65DS =


Vârstă mintală(în luni)

Valoare medie = 77DS =28,02


Valoare medie = 85,03DS =23,71


Valoare medie = 74,65DS =

Interval de variaţie =40-130

VIQValoare medie =64,00

DS =12,37Interval de variaţie = 43-85

Valoare medie =82,5DS =14,33




PIQ







FIQValoare medie =67,61

DS =10,17Interval de variaţie =40-78


Interval de variatie =54-101



Informaţiigenerale







SimilitudiniValoare medie =4.17

DS =3,29Interval de variatie =1-10

Valoare medie =6.22DS =3,02











VocabularValoare medie =4,17






Înţelegeregenerală







Memorare denumere







Completareaimaginilor







CodValoare medie =6,28






Ordonareaimaginilor







Cuburi KohsValoare medie =6,05









Valoare medie =5.53DS =3.53











132

Aşa cum era şi firesc, având în vedere criteriile de alcătuire a celor trei subgrupe destudiu, nu există diferenţe semnificative între acestea în ceea ce priveşte vârsta cronologică şivârsta mintală (a se vedea graficele: nr.27, 28, 29). Aplicarea testului: T student, valorilormedii ale celor două constante mai sus menţionate, eşuează în a identifica o diferenţăsemnificativă statistic.

Graficul nr. 27 Prezentarea comparativă a valorilor medii ale vârstei mintale, respectiv vârstacronologică pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie,

subgrupul copiilor cu retard mintal şi subgrupul copiilor diagnosticaţi cu ADHD.

Graficul nr.28 Prezentarea comparativă a valorilor medii a QI-ului total pentru subgrupulcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, subgrupul copiilor cu retard

mintal şi subgrupul copiilor diagnosticaţi cu ADHD.

Dintre cele trei subgrupe de lucru, cel al copiilor diagnosticaţi cu deficit atenţional şihiperactivitate este carcterizat de cel mai mare QI global. Urmează subgrupul copiilor autişticu funcţionare intelectuală necompensatorie şi cel al copiilor cu retard mintal. Deşi în ceea cepriveşte vârsta cronologică s-a realizat o corespondenţă individual relativ bună între membriisubgrupului autist şi cei ai subgrupului cu retard mintal nu la fel stau lucrurile în ceea cepriveşte valoarea QI-ului global. Aplicarea testului: T student, a identificat diferenţa existentăîntre valorile medii ale QI-ului global, pentru cele două subgrupe, ca fiind semnificativă(p=0,04218). Astfel valoarea medie a QI-ului global pentru subgrupul autist o excedesemnificativ pe cea a subgrupului cu retard mintal.

În ceea ce priveşte subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectualănecompensatorie se poate remarca faptul că QI-ul procedural este superior ca valoare mediecelui global (a se vedea graficul nr.29). Aplicarea testului: T student a validat aceastadiferenţă: t=2,86, p=0,0071. Acest rezultat susţine existenţa patternului consacrat de literaturade specialitate în privinţa diferenţei existente între inteligenţa verbală şi cea procedurală încazul persoanelor autiste76.

76 Vezi nr.28 din bibliografia de capitol

133

Valoarea medie a QI-ului verbal al subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie a fost mai mică decât cea a grupului de control ADHD (a sevedea graficul nr.29). Aplicarea testului: T student a identificat semnificaţia statistică încazul acestei diferenţe: t=4,06; p=0,000282. O relaţie asemănătoare între QI-ul verbal alsubgrupului copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (similar celui inclusîn studiul de faţă în ceea ce priveşte valorile medii ale VIQ, PIQ, FIQ) şi cel al grupului decontrol este raportată şi de studiul publicat de Ohta în 198777. În prezentul studiu, la fel ca şiîn cel anterior amintit nu a fost identificată nici o diferenţă în ceea ce priveşte QI-ulprocedural al celor două grupe menţionate.

Valoarea QI-ului procedural pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie este, în prezentul studiu, mai mare decât cel al subgrupuluicopiilor cu retard mental. Testul: T student validează această diferenţă conferindu-isemnificaţie statistică (p=0,000907). Valorea medie a QI-ului verbal pentru cele douăsubgrupuri este similară.

Graficul nr.29 Prezentarea comparativă a valorilor medii a QI-ului verbal, respectiv QI-proceduralpentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, subgrupul copiilor cu

retard mintal şi subgrupul copiilor diagnosticaţi cu ADHD.

III.5.1. Analizarea rezultatelor subgrupului copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie (ALF), a copiilor diagnosticaţi cu retard mintal, respectiva copiilor subgrupului considerat a fi de control cu privire la scorurile de grup obţinutela subtestele scalei WISC

Distribuţia de performanţă caracteristică profilelor cognitive pentru cele trei subgrupeeste prezentată în graficul nr.30.

Graficul nr.30 Prezentarea comparativă a distribuţiei de performanţăîntre subtestele scalei WISC-III pentru cele trei subgrupe de lucru.

77 Vezi nr.38 din bibliografia de capitol

134

Aşa cum se poate observa, grupul considerat de control a depăşit subgrupul copiilorautişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie în privinţa tuturor subtestelor verbale.Diferenţele au atins semnificaţia statistică pentru următoarele subteste: informaţii generale(p=0,00296), raţionament aritmetic (p=0,0393), vocabular (p = 0,003577) şi înţelegeregenerală (t = 5,064 ; df = 34 ; p<0,5).

În ceea ce priveşte subtestele scalei procedurale scorurile obţinute la nivel de grup aufost asemănătoare pentru subgrupul copiilor autişti şi al celor cu deficit atenţional şihiperactivitate, cu excepţia subtestului de: ordonarea imaginilor, la care subgrupul de controla obţinut rezultate superioare fără a atinge însă nivelul semnificaţiei statistice. O situaţiesimilară s-a înregistrat şi pentru subtestul: reconstituirea obiectului, la care subgrupul autist aobţinut rezultate mai bune. Încercarea de a valida statistic această diferenţă a eşuatprobabilitatea obţinută trecând cu puţin pe lângă pragul semnificaţiei statistice (p = 0,066).

În ceea ce priveşte scorurile obţinute de subgrupul autist şi cel al copiilor cu retardmintal nu există nici o diferenţă semnificativă în ceea ce priveşte subtestele scalei verbale.Rezultatul contrazice, oarecum, aşteptările noastre formulate în conformitate cu rezultateleanterioare ale studiilor de specialitate şi care prevedeau, pentru subgrupul copiilor cu retardmintal, la subtestele scalei verbale, performanţe superioare, în comparaţie cu cele ale copiilorautişti. Parţial putem explica această neconcordanţă prin particularităţile subgrupurilorinvestigate. Astfel subgrupul copiilor autişti are un QI-global semnificativ mai mare decât celal copiilor cu retard mintal, iar în plus, în mod particular, valorile medii pentru QI-ul verbal alcelor două subgrupe este aproape identic.

Subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie a excedatsemnificativ subgrupul copiilor cu retard mintal în privinţa subtestelor scalei procedurale,difenţe semnificative statistic obţinându-se după cum urmează:

- scorul PC grupul autist > scor PC grup retard mintal (p=0,0064);- scor PA grupul autist > scor PA grup retard mintal (p=0,028);- scor BD grupul autist > scor BD grup retard mintal (p=0,070);- scor OA grupul autist > scor OA grup retard mintal (p=0,00125).Cu referire exclusivă la subgrupul autist putem afirma că acesta a obţinut rezultate

superioare la testele scalei procedurale, comparativ cu cele obţinute la subtestele scaleiverbale. Aplicarea repetată a testului: T student a identificat existenta unor diferenţesemnificative în ceea ce priveşte subtestele menţionate în continuare. Scorul obţinut pentrusubtestul: completarea imaginilor a depăşit semnificativ scorurile tuturor subtestelor scaleiverbale, cu excepţia subtestului: memorare de numere. Scorul obţinut la subtestul: cod adepăşit semnificativ scorurile tuturor subtestelor scalei verbale cu excepţia subtestelor:memorare de numere şi raţionament aritmetic. Scorul obţinut la subtestul; reconstituireaobiectului a depăşit scorurile subtestelor verbale, mai puţin a subtestului: memorare denumere. Scorul obţinut pentru subtestul căutarea simbolurilor a depăşit semnificativ pe celeale subtestelor verbale cu excepţia mai sus amintită. Contrar aşteptărilor generate derezultatele studiilor anterioare, subtestul: cuburi Kohs a obţinut scorul cel mai mic întresubtestele scalei procedurale, depăşind semnificativ doar subtestele: similitudini şi vocabular.Dintre subtestele scalei verbale, cel mai bun rezultat a fost obţinut pentru testul: memorare denumere care a avut o valoare similară subtestelor procedurale, fapt dovedit şi de comparaţiilemai sus prezentate şi care a depăşit într-o manieră statistic semnificativă toate celelaltesubteste ale scalei verbale. Rezultate similare au fost prezentate de studii publicate de Lincolnşi colaboratorii în 1988; Gilchrist şi colaboratorii în 2001; Ottem Ernest şi colaboratorii 1999,Szatmari şi colaboratorii78.

Rezumând cele expuse anterior prezentăm ordinea descrescătoare a scorurilorobţinute de subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie lasubtestele scalei WISC-III.

78 vezi nr.17, nr.39, nr.56 din bibliografia de capitol

135

OA > PC > PA > SS > CD > D > BD > A > I > C > S > V

Subtestele de maximă performanţă sunt după cum se poate observa: reconstituireaobiectului, completarea imaginilor, ordonarea imaginilor. Subtestele de minimă performanţăsunt cele ale scalei verbale, cel mai mic scor fiind obţinut pentru subtestul: vocabular.Rezultate similare au fost obţinute de Ameli şi colaboratorii în studiul lor din 1988 careidentifică bune abilităţi cognitive vizuospaţiale pentru grupul copiilor autişti studiat de ei(N=16; QI-ul global mediu=83, relevate de scorurile considerate a se încadra în limitelenormalului, obţinute la subtestele: cuburi Kohs si reconstituirea obiectului . O bună capacitatede a memora mecanic, dar şi o bună memorie auditivă de scurtă durată este identificată înceea ce priveşte performanţele de grup ale eşantionului autist de studiu mai sus amintit , luândîn considerare scorurile în limita normalului obţinute de eşantionul autist la subtestulmemorare de numere.

III.5.2. Rezultatele obţinute în urma analizării individuale a fiecărui caz din celetrei subgrupe de lucru.

Pentru subgrupul autist cel mai frecvent subtest de maximă performanţă a fostreprezentat de subtestul: reconstituirea obiectului, iar cel mai frecvent subtest de minimăperformanţă a fost subtestul vocabular. Oarecum surprinzător, pentru subgrupul copiilordiagnosticaţi cu deficit atenţional şi hiperactivitate, subtestul de maximă performanţă cel maifrecvent întâlnit a fost: memorare de numere (a se vedea Tabelul III.11).

Tabelul III.11 Prezentarea subtestelor care au fost cel mai frecvent identificate drept subteste de maximă,respectiv de minimă performanţă în rândul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, respectival copiilor cu ADHD.

Subgrupul copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie

Subgrupul copiilor cu deficitatenţional şi hiperactivitate

Cele mai frecvente subteste demaximă performanţă

Reconstituirea obiectuluiRaţionament aritmetic

Memorare de numereCompletare imaginilor

Cele mai frecvente subteste deminimă performanţă

VocabularÎnţelegere generală

SimilitudiniRaţionament aritmetic

Nu am prezentat şi situaţia înregistrată în cazul subgrupului copiilor cu retard mintal,aceştia fiind caracterizaţi de un profil cognitiv plat, fără vârfuri sau minime de performanţăsemnificative. Numărul cazurilor copiilor cu retard mintal în care s-au identificat subteste deminimă performanţă şi subteste de maximă performanţă, este nesemnificativ pentru a fi luat înconsiderare.

III.6. Analiza comparativă a rezultatelor obţinute de subgrupul copiilor autişti cufuncţionare intelectuală compensatorie, respectiv a subgrupul copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie.

Valorile medii ale QI-ului verbal şi ale QI-ului procedural sunt mai mari pentru grupulcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie în comparaţie cu cele alesubgrupului copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (a se vedea graficulnr. 31). Aceste diferenţe nu au însă semnificaţie statistică, ele fiind generate de însăşicriteriile de selectare a subgrupurilor menţionate.

136

Graficul nr.31 Prezentarea comparativă a valorilor medii ale QI-ului verbal şi ale QI -ului proceduralale subgrupului copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie respectiv ale subgrupului

copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie.

Vârsta cronologică medie a subgrupului copiilor autişti cu funcţionare intelectualăcompensatorie a fost mai mică decât cea a subgrupului autist cu funcţionare intelectualănecompensatorie (vezi graficul nr.32), dar diferenţa nu a atins pragul semnificaţiei statistice.

Graficul nr.32 Prezentarea comparativă a valorilor medii ale vârstei cronologice şi vârstei mintaleale subgrupului copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie respectiv ale subgrupului

copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie.

Aşa cum menţionam şi la începutul acestui subcapitol, există opinii consemnate înliteratura de specialitate conform cărora fetele autiste tind să asocieze un retard mintal de maimare severitate în comparaţie cu băieţii autişti. În plus se apreciază că ponderea fetelor înrândul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie este mult mai mică decâtîntre copii autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie. Prezentăm în graficul nr.33distribuţia, funcţie de valoarea QI-ului global a fetelor, respectiv a băieţilor, din întreguleşantion autist folosit de prezentul studiu.

Graficul nr.33 Ilustrarea distribuţiei în funcţie de valoarea QI-uluiglobal a fetelor, respectiv băieţilor din întregul eşantion autist studiat.

137

Aşa cum se poate observa, în cazul prezentului studiu ponderea fetelor autiste cufuncţionare intelectuală compensatorie o egalează pe cea a fetelor autiste cu funcţionareintelectuală necompensatorie. Afirmaţia este adevărată şi în ceea ce priveşte grupul băieţilorautişti. Aceste rezultate contrazic aşteptările iniţiale.

III.6.1. Interpretarea rezultatelor obţinute la fiecare din subtestele scaleiWISC-III.

Distribuţia de performanţă între subtestele scalei WISC-III este prezentată comparativîn graficul nr. 34.

Graficul nr.34 Prezentarea comparativă a distribuţiei de performanţă la subtestele scalei WISC-III pentrucopii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (series 1), respectiv a copiilor autişti cu funcţionare

intelectuală necompensatorie (series 2).

Cu excepţia subtestelor: ordonarea imaginilor si reconstituirea obiectului toatecelelalte scoruri obţinute de subgrupul copiilor autişti cu funcţionare compensatorie auexcedat semnificativ pe cele ale subgrupului autist cu funcţionare intelectualănecompensatorie. În 1990, Szatmari şi colaboratorii publică un studiu care ajunge la rezultatesimilare79. Spre deosebire de prezentul studiu aceştia găsesc însă o diferenţă semnificativăîntre cele două grupuri în ceea ce priveşte subtestu: completarea imaginilor. Acelaşi studiuraportează existenta diferenţelor dintre profilul cognitiv al pacienţilor diagnosticaţi cu autismfuncţie de valoarea QI-ului general80. Sudiul prezent susţine prin rezultatele sale aceastăobservaţie. Astfel existenţa patternului considerat specific pentru profilul intelectual alcopiilor autişti cu VIQ<PIQ (a se vedea: Allen şi colaboratorii 1991, Freeman şi colaboratorii1985, Happe 1994, Lincoln, Allen , Kielman 1995 , Lincoln, Allen, Hanson 1998 and Siegel,Minshew şi Goldstein 1996)81 este, cel puţin pentru studiul prezent, dependentă de valoareaQI-ului general.

Pentru întregul eşantion autist - în care valorile individuale ale QI-ului global variazăde la 40 la 130 - deşi valoarea medie a QI-ului verbal este inferioară celei a QI-uluiprocedural, diferenţa nu este semnificativă statistic. Studii efectuate pe eşantioane cucaracteristici asemănătoare şi care raportează rezultate similare sunt cele realizate de Siegel,Minshew şi Goldstein în1996 şi Mayes şi Calhoun în 200382. Mai mult, compararea valorilormedii ale QI-ului verbal pentru întregul eşantion autist, respectiv, întregul grup de controleşuează în identificarea unei superiorităţi cu semnificaţie statistică a grupului de control. Oposibilă explicaţie poate fi însă oferită de valorile medii relativ mari ale QI-ului verbal,

79 Vezi nr.56 din bibliografia de capitol.80 „ Many of these performance subtests were deficits only for the PDD children with FSIQ above 85 (i.e. athigher developmental levels)” and that “ the pattern of neurocognitive deficit appears to vary by IQ”. (Idem)81 Vezi bibliografia generală82 Vezi bibliografia generală

138

procedural, respectiv general pentru eşantionul autist (toate mai mari de 80) , caracteristicemai degrabă unui eşantion de copii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie.

Dacă la nivelul întregului eşantion autist nu există o superioritate clară a QI-uluiverbal asupra celui procedural, ea este indentificată însă în cazul subgrupului copiilor autişticu funcţionare intelectuală necompensatorie, nu şi a celor cu funcţionare intelectualăcompensatorie. Deducem de aici că patternul anterior menţionat, cu VIQ<PIQ estecaracteristic mai degrabă subgrupului copiilor autişti cu functionare intelectualănecompensatorie.

În ceea ce priveşte analizarea subtestelor WISC, studiile ultimilor 20 de ani83 (a sevedea Allen şi colaboratorii, 1991; Asarnow şi colaboratorii, 1987, Ehlers şi colaboratorii,1997, Freeman şi colaboratorii, 1985,1991, Happe, 1994; Lincoln şi colaboratorii 1988;Rumsey şi Hamburger, 1988,1990; Szatmari şi colaboratorii,1990; Mottron şi colaboratorii,1999) par a fi unanime în descrierea unui profil cognitiv tipic copiilor autişti (“universalcognitive profile”), independente de valoarea QI-ului, caracterizat de vârfuri de performanţăla subtestele: cuburi Kohs, reconstituirea obiectului şi memorare de numere. Aceluiaşi profilîi sunt atribuite însă şi performanţe extrem de slabe la subteste precum: înţelegere generală şiordonarea imaginilor.

Contrar acestor aşteptări, prezentul studiu identifică diferenţe importante între profilulcognitiv al copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (FQI>80) şi cel alcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (FQI<80). Astfel, dacă pentrusubgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF) scorurile obţinutela subtestele scalei procedurale sunt semnificativ mai bune decât cele ale subtestelor scaleiverbale, în cazul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (HF) acestediferenţe se estompează. O situaţie oarecum similară este descrisă şi de un studiu realizat deSzatmari et al. în 199084.

Un alt punct de dezacord între rezultatele acestui studiu şi cele consemnate deliteratura de specialitate cu privire la profilul cognitiv caracteristic copiilor autişti este legat desubtestul considerat a fi găsit în mod constant drept vârf al performanţei grupurilor de copiiautişti la testarea WISC. Dacă literatura de specialitate indică pentru această poziţie testul:cuburi Kohs, studiul nostru identifică alte subteste WISC. Astfel, pentru subgrupul copiilorautişti HF cel mai bun scor este obţinut la nivel de grup pentru subtestul: raţionamentaritmetic, un subtest al scalei verbale, cel mai bun scor obţinut la un subtest al scaleiprocedurale fiind obţinut pentru subtestul: completarea imaginilor urmat,e drept, la micădistanţă, de subtestul: cuburi Kohs85. Pentru subgrupul autist LF, subtestul: reconstituireaobiectului a obţinut cel mai bun scor dintre toate subtestele WISC-III.

O mai bună concordanţă între literatura de specialitate şi studiul de faţă s-a obţinut înceea ce priveşte cel mai mic scor obţinut la subtestul: înţelegere generală. Acest subtest aavut cel mai slab scor pentru întregul eşntion autist, pentru subgrupul autist cu funcţionareintelectuală compensatorie şi a avut o valoare mică şi pentru subgrupul copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie86. Mai mult, subtestul: înţelegere generală estesubtestul la care eşantionul autist a fost constant şi sistematic depăşit de grupul de control,rezultatele fiind independente de valoarea QI-ului general. Considerând toate acestea putemafirma că prezentul studiu confirmă obţinerea unui scor slab la acest subtest al testului WISCca fiind caracteristică profilului cognitiv al copiilor autişti.

Rezultatele contradictorii obţinute însă în ceea ce priveşte subtestul: cuburi Kohs, neimpiedică însă să susţinem ipoteza existenţei unui pattern caracteristic profilului intelectualautist care să includă diferenţe semnificative de forma: ”scor subtest: înţelegere generală

83 Vezi bibliografia generală84 A se vedea nr.56 din bibliografia de capitol85 Un rezultat similar este raportat de studiul realizat de Mayes si Calhoun în 2003,cu privire la un eşantion decopii cu funcţionare intelectuală compensatorie. (Vezi nr.35 din bibliografia de capitol)86 În acest ultim caz cea mai mică valoare a avut-o însă un alt subtest al scalei verbale:similitudini.

139

<scor subtest: cuburi Kohs” neinfluenţat de nivelul QI-ului general aşa cum arată un studiurealizat de Shah and Frith în 199387 sau de existenţa şi tipul diferenţei VIQ-PIQ aşa cum aratăLincoln et al.199588. Deşi s-au observat şi în studiul de faţă diferenţe semnificative urmândpatternul „cuburi Kohs>înţelegere generală”, acestea au fost identificate numai pentru douăsubgrupuri: cel „cu superioritate procedurală” şi cel al copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie.

În pofida deosebirilor pe care valoarea QI-ului general pare a le induce în schiţareaunui profil cognitiv al copiilor autişti există şi asemănări ce se manifestă indiferent devaloarea acestuia intre cele două subgrupuri delimitate de valoarea QI-ului general. Şi dacădespre cea care se referă la zona de „down” a funcţionării cognitive a copiilor autişti,anumecea referitoare la subtestul: întelegere generală, am vorbit în rândurile anterioare, vommenţiona în cele ce urmează pe cea care se referă la cealaltă extremă, a performanţelorsuperioare şi care pare a cuprinde pentru ambele grupuri subtestele: memorare de numere,considerat a da o bună măsură pentru capacitatea de analiză a stimulilor auditivi şi dememorare pe termen scurt a informaţiei, precum şi completarea imaginilor.

Diferenţele existente între subgrupele identificate în cadrul eşantionului autist folosinddrept criteriu de selecţie valoare a QI-ului general se regăsesc şi în felul în care acestea diferăsemnificativ faţă de grupul de control, al copiilor cu ADHD. Tabelul III.12 redă într-omanieră schematică aceste diferenţe.

Tabelul III.12 Evidenţierea subtestelor la care subgrupele copiilor autişti au prezentat diferenţe, într-o manierăsemnificativă, în comparaţie cu cele ale grupurilor de control.

Subgrupul copiilor autişti cufuncţionare intelectualăcompensatorie (AHF)

Subtestul copiilor autişti cufuncţionare intelectualănecompensatorie (ALF)

Subteste WISC ale cărorscoruri au fost semnificativ

mai mari decât ale celorobţinute de grupul de control

ADHD

Informaţii generaleReconstituirea obiectului

(puţin până la nivelul de semnificaţiestatistică p=0,066)

Subteste WISC ale cărorscoruri au fost semnificativ

mai mici decât ale celorobţinute de grupul de control

Ordonarea imaginilor (puţin pânăla nivelul de semnificaţie stratistică,

t=0,067, p>,05)

Informaţii generale, Raţionamentaritmetic, Vocabular, Înţelegere

generală

III.7 Concluzii şi discuţii privind rezultatele cercetării particularităţilorfuncţional – cognitive ale copiilor autişti prin testarea cu WISC - III

Literatura de specialitate a propus în ultimii ani un profil cognitiv considerat de o bunăparte a specialiştilor în domeniu ca fiind caracteristic persoanelor autiste. Astfel, un coeficientde inteligenţă verbală inferior celui procedural, însoţit de performanţe superioare la subtestele:cuburi Kohs, reconstituirea obiectului, precum şi la subtestul: memorare de numere, încontextul unor performanţe slabe la subteste precum: înţelegere generală şi cod suntconsiderate a fi caracteristice pentru pattern-ul cognitiv al copiilor autişti, indiferent denivelul general de funcţionare cognitivă89 a acestora. Cum acceptarea acestui profil tip estedeparte de a fi unanimă în rândul cercetătorilor, prezentul studiu şi-a propus să verifice, larândul său, ipoteza mai sus menţionată.

În mare măsură, rezultatele obţinute de la eşantionul autist contrazic aşteptările indusede rezultatele studiilor anterioare, apropiindu-se, din acest punct de vedere, de rezultatele unui

87 Vezi nr.52 din bibliografia de capitol88 Vezi nr.31 din bibliografia de capitol89 Vezi nr. 12, pg. 5, din bibliografia de capitol.

140

studiu similar realizat de Siegel şi colaboratorii în 199690. Cum deosebirile apar nu numai înceea ce priveşte particularităţile pattern-ului cognitiv specific copiilor autişti, ci şi în ceea cepriveşte menţinerea neschimbată a acestuia indiferent de nivelul general de funcţionarecognitivă, vom structura discutarea rezultatelor obţinute având în vedere, separat, fiecaredintre aceste două aspecte.

III.7.1. Particularităţi ale pattern-ului cognitiv al copiilor autişti identificate deprezentul studiu. Prezentare comparativă cu datele din literatura de specialitate

III.7.1.1. Subteste clasic considerate ca definind un pattern cognitiv specificcopiilor autişti. Concordanţe şi deosebiri

Comparând rezultatele obţinute de prezentul studiu cu cele ale studiilor anterioare, obună concordanţă se observă în ceea ce priveşte subtestul: înţelegere generală. Astfel, acestsubtest a fost unul de minimă performanţă nu numai în cazul întregului eşantion autist, ci şipentru subgrupelor diagnostice identificate în cadrul acestuia, respectiv autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie, autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, subgrupul „cusuperioritate procedurală” şi subgrupul „diferenţelor nesemnificative”. Rezultatul obţinutgăseşte un puternic sprijin în literatura de specialitate, care consacră acest subtest al scaleiverbale ca fiind în mod constant subtestul la care copii autişti obţin cea mai mică performanţă.

Diferenţe apar însă în ceea ce priveşte subtestele considerate a marca un maxim deperformanţă cognitivă. Astfel, subtestul: cuburi Kohs, considerat în mod tradiţional drept unvârf al performanţei cognitive a copiilor autişti, a fost subtest de maximă performanţă doarpentru subgrupul copiilor autişti „cu superioritate procedurală”. Pentru eşantionul autist total,aceasta poziţie este ocupată de un subtest al scalei verbale: memorare de numer), urmatimediat de subtestul: completarea imaginilor. Acesta din urmă, este subtest de maximăperformanţă şi pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie.Pentru subgrupele copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie, respectiv cel alcopiilor autişti „cu superioritate verbală”, maximul de performanţă este obţinut la subteste alescalei verbale, respectiv: raţionament aritmetic,memorare de numere, informaţii generale.

Diferenţele mai sus menţionate nu ar fi poate atât de importante dacă în timp, înlegătură cu subtestele considerate a fi în mod caracteristic vârfuri sau puncte slabe aleperformanţei cognitive a copiilor autişti, nu s-ar fi elaborat diferite ipoteze cu privire lamecanismele cauzale ale acestor particularităţilor cognitive, considerate a fi implicitresponsabile şi pentru anomaliile comportamentale caracteristice autismului. Rezultateleobţinute la testarea WISC, alături de cele obţinute la teste mai specializate, au fost folositeinclusiv în susţinerea sau respingerea diferitelor teorii existente cu privire la diversele deficitecognitive ale copiilor autişti

Încercăm în cele ce urmează o prezentare a opiniilor deja consacrate în literatura despecialitate cu privire la acest subiect, precum şi felul în care rezultatele obţinute în cadrulprezentului studiu le confirmă sau, dimpotrivă, le infirmă.

Astfel, interesante din perspectiva disputelor actuale cu privire la performanţelecognitive ale copiilor autişti sunt rezultatele pe care eşantionul copiilor autişti le-a obţinut ladouă subteste recunoscute pentru faptul că oferă informaţii despre memoria celui testat:memorare de numere şi raţionament aritmetic. Primul este unanim recunoscut ca furnizândinformaţii despre capacitatea celui testat de a memora informaţii într-o manieră mecanică,pentru o scurtă perioada de timp, fiind astfel un bun indicator al memoriei acustice de scurtadurată. În privinţa testului: raţionament aritmetic, se presupune că oferă informaţii atât desprememoria de scurtă durată91, cât şi despre cea de lunga durată, în special despre memoria

90 Vezi nr. 54 din bibliografia de capitol.91 Ca şi în cazul subtestului: memorare de numere, este vorba despre memoria de scurta durată pentru stimuliacustici.

141

implicată în stocarea elementelor abstracte, a simbolurilor. Se consideră, astfel, căsubtestul: raţionament aritmetic verifică capacitatea celui testat de a stoca informaţii înmemoria de scurtă durată, precum şi abilitatea de a selecta dintre acestea pe cele în legătură cucare găseşte informaţii edificatoare anterior stocate în memoria de lungă durată şi de a leprocesa, în timp ce restul informaţiilor rămân stocate în memoria de lucru.

În ceea ce priveşte memoria de scurtă durată a persoanelor autiste, literatura despecialitate consideră, în unanimitate, că păstrează o funcţionare impecabilă, superioară chiar,în unele cazuri, normalului92. Chestiunea se complică însă atunci când sunt luate în discuţieforme mai complexe, mai elaborate ale memoriei şi anume aşa-numita „memorie de lucru”(working memory)93. Existenţa unor ipoteze diferite despre modul în care acest tip dememorie funcţionează este o piedică suplimentară în calea formulării unei opinii generalîmpărtăşite. Indiferent dacă se urmează un model explicativ unitar94 sau unul care separă celedouă procese, de stocare, respectiv de procesare a informaţiei, de realizarea cărora suntconsiderate responsabile sisteme neurale diferite95 (respectiv un centru executiv, centralexecutive, şi multiple sisteme auxiliare, slave systems), se pare că autiştilor le sunt atribuitedificultăţi în ceea ce priveşte procesele care implică rezolvarea unei sarcini cognitive în timpce, concomitent, informaţia de importanţă secundară este stocată în memorie.96

În ceea ce priveşte prezentul studiu, performanţele bune obţinute de eşantionul autist,atât în întregul său, cât şi de subgrupele selectate în funcţie de tipul de funcţionareintelectuală, la subtestul: memorare de numere confirmă ipoteza unei bune funcţionări amemoriei de scurtă durată la pacienţii autişti. La nivel de grup, subtestul a obţinut cel mai bunscor atât în cazul eşantionului total, cât şi în subgrupul cu funcţionare intelectualăcompensatorie. În ceea ce priveşte acest ultim subgrup, subtestul: memorare de numere aobţinut al doilea scor, după subtestul: raţionament aritmetic, reprezentând unul din subtestelede performanţă maximă. Privitor la subgrupul cu funcţionare intelectuală necompensatorie(LF), chiar dacă rezultatele nu au fost la fel de categorice, scorul pentru subtestul: memorarede numere a depăşit, deşi nu într-o manieră semnificativă, pe cele ale grupului cu retardmental, obţinând cel mai bun scor dintre subtestele verbale97.

Rezultatele nu sunt la fel de unitare în ceea ce priveşte subtestul: raţionamentaritmetic. Astfel, dacă pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectualăcompensatorie subtestul: raţionament aritmetic a obţinut cel mai bun scor de grup, el are ovaloare relativ mică, asemănătoare cu a celorlalte subteste verbale pentru subgrupul copiilor

92 Relativele performanţe în ceea ce priveşte memoria mecanică şi de scurta durată, precum şi procesareainformaţiilor vizualo-spaţiale nu sunt considerate în general domenii de excelenţă ale profilului cognitiv, ci doaraspecte ale cogniţiei în care retardul mental se manifestă mai puţin evident. Exista însă şi situaţii, mai puţinfrecvente, în care performanţele cognitive în domeniile mai sus menţionate sunt superioare chiar celor aleindivizilor cu funcţionare intelectuală în limitele normalului, până la a se constitui în abilităţi excepţionale,savante (vezi nr. 1, pg. 124, din bibliografia capitolului).93 Multă vreme s-a considerat că parte din deficitele cognitive ale copiilor autişti se datorează unei slabefuncţionări a “memoriei de lucru”.94 Există modele care încearcă să explice memoria de lucru ca fiind produsul unui sistem unitar în care atâtstocarea, cât şi procesarea informaţiilor se face de acelaşi sistem neuronal (vezi nr. 49, pg. 674, din bibliografiacapitolului).95 Se vorbeşte astfel despre existenţa unui centru “executiv”, cu o capacitate limitată de stocare a informaţiei, alcărui principal rol este acela de a procesa informaţia, în timp ce restul informaţiei, temporar nefolositoare, estestocată în sisteme auxiliare (slave systems).96 Acestea sunt cunoscute în literatura de specialitate sub numele de capacity tasks (vezi nr. 49, pg. 674, dinbibliografia capitolului).97 Studiul lui Russel et al., 1996, explică funcţionarea superioară a memoriei de scurtă durată la pacienţii autiştiprin faptul că aceştia sunt capabili să folosească bucla de stocare vocală, articulatory loop (aceasta relaţioneazăşi condiţionează capacitatea de memorare în funcţie de timpul necesar unui individ ca acesta să articuleze uncuvânt, rezultatul fiind acela că sunt mult reţinute mai puţin cuvintele lungi, care cer mai mult timp pentru a fiarticulate) în acelaşi mod ca şi copii normali, având astfel rezultate superioare copiilor cu probleme de învăţare(idem, pg. 67).

142

autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, fără a se constitui însă categoric într-unpunct slab al profilului cognitiv de grup al acestor copii. O ipoteză care să explice bunelerezultate obţinute de copiii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie la subtestul:raţionament aritmetic este cea a unei bune memorii de lungă durată. Conform lui Kauffman,aceasta este considerată a asigura performanţe bune nu numai la subtestul: raţionamentaritmetic, ci şi la subtestele verbale de tipul: informaţii generale şi vocabular (ambeleobţinând scoruri bune în cazul subgrupului autist cu funcţionare intelectuală compensatorie(HF)), memoria de lungă durată fiind un factor care determină, în general, creşterea niveluluiIQ-ului verbal98. Pe de altă parte, dacă considerăm subtestul: raţionament aritmetic drept unbun indicator al desfăşurării în parametri normali a sarcinilor de tip capacity task, trebuie săacceptăm inclusiv faptul că performanţele, aici, sunt în bună măsură determinate de nivelulgeneral de funcţionare intelectuală99. Cu alte cuvinte, rezultatele relativ slabe obţinute la acestsubtest de subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF),comparativ cu celălalt subgrup al copiilor autişti, pot fi puse nu neapărat pe seama unui deficitspecific al memoriei, ci, implicit, pe seama unui nivel general de funcţionare intelectuală maimodest. Ipoteza este susţinută şi de obţinerea unor scoruri similare la acest subtest de cătresubgrupul copiilor cu retard mintal şi cel al copiilor autişti cu funcţionare intelectualănecompensatorie100. Rezultate similare sunt evidenţiate de Russel şi colaboratorii într-unstudiu publicat în 1996101.

Prin urmare, rezultatele obţinute ne încurajează să susţinem faptul că lotul autiststudiat prezintă, conform aşteptărilor, nu doar o memorie mecanică, de scurtă durată,funcţională, ci şi o memorie de lucru eficientă, neperturbată caracteristic de boală.

De performanţele obţinute la aceste două subteste se leagă şi o altă ipoteză referitoarela particularităţile profilului cognitiv al copilului autist. Deşi relativ puţine, studiile cu privirela profilul intelectual al autiştilor savanţi indică faptul că aceştia ar realiza performanţesuperioare comparativ cu autiştii fără abilităţi savante la subtestele: informaţii generale,raţionament aritmetic, memorare de numere şi cuburi Kohs102. Se sugerează astfel existenţaunei posibile corelaţii între obţinerea unor performanţe superioare la aceste subteste şiexistenţa abilităţilor savante. Dintre acestea, performanţele superioare la subtestul: memorarede numere sunt considerate a fi în mod particular o caracteristică a profilelor intelectuale ceaparţin autiştilor cu abilităţi savante, sugerând, în cazul acestora, o bună funcţionare amemoriei de lucru sau păstrarea intactă a funcţiilor cognitiv – executive, comparativ cuautiştii non savanţi.

Subteste care reprezintă, în mod obişnuit, extreme ale performanţei copiilor autiştisunt: completarea imaginilor şi ordonarea imaginilor, precum şi reconstituirea obiectului.Primul subtest, anume: completarea imaginilor, a depăşit semnificativ rezultatele obţinute laalte subteste de către eşantionul total al copiilor autişti şi al subgrupului copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie, în timp ce subtestul: ordonarea imaginilorreprezintă un subtest de minimă performanţă pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionareintelectuală compensatorie şi unul de maximă performanţă pentru subgrupul copiilor cufuncţionare intelectuală necompensatorie.

În ceea ce priveşte testul: completarea imaginilor, rezultatele bune obţinute de grupulautist, atât în ansamblul său, cât şi de subgrupul cu funcţionare intelectuală necompensatorie

98 Vezi nr. 28, pg. 148, din bibliografia capitolului.99 Vezi nr. 49, pg. 682, din bibliografia capitolului.100 Chiar dacă subgrupul autiştilor LF a obţinut la acest subtest rezultate mai slabe decât subgrupul HF, faptul căel nu a obţinut rezultate mai slabe decât subgrupul copiilor cu retard mintal ne dovedeşte că diminuarea deperformanţă nu se datorează atât unui deficit de funcţionare a memoriei de lucru, specific determinat depatologia autistă , cât, mai degrabă, unui nivel scăzut al funcţionarii intelectuale globale.101 „These two experiments demonstrate that children with autism ... have superior immediate memory spans toMLD children, and that they are not specificaly impaired (i.e. relatively to MLD children) on task that are takento mesure working memory capacity (vezi nr. 49, pg. 683, din bibliografia capitolului).102 Vezi nr. 3, pg. 123, din bibliografia capitolului.

143

(LF), îşi pot găsi relativ uşor explicaţii în contextul teoriilor cognitive existente cu privire laparticularităţile cognitive ale copiilor autişti. Este cunoscut faptul că autiştii sunt la fel decapabili ca şi copiii cu dezvoltare normală să folosească informaţiile oferite de contextulvizual cu scopul corectei identificări a unui obiect, la fel cum sunt capabili şi să proceseze cuuşurinţă o informaţie semantică atunci când suportul acesteia este unul vizual103.

Dacă obţinerea unor rezultate bune la teste precum: completarea imaginilor de cătrecopii autişti este solid documentată de literatura de specialitate, oarecum surprinzătoare suntrezultatele pe care aceştia le-au obţinut, în cazul prezentului studiu, la subtestul: ordonareaimaginilor. La acest din urma subtest, era de aşteptat, potrivit rezultatelor studiilor anterioare,să se obţină rezultate slabe, deseori acesta fiind extrema de slabă performanţă cognitivă aacestor grupe de copii. Afirmaţia este parţial susţinută şi de rezultatele studiului nostru, careplasează subtestul: ordonarea imaginilor pe ultimele locuri (niciodată pe ultimul) în ceea cepriveşte rezultatele obţinute de copiii autişti (întregul eşantion şi subgrupele cu funcţionareintelectuală compensatorie şi „cu superioritate verbală”) la testarea WISC. Surpriza este însăoferită de poziţia relativ bună pe care o are acest subtest între rezultatele copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie (LF), unde ocupă una din poziţiile de top, mai mult,constituindu-se chiar într-unul din subtestele de relativă performanţă a acestui subgrup.Rezultatul este surprinzător nu numai raportat la aşteptările anticipate potrivit rezultatelorstudiilor anterioare, ci şi la informaţiile pe care subtestul în discuţie le oferă, în mod specific,despre funcţionarea cognitivă a celui testat. Astfel, subtestul: ordonarea imaginilor esteconsiderat a măsura specific inteligenţa non-verbală şi capacitatea de a planifica104, de aorganiza mental propriile acţiuni, dar şi de a anticipa cu privire la situaţiile inter-personale105.Rezolvarea acestui subtest necesită nu numai existenţa unor concepte adecvat formate despretimp şi spaţiu, dar şi capacitatea de a analiza, de a ordona temporal o anumita informaţie106.Rezultate bune la acest subtest obţin acei copii care sunt capabili să înţeleagă o situaţie atât înansamblul ei107, dar şi să o analizeze, să o secvenţioneze şi să o ordoneze corect temporal108.Extrem de importantă în rezolvarea cerinţelor acestui subtest este şi experienţa socialăanterioară a celui testat, motiv pentru care, suplimentar, subtestului îi este tradiţional atribuităcapacitatea de a oferi informaţii despre competenţa şi gradul de adaptare sociale ale copiluluitestat.

Important în contextul discuţiei este şi suportul cu ajutorul căruia sunt transmiseinformaţiile acestui subtest, şi anume cel al imaginilor, al desenului, al picturii. În ceea cepriveşte copiii autişti testaţi în cadrul prezentului studiu, aceştia par, per ansamblu, săînţeleagă şi să recepteze mai corect informaţiile oferite de acest gen de suport în defavoareacelui verbal. Indiciul ne este oferit de rezultatele bune obţinute de ei la teste precum:completarea imaginilor, reconstituirea obiectului, subteste care cer manipularea de imagini(atât a oamenilor, cât şi a obiectelor). În mod evident, rezultatele la subtestele anteriormenţionate sunt superioare, uneori într-o manieră statistic semnificativă, celor obţinute lasubteste precum: similitudini, vocabular, înţelegere generală, informaţii generale109, şiaceasta atât pentru eşantionul autist total, cât şi pentru subgrupul cu funcţionare intelectualănecompensatorie (LF). Faptul nu este în sine surprinzător, fiind binecunoscute greutăţile pe

103 Vezi nr. 32 din bibliografia capitolului.104 Această abilitate este sever afectată de patologia autistă.105 Vezi nr. 28, pp. 284, din bibliografia capitolului.106 Parţial, acesta este şi motivul pentru care performanţa la acest subtest este considerată a fi extrem de sensibilăla leziunile anterioare ale lobului temporal drept (idem, pp. 289-300).107 Aceste abilităţi cognitive sunt considerate a fi dependente, în special, de o bună funcţionare a emisfereicerebrale drepte (ibidem, pp. 301).108 De aceste abilităţi cognitive este considerată răspunzătoare emisfera cerebrală stângă (ibidem).109 Particular acestor subteste este faptul ca atât input-ul, cât şi output-ul sunt de natură verbală.

144

care le întâmpină copiii autişti confruntaţi cu un sistem simbolic lingvistic110, comparativ cuunul imagistic. Se pare însă că informaţiile cu suport non-verbal sunt mai facil procesate nudoar de copiii autişti, ci şi de către alte categorii de copii cu dizabilităţi intelectuale. În plus,înţelegerea şi procesarea acestui gen de informaţii se fac mai mult pe baze intuitive, fiind maipuţin dependente de background-ul cultural. Din acest motiv, aceste subteste ale scaleiprocedurale (PC, BD, OA) sunt considerate a fi cele care dau, de fapt, adevărata măsură ainteligenţei copiilor proveniţi dintr-un mediu social şi educaţional nefavorabil şi a copiilor cuprobleme de învăţare. Din acelaşi motiv se consideră şi că la aceste subteste copiii cu tulburăride învăţare şi citire, copii cu ADHD, copii autişti, sau cu retard mintal111 obţin în generalperformanţe bune pentru nivelul lor general de funcţionare intelectuală.

Faptul ca autiştii obţin performanţe superioare celei de ansamblu la testele ceantrenează abilităţi non-verbale, în special la cele ce folosesc imaginea pictorială drept suportal informaţiei, este explicabil şi dacă luăm în considerare numeroasele mărturii ale literaturiiautobiografice care descriu o modalitate de gândire predominant vizuală, ceea ce face caexperienţa interioară a persoanelor autiste să consiste aproape în întregime din imagini vizualesau reprezentări pictoriale112.

În acelaşi sens există studii care descriu, în cazul persoanelor autiste, existenţa uneiasimetrii funcţionale între sistemul semantic verbal şi cel pictorial, în favoarea celui din urmă.O explicaţie posibilă a acestui dezechilibru este oferită de ipoteza unei bune memorii vizuale,considerată, în general, a fi nu una senzorială, ci mai degrabă una semantică, care faciliteazăaccesul persoanelor autiste la sistemul semantic pictorial. Exista însă şi teorii care explicăaceastă superioritate în procesarea informaţiilor codificate în imagini, caracteristică copiilorautişti, pornind de la evidenţa dezvoltării atipice a limbajului în cazul copiilor autişti. Dinperspectivă ontogenetică, sistemul semantic pictorial este considerat anterior celui verbal şiurmând o cale proprie de dezvoltare. Astfel, dacă la indivizii normali sistemul semanticverbal preia treptat din importanţa celui pictorial, devenind dominant începând cu perioadaadolescenţei 113, pentru autişti, sistemul semantic lingvistic fiind sever afectat, reprezentareapictorială rămâne un mod alternativ eficient de reprezentare simbolică a obiectelor,evenimentelor, simţămintelor. Înţelegem din cele de mai sus că autiştii rezolvă cu mult maimultă uşurinţă sarcinile subtestelor scalei procedurale decât pe cele ale scalei verbale.

Însă chiar şi printre subtestele non-verbale există o ierarhie, subteste precum:reconstituirea obiectului (OA) şi completarea imagininilor (PC) fiind în general mult maiaccesibile acestora decât subtestul: ordonarea imaginilor. O posibilă explicaţie este dată despecificul proceselor mentale pe care rezolvarea acestor subteste îl antrenează. Astfel, în ceeace priveşte subtestele PC şi OA, considerate subteste care verifică în special funcţionareaholistică a emisferei drepte, acestea formează, alături de testul BD, ceea ce este considerat a fi„esenţa scalei procedurale114. Abilităţile pe care acestea le necesită sunt, în principal, o bunăorganizare vizuală şi de recunoaştere a obiectului sau a persoanei reprezentate. Dacă în cazulprimului subtest: completarea imaginilor (PC), întregul este accesibil de la început, lipsindu-idoar o parte, un detaliu semnificativ, pentru cel de-al doilea subtest: reconstituirea obiectului(OA), părţile componente sunt cele accesibile, dar „lipseşte” întregul, care trebuie reconstruit.Spre deosebire de PC, testul OA necesită şi o bună funcţionare motorie în vederea obţineriiunor rezultate superioare. Per ansamblu însă, operaţia mentală cerută de cele două subteste

110 S-a spus adeseori ca autiştii procesează cu mai multă uşurinţă informaţiile care au drept suport imagineadecât cele cu suport lingvistic, gândirea lor având un caracter predominant vizual, în defavoarea celui verbal,lingvistic (vezi nr. 27 din bibliografia capitolului).111 Faptul că reprezentarea pictorială este mai uşor accesibilă o dovedeşte şi folosirea alternativă a acesteimodalităţi de transmitere a informaţiei de interes general în spaţiul public.112 vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj113 vezi pg.865, nr 1, bibliografie Limbaj114 În funcţie de diferitele teorii cu privire la natura inteligenţei umane, aceste trei subteste sunt considerate aconstitui fie categoria spaţiala (Banatyne), fie grupul de vizualizare largă a lui Horn (vezi nr. 28, pp. 297 dinbibliografia capitolului).

145

este una de recunoaştere, de identificare, şi mai puţin una de înţelegere a imaginii cuprinse îndesenul respectiv, aşa cum cere de pildă rezolvarea subtestului PA (ordonarea imaginilor).

Un spaţiu separat de discuţie merită acordat şi performanţelor obţinute de eşantionulautist la subtestul: cuburi Kohs, în primul rând datorită importanţei acordate de către studiileanterioare nu numai în ceea ce priveşte capacitatea acestuia de a identifica o particularitatecognitivă caracteristică autiştilor115, ci şi în ceea ce priveşte informaţiile oferite de rezultateleobţinute la acest subtest cu privire la cauzele posibile ale acestei particularităţi cognitive.

În general studiile anterioare consideră performanţa copiilor autişti în rezolvareasubtestul: cuburi Kohs ca fiind rezultatul unor abilităţi cognitive rămase nealterate, ba chiarsuplimentar eficientizate. Astfel, rezultatele obţinute de copiii autişti la acest subtest sunt, îngeneral, nu doar în limita normalului, ci chiar depăşesc, în unele cazuri, performanţelecopiilor cu dezvoltare normală. Din cele 14 studii realizate în perioada 1965-1992 cu privirela profilul cognitiv al copiilor autişti, studii trecute în revistă de Siegel şi Minshew, toate augăsit subtestul: cuburi Kohs (BD) ca fiind subtestul de maximă performanţă al scaleiprocedurale.116

Aşa cum însuşi creatorul sau spunea referitor la acest subtest, el „cere celui testat sădespartă, iniţial, fiecare desen prezentat în unităţile logice care îl compun pentru ca, ulterior,folosindu-se de abilităţi cognitivo-motorii să reconstruiască desenul iniţial din părţile salecomponente”117. Pornind de la această definiţie, răspunzătoare pentru rezultatele superioareobţinute de copii autişti la acest subtest a fost considerată o capacitate superioară a acestora dea împărţi mental întregul în unităţi componente, o demonstraţie în acest sens fiind făcută deFrith şi Shah, care arată că performanţele superioare ale copiilor autişti la acest subtest sedatorează în mod particular capacităţii lor de a segmenta întregul în părţi.118 Paradoxal,această abilitate superioară în a separa întregul în unităţi este considerată a fi, de fapt,rezultatul unui deficit cognitiv, cel de procesare a întregului în ansamblul sau. Pornind de laacest presupus deficit cognitiv a fost formulată ulterior teoria „coerenţei centrale deficiente”(weak central coherence), care afirmă că problemele de adaptare ale copiilor autişti la viaţacomunitară derivă din faptul că procesarea informaţiilor în viaţa de zi cu zi implică, în primulrând, procesarea unor informaţii individuale într-un context general, iar autiştii nu reuşesc sărealizeze acest lucru datorită unui stil cognitiv aparte, care îi predispune la analizareaindividuală a unei anumite informaţii, separat de contextul logic căreia aceasta îi aparţine. Unargument suplimentar în sprijinul acestei teorii a fost şi observarea faptului că inclusiv rudelede gradul I ale copiilor autişti, în special taţii acestora, obţin performanţe superioare la testelecare pun accentul pe procesarea locală a informaţiei şi mai puţin pe cea globală, avândtotodată un discurs verbal spontan mai fragmentat şi mai puţin coerent decât părinţii dingrupele de control119. Cu toate acestea, studiile existente nu sunt consecvente în privinţaaplicabilităţii acestei teorii în explicarea particularităţilor cognitive ale copiilor autişti.Confuzia este generată de faptul că testele folosite pentru a verifica acestă teorie măsoarădouă aspecte diferite ale inteligenţei. Pe de o parte, unele dintre acestea identifică un anumitstil de procesare a informaţiei, de tip piece-meal, care implică tendinţa de a procesa detaliul

115 Performanţele superioare obţinute de copiii autişti la subtestu: cuburi Kohs sunt considerate a fi un importantmarker cognitiv al acestei patologii. Important este şi faptul că ele sunt superioare atât celor ale copiilor cudezvoltare normală (pentru grupul copiilor autişti HF), cât şi copiilor cu retard mintal (pentru autiştii LF). Vezinr. 52, pg. 1352, din bibliografia capitolului.116 Vezi nr. 54, pg. 391-392, din bibliografia capitolului.117 În acest sens, există asemănări clare între subtestul: cuburi Kohs şi subtestul: reconstituirea obiectului, un altsubtest indicat de literatura de specialitate drept subtest la care autiştii obţin rezultate foarte bune, ambele cerândca întregul să fie reconstruit din părţi.118 Un studiu realizat de Frith şi Shah în 1994 arată că superioritatea copiilor autişti faţă de grupul de control sepăstrează atâta vreme cât desenul de l: cuburi Kohs nu este prezentat presegmentat. Când se realizează acestlucru, performanţa copiilor autişti este asemănătoare cu cea a grupului de control (vezi nr. 51 din bibliografiacapitolului).119 Vezi nr. 40, pg. 306, din bibliografia capitolului.

146

independent de înţelesul contextului general, deşi acesta este accesibil înţelegerii celui testat.Pe de alta parte, există teste care indică un mod deviant de procesare a informaţiei,caracteristic deficitului de coerenţă centrală120, în care detaliile sunt percepute cu uşurinţădeoarece atenţia se concentrează în întregime asupra acestora, înţelesul general fiind nuignorat, ca în cazul precedent, ci pur şi simplu inaccesibil, neînţeles.

În ceea ce priveşte rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu, acestea vin maidegrabă în sprijinul ipotezei lansate de Teunisse şi colaboratorii, şi anume că rezultatelesuperioare ale copiilor autişti la subtestul: cuburi Kohs, aşa cum au fost ele interpretate deFrith şi colaboratorii, oferă informaţii nu atât despre o slabă capacitate de percepere a sensuluiîntregului context informaţional, ci mai degrabă despre un stil lacunar de procesare ainformaţiei. Cu alte cuvinte, în privinţa copiilor autişti se poate vorbi nu atât despre un deficitde integrare a unei anumite informaţii în context, ci de un stil cognitiv care preferă detaliulîntregului. Astfel îşi găsesc explicaţie şi rezultatele bune obţinute de aceşti copii la testeprecum: completarea imaginilor şi reconstituirea obiectului, subteste care necesită, pentruobţinerea unor rezultate bune, o capacitate neafectată de a procesa atât detaliul, dar şi întregula cărui parte este acesta.

Dacă până acum am discutat, în exclusivitate, despre subtestele scalei procedurale, încele ce urmează vom analiza cu precădere rezultatele obţinute de copiii autişti la subtestele alescalei verbale. Dintre acestea, performanţa obţinută la subtestul: înţelegere generală esteunanim considerat de literatura de specialitate ca fiind în mod particular importantă, tandemulperformanţă superioară la subtestul: cuburi Kohs - performanţă minimă lasubtestul: înţelegere generală fiind considerat caracteristic profilului cognitiv al copiilorautişti. Se consideră că rezultatele obţinute la acest subtest diferenţiază destul de bine copiiiautişti de copiii cu tulburări receptive de dezvoltare a limbajului, a căror performanţă la acestsubtest este invariabil superioară copiilor autişti121. Mai mult chiar, performanţa la subtestul:înţelegere generală, în tandem cu cea la subtestul: similitudini, este considerată utilă îndiferenţierea copiilor autiştii cu funcţionare intelectuală compensatorie (HF) de copiii cuschizofrenie, aceştia din urmă având performanţe mai bune la subtestul: înţelegere generală şimai slabe la subtestul: similitudini122, invers decât în cazul copiilor autişti.

Subtestul: înţelegere generală, alături de subtestul: ordonarea imaginilor, esteconsiderat a fi unul dintre puţinele subteste ale scalei WISC care oferă informaţii despreinteligenţa socială a celui testat, fiind de asemenea consacrat în literatura de specialitate caunul dintre subtestele de cea mai slabă performanţă ale copiilor autişti. Performanţele slabeobţinute la acest subtest au fost deci previzibil atribuite unei slabe experienţe sociale,caracteristice copiilor autişti. Dacă, în general, studiile anterioare nu amintesc discrepanţeîntre rezultatele obţinute de copiii autişti la acest subtest şi subtestul: ordonarea imaginilor,rezultatele obţinute în cadrul prezentului studiu de subgrupul copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie reprezintă o provocare. Astfel, alături de un minim deperformanţă la subtestul: înţelegere generală, acest subgrup asociază, aşa cum arătamanterior, o performanţă maximă la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte, putempresupune că nu un deficit de cunoaştere socială este răspunzător de rezultatele slabe obţinutede acest subgrup la subtestul: înţelegere generală, deoarece celălalt subtest care furnizeazăinformaţii despre experienţa socială a obţinut rezultate ce au depăşit semnificativ mediacelorlalte subteste. Rezultă oare de aici că experienţa socială a copiilor autişti cu funcţionareintelectuală necompensatorie este neafectată ? Înainte de a ne continua dubitaţia, trebuiefăcută o precizare: cele două subteste oferă, în cel mai bun caz, informaţii despre inteligenţasocială a celui testat, fără a oferi însă informaţii şi despre competenţa socială123 a acestuia.

120 Prototipul este cel al testului “figurii ascunse” (embeded figure test).121 Vezi nr. 31, pg.505, din bibliografia capitolului.122 Vezi nr. 5, pg. 328, din bibliografia capitolului.123 Aceasta implică, în primul rând, capacitatea de a folosi în mod spontan cunoaşterea sau inteligenţa socială însituaţiile concrete ale vieţii cotidiene.

147

Precizarea este importantă pentru că există studii care arată că, deşi autiştii reuşesc, în urmaunui tratament adecvat, să dobândească o înţelegere relativă a regulilor ce guvernează viaţasocială, ei rămân totuşi incapabili să aplice această cunoaştere în situaţii concrete, ale vieţiicotidiene124. Intrigant este şi faptul că inteligenţa socială se consideră a fi favorizată de o bunăcompetenţă verbală. Însă, în cazul prezentului studiu, rezultatele par a contrazice aceastăconstatare. Astfel, atât subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie(HF), cât şi subgrupul copiilor autişti „cu superioritate verbală” (ambele subgrupe fiindcaracterizate de valori superioare ale IQ-ului verbal) au obţinut rezultate extrem de slabe atâtla subtestul: înţelegere generală, cât şi la subtestul: ordonarea imaginilor. Cu alte cuvinte,componenta privitoare la inteligenţa socială nu pare a fi cea mai importantă în determinareaunei anumit tip de performanţă la aceste subteste. Atunci despre ce deficit, despre ceperformanţă oferă ele informaţii?

În ceea ce priveşte subtestul: înţelegere generală, acesta, deşi subtest al scalei verbale,obţine în mod constant cel mai mic scor de grup indiferent de nivelul de funcţionare alinteligenţei verbale exprimat prin valoare IQ-ului. Unii cercetători pun acest lucru îndeosebipe seama unei slabe capacităţi de înţelegere a ceea ce doreşte, de fapt, persoana ce aplicătestul125. Spre deosebire de celelalte subteste ale scalei verbale, acest subtest presupune într-omăsură mult mai mare abilităţi de verbalizare superioare, care să permită atât înţelegereacorectă a unui mesaj verbal mai amplu şi mai complex, cât şi exprimarea, în aceeaşi manieră,a unui răspuns adecvat. În plus, ele implică şi interacţiunea cu o altă persoană, cea apsihologului care conduce testul, interacţiune care s-a dovedit a fi perturbatoare pentru copilulautist. Aşadar, subtestul în cauză pare a fi mult mai sensibil la problemele de limbaj specificecopiilor autişti, fie ei şi cu o funcţionare intelectuală compensatorie, care par a „eluda”celelalte subteste ale scalei verbale.

În ceea ce priveşte rezultatele bune obţinute de subgrupul copiilor autişti cufuncţionare intelectuală necompensatorie la subtestul: ordonarea imaginilor, o explicaţiepoate fi oferită de suportul acestor informaţii, şi anume cel imagistic, mult mai accesibil, aşacum arătam anterior, copiilor autişti. În plus, lipseşte persoana intermediară între cel testat şisarcina pe care acesta o are de rezolvat, persoană ce poate reprezenta un important factordisturbativ în cazul autiştilor. Rămâne totuşi o serie de întrebări cărora cu greu li se poategăsi un răspuns. Una dintre acestea este legată de faptul că un astfel de vârf al performanţeicopiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, respectiv subtestul: ordonareaimaginilor, nu se regăseşte în rezultatele studiilor anterioare. O explicaţie posibilă ţine decontextul cultural general al persoanelor testate. În Japonia este extrem de popularăaşa-numita „literatură Manga”, volume de benzi desenate în care naraţiunea este aproapeexclusiv bazată pe succesiunea imaginilor. Copiii intră relativ timpuriu în contact cu acest gende literatură, fapt ce poate modela caracteristic abilităţile lor cognitive. Ipoteza merită atenţie,însă necesită validare prin studii comparativ - interculturale. Chiar acceptând, ca explicaţie,ipoteza mai sus menţionată, rămân greu de explicat rezultatele slabe obţinute la acest subtestde copiii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie care s-au dezvoltat în acelaşicontext cultural.

Revenind la analiza profilului cognitiv al copiilor autişti, profil obţinut în urma testăriicu WISC-III, observăm că subteste ale scalei verbale (raţionament aritmetic, memorare denumere,înţelegere generală (A., D., I.)) se găsesc atât la polul maximei performanţe, cât şi lacel ale minimei performanţe (vocabular, înţelegere generală, similitudini (V, C, S)).Rezultatul este oarecum explicabil dacă ne gândim la faptul că, aşa cum arătau Kamio Y. şi

124 Oarecum asemănătoare sunt şi rezultatele unui alt set de studii care arată că, deşi, în urma unui tratamentsusţinut, copii autişti reuşesc, în condiţii artificiale, să recunoască şi să înţeleagă parţial care sunt sentimentele şiopiniile celor din jur, acest lucru nu reuşeşte totuşi să îmbunătăţească efectiv competenţa socială a acestora şinici prognosticul inserţiei lor în comunitate.125 Vezi nr. 53, pg. 83, din bibliografia capitolului.

148

Toichi M.126, subtestele verbale ale testului WISC dau informaţii despre două tipuri distinctede abilităţi verbale: unele bazate pe abilităţi generale de învăţare şi altele pe mecanismelingvistice specifice. Astfel, dacă subteste precum: similitudini şi vocabular dau informaţiidespre capacitatea celui testat de a lucra cu concepte verbale abstracte, iar subtestul:înţelegere generală despre capacitatea de a forma şi lucra cu concepte verbale, precum şidespre experienţa socială a celui testat, subtestele: informaţii generale şi raţionamentaritmetic necesită răspunsuri verbale simple şi se bazează mult pe experienţa anteriordobândită prin învăţare de cel testat . Cum autiştii cu funcţionare intelectuală compensatorieau o bună capacitate generală de învăţare, ei pot obţine, uzând de mecanisme asociative127, unbagaj lexical suficient de vast şi chiar şi o minimă informaţie socială care să le îmbunătăţeascăperformanţa la testele verbale puternic dependente de acest gen de cunoaştere.

III.7.1.2. Explicaţii posibile ale variaţiilor de performanţă în rezolvareasubtestelor scalei WISC

Am prezentat în cele de mai sus câteva informaţii pe care subtestele scalei WISC leoferă, în mod individual, despre particularităţile cognitive ale copiilor autişti. Interpretarea afost făcută însă independent de rezultatele obţinute de copiii autişti la celelalte subteste aletestului WISC. În încercarea de a obţine eventuale informaţii suplimentare, edificatoare, amurmat metoda de analiza recomandată de Kauffman şi am integrat extremele de performanţăîn contextul general al rezultatelor obţinute la testarea cu WISC.

În ceea ce priveşte subtestele de minimă performanţă128, există câteva aspecte pe careacestea le au în comun şi care sunt validate şi de rezultatele obţinute la celelalte subtesteWISC. Astfel, conform teoriei lui Bannatyne, toate cele trei subteste de minimă performanţănecesită, pentru obţinerea unor rezultate satisfăcătoare, o bună capacitate de formare aconceptelor verbale. Faptul că eşantionul autist a obţinut cele mai slabe rezultate tocmai laaceste subteste poate sugera o problemă generală în formarea conceptelor verbale. În ceea cepriveşte modalitatea specifică de răspuns la aceste subteste (output-ul), ea este, de asemenea,pentru toate cele trei subteste una verbală. Putem deci bănui existenţa unor dificultăţi deexprimare verbală. În plus, pentru toate cele trei subteste, conţinătorul informaţiei este unulsemantic. Aşadar, se pot deduce eventualele probleme pe care le are grupul autist înprocesarea informaţiilor codificate de sistemul de simbolizare semantic. Conform teoriei luiHorn şi Catell cu privire la inteligenţa umană, cele trei subteste dau totodată şi informaţiidespre inteligenţa cristalizată129, fixă, care în cazul grupului studiat pare a fi deficitară. Faptuleste explicabil, având în vedere capacitatea redusă a copiilor autişti de a beneficia de învăţareamediată socio-cultural, principala responsabilă de funcţionarea acestei forme de inteligenţă.

Subtestele de maximă performanţă, subtestele: completare imaginlor şi reconstituireaobiectului, sugerează o bună capacitate a celor testaţi de a urma cu uşurinţă simple indicaţiiverbale. Ele indică totodată şi bune abilităţi de procesare vizuală130. Conform interpretării luiBannatyne131, acestea arată, de asemenea, bune abilităţi de gândire în spaţiu (spatial

126 Vezi nr. 27 din bibliografia capitolului.127 Idem., pg. 28.128 Avem în vedere rezultatele de grup ale întregului eşantion autist, în mod particular la subtestele: vocabular,similitudini, înţelegere generală.129 Este vorba despre acea formă a inteligenţei dependentă de şcolarizare şi de ambianţa culturală a respectivuluiindivid. Se bazează, în principal, pe folosirea cunoştinţelor şi abilităţilor anterior dobândite prin învăţare (vezinr. 28, pg. 50, şi nr. 37, pg. 165, din bibliografia capitolului). Opusul acesteia este inteligenţa fluidă, carepermite rezolvarea problemelor noi, cu care respectivul individ nu s-a mai confruntat anterior prin intermediulunor abilităţi bazice de raţionament, neinfluenţate de şcolarizare şi învăţare (idem).130 Vezi nr. 28, pg. 276, din bibliografia capitolului.131 Bannatyne considera mai potrivită gruparea scorurilor obţinute la subtestele testului WISC nu în două scale,verbală, respectiv procedurală, aşa cum alesese Weschler să o facă. În schimb, acesta propune o gruparealternativă a scorurilor în trei categorii: spaţiale, conceptuale şi analitice. Conform acestuia, subtestele BD, OA,

149

ability)132. Din perspectiva teoriei lui Guilford, rezultatele bune obţinute la cele două subtestesugerează, de asemenea, o bună recunoaştere şi înţelegere a informaţiei codificate în stimulifigurali, de natură vizuală (forme sau obiecte concrete)133, precum şi bune capacităţi de aemite judecaţi despre informaţiile codificate de acest tip de stimuli, în conformitate custandarde anterior achiziţionate.

În ceea ce priveşte subtestul scalei verbale pentru care s-a obţinut cel mai mare scor degrup, este vorba despre subtestul: memorare de numere, acesta este, prin excelenţă, unindicator al memoriei de scurtă durată. Rezultatele de grup sunt în general confirmate şi derezultatele obţinute individual de copiii eşantionului autist. Astfel, cele mai frecvente subtesteverbale indicate drept puncte de maximă performanţă ale scalei WISC au fost: informaţiigenerale, raţionament aritmetic, respectiv memorare de numere. Abilitatea comună desprecare oferă informaţii aceste subteste este capacitatea de memorare. În plus, spre deosebire decelelalte subteste verbale, acestea necesită răspunsuri verbale simple. În ceea ce priveşte celemai frecvente subteste ale scalei procedurale identificate drept subteste de maximăperformanţă, acestea sunt, în ordine descrescătoare a frecvenţei: reconstituirea obiectului,completarea imaginilor şi cuburi Kohs. Împreună, ele dau informaţii despre abilităţile deprocesare vizualo-spaţiale, dovedite astfel a fi superioare pentru eşantionul studiat.

III.7.1.3. Posibile subgrupe diagnostice identificate de testarea WISC

Multă vreme s-a considerat ca fiind specific copiilor autişti un pattern cognitivcaracterizat de o inteligenţă verbală inferioară celei procedurale. Rezultatele obţinute deprezentul studiu oferă însă minimă susţinere acestei opinii. Cele trei subgrupe identificate înfuncţie de valoarea şi tipul diferenţei VIQ-PIQ nu diferă semnificativ ca pondere în eşantionultotal. Identificarea acestor trei subgrupe este un argument suplimentar în sprijinirea afirmaţieifăcute de Siegel şi Minshew într-un studiu publicat în 1996: ”Nu există nici o evidenţă că arexista un anume nivel al IQ-ului sau un anume pattern cognitiv incompatibil cu diagnosticulde autism. În schimb, există o documentaţie considerabilă care susţine parcurgerea întreguluispectru de inteligenţă în cazul patologiei autiste, fapt recunoscut încă din observaţiile iniţialeale lui Kanner”134.

Încercarea de a defini subtipuri diagnostice în cadrul patologiei autiste nu este nouă.Există numeroase tentative de acest fel, demersul fiind motivat în special de diversitateasimptomatologică a acestei patologii. Cea mai cunoscută rămâne cea care pleacă de la criteriicomportamentale, realizată de Wing şi colaboratorii135. Ulterior, Teunisse şi colaboratoriiîncearcă, la rândul lor, identificarea unor subtipuri cognitive caracteristice autismului, într-unstudiu publicat în 2001. În cazul acestuia din urmă, diversitatea simptomatologiei estesistematizată pornind de la diferitele teorii cognitive cauzale existente. Concluzia studiuluieste că pot fi identificate, pornind de la existenţa unor pattern-uri cognitive aparte, douăsubgrupe diagnostice. Prima prezintă, în principal, un deficit de „coerenţă centrală”, în timpce al doilea grup este mai afectat în ceea ce priveşte „funcţiile cognitive executive”136.

PC cer manipularea obiectelor într-un spaţiu multidimensional, fără implicarea proceselor analitice. Acestesubteste formează categoria spaţială. Subtestele S., V., C. se folosesc de abilitatea de a manipula mintal concepteşi de gândirea abstractă a celui testat. Ele alcătuiesc, prin urmare, categoria conceptuală. În fine, subtestele deanaliză (DS, A., CD) cer abilitatea de a reţine secvenţe de stimuli vizuali sau auditivi şi sunt parte ale categorieianalitice. Vezi nr. 55, pg.49-50, din bibliografia capitolului.132 Vezi nr. 28, pg. 50, din bibliografia capitolului.133 Este vorba despre aşa-numita figural cognition (idem pg. 50).134 Vezi nr.5, pg.403 134. ”There is no evidence that any particular IQ level or patterns is incompatible with adiagnosis of autism. Rather, there is substantial documentation of a full range of intelligence within autism, apoint recognised even in Kanner’s original observations”.135 Vezi subcapitolul Diagnostic al prezentei lucrări.136 Teoria deficitului funcţiilor executive presupune, printre altele, existenţa unei rigidităţi cognitive care nupermite transferarea facilă a atenţiei asupra unui alt aspect al unei probleme cognitive. Acest deficit de

150

Nici tentativa de a identifica subtipuri ale patologiei autiste pornind de la rezultateleoferite de testarea WISC nu este nouă. Un recent studiu publicat de o echipă de cercetătorijaponezi încearcă acelaşi lucru. Criteriul de separare a subgrupelor este bazat exclusiv pevaloarea coeficientului global de inteligenţă şi a coeficientului de inteligenţă verbală. Suntidentificate trei subgrupe diagnostice. Primul este caracterizat de un VIQ>85 şi FIQ>85, un aldoilea are VIQ cuprins între 70-85 şi FIQ>85, iar ultimul subgrup (cu retard mintal mediu)este caracterizat de un FIQ şi VIQ<70. Pentru grupul cu retard mediu, comparabil cusubgrupul autiştilor cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF) identificat de prezentulstudiului, nu sunt găsite diferenţe semnificative între VIQ şi PIQ. Se raportează însă o clarădiferenţă VIQ>PIQ pentru subgrupul cu VIQ>85 şi un pattern VIQ<PIQ pentru subgrupul cuVIQ<85 şi FIQ>70. În mare, subgrupele identificate de cei doi autori se aseamănă, dinpunctul de vedere al constantelor caracteristice (CA, VIQ, FIQ), cu cele identificate de studiulnostru. Diferenţe minore apar în ceea ce priveşte valoarea medie a FIQ137 a subgrupului„diferenţelor nesemnificative”, mai mare în prezentul studiu decât în cel al celorlalţi doicercetători. În linii mari, însă, sunt identificate aceleaşi trei subgrupe diagnostice, una în carevaloarea IQ-ului procedural o depăşeşte semnificativ pe cea a IQ-ului verbal, caracterizate deun FIQ de tip border-line şi cea mai mica vârstă cronologică, un alt subgrup caracterizat desuperioritate semnificativă a IQ-ului verbal faţă de cel procedural, cu cea mai mare valoare aIQ-ului total şi de o vârstă cronologică medie, şi un ultim grup pentru care nu se înregistreazădiferenţe semnificative între valoarea IQ-ului total şi a celui procedural, caracterizat de ceamai mare vârstă cronologică şi de un IQ total relativ scăzut, cel mai mic dintre cele trei grupe.Şi în ceea ce priveşte pattern-ul cognitiv există asemănări între prezentele rezultate şi cele alestudiului anterior menţionat. Şi în prezentul studiu, şi în cel al celor doi cercetători singurulsubgrup care nu are probleme la subtestu: înţelegere generală este subgrupul „cu superioritateverbală”. În ceea ce priveşte pattern-ul cognitiv general obţinut, acesta este asemănător cu celgăsit de cei doi cercetători în studiul lor în privinţa subtestelor verbale. Apar însă diferenţe înceea ce priveşte subtestele scalei procedurale. Astfel, dacă în studiul realizat de Kamio şiToichi ordinea impusă de valoarea IQ-ului total se regăseşte şi în ordinea în care suntrepartizate scorurile obţinute la testele procedurale, în prezentul studiu ordinea este oarecuminversată, subgrupul cu cel mai bun IQ total obţinând cele mai mici scoruri la testeleprocedurale, iar subgrupul cu cel mai mic IQ global obţinând cele mai bune rezultate lasubtestele scalei procedurale138.

Ceea ce aduce nou prezentul studiu este criteriul de selectare al subgrupelordiagnostice, şi anume pattern-ul diferenţei dintre inteligenţa verbală şi cea procedurală. Înplus, am încercat să identificăm şi alte diferenţe care deosebesc cele trei subgrupe diagnosticeidentificate. Pentru detalii vezi Tabelul III.13

Pentru grupul cu inteligenţă procedurală semnificativ superioară celei verbale, felul încare a variat performanţa fiecărui copil la cele 12 subteste WISC incluse în studiu sugereazăcă acest subgrup este caracterizat de abilităţi vizualo-spaţiale superioare şi slabe abilităţilingvistice. La polul opus se afla subgrupul „cu superioritate verbală”, ale cărui caracteristicicognitive par a fi imaginea în oglindă a precedentului. Atipic pentru patologia autistă, acestapare caracterizat de o bună capacitate de formare a conceptelor abstracte verbale, dar, spredeosebire de grupul anterior precizat, el are şi o bună memorie de lungă durată şi o bunăcapacitate de folosire a informaţiilor anterior dobândite. Intermediar între aceste douăprofiluri tip se afla profilul cognitiv al grupului „diferenţelor nesemnificative”. Performanţeleverbale, respectiv procedurale, ale acestuia par a fi similare. Aceşti autişti sunt caracterizaţi deo memorie de lungă durată deficitară, la fel ca şi grupul cu superioritate procedurală, şi de ofuncţionare nesatisfăcătoare a inteligenţei „statice” (cristalizate). Faptul este oarecum

flexibilitate cognitivă este considerat în mod particular important în afectarea inteligenţei sociale a copiilorautişti (vezi nr. 47, pg. 56, din bibliografia capitolului).137 Acesta diferă nesemnificativ de FIQ al subgrupului “cu superioritate procedurală”.138 Vezi nr. 27, pg. 24, din bibliografia capitolului.

151

surprinzător pentru că atât vârsta mintală, cât şi vârsta cronologică a acestui subgrup sunt maimari decât a subgrupului cu superioritate procedurală. Ştiind că inteligenţa statică(„cristalizată”) depinde în mare parte de vârsta cronologică139 , aceasta fiind un indicatorindirect al experienţei de viaţă, al gradului de expunere la diferite situaţii de învăţare şi, prinurmare, al nivelului de cunoştinţe şi abilităţi dobândite, ne-am fi aşteptat ca subgrupul cu ovârstă cronologică medie mai mare, (subgrupul diferenţelor nesemnificative) să nu prezintedeficienţe ale inteligenţei statice. Cum acest lucru nu se întâmplă, înseamnă că o altă cauză adus la dispariţia avantajelor pe care o vârstă mai mare ar fi trebuit să le aducă în ceea cepriveşte experienţa de viaţă şi cunoaşterea mediată de învăţare. O supoziţie permisă ar fi aceeacă deficitele de socializare specific antrenate de patologia autistă şi care au un efect negativasupra acestei forme de inteligenţă, puternic dependentă de învăţarea mediată de ceilalţi, pot ficonsiderate responsabile de această situaţie.

Între cele două subgrupe apar însă şi diferenţe în ceea ce priveşte afectarea inteligenţeiverbale. Astfel, dacă în cazul primului subgrup, cu superioritate procedurală, acestea par a fimai radicale, urmare a unui deficit fundamental de formare şi operare cu informaţii codificatelingvistic, în cazul subgrupului „diferenţelor nesemnificative” problemele par a ţine, maidegrabă, de capacitatea de procesare într-o manieră complexă a acestor stimuli verbali,formele primare, simple de înţelegere şi folosire a informaţiei codificate lingvistic fiindneafectate.

Asemenea studiului anterior publicat de cercetătorii japonezi, ceea ce diferenţiază clarcele două subgrupe este performanţa la subtestele scalei verbale, în ceea ce priveşteinteligenţa procedurală aceasta fiind comparabilă.

Se pune însă firesc întrebarea: în ce măsura profilurile cognitive ale acestor treisubgrupe sunt unice? În încercarea de a da un răspuns acestei întrebări, am comparatprofilurile obţinute în prezentul studiu cu profiluri subtip dezvoltate pe un eşantionstandardizat, în urma testării cu WISC-III140, profiluri identificate de Konold şi colaboratoriiîn populaţia generală. Încercând să păstram o corespondenţă cât mai exactă în privinţa FIQ,VIQ, respectiv PIQ, rezultatele obţinute sunt amintite în continuare.

Graficul nr.35 Graficul compară profilele intelectuale ale subgrupului cu superioritateverbală şi profilul unei populaţii normale, caracterizate de FIQ, VIQ, PIQ asemănătoare.

139 “These results indicate that CA explains a significant fraction of the crystallized intelligence factor variance,even when the fluid intelligence factor is held constant” (vezi nr. 2 din bibliografia capitolului).140 Este vorba despre un studiu realizat de Konold şi colaboratorii în 1999, studiu care îşi propune să identificecele mai reprezentative profiluri cognitive ale unui număr de 2200 de copii din populaţia generală, folosindWISC-III. În final sunt identificate 10 profiluri tip, în funcţie de nivelul de funcţionare intelectuală indicat devaloarea IQ-ului. Vezi nr. 3 din bibliografia subcapitolului.

152

În ceea ce priveşte grupul cu „superioritate verbală”, putem observa că, dacăperformanţele de grup la subtestele scalei verbale sunt puţin diferite de cele ale populaţieinormale, caracteristice acestui subgrup sunt performanţe mai slabe la subtestele scaleiprocedurale. Specifică acestui grup ar fi, aşadar, obţinerea unor performanţe mai slabe latestele dependente de inteligenţa non-verbală, comparativ cu testele dependente de inteligenţaverbală. În ceea ce priveşte performanţa la acestea din urmă, ea este similară cu cea apopulaţiei normale.

Tabelul III.13 Diferenţe între caracteristicile cognitive ale celor trei subgrupe identificate (prezentarecomparativă)

Tipulperformanţeipentru care aufost emiseipotezeleexplicative

Ipoteze cu privire la cauzelecare au un rol hotărâtor înimprimarea unui anumit patternprofilului cognitiv al copiilorsubgrupului cu superioritateprocedurală

Ipoteze cu privire la cauzelecare au un rol hotărâtor înimprimarea unui anumit patternprofilului cognitiv al copiilorsubgrupului cu superioritateverbală

Ipoteze cu privire la cauzelecare au un rol hotărâtor înimprimarea unui anumit patternprofilului cognitiv al copiilorsubgrupului cu superioritateprocedurală

MINIMĂ

- O slabă capacitate deînţelegere a întrebărilor lungi(sugerată de performanţele lasubtestele I, A, C).- Un deficit al aşa-numiteiinteligenţe „cristalizate” (carese bazează pe cunoştinţeanterior dobândite, în scoală sausub influenţa background-uluisocial) (I,S,A,V,C,Pa).-Probleme în procesareainformaţiilor codificatesemantic (I,S,A,V,C,Pa).-Cunoaştere deficitară asistemului semantic (S,A,V).-Probleme cu privire lacunoaşterea anterior dobândită.-O slabă memorie de lungădurată şi dificultăţi în găsireainformaţiilor anterior stocate.-Probleme cu folosireaconceptelor verbale abstracte şi,în general, probleme cuformarea conceptelor verbale(S,V).-Probleme determinate demodalitatea de răspuns la unanumit subtest, în cazul de faţăaceasta necesitând abilităţisuperioare de verbalizare.

-O slabă capacitate de a emitejudecaţi despre informaţiicodificate în stimuli figurali, înconformitate cu standardeanterior achiziţionate (figuralevaluation)- O slabă coordonare vizualo-motorie.-O percepţie deficitară astimulilor vizuali care au oanumită semnificaţie .- Deficienţe cu privire laraţionamentele de tip non-verbal.-Slabe capacităţi analiticevizuale.-O slabă capacitate de sinteză.

-O slabă funcţionare ainteligenţei statice,„cristalizate”.-O slabă capacitate deînţelegere a întrebărilor lungi.-Slabe performanţe în folosireainformaţiilor anterior dobândite(I,A,V).-O slabă funcţionare a memorieide lungă durată şi dificultăţi înfolosirea informaţiilor stocatede aceasta.-O slabă capacitate deînţelegere şi folosire aindicaţiilor verbale complexe.-O slabă capacitate de imitare aunor modele.

MAXIMĂ -O bună capacitate de procesarea stimulilor vizuali (conformteoriei lui Horn).-O bună recunoaştere şiînţelegere a informaţieicodificată în stimuli figurali, denatură vizuală ( forme sauobiecte concrete), pg. 50(figural cognition), precum şibune capacităţi de a emitejudecaţi despre informaţiicodificate în stimuli figurali, înconformitate cu standardeanterior achiziţionate (figuralevaluation).-O bună capacitate de procesaresimultana a informatiilor.

-Bune performanţe în folosireainformaţiilor anterior dobândite(I,A,V).-O bună funcţionare amemoriei, atât de scurtă, cât şide lungă durată (I,A,D,respectiv I,A,V).-O bună realizare a sarcinilorcare necesită doar forme simplede verbalizare (I,A,D).- O capacitate bună de formarea conceptelor verbale şi defolosire a conceptelor verbaleabstracte (S,V).

-Rezultate bune în urmareaindicaţiilor verbale simple.-O bună capacitate de procesareholistică, globală a informaţiei.

153

Graficul nr.36 Graficul compară profilul cognitiv al subgrupului cu superioritate proceduralăcu profilul subtip al unei populaţii normale, corespunzătoare ca valoare a FIQ, PIQ, VIQ.

Ceea ce se observă în acest caz este că acest subgrup este caracterizat de o inteligenţăprocedurală aflată în limitele normalului, pentru nivelul dat de funcţionare intelectualăgenerală. Inteligenţa verbală este însă inferioară celei a eşantionului din populaţia normală.

Graficul nr.37 Graficul compară profilul cognitiv al subgrupului diferenţelor nesemnificative cuprofilul subtip al unei populaţii normale, corespunzătoare ca valoare a FIQ, PIQ, VIQ.

Rezultatele analizării graficelor mai sus redate nu justifică considerarea subtipuriloridentificate în cadrul populaţiei autiste ca fiind unice în comparaţie cu populaţia generală.Diferenţele, deşi existente, sunt puţin semnificative. Profilurile cognitive ale subgupeloridentificate în eşantionul autist iniţial se dovedesc astfel a fi mai degrabă variante ale unorprofiluri cognitive tip întâlnite în populaţia normală pentru o anumită valoare a FIQ, VIQ,FIQ. Din această perspectivă, puţinele diferenţe existente între profilurile considerate normalepentru nivelul dat de funcţionare intelectuală şi cele ale copiilor autişti ne îndeamnă săconsiderăm particularităţile cognitive ale copiilor autişti nu atât ca deficite cognitive, ci maidegrabă ca stiluri cognitive aparte. Trebuie însă să avem în permanenţă în vedere faptul cărezultatele sunt obţinute în urma testării cu WISC–III, instrument ce nu este destinat în modspecial testării inteligenţei copiilor autişti şi care, din acest motiv, nu este extrem de sensibilla deficitele cognitive specifice acestora.

Concluzia implicită este aceea că testul WISC nu este o unealtă potrivită pentru arealiza screening în scopul identificării posibililor copiilor autişti. Acest lucru nu înseamnăînsă că el nu îşi poate dovedi utilitatea ca auxilium diagnostic în vederea încadrării celui testatîntr-un anume subtip diagnostic. Pe de altă parte, rezultatele nu sunt surprinzătoare, căci, aşacum au arătat numeroase studii anterioare, testul WISC nu este un instrument foarte sensibilnici la tulburările de limbaj specifice patologiei autiste, şi nici la cele ale proceselor cognitive(am în vedere în special deficitul „funcţiilor executive”).

Încercarea de a identifica, în cadrul spectrului autist, diferite subgrupe diagnosticemerită însă făcută. Din acest punct de vedere, ar fi interesant de urmărit, într-un studiulongitudinal, evoluţia fiecărui subgrup în parte, precum şi răspunsul la diferite metode

154

terapeutice care iau în considerare deficitul cognitiv specific fiecărui subgrup. Interesantă esteşi urmărirea unei eventuale corespondenţe între cele trei subgrupe WISC identificate şisubgrupele social-comportamentale identificate de Wing şi colaboratorii (aloof, passive,active but odd).

III.7.1.4 Diferenţe între profilul cognitiv al grupului autist cu funcţionareintelectuală compensatorie, grupul Asperger şi grupul ADHD

În ceea ce priveşte compararea pattern-ului cognitiv al copiilor autişti, respectiv alcopiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger, observăm că diferenţele au fost semnificativeatunci când s-a avut în vedere întregul grup autist şi mult mai puţin importante atunci cândsubgrupul copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger a fost comparat cu cel al copiilor autişticu funcţionare intelectuală compensatorie.

Studiile anterioare, ale căror rezultate sunt trecute în revistă într-un articol publicat deReitzel şi Szatmary în 2003, consideră că diferenţele, în ceea ce priveşte inteligenţa verbală,constituie cel mai constant indiciu al diferenţelor existente între profilurile neuropsihologiceale celor două boli. Astfel, performanţe superioare la testele care apreciază inteligenţa verbalăsunt considerate a fi caracteristice copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger141. Pe de altăparte, dificultăţile întâlnite adeseori de copiii cu sindromul Asperger la testul: raţionamentaritmetic, dar şi la testele care implică bune abilităţi senzorio-perceptive şi motorii au sugeratexistenţa unei asemănări între profilul neuropsihologic al acestora şi cel al copiilor cuprobleme de învăţare non-verbală. (NVLD).

În ceea ce priveşte rezultatele studiului prezent, acestea sunt mai degrabă contrariante.În mare, s-au observat diferenţe nesemnificative între profilurile cognitive ale copiilor cuAsperger, respectiv ale celor cu autism cu funcţionare intelectuală compensatorie. Contraraşteptărilor, inteligenţa verbală a copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger nu a depăşit-osemnificativ pe cea a copiilor autişti142. În plus, nici măcar în cadrul eşantionului copiilor cusindrom Asperger nu au putut fi identificate diferenţe semnificative statistic între valorilemedii ale VIQ, respectiv PIQ. Total opus aşteptărilor noastre, grupul autist cu funcţionarecompensatorie a obţinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei verbale, şi nu lasubtestul: cuburi Kohs143, aşa cum sugerau cercetări anterioare, în timp ce subgrupul Aspergera obţinut cele mai bune rezultate la subteste ale scalei procedurale şi nu la cele ale scaleiverbale.

Au fost identificate drept puncte slabe ale profilului cognitiv al copiilor diagnosticaţicu sindromul Asperger subtestele: reconstituirea obiectului şi cod. Rezultate similare suntprezentate de Ehlers şi colaboratorii, într-un studiu publicat în 1997. Spre deosebire destudiile anterioare, care indică ca puncte de maximă performanţă cognitivă144 a profiluluiintelectual al copiilor cu sindrom Asperger subteste ale scalei verbale precum: informaţiigenerale, similitudini, vocabular145, înţelegere generală, în cazul studiului nostru doarsubtestul: informaţii generale se regăseşte între subtestele la care subgrupul Asperger aobţinut rezultate superioare. Rezultatul slab obţinut la subtestul: cod – semnificativ mai micdecât cel al subgrupului copiilor cu DAH - este interpretat ca fiind datorat „motricităţii lente,perfecţionismului şi efectului perturbator al influenţelor contextuale” ce caracterizeazăperformanţa cognitivă a copiilor cu sindrom Asperger146.

141 Aceasta pare a fi determinată însă de înseşi criteriile de selecţie a celor două afecţiuni, care cer pentru copiiicu sindrom Asperge, performanţe verbale superioare.142 Vezi Ghaziuddin, 2004.143 Vezi Ghaziuddin, 2004.144 Vezi Ghaziuddin ,2004.145 Vezi nr.7 discutii, şi Ghaziuddin, 2004.146 vezi nr.4, pg. 213.

155

Absenţa unei superiorităţi a subgrupului Asperger în ceea ce priveşte inteligenţaverbală este sugerată în prezentul studiu şi de faptul că aceştia au obţinut rezultate similarecelor ale copiilor autişti HF la subtestele: informaţii generale, vocabular şi raţionamentaritmetic. Rezultatul contrazice concluziile unor studii anterioare care arătau că la acestesubteste grupul Asperger obţine rezultate semnificativ mai bune147.

Obţinerea, în cadrul prezentului studiu, a unor profiluri cognitive asemănătoare pentrucopiii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie, respectiv copiii cusindromul Asperger, susţine afirmaţia făcuta de Ozonoff şi colaboratorii într-un studiu din2000: ”Identificarea unui profil cognitiv similar al persoanelor autiste, respectiv al celordiagnosticate cu sindromul Asperger, arată că această din urmă afecţiune este parte aspectrului autist, diferenţa faţă de forma clasică a autismului fiind dată de gradul de afectare şide severitate a simptomatologiei”148 . O opinie asemănătoare este exprimată, cu privire laacest subiect, şi de Gilchrist A. şi colaboratorii.

III.7.1.5. Diferenţe între profilul cognitiv al grupului autist cu funcţionareintelectuală necompensatorie, al grupului copiilor cu retard mintal, respectiv al celordiagnosticaţi cu DAH (deficit atenţional şi hiperactivitate)

Obţinerea, de către copiii autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie, a unuimaxim de performanţă la subtestele: reconstituirea obiectului, ordonarea imaginilor şicompletarea imaginilor şi a unui minim de performanţă la subtestele: înţelegere generală,similitudini şi vocabular susţine ipoteza conform căreia autiştii nu au în general probleme înconectarea unor anumiţi itemi informaţionali la contextul general care îi însoţeşte, aşa cumsusţine teoria ”slabei coerenţe centrale”, atunci când suportul informaţiei este unul imagistic,pictural. Rezultatele bune obţinute de acest subgrup la subteste precum OA, PC, PA pot fiastfel considerate urmare a unei capacităţi intacte de a procesa într-o manieră complexăinformaţiile semantice atunci când informaţia este prezentată în formă vizuală.149 Rezultateleslabe obţinute la subtestele verbale C, S, V sugerează însă existenţa unor dificultăţicaracteristice copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie în procesarea unorstimuli verbali complecşi, precum şi o slabă capacitate de folosire a contextul propoziţionalpentru descifrarea înţelesului acestora150.

Aşadar, realizarea unei comparaţii cu performanţa, la aceleaşi subteste, a copiilor curetard mintal este importantă nu doar în procesul diagnostic, ci şi pentru o mai buna înţelegerea mecanismelor cognitive responsabile de anomaliile cognitive ale patologiei autiste.

Retardul mintal, ”fără a fi o condiţie definitorie autismului, reprezintă una dintre celemai frecvente comorbidităţi ale patologiei autiste”151, fiind identificabilă în rândul populaţieiautiste în proporţie de 25-75%152. Din acest motiv, diagnosticarea completă a autismuluiimpune inevitabil testarea nivelului de funcţionare intelectuală, precum şi evaluarea153

funcţiilor adaptative154, cu atât mai mult cu cât copiii cu deficit atenţional sau cu bolipervazive ale dezvoltării au, în mod particular, un nivel general de funcţionare intelectualăcare îl depăşeşte pe cel al capacităţilor adaptative, în timp ce pentru copiii cu retard mintalprincipalele simptoame derivă mai puţin din slaba funcţionare intelectuală cât din afectarea

147 Vezi Ghazziuddin, 2004.148 “Our findings of very similar cognitive profiles and current behavioral presentations suggest that Aspergersyndrome is on the same spectrum as other autistic syndromes and differs primarily in degree of impairement” ,pg. 43, Ozonoff şi colaboratorii.149 vezi nr.6 din bibliografia de capitol150 În acest sens sunt relevante, în special, rezultatele obţinute la subtestul: înţelegere generală.151 Vezi Bolte, pg.165.152 Vezi şi Scheuffer.153 În acest caz folosirea Vineland Adaptative Behaviour Scale poate reprezenta o soluţie eficientă.154 Conform definiţiei oferite de DSM-IV, acestea se referă la modul efectiv în care un anumit individ face faţăcerinţelor vieţii cotidiene, reuşind să atingă standardele cerute de un trai independent (vezi DSM-IV, pg. 42).

156

severă a capacităţii de adaptare la cerinţele traiului cotidian155.Cum problema unui diagnostic diferenţial de acest tip se pune mai ales în cazul

copiilor autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie156, separarea copiilor autişti înfuncţie de nivelul general de funcţionare intelectuală devine o necesitate. În general, seconsideră că pentru copii autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie funcţionarea înlimite normale, chiar superioare, ale inteligenţei îmbunătăţeşte în special aspectul comunicatival funcţiilor adaptative. În cadrul subgrupului autist cu funcţionare intelectualănecompensatorie, nivelul general de funcţionare intelectuală este important mai ales pentruîmbunătăţirea abilităţilor necesare traiului zilnic157. Din acest punct de vedere, rezultateletestării WISC devin extrem de importante în alegerea unei terapii sensibile la particularităţileşi limitele fiecărui caz în parte.

În încercarea de a oferi o interpretare coerentă acestor rezultate am găsit potrivit cadrulteoretic oferit de teoria lui Anderson despre funcţionarea intelectuală. Din perspectivaacestuia, inteligenţa este considerată o capacitate înnăscută, determinată de viteza dedesfăşurare a mecanismelor mintale de procesare primară a informaţiei, dependentă, la rândulei, de eficienţa funcţionării neuronale. Viteza de desfăşurare a proceselor mai sus menţionateeste considerată a fi constantă pe parcursul dezvoltării.

Ceea ce măsoară testele de inteligenţă este, de fapt, cunoaşterea generală, rezultat finalal funcţionarii intelectuale. Conform teoriei lui Anderson, această cunoaştere se obţine uzândde două căi diferite158. Una este cea a mecanismelor de procesare bazale, rezultatul fiinddependent de viteza de desfăşurare a acestora. Nivelul cunoştinţelor astfel dobândite oferăinformaţii despre inteligenţa funcţională. Exista însă şi o a doua cale de obţinere acunoaşterii, cea dependentă de sisteme speciale sau module. Rolul acestora este de a oferireprezentări complexe ale lumii, care nu pot fi obţinute doar cu ajutorul proceselor centraleale gândirii. Maturarea şi dezvoltarea acestor module este principalul motor al dezvoltăriicognitive, iar eficienţa funcţionării lor este considerată a fi independentă de viteza dedesfăşurare a proceselor bazale, deci de inteligenţa generală, g. Tipul de cunoaştere astfeloferit este în mod egal accesibil tuturor, fără a fi influenţat de valoare QI-ului global.

Între modulele identificate de Anderson amintim pe cel al percepţiei spaţialetridimensionale, al codificării fonologice, al procesării sintactice, respectiv cel al capacităţiide reprezentare mentala (theory of mind). Conform lui Anderson şi colaboratorilor, în cazulautismului afectate nu sunt mecanismele de procesare bazale159, ci modulele mai sus amintite.Pe de altă parte, însă, datorită acestei afectări a funcţionării modulelor cognitive, proceselecognitive centrale nu au un input normal şi de aceea anumite aspecte ale cunoaşteriidependente de acestea sunt anormale sau absente. Anderson consideră că autiştii sunt afectaţiîn unul sau mai multe module cognitive, cel mai important dintre acestea fiind cel alcapacităţii de mintalizare, theory of mind.

Deşi considerată de mulţi a fi o lipsă ce explică mai ales deficitele de socializare aautiştilor, incapacitatea de a forma o imagine adecvată despre credinţele şi ideile celorlalţi separe că are urmări importante şi asupra proceselor cognitive şi a cunoaşterii. Considerată a fiprincipala responsabilă pentru afectarea severă a abilităţii de a forma relaţii inter-umaneadecvate, lipsa unei înţelegeri potrivite a mintalului celorlalţi perturbă, în egală măsură, şicapacitatea copilului autist de a învăţa de la şi prin ceilalţi. Prin urmare, „copilul autist trebuiesă creeze fiecare bit al cunoaşterii sale folosindu-se doar de propria gândire şi experienţă”,astfel încât deficienţe de performanţă cognitivă apar chiar şi la cei mai performanţi dintrecopiii autişti.

155 Vezi DSM-IV, pg. 42.156 Vezi Bolte ,2002, pg.169.157 Vezi Bolte, pg.170.158 Vezi nr. 11 din bibliografia capitolului.159 Viteza de procesare a informaţiei a copiilor autişti este găsită de acesta a fi identică cu cea a copiilor normali,vezi High intelligence, low IQ. Vezi Anderson.

157

Urmând teoria mai sus prezentată, diferenţele dintre rezultatele copiilor cu retardmintal şi a celor autişti îşi găsesc parţial explicaţia. Astfel, primii, deşi au un g mai mare decâtal celorlalţi, au obţinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternic dependente demodulele ce sunt considerate ca fiind afectate în autism. O dovedesc rezultatele superioare aleacestora la subtestele scalei procedurale, care depăşesc pe cele ale copiilor cu retard mintal.Aceştia din urmă au, spre deosebire de autiştii cu funcţionare intelectuală necompensatorie,un profil intelectual plat tocmai datorită unui deficit global de inteligenţă generală, g, care esteprincipalul responsabil pentru problemele lor cognitive. Spre deosebire de copiii cu retardmintal, copiii autişti au prezentat fluctuaţii importante între performanţele obţinute ladiferitele subteste ale WISC tocmai datorită unei afectări parţiale, modulare a cogniţiei.

Observaţia este aplicabilă şi rezultatelor obţinute de cele trei subgrupe identificate îneşantionul mai larg al copiilor autişti, funcţie de diferenţa dintre QI-ul verbal şi celprocedural. Diferenţele între cele trei grupe pot fi astfel considerate ca urmare a afectării unuianumit modul, ce diferă în funcţie de subgrupul investigat. Acesta este fie modulul procesăriispaţiale tridimensionale (în cazul copiilor autişti cu superioritate verbală)160, fie cel alcodificării fonologice şi al înţelegerii sintactice (pentru subgrupul copiilor autişti cusuperioritate procedurală).

În ceea ce priveşte rezultatele obţinute de copii diagnosticaţi cu deficit atenţional şihiperactivitate, literatura de specialitate identifică ca fiind caracteristic copiilor cu ADHD unprofil ACID161 anormal, mai ales la subtestele care compun factorul „ignorare de factoriperturbatori” (FD), anume: raţionament aritmetic şi memorare de numere, precum şi la testelecare oferă informaţii, conform teoriei lui Catell despre inteligenţa cristalizată, stabilă162.Procesele cognitive ale acestora par a fi caracterizate şi de probleme în inhibarea răspunsuluiincorect la o sarcină dată. Ei nu reuşesc să inhibe un răspuns, deşi acesta este identificat cafiind eronat. Suplimentar acestui deficit se adaugă o viteză mică de procesare a informaţiei,mai ales pentru tipul cu predominanţă a deficitului de atenţie. Exemplară este, în acest sens,performanţa acestui grup de copii la subtestul: cod, la care principalele cerinţe, sunt acelea, dea reţine în memoria de lucru o anumită secvenţă de forme şi de a retrage, în conformitate cuacestea, din memoria de lungă durată, anumite pattern-uri motorii.163

În cadrul prezentului studiu, diferenţele identificate între profilul cognitiv al copiilorautişti şi cel al copiilor diagnosticaţi cu DAH au fost puţin numeroase şi rareori semnificative.

O eventuală explicaţie o oferă parţiala suprapunere de simptomatologie în ceea cepriveşte interacţiunea socială, comunicarea şi comportamentul în cele două afecţiuniinvestigate, suprapunere explicabilă, la rândul ei, printr-un deficit cognitiv comun. În acestsens, Ozonoff şi colaboratorii lansează ipoteza că autismul, DAH şi Sindromul Tourette sunttrei manifestări fenotipic-comportamentale ale aceluiaşi deficit cognitiv, cel al „funcţiilorexecutive”.

Potrivit acestora, cele trei afecţiuni diferă în ceea ce priveşte aspectul particular afectatal acestor „funcţii executive” (capacitatea de a planifica, flexibilitatea în gândire, capacitateade a opri un anumit proces în desfăşurare, în vederea iniţierii unuia nou).

Astfel, caracteristic autismului pare a fi un deficit de planificare şi flexibilitate îngândire, în timp ce DAH implică mai ales un deficit de inhibiţie a proceselor mentale îndesfăşurare, în vederea adaptării şi corectării acestora.164 Pe de altă parte, cunoscut fiindfaptul că testul WISC este relativ puţin sensibil la deficitul „funcţiilor executive”, rezultateleobţinute puţin sensibile la diferenţe trebuie interpretate cu reţinere.

160 Aşa cum aminteam mai sus, în urma comparării profilurilor acestor trei subgrupe cu profilurile standardidentificate în populaţia normală, caracteristică acestui subgrup nu este o funcţionare superioară a inteligenţeiverbale (care se afla în limitele normalului), ci o funcţionare a inteligenţei procedurale inferioară celei normale.161 Rezultatele la subtestele: raţionament aritmetic, cod, informaţii generale, memorare de numere.162 vezi nr.7 Discuţii, pg. 166.163 Vezi nr.5 Discuţii, pp 998-999.164 Idem, pg.175

158

III.8 BIBLIOGRAFIA CAPITOLULUI

1. Ameli R., Courchesne E., Lincoln A., Kaufman A., Grillon C. – “Visual Memoryprocess in High-Functioning Individuals with Autism” în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 601-615

2. Ardila A., Pineda D., Rosselli M. – „Correlation Between Intelligence test Scoresand Executive Function Measures” în Archives of Clinical Neuropsychology, Vol 15, No.1,2000, pp. 31-36

3. Bolte S., Poutstka F. – Comparing the intelligence profiles of savant andnonsavant oindividuals with autistic disorder” în Intelligence, Nr.32, 2004, pp. 121-131

4. Bolte S., Poustka F. – “The Relation Between general Cognitive Level andAdaptative Behaviour Domains in Individuals With Autism With and Without Co-MorbidMental Retardation” în Child Psychiatry and Human Development, Vol.33 (2), 2002, pp.165-172

5. Bolte S., Rudolf L., Poustka F. – “The Cognitive Structure of Higher FunctioningAutism and Schizofrenia: A Comparative Study” în. Comprehensive Psychiatry, Vol. 43,No.4, 2002, pp. 325-330

6. Boser K., Higgins S., Fetherston A., Preissler A., Gordon B. – “Semantic Fieldsin Low-Functioning Autism” în Journal of Autism and Developmental Disorders,Vol.32,No.6, 2002, pp. 563-577

7. Boyd R. D. – “Sex as a Possible Source of Group Inequivalence in Lovaas(1987)” in Journal of Autism and Developmental Disorders,Vol.28, No3, 1998, pp. 211-215

8. Buitelaar J. K., Van der Wees M., Swaab-Barneveld H., Gaag R. – “VerbalMemory and Performance IQ Predict Theory of Mind and Emotion Recognition Ability inChildren with Autistic Spectrum Disorders and Psychiatric Control Children” in Journal ofChild Psychology and Psychiatry, Vol. 40, No6, pp. 869-881, 1999

9. Burack J., Iarocci G., Bowler D., Mottron L. – “Benefits and pitfalls in themerging of disciplines: The example of developmental psychopathology and the study ofpersons with autism” in Development and Psychopathology, Nr.14, 2002, pp, 225-237

10. Burack J. A., Iarocci g., Flanagan T. D., Bowler D. M. – “On Mosaics andMelting Pots: Conceptual Considerations of Comparison and Matching Strategies” inJournal of Autism and Developmental Disorders, Vol.34, No.1, 2004, pp. 65-73

11. Craig J., Baron-Cohen S. – “Creativity and Imagination in Autism and AspergerSyndrome” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.29, No.4, 1999, pp.319-325

12. Dennis M., Lockyer L., Lazenby A. L., Donnelly R. E., Wilkinson M.,Schoonheyt W. – “Intelligence Patterns Among Children with High-Functioning Autism ,Phenylketonuria, and Childhood Head Injury” in Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, vol.29, no.1, 1999, pg.5-17

13. Ehlers S., Nyden A., Gillberg C., Sandberg A. D., Dahlgren S., Hjelmquist E.,Oden A. – “Asperger Syndrome, Autism and Attention Disorders: A Comparative Study of theCognitive Profiles of 120 children” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 38,No.2,1997, pp. 207-217

14. Facon B., Facon-Bollengier T. – „Chronological age and crystallized intelligenceof people with intellectual disability” in Journal of Intellectual Disability Research, Vol.43,no.6, 1999, pp. 489-496

15. Frith U. – “Emanuel Miller lecture: Confusion and controversies about Aspergersyndrome” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol 45, No. 4, pp. 672-686

16. Ghaziuddin M., Mountain-Kimchi K – “Defining the Intellectual Profile ofAsperger Syndrom: Comparison with High-Functioning Autism” in Journal of Autism andDevelopmental Disorders Vol.34, No.3, 2004, pp. 279-284

159

17. Gilchrist A., Cox A., Rutter M., Green J, Burton D., Couteur A. – “Developmentand Current Functioning with Asperger Syndrome: A Comparative Study” in Journal ofChild Psychology and Psychiatry, 2001, Vol.42, No.2, pp. 227-240

18. Gillberg C. – “Asperger syndrome and high-functioning autism” in BrithishJournal of Psychiatry Nr.172,1998, pp 200-209

19. Glasser a. J. Zimmerman I. L. – “Clinical Interpretation of the WechslerIntelligence Scale for children”, Grune and Stratton, New York, 1967

20. Glutting J., McDermott P. A. – „Core profile types for WISC-III and WIAT: theirdevelopment and application in identifying multivariate IQ-achievement discrepancies”inSchool Psychology Review, Vol.23, No.4, 1994,

21. Happe F. – “Wechsler IQ Profile and Theory of Mind in Autism: A ResearchNote” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.35, No. 8, pp. 1462-1471

22. Happe F., Briskman J. – “Exploring the Cognitive Phenotype of Autism:Weak“Central Coherence” in Parents and Sibilings of Children with Autism: I. ExperimentalTests” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 42, No. 3, 2001, pp. 299-307

23. Howlin P., Asgharian A. – “The diagnosis of autism and Asperger syndrome:findings from a survey of 770 families” in Developmental Medicine and Child Neurology ,Nr.41, 1999, pp. 834-839

24. Iwanaga R., Kawasaki C., Tsuchida R. – “Brief Report: Comparison of Sensory-Motor and Cognitive Functioning Between Autism and Asperger Syndrome in PreschoolChildren” in Journal of Autism and Developmental Disorders Vol.30, No. 2, 2000, pp.169-174

25. Jolley R. P., Knox E. L., Foster S G. – “The relationship between children’sproduction and comprehension of realism in drawing” in Brithish Journal ofDevelopmental Psychology,2000, Nr. 18, pp. 557-582

26. Joseph M. R., Tager-Flusbery H., Lord C. – “Cognitive profiles and social-communicative functioning in children wih autism spectrum disorder” in Journal of ChildPsychology and Psychiatry, vol. 43(6), 2002, pp.807-821

27. Kamio Y., Toichi M. – “Atypical language in High-Functioning Autism: Analysisof Wechsler IQ Profiles” in Japanese Journal of Child Adolescent Psychiatry, 2004,vol.44, pp. 19-31

28. Kaufman A. S. – Intelligent Testing with the WISC-III, Willy, 1994, New-York29. Konold T., Glutting J., McDermott P.A., Kush J., C., Watkins M. M. – „Structure

and Diagnostic Benefits of a Normative Subtest Taxonomy developed from the WISC-IIIStandardization Sample” in Journal of School Psychology, Vol. 37, No. 1, 1999, pp. 29-48

30. Lewis M., Wolan Sullivan M. – “Infant intelligence and its assessment” inHandbook of intelligence: theories, measurements and applications. Benjamin Wolmaneditor, New York: Wiley, c.1985

31. Lincoln A. J., Courchesne E., Kilman B. A., Elmasian R., Allen M. – “A study ofIntellectual Abilities in High-Functioning People with Autism” in Journal of Autism anddevelopmental Disorders, Vol. 18, No.4, 1988, pp. 505-523

32. Lopez B., Leekam S. R. – „Do children with autism fail to processs informationin context” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.44, No. 2, 2003, pp. 285

33. Loveland K. A., Pearson D. A., Tunali-Kotoski B., Ortegon J., Cullen Gibbs M. –“Judgements of Social Appropriateness by Children and Adolescents with Autism” in Journalof Autism and Developmental Disorders, Vol. 31, No.4, 2001, pp. 367-376

34. Macintosh K. E., Dissanayake C., - “Annotation: The similarities and differencesbetween autistic disorder and Asperger’s disorder: a review of the empirical evidence” inJournal of Child Psychology and Psychiatry, Vol 45, No. 3, 2004, pp. 421-423

35. Mayes S., Calhoun S. (2003)– “Analysis of WISC-III, Standford-Binet:IV, andAcademic Achievement test Scores in Children with Autism” in Journal of Autism andDevelopmental Disorders, Vol.33, no. 3, pp. 329-341

160

36. Mottron L., Burack J. A., Stauder J., Robaey P. – “Perceptual Processing amongHigh-Functioning Persons with Autism” in Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 40, No.2, 1999, pp. 203-211

37. Nyden A., Billstedt E., Hjelmquist E., Gillberg C. – „Neurocognitive stability inAsperger syndrome, ADHD, and reading and writing disorder:a pilot study” inDevelopmental Medicine and Child Neurology, Nr.43, 2001, pp. 165-171

38. Ohta Masataka – “Cognitive Disorders of Infantile Autism: A Study Employing theWISC, Spatial Relationship conceptualization, and gesture Imitations” in Journal of Autismand Developmental Disorders, Vol. 17, No. 1, 1987, pp. 45 -62

39. Ottem E. – “The Structures of the WISC-R subtests: “A comparison of the IQ-profiles of reading impaired and autistic subjects” in Scandinavian Journal of Psychology,1990, 40, 1-9

40. Ozonoff S., Jensen J. – „Brief Report: Specific Executive Function Profiles inThree neurodevelopmental Disorders” in Journal of Autism and Developmental Disorders,Vol.29, No.2, 1999

41. Ozonoff S., South M., Miller J. N. – “DSM-IV-defined Asperger syndrome:cognitive behavioral and early history differentiation from high-functioning autism” inAutism, 2000, vol. 4 (1), pp. 29-46

42. Pilowsky T., Yirmya N., Arbelle S., Mozes T.- “Theory of mind abilities ofchildren with schizofrenia, children with autism, and normally developing children” inSchizofrenia Research, Nr.42, 2000, pp. 145-155

43. Picard D., Vinter A. – “Reprezentational flexibility in children’s drawings: Effectsof age and verbal instructions” in Brithish Journal of Developmental Psychology, !999,Nr. 17, pp. 605-622

44. Pring L., Hermelin B., Heavey L. – “Savants, Segments, Art and Autism” inJournal of Child Psychology and Psychiatry, 1995, Vol.36, No. 6, pp.1065-1076

45. Reinhart N., J, Bradshaw J., L., Moss S. A., Brereton A. V., Tonge B. J. –“Atypical Interference of Local Detail on Global Processing in High functioning Autism andAsperger’s Disorder” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.41, No.6, pp.769-778

46. Reynolds C. R., Kaufman A., S. – “Clinical Asseeement of Children’sIntelligence with the Wechsler Scales” in …………

47. Ritvo R., Freeman B. J., Ornitz E. M., Tanguay P. E. – “Autism.Diagnosis,Current Research and Management”, 1976, Spectrum Publication.Inc., New York

48. Rucklidge J. J., Tannock R. – „Neuropsychological profiles of adolescents withADHD :effects of Reading difficulties and Gender” in Journal of Child Psychology andPsychiatry, Vol.43, No. 8, pp. 988-1033

49. Russel J, Jarrold C. – “Working Memory in Children with Autism and withModerate Learning Difficulties” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol.37,No.6, 1996, pp. 673-686,

50. Sattler J. M. – “Assesment of Children’s Intelligence”, W. B. SaundersCompany,1974, Philadelphia

51. Scheuffgen K., Happe F., Anderson M. – “High “intelligence” ,Low “IQ”?Speed of processing and measured IQ in children with autism” in Development andPsychopathology, Nr.12, 2000, pp 83-90

52. Shah A., Frith U. – “Why Do Autistic Individuals Show Superior Performance onthe Block Design Task” in Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 34, No.8, pp.1352-1364

53. Shaked M., Yirmia N. – “Matching Procedures in Autistic Research: Evidencefrom Meta-Analytic Studies” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.34,No.1, 2004, pp. 35-40

161

54. Siegel D., Minshew N., Goldstein G. – “Wechsler IQ Profiles in Diagnosis ofHigh-Functioning Autism”in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.26, No.4, !996, 389-406

55. Smith C. B., Watkins M. W. – „Diagnostic Utility of the Bannatyne WISC-IIIPattern” in Learning Disabilities Research and Practice, Vol.19, No.11, 2004, pp 49-56

56. Szatmari P., Tuff L., Finlayson A., Bartolucci G. – “Asperger syndrome andautism :Neurocognitive Aspects” in Journal of American academy of child and AdolescentPsychiatry, 1990, 29, 1:130-136

57. Swartz, C. L., Gfeller J. D., Hugues H. M., Searight, H.R. – „The Prevalence ofWISC-III Profiles in Children with Attention Deficit Hyperactivity Disorder and LearningDisorders”

58. Teunisse J. P., Cools A. R., Spaendonck K., Aerts F., Berger J.C. – “CognitiveStyles in High-Functioning Adolescents with Autistic Disorder” in Journal of Autism andDevelopmental Disorders, Vol. 31, No. 1, 2001, pp. 55-65

59. Vig Susan, Jedrysek E. – “Autistic features in Young Children with SignificantCognitive Impairment: Autism or Mental Retardation” in Journal of Autism andDevelopmental Dilorders, Vol. 29, No. 3, 1999, pp. 235-248

60. Volkmar F. R., Lin A.,Marans W. D., McDougle C. – “Autistic Disorder” inPsychoses and Pervasive developmental Disorders in Childhood and Adolescence EditorF. R. Volkmar, American Psychiatric Press,1996, pp. 129-178

61. Watkins M W., Kush J. C., - „Wechsler Subtest Analysis: The Right Way, TheWrong Way, or no Way” in School Psychology Review, Vol.23, No.4, 1994.

62. Muraru–Cernomazu, O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004. Studiulmenţionat, elaborat în Japonia, sub conducerea ştiinţifică a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are316 pag. şi se află depus la cele mai importante biblioteci din România.

63. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC CognitiveProfile Assessment – Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.

64. Muraru–Cernomazu, O., Oportunitatea testului WISC – III în studiilesociopsihopedagogice şi în investigaţiile medicale privind autismul infantil. În: ColocviulInternaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor? ”, Suceava, 27 octombrie – 30 octombrie,2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-979-666-9, p. 201 – 214.

65. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.;Ishii, T.; Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children– Third edition (WISC – III) Support the Differential Diagnossis between PervasiveDevelopmental Disorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? În:Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.

66. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S.; Kaneko, H.; Ishii, T.; Koishi, T.; Nomura, K.;Murase, S.; Honjo, S.; Hashimoto, O.; Ozaki, N., Factor Analysis of the WISC – III in theJapanese Autistc Spectrum Disorders Group. In: Japanese Journal of Child and AdolescentPsychiatry, nr. 48, 2007, p. 45 - 56.

67. Muraru–Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Osaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. GeneralConsiderations. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.

68. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Ishii, T.; Koishi, T.;Zhang, S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in JapaneseChildren Diagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,Asperger’s Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,p. 1-8.

162

CAPITOLUL IV

AUTISMUL – O PROBLEMĂ SOCIO-LEGALĂ

IV.1 Consideraţii preliminare

Creşterea recent semnalată a numărului persoanelor autiste - fundaţia Autism-Europeraporta că numărul lor depăşeşte un milion în Europa - este unul din principalii factori care acontribuit la includerea în discuţiile generate de patologia autistă şi pe cea cu privire laintegrarea socială a acestor persoane. Numărul mare al persoanelor autiste precum şi interesulcrescând al lumii ştiinţifice pentru această patologie au făcut ca nevoile şi problemelebolnavilor autişti să nu mai privească doar familia lor, eventual personalul calificat alspitalelor sau clinicilor de specialitate, ci întreaga comunitate din care ei fac parte. Soluţiilenu sunt facile. Caracterul cronic al afecţiunii, evoluţia rareori favorabilă în ceea ce priveştecapacitatea de a duce un trai independent, costul destul de ridicat al unui tratament care nu depuţine ori se dovedeşte ineficient, iată doar câteva dintre problemele cu care se confruntăsocietatea în formularea unei atitudini coerente faţă de persoanele purtătoare ale acestui tip dedeficienţă.

Paginile ce urmează îşi propun să discute despre măsura în care populaţia autistăreuşeşte sau nu să se integreze populaţiei generale, despre provocările cărora trebuie să le facăfaţă în încercarea de a deveni parte a „unui tot social”, dar şi despre eforturile comunităţii de agăsi metodele cele mai potrivite de a sprijini aceste aspiraţii. Problema este cu atât maidelicată cu cât, diversitatea extremă a simptomatologiei, neomogenitatea în ceea ce priveşteseveritatea afectării, complică suplimentar eforturile de elaborare a unor programe sau serviciicare să vizeze persoanele autiste drept public ţintă. Pentru o bună parte dintre indivizii autişti,procentele urcă de cele mai multe ori în dreptul cifrei de 70%, fiind greu să vorbim despreposibilitatea unei „integrări sociale”. În cazul acestora câştigarea fie şi a unei minimeindependenţe faţă de persoana îngrijitoare, rămâne un ţel imposibil de atins. În special pentruaceşti membri ai săi, societatea trebuie să creeze medii speciale în care ei să fie îngrijiţi într-omanieră profesionistă, asigurându-li-se condiţiile pentru o viaţă trăită în demnitate conformstatului lor de fiinţă umană şi drepturilor pe care acest statut le presupune.

În afară de persoanele autiste condamnate la dependenţă şi instituţionalizare există şi ominoritate autistă caracterizată de o bună funcţionare intelectuală, care reuşeşte să înveţeforme rudimentare de comunicare şi de limbaj, pentru care integrarea în viaţa societăţii esteposibilă până la un anumit punct. Indiferent de nivelul lor de inteligenţă, integrarea esteîntotdeauna doar una parţială, iar independenţa totală este imposibilă. Pentru cei afectaţi deautism, boală al cărei principal simptom este tocmai incapacitatea de a înţelege regulile şiconvenţiile pe care le presupune apartenenţa la un anume grup social1, participarea la viaţacomunităţii nu reprezintă niciodată urmarea firească a unei tendinţe înnăscute, ci semnul uneiimportante reuşite în încercarea de a controla propria boală.

1 Aşa cum arăta şi DSM-IV, doar o foarte mică parte a copiilor autişti sunt capabili in viaţa adultă să ducă un traiindependent. Doar pentru o treime dintre aceştia este posibilă atingerea unui oarecare grad de independenţă.Chiar şi în cazul celor mai uşoare forme de autism, problemele de comunicare şi incapacitatea de a interacţionasocial într-o manieră canonică limitează sever posibilităţile de inserţie socială a persoanei autiste. Vezi nr. 48,pg.73 din bibliografia capitolului

163

IV.2 Autismul în reglementările legislative internaţionale

Viaţa ca parte a grupului social înseamnă, pentru indivizii obişnuiţi, respectarea unornorme, împlinirea unor standarde, acceptarea unor ierarhii şi, nu în ultimul rând, importanteabilităţi competitive. Cei mai mulţi membri ai grupului reuşesc să înveţe din mers toateacestea, să se adapteze şi, prin urmare, să funcţioneze în ritmul impus de grupul social căruiaîi aparţin. Există însă o minoritate pentru care acest lucru nu este posibil, cel puţin nu fărăajutor, şi aceasta datorită unor date biologice deficitare. Mecanismele prin care societatea îşiintegrează membrii purtători ai unor deficienţe care le micşorează şansa la o viaţă socialănormală sunt astăzi strict reglementate de lege. Autismul este indiscutabil, una dintre acesteafecţiuni invalidante, iar efectele sale se resimt pe termen lung . Copilul autist devineadolescent autist şi apoi adult autist. În nici una din etapele anterior amintite persoana autistănu se poate confrunta singură cu dizabilităţile sale. Ajutorul, suportul pe care societateatrebuie să-l ofere prin servicii şi persoane calificate este indispensabil. Efortul merită însăfăcut, pentru că, aşa cum s-a stabilit la nivel international, indiferent de tipul handicapului saual deficienţei lor, persoanele aflate în dificultate rămân „cetăţeni cu aceleaşi obligaţii şidrepturi ca şi ceilalţi”2.

Principiul mai sus menţionat nu este valabil doar în cazul adultului purtător dedeficienţă, ci şi în cazul copilului purtător de deficienţă, în speţă copilul autist. Avem învedere atunci când facem această afirmaţie, prevederi ale legislaţiei internaţionale cu privirela drepturile copiilor, mai exact, Convenţia Naţiunilor Unite pentru drepturile copiilor,cunoscută şi sub denumirea de „Children’s convention”, ratificată de 189 de naţiuni şi careîncorporează reglementări cu privire la drepturile sociale, economice, culturale, civile şipolitice ale copilului3. Aceasta face referire directă la copiii cu dizabilităţi, prin articolul său23, precizând dreptul lor de a fi trataţi cu egal respect şi de a beneficia de o includere deplinăîn comunitate. Timpul a dovedit însă că există în prevederile convenţiei şi formulăridiscutabile, care lasă loc interpretărilor. Astfel, drepturile economice şi sociale ale copiluluicu deficienţe nu sunt garantate, ci se prevede doar acordarea lor pe baza unor „criterii deeligibilitate”, în măsura ”resurselor disponibile”. Lipsesc de asemenea din articolul 23,referirile la politicile de asimilare socială sau de includere în sistemul general de educaţie4.Cum prezervarea şi mai ales aplicarea drepturilor personelor cu handicap necesită determinărilegislative precise, a fost necesară elaborarea unor documente suplimentare care să acoperecât mai mult din particularităţile situaţiilor întâlnite în viaţa de zi cu zi. Aşa au apărutdeclaraţiile cu recunoaştere internaţională precum: Declaraţia Naţiunilor Unite cu privire ladrepturile persoanelor cu retard mintal (1971), Programul mondial de acţiune în sprijinulpersoanelor cu dizabilităţi (1975), Direcţii de acţiune pentru dezvoltarea resurselor umaneimplicate în lucrul cu persoane cu dizabilităţi, (Tallin, 1990), Principiile pentru protecţiapersoanelor cu boli mintale şi pentru îmbunătaţirea serviciilor de îngrijire în domeniulsănătăţii mintale(1991), Regulile standard pentru egalizarea oportunităţilor pentru persoanecu dizabilităţi(1993).5

2Principiul este este inclus in rezoluţia 46/96 cu privire la”Regulile standard pentru egalizarea oportunităţilor pentru

persoane cu dizabilităţi”adoptată la cea de-a 48-a sesiune a Adunării Generale a Organizaţiei Naţiunilor Unite, din 20decembrie 1993. (Vezi nr.17, pg.178 din bibliografia capitolului)3 Se vorbeşte despre această convenţie ca reglementând „cei patru P” ai vieţii sociale a copilului: participarea copilului ladeciziile care îi afectează propiul destin; protecţia copilului împotriva oricăror forme de discriminare, neglijare şi exploatare;prevenirea oricăror forme de violenţă împotriva copilului; producerea unor cadre care să asigure îndeplinirea nevoilorfundamentale ale copilului. (Vezi nr.17, pg.177 din Bibliografia subcapitolului)4 Idem, pp 183-184, 1785 Denumirile în limba engleză a acestora sunt, în aceeaşi ordine:”United Nation Declaration on the Rights of MentallyRetarded Persons; United Nation Declaration on the Rights of Mentally Retarded Persons; United Nation Declaration on theRights of Disabled Persons, World Program for Action Concerning Disabled Persons, Tallin Guidelines for Action onHuman Resources Development in the Field of Dissability, Principles for the Protection of Persons with Mental Illnessand the Improvement of Mental Health Care , Standard Rulles on the Equalization of Opportunities for Personswith Disabilities.(Ibidem, pg.181)

164

Semn al consensului unanim cu privire la problemele persoanelor cu dizabilităţi, anul2003 a fost declarat “an al persoanelor cu deficienţă”. Dincolo de importanţa simbolică aunui astfel de demers, acesta a avut şi urmări practice, fiind alocate fonduri substanţiale cuscopul de a stimula crearea unei legislaţii care să intervină în întâmpinarea nevoilorpersoanelor cu handicap, precum şi crearea şi derularea de programe care să asigure o maibună informare a opiniei publice şi o conştientizare a acesteia cu privire la nevoile şidrepturile persoanelor cu handicap în vederea promovării, integrării lor în comunitate. S-aurmărit şi includerea reglemetărilor cu privire la nevoile prioritare ale persoanelor cuhandicap în politicile şi măsurile generale ale guvernelor diferitelor ţări.

Toate prevederile mai sus amintite nu au valoare de tratat sau convenţie internaţională.Singurul document internaţional cu valoare de tratat, cu privire la drepturile copilului esteConvenţia cu privire la drepturile copilului6, reprezentând din acest motiv principala sursălegislativă pentru rezolvarea litigiilor care privesc copilul şi drepturile sale. Cu toate acestea,documentele mai sus menţionate sunt instrumente auxiliare importante, ce pot deveni, în timp,baze ale unor reglementări ulterioare cu valoare de tratat.

Nici în ceea ce priveşte patologia autistă principiul nediscriminării, ca urmare aexistenţei unei dizabilităţii, singurul clar precizat de Convenţia pentru drepturile copilului, nueste suficient pentru îndepărtarea fiecărei bariere pe care societatea a ridicat-o, conştient saunu, în faţa acestor persoane. S-a impus de aceea, şi în acest caz, elaborarea unui documentauxiliar„Carta pentru persoanele cu autism”. Acesta a fost prezentat pentru prima oara la celde-al 4 le-a congres Autism-Europa în 10 mai 1992 şi adoptat ca declaraţie scrisă de cătreParlamentul European, în 9 mai 1996. Cele 19 puncte ale sale prevăd, după cum urmează:

1. “Dreptul persoanelor autiste de a avea, atât cât boala lor o permite, o viaţănormală şi independentă.

2. Dreptul persoanelor autiste de a avea acces cu uşurinţă la un diagnostic cliniccorect şi complet.

3. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia, într-o manieră uşor accesibilă, laeducaţia potrivită situaţiei lor.

4. Dreptul persoanelor autiste de a fi implicate direct, sau prin intermediul unuireprezentant, în luarea tuturor deciziilor cu privire la viitorul propriu, proces decizional încare dorinţele personale trebuiesc luate în considerare şi respectate în măsura în care acestlucru este posibil.

5. Dreptul persoanelor autiste de a avea acces la condiţii de locuire potrivite.6. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de echipamentul necesar şi de orice

alte servicii auxiliare necesare pentru a duce cu demnitate, o viaţă normală, productivă şiindependentă.

7. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de un venit sau suport financiar,suficient pentru a acoperi cheltuielile legate de hrană, îmbrăcăminte, locuinţă şi orice altecheltuieli necesare supravieţuirii.

8. Dreptul persoanelor autiste de a se implica, în măsura posibilităţilor, îndezvoltarea şi managementul seviciilor create pentru a asigura bunăstarea lor.

9. Dreptul persoanelor autiste la consiliere şi la îngrijire adecvate nevoilor lor fizice,mentale şi spirituale, inclusiv la asigurarea tratamentului şi medicaţiei prescrise în interesulpersoanei autiste, ţinând cont de toate măsurile protective necesare.

10. Dreptul persoanelor autiste de a fi angajate şi de a beneficia în acest sens depregătire adecvată, conform aptitudinilor şi preferinţelor individuale, fără a fi discriminatesau afectate de atitudini preconcepute.

6 Două demersuri întreprinse de Italia şi Suedia cu scopul de a se introduce o nouă convenţie cu referire explicităla drepturile copiilor cu dizabilităţi, au fost respinse in sesiunile 42 si 44 ale Adunării generale ale OrganizaţieiNaţiunilor Unite considerându-se suficiente documentele deja existente pe aceasta temă. (Ibidem, pg.181)

165

11. Dreptul persoanelor autiste la liberă deplasare şi la a avea acces la mijloacele detransport necesare.

12. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia şi de a participa la acţiuni culturale,recreative, de divertisment sau sportive.

13. Dreptul persoanelor autiste de a beneficia de serviciile, facilitătile sau acţiunilecomunităţii în egală măsură cu toţi ceilalţi membri ai acesteia.

14. Dreptul persoanelor autiste la viaţă sexuală, inclusiv căsătorie şi la stabilireaaltor legături interumane, fără pericolul exploatării sau coerciţiei.

15. Dreptul persoanelor autiste sau a celor ce-i îngrijesc la reprezentare şi laasistenţă legală în vederea protejării integrităţii drepturilor lor .

16. Dreptul persoanelor autiste de a fi eliberate de teama sau ameninţarea de a fiinternate nejustificat şi neanunţat în spitale psihiatrice sau orice alte instituţii de îngrijire.

17. Dreptul persoanelor autiste de a fi protejate de tratament fizic abuziv sauneglijare.

18. Dreptul persoanelor autiste de a fi protejate de abuzul farmaceutic sau folosireainadecvată a medicamentelor.

19. Dreptul persoanelor autiste la acces direct, sau prin reprezentanţii lor, lainformaţiile conţinute în dosarele personale (date medicale, psihologice, psihiatrice saueducationale).”

Fără existenţa însă a unor servicii special adresate acestor persoane, care să asigureaplicarea drepturilor ce le revin, este greu de crezut că prevederile legale pot deveni constanteale traiului zilnic. Rolul sistemelor de servicii ar fi tocmai acela de a asigura coerenţa şistructura7vieţii de zi cu zi a persoanei autiste.

Cum totul porneşte de la identificarea corectă a celor care trebuie să beneficieze deacest gen de servicii, sunt necesare prioritar, în vederea diagnosticării timpurii a bolii,aplicarea unor programe naţionale de screening prin cooptarea personalului medical dinasistenţa medicală primară sau din clinicile speciale de pediatrie, dar şi a educatorilor,învăţătorilor, şi profesorilor. Dacă pentru alte patologii screeningul este adeseori un proces cenecesită investigaţii costisitoare, pentru patologia autistă, aşa cum s-a arătat pe larg încapitolul de diagnostic, administratrea şi completarea unor formulare tip interviu este de celemai multe ori suficientă pentru identificarea copiilor cu risc de a manifesta mai târziu boala.Coordonarea, prin intermediul unor programe cu acoperire naţională, a activităţii cabinetelormedicale de asistenţă primară, spitalelor, clinicilor de pediatrie şi a cabinetelor psihologiceşcolare cu scopul de a identifica copiii suspectaţi ca fiind autişti, este un pas extrem deimportant pentru identificarea corectă a populaţiei autiste. În acest sens este necesară, pe lângăstabilirea unui instrument de screening utilizat şi acceptat la nivel naţional, demararea unorcampanii de informare care să se adreseze atât personalului medical cât şi populaţiei generale.

Ulterior stabilirii în spitalele sau clinicile de psihiatrie pediatrică a unui tratamentadecvat pentru aceşti copii, la fel de importantă este şi asigurarea unei continuităţi terapeutice,care să implice şi alte instituţii comunitare: şcoala, organizaţii nonguvernamentale specializateîn asistenţa persoanelor autiste, instituţii private sau de stat care pot asigura desfăşurarea deprograme terapeutice, comunitatea locală, biserica.

În acest sens serviciile oferite de şcoală trebuie să fie suplimentate cu programespecial destinate educării copilului autist. Adeseori, acestea trebuie însoţite de serviciiauxiliare precum cele de logopedie şi audiologie, consiliere psihologică, terapie fizică şiocupaţională, recreaţie terapeutică, servicii medicale cu scop diagnostic şi prognostic, lecţiispeciale de deprindere a igienei individuale.

Pentru acei copii autişti pentru care este imposibilă integrarea în învăţământul de masătrebuie create cadrele metodologice care să asigure plasarea acestora în instituţii speciale,capabile să desfăşoare o îngrijire specializată, oferind astfel libertate, dar şi protecţie pentru

7 Ibidem, pg.214

166

copilul autist. În acest sens este importantă augmentarea curriculelor şi a programelor deja înderulare în instituţiile speciale, cu programe terapeutice direct adresate copiilor autişti. Estefoarte important ca revenirea din aceste instituţii speciale în familie şi comunitate să se facăcu uşurinţă atunci când situaţia o permite, la adăpost de prejudecăţi şi stigmate sociale. Înacest scop trebuie create servicii şi programe care să uşureze tranziţia de la viaţa în instituţiilespeciale la viaţa în comunitate, precum şi la găsirea unei slujbe adecvate. Serviciile auobligaţia să stimuleze dezvoltarea unor abilităţi necesare traiului zilnic în mijloculcomunităţii.

Un element extrem de important care necesită cu certitudine luat în calcul atunci cândse elaborează programe ce işi propun să vină în sprijinul nevoilor persoanelor cu autism, estefamilia lor. Ea poate oferi un sprijin extrem de important nu numai în identificarea precoce aacestei patologii, ci şi în desfăşurarea programelor terapeutice. În acelaşi timp însă ea estesupusă unei presiuni psihologice importante şi de aceea trebuie privită nu numai ca partener aldesfăşurarii programelor destinate copiilor autişti, ci şi ca beneficiar al acestor programe.

Pentru a evita blocajele birocratice, este vital ca delimitările de competenţă şiresponsabilitate între diferitele instituţii cu care copilul autist vine în contact şi care au roldecizional cu privire la viitorul lui, să fie clar făcute. În acest scop se impune să existe încazul tuturor celor implicaţi o imagine clară a riscurilor pe care le presupun demersurileterapeutice; a limitelor acestora şi a evoluţiei bolii, astfel încât eventualele litigii să fieprevenite.

Unul dintre cele mai importante aspecte ale funcţionării oricăror sisteme de serviciisociale este cel al găsirii fondurilor adecvate susţinerii acestora. În cazul copiilor cudizabilităţi, în mod particular în cazul copiilor autişti, acest aspect este strâns legat deproblema alegerii între un plan terapeutic optimal, dar costisitor şi unul minimal, cu costurireduse, uşor suportabile de instituţiile administrative. Chiar şi în cazul optării pentru ostrategie terapeutică mai puţin costisitoare preţurile rămân mari, iar rezultatele pozitive nusunt o certitudine. Extrem de elocvent în acest sens este cazul citat în literatura americană despecialitate, al unui băiat diagnosticat ca autist la vârsta de 6 ani. Costurile totale ale îngrijiriilui, cerute de cei 6 ani de spitalizare şi 6 ani de şcolarizare petrecuţi într-o instituţie specialăau însemnat un efort financiar public anual de aproximativ 45.000 de dolari. După cei 12 anipetrecuţi în instituţii speciale de îngrijire, simptomatologia tipic autistă prezentă la începutultratamentului dispăruse aproape în totalitate. Comportamentul său păstra însă aspecte obsesivemanifestate printr-un interes excesiv pentru maşini, atât de puternic, încât tânărul nu-şi puteastăpâni pornirea de a fura maşini. Acestui aspect comportamental i s-au datorat şinumeroasele antecedente penale pe care le consemna biografia respectivului tânăr. În pofidafaptului că el îşi petrecuse întreaga copilărie şi adolescenţă în instituţii în care a beneficiat deprograme speciale de îngrijire, odată ajuns la vârsta adultă, deşi fără simptoamele clare alepatologiei autiste, el s-a dovedit totuşi a fi incapabil de a se integra în comunitate.

IV.3 Autismul în România

Statul Român a ratificat, prin legea nr 18 din 1990, Convenţia cu privire la drepturilecopilului obligându-se conform aricolului 11 alin.1 din Constituţie „să îndeplinească întocmaişi cu bună credinţă obligaţiile ce-i revin din tratatele la care este parte.”Prezentăm în rândurileurmătoare câteva din deciziile legislative luate în scopul îndeplinirii acestui deziderat.

Prin articolul 41 din Legea Învăţămantului nr. 84 din 1995 se stipulează existenţa„învăţământului special”, organizat pentru preşcolarii şi pentru elevii cu deficienţe mintale,fizice, senzoriale, de limbaj, socio-afective, şi de comportament sau cu deficienţe asociate, înscopul instruirii şi educării, al recuperării şi al integrării lor sociale. Integrarea şcolară acopiilor cu cerinţe educative speciale urmând a se realiza prin unităţi de învăţământ special, îngrupe şi clase speciale din unităţi preşcolare şi şcolare obişnuite sau în unităţi cu predare înlimbile minorităţilor naţionale.

167

Între anii 1995-1998 în trei judeţe ale ţării s-a derulat un program pilot care îşipropunea integrarea individuală sau de grup a elevilor cu deficienţe în învăţământul general.Începând cu 1 septembrie 1999, 12 judeţe au participat la derularea programului, iar din2000-2001 această formă de integrare s-a generalizat la nivel naţional8.

În 1999 este emis OMEN nr. 4378 din 7.09.1999 cu privire la organizareaînvăţământului special9. Prin ordin se stabileşte că elevii şcolilor speciale care au demonstratprogrese de învăţare şi de recuperări ale handicapurilor iniţiale vor fi integraţi învăţământuluigeneral locuind cu familiile lor, iar învăţământul special va cuprinde forme şi structuri cât maiapropiate de cele ale învăţământului obişnuit. Ordinul prevede şi sistarea repartizării elevilorcu deficienţe în şcoli speciale din alte judeţe atunci când există instituţii de profil în judeţul dedomiciliu, cu scopul de a stimula integrarea copilului deficient în viaţa familială şi socială.

În 17.04.2000 este emis OMEN nr.3634 privind aprobarea programului naţional degeneralizare a acţiunilor de modernizare a învăţământului special intitulat „Integrarea şireabilitarea copiilor cu deficienţe in/prin comunitate”10. Pe lângă redefinirile terminologice11

acesta conţine şi importante prevederi de ordin practic ce au drept scop pregătireapersonalului specializat (managerul şcolii, profesorii claselor inclusive, psihopedagogi), dar şia opiniei publice (părinţii copiilor fără deficienţe) pentru implementarea învăţământuluiincluziv. Se vizează crearea unei structuri flexibile a învăţământului special ce va cuprinde:centre de logopedie interşcolare, clase incluzive, şcoli incluzive, cabinete de psihodiagnoză,cabinete de orientare şcolară şi profesională, cabinete psihologice şcolare, centre cabinete deasistenţă psihopedagogică. Activitatea unităţilor mai sus menţionate va urmări „depistarea,diagnosticarea şi evaluarea tipului şi gradului de deficienţă12, urmată de stabilirea formei deşcolarizare şi tipului de şcoală potrivit cu un curriculum adecvat deficitului identificat precumşi elaborarea şi monitorizarea programului de intervenţie personalizată, oferirea de asistenţăpsihopedagogică atât în şcoala publică cât şi în familie”. Elevii claselor I-IV cu deficienţeuşoare sunt integraţi învăţământului general, rămânâd în îngrijirea familiei. Cei diagnosticaţicu deficienţe severe vor fi repartizaţi în clase speciale, ţinându-se cont de specificul afecţiuniişi al programelor terapeutice cerute de aceasta, precum şi de severitatea deficitului sauprezenţa deficienţelor asociate.

Importantă este şi reglementarea parteneriatului dintre şcoala publică incluzivă13 şiorganizaţiile neguvernamentale cu interes în domeniul educaţiei speciale.Unul dintre cele mai importante aspecte ale acestui act normativ rămâne însă cel cu privire laimplicarea familiei în gestionarea problemelor copilului deficient, fiind încurajată părăsirea decătre acesta (atunci când situaţia o permite) a instituţiilor restrictive şi permiterea accesului lao viaţă cât mai apropiată de cea dusă de copiii fără deficienţe.

Important pentru tema discuţiei este şi OMEN 4229 din 199914 care prevede utilizareaprogramelor de „terapii specifice” pentru toţi elevii deficienţi indiferent de şcoala pe care ofrecventează. Se mai vizează transferul unor cadre didactice de psihopedagogie specială dinşcolile speciale în şcolile publice pe postul de profesor consultant, (profesor itinerant). Acelaşi

8 Vezi nr 26 din bibliografia de capitol9 Vezi nr 44 din bibliografia de capitol10 Vezi nr. 45 din bibliografia de capitol11 Este inlocuită sintagma „Învăţămant special” cu cea de „Educaţie specială” şi cea de „elev deficient” cu cea de„copil cu dificultăţi de dezvoltare sau de învăţare”şi „copil cu cerinţe educaţionale speciale” . Sunt introduse, înspiritul întrunirii de la Salamanca, conceptele de „educaţie şi şcoală incluzive”12 În cazul patologiei autiste există probleme suplimentar ridicate de heterogenitatea simptomelor şi a severităţiiacestora. Problema este doar parţial rezolvată de Ordinul nr 12709 din 1 octombrie 2002 al Ministerului Sănătăţiişi Familiei - Autoritatea Naţională pentru Protecţia Copilului şi Adopţie care prevede că „tulburările pervazivede dezvoltare: autism, Sdr.Rett, Sindromul Asperger, în raport cu gradul de afectare a intelectului,a afectivităţiişi a activităţii, pot fi încadrate în diferite grade de handicap” (Vezi nr. 45, pg.23 din bibliografia de capitol)13 Este vorba despre şcolile care au clase speciale, destinate copiilor cu dizabilităţi sau care au inclus copii cudizabilităţi în clasele obişnuite.14 Vezi nr. 46 din bibliografia de capitol

168

ordin prevede şi strângerea legăturilor dintre şcolile publice şi cele speciale, dintre şcolilepublice incluzive şi comunitate, dintre factorii educaţionali şi furnizorii de servicii speciale şide asistenţă socială. Centrele educaţionale alternative care ar trebuie să fie în număr de celpuţin două in fiecare judeţ începând cu anul 2003 sunt reprezentate de: centre de zi, centre deeducaţie, centre de recuperare, centre de pedagogie şi îşi propun recuperarea copilului dinpunct de vedere medical, fizic, afectiv, comportamental etc.

Prin OMEC nr.4653 din 200115 se aprobă planul cadru de învăţământ pentru claseleI-VIII pentru elevii deficienţi integraţi individual sau în grup în şcoala de masă, programaşcolară adaptată pentru elevii deficienţi integraţi în clasele I-IV, respectiv cea pentru eleviiclaselor V-VIII.

În iunie 2002 au fost reevaluaţi toţi copiii cu dizabilităţi din întregul învăţământspecial, parte din ei fiind integraţi din anul şcolar 2001-2002 în învăţământul de masă16.

În 2002, prin Hotararea Guvernului României nr.218 din 07.03.2002 se aprobămetodologia pentru utilizarea setului de instrumente de expertizare şi de evaluare a copiilor învederea orientării lor şcolare. În acest sens se elaborează în cooperare cu UniversitateaBucureşti şi UNICEF un manual de utilizare a instrumentelor de evaluare.

Toate cele prezentate mai sus reprezintă desigur semne îmbucurătoare ale interesuluipe care societatea românească începe să îl manifeste faţă de membrii săi aflaţi în dificultate.Este evident însă că putem vorbi doar de începutul unui drum lung şi anevoios în care multelucruri trebuiesc schimbate din mers. Îngrijirea corespunzătoare a persoanelor cu deficienţeeste un lux pe care nu multe ţări şi-l pot permite la standarde optime. Mai mult, toate acestedemersuri legislative rămân total ineficiente atât timp cât nu rezonează în conştiinţa fiecăruimembru al societăţii implicat, direct sau nu, în lucrul cu persoanele cu dizabilităţi. Pentrureuşita programelor iniţiate este vitală existenţa unui personal calificat, capabil să facă faţăprovocărilor pe care lucrul cu persoanele cu dizabilităţi îl presupune şi apt să instruiască şi săinformeze atât opinia publică cât şi persoane de alte specialităţi care intră în contact cupersoanele cu handicap. Toate aceste deziderate se realizează în timp şi multe alte lucruri vortrebui la rândul lor adaptate din mers.

Lucrurile se complică şi mai mult atunci când cadrele legislative existente se aplicăpersoanelor cu autism.

Probleme pun chiar diagnosticarea şi evaluarea corectă a copilului autist. Deşi sediscută din ce în ce mai mult despre această boală în mediile ştiinţifice româneşti, deşi toatălumea este de acord în ceea ce priveşte creşterea prevalenţei maladiei, autismul rămâne totuşi,per ansamblu, o afecţiune rară şi puţin cunoscută. Informarea corectă şi largă cu privire laboală, atât în rândul populaţiei generale, cât şi al personalului specializat care ar putea veni încontact cu ea, în vederea recunoaşterii şi a corectei orientări a copilului suspectat, este onecesitate. La fel de importantă ar fi şi existenţa unui program naţional de screeningfuncţional, în asistenţa medicală primară şi în clinicile de pediatrie, care să identifice corectcopiii autişti. În spiritul OMEN 3634/2000 care prevede omogenizarea copiilor din claseleI-IV astfel încât copiii care au probleme de socializare sau de recuperare fizică şisocio-afectivă să studieze împreună, ar fi de aşteptat ca nevoile particulare ale copiilor autiştisă fie îndeplinite în clase speciale alcătuite exclusiv din copii diagnosticaţi ca având aceastăafecţiune, fapt care ar putea permite derularea unor programe educaţionale care să ţină cont despecificul funcţionării generale a acestor copii. Cu toată existenţa cadrului legal pentruînfiinţarea unor astfel de clase lucrurile se dovedesc a fi greu de urnit, iar iniţiativele în acestsens par a-şi găsi cu greu împlinirea.

15 Vezi nr. 47 din bibliografia de capitol16 Vezi nr. 26 din bibliografia de capitol

169

IV.4 Autismul şi legea civilă

Atât spaţiul cultural european cât şi cel american oferă modele legislative cu privire ladrepturile persoanelor purtătoare de handicap. În ceea ce priveşte copiii autişti una dinprevederile legale cele mai atent formulate, şi în egală măsură disputate este cea care facereferire la dreptul copiilor autişti la educaţie17.

În acest sens, în Statele Unite ale Americii s-a elaborat o lege federală cu privire laeducaţia persoanelor cu dizabilităţi. Emisă în formă definitivă în 1997, ea a fost amendată şicompletată în 1999. Elaborarea legii a fost determinată parţial şi de creşterea între anii1980-1990 a numărului de litigii rezolvate de tribunalul civil cu privire la furnizareaserviciilor de educaţie specială şi a altor servicii auxiliare necesare pentru persoanele cudizabilităţi. In marea lor majoritate acestea sunt determinate pe de o parte de dorinţa părinţilorde a obţine pentru copiii lor programul educaţional care să ofere cele mai bune rezultateposibile, iar de cealaltă parte, de refuzul şcolilor, justificat de limitări bugetare, de a oferiacest tip de servicii18.

Poate cel mai important dintre cele 6 principii care constituie structura de rezistenţă aacestei legi este cel care interzice respingerea unui copil purtător al unei dizabilităţi de laeducaţia publică gratuită. Şcoala are dreptul să îndepărteze temporar un copil cu dizabilităţi(nu mai mult de 10 zile) doar dacă măsura, nu diferă cu nimic de cea care ar fi luată într-osituaţie similară în cazul unui copil fără dizabilităţi. Îi este interzis totuşi conducerii şcolii sădecidă îndepărtarea unui copil purtător de dizabilitate din şcoală, pentru manifestăricaracteristic determinate de boală19.

Aceeaşi lege reglementează, în încercarea de a preveni pericolul, ca rezolvareaproblemelor persoanei cu dizabilitate să rămână blocată din motive birocratice între diverseleinstituţii furnizoare de servicii, cadrul înţelegerilor financiare, al cooperării profesionale, şi alîmpărţirii responsabilităţilor între agenţiile furnizoare de servicii.

Există însă şi o prevedere interpretabilă şi generatoare de litigii şi anume aceea căserviciile pe care le oferă şcoala pentru copilul cu dizabilitate vizează doar obţinerea unuioarecare progres, nu neaparat cel maximal20. Este adevărat că aceeaşi lege prevede acordareade servicii ale căror calitate şi eficienţă trebuie să fie mai mult decât „de minimis,” însă refuzăacordarea de servicii al căror cost este prea mare, chiar dacă acestea se dovedesc a avea oeficienţă superioară. Pe de alta parte însă au existat cazuri în care, dovedindu-se că programuleducaţional gratuit, oferit de autorităţile şcolare, este de proastă calitate şi ineficient, părinţilorli s-au returnat banii pe care ei au trebuit să-i cheltuiască pentru a oferi un mediu educaţionaladecvat copilului lor. Mai mult, au existat cazuri în care părinţilor li s-au returnat baniicheltuiţi pentru educaţia copilului purtator de dizabilitate, chiar dacă el a beneficiat de aceste

17 Ca urmare a creşterii numărului cazurilor de autism, acesta a devenit un subiect fierbintre atât în consiliile deadministrare a şcolilor cât şi în tribunale.Un studiu publicat de Martin Jones in 2002, atribuia locul 10autismului, în topul celor mai frecvente litigii provocate de aspecte controversate ale legii educaţiei speciale.(Vezi nr. 17, pg.84 din bibliografia de capitol)18 Un astfel de litigiu descris în literatura de specialitate a fost declanşat de refuzul şcolii de a oferi un programintensiv de instrucţie individuală, care presupunea 40 de ore săptămânale şi care ar fi urmat să fie continuatindiferent de rezultatele obţinute de copil.(Vezi nr. 20, pg. 495 din bibliografia capitolului)19 Vezi nr.19 din bibliografia capitolului, pg.48320 Pe baza acestei prevederi, în 1982 Curtea Suprema a Statelor Unite a decis în cazul unui elev cu probleme deauz care se pare însă că obţinea beneficii satisfăcătoare de pe urma educaţiei primite în şcoală, fapt sugerat derezultatetele din ce în ce mai bune pe care le obţinea pe măsură ce promova anii de studiu, că nu poate beneficiade fonduri suplimentare pentru angajarea unui interpret. Deşi prezenţa acestuia ar fi putut maximiza profitul pecare respectivul elev l-ar fi obţinut de pe urma educaţiei primite în şcoală, s-a luat această hotărâre întrucâtobiectivele educaţiei gratuite oferite de şcoală vizează doar obţinerea de progrese, nu neapărat de progresemaximale. (Idem, pg.486).

170

servicii în instituţii private şi nu în cele de stat, susţinute în mod normal de fonduriguvernamentale21.

În majoritatea litigiilor în care au fost implicate persoane autiste, părinţii au încercat săobţină, cu ajutorul tribunalelor civile, fonduri pentru continuarea tratamentului copilului lorsau pentru acoperirea unor cheltuieli din bugetul propriu, făcute pentru ca acesta să poatăbeneficia de programe terapeutice speciale de tip ABA sau DTT, atunci când serviciileeducaţionale oferite de instituţiile de stat sunt considerate de către aceştia insuficiente. Înacest tip de litigii părinţii au, de obicei, câştig de cauză atunci când sunt demonstrate eroriprocedurale făcute de autorităţi precum: lipsa evaluării corecte a întregului spectru aldizabilităţilor copilului, sau luarea deciziei de plasare a copilului într-un anume programeducaţional, nu în funcţie de nevoile copilului, ci de alternativele existente la momentul dat22.Atunci când nu sunt dovedite însă acest tip de erori şi când este invocată doar ineficienţaprogramului educaţional oferit, şcoala sau autorităţile statului sunt cele care au, de cele maimulte ori câştig de cauză23.

O altă prevedere importantă a legii mai sus amintite este cea cu privire la dreptulcopilului cu dizabilitate de a trăi într-un mediu cât mai puţin restrictiv cu putinţă. Astfel, chiarşi pentru elevii care datorită severităţii handicapului lor nu pot fi educaţi înt-o clasă obişnuită,trebuie să se asigure posibilitatea de a interacţiona în mod regulat cu colegii lor fără handicapcare învaţă în clase obişnuite. Instituţiile publice care oferă servicii educaţionale trebuie săofere un continuum de opţiuni pentru plasarea elevilor cu handicap care să varieze de la claseobişnuite, la clase speciale în şcoli obişnuite, şcoli speciale, instrucţie la domiciliu24.

Intervenţia terapeutică precoce este şi ea prevăzută în legislaţia educaţiei speciale aSUA. Prioritar, este vizată perioada cuprinsă între 0 şi 3 ani, când este de preferat ca,demersul terapeutic să se desfăşoare în mediul familial şi nu în instituţii specializate. Înmăsura în care un anume părinte nu este de acord cu soluţia oferită de forurile decizionale elare dreptul de a contesta această decizie, drept de care se va bucura inclusiv copilul, după ceacesta ajunge la vârsta majoratului.Referitor la criteriile de acceptare a copilului în vederea includerii într-un program deeducaţie specială, simpla lui diagnosticare cu una din bolile prevăzute în acest sens de legeeste suficientă. Vârsta de includere în programul educaţional sau de intervenţie terapeuticăprecoce este, de obicei, cea la care boala a fost diagnosticată. De preferat însă este caprogramele terapeutice care se adresează copiilor cu vârste cuprinse între 1-4 ani să sedesfăşoare iniţial în mediul familial, stimulându-se astfel dezvoltarea unei relaţii bune întrecopil şi familia lui. După perioada preşcolară se impune însă folosirea de servicii speciale caresă faciliteze trecerea copilului autist de la funcţionarea într-un mediu familial la cel şcolar.Edificator, în acest sens, este rezultatul unui proces civil prin care familia unui copil autist areuşit să obţină ca profesorul de la clasa specială din care făcea parte respectivul copil sălucreze individual cu copilul, 10 ore pe săptămână, timp de o lună, acasă la el, pentru a creamai intâi o legătură emoţională între el şi respectivul copil. Mai mult, terapeutul cu carecopilul lucrase anterior la domiciliul său, a fost plătit timp de o lună din fondurile districtualepentru a face ore la şcoala, cu elevul său, oferindu-i acestuia posibilitatea să se adapteze lanoul mediu25.

În ceea ce priveşte intensitatea şi durata serviciilor educaţionale aceasta estedeterminată, de la caz la caz, funcţie de simptomatologia copilului. Litigiile pe această temă

21 Vezi nr. 20, pg.496 din bibliografia capitolului22 Idem, pg.49723 Un studiu care analizează rezultatele litigiilor generate de patologia autistă între anii 1980-2000, arată că înmod evident numărul acestora a fost în creştere şi că acestea au fost favorabile şcolilor districtuale într-un numarde procese nesemnificativ mai mare decât al celor care au dat câştig de cauză părinţilor.(Vezi nr.40, pg.92 dinbibliografia capitolului)24 Vezi nr.39, pg. 489 din bibliografia de capitol25 Vezi nr. 20, pg.500 din bibliografia de capitol

171

sunt legate de numărul de ore săptămânale de program ABA oferite de către şcoală. Duratanecesară pentru aceste servicii este stabilită în urma unor evaluări anuale ale intensităţiisimptomatologiei şi ale progreselor făcute de copil în urma instrucţiei de care a beneficiatpână în prezent. În urma acestor evaluări se ia o decizie care reorientează intenţiile şiscopurile programelor educative. La fiecare trei ani o echipă interdisciplinară hotărăşte dacăcopilul are sau nu nevoie în continuare de educaţie specială.

Toate aspectele mai sus prezentate aparţin unui spaţiu legislativ şi cultural diferit decel românesc. Preluarea integrală a acestor modele este desigur imposibilă. Ele pot constituiînsă importante surse de inspiraţie pentru soluţionarea diverselor probleme ridicate deintegrarea socială a persoanelor cu dizabilităţi în general şi a celor autiste în particular.

IV.5 Psihiatria legală - aspecte bioetice în abordarea patologiei autiste

Recunoscută în unele sisteme medicale drept subspecialitate distinctă a psihiatriei26,psihiatria legală se găseşte la interfaţa a două ştiinţe ce îşi propun „să identifice şi săcontroleze devianţa, medicina şi legea penală”27. Autismul, ca formă a devianţei ce faceobiectul studiului medicinii, a psihiatriei în speţă, este rareori asociat devianţei de care seinteresează dreptul penal.

Cu toate acestea, patologia mai sus amintită, considerată de către Uta Frith ca fiind„un handicap sever, datorat în primul rând deficienţelor de comunicare inter-umană, carelovesc în chiar esenţa adaptării sociale a fiinţei umane”28, este una din afecţiunile psihiatricecare afectează în mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,ducând, in extremis, la apariţia unor situaţii conflictuale între persoana autistă şi comunitateaîn mijlocul căreia ea trăieşte. Incapacitatea de a înţelege mecanismele sociale complexe caredau o anumită formă vieţii cotidiene, asociată unei abilităţi de adaptare la situaţii nefamiliaresever limitată de boală, face ca uneori persoanele autiste să încalce regulile şi cutumelesociale. Aşa se explică faptul că persoanele cu tulburări de dezvoltare, în particular celeafectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de aveni în contact cu forţele de ordine29. De cele mai multe ori, incidentele în care sunt implicateastfel de persoane sunt infracţiuni minore, a căror principală cauză este „naivitatea socială”,unanim recunoscută ca marcând conduita autistă. Incapabili să-şi reprezinte mental atâtpropriile trăiri, cât şi pe cele ale celorlalţi, autiştii nu sunt capabili să-şi „vadă” propriapersoană, propriul comportament reflectat în judecăţile celorlalţi, fiind astfel lipsiţi de acelimportant feed-back social care modelează, în mod firesc, comportamentul uman. Urmareaeste că autiştii sunt, de cele mai multe ori, prea puţin conştienţi de consecinţele şi implicaţiilepe care comportamentul, reacţiile lor le pot avea. În plus, particularităţile prozodice alelimbajului lor (schimbări nejustificate de intonaţie şi intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilorpotrivite etc.), manierismele, o modalitate foarte directă, intruzivă de abordare a celorlaltepersoane, indiferent dacă acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie şiinterpretări eronate din partea celor care sunt ţinta unui astfel de comportament30. Un buletininformativ al FBI prezenta în numărul din aprilie, 2001, situaţiile cele mai des întâlnite în carepoliţiştii au fost solicitaţi să intervină în incidente în care au fost implicate persoane autiste.Sunt amintite reclamaţii primite de la cetăţeni care descoperă un individ ce îi priveşteîndelung şi insistent prin una din ferestrele casei sau plângeri ale unor proprietari de magazinecare descoperă indivizi ce încep să rearanjeze marfa în raft conform importanţei pe careaceasta o prezintă pentru ei sau a ordinii în care urmează să cumpere anumite produse.

26 În 1994, The American College of Graduate Medical Education (ACGME) a recunoscut în mod oficialpsihiatria legală drept subspecialitate a psihiatriei generale (Vezi nr. 1, pg. 302, din bibliografia capitolului).27 Idem.28 Vezi nr.13 din bibliografia capitolului29 Vezi nr.15, pg. 20, din bibliografia capitolului30 Idem, pg. 46.

172

Actele de violenţă, fără a fi caracteristic asociate bolii, pot fi declanşate de anumitecondiţii favorizante. Astfel, pentru o persoană autistă o perturbare minoră a programului zilnic(o cină care este servită la 8 şi 5 minute p.m. şi nu la 8 p.m.) sau o modificare insignifiantă amediului ambiental (farfuriile în care este servită mâncarea sunt diferite de cele cunoscute)poate genera crize de o violenţă neaşteptată, ce include uneori şi acte agresive, îndreptate îngeneral asupra persoanei îngrijitoare, a mamei31 de obicei. Cu această manifestare a bolii seconfruntă în unele cazuri poliţiştii chemaţi să intervină în cazurile de violenţă domestică.

Anomaliile de percepţie senzorială, în special cele care implică analizatorii auditiv şitactil, în care anumiţi stimuli sunt percepuţi de către persoanele autiste cu o intensitateexagerată, determină disconfort, agitaţie şi, în unele cazuri, reacţii neobişnuite, violente, deîndepărtare a respectivului stimul. Mawson şi colaboratorii amintesc, într-un studiu publicatîn 1985, cazul unui adolescent autist care a atacat în repetate rânduri copii ce plângeau saucâini care lătrau, încercând astfel să oprească un zgomot care, pentru el, era insuportabil32.Binecunoscuta repulsie a persoanelor autiste pentru contactul corporal, pentru îmbrăţişări,atingeri, consecinţă, se pare, a aceleeaşi anomalii de percepţie senzorială, tactilă de aceastădată, cauzează uneori reacţii neobişnuite în urma unei atingeri involuntare sau numai aapropierii unei persoane necunoscute dincolo de limita percepută de persoana autistă ca fiind„de siguranţă”. Din acest motiv este recomandat poliţiştilor care intervin în incidente în caresunt implicate persoane cunoscute ca fiind autiste să evite atingerea lor, în special în zonaumerilor şi a feţei, gesturi ce pot produce fie reacţii de fugă, fie reacţii de apărare din partealor33. Acesta este şi unul din motivele pentru care persoanele suspectate a fi autiste şi care suntreţinute de către poliţişti nu trebuie închise împreună cu alte persoane înainte de a ficonsultate de un medic psihiatru.

Reprezentanţii legii trebuie să cunoască şi faptul că persoanele autiste implicate înincidente de felul celor mai sus amintite răspund rareori la somaţiile şi întrebările poliţiştilorchemaţi să intervină, nu se supun comenzilor primite, ele mulţumindu-se, de multe ori, sărepete ceea ce li se spune. Unanim recunoscută rigiditate interioară a autiştilor, capacitatea lorredusă de adaptare şi de reacţie spontană în faţa unor situaţii noi, frustrante sau generatoare destres, se reflectă, aşadar, într-o atitudine nepotrivită, atunci când ei sunt implicaţi în incidentelegale. Frica, confuzia pe care astfel de situaţii neobişnuite le generează sunt trigger-i ideali aimanifestărilor violente, al căror unic scop este schimbarea conjuncturii actuale şi readucerealucrurilor în făgaşul lor obişnuit, binecunoscut.

Interesele restrânse, dar extrem de intense, preocupările stereotipe pot fi, în egalămăsură, cauza unor comportamente aberante. Chen şi colaboratorii descriu cazul unui tânărdiagnosticat cu sindrom Asperger, tânăr care, după vârsta de 17 ani începe să fure diferiteobiecte (hârtii, cutii, pahare, pungi de plastic), pe care le colecţionează în camera sa.Atingerea colecţiei sale de către o altă persoană determină declanşarea de manifestăriviolente. Încuiat în casă de către mama sa, tocmai în încercarea de a stopa acest tip demanifestări, tânărul găseşte soluţia pentru completarea colecţiei sale: evadează pe fereastrăpentru a fura scrisori din cutiile poştale ale imobilului în care locuiau. La împlinirea vârstei de19 ani reuşeşte să fie admis la universitate, dar este exmatriculat în scurt timp din cauzaaceluiaşi obicei de a colecţiona (a fura).

O dată cu pubertatea, adolescenţii autişti dezvoltă adeseori comportamente sexualeanormale. Masturbarea sau dezbrăcarea de haine în public, atingerea într-o manierănepotrivită a persoanelor de sex opus34 sau discutarea unor subiecte nepotrivite, conexe

31 Vezi nr. 36, pg. 778, din bibliografia capitolului32 Vezi nr. 21 din bibliografia capitolului33 Acelaşi articol avertizează că uneori simpla intruziune în spaţiul considerat de persoanele autiste ca fiindpersonal poate genera reacţii violente din partea acestora.34 Unii autişti manifestă un interes sexual marcat pentru persoanele de sex opus, păstrând o distanţă inter-corporală nepermis de mică faţă de acestea atunci când li se adresează în spaţii publice sau private, câteodatăîncercând să le atingă într-o manieră nepotrivită (Vezi nr. 8, pg. 74, din bibliografia capitolului).

173

atitudinilor anterior înfăţişate, cu voce tare în public, gesturile nepotrivite, precum încercareade a atinge decolteul persoanelor de sex feminin35 sunt câteva exemple de manifestare a unuiastfel de comportament. Existenţa acestora este explicabilă dacă avem în vedere dificultăţilepe care le au autiştii în realizarea unor contacte interpersonale, stabilirea relaţiei dintre sexepresupunând exigenţe suplimentare. Problemele severe de înţelegere şi de exprimare, atât aleemoţiilor şi ale sentimentelor proprii, cât şi ale celorlalţi, agravează un handicap deja existent,făcând astfel aproape imposibilă găsirea unui partener sexual. Din aceasta perspectivă,obiceiul, frecvent întâlnit printre pacienţii autişti, de a se masturba, uneori în public, a fostinterpretat atât drept un comportament de autostimulare, cât şi ca apel la unicul mod de aatinge plăcerea sexuală, în lipsa unui partener sexual36. Mawson şi colaboratorii arată căatitudinea autiştilor faţă de persoanele de sex opus (în general este vorba despre atitudineapersoanelor autiste de sex masculin faţă de persoanele de sex feminin) variază de lapreocupare extremă faţă de acestea, văzute ca obiect al adoraţiei sexuale, până la atitudiniviolente, care fac din persoanele feminine implicate, victime ale violenţelor şi, uneori, aletentativelor de omor37. Uneori sunt descrise şi comportamente parafilice, adesea persistente şipuţin influenţate de tratament, care determină spitalizări prelungite în instituţii psihiatricespeciale38.

Acest tip de acte comportamentale, aflate la limita infracţionalităţii, nu sunt frecventdescrise în legătură cu patologia autistă. Oarecum mai numeroase şi mai mediatizate suntcazurile în care aceste manifestări le sunt atribuite pacienţilor diagnosticaţi cu sindromAsperger39. O explicaţie acceptată aproape unanim pentru acest fenomen este frecvenţacrescută cu care această afecţiune a spectrului autist asociază fenomenele psihotice dreptprincipală comorbiditate. Literatura de specialitate descrie, în acest sens, un caz celebru, cel alcriminalului în serie Jeffrey Dahmer, diagnosticat cu sindrom Asperger, criminal careobişnuia să colecţioneze oase sau părţi anatomice ale victimelor sale40 ca urmare a unuiinteres obsesiv pe care îl manifestase încă din copilărie pentru oase şi cadavre de animale şipentru insecte moarte. În acest caz, însă, se pare că sindromul Asperger a fost consideratresponsabil doar de imprimarea unei anumite particularităţi comportamentului criminal şi nude generarea propriu-zisă a acestuia.

Un alt caz binecunoscut este cel descris de Palermo T., al unui bărbat de 30 de ani,anterior diagnosticat cu sindrom Asperger, bărbat care, datorită exacerbării unei tulburăriafective asociate, a dezvoltat un comportament sexual exagerat, agresând sexual tinerii minoripe care îi întâlnea în vecinătatea locuinţei proprii. Tratarea cu succes a tulburării afective adus automat şi la dispariţia simptomatologiei mai sus menţionate41. Acelaşi autor descrie uncaz asemănător, al unui tânăr de 19 ani care, datorită asocierii la patologia de bază, boalapervazivă a copilăriei neclasificată (PDD NOS), a unei simptomatologii caracteristice bolii cudeficit atenţional şi hiperactivitate (DAH), a fost internat forţat într-un spital psihiatric dupăce ameninţase cu moartea un poliţist în timpul unui proces în care era acuzat pentru deţinereilegală de droguri. Existau şi antecedente penale ale tânărului: la vârsta de 16 ani el fusesearestat, pentru întâia dată, în timp ce încerca să intre ilicit în maşina unei alte persoane,motivat, se pare, de un interes obsesiv pentru maşini. Acestui episod îi urmează numeroase

35 Vezi nr. 23, pg. 122, din bibliografie.36 Idem, pg. 121.37 Vezi nr. 21, pg. 568, din bibliografia capitolului38 Vezi nr. 10, pg. 240, din bibliografia capitolului39 Vezi nr. 19 din bibliografia capitolului40 Psihiatrii care au studiat cazul acestuia au explicat pasiunea criminalului pentru colecţionarea diverselor părţianatomice ale victimelor sale drept urmare a unui deficit cognitiv specific spectrului autist, şi anumeincapacitatea de a percepe părţile componente ale unui anume obiect ca fiind parte a unui întreg, acestea fiindreceptate ca elemente separate. Acest lucru, consideră respectivii specialişti, a făcut ca ucigaşul să conceapăpersoanele agresate ca fiind fizic şi psihologic fragmentate (Vezi nr. 34, pg. 4, din bibliografia capitolului).41 Vezi nr. 24, pg. 43, din bibliografia capitolului

174

alte arestări datorită tentativelor de violare a proprietăţii şi a intimităţii altor persoane42

(tânărul obişnuia să privească prin ferestrele apartamentelor învecinate) .Amintind cazurile mai sus descrise am încercat să argumentăm că, fără a fi frecvent

sau constant întâlnite în practica psihiatriei legale, aşa cum sunt schizofrenia sau tulburările decomportament (personalitate antisocială)43, afecţiunile spectrului autist favorizează, înanumite conjuncturi, apariţia unor comportamente agresive ce pot lua inclusiv forma extremă,a criminalităţii. Într-un studiu publicat în 1994, Scragg P. şi Shah A. găsesc prevalenţabolnavilor Asperger44 printre pacienţii unui spital psihiatric de maximă siguranţă ca fiind de1,5%, procent ce îl depăşeşte pe cel găsit în populaţia generală45. În ceea ce priveşte autismulîn forma sa clasică, se consideră că manifestările extreme sunt mult mai rar întâlnite, nefiindcaracteristice bolii în sine46. Deşi ele nu sunt inexistente, asocierea impulsivităţii, aagresivităţii şi a comportamentului autoagresiv simptomatologiei clasice autiste fiindmenţionată chiar şi în DSM-IV47 printre simptoamele ce se pot alătura simptomatologieiautiste tipice.

În linii mari, dilemele de etică profesională cu care se confruntă psihiatrul chemat săexpertizeze, în context juridic, discernământul unui pacient autist nu sunt radical diferite decele pe care practica psihiatriei legale le generează în mod curent. Regăsim mult discutataproblemă a confidenţialităţii relaţiei medic-pacient, în mod particular sensibilă în cazulpsihiatriei legale, a cărei funcţie prioritar socială48 provoacă bioetica medicală clasică.Aceasta deoarece relaţia medic-pacient, aşa cum este ea definită în cadrul psihiatriei legale,diferă de relaţia obişnuită medic-pacient atât în ceea ce priveşte finalitatea acesteia, care este,în psihiatria clasică, obţinerea unui beneficiu terapeutic maxim pentru pacient, dar şi în ceeace priveşte părţile implicate de ea, respectiv medicul curant şi pacientul său, în medicinaclasică. În spaţiul legal, relaţia medic-pacient nu urmăreşte neapărat un beneficiu terapeuticpentru pacient, ci oferirea de informaţii relevante49, pentru sistemul judiciar, cu privire laacesta50, întotdeauna natura relaţiei fiind una triunghiulară, care implică invariabil drept terţăparte autoritatea legală51.

O altă problemă intens disputată, ce conexează bioetica acestei subspecialităţi apsihiatriei, o constituie cea a spitalizării unui pacient împotriva voinţei sale52. Există, cuprivire la acest subiect în general, două opinii diferite. Cea contrară acestei practici considerăcă există riscul ca persoane eronat diagnosticate ca periculoase pentru societate să continue afi deţinute nemotivat, într-o instituţie de tratament. De cealaltă parte, justificarea etică a

42 Idem, pg. 42.43 Vezi nr. 7, pg. 93 din bibliografia capitolului44 Trebuie însă menţionat că, datorită frecventei asocieri dintre sindromul Asperger şi fenomenele psihotice, seconsidera că această afecţiune a spectrului autist ar putea predispune, în mod particular, la dezvoltarea unorcomportamente violente, antisociale.45 Vezi nr. 33 din bibliografia capitolului46 Până în prezent nu s-a reuşit identificarea unor mecanisme organice care să explice actele criminale săvârşitede persoane autiste. Din acest motiv acestea sunt puse pe seama comorbidităţii sau a unor factori conjuncturali.47 Vezi nr. 48, pg. 72, din bibliografia capitolului48 Vezi nr. 2 din bibliografia capitolului49 Aşa cum arăta Appelbaum, în specialitatea psihiatriei legale medicul profesează într-un cadru etic total diferit.Sarcina sa este aceea de a căuta şi dezvălui adevărul, atât cât îi este accesibil, chiar dacă acest lucru contravineintereselor pacientului (Vezi nr. 3, pg. 3 din bibliografia capitolului).50 Excepţie face desigur situaţia în care unui pacient psihiatric i se impune tratamentul într-un spital de maximăsiguranţă, în urma săvârşirii unui act penal. O altă excepţie este cea cu privire la pedopsihiatria legală, în careurmărirea prioritară a interesului copilului rămâne regula.51 Chemat să expertizeze discernământul unei persoane implicate într-un caz penal, medicul psihiatru nuefectuează un clasic consult medical în beneficiul pacientului, ci el acţionează, mai degrabă, în interesulautorităţii judiciare; în postura de iniţiator al unui demers terapeutic în cadrul unei spital psihiatric de maximasiguranţă, deciziile acestuia rămân sub controlul autorităţii juridice (vezi nr. 35, pg. 599 din bibliografiacapitolului).52 Vezi nr. 31 din bibliografia capitolului.

175

impunerii unui anumit tratament este făcută de teorii de tip medical-paternaliste, potrivitcărora „acceptarea de către pacienţii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preţul pecare îl cere libertatea acestora.”53, sau de tip social-paternaliste, potrivit cărora încălcarea, înacest caz, a libertăţii unei persoane este justificată de nevoia de a proteja în acest fel pe ceilalţimembri ai comunităţii54.

În strânsă legătură cu aspectul prezentat este o altă problemă, cea privitoare laprocesul dezinstituţionalizării persoanelor cu boli psihiatrice, persoane care au comis actepenale. Problema este în mod particular importantă atunci când pacientul este copil sauadolescent. În privinţa acestei categorii, există o tendinţă generală de scădere a serviciilor detip instituţional, în favoarea tratamentului în cadrul comunităţii, cu ajutorul unor serviciiindependente sau private care să acopere nevoile de tratament psihiatric ale acestei categoriide pacienţi. Această tendinţă este urmarea firească a impunerii unor standarde moderne întratamentul pacienţilor psihiatrici, standarde care impun ca tratarea lor să se desfăşoare într-unmediu cât mai puţin restrictiv55. În practică, însă, o decizie în acest sens se dovedeşte demulte ori a fi greu de luat, atât datorită unei presiuni sociale negative, cât şi lipsei unorsisteme alternative care să preia aceşti pacienţi şi să-i asiste în procesul de reintegraresocială56. În mod particular legate de patologia autistă sunt disputele cu privire la un alt aspectal eticii psihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic57 urmărit prin tratamentul asigurat înspitalele de profil. Complicată de statutara „dublă loialitate”58 a psihiatriei legale, problemaunei corecte definiri a beneficiului terapeutic are implicaţii imediate asupra alegerii uneianumite strategii terapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societăţii, rezultatul ideal alterapiei fiind, în acest caz, un pacient care se comportă satisfăcător din punctul de vedere alcutumelor şi regulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritară este tratarea afecţiuniipsihiatrice de care suferă, chiar dacă aceasta nu înseamnă implicit şi ameliorareacomportamentului său în sensul dorit de comunitate. O bună exemplificare a situaţiilor carepot genera astfel de dileme etice este cea legată de tratarea pacienţilor autişti care s-au făcutresponsabili de manifestări sexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexuală). Faptul nu esteneobişnuit, căci, aşa cum aminteam mai sus, o dată cu pubertatea, la simptomatologia clasicăa persoanelor autiste se poate asocia şi un comportament sexual aberant.

Într-o societate care tinde să prescrie din ce în ce mai precis condiţiile în care uncomportament sexual devine ofensator (a se vedea dezbătuta chestiune a hărţuirii sexuale) saupericulos, comportamentul sexual anormal al unora dintre tinerii autişti îi predispune, din ceîn ce mai mult, la pierderea anumitor drepturi. Astfel, Realmuto şi colaboratorii amintesc maimulte cazuri în care autiştii au fost privaţi de dreptul de a călători într-un mijloc de transportpublic, şi-au pierdut slujba sau locul într-o instituţie specială de ocrotire.

Înainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important să se stabilească cuprecizie în ce măsură se poate vorbi, în cazul autiştilor, despre un comportament sexualdeviant şi în ce măsură avem de-a face cu urmările unui comportament social inadecvat. Cuatât mai mult cu cât studii efectuate pe această temă arată că cea mai mare parte acomportamentelor sexuale ale adolescenţilor autişti se regăsesc şi la tinerii cu dezvoltarenormală. Diferenţele apar mai ales în ceea ce priveşte abilitatea de a păstra discreţia cu privirela acestea, abilitate care, se pare, lipseşte copiilor autişti59. În contextul dat, este firesc să ne

53 Vezi nr. 7 din bibliografia capitolului54 Vezi nr. 22 din bibliografia capitolului55 Vezi nr. 38, pg. 241, din bibliografia capitolului56Aceasta este şi una din explicaţiile faptului că de multe ori simptomatologia persoanelor cu afecţiunipsihiatrice, eliberate din instituţiile de îngrijire specializată, tinde să se agraveze în timp, după părăsireainstituţiei în a cărei îngrijire s-au aflat anterior, aceştia fiind de multe ori pasibili de recidivă (vezi nr. 22, pg.185, din bibliografia capitolului).57 Vezi nr. 1, pg. 303, din bibliografia capitolului58 vezi nr.35, pg. 600, din bibliografia capitolului59 Vezi nr. 29, pg. 477, din bibliografia capitolului.

176

întrebăm dacă tratamentele care duc la modificarea comportamentelor sexuale ale tinerilorautişti sunt justificate, de vreme ce ele implică, adesea, suprimarea oricăror trăiri de aceastănatură, ”în ce măsură dreptul la un loc în societate este mai important decât dreptul la o viaţăsexuală activă”60.

Am amintit în rândurile anterioare doar câteva dintre problemele de etică profesionalăpe care le pune abordarea patologiei autiste în practica psihiatriei legale. Situaţia este în modparticular complicată de faptul că, în cazul acestei afecţiuni, multe aspecte ale sale rămân încăenigmatice. În această situaţie, respectarea celor două principii etice unanim recunoscute cafiind puncte de referinţă în practicarea acestei subspecialităţi medicale, „respectul faţă deadevăr şi faţă de persoana examinată”, poate însemna, în anumite situaţii, recunoaşterealimitelor propriei competenţe, care, în cazul particular al patologiei autiste, se confundă culimitele cunoaşterii în aria acestei patologii.

Între cazurile juridice care intra sub incidenţa legii penale regăsim persoanele autistenu numai ca agresori, ci şi ca victime ale agresiunii celorlalţi. De cele mai multe ori agresoriisunt membrii ai familiei. Un studiu realizat de Palermo M. în 2003, descrie câteva astfel decazuri: un băiat in vârstă de 14 ani sufocat cu o pungă de plastic şi apoi aruncat într-o fântână,un băiat în vârstă de 3 ani aruncat într-un râu la puţin timp după ce fusese diagnosticat cuautism, un băiat autist ucis de către mama sa care dorea astfel să pună capăt suferinţei lui, ofată de 17 ani strangulată de către mama sa, un băiat de 6 ani înecat de către mama sa în cadapropriului apartament.61 Dincolo de tragismul lor aceste cazuri atrag atenţia asupra presiunii şistresului la care familiile copiilor autişti sunt supuse, principalii factori de risc în declanşareaunor astfel de comportamente filicide. Există însă, în cadrul patologiei autiste, câţiva factoride risc care supun unui stres suplimentar părinţii copiilor autişti. Este vorba în primul rând deprevalenţa crescută a tulburărilor depresive în rândul părinţilor copiilor autişti62. Sunt studiicare dovedesc faptul că părintii copiilor autişti sunt mult mai des diagnosticaţi cu tulburăriemoţionale comparativ cu părinţii celorlate cazuri de copii cu handicap. Nu este vorba despreidentificarea acestora drept „părinţi distanţi”, incapabili să-şi exprime sentimentele faţă decopiii lor şi prin urmare, singurii responsabili de boala acestora aşa cum susţineau vechileteorii. Mai degrabă este vorba despre particularităţile pe care autismul le imprimă relaţieidintre părinte şi copil. Spre deosebire de copilul cu retard mintal cauzat de sindromulDown - este un exemplu extrem de citat de literatura de specialitate - care este extrem deprietenos, extrem de sociabil, copilul autist pare a fi un copil rece, indifenecat, care nu areemoţii şi nu arată afecţiune. În această situaţie în relaţiile dintre părinţi şi aceşti copii există obuclă de feed-back care nu se mai închide, un răspuns care nu este aproape niciodată primitsau, în orice caz nu este primit conform aşteptărilor. Este extrem de greu pentru oricine săfacă faţă unei astfel de situaţii. Eforturile mari pe care trebuie să le depună părinţii înîncercarea de a-şi ajuta copii să lupte cu boala lor sunt de lungă durată. Este o încleştarezilnică cu boala care treptat se transformă într-o rutină apăsătoare, răsplătită de extrem depuţine satisfacţii. Părinţii implicaţi în astfel de situaţii trebuie să facă faţă unei presiunipsihologice imense care uneori îi poate copleşi. În astfel de cazuri se poate vorbi de apariţiaunor relatii de ataşament deviante între copil şi părinţi care la rândul lor favorizeazădecompensarea problemelor emoţionale ale acestora din urmă în manifestări aberante precumcele mai sus descrise.

Prezentând toate cele de mai sus am încercat să argumentăm faptul că patologia autistăeste departe de a fi o problemă exclusivă a lumii ştiinţifice medicale, iar copilul autist nu estesingurul pentru care trebuie să existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egalăimportanţă. Ea nu trebuie să fie văzută doar ca un partener în realizarea demersurilorterapeutice, ci şi ca parte afectată la rândul ei, indirect, de boală şi care are nevoie în egală

60 Vezi nr. 28, pg. 126, din bibliografia capitolului.61 Vezi nr.13, pg. 49 din bibliografia de capitol62 Idem, pg.50

177

măsură de ajutor. Nu în ultimul rând, comunitatea şi instituţiile ei trebuie pregătite şi ajutatesă primească cum se cuvine aceşti membri cu nevoi speciale în rândurile sale.

IV.6 BIBLIOGRAFIA CAPITOLULUI

1. Adshead G. – Care or custody? Ethical dilemmas in forensic psychiatry, înJournal of Medical Ethics, 2000, No.26, pp. 302-304

2. Appelbaum P – A theory of Ethics for Forensic Psychiatry, în Psychiatry and theLaw, 1999, Nr.4, pp. 161-161

3. Appelbaum P. – Ethics in Evolution: The Incompatibility of Clinical and ForensicFunction, în American Journal of Psychiatry, 1997, Vol. 154, Nr. 4, pp. 445-446

4. Ash P., Derdeyn A. – Forensic Child and Adolescent Psychiatry: A Review of past10 Years, în Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997,Vol.36, Nr.11

5. Bailey S. – The interface between mental health, criminal justice and forensicmental health services for children and adolescents, în Current Opinion in Psychiatry,1999, Vol.12(4), pp. 425-432

6. Bailey S. – Treatment of delinquents, în Child and Adolescent Psychiatry, fourthedition, editori Rutter M., Taylor E, Blackwell Science Ltd, 2002

7. Bowden P., Felthous A. – Forensic psychiatry, în Current Opinion inPsychiatry, 1995, Vol.8(6), pp. 355-356

8. Chen P.S., Chen S. J., Yang Y.K., Yeh T.L., Chen C. C., Lo H.Y. – Aspergerdisorder: a case report of repeated stealing and collecting behaviours of an adolescentpatient, în Acta Psychiatrica Scandinavica, 2003, Nr.107, pp. 73-76

9. Debbaut D., Rothman D. – Contact with Individuals with Autism. Effectiveresolutions, în FBI Law Enforcement Bulletin, aprilie 2001, pp. 20-24

10. Duggan M.J., Latham A., Tantam D.- Case History of comorbid Asperger`sSyndrome and paraphilic behaviour, în Medical Science Law, 2002, Vol. 42, No. 3, pp. 237-244

11. Everall I. P., Lecouteur A. – Firesetting in an adolescent Boy with Asperger’sSyndrome, în British Journal of Psychiatry, 1990, Nr. 157, pp. 284-287

12. Fakhoury W., Priebe S. – The process of deinstitutionalization: an internationaloverview, în Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol.15, pp. 187-192

13. Frith U. – Cognitive deficits in developmental disorders, în Scandinavian Journalof Psychology, 1998, Nr. 39, pp. 191-195

14. Gair D., - “Systems of services needed for the chronically mentally ill child andadolescent” in Chronic Mental Illness in Children and Adolescents editor Looney J. G.,1988, American Psychiatric Press, New-York

15. Ghaziuddin M., Tsai L., Ghaziudin N. – “ Brief report: Violence in AspergerSyndrome, A Critique” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.21, no.3,1991

16. Hall I., Bernal J. – Asperger’s Syndrome and violence, în British Journal ofPsychiatry, 1995, Nr. 166, pp. 262-268

17. Jones M., Marks L. B. – “Beyond the Convention on the Rights of the Child: Therights of the children with disabilities in international law” in The international Journal ofChildren’s Rights, No.5, 1997, pp 177-192

18. Kahila K., Kilkku N., Kaltiala-Heino R. – Psychiatric treatment and research unitfor adolescent intensive care: the first adolescent forensic psychiatric service in Finland, înJournal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004, Nr. 11, pp. 241-244

19. Kumiko A. – Current adolescent psychiatry in Japan, în Current Opinion inPsychiatry, 2004, Vol.17(5), pp. 417-422

178

20. Mandlawitz M. R. – “The Impact of the Lagal System on EducationalProgramming for Young Children with Autism Spectrum Disorder” in Journal of Autismand Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002, pp 495-505

21. Mawson D., Grounds A., Tantam D. – Violence and Asperger’s Syndrome: A CaseStudy, în British Journal of Psychiatry, 1985, Nr. 147, pp. 566-569

22. McLachlan A. J., Mulder R.T., - Criteria for involuntary hospitalisation, înAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, Vol. 33, No. 5, pp. 729

23. Nicol R., Stretch I., Whitney I., Jones K., Garfield P., Turner K., Stanion B. –Mental health needs and services for severely troubled and troubling young people includingyoung offenders in an N.H.S. Region, în Journal of Adolescence, 2000, Nr. 23, pp. 243-261

24. Palermo T. M. – Pervasive developmental Disorders, Psychiatric Comorbidities,and the Law, în International Journal of Offender Therapy and ComparativeCriminology, 2004, Vol. 48, Nr. 1, pp. 40-48

25. Palermo T. M. – Preventing Filicide in families With Autistic Children” inInternational Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol.47, Nr.1,2003, pp 47-55

26. Preoteasa L., Aldescu L. – “Educatia copilului cu cerinte speciale- un cadrujuridic axat pe integrare “ text nepublicat, disponibil pe internet la adresahttp://www.copii.ro/cap.2.doc

27. Rappeport J. – Ethics and forensic psychiatry, în Psychiatric Ethics, editors BlochS., Chodoff P., 2-nd edition, Oxford University Press, 1991

28. Realmuto M. G. – Sexual behaviors in Autism: Problems of Definition andmanagement, în Journal of autism and developmental Disorders, 1999, Vol. 29, No. 2, pp.121-127

29. Roberts L.W.- Vulnerability and the ethical and clinical practices in forensicpsychiatry, în Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol. 15(4), pp. 567-568

30. Sadoff R., - Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: TheStockholm Project Metropolitan, în The American Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 161,No. 1, pp.184-185

31. Salize H.J., Dressing H. – Epidemiology of involuntary placement of mentally illpeople across the European Union, în The British Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 184,pp. 163-168

32. Sarkar S. P. Adshead G. – Ethics in forensic psychiatry, în Current Opinion inPsychiatry, 2002, No.15, pp. 527-531

33. Scragg P., Shah A. – “Prevalence of Asperger’s Syndrome in a Secure Hospital”in Brithish Journal of Psychiatry,,1994, Nr.165, pp 679-682

34. Silva J. A., Ferrari M. M., Leong G. B. – “ The Case of Jeffrey Dahmer: SexualSerial Homicide from a Neuropsychiatric developmental Perspective” in Journal of ForensicScience, 2002, Vol. 47, No. 6, pp1-13

35. Taborda J. G. V., Abdalla-Filho E. – Ethics in forensic psychiatry, în CurrentOpinion in Psychiatry, 2002, No. 15, pp. 599-603

36. Tantam D. – Lifelong eccentricity and social isolation. I. Psychiatric, social, andforensic aspects, în British Journal of Psychiatry, 1988, No. 153, pp. 777-782

37. Taylor P.J., Leese M., Williams D., Butwell M., Daly R., Larkin E.- Mentaldisorder and violence. A special (high security) hospital study, în The British Journal ofPsychiatry, 1998, Vol. 172(3), pp. 218-226

38. Tiihonen J., Eronen M., Hakola P – Criminality Associated With Mental Disordersand Intellectual Deficiency, în Archives of General Psychiatry, 1993, Vol. 50, No. 11, pp.91-94

39. Turnbull H. R., Wilcox B. L., Stowe M. J. – “Abrief of Special Education law withFocus on Autism” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002,pp 479-493

179

40. Zirkel P. A. – “The Autism Case Law: Administrative and Judicial rulings” inFocus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.17, No.2, 2002

41. ***** - “Legea învăţământului nr.84 din 1995” in Monitorul official, nr 606din 16 decembrie 1999

42. ***** -“Hotărârea guvernului României, nr 218 din 07.03.2002” in Monitorulofficial, nr 144 din 5 martie 2002

43. ***** -“Ordinul Ministrului Sănătăţii şi Familiei nr.12709, din 1 octombrie2002” in Monitorul official, Partea I nr. 781, din 28 octombrie 2002

44. ***** - “Ordinul Ministrului Educaţiei Naţionale nr.4378 din 7.09.1999,disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm

45. ***** - “Ordinul Ministrului Educaţiei Naţionale nr 3634, din 17.04.2000”,disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm

46. ***** - “Ordinul Ministrului Educaţiei Naţionale nr.4229 din 1999”,disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm

47. ***** -“ Ordinul Ministrului Educaţiei şi Cercetării nr.4653 din 8.10.2001”,disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm

48. ***** - Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders” Fourth edition(text revision), published by the American Psychiatric association, Washington, DC, 2000

49. Muraru-Cernomazu O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv- comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.

50. Muraru-Cernomazu O., Psihiatria legală – aspecte bioetice în abordareapatologiei autiste. În curs de apariţie în: Revista de Medicină Legală, Bucureşti, România,2005.


52. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Clinical Utility of Individual WISC CognitiveProfile Assessment – Benefits and Limits. In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 32-33.

53. Muraru-Cernomazu, O., Familie, Şcoală, Comunitate – Factor de egalăimportanţă în eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilorautiştie. În: Colocviul Internaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor ?”, Suceava,27 octombrie – 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9,p. 215 – 225

54. Muraru-Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Osaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. GeneralConsiderations. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.

55. Muraru-Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding theimportance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: EdituraUniversităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje decomunicare IX (partea a II-a), Evoluţia şi funcţionarea limbii – perspective normative în noulcontext european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.

56. Muraru-Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang, S.;Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese ChildrenDiagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,Asperger’s Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,p. 1-8.

180

CAPITOLUL V

CONCLUZII GENERALE

Patologia autistă nu este una din entităţile nosologice extrem de frecvent întâlnite înpractica medicală. Cu toate acestea ea reprezintă o problemă importantă de sănătate acopilului, ocupând locul al treilea, ca frecvenţă, între celelalte tulburări pervazive aledezvoltării. Împovărătoare prin consecinţele devastatoare pe care le are atât asupra copilului,cât şi asupra familiei acestuia, afecţiunea în discuţie se află în atenţia exclusivă a numeroaseorganizaţii şi institute medicale de cercetare. Stabilirea unui diagnostic cât mai precoce,descoperirea unui tratament adecvat, elucidarea mecanismelor etiopatogenice suntdezideratele cele mai importante ale intensei activităţi de cercetare pe care acestea ledesfăşoară. Din acest punct de vedere, interesul lumii ştiinţifice pentru această patologie esteastăzi la fel de viu ca si acum şase decenii, când ea a fost adusă, pentru prima oară, în atenţiede către Kanner. O dovadă importantă a interesului arătat acestei patologii este şi existenţa acel puţin patru reviste medicale de limbă engleză, cu circulaţie si recunoaştere internaţională,dedicate exclusiv acestei patologii. Este vorba despre Journal of Autism and Schizophrenia,Journal of Autism and Developmental Disorders, Autism şi Focus on Autism and otherDevelopmental Disorders.

La fel ca în alte situaţii, şi în cazul autismului se scrie mult pentru că se cunoaştepuţin. Epidemiologia, etiopatogenia, simptomatologia, tratamentul acestei boli oferă maidegrabă interogaţii decât răspunsuri. Astfel, lipsa unei clare delimitări diagnostice între formaclinică clasică a patologiei autiste şi variantele simptomatologice mai uşoare ale acesteia esteuna din problemele importante cu care se confruntă studiile epidemiologice efectuate până înprezent. Ele eşuează în a identifica o prevalenţă unică, unanim acceptată, a bolii studiate.

În ceea ce priveşte cauzele acestei afecţiuni, dezbaterea este, la fel, una extrem deintensă. Studiile genetice, cele mai promiţătoare în ceea ce priveşte subiectul analizat, nu aureuşit încă nici identificarea unei anumite gene necesar şi suficient implicate în dezvoltareapatologiei, nici elucidarea mecanismului de transmitere a bolii. Studiile de neurofiziologiecerebrală, deşi au evidenţiat numeroase anomalii anatomo-funcţionale, histologice şibiochimice, caracteristice sistemului nervos central al persoanelor afectate de aceastapatologie, nu au reuşit însă identificarea cu precizie a structurii/structurilor neurale specificafectate de boală şi prioritar responsabile de existenţa simptomatologiei comportamentalecaracteristice bolii. Pe lângă cele două importante direcţii de cercetare cu privire laetiopatogenia patologiei autiste, sunt investigate şi alte teorii cauzale cu privire la un posibildeterminism autoimun, metabolic, endocrin. Rezultatele obţinute până în momentul actualsunt însă departe de a fi edificatoare.

Există minim consens şi în ceea ce priveşte cauzele psihologice ale maladiei. În acestsens, opţiunea autism-boală a cogniţiei, respectiv autism-boală a afectului nu este una facilă.Deşi au fost elaborate numeroase teorii cu privire la particularităţile pattern-ului cognitiv alpersoanelor autiste (i.e “theory of mind”, lansată de Baron-Cohen şi colaboratorii, “teoriacoerenţei centrale deficiente”, lansată de Frith şi colaboratorii, “teoria deficitului funcţiilorexecutive”, lansată de Ozonoff şi colaboratorii), soluţia scapă totuşi formulărilor definitive,unanim acceptate.

Descrierea tabloului simptomatologic al afecţiunii în discuţie este, şi ea, oîntreprindere nu tocmai facilă. Principala problemă este cea a diversităţii extreme amanifestărilor simptomatologice, pentru care alăturarea sintagmei “specific” este adeseoridiscutabilă. Urmările sunt cu atât mai importante cu cât criteriile diagnostice ale bolii sunt

181

exclusiv de natură comportamentală. Din această perspectivă, elaborarea unor mijloacediagnostice şi de screening care să permită identificarea cât mai precoce a patologiei esteprioritară.

V.1 Concluzii cu privire la etiopatogenia autismului

În psihiatrie se discută de puţină vreme despre autism, de aceea cercetarea maladieişi impunerea disciplinei ce o include au o istorie aproape comună. Informaţiile privindterminologia dată patologiei autiste pot fi extrem de interesante pentru observarea progreselorce s-au făcut în înţelegerea bolii.

După cum sunt formulate în prezent, criteriile diagnostice ale autismului sunt,exclusiv, de natură comportamentală. Cercetarile actuale au în vedere însă şi investigaţiigenetice şi de neuroimagerie cerebrală de la care se speră identificarea unor markeri cuspecificitate diagnostică. Se impune identificarea unor metode de diagnostic universalacceptate, folosite, deopotrivă, de specialiştii psihiatri pediatri şi de restul personaluluimedical, în special cel din asistenşa medicală primară şi din serviciile medicale pediatrice încare sens trebuie menţionată intensa activitate de cercetare interdisciplinară menită să permităscăderea vârstei de diagnostic. În cazul patologiei autiste, realizarea unor studiiepidemiologice de amploare ridică numeroase probleme mai ales de ordin practic, există, însă,numeroşi factori obiectivi care au determinat creşterea numărului de studii epidemiologice, şimărirea ariilor geografice în care aceste studii s-au realizat.

Coborârea vârstei de diagnostic(de la 4-5 ani la 2 ani ) este un factor careinfluenţează rezultatele oferite de studiile epidemiologice mai recente.

Pentru patologia autistă nu se poate vorbi de o cauză, ci despre un lanţ cauzal. Decistudiile cu privire la etiopatogenia autismului se structurează pe trei paliere: cauzalitategenetică, cauze neurobiologice şi cauze comportamentale.

Din punct de vedere genetic, autismul este considerat o boală extrem de eterogenă,caracterizată de o variabilitate marcată în expresia fenotipică.

Studiul proteomilor reprezintă una dintre cele mai moderne abordări ale problemeietiopatogeniei autiste, din perspectivă genetică, deşi cauze obiective împiedică avansareacercetărilor în această direcţie. Cu toate că se acordă o importanţă deosebită cercetărilor cuprivire la genetica patologiei autiste, nu este neglijat nici rolul pe care îl au factorii ambientaliîn modelarea influenţei factorilor genetici.

Un subiect deschis cercetării rămâne şi recent semnalata legătură dintre anumitevaccinuri antivirale (efect toxic al unor substanţe chimice) şi dezvoltarea uneisimptomatologii autiste.

Privitor la cauzele neurobiologice, într-un consens general, se apreciază că 90%dintre copiii autişti prezintă o disfuncţie cerebrală anatomică sau funcţională. Secundar, dinperspectivă neurobiologică se afirmă o uşoară asociere dintre autism şi epilepsie şi, deasemenea, se identifică o mărire a volumului cerebral la persoanele autiste.

Principala problemă de dezvoltare şi de maturare a structurii nervoase priveştestructurile conective cerebrale. Pentru un autist dezvoltarea structurilor nervoase are dreptrezultat obţinere unor regiuni înalt specializate funcţional, dar izolate, neintegrate funcţionăriicerebrale globale.

Important în înţelegerea rolului pe care îl au defectele neuroanatomice caracteristiceautismului în determinarea simptomatologiei acestuia este localizarea unei arii cerebralespecifice şi identificarea momentului când se produc deficitele în cauză.

Referitor la biochimia autismului se studiază nivelele serice anormale alemonoaminelor şi opioidelor endogene.

182

Este necesară identificarea unor markeri care să ofere informaţii despre nivelulplasmatic de serotonină; identificarea anticorpilor antireceptori serotoninergici; numărulreceptorilor serotoninergici limfocitari.

Ca posibile cauze ale patologiei autiste sunt considerate, de asemenea, proteinelegliale şi gangliozidele în concentraţie mărită; reducerea nivelului de reelină ; hipersecreţia demelatonină pineală; de scăderea nivelului plasmatic de oxitocină, precum şi existenţa unuideficit de Fe. Fără a fi considerate cauze majore, aceste deficite sunt luate în considerare ladiagnosticarea autismului

V.2 Concluzii cu privire la simptomatologia şi diagnosticarea patologiei autiste

Problematica privind simptomatologia patologiei autiste se identifică cuproblematica criteriilor diagnostice comportamentale ale acesteia.

Simptomatologia autistă este abordată în strânsă legătură cu structurarea ei triadică.Sunt prezentate sumar simptoamele comportamentale subsumate deficitelor importante alepatologiei autiste: cel de interacţiune socială, de comunicare, deficit de imaginaţie,comportament stereotip, săvârşirea unor activităţi în mod repetitiv, manifestarea unor intereserestrânse. Tabloul simptomatologiei autiste poate fi completat cu manifestările aberante alecomportamentului motor; cu manifestările agresive şi autoagresive, cu tulburările defuncţionare a aparatului digestiv şi cu tulburări de somn precum şi tulburarea homeostazieiinterne a unor ioni (Fe, Ca) .

Cele mai frecvente simptoame descrise la copiii de până la 20 de luni sunt: lipsajocului simbolic spontan, incapacitatea de a detecta direcţia şi obiectul spre care se îndreaptăprivirea interlocutorului, absenţa răspunsului sau reacţii nepotrivite la stimuli auditivi, oprivire goală, inexpresivă, lipsa bucuriei manifeste a copilului de fi împreună cu o altăpersoană, lipsa contactului vizual, o postură anormală a copilului la îmbrăţişări şi mângâieri.

Importante în manifestarea clinică a patologiei autiste sunt momentul debutului ei şicalitatea primilor diagnosticieni (părinţii).

Trebuie evidenţiată importanţa factorilor obiectivi în stabilirea unor criterii dediagnostic aşa cum apar în ediţiile treptat revizuite ale: DSM-III, DSM-III-R şi DSM-IV,respectiv ICD-9 şi ICD-10, precum şi importanţa elaborârii unor instrumente diagnosticeauxiliare şi folosite în investigaţiile de laborator.

Stabilirea unui diagnostic cât mai precoce şi descoperirea unui tratament adecvatrămân deziderate importante ale activităţii de cercetare.

Promiţătoare şi importante în diagnosticul patologiei autiste sunt metodele deinvestigare neuroimagistică, direcţiile de cercetare şi investigare ale modificărilor de volum şicircumferinţă ale extremităţii cefalice precum şi elaborarea unor baterii de teste adecvatediagnosticării corecte a tulburărilor senzoriale.

În cadrul patologiei autiste, se impune, identificarea unor clase distincte descreening de diagnostic precum şi a diagnosticului diferenţial. Deşi nu există nişte protocoalestandardizate şi unanim acceptate, putem menţiona existenţa unor niveluri de screening ca:ASO, BRIGANCE, CDIs, PEDS, CHAT, PDDST, Australian Scale for Asperger’sSyndrome, care se adresează, în primul rând, familiei, deci sunt nişte chestionare pentrupărinţi. Părinţii sunt primii care manifestă îngrijorare în legătură cu problemele decomunicare, urmate de problemele de socializare şi de cele de comportament ale copiilorautişti. Pe lângă relatările părinţilor sunt necesare şi efectuarea unei audiograme şi dozareasangvină a metalelor, în special, a plumbului.

Literatura de specialitate, evidenţiază importanţa colaborării interdisciplinare(psihologi, neurologi, logopezi, pediatri, psihiatri pediatri, educatori, părinţi) în legătură cuefectuarea celui de-al doilea nivel de screening.

183

Pentru operaţionalizarea criteriilor standard de diagnostic, au fost createinstrumente auxiliare de diagnostic dintre care amintim: GARS, PIA, ADI-R, CARS, STAT,ADOS-G, PL-ADOS, BRIAAC, BOS, ABC, etc.

Testele DSM-IV şi ICD-10 sunt, în privinţa diagnosticului discutat, cele maipotrivite pentru toată lumea medicală .

V.3 Sinteza concluziior rezultate în urma cercetării particularităţilor funcţionalcognitive ale copiiilor autişti prin testarea cu WISC-III

Ponderea contribuţiilor originale ale doctorandei sunt curpinse in capitolul III al tezeişi au în vedere cercetările în legătură cu particularitaţile funcţional cognitive ale copiiilorautişti prin testare acu WISC-III.

Problema rolului pe care îl are calitatea funcţionării intelectuale, exprimată prinvaloarea QI-ului, în explicarea particularităţilor simptomatologiei autiste, a fost îndelungstudiată, rămânând, în pofida acestor eforturi, deschisă dezbaterilor şi în momentul de faţă.Aceasta, deoarece există cu privire la acest subiect o serie de evidenţe contradictorii, greu deexplicat, care furnizează încă subiecte de meditaţie cercetătorilor preocupaţi de subiectul încauză. Dintre acestea, cea mai importantă poate, este cea cu privire la variabilitatea extremă avalorii QI-ului pacienţilor autişti. Se cunoaşte astfel că, deşi mai bine de 70% dintre aceştiafuncţionează din punct de vedere intelectual sub limita considerată a normalului, simptomecaracteristic autiste, de egală severitate sunt adeseori identificabile şi în rândul celor cu un QIla limita normalului sau chiar peste aceasta. Una dintre cele mai importante ipoteze careîncearcă să ofere o explicaţie pentru acest fenomen este cea care ia în considerare componenţagenetică a patologieie autiste. Conform acesteia valoarea QI-ului este considerată un bunmarker al diferenţelor dintre subgrupele identificate genetic în rândul populaţiei autiste. Cutoate acestea, recentele studii de specialitate, dovedesc că valoarea QI-ului global diferă lagemenii monozigoţi autişti. Prin urmare, este riscant ca diversitatea formelor de funcţionareintelectuală caracteristice patologiei autiste să fie atribuite exclusiv cauzelor de naturăgenetică1.

În pofida acestor dificultăţi, se vorbeşte din ce în ce mai mult despre necesitateasuplimentării protocoalelor de diagnostic a patologiei autiste cu testele psihologice deevaluare a inteligenţei. Unul dintre cele mai puternice argumente este cel oferit de valoareaprognostică a rezultatelor acestora. Ca în multe alte subiecte privitoare la patologia autistă şiaici opiniile sunt împărţite. Există studii care găsesc o bună corelaţie între valoarea globală aQI-ului şi capacitatea celui testat de a se adapta, în timp, cerinţelor vieţii sociale, la fel cumexistă studii care neagă existenţa unei astfel de interdependenţe. Identificarea unei bunecorelaţii între nivelul de dezvoltare a limbajului şi progresele pe care un anume copil lerealizează ulterior a determinat acordarea unei atenţii sporite din acest punct de vedereposibilei legături existente între valoarea QI-ului verbal şi funcţionarea socială ulterioară aautiştilor. Studii recente argumentează însă deopotrivă şi importanţa QI-ului procedural înformularea acestui tip de predicţii.

Există numeroase instrumente pe care psihologul le are astăzi la dispoziţie atunci cândîşi propune evaluarea inteligenţei unui copil. Multe oferă informaţii fie doar despre anumiteaspecte ale inteligenţei, altele, mai mult chiar, despre valoarea globală a acesteia. TestulWISC, larg folosit la ora actuală în testarea de rutină a funcţionării intelectuale a copiiloroferă avantajul de a împlini ambele deziderate. Astfel, în plus faţă de informaţiile oferitedespre valoarea globală a QI-ului cele 12 subteste ale sale oferă o imagine satisfăcătoaredespre diferite aspecte particulare ale funcţionării intelectuale, permiţând astfel schiţarea unuiprofil cognitiv individualizat. În măsura în care se poate vorbi despre aşa ceva, testul WISCoferă astfel, posibilitatea identificării unui pattern intelectual caracteristic patologiei autiste.

184

Astfel, alegerea scalei WISC drept instrument de explorare a particularităţilor proceselorcognitive caracteristice copiilor autişti a fost făcută, având în vedere însuşi scopul pentru carea fost elaborat acest test şi anume, acela de a oferi informaţii nu numai despre nivelul globalde funcţionare intelectuală a unui anumit copil ci şi despre slăbiciunile şi performanţeleacestuia, în vederea stabilirii unor strategii compensatorii. Dincolo de valoarea teoretică arezultatelor oferite de acest test se prefigurează astfel şi o utilizare practică a acestora prinposibila lor implicarea în stabilirea unor conduite terapeutice individualizate.

Există desigur şi neajunsuri ale opţiunii făcute. Acestea sunt în principal legate dedificultăţile pe care le presupune colaborarea dintre examinator şi copilul autist, urmarefirească a însuşi specificului bolii acestuia2. Dificultăţile ar exista însă independent demijlocul de testare ales şi prin urmare nu reprezintă un dezavantaj major al alegerii făcute. Oobiecţie suplimentară ar putea fi aceea ca testul WISC nu permite explorarea detaliată adeficitelor sau performanţelor cognitive ci doar le sugerează. Confirmarea şi explorareasuplimentară a acestora este posibilă cu ajutorul unor teste auxiliare special create pentru aexplora doar anumite aspecte ale proceselor cognitive. Cum însă prezentul studiu îşi propuneobţinerea de informaţii despre particularităţile funcţionării cognitive a copiilor autişti înansamblul ei, această scădere anterior menţionată nu influenţează hotărâtor atingereaobiectivelor propuse.

Concluzionând, principalele obiective cuprinse în acest capitol sunt: Identificarea şi descrierea, în măsura în care acesta există, a unui profil cognitiv al

copiilor autişti. Identificarea particularităţilor cognitive ale celor două subgrupe diagnostice

identificate în cadrul patologiei autiste: autişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (HF)şi autişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie (LF)

Identificarea diferenţelor dintre patternuri-le cognitive ale copiilor autişti şi cele alecopiilor diagnosticaţi cu afecţiuni psihiatrice care nu sunt încadrabile în categoria bolilorpervazive ale dezvoltării, i.e. boala cu hiperactivitate şi deficit atenţional şi retardul mintal.

Compararea profilelor cognitive ale copiilor autişti, respectiv copiilor diagnosticaţicu sindrom Asperger, din perspectiva ipotezei continuumului diagnostic a sindromului autist.

În realizarea studiului au fost implicaţi 131 de copii selectaţi dintre pacienţiiSpitalului Universitar Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Copii şi Părinţi. Cazurileselectate au fost diagnosticate într-o perioadă de 4 ani. În vederea îndepliniriiobiectivelor studiului au fost constituite patru eşantioane de lucru după cum urmează.

Eşantionul autist, cuprinzând 35 de copii, cu vârste cuprinse între 5 ani şi 3 luni şi 14ani şi 10 luni. Toţi aceştia au fost testaţi cu ajutorul WISC-III. Valoarea medie a QI-uluiglobal a fost 82,43 cea mai mică valoare fiind 40, iar cea mai mare 130 (DS=18,92). Dintrepacienţi 71,43% au fost băieţi.

Ţinând cont de rezultatele studiilor anterioare care lansează ipoteza conform căreiaaspectele particulare ale funcţionării intelectuale a copiilor autişti variază funcţie de valoareQI-ului global, ipoteză a cărei testare este inclusă în obiectivele prezentului studiu, eşantionulautist iniţial a fost împărţit în două subgrupe, folosind drept criteriu valoarea coeficientului deinteligenţă. Pentru subgrupul copiilor autişti cu funcţionare intelectuală bună au fost selectaţitoţi acei copii al căror QI s-a dovedit a fi mai mare de 80,00 (QI>80). Pentru subgrupulcopiilor autişti cu funcţionare intelectuală nesatisfăcătoare (LF) au fost selectaţi copii al cărorQI global s-a dovedit a fi mai mic de 80, (QI<80)

Eşantionul copiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger a cuprins iniţial un numărde 27 de copii care au fost testaţi cu WISC-III şi care au avut vârste cuprinse între 6 ani şi 3luni şi 16 ani şi 6 luni. Valoarea medie a QI-ului global a fost 100,18. Ponderea băieţilor a fostde 85,19%. Din acest eşantion iniţial au fost selectati 17 copii care să corespundă individual,ca vârstă cronologică copiilor subgrupului autist cu funcţionare intelectuală compensatorie

185

(HF) creat din eşantionul autist iniţial. Vârsta acestora a fost cuprinsă în intervalul 6 ani şi 3luni - 12 ani şi 6 luni, iar valoarea medie a QI-ului global a fost 99,88.

Eşantionul copiilor cu retard mintal a cuprins iniţial 34 de copii care au fost testaţiWISC în cursul şedinţelor de diagnosticare şi evaluare. Vârsta acestora a fost cuprinsă între 5ani şi 2 luni şi 15 ani şi 4 luni. QI-ul mediu a fost 61. Băieţii au reprezentat 76,47% dinîntregul grup. Din acest eşantion iniţial s-au selectat 27 de copii care să corespundăindividual, ca vârstă cronologică şi nivel de vârstă mintală copiilor din subgrupul autist LF.Corespondenţa nu a putut fi întru totul exactă. .

Grupul considerat a fi de control, cel al copiilor diagnosticaţi cu deficit atenţional şihiperactivitate (DAH) a fost alcătuit din pacienţii aceleiaşi clinici universitare astfel încât săcorespundă individual, cât mai exact membrilor eşantionului autist în ceea ce priveşte vârstacronologică şi nivelul QI-ului. Au fost selectaţi astfel 35 de copii care au completat testareaWISC, cu o vârstă cuprinsă între 5 ani şi 3 luni şi 14 ani şi 10 luni. Valoarea medie a QI-uluitotal a fost de 87,05 ; 91,43% dintre aceştia au fost băieţi. A fost aleasă această anumepatologie, luînd în consideraţie posibilitatea ca în rândurile copiilor astfel diagnosticaţi să fieidentificate cazuri care să corespundă atât ca vârstă cronologică, cât şi ca vârstă mintală atâtsubgrupului autist cu funcţionare intelectuală bună, cât şi subgupului autist cu funcţionareintelectuală nesatisfăcătoare. În plus, profilul intelectual considerat a fi tipic acestei patologiieste unul fără mari variaţii între scorurile obţinute la diferitele subteste, foarte asemănător cuprofilul plat, fără mari variaţii individuale, considerat caracteristic populaţiei generale.

În finalul capitolului III, au fost expuse, într-o manieră completă şi detaliată, toaateconcluziile şi discuţiile in legătura cu studiul, efectuat de autoare asupra, particularittăţilorfuncţional cognitive ale copiiilor autişti prin testarea cu WISC-III. Sinteza acestor concluziieste prezentata în continnuare.

Rezultatele obţinute de prezentul studiu cu privire la profilurile cognitive alecopiilor autişti susţin afirmaţia lui Siegel si Mesibov conform căreia : nu există nici oevidenţă cu privire la un anume nivel al QI-ului sau la un anume pattern cognitivincompatibil cu diagnosticul de autism. Atât în ceea ce priveşte eşantionul autist total, cât şisubgrupele identificate în cadrul acestuia, rezultatele obţinute nu justifică considerareaprofilului cognitiv al persoanelor autiste ca fiind radical deosebit de profilurile cognitivecaracteristice populaţiei generale sau altor patologii. Din acest punct de vedere, diferenţeleexistente, puţin semnificative, recomandă patternul cognitv al persoanelor autiste a fi maidegrabă o variantă a unor profiluri cognitive tip, întâlnite în populaţia normală pentru oanumită valoare a FIQ VIQ, PIQ, particularităţile cognitive ale copiilor autişti identificate cuajutorul WISC-III dovedindu-se a fi nu semne ale unui deficit cognitiv caracteristic bolii, cimai degrabă ale unui stil cognitiv aparte.

O concluzia implicită este aceea că testul WISC nu este un instrument potrivitpentru screening-ul persoanelor autiste, găsindu-şi însă utilitatea în identificarea unorsubgrupe diagnostice în cadrul patologiei autiste.

În ceea ce priveşte compararea patternului cognitiv al copiilor autişti respectiv alcopiilor diagnosticaţi cu sindrom Asperger observăm că diferenţele au fost semnificativeatunci când s-a avut în vedere întregul grup autist şi mult mai puţin importante atunci cândsubgrupul copiilor diagnosticaţi cu sindromul Asperger a fost comparat cu cel al copiilorautişti cu funcţionare intelectuală compensatorie (HF). Obţinerea în cadrul prezentului studiua unor profiluri cognitive asemănătoare pentru copiii autişti cu funcţionare intelectualăcompensatorie respectiv copiii cu sindrom Asperger, susţine afirmaţia făcută anterior deOzonoff şi colaboratorii într-un studiu din 2000: identificarea unui profil cognitiv asemănătorpentru persoanele autiste respectiv pentru cele diagnosticate cu sindrom Asperger dovedeştefaptul că această din urmă afecţiune este parte a spectrului autist, diferenţa faţă de formaclasică a autismului fiind dată de gradul de afectare şi severitatea simptomatologiei”.

186

Diferenţele existente între rezultatele copiilor cu retard mintal şi cele ale copiilorautişti cu funcţionare intelectuală necompensatorie oferă sprijin pentru teoria funcţionăriimodulare a inteligenţei lansată de Andersen şi colaboratorii. Deşi au o inteligenţă superioară(g) mai mare decât a copiilor cu retard mintal (o dovedesc rezultatele superioare ale acestorala subtestele scalei procedurale, care depăşesc semnificativ pe cele ale copiilor cu retardmintal), copiii autişti au obţinut rezultate similare la subtestele scalei verbale, puternicdependente de modulele ce sunt considerate ca fiind specific afectate în autism. Un argumentsuplimentar este oferit de observarea faptului că grupului cu retard mintal îi este caracteristicun profil intelectual plat, datorită unui deficit global al inteligenţei generale, (g) în timp ceprofilul cognitiv al copiilor autişti este caracterizat de variaţii importante în ceea ce priveştescorurile obţinute la diverse subteste ale testului WISC, urmare a unei afectări parţiale,modulare, a funcţionării intelectuale.

V.4 Concluzii privind psihiatria legală şi aspectele bioetice în abordareapatologiei autiste

Recunoscută în unele sisteme medicale drept subspecialitate distinctă a psihiatriei,psihiatria legală se găseşte la interfaţa a două ştiinţe ce îşi propun să identifice şi să controlezedevianţa, medicina şi legea penală. Autismul, ca formă a devianţei ce face obiectul studiuluimedicinii, a psihiatriei în speţă, este rareori asociat devianţei de care se interesează dreptulpenal. Cu toate acestea, patologia mai sus amintită, considerată de către Uta Frith ca fiind unhandicap sever, datorat în primul rând deficienţelor de comunicare interumană, care lovescîn chiar esenţa adaptării sociale a fiinţei umane, este una din afecţiunile psihiatrice careafectează în mod particular capacitatea individului de a deveni parte a unui grup social,ducând, in extremis, la apariţia unor situaţii conflictuale între persoana autistă şi comunitateaîn mijlocul căreia ea trăieşte. Incapacitatea de a înţelege mecanismele sociale complexe caredau o anumită formă vieţii cotidiene, asociată unei abilităţi de adaptare la situaţii nefamiliaresever limitată de boală, face ca, uneori, persoanele autiste să încalce regulile şi cutumelesociale. Aşa se explică faptul că persoanele cu tulburări de dezvoltare, în particular celeafectate de una din patologiile sindromului autist, sunt supuse unui risc de 7 ori mai mare de aveni în contact cu forţele de ordine.

De cele mai multe ori, incidentele în care sunt implicate astfel de persoane suntinfracţiuni minore, a căror principală cauză este „naivitatea socială”, unanim recunoscută camarcând conduita autistă. Incapabili să-şi reprezinte mintal atât propriile trăiri, cât şi pe celeale celorlalţi, autiştii nu sunt capabili să-şi „vadă” propria persoană, propriul comportamentreflectat în judecăţile celorlalţi, fiind astfel lipsiţi de acel important feed-back social caremodelează, în mod firesc, comportamentul uman. Urmarea este că autiştii sunt, de cele maimulte ori, prea puţin conştienţi de consecinţele şi implicaţiile pe care comportamentul,reacţiile lor le pot avea. În plus, particularităţile prozodice ale limbajului lor (schimbărinejustificate de intonaţie şi intensitate a vorbirii, lipsa inflexiunilor potrivite etc.),manierismele, o modalitate foarte directă, intruzivă de abordare a celorlalte persoane,indiferent dacă acestea sunt cunoscute sau nu, toate acestea pot genera confuzie şi interpretărieronate din partea celor care sunt ţinta unui astfel de comportament.

Actele de violenţă, fără a fi caracteristic asociate bolii, pot fi declanşate de anumitecondiţii favorizante. Cu această manifestare a bolii se confruntă în unele cazuri poliţiştiichemaţi să intervină în cazurile de violenţă domestică.

Anomaliile de percepţie senzorială, în special cele care implică analizatorii auditivşi tactil, în care anumiţi stimuli sunt percepuţi de către persoanele autiste cu o intensitateexagerată, determină disconfort, agitaţie şi, în unele cazuri, reacţii neobişnuite, violente, deîndepărtare a respectivului stimul. Binecunoscuta repulsie a persoanelor autiste pentrucontactul corporal, pentru îmbrăţişări, atingeri, consecinţă, se pare, a aceleeaşi anomalii depercepţie senzorială, tactilă de această dată, cauzează uneori reacţii neobişnuite în urma unei

187

atingeri involuntare sau numai a apropierii unei persoane necunoscute dincolo de limitapercepută de persoana autistă ca fiind „de siguranţă”. Din acest motiv este recomandatpoliţiştilor care intervin în incidente în care sunt implicate persoane cunoscute ca fiind autistesă evite atingerea lor, în special în zona umerilor şi a feţei, gesturi ce pot produce fie reacţiide fugă, fie reacţii de apărare din partea lor. Acesta este şi unul din motivele pentru carepersoanele suspectate a fi autiste şi care sunt reţinute de către poliţişti nu trebuie închiseîmpreună cu alte persoane înainte de a fi consultate de un medic psihiatru.

Reprezentanţii legii trebuie să cunoască şi faptul că persoanele autiste implicate înincidente de felul celor mai sus amintite răspund rareori la somaţiile şi întrebările poliţiştilorchemaţi să intervină, nu se supun comenzilor primite, ele mulţumindu-se, de multe ori, sărepete ceea ce li se spune. Unanim recunoscută, rigiditate interioară a autiştilor, capacitatealor redusă de adaptare şi de reacţie spontană în faţa unor situaţii noi, frustrante saugeneratoare de stres, se reflectă, aşadar, într-o atitudine nepotrivită, atunci când ei suntimplicaţi în incidente legale. Frica, confuzia pe care astfel de situaţii neobişnuite le genereazăsunt trigger-i ideali ai manifestărilor violente, al căror unic scop este schimbarea conjuncturiiactuale şi readucerea lucrurilor în făgaşul lor obişnuit, binecunoscut.

Afecţiunile spectrului autist favorizează, în anumite conjuncturi, apariţia unorcomportamente agresive ce pot lua inclusiv forma extremă, a criminalităţii. În ceea ce priveşteautismul în forma sa clasică, se consideră că manifestările extreme sunt mult mai rar întâlnite,nefiind caracteristice bolii în sine. Deşi ele nu sunt inexistente, asocierea impulsivităţii, aagresivităţii şi a comportamentului autoagresiv simptomatologiei clasice autiste fiindmenţionată chiar şi în DSM-IV printre simptoamele ce se pot alătura simptomatologiei autistetipice.

În linii mari, dilemele de etică profesională cu care se confruntă psihiatrul chematsă expertizeze, în context juridic, discernământul unui pacient autist nu sunt radical diferite decele pe care practica psihiatriei legale le generează în mod curent. Regăsim mult discutataproblemă a confidenţialităţii relaţiei medic-pacient, în mod particular sensibilă în cazulpsihiatriei legale, a cărei funcţie prioritar socială provoacă bioetica medicală clasică. Aceastadeoarece relaţia medic-pacient, aşa cum este ea definită în cadrul psihiatriei legale, diferă derelaţia obişnuită medic-pacient atât în ceea ce priveşte finalitatea acesteia, care este, înpsihiatria clasică, obţinerea unui beneficiu terapeutic maxim pentru pacient, dar şi în ceea cepriveşte părţile implicate de ea, respectiv medicul curant şi pacientul său, în medicina clasică.În spaţiul legal, relaţia medic-pacient nu urmăreşte neapărat un beneficiu terapeutic pentrupacient, ci oferirea de informaţii relevante, pentru sistemul judiciar, cu privire la acesta,întotdeauna natura relaţiei fiind una triunghiulară, care implică invariabil drept terţă parteautoritatea legală.

Alta problemă intens disputată, ce conexează bioetica acestei subspecialităţi apsihiatriei, o constituie cea a spitalizării unui pacient împotriva voinţei sale. Există, cu privirela acest subiect în general, două opinii diferite. Cea contrară acestei practici consideră căexistă riscul ca persoane eronat diagnosticate ca periculoase pentru societate să continue a fideţinute nemotivat, într-o instituţie de tratament. De cealaltă parte, justificarea etică aimpunerii unui anumit tratament este făcută de teorii de tip medical-paternaliste, potrivitcărora acceptarea de către pacienţii psihiatrici a unui tratament medical impus, este preţul pecare îl cere libertatea acestora., sau de tip social-paternaliste, potrivit cărora încălcarea, înacest caz, a libertăţii unei persoane este justificată de nevoia de a proteja în acest fel pe ceilalţimembri ai comunităţii.

Legate de patologia autistă sunt disputele cu privire la un alt aspect al eticiipsihiatrice legale, cel al beneficiului terapeutic urmărit prin tratamentul asigurat în spitalele deprofil. Complicată de statutara „dublă loialitate”3 a psihiatriei legale, problema unei corecte

188

definiri a beneficiului terapeutic are implicaţii imediate asupra alegerii unei anumite strategiiterapeutice. Cu alte cuvinte, beneficiul este fie al societăţii, rezultatul ideal al terapiei fiind, înacest caz, un pacient care se comportă satisfăcător din punctul de vedere al cutumelor şiregulilor sociale, fie al pacientului, pentru care prioritară este tratarea afecţiunii psihiatrice decare suferă, chiar dacă aceasta nu înseamnă implicit şi ameliorarea comportamentului său însensul dorit de comunitate. O bună exemplificare a situaţiilor care pot genera astfel de dilemeetice este cea legată de tratarea pacienţilor autişti care s-au făcut responsabili de manifestărisexuale ofensatoare (inclusiv agresiune sexuală). Faptul nu este neobişnuit, o dată cupubertatea, la simptomatologia clasică a persoanelor autiste se poate asocia şi uncomportament sexual aberant.

Înainte de a aprecia astfel de conduite, este foarte important să se stabilească cuprecizie în ce măsură se poate vorbi, în cazul autiştilor, despre un comportament sexualdeviant şi în ce măsură avem de-a face cu urmările unui comportament social inadecvat. Cuatât mai mult cu cât studii efectuate pe această temă arată că cea mai mare parte acomportamentelor sexuale ale adolescenţilor autişti se regăsesc şi la tinerii cu dezvoltarenormală. Diferenţele apar mai ales în ceea ce priveşte abilitatea de a păstra discreţia cu privirela acestea, abilitate care, se pare, lipseşte copiilor autişti.

Au fost amintite doar câteva dintre problemele de etică profesională pe care le puneabordarea patologiei autiste în practica psihiatriei legale. Situaţia este în mod particularcomplicată de faptul că, în cazul acestei afecţiuni, multe aspecte ale sale rămân încăenigmatice. În această situaţie, respectarea celor două principii etice unanim recunoscute cafiind puncte de referinţă în practicarea acestei subspecialităţi medicale, respectul faţă deadevăr şi faţă de persoana examinată, poate însemna, în anumite situaţii, recunoaşterealimitelor propriei competenţe, care, în cazul particular al patologiei autiste, se confundă culimitele cunoaşterii în aria acestei patologii.

Între cazurile juridice care intra sub incidenţa legii penale regăsim persoaneleautiste nu numai ca agresori, ci şi ca victime ale agresiunii celorlalţi. De cele mai multe oriagresorii sunt membrii ai familiei. Dincolo de tragismul lor, aceste cazuri atrag atenţia asuprapresiunii şi stresului la care familiile copiilor autişti sunt supuse, cat si asupra principalilorfactori de risc în declanşarea unor astfel de comportamente filicide. Se poate desigurargumenta că familia oricărui copil purtător de handicap are de înfruntat aceleaşi provocări.Există însă în cadrul patologiei autiste câţiva factori de risc care supun unui stres suplimentarpărinţii copiilor autişti.. Părinţii implicaţi în astfel de situaţii trebuie să facă faţă unei presiunipsihologice imense care uneori îi poate copleşi. În astfel de cazuri se poate vorbi de apariţiaunor relatii de ataşam,uneori, in literaturade specialitate.

Prezentând cele de mai sus, s-a încercat argumentarea faptului că patologia autistăeste departe de a fi o problemă exclusivă a lumii ştiinţifice medicale, iar copilul autist nu estesingurul pentru care trebuie să existe servicii specializate. Familia lui este un factor de egalăimportanţă. Ea nu trebuie să fie văzută doar ca un partener în realizarea demersurilorterapeutice, ci şi ca parte afectată la rândul ei, indirect, de boală şi care are nevoie în egalămăsură de ajutor. Nu în ultimul rând , comunitatea şi instituţiile ei trebuie pregătite şi ajutatesă primească cum se cuvine aceşti membri cu nevoi speciale în rândurile sale. Toate acesteasunt angajamente de lungă durată, dar care cu siguranţă trebuiesc asumate.

V.5 Concluzii privitoare la direcţiile viitoare de cercetare

Conform definiţiei dată de Gilberg, care implică cuvinte puţine dar pline de conţinut,autismul este o afecţiune biologică cu un determinism multifactorial, datorată în principalunor leziuni cerebrale genetic determinate sau dobândite ulterior, cu un profil neurocognitivrelativ caracteristic, dar fără nici un simptom patognomonic la modul absolut. Un aspectextrem de important, bine surprins în rândurile de mai sus, este acela că, pentru aceastăpatologie, nu se poate vorbi despre o singură cauză ci, mai degrabă, despre un lanţ cauzal. În

189

acest sens, Uta Frith consideră că discuţia cu privire la etiopatogenia autismului sestructurează de obicei pe trei paliere: cauzalitate genetică, cauze neurobiologice şi cauzecomportamentale. Vom prelua, în cele ce urmează acest mod de structurare a discuţiei,insistând în special asupra primilor doi factori cauzali, cei genetici şi neurobiologici.

a. în geneticăDin punct de vedere genetic, autismul este considerat o “boală extrem de eterogenă,

caracterizată de o variabilitate marcată în expresia fenotipică”4 Transmiterea acesteia de lapărinţi la urmaşi nu respectă căile clasice: autozomal recesivă, autozomal dominantă sauX-linkată. În marea majoritate a cazurilor de autism, este vorba despre o transmiterepoligenică sau oligogenică. Localizarea cromozomială a genelor de care se leagă exprimareaautismului nu se cunoaşte însă cu precizie. Exista şi alte aspecte, în legătură cu geneticaautismului care aşteaptă răspunsuri sau clarificări. Studiile efectuate până în prezentevidenţiază direcţii viitoare de cercetare prezentate în continuare.

Verificarea ipotezei cu privire la existenţa unei parţiale inactivări a cromozomuluiX, la bărbatul autist, şi o inactivare totală, excesivă, a cromozomului X activ la femeia autistă.

Caracterizarea genelor implicate în producerea afecţiunilor spectrului autist. Până înprezent, alele de risc sunt considerate a fi şi cele ale genelor care codifică DBN (deponin betahidroxilaza), MAO (monoamin oxidaza), PAH (fenilalanin hidroxilaza) şi ale genelor carecodifică transportorii pentru dopamină, serotonină, norepinafrină.

b. în neurobiologieÎn ceea ce priveşte cauzele neurobiologice ale autismului, deşi există astăzi un consens

general cu privire la existenţa acestora, ele nu sunt încă clar identificate. Se apreciază, astfel,că aproximativ 90% dintre copiii autişti prezintă o formă de disfuncţie cerebrală anatomicăsau funcţională. Nu s-a identificat însă până în prezent o anomalie unică, specifică, universalidentificabilă în rândul acestor copii. De altfel, de-a lungul timpului, aproape fiecare sistemneuronal cerebral a fost propus la un moment dat drept cauză principală a autismului. Studiileactuale evidenţiază direcţiile de cercetare prezentate în continuare.

Principala provocare este realizarea unei corespondenţe adecvate între deficitecerebrale anatomice circumscrise, relativ mici, şi un număr extrem de mare de anomaliicomportamentale.

Una dintre direcţiile prioritare de cercetare este reprezentată de studiereaanomaliilor de procesare auditorie a limbajului. În această arie, relevante sunt studiereaalterărilor anatomice caracteristice ariilor Wernike şi Broca, inclusiv la nivel histologic, şiidentificarea eventualelor perturbări ale circuitelor corticale care implică celule piramidale şiinterneuronii din arii lingvistice.

Studierea amigdalei şi a structurilor nervoase învecinate reprezintă o altă prioritate,în vederea obţinerii unui răspuns cu privire la rolul acesteia în producerea tulburărilor socialeşi emoţionale.

Studierea eventualelor anomalii sinaptice din autism este considerată şi eaimportantă, studii recente oferind indicii evidente cu privire la existenţa unor anomalii aleconexiunilor sinaptice, în special în sistemul limbic şi trunchiul cerebral.

În plus, studierea aprofundată a implicării sistemului serotoninergic în genezaautismului este considerată a fi importantă, în special în identificarea posibilelor beneficiiterapeutice ce ar rezulta din folosirea medicamentelor care au efecte asupra acestui sistem(e. g.: sertralina, fluoxetina)5.

Studierea rolului pe care îl au factorii de creştere neuronală în patogeneza afecţiuniiautiste, în special a BDN (brain derived neuroleptic factor) şi CNTF (ciliary neurotophicfactor) par a fi, şi ele, în mod particular importante în explicarea patogeniei autiste, datoritărolului pe care îl au în formarea, dezvoltarea, migrarea şi moartea celulelor nervoase.

190

BIBLIOGRAFIE GENERALĂ

1. Adshead G. – Care or custody? Ethical dilemmas in forensic psychiatry, în Journalof Medical Ethics, 2000, No.26, pp. 302-304

2. Ahearn W., Castine T., Nault K., Green G. – An Assessment of Food Acceptance inChildren With Autism or Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified, înJournal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 5

3. Alexander D., Cowdry R. W., Hall Z. W., Snow J. B. – The State of the Science inAutism: A View from the National Institutes of Healths, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1996, Vol. 26, No. 2, pp. 117-157

4. Appelbaum P – A theory of Ethics for Forensic Psychiatry, în Psychiatry and theLaw, 1999, Nr.4, pp. 161-161

5. Appelbaum P. – Ethics in Evolution: The Incompatibility of Clinical and ForensicFunction, în American Journal of Psychiatry, 1997, Vol. 154, Nr. 4, pp. 445-446

6. Ash P., Derdeyn A. – Forensic Child and Adolescent Psychiatry: A Review of past10 Years, în Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1997,Vol.36, Nr.11

7. Bailey A., Phillips W., Rutter M. – Autism: Towards an Integration of Clinical,Genetic, Neuropsychological, and Neurobiological Perspectives, în Journal of ChildPsychology and Psychiatry, 1996, Vol.37, No.1, pp.89-126

8. Bailey S. – The interface between mental health, criminal justice and forensicmental health services for children and adolescents, în Current Opinion in Psychiatry,1999, Vol.12(4), pp. 425-432

9. Bailey S. – Treatment of delinquents, în Child and Adolescent Psychiatry, fourthedition, editori Rutter M., Taylor E, Blackwell Science Ltd, 2002

10. Baird G., Charman T., Cox A., Baron-Cohen S., Swettenham J., Wheelwright S.,Drew A. – Screening and surveillance for autism and pervasive developmental disorders, înArch. Dis. Child, Vol. 84, pp. 468-475

11. Barnea-Goraly N., Kwan H., Menon V., Eliez S., Lotspeich L., Reiss A. L. – WhiteMatter Structure in autism: Preliminary Evidence from Diffusion Tensor Imaging, înBiological Psychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 323-326

12. Baron-Cohen S. – Autism and Symbolic Play, în British Journal of DevelopmentalPsychology, 1987, Nr. 5, pp. 139-148

13. Baron – Cohen S., Cox A., Baron – Cohen S., Cox A., Baird G., Swettenham J.,Nightingale N., Morgan K., Drew A., Charman T. – Psychological Markers in the Detectionof Autism in Infancy in a Large Population, în The Brithish Journal of Psychiatry, 1996,vol.168, No.2, pp.158-163

14. Bates E., Thal D., Janowsky J. S. – Early language development and its neuralcorrelates, în Handbook of Neuropsychology, Vol. 7, Section 10: Child Neuropsychology(part 2), edited by Segalowitz S. J., Rapin I, Elsevier Science Publisher, 1992

15. Bauminger N., Shulman C. – The development and maintenance of friendship inhigh-functioning children with autism, în Autism, 2003, Vol. 7, Nr. 1, pp. 81-97

16. Beglinger J.L., Smith H. T. – A review of Subtyping in Autism and ProposedDimensional Classification Model, în Journal of Autism and Developmental Disorders,2001, vol. 31, No. 4, pp. 411-422

17. Belsito K.M., Law P., Kirk K., Landa R., Zimmerman A. – Lamotrigine therapy forAutistic Disorder: A Randomized Double-Blind, Placebo-Controlled Trial, în Journal ofAutism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 2, pp. 175-181

191

18. Bernabei P., Camaioni L. – Developmental Profile and regression in a child withautism, în Autism, 2001, Vol. 5, No. 3, pp. 287-297

19. Bernard-Optiz V., Sriram N., Nakhoda-Sapuan S. – Enhancing Social ProblemSolving in Children with Autism and Normal Children Through Computer-AssistedInstruction, în Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31,No. 4, pp. 377-383

20. Beversdorf D.Q., Anderson J.M., Manning S.E., Anderson S.L., Nordgren R. E.,Felopulos G.J., Bauman M. L. – Brief Report: Macrografia in High-Functioning Adults withAutism Spectrum Disorder, în Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001,Vol. 31, No. 1, pp. 97-101

21. Bhatia Sunil – Language Socialisation and the Construction of Socio-moralMeanings, în Journal of moral Education, 2000, Vol. 29, No. 2

22. Blanchon Y.C., Gibert G., Hondt C.D. – Niveau de dépendance des enfants etadolescents porteurs d’autisme. Suivi longitudinal à cinq ans în Neuropsychiatr de l’Enfanceet Adolescence, 2001, Vol.49, pp. 218-225

23. Bodfish J.W., Symons F.J., Parker D.E., Lewis M.H. – Varieties of RepetitiveBehaviour in Autism: Comparison to Mental Retardation, în Journal of Autism andDevelopmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 3, pp. 237-243

24. Bolte S., Poustka F. – Comparing the intelligence profiles of savant and nonsavantindividuals with autistic disorder, în Intelligence, 2004, Nr. 32, pp. 121-131

25. Bonde E. – Comorbidity and Subgroups in Childhood Autism, în European Childand Adolescent Psychiatry, 2000, Nr. 9, pp. 7-10

26. Bowden P., Felthous A. – Forensic psychiatry, în Current Opinion in Psychiatry,1995, Vol.8(6), pp. 355-356

27. Bretherton Inge – Symbolic Play. The development of social understanding,Academic Press, London, 1984

28. Bristol-Power M. M., Spinella G. – Research on Screening and Diagnosis inAutism: A Work in Progress, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999,Vol. 29, No. 6, pp. 435-438

29. Brock J., Brown C. C., Boucher J., Rippon G. – The Temporal biding deficithypothesis of autism, în Development and Psychopathology, 2002, Nr. 14, pp. 209-224

30. Buitelaar J.K., Van der Gaag R.J. – Diagnostic Rules for Children with PDD-NOSand Multiple Complex Developmental Disorder, în Journal of Child Psychology andPsychiatry,Vol. 39, Nr.6, pp. 911-919

31. Campbel M., Schopler E., Cueva J., Halin A. – Treatment of Autistic Disorder, înJournal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1996, Vol. 35, No. 2,pp. 134-143

32. Capirici O., Iverson J. M., Pizzuto E., Voltera V. – Gestures and words during thetransition to two-word speech, în Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 645-673

33. Carel A., Maqueda J., Grisi S., Titeca M. – Être ensemble et séparés au Jardind’Enfants Thérapeutique en groupes conjoints în Neuropsychiatrie de l’ Enfance etAdolescent, 2001, 49, pp. 186-199

34. Carpenter M., Pennington B. F., Rogers S. – Interrelations Among Social-CognitiveSkills in young Children with Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders,2002, Vol.32, No. 2, pp. 91-105

35. Chamberlain R. S., Herman B., H. – A novel biochemical model linking dysfunctionsin brain melatonina, propiomelanocortin peptides, and serotonin in autism, în BiologicalPsychiatry, 1990, Vol. 28, Nr. 9, pp. 773-793

36. Chandler S., Christie P., Newson E., Prevezer W. – Developing a diagnostic andintervention package for 2- to 3-year-olds with autism, în Autism, 2002, Vol.6, No.1,pp. 47-69

192

37. Charman T. – The prevalence of autism spectrum disorders. Recent evidence andfuture challenges în European Child & Adolescent Psychiatry, 2002, Nr.11, pp. 249-256

38. Chen P.S., Chen S. J., Yang Y.K., Yeh T.L., Chen C. C., Lo H.Y. – Aspergerdisorder: a case report of repeated stealing and collecting behaviours of an adolescentpatient, în Acta Psychiatrica Scandinavica, 2003, Nr.107, pp. 73-76

39. Chess Stella – Child and Adolescent Psychiatry Come of Age: A fifty yearPerspective, în Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1988,Vol. 27, No.1, pp. 1-7

40. Choutka C.M., Doloughty P.T., Zirkel P.A. – The “discrete Trials” of AppliedBehaviour Analysis for Children with Autism. Outcome –Related Factors in the Case Law, înThe Journal of Special Education, 2004, Vol. 38, no. 2, pp. 95-103

41. Conciatori M., şi colaboratorii – Association between the HOXA 1 A218GPolymorphism and Increased Head Circumference in Patiens with Autism, în BiologicalPsychiatry, 2004, Nr. 55, pp. 413-419

42. Corbett J. – Medical management în Early Childhood Autism, Editor Lorna Wing,1976, Pergamon International Library

43. Dawson G., Meltzoff A. N., Osterling J., Rinaldi J. – Neuropsychological Correlatesof Early Symptoms of Autism, în Child Development, 1998, Vol. 69, No. 5, pp. 1276-1285

44. Debbaut D., Rothman D. – Contact with Individuals with Autism. Effectiveresolutions, în FBI Law Enforcement Bulletin, aprilie 2001, pp. 20-24

45. De Wolff M. S., Ijzendoorn M., H. –Senzitivity and Attachement: A Meta-Analysison Parental Antecedents of Infant Attachement, în Child Development, 1997, Vol. 68, No. 4,pp. 571-591

46. DiLavore P. C., Lord C., Rutter M. – The Pre-Linguistic Autism DiagnosticObservation Schedule, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1995, Vol. 25,No. 4, pp. 355-379

47. Dowson G., Klinger L. – Subgroups of autistic children based on social behaviordisplay distinct patterns of brain activity, în Journal of Abnormal Child Psychology, 1995,No. 23, pp. 569-583

48. Dawson G., Watling R. – Interventions to Facilitate Auditory, Visualand MotorIntegration in Autism: a review of the evidence, în Journal of Autism and developmentalDisorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 415-419

49. Dowson G., Webb S., Schellenberg G.D., Dager S., Friedman S., Aylward E.,Richards T. – Defining the broader phenotype of autism: Genetic, brain, and behavioralperspectives, în Development and Psychopathology, 2002, Vol.14, pp.581-611

50. Dobrescu I., Mateescu L., Spiridon M., Dinca O. – Aspecte clinico-evolutive întulburarea autistă după 20 de ani de evoluţie, în Revista Română de Psihiatrie, 2003,Nr.3-4

51. Donnelly Julie, Bovee Jean-Paul – Reflections on Play. Recollections from a motherand her son with Asperger Syndrome, în Autism, 2003, Vol. 7, No. 4, pp. 471-476

52. Doussard-Roosevelt J. A., Joe C. M., Bazhenova O. V., Porges S. W. – Mother-childinteraction in autistic and nonautistic children: characteristics of maternal approachbehaviors and child social responses, în Development and Psychopathology, 2003, Vol.15,pp. 277-295

53. Duggan M.J., Latham A., Tantam D.- Case History of comorbid Asperger`sSyndrome and paraphilic behaviour, în Medical Science Law, 2002, Vol. 42, No. 3,pp. 237-244

54. Eisenberg L.- The past 50 Years of Child and Adolescent Psychiatry: A PersonalMemoir, în Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 2001, Vol. 40, No. 7,pp. 743-748

55. Everall I. P., Lecouteur A. – Firesetting in an adolescent Boy with Asperger’sSyndrome, în British Journal of Psychiatry, 1990, Nr. 157, pp. 284-287

193

56. Fakhoury W., Priebe S. – The process of deinstitutionalization: an internationaloverview, în Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol.15, pp. 187-192

57. Fatemi S. Hossein, Stary J., M., Halt A., R., Relmuto G. R. – Dysregulation of Reelinand Bcl-2 Proteins in Autistic Cerebellum, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 529-535

58. Fein D., Joy S., Greenal S., Waterhouse L. – Autistic disorder, în Neuropsychiatry,editors Fogel Barry S., Schiffer R. B., Rao Stephen M., Williams and Wilkins, Baltimore,1996

59. Fitzgerald M. – Did Ludwig Wittgenstein have Asperger`s syndrome?, în EuropeanChild and Adolescent Psychiatry, Nr.9, 2000, pp. 61-65

60. Fogel Barry S., Schiffer Randolph B., Rao Stephen M. – Neuropsychiatry, Williamsand Wilkins, Baltimore, 1996

61. Foley G. M. – Emotional Development of Children With Handicaps, în The FeelingChild. Affective Development reconsidered, editor Nancy E. Curry, Haworth Press, NewYork, 1986

62. Fombone E., Rogé B., Claverie J., Courty S., Frémolle J. – Microcephaly andMacrocephaly in Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1999,Vol. 29, No. 2, pp. 113-119

63. Fombone E. – Epidemiological Surveyes of Autism and Other PervasiveDevelopmental Disorders: An Update, în Journal of Autism and Developmental Disorders,2003, Vol. 33, No. 4, pp. 365-382

64. Franco F., Butterworth G. – Pointing and social awareness: declaring andrequesting in the second year, în Journal of Child Language, 1996, Nr. 23, pp. 307-336

65. Freeman B. J., Ritvo E. R., Schroth P. C. – Behaviour Assessment of the Syndromeof Autism: Behaviour Observation System, în Journal of the American Academy of ChildPsychiatry, 1984, Vol. 23, 5:588-594

66. Frith U. – Cognitive deficits in developmental disorders, în Scandinavian Journalof Psychology, 1998, Nr. 39, pp. 191-195

67. Gair D., - “Systems of services needed for the chronically mentally ill child andadolescent” in Chronic Mental Illness in Children and Adolescents editor Looney J. G.,1988, American Psychiatric Press, New-York

68. Ghaziuddin M., Tsai L., Ghaziudin N. – “ Brief report: Violence in AspergerSyndrome, A Critique” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.21, no.3,1991

69. Ghaziuddin M., Zaccagnini J., Tsai L., Elardo S. – Is megalencephaly specific toautism?, în Journal of Intellectual Disability Research, 1999, Vol.43, No.4, pp.279-282


71. Gordon C.T. – Commentary: Considerations on the Pharmacological treatment ofCompulsions and Stereotypies with Serotonin Reuptake Inhibitors in Pervasive davelopmentalDisorders în Journal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp.437

72. Gould J. – The Lowe and Costello symbolic play test in socially impaired children,în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1986, vol. 16, pp. 199-213

73. Green D., Baird G., Barnett A. L., Henderson L., Huber J., Henderson S. - Theseverity and nature of motor impairment in Asperger`s syndrome: a comparison with SpecificDevelopmental Disorder of Motor function, în Journal of Child Psychology and Psychiatry,2002, Vol. 43, No. 5, pp. 655-668

74. Green L.A., Fein D., Modahl C., Feinstein C., Waterhouse L., Morris M. – Oxytocinand Autistic Disorder: Alteration in Peptide Forms, în Biological Psychiatry, 2001, Nr. 50,pp. 609-613

194

75. Grigoroiu-Serbanescu M., Jost L., Christodorescu D., Nedelcu H., Cantilli L. –Epidemiologia tulburărilor psihice şi neurologice la copii şi adolescenţi în România(Proiectul Centaur), în Revista Română de Psihiatrie, 2001, Nr. 1-2

76. Hall I., Bernal J. – Asperger’s Syndrome and violence, în British Journal ofPsychiatry, 1995, Nr. 166, pp. 262-268

77. Happe F. – Autism - an Introduction to psychological Theory, University CollegeLondon Press, London, 1994

78. Hauck J.A., Dewey D. – Hand Preference and Motor Functioning in Children withAutism, în Journal of Autism and Developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3,pp. 265-267

79. Heaton P., Hermelin B., Pring L. – Can children with autistic spectrum disordersperceive affect in music? An experimental investigation, în Psychological Medicine, 1999,Nr. 29, pp. 1405-1410

80. Hourcade J., Everhart Pilotte T., West E., Parette P. – A History of Augmentativeand Alternative Comunication for Individuals with Severe and Profound Disabilities în Focuson Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.19, No.4, 2004, pp.235-244

81. Howes C., Hamilton C. E., Philipsen L. C. – Stability and Continuity of Child-caregiver and Child-peer relationship, în Child Development, 1998, vol. 69, nr. 2,pp. 418-426

82. Howlin P. – Language, în Developmental Psychiatry, editor Rutter Michael,William Heinemann, Medical Books Limited, London, 1980

83. Howlin P. – Outcome in adult life for more able individuals with autism or Aspergersyndrome, în Autism, 2000, Vol. 4, No. 1, pp. 63-83

84. Ivey M.L., Heflin L.J., Alberto P. – The Use of Social Stories to PromoteIndependent Behaviors in Novel Events for Childre with PDD-NOS în Focus on Autism andOther Developmental Disabilities, Vol.19, Nr.3, 2004, pp. 164-176

85. Jarrold C. – A review of research into pretended play in autism, în Autism, 2003,Vol. 7, Nr. 4, pp. 379-390

86. Jarrold C.,Boucher J., Smith P. – Symbolic Play in Autism: A Review, în Journal ofAutism and Developmental Disorders, 1993, Vol. 23, No. 2

87. Jolliffe T., Baron-Cohen S. – A test of central coherence theory: linguisticprocessing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: is local coherenceimpaired?, în Cognition, 1999, Nr. 71, pp. 149-185

88. Jones M., Marks L. B. – “Beyond the Convention on the Rights of the Child: Therights of the children with disabilities in international law” in The international Journal ofChildren’s Rights, No.5, 1997, pp 177-192

89. Jordan Rita – Social Play and Autistic Spectrum Disorders. A perspective on Theory,Implications and educational Approaches ,în Autism, 2003, Vol. 7(4), pp. 347-360

90. Junaid M.A., Pullarkat R. K. – Proteomic Approach for the Elucidation of Biologicaldefets in Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 6,pp. 557-560

91. Kahila K., Kilkku N., Kaltiala-Heino R. – Psychiatric treatment and research unitfor adolescent intensive care: the first adolescent forensic psychiatric service in Finland, înJournal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2004, Nr. 11, pp. 241-244

92. Kamio Y., Toichi M – Dual Acces to Semantics in Autism: Is Pictorial accessSuperior to verbal Access?, în Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2000, no. 7,pp. 859-867

93. Kanai C., Koyama T., Kato S., Miyamoto Y., Osada H., Kurita H. – Comparison ofhigh-functioning atypical autism and childhood autism by Childhood Autism RatingScale-Tokyo version, în Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2004, vol.58, pp.217-221

94. Kelly S. – Broadening the units in communication: speech and nonverbal behaviorsin pragmatic comprehension, în Journal of Child Language, 2001, Nr. 28, pp. 325-349

195

95. Kielinen M., Linna S.L., Moilanen I. – Autism in Northern Finland, în EuropeanChild & Adolescent Psychiatry, Nr. 9, 2000, pp.162-167

96. Knivsberg A., Reichelt K., Høien T., Nødland M. – Effect of a Dietary Interventionon Autistic Behaviour în Focus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.18,No.4, 2003, pp.247-256

97. Koegel L. K. – Interventions to Facilitate Communication in Autism, în Journal ofAutism and developmental Disorder, 2001, Vol. 30, No. 5, pp. 383-389

98. Kok A. J., Kong T. Y., Bernard-Optiz V. – A comparison of the effects of structuredplay and facilitated play: approaches on preschoolers with autism, în Autism, 2002, Vol. 6,Nr. 2, pp. 181-196

99. Konstantareas M., Zajdeman H., Homatidis S., McCabe A. – Maternal Speech toVerbal and Higher Functioning versus Nonverbal and Lower Functioning Autistic Children,în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1988, Vol. 18, No. 4, pp. 647-657

100. Korvatska E., Water J., Anders T.F., Gershwin E. – Genetic and ImmunologicConsiderations in Autism, în Neurobiology of Disease, 2002, Vol.9, pp.107-125

101. Kumiko A. – Current adolescent psychiatry in Japan, în Current Opinion inPsychiatry, 2004, Vol.17(5), pp. 417-422

102. Larkin A.S., Gurry S. – Brief Report: Progress Reported in Three Children withAutism Using Daily Life Therapy în Journal of Autism and developmental Disorder, 1998,Vol. 28, No. 4, pp. 339-342

103. Latif A., Heinz P., Cook R. – Iron deficiency in autism and Asperger Syndrome, înAutism, 2002, Vol. 6, No. 1, pp. 103-114

104. Lauritsen M.B., Ewald H. – The genetics of autism, în Acta PsychiatricaScandinavica, 2001, Vol.103, 411-427

105. Libby S., Powell S., Messer D., Jordan R. – Spontaneous Play in Children withAutism: A Reappraisal, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1998, Vol. 28,No. 6

106. Locke J. L. – Why do infants begin to talk? Language as an unintendedconsequence, în Journal of Child Language, 1996, nr. 23, pp. 251-268

107. Lord C. – Language comprehension and Cognitive Disorder in Autism, în Cognitivedevelopment in Atypical Children , edited by Siegel L. S., Morrison F. J., Springer-VerlagInc., New York, 1985 \

108. Magiati I., Howlin P. – A pilot evaluation study of Picture ExchangeCommunication System (PECS) for Children With autistic spectrum Disorders, în Autism,2003, Vol. 7, No. 3, pp. 297-320

109. Mandlawitz M. R. – “The Impact of the Lagal System on Educational Programmingfor Young Children with Autism Spectrum Disorder” in Journal of Autism andDevelopmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002, pp 495-505

110. Mawson D., Grounds A., Tantam D. – Violence and Asperger’s Syndrome: A CaseStudy, în British Journal of Psychiatry, 1985, Nr. 147, pp. 566-569

111. Martin I., McDonald S. – An Exploration of Causes of Non-Literal LanguageProblems in Individuals with Asperger Syndrome, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 2004, Vol. 34, No. 3, pp. 311-328

112. McArthur D., Adamson L. B. – Joint Attention in Preverbal Children: Autism andDevelopmental Language Disorder, în Journal of Autism and Developmental Disorders,1996, Vol. 26, No. 5, pp. 481-496

113. McConnell S.R. – Intervention to Facilitate Social Interaction for Young Childrenwith Autism: Review of Available Research and Recommendations for EducationalIntervention and Future Research în Journal of Autism and developmental Disorder, 2002,Vol. 32, No. 5, pp. 351-372

196

114. McDougle C., Kresch L.E., Posey D.J. – Repetitive Thoughts and Behaviour inPervasive Developmental Disorders: Treatment with Serotonin Reuptake Inhibitors înJournal of Autism and developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 427-435

115. McLachlan A. J., Mulder R.T., - Criteria for involuntary hospitalisation, înAustralian and New Zealand Journal of Psychiatry, 1999, Vol. 33, No. 5, pp. 729

116. Menyuk P., Quill K. – Semantic Problems in Autistic Children, în ComunicationsProblems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press,New-York, 1985

117. Mildenberg K., Sitter S., Moterdaeme M., Amorosa H. –The Use of the ADI-R as aDiagnostic Tool in the Differential Diagnosis of Children with Infantile Autism and Childrenwith a Receptive Language Disorder, în European Child and Adolescent Psychiatry, 2001,Nr. 10, pp. 248-255

118. Newell K., M., Incledon T., Bodfish J., Sprague R. – Variability of StereotypicBody-Rocking in Adults With Mental Retardation, în American Journal on MentalRetardation, 1999, Vol. 104, No. 3, pp. 278-288

119. Nielsen M., Dissanayake C. – An Investigation of Pretend Play, Mental State Termsand False Belief Understanding: In Search of Metarepresentational Link, în British Journalof Developmental Psychology, 2000, Nr. 18, pp. 609-614

120. Nicol R., Stretch I., Whitney I., Jones K., Garfield P., Turner K., Stanion B. –Mental health needs and services for severely troubled and troubling young people includingyoung offenders in an N.H.S. Region, în Journal of Adolescence, 2000, Nr. 23, pp. 243-261

121. Noland M. R., Gabriels R. L. – Screening and Identifying Children with AutismAutism Sprctrum Disorders in the Public School System: The development of a ModelProcess, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2004, Vol. 34, Nr. 3,pp. 265-277

122. Novotny S., Hollander E.- Regional Cerebral Metabolism and Treatment in AutismSpectrum Disorders, în Psychiatric Times, 2003, Vol. 20, No. 5

123. O’Connor T. G., Rutter M. D. and the English and Romanian Adoptees Study Team– Attachement Disorder Behaviour Following Early Severe Deprivation: Extension andLongitudinal Follow-up, în Journal of American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 2000, 39 (6), pp. 703-712

124. Ohnishi T., Matsuda H., Hashimoto T, Kunihiro T., Nishikawa M., Uema T., SasakiMasayuki – Abnormal regional cerebral blood flow in childhood autism, în Brain, 2000,Nr. 123, pp. 1838-1844

125. Osterling J., Dawson G., Munson J.A. – Early recognition of 1-year-old infants withautism spectrum disorder versus mental retardation, în Development and Psychopathology,2002, Nr. 14, pp. 239-251

126. Owley T., Walton L., Salt J., Guter S.J., Winnega M., Leventhal B.L., Cook E.H. –An Open-Label Trial of Escitalopram in Pervasive Developmental Disorders în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2005, Vol. 44, No. 4, pp. 343-348

127. Palermo T. M. – Pervasive developmental Disorders, Psychiatric Comorbidities,and the Law, în International Journal of Offender Therapy and ComparativeCriminology, 2004, Vol. 48, Nr. 1, pp. 40-48

128. Palermo T. M. – Preventing Filicide in families With Autistic Children” inInternational Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, Vol.47, Nr.1,2003, pp 47-55

129. Papalia D., Wendkos S. – Psychology, McGrow Hill Book Company, 1984130. Papalia D., Wendkos S. – Human development, McGrow Hill Book Company, third

edition, 1986131. Parisse C. – Cognition and Language acquisition in normal and autistic children, în

Journal of Neurolinguistic, 1999, Nr. 12, pp. 247-269

197

132. Parks S. L. – The Assessment of Autistic Children: A Selective review of AvailableInstruments, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 1983, Vol. 13, No. 3,pp. 255-265

133. Piaget J., Barbel I. – Psihologia copilului, Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti, 1974

134. Piaget J. – Construirea realului la copil, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucuresti,1976

135. Posey D.J., McDougle C.J. – The Pharmacotherapy of Target Symptoms Associatedwith Autistic Disorder and Other Pervasive Developmental Disorders, în Harvard RevPsychiatry, July/August 2000, pp.45-63

136. Preoteasa L., Aldescu L. – “Educatia copilului cu cerinte speciale- un cadru juridicaxat pe integrare “ text nepublicat, disponibil pe internet la adresahttp://www.copii.ro/cap.2.doc

137. Prior M. – Is there an increase in the prevalence of autism spectrum disorders?, înJournal of Paediatrics and Child Health, 2003, Vol. 39, No. 2, pp. 81-84

138. Rappeport J. – Ethics and forensic psychiatry, în Psychiatric Ethics, editors BlochS., Chodoff P., 2-nd edition, Oxford University Press, 1991

139. Realmuto M. G. – Sexual behaviors in Autism: Problems of Definition andmanagement, în Journal of autism and developmental Disorders, 1999, Vol. 29, No. 2,pp. 121-127

140. Ricks D. M., Wing Lorna – Language, Communication and the Use of Symbols, înEarly Childhood Autism, editor Wing Lorna, Pergamon Press, Oxford, 1976

141. Rinehart n. J., Bradshaw J. L., Brereton A. V., Tonge B. J. – Movement Preparationin High-Functioning Autism and Asperger disorder: A Serial Choice Reaction Time TaskInvolving Motor Reprogramming, în Journal of Autism and Developmental Disorder,2001, Vol. 31, No. 1, pp. 79-87

142. Roberts L.W.- Vulnerability and the ethical and clinical practices in forensicpsychiatry, în Current Opinion in Psychiatry, 2002, Vol. 15(4), pp. 567-568

143. Rogers S., Ozonoff S., Maslin-Cole C. – A comparative Study of AttachementBehaviour in Young Children with Autism or Other Psychiatric Disorders, în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1991,Vol. 30, No. 3, pp. 483-488

144. Rogers S. J., Ozonoff S. – Annotation: What do we know about sensory dysfunctionin autism? A critical review of the empirical evidence, în Journal of Child Psychology andPsychiatry, 2005

145. Rogers S. – Interventions That Facilitate Socialization in Children with Autism, înJournal of Autism and Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 5, pp. 399-407

146. Rollins P. R., Snow C. E. – Shared attention and grammatical development intypical children and children with autism, în Journal of Child Language, 1998, Nr. 25,pp. 653-673

147. Royers H., Van Oost P., Bothuyne S. – Immediate imitation and joint attention inyoung children with autism, în Development and Psychopathology, 1998, Vol. 10,pp. 441-450

148. Rutter Michael, Taylor Eric – Child and Adolescent Psychiatry, 4-th edition,Blackwell Publishing, 2002

149. Rutter M., Bartak L. – Causes of infantile Autism: some Considerations from recentResearch, în Journal of Autism and Childhood Schizophrenia, 1971, Vol.1, No.1,pp. 20-32

150. Rutter M., Andersen-Wood L., Beckett C., Bredenkampt D., Castle J.,Sroothers C.,Kreppner J., Keaseny L., Lord C., O’Connor T. G. and English and Romanian Adoptees(ERA) Study Team – Quasi-autistic Patterns Following Severe Early Global Privation, înJournal of Child Psychology and Psychiatry, 1999, Vol. 40, No. 4, pp. 537-549

198

151. Rutter M. L., Kreppner J. M., O’Connor T. G. and the English and RomanianAdoptees study team – Specificity and Heterogenity in Children’s Responses to profoundinstitutional Privation, în The Brithish Journal of Psychiatry, 2001, Nr. 179, pp. 97-103

152. Sadoff R., - Criminality and Violence Among the Mentally Disordered: TheStockholm Project Metropolitan, în The American Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 161,No. 1, pp.184-185

153. Salize H.J., Dressing H. – Epidemiology of involuntary placement of mentally illpeople across the European Union, în The British Journal of Psychiatry, 2004, Vol. 184,pp. 163-168

154. Salmond C.H., Haan M., Friston K.J., Gadian D.G., Vargha-Khadem F. –Investigating individual differences in brain abnormalities in autism, în Phil. Trans. R. Soc.Lond., 2003, Vol. 358, pp 405-413

155. Samyn I. – Des autismes: premières distinctions entre autisme prècoce et autisme àdébut tardif, în Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence, 2004, Nr.52, pp 337-342

156. Sarkar S. P. Adshead G. – Ethics in forensic psychiatry, în Current Opinion inPsychiatry, 2002, No.15, pp. 527-531

157. Schopler Eric, Mesibov Gary B. – Diagnosis and Assessment in Autism, PlenumPress, New York, 1988

158. Schopler E., Mesibov G. B. – Diagnosis and Assessment in Autism, Plenum Press,New York, 1988

159. Schopler E., Reichler R.,J., DeVellis R, Daly K. – Toward Objective Classificationof Childhood Autism:Childhood Autism Rating Scale (CARS), în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1980, Vol. 10, No.1, pp. 91-103

160. Schwartz D.A., Freedman J. H., Linney E. A. – Environmental genomics: a key tounderstanding biology, pathophysiology and disease, în Human Molecular Genetics, 2004,Vol. 13, Review Issue 2, pp. 217-224

161. Schuler A., Prizant B. M – Echolalia, în Comunications Problems in Autism, editedby Erich Schopler and Gary B. Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985

162. Schultz R. T., Klin A. – Genetics of Childhood Disorders: XLIII. Autism, Part 2:Neural Foundations, în Journal of American Academy of Child and AdolescentPsychiatry, 2002, Vol. 41 (10), pp. 1259-1262

163. Scragg P., Shah A. – “Prevalence of Asperger’s Syndrome in a Secure Hospital” inBrithish Journal of Psychiatry,,1994, Nr.165, pp 679-682

164. Scripcaru Gh., Pirozynski T. – Introducere în psihopatologie relaţională, în Revistamedico-chirurgicala a Societatii de Medici şi Naturalisti din Iaşi, supliment, 1989

165. Scripcaru Gh., Astarastoaie V., Boisteanu P., Chirita V., Scripcaru C. – PsihiatrieMedico-legală, Editura Polirom, Iaşi, 2002

166. Shapiro T., Frosch E., Arnold S. – Comunicative Interaction Between Mothers andTheir Autistic Children: Application of a New Instrument and Changes After Treatment, înJournal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1987, Vol. 26, No. 4,pp. 485-490

167. Shavelle R.M., Strauss D.J., Pickett J. – Causes of Death in Autism, în Journal ofAutism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 6, pp. 569-576

168. Shin Yee-Jin, Lee K., Mil S., Emde R. N. - A Korean Syndrome of AttachementDisturbance Mimicking Symptoms of Pervasive Developmental Disorder, în Infant mentalHealth Journal, 1999, Vol. 20, No. 1, pp. 60-76

169. Sigman M., Mundy P. – Social Attachements in Autistic Children, în Journal ofAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1989, 28, 1: 74-81

170. Siller M., Sigman M. – The Behaviours of Children with Autism Predict theSubsequent development of Their Children’s Comunication, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 2002, Vol. 32, No. 2, pp. 77-88

199

171. Silva J. A., Ferrari M. M., Leong G. B. – “ The Case of Jeffrey Dahmer: SexualSerial Homicide from a Neuropsychiatric developmental Perspective” in Journal of ForensicScience, 2002, Vol. 47, No. 6, pp1-13

172. Smyke A. T., Dumitrescu A., Zeanah C. H. – Attachement Disturbances in YoungChildren. I: The continuum of Caretaking Casualty, în Journal of American Academy ofChild and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8):972-982

173. Spiker D., Lotspeich L. J., Dimiceli S., Szatmeri P., Myers R., Risch N. – BirthOrder Effects on Nonverbal IQ Scores in Autism Multiplex Families, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 2001, Vol. 31, No. 5, pp. 449-459

174. Sponheim E. – Changing Criteria of Autistic Disorders: A Comparison of the ICD-10 research criteria and DSM-IV with DSM-III, CARS, and ABC, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1996, Vol. 26, No 5

175. Stein D., Ring A., Meir D., Holan A., Weizman A., Barak Y. – Brief Report:Children with Autism as They Grow Up - Description of Adult Inpatients with Severe Autism,în Journal of Autism and developmental Disorder, 2001, Vol. 31, No. 3

176. Stoelb M., Yarnal R., Miles J., Takahashi T.N., Farmer J.E., McCathren R.B. –Predicting Responsiveness to Treatment of Children with Autism: A Retrospective Study of theImportance of Physical Dysmorphology în Focus on Autism and Other DevelopmentalDisabilities, Vol. 19, No.2, 2004, pp.66-77

177. Sutton-Smith Brian – Toys as Culture, Gardner Press, New-York, 1986178. Szatmari P., Bryson S. E., Streiner D. L., Wilson F., Archer L., Ryerse Cynthia –

Two-Year Outcome of Preschool Children With Autism or Asperger`s Syndrome, în TheAmerican Journal of Psychiatry, 2000, Nr. 157, pp. 1980-1987

179. Szelag E., Kowalska J., Galkowski T., Pöppel – Temporal processing deficits inhigh-functioning children with autism, în British journal of Psychology, 2004, Vol. 95,pp. 269-282

180. Taborda J. G. V., Abdalla-Filho E. – Ethics in forensic psychiatry, în CurrentOpinion in Psychiatry, 2002, No. 15, pp. 599-603

181. Tachimori H., Osada H., Kurita H. – Childhood Autism Rating Scale – TokyoVersion for screening pervasive developmental disorders, în Psychiatry and ClinicalNeurosciences, 2003, Nr. 57, pp.113-118

182. Tager Flusberg H. – Psycholinguistic Approaches to language and Communicationin Autism, în Comunications Problems in Autism, edited by Erich Schopler and Gary B.Mesibov, Plenum Press, New-York, 1985

183. Tantam D. – Lifelong eccentricity and social isolation. I. Psychiatric, social, andforensic aspects, în British Journal of Psychiatry, 1988, No. 153, pp. 777-782

184. Taylor P.J., Leese M., Williams D., Butwell M., Daly R., Larkin E.- Mental disorderand violence. A special (high security) hospital study, în The British Journal of Psychiatry,1998, Vol. 172(3), pp. 218-226

185. Tiihonen J., Eronen M., Hakola P – Criminality Associated With Mental Disordersand Intellectual Deficiency, în Archives of General Psychiatry, 1993, Vol. 50, No. 11,pp. 91-94

186. Tincani M. – Comparing the Picture Exchange Communication System and SignLanguage Training for Children with Autism in Focus on Autism and Other DevelopmentalDisabilities, Vol.19, No.3, 2004, pp.152-163

187. Tjus T., Heimann M., Nelson K.E. – Interaction patterns between children and theirteachers when using a specific multimedia and communication strategy, în Autism, 2001,Vol. 5, No. 2, pp. 175-187

188. Turnbull H. R., Wilcox B. L., Stowe M. J. – “Abrief of Special Education law withFocus on Autism” in Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol.32, No.5, 2002,pp 479-493

200

189. Ungerer J. A., Sigman M. – Symbolic Play and Language Comprehension in AutisticChildren, în Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1981, Nr. 20,pp. 318-337

190. Van Bourgondien M. E., Marcus L. M., Schopler E. – Comparison of DSM-III-Rand Childhood Autism Rating Scale of Autism, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 493-505

191. Volkmar F. R., Cicchetti D. V., Bregman J., Cohen D. J. – Three Diagnostic Systemsfor Autism: DSM-III, DSM-III-R, and ICD-10, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 1992, Vol. 22, No. 4, pp. 483-492

192. Volkmar F. R., Lord C., Bailey A., Schultz R. T., Klin A. – Autism and pervasivedevelopmental disorders, în Journal of Child Psychology and Psychiatry,Vol. 45, Nr.1, pp.135-170

193. Volkmar F. R., Cohen D. J., Bregman D. J., Hooks M. Y., Stevenson J. M. – Anexamination of Social Typologies in Autism, în Journal of American Academy of Child andAdolescent Psychiatry, 1989, Nr. 28, 1:82-86

194. Zahner E.P. Gwen, Paulus L. David – Epidemiological Surveys of Infantile Autism,în Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, editors Donald J .Cohen,Anne M. Donnellan, Paus Rhea, Wiley, New-York, 1987

195. Zeanach C. H., Smyke A. T., Dumitrescu A. – Attachement Disturbances in YoungChildren. II.Indiscriminate Behaviour and Institutional Care, în Journal of AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 2002, 41 (8): 983-989

196. Ziatas K., Durkin K., Pratt C. – Differences in assertive speech acts produced bychildren with autism, Asperger syndrome, specific language impairment, and normaldevelopment, în Development and Psychopathology, 2003, Nr. 15, pp. 73-94

197. Zirkel P. A. – “The Autism Case Law: Administrative and Judicial rulings” inFocus on Autism and Other Developmental Disabilities, Vol.17, No.2, 2002

198. Wakefield A.J., Puleston J.M., Montgomery S.M., Anthony A., O’learys J. MurchS.H. – Review article: the concept of entero-colonic encephalopathy, autism and opioidreceptor ligands în Aliment. Pharmacol. Ther., 2002, Vol.16, pp.663-674

199. Watters E., Merrick S., Treloux D., Crowell J., Albersheim L. – Attachementsecurity in Infancy and early Adulthood: A Twenty year Longitudinal Study, în ChildDevelopment, 2000, Vol. 71, Nr. 3, pp. 684-689

200. Watson L. R. – Following the Child’s Lead: Mothers’ Interactions with Childrenwith autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 28, No. 1, 1998, pp.51-59

201. Welch M.G., Keune J.D., Welch-Horan T.B., Anwar N., Anwar M., Ludwig R.J.,Ruggiero D.A. – Secretin :Hypothalamic Distribution and Hypothesized NeuroregulatoryRole in Autism, în Cellular and Molecular Neurobiology, 2004, Vol. 24, no.2, pp.219-241

202. Werry I., Dautenhahn K., Ogden B., Harwin W. – Can Social Interaction Skills BeTaught by a Social Agent? The role of a Robotic Mediator in Autism Therapy in CT 2001,pp.57-74

203. Werth A., Perkins M., Boucher J. – Here’s the weavery looming up-Verbal Humourin a woman with high-functioning autism, în Autism, 2001, Vol. 4, Nr. 2, pp. 111-125

204. Williams P.G., Sears L. L., Allard A. – Sleep problems in children with autism, înJournal of Sleep Research, 2004, Nr.13, pp. 265-268

205. Williams, Alan Costall, Reddy Vasudevi – Children with Autism ExperienceProblems with both Object and People, în Journal of Autism and DevelopmentalDisorders, 1999, Vol. 29, No. 5

206. Williams Emma – A Comparative Review of Early forms of Object-Directed Playand Parent-Infant Play in Infants and Young Children with Autism, în Autism, 2003,Vol. 7(4), pp. 361-377

201

207. Williams E., Reddy V., Costall A. – Taking a Closer Look at Functional Play inChildren with Autism, în Journal of Autism and Developmental Disorders, 2001, Vol. 31,No. 1

208. Wimpory D., C., Hobson R.P., Williams M.G., Nash S. – Are Infants with AutismSocially Engaged? A study of Recent Retrospective Parental Reports, în Journal of Autismand Developmental Disorder, 2000, Vol. 30, No. 6, pp. 525-536

209. Wimpory D. C., Hobson R. P., Williams M. G., Nash S. – Are Infants with AutismSocially Engaged? A study of recent Retrospective Parental reports, în Journal of Autismand Developmental Disorders, 2000, Vol.30, No. 6

210. Yamashita Y., Fujimoto C., Nakajima E., Isagai T., Matsuishi T. – Possibleassociation between Congenital Cytomegalovirus Infection and Autistic Disorder, în Journalof Autism and Developmental Disorders, 2003, Vol. 33, No. 4, pp. 455-459

211. Yirmia N, Sigman M., Freeman B. J. – Comparison Between Diagnostic Instrumentsfor Identifying High-Functioning Children with Autism, în Journal of Autism andDevelopmental Disorders, 1994, Vol. 24, No. 3, pp. 281-291

212. Young R., Brewer N., Pattison C. – Parental identification of early behaviouralabnormalities in children with autistic disorder, în Autism, 2003, Vol. 7, No. 2, pp. 125-143

213. *** International Molecular genetic Study of Autism Consortium (IMGSAC) –Further characterization of the autism susceptibility locus AUTS1 on chromosome 7q, înHuman Molecular Genetics, 2001, Vol. 10, No. 9, pp.973-982

214. *** - Diagnostic and Statistical manual of Mental Disorders, fourth edition,America Psychiatric Association, 2000

215. *** - “Ordinul Ministrului Educaţiei Naţionale nr.4229 din 1999”, disponibil laadresa http://www.edu.ro/no10380.htm

216. *** - “Ordinul Ministrului Educaţiei şi Cercetării nr.4653 din 8.10.2001”,disponibil la adresa http://www.edu.ro/no10380.htm

217. *** - Referinţe bibliografice – conţinut, formă, structură. Standard român SR ISO690, 1996.

218. *** - Referinţe bibliografice, Partea 2: Documente electronice complete sau părţide documente. Standard român SR ISO 690–2, Martie 2001.

Lista lucrărilor personale publicate în domeniul tezei de doctorat

219. Muraru–Cernomazu, O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004. Studiulmenţionat, elaborat în Japonia, sub conducerea ştiinţifică a prof. univ. dr. Shuji HONJO, are316 pag. şi se află depus la următoarele biblioteci importante din România: BibliotecaCentrală Universitară Bucureşti, Biblioteca Centrală Universitară M. Eminescu Iaşi,Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi, Biblioteca Universităţiide Medicină şi Farmacie ,,Carol Davila” Bucureşti, Biblioteca Universităţii de Medicină şiFarmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universităţii ,,Ştefan cel Mare” Suceava.

220. Muraru–Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. EdituraUniversităţii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.

221. Muraru–Cernomazu, O., Forensic Psychiatry – bioethical aspects of autisticpathology. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 14, nr. 4, 2006, p. 312-318.

222. Muraru–Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. GeneralConsiderations. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.

223. Muraru–Cernomazu, O., Particularities of Language Development in AutisticChildren. În: Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Chişinău,2006, p. 512-518.

202


225. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S.; Bocian, M., The ,,Autistic-Like”Symptomatology of Children Adopted from Romanian Orphanages - Some ConsiderationsRegarding the Etiopathogeny of Autism In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 40-41.

226. Muraru–Cernomazu, O., Oportunitatea testului WISC – III în studiilesociopsihopedagogice şi în investigaţiile medicale privind autismul infantil. În: ColocviulInternaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor ?”, Suceava, 27 octombrie – 30octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-979-666-9, p. 201 – 214.

227. Muraru–Cernomazu, O., Familie, Şcoală, Comunitate – Factor de egalăimportanţă în eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilorautiştie. În: Colocviul Internaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor ?”, Suceava, 27octombrie – 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9,p. 215 – 225.

228. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patientsdiagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe aleLimbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), Evoluţia şifuncţionarea limbii – perspective normative în noul context european, ISSN: 1843-6714,2007, p. 362-370.

229. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding theimportance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: EdituraUniversităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje decomunicare IX (partea a II-a), Evoluţia şi funcţionarea limbii – perspective normative în noulcontext european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.

230. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese ChildrenDiagnosed with Autism,Asperger’s Disorder and Attention Deficit and HyperactivityDisorder. Poster presentation during „The 8th International Congres Autism-Europe”,August 31 – September 2, 2007, Oslo, Norway.

231. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children – Thirdedition (WISC – III) Support the Differential Diagnossis between Pervasive DevelopmentalDisorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? În: Japanese Journalof Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.


233. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese ChildrenDiagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,Asperger’s Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,p. 1-8.

203

ANEXE

204

Anexa 1 Colective de autori şi studii elaborate, în perioada 1964–2001, în legătură cuautismul infantil

Nr.crt.

Numeleautorilor

Anulpublicării

Grupurilecomparate

Rezultate Observaţii

1.Tilton şiOttinger

1964

Copii autişti,copii cu retardmintal, copii cudezvoltarenormală

Copiii autiştiexplorează oralobiectele, într-unmod repetitiv, şiiniţiază mai puţineacte de joc decâtgrupurile decontrol.

Eşantioanelede studiu suntalcătuiteţinându-secont de vârstacronologică apacienţilor.

2.Wing,Gould, Yetes şiBrierley

1977

Copii autişti, cupersonalitateautistic-like, copiicu retard mintal

“Completa absenţăa jocului simboliceste în mod clarlegată de existenţadiagnosticului deautism”.

În alcătuireaeşantioanelorde studiu nus-a ţinut contnici de vârstacronologică,nici de ceamintală apacienţilor.

3. Wing 1978Copii autişti,copii cu retardmintal

Rezultate similare.Ignoră vârstacronologică şicea mintală.

4.Ungerer şiSigman 1981

Copii autişti

În situaţiistructurate de joc,copiii autişti suntcapabili de acte dejoc simbolicspontane, maidiverse şi maicomplexe.Existenţa unorabilităţi verbalebune îmbunătăţeştecalitatea jocului.

Eşantionul destudiu estealcătuitţinându-secont de vârstamintală acopiilor.

5.

Riguet,Taylor,Benayora şiKlein

1981

Copii autişti,copii cu SindromDown, copii cu odezvoltarenormală

Copiii autişti s-auangajat mult mai rarîn acte de jocsimbolic, calitateaacestora a fost maislabă, observându-se o corelaţie întrecalitatea joculuisimbolic şi vârstaverbala a copilului.

Eşantioaneleau ţinut contde vârstamintală şiverbală acopiilor.

205

Anexa 1 (continuare)

6.

Stone,Lemanek,Fishel,Fernandez şiAltemeier

1990

Copii autişti, copiicu handicapauditiv, copii cutulburări de limbaj,copii cu retardmintal, copii cu odezvoltare normală

Argumenteazăexistenţa uneiabilităţi reduse de ase angaja în jocsimbolic a copiilorautişti

Eşantioanelesunt alcătuiteţinându-secont de vârstaverbală acopiilor.

7. Atlas 1990

Copii autişti şicopii diagnosticaţicu schizofrenieinfantilă

Argumenteazăexistenţa uneiabilitaţi reduse de ase angaja în jocsimbolic a copiilorautişti

Eşantioanelenu ţin cont devârstacronologicăsau mintală acopiilor.

8.

Libby,Powell,Messer,Jordan

1998

Copii autişti şicopii cu SindromDown, copii cudezvoltare normală

Semnaleazăexistenţa unoraspecte neobişnuiteale joculuifuncţional şisimbolic al copiilorautişti.

Eşantioanelesunt alcătuiteţinându-secont de vârstaverbală acopiilor.

9.Williams,Vasudevi,Costall

2001

Copii autişti, copiicu Sindrom Down,copii cu odezvoltare normală

Argumenteazăafectarea nu doar ajocului simbolic,ci, mai ales, a celuifuncţional.

Eşantioaneleau fostrealizateţinându-secont de vârstamintală acopiilor.

10. Gould 1986

Copii cu tulburăride comunicare şisocializare şi copiicu tulburăriexclusiv în ariaînţelegeriilimbajului

Copiii cu tulburăride socializareprezintă dificultăţiîn angajarea în jocsimbolic, situaţiecare tinde să seamelioreze atuncicând aceştia sunttestaţi în situaţiistructurate.

În alcătuireaeşantioanelorse ţine cont devârsta verbalăsau decapacitatea deînţelegere alimbajului,dar grupul cutulburări desocializare nueste unulomogen.

11.

Mundy,Sigman,Ungerer şiSherman

1986

Copii autişti, copiicu retard mintal,copii cu odezvoltare normală

Copiii autişti seangajează în acte dejoc simbolic şifuncţional maipuţine şi mai puţindiverse, diferenţelefiind semnificativedoar în situaţiile dejoc structurate.

Se ţine contde vârstamintală înalcătuireaeşantioanelor.

206


12. Baron-Cohen

1987

Copii autişti,copiidiagnosticaţi cuSindrom Down,copii cu odezvoltarenormală

Furnizează argumenteputernice pentruafirmarea existenţeiunei deficienţe înelaborarea joculuisimbolic în cazulcopiilor autişti.

Se ţine contde vârstaverbală apacienţilor şise folosesccondiţii dejoc liber.

13.Lewis şiBoucher

1988

Copii autişti,copii cutulburărimoderate delimbaj, copii cuo dezvoltarenormală

Copiii autişti folosescmai puţin joculfuncţional în modspontan ,dar jocul lorsimbolic estecomparabil atâtcantitativ, cât şicalitativ cu al celorlalţicopii.

Eşantioaneleţin cont devârsta verbalăa copiilor, iarîn studiu afost folosit untest special,Action PictureTest.

14.Power şiRadcliffe

1989

Copii autişti,copii cu retardmintal (împărţiţiîn funcţie degradul acestuia)

Concluzioneazăexistenţa aceloraşiimpedimente înangajarea în joculsimbolic.

Se ţine contde vârstamintală şi sefoloseşte untest special,elaborat deLowe şiCostello,pentruevaluareajoculuisimbolic.

15.Whyte şiOwens

1989

Copii autişti,copii cu odezvoltarenormală

Vârsta verbală medie acopiilor autişti a fostmai mare decât vârstamedie indicată decapacitatea de jocsimbolic, iar aceastădiferenţă a fost maimare decât în cazulgrupului de control.

S-a ţinut contde vârstaverbală acopiilor şi s-autilizat TestulLowe şiCostello.Existenţa unorsituaţii de jocstructurateamelioreazăcalitateajoculuicopiilorautişti.

16. Boucher J. 1990

Copii autişti,copii cu retardmintal, copii cuo dezvoltarenormală

Jocul simbolic alcopiilor autişti estemult mai creativ şi maiimaginativ decât s-acrezut iniţial, încondiţii structuratede joc.

Se ţine contde vârstaverbală acopiilor.

207

Anexa 2 Studii apărute în literatura de specialitate cu privire la copiii autişti proveniţi dinrândul celor instituţionalizaţi, adoptaţi din România.

Autoriistudiului şi

anul apariţieiTitlul studiului

Caracteristicile lotuluiinvestigat

Concluzii

1.Rutter M.,Kreppner J.,O’Connor T.,2001

Specificity andheterogenity inchildren’sresponses toprofouninstitutionalprivation

165 de copii adoptaţi dinRomânia înainte de aîmplini vârsta de 42 deluni, comparaţi cu 52 decopii adoptaţi, din RegatulUnit, înainte de a împlini 6luni, fără istoric dedeprivare senzorial-afectivă.

Deprivarea profundă,favorizată de mediileinstituţionale, se asociază înmod particular cu pattern-uricomportamentale ce implică:tulburări ale ataşamentului,tulburări de atenţie şihiperactivitate, trăsăturiquasi-autiste şi deficitcognitiv.

2.O’ConnorT., Rutter M.şi echipaanglo-românăde studiu acopiiloradoptaţi, 2000

AttachmentDisorderBehaviourFollowing EarlySevereDeprivation:Extension andLongitudinalFollow-up

58 de copii adoptaţi dinRomânia, plasaţi în familiiînainte de împlinireavârstei de 6 luni, şi 59 decopii plasaţi în familii lavârste cuprinse între 6-24de luni, 48 de copii plasaţiîn adopţie la vârsta cu 24-42 de luni. Aceştia suntcomparaţi cu 52 de copiiadoptaţi, născuţi înRegatul Unit.

Tulburările de ataşament aufost evidente şi atunci cânddeprivarea a fost limitată laprimele luni de viaţă. Uncomportament lipsit dediscriminare socială le estecaracteristic copiilor dinRomânia. În apariţiasimptomatologieicomportamentale deviante aacestora este incriminată, înspecial deprivareanutriţională.

3.O’ConnorT.,BredenkampD., Rutter M.şi echipaanglo-românăde studiu acopiiloradoptati, 1999

AttachmentDisturbancesand Disorders inchildren Exposedto Early severeDeprivation

111 copii adoptaţi dinRomania şi 52 de copiiadoptaţi născuţi în RegatulUnit.

Copiii adoptaţi au dificultăţisevere în stabilirea relaţiilorinter-umane, copii dinRomânia fiind caracterizaţide lipsa discriminării socialeîn abordarea interpersonală.

4.Smyke A.,DumitrescuA., Charles H.,Zeanah M,2002

AttachmentDisturbances inYoung ChildrenI: TheContinuum ofCaretakingCasualty

32 de copiiinstituţionalizaţi într-unorfelinat din România, 29de copii instituţionalizaţidintr-un orfelinat dinRomânia care participasela un program pilot deîmbunătăţire a condiţiilorde trai şi 33 de copii carenu au fost niciodatăinstituţionalizaţi.

Copiii instituţionalizaţi audovedit severe tulburări deataşament, precum şiasocierea unui comportamentauto-agresiv, uncomportament motoriustereotip, şi tulburări severede dezvoltare a limbajului.

208


5. Smyke A.,DumitrescuA., Charles H.,Zeanah M,2002

AttachmentDisturbances inYoung ChildrenII: TheContinuum ofCaretakingCasualty

61 de copiiinstituţionalizaţi dinRomânia.

Copiii prezintă tulburărisevere de formare aataşamentului, caracteristicfiindu-le un tip decomportament social lipsitde discriminare socială.

6. ChisholmK., 1998

A three yearfollow-up ofattachment andindiscriminatefriendless inchildren adoptedfrom Romanianorphanages

Copii adoptaţi dinRomânia

Copiii prezintă tulburărisevere de formare aataşamentului, caracteristicfiindu-le un tip decomportament social lipsitde discriminare socială.

7.Rutter M.şicolaboratorii,1999

Quasi-autisticPatternsFollowing SevereEarly GlobalPrivation

165 de copii din Româniaadoptaţi în familiibritanice.

11 copii din întregul eşantionsunt identificaţi ca posibiliautişti.

209

Anexa A3 Lista lucrărilor elaborate şi publicate de autoarea tezei, în perioada stagiului depregătire pentru doctorat

1. Muraru–Cernomazu, O., Studiu şi contribuţii privind autismul infantil.Consideraţii etiopatogenice şi evolutiv - comportamentale. Nagoya: Universitatea de Stat,Spitalul Universitar din Nagoya, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii, 2004.Studiul menţionat, elaborat în Japonia, sub conducerea ştiinţifică a prof. univ. dr. ShujiHONJO, are 316 pag. şi se află depus la următoarele biblioteci importante din România:Biblioteca Centrală Universitară Bucureşti, Biblioteca Centrală Universitară M. EminescuIaşi, Biblioteca Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi, BibliotecaUniversităţii de Medicină şi Farmacie ,,Carol Davila” Bucureşti, Biblioteca Universităţii deMedicină şi Farmacie Cluj-Napoca, Biblioteca Universităţii ,,Ştefan cel Mare” Suceava.

2. Muraru–Cernomazu, O., Aspecte generale ale patologiei autiste. Suceava: EdituraUniversităţii, 2005, ISBN 973-666-153-9, 278 pagini.

3. Muraru–Cernomazu, O., Forensic Psychiatry – bioethical aspects of autisticpathology. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 14, nr. 4, 2006, p. 312-318.

4. Muraru–Cernomazu, O., Particularities of Language Development in AutisticChildren. În: Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Chişinău,2006 p. 512-518.


6. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S.; Bocian, M., The ,,Autistic-Like”Symptomatology of Children Adopted from Romanian Orphanages - Some ConsiderationsRegarding the Etiopathogeny of Autism In: National Conference of Psychology, Romania,Cluj-Napoca, 18-21 May, 2006, p. 40-41.

7. Muraru–Cernomazu, O., Oportunitatea testului WISC – III în studiilesociopsihopedagogice şi în investigaţiile medicale privind autismul infantil. În: ColocviulInternaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor ?”, Suceava, 27 octombrie – 30octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-979-666-9, p. 201 – 214.

8. Muraru–Cernomazu, O., Familie, Şcoală, Comunitate – Factor de egalăimportanţă în eficientizarea programelor speciale, instructiv educative, adresate copiilorautişti. În: Colocviul Internaţional “Mileniul III – Dialogul umanismelor ?”, Suceava, 27octombrie – 30 octombrie, 2006, ISBN(10) 973-666-208-X ; ISBN(13) 978-973-666-9, p.215 – 225.

9. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S., Is linguistic creativity possible for patientsdiagnosed with ASD ? Suceava: Editura Universităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe aleLimbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje de comunicare IX (partea a II-a), Evoluţia şifuncţionarea limbii – perspective normative în noul context european, ISSN: 1843-6714,2007, p. 362-370.

10. Muraru–Cernomazu, O.; Zhang, S., Some general consideration regarding theimportance of language development impairment in autistic pathology. Suceava: EdituraUniversităţii, Colocviul Internaţional de Ştiinţe ale Limbajului ,,Eugen Coşeriu”, Limbaje decomunicare IX (partea a II-a), Evoluţia şi funcţionarea limbii – perspective normative în noulcontext european, ISSN: 1843-6714, 2007, p. 371-376.

11. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.;Zhang, S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in JapaneseChildren Diagnosed with Autism,Asperger’s Disorder and Attention Deficit and HyperactivityDisorder. Poster presentation during „The 8th International Congres Autism-Europe”,August 31 – September 2, 2007, Oslo, Norway.

210

Anexa A3 (continuare)

12. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Might the Wechsler Intelligence Scale for Children – Thirdedition (WISC – III) Support the Differential Diagnossis between Pervasive DevelopmentalDisorder (PDD and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)? În: Japanese Journalof Child and Adolescent Psychiatry, nr. 48, 2007, p. 31- 42.

13. Muraru–Cernomazu, O., Honjo, S., Murase, S.; Kaneko, H.; Nomura, K.; Ishii, T.;Koishi, S.; Zhang, S.; Ozaki, N., Aggressive Behavior in Autistic Patients. GeneralConsiderations. În: Romanian Journal of Legal Medicine, vol. 15, nr. 2, 2007, p. 127-135.


15. Muraru–Cernomazu, O.; Honjo, S.; Murase, S.; Nomura, K.; Koishi, T.; Zhang,S.; Ozaki, N., Forward and Backward Memory Span Assessment in Japanese ChildrenDiagnosed with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, Autistic Disorder and,Asperger’s Disorder. In: Japanese Journal of Child and Adolescent Psychiatry, nr. 49, 2008,p. 1-8.

16. Muraru–Cernomazu, O.; Cernomazu, D., Influenţa inhibantă a autorităţii îndomeniu, un posibil obstacol psihologic în cercetarea ştiinţifică. În: Revista Română deFilozofie, ROPHIR, nr. 1-2, 2002, p. 7-20.

17. Muraru–Cernomazu, O.; Cernomazu, I.; Cernomazu, D., Consideraţii de naturăpsihologică în legătură cu eşecul în cercetarea ştiinţifică. În: Revista Română de Filozofie,ROPHIR, nr. 3-4, 2002, p. 48-61.

211

Anexa A4 Lucrări importante care au stat la baza elaborării tezei de doctorat

212


213


214


215


216


217


218


219


220


221


222


224

Anexa A5 Aprecieri ale conducătorului ştiinţific din Japonia, prof. univ. dr. Shuji HONJO înlegătură cu stagiul efectuat de doctorandă la Universitatea de Stat din Nagoya, SpitatulUniversitar, Clinica de Psihiatrie pentru Părinţi şi Copii

225

Anexa A6 Certificat de înmatriculare ca bursier Monbukagakusho la Facultatea deMedicină a Universităţii din Nagoya

Autismul Infantil. Consideratii Etiopatogenice Si Evolutiv-c

Documents

Transcript of Autismul Infantil. Consideratii Etiopatogenice Si Evolutiv-c