Asist.Univ.Dr.Mahler Beatrice

Fibrele hipertrofiate cresc in lungime si in diametru

depolarizarea miocitelor atriale începe la nivelul atriului drept.

activarea atriului stâng începe înainte de terminarea depolarizării atriale drepte.

Atriul drept este situat anterior şi la drepta ventriculilor, iar cel stâng posterior de aceştia.

3

Vectorul de depolarizare al atriului drept va înregistra potenţiale de depolarizare pozitive în V1 şi DII.

Cel stâng se departeaza de V1 - deflexiune negativă la acest nivel.

V1

V2

V3

V4

V5

V6

Rezultanta depolarizarii atriale are axul intre + 30 - + 60 grade fiind pozitiva in majoritatea derivatiilor frontale, prezinta proiectia maxima la nivelul DII

Hipertrofiile atriale

Datorită îngroşării peretelui atrial drept, unda P va avea amplitudine crescută

Datorită faptului ca AS are grosime normală, timpul total necesar pentru depolarizare atriala va fi normal

Undă P hipervoltată (peste 2,5 mm), simetrică şi ascuţită (aspect „în cort”) = P „pulmonar”

7

În deriv V1-V2, DII, DIII, aVF – P hipervoltată (peste 2,5 mm) – “P pulmonar”

Dacă unda P este bifazică în V1, V2 - Deflexiune pozitivă peste 1,5 mm

V3

V4

V5

V6

V1

V2

Axa undei P - tendinţă la verticalizare +75 pâna la +90º

10

11

Insuficienta tricuspidiana Stenoza tricuspidiana DSA

Depolarizarea atrială va necesita mai mult timp (datorita ingrosarii peretelui AS)

Consecinţe:

creşterea duratei undei P - peste 0,12 sec

amplitudine normală în DII (1mm) cu aspect bifid (“dromader”)

amplitudinea deflexiunii negative în V1, corespunzătoare componentei atriale stângi a undei P - peste 1mm.Durata intre Peack-uri de o,o4 sec

13

Amplitudine normală în DII (1mm) cu aspect bifid (“dromader” sau “mitral”)

Amplitudinea deflexiunii negative în V1, corespunzătoare componentei atriale stângi a undei P - peste 1mm.

V3

V4

V5

V6

V1

V2

Modificarea axei undei P - hiperdeviere la stânga

16

17

Stenoza mitrala Insuficienta mitrala Stenoza Aortica Insuficienta Aortica

Unda P în SAD și SAS

HVS

IC globale

↑ durata dar si amplitudinea undei P Modificari caracteristice ventriculului hipertrofiat

dominant Asociat de obicei cu hipertrofie biventriculara

Rezistenta in fata ventricululuiSistola ventr→rezistenta imediat (S. Ao; S Pulm) distanta mai mare (coarctatie de

Ao sau Pulmonara) Periferica (HTA sistemica) Hipertrofie de baraj/de rezistenta/sistolica/concentrica Supraincarcare ventriculara (aport mai mare de sange in

timpul diastolei prin regurgitare (Ao/Pulm) sau sunt.

Hipertrofie de supraincarcare/ de umplere/diastolica/excentrica

Evacuarea sangelui din ventricul se face pe 2 cai (Insuficienta mitrala sau tricuspidiana)

O parte din sange scapa inapoi in atrii si necesita o forta mai mare de contractie

Modificari anatomice ale miocardului ventricular (boli inflamatorii sau degenerative)

Depolarizarea ventriculară are aceleași momente vectoriale ca la normal, dar crește asincronismul de depolarizare între ventriculi – momentul cel mai afectat fiind cel al depolarizării pereților ventriculari – vector spre stanga, antero-posterior

DI, aVL, V5, V6 – unde R ample (amplitudine ft mare în V5, V6 – distanță mică electrod-epicard)

V1, V2 – imagine în oglindă – unda S hipervoltată

Axa QRS la adult este puțin modificată (HVS nu modifică orientarea vectorilor depolarizării).

Creştere ușoară a duratei QRS - crește timpul activării întregului miocard, leziuni rețea subendocardică (Purkinje) prin dilatarea VS 24

Se produc şi tulburări ale repolarizării ventriculare

Repolarizarea VS este mult întârziată, datorită creşterii importante a masei acestuia (VD repolarizat, VS incomplet repolarizat) – vector spre dreapta, postero-anterior

Modificări secundare de fază terminală (secundare modificărilor de depolarizare):

în derivaţiile stângi DI, aVL, V5-V6, întrega fază terminală (ST-T) se va înscrie sub linia izoelectrică, dar morfologie normală (unda T inversată, dar asimetrică – aspectul de asimetrie întâlnit și la normal (în ischemii – modificări primare de repolarizare, T inversat, dar simetric) ST ușor convex superior)

în derivațiile V1-V2 faza terminală se va înscrie deasupra liniei izoelectrice, dar morfologie normală

25

Criterii de amplitudine:

În derivaţii frontale:

Indice Lepenschkin: R în DI + S în DIII peste 25mm

R în aVL peste 12 mm

S în aVR peste 14mm

27

Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)criterii de diagnostic

Criterii de amplitudine:

În derivaţiile orizontale:

Indice Sokolov Lyon: S în V1/V2 + R în V5 /V6 ≥ 35 mm

S maxim în derivaţiile drepte peste 20 mm

R maxim în derivaţiile stângi peste 26mm

28

Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)criterii de diagnostic

Criterii de durată: durata QRS între 0,8 şi 0,12 secunde - (mult mai mare în blocuri)

Criterii de fază terminală:

-Opoziţie de fază în derivaţiile stângi (V5,6, DI, aVL) – T negativ, asimetric, rotunjit

-Subdenivelări descendente discrete de ST în derivaţiile stângi şi supradenivelări ascendente în cele drepte

Criterii de ax: HVS de obicei nu modifică axulÎn dilatația ventriculară excesivă – rotație

anterioară a VS – extinderea modelului epicardic stang spre derivațiile precordiale drepte (raport R/S apropiat de 1)

NB. PREZENTA TUTUROR CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC NU ESTE OBLIGATORIE – depinde de stadiul evolutiv

29

Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)criterii de diagnostic

Insficienta aortica Stenoza Aortica Insuficienta mitrala HTA

31

Hipertrofia ventriculară stângă (HVS)

HVD

Depolarizarea VD se încheie mai târziu decât în cel stang – vector modificat ca sens – spre dreapta și anterior – în derivațiile drepte apare o a doua undă pozitivă (prima provenea din depolarizarea septului).

potenţialele ample ale VD hipertrofiat sunt anulate de cele stângi ( vectorii nu sunt hipervoltați).

În derivațiile stângi – complex zerovalent (dilatația de VD – VD anterior, cel stang împins posterior) – vector perpendicular pe V5, V6 (R/S – depolarizare inițială epicard stang), dar S lărgită

Septul interventricular hipertrofiat predominant spre dreapta – vector depolarizare septală anormal – spre stângă, antero-posterior. – în V1, V2 – undă q; V5, V6 – undă r

Depolarizarea pereților ventriculari – vector spre dreapta, postero-anterior – V1, V2 – undă R; V5, V6 – undă S

În ambele tipuri de HVD – repolarizare întârziată în VD – vector spre stânga și posterior – modificări doar în V1, V2, în V5, V6 - normal

Criterii de ax – cel mai important criteriu

Axul electric al cordului este deviat la dreapta –diagnosticul diferenţial cu cordul verticalizat anatomic sau o hipertrofie biventriculară.

Axa la 120°: HVD clasice

La asocierea cu un infarct miocardic, axa se deplasează în direcţia opusă zonei de infarctizare: HVD + infarct pe VS – axa depăşeşte 150°(sensul depolarizării în hipertrofii va fi către zona afectată, iar în necroză va fi opus zonei afectate)

Criterii morfologice şi de amplitudine :

Modificarea modelului epicardic în derivaţiile drepte cu aspect rR’, rSr’ cu r’ > r .

Creşterea înălţimii undei R în V1 (asincronism patologic R/s >1 – niciodată fiziologic R/S > 1 în V1)

adâncirea undei S în V6 - Zona de tranziție – R/S ≈1 spre precordialele stangi. Amplitudinea undei R scade de la V1/V2 către V5, V6.

Unda R > 7 mm în V1

R în V1 + s în V5/6 > 10,5 mm

Criterii morfologice şi de amplitudine :

Inversarea completă a modelelor epicardice – în V1, V2 – model epicardic stâng qR; în V5, V6 – model epicardic drept – rS. Undă R amplu în V1/V2.

Criterii de fază terminală:

ST subdenivelat în derivaţiile drepte, undă T negativă, asimetrică în derivaţiile drepte (aspectul simetric al undei T sugerează posibilitatea asocierii şi a unui alt tip de patologie).

41

Hipertrofia ventriculară dreapta (HVD)

HAD- P pulmonar, amplu > 2,5mV, de durata normala

HAS- P mitral, durata mai mare de 0,12 sec, de amplitudine normala

HVS- +/- modificarea axului, criterii de amplitudine (S-L: Sv1/v2+R v5/v6> 35mm; S maxim în derivaţiile drepte peste 20 mm

R maxim în derivaţiile stângi peste 26mm L: R în DI + S în DIII peste 25mm; R în aVL

peste 12 mm si S în aVR peste 14mm) si criterii de repolarizare HVD: axul!!! (DAD) ; Creşterea înălţimii

undei R în V1 ; adâncirea undei S în V6 ; Unda R > 7 mm în V1;

R în V1 + s în V5/6 > 10,5 mm si criterii de repolarizare.