HIPERSENSIBILITATEA DENTINARHIPERSENSIBILITATEA DENTINAR(HD)Schimbrile continui care au avut loc n tipologia bolilor omenirii nu au ocolit stomatologia. mbuntirile n statusul oral al populaei, meninerea pe arcad a mai multor dini au adus beneficii majore dar n acelai timp au neglijat alte patologii dentare cum ar fi patologia dureroas la nivel cervical.DEFINIIA= durere scurt i ascuit ce provine de la o dentin expus fiind un rspuns la stimuli tipici, termici, volatili, tactili, osmotici, sau chimici i care nu poate fi atribuit altui defect sau altei patologii dentare.(Holland & col. 1997; Addy M:Int Dent J: 2002)-n majoritatea cazurilor, hipersensibilitatea dentinar nsi nu reprezint o adevrat afeciune ci mai curnd este un simptom, probabil de origine plurifactorial.-HD reprezint o durere dentar des ntlnit, tipic de scurt durat i ascuit ,ce apare ca rspuns la aciunea anumitor stimului aplicai pe dentina expus. La nivel macroscopic dentina hipersensibil nu se deosebete de aceea normal nesimptomatic iar la nivel micro nu sunt dovezi concludente care s arate modificri histopatologice ireversibile. Iat de ce, termenul de HD se pare c nu este unul potrivit pentru a descrie patologia respectiv. Se pare c termenul de sensibilitate dentinar ar fi unul mai corect acceptnd desigur c dentina nsi nu poate fi sensibil dar stimulii cnd sunt aplicai pe suprafaa ei evoc un rspuns de la sistemul nervos pulpar. Ali termeni propui au substituit termenul dentinar cu cervical sau radicular sau combinndu-i pe acetia cu hipersensibilitate sau sensibilitate. Literatura se refer i la sensibilitatea sau hipersensibilitatea cementar dar sunt dovezi care arat c cementul este rapid ndeprtat.Deasemeni i localizarea nu este ntotdeauna la nivel cervical cu toate c aceast zon este de departe cea mai afectat.TERMENII OBINUII PENTRU HD. -sensibilitate dentinar,

-hipersensibilitate dentinar,

-dentin hipersensibil,

-hipersensibilitate/sensibilitate cervical/ radicular /cementar PREVALENA. Studiile demonstreaz o variaie destul de mare cu valori cuprinse ntre 3-57%. La pacienii parodontotici procentul este mai mare :72-98% dar nu este sigur c vorbim de HD ci mai mult de sensibilitate radicular.-ETIOLOGIA Dou procese sunt necesare pentru a apare HD: dentina trebuie s devin expus(localizare) i sistemul dentinar tubular trebuie s fie deschis i s comunice cu pulpa(iniierea leziunii). Cei 2 factori care conduc la expunerea dentinei sunt pierderea de smal i denudarea suprafeelor radiculare (recesiunea gingival) SMAL

-abraziunea

-eroziunea

-forme combinate

-abfracia RECESIUNI GINGIVALE:

-igiena incorect

-parodontite marginale acute i cronice

-tratamente parodontale

-tratamente ortodontice

-traumatisme cronice date de unele obinuine personale

-cauze iatrogene--trebuie s lum msuri de precauie deosebite n timpul finisrii obturaiilor adezive n regiunea cervical.Importana i intensitatea HD depinde de:

-vrsta pacienilor,

-de ntinderea plajelor dentinare denudate

-de prezena unor mecanisme de desensibilizare naturale sau nu. - LOCALIZARE-mai ales cervicalPot fi implicai i factori generali: sidroame(terapeutice) de hiposalivaieDIAGNOSTICUL DIFERENIAL -Dini devitali sau cu abces-au o Rx-transparen sau o fistul; sunt devitali, n fazele acute cu sensibilitate la ocluzie sau parial necrotici pe un canal,i cu esut vital n rest(testele de vitalitate sunt uor pozitive): durerea apare tipic spontan sau prin ocluzie sau percuie.-Dinte fracturat-fractur vertical sau una parial cuspidian. Durerea apare tipic cnd dintele este scos din ocluzie n timpul masticaiei sau la percuia unui singur cuspid.-Caria dentar-nivelul cel mai mare durerea l atinge cnd ea traverseaz JSD.-Recesiunea gingival-apare adesea post chirurgie p-tal, cnd este expus o zon larg din rdcina dintelui sau prin mbtrnire, traumatism mecanic, inserie nalt a frenului sau ocluzie traumatogen-Abfracia-este n general asociat cu ocluzia trumatogen unde coroana anatomic sufer tensiuni de ncovoiere. Dei de origine necarioas aceste leziuni pot deveni foarte sensibile i chiar s progreseze spre pulp. Ele pot deveni multifactoriale cnd forele de abraziune i eroziune se combin pentru a produce pierderi de suprafa dentar.-Abraziune prin periaj- provocat fie de o periu foarte dur sau de una moale asociat cu o past abraziv, sau de un periaj agresiv, fiind n general localizat pe partea opus minii dominante. Abraziunea poate provoca recesiunea gingival-Eroziunile-sunt asociate cu refluxul acid, bulimia (cauze intrinseci) i dieta (cauze extrinseci). Leziunile provocate intrinsec apar tipic pe feele palatinale pe cnd cele extrinseci apar pe feele vestibulare. Consumul n cantiti mari de sucuri tip cola sau cele de fructe care au un pH foarte mic, provoac pierderi ale suprafeei dentare cum se ntmpl n timpul unui periaj dup un atac acid prin care se ndeprteaz dentina i smalul nmuiate.-Sensibilitatea post- diet-este n general asociat cu un pH mic alimentar ca la tomatele proaspete, sucul de portocale, cola. Zonele cu dentin expus sunt atacate acid provocnd o sensibilitate imediat. Preferinele alimentare pot agrava sensibilitatea din eroziune.-Sensibilitatea genetic-pacieni ce relateaz n istoric dini sensibili. Nu se cunoate dac sensibilitatea se coreleaz cu cei 10% din dini la care dentina nu este acoperit cu cement la JSC sau este un factor ce ine de un prag general de sensibilitate mai redus al unor pacieni.-Sensibilitate medicamentoas-prin unele medicamente care usuc gura (antihistamine, antihipertensive) care compromit efectele protective ale salivei i agraveaz traumatismele n legtur cu dieta sau placa. Chiar o reducere a fluxului salivar prin mbtrnire sau medicaie poate cobor pH-ul salivar sub cel la care apar cariile(6,0-6,0 pentru dentin i mai puin de 5,5 pentru smal) a. . se dezvolt leziuni erozive pe dentina expus.-Sensibilitatea restaurativ- se manifest dup plasarea unor restaurri din diferite motive: unele amalgame cum ar fi TYTIN are un istoric de sensibilitate de 24-48 de ore datorat mai curnd contraciei dect expansiunii obinuite ce are loc n timpul prizei; contaminarea compozitelor n timpul plasrii lor sau o condiionare improprie a dintelui ce va conduce la micropercolare; o tehnic de uscare incorect;o incorect preparare a cimenturilor glasionomere sau fosfat de zinc; o agresiune pulpar n timpul preparrii cavitii; cauze termice sau ocluzale; reacii galvanice la metale diferite care creeaz un oc brusc i un gust metalic n gur.-Sensibilitatea prin albire-asociat de obicei cu aceea a dinilor vitali dup folosirea de peroxid de carbamid datorndu-se produilor ce sunt coninui n 10%peroxid de carbamid(3% peroxid de hidrogen i 7% ureea) care trec prin smal i dentin spre pulp n cteva minute. Sensibilitatea ia forma unei pulpite reversibile cauzate de fluxul fluidului dentinar i contactul pulpar cu materialul care schimb osmolaritatea fr o aparent lezare a pulpei. Sensibilitatea este provocat i de alte forme de albire(la cabinet, cu sau fr activare luminoas) i depinde de concentraia n peroxid.

Cnd un pacient se prezint cu sensibilitate, vom nregistra un istoric foarte amnunit din care nu trebuie s lipseasc informaii eseniale cum ar fi: -istoricul i natura durerii(ascuit, surd, pulsatil),-numrul i localizarea dinilor sensibili i dac sunt implicai ntotdeauna aceeai dini,-zona dentar de unde pornete durerea,-intensitatea durerii(pe o scal de la 1 la 10, unde 1= uoar i 10= intolerabil) i orice modificare n intensitatea durerii : cretere, descretere sau evoluie staionar-stimulul ce declaneaz sensibilitatea,-frecvena i durata fiecrui episod,-ali factori relevani cum ar fi tratament restaurativ, parodontal sau de igien recent; modificri n alimentaie; tehnici suplimentare de igien;o cura de slbire, sau albire dentar la domiciliu.

Dup interviu va urma un examen clinic foarte amnunit avnd ca obiective:-palparea cu o sond declaneaz durere fiind localizat la o singur zon dau la un singur dinte,-sensibilitatea se declaneaz n momentul cnd pacientul preseaz dinii sau cnd i descleteaz,-ct dureaz durerea dup ncetarea aciunii stimulului,-examenul Rx. relev carii sau o patologie periapical,-dentina este expus(recesiune gingival, pierderea ataamentului, pierderea smalului, sau abfracie),-dac sunt dovezi de cuspizi fracturai, restaurri fracturate, sau percolate, hiperfuncii sau interferene ocluzale, sau bruxism)-STRATEGII DE MANAGEMENT Odat ce cauza a fost determinat avem la dispoziie opiuni reversibile, ireversibile sau combinaii ntre cele dou depinznd de gravitatea leziunii -Tratamentul recomandat va fi ct se poate de personalizat. Numrul dinilor implicai ca i gravitatea bolii sunt variabile importante care vor influena opiunea terapeutic. n general sunt 2 mari opiuni terapeutice: a nchide tubulii dentinari, blocnd astfel mecanismele teoriei hidrodinamice i a bloca transimisia nervoas spre pulp. Majoritatea opiunilor terapeutice fie care se aplic la domiciliu sau la cabinet, sunt destinate de a nchide tubulii dentinari.. Teoretic blocarea influxului nervos se poate obine prin aplicarea topic de potasiu, tratament endodontic sau extracie. Studiile clinice au demonstrat o semnificativ mbuntire a simptomelor datorate fie unui efect placebo i/ sau mpreun cu o regresie a tiparului de aciune (regresie natural). Astfel de studii sugereaz c recomandarea unui produs desensibilizant cu folosire la domiciliu sau aplicarea profesional a oricrui produs pe dentina descoperit provoac o scdere a simptomelor n jur de 40% sau chiar mai mult indiferent de tratament.MANAGEMENTUL SENSIBILITII.Provocarea n aceast etap de tratament o reprezint dinii sensibili care nu au sau nu necesit restaurri. -Un numr de ageni topici s-au folosit pentru a reduce sensibilitatea dentinara. Cei mai des folosii sunt agenii fluorurai. Fluorul poate scade sensibilitatea periferic prin nchiderea tubilor dentinari prin cristalizare i reducerea fluxului fluidului spre pulp. Pacientul va folosi o past de dini cu o concentraie mare de fluor(5.000 ppm) sau medicul va aplica local fluor fie sub form de gel ntr-o gutier pentru a trata mai muli dini odat sau sub form de lac pentru o zon dentar specific pe un singur dinte. Un alt grup de materiale sunt srurile de oxalat cum ar fi cele de potasiu i ferice. n general ele se aplic prin frecare sau brunisare ,nchiznd astfel tubulii i reducnd fluxul fluidului n orice direcie. Ali ageni aplicai de profesioniti sunt adezivii dentinari i produsele pe baz de HEMA/ glutaraldehid care fiecare nchid tubulii sau precipit proteinele n tubuli.PASTELE DE DINI Cel mai obinuit mod de autotratament este folosirea unor paste desensibilizante care conin sruri de potasiu. Ionii de potasiu trec uor prin smal i dentin spre pulp n cteva minute. Potasiu se crede c acioneaz prin interferarea transmisiei stimulilor prin depolarizarea nervilor din jurul prelungirilor odontoblatilor. Aceste paste mai conin i fluor pentru protecia cavitii iar unele ofer o palet larg de aromatizani, nalbitori, ageni antitartru i bicarbonat de sodiu (ex. :Sensodyne, GlaxoSmithKline, Crest Sensitive Protection, Procter&Gamble, Colgate Sensitive, Colgate Palmolive). Srurile de stroniu (clorur i acetat) care se crede c blocheaz tubulii deschii se gsesc de asemeni n unele paste de dini. n studiile clinice efectul terapeutic a aprut dup 2 sptmni de aplicare de 2 ori pe zi rezultatele crescnd printr-o utilizare continu. Recomandarea unor paste desensibilizante care au proprieti asemntoare cu acelea ale pastelor folosite anterior de pacient i va crete att ncrederea n acestea ct i efectul terapeutic.PASTE DESENSIBILIZANTE-cu 5% nitrat de potasiu-Aquafresh Sensitive Teeth Toothpaste-Colgate Sensituive Maximum Strength-Crest Sensitive Protection Fluoride Toothpaste-Oral-B Sensitive with Fluoride Paste-Sensodyne Cool Gel-Sensodyne Extra Whitening-Sensodyne Fresh Mint Toothpaste-Sensodyne Original-Sensodyne Tartar Control Plus Whitening-Sensodyne Toothpaste for Sensitive Teeth and Cavity.PRINCIPALELE PRODUSE PE BAZ DE FLUOR I EFECTELE LOR ASUPRA SENSIBILITII DENTINARE1.FLORURA DE STANIU:-2.AMINOFLUORURILE.3.MONOFLUORFOSFAT DE SODIUHipersensibilitatea dentinara poate aparea si in urma albirii

PREVENIREA HD Vom avea n vedere msurile ce se adreseaz recesiunii gingivale n legtur cu igiena oral i obiceiurile incorecte de alimentaie. Este indicat s nu ne splm pe dini imediat sau chiar pn la o or de la un atac acid. Schimbarea obiceiurilor de igien i de alimentaie este foarte greu de fcut necesitnd informaii argumentate i repetate la intervale de 3 pn la 6 luni. Dup un atac acid pacienii se vor clti cu ap i mai trziu se vor spla cu o perie moale cu captul perilor rotunzi i o past neabraziv. Pentru albire este important o evaluare amnunit a pacienilor care au recesiune gingival sau au n istoric dini sensibili, explicndu-le cel puin posibilitatea apariiei acestei patologii. Sunt cazuri de prevenire sau cel puin reducere a HD dup albire prin utilizarea unor paste ce conin nitrat de potasiu timp de cteva sptmni nainte de expunerea la agentii decolorani..Sugestii pentru pacieni:

-evitarea recesiunii gingivale prin ndeprtarea corect a PB

-evitare folosirii unei mari cantiti de past sau reaplicarea unei noi cantiti de paste n timpul aceluiai periaj.

-evitarea periuelor dure cu peri ce au captul rotunjit.

-evitarea periajului imediat dup un atac acid alimentar

-evitarea unui periaj agresiv cu for i timp ndelungat

-evitarea unui flossing excesiv sau utilizarea incorect a altor dispozitive de igien interdentar.

-evitarea folosirii scobitorilor la nivelul gingiilorSugestii pentru medici:

-evitarea unui D-SR prea agresiv

-evitarea lustruirii exagerate n timpul ndeprtrii coloraiilor

-evitarea violrii spaiului biologic prin aplicarea de coroane prea lungi

-evitarea arderii esuturilor gingivale n timpul manoperelor de albire.OPIUNI TERAPEUTICE -n cazul dinilor cu abces, fracturai sau cu carii dentare, ndeprtarea cauzei poate implica: terapie endodontic, chirurgie oral (extracii, rezecii radiculare, sau chirurgie apical, sau nlocuirea restaurrii sau a cuspidului distrus)-Cnd este indicat o restaurare, prevenirea sensibilitii se poate face prin plasarea unei baze cum ar fi Vitrebond pentru sensibilitatea termic sau sigilarea tubilor dentinari cu un sistem adeziv. Sensibilitatea poate fi redus prin curirea cavitii preparate cu o soluie de clorhexidin, care s scad agresiunea bacterian, sigilarea tubilor cu material tip HEMA sau glutaraldehid(Gluma) sau selecionarea unor materiale care n trecut nu au indus o astfel de patologie(RC n loc de amalgam). HEMA favorizeaz penetrarea n tubuli n timp ce glutaraldehida este un agent fixator care coaguleaz proteinele prezente n lichid n prile periferice ale tubilor dentinari.-Tehnicile de cementare a unor coroane care presupun o uscare excesiv vor apela la CGI dar n funcie de acesta tubulii dentinari pot fi sigilai sub coroane cu Prime ( Bond, HEMA/glutaraldehid sau un lac(varnish) simplu.-Dac suspectm o traum ocluzal vom reechilibra ocluzia sau vom apela la atele sau gutiere.-Leziunile cervicale date de abraziune sau abfracii pot necesita i o protecie termic suplimentar (nu numai aplicarea de material desensibilizant). O oarecare sensibilitate este asociat cu aplicarea unor restaurri recente din RC ea datorndu-se tehnicii de plasare (o cantitate mare de material va avea o contracie mai mare de polimerizare ). Factorul C, sau raportul ntre suprafeele legate i cele nelegate poate determina potenialul de sensibilitate i sugereaz o posibil schimbare n tehnica de plasare pentru a minimaliza efectele contraciei de polimerizare. O cavitate de clasa I-a sau a V-a are factorul C cel mai mare =5 i ansa cea mai mare pentru o sensibilitate postrestaurativ dar ele sunt adesea folosite pentru necesiti estetice n tratamentul unei sensibiliti deja existente. Tehnicile care pot minimaliza ansa de a schimba un tip de sensibilitate cu altul includ evitarea tehnicii de plasare a materialului n bloc, plasarea unui liner ce disipeaz stresul cum ar fi Optibond II sau Vitrebond sau intensiti soft de polimerizare. Abfraciile pot necesita reechilibrarea ocluziei( de obicei eliminarea contactelor funcionale altele dect cele n intercuspidare maxim) urmat de plasarea unui compozit microfill care ofer o oarecare flexibilitate.-Suprafeele care au fost descoperite de eroziune i/sau abraziune, (descrise uneori ca traumatism prin periaj) pot fi acoperite prin lambouri sau grefe dar numai n cazurile cnd nu au fost aplicate nainte RC pe suprafaa rdcinii deoarece obinerea unui viitor ataament este condiionat de gradul de necontaminare al suprafeei dentinare radiculare.Hipersensibilitatea este n legtur cu regula celor 4 A(din englez): -Ask-ntreab:dac pacienii sufer de HD -Assess-evaluez:cauzele i factorii predispozani -Assist-particip: la educaia pacientului nclusiv i rolul pastelor desensibilizante -Arrange-stabilete: urmrirea pacientului.

Abraziunea

periajul fr past : nici un efect periajul cu past: efect minimal periajul +eroziune: sinergism la poza cu dintele

cauze ale sensibilitii dentare: origine dentar -abcese -dini fracturai -cuspizi fracturai -dini mobili carii dentare recesiuni gingivale