CUPRINS

IstoricArgumentCapitolul 1. Date generale despre afectiune1.1 Notiuni de anatomie si eiziologie ale glandelor suprarenale1.2 Aprofundarea notiunilor teoretice despre Cortizon1.3 Sindromul Kushing, boala Adison1.4 Descrierea particularitatilor de administrare a cortizonului, prezentarea formelor farmaceutice1.5 RecomandariCapitolul 2. Ingrijirea pacientului aflat in tratament cu HHCCapitolul 3. Prezentarea cazului clinicConcluziiBibliografieAnexe

Istoric

Patologia glandei suprarenale ocup un loc deosebit in istoria endocrinologiei clinice,datorita faptului ca prima descriere anatomo-clinica a unei boli endocrine a fost facut de Thomas Addison in anul 1855,urmat de un scurt interval de punere in evidenta a sindromului de insuficient suprarenal acut,prin extirparea lor bilateral facut de Brown-Sequard in 1856.Cu toate acestea au trecut aproape un secol pana la prepararea cortinei si a izolarii primilor hormoni corticosteroizi si aplicarea lor in tratamentul diverselor forme clinice de insuficient corticosuprarenal.Pana in deceniul al 4-lea al secolului XX-lea au fost nsa individualizate majoritatea bolilor si sindroamelor de insuficient corical si medular.Se poate diferentia o perioada premergatoare,destul de indelungita ingloband aproape trei secole de cercetare.In aceast perioad cunostiintele de endocrinologie se reduc la morfologia macroscopic a glandelor endocrine .Este impresionant faptul ca de-a lungul anilor s-au efectuat cercetari privind ramura endocrinologiei de catre mari cunoscatori .In anul 1550 Leonardo da Vinci a desenat glandele suprarenale ,fara a le denumi.In anul 1563 Bartolomeo Eustachius prima descriere anatomic a suprarenalelor sub denumirea glandulae renis incumbentsIn anul 1716 Academia de Stiinde din Bordeaux a instituit un premiu pentru cine poate raspunde la intrebarea Care este scopul glandelor suprarenale?.In anul 1849 Thomas Addison, medic englez celebru pentru cercetarile sale in domeniul tuberculozei si pleumioniei si a altor maladii.In anul 1849 a fost primul care a oferit prima descriere a insuficientei suprarenale cronice,in lucrare se clasifica efectele constitutionale si locale .Se disting dupa T.Addison cinci manifestari majore : anemie,astenie,hipotensiune,tulburari gastrice si hiperpigmentatie (melanodermie addisoniana).In anul 1856 Brown Sequard a definit rolul vital al glandelor suprarenale (suprarenalectomia la animale de experienta duce la moarte).In anul 1930 P.E.Smith explica existenta axului hipo-corticosuprarenal.In anul 1937 von Steiger si T.Reichtein descoper deoxicorticosteronul si aduc proba naturi steroidiene a hormonilor corticosuprarenali.

Argument

Lucrarea de fata am intocmit-o pe baza cunostintelor acumulate in timpul stagiilor si din literatura de specialitate. Pe perioada celor 3 ani de studiu am reusit sa-mi acumulez cunostinte necesare despre aceasta afectiune astfel pusa in situatia de a acorda ingrijirile necesare unui pacient care sufera din una din afectiunile care necesita administrarea de HHC, sa nu intalnesc piedici in scopul redarii acestui in cel mai scurt timp, familiei si societatii.

Astfel, sper ca aceasta lucrare sa-mi fie de mare ajutor in viitoarea mea meserie de asistent medical generalist , pentru a opta in orice situatie si de a prveni recitivele bolii si daca este posibil chiar sa-I dezvolt capacitatile fiziologice si psihologice.

Am ales acest subiect deoarece boala este tot mai frecventa, datorita consecintelor sociale, factorilor de stres, factorilor favorizanti, etc. si pune probleme destul de grave asupra sanatatii individului.

Capitolul 1. Date generale despre afectiune

1.1 Notiuni de anatomie si eiziologie ale glandelor suprarenale

A-AnatomieSunt situate la polul superior al rinichiului, fiind formate din 2 zone endocrine: corticala 80% (la exterior) i medulara 20% (la interior).

Corticala (corticosuprarenala)este dispus la periferia glandei. Este format dincelule epitelialedispuse n cordoane n 3 zone:glomerulara(la periferie),fasciculat(la mijloc) ireticulat(la interior).

Zona glomerularsecret hormonii mineralocorticoizi (aldosteron i fluorocortizon).Zona fasciculatsecret hormonii glucocorticoizi (cortizol sau hidrocortizon i cortizon).Zona reticulatsecret hormonii sexosteroizi (androgeni).

Medulara (medulosuprarenala)este situat la interior, fiind similar unui imens ganglion simpatic. Are origine embrionar nervoas. Conine celule epiteliale neurosecretoare n reea, capilare sinusoide i neuroni vegetativi simpatici multipolari. Celulele secretadrenalin, noradrenalin, dopamin, serotonin,etc. Inervaia este bogat pentru medulosuprarenal i srac pentru corticosuprarenala.Corticosuprarenalaeste sub controlul hormonal al adenohipofizei (ACTH).

B-Fiziologie

Rolurile mineralocorticoizilor (n special aldosteronului) sunt:1)crete absorbia de sodiu, clor, ap i excreia de potasiu i hidrogen la nivelul tubilor distali i colectori;2)aciduleaz urina;3)crete volumul sanguin, tensiunea arterial i presiunea osmotic;

Reglarea secreiei de aldosteron este realizat de mecanisme diferite. Creterea Na sanguin i scderea K sanguin, presiunii osmotice i volumului sanguin determin creterea secreiei de aldosteron. Angiotensina II i parial ACTH stimuleaz secreia de aldosteron.

Rolurile glucocorticoizilor sunt:1)vasoconstricie prin facilitarea aciunii adrenalinei i noradrenalinei;2)scade absorbia intestinal a calciului, scade sinteza matricei osoase (oseina i fibre de colagen);3)crete filtrarea glomerular, scade permeabilitatea tubilor distali pentru ap, stimuleaz eliminarea excesului de ap;4)crete numrul de neutrofile, trombocite i eritrocite, scade numrul de bazofile i eozinofile. Determin limfopenie (scade numrul de limfocite) i scderea secreiei de histamin. Scade rspunsul inflamator i imunitar al organismului.5)crete sensibilitatea la stimuli olfactivi i gustativi;6)stimuleaz catabolismul proteic la muchii striai i anabolismulproteic n ficat;7)hiperglicemie prin gluconeogeneza (din cetoacizi i glicerol) hepatic sau renal, glicogenoliza hepatic, scderea consumului tisular de glucoz (cu excepia creierului i inimii) prin aciune antiinsulinica;8)stimuleaz lipoliza acionnd pe depozite, creterea acizilor grai liberi i cetogeneza. Stimuleaz arderea acizilor grai, rezultnd energie;9)crete secreia de HCL i pepsinogen. HCL ajuns n duoden determin inhibarea emulsionrii lipidice, ceea ce determin scderea absorbiei acestora;

Reglarea secreiei de glucocorticoizise face prin feed-back negativ sub aciunea nivelului de cortizol sanguin asupra hipotalamusului i hipofizei. Hipotalamusul secret CRH care stimuleaz secreia de ACTH hipofizar, acesta stimulnd secreia de glucocorticoizi. Stresul i ritmul circadian (dimineaa) stimuleaz secreia de ACTH i implicit pe cea de glucocorticoizi.

Rolul hormonilor sexosteroizi (androgeni-testosteron) sunt:1)aciune masculinizant ce se manifest n viaa intrauterin i la pubertate;2)se pot transforma n estrogeni n circulaie, n special dup menopauz;

Reglarea secreiei se face predominant prin ACTH.

1.2 Aprofundarea notiunilor teoretice despre Cortizon

Cortizonul este un medicament cu actiune hormonala, obtinut din glandele suprarenale, unde este secretat in mod fiziologic sub dependenta sistemului nervos central, prin intermediul unui hormon al glandei hipofize ACTH (hormon adrenocorticotrophipofizar).

Cortizonul trece in organism sub forma de hidrocortizon, controland metabolismul glucidelor si al proteinelor. Principala sa utilizare este administrarea in cazurile de insuficienta suprarenala, dar in afara de aceasta este foarte utilizat in reducerea proceselor inflamatorii alergice, toxice, dismetabolice.

El amelioreaza starea generala alterata a bolnavilor cu stari infectioase grave, cu prabusirea tensiunii arteriale; se intrebuinteaza la reumatismul poliarticular acut, la bolile infectocontagioase, la bolile de piele .La origine, cortizonul nu este un medicament, ci chiar unhormon natural, produs de catre glandele suprarenale, fiind esential pentru functionarea normala a corpului, mai ales cand suntem supusi stresului fizic sau psihic rolul sau e de a limita procesele inflamatorii, de a regla diviziunea celulara, de a stopa procesele degenerative si proliferarea formatiunilor tumorale.Rolul cortizonului in organism:Cortizonul indeplineste citeva functii importante:* Ajuta organismului sa suporte mai usor stresul fizic si mental* Micsoreaza nivelul inflamatiei in organismAbsenta secretiei de cortizon este cunoscuta ca boala lui Addison, care este fatala in lipsa tratamentului.Multivalenta efectelor lui au facut ca in urma cu cateva decenii, medicii sa-si puna problema de-a introduce in organism cantitati suplimentare de cortizon, pentru a lupta impotriva diferitelor boli. Asa au aparut injectiile cu cortizon, apoi tabletele, cremele, spray-urile nazale, supozitoarele cu cortizon: remedii cu uz intern sau extern, pentru o gama foarte larga de afectiuni. In prezent, cortizonul este rareori folosit singur, avand o actiune ce astazi e considerata de durata scurta si cu eficienta relativ redusa. In schimb, au fost creati derivati semi-artificiali ai cortizonului, care au efecte mult mai puternice si zic cei care ii produc efecte secundare mai putine.In sine, corticoizii nu pot vindeca o boala, in schimb, sunt foarte intens folositi pentru eliminarea simptomelor in afectiuni din cele mai diverse:alergie, astm, lupus eritematos, reumatism cronic, reumatism degenerativ, dermatite atopice, leucemie, inflamatii diverse.De asemenea, sunt folositi in boala canceroasa, pentru aincetini evolutia tumorilor.

1.3 Sindromul Kushing, boala Adison

Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada indelungata la concentratii prea mari de cortizol.Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua si sunt situate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este controlata de glanda hipofiza (situata la nivelul creierului) prin intermediul hormonului adrenocorticotrop (ACTH).Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de medicamente asemanatoare cortizolului (prednison, prednisolon, dexametazona). In acest caz se numeste sindrom Cushing iatrogen (adica care apare in urma unui act medical). Corticoterapia poate duce la sindrom Cushing indiferent de modul de administrare (pastile, injectii, creme, spray nazal, inhalator).Corticoterapia este utilizata in boli cronice (lupus eritematos sistemic, artrita reumatoida, rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn, scleroza multipla, purpura trombocitopenica idiopatica, astm bronsic) sau la pacientii cu transplant de organ.Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent.Pot sa apara:- crestere in greutate- este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing dar are o sensibilitate mica (adica poate fi determinata de numeroase alte cauze). Grasimea se poate depune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare un aspect caracteristic al fetei rotund si umflat (facies in luna plina), depunere de grasime in jurul gatului si in zona umerilor (ceafa de bizon) si o talie de dimensiuni marite (sort abdominal).- modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile, apar foarte usor vanatai (unul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing, dar apare doar la jumatate dintre pacienti); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri mari, rosii-violacee, pe abdomen, coapse, sani, fese); fata este rosie, cu mici vinisoare pe pometi (teleangiectazii); apare acnee pe fata, torace.- tulburari psihice (apar la 50% dintre pacienti): tulburari de memorie, disfunctii cognitive, iritabilitate, anxietate, insomnie, depresie, psihoze.- afectarea muschilor (masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la nivelul mainilor si picioarelor)- aspect de lamaie pe scobitori (abdomen marit cu membre superioare si inferioare subtiri), pacientului ii este dificil sa urce scari, sa se ridice din scaun sau din pozitia pe vine.- afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime sau fara nicio cauza aparenta, dureri de spate si scadere in inaltime (prin fracturi vertebrale), necroza aseptica de cap femural.- din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali (pietre la rinichi).- la femei apar dereglari de ciclu menstrual (la peste 80% dintre paciente); cresterea parului la nivelul fetei (hirsutism), caderea parului din cap. La barbati pot aparea disfunctie erectila (nu se obtine erectie), apetit sexual scazut, probleme de fertilitate.- infectii mai frecvente (reactivarea tuberculozei, infectii fungice la nivelul pielii si unghiilor, etc).- ulcer gastric sau duodenal.- oboseala exagerata, umflarea picioarelor.- hipertensiune arteriala (valori mari ale tensiunii arteriale)- diabet zaharat (glicemii marite)- afectare oculara (glaucom - marirea tensiunii intraoculare; exoftalmie - iesirea ochilor in afara; cataracta opacifierea cristalinului).Investigatii radioimagistice si de laboratorAnalize hormonale:- cortizolul liber urinar (se strange urina pe 24 de ore si se masoara cantitatea de cortizol produsa in acest interval). Este foarte importanta colectarea corecta a urinei.- teste de supresie cu dexametazona (se administreaza un medicament care scade cortizolul, dexametazona, si se dozeaza cortizolul din sange). La pacientii cu sindrom Cushing cortizolul nu scade dupa dexametazona.- cortizolul salivar masurat la ora 24. In mod normal cortizolul este mare dimineata la trezire si mic noaptea la ora 24. In sindromul Cushing valorile cortizolului salivar la ora 24 sunt mari.Uneori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul sindromului Cushing:- cresterea numarului de leucocite (globulele albe) cu limfocite si eozinofile scazute,- scaderea nivelului potasiului seric hipopotasemie,- cresterea glicemiei,- cresterea colesterolului total, cu LDL colesterol (colesterolul rau) crescut si HDL colesterol (colesterol bun) scazut,- valorile TSH pot fi usor scazute ca efect al hipercorticismului,- la barbati testosteronul poate fi scazut.Osteodensitometria(DEXA) evidentiaza valori scazute ale densitatii minerale osoase (osteopenie, osteoporoza) necorespunzatoare varstei.Radiografia de coloana poate evidentia demineralizare (densitate osoasa scazuta) si fracturi vertebrale (tasari).Diagnosticul de sindrom CushingDaca tabloul clinic sugereaza diagnosticul de sindrom Cushing medicul trebuie sa excluda sindromul Cushing iatrogen (adica sa verifice daca pacientul nu ia pastile care sa determine simptomele).Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza medicamentoasa, se vor efectua analize hormonale pentru confirmarea diagnosticului. Aceste analize isi propun sa evidentieze valori mari ale cortizolului.Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol, trebuie stabilita cauza (daca problema este la nivelul glandei suprarenale sau a glandei hipofize).Conduita terapeutica (tratament)Tratamentul depinde de cauza sindromului Cushing.In sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau macar se vor reduce dozele. Reducerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece poate sa apara insuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa.De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va incerca prevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei.Pacientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata corticoterapiei va depasi 3 luni (calciu, suplimente de vitamina D si bifosfonat).In timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza stomacul (antiacide, inhibitori de pompa de protoni).Tratament chirurgicalIn boala Cushing, in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul glandei hipofize, tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. Operatia este efectuata de un neurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas (adica nu se va taia cutia craniana).Mai ales in cazul unui nodul mic, sub un centimetru, rata de succes a interventiei este destul de mare in centrele specializate din strainatate (pana la 85%). Daca nodulul este peste un centimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a lui prin interventie chirurgicala (vindecare in 25% din cazuri).

Boala Addison

Prinboala Addisonse intelege afectarea progresiva a glandelor suprarenale, care devin incapabile de a asigura secretia normala de hormoni.

Glandele suprarenalesunt situate deasupra rinichilor si fac parte din sistemul endocrin, secretand hormoni care actioneaza asupra tuturor organelor si tesuturilor organismului. Cortexul suprarenal (regiunea periferica a glandei suprarenale) produce un grup de hormoni numiti corticosteroizi, care cuprind hormonii glucocorticoizi, mineralocorticoizi si hormonii sexuali masculini (androgeni).

Hormonii glucocorticoizi controleaza capacitatea organismului de a transforma alimentele in energie, joaca un rol important in raspunsul inflamator al sistemului imunitar si ajuta corpul sa reactioneze la stres.Hormonii mineralocorticoizi mentin echilibrul dintre sodiu, potasiu si apa pentru a pastra tensiunea arteriala in limite normale.Boala Addison se manifesta prin producerea de catre glandele suprarenale a unei cantitati prea mici decortizol- un hormon din grupul glucocorticoizilor. Uneori, aceasta afectiune duce si la producerea unei cantitati insuficiente dealdosteron, unul din hormonii mineralocorticoizi.

Numita si insuficienta suprarenala lenta, boala lui Addison poate surveni la orice varsta, dar este mai intalnita intre 30 si 50 ani.

CauzeAfectarea glandelor suprarenale poate avea una din cauzele urmatoare:

o boala autoimuna. Din motive necunoscute inca, sistemul imunitar al pacientului identifica glanda corticosuprarenala drept un agent daunator si produce anticorpi impotriva ei.un tratament prelungit cu medicamente care contin cortizon.suprarenalectomie bilaterala (extirparea ambelor glande suprarenale)suprarenalectomie bilaterala partiala (extirparea unei parti a suprarenalelor)un deficit de enzime care impiedica sinteza normala de cortizolo malformatie congenitalaometastazacanceroasaun proces infectios (in generaltuberculoza, mai rara in prezent)oamiloidozaohemocromatoza(boala datorata excesului de fier din organism)la copii, insuficienta suprarenala este rezultatul unei absente congenitale a dezvoltarii glandei suprarenale, numite aplazie suprarenala.

SimptomeSimptomele se instaleaza progresiv si se refera la:

tulburari digestive:anorexie(pierderea apetitului) inaintea si in timpul crizelor de insuficienta a secretiei de hormoni, dureri abdominale sivarsaturi.anemie(micsorarea numarului de globule rosii din sange)oboseala psihica (intelectuala) resimtita in special searascadere a tensiunii arteriale (hipotensiune arteriala) care evolueaza prin crize si este insotita devertije, lipotimii (pierdere a constientei) sipalpitatii.hipoglicemie(diminuare a glucozei din sange)preferinta pentru sare

Insuficienta suprarenala acuta (criza addisoniana) - poate fi provocata de o leziune, o infectie sau de o afectiune si necesita tratament de urgenta.

DiagnosticDiagnosticul de boala Addison poate fi stabilit cu ajutorul urmatoarelor teste:Analize de sangeMasurarea nivelurilor de sodiu, potasiu, cortizol si ACTH ofera primele indicii in legatura cu cauzele semnelor si simptomelor.In cazul bolii Addison analizele de sange vor indica:hiponatremie(diminuare a nivelului de sodiu din sange)hiperkaliemie(crestere a nivelului de potasiu din sange)acidoza metabolicace corespunde unei deficiente a eliminarii acizilor prin urinahipoglicemie (diminuare a nivelului de glucoza din sange)hematocritul este maritcantitate mare de uree in sangecantitatea de cortizol din sange este redusa (sub 50 nanograme pe ml)nivelul de ACTH (corticotropina) este ridicat

Testul de stimulare cu ACTHAcest test presupune masurarea nivelului de cortizol din sange inainte si dupa administrarea pe cale injectabila de ACTH (corticotropina) de sinteza. ACTH are rolul de a actiona asupra glandelor suprarenale, care secreta cortizol. Daca glandele suprarenale sunt afectate, acest test va arata ca secretia de cortizol drept raspuns la stimularea cu ACTH este incetinita sau intrerupta complet.Testul de inducere a hipoglicemiei cu ajutorul insulineiAcest test se efectueaza atunci cand este suspectata o insuficienta suprarenala secundara (cauzata de glanda pituitara). Testul presupune verificarea glicemiei (cantitatea de glucoza din sange) si a nivelului de cortizol din sange la diferite intervale de timp dupa administrarea pe cale injectabila a insulinei. La persoanele sanatoase, glicemia scade iar nivelul de cortizol creste.Imagistica medicalaTomografia computerizata (CT) abdominala verifica dimensiunile glandelor suprarenale si contribuie la depistarea anormalitatilor care pot constitui cauze ale insuficientei suprarenale. Daca testele indica o insuficienta suprarenala secundara, tomografia computerizata si rezonanta magnetica imagistica (RMI) pot fi efectuate pentru explorarea imagistica a glandei pituitare.

TratamentTratamentul consta in aportul de hormoni pe care glandele suprarenale nu ii mai produc, asociat cu un regim alimentar care contine sare in cantitate normala. Intrucat boala determina o hiposecretie de aldosteron si deci o pierdere a sodiului prin urina, ea se manifesta prindeshidratare(pierdere insemnata a lichidelor din organism) cronica. Din acest motiv pacientii necesita un tratament hormonal substitutiv permanent: pacientii care sufera de aceasta afectiune trebuie sa ia in permanenta hormoni de sinteza care sa inlocuiasca hormonii deficitari.

Astfel, cortizolul este inlocuit cu 40 mg dehidrocortizonadministrat pe cale orala in doua doze (doua treimi dimineata, restul dupa-amiaza). Pierderile de sodiu care apar in cadrul acestei afectiuni necesita administrarea unui mineralocorticoid precum fludrocortizon, care inlocuieste aldosteronul.

Acesti hormoni sunt administrati pe cale orala in doze zilnice care corespund cantitatii pe care o produce organismul in mod normal, reducand astfel riscul efectelor adverse. Daca pacientul sufera de o afectiune, de o infectie sau daca trebuie sa suporte o operatie, doza va fi temporar marita.

Insuficienta suprarenala acuta(criza addisoniana) este o afectiune potential fatala care necesita tratament de urgenta. Ea se manifesta prin hipotensiune arteriala, hipoglicemie (cantitate scazuta de glucoza din sange) si hiperkaliemie (crestere a nivelului de potasiu din sange). In general, tratamentul consta in administrarea intravenos de hidrocortizon, solutie salina sau glucoza (dextroza).

1.4 Descrierea particularitatilor de administrare a cortizonului, prezentarea formelor farmaceutice

Prezentare:~ Cortizon acetat.~ Superprednol.~ Prednison.~ Hemisuccinat de Hidrocortizon.~ Hidrocortizon.~ Supercortisol.~ Acetat de dezoxicorticosteron.~ ACTH pulbere alb, n flacoane nchise.

Forma de administrare:~ Tablete.~ Forme injectabile: fiole, flacoane cu dop de cauciuc~ Formele injectabile sunt soluii sau suspensii ce trebuie bine agitate naintea folosirii.

Mod de administrare:~ Administrare oral: tablete.o Se asigur concentraia util n snge.o Doza zilnic 3-4 prize la intervale egale de 6-8 oreo Cortizonul se administreaz la nceput cu doza maxim care scade treptat la doza minim de ntreinere doz stabilit de medic.o Tratamentul cu cortizon se termin prin administrare de ACTH pentru activarea funciei glandelor suprarenale.

~ Administrare parenteral:o Intramuscular.o Intravenos.o Intraarticular.o Clisme terapeutice.o Aplicaii locale.

~ Administrarea ACTH-ului:o Se testeaz sensibilitatea organismului prin IDR.o Se dizolv pulberea cu ser fiziologic sau ap distilat n cantitate egal cu numrul dozelor calculul seface ca i n cazul antibioticelor. Dizolvat se poate pstra la ghea cteva sptmni.o Se administreaz pe cale intramuscular, intravenoas, eventual subcutanat.o Se poate administra n perfuzii lente n ser glucozat 5% ritm de administrare 6-8 picturi pe minut.o Cea mai bun metod de administrare perfuzia continu sau perfuzia de 5-6 ore.o Dozele administrate prin perfuzie pot fi mai mici dect cele injectate.o Se pot face i perfuzii subcutanate asociind soluia cu hialuronidaz.o Doza se administreaz progresiv crescut pentru ca stimularea suprarenalei s nu se fac brusc.o Administrarea sub protecie de antibiotic.

Reguli de administrare a cortizonului:~ Tratamentul se face numai n spital~ Bolnavii necesit diet special:o Diet hiposodat. 1-3 g clorur de potasiu pe zi.o Diet hipoglucidic.o Diet cu coninut bogat n proteine.

~Se acord ngrijiri speciale:o Igien perfect a tegumentelor i mucoaselor. Schimbarea zilnic a lenjeriei de pat i de corp.o Asepsie perfect n administrarea parenteral.o Tratarea imediat i corect a infeciilor de orice felo Administrarea sub protecie de antibiotic.o Cntrirea zilnic. Observarea apariiei edemelor.o Supravegherea funciilor vitale, a somnului. Msurarea diurezei.

Observaii:~ Preparatele de cortizon sunt metabolizate la nivelul ficatului n cortizol i prednisolon. n caz de insuficien hepatictratamentul se face cu Prednisolon care nu mai necesit metabolizare hepatic.~ Nu se administreaz antibioticele i hormonii cu aceiai sering.

1.5 RecomandariCortizonul influenteaza procesele metabolice. De aceea, bolnavii dependenti de un tratament indelungat cu cortizon trebuie sa fie deosebit de atenti la alimentele pe care le consuma. Iata cele mai importante reguli:

-Foarte putin zahar, deoarece cortizonul favorizeaza constituirea zaharului din proteine, facand astfel sa creasca glicemia.-Doua sau trei mese de peste oceanic pe saptamana, fiindca acizii grasi Omega 3 continuti in el scad nivelul colesterolului.-Suficiente proteine: aproximativ 50 g pe zi, preferabil jumatate de provenienta vegetala, iar jumatate animala.-Cantitati minime de grasime (cel mult 50-60 g pe zi), intrucat cortizonul poate majora valorile colesterolului.-Sare cat mai putina, pentru ca dozele mari de cortizon reduc eliminarea sarii din organism. O consecinta posibila ar fi hipertensiunea arteriala.-Multa vitamina C (mai ales din fructe si legume) - este necesara pentru functionarea glandei corticosuprarenale.-Mult calciu, pentru a preveni osteoporoza.-Si miscarea in aer liber este importanta pentru pacientii tratati cu cortizon, caci ea intareste oasele, muschii si sistemul imunitar, micsorand riscul de osteoporoza si de lipsa a fortei musculare.

Capitolul 2. Ingrijirea pacientului aflat in tratament cu HHC

- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.

-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .

Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.

-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.

Capitolul 3. Prezentarea cazului clinic

I Culegerea datelor.Nume: MPrenume: M.Domiciliu: Bucuresti Loc de munc: studentaStare civil:necstorit.Vrsta: 25 ani.Grup sanguin: A II pozitiv.Data internrii: 8.02.2014Data externrii: 15.02.2014Spitalul Clinic: Spitalul de urgenta BucurestiSecia: EndocrinologieDiagnostic la internare: Intoxicatie alimentaraDiagnostic principal la externare: Boala AddisonMotivele internrii: frisoane, febra 38,5 grade, paliditate, 3-4 scaune moi, 4-5 varsaturi, dureri abdominale, stare generala alterata, transpiratii profunde, hiperpigmentare tegumentara la nivelul genunchilor si extremitatilor.II Anamneza.a.) Antecedente heredocolaterale: neagb.) Antecedente personale fiziologice: menarha la 14 ani, ciclu mensutrual regulat, flux moderat. Antecedente personale patologice: neag TBC, Sifilis, Hepatit, HIV.c.) Condiii de via i munc: bune.d.) Comportament: activitate intensae.) Medicaia de fond administrat naintea internrii: Paracetamol, Furazolidon. Istoricul bolii: Boala a debutat in urma cu cateva saptamani, cu dureri abdominale,varsaturi , scaune moi, tegumente calde, umede. A urmat tratament cu Paracetamol si Furazolidon, dar durerile, scaunele moi si varsaturile nu au disparut. De 2 zile, simptomele s-au accentuat, a aparut febra si frisoanele, hiperpigmentarea tegumentara. Se interneaza pentru investigatii si tratament de specialitate.IV Examen clinic general.Stare general: febril; Talie: 1,65 cm.; greutatea la internare 42 kg.Stare de nutriie: influenat.Stare de contien: pstrat.Facies, tegumente, mucoase palide, acoperite de transpiratii reci.esut conjunctiv adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nepalpabil.Sistem muscular: normal reprezentat.Sistem osteoarticular: mobil, integru.Aparat respirator: torace normal conformat; 19 respiraii/minut, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular prezent;Aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, T.A. 120/60 mm Hg, AV=78pul/min, matitate cardiaca normala;Aparat digestiv: tranzit intestinal modificat, abdomen sensibil la palpare in flancuri.Ficat, ci biliare, splin n limite normale.Aparat urogenital: loje renale libere, diureza = 1400ml/24 ore, mictiuni fiziologice.Sistem nervos, endocrin, organe de sim: reflexe osteotendinoase prezente, fara semne de iritatie meningeana.V Investigaii paraclinice.Examene de laborator: 8.02.2014. examenul sanguin evidentiaza leucocitoza cu monocitoza, niveluri normale ale bilirubinei conjugate si totale, absenta sindromului inflamator biologic; examenul clinc evidentiazastare generala influentata, dureri abdominale difuze, paliditate tegumentara. examenul urinar evidentiaza sodiul urinar crescut, porasiul urinar scazut; valoarea ACTH-ului plasmatic=2000ug/ml, valoarea cortizolului plasmatic