hepatita
134
Hepatita B reprezinta infectia ficatului cu virusul hepatitic B (VHB). Virusul hepatitic B este unul dintre cele 5 tipuri de virusuri identificate pana in prezent responsabile de hepatitele virale, celelalte fiind A, C, D si E fiecare tip avand caracteristicile sale in ceea ce priveste transmiterea, severitatea, abordarea terapeutica. Infectia cu virusul B poate fi acuta – cu durata mai mica de 6 luni sau cronica – peste 6 luni. In cazul formei acute, la cele mai multe persoane (95%), sistemul imun este, de regula, capabil sa elimine virusul din organism, cu vindecare completa in interval de cateva luni. Atunci cand sistemul imun nu poate lupta contra virusului, infectia cu HVB poate persista toata viata (devine cronica), cu risc de a dezvolta insuficienta hepatica (ficatul nu mai functioneaza corespunzator), ciroza (inlocuirea tesutului hepatic normal cu tesut fibros, nefunctional) sau cancer hepatic. Copiii au risc mult mai mare sa dezvolte o infectie cronica. Nu exista un tratament curativ (care vindeca boala) al hepatitei B, dar exista un vaccin care poate preveni boala la pacientii neinfectati. Pacientii infectati trebuie sa ia anumite masuri pentru a impiedica transmiterea bolii. Cum se transmite virusul hepatitei B? Virusul hepatitic B se transmite prin contactul cu sangele sau alte fluide ale corpului unei persoane infectate (sperma, secretii vaginale, lapte, saliva). Orice persoana, indiferent de rasa, nationalitate, sex, orientare sexuala, poate fi infectata cu virusul hepatitic B, dar riscul este mai mare in urmatoarele cazuri: Daca intretineti relatii sexuale fara sa va protejati (fara a utiliza de fiecare data prezervativ din latex sau poliuretan) cu o persoana infectata cu VHB. Daca dobinditi o alta boala cu transmitere sexuala precum gonoree sau infectie cu chlamidia. Daca folositi in comun cu alte persoane ace pentru injectarea intravenoasa de droguri sau ace contaminate pentru tatuaje, piercing, acupunctura
-
Upload
lidiadanila -
Category
Documents
-
view
56 -
download
4
description
virus
Transcript of hepatita
Hepatita B reprezinta infectia ficatului cu virusul hepatitic B (VHB). Virusul hepatitic B este unul dintre cele 5 tipuri de virusuri identificate pana in prezent responsabile de hepatitele virale, celelalte fiind A, C, D si E fiecare tip avand caracteristicile sale in ceea ce priveste transmiterea, severitatea, abordarea terapeutica. Infectia cu virusul B poate fi acuta cu durata mai mica de 6 luni sau cronica peste 6 luni. In cazul formei acute, la cele mai multe persoane (95%), sistemul imun este, de regula, capabil sa elimine virusul din organism, cu vindecare completa in interval de cateva luni. Atunci cand sistemul imun nu poate lupta contra virusului, infectia cu HVB poate persista toata viata (devine cronica), cu risc de a dezvolta insuficienta hepatica (ficatul nu mai functioneaza corespunzator), ciroza (inlocuirea tesutului hepatic normal cu tesut fibros, nefunctional) sau cancer hepatic. Copiii au risc mult mai mare sa dezvolte o infectie cronica. Nu exista un tratament curativ (care vindeca boala) al hepatitei B, dar exista un vaccin care poate preveni boala la pacientii neinfectati. Pacientii infectati trebuie sa ia anumite masuri pentru a impiedica transmiterea bolii.Cum se transmite virusul hepatitei B?Virusul hepatitic B se transmite prin contactul cu sangele sau alte fluide ale corpului unei persoane infectate (sperma, secretii vaginale, lapte, saliva). Orice persoana, indiferent de rasa, nationalitate, sex, orientare sexuala, poate fi infectata cu virusul hepatitic B, dar riscul este mai mare in urmatoarele cazuri: Daca intretineti relatiisexuale fara sa va protejati (fara a utiliza de fiecare data prezervativ din latex sau poliuretan) cu o persoana infectata cu VHB. Daca dobinditi o alta boala cutransmitere sexuala precum gonoree sau infectie cu chlamidia. Daca folositi in comun cu alte persoane ace pentru injectarea intravenoasa de droguri sau ace contaminate pentru tatuaje, piercing, acupunctura Daca locuiti impreuna cu o persoana infectata. Daca profesia dvs. implica expunerea la produse de sange uman. Daca ati primit sange prin transfuzii sau produse din sange inainte de anul 1972. Daca ati fost supus la hemodializa pentru boala renala avansata. Daca v-ati nascut sau ati locuit in regiuni endemice pentru hepatita B (in care hepatita B are o larga raspandire) precum Africa Subsahariana, Asia de Sud-Est, Bazinul Amazonului, Insulele Oceanului Pacific si Orientul Mijlociu. Daca sunteti adolescent/tanar care locuieste intr-o institutie corectionala. Daca utilizati in comun cu alte persoane (potential infectate) periuta de dinti sau aparatele de ras Femeile purtatoare ale acestui virus pot transmite infectia copiilor in timpul nasterii (transmitere verticala) si aproape toti copiii infectati vor dezvolta infectie cronica; din fericire, imunoprofilaxia reduce riscul. Hepatita B NU se transmite prin alimente sau apa sau prin simplul contact (atingere, imbratisare, strangere de mana), contactul cu lacrimile sau cu sudoarea unei persoane infectate, folosirea in comun a telefonului, bazinului de inot, scaunului de toaleta.Uneori insa, o persoana poate fi diagnosticata cu infectie, chiar daca nu exista factori de risc pentru aceasta boala.Care sunt simptomele hepatitei B?Hepatita B acuta se poate manifesta prin semne si simptome care apar la aprox. 12 sapt de la infectare, variind de la usoare la severe. Insa, la majoritatea copiilor si la unii adulti nu apar niciun fel de semne si simptome, desi virusul exista in organism, poate provoca afectarea functiei hepatice si poate fi transmis altor persoane.De aceea, este important sa faceti testul pentru depistarea acestui virus daca aveti motive sa credeti ca ati fost expus(a) sau daca faceti parte din vreuna din categoriile de risc (enumerate mai sus). Simptomele initiale pot fi nespecifice, precum febra, simptome asemanatoare gripei, dureri articulare. Pacientii pot resimti lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, slabiciune, oboseala, durere abdominala (in special in partea superioara dreapta a abdomenului), icter (ingalbenire) al pielii si al ochilor, urina inchisa la culoare.La pacientii cu hepatita cronica B, simptomele variaza in functie de cat de afectat este ficatul, variind de la usoare pana la severe, in cazul prezentei cirozei si a insuficientei hepatice.In majoritate, pacientii cu hepatita B cronica raman asimptomatici timp de ani sau chiar zeci de ani, perioada in care testele de sange sunt nemodificate sau doar usor modificate. In timp, insa, boala poate progresa la ciroza.Cand trebuie sa ma prezint la medic?Consultati medicul in cazul in care aveti semne sau simptome sugestive pentru hepatita B sau va numarati printre persoanele cu risc de a contracta boala si nu ati fost vaccinat(a). Femeile insarcinate trebuie sa fie testate pentru virusul B in primul trimestru de sarcina. Anomaliile testelor hepatice (la analizele de sange) pot ridica de asemenea suspiciunea acestui diagnostic, dar exista multe alte cauze care pot determina modificarea acestora. Testarea este importanta pentru a va putea proteja pe dvs., pe copiii dvs. si pentru a preveni transmiterea virusului la alte persoane. Monitorizarea functiei hepatice si screening-ul pentru cancerul hepatic trebuie efectuate la toti pacientii (adulti sau copii) cu infectie cronica cu VHB.Cum se pune diagnosticul?Diagnosticul de hepatita B poate fi stabilit numai prin teste specifice de sange, care identifica asa numitii markeri ai hepatitei virale B. Acestia pot confirma diagnosticul de hepatita si pot diferentia infectia acuta de cea cronica. Ei constau in substante produse de virus, denumite antigene si substante produse de sistemul imun al organismului in lupta cu virusul (anticorpi). Antigenul de suprafata al virusului B (Ag HBs). Testul pozitiv pentru acest antigen semnifica faptul ca pacientul este purtator si poate transmite virusul altor persoane. Testul negativ inseamna ca probabil nu este infectat la acel moment. Anticorpi anti HBs. Un rezultat pozitiv inseamna ca aveti anticorpi impotriva virusului HVB, fie datorita unei infectii anterioare de care v-ati vindecat, fie in urma vaccinarii. Nu exista riscul de a va infecta sau de a infecta alte persoane, deoarece sunteti protejat de vaccin sau de imunitatea obtinuta pe cale naturala.In cazul in care sunteti diagnosticat ca infectat cu virusul hepatitic B, medicul va efectua o serie de teste care sa stabileasca severitatea infectiei si starea ficatului dvs.TratamentDaca ati fost expus(a) la virusul hepatitic B, de exemplu prin intepare accidental cu un ac contaminat cu singe, anuntati imediat medicul. Veti primi o injectie cu imunoglobuline daca va prezentati in primele 24 de ore de la expunere care este posibil sa impiedice imbolnavirea de hepatita B. Tot atunci veti beneficia de prima dintre cele trei doze de vaccin anti hepatita B.Odata ce infectia este deja la stadiul cronic, medicul va stabili conduita terapeutica. In unele cazuri, la pacienti asimptomatici si fara modificari ale testelor hepatice, medicul va poate recomanda numai monitorizare (urmarire la anumite intervale de timp) a bolii. In alte cazuri, va poate recomanda initierea unui tratament antiviral (cu medicamente precum interferon sau cu analogi nucleotidici/nucleozidici). Daca ficatul este sever afectat, ultima optiune terapeutica este transplantul hepatic.Daca am infectie cronica cu virus hepatitic B, ce regim trebuie sa tin?Alimentatia unei persoane cu hepatita cronca B trebuie sa fie nomala, fara excese dar si fara restrictii semnificative. O singura exceptie. Alcoolul este toxic pentru ficat si persoanele cu infectie virala a ficatului au o sensibilitate mai mare la alcool. In consecint, nu consumati nici un fel de bautura alcoolica. Sunt permise mici cantitati in ocazii foarte rare (gustati numai la ocazii deosebite). Daca apare ciroza, alcoolul este interzis complet si poate fi necesar un regim fara sare. (vezi ciroza heapatic)In plus, avertizati orice medic care va prescrie medicamente ca suferiti de o boala hepatica. Multe medicamente pot fi toxice pentru ficat.Cind se efectueaza vacinarea impotriva hepatitei B?Vaccinarea se efectueaza in primii ani de viata sau, la persoane adulte nevaccinate, cind acestea locuiesc cu persoane purtatoare de virus sau vor locui un timp in tari cu endemie de hepatita B.Hepatita - teste cunostinte medicaleCe stiti despre hepatita ?Functia ficatului este foarte importanta in organism. El are "misiunea" de a distruge substantele toxice din organism si de a fabrica compusi chimici necesari organismului (de exemplu bila care este necesara digestiei).Principala cauza a hepatitelor o reprezinta infectia virala - infectie produsa de virusuri. De aceea, acest tip de hepatita se numeste "hepatita virala".Denumirea generica corecta a virusului este "HEPATITIC" dar inca se foloseste pe scara larga denumirea de virus "hepatic" si de aceea o vom folosi in continuare.Virusul hepatic ataca si distruge, intr-o masura mai mica sau mai mare, celulele hepatice ceea ce duce la o functionare defectuasa a ficatului - o insuficienta hepatica.Hepatita este o boala infectioasa cu un procent foarte ridicat de transmitere. Studiile au aratat ca virusul hepatic tip B are un procent de infectivitate de 33 %, virusul hepatic tip C un procent de infectivitate de 3 %. Pentru comparatie, virusul imunodeficientei umane (HIV) are un procent de infectivitate de 0,3 %. Concluzia : hepatita B este de 100 de ori mai infectanta decat HIV.Exista mai multe tipuri de hepatita, denumita in functie de tipul de virus care o declanseaza : hepatita de tip A (virusul hepatic A), hepatita de tip B (virusul hepatic B), hepatita de tip C (virusul hepatic C), hepatita de tip D (virusul hepatic D), hepatita de tip E (virusul hepatic E), hepatita de tip G (virusul hepatic G). Cele mai raspandite tipuri de hepatita sunt A, B si C.Hepatita ASe numeste si "boala mainilor murdare". Se transmite in principal prin contact personal si prin alimente si apa contaminate.Infectia cu virusul hepatic A creeza imunitate - dupa ce organismul se vindeca de hepatita A, dezvolta anticorpi care il pot proteja de viitoare infectii cu virusul hepatic A, pentru toata viata.Exista si vaccin anti-hepatita A.Cea mai buna metoda de prevenire a hepatitei de tip A este vaccinarea. Alte modalitati de prevenire a infectiei cu virusul hepatiei A sunt : spalarea mainilor cu apa si sapun dupa fiecare utilizare a WC-ului, inainte si dupa prepararea si mancarea alimentelor sau dupa schimbarea scutecelor evitarea mancarurilor insuficient gatite (insuficient fierte, coapte, prajite) utilizarea corecta si permanenta a prezervativelorHepatita BSe transmite in principal prin schimbul de fluide ale corpului si prin contactul mucoaselor sau tegumentelor lezate ale organismului (rani, ulceratii care usureaza trecerea virusului hepatic si se numesc "solutii de continuitate") cu fluide infectate - transfuzii de sange, contacte sexuale neprotejate cu persoane infectate, folosirea in comun cu persoane infectate a seringilor, folosirea in comun a altor instrumente contaminate care pot provoca sangerare (forfecute pentru manichiura, briciuri, etc). Hepatita de tip B se poate transmite "pe verticala" - de la mama la fat. Hepatita B are o probabilitate de transmitere de la mama la fat de 100 %, daca femeia se infecteaza in primul trimestru de sarcina. De asemenea, virusul hepatitei B poate fi transmis si prin lapte matern (alaptare).In cazul in care organismul poate elimina infectia cu virusul hepatic B, se instaleaza o imunitate - persoanele sunt protejate de viitoare infectii cu virusul hepatic B pe o perioada indelungata, uneori pentru toata viata.Exista un vaccin care poate proteja pentru o perioada de cel putin 5 de ani.Cea mai buna metoda de prevenire a hepatitei B este vaccinarea. Alte modalitati de prevenire a infectiei cu virusul hepatiei B sunt : utilizarea corecta si permanenta a prezervativelor administrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-nascutilor din mame infectate si vaccinarea acestora la 12 ore dupa nastere folosirea seringilor de unica folosinta evitarea folosirii in comun de intrumente care ar putea avea sange pe ele - aparate de ras, periute de dinti, forfecute pentru manichiura, briciuri, etc. evitarea, pentru tatuaje sau piercing, a locatiilor care nu prezinta incredereHepatita CSe transmite in principal prin fluide contaminate ale corpului - tranfuzii de sange, folosirea in comun cu persoane infectate a seringilor sau a altor instrumente contaminate, contacte sexuale neprotejate cu persoane infectate. Hepatita de tip C se poate transmite "pe verticala" - de la mama la fat.Din pacate, nu exista vaccin pentru hepatita C !Modalitatile de prevenire a infectiei cu virusul hepatiei C constau, in principal, in aplicarea unor masuri stricte de igiena personala si de sanatate. De asemenea, trebuie : utilizat corect si permanent, prezervativul folosite seringi de unica folosinta evitata folosirea in comun de intrumente care ar putea avea sange pe ele - aparate de ras, periute de dinti, etc. evitat tatuarea sau piercing-ul in locatii care nu prezinta incredereHepatita poate avea doua forme : acuta - infectia care se manifesta clinic dupa 21 de zile, pana la 6 luni dupa momentul infectarii si dureaza maxim 6 luni cronica - infectia care dureaza mai mult de 6 luniHepatita de tip A are doar faza acuta.In cazul hepatiei B si a hepatitei C exista o evolutie diferita. Din momentul in care virusul hepatic intra in organism, situatia poate evolua spre vindecare naturala - cand organismul poate produce anticorpi care pot elimina infectia sau spre persistenta infectiei. Se considera ca fiind "faza acuta" a hepatitei virale perioada de la expunere si pana la 6 luni de la infectare. Daca organismul nu poate elimina virusul iar infectia persista mai mult de 6 luni se considera ca s-a intrat in "faza cronica" a infectiei. Infectia persistenta poate evolua spre o forma stabila sau poate evolua catre aparitia unei ciroze (celulele hepatice sunt distruse si inlocuite de tesut conjunctiv si de o retea de cicatrici fibroase, ce impiedica circulatia sangvina). Boala hepatica poate continua prin evolutia lenta a cirozei sau poate evolua spre aparitia unui hepatocarcinom (cancer a ficatului).Semnele si simptomele infectiei cu virusul hepatitei nu apar imediat dupa infectare. Mai mult, in cazul hepatitei B si hepatitei C semnele si simptomele pot lipsi de-a lungul anilor ceea ce reprezinta o situatie grava - persoana infectata poate transmite infectia fara sa stie iar infectia poate progresa catre forme critice.Este cat se poate de importanta adoptarea unei atitudini preventive : vaccinarea, evitarea cauzelor de imbolnavire, controlul medical regulat.Atunci cand apar, semnele si simptomele pot fi : oboseala sensibilitate sau disconfort sub coastele din partea dreapta, in zona ficatului greata scaderea apetitului alimentar dureri musculare dureri articulare febra urina de culoare inchisa fecale de culoare deschisa sau decolorateIn cazul in care infectia hepatica avanseaza si se instaleaza ciroza, mai pot apare : scaderea tonusului muscular scadere in greutate retentie (retinere) de lichid in tesuturi marirea in dimensiuni a abdomenului icter (ingalbenirea pielii si a scleroticelor, portiunea alba a globilor oculari) umflarea articulatiilorDar unele dintre aceste semne si simptome se pot datora si altor afectiuni, uneori chiar fiind confundate, mai ales febra, oboseala, durerile musculare, durerile articulare. De aceea numai un examen medical de specialitate - Boli Infectioase - poate face diferenta intre cauze si poate pune un diagnostic precis.Diagnosticul hepatitei este de tip serologic adica analize ale sangelui. La contactul cu un agent patogen sistemul imunitar al organismului reactioneaza incercand sa protejeze organismul prin fabricarea de anticorpi. Testul serologic pune in evidenta existenta acestor anticorpi. In cazul in care testul pune in evidenta existenta anticorpilor anti-virus hepatita, se pune ca testul este pozitiv.Prin testul de sange se poate pune in evidenta existenta anticorpilor anti-hepatita, ceea ce arata doar faptul ca organismul a luat contact cu virusul. Dar tot prin analiza sangelui se poate pune in evidenta existenta unor fragmente de virus (antigene) ceea ce inseamna ca virusul este in continuare in organism. De asemenea, prin analiza sangelui se poate stabili valoarea transaminazelor. Transaminazele sunt enzime eliberate de celulelor hepatice afectate. Prezenta unor valori crescute ale transaminazelor reprezinta un semnal ca celulele hepatice sunt afectate de virus. (Valoarea crescuta a transaminazelor poate fi determinata si de alte cauze metabolice).Hepatita virala nu are tratament specific. Masurile care se iau sunt in functie de tipul de hepatita.Hepatita A - odihna in pat, regim de hidratare (multe lichide, in special daca apar diaree si varsaturi), evitarea alcoolului.Hepatita B - principalul scop al tratamentului este stoparea evolutiei naturale a hepatitei cronice B catre ciroza hepatica si cancer hepatic, eradicarea virusului fiind foarte dificil de obtinut. Pe termen scurt, tratamentul se orienteaza catre obtinerea inhibarii replicarii virale, normalizarea valorilor transaminazelor.Hepatita C - tratamentul are ca prim scop eliminarea viruslui, apoi, in cazul in care vindecarea nu este posibila, scopul tratamentului este stoparea evolutiei hepatitei cronice C catre ciroza hepatica si cancer hepatic, evitarea complicatiilor reprezentate de infectarea cu alte virusuri.Tratamentul medicamentos este bazat pe folosirea interferonului si a produselor antivirale.Medicul specialist infectionist este cel mai in masura sa puna un diagnostic precis si sa recomande un tratament eficient.Va rugam sa va testati cunostintele in legatura cu hepatita.Nu este atat de important scorul final pe care il veti obtine pe cat este de important sa aveti cunostinte cat mai bune despre hepatita pentru a evita problemele sau pentru a putea ajunge la medic in timp util.Top of Form
Hepatita B cronic i ficatul dumneavoastrFicatul este unul dintre organele mai mari si mai importante din corp; functioneaza ca bateria organismului si-l mentine curat si sanatos. Ca parte a sistemului digestiv, ficatul are rolul de a asigura energia, filtrarea si capacitatea de stocare a organismului. Ficatul poate indeplini peste 500 de functii, functiile de baza includ:1 Descompune si transforma zaharul, grasimile si proteinele in energie Lupta impotriva infectiilor Filtreaza si eliminatoxineledin sange Stocheaza zaharul, vitaminele si mineralele Produce substante necesare pentru stoparea sangerarii excesive provocate de taieturi sau alte rani Produce bila care ajuta la digerarea grasimilorFicatul este de 4 ori mai mare decat este nevoie pentru a supravietui si este singurul organ intern care se poate regenera singur.2 Acesta este format din milioane de celule hepatice, denumite hepatocite3Cand o persoana este infectata avandhepatita cronica B, virusul hepatitei B se multiplica si ataca ficatul incet de-a lungul timpului. Aceasta poate duce lafibrozasiciroza, ceea ce poate afecta capacitatea ficatului de a se regenera.4Cele mai multe dintre persoanele care sufera de hepatita B nu prezinta semne sau simptome, astfel incat pot trai ani de zile fara sa stie ca sunt infectati.5 Daca nu este diagnosticata si tratata,hepatita Bpoate cauza complicatii de-a lungul vietii care pot duce in final lacancer hepaticsi deces.5Cum reactioneaza ficatul la infectia cu virus hepatitic B?Hepatita Beste cauza principal de boal hepatic cronic i mortalitate de cauz hepatic la nivel mondial.6n cazul unei persoane care sufer de hepatit B cronic activ, celulele hepatice sntoase se deterioreaz i se formeaz esut cicatricial care conduce ctre insuficien funcional. Aceasta determin consecine severe i leziuni hepatice, inclusiv:4 Inflamatia:Cand ficatul este initial infectat cu virusul hepatitei B, se va produce o inflamatie usoara pana la moderata. Inflamatia ficatului poate de asemenea sa conduca la afectiuni mai severe precum fibroza, ciroza si cancerul hepatic.7,8 Fibroza:Fibroza apare atunci cand celulele hepatice sanatoase sunt afectate de virusul hepatitei B fiind inlocuite usor pana la moderat de tesut cicatricial, denumit tesut fibros.7 Ficatul este capabil inca sa-si indeplineasca functiile normale, iar pacientii pot avea putine simptome sau chiar deloc.9 Ciroza:Ciroza hepatica este caracterizata prin cicatrizarea severa permanenta a ficatului cauzata de inflamatia hepatica cronica.7 Ciroza este de asemenea cauza principala a cancerului hepatic10 primar si evolueaza in 2 etape:1. Ciroza compensata In ciuda cicatrizarii, ficatul isi poate indeplini functiile normale. Chiar daca simptomele pot sa nu fie severe, pot aparea complicatii.72. Ciroza decompensata Caracterizata prin cicatrizare severa si insuficienta hepatica. Un transplant de ficat este singura optiune de tratament.7,1Desi nu exista vindecare in hepatita cronica B, exista disponibile care ajuta la regresia bolii hepatice cum ar fiifibroza/ciroza, precum si la prevenirea complicatiilor hepatice severe, incluzandcancerul hepaticsi insuficienta hepatica.12Manifestarile Hepatitei B asupra ficatului: AnimatieCnd o persoan sufer de hepatit B cronic, virusul se multiplic i atac celulele hepatice lent, pe parcursul timpului. Aceasta duce la boal hepatic, inclusiv fibroz/ciroz, cancer hepatic i/sau insuficien hepatic, toate acestea deteriornd capacitatea ficatului de a funciona i de a se regenera.4Selecteaza una dintre imaginile de mai jos pentru a vedea un videoclip animat care arata cum ficatul unei persoane infectate cronic, care nu urmeaza un tratament, este atacat in timp de virusul hepatitei B si comparativ cum ar arata un alt organism, cum ar fi o portocala sau o planta, daca ar fi atacate de virusul hepatitei B.Spre deosebire de hepatita C, n terapia infeciei cronice cu virus B, se administreaz doar Peginterferon, fr a se asocia zilnic i ribavirina. n caz de eec al tratamentului cu Peginterferon, se poate utiliza un inhibitor de proteaz - Entecavir. Acest tratament trebuie urmat fr intrerupere, zi de zi, pe durat nededeterminat. Nu are efecte secundare majore, nu vindec Hepatita B, dar ine foarte bine boala sub control. Atenie: chiar i n cazul n care terapia cu Peginterferon a dat rezultate, pacientul trebuie s-i fac periodic analize de monitorizare pentru a depista la timp o eventual reactivare a virusului B! Aflai mai multe din articolul urmtor.Dr. Mihnea Hurmuzachi, ef secie Spitalul de Boli Infecioase Iai: Pn n urm cu civa ani, hepatita B reprezenta 70-80% din totalul cazurilor de infecie cronica viral hepatitic.Despre hepatita C se tiau mai puine lucruri, diagnosticarea se fcea mai rar, iar terapia era de-abia la nceputuri. ntre timp lucrurile s-au schimbat, n primul rnd datorit vaccinrii obligatorii nc de la natere, cu rappeluri la anumite intervaluri de timp, dar i la cerere la persoanele adulte. Ca atare numrul de infecii noi cu virus B a sczut, iar situaia s-a inversat, hepatitele C devenind predominante.Pe de alt parte, infecia cu virus B este cu un potenial de severitate mai crescut, chiar dac hepatita C cronicizez mai frecvent. Forma acut a infeciei B poate avea o evoluie dramatic, ajungndu-se uneori chiar la deces (hepatita fulminant).Prin comparaie, n hepatita C formele acute sunt extreme de rare i mai puin severe. Iar n cazul hepatitei B un factor potenial agresiv l reprezint asocierea cu un al virus hepatitic - virusul D (virusul Delta), ntre cele dou virusuri existnd o relaie parazit.Virusul D nu poate provoca niciodat boala, avnd nevoie de nveliul virusului B (Ag HBs), determinnd o form sever de evoluie, adesea cu sfrit nefericit, n termen de 10-15 ani din momentul contaminrii cu virus Delta. Aceasta nu nseamn c nu exist soluii terapeutice. La ora actual exist tratament att n ceea ce privete Hepatita B sau C cronic, ct i pentru cea care asociaz virusul B i D.Hepatita B beneficiaz ntr-o mare msur de un tratament asemntor C-ului. Este vorba de Peginterferon. Dar, spre deosebire de Hepatita C, n terapia infeciei cronice cu virus B nu se asociaz zilnic i ribavirina.n caz de eec al tratamentului cu Peginterferon (aproximativ 65% dintre cazuri) se folosete Entecavir ( un inhibitor de proteaz) , pe durat dedeterminat. Tratamentul hepatitei B sau B plus D se face numai cu interferon, o dat pe sptmn, timp de un an. Evoluia poate fi n aproximativ 30% dintre cazuri bun, stabiliznd permanent indicatoriibiologici ai pacientului ( viremie denedetectabil la sfritul unui an de tratament cu Pegintereferon, normalizare a transaminazelor). Dup ase luni de la finalizarea tratamentului cu Peginterferon, se face o viremie de control; aceasta trebuie s fie n continuare nedetectabil. n caz contrar, se trece la terapia cu Entecavir.Pacienii cu hepatit B la care terapia cu Peginterferon a dat rezultate, trebuie s-i fac n continuare analize pentru monitorizarea evoluiei: o dat la ase luni trebuie s-i verifice probele hepatice - TGP, TGO, bilirubina. Dac n acest interval ase luni, valorile probelor hepatice se menin normale, se recomand efectuarea viremiilor de control o dat la 2 ani.Tratamentul pentru hepatita B a avut rezultate. Trebuie s mai fac analize periodic? Mai in regim?Oricnd apare o cretere a valorilor probelor hepatice, atunci ar trebui efectuat imediat viremia, pentru a putea stabili dac nu e vorba o recdere. Bineneles, createrea transaminazelor poate aprea i atunci cnd persoana nu a urmat un regim de via sntos, conform recomandrilor medicale. Orice pacient cu hepatit cronic nu trebuie s uite niciodat c ficatul trebuie cruat. Aceasta nseamn o alimentaie sntoas, evitarea alcoolului, program de odihn corect, evitarea eforturilor fizice mari.Nerespectarea acestor indicaii medicale poate duce la depistarea unor probe hepatice cu valori peste normal. Dar, i insist asupra acestui aspect, poate fi vorba i de o recdere, de o reactivare a virusului B. Ca atare viremia trebuie efectuat de fiecare dat cnd transaminazele au valori mai mari dect cele normale pe o perioad mai ndelungat de timp.Pentru hepatita B exist un tratament care nu vindec, dar ine foarte bine boala sub controln 70% dintre cazuri tratamentul cu Peginterferon nu d rezultate stabile n timp, dei pe perioada terapiei pot exista ctiguri majore n ceea ce privete evoluia bolii. Post-terapie, ns, la ase luni de la finalizarea tratamentului, muli dintre pacieni prezint recderi - poate crete din nou viremia (rata de multiplicare a virusului).Atunci cnd Peginterferonul nu d rezultate, exist un tratament care nu vindec, dar ine foarte bine boala sub control. Este vorba de terapia cu Entecavir, uor de administrat: un singur comprimat pe zi, administrat pe cale oral, fr efecte secundare importante. Uor de tolerat, tratamentul trebuie fcut ani i ani de zile, fr ntrerupere. Practic n momentul n care se oprete tratamentul cu Entecavir, virusul hepatitic B se redeteapt. E o terapie care trebuie urmat fr ntrerupere. Scopul ei este de a transforma antigenul HBS, n anticorpi, lucru care ns se ntmpl foarte rar n practic. Att timp ct pacientul ia zilnic Entecavir i respect un regim corect via, lucrurile sunt perfect n regul: transaminaze normale, viremie nedectabil i o stare general excelent. Terapia nu modific n mod major hemoleucograma, iar funcia hepatic este n parametri normali.Din pcate, n momentul n care acest tratament se oprete, situaia revine de la punctul de unde s-a plecat. De precizat c Entecavir se recomand i pentru persoanele care au rspuns iniial la Peginterferon, dar la care ulterior s-a reactivat virusul. Bineneles, i cei care urmeaz terapia cu Entecavir trebuie s fac periodic analize de monitorizare: probele hepatice o dat la 3 luni; anticorpi anti HBS i antigenul HBS o dat la 6 luni; viremia anual.Hepatita cu virus B i Dn ceea ce privete pacienii cu hepatit cu virus B i D, singura lor ans este s rspund la tratamentul cu Peginterferon. n cazul lor, terapia cu Entecavir nu are efect. Exist o serie de cercetri pentru medicamente adresate acestor pacieni, dar sunt nc n curs deevaluare. A vrea s mai punctez faptul c uneori timpul poate rezolva ce nu a putut face tratamentul. Exist persoane cu hepatit B plus D care nu au rspuns la terapia cu Peginterferon, dar au inut un regim de via foarte corect. Au neles toate aspectele restrictive legate de boal i s-au debarasat de virusul Delta n decurs de civa ani. n momentul n care rmi numai cu virusul B, lucrurile stau altfel, existnd varianta terapiei cu Entecavir.De asemenea, trebuie amintit c hepatita cu virus B i D, are cel mai multe indicaii pentru transplant hepatic. De aceea, este ca pacienii s fac aceste demersuri din timp. Se fac investigaii, se intr ntr-o baz de date, pe liste de ateptare. Sunt lucruri care nu trebuie amnate. Nu se tie niciodat cnd cnd ai norocul de a fi compatibil pentru un transplant hepatic.Analize periodicePacienii care au rspuns pozitiv la terapia cu Peginterferon la fiecare 6 luni trebuie efectuate probele hepatice - TGP, TGO, bilirubina. dac la fiecare ase luni, valorile probelor hepatice se menin normale, se recomand efectuarea viremiilor de control o dat la 2 ani oricnd apare o cretere a valorilor probelor hepatice, atunci viremia ar trebui efectuat imediat.Pacieni care urmeaz terapia cu Entecavir probele hepatice o dat la 3 luni - TGP, TGO, bilirubina; anticorpi anti HBS i antigenul HBS o dat la 6 luni; viremia anual.Hepatita B - caracteristici cliniceParcursul clinic al hepatitei B acute nu poate fi distins de cel al altor tipuri de hepatita virala acuta. Perioada de incubatie variaza de la 60 la 150 de zile (in medie 90 de zile).Manifestarile clinice si simptomele apar mai des la adulti decat la nou nascuti si copii, care au, de obicei, o evolutie acuta asimptomatica. Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre adulti care au infectii acute sunt asimptomatici.
Faza preicterica, care prevesteste boala de la simptomele initiale pana la debutul icterului dureaza intre 3 si 10 zile. Este non-specifica si se caracterizeaza prin debutul subtil al starii de indispozitie, anorexie, greata, varsaturi, durere in hipocondrul drept, febra, durere de cap, mialgie, eruptii cutanate, artralgie si artrita, urina inchisa la culoare cu 1-2 zile inainte de debutul icterului. Faza icterica este variabila dar, de obicei, dureaza intre 1-3 saptamani si se caracterizeaza prin icter, scaune decolorate, sensibilitate hepatica si hepatomegalie (splenomegalia este mai rar intalnita).
In timpul convalescentei, starea de indispozitie si oboseala pot persista timp de cateva saptamani sau luni, in timp de icterul, anorexia si alte simptome dispar. Majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet videcabile, cu eliminarea HBsAg din sange si producerea de anti-HBs, creaind imunitate la infectii viitoare.
ComplicatiiIn timp ce majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet vindecabile, hepatita fulminanta apare la aproximativ 1%-2% din persoanele cu infectie acuta. In fiecare an, aproximativ 200-300 de american mor datorita bolii fulminante (rata de fatalitate a cazurilor este de 63%-93%). Desi consecintele infectiei HBV acute pot fi grave, majoritatea complicatiilor severe asociate cu infectia HBV se datoreaza infectiei cronice.
Infectia HBV cronicaAproximativ 5% din toate infectiile HBV acute progreseaza in infectie cronica, riscul de infectie HBV cronica scazand odata cu varsta. 90% dintre nou-nascutii care dobandesc infectia HBV de la mame la nastere, devin infectati cronic. Dintre copiii care sunt infectati cu HBV intre varstele de 1 5 ani, 30%-50% devin infectati cronic. Pana la varsta adulta, riscul de dobandire a infectiei HBV cronica este de aproximativ 5%.
Persoanele cu infectie cronica sunt adeseori asimptomatice si pot sa nu realizeze ca sunt infectate; totusi, acestea pot infecta alte persoane si se numesc purtatori. Infectia cronica este responsabila pentru majoritatea morbiditatii si mortalitatii asociate cu HBV, inclusiv hepatita cronica, ciroza, insuficienta hepatica si carcinomul hepatocelular. Aproximatv 25% dintre persoanele cu infectie HVB cronica mor prematur de ciroza sau cancer hepatic.
Hepatita cronica activa apare la mai mult de 25% dintre purtatori si adeseori duce la ciroza. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 3000-4000 de persoane mor de ciroza asociata cu hepatita B. Persoanele cu infectie HBV cronica prezinta un risc de 12-300 de ori mai ridicat de carcinom hepatocelular decat non-purtatorii. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 1.000-1500 de persoane mor de cancer hepatic asociat cu hepatita B.Diagnosticul de laboratorDiagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice, de laborator si epidemiologice. Infectia HBV nu poate fi diferentiata numai pe baza simptomelor clinice, iar diagnosticul definitiv depinde de rezultatele testarii serologice. Markerii serologici ai infectiei HBV variaza in functie de tipul infectiei, acuta sau cronica.
HBsAg este cel mai des utilizat test pentru diagnosticarea infectiilor HBV acute sau detectarea purtatorilor. HBsAg poate fi detectat chiar la 1-2 saptamani sau abia la 11-12 saptamani de la expunerea la HBV, atunci cand se utilizeaza teste sensibile. Prezenta HBsAg arata ca persoana este infectata, indiferent daca infectia este acuta sau cronica.
Anti-HBc (anticorpul miezului) se dezvolta in toate infectiile HBV, apare curand dupa HBsAg la boala acuta si indica infectia HBV la un moment nedefinit din trecut. Anti-HBc apare numai dupa infectia HBV si nu se dezvolta la persoanele a caror imunitate la HBV provine de la vaccin. In general, anti-HBc persista pe toata durata vietii si nu este un marker serologic pentru infectia acuta.
IgM anti-HBc apare la persoanele cu boala acuta aproximativ la debutul bolii si indica infectia recenta cu HBV. IgM anti-HBc este in general detectabil la 4-6 luni dupa debutul bolii si este cel mai bun marker serologic al infectiei HBV acute. Un test negativ pentru IgM-anti-HBc impreuna cu un test pozitiv pentru HBsAg intr-o singura proba de sange identifica infectia HBV cronica.
HBeAg este un marker util asociat cu numarul de particule HBV infectioase din ser si risc de infectiozitate mai ridicat.Anti-HBs (anticorp de suprafata) este un anticorp de neutralizare. Prezenta anti-HBs in urma infectiei HBV acute indica, in general, vindecarea si imunitatea la reinfectare. Anti-HBs poate fi dobandit si ca raspuns imun la vaccinul impotriva hepatitei B, sau transferat pasiv prin administrarea imunoglobulinei hepatitei B (HBIG).
La utilizarea metodei RIA (radioimmunoassay), pentru desemnarea imunitatii trebuie utilizate minim o proportie de 10 esantioane. La testele EIA (enzyme immunoassay), rezultatul pozitiv recomandat de producator trebuie considerat ca fiind masura corespunzatoare a imunitatii. Nivelul de anti-HBs poate fi exprimat si in mili-unitati internationale/mL (mIU/mL). Se considera ca 10 mIU/mL indica un nivel de protectie al imunitatii.
Management medicalNu exista terapie specifica pentru infectia HBV acuta. Tratamentul este simptomatic. Tratamentul cu Interferon este cel mai eficient pentru infectia HBV cronica si are succes la 25%-50% din cazuri.
Persoanele cu infectii HBV acute sau cronice trebuie sa aiba grija ca sangele lor sau alte fluide corporale potential infectioase sa nu intre in contact cu alte persoane. Acestia nu trebuie sa doneze sange sau sa foloseasca aceeasi periuta de dinti sau acelasi aparat de ras cu alte persoane din aceeasi locuinta.
In spitale, managementul pacientilor cu infectie HBV trebuie realizat cu precautii standard.EpidemiologieSursaDesi in conditii de laborator si alte primate au fost infectate, infectia HBV afecteaza numai omul. Nu este cunoscuta existenta gazdelor sau vectorilor animali sau insecte.
TransmitereVirusul se transmite prin expunerea parenterala sau a mucoaselor la fluide corporale HBsAg positive de la persoane cu infectie HBV cronica. Cele mai mari concentratii ale virusului se regasesc in sange si in fluidele serice; s-au inregistrat titruri scazute si in alte fluide, cum ar fi saliva si sperma. Saliva poate fi un vehicul de transmitere prin muscatura; cu toate aceste, alte tipuri de expunere prin saliva, inclusiv sarutul, nu reprezinta modalitati de transmitere. Se pare ca transmiterea HBV nu se realizeaza prin lacrimi, transpiratie, urina, scaun sau nuclei de picatura.
In Statele Unite, cea mai importanta cale de transmitere este prin contact sexual, heterosexual sau homosexual, cu o persoana infectata. Transmiterea se pare ca nu are loc pe cale fecala-orala. Cu toate acestea, transmiterea apare la barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, posibil prin leziuni asimptomatice la nivelul mucoasei rectale.
O alta modalitate importanta de transmitere este inocularea percutanata directa a HVB prin ace la utilizarea drogurilor injectabile. Transmiterea HVB poate avea loc si prin expunere percutanata, inclusiv prin tatuare, piercing, acupunctura, lantete sau alte rani cauzate de instrumente ascutite utilizate de personalul medical. Aceste tipuri de expunere sunt responsabile pentru numai o mica parte din cazurile raportate in Statele Unite. Si ranirile pielii fara ac, cum ar fi zgarieturile cutanate proaspete, abraziuni, arsuri sau alte leziuni pot deveni cai de acces pentru transmitere.
Contaminarea suprafetelor mucoase cu ser sau plasma infectata poate aparea la pipetarea manuala, atunci cand fluidele sar in ochi, sau prin alte contacte directe cu membranele mucoase ale ochilor si gurii, cum ar fi contactul mana-gura, mana-ochi, atunci cand mainile sunt contaminate cu sange sau ser infectat. Transferul materialului infectat pe leziunile cutanate sau membranele mucoase prin suprafete neanimate din mediu poate aparea prin atingerea suprafetelor diverselor tipuri de echipamente din spitale. Contaminarea suprafetelor mucoase cu secretii infectioase, altele decat ser sau plasma poate aparea prin contactul cu sperma.
Transmiterea perinatala de la mama la nou nascut la nastere este foarte eficienta. Daca mama este pozitiva la HBsAg si HBeAg, 70%-90% din nou nascuti vor fi infectati in absenta profilaxiei post-expunere. Riscul transmiterii perinatale este de aproximativ 10% daca mama este pozitiva numai la HBsAg. 90% dintre acesti nou nascuti infectati vor dezvolta infectie HBV cronica.
Frecventa infectiilor si modurilor de transmitere variaza in functie de zona. Aproximativ 45% din populatia globala locuieste in zone cu prevalenta ridicata a infectiei cronice HBV (cel putin 8% din populatie este HBsAg pozitiva), 43% in zona cu prevalenta moderata (2% - 7% din populatie este HBsAg pozitiva), iar 12% in zone cu prevalenta scazuta (mai putin de 2% din populatie este HBsAg pozitiva).
In China, Asia de Sud Est, mare parte din Africa, majoritatea insulelor din Pacific, zone din Orientul Mijlociu si bazinul Amazonului, 8%-15% din populatie este purtatoare de virus. Riscul de infectare cu HVB pe toata durata vietii este mai mare de 60%, iar majoritatea infectiilor sunt dobandite la nastere sau in primii ani ai copilariei, atunci cand riscul de dezvoltare de infectii cronice se afla la nivelurile cele mai ridicate.
In aceste zone, deoarece majoritatea infectiilor sunt asimptomatice, apar foarte putine cazuri de boala acuta asociata cu HVB, dar ratele de cazuri de afectiune hepatica cronica si cancer hepatic la adulti sunt foarte ridicate. In Statele Unite, Europa de Vest si Australia, infectia HVB este o boala cu endemicitate scazuta. Infectia apare mai ales in timpul vietii adulte si numai 0,1%-0,5% din populatie sunt purtatori cronici. Riscul de infectie HVB pe toata durata vietii este mai mic de 20% in zonele cu prevalenta scazuta.
Comunicabilitate
Persoanele cu infectie HVB acuta sau cronica trebuie considerate contagioase daca HBsAg este prezent in sange. Atunci cand simptomele sunt prezente la persoanele cu infectie HVB acuta, HBsAg poate fi detectat in sange si in fluidele corporale timp de 1-2 luni inainte si dupa instalarea simptomelor.Strategii de prevenire a hepatitei BVaccinurile impotriva hepatitei B sunt disponibile in Statele Unite din 1981. Cu toate acestea, impactul vaccinurilor asupra bolii HBV nu a fost optim.
Lipsa aparenta a impactului vaccinului poate fi atribuita mai multor factori. Intre 1981-1991, vaccinarea s-a adresat persoanelor din grupe cu risc ridicat de infectare cu HVB. O mare parte din persoanele cu infectie HVB (25%-30%) neaga ca ar fi prezentat factori de risc. Aceste persoane nu vor fi identificate prin metoda specifica de screening dupa factorii de risc.
Cele trei grupe de risc major (heterosexualii care au contact cu persoane infectate sau parteneri multipli, utilizatorii de droguri injectabile si barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati) nu sunt acoperite eficient prin programele specifice.
Obstacolele intalnite la imunizarea acestor grupe includ lipsa de cunostinte privind riscurile bolii si consecintele acesteia, lipsa programelor eficiente din sectorul public sau privat si costul vaccinurilor. O alta problema o reprezinta si accesul dificil la aceste populatii. In plus, succesul in asigurarea vaccinurilor pentru aceste persoane din grupele cu risc ridicat a fost limitat datorita debutului comportamentelor cu risc ridicat, acceptantei initale scazute a vaccinurilor si ratelor scazute de finalizare a vaccinarilor.
In 1991 s-a recomandat o strategie cuprinzatoare de eliminare a transmiterii virusului hepatitei B; ea include testarea prenatala HBsAg a femeilor insarcinate pentru identificarea nou nascutilor care necesita imunoprofilaxie pentru prevenirea infectiei perinatale si identificarea contactilor din locuinta care trebuie vaccinati, vaccinarea de rutina a nou nascutilor, vaccinarea adolescentilor si vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare. In 2006 s-au publicat recomandari care sa sustina si mai mult vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare cu HVB.Vaccinul impotriva hepatitei BCaracteristiciIn 1981 in Statele Unite s-a autorizat un vaccin derivat din plasma. Acesta a fost produs din particule HBsAg de 22-nm purificate din plasma recoltata de la persoanele cu infectie cronica. Vaccinul era sigur si eficient, dar nu a fost bine acceptat, posibil datorita temerilor neintemeiate de transmitere a virusului HBV viu si a altor patogeni din sange (ex.: virusul imunodeficientei umane). Acest vaccin a fost retras de pe piata din S.U.A. in 1992.
Vaccinul recombinant impotriva hepatitei B a fost autorizat in Statele Unite in 1986. In august 1989 a fost autorizat un al doilea vaccin similar.
Vaccinul recombinant a fost produs prin inserarea unei plasmide care contine gena pentru HBsAg in drojdie obisnuita (Saccharomyces cerevisiae). Celulele din drojdie au produs HBsAg, care este recoltat si purificat. Vaccinul recombinant contine in proportie de peste 95% proteina HBsAg (5-40 mcg/mL); proteinele derivate din drojdie pot constitui pana la 5% din produsul final, dar in vaccin nu se poate detecta ADN din drojdie. Infectia HVB nu poate aparea in urma utilizarii vaccinului recombinant, de vreme ce in sistemul recombinant nu se produc niciun fel de particule ADN virale potential infectioase sau particule virale complete. Vaccinul HBsAg este absorbit de hidroxidul de aluminiu.
Vaccinul impotriva hepatitei B este produs de doua companii din Statele Unite Merck (Recombivax HB) si GlaxoSmithKline Pharmaceuticals (Engerix-B). Ambele vaccinuri sunt disponibile in formula pediatrica si pentru adulti. Desi continutul antigenic al vaccinurilor difera, vaccinurile produse de companii diferite sunt interschimbabile, cu exceptia programului cu doza dubla pentru adolescenti cu varste cuprinse intre 11-15 ani. Numai vaccinul Merck este aprobat pentru acest program. Furnizorii trebuie sa respecte intotdeauna recomandarile de dozare ale producatorului.
Ambele formule ale Recombivax HB, cea pediatrica si cea pentru adulti sunt autorizate pentru a fi utilizate in orice grupa de varsta. Spre exemplu, formula pentru adulti a Recombivax HB poate fi utilizata la copii (0,5 mL) si adolescenti (0,5 mL). Cu toate acestea, Engerix-B formula pediatrica este autorizat pentru a fi utilizat numai la copii si adolescenti cu varste de pana la 20 de ani. Formula pentru adulti a Engerix-B nu este autorizata pentru a fi utilizata la nou-nascuti si copii, dar poate fi utilizata la adolescenti (11-19 ani) si adulti.
Engerix-B contine ca adjuvant hidroxid de aluminiu. Nu contine timerosal ca si conservant, dar contine urme de timerosal reziduuri din procesul de fabricatie. Vaccinul este furnizat in flacoane si seringi cu doza unica. Recombivax HB contine ca adjuvant sulfat hidrofosfat de aluminiu. Niciuna din formulele Recombivax HB nu contine timerosal sau alt conservant. Vaccinul este furnizat in flacoane cu doza unica.
Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilorDupa trei doze intramusculare de vaccin impotriva hepatitei B, mai mult de 90% dintre adultii sanatosi si peste 95% dintre nou nascuti, copii si adolescenti (de la nastere si pana la varsta de 19 ani) dezvolta raspunsuri imune adecvate. Cu toate aceste, exista un declin al imunogenicitatii specific varstei. Dupa varsta de 40 de ani, aproximativ 90% dintre recipienti raspund la o serie de trei doze, iar pana la 60 de ani, numai 75% dintre cei vaccinati dezvolta titruri de anticorpi. Proportia recipientilor care raspund la fiecare doza variaza cu varsta.
Vaccinul este 80%-100% eficient in prevenirea infectiei sau hepatitei clinice la aceia care primesc seria completa de vaccin. Sunt necesare doze mai mari de vaccin (de 2-4 ori mai mari decat doza normala pentru adulti) sau un numar mai mare de doze pentru a induce anticorpi la o proportie ridicata de pacienti cu hemodializa; acest lucru poate fi necesar si la persoanele cu imunitate compromisa.
Dozajul recomandat al vaccinului difera in functie de varsta recipientului si tipul vaccinului (vezi tabel). Pacientii cu hemodializa trebuie sa primeasca o doza de 40-mcg intr-o serie de trei sau patru doze. Recombivax HB are o formula speciala pentru pacientii cu dializa,care contine 40 mcg/mL.
Pentru vaccinarea impotriva hepatitei B la adulti si copii se recomanda ca zona de injectie muschiul deltoid, in timp ce la nou nascuti se recomanda zona anterolaterala a pulpei. Imunogenicitatea vaccinului la adulti este mai scazuta atunci cand injectiile sunt administrate in gluteus. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat la nou nascuti cu un ac de cel putin 7/8 inch (2,22 cm) lungime, iar la copii mai mari si adulti cu un ac de cel putin 1 inch (2,54 cm) lungime. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat prin orice modalitate sau in orice zona, altfel decat intramuscular in zona anterolaterala a pulpei sau in muschiul deltoid nu trebuie numarat ca valid si trebuie repetat daca testarea serologica nu indica obtinerea unui raspuns adecvat.
Datele disponibile arata ca nivelurile de anticorpi indusi de vaccin scad cu timpul. Cu toate acestea, memoria imuna ramane intacta timp de peste 20 de ani dupa imunizare, iar adultii si copii cu niveluri scazute de anticorpi sunt inca protejati impotriva infectiei semnificative cu HBV (i.e. boala clinica, antigenemie HBsAg sau crestere semnificativa a enzimelor hepatice). Expunerea la HVB are ca rezultat un raspuns anti-HBs anamnestic care previne infectia HBV semnificativa din punct de vedere clinic. Infectia HBV cronica a fost putin documentata la cei care au raspuns la vaccin.
Dozele de rapel nu sunt recomandate la adultii si copiii cu status imun normal. Testarea serologica periodica pentru evaluarea statusul imun al celor vaccinati nu este recomandata. Necesitatea dozelor de rapel dupa intervale lungi de timp va continua sa fie evaluata pe masura ce sunt disponibile informatii suplimentare.
Pentru pacientii cu hemodializa, necesitatea dozelor de rapel trebuie evaluata prin testarea anuala a celor vaccinati pentru nivelurile de anticorpi, iar atunci cand acestea scad sub 10 mIU/mL trebuie administrate doze de rapel.Testarea serologica a persoanelor vaccinateTestarea serologica inainte de vaccinareDecizia de efectuare a unui program de screening a potentialilor recipienti de vaccin pentru infectii anterioare depinde de costul vaccinarii, costul testarii susceptibilitatii si prevalenta estimata a persoanelor imune la populatia din cadrul programului de testing.
Se recomanda testarea inainte de vaccinare a tuturor persoanelor nascute in strainatate (inclusiv imigranti, refugiati, azilanti si copii proveniti din adoptii internationale) nascute in Africa, Asia, insulele din Pacific si alte regiuni in care endemicitatea ridicata a infectiei HBV (prevalenta HBsAg de cel putin 8%), a contactilor din locuinta, contacti - parteneri sexuali si cei care folosesc aceleasi ace cu persoanele HBsAg pozitive, precum si a persoanelor infectate cu HIV.
Screening-ul este de obicei eficient ca si costuri si trebuie luat in considerare pentru grupele cu risc ridicat de infectie HVB (prevalenta markerilor HVB de cel putin 20%), cum ar fi barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, utilizatorii de droguri injectabile si detinutii din inchisori. Screening-ul nu este de obicei eficient ca si costuri pentru grupele cu o prevalenta estimata scazuta a markerilor HVB serologici, cum ar fi persoanele care lucreaza in sistemul medical si aflate in perioada de instruire. Nu se recomanda testTestarea serologica post- vaccinareNu se recomanda testarea periodica a imunitatii post-vaccinare, dar aceasta trebuie luata in considerare in cazul persoanelor al caror management ulterior depinde de cunoasterea statusului imun al acestora, cum ar fi pacienti cu hemodializa cronica, persoane cu imunitatea compromisa si persoane infectate cu HIV. De asemenea, se recomanda testarea partenerilor sexuali ai persoanelor HIBsAg-pozitive. Atunci cand este necesar, testarea post-vaccinare trebuie efectuata la 1-2 luni dupa finalizarea seriilor de vaccin.
Nou nascutii cu mame HBsAg positive trebuie testati pentru HBsAg si anticorpi la HBsAg (anti-HBs) dupa finalizarea a cel putin 3 doze de serii de vaccine impotriva hepatitei B, la varste cuprinse intre 9-18 luni (in general la urmatoarea vizita la medic pentru evaluarea nou-nascutului). Daca HBsAg nu este prezent, dar anticorpii anti-HBs sunt prezenti, copiii sunt protejati.
Personalul medical care intra in contact cu pacienti sau sange si sunt supusi riscului continuu de ranire cu instrumente ascutite sau lantete trebuie testat periodic pentru anticorpi la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de 3 doze. Cu toate acestea, nu se recomanda un program catch-up de testare serologica pentru personalul medical vaccinat inainte de decembrie 1997. Aceste persoane trebuie testate dupa cum se considera necesar, daca prezinta expunere semnificativa la HVB.
Testarea periodica post-vaccinare nu este recomandata persoanelor cu risc scazut de expunere, cum ar fi lucratorii din sistemul de siguranta publica si personalul medical care nu intra in contact direct cu pacientiiLipsa raspunsului la vaccinMai multi factori au fost asociati cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B. Acestia includ factori asociati cu vaccinul (ex.: doza, program de vaccinare, zona de injectie) si factori asociati cu gazda. Varsta (40 de ani si mai mult), sexul masculin, obezitatea, fumatul si afectiunea cronica au fost independent asociate cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B.
Vaccinarea suplimentara a persoanelor care nu raspund la prima serie de vaccin administrata in muschiul deltoid produce un raspuns adecvat la 15%-25% din persoanele vaccinate dupa o doza aditionala si la 30%-50% dupa trei doze aditionale.Persoanele care nu raspund la prima serie de vaccin impotriva hepatitei B trebuie sa finalizeze cea de-a doua serie de trei doze de vaccin. A doua serie de vaccin trebuie administrata dupa programul obisnuit de 0, 1, 6 luni. Se poate utiliza si programul accelerat de 0, 1, 4 luni. Personalul medical revaccinat si alte persoane pentru care se recomanda testarea serologica post-vaccinare trebuie retestate la 1-2 luni dupa finalizarea celei de-a doua serii de vaccinTop of Form
Bottom of FormVaccin antihepatic B - despre Hepatita B, diagnostic, contraindicaii i precauii la vaccinareHepatita virala este un termen raspandit, folosit pentru descrierea catorva boli clinice similare, dar distincte din punct de vedere etiologic si epidemiologic. Hepatita A (denumita anterior hepatita infectioasa) si hepatita B (denumita anterior hepatita serica) au fost recunoscute ca afectiuni separate inca din anii '40 si pot fi diagnosticate cu teste serologice specifice. Hepatita delta este o infectie care depinde de virusul hepatitei B (HBV). Poate aparea ca o co-infectie impreuna cu infectia HBV acuta, sau ca o suprainfectie a unui purtator de HBV.
Icterul epidemic a fost descris de Hipocrat in secolul 5 .e.n.. Primele cazuri inregistrate de hepatita serica sau hepatita B se crede ca au fost cele aparute in urma administrarii vaccinului impotriva variolei continand limfa umana, la muncitorii din porturi in Germania in 1883. La inceputul si la mijlocul secolului 20, hepatita serica a fost depistata in mod repetat la cei care utilizau ace si seringi contaminate. Rolul sangelui ca vehicul pentru transmiterea virusului a fost accentuat inca o data in 1943, cand Beeson a descris icterul care se constatase la sapte pacienti care primisera transfuzii de sange.
Antigenul Australia, denumit ulterior antigenul de suprafata al hepatitei B (HBsAg), a fost descris pentru prima data in 1965, iar particula Dane (virionul complet al hepatitei B) a fost identificata in 1970. A urmat identificarea markerilor serologici pentru infectia HBV, care a contribuit la clarificarea istoricului natural al bolii. In cele din urma, HBsAg a fost preparat in cantitate si acum contine imunogenul in vaccinuri de inalta eficienta pentru prevenirea infectiei HBV. Virusul hepatitei BHBV este un virus mic, cu invelis dublu, din familia Hepadnaviridae. Alte virusuri din familia Hepadnaviridae sunt virusul hepatitei ratelor, virusul hepatitei veveritei de pamant si virusul hepatitei marmotei. Virusul are un mic genom ADN circular, care este partial dublu catenar. HBV contine numeroase componente antigenice, inclusiv HBsAg, antigenul miezului hepatitei B (HBcAg) si antigenul e al hepatitei B (HBeAg). Omul este singura gazda HBV cunoscuta, desi unele primate non-umane au fost infectate in conditii de laborator. HBV este relativ rezistent si, uneori, s-a demonstrat ca ramane infectios pe suprafete din mediul inconjurator mai mult de 7 zile la temperatura camerei.
Aproximativ 2 milioane de persoane au fost infectate cu HBV in toata lumea, iar mai mult de 350 milioane de persoane prezinta infectii cronice pe toata durata vietii. Infectia HBV reprezinta cauza hepatitei acute si cronice si a cirozei. Ea cauzeaza 80% din carcinoamele hepatocelulare. Organizatia Mondiala a Sanatatii a estimat ca in 2002, mai mult de 600.000 de persoane au murit in intreaga lume de afectiuni acute si cronice ale ficatului asociate cu hepatita B.
Mai multe sisteme antigen-anticorpi bine definite sunt asociate cu infectia HBV. HBsAg, denumit anterior antigen Australia sau antigenul asociat cu hepatita, este un determinant antigenic de pe suprafata virusului. Acesta formeaza si particule subvirale sferice si tubulare de 22-nm. HBsAg poate fi identificat in ser la 30-60 de zile de la expunerea la HBV si persista pe perioade de timp variabile. HBsAg nu este infectios. Numai virusul complet (particula Dane) este infectios. Cu toate acestea, atunci cand HBsAg este prezent in sange, este prezent si virusul complet, iar persoana poate transmite virusul. In timpul replicarii, HBV produce HBsAg in exces fata de necesarul pentru producerea particulelor Dane.
HBcAg este miezul nucleocapsidei proteice a HBV. HBcAg nu este detectabil in ser prin tehnici conventionale, dar poate fi detectat in tesutul hepatic al persoanelor cu infectie HBV acuta sau cronica. HBeAg, o proteina solubila, este, de asemenea, localizat in miezul HBV. HBeAg se detecteaza in serul persoanelor cu titruri virale ridicate si indica grad ridicat de infectiozitate. In timpul convalescentei dupa o infectie HBV acuta sau dupa vaccinarea impotriva hepatitei B se dezvolta anticorpi anti HBsAg (anti-HBs).
Prezenta anti-HBs indica imunitatea la HBV. (Anti-HBs este denumit uneori HBsAb, dar utilizarea acestui termen este descurajata, datorita confuziei potentiale cu HBsAg). Anticorpii anti-HBcAg (anti-HBc) indica infectia cu HBV la un moment nedefinit din trecut. Anticorpii HBcAg din clasa IgM (lgM anti-HBc) indica infectia recenta cu HBV. Anticorpii anti HBeAg (anti-HBe) devin detectabili atunci cand se pierde HBeAg si cand sunt asociati cu o infectiozitate serica de grad scazutHepatita B - caracteristici cliniceParcursul clinic al hepatitei B acute nu poate fi distins de cel al altor tipuri de hepatita virala acuta. Perioada de incubatie variaza de la 60 la 150 de zile (in medie 90 de zile).Manifestarile clinice si simptomele apar mai des la adulti decat la nou nascuti si copii, care au, de obicei, o evolutie acuta asimptomatica. Cu toate acestea, aproximativ 50% dintre adulti care au infectii acute sunt asimptomatici.
Faza preicterica, care prevesteste boala de la simptomele initiale pana la debutul icterului dureaza intre 3 si 10 zile. Este non-specifica si se caracterizeaza prin debutul subtil al starii de indispozitie, anorexie, greata, varsaturi, durere in hipocondrul drept, febra, durere de cap, mialgie, eruptii cutanate, artralgie si artrita, urina inchisa la culoare cu 1-2 zile inainte de debutul icterului. Faza icterica este variabila dar, de obicei, dureaza intre 1-3 saptamani si se caracterizeaza prin icter, scaune decolorate, sensibilitate hepatica si hepatomegalie (splenomegalia este mai rar intalnita).
In timpul convalescentei, starea de indispozitie si oboseala pot persista timp de cateva saptamani sau luni, in timp de icterul, anorexia si alte simptome dispar. Majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet videcabile, cu eliminarea HBsAg din sange si producerea de anti-HBs, creaind imunitate la infectii viitoare.
ComplicatiiIn timp ce majoritatea infectiilor HBV la adulti sunt complet vindecabile, hepatita fulminanta apare la aproximativ 1%-2% din persoanele cu infectie acuta. In fiecare an, aproximativ 200-300 de american mor datorita bolii fulminante (rata de fatalitate a cazurilor este de 63%-93%). Desi consecintele infectiei HBV acute pot fi grave, majoritatea complicatiilor severe asociate cu infectia HBV se datoreaza infectiei cronice.
Infectia HBV cronicaAproximativ 5% din toate infectiile HBV acute progreseaza in infectie cronica, riscul de infectie HBV cronica scazand odata cu varsta. 90% dintre nou-nascutii care dobandesc infectia HBV de la mame la nastere, devin infectati cronic. Dintre copiii care sunt infectati cu HBV intre varstele de 1 5 ani, 30%-50% devin infectati cronic. Pana la varsta adulta, riscul de dobandire a infectiei HBV cronica este de aproximativ 5%.
Persoanele cu infectie cronica sunt adeseori asimptomatice si pot sa nu realizeze ca sunt infectate; totusi, acestea pot infecta alte persoane si se numesc purtatori. Infectia cronica este responsabila pentru majoritatea morbiditatii si mortalitatii asociate cu HBV, inclusiv hepatita cronica, ciroza, insuficienta hepatica si carcinomul hepatocelular. Aproximatv 25% dintre persoanele cu infectie HVB cronica mor prematur de ciroza sau cancer hepatic.
Hepatita cronica activa apare la mai mult de 25% dintre purtatori si adeseori duce la ciroza. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 3000-4000 de persoane mor de ciroza asociata cu hepatita B. Persoanele cu infectie HBV cronica prezinta un risc de 12-300 de ori mai ridicat de carcinom hepatocelular decat non-purtatorii. In fiecare an, in Statele Unite, aproximativ 1.000-1500 de persoane mor de cancer hepatic asociat cu hepatita B.Diagnosticul de laboratorDiagnosticul se bazeaza pe constatarile clinice, de laborator si epidemiologice. Infectia HBV nu poate fi diferentiata numai pe baza simptomelor clinice, iar diagnosticul definitiv depinde de rezultatele testarii serologice. Markerii serologici ai infectiei HBV variaza in functie de tipul infectiei, acuta sau cronica.
HBsAg este cel mai des utilizat test pentru diagnosticarea infectiilor HBV acute sau detectarea purtatorilor. HBsAg poate fi detectat chiar la 1-2 saptamani sau abia la 11-12 saptamani de la expunerea la HBV, atunci cand se utilizeaza teste sensibile. Prezenta HBsAg arata ca persoana este infectata, indiferent daca infectia este acuta sau cronica.
Anti-HBc (anticorpul miezului) se dezvolta in toate infectiile HBV, apare curand dupa HBsAg la boala acuta si indica infectia HBV la un moment nedefinit din trecut. Anti-HBc apare numai dupa infectia HBV si nu se dezvolta la persoanele a caror imunitate la HBV provine de la vaccin. In general, anti-HBc persista pe toata durata vietii si nu este un marker serologic pentru infectia acuta.
IgM anti-HBc apare la persoanele cu boala acuta aproximativ la debutul bolii si indica infectia recenta cu HBV. IgM anti-HBc este in general detectabil la 4-6 luni dupa debutul bolii si este cel mai bun marker serologic al infectiei HBV acute. Un test negativ pentru IgM-anti-HBc impreuna cu un test pozitiv pentru HBsAg intr-o singura proba de sange identifica infectia HBV cronica.
HBeAg este un marker util asociat cu numarul de particule HBV infectioase din ser si risc de infectiozitate mai ridicat.Anti-HBs (anticorp de suprafata) este un anticorp de neutralizare. Prezenta anti-HBs in urma infectiei HBV acute indica, in general, vindecarea si imunitatea la reinfectare. Anti-HBs poate fi dobandit si ca raspuns imun la vaccinul impotriva hepatitei B, sau transferat pasiv prin administrarea imunoglobulinei hepatitei B (HBIG).
La utilizarea metodei RIA (radioimmunoassay), pentru desemnarea imunitatii trebuie utilizate minim o proportie de 10 esantioane. La testele EIA (enzyme immunoassay), rezultatul pozitiv recomandat de producator trebuie considerat ca fiind masura corespunzatoare a imunitatii. Nivelul de anti-HBs poate fi exprimat si in mili-unitati internationale/mL (mIU/mL). Se considera ca 10 mIU/mL indica un nivel de protectie al imunitatii.
Management medicalNu exista terapie specifica pentru infectia HBV acuta. Tratamentul este simptomatic. Tratamentul cu Interferon este cel mai eficient pentru infectia HBV cronica si are succes la 25%-50% din cazuri.
Persoanele cu infectii HBV acute sau cronice trebuie sa aiba grija ca sangele lor sau alte fluide corporale potential infectioase sa nu intre in contact cu alte persoane. Acestia nu trebuie sa doneze sange sau sa foloseasca aceeasi periuta de dinti sau acelasi aparat de ras cu alte persoane din aceeasi locuinta.
In spitale, managementul pacientilor cu infectie HBV trebuie realizat cu precautii standard.EpidemiologieTransmitereVirusul se transmite prin expunerea parenterala sau a mucoaselor la fluide corporale HBsAg positive de la persoane cu infectie HBV cronica. Cele mai mari concentratii ale virusului se regasesc in sange si in fluidele serice; s-au inregistrat titruri scazute si in alte fluide, cum ar fi saliva si sperma. Saliva poate fi un vehicul de transmitere prin muscatura; cu toate aceste, alte tipuri de expunere prin saliva, inclusiv sarutul, nu reprezinta modalitati de transmitere. Se pare ca transmiterea HBV nu se realizeaza prin lacrimi, transpiratie, urina, scaun sau nuclei de picatura.
In Statele Unite, cea mai importanta cale de transmitere este prin contact sexual, heterosexual sau homosexual, cu o persoana infectata. Transmiterea se pare ca nu are loc pe cale fecala-orala. Cu toate acestea, transmiterea apare la barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, posibil prin leziuni asimptomatice la nivelul mucoasei rectale.
O alta modalitate importanta de transmitere este inocularea percutanata directa a HVB prin ace la utilizarea drogurilor injectabile. Transmiterea HVB poate avea loc si prin expunere percutanata, inclusiv prin tatuare, piercing, acupunctura, lantete sau alte rani cauzate de instrumente ascutite utilizate de personalul medical. Aceste tipuri de expunere sunt responsabile pentru numai o mica parte din cazurile raportate in Statele Unite. Si ranirile pielii fara ac, cum ar fi zgarieturile cutanate proaspete, abraziuni, arsuri sau alte leziuni pot deveni cai de acces pentru transmitere.
Contaminarea suprafetelor mucoase cu ser sau plasma infectata poate aparea la pipetarea manuala, atunci cand fluidele sar in ochi, sau prin alte contacte directe cu membranele mucoase ale ochilor si gurii, cum ar fi contactul mana-gura, mana-ochi, atunci cand mainile sunt contaminate cu sange sau ser infectat. Transferul materialului infectat pe leziunile cutanate sau membranele mucoase prin suprafete neanimate din mediu poate aparea prin atingerea suprafetelor diverselor tipuri de echipamente din spitale. Contaminarea suprafetelor mucoase cu secretii infectioase, altele decat ser sau plasma poate aparea prin contactul cu sperma.
Transmiterea perinatala de la mama la nou nascut la nastere este foarte eficienta. Daca mama este pozitiva la HBsAg si HBeAg, 70%-90% din nou nascuti vor fi infectati in absenta profilaxiei post-expunere. Riscul transmiterii perinatale este de aproximativ 10% daca mama este pozitiva numai la HBsAg. 90% dintre acesti nou nascuti infectati vor dezvolta infectie HBV cronica.
Frecventa infectiilor si modurilor de transmitere variaza in functie de zona. Aproximativ 45% din populatia globala locuieste in zone cu prevalenta ridicata a infectiei cronice HBV (cel putin 8% din populatie este HBsAg pozitiva), 43% in zona cu prevalenta moderata (2% - 7% din populatie este HBsAg pozitiva), iar 12% in zone cu prevalenta scazuta (mai putin de 2% din populatie este HBsAg pozitiva).
In China, Asia de Sud Est, mare parte din Africa, majoritatea insulelor din Pacific, zone din Orientul Mijlociu si bazinul Amazonului, 8%-15% din populatie este purtatoare de virus. Riscul de infectare cu HVB pe toata durata vietii este mai mare de 60%, iar majoritatea infectiilor sunt dobandite la nastere sau in primii ani ai copilariei, atunci cand riscul de dezvoltare de infectii cronice se afla la nivelurile cele mai ridicate.
In aceste zone, deoarece majoritatea infectiilor sunt asimptomatice, apar foarte putine cazuri de boala acuta asociata cu HVB, dar ratele de cazuri de afectiune hepatica cronica si cancer hepatic la adulti sunt foarte ridicate. In Statele Unite, Europa de Vest si Australia, infectia HVB este o boala cu endemicitate scazuta. Infectia apare mai ales in timpul vietii adulte si numai 0,1%-0,5% din populatie sunt purtatori cronici. Riscul de infectie HVB pe toata durata vietii este mai mic de 20% in zonele cu prevalenta scazuta.
Comunicabilitate
Persoanele cu infectie HVB acuta sau cronica trebuie considerate contagioase daca HBsAg este prezent in sange. Atunci cand simptomele sunt prezente la persoanele cu infectie HVB acuta, HBsAg poate fi detectat in sange si in fluidele corporale timp de 1-2 luni inainte si dupa instalarea simptomelor.Strategii de prevenire a hepatitei BVaccinurile impotriva hepatitei B sunt disponibile in Statele Unite din 1981. Cu toate acestea, impactul vaccinurilor asupra bolii HBV nu a fost optim.
Lipsa aparenta a impactului vaccinului poate fi atribuita mai multor factori. Intre 1981-1991, vaccinarea s-a adresat persoanelor din grupe cu risc ridicat de infectare cu HVB. O mare parte din persoanele cu infectie HVB (25%-30%) neaga ca ar fi prezentat factori de risc. Aceste persoane nu vor fi identificate prin metoda specifica de screening dupa factorii de risc.
Cele trei grupe de risc major (heterosexualii care au contact cu persoane infectate sau parteneri multipli, utilizatorii de droguri injectabile si barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati) nu sunt acoperite eficient prin programele specifice.
Obstacolele intalnite la imunizarea acestor grupe includ lipsa de cunostinte privind riscurile bolii si consecintele acesteia, lipsa programelor eficiente din sectorul public sau privat si costul vaccinurilor. O alta problema o reprezinta si accesul dificil la aceste populatii. In plus, succesul in asigurarea vaccinurilor pentru aceste persoane din grupele cu risc ridicat a fost limitat datorita debutului comportamentelor cu risc ridicat, acceptantei initale scazute a vaccinurilor si ratelor scazute de finalizare a vaccinarilor.
In 1991 s-a recomandat o strategie cuprinzatoare de eliminare a transmiterii virusului hepatitei B; ea include testarea prenatala HBsAg a femeilor insarcinate pentru identificarea nou nascutilor care necesita imunoprofilaxie pentru prevenirea infectiei perinatale si identificarea contactilor din locuinta care trebuie vaccinati, vaccinarea de rutina a nou nascutilor, vaccinarea adolescentilor si vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare. In 2006 s-au publicat recomandari care sa sustina si mai mult vaccinarea adultilor cu risc ridicat de infectare cu HVB.Vaccinul impotriva hepatitei BCaracteristiciIn 1981 in Statele Unite s-a autorizat un vaccin derivat din plasma. Acesta a fost produs din particule HBsAg de 22-nm purificate din plasma recoltata de la persoanele cu infectie cronica. Vaccinul era sigur si eficient, dar nu a fost bine acceptat, posibil datorita temerilor neintemeiate de transmitere a virusului HBV viu si a altor patogeni din sange (ex.: virusul imunodeficientei umane). Acest vaccin a fost retras de pe piata din S.U.A. in 1992.
Vaccinul recombinant impotriva hepatitei B a fost autorizat in Statele Unite in 1986. In august 1989 a fost autorizat un al doilea vaccin similar.
Vaccinul recombinant a fost produs prin inserarea unei plasmide care contine gena pentru HBsAg in drojdie obisnuita (Saccharomyces cerevisiae). Celulele din drojdie au produs HBsAg, care este recoltat si purificat. Vaccinul recombinant contine in proportie de peste 95% proteina HBsAg (5-40 mcg/mL); proteinele derivate din drojdie pot constitui pana la 5% din produsul final, dar in vaccin nu se poate detecta ADN din drojdie. Infectia HVB nu poate aparea in urma utilizarii vaccinului recombinant, de vreme ce in sistemul recombinant nu se produc niciun fel de particule ADN virale potential infectioase sau particule virale complete. Vaccinul HBsAg este absorbit de hidroxidul de aluminiu.
Vaccinul impotriva hepatitei B este produs de doua companii din Statele Unite Merck (Recombivax HB) si GlaxoSmithKline Pharmaceuticals (Engerix-B). Ambele vaccinuri sunt disponibile in formula pediatrica si pentru adulti. Desi continutul antigenic al vaccinurilor difera, vaccinurile produse de companii diferite sunt interschimbabile, cu exceptia programului cu doza dubla pentru adolescenti cu varste cuprinse intre 11-15 ani. Numai vaccinul Merck este aprobat pentru acest program. Furnizorii trebuie sa respecte intotdeauna recomandarile de dozare ale producatorului.
Ambele formule ale Recombivax HB, cea pediatrica si cea pentru adulti sunt autorizate pentru a fi utilizate in orice grupa de varsta. Spre exemplu, formula pentru adulti a Recombivax HB poate fi utilizata la copii (0,5 mL) si adolescenti (0,5 mL). Cu toate acestea, Engerix-B formula pediatrica este autorizat pentru a fi utilizat numai la copii si adolescenti cu varste de pana la 20 de ani. Formula pentru adulti a Engerix-B nu este autorizata pentru a fi utilizata la nou-nascuti si copii, dar poate fi utilizata la adolescenti (11-19 ani) si adulti.
Engerix-B contine ca adjuvant hidroxid de aluminiu. Nu contine timerosal ca si conservant, dar contine urme de timerosal reziduuri din procesul de fabricatie. Vaccinul este furnizat in flacoane si seringi cu doza unica. Recombivax HB contine ca adjuvant sulfat hidrofosfat de aluminiu. Niciuna din formulele Recombivax HB nu contine timerosal sau alt conservant. Vaccinul este furnizat in flacoane cu doza unica.
Imunogenicitatea si eficacitatea vaccinurilorDupa trei doze intramusculare de vaccin impotriva hepatitei B, mai mult de 90% dintre adultii sanatosi si peste 95% dintre nou nascuti, copii si adolescenti (de la nastere si pana la varsta de 19 ani) dezvolta raspunsuri imune adecvate. Cu toate aceste, exista un declin al imunogenicitatii specific varstei. Dupa varsta de 40 de ani, aproximativ 90% dintre recipienti raspund la o serie de trei doze, iar pana la 60 de ani, numai 75% dintre cei vaccinati dezvolta titruri de anticorpi. Proportia recipientilor care raspund la fiecare doza variaza cu varsta.
Vaccinul este 80%-100% eficient in prevenirea infectiei sau hepatitei clinice la aceia care primesc seria completa de vaccin. Sunt necesare doze mai mari de vaccin (de 2-4 ori mai mari decat doza normala pentru adulti) sau un numar mai mare de doze pentru a induce anticorpi la o proportie ridicata de pacienti cu hemodializa; acest lucru poate fi necesar si la persoanele cu imunitate compromisa.
Dozajul recomandat al vaccinului difera in functie de varsta recipientului si tipul vaccinului (vezi tabel). Pacientii cu hemodializa trebuie sa primeasca o doza de 40-mcg intr-o serie de trei sau patru doze. Recombivax HB are o formula speciala pentru pacientii cu dializa,care contine 40 mcg/mL.
Pentru vaccinarea impotriva hepatitei B la adulti si copii se recomanda ca zona de injectie muschiul deltoid, in timp ce la nou nascuti se recomanda zona anterolaterala a pulpei. Imunogenicitatea vaccinului la adulti este mai scazuta atunci cand injectiile sunt administrate in gluteus. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat la nou nascuti cu un ac de cel putin 7/8 inch (2,22 cm) lungime, iar la copii mai mari si adulti cu un ac de cel putin 1 inch (2,54 cm) lungime. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat prin orice modalitate sau in orice zona, altfel decat intramuscular in zona anterolaterala a pulpei sau in muschiul deltoid nu trebuie numarat ca valid si trebuie repetat daca testarea serologica nu indica obtinerea unui raspuns adecvat.
Datele disponibile arata ca nivelurile de anticorpi indusi de vaccin scad cu timpul. Cu toate acestea, memoria imuna ramane intacta timp de peste 20 de ani dupa imunizare, iar adultii si copii cu niveluri scazute de anticorpi sunt inca protejati impotriva infectiei semnificative cu HBV (i.e. boala clinica, antigenemie HBsAg sau crestere semnificativa a enzimelor hepatice). Expunerea la HVB are ca rezultat un raspuns anti-HBs anamnestic care previne infectia HBV semnificativa din punct de vedere clinic. Infectia HBV cronica a fost putin documentata la cei care au raspuns la vaccin.
Dozele de rapel nu sunt recomandate la adultii si copiii cu status imun normal. Testarea serologica periodica pentru evaluarea statusul imun al celor vaccinati nu este recomandata. Necesitatea dozelor de rapel dupa intervale lungi de timp va continua sa fie evaluata pe masura ce sunt disponibile informatii suplimentare.
Pentru pacientii cu hemodializa, necesitatea dozelor de rapel trebuie evaluata prin testarea anuala a celor vaccinati pentru nivelurile de anticorpi, iar atunci cand acestea scad sub 10 mIU/mL trebuie administrate doze de rapelTestarea serologica a persoanelor vaccinateTestarea serologica inainte de vaccinareDecizia de efectuare a unui program de screening a potentialilor recipienti de vaccin pentru infectii anterioare depinde de costul vaccinarii, costul testarii susceptibilitatii si prevalenta estimata a persoanelor imune la populatia din cadrul programului de testing.
Se recomanda testarea inainte de vaccinare a tuturor persoanelor nascute in strainatate (inclusiv imigranti, refugiati, azilanti si copii proveniti din adoptii internationale) nascute in Africa, Asia, insulele din Pacific si alte regiuni in care endemicitatea ridicata a infectiei HBV (prevalenta HBsAg de cel putin 8%), a contactilor din locuinta, contacti - parteneri sexuali si cei care folosesc aceleasi ace cu persoanele HBsAg pozitive, precum si a persoanelor infectate cu HIV.
Screening-ul este de obicei eficient ca si costuri si trebuie luat in considerare pentru grupele cu risc ridicat de infectie HVB (prevalenta markerilor HVB de cel putin 20%), cum ar fi barbatii care intretin raporturi sexuale cu alti barbati, utilizatorii de droguri injectabile si detinutii din inchisori. Screening-ul nu este de obicei eficient ca si costuri pentru grupele cu o prevalenta estimata scazuta a markerilor HVB serologici, cum ar fi persoanele care lucreaza in sistemul medical si aflate in perioada de instruire. Nu se recomanda testarea serologica inainte de vaccinarea periodica a nou nascutilor si copiilor.
Testarea serologica post- vaccinareNu se recomanda testarea periodica a imunitatii post-vaccinare, dar aceasta trebuie luata in considerare in cazul persoanelor al caror management ulterior depinde de cunoasterea statusului imun al acestora, cum ar fi pacienti cu hemodializa cronica, persoane cu imunitatea compromisa si persoane infectate cu HIV. De asemenea, se recomanda testarea partenerilor sexuali ai persoanelor HIBsAg-pozitive. Atunci cand este necesar, testarea post-vaccinare trebuie efectuata la 1-2 luni dupa finalizarea seriilor de vaccin.
Nou nascutii cu mame HBsAg positive trebuie testati pentru HBsAg si anticorpi la HBsAg (anti-HBs) dupa finalizarea a cel putin 3 doze de serii de vaccine impotriva hepatitei B, la varste cuprinse intre 9-18 luni (in general la urmatoarea vizita la medic pentru evaluarea nou-nascutului). Daca HBsAg nu este prezent, dar anticorpii anti-HBs sunt prezenti, copiii sunt protejati.
Personalul medical care intra in contact cu pacienti sau sange si sunt supusi riscului continuu de ranire cu instrumente ascutite sau lantete trebuie testat periodic pentru anticorpi la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de 3 doze. Cu toate acestea, nu se recomanda un program catch-up de testare serologica pentru personalul medical vaccinat inainte de decembrie 1997. Aceste persoane trebuie testate dupa cum se considera necesar, daca prezinta expunere semnificativa la HVB.
Testarea periodica post-vaccinare nu este recomandata persoanelor cu risc scazut de expunere, cum ar fi lucratorii din sistemul de siguranta publica si personalul medical care nu intra in contact direct cu pacientiiLipsa raspunsului la vaccinMai multi factori au fost asociati cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B. Acestia includ factori asociati cu vaccinul (ex.: doza, program de vaccinare, zona de injectie) si factori asociati cu gazda. Varsta (40 de ani si mai mult), sexul masculin, obezitatea, fumatul si afectiunea cronica au fost independent asociate cu lipsa raspunsului la vaccinul impotriva hepatitei B.
Vaccinarea suplimentara a persoanelor care nu raspund la prima serie de vaccin administrata in muschiul deltoid produce un raspuns adecvat la 15%-25% din persoanele vaccinate dupa o doza aditionala si la 30%-50% dupa trei doze aditionale.Persoanele care nu raspund la prima serie de vaccin impotriva hepatitei B trebuie sa finalizeze cea de-a doua serie de trei doze de vaccin. A doua serie de vaccin trebuie administrata dupa programul obisnuit de 0, 1, 6 luni. Se poate utiliza si programul accelerat de 0, 1, 4 luni. Personalul medical revaccinat si alte persoane pentru care se recomanda testarea serologica post-vaccinare trebuie retestate la 1-2 luni dupa finalizarea celei de-a doua serii de vaccin.
Mai putin de 5% din persoanele care au primit sase doze de vaccin impotriva hepatitei B administrate dupa programul obisnuit, in muschiul deltoid, nu dezvolta anticorpi anti-HBs detectabili. Este posibil ca unele persoane care sunt anti-HBs negative dupa sase doze sa prezinte un nivel scaut de anticorpi care nu este detectat prin testarea serologica periodica (hyporesponder).
Cu toate acestea, un motiv pentru lipsa persistenta de raspuns la vaccinul impotriva hepatitei B este acela ca persoana prezinta infectie HBV cronica. Persoanele care nu dezvolta anti-HBs detectabil dupa sase doze trebuie testate pentru HBsAg. Persoanele care sunt depistate ca fiind HBsAg pozitive trebuie consiliate in consecinta. Persoanele care nu raspund la doua serii de trei doze administrate corespunzator si care sunt HBsAg negative trebuie sa fie considerate suspecte de infectie HBV si trebuie consiliate in privinta masurilor de precautie pe care trebuie sa le ia pentru a preveni infectia HBV si a necesitatii de obtinere a profilaxiei HBIG pentru orice expunere la sange HBsAg-pozitiv cunoscuta sau probabil parenterala (vei tabelul privind profilaxia post-expunere din capitolul de fata).
Este dificil de interpretat semnificatia unui raspuns serologic anti-HBs negativ la o persoana care a fost vaccinata impotriva hepatitei B in trecut si nu a fost testata dupa vaccinare. Fara testarea post-vaccinare la 1-2 luni dupa finalizarea seriei de vaccin, nu este posibil sa se determine daca persoanele cu rezultat negativ la testare dupa vaccinare reprezinta esec real la vaccinare (i.e. lipsa de raspuns initial), sau au anticorpi anti-HBs care au scazut sub un nivel detectabil prin testare. Ultima explicatie pare a fi cea mai plauzibila, deoarece pana la 60% din persoanele vaccinate pierd anticorpii detectabili (dar nu si protectia) la 9-15 ani dupa vaccinare.
Una din optiunile de management este asumarea esecului real la vaccinare si administrarea unei a treia serii acestor persoane. Testarea serologica a anticorpilor anti-HBs trebuie repetata la 1-2 luni dupa cea de-a sasea doza.O a doua optiune, probabil mai putin costisitoare este aceea de a administra o singura doza de vaccin impotriva hepatitei B si de a testa anticorpii de suprafata ai hepatitei B la 4-6 saptamani.
Daca persoana este pozitiva pentru anticorpi anti-HBs, aceasta indica, cel mai probabil, un raspuns de rapel la o vaccinare anterioara; nu mai este necesara o alta vaccinare (sau testare serologica). Daca persoana este negativa pentru anticorpi anti-HBs dupa aceasta doza de rapel, trebuie finalizata o a doua serie de vaccin (i.e. inca doua doze). Daca persoana este tot seronegativa dupa un total de sase doze, aceasta trebuie tratata ca non-responder (cu lipsa de raspuns) (vezi sectiunea privind Managementul post-expunere).Managementul post-expunereVaccinul impotriva hepatitei B este recomandat ca parte din terapia utilizata pentru prevenirea infectiei cu hepatita B ca urmare a expunerii la HBV. In functie de circumstantele in care a avut loc expunerea, seria de vaccin impotriva hepatitei B poate demara in acelasi timp cu tratamentul ci HBIG.
HBIG se prepara prin fractionarea etanolica la rece a plasmei de la donatori selectati cu titruri mari de anticorpi anti-HBs; contine un titru anti-HBs de cel putin 1:100,000, prin metoda RIA. Este utilizata pentru imunizarea pasiva pentru expunerea accidentala (percutanata, membrana mucoasa), expunere sexuala la o persoana HBsAg pozitiva, expunere perinatala a unui nou nascut, sau expunerea in locuinta a unui nou nascut cu varsta sub 12 luni la o persoana care il ingrijeste si care are hepatita B acuta. Majoritatea candidatilor pentru HBIG sunt, prin definite, intr-o categorie de risc ridicat si, de aceea, trebuie luati in considerare pentru vaccinare.
Imunoglobulina (IG) se prepara prin fractionare etanolica la rece a pool-ului de plasma si contine titruri scazute de anticorpi anti-HBs. Deoarece titrurile sunt relativ scazute, IG nu poate fi utilizata pentru boala HBV daca imunoglobulina hepatitei B este disponibila.
Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive (i.e. cu infectii HVB acute sau cronice) prezinta risc extrem de ridicat de transmitere a HBV si de infectie HBV cronica. Vaccinarea impotriva hepatitei B si o doza de HBIG administrata la 24 de ore de la nastere sunt eficiente in proportie de 85%-95% in prevenirea infectiei HBV acute si infectiei HBV cronice. Vaccinul impotriva hepatitei B administrat singur incepand cu 24 de ore de la nastere este eficient in proportie de 70%-95% in prevenirea infectiei HBV perinatale.
HBIG (0,5 mL) trebuie administrat intramuscular (IM), preferabil la 12 ore de la nastere. Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat IM in trei doze. Prima doza trebuie administrata in acelasi timp cu HBIG, dar intr-o zona diferita. Daca vaccinul nu este disponibil imediat, prima injectie trebuie administrata la 7 zile de la nastere. Cea de-a doua si cea de-a treia doza trebuie administrate la 1-2 luni si, respectiv, la 6 luni dupa prima. Se recomanda testarea HBsAg si anti-HBs la varsta de 9-18 luni (la 3-12 luni dupa a treia doza) pentru monitorizarea ratei de succes a terapiei. Daca statusul HBsAg al mamei nu este cunoscut la momentul nasterii, nou nascutul trebuie vaccinat la 12 ore de la nastere.
HBIG administrata la nastere nu interfereaza cu administrarea altor vaccinuri administrate la varsta de 2 luni. Dozele ulterioare de vaccin impotriva hepatitei B nu interfereaza cu programul periodic de vaccinuri pediatrice.
Nou nascutii ai caror mame sunt HBsAg pozitive si care cantaresc mai putin de 2000 g la nastere trebuie sa primeasca profilaxie post-expunere, asa cum s-a mentionat anterior. Cu toate acestea, doza initiala de vaccin (la nastere) nu trebuie numarata in programul de 3 doze. Urmatoarea doza din serie trebuie administrata atunci cand nou nascutul a implinit 1 luna.
Cea de-a treia doza trebuie administrata la 1-2 luni dupa cea de-a doua, iar cea de-a patra doza trebuie administrata la varsta de 6 luni. Acesti nou nascuti trebuie testati pentru HBsAg si anti-HBs la varsta de 9-18 luni.
Femeilor internate pentru nastere, al caror status HBsAg nu este cunoscut, trebuie sa li se recolteze sange pentru analize. In timp ce se asteapta rezultatele analizelor, nou nascutul trebuie sa primeasca prima doza de vaccin impotriva hepatitei B (fara HBIG) la 12 ore de la nastere. Daca se determina ca mama este HBsAg pozitiva, nou nascutul trebuie sa primeasca HBIG cat mai curand posibil, dar nu mai tarziu de 7 zile de la nastere. Daca nou nascutul nu primeste HBIG, este important ca cea de-a doua doza de vaccin sa fie administrata la varsta de 1-2 luni.
Nou nascutii prematur (greutate la nastere sub 2000 g), cu mame al caror status HBsAg nu este cunoscut trebuie sa primeasca vaccin impotriva hepatitei B la 12 ore de la nastere. Daca statusul HBsAg maternal nu poate fi determinat la 12 ore de la nastere, atunci trebuie administrat si HBIG, deoarece raspunsul imun este mai putin sigur la nou nascutii prematur care cantaresc mai putin de 2000 g. Asa cum s-a descris anterior, doza de vaccin administrata la nastere nu trebuie numarata ca parte din serie, iar nou nascutul trebuie sa primeasca trei doze aditionale incepand cu varsta de 1 luna. Seria de vaccin trebuie finalizata pana la varsta de 6 luni.
Despre utilizarea Comvax sau Pediarix la nou nascutii cu mame care au infectie acuta sau cronica cu virusul hepatitei B (i.e. HBsAg pozitive) sunt disponibile putine date. Nu este autorizat niciun vaccin pentru nou nascutii despre ai caror mame se cunoaste ca sunt infectate acut sau cronic cu HBV. Cu toate acestea, ACIP a aprobat utilizarea off-label (utilizare pentru indicatii terapeutice altele decat cele inregistrate oficial) a Comvax si Pediarix la copiii ai caror mame sunt HBsAg pozitive, sau al caror status HBsAg nu este cunoscut. Comvax si Pediarix nu trebuie utilizate niciodata la nou nascutii cu varste sub 6 saptamani. Oricare dintre vaccinuri poate fi administrat in acelasi timp cu alte vaccinuri impotriva bolilor copilariei administrate la varsta de 6 saptamani sau mai tarziu.
Dupa o expunere percutanata (lantete, laceratie, muscatura) sau permucoasa care contine sau ar putea contine HBV, trebuie recoltat sange de la persoana care a fost sursa de expunere pentru a i se determina statusul HBsAg. Managementul persoanei expuse depinde de statusul HBsAg al sursei si de vaccinarea si statusul raspunsului anti-HBs al persoanei expuse. Tabelul de mai jos descrie profilaxia post-expunere recomandata.Expunerea non-ocupationala la o sursa HBsAg pozitivaPersoanele care prezinta documente atestand finalizarea unei serii de vaccin impotriva hepatitei B si care nu au fost testate post-vaccinare trebuie sa primeasca o singura doza de rapel. Persoanele care se afla in curs de vaccinare dar care nu au finalizat seria de vaccin trebuie sa primeasca doza corespunzatoare de HBIG si trebuie sa finalizeze seria de vaccin. Persoanele nevaccinate trebuie sa primeasca si HBIG si vaccinul impotriva hepatitei B cat mai curand dupa expunere (de preferat in termen de 24 de ore). Vaccinul impotriva hepatitei B trebuie administrat simultan cu HBIG intr-o alta zona de injectie.
Trebuie identificati contactii din locuinta, contactii-parteneri sexuali si cei care au folosit aceleasi ace cu persoanele HBsAg pozitive. Partenerii sexuali nevaccinati si contactii din locuinta si cei care folosesc aceleasi ace cu persoanele infectate trebuie testati pentru susceptibilitate de infectie HBV si trebuie sa primeasca prima doza de vaccin impotriva hepatitei B imediat dupa recoltarea sangelui pentru testarea serologica. Persoanele suspecte trebuie sa finalizeze seria de vaccin, utilizand doza de vaccin si programul de vaccinare corespunzatoare varstei. Persoanele care nu sunt complet vaccinate trebuie sa finalizeze seria de vaccin.
Expunerea non-ocupa
