7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

1/6

HEMORAGIILE DIN TIMPUL SARCINII

AVORTULDefiniie

ntreruperea evoluiei sarcinii n primele 180 zile, n primele ase luni de sarcin (nainte de28 sptmni de gestaie) sau expulzia unui ft sub 1.000 g i sub 35 cm lungime

Frecvena Variaz n limite foarte mari Majoritatea autorilor susin c 1/3 din sarcini sunt avortate

Clasificare Avortul spontan care survine datorit unor factori patologici, motiv pentru care este

considerat boala; n cadrul avortului spontan se disting avortul izolat, accidental care apare izolat n succesiunea unor sarcini normale avortul repetat, definit ca acea stare patologic n care se succede ntreruperea

spontan a 2-3 sau mai multe sarcini n cadrul avortului repetat avem:

avortul prin repetiie, situaie n care ntre avorturile spontane se intercaleaz sarcini duse latermen

avortul habitual n care avorturile spontane se succed fr intercalare de sarcini normale(infertilitate prin avorturi habituale) Avortul provocat(indus) produs n urma unei intervenii voluntare de ntrerupere a sarcinii; aceasta

poate fi: medical (terapeutic i la cerere) i delictual: avortul terapeutic, avort provocat pentru motive medicale n scopul prevenirii unor accidente

grave materne determinate de o afeciune care s-ar agrava sub influena sarcinii sau pentru aevita naterea unui ft recunoscut ca purttor al unei tare genetice, ereditare sau congenitale

avortul la cerere se efectueaz pn la 14 sptmni de sarcin, n condiii de spitalizare avortul delictual (criminal) provocat prin manevre empirice, cu consecine grave pentru

femeieAVORTUL SPONTAN

Definiie Avortul spontan este definit ca expulzia involuntar a produsului de concepie neajuns la

epoca viabilitiiFrecvena

Se estimeaz la aproximativ 10% din sarcini, dublndu-se dup vrsta de 40 aniEtiopatogenie

Factorii etiopatogenici care stau la baza producerii avortului, pot fi clasificai astfel: Factori materni, cel mai frecvent implicai:

factori locali (genitali) factori generali

Factori de organism patern Factori innd de ou (embrion - ft, anexe) Factori de mediu extern

FACTORI DE ORIGINE MATERN Factorii locali sunt:

uterini anexiali i de vecintate

Strile patologice ale uteruluicare reprezint frecvent cauze de avort spontan repetat sunt: Patologia endometrului exprimat prin:

inflamaiile cronice nespecifice sau specifice (endometrit TBC)

7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

2/6

leziunile distrofice ale endometrului: hiperplazia glandulo-chistic, hiperplazia deciduiform,atrofia endometrial, metroza de receptivitate, situaii n care evoluia sarcinii este perturbatprin mpiedicarea procesului normal de nidaie i placentaie

Patologia miometrului: malformaiile uterine (uterul unicorn, bicorn, septat), hipoplazia uterin, ocazioneaz avortul

spontan prin incapacitatea de adaptare a peretelui uterin la distensia produs de sarcin tumorile uterine: fibromul uterin, endometrioza, cancerul uterin pot determina ntreruperea

sarcinii prin ntreinerea unei endometrite cronice, prin hemoragiile ocazionate, prin incitareade contracii uterine expulzivE

Incontinena cervico-istmic (insuficiena orificiului intern al colului) congenital sau dobnditpoate s determine boala abortiv datorit lipsei de contenie a oului de ctre colul i istmul uterin

Deschiderea precoce a colului uterin determin alterarea membranelor, ruperea lor i expulziaconsecutiv a oului

Tulburri de static uterin: deviaiile uterine, prolapsul sunt o cauz de avort prin condiiile conexe:hipoplazie uterin, congestie pelvin cronic, aderene postinflamatorii

FACTORI LOCALI ANEXIALI I DE VECINTATE Tumorile sau inflamaiile anexiale sau de vecintate, aderenele pelvine pot duce la avort prin

mecanism reflex sau mecanic

FACTORI GENERALI MATERNI Infecii materne acute sau cronice, aparente sau inaparente clinic pot constitui factorul etiologic al

unui numr nsemnat de avorturi spontane Infeciile virale (rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemic, boala incluziilor citomegalice) pot

determina avortul prin infecia oului sau embriopatie prin interferarea organogenezei Infeciile microbiene declaneaz avort n special ca urmare a febrei, prezenei toxinelor Dintre infeciile cronice luesula fost considerat drept cea mai puternic infecie abortogen Luesul este cauz de avort tardiv, ntreruperea sarcinii fiind consecina leziunilor anexelor fetale

(localizare placentar cu lezarea vaselor) i afectrii ftului Infestaiile cu protozoare (toxoplasmoza) determin avort prin afectarea grav a organogenezei

secundar parazitemiei materne Infeciile de focar (carii, granuloame dentare, apendicita, pielonefrita cronic) uneori necunoscute

pot cauza avorturi spontane Strile patologice organice cronice:

Cardiopatiile (n special cele decompensate), nefrita cronic, hepatopatiile cronice, diabetulzaharat reprezint cauze de avort spontan

Perturbarea echilibrului endocrin de sarcin(avortul endocrin) Deficienele hormonale care pot duce la avort, pot aparine corpului galben ovarian,

placentei, tiroidei Un exces de secreie androgenic la nivelul CRS poate produce avortul prin hiperandrogenie

FACTORI DE ORIGINE PATERN

Intoxicaii (alcoolism, tabagism, stupefiante) Boli cronice (tbc, lues, malarie) Senescen Surmenaj fizic, intelectual Tare genetice de origine patern, factori care duc la scderea valorii biologice a produsului de

concepieFACTORI INND DE OU(embrion - ft, anexe)

Toate strile patologice ale oului (ft sau anexe): afeciuni acute, malformaii, moartea produsului deconcepie, procesele patologice placentare (mola hidatiform), hidramniosul, oligoamniosul, strilepatologice ale cordonului pot fi factori de avort spontan

7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

3/6

Cauzele genetice sunt reprezentate de anomalii cromozomiale de numr (n plus sau n minus)carepe cale enzimatic perturb embriogeneza i duc la moartea oului

Noiunea de avort genetic se bazeaz pe constatarea unui mare numr de alteraii genetice in ouleavortate n primele luni de sarcin

Avortul genetic (35-40%) este mai frecvent la femeia n vrst, din punct de vedere clinic este unavort precoce, pn la 8 - 10 sptmni de sarcin i pn n prezent nu are tratament

Alteraiile cromozomiale mai frecvente sunt: trisomia, monosomia, diploidia, mozaicul, tetraploidia Incompatibilitatea sanguin feto-matern n sistemul Rh reprezint o cauz de avort spontan

FACTORI DE MEDIU EXTERN Carenele alimentare i vitaminice (deficitul proteic, carena vitaminelor A, E, K, C, acidului

folic)cresc numrul de avorturi datorit unei nutriii deficitare a produsului de concepie i adaptriidefectuoase a organismului matern la solicitrile impuse de sarcin

Intoxicaii exogene profesionale: plumb, arsen, mercur, cloroform, expunere la radiaii X, precum iintoxicaiile cronice cum ar fi: alcoolismul, tabagismul, stupefiantele influeneaz nefavorabilevoluia sarcinii

Traumatismele fizice i psihice pot determina avort ca urmare a declanrii unei hipercontractilitiuterine

Interveniile chirurgicale pot duce la avort prin afectarea schimburilor circulatorii materno-fetale

atunci cnd se execut manevre neadecvate asupra organelor pelvine, nsoite de sngerare, stazvascular, hipoxieCLINICA AVORTULUI SPONTAN

De la starea n care produsul de concepie se gsete n uter i pn cnd acesta este expulzat, avortultrece prin faze ce reprezint etape progresive de efectuare a lui: ameninarea de avort sau avortuliminent, avortul n curs de efectuare, avortul incomplet efectuat

Anatomo-clinic, avortul se prezint sub form de: avort precoce, n luna I-II, situaie n care colul se deschide i oul se elimin n totalitate (in

toto) ntr-un singur timp avortul embrionar n luna III, cnd embrionul este complet format, caz n care avortul se

execut frecvent n doi timpi avortul fetal n luna V-VI, cnd sunt prezente micri fetale percepute de gravid; este un

avort n doi timpi, natere n miniatur expulzndu-se nti ftul, apoi anexele Principalele simptome ale avortului sunt: hemoragia, durerea, modificrile colului uterin care se

deosebesc n raport cu fazele de evoluie ale avortului Ameninarea de avort sau avortul iminent se manifest cu mici metroragii, scurgeri

serosanguinolente sau sanguinolente, continue sau intermitente, indolore sau vag dureroase Uterul este mrit de volum corespunztor perioadei de amenoree, colul uterin este nemodificat n caz de ou mort, dispar semnele vegetative de sarcin, iar volumul uterului stagneaz, apoi scade Avortul n curs de efectuare (avortul propriu-zis sau perioada de stare) se caracterizeaz prin dureri

care se accentueaz progresiv i au caracter colicativ Metroragia devine important cu snge rou i cheaguri, colul este deschis i prin el se pot vedea sau

simi componente ale oului (segmente fetale, placent, membrane, cordon) Avortul incomplet efectuat se caracterizeaz prin continuarea metroragiei Uterul este contractat i nu mai corespunde vrstei sarcinii, fiind mai mic, colul este deschis i prin

el se vd sau se simt resturi placentare Avortul complet efectuat se refer la avortul efectuat ntr-un singur timp Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie) Avortul complicat prin hemoragie i infecie

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Afeciuni care prezint alturi de semne de sarcin, dureri i metroragii:

Sarcina ectopic (forma pseudoabortiv) Mola hidatiform

7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

4/6

Hemoragii genitale n afara sarcinei, de origine: Uterin: fibrom uterin, adenocarcinom, polipi, hematometrie, endometrit hemoragic Ovarian: hiperplazie glandulo-chistic a endometrului Congestiv pelvin: anexit, apendicit, deviaii uterine, constipaie General: cardiopatii, diateze hemoragice, afeciuni hepatice

EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC Sub tratament, fenomenele care caracterizeaz faza de ameninare de avort se pot amenda

Avortul incomplet efectuat poate fi urmat de complicaii: Imediate Infecia Hemoragii severe

Precoce - retenie de resturi embrionare - placentare determinnd hemoragii i infecii Tardive

Hemoragii Inflamaii cronice Polipi placentari Sinechii uterine Tulburri menstruale Sterilitate Corioepiteliom (excepional)

Pentru sntatea femeii, prognosticul este n general bun Avortul spontan nu d complicaiile i sechelele avortului provocat Prognosticul infertilitii depinde de cauza avortului, de posibilitatea de a stabili cauza real i

tratamentul adecvatTRATAMENTUL PROFILACTIC

Pentru factori locali (genitali) materni: Tratamentul antibiotic, antiinflamtor n leziunile inflamatorii nespecifice i specifice ale

endometrului, anexelor

Tratamentul hormonal adecvat n leziunile distrofice ale endometrului Estrogenoterapia, eventual inducerea strii de pseudogestaie n caz de hipoplazie uterin Chiuretajul uterin, tratamentul medicamentos hormonal, tratamentul chirurgical pentru

rezolvarea tumorilor uterine Tratamentul chirurgical este esenial n rezolvarea malformaiilor uterine, tulburrilor de

static uterin, tumorilor juxta-uterine, insuficienei orificiului cervical intern Pentru factorii generali materni:

Tratamentul luesului, toxoplasmozei Tratamentul strilor patologice organice cronice: cardiopatii decompensate, nefrita cronic,

anemii, hepatopatiile cronice, hipertensiune arterial, diabet zaharat Corectarea dezechilibrelor endocrine hipofizare, ovariene, tiroidiene, suprarenale

Pentru factori exogeni: Alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ cu aport suficient de proteine, vitamine (A, B, E,

C , K, acid folic) i minerale Schimbarea locului de munc pentru evitarea intoxicaiilor exogene

TRATAMENTUL CURATIV Ameninarea de avort reprezint o form reversibil n care sarcina poate fi pstrat prin:

Msuri igieno-dietetice: spitalizare, repaos la pat, linite psiho-fizic, alimentaie raional Tratament medicamentos incluznd: Sedative nervoase: diazepam, clorpromazin Antispastice: papaverina, scobutil, lizadon Acid folic (trofic placentar)

7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

5/6

Hormono-terapie bazat pe preparatele de progesteron i progestative de sintez,gonadotrofine corionice, estrogeni

Menionm dintre substanele derivate de progesteron utilizate n tratamentul ameninrii de avort: Progesteronul injectabil preparat natural (D4 pregnandiol) fiole de 10mg i 25mg, se

administreaz 100-250 mg/sptmn timp de 15-30 zile sau mai mult Progesteronul natural (cetrogeston) se poate administra per oral sau vaginal Progesteronul injectabil cu efect retard caproat de 17a hidroxiprogesteron) fiole de 125 mg

cu administrare de 250mg/sptmn Gravibinon fiole (250mg progesteron i 5mg valerat de estradiol), se administreaz

250mg/sptmn Alilestrenol (gestanon, turinal) comprimate de 5mg, cu administrare de 10-20mg/zi timp de

20-30 zile sau mai mult Beta mimetice

n cazul iminenei de avort, cnd fenomenele nu cedeaz dup 4-5 zile de tratament corect, se indicgolirea cavitii uterine

Avortul n evoluie i cel incomplet efectuat sunt forme ireversibile care vor beneficia de evacuareaconinutului uterin prin aspiraie sau chiuretaj uterin

Chiuretajul uterin se efectueaz n condiii de spitalizare asociat cnd este nevoie cu antibioterapie,

remontarea strii generale a femeii (transfuzii de snge, plasm, soluii glucozate)

AVORTUL PROVOCATAvortul provocat medical (terapeutic i la cerere)

Avortul terapeutic este avortul provocat (indus) pentru motive medicale n scopul preveniriiunor accidente grave materne sau pentru a evita naterea unui copil malformat

Aceast categorie include i avortul efectuat la cererea femeii Avortul medical se efectueaz n condiii de securitate medical i chirurgical

AVORTUL PROVOCAT MEDICAL(terapeutic i la cerere)

Executarea avortului se realizeaz prin trei metode: Evacuarea direct prin aspiraie sau chiuretaj uterin Evacuarea produsului de concepie sau expulzia lui determinat de contraciile uterine declanate

prin metode medicale diverse (n funcie de vrsta de gestaie): Administrarea de substane medicamentoase (RU 486, ocitocin, prostaglandine, metotrexat) RU 486 mifepristonul este un antiprogesteronic (steroid antagonist al progesteronului) care

este utilizat pentru ntreruperea sarcinilor mici Pentru sarcinile mai mari se folosesc perfuzii cu hormon ocitocic sau se utilizeaz

prostaglandine (PGE2, PGF2) n perfuzii intravenoase, intra sau extraamniotic, sub form deovule vaginale

Crearea unui hidramnios artificial (ser clorurat hiperton, ser glucozat, uree injectate intraamniotic) Evacuarea coninutului uterin prin histerotomie (mic cezarian) n alegerea metodei de evacuare a produsului de concepie se ine seama de afeciunea care a indicat

ntreruperea sarcinii, starea femeii, condiiile anatomice locale, vrsta sarcinii avortul provocat delictual produce moartea ftului n uter, decolarea oului sau contracii uterine

expulzive, prin diferite mijloace abortiveETIOPATOGENIE

Mijloacele abortive i complicaiile lor sunt foarte variate: Mijloace abortive nsoite de infecii masive cu germeni anaerobi gram pozitivi, sporulai i

toxicogeni (clostridium perfringens) prin introducerea n canalul cervical a tijelor de mucatleandru, infectate determinnd i hemoliz (metode uscate)

7/29/2019 Hemoragiile Din Timpul Sarcinii

6/6

Manevre abortive constnd n introducerea de substane intrauterin (alcool, tinctur de iod,ap cu spun) care determin modificri locale grave, de tip gangren uterin (metodeumede)

Ingestia unor substane presupuse a avea aciuni ocitocice (decocturi de plante) determin unsindrom toxic general, manifestat prin icter caracteristic

Consecinele grave ale manevrelor abortive sunt legate de: Importana hemoragiei Aportul de germeni din exterior, antrennd o infecie cu difuziune rapid, care delimiteaz

noiunea de avort complicat prin infecie (avort septic) Prile leziunii traumatice (perforaii uterine, leziuni viscerale)

n avortul septic agresiunea microbian poate depi barierele locale de aprare antiinfecioas iinfecia se poate generaliza

n funcie de extinderea loco-regional a procesului infecios, Burnett mparte avortul complicat prininfecie n trei stadii:

stadiul l n care procesul infecios este limitat la coninutul uterului i endometru stadiul II - procesul infecios depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe,

parametre, ligamente largi stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate

peritoneal (pelviperitonita sau peritonita generalizat) sau se generalizeaz: septicemie sausepticopioemieCOMPLICAIILE AVORTULUI PROVOCAT

Complicaii comune avorturilor provocate: Hemoragia Infecia

Accidente proprii manevrelor abortive: Moartea subit Embolia gazoas Infarctul uterin Perforaie uterin i leziuni viscerale Tetanosul Intoxicaiile

Complicaii generale sistemice: Coagularea intravascular diseminat (CID) Hemoliza Insuficiena hepatorenal ocul toxicoseptic Plmnul de oc

Aceste complicaii grave necesit o terapie intensiv cu obligativitatea colaborrii ginecologului cumedicii de terapie intensiv - specialitii A.T.I.