Hemiplegia - elemente de kinetoterapie

Alexandru Lefter    Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie.

 ....continuare

Hemiplegia - elemente de kinetoterapie

Hemiplegia este frecvent cauzata de accidente vasculare cerebrale pe fondul hipertensiunii arteriale sau aterosclerozei. Cateodata declansarea este brusca, alteori este progresiva; disfunctia motorie sau senzoriala este prezenta la membrele de pe o singura parte si este adesea insotita de deviatii ale ochilor si gurii, hipersalivatie si disfazie.

Paralizia poate fi flasca (in faza timpurie) sau spastica.

Principalele aspecte clinice sunt urmatoarele:

Hemiplegia cu coma: bolnavul este inconstient, membrele ridicate pasiv si lasate sa cada, cad inert si mai brusc pe partea hemiplegica. Hemifata paralizata este atona, aparand semne de paralizie: comisura bucala de partea paralizata coborata, santul naso-labial sters; reflexul cornean abolit de partea hemiplegiei. Frecvent exista o deviatie conjugata a capului si ochilor. Semnul Babinski este prezent. Apar modificari de tonus muscular si reflexe osteo-tendinoare.

Hemiplegia flasca se caracterizeaza prin: semne de paralizie faciala, iar la nivelul membrelor inferior si superior afectate forta musculara este abolita, reflexe osteo-tendinoase abolite, semnul Babinski prezent.

Hemiplegia spasmodica: apare dupa perioada de hemiplegie flasca. Se caracterizeaza prin forta musculara, de obicei, diminuata mult, contractura si reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar sinkinezii.

Etiologie:

Cauzele producerii hemiplegiei la adult sunt numeroase:

1. accidentele vasculare centrale

Acestea pot fi:

* accidente vasculare hemoragice, care sunt produse de ruperea unui vas de sânge pe fondul hipertensiunii arteriale sau de ruperea unui anevrism congenital.

Hemoragia centrală debutează brusc, cu dureri de cap, vomă, delir, pierderea cunoştinţei şi instalarea deficitului motor.

* accidente vasculare ischemice. Ischemia cerebrală este produsă de întreruperea circulaţiei sanguine în arterele intra sau extra craniene. Această obstrucţie poate fi produsă de plăcile aterosclerotice sau de alte boli (arterita, boală reumatică a inimii)

Simptomele se dezvoltă rapid şi pot fi diferite în funcţie de localizarea ocluziei vasculare.

2. hemiplegii datorate compresiunii cerebrale

Acestea sunt datorate formatiunilor tumorale iar evoluţia este în general lentă. Tumorile pot fi benigne sau maligne (canceroase). Evoluţia pacientului va fi, în cele mai multe dintre cazuri, în concordanţă cu tipul formatiunii tumorale.

3. hemiplegii datorate traumatismelor cranio – cerebrale

Cauzele acestor traumatisme pot fi numeroase: accidente rutiere, căderi, agresiuni, accidente de sport, accidente domestice, plăgi produse de urme de foc etc.

În afară de pierderea capacităţii de mişcare şi a tulburărilor de sensibilitate, hemiplegiile mai pot fi însoţite de: afazie, tulburări psihice, tulburări de echilibru.

Prevenire:

- controlul tensiunii arteriale; - combaterea aterosclerozei si prevenirea accidentelor trombembolice; - decelarea precoce a compresiunilor cerebrale - investigaţia cu tomograful sau RMN imediat ce apar semne ale bolii (dureri de cap, greţuri, ameţeli etc.). O înlăturare precoce a formatiunii tumorale poate face tratamentul de recuperare mult mai simplu şi mai eficace.- prevenirea traumatismelor cerebrale - hemiplegiile provocate de traumatisme cerebrale pot fi evitate dacă vom lua unele măsuri de protecţie. Astfel, când mergem cu bicicleta, este bine să purtăm o cască de protecţie, când mergem cu maşina este bine să folosim centura de siguranţă care, în caz de accident rutier, ne fereşte de a fi proiectaţi prin parbriz. Când mergem la vânătoare este bine să nu stăm pe direcţia de tragere a partenerilor de plăceri cinegetice.

Odată hemiplegia instalata, pacientul va intra în sfera de activitate a echipei de recuperare, care este formată din medici de diverse specialităţi, kinetoterapeuţi, ergoterapeuţi, logopezi, asistente medicale şi infirmiere.

Evaluare functionala:

Aprecierea functiilor vitale: respiratie, deglutitia, masticatia, controlul defecatiei si al vezicii urinare. Aprecierea activitatii mintale si a capacitatii de comunicare (verbala, scrisa, prin mimica) Aprecierea sensibilitatii exteroceptive si proprioceptive a perceperii corpului. Aprecirea abilitatii motorii (reflexe si reactii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea neafectata, abilitatea

miscarii trunchiului si a partii afectate). Aprecierea controlului motorin diverse situatii posturale(mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata, abilitate) Aprecierea activitatilor zilnice (ADL=Activities of Daily Living) Aprecierea amplitudinii miscarilor articulare

Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului.

Pe baza evaluarii functionale pacientii pot fi incadrati in trei stadii: initial,mediu(de specialitate) si avansat (de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului cerebral spre momentul refacerii, ma mult sau mai putin complet

Obiective generale:

- refacerea fortei musculare si cresterea rezistentei musculare; - cresterea si adaptarea capacitatii de efort; - ameliorarea functiei de coordonare, control si echilibru a corpului; - formarea capacitatii de relaxare; - corectarea posturii si aliniamentului corpului; - cresterea mobilitatii articulare; - reeducarea respiratorie; - reeducarea sensibilitatii.

Mijloace:

- Mobilizari active, pasive, autopasive - Electroterapie - Masaj

Tratamentul:

Recuperarea va începe cu o posturare a pacientului în pat pentru evitarea apariţiei poziţiilor vicioase, a durerilor şi a escarelor.

Se vor face apoi mobilizări pasive, exerciţii de reluare a poziţiei şezând şi a ortostatismului şi mersului.

De asemenea o atenţie deosebită trebuie acordată membrului superior.

În timpul recuperării pot fi folosite diferite materiale de asistenţă: fotoliul rulant, bastoane tri sau tetrapod, cârje canadiene sau orteze.

Dacă prima parte a tratamentului se va desfăşura în instituţii specializate, partea a doua şi mai lungă se va desfăşura acasă. În această perioadă sprijinul familiei este de o importanţă capitală. Astfel, familia trebuie să îl ajute pe pacient să se reintegreze în societate şi profesional.

Se cunosc trei nivele ale reabilitarii, atingerea carora au loc prin diferite mecanisme:

I nivel. Restabilirea - este vorba de restabilirea functionala a zonelor de inhibitie de protectie. Inhibitia de protectie este o masura fiziologica uneori capata caracter patologic, durind timp indelungat si facind imposibile restabilirea functiilor. Deaceea uneori o hemiplegie poate dura mult timp, leziunea neuronala fiind minimala. Masurile medicale trebuie intreprinse anume la acest nivel, pentru a dezinhiba elementele nervoase si stimularea lor si aceasta se poate obtine prin aplicarea gimnasticii curative, masajului, fizioprocedurilor.Acest nivel se obtine in primele 6 luni dupa accidentul vasculr cerebral.II nivel. Compensatia - functia structurii lezate este preluata de alta structura indemna. Mecanismul ce permite sa atingem nivelul compensatiei il prezinta reorganizarea compensatorie - dar la acest nivel nu se atinge o restabilire completa a functiilor, miscarile sint schimbate, cu defect.

III nivel. Readapterea, adaptarea catre defect In prezenta unui defect evident, cu leziune neuronala masiva lipseste posibilitatea compensarii din cauza afectarii difuze a cortexului. La pacient gradul handicapului va fi evident si persistent.Scopul acestui nivel va fi de a invata bolnavul catre auto deservire.

Masurile de baza a reabilitarii sint:1. Kinetoterapia 2. Psihoterapia     Restabilirea functiilor corticale superioare 3. Terapia prin munca 4. Tratamentul medicamentos 5. FizioterapiaDurata perioadei acute este determinata regresul procesului de dislocare si edem cerebral. In ictus hemoragic durata 1,5 - 6 sapt. In ictus iscemic 1 -4 sapt. In aceasta perioada se intreprind masuri pentru a salva viata pacientului si a stabiliza functiile vitale. Masurile de recuperare se incep cit mai precoce, dar dupa stabilizarea bolnavului. Reabilitarea pasiva ce include kinetoterapia, masajul, gimnastica pasiva, respiratorie se incepe din primele zile. Reabilitarea activa este strict individuala si depinde de caracterul accidentului vascular cerebral.

Kinetoterapia - se indeplineste sub forma de gimnastica curativa, elementele careia sint:

1. pozitiile anumite (posturile)

2. miscarile pasive

3. gimnastica respiratorie

4. privirea fixata si motilitatea oculara

5. masajul

Trebuia de tinut cont de cresterea treptata a activitatilor si preintimpinarea oboselii.

I.Tratarea prin pozitieTratarea prin pozitii de gimnastica pasiva se incepe in: * ictus ischemic - la 2-4 zi * ictus hemoragic - la 6-8 zi in conditii de hemodinamica stabila. Exista diferite scheme de aranjare a membrilor paretice pentru prevenirea aparitiei contracturilor. Alternarea periodica a pozitiei membrelor in pozitia bolnavului pe spate si pe o parte. Alternarea pozitiilor pe spate, partea sanatoasa si partea bolnava.

I. Pozitia pe spate

Capul pe perna, gitul flectat, umerii se sustin cu perna. Mina paretica se aranjeaza pe perna la distanta de la corp, indreptata in articulatia cotului si mainii, degetele intinse. Coapsa paretica este in extensie si pusa pe perna.

II. Pozitia pe partea paretica

Capul se stabilizeaza in pozitia comoda, trunchiul putin intors si se mentine din spate si picioare cu perne.

Coapsa piciorului paretic se aranjeaza in extensie, articulatia genunchiului in flexie usoara. Mana paretica sa intinde pe perna. Mana sanatoasa se aranjeaza pe perna sau pe corp. Piciorul sanatos - pozitie pe perna usor flectat in articulatia genunchiului si coxofemorala.

III Pozitie pe partea sanatoasa

Capul ocupa o pozitie pe o linie cu trunchiul, trunchiul usor flectat anterior. Mina paretica se aranjeaza pe perna,

flectata in articulatie umarului sub un unghi de 90grd si intinsa.

Piciorul paretic usor flectat in articulatia coxofemurala si articulatia genunchiului, gamba si planta sint plasate pe perna.

Mana sanatoasa ocupa o pozitia comoda. Piciorul sanatos se aranjeaza in extensia articulatiei genunchiului si articulatia coxofemurala. La tratarea prin pozitie se va tine cont ca mana si articulatia umarului membrului paretic sa se afle la acelasi nivel pentru a evita extensia capsulei articulare - ce apare destul de frecvent si este insotita de aparitia durerilor.

II.Miscarile pasive.

Amelioreaza circulatia in membrele paretice, contribue la scaderea tonusului muscular, precum si stimuleaza aparitia miscarilor active datorita influentei impulsurilor aferente ce apare in muschii si articulatiile membrelor paralizate.

Pentru a diminua hipertonusul muscular si preintimpinarea aparitiei schineziilor musculare mobilizarile pasive se incep din articulatiile mari ale membrelor, treptat trecind la cele mici.

Miscarile pasive se fac atit pe partea bolnava cat si pe cea sanatoasa cu un tempo lent (tempo-ul rapid mareste tonusul muscular). Pentru acasta metodistul cu o mana apuca extremitatea mai sus de articulatie, cu alta mai jos, facand apoi miscari in aceasta articulatie.

In fiecare articulatie se fac 5-10 miscari. Miscarile pasive se asociaza cu gimnastica respiratorie si invatarea bolnavului in relaxarea activa a muschilor.

III.Miscarile active

In lipsa contraindicatiilor se incep: - ictus hemoragic -la 15-20 zi - ictus ischemic-la 7-10 zi de boala. Cerinta de baza - dozarea stricta a sarcinii si cresterea ei treptata.

     Se disting exercitii cu caracter static, in care are loc contractia tonica a muschilor si exercitii cu caracter dinamic (efectuarea miscarilor). In pareze severe gimnastica activa se incepe cu exercitii cu caracter static ca fiind mai usoare. Aceste exercitii, constau in mentinerea segmentelor membrelor in pozitia data (de kinetoterapeut).

Exercitiile cu caractre dinamic se efectueaza in primul rand pentru muschii ai caror tonus deobicei nu se mareste: m. abductori ai umarului, supinatori, extensorii bratului, mainii, degetelor, m. abductori ai coapsei, flexorii gambei si plantei.

In pareze profunde se incepe cu exercitii ideomotorii (bolnavul la inceput trebuie sa-si imagineze singur exercitiile date, iar apoi sa le efectueze, comentandu-le verbal) si exercitii in conditii necomplicate. Aceste conditii constau in inlaturarea fortei de greutate, si fortei de frecare ce complica efectuarea exercitiilor. Pentru aceasta, miscarile se fac pe o suprafata orizontala, neteda, cu ajutorul metodistului care mentine segmentele membrelor mai jos sau mai sus fata de articulatia in miscare.

      O importanta mare se acorda miscarilor izolate in articulatii. Petru aceasta se foloseste procedeul de opunere miscarii active, ce permite metodistului de a regla sarcina in diferite grupe de muschi. Trebuie urmarita respiratia (nu se permite retinerea respiratiei), extinderea m. hipertonici la inspiratie. Se efectuiaza toate miscarile posibile petru aceasta articulatie cu un tempo lent. La baza formarii deprinderilor motorii sta formarea unor legaturi intre diferitii analizatori corticali, si atunci la gimnastica curativa se folosesc diferite forme de aferentatii (stimulatia proprio- si exteroreceptorilor).

Spre sfirsitul perioadei acute a bolii se complica si caracterul miscarilor active, frecventa repetarii lor, se incep

exercitii si pentru trunchi (intoarceri si inclinari laterale, flexie, extensie.)

       Incepind cu a 8-10 zi in ictus ischemic si de la 3-4 sapt. in ictus hemoragic daca permite starea generala a bolnavului si hemodinamica, bolnavul se invata a sedea. La inceput bolnavului de 1-4 ori pe zi pe durata de 3-5 min. i se da o pozitie semisezanda sub un unghi de 30grd. In decurs de citeva zile sub controlul pulsului se mareste unghiul si durata. Accelerarea pulsului la schimbarea pozitiei nu trebuie sa depaseasca 20 b./min.,la aparitia unei tahicardii evidente se micsoreaza unghiul de asezare si durata procesului.

Peste 6 zile unghiul de ridicare se mareste pina la 90grd, iar durata - pina la 15 min. apoi se invata asezarea cu picioarele coborite (mina paretica se fixeaza pentru a preintimpina extinderea capsulei articulare a umarului.

        In timpul asezarii piciorului sanatos periodic se aranjeaza pe cel bolnav pentru a repartiza masa corpului pe partea paretica.

       Se trece la pozitia in picioare linga pat pe ambele picioare si alternand un picior cu altul (fixind articulatia genunchiului pe partea paretica cu ajutorul langetei),mersul pe loc, apoi pe mersul prin salon, coridor cu ajutorul metodistului, iar pe masura imbunatatirii mersului - cu ajutorul cirjelor.

Este important de a elabora un steriotip corect al mersului, care consta in flexia concomitenta a piciorului in articulatia flexo-femurala , genunchiului , talocrurala. Ultima etapa este mersul pe scari . mana paretica trebuie sa fie fixata.

IV MASAJUL

Masajul, in lipsa contraindicatiilor, se incepe:

- in ictus ischemic - la 2-4 zi de boala- in ictus hemoragic - la 6-8 zi de boala.

Masajul se face in pozitia bolnavului culcat pe spate si partea sanatoasa, zilnic, incepind cu durata de 10 min. si treptat se mareste durata pina la 20 min. Masajul muschilor poate influenta starea tonusului muscular: in pareze spastice stimularea energica a tesuturilor duce la cresterea spasticitatii. Marirea spasticitatii poate fi cauzate si de tempo-ul miscarilor ( semnul lent scade tonusul muscular).

Deoarece in hemiplegie este o hipertonie selectiva, masajul trebuie sa fie tot selectiv.

La efectuarea masajului pentru muschii hipertonici se face netezirea, frictiunea circulara si vibratia neintrerupta. La masarea muschilor antagonisti se foloseste netezirea, frictiunea si vibratia intrerupta.

Masajul se incepe de la segmentele proximale si continue spre cele distale a membrelor. Atentie la masarea m. pectoral mare cu tonus marit (se face netezire lenta), si m. deltoid - cu tonus scazut (se face masaj stimulant).

Masajul se face timp indelungat - 30-40 de proceduri.

Durata masurilor de reabilitare in stationar nu dureaza mai mult de 1,5-2 luni. Ulterior bolnavul se transfera la centre de reabilitare ambulatorii.

Bibliografie:

1. British Medical Journal, 11/1998, London – Bucharest

2. Tudor Sbenghe „Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului”, Editura Medicala 1996, Bucuresti.