GUTA
description
Transcript of GUTA
-
GUTA - 2013CONF. DR. DENISA PREDEEANUCLINICA DE MEDICIN INTERN I REUMATOLOGIEU.M.F. CAROL DAVILABUCURETI
-
CRISTALE IMPLICATE IN INDUCEREA ARTRITELOR Urat de sodiu monohidrat (USM) Pirofosfat de calciu dihidrat (PCD)Fosfat bazic de calciu: hidroxiapatitaOxalat de calciuCristale Charcot-LeydenCorticosteroizi
-
MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
-
MECANISMUL PATOGENIC AL ARTRITEI PRIN CRISTALE DE USM
-
COMPLEXUL NLRP3 INFLAMAZOM
-
INFLAMATIA N ARTICULATIA GUTOAS
-
IL-1 IN RASPUNSUL INFLAMATORInflamasom: complex proteolitic intracelular (Ma)pro-IL-1(35kDa)---IL-1(17kDa)NLRP3 (nucleotid leucin rich repeat & pyrin domain)----cel mai important inflamasom in gutProducia de ctre MA activat a IL-1 activate dependente de inflamasomul NLRP3Rolul inflamasomului n reglarea inflamaiei din guta (ATP, efluxul celular de K, Ca ic activeazinflamasomul; inhibitorii SRO inhiba inflamasomul)
-
Guta este un sindrom clinic plurietiologiccu manifestri clinice polimorfe(artrita acut, tofi, nefropatie, litiaza urinar)avind ca trstur patogenic comun hiperuricemia care este necesar,dar nu ntotdeauna suficient pentru exprimarea strii de boal
-
CAUZE ALE HIPERURICEMIEI CRETEREA APORTULUI/PRODUCIEI DE ACID URIC (10%)MECANISM EXOGEN aport alimentar excesiv in purine tumori maligne in tratament citostaticMECANISM ENDOGEN anomalii enzimatice (FRPFsintetaza, HGFRtransferaza) / cr. X
SCDEREA EXCREIEI DE ACID URIC (90%)MECANISM EXOGEN scderea clearence-lui renal de acid uric alterarea filtrrii glomerulare: IRA creterea reabsorbiei tubulare: sindromul Fanconi alterarea secreiei tubulare: acidoz (DZ, alcoolism acut etc.) boli renale (rinichi polichistic, nefrop saturnin) medicamente: tiazidice, antituberculoase (ETB, PYR), aspirin (2g/zi) acetazolamid, ciclosporin, acid nicotinic MECANISM ENDOGEN clearence renal al acidului uric dependent de sex (F>B) deficien de glucozo-6 fosfataza (boala de stocaj a glicogenului von Gierke)
-
CALEA METABOLIC A NUCLEOTIDELOR PURINICE
-
ETAPE EVOLUTIVEHiperuricemia asimptomaticArtrita acut gutoasPerioada intercriticGuta cronic tofaceeNefropatia gutoas uratic IRC uric IRALitiaza urinar
-
MANIFESTARI CLINICE -artrita acut gutoas MTFI-CARACTERISTICIDebut acut predominant noapteaArticulaie tumefiat, roie , cald dureroasFenomene de nsoire: F, adenopatieEvoluie autolimitatDurat variabil (1-7zile)Tegumente exfoliateLocalizare:monoarticular MTFI poliarticular dorsul piciorului glezna, calci pumn, degete
-
MANIFESTARI CLINICE-tofi- LOCALIZARE MTFI Clci Ureche Mn Cot Disc intervertebral ESUTURI Cartilaj Sinovie/Os Burse/Tendoane Interstiiu renal Derm NU Ficat Splin Plmn SNC
-
MANIFESTARI CLINICE-tofi-
-
MANIFESTARI CLINICE -tofi-
-
MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-
-
MANIFESTARI CLINICE -tofi gigani-
-
MANIFESTARI CLINICE -bursita gutoas-
-
BOALA RENALA PARENCHIMATOASA ASOCIAT CU HIPERURICEMIENefropatia uratic-depunerea criatalelor de USM in interstiiu renal al medularei i piramide cu reacie de vecintate de tip celul gigant-albuminurie, HTA-evoluie ctre IRC (explic 10% decese)Nefropatia uric -precipitarea acidului uric n tubii colectori i uretere-evoluie ctre IRANefrolitiaza uric-frecvent la pacienii cu gut primar (10-25%)-dependent de concentraia seric de urat i rata excreiei urinare de acid uric
-
FORME CLINICEGuta la femeie -dezvoltat postmenopauz -asociat cu diuretice tiazidice, HTA, boal renal, artroza -afectare poliarticular frecvent cu apariie precoce de tofi Guta posttransplant -secundar hiperuricemiei posttransplant (75-80% cord, 50% rinichi i ficat) indus de tratamentul cu ciclosporin - perioada de hiperuricemie asimptomatic este scurt (6l-4ani)Guta normouricemic (10%) -explicat prin efectul uricozuric al eliberrii ACTH-ului i stimulrii CS secundar stressului post durere -evoluie ctre forma hiperuricemic (HTA, DZ etc.)
-
INVESTIGAII BIOCHIMICESANGUINE SIN (VSH, PCR, Fi, 2) Hiperuricemie (>7mg/dl) URINAREHiperuricozurie(>500-600 mg/24 ore)Proba de concentraieClearence la PAH
-
EXAMENUL RADIOGRAFICPERIARTICULARTumefacia esuturilor moiOpaciti periarticulare
ARTICULARAbsena osteoporozei localizatePstrarea integritii spaiului articularEroziuni cu margine scleroticLeziuni liticeCalcificri intraosoaseOsteofitoz secundar
-
EXAMENUL RADIOGRAFICTumefierea esuturilor moiEroziuni cu margine sclerotic
-
EXAMENUL RADIOGRAFIC Eroziuni cu margine sclerotic os suflatLeziuni litice extensive
-
EXAMENUL RADIOGRAFICLeziuni litice mutilante
-
EXAMENUL RADIOGRAFICLeziuni litice mutilante
-
Imagine CT: tof lateraltumefacie de pri moi B. Imagine RMN:tof lateral cu periferia n contrastC. Eco-Doppler color (vedere lateral): toful apare hipoecogen, cu margine hiperecogense observ vase n jurul tofului sau chiar n interior (puncte colorate) semn de hipervascularizaie=inflamaieALTE EXAMENE IMAGISTICE
-
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIALCARACTERISTICILichid de tip inflamatorCelularitate crescut 30-50 000 celule/mmc >75% PMNViscozitate scazutaSlaba precipitare a cheaguluide mucina
-
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-
CARACTERISTICIForm acicularLocalizare variat(intra sau extracelular)Birefringen negativin lumin polarizat
-
Cristale de USM n lumin polarizat (aspect strlucitor)EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL-cristale de USM-
-
Cristale de USM intracelular sub luminpolarizat (sus) inepolarizat (jos) EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL -cristale de USM-
-
EXAMENUL BIOPTICCARACTERISTICIReactie inflamatoare de tippseudogranulomatosCentru clar acelularCelule mononucleare, epitelioide i gigant in palisadaPMN rare
-
EXAMENUL BIOPTIC-necroza-
-
CONDIII ASOCIATEHTA esenialDislipidemia (hipertrigliceridemia)ObezitateaDZ tip IIAlcoolism
ATEROSCLEROZ
-
DIAGNOSTIC POZITIVMonoartrita acut la brbai de vrst medie, obezi pletorici implicnd frecvent membrele inferioareTofiHiperuricemie i/sau uricozurieRspuns terapeutic la colchicina
-
DIAGNOSTIC DIFERENIALBoala prin depunere de cristale de PCDPRArtrita psoriazicArtrita infecioas
Artroza
-
BOLI ASOCIATE CU BOALA PRIN CRISTALE DE PCDHiperparatiroidismHemocromatozaHemosiderozaOcronozaHipomagneziemiaGutaArtrozaHipotiroidismulOsteoartropatia neuropaticVrsta
-
TRATAMENTUL GUTEI-obiective-Tratamentul atacului acut de gutTratamentul hiperuricemieiTratamentul gutei cronice tofacee i condiiilor asociatePrevenia afectrii renaleAmeliorarea calitii vieii
-
TRATAMENTUL ATACULUI ACUTImobilizare la pat, artrocentezMedicamente Colchicina AINS Cortocosteroizi local ACTH i.v.
-
MECANISME DE ACIUNE ALE COLCHICINEIInhib fagocitoza cristalelor de ctre Ma & PMNReduce eliberarea de eicosanoizi (PGE2, LTB4) de ctre PMN i Mo prin inhibarea FLA2Inhib chemotaxisul PMN la locul articulaiei inflamatePrevine activarea i degranularea PMNInterfer cu inflamasomul inhibnd activasrea IL-1
-
REACII ADVERSE LA COLCHICINDigestive: vom, diaree malabsorbie (enterit hemoragic)Hematologice: trombocitopenie, leucopenie mielosupresieMusculo/nervoase:mioneuropatie axonal (IRC)
-
AINSTerapia de prim linie n absena CIReduce rapid semnele i simptomele (24 ore)NU exist superioritate unui anumit AINS (ibuprofen 2400 mg/zi sau etoricoxib 120 mg/zi similar indometacin 150 mg/zi)
-
GlucocorticoiziiTerapia de a doua linie n absena CIForma poliarticular (per os) sau afectarea unei articulaii mari (intraarticular)Prednison (30-60 mg/zi ) cu reducerea treptat a dozelor pe o perioad de 14 zileACTH... Tratamentul crizelor acute dup intervenii chirurgicale pe tubul digestivPosibil asociere cu reboundurile bolii
-
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEIMEDICAMENTE URICOZURICE Probenecid:0,5g/zi- -1g/zi- -3g/zi Sulfinpirazona: 100mg/zi- -400mg/zi- Benzbromaronul, benziodarona MEDICAMENTE INHIBITOARE DE XO Allopurinol (100-300 mg/zi)
-
INDICAIILE TRATAMENTULUI CU ALLOPURINOLHiperproducie de acid uricSindromul de liz tumoralNefrolitiazaInsuficiena renal (100 mg/zi per 30 ml/min filtrare glomerular)Volum urinar sczutIntoleran/Alergie la ageni uricozurici60% dintre pacieni pot prezenta acutizarea gutei !
-
NOI MEDICAMENTEFebuxostat: inhibitor selectiv de XO 80-120 mg/zi similar cu 300 mg/zi allopurinol in reducerea uratului sericaltrnativ a allopurinolului pentru pacienii cu IR mediePoate induce anomalii ale funciei hepaticePegloticaza (uricaza pegylat): semivia prelungit: 10-12 zile10 oreefect n scderea nivelului de urat i reducerea tofilorAnti-IL-1Ac. monoclonali anti-IL-1 (canakinumab)IL-1 Ra (kineret)IL-1Trap (rilonacept)
-
TRATAMENTUL PREVENTIV AL CRIZELOR ACUTEColchicin 0,5 sau 1 g/zi +Allopurinol/Febuxostat
Perioada de administrare: 6luni
Ajustarea dozelor n insuficiena renal i hepatic
Atenie la medicamente inhibitorii ale CYP3A4 (eritromicin/claritromicin, ketoconazole/itraconazole, inhibitori de proteaze HIV)
-
RECOMANDARI EULAR, 20061.Masuri farmacologice si non-farmacologice pentru tratamentul optim2.Educatie si stil de viata: obezitate, dieta, alcool3.Factori de risc si comorbiditati asociate: dislipidemie, HTA, hiperglicemie, obezitate, 4.Tratamentul de prima intentie: colchicina si AINS5.Reacii adverse induse de colchicina in doza mare;necesitatea dozelor mici6.Eficienta tratamentului intra-articular cu GC locali7.Necesitatea terapiei hipouricemiante pentru pacientii cu recurente frecvente, artrite, tofi sau modificari radiologice
- 8.Scopul tratamentului hipouricemiant: distrugerea cristalelor si preventia formarii de cristale; (inta
-
V MULUMESC !