Guta Lucrare Buna

7/25/2019 Guta Lucrare Buna

http://slidepdf.com/reader/full/guta-lucrare-buna 1/82

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiul gutei ca boala reumatismala si metabolica

GUTA

DEFINIŢIE:

Guta este o boală cu substrat metabolic complex, cu puternic caracter familial,

observată cu precăere la bărba!ii tineri, caracteri"ată clinic prin episoae caracteristice e

artrită acută #i mai t$r"iu prin afectări cronice ale articula!iilor #i altor !esuturi ale

or%anismului& toate acestea evolu$n pe fonul unei 'iperuricemii persistente( )e consieră

'iperuricemia o valoarea a aciului uric seric mai mare e * m%+l #i această stare conuce la

unele persoane la o epunere a aciului uric A(U(-, sub formă e cristale e urat e soiu, la

nivel articular #i e asemenea #i la nivelul altor structuri( Urmarea acestor epuneri o

repre"intă atacurile acute e artrită %utoasă e pe o parte, .ntruc$t #i/a emonstrat existen!a la

nivelul leucocitelor in lic'iul articular a cristalelor e urat monosoic iar pe e altă parte

tot epunerea acestor cristale la nivel tisular, articular #i periarticular etermină apari!ia unor

nouli 0 a#a numi!i tofi %uto#i ce pot uce la iverse eformări #i infirmită!i(

Tot o consecin!ă a 'iperuricemiei #i prin urmare una in manifestările c'imice ale bolii este constituită e pre"en!a afectării renale ce interesea"ă at$t %lomerulii, tubii, c$t #i

intersti!iul renal, uc$n .n final la o nefropatie uratică cronică& alt mo e manifestare al

bolii la nivel renal fiin at e pre"en!a litia"ei urice(

Toate aceste manifestări clinice pot apărea la un inivi, solitar sau .n iverse

combina!ii(

Termenul e %ută primară se folose#te atunci c$n 'iperuricemia se atorea"ă .n

principal unei anomalii metabolice coni!ionată %enetic #i prin urmare mo#tenită, anomaliesurvenită evient la nivelul metabolismului purinic, iar termenul e %ută secunară este

folosită atunci c$n 'iperuricemia 1/U- este re"ultatul unei boli ob$nite sau unor factori

externi, e meiu, e exemplu atunci c$n se atorea"ă unor boli 'ematolo%ice: leucemie

mieloiă cr& policitemia vera etc(, sau aministrării unor meicamente 'iperuricemiante

exemplu: iureticele tia"iice, salicila!ii, citostaticele(

Trebuie men!ionat totu#i faptul că la ma2oritatea pacien!ilor a fost observată existen!a

unor asocieri .ntre factorii %enetici #i factorii e meiu .n %ene"a apari!ia- bolii(

Pagina 1 din 82




I)T34I5

Despre %ută s/a spus la un moment at că este o re%ină a bolilor #i .n acela#i timp o

boală a re%ilor #i a fost .n acela#i timp subiect pentru excelente pa%ini e roman(

)ă veem .nsă cum arată o scurtă istorie a acestei boli, lu$n .n consierare

evenimentele cele mai importante ce au marcat cercetarea acestei boli, .ncă in cele mai

vec'i timpuri #i p$nă la momentul actual(

Astfel, .ncă in secolul 6 .(e(n(, celebrul 1ipocrate consemnea"ă .n lucrările sale

7Aforisme asupra %utei8 pentru ca apoi, .n secolul I e(n( .nsu#i )eneca să scrie espre

caracterul familial al %utei(

9n secolul III e(n(, Galen, părintele meicinei, face o escriere a tofilor %uto#i pentru

ca .nsă abia .n secolul III să se impună termenul e 7%ută8 consacrat e ata aceasta e

către 6iele'arouin(

De aici .n colo, escoperirile sunt extrem e numeroase #i nu le putem rea ec$t pe

cele mai importante( 9n ;<*=, van >eeu?eu'oe@ escrie pentru prima ată existen!a

cristalelor e A(U( la nivelul tofilor %uto#i( 9n ;**< este ecelată pre"en!a aciului uric la

nivelul calculilor renali in carul litia"ei renale uretice pentru ca nu mult timp mai t$r"iu să

se evien!ie"e pre"en!a uratului e Na la nivelul tofilor, e către ollaston .n ;*=*( Brima

.ncercare e tratare a %utei, urmată e un mare succes a avut loc .n ;C; c$n ant a escris

eficacitatea 5olc'icinei .n tratarea atacului acut e %ută& .ncercare urmată la scurt timp e

stabilirea cau"ei acestei boli #i anume pre"en!a 'iperuricemiei Garro, ;CC- .n ;C==

Freu?eiler escoperă faptul că #i artrita %utoasă este atorată tot cristalelor e urat, e ata

aceasta existente la nivelul lic'iului sinovial (

9n secolul nostru, Talbot ;=- face o introucere asupra a%en!ilor urico"urici iar .n

;=< Gutman #i H fac o introucere asupra Allopurinolului pentru ca abia .n ;=<* să fie

escris primul efect en"imatic specific %utei e către JelleK et al(

EBIDELI3>3GIE

)/a constatat .n primul r$n, că prevalen!a %utei este foarte variabilă .n r$nul

iferitelor popula!ii #i este foarte mult influen!ată e către factori e ietă #i e meiu(

9n %eneral .nsă, %uta se .nt$lne#te cu o frecven!ă e M/ o+oo .n carul mobilită!ii

%enerale #i cu o frecven!ă e / .n carul bolilor reumatice( De asemenea, %uta are un

Pagina 2 din 82




urat monosoic- .n timp ce .n urină 0 une scae p1/ul are loc o transformare inversă

preomin$n aciul uric( Formula sa c'imică este M,<,C trioxipurină(

Aciul uric A(U(- este eliminat in or%anismul uman, ca atare preominant prin

excre!ii urinare excre!ia urinară e A(U( este foarte eficientă pentru uratul nu se lea%ă e

albumine #i trece u#or prin poocite-& la care se aau%ă #i o excre!ie pe cale i%estivă 0 prin

secre!ii biliare, %astrice, intestinale #i care cre#te atunci c$n există un oarecare %ra e

insuficien!ă renală(

>a alte mamifere c$t #i la nivelul bacteriilor care populea"ă colonul, există o en"imă 0

urica"a 0 ce uce la esfacerea inelului puric re"ult$n astfel alantoină plus 53M( 9n coni!ii

e insuficien!ă renală, uricoli"a intestinală va a2un%e la C ca ponere a căii e e%raare #i

eliminare a aciului uric(

;( Qioc'imia ba"elor purinice

Aci"ii nucleici ADN #i A4N- con!in .n moleculă aci fosforic, %luci, ba"ă purinică

sau pirimiină(

Qa"ele purinice sunt alcătuite intr/un inel pirimiinic compus in < atomi #i unul

imia"olic cu atomi( 3ri%inea fiecăruia intre atomii componen!i ai purinelor se poate

observa .n fi%ura e mai 2os:

5ele mai importante ba"e purinice sunt aenina, %uanina, 'ipoxantina, xantina #i

aciul uric( Ele pre"intă toate i"omeriile e tip lactom/lactim(

Nucleo"iele purinice sunt alcătuite intr/o ba"ă purinică plus penti"ă le%ată e prima

printr/o le%ătură a"ot %lico"iică N/%lico"ă- formată .ntre carbonul ; al pento"ei #i a"otul =al ba"ei purinice(

Pagina din 82

C

C

C

NH NH

NH

HN

C=O

O=C

O

Acid formic

Acid aspartic

CO2

Glicinã

Acid formic

Glutaminã




)tructura aeno"inei #i MReoxiaeno"inei

Nucleotiele purinice sunt constituite intr/un nucleoti purinic la care este aău%ată

o %rupare fosfat le%ată e primul printr/o le%ătură esterică cu carbonul al pento"ei(

Nucleo"iele #i aoxinucleo"iele pot exista at$t sub formă e 0 monofosfat c$t #i

ca 0 ifosfat #i 0 trifosfat(

Ace#ti compu#i au rol at$t .n formarea aci"ilor nucleici ADN #i A4N- c$t #i ca

precursori ai iverselor nucleotie c$t #i ca sursă e ener%ie pentru reac!ii bioc'imice in

or%anism ATB, ADB #i 5ALB- #i e asemenea sunt precursori pentru iferi!i cofactori

purinici #i coen"ime ca NAD nicotinami 0 aenin 0 inucleoti-(

)tructura %enerală a nucleo"ielor #i eoxinucleo"ielor

M( Qiosinte"a purinelor

Qiosinte"a ba"elor purinice se poate efectua .n or%anism prin ouă căi: sunt 7e novo8

#i reconversie aceste repre"ent$n purinele eno%ene( Burinele exo%ene provin in ietă 0 ele

nu sunt .ncorporate .n nucleotie intracelulare .n sc'imb sunt rapi e%raate p$nă la aci

uric(

Pagina din 82

OH P O P O P O CH2

OH OH OH

O O O

H

O

HH H

OH OH

BAZA

γ β α

NTP

NDP

NMP




Qiosinte"a purinică e novo:

Un compus c'imic .n carul reac!iilor acestei căi este repre"entat e către 0

fosforibo"il 0 ; pirofosfat B4BB- el fiin sinteti"at in ribo"ă 0 fosfat S ATB sub ac!iunea

B4BB 0 sinteta"ei(

Brimul pas specific .n biosinte"a purinică #i care repre"intă .n acela#i timp reac!ia

limitantă e vite"ă a .ntre%ii căi este constituită in convertirea B4BB .n 0 fosforibo"ilamină

sub ac!iunea amio 0 fosforibo"iltransfera"ei AB4T- sau B4BB 0 amiotransfera"ei(

9n carul acestei reac!ii, %ruparea pirofosfat este .nlocuită e %ruparea amiică

provenită in %lutamină(

Factorii ce influen!ea"ă activitatea en"imei AB4T sunt repre"enta!i pe e o parte e

isponibilul e substrat P isponibilul e B4BB #i pe e altă parte activitatea sa este re%lată

printr/un mecanism e fee/bac@ reali"at e către prou#ii finali ai metabolismului purinic #i

anume ALB #i GLB care .n cantită!i crescute in'ibă ac!iunea B4BB 0 amiotransfera"ei c$t #i

pe cea a B4BB 0 sinteta"ei(

9n coni!ii normale scăerea nivelului B4BB 0 in vitro + in vivo uce la o scăere a

ratei biosinte"ei purinice e novo iar o cre#tere a nivelului său conuce la o cre#tere a

biosinte"ei purinice( Trebuie men!ionat .nsă că un nivel al B4BB ini!ial crescut apoi revenit la

normal nu are efect in'ibitor nu influen!ea"ă- asupra sinte"ei purinice e novo(

5ea mai importantă cale e re%lare a acestei căi este totu#i repre"entată e către

activitatea en"imei B4BB 0 amiotransfera"ei( Această en"imă există .n M forme moleculare 0

una cu %reutate moleculară mică ; , iar altă formă cu %reutate moleculară mare

M* #i aceasta in urmă este o formă cetalic inactivă( 9n pre"en!a ALB #i GLB, B4BB 0

AT trece in forma activă .n forma inactivă cu %reutate moleculară mare, iar pre"en!a B4BB

uce la inversia B4BB amiotransfera"a in formă inactivă .n forma activă cu %reutate

moleculară mică(

Aciul ino"inic este primul nucleoti purinic complet format e novo pe o calealcătuită in reac!ii #i formarea sa repre"intă un puncte e răscruce e la care se poate porni

fie către formarea ALB către formarea GLB( )e pare că formarea aciului ino"inic e una

sau alta intre aceste ouă căi este influen!ată e concentra!ia intracelulară e %uanit trifosfat

GTB- care repre"intă substratul pentru acuilosuccinatsinteta"ă #i e asemenea este un

in'ibitor al e'iro%ena"ei aciului ino"inic( Astfel, oată format aciul ino"inic este format

pentru sinte"a LB, aci %uanilic GLB-, GDB, GTB( 9n momentul .n care concentra!ia GTB

atin%e o concentra!ie critică la nivel celular are loc o cre#tere a activită!ii ALB 0 sintata"eiceea ce uce la utili"area aciului ino"inic către formarea ALB e ata aceasta( Un nivel .nalt

Pagina " din 82




al GTB intracelular uce nu numai la stimularea ALB 0 sinteta"ei ar #i la in'ibarea

transformării aciului ino"inic .n LB precursorul formării GLB-( 9n coni!iile .n care are

loc o supraprouc!ie e purine sinteti"ate e novo, are loc #i o supraprouc!ie e aci ino"inic

#i are loc o e%raare rapiă a ribonucleo"ielor .n exces .n aciul uric( 5ontrolul ce are loc

.n aceste circumstan!e #i care uce la o cre#tere a eliminării e aci uric este eterminat e

competi!ia .ntre R nucleotia"ă #i aciul ino"inic(

ALB, ILB #i GLB pot fi e asemenea escompu#i e către R nucleotia"ă specifice

sau e către fosfata"ă .n ribonucleo"ie ce sunt mai eparte reutili"ate sau cataboli"ate(

)căerea rapiă a concentra!iei ATB .n urma utili"ării sale uce la o cre#tere consecutivă #i

rapiă a nivelurilor e ALB #i ILB( 9n ma2oritatea !esuturilor cu excep!ia probabil a inimii,

e%raarea ALB survine .n mo normal .n urma e"aminării, cu formarea ILB( 9n mo

iferit, ALB provenit in turn/over/ul aci"ilor nucleici( Nu constituie un substrat pentru

ALB e"amina"ă #i trebuie convertit la eo"iaeno"ină(

4e%larea e%raării nucleotielor trebuie controlată .n or%anism e către cele ouă

en"ime: ALB e"amina"a #i 0 nucleotia"a(

ALB e"amina"a este activată e către ALB #i ATB #i este in'ibată e GTB #i fosfat

anor%anic Bi-( Urmarea scăerii in'ibi!iei asupra ALB e"amina"ei o constituie o cre#terea

prouc!iei e aci uric(

Broprietă!ile catalitice #i re%ulatorii ale acestor ouă en"ime arată că ambele

nucleotie at$t ADB c$t mai ales ATB ca #i Bi au activitatea moulatorie asupra

catabolismului nucleotielor( Astfel, nielurile e ADB #i ATB intracelular au activitate

stimulatoare asupra ALB e"amina"ei #i nucleotia"ei cu Jm .nalt .n timp ce in'ibă

nucleotia"a cu Jm scă"ut( Tot nivelul acestor nucleotie influen!ea"ă e asemenea #i rata

formării ALB prin influen!a exercitată asupra aenilat 0 @ina"ei ce catali"ea"ă transformarea

reversibilă a ATB #i ALB .n ADB( )ensul acestei reac!ii c$t #i intensitatea ei sunt influen!ate

e concentra!iile relative ale ALB, ADB #i ATB( GTB activea"ă nucleotia"a cu Jm .nalt #iin'ibă ALB e"amina"a #i nucleotia"a cu Jm scă"ut(

Fosfatul anor%anic macroer%ic- are e asemenea o mare importan!ă .n re%lare( El

in'ibă ALB e"amina"a, nucleotia"ele #i fosfata"ele nespecifice( De asemenea s/a

constatat că concentra!ii .nalte e aci ino"inic saturea"ă sinteta"a aciului aenilsuccinic #i

e'iro%ena"a aciului ino"inic apoi uce la o activare a nucleotia"ei ceea ce conuce la

transformarea aciului ino"inic .n en"imă care sub ac!iunea unei fosforila"e formea"ă

lipoxantina apoi sub ac!iunea xantin / oxia"ei uce la xantină #i aci uric(

Pagina # din 82




GLB #i ALB sunt oarecum 7prote2ate8 e a urma această suită e reac!ii prin faptul că

atorită existen!ei lor preominante sub formă e trifosfa!i GTB #i ATB- nu constituie un

substrat preferen!ial pentru ac!iunea 0 nucleotia"ei(

9n continuare %uano"ina #i eoxianalo%ii lor sunt transformate sub ac!iunea purin

nucleoti fosforila"elor BNB- .n 'ipoxantină #i %uanină( Aeno"ina #i eoxiaeno"ina nu

sunt substraturi pentru ac!iunea BNB .n celulele mamiferelor #i e%raarea lor are loc oar .n

urma e"aminării p$nă la ino"ină + eoxino"ină sub ac!iunea aeno"in e"amina"ei ADA-(

Astfel, sin%urele purine libere formate .n nucleotiele purinice prin e%raarea

acestora sunt 'ipoxantina #i %uanina(

9n mo normal ma2oritatea cantită!ii e 'ipoxantină #i %uanină p$nă .n acest punct,

intră .n biosinte"a ba"elor purinice prin reconversie prin cuplare cu B4BB cu utili"area unui

sin%ur mol e ATB sub ac!iunea unei en"ime comune numită 'ipoxantin 0 %uanina 0

fosforibo"il 0 transfera"a 1GB4T- ce este la r$nul ei in'ibată e prou#ii finali ALB #i

GLB( Această cale e reconversie este o cale 7e salvare8 re"ult$n astfel piereri minime e

purine eno%ene #i este in punct e veere ener%etic mult mai pu!in costisitoare ec$t calea

biosinte"ei e novo& e altfel, ALB #i GLB re"ultate pe această cale au efect in'ibator #i

asupra căii sinte"ei e novo(

Datorită faptului că la pacien!ii cu eficit total + par!ial e 1GB4T s/a constatat

existen!a unei rate crescute a formării purinelor #i e asemenea o rată crescută a

'iperuricemiei #i %utei s/a tras conclu"ia că această en"imă are un rol esen!ial .n re%larea

metabolismului purinic( Incapacitatea e a recicla 'ipoxantina #i %uanina uce la .nlăturarea

fee/bac@/ului al GLB #i ALB( De asemenea, la pacien!ii cu eficit al en"imei purin 0

nucleoti fosforila"a BNB- are loc o acumulare a precursorilor ino"ină #i %uano"ină

concomitent cu un eficit e utili"are a căii e reconversie& ino"ina #i %uano"ina neput$n fi

transformate .n ba"ele lor coresponente spre a oferi substratul e 1GB4T( 5onsecutiv, la

pacien!ii cu eficit total e BNB se manifestă un eficit e 1GB4T #i s/a emonstrat existen!aunui nivel crescut intracelular al B4BB, asociat cu o supraprouc!ie purinică e novo ceea ce

conuce la o simptomatolo%ie clinică erivată in existen!a ambelor efecte e BNB #i

1GB4T- #i anume retar neurolo%ic #i neuroeficien!a %ravă con%enitală #i linia limfocitelor

T(

( Formarea aciului uric

Qa"ele purinice %enerate .n urma metaboli"ării purinelor sunt, .n principal, %uanina #i

'ipoxantina(

Pagina 8 din 82




Guanina este convertită la xantină sub ac!iunea unei %uana"e iar 'ipoxantina este

transformată .n xantină sub ac!iunea xantin 0 oxia"ei( antina fiin mai eparte oxiat la

aci uric e către aceea#i en"imă(

)e poate observa că xantina are trei precursori poten!iali: xanto"ină, 'ipoxantină #i

%uanină(

antin 0 oxia"a este o flavoproteină ce con!ine fier #i moliben #i care are o ac!iune

oxiativă asupra mai multor purine( Ea se pre"intă .n or%anism sub mai multe forme:

3 formă solubilă cu activitate e e'iro%ena"ă P xantin e'iro%ena"a formei D(

3 formă cu activitate e oxiare P xantin 0 oxia"a 0 3-(

Forma D este convertită .n 0 3 prin oxiarea unei %rupări tiolice .n special .n

pre"en!a unei concentra!ii crescute e oxi%en( 4esponsabilă pentru formarea aciului uric ca

#i prousul final al metabolismului purinic la om este forma D a xantin 0 oxia"ei, ea

transform$n at$t 'ipoxantina .n xantină c$t #i pe aceasta in urmă .n aci uric, concomitent

sunt %enerate #i anionul superoxi sau peroxiul e 'iro%en(

1ipoxantină S 1M3 S M3M → antină S M3M/ S M1S sau

1ipoxantina S 1M3 S 3M → antină S 1M3M

antină S 1M3 S M3M aci uric S M3M/ S M1S sau

antină S 1M3 S 3M aci uric S 1M3M

Beroxiul e 'iro%en poate fi convertit .n raicalii liberi e 'iro%en astfel: FeMS S

1M3M → FeS S 31/ S 31•, aceasta numai cu 3M/, 1M3M #i 31/ av$n un rol foarte important .n

reac!iile inflamatorii #i istru%erea tisulară( Astfel, se pare că xantin 0 oxia"a are un rol

foarte important .n stările e isc'emie tisulară .n care are loc o istru%ere masivă e

nucleotie(

De asemeni, xantin oxia"a are o activitate importantă la nivelul celulelor 'epatice #i

cele ale mucoasei intestinului sub!ire& .n sc'imb nu este eloc activă la nivelul leucocitelor,

eritrocitelor sau fibrobla#tilor( En"ima a fost i"olată #i la nivelul celulelor enoteliale une #i/

a cre"ut că are un rol .n apărarea antimicrobiană(

Din cau"a istribu!iei restr$nse a xantin oxia"ei, la nivelul or%anismului uman, se

pare că #i prouc!ia aciului uric este un proces preominant 'epatic, ce are loc .n urma

transportului prou#ilor e e%raare a purinelor la nivelul ficatului( Nivelurile plasmatice ale

xantinei #i 'ipoxantinei sunt foarte scă"ute 0 aproximativ ,;/, m%+l #i e asemenea au

fost etecta!i plasmatic al!i precursori ai aciului uric cu excep!ia oar a ino"in 0

Pagina $ din 82




monofosfatului ILF- ce apare plasmatic .n urma efortului muscular executat .n coni!ii e

'ipoxie(

3ri%inea aciului uric

După cum e poate veea .n aceste ouă fi%uri aciul uric are .n principal ouă surse:

exo%enă #i eno%enă(

Aportul exo%en: .n mo normal, ieta unui om con!ine cantită!i variabile e purină

care contribuie at$t la men!inerea unui anumit nivel seric al aciului uric c$t #i la eliminarea

renală( Această contribu!ie a aportului exo%en epine at$t e calitatea purinei in%erate c$t #i

e cantitatea lor( Experien!ele au emonstrat că o ietă lipsită e purine spre exemplu .n

post- uce .n timp e ; "ile la o scăere a nivelului plasmatic al aciului uric e la ,= m%+l

la aproximativ ,; m%+l iar .n ceea ce prive#te excre!ia urinară aceasta scae e la /<

m%+"i la <±= m%+"i(

)e consieră astfel, că aproximativ in purinele erivate in A4N #i M in

purinele erivate in ADN sunt absorbite #i apoi secretate urinar sub formă e aci uric(

Diferen!a .ntre cantitatea e purine in%erate #i cea excretată se pare că s/ar atora unei

'iroli"e par!iale sau in'ibi!ii par!iale a biosinte"ei purinice e novo sau mai e%rabă unei

combina!ii .ntre ace#ti factori e#i unii autori au su%erat faptul că sinte"a eno%enă e aci

uric nu este in'ibată e cre#terea portului purinic prin ietă( Aceste aspecte vor fi iscutate

mai pe lar% la capitolul 71iperuricemia8(

)inte"a eno%enă a aciului uric: a fost e2a iscutată .n carul 7Letabolismului

purinelor8& 9n completarea se poate spune că upă o ietă lipsită e purine 0sa constatat că

nivelul eliminărilor urinare e aci uric sca sim!itor upă /* "ile apoi urmea"ă .nsă o

cre#tere e la <±= la M<±C; m%+M'& această valoare reflect$n existen!a unei sinte"e

continue #i turn/overul purinelor eno%ene( Despre rolul aciului uric eno%en .n pato%enia

%utei se va iscuta .n continuare, la capitolul 71iperuricemie8(

Excre!ia aciului uric

După cum s/a putut observa e2a in fi%ura p%(*- excre!ia aciului uric se face .n

principal pe ouă căi:

; extrarenală → prin procesul e uricoli"ă intestinală răspun"ătoare pentru ;+ in

toată cantitatea excretată

M renală 0 răspun"ătoare pentru M+ in cantitatea excretată

Excre!ia extraintestinală a aciului uric

Pagina 1% din 82




9n absen!a unei en"ime urica"a-, ce la alte specii are rolul e transformare a aciului

uric .n alantoină, omul secretă aciul uric ca atare, .n afara unei mici cantită!i posibil

transformate .n al!i compu#i la nivel tisular( Astfel, s/a observat că leucocitele au capacitatea

e a supune aciul uric unei reac!ii e peroxiare(

Bentru stuierea căilor e eliminare a aciului uric s/a aministrat o anumită cantitate

e aci uric marcat raioactiv pe care #i s/a constatat că eliminările urinare nu au acoperit

toată cantitatea aministrată& astfel s/au recuperat .ntre #i = in ;N apar!in$n aciului

uric marcat( Aceste stuii au su%erat că există o cale extrarenală e eliminare cu un poten!ial

e M 0 M #i e asemenea că aciul uric intră "ilnic .ntr/un proces e turn/over la

persoanele normale este mai mare ec$t cantitatea excretată urinar acest surplus fiin estimat

la ;< m%+"i Diferen!a .ntre aciul uric ce participă "ilnic la procesul e turn/over #i

cantitatea e aci uric excretată urinar "ilnic-& Brocentul e aci uric ce este eliminat urinar .n

urma procesului e turn/over s/a constatat că este e%al cu procesul e aci uric eliminat

urinar .n urma aministrării sale i(v(

Aproximativ ; m% e aci uric intră .n tractul intestinal prin intermeiul salivei,

sucului %astric #i bilei #i a #i o cantitate asemănătoare prin intermeiul sucului pancreatic #i

intestinal( Aceste concentra!ii sunt suficiente pentru ca e%raarea lor să participe la ;+ in

eliminările "ilnice e AU& astfel la nivel intestinal aciul uric este oxiat p$nă la alantoină,

aci alantoic, uree #i 53M e către urica"ă #i alte en"ime pre"ente .n bacteriile intestinale ≈

M m% e aci uric fiin excretate "ilnic .n acest mo excre!ia extrarenală put$n fi eci

consierată sinonimă cu uricoli"a intestinală(

Excre!ia renală e aci uric

De#i s/a oveit că există #i o cale e excre!ie i%estivă a aciului uric, calea sa

preominată e excre!ie răm$ne totu#i cea renală& excre!ia urinară "ilnică .n coni!iile unei

iete purine a2un%$n la m% M, mmoli- #i, e#i este .n mo obi#nuit mai mică e <

m%+"i ea poate cre#te .n coni!iile unei alimenta!i bo%ate .n purine #i mai ales .n coni!iile .n

care func!ia renală este intactă, poate eci a2un%e p$nă la ; m%+"i sau c'iar epă#i această

cifră(

5learance/ul renal meiu pentru ura!i la persoanele sănătoase este cuprins .n mo

obi#nuit .ntre ,C ml+min #i C,* ml+min ceea ce repre"intă mai pu!in e ;+; in clearance/ul

renal pentru inulină(

Pagina 11 din 82




)/a emonstrat că .n scopul eliminării sale renale, aciul uric suferă la acest nivel

următoarele procese participă la următoarele procese-:

Filtrarea %lomerulară

4eabsorb!ie primară la nivelul T5B

)ecre!ie tubulară

4eabsorb!ia tubulară postsecretorie T5B, ansă 1enle, tub colector-

Filtrare %lomerulară

9n ciua controverselor ce există .ncă le%at e starea uratului .n plasmă 0 liber sau

le%at e proteinele plasmatice& s/a amis totu#i că ma2oritatea cantită!ii e aci uric există sub

formă liberă plasmatic #i poate participa la procesul e filtrare %lomerulară #i că oar o

cantitate reusă e aci uric circulă le%ată e proteinele plasmatice ≈ -( Dacă această

cantitate este mai mare, a#a cum afirmă al!i autori, acest lucru are ca re"ultat o scăere a

filtrării %lomerulare a aciului uric& .n orice ca", cantitatea e aci uric filtrat %lomerular

participă .n continuare la un proces e resorb!ie primară(

4eabsorb!ia aciului uric

A#a cum am arătat, prin compararea clearance/ului pentru inulină #i aci uric re"ultă

că acesta in urmă repre"intă oar ,* 0 ,; in cel pentru insulină sau creatinină( Ami!$n

că toată cantitatea filtrată %lomerular intră .n procesul e reabsorb!ie re"ultă că se absoarbe ≈

=/= in uratul filtrat %lomerular(

)e pare că procesul e reabsorb!ie are loc la nivelul tubului contort proximal( Urina

in T5D con!ine totu#i o mare cantitate e urat ce va a2un%e .n urina finală ceea ce

emonstrea"ă faptul că are loc un proces e reabsorb!ie oar a unui mic procent in uratul

secretat sau filtrat la nivelul tubului colector( 9n conclu"ie, o mare parte a filtratul %lomerular

este resorbită la nivelul T5B iar uratul final provine mai ales .n urma unei secre!ii active

tubulare( Transportul tubular biirec!ional este cert că există la mai multe specii e mamifere

.nsă anumite etalii privin esfă#urarea acestuia sunt .ncă neclare( Aceste etalii privesc

locurile exacte .n care au loc aceste transporturi biirec!ionale la nivelul nefronului ce par

totu#i să coexiste la nivelul T5B .nsă s/a emonstrat că reabsorb!ia postsecretorie are loc #i la

nivelul ansei 1enl #i a tubului colector(

)/a .ncercat ientificarea precisă a rolului 2ucat e filtrare, reabsorb!ie #i secre!ie prin

testul supresiei la pira"inamiă, astă"i privit .nsă cu oarecare suspiciune( Interrela!iile intre

Pagina 12 din 82




reabsorb!ie #i excre!ie sunt sursă extrem e complexe exist$n spre exemplu ove"i că

reabsorb!ia o parte in ea- are loc la nivelul se%mentelor istale 0 se%mentelor speciali"ate

pentru secre!ie activă astfel .nc$t o parte in uratul secretat este iară#i reabsorbit( Este oveit

că reabsorb!ia uratului este un proces ce are ba"ă un mecanism e transport activ mecanism

ce are un pra% e saturare ceea ce inică faptul că probabil meiat la pre"en!a anumitor

molecule 7carrier8( >a #oarece s/a constatat totu#i că pe l$n%ă procesul e transport activ are

loc #i un transport pasiv .n carul căruia uratul intră #i iese pasiv la nivelul T5B prin

mecanismul e transport facilitat( >a primate #i la oameni reabsorb!ia are totu#i loc activ,

.mpotriva unui %raient e concentra!ie iferen!a e poten!ial transepiteliali la nivelul T5B

fiin prea mică pentru a presupune existen!a unui mecanism pasiv(

Există o le%ătură marcată .ntre reabsorb!ia NaS #i reabsorb!ia altor compu#i filtra!i

%lomerular e ex(: %luco"a, fosfat& 5a& bicarbonat #i e asemenea aci uric(

Astfel clearence/ul aciului uric este scă"ut #i .n toate ca"urile .n care are loc o

cre#tere a reabsor!iei proximale e NaS iar .n ca"ul .n care aceasta in urmă scae, clearance/

ul e aci uric cre#te(

5oni!ii asociate cu 'iperuricemia sau scăerea clearance/ului renal pentru aci uric

5oni!ia Urat seric 5learance

Bt( AU

>E5 Frac!ia

filtr(

4eabs(

NaS

.n T5B;( 4estric!ie e Na ↑ ↓ ↓ / ↑M( Terapie iuretică ↑ ↓ ↓ / ↑( Diabet insipi ↑ ↓ ↓ ↑ ↑( cre#terea an%iotensinei

fără cre#terea lactatului sau

cetoacio"ă-

/ ↓ / ↑ ↑

( 5re#terea norarenalinei / ↓ / ↑ ↑<( 1TA ↑ ↓ / ↑ ↑

>a persoanele cu insuficien!ă renală cronică I45- reabsorb!ia Na la nivelul

nefronului este scă"ută iar excre!ia e A(U( la nivelul renal, este riicată av$n astfel loc o

cre#tere a frac!iei excretate e#i secre!ia este mult scă"ută(

9n bolile renale severe, in uratul filtrat poate scăpa mecanismului e reabsorb!ie

#i poate fi excretat( Bentru aceasta se consieră că secre!ia tubulară este principalul mecanism

e excre!ie a uratului la omul sănătos sau cu o isfunc!ie renală minoră .n timp ce la

Pagina 13 din 82




persoanele cu boli renale avansate rolul principal .n excre!ia e urat este e!inut e către

filtrarea %lomerulară(

Tot le%at e moificările ce pot apare la nivelul reabsorb!iei tubulare e Na s/a

observat că acest proces suferă sc'imbări concomitente cu sc'imbările survenite la nivelul

volumului >E5 sau ale frac!iei filtrate %lomerular sc'imbări atribuite .n fon moificărilor

presiunii 'irostatice S presiunii coloiosmotice la nivelul capilarelor peritubulare(

4eabsorb!ia tubulară a iferitelor substan!e ce are loc concomitent cu reabsorb!ia NaS va fi

prin urinare afectată e sc'imbările e la nivelul acestor factori fi"ici astfel .nc$t #i

reabsorb!ia aciului uric AU- va fi moificată oată cu presiunea 'irostatică #i presiunea

coloi/osmotică(

B1/ul urinei in T5B este aproximativ cu cel plasmatic #i in moment ce pJa aciului

este ,* asta .nseamnă că mai mult e =C in acesta se află sub forma ionică monovalentă

la nivelul T5B( Excre!ia AU este .n mare parte epenentă e sc'imbările survenite la nivelul

p1 urinar ceea ce se explică prin faptul că aciifierea urinei are loc la nivelul tubului istal

iar procesul e excre!ie a AU ce are loc la nivelul T5B astfel .nc$t ar trebui să sufere

moificări concomitente cu cele ale p1/ului urinar(

)ecre!ia e aci uric la nivel renal

)ecre!ia renală este procesul cel mai important ce contribuie la excre!ia aciului uric(

Dovaa existen!ei unui proces e secre!ie activă renală a AU se ba"ea"ă pe mai multe ate

c'imice #i experimentale& astfel, au fost escoperite foarte pu!ine ca"uri e 'ipouricemie

asociate unui clearance pentru AU mai mare ec$t cel pentru inulină #i .n plus, efectul

salicila!ilor e a mic#ora excre!ia e urat la o"e mici #i e a o cre#te la o"e mari este cel

mai bine explicat prin apari!ia unei in'ibi!ii oar a procesului e secre!ie la o"e mici la care

se aau%ă #i o in'ibi!ie a reabsorb!iei prin aministrarea unei o"e mai mari e salicilat( )/a

su%erat că acest efect paraoxal, bifa"ic al salicila!ilor asupra excre!iei e AU s/ar atora

in'ibi!iei reabsorb!iei e către salicilat asociat cu o in'ibi!ie a secre!iei atorată unuia intremetaboli!ii săi #i anume saliciluratul (

)eiul e la nivelul nefronului la nivelul căruia nu este bine stabilit& #i pu!inele stuii

făcute la oameni au arătat oar că partea proximală a nefronului are rol e a transforma aciul

uric in plasmă .n interiorul tubilor renali .n timp ce .n partea istală a nefronului acest lucru

nu este posibil& toate aceste experimente ne uc la conclu"ia că la nivelul T5B au loc e fapt

ouă sisteme e transport activ orientate .n sensuri iferite(

Pagina 1 din 82




Un anumit număr e aci"i or%anici in'ibă excre!ia e aci uric at$t la oameni c$t #i la

alte mamifere( Ace#ti aci"i sunt: lactatul, β/ 'iroxibutiric, aciul acetoacetic iar efectul lor se

exercită prin in'ibi!ia secre!iei tubulare e AU #i se manifestă printr/o cre#tere a nivelului

seric al uratului .n coni!ii e cetoacio"ă iabetică sau acio"ă lactică(4eabsorb!ia post secretorie

)/a constatat că la pacien!ii cu boala 1o%@in sau malaia ilson la care există

'iperuricemie asociată cu un clearance renal crescut pentru urat pira"inamia are efect e a

suprima această urico"urie marcată #i e asemenea s/a observat că efectul urico"uric al

probeneciului este abolit acă se aministrea"ă .n prealabil pira"inamiă #i e asemenea tot

.n această coni!ie are loc #i o neutrali"are a răspunsului urico"uric ob!inut .n mo normal

prin expansiunea >E5 cu Na5l 'iperton sau la aministrarea e clorotia"iă(

9n ;=* )teele #i Qoner au propus un moel ce explică mecanismele reabsorb!iei

postsecretorii a AU moel .n care efectul pira"inamiei se explică prin aportul scă"ut e AU

secretat către situsurile e reabsorb!ie, locali"area acestor situsuri coexist$n cu cele pentru

secre!ie( Aceste aspecte vor fi iscutate #i .n continuare la punctul următor(

Factori ce controlea"ă excre!ia renală e A(U(

Fluxul urinar: Este cert astă"i faptul că at$t clearance/ul pentru aci uric #i excre!ia sa

renală sunt crescute e cre#terea fluxului urinar ar s/a observat că există o limită e M

ml+min peste care orice cre#tere a fluxului urinar nu mai are efect asupra excre!iei e AU(

Astfel, o cre#tere e la M,* la <, ml+min a fluxului urinar, antrenea"ă o cre#tere a excre!ie e

AU e la M= la ; µ%+min& Efectele cre#terii fluxului san%uin renal filtrării renale- 0 sunt

ificil e iferen!iat e cele ob!inute prin aministrarea e iuretice osmotice ar este %eneral

acceptat faptul că at$t excre!ia ba"ală e AU c$t #i excre!ia ob!inută prin aministrarea e

iuretice sunt rastic scă"ute prin aministrarea prealabilă e pira"inamiă a#a cum am arătat

#i mai .nainte( )/a su%erat c'iar faptul că urico"uria marcată survenită .n urma unei iure"e

apoase crescute s/ar atora scăerii procesului e resorb!ie post secretorie a uratului in tubul

colector(

Estro%enii: A#a cum s/a arătat .n capitolul III, concentra!ia uratului seric este scă"ut la

copii, cre#te marcat la persoanele e sex masculin aulte& cre#te oar pu!in la persoanele e

sex feminin .n perioaa fertilă ar cre#te apoi brusc la menopau"ă& toate aceste fenomene s/ar

părea că se atorea"ă efectului estro%enilor asupra clearance/ului renal pentru urat( )/a

observat astfel că meia clearance/ului la persoanele e sex feminin era cu ;,M ml+min mai

Pagina 1 din 82




mare ec$t la persoanele e sex masculin #i că aministrarea exo%enă e estro%eni la o

cre#tere semnificativă a clearence/ului pentru urat e la <, la =,; ml+min(

Interven!iile c'irur%icale: )/a observat că o cre#tere a excre!iei AU la pacien!ii ce au

suportat o interven!ie c'irur%icală abominală .n timp ce la nivelul uratului plasmatic nu au

fost semnalate moificări& conclu"ia fiin că are loc o moificare a clearance/ului renal pt(

AU sub ac!iunea combinată a aneste"icelor& cre#terea steroi"ilor eno%eni& cre#terea

aministrării e lic'ie pe cale intra venoasă #i va%otomiei(

)istemul nervos ve%etativ: )/a constatat că anumi!i a%en!i anticoliner%ici uc la unii

pacien!i uc la o cre#tere a clearance/ului pentru AU una in explica!iile posibile fiin cea că

sistemul nervos parasimpatic are un rol .n controlul excre!ie renale e AU probabil prin

influen!area fluxului san%uin peritubular(

Broprietă!ile fi"ico/c'imice ale aciului uric

;( Ioni"area #i formarea e săruri

Aciul uric este un aci slab atorită existen!ei ioni"ării unui atom e 1 .n po"i!ia =

pJa P ,*- #i .n po"i!ia pJa P ;,-( Atomii e 1 in po"i!ia ; #i * nu sunt ioni"a!i(

Forma ioni"ată a AU formea"ă săruri mono sau isoice sau e urat e @( .n lic'iul

extracelular .n care soiul este principalul cation ≈ =C in cantitatea e AU se află sub

formă e urat monosoic la un p1 P *,( 5$n au loc o epă#ire a capacită!ii e solubili"are

apar cristalele e urat monosoic ce precipită la nivel sinovial #i formea"ă e asemenea tofi

%uto#i(

M( )olubilitatea .n apă

)pre eosebire e aciul uric ce are o solubilitate estul e scă"ută .n apă #i anume e

<, m%+l, sarea monosoică este mult mai solubilă astfel .nc$t se a2un%e la un nivel e ;M

m% e urat ce pot fi i"olva!i .ntr/un l e apă( )e poate eci calcula solubilitatea uratului e

NaS .n solu!ii cu un nivel al soiului similar cu cel existent la nivel plasmatic 0 ,; L la

temperatura e *o5 re"ult$n astfel o satura!ie e <, m%+l( )/a escoperit .nsă că

solubilitatea uratului .n solu!ii cu un con!inut e Na P ; mE+l varia"ă estul e sensibil

cu temperatura astfel .nc$t solubilitatea scae e aproape M ori e la *o la Mo(

Be e altă parte, at$t solubilitatea AU c$t #i a sării sale urat e Na S- este epenentă

e moificările la nivelul p1 solu!iei astfel că solubilitatea AU cre#te oată cu cre#terea p1

solu!iei .n timp ce solubilitatea monosoică varia"ă .n sens invers cu p1/ul(

Pagina 1" din 82




De asemenea, solubilitatea uratului monosoic este epenentă #i e concentra!ia

ionică a solu!iei( >e%area cationilor monovalen!i este o caracteristică a formei cristaline #i

epine e concentra!ia ionică& p1& competi!ie ionică(

( )olubilitatea .n plasmă

)olubilitatea uratului .n plasmă este mai mare ec$t solu!iile e NaS ,;L( astfel

satura!ia se atin%e la nivel plasmatic seric- la o concentra!ie a uratului e * m%+l iar .n

solu!ii suprasaturate se pot ob!ine concentra!ii mult mai mari e urat monosoic( Astfel, prin

e"voltarea AU .n ser( >a o temperatură e Co5 pot fi ob!inute concentra!ii serice e ≈

m%+l( Aceste solu!ii sunt .nsă marcate e un .nalt %ra e instabilitate uratul monosoic

precipit$n cu u#urin!ă( >a concentra!ii suprasaturate e ; / M m% + l solu!ia e urat e

NaS poate răm$ne stabilă mai mult timp fără a se prouce cristali"area p$nă la M "ile sau c'iar

mai multe sau p$nă se aau%ă c$teva cristale e urat monosoic(

>a pacien!ii suferin"i e limfoame, .n urma tratamentului citostatic a%resiv, urmat e

tratament cu alopurinol, au fost observate concentra!ii plasmatice e urat e NaS suprasaturate

stabile e /= m%+l( Factorul responsabil e cre#terea solubilită!ii plasmatice a uratului

monosoic la ace#ti pacien!i pare a fi constituit at$t e existen!a unei tenin!e naturale a

acestuia e a forma solu!ii suprasaturate c$t #i o cre#tere a nivelului plasmatic a substan!elor

ce solubili"ea"ă uratul( Trebuie men!ionat #i faptul că .n ciua unor concentra!ii a#a e mari

urica"a este totu#i capabilă să metaboli"e"e tot aciul uric(

)tarea uratului la nivel plasmatic 0 liber sau le%at e anumite proteine plasmatice 0 a

constituit o controversă ce a urat foarte mul!i ani& unii intre cercetători pretin"$n că uratul

monosoic este le%at ma2oritar e către moleculele plasmatice, al!ii sus!in$n impotrivă că

uratul se află preominat liber plasmatic .ntruc$t este cu u#urin!ă filtrabil( Unele laboratoare

au raportat existen!a unui procent scă"ut e / in urat ca fiin le%at e proteinele

plasmatice valori ce sunt .n concoran!ă cu re"ultatele unor stuii mai vec'i in vitro

folosinu/se te'nica iali"ei sau efectuate in vivo( Aceste stuii inică faptul că le%area

aciului uric e proteinele plasmatice la to5 P *o5 este scă"ută #i are o semnifica!ie

fi"iolo%ică aproape ne%li2abilă(

)olubilitatea ionului e urat .n

func!ie e temperatură .n pre"en!a

unei concentra!ii e ; Lm NaS

5oncentra!ia e urat

Pagina 1# din 82




Temperatura °5- * <,C <, , M , M M, ; ;,C ; ;,M

( )olubilitatea .n urină

Be măsură ce urina primară suferă e/a lun%ul aparatului tubular renal un proces e

aciifiere, cu o anumită propor!ie in uratul e NaS con!inut la acest nivel se transformă .n

aci uric( )olubilitatea aciului uric .n solu!ii apoase este semnificativ mai mică ec$t cea a

uratului( Astfel, la p1 urinar e%al cu , urina este saturată cu aci uric ce există .n

concentra!ie e ; m%+l, .n timp ce la un p1 e%al cu * concentra!ia urinei e aci uric cre#te p$nă la ;C/M m%+l( )olubilitatea scă"ută a AU la un p1 urinar e%al cu are o

semnifica!ie eosebită la pacien!ii cu %ută, mul!i intre ace#tia manifest$n tenin!a e a avea

un nivel marcat a aciită!ii urinare( Totu#i la orice p1 urinar, solubilitatea uratului .n urină

este mai mare ec$t .n apă& efectul e cre#tere al solubilită!ii fiin atribuit ureei #i iverselor

proteine(

( Forme cristalineUratul monosoic se transformă .n mono'irat #i formea"ă cristale la nivel tisular #i

al lic'iului sinovial, cristale aciforme( Aciul uric cristali"ea"ă .n solu!ii pure sub formă

rombică( 5ristalele formate la nivel urinar .ncorporea"ă #i pi%men!i iver#i #i au forme

variate( Depo"itele tisulare sunt compuse in urat monosoic mono'irat iar calculii renali

sunt .n mare parte compu#i in AU( At$t cristalele e AU c$t #i e urat monosoic pre"intă

fenomenul e birefrin%en!ă .n lumină polari"ată( Toate aceste trăsături permit recunoa#terea

cu u#urin!ă a cristalelor e urat .n lic'iul sinovial, leucocite, sau epo"itul tisular ceea ceconstituie un factor important pentru ia%nosticul po"itiv al bolii(

5lasificarea #i patolo%ia 'iperuricemiei #i a %utei

;( Nivelurile serice e aci uric

De"voltarea %utei este le%ată .n mo primorial e nivelul #i urata stării e

'iperuricemie eoarece concentra!ia uratului la nivelul lic'iului sinovial se corelea"ă cel

mai bine cu nivelul său seric exist$n o marcată le%ătură .ntre acesta #i prevalen!a bolii

Pagina 18 din 82




%utoase( Astfel, pentru niveluri ale uratului seric cuprinse .ntre </*, m%+l există o

suprapunere e persoane cu %ută #i persoane sănătoase la un nivel seric mai mare e = m%+l

incien!a anuală a bolii este e ,= iar .n ca"ul .n care acest nivel acest nivel seric crescut se

men!ine ani minim, incien!a %utei cre#te p$nă la MM, iar incien!a litia"ei renale critice la

ace#ti pacien!i a2un%e la ( Bentru un nivel seric e AU cuprins .ntre * #i C,= m%+l

incien!a %utei este e , .n timp ce la valori sub * m%+l incien!a bolii este e ,;(

>imitarea severă a activită!ii fi"ice apare oar la =,M in bolile e %ută(

9n afară e existen!a varia!iilor nivelului AU .n func!ie e sex #i v$rstă varia!ii ce au

fost e2a iscutate, trebuie amintit faptul că există #i varia!ii circaiene .ntruc$t excre!ia

urinară e AU este scă"ută noaptea #i e asemenea există #i o varia!ie .n func!ie e anotimp

cele mai mari valori ale uricemiei fiin observate .n luna iulie #i au%ust(

6alorile meii ale uricemiei urice sunt e ,= m%+l la persoanele e sex masculin #i

/,M m%+l la persoanele e sex feminin( Fa!ă e aceste valori, 'iperuricemia poate fi

efinită ca o concentra!ie serică e AU mai mare cu ouă evia!ii stanar ec$t meiile

consierate normale pentru v$rsta #i sexul unei persoane( 3 efini!ie fi"ico/c'imică a

'iperuricemiei ar trebui să se ba"e"e pe solubilitatea uratului la nivel plasmatic la *o5 care

.n mo normal este e * m%+l ceea ce epă#e#te constituin 'iperuricemia, ar trebuie !inut

cont #i e o posibilă le%are a uratului la nivel plasmatic e albumină #i α;, αM %lobuline,

le%are ce nu epă#e#te totu#i un procent e & a%en!ii urico"urici av$n efect e a scăea #i

mai mult nivelul acestui fenomen(

3 efini!ie ri%iă a 'iperuricemiei nu este posibilă& astfel, .n termen %enerali #i pentru

consierente c'imice practice- limita superioară a normalului este consierată o valoare e *

m% AU+l plasmă #i < m%+l la concentra!ii mai mari comport$n riscuri pro%resiv crescute

e a e"volta %ută #i respectiv litia"ă renală uratică( Be e altă parte concentra!ia aciului uric

la nivelul iferitelor compartimente al or%anismului uman este eterminată e existen!a unui

ec'ilibru .ntre rata prouc!iei #i ce a eliminării AU( Astfel, pe scurt 'iperuricemia poate fi

atorată:

Unei rate crescute a formării AU&

Unei rate scă"ute e eliminare a AU&

Altori factori asocia!i cu 'iperuricemia #i %uta al căror mecanism e ac!iune răm$ne

incert(

M( 1iperuricemia

Pagina 1$ din 82




Esen!ială: moificarea raportului + eliminare

Formarea crescută e AU:

Anomalii en"imatice specifice:

activitate scă"ută a 1GB4T

activitate scă"ută a B4BB sinteta"ei

eficit e %luco"o < 0 fosfata"ă

activitate crescută a %lutation 0 reucta"ei

intoleran!ă la fructo"ă

Turn/over crescut al nucleoproteinelor

boli mieloproliferative: leucemie, mielom multiplu, policitemie, metopla"ie mieloiă,

'iper%lobulinemia alenstrom, limfoblastom, limfosarcom, boala 1o%@in, anemie

'emolitică sau permicioasă, talasemie

psoria"is

'emoli"e cronice

mononucleo"a infec!ioasă

sarcoio"a

Dieta

5ompu#ii exo%eni

Excre!ie scă"ută e AU

Alterarea func!iei renale #i scăerea volumului >E5

Acio"ă lactică

Inani!ie #i cetoacio"ă

Intoxica!ie cu BbLixeem

Tulburări renale tubulare

sarcoio"a

ro%uri, toxice fructo"ă, i%itală-

'iperparatiroiism cu 'ipercalcemie

1TA

IiopaticAl!i factori:

Pagina 2% din 82




4asa, v$rsta, sex

Factorii %enetici

Greutatea corporală

5lasa socială #i nivelul cultural

Alcoolul

Qoli cariovasculare

Diabet

1emo%lobina #i proteinele plasmatice

Insuficien!a renală acută

)inromul Do?n

1ipotiroiism

Diabet insipi nefro%en

1iperuricemia #i %uta pot fi e asemenea clasificate astfel: primară, secunară #i

iiopatică(

Guta primară prin efini!ie inclue ca"urile la care %uta se atorea"ă unor anomalii

metabolice %enetice mo#tenite ce poate fi uneori c'iar ientificată& ce nu se atorea"ă unor

coni!ii ob$nite #i nici unei anomalii %enetice ce poate uce la o boală posibil

preispo"antă secunar la %ută ex( Talasemia-(

Guta secunară are .n veere acele ca"uri .n care boala se e"voltă .n carul unei ale

boli sau ca o consecin!ă a aministrării unor meicamente(

Guta iiopatică inclue acele ca"uri e boală ce nu pot fi incluse .n cele ouă

cate%orii e mai sus(

Pagina 21 din 82




5lasificarea 'iperuricemiei #i %utei

Tip Anomalia metabolică TransmitereBrimară

Defecte moleculare nepreci"ate

1iperprouc!ie e AU ;-

1ipoexcre!ie e AU =-

Asociată cu eficit en"imatic specific

B4BB 0 sinte"ă cu activitate crescută

→

Deficit par!ial e 1GB4T →

)ecunară

Asociată cu cre#terea biosinte"ei

purinice e novo

Deficit complet e 1GB4T

Deficit par!ial+complet e G<B/a"ă

Asociată cu cre#terea e%raării e ATB

Asociată cu cre#terea turnoverului

aci"ilor nucleici

Asociată cu scăerea excre!iei e AU

→ Nepreci"ată

→ Nepreci"ată

↑ pro( e B4BB #i AU

↑ pro e AU& ↑

biosinte"ei purinice in

novo& sr( JelleK/

)ec%miller

↑ pro( e AU& ↑ B4BB

sr( >esc'/NK'am

↑ pro( cu ↓ elimin e AU&

b( cu stocare e %lico%en

TipI %lico%e/ne"a TipI

von Gier@e-

↑ pro e AU

↓ filtrării e AU& in'ibi!ia

secre!iei tubu/lare& sau ↑

reasorb!iei e AU

Boli%enică

Boli%enică

0 lin@ată

0 lin@ată

0 lin@ată

Auto"omal recesivă

Nefamilial

Auto"omal

ominant sau

necunoscutăIiopatică Necunoscută Necunoscută

Pagina 22 din 82




3 altfel e clasificare a 'iperuricemiei poate fi sistemati"ată astfel in punct e veere

etiopato%enic Vu!eanu-

'iperuricemia iiopatică cre#terea sinte"ei purinice e novo-

'iperuricemia e supraalimenta!ie

'iperuricemia secunară altor afec!iuni b( renale sau mieloproliferative-

'iperuricemia tran"itorie e post, efort muscular intens& in%estia masivă e băuturi

alcoolice-

'iperuricemia iatro%enă post meicamentoasă-

a- Guta primară

Din punct e veere fi"iopatolo%ic există M forme e %ută primară:

cu supraprouc!ie e AU ; in ca"uri-

cu insuficien!a eliminări e AU = in ca"uri-

Guta primară cu supraprouc!ie e AU

Această formă e %ută se atorea"ă la r$nul ei fie cre#terii aportului alimentar e

purine, fie cre#terii sinte"ei purinice e novo .n urma unei anomalii metabolice( Astfel, la unii

pacien!i s/a escoperit existen!a unei excre!ii renale crescută e AU ≈ < m%+"i- .n

coni!iile unei iete sărace .n purine #i tot la ace#tia s/a emonstrat #i pre"en!a unei

.ncorporări masive e precursori .n aci uric, .ncorporarea cresc$n propor!ional cu

intensitatea eliminării renale e AU(

)/a su%erat că o rată riicată a biosinte"ei purinice e novo contribuie la e"voltarea

'iperuricemia oar .n * in ca"urile e %ută I put$n fi sin%ura upă M in ace#ti

pacien!i& trebuie men!ionat .nsă că supraprouc!ia e AU ca #i cau"a e %ută .n %eneral

repre"intă mai pu!in e ; in totalul celor afecta!i e această boală(

Bentru investi%area c$t mai fielă a rolului supra prouc!iei e AU ca #i cau"a e %ută

primară este esen!ială eterminarea excre!iei AU + M' 0 perioaă .n care bolnavul nu trebuie

să ia meicamente ce pot interfera cu metabolismul #i excre!ia AU(

Astfel, o excre!ie urinară e AU p$nă la < m%+"i este consierată normală pentru o

persoană aultă .nsă unei iete lipsite e purine& valoarea meie a excre!iei situ$nu/se .n

2urul a M m%+"i sau ,< m%+J%c+M'& trebuie men!ionat totu#i faptul că e obicei .n practică

Pagina 23 din 82




pacien!ii nu sunt supu#i unei astfel e iete restrictive cu / "ile .naintea #i .n timpul acestei

examinări a#a .nc$t trebuie cunoscută valoarea excre!iei urinare e AU .n coni!iile unei iete

normale cu o cantitate meie e purine o excre!ie urinară normală e AU normală la limita

superioară fiin situată .ntre C 0 ; m%+"i .n timp ce o valoare mai mare e ; m%+"i

este fără .noială anormală

De asemenea s/a su%erat că nivelul supraprouc!iei e AU poate fi estimat #i prin

eterminarea raportului .ntre AU #i creatinina excretate urinar sau raportului intre clearance/

urile celor M substan!e( 5ompararea acestor M metoe e stuiu a arătat că valoarea Au

excretat eterminat pentru M' se corelea"ă foarte str$ns cu valorile ob!inute prin compararea

celor M clearance/uri& aceste iferen!e fiin probabil atorate faptului că există varia!ii

circaiene cu ritmul excre!iei AU(

9n ca"ul existen!ei unor eficite en"imatice specifice sau unui parcurs e li"ă celulară

rapiă spre exemplu .n tratamentul leucemiilor sau limfoamelor există o cre#tere substan!ială

a prouc!iei e AU astfel .nc$t raportul .ntre AU #i creatinina urinară epă#e#te ,*& astfel

.nc$t evine necesar la ma2oritatea pacien!ilor cu %ută să se măsoare cantitatea e AU

excretată urinar .n M' pentru a avea o clasificare corectă(

>a pacien!ii cu supraprouc!ie e AU, %uta se atore#te e fapt unei accelerări a ratei

biosinte"ei purinice e novo atorate unor anomalii en"imatice specifice ce inclu: eficitul

e 1GB4T& cre#terea activită!ii B4BB 0 sinteta"ei #i eficitul e %luco"o 0 < 0 fosfata"a

stuii ulterioare au arătat că mai pot fi implicate #i anomalii ale ALB 0 e"amina"ei #i un

eficit e aenil 0 succinat 0 sinteta"ă 0 .nsă acestea n/au fost confirmate clinic-(

Deficitul e 'ipoxantin 0 %uanin 0 fosoribo"il transfera"ă 1GB4T-

4eac!iile catali"ate e 1GB4T

9n ;=*< )ee%miller, 4osenbloom #i JelleK au escoperit că at$t in eritrocite c$t #i

in fibrobla#tii unor pacien!i suferin"i e sinromul >esc'/NK'an lipsea o en"imă esen!ială .n

metabolismul purinic #i anume 1GB4T 0care catali"ea"ă .n mo normal transformarea

'ipoxantină .n xantină #i %uaninei .n nucleotiele lor specifice aciului %uanilic #i ino"inic(

Qoala >esc'/NK'an este o malaie %enetică rară cu transmitere 0 lin@ată #i cu

manifestări numai la sexul masculin, copii afecta!i e"volt$n .ncă e la na#tere un sinromcaracteri"at prin mi#cări coreoateto"ice #i spasticitate ce urea"ă p$nă la v$rsta copilăriei(

Pagina 2 din 82




Qoala este ată e absen!a completă a activită!ii .n 1GB4T #i la nivelul altor !esuturi .n afară

e eritrocite, fiin catacteri"ată in punct e veere metabolic prin 'iperuricemie marcată&

prouc!ie excesivă e AU #i cristalurie iar in puncte e veere clinic coreoateto"a #i

spasticitatea se asocia"ă #i cu retar mintal #i tenin!a crescută e automutilare ce necesită

le%area bolnavului sau c'iar extrac!ii entare pentru a preveni mutilarea bu"elor #i e%etelor(

De asemenea, eficien!a mentală se pare că s/ar atora .n parte #i unei i"artrii asociate(

5omportamentul a%resiv la pacientului este .nreptat at$t .mpotriva propriei persoane c$t #i

.mpotriva antura2ului ar este .n mo paraoxal combinat cu o personalitate prietenoasă&

avem e/a face cu o persoană ce reali"ea"ă #i re%retă comportamentul(

Există e asemenea o cate%orie e pacien!i la care s/a ientificat o eficien!ă par!ială a

activită!ii 1GB4T, pacien!i care repre"intă in punct e veere clinic calculi renali e aci

uric sau episoae e artrită %utoasă fără sinroame neurolo%ice sau comportament

caracteristic bolnavilor cu boala >esc'/NK'an( Acest sinrom cau"at e eficitul e 1GB4T

poartă numele e sinromul JelleK 0 )ee%miller a fost ini!ial escris e Delbarre #i se

.ncarea"ă .n forma e %ută primară .ntruc$t manifestările sale clinice sunt .n principal

re"ultatul 'iperuricemiei #i 'iperexcre!iei e AU .n timp ce sinromul >esc'/1K'an este

consierat o formă e %ută secunară eoarece manifestările sale clinice nu se atorea"ă .n

mo irect existen!ei 'iperuricemiei(

Trăsături clinice: Bacien!ii cu sinromul JelleK 0 )ee%miller pre"intă o prouc!ie

crescută e AU corelată cu o cre#tere a excre!iei urinare e AU raportată la %reutatea lor

corporală& aceasta atin%$n valoarea e ;→< m%+J%c+"i .n loc e ;→;C m%+J%c+"i c$t

repre"intă valoarea normală(

Din cau"a cre#terii excesive a eliminării renale e AU mul!i intre ace#ti pacien!i

pre"intă episoae e cristalurie& simptoame asociate cu nefrolitia"a uratică ce pot uce .n

ca"uri severe la nefropatie obstructivă cu instalarea I45 #i a"otemiei acestea survenin cu o

incien!ă ce cre#te propor!ional cu v$rsta pacientului #i cu .nt$r"ierea instituirii unei terapii(

6aloarea uratului seric la ace#ti pacien!i se situea"ă .ntre * #i ;C m%+l .n absen!a afectării

renale fără insuficien!ă renală- oca"ional, mai ales la pubertate valorile put$nu/se

suprapune peste cele normale c'iar( Astfel se poate conclu"iona că valoarea serică a uratului

e#i oferă ate esen!iale pentru ia%nosticul po"itiv al bolii totu#i nu repre"intă un test

screenin% infailibil atorită variabilită!ii sale marcate mai ales la persoanele tinere(

Pagina 2 din 82




>a nivelul celulelor san%uine s/a escoperit că eritrocitele acestor pacien!i pre"intă

moificări e tip macrocitar moificări .nre%istrate #i la nivelul măuvei osoase e#i .n

absen!a unui sinrom anemic frust, cau"ele acestor moificări sunt .ncă neeluciate(

5aracteristici bioc'imice 0 natura efectului en"imatic: Nivelul activită!ii 1GB4T la

nivelul eritrocitelor sau culturilor e limfocite Q e la pacien!ii cu efect en"imatic par!ial

este similar la nivelul membrilor aceleia#i familii ar apar frecvente .ntre familii iferite

valorile activită!ii 1GB4T nominal .ntre ,; p$nă la * in valoarea nominală& e

asemenea s/au escoperit moificări ale 1GB4T .n sensul unei relative termolabilită!i #i

existen!a unei lipse variabile a in'ibi!iei prouc!iei e către aciul ino"inic #i %uanilic(

Eritrocitele bolnavilor cu sinromul >esc'/NK'an e#i nu pre"intă .n mo obi#nuit o

activitate etectabilă a 1GB4T pot totu#i pre"enta reac!ii .ncruci#ate cu anticorpi prepara!i

.mpotriva 1GB4T normal ceea ce constituie o ovaă a faptului că la acest nivel sunt

pre"ente totu#i cantită!i normale e 1GB4T .nsă en"ima este inactivă atorită existen!ei unor

muta!ii a %enelor ce coifică sinte"a 1GB4T( Trebuie men!ionat totu#i faptul că această

situa!ie se .nt$lne#te estul e rar .n practică( Brimele ove"i irecte asupra muta!iilor

%enetice responsabile e eficitul 1GB4T au fost ob!inute prin stuierea en"imei purificate

provenită e la pacien!i .ntre care nu existau %rae e ruenie( Astfel, atele ob!inute prin

iferite te'nici ca: clonare& polimera"e c'ain reaction B54-, amplificare %enetică #i

evien!ierea irectă a secven!ei %enelor mutante, au arătat p$nă .n pre"ent existen!a a cel

pu!in e muta!ii iferite( Dintre acestea, ele!iile #i recombinările la fel ca #i substitu!iile

e ba"e sunt repre"entate .n fi%ură(

ADN/ul %enelor ce coifică sinte"a 1GB4T uman a fost clonat #i i"olat put$n astfel,

prin stuierea sa, să fie su%erată posibilitatea existen!ei unei le%ături .ntre metilarea #i

inactivarea ADN #i e asemenea a fost emonstrată prin anali"a ADN pre"en!a unor muta!ii

la nivelul locusurilor pentru 1GB4T la persoanele .nruite(

Brouc!ia excesivă e AU caracteristică eficitului par!ial e 1GB4T are la ba"ă oaccelerare a ratei biosinte"ei purinice e novo, acest lucru reali"$nu/se prin mecanisme

posibile:

)inte"a scă"ută e aci %uanilic #i ino"inic GLB #i ILB- uce la o suprimare a

mecanismului e in'ibi!ie a biosinte"ei purinice e vreme ce .n mo normal GLB #i ILB au

un rol eosebit .n acest mecanism( De#i .ncercările e a măsura nivelul intracelular e GLB

#i ILB au o valoare limitată căci aceste nivele sunt .n mo normal extrem e scă"ute, s/a

putut totu#i observa că există o severă eple!ie e GTB la nivelul eritrocitelor pacien!ilor cu boala >esc'/NK'an #i e asemenea aceea#i eple!ie a fost .nre%istrată #i la nivelul

Pagina 2" din 82




eritrocitelor eficitare .n BLB sau .n cele apar!in$n uni pacient cu 'iperuricemie atorată

unei B4BB 0 sinteta"e anormale(

)căerea utili"ării urmată e o cre#tere a concentra!iei e B4BB uce la o sinte"ă

purinică accelerată .ntruc$t nivelul celular crescut e B4BB favori"ea"ă scinarea B4BB 0

amiotransfera"ei .n subunită!ile sale active( Are loc astfel o cre#tere a substratului en"imatic

pentru en"ima ce catali"ea"ă reac!ia limitantă e vite"ă a acestei căi #i anume

amiofosforibo"iltransfera"ă AB4T-( Astfel, alterarea concentra!iei e B4BB pare a fi cel

mai important factor responsabil e cre#terea sinte"ei purinice e novo asociată cu eficit e

1GB4T(

)căerea reutili"ării 'ipoxantinei ca urmare a scăerii activită!ii 1GB4T uce la

utili"area 'ipoxantinei pe sin%ura cale matabolică posibilă #i anume oxiarea sa cu

transformare .n AU( )căerea reutili"ării 'ipoxantinei uce la o scăere a consumului e

B4BB cu cre#terea concomitentă a concentra!iei sale intracelulare(

Brin eficit la nivelul 1GB4T sau BNB se prouc .ntreruperi la nivelul a#a numitului

7ciclu al ino"inatului8 ce pot conuce la o cre#tere a prouc!iei purinice, această cre#tere

corespun"$n unei piereri compensatorii e nucleotie purinice necesare unei func!ii

celulare normale(

>a pacien!ii cu activitate moificată a 1GB4T s/a constatat că apare #i o activitate

crescută a B4T eritrocitare precum #i perturbarea activită!ii unor en"ime eritrocitare

răspun"ătoare e interconvertirea purine 0 pirimiine(

>a fel ca #i 'ipoxantina #i %uanina #i alte purine pot constitui substrate pentru ac!iunea

1GB4T( Astfel, A>3BU4IN3>U>, .n afară e efectul său in'ibitor asupra xantinei 0

oxia"ei poate fi transformat .n ribonucleotiele sale sub ac!iunea sincronă a 1GB4T #i B4BB

#i poate exercita un efect e fee/bac@ ne%ativ asupra sinte"ei purinice, fapt emonstrat prin

reucerea semnificativă a excre!iei totale a purinelor( Totu#i, stuii actuale au pus la .noială

efectul alopurinolului e a prouce o scăere substan!ială a prouc!iei e purine eno%ene #is/a emis ipote"a că efectul său este relativ scă"ut .n ca"ul unei iete lipsite e purine #i

semnificativ numai .n ca"ul unei iete bo%ate .n purine( Astfel, scăerea eliminării e AU

urinar este contracarată e o cre#tere corespun"ătoare a eliminării e oxipurine xantină #i

oxipurină- astfel că purinele eliminate urinar răm$n nesc'imbate, efectul ma2or al

alopurinolului manifest$nu/se la nivelul absorb!iei purinelor alimentare(

C 0 A"a%uanina #i < 0 Lercaptopurina sunt tot analo%i purinici #i pot repre"enta la

r$nul lor substrat pentru ac!iunea 1GB4T folosirea lor fiin .nsă epenentă e existen!aunei activită!i normale a 1GB4T(

Pagina 2# din 82




Transmiterea %enetică: .ncă e la primele rapoarte asupra eficitului par!ial e

1GB4T a fost afirmat caracterul familial ala cestui sinrom& boala manifest$nu/se la bărba!i

.n timp ce femeile sunt oar purtătoare, ceea ce emonstrea"ă existen!a unei transmiteri

%enetice 0 lin@ate( Din punct e veere al activită!ii en"imatice, 'etero"i%o!ii pre"intă

mo"aicisme fiin emonstrată prin culturi e fibrobla#ti #i clonare, existen!a a ouă popula!ii

celulare 0 una normală cealaltă lipsită e activitate 0 ceea ce uce la apari!ia unor anomalii

bioc'imice minore, clinic asimptomatice e re%ulă( >a anumi!i pacien!i a fost ecelată o

concentra!ie serică e urat crescută #i unii in ace#tia au suferit un episo e artrită %utoasă

monoarticulară, .n timp ce al!i pacien!i, e asemenea 'etero"i%o!i, au pre"entat un nivel e

excre!ie urinară crescut a AU, astfel .nc$t nivelul plasmantic e AU este aproximativ

constant(

)tuiile efectuate asupra .ncorporării ;5 0 %licinei .n aciul uric eliminat urinar la

persoanele 'etero"i%ote a emonstrat o cre#tere moerată a ratei sinte"ei purinice e novo( 9n

urma acestei observa!ii s/a .naintat ipote"a conform căreia anumite ca"uri e %ută apărute la

femei upă menopau"ă s/ar putea atora unei eficien!e par!iale e 1GB4T la o persoană

'etero"i%otă pentru acest eficit(

)tuiul 'ăr!ilor %enetice a arătat că %enele ce coifică sinte"a 1GB4T sunt locali"ate

pe bra!ul lun% al #i .ntre %enele ce coifică pentru B4BB 0 sinteta"ă #i G<BD1(

1etero"i%o!ii pentru acest efect pot fi etecta!i prin eterminări en"imatice la nivelul

foliculilor pilo#i #i ia%nosticul prenatal poate fi făcut prin efectuarea amniocente"ei, prin

biopsie corionică c'iar .ntr/un staiu precoce al sarcinii(

Lai nou s/au folosit c'iar te'nici e ADN recombinat(

De#i anomaliile metabolismului purinic au fost bine stuiate #i .n!elese at$t .n ca"ul

sinromului >asc'/NK'an c.t #i al sinromului e eficit par!ial e 1GB4T totu#i pato%enia

anomaliilor neurolo%ice ce constituie e altfel principala caracteristică a sinromului >asc'/

NK'an ca #i patolo%ia anemiei me%aloblastice in'ibată .n acest sinrom răm$n totu#i neclare(Aciul uric .n sine nu poate fi consierat o cau"ă a manifestării neurolo%ice .ntruc$t nivelul

AU .n >54 este normal pe e o parte #i pe e altă parte tratamentul anti'iperuricemie

aministrat nu are efecte secunare asupra )N5(

antina #i 'ipoxantina au fost .ntr/aevăr escoperite .n cantită!i mari la nivel >54

at$t la pacien!i cu >asc'/NK'an c$t #i la pacien!i cu eficit par!ial e 1GB4T la care .nsă

manifestările neurolo%ice sunt aproape total absente( >a pacien!ii cu >asc'/NK'an a fost

ecelată existen!a unei activită!i plasmatice crescute a opamin / β / 'iroxila"ei cu răspuns

Pagina 28 din 82




presor absent la stimularea simpatică, .n timp ce tot la ace#ti pacien!i au fost escoperite

concentra!ii e aminoaci"i liberi la nivel cerebral ceea ce uce la scăerea formării

precursorilor esen!iali pentru neurotransmi!ători #i e asemenea la scăerea sinte"ei proteice(

Tot aceste alterări ale nivelurilor aminoaci"ilor liberi e la nivel cerebral pot constitui

la scăerea nivelului e catecolamine in %an%lionii ba"ali( Tratamentul bolii cu sinromul

>esc'/NK'an este aesea ificil eoarece e#i prouc!ia excesivă e urat #i consecin!ele sale

sunt controlate e alopurinol, ace#ti bolnavi sunt foarte sensibili la ac!iunea acestora mai ales

acă pre"intă #i un anumit %ra insuficien!ă renală astfel .nc$t o"ele trebuie a2ustate cu %ri2ă

pentru a preveni formarea calculilor e xantină sau oxipurinol sau apari!ia unei anemii

aplastice ce poate fi re"ultatul reten!iei excesive e oxipurinol .n coni!ii e insuficien!ă

renală( Trebuie men!ionat e asemenea că nu există un tratament aecvat pentru tulburări

neuronale in carul acestui sinrom fiin .n stuiu .nsă o metoă e transfer e ADN +

cromo"omi ce coifică sinte"a 1GB4T la pacien!ii eficien!i( Din punct e veere al

implica!iilor imunolo%ice ale acestor boli s/a constatat că ea se asocia"ă cu niveluri scă"ute

e limfocite Q, #i e asemenea cu niveluri scă"ute e 'ema%lutinine ceea ce su%erea"ă faptul

că reac!iile bioc'imice catali"ate e 1GB4T pot avea un rol .n formarea #i func!ia

limfocitelor Q, fapt .nsă neconfirmat p$nă .n pre"ent( Trebuie .n final .nsă men!ionat că s/a

evien!iat o %rupă e pacien!i cu simptoame ientice cu cele ale persoanelor cu sinrom

>esc'/NK'an, la care .nsă fibrobla#tii #i eritrocitele pre"intă o activitate normală a 1GB4T(

Activitatea crescută a B4BB 0 sinteta"ei

4eac!ia catali"ată e B4BB 0 )

5re#terea activită!ii B4BB 0 sinteta"ei cu cre#terea consecutivă a B4BB a fost ini!ial

consierată ca #i cau"ă e supraproucerea e AU #i %ută( Astfel, au fost ientificate maimulte metoe ale en"imei fiecare intre acestea pre"ent$n o sensibilitate la in'ibitorii ADB

#i GDB #i e asemenea pre"ent$n o activitate en"imatică crescută concomitent cu cre#terea

afinită!ii pentru ribo"ă 0 0 fosfat( 9n anumite familii a fost .nt$lnită #i o formă severă a

acestui efect en"imatic, cu ebut precoce .n copilărie #i cu manifestări e retar psi'ic,

suritate con%enitală, e transmitere #i asociată cu supraprouc!ia e purine(

5el mai frecvent .nsă, .n ca"ul acestui efect, boala afectea"ă oar persoanele e sex

masculin ce pre"intă semne clinice e %ută cu un ebut .n 2urul v$rstei e M;/= ani& unii in pacien!i pre"intă anteceente e iali"ă renală urică mai ales .n forme cu ebut sub ;C ani(

Pagina 2$ din 82




Nici unul intre ace#ti pacien!i nu pre"intă .nsă tofi %uto#i& 'iperuricemia .nre%istrată la ei

fiin cuprinsă .ntre =,< 0 ;,< m%+l iar excre!ia urinară e AU .ntre = 0 M m%+"i(

En"ima B4BB 0 sinteta"a este e asemenea calificată e %ene existente la nivel

cromo"omului ceea ce face ca boala să fie e asemenea 0 lin@ată cu manifestări la

persoanele e sex masculin #i asimptomatică la persoanele e sex feminin purtătoare ce

pre"intă frecvent mo"aicisme %enetice #i pre"intă oar o cre#tere a sinteta"ei e AU

compensată .nsă prin existen!a unei rate riicate e eliminare(

Broblema ce se pune a"i este acă cre#terea activită!ii B4BB 0 sinteta"ei repre"intă un

subtip e %ută cu transmitere %enetică e sine stătător .ntruc$t el este extrem e rar .nt$lnit(

Guta primitivă cu supraprouc!ie e AU se mai poate atora #i cre#terii aportului

alimentar .n afară e cau"ele cre#terii sinte"ei puternice e novo& Astfel, rolul aportului

alimentar re"iă foarte clar in stuiile efectuate .n care s/a observat o rată scă"ută a bolii .n

perioaa ră"boaielor #i o apari!ie a cri"elor %utoase frecvent upă mese bo%ate, cu con!inut

mare e purine, lipie #i alcool 0 acestea in urmă etermin$n o cre#tere a sinte"ei e AU #i

o scăere a secre!iei sale tubulare( )/a constatat astfel că un consum e % e A4N "ilnic

uce la ublarea nivelului seric al AU #i la o cre#tere a turn/overului său ceea ce su%erea"ă #i

existen!a unui clearance crescut al acestuia& Be e altă parte sinte"a purinică eno%enă nu este

in'ibată e aportul alimentar riicat e purine e#i o ietă lipsită e purine poate prouce .n

meie o scăere a nivelului seric e urata e ≈ ; m%+l(

1iperuricemia băutorilor e bere ce suferă e %ută se pare că s/ar atora par!ial #i

in%estiei e a"ot purinic erivat in bere ceea ce uce la o cre#tere a efectului 'iperuricemic

al alcoolului .nsu#i(

Deoarece se cunosc estul e pu!ine ate espre calitatea #i cantitatea purinelor in

iferitele alimente, consumul %lobal e proteine este cea mai frecventă cau"ă presupusă a

contribui la 'iperuricemie(

Q( Implicarea aparatului renal .n pato%enia %utei primare

)/a constatat .ncă e mult că scăerea excre!iei renale e AU pate fi una in cau"ele

e 'iperuricemie #i eci e %ută primară, ea fiin asociată cu cre#terea prouc!iei e AU la

C in pacien!ii cu %ută, .n timp ce oar M in bolnavi au la ba"a bolii numai cre#terea

prouc!iei e AU ne.nso!ită e iminuarea excre!iei acestuia( Astfel, s/a observat că la

ma2oritatea pacien!ilor cu %ută raportul .ntre 5l urat + 5l inulină este mai mic ec$t .n ca"ul

Pagina 3% din 82




subiec!ilor sănăto#i& acest raport av$n .nsă tenin!a e a cre#te at$t .n ca"ul bolnavilor e

%ută c$t #i .n r$nul subiec!ilor sănăto#i, upă in%estia e alimente bo%ate .n nucleoproteine

sau upă aministrarea e urat ar .n ca"ul pacien!ilor e %ută era nevoie e o o"ă mai mare

e purină pentru a atin%e acela#i raport al celor M clearance/uri ec$t .n ca"ul subiec!ilor

sănăto#i(

Există totu#i o mare asemănare .ntre valorile cearance/ului pentru urat la oamenii

sănăto#i #i la #i la pacien!ii cu %ută( Astfel, Gutman a evien!iat .ncă in ;=* un clearance

pentru AU e C,* ml+min la persoanele sănătoase #i oar pu!in scă"ut *, ml+min- la pacien!ii

cu %ută e#i, a#a cum am arătat, pentru un nivel plasmatic similar e AU( 5lAU este mai mic la

pacien!ii cu %ută #i mai mare .n ca"ul persoanelor sănătoase fiin astfel evient faptul că la

persoanele cu %ută #i la cele sănătoase(

Astfel, e#i mecanismul secre!iei renale e AU este acela#i totu#i la unele persoane

bolnave el este mai reus .n timp ce prouc!ia e AU este crescută(

Teoretic, moificarea curbei e excre!ie a uratului la pacien!ii %uto#i poate fi atorată:

reucerii filtrării %lomerulare a AU

cre#terea reabsorb!iei AU

scăerii secre!iei AU

preci"area exactă a seiului efectului nefiin .ncă posibilă

Filtrarea %lomerulară

3 ipote"ă ce mai trebuie .ncă cercetată este cea a le%ării cre#terii a AU e către

proteinele plasmatice, le%are ce are ca efect o scăere a filtrării %lomerulare a AU cu scăerea

consecutivă a scăerii sale(

De asemenea, 5l urat scae oată cu scăerea filtrării %lomerulare exist$n totu#i o

cre#tere relativă a eliminării e urat .n ca"ul pacien!ilor cu I(4en eoarece oată cuexcluerea func!ională a unui anumit număr e nefroni are loc o cre#tere a excre!iei e urat la

nivelul nefronilor restan!i( Totu#i, valoarea absolută a excre!iei e urat la M' scae

concomitent cu scăerea filtrării %lomerulare #i este posibil ca un procent important in

prouc!ia e urat să fie excretat pe cale extrarenală la pacien!ii cu I(4en( Astfel, uricemia la

ace#ti pacien!i nu are o cre#tere pro%resivă a#a cum se .nre%istrea"ă .n ca"ul creatininei #i

ureei, iar uratul seric epă#e#te rareori valoarea e ; m%+l .n I(4en cronică stabilă acă nu

există #i al!i factori asocia!i cum ar fi aministrarea e anumite meicamente sau 1TAnecontrolată(

Pagina 31 din 82




4eabsorb!ia tubulară

5re#terea reală a aciului uric are un rol important .n excre!ia Au, eoarece se poate

riica p$nă la un nivel e ; in cantitatea e urat filtrată %lomerular(

)ecre!ia tubulară

>a anumi!i pacien!i cu %ută I s/a escoperit că principala ba"ă a bolii o constituie

scăerea secre!iei e urat fără a exista #i o supraprouc!ie e AU asociat( Dovaa că există #i

astfel e situa!ii o constituie re"ultatele testului e supresie la pira"inamiă, re"ultatele

acestui test fiin astă"i interpretate .n mo iferit& astfel, o a#a "isă scăere a secre!iei se pare

că are totu#i la ba"ă o reabsorb!ie la nivel istal fa!ă e locul secre!iei e AU( Este fără

.noială totu#i faptul că există #i anumite situa!ii .n care scăerea secre!iei renale e AU poate

uce la %ută( Astfel s/a utili"at aministrarea e ben"ioaronă 0 in'ibitor selectiv al

reabsorb!iei tubulare a uratului re"ultat prin secre!ie renală #i .n urma acestui test urico"uria

inusă poate fi consierată ca rată minimă secretorie& .n final, s/a observat că pacien!ii cu

%ută ar cu prouc!ie normală e AU au o rată e secre!ie renală a AU semnificativ mai mică

ec$t pacien!ii cu supraprouc!ie e AU(

9n conclu"ie, se pare că .n timp ce unii pacien!i cu %ută primară primară pre"intă o

anomalie %enetică bine efinită la ma2oritatea pacien!ilor 'iperuricemia are o etiolo%ie

multiplă exist$n moificări calitative #i cantitative ale metabolismului func!iei renale ce sunt

%enetic eterminate la care se aau%ă efectul iver#ilor a%en!i externi .n mo special cu

privire la alimenta!ie aport at$t ener%etic c$t #i purinic-& băuturile alcoolice& meicamentele

mai ales iureticele-()e poate spune .n conclu"ie că %uta primară este e cele mai multe ori familială #i

ereitară eoarece s/a observat că ;+ in ruele pacien!ilor e %ută pre"intă la r$nul lor

'iperuricemia #i că in pacien!ii cu %ută au o ruă e %raul I suferin"i e %ută( Este

importantă e asemenea #i men!iunea că foarte frecvent %uta primară mai ales se asocia"ă cu

aterosclero"a& 1TA, obe"itatea #i DO 0 asocieri ce vor fi iscutate mai eparte(

b- Guta secunară

Pagina 32 din 82




Din punct e veere fi"iopatolo%ic trebuie avute .n veere .n carul %utei secunare

at$t mecanismul renal e excre!ie a AU ce poate fi eficitar in cau"a a iverse tulburări c$t

#i ca"urile e %ută secunară apărute ca urmare a supraprouc!iei e AU(

Alterări ale func!iei renale #i ale volumului plasmatic

5learance/ul renal pentru urat este sensibil le%at e sc'imbările ce apar la nivelul

fluxului plasmatic renal& o reucere a acestuia put$n fi asociată cu 'iperuricemie, a#a cum se

observă upă aministrarea e an%iotensină + norarenalină sau la pacien!ii cu iabet insipi(

Excre!ia e AU varia"ă irect propor!ional cu fluxul san%uin renal #i cu ebitul urinar #i e

asemenea, o cre#tere sau o scăere a volumului lic'iului extracelular >E5- influen!ea"ă

procesele suferite e urat la nivelul tubular renal& cre#terea volumului >E5 fiin asociată cu o

scăere netă a reasbsorb!iei iar scăerea volumului >E5 fiin un factor important .n efectul

'iperuricemic al iureticelor( De altfel, terapia cu iuretice repre"intă una in cele mai

importante cau"e e 'iperuricemie secunară: eple!ia volumică asociată aministrării lor

uc$n la cre#terea reabsorb!iei tubulare e AU #i la scăerea filtrării sale( 5'iar #i scăerea

secre!iei e AU a fost consierată la un moment at ca fiin o posibilă cau"ă a 'iperuricemiei

secunare aministrării iureticelor(

Numeroase ca"uri e 'iperuricemie #i %ută secunară pot fi atribuite scăerii excre!iei

renale e AU .n urma scăerii ratei filtrării %lomerulare& mul!i pacien!i cu boală renală put$n

pre"enta la un moment at 'iperuricemie(

9n unele tipuri e boli renale cum ar fi: rinic'iul polic'istic #i nefropatia in

intoxica!iile cu plumb 'iperuricemia are .nsă!i la ba"ă o scăere a secre!iei renale e AU la fel

ca #i .n ca"ul amiloio"ei renale& nefropatiei la anal%etice& c'isturilor moulare renale sau

nefropatiei obstructive atorate 'ironefro"ei bilaterale( 9n aceste ca"uri, urata bolii nu este

.n mo obi#nuit suficient e lun%ă pentru a prouce acumulări tisulare e urat ce au tabloul

clinic al %utei astfel .nc$t %uta secunară unei boli cronice renale este estul e rară(9n ceea ce prive#te insuficien!a renală trebuie spus că 'iperuricemia #i %uta secunare

acestei afec!iuni iniferent e cau"a ei e ba"ă sunt estul e rare astfel că .n fa!a unui

pacient ce pre"intă o asociere .ntre 'iperuricemie #i insuficien!ă renală este foarte %reu e

preci"at exact secven!a evenimentelor& pacien!ii cu I45 put$n e"volta totu#i oca"ional

%ută, .n absen!a oricărei alte cau"e(

Episoae e sinovită acută apar totu#i eseori la pacien!i iali"a!i pentru insuficien!a

renală cronică mai ales acă nu există un control strict in punct e veere bioc'imic, ace#ti

Pagina 33 din 82




pacien!i put$n e asemenea să pre"inte #i epuneri e cristale e pirofosfat e 5aSS .n

lic'iul articular .n afara uratului monosoic(

Există #i alte meicamente ale căror aministrare poate uce la 'iperuricemie prin

mecanism renal, meicamente printre care se numără o"ele scă"ută e aspirină& aministrate

cronic, pira"inamia, aciul nicotinic& etambutolul #i ciclosporina(

De exemplu, o acumulare e aci"i or%anici .n or%anism iniferent e cau"ă poate

in'iba competitiv secre!ia renală e AU uc$n astfel la 'iperuricemie #i %ută, fapt evien!iat

.n ca"ul pacien!ilor cu cetoacio"ă iabetică& persoane supuse unui post alimentar prelun%it

.nfometare-, ceto"ei iabetice& acio"ei lactice in 'ipoxemie& insuficien!ă respiratorie #i

intoxica!ia cronică cu alcool( Toate aceste situa!ii vor fi iscutate mai eparte(

)upraprouc!ie e AU .n %uta secunară

Există numeroase cau"e e 'iperuricemie secunară asociate cu o cre#tere a

prouc!iei e AU la care o cre#tere eventuală a excre!iei este etalonată, ca #i .n %uta primară

unei rate riicate a biosinte"ei purinice e novo(

Astfel, pacien!ii cu eficit e %luco"ă 0 < 0 fosfato"ă %lico%eno"a e tip I von Gier@e

pre"intă o cre#tere a proucerii e AU ca #i o rată crescută a biosinte"ei purinice e novo

asociate cu 'iperuricemie #i artrită %utoasă manifestată la ault(

5au"a principală a cre#terii sinte"ei e AU pare a fi o e%raare a ATB ce apare .n

cursul 'ipo%licemiei atorate e%raării %lico%enului 'epatic p$nă la p$nă la poli"a'arie

fosforilate .n absen!a G<BD1( Be e altă parte 'iperuricemia se poate atora .n această boală

#i unei in'ibi!ii competitive a secven!ei tubulare e urat e către lactat #i compu#ii cetonici(

Altă cau"ă a 'iperuricemiei re"iă .n faptul că eficitul e G<BD1 lasă o anumită

cantitate e G< 0 fosfat neutili"ată, cantitate ce poate fi convertită .n 4ibo"ă 0 0 fosfat ce

repre"intă substratul pe care ac!ionea"ă B4BB sinteta"a cu consecin!a cre#terii isponibilului

e B4BB #i 'iperuricemie secunară(9n ceea ce prive#te mecanismul prin care 'ipo%licemia poate inuce o stare e

'iperuricemie s/a constatat că %luco%enul la acest mecanisme prin actvarea e%raării ATB

p$nă la AU( De asemenea, c'iar #i consumul e alcool asociat cu acio"ă lactică pare a fi

asociat cu o cre#tere a sinte"ei e AU atorată unei e%raări crescute a ATB(

Aceasta pare a fi un mecanism ce apare #i .n ca"ul pacien!ilor cu boli acute sau cu

infarct miocaric acut sau cu intoxica!ie cu tutun& insuficien!ă respiratorie& status epilepticus(

Exerci!iul fi"ic prelun%it poate uce la o e%raare excesivă a ATB muscular .n AU ceea ce poate uce la o cre#tere a uratului seric substan!ială .n ca"ul exerci!iului fi"ic extrem cu este

Pagina 3 din 82




ca"ul .n status epilecticus( Acelea#i mecanisme apar .n ca"ul 'iperuricemiei in %lico%eno"ele

e tip III& 6 eficit e miofosforila"ă- #i 6II eficit e fosfofructo@ina"ă la nivel muscular-

mecanismul acestei tulburări fiin le%at e o e%raare excesivă a ATB muscular .n timpul

exerci!iului fi"ic, e%raare secunară scăerii formării substratului %luciic necesar sinte"ei

ATB(

Exerci!iul fi"ic, at$t cel moerat c$t #i cel efectuat .n coni!ii e isc'emie cre#te

e%raarea ATB cu formare e ino"ină& 'ipoxantină #i xantină prin compara!ia cu fenomenele

ce se petrec la persoanele aflate .n repaus& e%raarea acestor compu#i p$nă la aci uric

put$n conuce la 'iperuricemie(

3 altă situa!ie .n care apare %uta atorată unui efect en"imatic este repre"entată e

cre#terea activită!ii %lutation 0 reucta"ei un efect %enetic cu transmitere auto"omal recesivă

mai ales pre"ent la rasa nea%ră, atorat unei cre#teri a activită!ii #untului pento"o 0 fosfa!ilor,

cu cre#terea consecutivă a cantită!ii e ribo"ă 0 fosfat, B4BB #i AU #i manifestat clinic prin

'iperuricemie #i %ută(

>a pacien!ii cu sinromul >esc' 0 NK'an ca #i la cei la care %uta este cau"ată e

eficitul par!ial e 1GB4T boală tratată la subcapitolul 7%uta secunară prin supraprouc!ie

e AU8- mecanismul e ba"ă este constituit in scăerea consumului e B4BB #i scăerii

reutili"ării 'ipoxantinei(

La2oritatea pacien!ilor cu 'iperuricemie secunară cau"ată e supraprouc!ie e AU

au ca principală anomalie turn / overul crescut al aci"ilor nucleici( Această situa!ie apare .n

unele boli mielo #i limfoproliferative, mielom multiplu, policitemie, anemie pernicioasă ,

iverse 'emo%lobinopatii ca: talasemia, anemii 'emolitice, mononucleo"ă infec!ioasă , unele

carcinoame, toate acestea fiin asociate cu cre#terea activită!ii meulare #i cu cre#terea turn/

overului celular la nivelul altor !esuturi asociat cu cre#terea turn/overului aci"ilor nucleici

ceea ce uce .n final la 'iperuricemie, 'iperuricaciurie #i cre#terea biosinte"ei purinice e

novo( Astfel, la ace#ti pacien!i, excre!ia meie urinară e AU este e < m% + "i, spreeosebire e lotul martor la care ea este .n 2ur e =* m% + "i, iar calculii e AU apar mult mai

frecvent ec$t .n ca"ul %utei primare( )tuiile i"otopice au arătat .n aceste ca"uri existen!a

unei .ncorporări excesive a precursorilor marca!i raioactiv, .n aci uric( Astfel, .n bolile

mieloproliferative .ncorporarea maximă i"otopică .n AU urinar survine upă * 0 ; "ile , .n

timp ce .n supraprouc!ia primară e AU v$rful .ncorporării i"otopice apare upă C '(

1iperuricemia #i c'iar %uta au fost .nt$lnite #i .n unele tipuri e leucemie,

mielomato"ă, siclemie, policitemii secunare atorate unor boli cariace sau respiratorii sauunor tumori renale precum #i la unii pacien!i cu psoria"is, %raul 'iperuricemiei corel$nu/se

Pagina 3 din 82




cu %raul existen!ei cutanate a acestei boli #i cu .ncorporarea excesivă a ;5 0 %licinei .n AU

urinar, ceea ce inică faptul că responsabil pentru 'iperuricemia asociată psoria"isului este un

turn/over crescut al aci"ilor nucleici e la nivelul le"iunilor cutanate, e#i se pare că nu există

o le%ătură cantitativă irectă(

Brousele c'imice exo%ene implicate .n pato%enia %utei

4ata biosinte"ei purinice mai poate fi crescută #i prin aministrarea anumitor

meicamente #i substan!e c'imice pentru iverse alte afec!iuni( Astfel, M 0 etilamino 0 ;,,

tiaia"olul este un compus al unui %rup e meicamente folosit .n mo experimental .n

terapia cancerului( Lecanismul răspun"ător e cre#terea sinte"ei aciului uric poate fi o

cre#tere marcată a B4BB la nivelul celulei 'epatice( Brouc!ia e ribo"ă 0 fosfat #i .n

consecin!ă e B4BB intracelular mai poate fi crescută #i ca urmare a pre"en!ei albastrului e

metilen .n eritrocit sau .n alte celule(

Aministrarea e fructo"ă uce la 'iperuricemie #i la cre#terea excre!ie e aci uric ca

#i consecin!ă a consumului ATB .n reac!ia e fosforilare a fructo"ei printr/o reac!ie ce uce

secunar la o scăere a aenil 0 nucleotielor prin conversia ALB .n ILB #i mai eparte la

prou#i e catabolism(

Ino"ina, xantina #i 'ipoxantina .mpreună cu aciul uric urinar cresc .n urma

aministrării fructo"ei ce are e asemenea #i un efect e stimulare a biosinte"ei purinice e

novo, probabil .n urma scăerii con!inutului 'epatic e ADB 0 nucleoti ce este un in'ibitor

al B4BB 0 sinteta"ei(

Un efect in'ibitor e această ată al sinte"ei purinice a fost emonstrat .n ca"ul urotic,

alopurinolului #i aeninei ce competi!ionea"ă o reac!ie a B4BB #i uce la o scăere

consecutivă a nivelului uricemiei(

B4BB este utili"at .n timpul conversiei allopurinolului .n ribonucleotiele sale, ceea ce

va uce la o scăere a concentra!iei sale intraeritrocitare cu scăerea sinte"ei e AU(

Analo%ii %lutaminei printre care: a"aserina #i < / ia"o 0 oxo 0 ; norlecina D3N-in'ibă etapele sinte"ei proteice .n care %lutamina are rol e substrat .n timp ce

ribonucleotiele erivate in < 0 mercaptopurina, < 0 a"o%uanina #i < 0 tio%uanina, inclusiv

alopurinolul, in'ibă ac!iunea %lutamin 0 B4BB amiotransfera"ei(

Efectul in'ibitor pe sinte"a purinică al a"otioprinei se atorea"ă .n prealabil

'iroli"ării sale p$nă la < 0 mercaptopurină al cărei efect l/am vă"ut anterior(

Letotrexatul in'ibă e asemenea sinte"a purinică prin .mpieicarea absorb!iei

atomului e carbon .n inelul purinic(

Pagina 3" din 82




antin 0 oxia"a este e asemenea in'ibată e numero#i analo%i purinici #i

pirimiinici printre care #i e allopurinol 0 'iroxipira"olo , pirimiină- care este un

meicament ma2or .n tratamentul %utei fiin un in'ibitor competitiv al xantin 0 oxia"ei& el

este rapi metaboli"at p$nă la oxipurinol el .nsu#i cu acela#i efect ar e intensitate mai

reusă( Lai trebuie men!ionat faptul că allopurinolul are un t;+M e%al cu ', .n timp ce

oxipurinolul are t;+M e%al cu MC e ore #i este excretat nemoificat la nivel renal(

)tări morbie asociate %utei

Leicamentele #i %uta

Leicamentele anti TQ5 cum ar fi pira"inamia e fapt metabolitul său 0 aciul

pira"inoic- este un poten!ial in'ibitor al excre!iei e aci uric(

Etambutolul #i aciul nicotinic sunt e asemenea factori ce au 'iperuricemie e

cau"ă renală(

Ac!iunea 'iperuricemică 1/U- a tia"ielor #i a altor iuretice ca e exemplu

furosemiul, aciul etocrinic, repre"intă o situa!ie frecvent .nt$lnită .n practica clinică( Loul

lor e ac!iune este complex: fie că uce .n principal la o in'ibi!ie a secre!iei tubulare fie că

uce la cre#terea reabsorb!iei, efectul lor pare a fi epenent e scăerea volumului >E5( 9n

o"e foarte mari, totu#i, excre!ia e urat este crescută e către clorotia"iă, aceea#i reac!ie

bifa"ică fiin .nt$lnită #i .n multe alte meicamente inclu"$n #i pe cele folosite .n mo

obi#nuit ca a%en!i urico"urici cum ar fi: probeneciul, fenilbuta"ona, sulfinpira"ona care

cresc excre!ia e urat la o"e e terapeutice ar pot a reten!ie e aci uric aunat .n o"e

foarte mici( Acest efect paraoxal este cel mai u#or e emonstrat pentru salicila!i care la

nivelul e ; m% sau mai pu!in interferă cu excre!ia uratului o scăere- iar la nivel crescut

etermină cre#terea excre!iei e urat( Factorul principal care etermină influen!ea"ă- excre!ia

renală e urat pare a fi concentra!ia e salicilat liber la nivelul tubilor renali( 5oncentra!iiurinare scă"ute au probabil efectul e a scăea secre!ia tubulară etermin$n reten!ia e urat

.n timp ce concentra!ii crescute prouc o suprimare marcată a reabsorb!iei tubulare cu un

efect %lobal urico"uric(

Inani!ia #i cetoacio"a metabolică

Berioae e cetoacio"ă urm$n spre exemplu unui post alimentar total sau unei iete

foarte bo%ate .n %răsimi precum #i survenită .n ca"ul comei iabetice acioceto"ice seasocia"ă cu o scăere a excre!iei e urat #i .n consecin!ă cu 'iperuricemie( De asemenea,

Pagina 3# din 82




clearance/ul pentru aciul uric este afectat e cre#terea nivelului e aci β / 'iroxibutiric

care ca #i aciul lactic in'ibă secre!ia tubulară e urat prin ac!iune irectă competitivă la nivel

tubular(

Inani!ia, la fel ca #i un exces alimentar e purine poate precipita la r$nul ei apari!iaunui atac acut e %ută la subiec!ii preispu#i( )c'imbările survenite .n timpul postului

prelun%it c$n nivelul e AU scae oată cu cre#terea clearance/ului pentru urat are totu#i loc

e#i există o cetoacio"ă persistentă& .n acest moment orice cre#tere a nivelului e aci lactic

prouce un răspuns urico"uric paraoxal .n această situa!ie fiin implica!i #i al!i factori .n

afara rinic'iului cum ar fi prouc!ia e urat #i uricoli"a intestinală(

Acio"a lactică .n %ută

Aciul lactic, a#a cum am arătat cau"ea"ă 'iperuricemie prin scăerea ratei e

excre!ie renală probabil .n urma suprimării procesului e secre!ie tubulară a AU( Acesta pare

a fi mecanismul 'iperuricemiei apărută .n toxemia %raviică, exerci!iul fi"ic prelun%it #i

na#tere(

Tot acio"a lactică pare a fi implicată .n 'iperuricemia ce apare .n %lico%eno"a I von

Gier@e sau intoxica!ie acută e alcool& toate acestea au fost mai pe lar% e"bătute .n

subcapitolul 7)upraprouc!ia e AU .n %uta II8(

Guta saturnină

3 asociere .ntre apari!ia %utei #i intoxica!ia cu plumb saturnismul- a fost observată

.ncă e acum un secol ar a"i este mult mai pu!in .nt$lnită această asociere morbiă eoarece

intoxica!ia cu Bb este mult mai rară( 9n anumite situa!ii, cum ar fi .n Australia, une se fabrică

anumite vopsele pe ba"ă e Bb sau .n America une se fabrică ilicit băuturi alcoolice ce

con!in Bb saturnismul se asocia"ă uneori #i cu %uta( Astfel, se pare că Bb ar avea un rol

important mai ales .n apari!ia nefropatiei %utoase .ntruc$t a scă"ut incien!a acesteia la

această cate%orie e pacien!i prin aministrarea e a%en!i c'elatori e Bb(

Inani!ia #i cetoacio"a metabolică

Berioaa e cetoacio"ă urm$n, spre exemplu, unui post alimentar total sau unei

iete foarte bo%ate .n %răsimi precum #i survenită .n ca"ul comei iabetice acioceto"ice se

asocia"ă cu o scăere a excre!ie a urat #i .n consecin!ă cu 'iperuricemie( De asemenea,

clearance/ul pentru aci uric este afectat e cre#terea nivelului e aci /'iroxibutiric care,

Pagina 38 din 82




ca #i aciul lactic in'ibă secre!ia tubulară e urat prin ac!iune irectă competitivă la nivel

tubular(

Inani!ia, la fel ca #i un exces alimentar e purine poate precipita la r$nul ei apari!ia

unui atac acut e %ută la subiec!ii preispu#i( )c'imbările survenite .n timpul postului

prelun%it, c$n nivelul e aci uric scae oată cu cre#terea clearance/ului pentru urat, au

totu#i loc, e#i există o cetoacio"ă persistentă& .n acest moment orice cre#tere a nivelului e

aci lactic prouce un răspuns urico"uric paraoxal .n această situa!ie, fiin implica!i #i al!i

factori .n afara rinic'iului, cum ar fi prouc!ia e urat #i uricoli"a intestinală(

Acio"a lactică .n %ută

Aciul lactic, a#a cum arătat, cau"ea"ă 'iperuricemie prin scăerea ratei e excre!ie

renală probabil .n urma suprimării procesului e secre!ie tubulară a A(U( Acesta pare a fi

mecanismul 'iperuricemiei apărută .n toxemia %raviică, exerci!iul fi"ic prelun%it #i na#tere(

Tot acio"a lactică pare a fi implicată #i .n 1U ce apare .n %lico%ene"a I von Gier@e

sau intoxica!ia acută e alcool& toate acestea au fost mai pe lar% e"bătute la subcapitolul

W)upraprouc!ia e aci uric .n %uta II8(

Guta saturnină

3 asociere .ntre apari!ia %utei #i intoxica!ia cu Bb saturnismul- a fost observată .ncă

e acum un secol, ar astă"i este mult mai pu!in .nt$lnită această asociere morbiă, eoarece

intoxica!ia cu Bb este mult mai rară( 9n anumite situa!ii, cum ar fi .n Australia, une se fabrică

anumite vopseluri pe ba"ă e Bb sau .n America une se fabrică ilicit băuturi alcoolice ce

con!in Bb saturnismul se asocia"ă uneori #i cu %uta( Astfel, se pare că Bb ar avea un rol

important mai ales .n apari!ia nefropatiei %utoase .ntruc$t a scă"ut incien!a acesteia la

această cate%orie e pacien!i prin aministrarea e a%en!i c'elatori e Bb(

9n conclu"ie, ove"ile e p$nă .n pre"ent inică faptul că expunerea la Bb poate cau"ao afectare renală& o trăsătură particulară a acesteia in urmă fiin eterminarea unui efect

tubular ce uce la reten!ie e aci uric, probabil asociată cu o scăere cronică a volumului

plasmatic atorată unor anomalii ale sistemului 4enină 0 An%iotensină 0 Alosteron(

1ipercalcemia #i %uta

9n 'iperparatiroiism #i oca"ional .n alte coni!ii e 'ipercalcemie aceasta apare

frecvent .nso!ită #i e 'iperuricemie cu manifestări clinice e %ută c'iar( )e pare că acestlucru se atorea"ă pe e o parte insuficien!ei renale exist$n probabil un anumit tip e le"iune

Pagina 3$ din 82




renală asociată cu epunerile e 5aS .n acelea#i păr!i ale tubilor renali .n care are loc #i

secre!ia e aci uric( Trebuie men!ionat că o cre#tere a BTA nu influen!ea"ă irect secre!ia e

urat(

)tuierea nivelului seric e urat .n urma paratiroiectomiilor au at re"ultate

contraictorii fiin .nsă important e iferen!iat pe ba"a stuierii lic'iului sinovial acă este

vorba espre un atac e %ută sau au la ba"ă epunerile e pirofosfat e 5aS in

'iperparatiroiism(

Lixeemul #i %uta

Trebuie men!ionat e la .nceput că există stuii contraictorii cu privire la această

asociere(

Astfel, unii cercetători au constatat că mixeemul se asocia"ă cu niveluri mai mari ale

aciului uric seric fără a se emonstra #i existen!a unei supraprouc!ii a acestuia .n timp ce la

al!i pacien!i 'ipotiroiia se pare că nu a influen!at .n nici un fel nivelul uricemiei(

Al!i factori le%a!i e 'iperuricemie #i %ută

4asa, sexul #i v$rsta

6aria!iile nivelului seric al aciului uric .n func!ie e rasă, sex #i v$rstă au mai fost

iscutate .n capitolele introuctive(

A#a cum s/a arătat #i atunci, varia!iile .ntre iferite popula!ii ale %lobului se atorea"ă

factorilor e meiu iferit c$t #i coni!iilor e trai #i factorilor %enetici(

5au"a pentru care %uta are o preominan!ă netă la sexul masculin este insuficient

cunoscută, exist$n probabil iferen!e .n mecanismul e excre!ie renală in moment ce

clearance/ul renal pentru urat este mai mare la femei ec$t la bărba!i(

)/ar putea lua .n consierare #i efectul irect al anro%enilor #i estro%enilor asupra

func!iei renale, efect sus!inut e observarea unei aparente cre#teri a excre!iei e urat prousă prin aministrarea e stilbestrol antiestro%enic- e#i s/a observat .n contraic!ie cu această

ipote"ă faptul că o cre#tere a nivelului e urat la femei cu v$rstă mi2locie nu se corelea"ă

neapărat cu instalarea menopau"ei, nivelurile pre/ #i postmenopau"ă ale uratului seric la

femei e aceea#i= v$rstă ne.nre%istr$n iferen!e(

Factorii %enetici .n %ută

5aracterul familial al %utei a fost recunoscut e către to!i autorii .ncă in antic'itate(

Astfel, incien!a familială a cestei boli a fost evien!iată la 0 C in pacien!iiunui stuiu en%le", .n sc'imb, .n Danemarca, stuiile au evien!iat o a%re%are familială e

Pagina % din 82




numai ;;( 9n )tatele Unite acest procent varia"ă ini!ial .ntre < 0 ;C, .nsă upă o anamne"ă

mai insistentă cifra urcă spectaculos la *(

9n ouă stuii clinice importante, unul en%le", iar altul american, a%re%area familială a

fost .n 2ur e ( Diferen!ele ce se pot constata .ntre re"ultatele acestor stuii pot fi atribuite

pe e o parte iferen!elor .ntre mourile e re!inere a atelor #i calită!ii anamne"ei(

)tuierea familiilor .n care există persoane bolnave e %ută a arătat existen!a unor

corela!ii importante .ntre nivelul seric e urat .nre%istrat la mamă #i nivelurile .nre%istrate la

copiii săi, .n special la cei e sex masculin(

Este evient că .n afara situa!iilor .n care există anomalii bioc'imice bine efinite e

exemplu eficit e AGB4T- investi%a!iile epiemiolo%ice au totu#i o valoare limitată e

vreme ce mecanismele cau"ale ale bolii sunt multiple( Astfel, iversele stuii au arătat că

concentra!ia serică a aciului uric este controlată poli%enic #i probabilitatea e a putea i"ola

un factor %enetic ominant .n eterminarea %utei cre#te acă stuiul se face pentru persoane

e aceea#i rasă sau .ntr/un %rup etnic i"olat sau .ntre membrii aceleia#i familii timp e mai

multe %enera!ii .n sc'imb cu totul vor fi atele ob!inute .n ca"ul stuierii unor popula!ii

'etero%ene 0 acestea evien!iin un control poli%enic al bolii(

Loul precis e transmitere %enetică a %utei nu este bine cunoscut ec$t .n ca"urile 0

espre care am iscutat e2a 0 e eficit e AGB4T #i cre#tere a activită!ii B4BB/), ambele

%ener$n forma primară e boală, transmiterea fiin le%ată e cromo"omul .n timp ce .n

eficitul e G/</B/a"ă transmiterea se face auto"omal ominant(

Global .nsă, nu mai este posibil să privim %uta ca fiin o boală a cărei transmitere

urmea"ă le%ile meneliene cu penetran!ă incompletă(

Un stuiu familial a fost făcut compar$n valoarea uratului seric e la ruele

pacien!ilor cu %ută cu cele .nre%istrate la un lot martor( Astfel, la cei int$i au fost %ăsite

valori semnificativ crescute .nsă acestea nu au putut fi potrivite nici unui pattern menelian

e transmitere, ele .nscriinu/se .nsă .ntr/o curbă normală e istribu!ie, ceea ce su%erea"ăexisten!a unor influen!e multifactoriale #i asociate(

)/a %ăsit e asemenea #i o corelare a nivelului clearance/ului pentru urat la pacien!ii

cu %ută #i ruele lor e %raul I, ceea ce implică faptul că #i excre!ia renală este eterminată

multifactorial(

5lasa socială #i nivelul cultural

)tatutul social al pacientului cu %ută este aproape .ntoteauna mai mare comparativ cu

ceilal!i pacien!i spitali"a!i, exist$n o corela!ie interesantă .ntre nivelul seric al aciului uric #i

Pagina 1 din 82




%raul socio/cultural al pacientului .n mo particular le%ată e activită!ile e conucere ale

acestuia(

)emnifica!ia acestei le%ături, e altfel necontestată este .nsă necunoscută eocamată(

)/a su%erat c'iar faptul că e"voltarea inteli%en!ei la primate a fost posibilă .n cursul

evolu!iei prin piererea urica"ei, uratul constituin probabil un stimul intelectual analo% celui

constituit e către purinele metilate e tipul cofeinei( Nu există .nsă probe .n spri2inul acestei

ipote"e( Trebuie .nsă !inut cont, .n opo"i!ie, e faptul că 'iperuricemia poate fi .n unele ca"uri

asociată cu retar mental 0 a#a cum este ca"ul bolii >esc' 0 NK'am #i sinromului Do?n(

Alte stări morbie asociate cu 'iperuricemie #i %ută

Greutatea corporală

Asocierea .ntre %ută #i obe"itate sau supraalimenta!ie este recunoscută e sute e ani&

se pare astfel că persoanele suferin e %ută sunt persoane ce acoră importan!ă eosebită

alimenta!iei, m$ncarea #i băutura constituin pentru ele cele mai mari plăceri .n via!ă(

Astfel, s/a observat că obe"itatea este o coni!ie mult mai frecvent .nt$lnită la

persoanele %utoase ec$t .n r$nul altor cate%orii e bolnavi, procente variabile, .nsă estul

e mari, e pacien!i cu %ută pre"ent$n #i %rae iferite e obe"itate( Astfel, aceste procente

se .nscriu .n 2urul a ;*,C persoane obe"e raportate la numărul e pacien!i cu %ută I- .n timp

ce persoanele supraponerale raportate spre exemplu la persoanele cu %ută saturnină sunt .n

procent oar e ;,( Dintre persoanele in prima cate%orie citată, *C intre pacien!ii

%uto#i aveau o cre#tere e ; a %reută!ii corporale, iar * intre ei pre"entau o cre#tere cu

a %reută!ii(

Alte stuii popula!ionale au emonstrat existen!a unei le%ături .ntre valoarea uratului

seric #i %reutatea corporală sau aria suprafe!ei corporale& astfel, .n afara efectului ietei

bo%ate .n purine #i alcool, valoarea ener%etică a ietei este un factor important ce influen!ea"ă

e"voltarea 'iperuricemiei, un stuiu britanic arăt$n faptul că C intre pacien!ii %uto#iaveau o %reutate corporală cu ; mai mare ec$t %reutatea ieală(

)e pare că rela!ia .ntre %reutatea corporală #i %ută este una e tip cau"ă 0 efect e

vreme ce scăerea %reută!ii corporale uce la o iminuare consecutivă a concentra!iei serice

e aci uric a#a cum se poate observa in tabelul e mai 2os-(

6aloarea aciului uric seric .nainte #i upă scăerea cu * @% a %reută!ii corporale

Număr

subiec!i

6aloarea

ini!ială

6aloarea

finală

)căerea

meie

)emnifica!ia

statisticăAciul *, <, ,* BP,M

Pagina 2 din 82




uric seric

m%+l-Aciul

uric

urinar

m%+M'-

< ;< C* BP,<

Alcoolul

5onsumul cronic e alcool a fost asociat .ncă in vec'ime cu 'iperuricemia, cu at$t

mai mult cu c$t la anumite persoane acesta poate precipita apari!ia unui atac acut e %ută(

Lecanismele e influen!ă a consumului e alcool asupra %utei sunt multiple, printre ele se

pot enumera at$t o scăere a excre!iei renale e aci uric la persoanele consumatoare e

etanol c$t #i o cre#tere a prouc!iei e aci uric prin accelerarea turn/over/ului ATB( Qerea pare a avea un efect #i mai important .n cre#terea prouc!iei e aci uric atorită con!inutului

său crescut .n %uano"ină(

Alte observa!ii au arătat că intoxica!ia acută alcoolică prouce o stare tran"itorie e

acio"ă lactică #i cetoacio"ă uc$n la o in'ibi!ie a secre!iei tubulare renale cu

'iperuricemie consecutivă(

Din cau"a valorii ener%etice mari a alcoolului in%estia sa prelun%ită preispune la

obe"itate #i consecutiv la 'iperuricemie& pe e altă parte acest lucru put$n surveni #iinepenent e cre#terea %reută!ii corporale( Brouc!ia e aci uric este totu#i %lobal crescută

.n perioaele e in%estie alcoolică fa!ă e perioaele abstinen!ă( 9n stuii efectuate asupra

popula!iilor in Boline"ia s/a constatat e pilă că meia nivelului seric e aci uric la

persoanele ce consumau .n mo obi#nuit alcool era mai mare ec$t .n restul popula!iei #i că

această iferen!ă este inepenentă e %reutatea corporală(

)/au stuiat apoi efectele aministrării prelun%ite a alcoolului pe cale orală fa!ă e

cele ob!inute .n ca"ul aministrării sale intravenoase pe perioae scurte #i s/a observat că .n

primul ca" are loc o cre#tere at$t a concentra!iei serice e urat c$t #i a concentra!iei sale

urinare #i a oxipurinelor urinare #i turn/over/ului "ilnic al aciului uric(

9n ca"ul aministrării pe termen scurt e alcool pe cale intravenoasă nu au avut loc

moificări semnificative ale clearance/ului pentru urat ar oxipurinele urinare au fost totu#i

crescute& e asemenea, upă aministrarea e aenină raioactivă, raioactivitatea urinară a

.nre%istrat o cre#tere, ceea ce emonstrea"ă că aportul e etanol uce la cre#terea sinte"ei

uratului prin cre#terea turn/over/ului pentru nucleotiele aeninei(

Pagina 3 din 82




Excesul e alcool poate prouce e asemenea o moerată 'ipertri%liceriemie TG- ce

ispare oată cu .ncetarea consumului e alcool& astfel, upă 'ipertri%liceriemie familială #i

iabet alcoolul este probabil cea mai frecventă cau"ă e 'ipertri%liceriemie, ac!ion$n

probabil prin scăerea oxiării 'epatice a aci"ilor %ra#i #i prin cre#terea isponibilită!ii lor

pentru sinte"a e tri%licerie& astfel, pacien!ii cu %ută care consumă alcool au un nivel seric al

tri%licerielor mai mare ec$t cei ce nu consumă alcool(

Trebuie spus, .n final, că alcoolul este un mar@er al coni!iilor bune e via!ă, .n

%eneral, consumul e alcool este crescut con2unctural, la mese bo%ate .n carne ce au la r$nul

lor rol e a cre#te sinte"a e aci uric(

)tuii recente asupra efectului consumului e bere au arătat că există un nivel crescut

al clearance/ului pentru aciul uric #i excre!iei sale, at$t la lotul martor c$t #i la pacien!ii cu

%ută .n ciua cre#terii lactatului seric(

9n ciua complexită!ii rela!iilor existente, se consieră a"i că un consum cronic e

alcool prouce o cre#tere a sinte"ei e urat, asociată #i cu un %ra e afectare renală(

>ipiele plasmatice

Un nivel crescut al lipielor plasmatice 'ipertri%liceriemie- a fost %ăsit la * p$nă la

C in pacien!ii cu %ută iar la CM intre ace#tia a fost escoperită #i o 'ipertri%liceriemie

asociată(

Lai ales pacien!ii cu %ută ce obi#nuiesc să consume #i alcool pre"intă un nivel seric

e tri%licerie TG- mai mare c'iar ec$t la pacien!ii obe"i sau ec$t cel observat la pacien!ii

%uto#i neconsumatori e alcool(

)e pare că la pacien!ii %uto#i at$t ieta c$t #i un eficit e epurare a tri%licerielor

repre"intă factori etiolo%ici ai 'ipertri%liceriemiei #i 'iperlipoproteinemiei tip III-( trebuie

men!ionat .nsă că unii pacien!i cu %ută pre"intă #i un nivel seric riicat al colesterolului& e

asemenea la ace#ti pacien!i fiin pre"ent #i un nivel crescut e β/lipoproteine 0 a#a cum apare

.n mo obi#nuit .n 'ipertri%liceriemie e cau"ă eno%enă(

9n final trebuie spus că această 'ipertri%liceriemie nu a fost evien!iată #i la ruele

pacien!ilor cu %ută, ea păr$n a avea un caracter mai mult le%at e obe"itate #i e consumul

e alcool(

Diabetul "a'arat

1iperuricemia a fost escrisă la un procent cuprins pentru iferite stuii, .ntre M #i

in pacien!ii cu iabet "a'arat DO-, .n timp ce artrita %utoasă a fost ecelată .ntr/o

propor!ie variin .ntre ,; p$nă la = in pacien!ii iabetici(

Pagina din 82




Un răspuns anormal la testul toleran!ei la %luco"ă .n ca"ul pacien!ilor cu %ută a fost

observat la * p$nă la * intre ace#tia, .n timp ce iabetul clinic manifest este e re%ulă

pre"ent .ntr/o formă u#oară(

Toleran!a scă"ută la %luco"ă #i obe"itatea sunt trăsături caracteristice tipului I6 e

'iperlipiemie, prima intre acestea fiin .nt$lnită a#a cum s/a observat estul e frecvent

printre pacien!ii cu %ută mai ales acă ace#tia pre"entau #i un oarecare %ra e

'ipertri%liceriemie, neexist$n .nsă iferen!e .ntre răspunsurile insulinice plasmatice ale

pacien!ilor cu %ută #i lotului e control iniferent acă testul toleran!ei la %luco"ă este oral

sau intravenos& .n sc'imb, se pare că are o anumită importan!ă %reutatea corporală, .ntruc$t

toleran!e alterate la %luco"ă au fost %ăsite la = in M; e pacien!i cu %ută, ma2oritatea intre

cei = pre"ent$n #i un exces poneral(

9n conclu"ie, se poate spune că obe"itatea preispune at$t la e"voltarea iabetului

"a'arat c$t #i a %utei e#i in unele stuii s/a constatat că uratul seric meiu este c'iar u#or

scă"ut la pacien!ii cu iabet fapt atribuit unui aparent efect urico"uric al nivelurilor riicate e

%luco"ă san%vină(

De asemenea, .ntruc$t meia toleran!ei la %luco"ă este similară la pacien!ii obe"i #i la

cei cu %reutate normală .n ca"ul unui procent estul e .nsemnat e ca"uri, aceasta .nseamnă

că toleran!a scă"ută la %luco"ă .nt$lnită la pacien!ii cu %ută nu trebuie atribuită exclusiv

existen!ei unui exces poneral(

Qolile cariovasculare #i 'ipertensiunea arterială

Existen!a unei le%ături .ntre %ută #i bolile cariovasculare este .ncă pusă sub semnul

.ntrebării(

Astfel, rapoartele privin o posibilă le%ătură .ntre 'iperuricemie #i ateromato"ă sau

'iperuricemie #i infarctul acut e miocar trebuie privite cu %ri2ă .ntruc$t nu au fost

confirmate nici e experien!a clinică #i nici prin stuii epiemiolo%ice( 9n consecin!ă %uta, .n

absen!a altor factori e risc, cum ar fi 'ipertensiunea arterială #i %reutatea corporală crescută,nu pre"intă sin%ură un factor e risc pentru e"voltarea unor afec!iuni coronare(

9n sc'imb, 'iperuricemia a fost escoperită la MM in C e pacien!i 'ipertensivi

netrata!i corespun"ător, o valoare semnificativ crescută fa!ă e prevalen!a 'iperuricemiei .n

popula!ia %enerală( Brocentul la pacien!i 'iperiuricemici cre#te e la * la <* acă se iau .n

consiera!ie #i ca"urile e boală renală cu 'ipertensiune arterială sau ca"urile e

'ipertensiune arterială tratată(

Ber total, prevalen!a %utei printre persoanele 'ipertensive varia"ă .ntre M #i ;M, .nciua faptului că unele stuii n/au evien!iat nici o le%ătură .ntre concentra!ia serică e urat,

Pagina din 82




%reutatea corporală #i nivelul tensiunii arteriale( 1ipertensiunea este totu#i pre"entă la X p$nă

la Y intre pacien!ii %uto#i, incien!a at$t a formei moerate e evolu!ie a %utei .nsă cresc$n

oată cu cre#terea v$rstei e ebut a %utei(

5oncentra!ia serică e urat varia"ă invers propor!ional cu valoarea fluxului san%uin

renal #i irect propor!ional cu re"isten!a vasculară renală #i cu re"isten!a vasculară e la

nivelul aparatului renal( Astfel, asocierea .ntre 1TA #i 'iperuricemie se poate atora reucerii

fluxului san%vin renal in 'ipertensiunea arterială& e asemenea, se poate ca cre#terea

concentra!iei serice e urat să fie le%ată #i e o afectare vasculară renală in carul

'ipertensiunii arteriale esen!iale( )c'imbările .n %reutatea corporală, mai ales scăerea

acesteia la pacien!ii obe"i poate prouce .n final o ameliorare at$t a %utei c$t #i a

'ipertensiunii arteriale(

9n ceea ce prive#te frecven!a aterosclero"ei #i a bolilor cariace la bolnavii cu %ută,

trebuie men!ionat #i faptul că un stuiu retrospectiv asupra cau"ei ecesului la pacien!ii cu

%ută ce au primit tratament anti'iperuricemic, arată că bolile cerebro/ #i cariovasculare ca #i

cau"ă a ecesului au apărut la ace#ti bolnavi cu o frecven!ă mai mare e , ma2oritatea

pre"ent$n fie 'ipertensiune arterială, fie 'iperlipemie( A#aar, se pare că la pacien!ii cu %ută

asocierile morbie e tipul 'ipertensiunii arteriale, iabetului "a'arat, 'iperlipemiei #i

obe"ită!ii contribuie toate la conturarea unei asocieri .ntre 'iperuricemie #i aterosclero"ă, e#i

nivelul seric e urat nu constituie a#a cum am mai arătat, un factor e risc separat #i

inepenent pentru e"voltarea unei boli cariovasculare(

De asemenea, trebuie men!ionat că nici a%re%area #i nici ae"ivitatea plac'etară nu

sunt crescute e 'iperuricemie ceea ce o face #i mai pu!in probabilă ca #i factor e risc pentru

o boală vasculară(

Qolile acute

)tuierea pacien!ilor cu boli acute sau afla!i .n unită!i e terapie intensivă a arătat

faptul că un nivel al uratului seric semnificativ crescut mai mare e M m%+l- se corelea"ăestul e str$ns cu un pro%nostic prost #i cu evenimente e %enul insuficien!ei circulatorii,

această situa!ie av$n se pare ouă cau"e: ;/ Ţesutul isc'emic pare să accelere"e e%raarea

ATB .n prou#i finali ai e%raării purinelor, ceea ce uce la o cre#tere consecutivă a aciului

uric& astfel s/a observat o cre#tere asociată cu 'iperuricemie, la pacien!ii cu sinrom e

etresă respiratorie acută& M 0 Transformarea 'ipoxantinei .n aci uric prin ac!iunea xantin/

oxia"ei .n coni!ii isc'emice uce la o prouc!ie crescută e raicali e oxi%en, aceste

situa!ii fiin .n mo eosebit le%ate e existen!a unei in2urii la nivel tisular& se pare e altfel

Pagina " din 82




că in'ibarea activită!ii xantin/oxia"ei prin aministrarea e Allopurinol are un efect benefic

.n astfel e situa!ii(

5u privire la proprietatea antioxiantă a aciului uric au existat unele controverse& se

pare că el are totu#i capacitatea e a neutrali"a substan!ele oxiante re"ultate prin ac!iunea

xantin/oxia"ei .n carul sinte"ei aciului uric(

)arcina

9n mo normal, la * .nsărcinate nivelul seric e urat scae p$nă la M e săptăm$ni

urm$n apoi o cre#tere a acestuia p$nă la ;M săptăm$ni upă na#tere( 3 cre#tere a nivelului

aciului uric mai poate surveni .n preeclampsie #i .n is%raviie toxemia %raviică- atorată

fiin unei scăeri a clearance/ului renal pentru urat(

Lortalitatea perinatală este e asemenea crescută .n coni!iile cre#terii uricemiei

eoarece aceasta se asocia"ă frecvent cu preeclampsia& mortalitatea cea mai accentuată fiin

asociată cu uricemii mai mari e < m%+l #i cu o presiune san%vină iastolică mai mare e

;; m% 1%(

Travaliul este #i el asociat cu o cre#tere a nivelului e aci uric, această le%ătură

put$n fi atorată unei scăeri a clearance/ului renal pentru aci uric eoarece există o

cre#tere asociată a ureei plasmatice( De altfel nivelul uricemiei răm$ne crescut .ncă ; 0 M "ile

postpartum( Nu s/a oveit existen!a .n timpul sarcinii a unei cre#teri a prouc!iei e aci

uric(

Guta #i alte boli reumatismale

3 asociere cu efecte ne%ative apare .ntre %ută #i poliartrita reumatoiă BA4-(

Este %reu e eosebit un atac e %ută e o acuti"are a BA4& e asemenea, nivelul

scă"ut al complementului la nivelul lic'iului sinovial .n cursul BA4 poate reuce expresia

clinică a %utei& trebuie men!ionat aici #i efectul o"elor mari e aspirină ce au efect urico"uric

prevenin astfel apari!ia unor atacuri e artrită %utoasă( Bacien!ii cu BA4 #i 'iperuricemie

persistent mai mare e *, m%+l sunt consiera!i ca av$n o formă e boală cu activitateminimă(

1iperuricemia are e asemenea efectul e a in'iba activitatea e prouc!ie monocitară

a factorului reumatoi #i la r$nul său, acesta are efect e blocare a le%ării intre cristalele ce

au fixat I%G #i receptorii a Fc e pe iferitele celule san%vine( >upusul eritematos sistemic #i

%uta se suprapun, ar la aceea#i persoană .ntruc$t ele afectea"ă fiecare .n parte %rupe

popula!ionale iferite(

T4Z)ZTU4I 5>INI5E A>E GUTEI

Pagina # din 82




9n cursul evolu!iei sale, la ma2oritatea pacien!ilor, %uta urmea"ă patru etape clinice:

1iperuricemia asimptomatică

Artrita acută %utoasă

Guta intercritică

Guta cronică tofacee


Bersoanele cu 'iperuricemie asimptomatică sunt e re%ulă persoane e v$rstă mi2locie

ce nu s/au #tiut suferine e această boală, ce pre"intă .nsă un nivel plasmatic crescut al

aciului uric 'iperuricemie asimptomatică- stare ce evoluea"ă p$nă c$n eventual cristalele

e urat e NaS precipită .ntr/o articula!ie provoc$n o reac!ie brutală a !esuturilor, ceea ce

uce la apari!ia unui prim atac e artrită acută %utoasă( Aceste atacuri acute urea"ă un timp

relativ scurt, fiin urmate apoi e perioae variabile asimptomatice %ută intercritică- .n care

persistă .nsă starea e 'iperuricemie( Unele persoane pot e"volta numai ; 0 M atacuri

%utoase .n toată via!a lor .n timp ce altele pot suferi atacuri repetate cu urată in ce .n ce mai

mare, in ce .n ce mai severe #i mai ureroase, implic$n mai multe articula!ii(

9n timp, anumite articula!ii nu mai revin complet la normal .n urma acestor atacuri

acute atorită tofilor %uto#i forma!i .n 2urul lor, pacientul .ntr$n astfel .n staiul e %ută

cronică tofacee(

9n conclu"ie, 'iperuricemia asimptomatică se caracteri"ea"ă prin niveluri serice

crescute ale aciului uric fără a se .nso!i e simptome e artrită acută, tofi sau litia"ă renală

uratică(

>a bărba!ii la care există un risc mare e e"voltare a %utei primare, staiul e

'iperuricemie asimptomatică ebutea"ă la pubertate, .n timp ce la femeile cu risc e %ută,

acesta este e re%ulă .nt$r"iat #i ebutea"ă la menopau"ă(

9n mo eosebit se prouc fenomenele .n ca"ul 'iperuricemiilor secunare atorateunor efecte en"imatice, care ebutea"ă e obicei la na#tere sau imeiat upă na#tere(

1iperuricemia asimptomatică este o stare ce poate evolua e/a lun%ul .ntre%ii vie!i a

unui inivi fără să etermine nici o consecin!ă clinică& tenin!a e a e"volta manifestări

clinice, .n special atacuri acute e %ută cre#te .nsă propor!ional cu cre#terea valorilor serice

ale uratului #i cu amploarea excre!iei sale "ilnice(

Această stare e 'iperuricemie asimptomatică .ncetea"ă oată cu apari!ia primului

atac e %ută sau a litia"ei uratice( 9n mo obi#nuit, totu#i, primul atac e %ută survine upă ostare e 'iperuricemie ce a urat M 0 ani, aceasta fiin cea mai frecventă formă e ebut

Pagina 8 din 82




clinic al %utei e#i .ntre ; 0 intre pacien!ii cu %ută au avut un ebut atipic, caracteri"at

prin cri"e e colică renală prin calculi uratici, ce au apărut c'iar cu ; ani .naintea primei

afectări articulare(

9n ceea ce prive#te ia%nosticul e %ută el trebuie re"ervat pentru ca"urile e boală .n

care există epo"ite cristaline e urat #i nu pentru simpla 'iperuricemie sau pentru calculii

renali uratici(

Atituinea terapeutică #i investi%a!iile necesare unui pacient cu 'iperuricemie vor fi

iscutate .n capitolele WDia%nostic po"itiv8 #i WTerapia %utei8(


Brincipala trăsătură clinică a %utei este repre"entată e atacul e artrită acută ce

ebutea"ă aproape .ntoteauna prin afectarea unei sin%ure articula!ii este eci cel mai

frecvent monoarticular- la nivelul căreia apare mai .nt$i o sen"a!ie e isconfort evolu$n pe

o perioaă variabilă ore p$nă la "ile- .nso!ită rapi e urere ce poate fi extrem e severă&

este una intre cele mai c'inuitoare ureri .nt$lnite .n practica meicală e#i apare estul e

frecvent forma mai pu!in ramatică, iar atorită meica!iei, paroxismele extrem e violente

sunt .nt$lnite mult mai rar .n "iua e a"i(

5el mai frecvent aceste atacuri e %ută ebutea"ă noaptea, tre"in pacientul in somn

sau, .n unele ca"uri, simptomele apar imeiat upă tre"ire, la primii pa#i ai bolnavului(

9n c$teva ore articula!ia afectată evine ro#ie eritematoasă-, lucioasă, u#or

eema!iată, pre"ent$n eci toate caracteristicile unei articula!ii supuse unui proces

inflamator: ru%or, calor, olor eem, eritem, urere- put$nu/se observa #i o istensie a

re!elei venoase superficiale #i oca"ional aceste moificări se pot .nso!i #i e limfan%ită& toate

aceste semne mim$n foarte bine o celulită bacteriană(

Trebuie men!ionat, e asemenea, că atorită unei sensibilită!i extreme, bolnavul nu

mai poate tolera nici măcar .mbrăcămintea sau palparea u#oară a "onei afectate(

Eritemul este o trăsătură e ba"ă, mai ales .n ceea ce prive#te articula!iile mici& la%enunc'i, spre exemplu, aceasta poate fi mai pu!in evient put$n fi observată .nsă o

acumulare e lic'i ce ă posibilitatea efectuării punc!iei #i etectării la acest nivel al

cristalelor e urat e NaS( Dacă nu se aministrea"ă colc'icină sau un alt tratament specific,

urata unui atac e %ută poate fi e "ile p$nă la săptăm$ni, iar upă atac articula!ia afectată

poate reveni sau nu la normal, put$n lăsa .n urmă o articula!ie cu artrită cronică evolu$n

către un oarecare %ra e invaliitate(

De asemenea, .n cursul unui atac e %ută apare la nivelul articula!iei afectate oescuamare cu caracter iritativ a pielii ce poate fi observată pe măsură ce atacul ceea"ă, iar

Pagina $ din 82




la nivelul sistemic semnele e inflama!ie sunt pre"ente, ele inclu"$n leucocito"ă, febră, o

cre#tere riicată a 6)1/ului( Examenul raiolo%ic nu evien!ia"ă .n staiile incipiente ec$t

un eem al !esuturilor moi periarticulare, ar poate fi folositoare pentru a iferen!ia un atac e

%ută e alte artrite( Trebuie citată o clasificare a formelor acute e %ută atipice intre care

unele au fost e2a men!ionate:

Forma pseuofle%monoasă

Forma atenuată

Forma poliarticulară

Forma pseuoreumatoiă

Forma cronică

Guta corti"onică

Guta abarticulară

Atacul acut e %ută survine cel mai frecvent, mai ales la .nceputul bolii,

monoarticular, mai t$r"iu .nsă put$n eveni poliarticular& astfel, primul atac este .n propor!ie

e C 0 = monoarticular in care la mai mult e intre ace#ti pacien!i apare afectarea

primei articula!ii metatarsofalan%iene LTF-, la un picior sau c'iar la ambele( Bropor!ia e

pacien!i ce pre"intă o formă poliarticulară a primului atac este numai e 0 ;(

6$rsta ebutului unui atac e %ută este cuprinsă .n %eneral .ntre 0 < ani exist$n o

mare preilec!ie pentru sexul masculin, un ebut survenit .nainte e e ani riic$n

problema existen!ei unui efect en"imatic specific ce uce fie la supraprouc!ie purinică fie,

mai rar, la o boală renală cu insuficien!a eliminării e aci uric(

Din punct e veere al articula!iei afectate = intre atacuri survin la nivelul

articula!iilor LTF, 'alucelui iar următoarele articula!ii, .n orinea escrescătoare a frecven!ei

sunt: %le"na #i alte articula!ii ale piciorului, %enunc'i, e%ete, cot, .nc'eietura m$inii, re%ula

.n %eneral observată fiin că sunt afectate .n primul r$n articula!iile situate istal apoi cele

situate proximal, .n timp ce articula!iile apar!in$n sc'eletului axial sunt afectate oar .n moexcep!ional& %uta poliarticulară fiin e asemenea rară la fel ca #i afectarea articula!iei

#olului, umărului, articula!ia sacro/iliacă, sterno/claviculară sau temporo/manibulară

put$n .nsă apărea bursite la nivel prepatelar sau la nivelul olecranului, sau afectarea

tenonului lui Ac'ile(

De#i atacul e %ută survine e obicei brusc, .n plină stare e sănătate, el poate fi

totu#i, .n unele ca"uri, preceat e un oarecare prorom manifestat prin moificări ale

apetitului, %rea!ă sau balonări, crampe, insomnie, oboseală, iar anamnestic pacientul poaterelata existen!a .n anteceente a unor ureri la nivelul călc$iului, luxa!ii sau 2un%'iuri la

Pagina % din 82




nivelul 'alucelui( )e poate e altfel .nt$mpla ca un traumatism la nivelul unei articula!ii să fie

urmat .n ecurs e c$teva ore e apari!ia unui atac e %ută la nivelul articula!iei afectate& e

altfel se pare că 'alucele este cel mai frecvent implicat, eoarece el este supus unor stresuri

repetate .n timpul mersului(

)/a oveit faptul că %uta #i epo"itele e urat survin cu o frecven!ă mai mare la

nivelul articula!iilor afectate e2a& au fost .nt$lnite astfel e epo"ite #i la nivelul noulilor

1ebereen e la femeile .n v$rstă(

9n plus %uta are tenin!a să evolue"e .n cursul altor boli sistemice, cum ar fi

pneumonia, enocaritele sau .n urma unui stres emo!ional important(

Anumite meicamente pot precipita un atac e %ută& printre ele se numără c'iar cele

anti'iperuricemice, care au acest efect la .nceputul tratamentului& iureticele fac e asemenea

să crească nivelul seric e urat la fel ca #i 5iclosporina #i 1eparina(

Al!i factori preispo"an!i sunt cei alimentari, cei le%a!i e interven!iile c'irur%icale,

traumatisme, in%estia e alcool, 'emora%iile, infec!iile, raioterapia(

Dia%nosticul po"itiv .n atacul e artrită %utoasă se pune pe ba"a tabloului clinic

escris, ia%nosticul efinitiv put$n fi stabilit cel mai precis prin anali"a lic'iului sinovial

e la nivelul articula!iei afectate( 9ntruc$t trebuie spus că e#i cel mai frecvent un atac e %ută

survine pe un fon e 'iperuricemie ba"ală preexistentă, la care are loc la un moment at o

cre#tere a nivelului seric e urat, există totu#i situa!ii .n care acesta este .n limite normale(

>ic'iul sinovial va emonstra prin examinarea la microscop .n lumină polari"ată

existen!a unor structuri caracteristice .n formă aciculară e cristale e urat e#i există #i alte

tipuri e cristale( Este foarte important pentru stabilirea ia%nosticului po"itiv #i răspunsul

primit la aministrarea e colc'icină(

Guta intercritică

Berioaele .ntre ouă atacuri succesive e artrită %utoasă sunt enumite perioae

intercritice(Uneori aceste perioae sunt nelimitate .ntruc$t unii pacien!i nu mai fac un al oilea

episo acut e %ută, iar .n alte ca"uri această perioaă poate ura 0 ; ani(

>a ma2oritatea pacien!ilor totu#i urata meie a perioaei intercritice este cuprinsă

.ntre < luni #i M ani(

Frecven!a atacurilor e %ută cre#te e obicei .n timp la pacien!ii netrata!i, atacurile

evenin cu timpul poliarticulare, mai severe #i prelun%ite, uneori febrile( Bot, e asemenea

apare cu timpul moificări raiolo%ice articulare e#i este .ncă posibilă o revenire la normal aarticula!iei, pacientul intr$n eventual .ntr/un staiu e %ută cronică poliarticulară .n care nu

Pagina 1 din 82




mai există perioae neureroase #i care poate fi u#or confunată cu BA4 sau artrite

e%enerative(

Tabloul clinic prin care pacientul escrie apari!ia #i ispari!ia bruscă a unor atacuri e

artrită acută urmate e perioae asimptomatice este un factor foarte important pentru

stabilirea ia%nosticului po"itiv e#i boala poate avea uneori aspectul unei boli febrile sau

urmarea unui atac acut poate fi intrarea .ntr/o fa"ă e boală cronică, cu ureri permanente,

fără remisiuni urmată e e"voltarea e tofi %uto#i #i apari!ia incapacită!ii(

Dia%nosticul po"itiv al %utei la pacien!ii afla!i .n perioae intercritice poate fi estul

e %reu e stabilit put$n fi astfel folositoare anali"a lic'iului sinovial in articula!ii e ata

aceasta asimptomatice(

Guta cronică tofacee Artropatia %utoasă-

Artrita conică %utoasă se atorea"ă epo"itelor e cristale e urat sub formă e tofi

%uto#i la nivelul iferitelor structuri articulare, ceea ce uce la o artropatie istructivă cu

afectare e%enerativă secunară( Este o manifestare a bolii %utoase ce apare preponerent .n

urma mai multor episoae acute ar poate avea o evolu!ie insiioasă afect$n o articula!ie

inemnă anterior( Atacurile acute se pot locali"a .n continuare la aceea#i articula!ie ar au

tenin!a e a ispărea mai t$r"iu, oată cu evolu!ia bolii(

Depo"itele articulare caracteristice %utei cronice pot fi .nt$lnite mai ales la nivelul

articula!iilor interfalan%iene proximale #i istale une tofii periarticulari uc la formarea unor

umflături asimetrice( De asemenea, pielea supraiacentă tofilor are un aspect sub!iat #i

strălucitor #i prin transparen!ă se poate observa o masă albicioasă e urat e Na care .n timp,

acă pielea se rupe #i se ulcerea"ă se poate elimina la exterior( Ulcera!ii recurente e acest fel

pot fi foarte supărătoare pentru pacient ar infec!iile sunt o complica!ie rară(

Tofii sunt infiltra!ii e urat e soiu vi"ibile sub piele, neurero#i, caracteristici %utei

e#i inconstan!i( Ei au consisten!ă ură #i volum variabil .ntre ,C mm 0 M cm, apăr$n tariv

la ; 0 M ani upă primul atac acut #i cresc .n imensiuni .n cursul evolu!iei bolii(Distribu!ia artropatiei %utoase este similară cu cea a episoaelor acute, totu#i

eformările la nivelul m$inilor sunt .nsă importante ec$t cele .nre%istrate la nivelul

membrelor inferioare(

Artrita %utoasă locali"ată la nivelul articula!iilor raiale raiocarpiene- poate

oca"ional cau"a instalarea unui sinrom e tunel carpian(

Atin%erea articula!iilor proximale ale trunc'iului- este mai pu!in comună ar au fost

escrise moificări survenite la nivelul articula!iilor sacro/iliace, la nivel vertebrat, uneleintre aceste moificări prouc$n la anumi!i pacien!i c'iar paraple%ie(

Pagina 2 din 82




Aproximativ ;+ in pacien!ii cu %ută e"voltă #i tofi asocia!i unor le"iuni istructive

permanente articulare& această cifră era fără .noială mai mare .n trecut #i a scă"ut sim!itor

a"i, av$n .n veere noile metoe e tratament, .n spe!ă e control al nivelului seric e aci

uric(

9n anumite situa!ii tofii pot fi .nt$lni!i la nivelul !esuturilor subcutanate periarticulare,

ei av$n preilec!ie pentru cartila2e re"ult$n in acest punct e veere că sunt estul e

obi#nuite afectări ale cartila2ului auricular une tofii formea"ă mici excrescen!e albe cu

iametre cuprinse .ntre ; 0 mm( Alte locali"ări inclu olecranul #i bursa prepatelară, tibia,

tenoane #i tenonul lui Ac'ile #i, mai pu!in obi#nuit, pleoapele sau antebra!ul(

Au fost semnalate #i rare ca"uri e extensie viscerală a epo"itelor e ura!i la nivel

intestinal, larin%ian, !esutul excitoconuctor al inimii, valve #i miocar( 6ertebre #i iscuri

intravenoase, e asemenea la nivelul oc'ilor, penisului, limbii, bron'iilor, larin%elui #i

seroaselor s/au mai ecelat epo"itele e ura!i( Tofii situa!i subural periural- pot cau"a

compresii pe nervii spinali uc$n la sponilite(

Un ca" eosebit este cel al afectării renale ce va fi iscutat separat(

Tofii sunt .n mo caracteristic absen!i .n mu#c'iul sc'eletic, striat, splină, ficat,

plăm$n #i !esut nervos( Depuneri e amiloi au fost oca"ional observate asociate %utei, ar

foarte rar(

Lai trebuie men!ionat faptul că urata e timp scursă .ntre apari!ia primelor simptome

cronice sau a tofilor vi"ibili #i primul atac acut e %ută este extrem e variabilă, ea

.ncar$nu/se upă anumite stuii .ntre #i M e ani( Astfel, la ; ani upă primul atac acut

intre pacien!i nu pre"intă semne e %ută tofacee cronică, .n timp ce upă M e ani e

evolu!ie a bolii oar MC intre pacien!i sunt .ncă lipsi!i e o afectare cronică articulară(

Brincipalul factor eterminant al ratei epo"itării aciului uric .n articula!ii este c'iar

nivelul său seric(

Astfel, rata formării tofilor .n %uta I se corelea"ă bine cu severitatea bolii renale, carela r$nul ei este le%ată e urata 'iperuricemiei(

Bosibilită!ile terapeutice e astă"i, e a controla 'iperuricemia au us la o scăere

ramatică a frecven!ei e"voltării tofilor la persoanele %utoase& scăerea incien!ei acestora

fiin ilustrată .n tabelul *</M(

De#i a avut loc o scăere a incien!ei tofilor e p$nă la .n anumite stuii s/a

escoperit totu#i o incien!ă e la unii pacien!i la care ebutul clinic al bolii a survenit

mai evreme .n 2urul v$rstei e e ani- sau la care boala a evoluat pe o perioaă foartelun%ă aproximativ ;C ani- cu aproximativ atacuri acute pe an #i cu un nivel seric al

Pagina 3 din 82




aciului uric e aproximativ =,M m%+l sau cu o frecven!ă mare *;- e episoae

periarticulare, rareori apăr$n tofi fără ca bolnavul să fi manifestat anterior alte forme clinice

e %ută artrită acută- 0 e asemenea situa!ii apăr$n .n ca"ul pacien!ilor cu func!ie renală

alterată ce primesc meica!ie antiinflamatorie #i cu efect secunar e reten!ie e urat(

Guta cronică tofacee apare practic atunci c$n or%anismul nu mai poate elimina

cantită!ile excesive e aci uric pe măsura proucerii sale, av$n loc eci o epunere a sa .n

formă cristalină la nivelul cartila2elor, membranelor sinoviale, tenoanelor #i !esuturilor moi,

uneori atacurile e %ută put$n apărea c'iar pe fonul unei %ute cronice tofacee la ebut&

totu#i, caracteristică este o rărire #i o scăere .n intensitate a atacurilor %utoase pe măsura

avansării afectării renale #i e"voltării tofilor, iali"a reuc$n e asemenea frecven!a

atacurilor acute(

Brocesul e formare a tofilor este un proces lent insiios, tofii sunt mai ales

neurero#i exist$n totu#i o reoare la nivelul articula!iilor afectate( Eventualele istruc!ii

mari articulare sau tofii subcutana!i mari #i numero#i pot uce oca"ional la eformită!i mai

ales la nivelul m$inilor #i picioarelor #i la infirmită!i, anc'ilo"ele osoase fiin .nsă rare, e#i

tofii pot prouce o limitare a mi#cărilor articulare prin afectarea tenoanelor(

9naintea escoperirii a%en!ilor anti'iperuricemici aproximativ 0 * intre

pacien!ii cu %ută pre"entau at$t tofi vi"ibili c$t #i moificări articulare permanente asociate cu

simptomatolo%ie cronică caracteri"ate in punct e veere raiolo%ic prin ero"iuni cu mar%ini

ascu!ite atorate e"voltării tofilor, aspecte ce pot fi uneori %reu e iferen!iat e cele in

BA4& tofii se pot e asemenea calcifica(

LANIFE)TZ4I 4ENA>E A)35IATE GUTEI

Afectarea renală pare a fi cea mai frecventă complica!ie a %utei upă artrita acutăexist$n e altfel mai multe tipuri e afectare renală asociată cu 'iperuricemie( Brintre

acestea nefropatia uratică se atorea"ă epo"itării cristalelor e urat monosoic la nivelul

intersti!iul renal, epunere asociată cu existen!a unei stări cronice e 'iperuricemie(

Nefropatia aciurică prin epo"itele e aci uric- este le%ată e formarea cristalelor

e aci uric la nivel tubular renal sau la nivelul ba"inetului sau c'iar ureterului, ceea ce uce

la o scăere a fluxului urinar( Această entitate este cau"ată e existen!a unor concentra!ii

crescute ale aciului uric .n urină care se pot manifesta fie prin această nefropatie, fie prin

Pagina din 82




apari!ia calculilor e aci uric( De asemenea, trebuie men!ionat faptul că nefropatia prin

oxalat e 5aS apare #i aceasta mai frecvent la pacien!ii cu 'iperuricemie #i %ută(

Nefropatia uratică

Depo"itarea cristalelor e urat e soiu la nivelul intersti!iului meularei #i

piramielor renale este .nso!ită e o reac!ie locală e a%lomerare e celule %i%ante, ceea ce

constituie principala caracteristică 'istolo%ică a rinic'iului %utos( Există un procent e M

p$nă la intre pacien!ii cu %ută ce pre"intă #i o albuminurie asociată e#i aceasta este

u#oară #i are un caracter intermitent .n timp ce la ;+ intre pacien!ii cu %ută apare #i

'ipertensiune arterială asociată cu #i cu o scăere a ratei e filtrare %lomerulare #i a puterii e

concentrare .mpreună cu un oarecare %ra e proteinurie(

De#i este clar că boala renală este asociată cu %uta nu se poate totu#i preci"a .n ce

măsură aceasta este le%ată e 'iperuricemia .nsă#i sau e epunerea e urat monosoic la

nivel renal .ntruc$t se pare că 'iperuricemia are un efect estul e limitat asupra func!iei

renale(

Al!i factori, cum ar fi 'ipertensiunea arterială, saturnismul, cariopatia isc'emică #i

insuficien!a renală preexistentă par a fi mai importante .n pato%enia nefropatiei ec$t uratul

e NaS& e asemenea aministrarea e antiinflamatoare nesteroiiene la pacien!i cu artrită

%utoasă poate uce la o eteriorare a func!iei renale( De asemenea, v$rsta .naintată uce la

afectarea func!iei renale at$t la pacien!ii cu %ută c$t #i la lotul martor stuiat e#i fenomenul

este mai accentuat .n prima cate%orie mai ales .n pre"en!a 'ipertensiunii arteriale, 5I5 sau

le"iunilor renale preexistente( Be e altă parte o 'iperuricemie marcată .n 2ur e ; m%+l la

bărba!i #i ; m%+l la femei poate fi implicată ea sin%ură .n pato%enia bolii renale aceste

valori put$n fi observate la pacien!ii cu eficite en"imatice mo#tenite ce uc la o

supraprouc!ie e aci uric .nso!ită e oli%urie #i litia"ă urică(

W4inic'iul %utos8, a#a cum a fost escris e Garro .ncă in ;C*<, este o entitate

estul e rară astă"i e#i .n urma unui stuiu s/a constatat că ;* intre <M e pacien!i ecea!i.n urma unei insuficien!e renale pre"entau la nivelul meularei rinic'iului tofi %uto#i, e#i

numai patru intre ei avuseseră .n timpul vie!ii atacuri acute e %ută, epo"itele e urat la

nivel renal fiin totu#i asociate cel mai frecvent cu un istoric e %ută( Toate stuiile efectuate

su%erea"ă astfel că, .n anumite ca"uri, epo"itele e urat la nivelul meularei renale pot

repre"enta o consecin!ă mai e%rabă ec$t o cau"ă pentru afectarea func!iei renale #i că există

#i al!i factori .n afara 'iperuricemiei ce contribuie la epo"itarea renală a uratului(

Nefropatia prin epo"ite e aci uric Nefropatia acută

Pagina din 82




Boate re"ulta prin precipitarea cristalelor e aci uric la nivelul tubilor colectori #i la

nivelul ureterelor( Aceasta este o complica!ie ce survine cel mai aesea la pacien!ii cu

leucemii #i limfoame, ca urmare a turn/over/ului crescut al celulelor mali%ne, mai ales .n

urma c'imioterapiei(

Acest sinrom poartă enumirea e Wsinrom e li"ă tumorală acută8 #i se

caracteri"ea"ă prin pre"en!a 'iperuricemie #i 'ipocalcemie #i este escris .n ca"ul unor tumori

a%resive cu proliferare rapiă ce inclu bolile mieloproliferative #i metasta"ele

meuloblastoamelor( 5antitatea masivă e aci"i nucleici #i e nucleotie eliberată .n cursul

unui proces masiv ce citoli"ă este rapi transformată .n aci uric( Trebuie e asemenea

men!ionat faptul că 'iperfosfatemia a%ravea"ă #i ea acest sinrom(

Afectarea func!iei renale poate surveni e asemenea .n mo acut sau cronic .n urma

unei supraprouc!ii e aci uric secunară existen!ei unui eficit en"imatic cum ar fi eficitul

e 1GB4T(

Bato%enia afectării renale in nefropatia prin aci uric este le%ată e precipitarea

aciului uric la nivelul tubilor istali #i colectori une are .n mo normal loc aciifierea #i

concentrarea urinii( 9n aceste ca"uri se .nre%istrea"ă valori ale uricemiei e p$nă la M m%+l

;M 0 <- #i pot surveni at$t oli%oanuria c$t #i a"otemie iar .n urină se poate observa c'iar

apari!ia e nisip .n timp ce raportul intre aci uric #i creatinină in urina acestor pacien!i este

constant mai mare ec$t ;, .n timp ce la pacien!ii cu alte cau"e e insuficien!ă renală acest

raport este e , ± ,(

>itia"a renală uratică

5alculii renali e aci uric apar .ntr/un procent e ; p$nă la M in pacien!ii cu

%ută I, ceea ce .nseamnă o prevalen!ă e ; e ori mai mare ec$t .n popula!ia %enerală a

litia"ei renale, probabilitatea ca un pacient cu %ută să e"volte #i litia"ă renală cresc$n

propor!ional cu cre#terea concentra!iei serice e urat #i cu excre!ia sa renală, a2un%$n la

.n ca"ul unor valori serice e ; m%+l sau mai mult #i unei valori a aciului uric excretat e

cel pu!in ;; m%+l& totu#i riscul e litia"ă uratică la pacien!ii cu artrită %utoasă este e

numai ; iar la cei cu 'iperuricemie asimptomatică e oar ,M*(

>a pacien!ii cu %ută secunară mai ales la cei care urmea"ă terapie citostatică riscul e

litia"ă cre#te .nsă p$nă la M( Incien!a crescută a acestei complica!ii .n ca"ul pacien!ilor cu

%ută secunară este le%ată at$t e un nivel seric crescut e aci uric c$t #i e eliminarea sa

renală masivă(

Pagina " din 82




5a"uri e litia"ă uratică au fost raportate c'iar #i printre persoane fără anteceente e

artrită %utoasă, oar M intre ace#tia pre"ent$n 'iperuricemie, acest fapt put$n fi le%at e

o scăere rapiă a p1/ului urinar la unii pacien!i cu calculi e aci uric( Totu#i, acă la un

pacient ce nu pre"intă anomalii ale metabolismului aciului uric se observă existen!a unor

calculi e aci uric atunci trebuie luată .n consierare posibilitatea ca acesta să aibă un eficit

e aenin/fosforila"e transfera"ă, iar calculii să con!ină M,C/i'iroxiaenină(

De asemenea, la pacien!ii cu %ută s/a observat o incien!ă crescută e calculi ce

con!in calciu, stuiile emonstr$n că aproximativ intre pacien!ii cu calculi cu con!inut

crescut e calciu pre"intă e asemenea #i valori mari ale uratului seric #i urinar( Bacien!ii cu

calculi in oxalat e 5aS consumă e asemenea o cantitate crescută e purine #i au tenin!a

e a executa renal mari cantită!i e aci uric c'iar #i .n coni!iile unei iete restrictive .n

purine, ei av$n un clearance renal crescut pentru aci uric( Deoarece la ace#ti pacien!i are

loc o scăere a frecven!ei formării calculilor e oxalat e 5aS .n urma aministrării e

allopurinol, putem conclu"iona că există o le%ătură etiolo%ică .ntre cele ouă entită!i(

Există e asemenea o asociere .ntre cistinurie #i %ută astfel că in pacien!ii cu

cistinurie sunt 'iperuricemici .n timp ce acela#i procent pre"intă calculi mic#ti in cistină #i

aci uric( Au fost raportate ca"uri e calculi renali e xantină #i oxipurinol la pacien!i

suferin"i e sinrom >esc'/NK'an supu#i terapiei cu allopurinol(

>itia"a renală uratică a fost clasificată e Gutman .n ;=<C astfel:

Iiopatică 0 fără 'iperuricemie sau 'iperurico"urie

Asociată unei 'iperuricemii atorate anomaliilor metabolice inclu"$n %uta primară,

sinrom >esc'/NK'am, boala cu epo"ite e %lico%en- sau bolilor mieloproliferative

Asociată cu es'iratare

Asociată cu 'iperurico"urie fără 'iperuricemie marcată atorată spre exemplu

aministrării e meicamente urico"urice sau in%estiei masive e purine sau efectelor e

reabsorb!ie tubulară a aciului uricFactorii ce conuc la formarea litia"ei renale uratice nu sunt pe eplin .n!ele#i ar un

rol foarte important .n pato%enia acestei boli .l are 'iperurico"uria #i pre"en!a unei activită!i

urinare crescute, aceasta in urmă fiin caracteristică bolnavilor e %ută atorită unui nivel

crescut al aciită!ii titrabile( Bacien!ii cu iaree cronică sau cu ileostomă ce au e asemenea

valori scă"ute ale p1/ului urinar pre"intă #i ei tenin!a e a forma calculi e aci uric(

5alculii e aci uric au acumulat #i săruri e 5aS care le conferă raioopacitate( Ei au

.n %eneral imensiuni scă"ute #i pot fi elimina!i cu u#urin!ă $n totu#i na#tere .n anumite

Pagina # din 82




ca"uri la apari!ia e colici renale, pre"en!a lor preispune e asemenea la apari!ia

pielonefritelor #i insuficien!ei renale(

Lăsura terapeutică aecvată .n ca"ul existen!i calculilor e urat constă .n reucerea

purinelor in ietă, 'iratare corectă, reucerea nivelului aciită!ii urinare prin aministrarea

unui a%ent alcalini"ant e tipul bicarbonatului e NaS #i, e asemenea, utili"area

allopurinolului( Leicamentele cu efect urico"uric preispun la formarea calculilor #i sunt

contrainicate la persoanele cu anteceente e calculo"ă renală sau la cele la care nivelul

aciului uric urinar epă#e#te < m%+"i ,< mmol+M'- sub o ietă bine controlată cu

restric!ie purinică(

Nefropatia uratică .n forma sa acută se manifestă atunci c$n are loc o epo"itare

masivă e cristale e aci uric la nivel tubular renal(

Alte tipuri e nefropatie asociate %utei

Nefropatia uratică familială

)/a escoperit existen!a anumitor familii ai căror membrii pre"entau o incien!ă

crescută a 'iperuricemiei #i %utei cu ebut la v$rste tinere, 'ipertensiune arterială pre"entă

at$t la femei c$t #i la bărba!i, boală renală pro%resivă uc$n la moarte .naintea v$rstei e

e ani(

De asemenea, la ace#ti pacien!i nu a fost emonstrată existen!a unei anomalii

metabolice cu supraprouc!ie secunară e aci uric, .n sc'imb toate aceste moificări s/a

constatat că au un mo e transmitere auto"omal ominant( Din cele spuse p$nă aici se poate

observa că ace#ti pacien!i pre"intă mai multe caracteristici neobi#nuite( Astfel, 'iperuricemia

#i %uta, e#i au frecvent o a%re%are familială #i se pot asocia cu afectare renală, totu#i aceasta

nu este cau"atoare e moarte, .n ca"ul %utei primare cel pu!in( De altfel ace#ti pacien!i cu

nefropatie uratică familială nu pre"intă alte trăsături su%estive pentru o boală renală transmisă

ereitar& s/a observat .nsă că la unii intre ace#ti pacien!i a survenit o stabili"are a func!ieirenale .n urma terapiei cu allopurinol(

1iperuricemia a mai fost asociată #i cu alte nefropatii familiale cum ar fi boala

tubulointersti!ială focală(

Este foarte posibil ca apari!ia unei nefropatii intersti!iale să ucă la apari!ia unui

efect selectiv .n secre!ia aciului uric, ceea ce conuce la o 'iperuricemie asociată(

4inic'iul polic'istic

Aproximativ ;+ in pacien!ii cu rinic'i polic'istic pre"intă #i %ută, 'iperuricemia #iartrita acută prece$n e cele mai multe ori apari!ia insuficien!ei renale, e#i asocierea .ntre

Pagina 8 din 82




aceste ouă boli este .ncă neclară, ea ator$nu/se probabil alterării mecanismului renal e

epurare a aciului uric ca #i primă manifestare a le"iunilor renale existente(

Intoxica!ia saturnină cu Bb-

1iperuricemia #i %uta sunt complica!ii recunoscute, a#a cum am mai spus, ale

saturnismului(

Au fost e asemenea raportate ca"urile unor pacien!i cu %ută primară la care s/au

escoperit niveluri san%vine crescute e plumb, prin compara!ie cu un lot e control e v$rste

#i sex similare, .n afara unui istoric e expunere la plumb, ceea ce su%erea"ă că o intoxica!ie

cronică subclinică cu acest element ar putea repre"enta un factor etiolo%ic al anumitor ca"uri

e %ută primară(

De asemenea, pacien!ii cu %ută ce au #i o afectare a func!iei renale pre"intă o cantitate

mai mare e plumb liber .n or%anism spre eosebire e cei a căror func!ie renală este

normală( Aceste observa!ii su%erea"ă că plumbul are un rol important .n pato%enia nefropatiei

%utoase(

>a pacien!ii cu saturnism %uta apare .n propor!ie e aproximativ , .n timp ce

pre"en!a acesteia la pacien!ii cu insuficien!ă renală repre"intă un semn su%estiv pentru

intoxica!ia cu plumb(

Există #i al!i factori .n afara alterării func!iei renale ce pot uce la cre#terea frecven!ei

%utei .n ca"ul pacien!ilor cu saturnism( Astfel, s/a observat că prin aău%area e plumb la o

solu!ie e urat se prouce o nucleere a acestuia cu epunere e plumb la o concentra!ie mai

mică ec$t cea la care survine nucleerea uratului monosoic .n lipsa plumbului, iar cristalele

e urat pe e altă parte pot constitui ele .nsele centrii e nucleere pentru uratul monosoic(

Alte le"iuni renale

Alte le"iuni renale ce pot fi .nt$lnite la pacien!ii cu %ută, precum #i rela!ia acestor

le"iuni cu metabolismul aciului uric, cu func!ia renală #i cu 'ipertensiunea arterială sunt

estul e ificil e interpretat( Totu#i, s/a constatat că pre"en!a calculilor e aci uric poateuce .n anumite ca"uri la instalarea insuficien!ei renale fie irect, fie secunar infec!iilor

renale eterminate e pre"en!a lor(

Anomaliile survenite la nivelul func!iei tubulare sau insuficien!a renală cu scăerea

masivă a capacită!ii e filtrare %lomerulară vor conuce .n final la 'iperuricemie(

Din punct e veere 'istolo%ic, tubii pot pre"enta atrofii sau istila!ii, %lomerulii pot

avea un aspect atrofic similar celui in pielonefrită #i nefroan%iosclero"ă& s/au escris astfel

.n%ro#ări uniforme #i fibrilare ale membranei ba"ale a capilarelor %lomerulare asociate cu

Pagina $ din 82




cre#terea numărului e nuclei .n %lomeruli, .n timp ce .n parenc'im există o proliferare

celulară #i cola%enică mai ales .n !esutul intersti!ial al "onei corticale(

Anamne"a efectuată pacien!ilor sau alte ocumente meicale arată că afectarea renală

a fost anterioară apari!iei %re!ei sau că artrita %utoasă s/a e"voltat .naintea afectării func!iei

renale ar este e cele mai multe ori ificil la un pacient să stabilim secven!a evenimentelor

ce au avut loc(

Qoala renală este fără .noială frecventă .n %ută la fel ca #i insuficien!a renală, acestea

constituin e altfel cele mai comune cau"e e eces .n această boală(

Totu#i, ma2oritatea pacien!ilor cu %ută primară mor in cau"e comune #i aparent fără

le%ătură cu boala e ba"ă %uta-, iar speran!a e via!ă .n ca"ul lor nu este semnificativ reusă(

9n anumite familii s/au escoperit subiec!i ce au o rată scă"ută a FG #i un clearance urinar

scă"ut pentru aciul uric #i intre ace#tia numai c$!iva au 'iperuricemie( 9n aceste

circumstan!e este cel pu!in posibil ca boala renală să nu fie consecin!a 'iperuricemiei( De

altfel, efectele 'iperuricemiei asupra func!iei renale nu se cunosc foarte bine(

4osenfel ;=*- a urmărit un %rup e pacien!i cu 'iperuricemie, unii cu

'ipertensiune arterială, al!ii normotensivi, timp e M, ani #i nu a escoperit nici o iferen!ă a

ratei FG .ntre pacien!ii ce au primit Allopurinol #i le/a fost scă"ut nivelul uricemiei #i

pacien!ii netrata!i( Alte stuii au arătat că 'iperuricemia + %uta necomplicată nu cau"ea"ă prin

ele .nsele insuficien!a renală pe care atunci c$n o .nt$lnim la pacien!ii cu %ută avem tenin!a

să o corelăm cu pre"en!a 'ipertensiunii arteriale, cariopatiei isc'emice sau insuficien!ei

renale preexistente(

5onclu"iile unor cercetători asupra efectelor allopurinolului e a .nt$r"ia afectarea

renală la pacien!ii cu %ută prin scăerea nivelului 'iperuricemiei trebuie astă"i revă"ute prin

prisma cercetării func!iei renale a acestor pacien!i la .nceputul bolii .n lumina iferen!elor

ini!iale .n func!ia renală .ntre loturile stuiate-(

Brin stuierea pacien!ilor cu eficien!ă e 1GB4T la care supraprouc!ia e urat este.n mo cert primară #i boala renală este aparent secunară, s/a putut stuia evolu!ia func!iei

renale lu$nu/se .n consierare capacitatea e excre!ie renală a uratului, nivelul urinar e aci

uric, cristaluria #i insuficien!a renală( Brin stuierea pacien!ilor cu %ută primară a fost

evien!iată apari!ia insuficien!ei renale aproape .ntoteauna .n rela!ie le%ată e- cre#terea

v$rstei(

Alterarea func!iei renale .n %ută a fost confirmată e Gibson ;=C- care a arătat .n

%eneral o scăere e mică intensitate a ratei FG #i a p1/ului urinar scă"ut #i o excre!iecrescută a aciului uric asociată unei excre!ii eficitare a N1S(

Pagina "% din 82




4inic'iul %utos este caracteri"at anatomo/patolo%ic prin epo"itele cristaline la

nivelul meular #i piramielor renale cu o reac!ie celulară ce le .ncon2oară aceste epo"ite-,

e asemenea cu nefrosclero"ă #i pielonefrite cronice uneori .nso!ite e moificări la nivel

tubular #i infiltrat celular intersti!ial focal(

5onsiera!ii similare pot fi aplicate #i asocierii .ntre %ută #i 'ipertensiunea arterială(

Gibson a %ăsit o u#oară cre#tere a 'ipertensiunii arteriale efinită ca presiunea iastolică .ntre

=; 0 ; mm1% la intre pacien!i #i 'ipertensiune arterială mai severă la = intre

pacien!i(

Incien!a 'ipertensiunii arteriale nu a fost le%ată e urata bolii %utoase, acest lucru

inic$n că nu există un risc e e"voltare a 'ipertensiunii arteriale la boala cu %ută pe

măsura trecerii timpului( Incien!a unei u#oare 'ipertensiunii arteriale cre#te oată cu v$rsta

e ebut, fiin maximă .n ecaele ; 0 ;=( Acest lucru inică in nou existen!a unui %rup e

pacien!i tineri ce au %ută, insuficien!ă renală severă #i 'ipertensiune arterială( Aproximativ X

in pacien!ii cu 'ipertensiune arterială netrata!i sunt 'iperuricemici(

Frac!ia filtrată e aci uric este mai mare ec$t la pacien!ii normouricemici cu

'ipertensiune arterială, ar clearance/ul e urat este scă"ut( 1iperuricemia se pare astfel că

este o reflectare a efectului 'ipertensiunii arteriale la nivel vascular(

BAT3GENIA A4T4ITEI A5UTE GUT3A)E

4olul cristalelor e urat .n atacul acut %utos

Nivelurile crescute e aci uric, at$t plasmatice c$t #i tisulare, capabile să proucă

epo"ite cristaline, sunt o coni!ie esen!ială .n pato%enia %utei, toate trăsăturile bolii fiin

asociate cu pre"en!a acestor epo"ite la iferite niveluri( Astfel, Garro a su%erat .ncă in

;C= faptul că atacul acut e %ută este eclan#at e precipitarea cristalelor e urat e NaS la

nivelul articula!iilor sau structurilor .nvecinate: WDepo"itele e urat e NaS trebuiesc priviteca #i cau"ă #i nu ca efect .n ca"ul inflama!iei e %ută(8( De asemenea, a fost posibilă

reproucerea unui atac e %ută prin in2ectarea e microcristale e urat e NaS sau e

'ipoxantină #i xantină la nivel articular .n timp ce in2ectarea lor subcutanată a us la

e"voltarea unor structuri asemănătoare tofilor, uc$n e asemenea #i la apari!ia unui

răspuns inflamator ce apare #i la persoanele %utoase supuse acestui experiment c$t #i la

persoanele normouricemice, răspuns ce apare .nsă #i .n ca"ul folosirii oxalatului sau

pirofosfatului e 5aS sau c'iar a anumitor steroi"i #i care poate fi tratat #i prevenit cu succes prin aministrarea colc'icinei(

Pagina "1 din 82




Astfel, pre"en!a cristalelor e urat la nivelul articula!iilor ce au suferit un atac acut e

%ută este constantă, ma2oritatea acestora fiin situate intracelular, .n leucocite propor!ia lor

extracelulară cresc$n .n paralel cu răspunsul inflamator& rareori au formă sferică .n lic'iul

sinovial& vom mai reveni .nsă asupra importan!ei cristalelor e urat .n capitolul WDia%nostic

po"itiv8(

)/a constatat, totu#i, că există persoane ce au un nivel crescut al aciului uric seric #i

care nu au e"voltat atacuri acute e artrită #i nici nu au e altfel nici un simptom clinic e

boală( 9n plus s/a observat că aceste atacuri e boală evită articula!iile sever afectate e către

%uta cronică #i că anumite meicamente, cum ar fi 5olc'icina, sunt eficiente .n oprirea unui

atac e %ută fără a influen!a nivelul seric al aciului uric .n timp ce alte meicamente ce sca

acest nivel seric nu au nici un efect .n tratamentul atacului acut, ba c'iar folosirea lor pare că

ar putea precipita apari!ia unui nou atac(

Bre"en!a tofilor .n membrana sinovială .n carul unui atac acut e %ută

)/a observat la ouă "ile upă ebutul unui atac e %ută pre"en!a e microtrofi #i

cristale la nivelul membranei sinoviale, ceea ce su%erea"ă faptul că atacul e %ută survine cel

mai aesea la nivelul unei articula!ii cu un oarecare %ra e inflama!ie cronică .nceput cu mai

mult timp .n urmă& cristalele sunt situate la suprafa!a membranei sinoviale, aproape e spa!iul

articular, fiin posibil ca ele să se esprină e pe membrană #i să pătrună .n lic'iul

articular, eclan#$n un răspuns inflamator imeiat e BLN #i e celulele lic'iului sinovial(

Lecanismul formării cristalelor

Bato%enia acumulării cristalelor e aci uric se explică prin:

1iperuricemie ce precee obli%atoriu accesul e artrită& nivelul seric e aci uric este

e cel pu!in < 0 * m%+l&

Brecipitarea cristalelor e urat periarticular&

Fa%ocitarea cristalelor e către macrofa%e #i leucocite&

Distru%ere intrali"o"omală a proteinelor le%ate e ura!i cu moificarea reactivită!iimembranei li"o"omale urmată e:

Eliberarea .n lic'iul sinovial a substan!elor inflamatorii urmată e:

Acio"ă locală ce cre#te precipitarea ura!ilor(

Astfel, suprasatura!ia lic'iului articular #i a serului cu urat monosoic, pare a fi o

coni!ie necesară ar nu suficientă pentru epunerea cristalelor(

5oncentra!ia e urat este aproximativ ientică .n ma2oritatea lic'ielor or%anismului,

fiin e ,; L la un p1 e *, #i la *°5& ea poate fi .nsă influen!ată e pre"en!a proteinelor

Pagina "2 din 82




ce lea%ă uratul& s/a emonstrat .nsă că riscul e boală cre#te propor!ional cu %raul

suprasaturării or%anismului cu aci uric, atacuri e %ută put$n apărea totu#i #i la niveluri

serice mai mici e * m%+l, mai ales la pacien!ii ce au .nceput recent un tratament e scăere

a acestuia, atacuri ce repre"intă .nsă un răspuns inflamator la pre"en!a unor cristale e2a

formate atunci c$n nivelul seric e urat era mai mare(

Totu#i, e#i nivelurile serice e urat ale pacien!ilor cu %ută sunt situate peste valorile

normale, ele sunt sub limita precipitării spontane in vitro(

Existen!a unui astfel e ec'ilibru .ntre suprasatura!ie #i solubilitate este probabil cau"a

pentru care numero#i pacien!i 'iperuricemici nu au e"voltat nicioată un atac e %ută sau

acesta a survenit upă o lun%ă perioaă e boală asimptomatică(

Depo"itarea uratului are tenin!a e a surveni mai ales la nivelul !esutului con2unctiv,

bo%at .n proteo%licani, cum este ca"ul cartila2ului( Astfel, s/a emis ipote"a că o istru%ere a

proteo%licanilor .n urma unui turn/over celular normal sau accelerat uce la o scăere a

capacită!ii acestuia e a le%a uratul cu precipitarea sa consecutivă in lic'iul sinovial

suprasaturat, ipote"ă ce mai trebuie .ncă totu#i stuiată(

)olubilitatea uratului e soiu .n pre"en!a unei concentra!ii serice normale a acestui

ion s/a oveit că scae pe măsura scăerii temperaturii& astfel, o posibilă explica!ie a

istribu!iei periferice a artritei %utoase poate consta .n răcirea extremită!ilor .n timpul

oi'nei(

)olubilitatea uratului este crescută e anumi!i factori printre care #i pre"en!a

albuminei, .n absen!a căreia .n lic'iul intersti!ial se creea"ă coni!ii pentru precipitare(

)/a emonstrat, e asemenea, că nivelul seric e urat .nre%istrea"ă o cre#tere .n timpul

re"olu!iei eemelor, a#a cum a fost su%erat e faptul că ispari!ia eemelor mici

posttraumatice e la nivelul articula!iei metatarsofalan%iene preispune la epunerea

cristalelor, microtraumatismele repetate asupra cartila2ului conuc$n la r$nul lor la un

posibil atac acut prin esprinerea e cristale intr/un epo"it e urat articular(Lai trebuie aău%at faptul că e#i concentra!ia uratului la nivel plasmatic este aproape

ientică cu cea e la nivelul lic'iului sinovial, s/a constatat că plasma este un solvent mai

bun pentru acesta ec$t lic'iul sinovial(

3 problemă importantă este .nsă ce anume face ca la anumi!i pacien!i să apară

cristali"area uratului e NaS, .n timp ce la al!ii cu concentra!ii serice similare, acest lucru să

nu aibă loc, ceea ce uce la conclu"ia că există probabil anumi!i factori specifici la nivelul

lic'iului sinovial, care etermină cristali"area( Astfel, s/a emonstrat că aău%area uneicantită!i e lic'i sinovial e la pacien!i cu %ută la o solu!ie suprasaturată e urat monosoic,

Pagina "3 din 82




conuce la o cre#tere a procesului e nucleere a acestuia, .n timp ce lic'iul sinovial prelevat

e la pacien!i cu poliartrită reumatoiă are un efect e nucleere a uratului mult mai slab(

Gama %lobulinele #i cola%enul e tip I au un efect e cre#tere a cristali"ării in vitro

exist$n .nsă #i al!i factori ce re%lea"ă epo"itarea e urat .n !esuturile umane, cum ar fi

moificări ale p1/ului, reucerea le%ăturii uratului e către proteinele plasmatice,

iselectrolitemiile(

4eac!ia inflamatorie

5apacitatea cristalelor e aci uric e a inuce apari!ia unei reac!ii inflamatorii

epine e iver#i factori privin cristalele e aci uric printre care: mărimea, forma,

suprafa!a, proteinele e acoperire( Astfel, at$t epo"itele amorfe foarte mici c$t #i cristalele e

imensiuni mai mari mai mari e M µm- sunt relativ ineficiente .n eclan#area unui răspuns

inflamator .n timp ce cristale cu imensiuni e aproximativ µm sunt cele mai reactive( )/a

constatat că factorul c'eie .n privin!a capacită!ii e a reuce apari!ia unui răspuns inflamator

este constituit in varietatea atomică a suprafe!elor( Astfel, cristalele Wnetee8 ca cisteina nu

sunt active, ar cele e urat sunt eosebit e active, eoarece au multe %rupări c'imice pe

suprafa!ă( 5ristalele e urat #i e pirofosfat lea%ă avi proteinele pe suprafa!a lor, proteine

printre care #i I%G ce au proprietatea e a sc'imba proprietă!ile suprafe!elor #i e a le cre#te

reactivitatea fa!ă e membranele celulare #i implicarea .n mecanismul fa%ocito"ei #i .n

reac!iile inflamatorii( Astfel, cristalele e urat monosoic ce au fixat I%G pe suprafa!a lor au

#i un efect e stimulare a anionului superoxi eliberat e BLN, un efect mai intens ec$t .n

ca"ul cristalelor ce nu au fixat I%G( Folosin te'nici electroforetice au fost astfel ientificate

mai multe proteine serice le%ate e cristalele e urat monosoic, fiin su%erată experimental

c'iar #i posibilitatea ca enotoxinele bacteriene asorbite să aibă un rol .n răspunsul

inflamator( BLN au un rol esen!ial .nsă .n pato%enia artritei %utoase eoarece răspunsul

inflamator este epenent e pre"en!a lor( Astfel, upă fa%ocitarea cristalelor e urat e către

BLN are loc imeiat .ncorporarea acestora .n fa%o"omi apoi fu"iunea fa%o"om 0 li"o"om

urmată e li"a membranei celulare, e%ranularea BLN #i moarte celulară( En"imele

li"o"omale eliberate .n acest proces ac!ionea"ă .mpreună cu >D1 contribuin la răspunsul

inflamator(

5olc'icina se pare că are at$t un efect e in'ibare a motilită!ii spontane a BLN c$t #i

a c'emotoxinei( Guta poate totu#i apărea c'iar #i .n absen!a BLN e la nivelul lic'iului

sinovial ceea ce su%erea"ă faptul că celulele cu proprietă!i fa%ocitice e la acest nivel au

aceea#i func!ie ca #i BLN( A fost emonstrată e asemenea #i existen!a unei stimulări a

Pagina " din 82




activită!ii plac'etare sub ac!iunea cristalelor e urat& #i e asemenea se pare că un rol .n

inucerea răspunsului inflamator .l are #i factorul II al coa%ulării 1a%emann- alături e

sistemul colicreinei #i c'ininelor plasmatice precum #i complementul activat pe cale alternă

e pre"en!a e cristale(

4olul 2ucat e către prosta%lanine răm$ne .ncă incert ele fiin totu#i implicate .n

sinovitele %utoase .n timp ce multe intre meicamentele active .n boala %utoasă, cum ar fi

Inometacinul sunt in'ibitori ai prosta%lanin/sinteta"ei, .n timp ce Aspirina, e#i are acela#i

mecanism e ac!iune, are totu#i un efect moest .n %ută( 5on!inutul e leucotriene Q in

articula!iile afectate e %ută este mai mare ec$t cel %ăsit .n ca"ul poliartritei reumatoie&

metaboli"area #i inactivarea >T Q e către BLN fiin par!ial in'ibată e pre"en!a cristalelor

e urat(

Lai trebuie men!ionat e asemenea faptul că e vreme ce are loc o istru%ere a BLN

in lic'iul sinovial .n timpul reac!iei inflamatorii, aceasta poate fi o cau"ă a autolimitării

atacului e %ută(

Al!i meiatori elibera!i e BLN .n cursul răspunsului inflamator sunt: BGEM #i I>;

interleu@ina ; #i prosta%lanina EM-, eliberarea I>; fiin accentuată e interac!iunea intre

cristale #i monocite, ceea ce uce la apari!ia febrei #i altor manifestări inflamatorii, inclusiv

neutrofilia #i cre#terea reactan!ilor e fa"ă acută( )unt elibera!i e asemenea #i interleu@ina <

#i factorul e necro"ă tumorală α TNα- tot in monocite #i alte celule fa%ocitare .n urma

contactului intre acestea #i cristalele e urat( Interleu@ina C are un important efect

c'emotactic uc$n la cre#terea atra%erii neutrofilelor .n spa!iul articular(

Natura autolimitată a atacului

De#i nu se cunoa#te cu preci"ie cau"a acestui fenomen se pare că sunt implicate

următoarele mecanisme:

5re#terea temperaturii locale .n urma procesului inflamator poate etermina o cre#tere

a solubilită!ii uratului&

5re#terea fluxului san%vin local poate uce la o cre#tere a transportului uratului

solubili"at e la nivel articular&

Unele intre cristalele in%erate e BLN sunt istruse e către mieloperoxia"e, ceea

ce uce la scăerea cantită!ii e cristale e la nivel articular&

5orti"olul suprasecretat .n coni!iile inflama!iei uce la suprimarea răspunsului

inflamator&

Anionul superoxi alterea"ă proprietă!ile cristalelor&

Pagina " din 82




Broteinele eliberate la nivel articular eplasea"ă I%G e pe suprafa!a cristalelor

uc$n la scăerea proprietă!ilor lor proflo%istice(

DIAGN3)TI5U> B3OITI6 A> GUTEI

Acesta este .n primul r$n clinic:

Bre"en!a .n anteceente a unor episoae e artrită acută instalată brusc, cu remisiune

completă .n maxim ; 0 M săptăm$ni&

Bre"en!a tofilor %uto#i(

Explorările e laborator pentru confirmarea ia%nosticului inclu:

Uricemia [ * m%&

Evien!ierea cristalelor e urat e NaS la nivelul lic'iului sinovial&

Examinarea 'istolo%ică a tofilor&

Examinarea raiolo%ică&

Anatomia patolo%ică(

A( Anamne"a #i examenul clinic

Istoricul bolii poate fi stabilit acă .n anamne"ă vom !ine cont e următoarele

probleme:

Este vorba e 'iperuricemie primară+secunară\

Este un pacient obe"\ 0 acă a, e c$t timp\

Bacientul este sau nu consumator e alcool\

Bacientul urmea"ă tratament cu iuretice tia"iice\

Există ove"i ale unei posibile eple!ii lic'iiene\

Există ove"i .n favoarea unei boli renale asociate\

Bacientul are cumva un sinrom mieloproliferativ, anemie 'emolitică sau istoric eexpunere la plumb\

Istoricul e atacuri e %ută

5aracterul acestora

4ăspunsul la colc'icină

Există sau nu tofi

Istoric e litia"ă renală

Anteceente e boală cariovasculară sau 1TAAnteceente familiale e %ută, 'iperuricemie sau boli renale

Pagina "" din 82




Examenul fi"ic trebuie să aibă .n veere:

Aspectul %eneral, .năl!imea #i %reutatea pacientului(

Faciesul, pre"en!a aenopatiilor #i a spleno sau 'epatome%aliei(

TA tensiunea arterială-(

Bre"en!a sau nu a tofilor la nivelul tenoanelor, articula!iilor, e%etelor sau cartila2ului

auricular ve"i fi%urile e mai 2os-(

De asemenea pentru evaluarea pacientului cu 'iperuricemie, poate fi utilă sc'ema nr(

;(

Q( Examene paraclinice

Nivelul seric e aci uric

Bentru a etermina corect uricemia, trebuie .nt$i făcută o anamne"ă corectă pentru a

etermina eventuale cau"e sau tratamente care pot uce la 'iperuricemie .n afara existen!ei

%utei( De asemenea bolnavul trebuie să .ntrerupă pe c$t posibil orice meica!ie cu ;/M "ile

.naintea examenului san%vin(

Astfel, in punct e veere practic, .n fa!a unui pacient cu 'iperuricemie trebuie să ne

punem următoarele probleme:

Dacă este .ntr/aevăr vorba espre 'iperuricemie&

Dacă această coni!ie metabolică a afectat sau nu iferitele or%ane sau !esuturi&

Dacă există sau nu asocieri morbie care cresc riscul e"voltării %utei&

5are este cau"a 'iperuricemiei&

Dacă trebuie sau nu instituit un tratament #i care ar fi acela(

Astfel, la * intre pacien!i cau"a funamentală a 'iperuricemiei poate fi ecelată .n

urma unei anamne"e corecte #i a examenului fi"ic(Ientificarea cristalelor e urat e NaS .n lic'iul sinovial

Bre"en!a cristalelor e urat la nivelul lic'iului sinovial, constituie o confirmare

absolută a existen!ei artritei %utoase& el poate fi recoltat #i examinat cu u#urin!ă atunci c$n

este vorba e o articula!ie mare exemplu %enunc'i- ar mai %reu atunci c$n sunt implicate

articula!iile mici(

>ic'iul sinovial se recoltea"ă fără anticoa%ulant #i se examinea"ă la microscopul cu

lumină polari"ată une se observă cristale e formă aciculară fie plutin libere fie .ninteriorul BLN& ele fiin mai numeroase acă sunt prinse .n interiorul re!elei e fibrină( Ele

Pagina "# din 82




au o lun%ime e M/M µm #i cu o mare putere e birefrin%en!ă ne%ativă ceea ce le eosebe#te

e cele e pirofosfat e 5aS ce apar .n conrocalcino"ă #i pe l$n%ă faptul că sunt pleioforme

pre"intă birefrin%en!ă po"itivă( Un examen po"itiv pentru %ută nu exclue totu#i pre"en!a #i a

altor afec!iuni articulare asociate& pseuo%ută& teninite& asteoartrite #i altele( Este bine ca .nca"ul unui atac e %ută examenul lic'iului articular să fie făcut .n primele M/C e ore e la

ebut& un re"ultat ne%ativ făc$n ca ia%nosticul e %ută să fie foarte pu!in probabil(

De asemenea un re"ultat po"itiv poate fi ob!inut la * intre pacien!i c'iar .n cursul

perioaelor intercritice c$n ace#tia sunt asimptomatici(

Bre"en!a cristalelor la nivelul BLN nu are aceea#i semnifica!ie ca .n ca"ul .n care

acestea sunt escoperite extracelular, libere .n lic'iul sinovial .n ceea ce prive#te

specificitatea ia%nosticului e %ută(

Examenul 'istolo%ic al tofilor %uto#i

Toful %utos este in punct e veere 'istolo%ic compus in ouă "one:

"onă centrală formată in cristale aciculare e aci uric, colesterol, săruri e calciu,

aci oxalic&

"onă periferică formată in fibrobla#ti, 'istiocite #i celule %i%ante(

Astfel, con!inutul unui noul subcutanat e la nivelul e%etelor sau al urec'ii, suspect

e a fi un tofus, poate fi examinat cu u#urin!ă acă se efectuea"ă fie o punc!ie cu aspira!ie, fie

o mică inci"ie urmată e biopsie& la microscop observ$nu/se .n ca"ul tofusului cristale

aciculare e urat e NaS( 9n ca"ul suspectării unor nouli subcutana!i ca fiin asocia!i cu

poliartrita reumatoiă se poate efectua testul pentru ecelarea factorului reumatoi care va fi

po"itiv .n această boală e#i in pacien!ii cu %ută pot avea e asemenea un test po"itiv la

factorul reumatoi ar cu valori mai mici(

Aspecte raiolo%ice

4aio%rafiile executate .n staiile timpurii ale %utei sunt normale ar cu trecerea

timpului, istru%erile e la nivelul cartila2ului #i osului prin epuneri subconrale e urat

etermină moificări raiolo%ice caracteristice(

4aio%rafii ale e%etelor #i a 'alucelui .n %uta cronică tofacee avansată

Pagina "8 din 82




Din punct e veere 'istolo%ic, epo"itele uratice există mai .nt$i la nivelul

cartila2ului, .n straturile superficiale #i apoi .n profun"ime une etermină le"iuni epifi"are

2uxtaarticulare( )e prouc .n timp le"iuni e%enerative ale cartila2ului, osteofito"ă mar%inală

#i istruc!ie osoasă caracteri"ată prin %eoe #i inflama!ie cronică sinovială ce poate avea

aspect e sinovită cronică proliferativă(

5orespun"ător acestor moificări, raiolo%ic vom observa ero"iuni frecvent asociate

cu o mar%ine circulară ascu!ită osteosclerotică, aflate .n vecinătatea unei articula!ii intacte,

ima%ine care este foarte su%estivă pentru o artrită %utoasă fără a fi .nsă foarte specifică, ea

.nt$lninu/se uneori #i .n poliartrita reumatoiă(

4aio%rafia 'alucelui cu ero"iune centrală a articula!iei LTF

4aio%rafie ce arată epo"itele e calciu intr/un tof %utos la nivelul olecranului

Pagina "$ din 82




Lai apare e asemenea #i o interesare a !esuturilor mai aiacente .n aceste

manifestări(

Uneori, .n special la nivelul primei articula!ii metatarsofalan%iene, le"iunile sunt

situate ventral, ceea ce este foarte su%estiv pentru %ută(

)ecunar se mai poate e"volta #i osteoartro"ă cu formare e osteofite #i .n%ustarea

cartila2ului(

Tofii sunt .n %eneral raiotransparen!i ar oca"ional pot pre"enta epo"ite e 5aS

vi"ibile(

Evaluarea excre!iei renale e aci uric

)e face mai ales la pacien!ii cu 'iperuricemie asimptomatică #i mai ales atunci c$n

suspectăm o supraprouc!ie e aci uric atorată unui efect en"imatic(

5re#terea excre!iei e aci uric poate fi .nso!ită frecvent e litia"ă renală, nefropatie,

insuficien!ă renală, riscul pentru e"voltarea acestor complica!ii cresc$n sim!itor .n ca"ul

unei valori a aciului uric urinar mai mari e * m%+"i mer%$n uneori p$nă la ;; m%+"i,

la această in urmă valoare, trebuie urmărită perioic func!ia renală #i instituită e la primele

simptome e afectare renală terapia anti'iperuricemică(

Trebuie men!ionat că .n ca"ul litia"ei cu calculi e aci uric, ace#tia pot fi observa!i

sub forma unui efect e umplere la uro%rafia intravenoasă, efecte situate mai ales .n

meulară, extratubular( Tubii pot e asemenea pre"enta atrofii sau ilata!ii

Alte examene e laborator

Testele e inflama!ie sunt e asemenea moificate& astfel .n puseu acut 6)1/ul este

crescut& bolnavul pre"intă leucocito"ă ;/+mm-& bolnavii mai put$n pre"enta .n

func!ie e afec!iunile asociate #i 'iper%licemie, 'ipercolesterolemie, 'ipertri%liciemie(

5ei cu nefropatie pot pre"enta e asemenea 'ematurie microscopică #i albuminurie

sau leucociturie(

9n conformitate cu criteriile A4A Asocia!ia americană pentru reumatolo%ie-,ia%nosticul po"itiv al %utei se pune pe pre"en!a a minim < criterii po"itive intre cele

enumerate la care se aau%ă obli%atoriu nivelul riicat al uricemiei:

Artrita cu atin%erea intensită!ii maxime a inflama!iei .ntr/o sin%ură "i&

Atacuri recurente consecutive&

Lonoartro"ă&

1iperemie locală&

Tumefiere simetrică a unei articula!ii&Durere sau tumefiere la prima articula!ie metatarsofalan%iană&

Pagina #% din 82




Atin%ere unilaterală a articula!iei tarsului&

Tof suspect + oveit&

1iperuricemie&

5'isturi osoase subcorticale fără ero"iuni&

5ristale e urat e NaS .n seimentul lic'iului sinovial&

5ulturi bacteriene ne%ative in lic'iul sinovial(

I( DIAGN3)TI5U> DIFE4ENŢIA> A> GUTEI

Un istoric e sinovită recurentă cu perioae e completă remisiune, frecvent survenite

la aul!i e sex bărbătesc sau femei postmenopau"ă-, frecvent asociat cu un istoric familial

e %ută #i asociat cu 'iperuricemie, pot uce .n mo obi#nuit la un ia%nostic corect fără mari

ificultă!i(

Aspectul articula!iilor .n forma cronică +acută e boală .n formele lor tipice sunt foarte

caracteristice ar sunt totu#i #i alte afec!iuni cu care trebuie făcut un ia%nostic iferen!ial(

Aspectul accesului acut e %ută poate fi simulat e o celulită la nivelul piciorului #i

fisurile interi%itale la nivelul piciorului trebuie .ntoteauna iferen!iate e o epiermofi!ie& o

posibilă poartă e intrare pentru streptococ( Astfel, .n ambele afec!iuni mobilitatea locală

poate fi crescută, articula!ia poate fi mobili"ată fără apari!ia urerii .n ca"ul celulitei ceea ce

emonstrea"ă că piciorul #i e%etele nu sunt incluse .n re%iunea afectată-& acesta nu este ca"ul

%utei acute(

Guta survenită la 'aluce trebuie e asemenea iferen!iată e o inflama!ie a bursei

articulare bursită- #i e sinovitele traumatice survenite la nivelul unei articula!ii LTF cu

procese e osteoartro"ă( Ultimul ia%nostic iferen!ial este %reu e exclus căci traumatismul

poate să precipite apari!ia unui atac e %ută(1emartro"a, fie posttraumatică, fie secunară unor tulburări 'ematolo%ice poate e

asemenea simula %uta(

Guta acută #i artrita septică pot semăna #i .n ca"urile ubioase se face biopsie e

lic'i sinovial( Istoricul e a#a "is reumatism poliromic repre"entat e o sinovită episoică

cu perioae e remisiune , frecvent un precursor al BA4 poate fi un istoric similar cu cel

.nt$lnit .n artrita %utoasă recurentă( După cum s/a spus e2a, pacientul trebuie .nvă!at să se

pre"inte la meic .n timpul unui atac acut c$n ia%nosticul poate fi tran#at prin examinarea

Pagina #1 din 82




lic'iului sinovial, biopsie e membrană sinovială #i prin evaluarea răspunsului la

aministrarea colc'icinei(

Guta, mai ales cu afectare poliarticulară trebuie iferen!iată e numeroase alte forme

e sinovită ca e exemplu: boala reumatoiă BA4-, febra reumatică, sinromul 4eiter, artrita

psoria"ică( Ultimele ouă ca"uri, mai ales acă se pre"intă cu o afectare relativ acută,

interes$n un sin%ur e%et la m$nă sau picior sunt foarte asemănătoare cu artrita %utoasă( 9n

final, atacurile cau"ate e epo"itele e urat sunt clinic ientice cu cele prouse .n artropatia

cu pirofosfat e 5aS apărută .n asociere cu conrocalcino"a numită .n trecut pseuo%ută( 9n

ambele boli există episoae e sinovită, uneori cu o incien!ă crescută familială #i moificări

cronice e%enerative pot surveni la nivelul articula!iei( Guta prin epo"itare e aci uric este

totu#i mai frecventă la nivelul 'alucelui, .n timp ce conrocalcino"a survine .n mo e%al la

ambele fese( Din punct e veere raiolo%ic apar istru%eri( 4aio%rafia .n ca"ul

conrocalcino"ei evien!ia"ă calcificări ale cartila2ului fără ero"iune iar cristalele e urat e

NaS pot fi iferen!iate e cele e pirofosfat e 5aS upă cum a fost e2a escris(

Artrita cronică %utoasă este e obicei %reu e confunat ar noulii 1eberen

umflături la nivelul oaselor atorită unei osteoartro"e- la nivelul articula!iei interfalan%iene

istale trebuie iferen!ia!i e articula!iile %utoase ca #i osteoartro"ele articula!iei LTF ale

'alucelui e %ută( Totu#i cele ouă afec!iuni nu se exclu una pe cealaltă( Bre"en!a cristalelor

e ura!i poate fi evien!iată la nivelul noulilor 1eberen, ace#tia fiin o combina!ie specifică

%utei inusă prin tratament iuretic mai ales la femeile .n v$rstă( Din nou, poliartrita cronică

inflamatorie BA4-, .n mo special acă afectea"ă e%etele .n mo asimetric cum se .nt$mplă

#i .n artrita psoria"ică trebuie luată .n seamă(

Tofii sunt u#or e recunoscut .n mo eosebit atunci c$n se ulcerea"ă #i .#i elimină

con!inutul cretos- ar există #i alte forma!iuni cu care pot semăna #i care inclu micile

excrescen!e cartila%inoase la nivelul pavilionului urec'ii& la bursa olecranului, c'isturile

sebacee, noulii subcutana!i in BA4+febra reumatică, tumorile ca lipomul,neurofibromul+carcinoame secunare, xantomato"a #i calcino"a a#a cum apare .n

scleroermie #i ermatomio"ită(

Dia%nosticul se pune u"ual pe evaluarea clinică #i oca"ional este necesară biopsia

articulară(

9n final, este necesar să amintim că mul!i oameni au un nivel seric crescut e aci uric

fără a e"volta simptome e %ută #i pot avea afec!iuni articulare fără le%ătură cu această

coni!ie(

Pagina #2 din 82




Descoperirea unui nivel crescut e aci uric seric este necesară pentru stabilirea

ia%nosticului e %ută oar acă pacientul nu a luat un meicament care scae nivelul

aciului uric- ar pre"en!a oar a 'iperuricemiei nu .nseamnă .n mo neapărat că un anumit

simptom se atorea"ă artritei %utoase(

I( T4ATALENTU> GUTEI

3biectivele terapeutice .n %ută sunt următoarele:

3prirea evolu!iei atacului acut c$t mai rapi posibil&

Brevenirea apari!iei unor noi atacuri&

Brevenirea apari!iei complica!iilor re"ultate prin epunerea e urat e soiu sau aci

uric la nivel articular, renal sau .n oricare alt or%an&

Brevenirea apari!iei asocia!iilor morbie cum ar fi: obe"itatea, 1TA,

'ipertri%liceriemia(

Leicamentele folosite .n tratamentul %utei apar!in in punct e veere al

mecanismului e ac!iune at$t clasei e a%en!i antiinflamatori c$t #i clasei meicamentelor cu

efect anti'iperuricemic(


9n ca"ul pacien!ilor cu 'iperuricemie asimptomatică există estul e pu!ine inica!ii

pentru instituirea unui tratament .n timp ce pacien!ii cu 'iperuricemie manifestă clinic #i

complicată cu apari!ia atacurilor acute, artritei cronice, nefropatiei sau litia"ei trebuie fără

excep!ie trata!i(

4iscul e a e"volta manifestări articulare e %ută sau tofi este le%at e urata .n timp

a 'iperuricemiei, e sexul #i e v$rsta pacientului, at$t artrita %utoasă c$t #i tofii fiin

manifestări minore #i perfect tratabile #i reversibile& terapia trebuie instalată oată cu apari!ia

lor& .n sc'imb afectarea renală este mult mai severă #i uneori ireversibilă astfel că apari!ia satrebuie semnalată #i tratată in vreme(

Datele e care ispunem cu privire la această problemă arată că:

Func!ia renală nu este .n mo necesar afectată e 'iperuricemie&

Qoala renală care .nso!e#te uneori 'iperuricemia poate fi atorată #i unei 'ipertensiuni

necontrolate&

5orectarea 'iperuricemiei nu are uneori nici un efect asupra func!iei renale( Astfel,

aceste ate, la care se aau%ă #i efectele secunare ale terapiei anti'iperuremice uc la

Pagina #3 din 82




conclu"ia că 'iperuricemia nu repre"intă o inica!ie e tratament .n scopul prevenirii

nefropatiei urotice(

Din punct e veere al incien!ei litia"ei renale la pacien!ii cu 'iperuricemie

asimptomatică s/au constatat următoarele:

Brevalen!a litia"ei renale la ace#ti pacien!i este oar e ouă ori mai mare ca cea

.nre%istrată .n popula!ia %enerală&

>itia"a renală uratică este reversibilă #i beni%nă sub un tratament aecvat, astfel .nc$t

terapia anti'iperuricemică nu se 2ustifică .n ca"ul prevenirii apari!iei sale la pacien!ii cu

'iperuricemie asimptomatică ar trebuie instituită prompt oată ce s/au e"voltat primele

semne e litia"ă& pacientul trebuin să urme"e un oarecare pro%ram e control(

Nefropatia prin aci uric este o formă %ravă e insuficien!ă renală acută #i poate

apărea #a pacien!ii cu 'iperuricemie .n urma precipitării aciului uric .n tubii colectori #i

uretere& această situa!ie apăr$n la :

pacien!ii cu supraprouc!ie marcată e aci uric 0 mai ales la cei cu leucemii #i

limfoame care urmea"ă c'imioterapie&

pacien!ii cu eliminare marcată e aci uric&

pacien!ii care au suferit convulsii sau upă exerci!iu fi"ic sever(

9n ca"ul acestor %rupuri e pacien!i se pare că este preferabilă instituirea unui

tratament c'iar in staiul e 'iperuricemie asimptomatică, .n scopul prevenirii nefropatiei(

Loul e aborare terapeutică a pacientului cu 'iperuricemie asimptomatică este .n

continuare re"umat .n tabelul nr(;(


9n ca"ul unui atac acut e %ută trebuie instituit repausul imeiat al articula!iei afectate

#i trebuie e asemenea .ncepută prompt terapia care se efectuea"ă cel mai frecvent cu

5olc'icină, Inometacin sau alte antiinflamatoare nesteroiiene AIN)-, mai rar cu

Fenilbuta"onă(9n primul r$n trebuie atrasă aten!ia asupra faptului că meicamentele care moifică

concentra!ia serică e urat, nu trebuie .ntrerupte sau .ncepută brusc .n timpul unui atac acut #i

nu trebuie e asemenea sc'imbate eoarece moificările bru#te ale nivelului seric e urat pot

precipita apari!ia unui atac acut sau cre#te amplituinea reac!iei inflamatorii& e asemenea ,

terapia anti'iperuricemică trebuie instituită numai upă terminarea unui atac acut(

De asemenea, acă un atac acut nu s/a re"olvat .n M/C e ore e la instituirea unui

tratament, atunci trebuie avute .n veere alte posibile ia%nostice, spre exemplu un procesinfec!ios sau trebuie sc'imbată terapia acă se exclue un alt ia%nostic .n afara %utei, spre

Pagina # din 82




exemplu colc'icina poate fi .nlocuită cu fenilbuta"onă .n ca" e e#ec #i acă nici upă

sc'imbarea sc'emei terapeutice, atacul nu se re"olvă iar inflama!ia persistă, se poate procea

la aministrarea e %lucocorticoi"i intraarticular(

5olc'icina repre"intă eci principalul meicament folosit pentru tratarea atacului acut

e %ută( Efectul său se manifestă prin eprimarea răspunsului inflamator, scăerea activită!ii

leucocitare, a fa%ocito"ei #i consecutiv a prouc!iei e aci lactic, ea etermină e asemenea

o cre#tere a stabilită!ii membranei li"o"omale #i o scăere a activită!ii #untului 'exo"o/

monofosfat #i bloc'ea"ă #i efectele c'emotactice ale BLN pentru cristalele e urat e Na(

Ea se aministrea"ă oral .n o"ă e , sau ,< m% o tabletă- la intervale e o oră

p$nă la iminuarea simptomelor articulare sau p$nă c$n pacientul manifestă efecte

secunare e tip: %rea!ă, vărsături, iaree sau p$nă c$n se atin%e o"a maximă e < m% ;M

tablete-(

>a ma2oritatea pacien!ilor, efectele secunare prece sau coinci cu cele terapeutice&

la = in pacien!i acestea in urmă instal$nu/se acă aministrarea tratamentului a fost

.ncepută in primele ore e ebut ale atacului, fără a fi nevoie e aministrarea o"ei

maxime(

Efectele secunare sunt: %rea!a, vărsăturile, iaree, atorate cre#terii peristaltismului

intestinal, la care se aau%ă crampele #i urerile abominale& la apari!ia acestor efecte trebuie

.ntreruptă aministrarea e colc'icină #i trebuie instituit un tratament simptomatic& uneori

poate apărea leucopenie sau căerea părului(

Aministrarea intravenoasă a colc'icinei se preferă uneori eoarece este lipsită e

efectele secunare i%estive ce apar .n urma aministrării sale pe cale orală(

Be această cale se aministrea"ă o o"ă ini!ială e M m% urmată apoi e .ncă M o"e e

; m% la < #i respectiv ;M ore interval acă nu s/a ob!inut efectul terapeutic( Nu trebuie

epă#ită o o"ă maximă e m% pentru calea i(v( e aministrare(

Folosirea căii intravenoase e aministrare comportă totu#i anumite riscuri printrecare: extrava"area locală care conuce la inflama!ie #i necro"ă, supresia măuvei osoase 0

meicamentul nu trebuie folosit la pacien!ii cu neutropenie, iar calea i(v( e aministrare

trebuie evitată la pacien!ii cu boli renale sau 'epatice %rave iar o"a trebuie reusă acă

pacientul urmea"ă un tratament cronic cu colc'icină(

9n afară e supresie meulară au fost semnalate #i unele ca"uri e miopatie #i

neuropatie .n urma tratamentului cu colc'icină(

Pagina # din 82




5olc'icinoterapia continuă este recomanată pentru formele poliarticulare #i

subintrante e %ută acută #i se face prin aministrarea unor o"e e ; m%+"i, recoman$nu/

se examen 'ematolo%ic la fiecare < luni(

Antiinflamatoarele nesteroiiene AIN)-

Inometacinul a fost primul AIN) cu efect .n tratamentul artritei acute %utoase( El

este eficient .n o"e cuprinse .ntre M/ m% e ori pe "i( Do"a ini!ială aministrată poate fi

e /* m%, urmată e o"e e m% la fiecare < ore cu un maxim e M m% .n primele M

e ore .n care are loc e obicei #i remisiunea simptomatică(

Bentru a preveni eventualele recăeri trebuie continuată terapia .n o"e e m% e

ori pe "i .ncă M e ore, apoi m% e ori pe "i .ncă o "i, apoi M m% e ori pe "i .ncă o

"i, urata .ntre%ii cure e tratament fiin astfel e "ile(

Fenoprofenul pare e asemenea folositor, .n o"e e C m% la fiecare < ore la fel ca

#i Naproxenul care trebuie aministrat .n o"e e M m% e ori pe "i(

Alte meicamente utile sunt e asemenea #i )ulinacul, Fenilbuta"ona < m%+"i-,

Jetoprofenul ; m%+"i-, cu o eficien!ă similară inometacinului(

5ontrainica!iile AIN) sunt cele .n %eneral cunoscute:

ulcer %astro/uoenal&

enterite&

colite ulcerative&

infec!ii severe,

ele trebuin utili"ate cu precau!ie #i la pacien!i cu func!ie renală alterată, ele put$n e

asemenea cau"a la uni pacien!i cre#teri pasa%ere ale ureei #i creatininei san%vine(

Inometacinul nu se va aministra pacien!ilor cu cariopatie isc'emică eoarece are efect e

scăere a fluxului san%vin coronar #i e cre#tere a re"isten!ei vasculare coronare, aceste

proprietă!i ator$nu/se probabil in'ibi!iei sinte"ei e prosta%lanine(

Glucocorticoi"iiAceastă clasă e meicamente este frecvent utili"ată .n tratamentul atacurilor acute

%utoase, atunci c$n există contrainica!ii ale aministrării AIN) sau colc'icinei( Do"ele

eficace varia"ă .ntre M #i m% e Brenison pe "i .nsă atacul e %ută poate surveni in nou

acă se .ntrerupe această terapie .naintea aoptării altor măsuri profilactice(

Aministrarea lor intraarticulară este folositoare .n ca"ul atacului acut survenit la o

sin%ură articula!ie c$n se poate practica aministrarea e triamcinolon 'exacetoni .n

articula!ia afectată& atacul se remite e obicei .n maxim ;M ore , iar atunci c$n se

Pagina #" din 82




aministrea"ă concomitent #i colc'icină se reu#e#te prevenirea recuren!elor e artrită, unii

autori recoman$n asocierea Brenisonului M/ m% #i cu Aspirină ;/M % pe "i(

Trebuie spus e asemenea că .n ca"ul tratării atacurilor acute e %ută, momentul

ebutului tratamentului, iniferent e sc'ema terapeutică urmată este foarte important,

re"ultatele cele mai bune ob!in$nu/se atunci c$n el este .nceput e la primele simptome(

Brofilaxia atacului acut e %ută

Brofilaxia .n acest sens se efectuea"ă e obicei prin aministrarea e o"e scă"ute e

colc'icină "ilnic o tabletă- sub suprave%'erea formulei leucocitare oată la < ore iar pentru

pacien!ii care nu suportă acest meicament se recomană utili"area inometacinului .n o"e

e M m% pe "i(

Acest tip e tratament poate fi .ntrerupt acă pe o perioaă e ; an uricemia s/a

men!inut .n limite normale #i nu au fost atacuri acute .n această perioaă(

5( 5ontrolul 'iperuricemiei #i epo"itelor e urat

Inica!iile scăerii nivelului seric e urat varia"ă e la ca" la ca", ar tratamentul

anti'iperuricemic trebuie e re%ulă instituit .n următoarele situa!ii:

Gută cu afectări cronice articulare sau tofi&

Atacuri e artrită acută frecvente&

Func!ia renală alterată in cau"a %utei&

Gută .nso!ită e 'iperuricemie marcată minim C m%+l-(

9n mo special trebuie făcută men!iunea că acest tratament nu trebuie .nceput atunci

c$n nu există certituinea ia%nostică, oar .n ca"urile .n care clinic se pune ia%nosticul

po"itiv e %ută se poate aministra meica!ie anti'iperuricemică .n scop e probă terapeutică

e ia%nostic, pentru un timp limitat .nsă(

Leica!ia 'ipouricemiantă se .mparte .n:)ubstan!e care cresc eliminarea urinară a aciului uric 0 Urico"urice&

)ubstan!e care sca sinte"a e aci uric 0 in'ibitori e uricosinte"ă&

Urico"uricele folosite a"i sunt( Brobeneciul, Et'ebeneciul, )ulfinpira"ina,

Qen"ioarona(

In'ibitorii sinte"ei e aci uric sunt: Allopurinolul, T'iopurinolul, aciul orotic(

Leica!ia 'ipouricemiantă repre"intă sin%ura metoă eficientă e control a

'iperuricemiei, scopul ei fiin e a reuce concentra!ia uratului seric sub limita sa esuprasaturare #i precipitare <, m%+l-, aceste meicamente neav$n rol antiinflamator(

Pagina ## din 82




Ale%erea unui anumit meicament in această clasă trebuie să aibă o ba"ă lo%ică(

Astfel, .n ca"ul unui pacient %utos cu un nivel e aci uric urinar e p$nă la * m%+"i

#i cu func!ie renală normală pot fi folosite fie meicamente urico"urice sulfinpira"ona-, fie

in'ibitori ai sinte"ei aciului uric Allopurinol-, acestea prevenin ambele eteriorarea

func!iei renale .n carul %utei primare( 9n acest ca" prima ale%ere poate consta totu#i .n

folosirea sulfinpira"onei .ntruc$t aceasta nu are efecte secunare asupra metabolismului

purinic+pirimiinic(

9n %eneral, inica!iile meica!iei urico"urice sunt următoarele:

pacien!i sub < e ani cu func!ie renală normală&

excre!ie urinară e aci uric sub * m%+"i fără istoric e litia"ă renală(

9n carul acestei clase e meicamente, e#i efectele sunt similare, trebuie totu#i

men!ionat faptul că sulfinpira"ona pre"intă .n plus un efect antia%re%ant plac'etar(

Inica!iile folosirii Allopurinolului

1iperuricemia asociată cu cre#terea prouc!iei e aci uric

Excre!ie urinară e aci uric mai mare e ; m%+"i&

1iperuricemie asociată cu eficit e 1GB4T sau cu cre#terea activită!ii B4BB 0

sinteta"ei&

Nefropatia atorată 'iperuricemiei&

Nefrolitia"a&

Brofilaxie .naintea terapiei citostatice(

Intoleran!a sau ineficien!a terapiei urico"urice

Gută asociată cu insuficien!ă renală&

Aler%ie la urico"urice(

3ca"ional cele ouă clase e meicamente pot fi folosite .mpreună, .n ca"ul

pacien!ilor cu %ută cronică tofacee la care nu este posibilă scăerea nivelului seric e aci

uric sub * m%+l oar prin folosirea e Allopurinol(Allopurinolul

4epre"intă un in'ibitor e xantin 0 oxia"ă care este rapi convertit .n vivo .n

metabolitul său activ #i anume oxipurinolul(

El a fost folosit ini!ial .n scopul e%raării </ Lercaptopurinei, .n terapia cancerului&

este astfel important ca el să nu fie asociat cu ro%uri imunosupresive e tipul A"ot'ioprinei(

Do"a terapeutică este .ntre / m%+"i, efectul său fiin rapi #i sus!inut& previne

recuren!a atacurilor e %ută #i uce la scăerea imensiunii tofilor, e#i la .nceputultratamentului, acă nu s/a aministrat anterior cu c$teva "ile colc'icină sau terapie

Pagina #8 din 82




antiinflamatoare, poate uce la apari!ia unor atacuri e %ută atorate varia!iilor concentra!iei

serice e aci uric(

Efectele averse pot fi :

.nro#iri tran"itorii ale te%umentelor&

simptome %astrointestinale minore

Brobeneciul in'ibă reabsorb!ia tubulară renală a uratului #i cre#te excre!ia urinară e

aci uric cu (

)e aministrea"ă oral sub formă e comprimate a ,M m% e ouă ori pe "i .n prima

săptăm$nă, urmată e o mărire a o"elor cu , m% săptăm$nal o"a maximă "ilnică este e

M %-( meicamentul este bine tolerat ar nu trebuie folosită concomitent aspirina care .i

.mpieică ac!iunea(

)ulfinpira"ona are acela#i mecanism e ac!iune, fiin inicată ca"urilor re"istente la

ac!iunea Brobeneciului, .n o"ă e maxim < m%+"i(

4olul ietei .n prevenirea #i tratarea %utei

4e%imul alimentar al persoanei %utoase trebuie să fie sărac .n purine, %răsimi, protie&

obli%atoriu 'ipocaloric acă persoana este obe"ă- #i fără băuturi alcoolice, o ietă restrictivă

uc$n la o scăere a excre!iei urinare e purine e M/ m%+"i #i la o scăere a valorilor

serice cu ;/M m%+l(

5on!inutul "ilnic .n proteine trebuie să fie e maxim */C m%+"i iar aportul 'iric e

peste M l+"i(

Alimente foarte bo%ate .n purine ;/; m%+;%-:

inimă, carne e oaie ;*&

sarele ;*M&

icre e sarină C&

extracte e carne M< 0 <&

ro2ie e bere * 0 ==&cacao ;=&

momi!e ==&

scrumbii, 'erin%i *=&

ciocolată <M&

creier ;=(

Alimente bo%ate .n purine * 0 ; m%+;%-:carne e vi!el, e pasăre curcan, %$scă-&

Pagina #$ din 82




#uncă&

v$nat&

molu#te&

ficat&

rinic'i&

Brin fierbere carnea piere in con!inutul său e purine, care trece .n apă(

Alimente cu con!inut meiu e purine sub * m%+;%-:

limbă&

carne e porc&

creier&

pe#te&

ciuperci&

ma"ăre&

spanac(

Alimente fără purine:

prouse in făină&

ouă&

%răsimi&

lactate&

ulciuri&

fructe #i sucuri e fructe(

De asemenea, trebuie evitate alimentele bo%ate .n oxala!i: fructele ole%inoase nuci,

alune, mi%ale, alcoolul, cafeaua, cacao, fasolea, ma"ărea, spanacul, ciupercile, var"a,

conopia(5antitatea e purine permisă "ilnic poate fi calculată astfel %-:

{[uree urinară %-+M]SM}x <,MSproteinuria %-+M '

53N5>UOII

Pagina 8% din 82




Ţin$n cont e atele expuse at$t .n partea %enerală 0 ate espre metabolismul uric

#i mai ales espre fi"iopatolo%ia %utei / neomi!$n .nsă nici aspectele clinice biolo%ice, c$t #i

.n lumina atelor pre"entate .n partea specială, care reflectă stuiul unor ca"uri clinice

concrete #i actuale #i prin aceasta capabile să particulari"e"e atele expuse .n partea %enerală

.n func!ie e o anumită situa!ie %eo%rafică, economică #i socioculturală, putem tra%e anumite

conclu"ii referitoare la tema lucrării(

Astfel, %uta este o malaie caracteri"ată .n principal printr/o e"orine metabolică

bine preci"ată #i u#or cuantificabilă #i anume 'iperuricemia nivelul aciului uric seric mai

mare e * m%+l- cu eterminări .n principal articulare 0 eterminări at$t cronice artropatia

%utoasă cronică- c$t #i cu poten!ial e evolu!ie acută artrita acută %utoasă- / afectarea

articulară fiin u#or e observat raiolo%ic une apar ima%ini caracteristice(

)ecunar afectării articulare, apare .n anumite ca"uri #i o afectare renală litia"a

renală uratică cel mai frecvent-, cu o frecven!ă .n scăere .n pre"ent fa!ă e eceniile

preceente atorită tratamentului eficient isponibil astă"i(

Tot .n scăere pare a fi #i expresia clinică a epunerilor e cristale e aci uric

extraarticular sub forma tofilor %uto#i, .nt$lni!i a"i oar la aproximativ C in pacien!ii

afecta!i e %ută, a#a cum reiese e altfel in %raficele pre"entate .n anexă #i comentate .n

partea specială(

6$rsta e ebut a bolii ca #i frecven!a sa .n func!ie e v$rstă, au cunoscut o scăere

fa!ă e eceniile trecute, probabil atorită cre#terii %lobale a nivelului e trai(

Alte asocieri morbie le%ate e %ută ca #i boală metabolică, au fost pre"entate at$t .n

partea %enerală .n care am reprous #i anumite mecanisme fi"iopatolo%ice c$t #i .n partea

specială care a ilustrat in plin existen!a #i ponerea acestora(

Astfel, am luat .n consiera!ie consumul e alcool pre"ent la pacien!ii %uto#i,

frecven!a asocierii .ntre %ută #i alte boli atorate consumului excesiv e alcool cum ar fi:

'epatita cronică toxic 0 nutri!ională&steato"a 'epatică&

pancreatita cronică&

unele intre ele necitate .n literatura e specialitate ar pe care le/am .nt$lnit frecvent

.n ca"uistica stuiată, rept pentru care am consierat necesar să le expunem #i comentăm .n

partea specială(

Be e altă parte am ilustrat existen!a unor str$nse le%ături .ntre afectarea

metabolismului %luciic, manifestată prin incien!a iabetului "a'arat tip II #i %ută, precum #i

Pagina 81 din 82




.ntre afectarea metabolismului lipiic, manifestată prin obe"itate #i islipiemii, plus bolile

asociate acestora 'ipertensiune arterială- #i %ută(

Toate aceste conexiuni observate practic #i ilustrate #i e literatura e specialitate

consultată, uc .n final la conclu"ia că %uta este o entitate nosolo%ică complexă, metabolică,

cu manifestări preponerent reumatismale(

Astfel, e#i acestea sunt caracteristicile sale e ba"ă, ele nu trebuiesc privite intr/un

punct e veere sin%ular, ci intr/un caru mult mai lar% #i mai complex(

http://www.tocilar.ro/

Guta Lucrare Buna

Documents

Transcript of Guta Lucrare Buna