GONARTROZA

   DEFINITIE.Gonartroza sau artroza genunchiului este o afectiune degenerativa ce consta in distrugerea cartilajului hialin prezent pe extremitatile osoase articulare. Studii recente au aratat ca artroza nu se rezuma doar la distrugerea cartilajului hialin, ci afecteaza intreaga articulatie, inclusiv osul subcondral.Va prezentam cateva notiuni de anatomie, printr-o disectie minutioasa efectuata de echipa noastra.  

               

             

     INCIDENTA GONARTROZEI Gonartroza este o problemă de sănătate importantă prin frecvența mare la populația de peste 40 de ani, afectand aproximativ 25% - 30% din persoanele cu varste intre 45-65 ani, si aproximativ 60% din persoanele cu varste peste 65ani.     ETIOLOGIE GONARTROZEI

Alterarea degenerativa in gonartroza incepe in cartilajul articular normal ca rezultat al unei incarcari excesive a unui genunchi, sau prin incarcarea relativ normala a unui genunchi tarat. Factorii de risc pentru gonartroza includ:

1.Varsta – proprietatile cartilajului articular se reduc cu varsta, ceea ce duce la aparitia modificarilor radiologice precum ingustarea spatiului articular, prezenta osteofitilor, resorbtii osoase, leziuni degenerative la nivelul ligamentelor intraarticulare.

2.Obezitatea : cresterea stresul mecanic asupra articulatiei genunchiului este strans legata de artroza genunchiului, dar si de coxartroza. S-a dovedit ca un indice masa corporala (BMI = body mass index) crescut predispune la redoare articulara a genunchiului. Cresterea stersului mecanic nu este direct proportionala cu cresterea in greutate. La o crestere a incarcarii cu 2/3 fata de greutatea ideala, fortele care trec prin articulatia genunchiului cresc de 10 ori.        

3.Traumatismele: pot distruge in mod direct cartilajul articular, sau pot determina leziuni ligamentare (MENISC, LIA, LIP, ligamente posterioare) care in timp vor determina aparitiagonartrozei.                                               

4.Diabetul zaharat.                                                                                                               5.Tulburari hormonale.                                                                                                         6.Boli neuromusculare.                                                                                                         7.Afectiuni congenitale – articulatii anormal dezvoltate (genu valgum, genu varum, genu

recurvatum), laxitati ligamentare. 8.Tulburari sistemice: guta, hemocromatoza, tulburari metabolice.

  Gonartroza se poate impartii in doua forme: primitiva si secundara. Forma secundara este mai usor de explicat si inteles, fiindca se refera la boala degenerativa a articulatiei genunchiului ce apare secundar unor factori predispozanti, cel mai adesea un traumatism sau o anomalie congenitala de deviatie a axului biomecanic al membrului pelvin, si apare la persoane relativ tinere. Forma primara este legata in special de procesul de imbatranire si apare la persoane mai invarsta, la care se asociaza si alti factori.        CLASIFICAREA se face pe baza examenului clinic, radiologic si examenului artroscopic. Astfel gonartroza a fost impartita in 4 stadii. Stadiul I – in care modificarile sunt minime, simptomatologia consta in redoare articulara de repaus, durere moderata si uneori edem local, radiologic nu exista moificari, artroscopic exista semne de degenerare cartilaginoasa (cartilaj moale, opac, posibil fibrilare fina a acestuia). Stadiul II – simptomele sunt moderate, cu durere locala permanenta, de intensitate medie, redoare articulara matinala, impotenta functionala usoara, tumefactie, radiologic apare ingustarea spatiului articular, artroscopic apare fibrilarea cartilajului si degenerare meniscala. Stadiul III – simptome moderate,redoare matinala si dupa repaus semnificativa, limitarea mobilitatii articulare, cracmente osoase (zgomote articulare), radiologic – ingustarea spatiului articular, osteofite, artoscopic – frgmentarea cartilajului, corpi liberi intraarticulari, leziuni degenerative meniscale. Stadiul IV – simptome severe, durere in repaus, noaptea, la schimbari de vreme, deformare articulara in var sau valg, instabilitate, radiologic – spatiu articular redus, scleroza osoasa in punctele de sprijin, osteofite, dezaliniere, artroscopic – dezgolirea osului subcondral pe zone intinse.       SIMPTOMATOLOGIE.   Gonartroza este o boala cu debut insidios, lent, avand o perioada de debut cuprinsa intre cateva luni si 3-5 ani. Simptomul principal este durerea la nivelul genunchiului, cu caracter profund si care apare la mobilizarea articulatiei dupa o perioada de repaus. Durerea este moderata la inceput, pe timpul zilei si raspunde la tratamente cu antiinflamatoare si antialgice. De asemenea pot aparea crepitatii si impotenta functionala. In stadiile avansate poate sa apara

instabilitate la nivelul genunchilor, Devierea axului biomecanic, iar durerea devine invalidanta, fara sa mai raspunda la antiinflamatoare. Alte simptome si semne pot fi tumefactia genunchilor, spasme musculare periarticulare. Mobilitatea articulara este pierduta, pacientul fiind condamnat sa ramana in casa, si sa se deplaseze pe distante scurte cu pasi mici.     EXAMINARI PARACLINICE. Examen radiologic: radiografia este investigatia de electie pentru diagnosticarea gonartrozei. Pe ea se evidentiaza: ingustarea spatiului articular, osteofite marginale si posterioare, chiste osoase, devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum, scleroza osoase. Modificarile sunt diferite in functie de zonele de presiune, astfel in zonele de presiune mai inalta se evidentiaza reducerea mai accentuata a spatiului articular, scleroza si chiste. In zonele fara presiune de contact – la marginile articulatiei – apar osteofiti. Se poate observa o pierdere mai mare a spatiului articular la nivelul compartimentului femurotibial medial, desi compartimentul femurotibial lateral si patelofemural sunt si ele afecate. Aceste modificari asimetrice la nivelul compartimentului medial/lateral pot rezulta in deformarea in varus respectiv valgus.

   

     

   

        PROGNOSTICUL 

-depinde foarte mult demomentul prezentarii pacientului la medic si de momentul inceperii terapiei. Gonartroza este o boala ireversibila, lent progresiva, a carei evolutie poate fi incetinita prin terapiile actuale.

       TRATAMENTUL GONARTROZEI-este de 4 feluri, si se aplica in functie de stadiul bolii.                        

-tratament de recuperare (balneo-fizio-terapie), care consta in terapie fizica si educarea pacientului. Este recomandat stadiilor incipiente de gonartroza. Terapia fizica consta din exercitii fizice menite sa tonifice musculatura (in special muschiul cvadriceps) si sa amelioreze mobilitatea genunchiului: exercitii de aerobic, innot–hidroterapie, si in general exercitii care nu supun genunchii la incarcare suplimentara. Educarea pacientului este o component importanta a tratamentului gonartrozei – in special modificarea stilului de viata, si anume exercitiile fizice si scaderea in greutate acolo unde este nevoie. Reducerea greutatii corporale catre limitele normale, prin exercitii fizice sau diete (impuse de un cadru medical), duce la scaderea stresului asupra genunchilor, diminuarea simptomatologiei dar si incetinirea modificarilor patologice la nivelul cartilajului articular. Termoterapia este un alt tratament care amelioreaza uneori simptomele bolii. Fizioterapia isi regasete locul ei in ameliorarea simptomelor produse degonartroza.     -tratament farmacologic: consta in antiinflamatoare locale (unguent sau gel), cu aplicare locala fara a masa zona dureroasa. In cazul in care simptomatologia persista se poate trece la folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) neselective sau selective. Tratamentul poate fi completat cu un relaxant muscular. O alta clasa de medicamente sunt produsele vascoelastice injectabile pe baza de acid hyaluronic. Acest tratament consta in 3-5 injectii intraarticulare (1 injectie pe saptamana). Acidul hyaluronic este o substanta ce se gaseste in mod normal in articulatie si are rol lubrefiant. In gonartroza cantitatea de acid hyaluronic prezenta in articulatie este scazuta, adesea insuficienta pentru a-si exercita rolul. Acest tratament scade coeficientul de frecare la nivelul articulatiei, scade durerile, imbunatateste mobilitatea si proprietatile cartilajului articular.     In stadiile incipiente ale afectiunii sunt foarte utile infiltratiile cu solutii vasco-elastice, care au rolul de a lubrefia articulatia, de a imbunatatii propietatile carticajului articular. Tratamentul consta in 3 injectii efectuate la interval de 7 zile. Ele se fac direct in articulatie, nu dor, procedura fiind extrem de simpla. In ziua tratamentului pacientul nu are nici o restrictie. Noi va recomandam Neovisc,  o solutie de 1% hialuronat de sodiu obtinut prin biofermentatie, ambalat in seringi pre-umplute sub vid, sterilizate prin autoclavare. NeoVisc este un produs de o excelenta calitate, cu greutate moleculara mare (1,6 milioane Daltoni). Originea sintetica (non-aviana) ii confera o siguranta deosebita in utilizare.    In stadiile avansate, pentru a scadea durerile si a creste mobilitatea articulara se efectueaza infiltratii cu un corticosteroid de ultima generatie. Procedura este simpla, nedureroasa, iar efectele dureaza pana la 12 luni, in functie de particularitatea cazului.       -tratamentul chirurgical: Osteotomia este o procedura chirurgicala indicata in special pacientilor tineri, ce sufera de artroza dobandita in urma unui traumatism la nivelul genunchiului (fractura) ce s-a vindecat vicios, adica intr-o pozitie anormala. Rolul osteotomiei este de a alinia capetele osoase si de a reda articulatiei forma anatomica. Acesta nu este un tratament definitiv, pacientul avand indicatie pentru operatii ulterioare. Artroplastia este tratamentul chirurgical prin care se inlocuieste articulatia genunchiului cu o proteza (o articulatie artificiala). Artroplastia de genunchi poate fi unicompartimentala sau totala. Indicatiile pentru proteza unicompartimentala sunt ca procesul degenerativ sa afecteze doar unul din compartimentele genunchiului (medial, lateral,

patelofemural) si ambele ligamente incrucisate sa fie intacte. Artroplastia totala de genunchi este indicata in stadiile avansate de gonartroza (stadiul IV), cand celelalte tratamente nu mai fac fata in ameliorarea simptomatologiei – durerea si impotenta functionala afectand sever viata.-tratamentul artroscopic: Artroscopia este o metoda minim invaziva, prin care se introduce o camera de luat vederi si anumite instrumente in articulatia genunchiului prin intermediul a 2 incizii de aprox 0.5-1cm. Artroscopia este destinata in special gonartrozei de stadiu II-III si poate avea rol diagnostic – pentru stadializarea bolii si planificarea tratamentului ce va fi urmat, poate avea rol preventiv – la persoanele diagnosticate timpuriu si la care nu s-au instalat inca semnele radiologice de gonartoza, poate trata leziuni ale meniscurilor sau ligamentelor genunchiului ce pot duce ulterior la aparitia gonartrozei. Artroscopia poate avea si rol terapeutic prin tehnici speciale destinate leziunilor cartilajului articular: lavaj articular (tratament paleativ), debridare – extragerea fragmentelor libere de cartilaj din articulatie si curatarea suprafetelor articulare, tehnica microfracturilor, mozaicoplastia, autogrefa condrocitara.                                                                                              

     

       

     

      

   Postoperator urmeaza o perioada de imobilizare la pat de 3-5 zile,ulterior pacientul incepe kinetoterapia prin contractii izometrice ale musculaturii coapsei,prin recanstigarea flexiei si exensiei.La 14 zile postoperator se suprima firele de sutura,iar pacientul incepe mobilizarea cu spijin partial in cadru metalic pana la 45 de zile.