Gonartroza in Gonartroza in statiunile balnearestatiunile balneare

dr.Sebastian Diaconescu-INRMFBdr.Sebastian Diaconescu-INRMFB

dr.Augustin Dima-INRMFBdr.Augustin Dima-INRMFB

Epidemiologie Epidemiologie

Cea mai frecventa suferinta reumaticaCea mai frecventa suferinta reumatica Calea finala comuna pentru toate bolile Calea finala comuna pentru toate bolile

articularearticulare Peste 80% din persoanele > 55 aniPeste 80% din persoanele > 55 ani Nu toate sunt simptomaticeNu toate sunt simptomatice Una dintre principalele cauze de Una dintre principalele cauze de

disabilitate la varstnici (durere cronica si disabilitate la varstnici (durere cronica si limitarea severa a activitatii)limitarea severa a activitatii)

DEFINITIEDEFINITIE Afectiune caracterizata prin perturbarea echilibrului degradare-Afectiune caracterizata prin perturbarea echilibrului degradare-

sinteza la nivelul cartilajului articular si al osului subcondral, sinteza la nivelul cartilajului articular si al osului subcondral, ducand la distrugerea cartilajului si la modificari caracteristice ducand la distrugerea cartilajului si la modificari caracteristice subcondralesubcondrale

Boala neinflamatorie cu potential de decompensare Boala neinflamatorie cu potential de decompensare inflamatorie ,caracterizata prin:inflamatorie ,caracterizata prin:

1.1. Clinic-durere, deformare si marire de volum a articulatiei, limitarea Clinic-durere, deformare si marire de volum a articulatiei, limitarea mobilitatiimobilitatii

2.2. Patologic-alterarea biochimica si structurala a cartilajului articular Patologic-alterarea biochimica si structurala a cartilajului articular cu leziuni eroziv-distructive, scleroza osului subcondral, formarea cu leziuni eroziv-distructive, scleroza osului subcondral, formarea de chisturi osoase si osteofitede chisturi osoase si osteofite

3.3. Terapeutic-saracia agentilor curativi specificiTerapeutic-saracia agentilor curativi specifici

EtiopatogenieEtiopatogenie

1.1. Scaderea rezistentei mecanice a cartilajului-Scaderea rezistentei mecanice a cartilajului-determinata de factori locali sau de tulburari determinata de factori locali sau de tulburari neurohormonale; se pare ca staza venoasa neurohormonale; se pare ca staza venoasa detine un rol important in lantul fiziopatologic detine un rol important in lantul fiziopatologic ( complex fleboartrozic )( complex fleboartrozic )

2.2. Cresterea presiunii unitare in articulatieCresterea presiunii unitare in articulatie Cauze intraarticulareCauze intraarticulare Cauze extraarticulareCauze extraarticulare

Cauze intraarticulareCauze intraarticulare

Traumatismele-daca determina leziuni majore ale Traumatismele-daca determina leziuni majore ale elementelor articulare/daca sunt repetate ( micro elementelor articulare/daca sunt repetate ( micro sumatie )sumatie )

Leziunea meniscala-modelul kinetic devine anormal, cu Leziunea meniscala-modelul kinetic devine anormal, cu aparitia unor puncte de tensiune crescutaaparitia unor puncte de tensiune crescuta

Leziuni ligamentare-determina instabilitate, se pot asocia Leziuni ligamentare-determina instabilitate, se pot asocia cu cele meniscale ( primitiva/secundara )cu cele meniscale ( primitiva/secundara )

Atrofia reflexa a cvadricepsului-lipsa controlului stabilitatii Atrofia reflexa a cvadricepsului-lipsa controlului stabilitatii activeactive

Osteocondroza disecanta ( maladia Koning )Osteocondroza disecanta ( maladia Koning ) Mucopolizaharidozele ( boala Morquio )Mucopolizaharidozele ( boala Morquio )

Cauze extraarticulareCauze extraarticulare Devierea in plan frontal a axului mecanic articular ( genu valgum-de 2 ori mai frecvent Devierea in plan frontal a axului mecanic articular ( genu valgum-de 2 ori mai frecvent

la femei , genu varum ) cu incarcare articulara asimetricala femei , genu varum ) cu incarcare articulara asimetrica Devierea in plan sagital-mult mai rara-genu recurvatum, genu flexumDevierea in plan sagital-mult mai rara-genu recurvatum, genu flexum Instabilitatea laterala a rotulei-luxatia sau subluxatia permanenta sau recidivantaInstabilitatea laterala a rotulei-luxatia sau subluxatia permanenta sau recidivanta Incarcarea statica si dinamica la distanta-deviatia in valg/var a piciorului, displazia Incarcarea statica si dinamica la distanta-deviatia in valg/var a piciorului, displazia

subluxanta a soldului, coxa vara sau valga, inegalitate de membre inferioare etc.subluxanta a soldului, coxa vara sau valga, inegalitate de membre inferioare etc. Conditii generale de supraincarcare articulara-obezitate, profesii care necesita o Conditii generale de supraincarcare articulara-obezitate, profesii care necesita o

pozitie prelungita in genunchi, sporturile ( fotbal, rugby, schi de performanta etc.)pozitie prelungita in genunchi, sporturile ( fotbal, rugby, schi de performanta etc.)

Genu valg si var sunt recunoscute drept malformatii preartrozice deoarece favorizeaza Genu valg si var sunt recunoscute drept malformatii preartrozice deoarece favorizeaza supraincarcarea articulara si conduc, in timp, la artroza ( complex preartrozic supraincarcarea articulara si conduc, in timp, la artroza ( complex preartrozic Hackenbroch ); aceste deviatii sunt mai bine suportate de barbati, avand o tendinta Hackenbroch ); aceste deviatii sunt mai bine suportate de barbati, avand o tendinta evolutuva mai evidenta la femei, mai ales dupa menopauza, din cauza cresterii evolutuva mai evidenta la femei, mai ales dupa menopauza, din cauza cresterii ponderale si a relaxarii aparatului capsulo-ligamentar; notiunea de preartroza are ponderale si a relaxarii aparatului capsulo-ligamentar; notiunea de preartroza are importanta practica in ceea ce priveste profilaxia gonartrozeiimportanta practica in ceea ce priveste profilaxia gonartrozei

DiagnosticDiagnostic

Poate fi sustinut cu un grad crescut de Poate fi sustinut cu un grad crescut de sensibilitate si specificitate la pacientii cu sensibilitate si specificitate la pacientii cu durere cronica articulara care indeplinesc durere cronica articulara care indeplinesc criteriile clinicecriteriile clinice

Diagnosticul pozitiv corect se bazeaza Diagnosticul pozitiv corect se bazeaza insa pe asocierea semnelor clinice si insa pe asocierea semnelor clinice si radiologiceradiologice

ClinicaClinica

1.1. SimptomatologieSimptomatologie Durerea-domina tabloul clinic, are diferite Durerea-domina tabloul clinic, are diferite

localizari, caracter mecanic, progresiv localizari, caracter mecanic, progresiv Senzatia de instabilitate a genunchiului-Senzatia de instabilitate a genunchiului-

determinata de pierderea brusca a controlului determinata de pierderea brusca a controlului muscular al stabilitatii genunchiuluimuscular al stabilitatii genunchiului

Pseudoblocajul articularPseudoblocajul articular Tumefierea genunchiului-poate aparea dupa Tumefierea genunchiului-poate aparea dupa

efort sau poate fi permanentaefort sau poate fi permanenta Cracmente articulareCracmente articulare

ClinicaClinica

2.examen obiectiv2.examen obiectiv Inspectia-tumefactie articulara ( lipartroza/ingrosarea Inspectia-tumefactie articulara ( lipartroza/ingrosarea

capsulo-sinoviala/hipertrofia epifizelor/hidartroza ), hipotrofia musculaturii capsulo-sinoviala/hipertrofia epifizelor/hidartroza ), hipotrofia musculaturii coapsei, chist Bakercoapsei, chist Baker

Sediul durerii provocate-cel mai frecvent localizata in concavitatea unei Sediul durerii provocate-cel mai frecvent localizata in concavitatea unei deviatii axiale, poate fi provocata de mobilizarea genunchiuluideviatii axiale, poate fi provocata de mobilizarea genunchiului

Examenul mobilitatii-cracmente, limitare progresiva a flexiei-extensiei ( e-Examenul mobilitatii-cracmente, limitare progresiva a flexiei-extensiei ( e-incarca si mai mult articulatia; se cauta miscarile de sertar, lateralitatea)incarca si mai mult articulatia; se cauta miscarile de sertar, lateralitatea)

Examenul deviatiei axiale-in dd si in ortostatismExamenul deviatiei axiale-in dd si in ortostatism Examenul mersului-in general schiopatat, cu timp de sprijin scurtat de Examenul mersului-in general schiopatat, cu timp de sprijin scurtat de

partea afectatapartea afectata Se examineaza genunchiul controlateral, soldul, piciorul, coloana Se examineaza genunchiul controlateral, soldul, piciorul, coloana

vertebrala; se va aprecia starea circulatiei periferice, in special a celei de vertebrala; se va aprecia starea circulatiei periferice, in special a celei de intoarcereintoarcere

Functionalitatea globalaFunctionalitatea globala

factori de riscfactori de risc Varsta Varsta F> B de doua oriF> B de doua ori RasaRasa Traume majoreTraume majore Stress articular repetitiv cauzator de microtraumatisme, Stress articular repetitiv cauzator de microtraumatisme,

suprasolicitarea de incarcaresuprasolicitarea de incarcare Activitatile de munca ( influenteaza pattern-ul de afectare Activitatile de munca ( influenteaza pattern-ul de afectare

articulara )articulara ) ObezitateaObezitatea Factori geneticiFactori genetici Defecte de dezvoltare sau congenitaleDefecte de dezvoltare sau congenitale Dezechilibre musculare, defecte de proprioceptieDezechilibre musculare, defecte de proprioceptie Alte afectiuni articulare (inflamatorii, degenerative etc.)Alte afectiuni articulare (inflamatorii, degenerative etc.) Deficite nutritionaleDeficite nutritionale

Profesii cu risc inalt Profesii cu risc inalt pe baza a numeroase studii epidemiologice, s-au desprins concluzii pe baza a numeroase studii epidemiologice, s-au desprins concluzii

privitoare la categoriile profesionale cu risc inalt pentru dezvoltarea privitoare la categoriile profesionale cu risc inalt pentru dezvoltarea prematura a gonartrozeiprematura a gonartrozei

Varsta, BMI crescut, deformitatea in varVarsta, BMI crescut, deformitatea in var Muncitorii in constructii, parchetari, zidari, fermierii/cei ce lucreaza Muncitorii in constructii, parchetari, zidari, fermierii/cei ce lucreaza

in agricultura, muncitorii forestieri, pompierii, femeile de serviciu in agricultura, muncitorii forestieri, pompierii, femeile de serviciu ( pozitie in genunchi si pe vine )( pozitie in genunchi si pe vine )

Barbatii care petrec mult timp in genunchi la locul de munca sunt la Barbatii care petrec mult timp in genunchi la locul de munca sunt la risc inalt de dezvoltare a gonartrozei, ca si cei ce ridica greutati risc inalt de dezvoltare a gonartrozei, ca si cei ce ridica greutati mari, si femeile care petrec mult timp in picioare-studiu facut pe mari, si femeile care petrec mult timp in picioare-studiu facut pe 1970 de subiecti ( ergoevaluare-bazata pe cat de mult timp este 1970 de subiecti ( ergoevaluare-bazata pe cat de mult timp este petrecut in sezut, in picioare, mergand, alergand, ridicand greutati> petrecut in sezut, in picioare, mergand, alergand, ridicand greutati> 22 pounds, stand in genunchi, lucrand intr-un spatiu stramt )22 pounds, stand in genunchi, lucrand intr-un spatiu stramt )

Cei ce lucreaza mentinand pronatia excesiva a piciorului Cei ce lucreaza mentinand pronatia excesiva a piciorului

Activitatile sportiveActivitatile sportive Alergarea pe distante lungi ( joggingul recreational) nu Alergarea pe distante lungi ( joggingul recreational) nu

creste riscul de artroze la genunchi si sold pentru creste riscul de artroze la genunchi si sold pentru populatia sanatoasa, ar putea avea chiar efect protectiv populatia sanatoasa, ar putea avea chiar efect protectiv ( maxim 20 mile/zi )( maxim 20 mile/zi )

Tipul activitatii sportive poate face diferenta: cele de Tipul activitatii sportive poate face diferenta: cele de contact, asociate cu impactul direct cu adversarul, contact, asociate cu impactul direct cu adversarul, suprafetele de joc, echipamentulsuprafetele de joc, echipamentul

A juca fotbal profesionist in Anglia poate avea impact A juca fotbal profesionist in Anglia poate avea impact ptr sanatate in viata ulterioara, cu dezvoltarea ptr sanatate in viata ulterioara, cu dezvoltarea gonartrozei cu scoruri mai mici ptr calitatea vietii (studiu gonartrozei cu scoruri mai mici ptr calitatea vietii (studiu retrospectiv pe 284 ex profesionisti )-?? entorse, luxatii, retrospectiv pe 284 ex profesionisti )-?? entorse, luxatii, leziuni meniscale care lasa dezechilibre osteoarticulare leziuni meniscale care lasa dezechilibre osteoarticulare si capsuloligamentare, favorizand artroza ??si capsuloligamentare, favorizand artroza ??

Rugby-ul, schiul aduc de asemenea un risc suplimentarRugby-ul, schiul aduc de asemenea un risc suplimentar

Consecinte biopsihosocialeConsecinte biopsihosociale DepresieDepresie AnxietateAnxietate Sentimente de neajutorare, de lipsa de incredere Sentimente de neajutorare, de lipsa de incredere

in propria persoanain propria persoana Zile de incapacitate de muncaZile de incapacitate de munca Consumul abuziv si necontrolat de AINSConsumul abuziv si necontrolat de AINS Limitari ale ADL-urilor si ale activitatii Limitari ale ADL-urilor si ale activitatii

profesionaleprofesionale Pierderea responsabilitatilor de zi cu zi Pierderea responsabilitatilor de zi cu zi Scaderea calitatii vietiiScaderea calitatii vietii

Ghid terapeutic pentru artroza de Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchisold si genunchi

>50 de modalitati de tratament; 20 prezente in toate >50 de modalitati de tratament; 20 prezente in toate practicile identificatepracticile identificate

Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista diferente semnificative privind controlul durerii Nu exista diferente semnificative privind controlul durerii

intre masurile nonfarmacologice intre masurile nonfarmacologice ((0.25; 95% confidence 0.25; 95% confidence interval [CI], 0.16 - 0.34) si cele farmacologice (ES, 0.39; interval [CI], 0.16 - 0.34) si cele farmacologice (ES, 0.39; 95% CI, 0.31 - 0.47)95% CI, 0.31 - 0.47)

Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Concluzia: managementul optim al artrozei de sold si Concluzia: managementul optim al artrozei de sold si

genunchi il reprezinta o combinatie de tratament genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologicnonfarmacologic si tratament farmacologic

Management nonmedicamentosManagement nonmedicamentos

Exercitiu – element de baza, indiferent de varsta, co-Exercitiu – element de baza, indiferent de varsta, co-morbiditati, severitate durere, disabilitatemorbiditati, severitate durere, disabilitate

ManipulariManipulari Electrostimulare antialgicaElectrostimulare antialgica Dispozitive ajutatoare si de mersDispozitive ajutatoare si de mers Scaderea ponderalaScaderea ponderala Orteze, incaltaminteOrteze, incaltaminte Educatia pacientilor (igiena articulara)Educatia pacientilor (igiena articulara)PrecocePrecoceProfilaxia primara si secundaraProfilaxia primara si secundara

Managementul terapeutic Managementul terapeutic complexcomplex

REPAUS

DUREREA

INFIRMITATILE PRIMARE SI SECUNDARE

DEFICITUL FUNCTIONAL

COMPLICATII

RECIDIVE

MEDICINA FIZICA

KINETOTERAPIE

posturare, ROM, tractiuni

TRIGGER POINTS

MODIFICARI COMPORTAMENTE

ORTEZE

MEDICAMENTOS

Ce putem face pentru cei cu Ce putem face pentru cei cu risc inalt ?risc inalt ?

Modificari ale metodelor de Modificari ale metodelor de lucru/reorientare profesionala pentru lucru/reorientare profesionala pentru reducerea riscului ocupational de reducerea riscului ocupational de dezvoltare a gonartrozeidezvoltare a gonartrozei

Folosirea de materiale de protectie-podea Folosirea de materiale de protectie-podea cu paduri, genunchere pentru cei cu cu paduri, genunchere pentru cei cu profesii la riscprofesii la risc

Ghidul NICE – Educatia Ghidul NICE – Educatia

10 March 2008 10 March 2008 NICE – National Institute of Clinical NICE – National Institute of Clinical

Excellence Excellence Abordare holisticaAbordare holistica Set de strategii Set de strategii

Ghidul NICE de management in Ghidul NICE de management in artrozeartroze

Artroza – conditie patologica ce creaza Artroza – conditie patologica ce creaza dizabilitate si disfunctie severadizabilitate si disfunctie severa

Calitatea vietiiCalitatea vietii Artroza nu are drept cauza varsta, desi Artroza nu are drept cauza varsta, desi

evolutia este paralelaevolutia este paralela Evaluare complexa – tratament complet - Evaluare complexa – tratament complet -

rezultaterezultate

Evaluare – ghidul NICEEvaluare – ghidul NICE

Diagnostic de boala, stadiul bolii si impactul asupra Diagnostic de boala, stadiul bolii si impactul asupra tuturor aspectelor vietii individului: functionalitatea, tuturor aspectelor vietii individului: functionalitatea, calitatea vietii, munca, dispozitie, relatii interumane, timp calitatea vietii, munca, dispozitie, relatii interumane, timp liberliber

Set de intrebari: aspecte sociale, asteptarile si Set de intrebari: aspecte sociale, asteptarile si ingrijorarile pacientului, probleme legate de munca, ingrijorarile pacientului, probleme legate de munca, dispozitie, calitatea somnului, suport familial, alte cauze dispozitie, calitatea somnului, suport familial, alte cauze de dureri musculoscheletale, atitudinea fata de exercitiul de dureri musculoscheletale, atitudinea fata de exercitiul fizic, comorbiditati, evaluarea durerii.fizic, comorbiditati, evaluarea durerii.

Reevaluare periodicaReevaluare periodica

Management terapeutic – ghidul Management terapeutic – ghidul NICENICE

Profesionisti Profesionisti 3 puncte cheie ale tratamentului: acces la informatii 3 puncte cheie ale tratamentului: acces la informatii

adecvate, modificarea activitatii zilnice si exercitiu fizic adecvate, modificarea activitatii zilnice si exercitiu fizic adecvat, interventii pentru controlul greutatiiadecvat, interventii pentru controlul greutatii

Co-morbiditatiCo-morbiditati Tratament progresiv, etapizat, functie de necesitatile, Tratament progresiv, etapizat, functie de necesitatile,

factorii de risc si preferintele pacientuluifactorii de risc si preferintele pacientului Tipuri de tratament: farmacologic, tehnici de autoingrijire, Tipuri de tratament: farmacologic, tehnici de autoingrijire,

tratament chirurgical, tratament nonfarmacologictratament chirurgical, tratament nonfarmacologic

Educatia si autoingrijireaEducatia si autoingrijirea

Informatii scrise si verbale despre boala; Informatii scrise si verbale despre boala; fac parte din tratamentfac parte din tratament

Tehnici de autoingrijire individualizate: Tehnici de autoingrijire individualizate: modificare comportament, exercitiul fizic, modificare comportament, exercitiul fizic, incaltaminte adecvata, modificare ritm de incaltaminte adecvata, modificare ritm de viata, odihna interferand cu activitateaviata, odihna interferand cu activitatea

De ce educatia pacientului ?De ce educatia pacientului ? Durerea, slabiciunea, scaderea functiei fizice duc la scaderea Durerea, slabiciunea, scaderea functiei fizice duc la scaderea

calitatii vietiicalitatii vietii Depresia, anxietatea, manifestate prin tendinta de a evita durerea Depresia, anxietatea, manifestate prin tendinta de a evita durerea

pot duce la repaus cu deconditionare generala si subsecvent la pot duce la repaus cu deconditionare generala si subsecvent la lipsa increderii in sine; se produce astfel un cerc vicios cu lipsa increderii in sine; se produce astfel un cerc vicios cu inactivitate, atrofie musculara si slabiciune, ce duce din nou la inactivitate, atrofie musculara si slabiciune, ce duce din nou la durere , lipsa de activitate si scadere functionaladurere , lipsa de activitate si scadere functionala

Educatia pacientului trebuie sa se adreseze factorilor fizici si Educatia pacientului trebuie sa se adreseze factorilor fizici si psihosociali, astfel putandu-se reduce durerea si creste psihosociali, astfel putandu-se reduce durerea si creste functionalitatea, in ciuda patologiei structurale evolutivefunctionalitatea, in ciuda patologiei structurale evolutive

Este instruit pacientul despre durere, oboseala, managementul Este instruit pacientul despre durere, oboseala, managementul sresuluisresului

Dezvoltarea unui program de exercitiiDezvoltarea unui program de exercitii Scopuri si eficienta a folosirii medicatieiScopuri si eficienta a folosirii medicatiei Strategii de adaptare la durereStrategii de adaptare la durere

EducatiaEducatia

Pacientul invata ce esta gonartrozaPacientul invata ce esta gonartroza Isi creste frecventa exercitiilor si a momentelor de relaxareIsi creste frecventa exercitiilor si a momentelor de relaxare Isi creste increderea in propria persoanaIsi creste increderea in propria persoana Scade depresia, durerea, numarul de vizite la doctorScade depresia, durerea, numarul de vizite la doctor Reechilibrarea psihica, inlaturarea starilor de oboseala, reglarea Reechilibrarea psihica, inlaturarea starilor de oboseala, reglarea

somnului, inlaturarea unor tulburari neurovegetative, ca rezultanta a somnului, inlaturarea unor tulburari neurovegetative, ca rezultanta a complexului de factori terapeutici climatici, balneari si fizicali complexului de factori terapeutici climatici, balneari si fizicali administrati in perioada cureiadministrati in perioada curei

Elementele sedative sau excitante stimulante ale climatului Elementele sedative sau excitante stimulante ale climatului statiunilor balneoclimaterice, repausul psihic, schimbarea mediului, statiunilor balneoclimaterice, repausul psihic, schimbarea mediului, ambianta naturala contribuie la efectul terapeutic ( Baile Herculane, ambianta naturala contribuie la efectul terapeutic ( Baile Herculane, Olanesti, Govora, Slanic-Moldova, Tusnad )Olanesti, Govora, Slanic-Moldova, Tusnad )

Scaderea in greutate si Scaderea in greutate si gonartrozagonartroza

Se pare ca greutatea crescuta precede dezvoltarea Se pare ca greutatea crescuta precede dezvoltarea gonartrozei si nu vice versagonartrozei si nu vice versa

Obezitatea-asociata cu slabiciunea cvadricepsului, ceea Obezitatea-asociata cu slabiciunea cvadricepsului, ceea ce face ca la atacul solului cu talonul absorbtia socului ce face ca la atacul solului cu talonul absorbtia socului sa fie scazuta si sa creasca incarcarea pe genunchisa fie scazuta si sa creasca incarcarea pe genunchi

Studiile au aratat ca slabiciunea pe extensie precede Studiile au aratat ca slabiciunea pe extensie precede dezvoltarea gonartrozei si nu inversdezvoltarea gonartrozei si nu invers

Scaderea in greutate este asociata cu reducerea riscului Scaderea in greutate este asociata cu reducerea riscului de debut si de progresie a gonartrozeide debut si de progresie a gonartrozei

Restrictii calorice si de grasimi, cresterea activitatii fizice, Restrictii calorice si de grasimi, cresterea activitatii fizice, comportament alimentar corespunzatorcomportament alimentar corespunzator

Scaderea in greutateScaderea in greutate

Se pot face cure de scadere ponderala in statiuni-Se pot face cure de scadere ponderala in statiuni-bolnavul invata cum trebuie sa se comporte dpdv al bolnavul invata cum trebuie sa se comporte dpdv al dietei si al regimului de miscare, ptr a reduce surplusul in dietei si al regimului de miscare, ptr a reduce surplusul in timp indelungattimp indelungat

Accentul se pune crenoterapie ( accelereaza pasajul Accentul se pune crenoterapie ( accelereaza pasajul intestinal al alimentelor, efecte indirecte ale unor ape intestinal al alimentelor, efecte indirecte ale unor ape minerale, care sunt dovedite, pierderi energetice prin minerale, care sunt dovedite, pierderi energetice prin ingerare de ape reci-nesemnificative ); balneatia externa ingerare de ape reci-nesemnificative ); balneatia externa urmareste sa reduca greutatea, dar cu efecte de urmareste sa reduca greutatea, dar cu efecte de asemenea reduseasemenea reduse

Tratamentul prin miscare-exercitii aerobeTratamentul prin miscare-exercitii aerobe

Kinetoterapia in statiuneKinetoterapia in statiune

Exercitiile terapeutice-includ stretching, de Exercitiile terapeutice-includ stretching, de crestere a fortei musculare, conditionare aeroba, crestere a fortei musculare, conditionare aeroba, programe acvatice, antrenament proprioceptiv, programe acvatice, antrenament proprioceptiv, tehnici de protectie articularatehnici de protectie articulara

Sunt considerate eficace in preventia primara Sunt considerate eficace in preventia primara ( previn aparitia GA ), secundara ( inainte ca GA ( previn aparitia GA ), secundara ( inainte ca GA sa se manifeste cu simptome clinice sa se manifeste cu simptome clinice semnificative ) si tertiara ( dupa ce diagnosticul a semnificative ) si tertiara ( dupa ce diagnosticul a fost stabilit )fost stabilit )

Tonifierea muscularaTonifierea musculara

Slabiciunea cvadricepsului reprezinta cel mai important Slabiciunea cvadricepsului reprezinta cel mai important predictor al limitarilor functionale ale membrului inferiorpredictor al limitarilor functionale ale membrului inferior

Extensori puternici pot scadea impulsul incarcarii Extensori puternici pot scadea impulsul incarcarii membrului inferior prin incetinirea fazei de decelerare membrului inferior prin incetinirea fazei de decelerare dinaintea atacului cu talonul; se aociaza cu scaderea dinaintea atacului cu talonul; se aociaza cu scaderea durerii si a dizabilitatiidurerii si a dizabilitatii

Se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele Se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele 20 grade20 grade

Se executa izometrii ( daca exista inflamatie, cu precautii Se executa izometrii ( daca exista inflamatie, cu precautii ptr pacientii cardiaci ), izotonii in lant kinetic deschis si ptr pacientii cardiaci ), izotonii in lant kinetic deschis si inchisinchis

Mobilizare articularaMobilizare articulara

In primul rand pentru castigarea extensiei In primul rand pentru castigarea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei complete, apoi pentru marirea flexiei ( posturari, mobilizari active, pasive, ( posturari, mobilizari active, pasive, stretching ptr cvadriceps si stretching ptr cvadriceps si ischiogambieri )ischiogambieri )

Pentru activitati functionale – 70 grade ptr Pentru activitati functionale – 70 grade ptr mers pe teren plat, 83 ptr urcat scari, 93 mers pe teren plat, 83 ptr urcat scari, 93 ptr ridicare de pe un scaun + EXTENSIE ptr ridicare de pe un scaun + EXTENSIE COMPLETACOMPLETA

Efecte exercitiu fizic (I)Efecte exercitiu fizic (I)

Refacere/mentinere mobilitate articulara – Refacere/mentinere mobilitate articulara – unghiuri de mobilitate utila (ex ROM, ex unghiuri de mobilitate utila (ex ROM, ex stretching)stretching)

Refacere tonus muscular – forta Refacere tonus muscular – forta musculara, rezistenta, control muscular, musculara, rezistenta, control muscular, control motor si coordonare, stabilitate control motor si coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)

Echilibru si stabilitateEchilibru si stabilitate

Efecte exercitiu fizic (II)Efecte exercitiu fizic (II)

ECHILIBRU SI PROPRIOCEPTIE-se pare ECHILIBRU SI PROPRIOCEPTIE-se pare ca un program aerobic de mers este ca un program aerobic de mers este eficaceeficace

PROTECTIE ARTICULARAPROTECTIE ARTICULARA COMPLIANTA la exercitiu terapeutic-COMPLIANTA la exercitiu terapeutic-

activitatea fizica in primele luni este cel activitatea fizica in primele luni este cel mai puternic predictor al compliantei pe mai puternic predictor al compliantei pe termen lungtermen lung

Terapie ocupationalaTerapie ocupationala

Rezistenta afectata-tehnici de conservare Rezistenta afectata-tehnici de conservare a energiei-rol important in maximizarea a energiei-rol important in maximizarea independentei functionale; aceasta trebuie independentei functionale; aceasta trebuie sa se faca cu cel mai mic efort posibil, sa se faca cu cel mai mic efort posibil, scopul nu este sa scada nivelul activitatii scopul nu este sa scada nivelul activitatii individuale, ci sa creasca calitatea vietiiindividuale, ci sa creasca calitatea vietii

In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc In caz de deficit in ADL-uri-se folosesc dispozitive ajutatoaredispozitive ajutatoare

Sporturi permise-inot, ciclism, canotajSporturi permise-inot, ciclism, canotaj

Conditionarea aeroba si terapia Conditionarea aeroba si terapia acvaticaacvatica

Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in Cuprinde exercitii de conditionare aeroba, in special hidrokinetoterapie in bazine sau la cada special hidrokinetoterapie in bazine sau la cada trefla-cu dispozitive flotoare, nu este necesara trefla-cu dispozitive flotoare, nu este necesara abilitatea de a inotaabilitatea de a inota

Include un program zilnic de mers-efect Include un program zilnic de mers-efect aerobic+un grad de incarcare articulara ptr a aerobic+un grad de incarcare articulara ptr a ajuta la nutritia cartilajului-usor accesibil in orice ajuta la nutritia cartilajului-usor accesibil in orice statiune balnearastatiune balneara

Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste Limiteaza progresia bolii, scade durerea, creste mobilitatea, creste socializarea si scade mobilitatea, creste socializarea si scade depresiadepresia

Curele balneareCurele balneare

Au scop profilactic, terapeutic si de Au scop profilactic, terapeutic si de recuperarerecuperare

Factori naturali terapeutici ( ape minerale, Factori naturali terapeutici ( ape minerale, namoluri )namoluri )

Metode terapeutice fizicale-termoterapie, Metode terapeutice fizicale-termoterapie, hidroterapie, electroterapie, terapie prin hidroterapie, electroterapie, terapie prin miscare, aplicare de factori mecanicimiscare, aplicare de factori mecanici

Factorii naturaliFactorii naturali1.1. apele minerale:apele minerale: Termale oligominerale-Baile Felix, Baile 1 Mai, Geoagiu, MoneasaTermale oligominerale-Baile Felix, Baile 1 Mai, Geoagiu, Moneasa Termale sulfuroase-Baile Herculane, MangaliaTermale sulfuroase-Baile Herculane, Mangalia Sulfuroase-Calimanesti-Caciulata, Govora, Mangalia, Nicolina-Iasi, Sulfuroase-Calimanesti-Caciulata, Govora, Mangalia, Nicolina-Iasi,

Pucioasa, Sarata-MonteoruPucioasa, Sarata-Monteoru Sarate foarte concentrate -Ocna Sibiului, Sovata, Baltatesti, Ocna Mures, Sarate foarte concentrate -Ocna Sibiului, Sovata, Baltatesti, Ocna Mures,

Targu Ocna, cu concentratii medii-Techirghiol, Amara, Lacu Sarat, Balta Targu Ocna, cu concentratii medii-Techirghiol, Amara, Lacu Sarat, Balta Alba, usor hipertona-Marea NeagraAlba, usor hipertona-Marea Neagra

2.2. namolurile-de tip sapropelic ( Amara, Techirghiol, Balta Alba, Lacu Sarat, namolurile-de tip sapropelic ( Amara, Techirghiol, Balta Alba, Lacu Sarat, Sovata ) sau de turba ( Vatra Dornei )Sovata ) sau de turba ( Vatra Dornei )

3.3. Climatul-prin helioterapia de pe litoral sau in statiunile din interiorul tarii, Climatul-prin helioterapia de pe litoral sau in statiunile din interiorul tarii, prin bioclimatul excitant-solicitant de litoral sau de stepa ( Amara, Lacu prin bioclimatul excitant-solicitant de litoral sau de stepa ( Amara, Lacu Sarat ) ori prin bioclimatul sedativ indiferent de crutare al majoritatii Sarat ) ori prin bioclimatul sedativ indiferent de crutare al majoritatii statiunilor din Podisul Transilvaniei, din Subcarpatii de S si SV si din statiunilor din Podisul Transilvaniei, din Subcarpatii de S si SV si din Campia TiseiCampia Tisei

Managementul farmacologicManagementul farmacologic

Succes/insucces cu o medicatie anterioaraSucces/insucces cu o medicatie anterioara ComorbiditatiComorbiditati Uneori asocieri medicamentoase-actiune Uneori asocieri medicamentoase-actiune

sinergica la doza mai mici, cu scaderea sinergica la doza mai mici, cu scaderea efectelor adverseefectelor adverse

Tratament farmacologicTratament farmacologic

Acetaminophen (pana la 4 g/zi) Acetaminophen (pana la 4 g/zi) AINS in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii AINS in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii

pe termen lungpe termen lung Topice cu AINS si capsaicina Topice cu AINS si capsaicina Injectii intraarticulare cu corticosteroizi Injectii intraarticulare cu corticosteroizi Vascosuplimentarea intraarticulara Vascosuplimentarea intraarticulara Glucosamina si condroitinsulfatiiGlucosamina si condroitinsulfatii Analgetice opioide pentru durerea severa refractaraAnalgetice opioide pentru durerea severa refractara Substante medicamentoase cu actiune patogenica Substante medicamentoase cu actiune patogenica

Recomandari terapeuticeRecomandari terapeutice Daca nu exista semne inflamatorii, medicatia initiala recomandata Daca nu exista semne inflamatorii, medicatia initiala recomandata

este acetaminofenul-la fel de eficient ca AINS, dar cu mai putine este acetaminofenul-la fel de eficient ca AINS, dar cu mai putine efecte adverse; are potential hepatotoxic, nefrotoxic; dozaj maxim efecte adverse; are potential hepatotoxic, nefrotoxic; dozaj maxim 4g/zi, la cei cu boala hepatica sau alcoolici maxim 2g/zi; poate 4g/zi, la cei cu boala hepatica sau alcoolici maxim 2g/zi; poate prelungi timpul de injumatatire al warfarineiprelungi timpul de injumatatire al warfarinei

Pentru cei cu gonartroza dureroasa in tratament cu acetaminofen si Pentru cei cu gonartroza dureroasa in tratament cu acetaminofen si nonfarmacologic-se poate lua in considerare vascosuplimentarea nonfarmacologic-se poate lua in considerare vascosuplimentarea intraarticulara cu solutie ce contine hialuronat ( efect antiinflamator, intraarticulara cu solutie ce contine hialuronat ( efect antiinflamator, antinociceptiv, condroprotector, inhibitor al degradarii cartilajului, antinociceptiv, condroprotector, inhibitor al degradarii cartilajului, stimulator al sintezei matrixului, al hialuronatului endogen, stimulator al sintezei matrixului, al hialuronatului endogen, restaurator al proprietatilor reologice ale fluidului sinovial ); restaurator al proprietatilor reologice ale fluidului sinovial ); reducerea durerii de durata mai lunga comparativ cu corticosteroizii; reducerea durerii de durata mai lunga comparativ cu corticosteroizii; eficacitatea este cu atat mai mare cu cat stadiul artrozei este mai eficacitatea este cu atat mai mare cu cat stadiul artrozei este mai putin avansat ( clasificare Kellgren )putin avansat ( clasificare Kellgren )

AINSAINS

Medicatia antiinflamatorie-luata in considerare la Medicatia antiinflamatorie-luata in considerare la cei ce au durere fiind in tratament cu cei ce au durere fiind in tratament cu acetaminofen/prezinta semne de inflamatie acetaminofen/prezinta semne de inflamatie articularaarticulara

Se pune problema daca pacientul este la risc de Se pune problema daca pacientul este la risc de toxicitate renala ( creatinina >2 si cel putin inca o toxicitate renala ( creatinina >2 si cel putin inca o conditie: varsta>65, comorbiditati ce afecteaza conditie: varsta>65, comorbiditati ce afecteaza fluxul renal (HTA, ICC ), medicatie concomitenta fluxul renal (HTA, ICC ), medicatie concomitenta ce altereaza sinteza prostaglandinelor ce altereaza sinteza prostaglandinelor ( diuretice, IEC )( diuretice, IEC )

Ains clasiceAins clasice Reduc durerea si cresc functionalitateaReduc durerea si cresc functionalitatea Efect superior placeboEfect superior placebo Eficacitate modesta: controlul simptomatologiei este Eficacitate modesta: controlul simptomatologiei este

rareori completrareori complet Scala VAS:ameliorare aprox 30% in 4 saptScala VAS:ameliorare aprox 30% in 4 sapt Pe termen lung (2 ani) – diferenta fata de analgetice Pe termen lung (2 ani) – diferenta fata de analgetice

uzuale este nesemnificativa; idem fata de placebouzuale este nesemnificativa; idem fata de placebo Dupa 1 an doar 15% mai folosesc acelasi ainsDupa 1 an doar 15% mai folosesc acelasi ains Administrarea zilnica vs. regim intermitent vs.doza Administrarea zilnica vs. regim intermitent vs.doza

bazala zilnica +cresteri la nevoie vs. ains + analgezi bazala zilnica +cresteri la nevoie vs. ains + analgezi uzualuzual

Efecte secundare redutabile – Ains COX2selectiveEfecte secundare redutabile – Ains COX2selective

Optimizarea tratamentului Optimizarea tratamentului farmacologicfarmacologic

AINS in doza eficienta cea mai mica, cu AINS in doza eficienta cea mai mica, cu evitarea utilizarii pe termen lungevitarea utilizarii pe termen lung

NB! Cel putin jumatate dintre pacienti NB! Cel putin jumatate dintre pacienti folosesc regulat AINSfolosesc regulat AINS

Alegerea AINSAlegerea AINS

Efect rapid si puternicEfect rapid si puternic Durata de administrare scurtaDurata de administrare scurta Efecte secundareEfecte secundare Durata efectDurata efect Indicatori: durerea de repaus si de Indicatori: durerea de repaus si de

miscare, rasunet functional, evaluare miscare, rasunet functional, evaluare globala medic, evaluare globala pacientglobala medic, evaluare globala pacient

CSCS

Daca exista acest risc, se pune probleme injectarii Daca exista acest risc, se pune probleme injectarii intraarticulare de CS, posibil impreuna cu intraarticulare de CS, posibil impreuna cu vascosuplimentare; este considerata o masura de vascosuplimentare; este considerata o masura de temporizare la acesti pacientitemporizare la acesti pacienti

Ameliorare prompta si eficace a durerii timp de cateva Ameliorare prompta si eficace a durerii timp de cateva saptamanisaptamani

Artropatia steroida-este bine sa nu se depaseasca 3/an Artropatia steroida-este bine sa nu se depaseasca 3/an si 20/viata intr-o articulatiesi 20/viata intr-o articulatie

O alternativa este o cura de vascosuplimentare ptr O alternativa este o cura de vascosuplimentare ptr efectul antiinflamatorefectul antiinflamator

Ameliorare a durerii este mai rapida cu CS dar dureaza Ameliorare a durerii este mai rapida cu CS dar dureaza mult mai mult cu vascosuplimentareamult mai mult cu vascosuplimentarea

AINSAINS Pentru pacientii fara risc de toxicitate renala-se Pentru pacientii fara risc de toxicitate renala-se

recomanda AINS; mare atentie la asocierea cu recomanda AINS; mare atentie la asocierea cu warfarina ( se prefera inhibitorii COX 2, dar si ei warfarina ( se prefera inhibitorii COX 2, dar si ei cresc timpul de injumatatire )cresc timpul de injumatatire )

O alta intrebare la care trebuie dat un raspuns-O alta intrebare la care trebuie dat un raspuns-este pacientul la risc de sangerare GI ? ( varsta este pacientul la risc de sangerare GI ? ( varsta peste 65, istoric de ulcer peptic sau de peste 65, istoric de ulcer peptic sau de sangerare GI, concomitenta de CS sau ACO, sangerare GI, concomitenta de CS sau ACO, fumat, alcool, stare generala alterata, durata fumat, alcool, stare generala alterata, durata crescuta a tt cu AINS )crescuta a tt cu AINS )

Daca riscul este prezent, sunt 2 variante-Daca riscul este prezent, sunt 2 variante-inhibitori COX 2, AINS clasic+gastroprotectorinhibitori COX 2, AINS clasic+gastroprotector

OPIOIDEOPIOIDE

Daca durerea progreseaza in ciuda AINS sau exista Daca durerea progreseaza in ciuda AINS sau exista riscul de toxicitate renala, se iau in considerare alte riscul de toxicitate renala, se iau in considerare alte variante: vascosuplimentarea daca n-a fost deja variante: vascosuplimentarea daca n-a fost deja incercata/a fost eficace anterior, CS+/- incercata/a fost eficace anterior, CS+/- vascosuplimentare mai ales daca sunt semne de vascosuplimentare mai ales daca sunt semne de inflamatie, tramadol-durata scurta de actiune ( dozaj de inflamatie, tramadol-durata scurta de actiune ( dozaj de 4 ori/zi ), nu are toxicitate renala/GI,dar da ameteala4 ori/zi ), nu are toxicitate renala/GI,dar da ameteala

Daca durerea nu se amelioreaza, urmatorul pas este Daca durerea nu se amelioreaza, urmatorul pas este reprezentat de medicatia opioida-codeina, oxycodona, reprezentat de medicatia opioida-codeina, oxycodona, propoxyfen-in acutizari, nu pe termen lung; nu au propoxyfen-in acutizari, nu pe termen lung; nu au toxicitate renala/GI; la cei ce nu sunt candidati pentru toxicitate renala/GI; la cei ce nu sunt candidati pentru artroplastieartroplastie

Pro şi contraPro şi contra

EFICACITATEEFICACITATE Scade durereaScade durerea Scade disabilitateaScade disabilitatea Ameliorare psihologică şi Ameliorare psihologică şi

funcţionalăfuncţională Creşte calitatea vieţiiCreşte calitatea vieţii

EFECTE ADVERSEEFECTE ADVERSE DependenţaDependenţa ToleranţaToleranţa Constipaţia Constipaţia Potenţialul de afectare Potenţialul de afectare

cognitivăcognitivă Toxicitatea renalăToxicitatea renală Depresia respiratorieDepresia respiratorie Reacţia la oprirea Reacţia la oprirea

tratamentuluitratamentului

Studii pentru morfină, codeină, tramal, fentanyl, oxicodon

TopiceTopice

CapsaicinaCapsaicina Salicilatii topiciSalicilatii topici AINS topiceAINS topice

Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Protezarea articularaProtezarea articulara Protezarea unicompartimentalaProtezarea unicompartimentala Osteotomie si ale interventii conservatoareOsteotomie si ale interventii conservatoare Lavaj articular si debridare artroscopica Lavaj articular si debridare artroscopica

(genunchi)(genunchi) Artrodeza Artrodeza

ViitorulViitorul

Condroprotectia-preventia distrugerii Condroprotectia-preventia distrugerii suplimentare/reconstruirea cartilaginoasa reprezinta suplimentare/reconstruirea cartilaginoasa reprezinta viitorul cercetarii si tratamentului subsecventviitorul cercetarii si tratamentului subsecvent

Controlul inflamatieiControlul inflamatiei Reconstruirea cartilajului-studii cu suplimentele cu Reconstruirea cartilajului-studii cu suplimentele cu

glucozaminaglucozamina Inhibarea distrugerii ( a metaloproteinazelor produse de Inhibarea distrugerii ( a metaloproteinazelor produse de

condrocite )-tetraciclina, acidul hydroxiamic, acidul condrocite )-tetraciclina, acidul hydroxiamic, acidul retinoicretinoic

Inhibitorii TNF-ETANERCEPT, INFLIXIMABInhibitorii TNF-ETANERCEPT, INFLIXIMAB Inhibitorii NO-sintetazei-tetraciclinaInhibitorii NO-sintetazei-tetraciclina Terapie genicaTerapie genica