GLOMERULONEFRITELE SECUNDARE

CLASIFICARE boli sistemice disproteinemii şi paraproteinemii afecţiuni hepatice boli infecţioase neoplazii boli heredo-familiale medicamente vaccinuri alergii afecţiuni diverse

AFECTAREA RENALĂ ÎN LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES)- NEFRITA LUPICĂINCIDENŢA

5% dintre pacienţi în primii ani de la debut 95% dintre pacienţi după o perioadă mai lungă de evoluţie

ETIOLOGIE - NECUNOSCUTĂ PATOGENEZA - IMUNITATEA UMORALĂ

LES este un model tipic de afecţiune mediată prin complexe imune CIC - ADN şi anticorpii anti- ADN CI se pot forma “in situ”

AUTOANTICORPII anticorpi antinucleari anticorpi anti-ADN dublu catenar anticorpi anti- ADN simplu catenar anticorpi anti-Sm anti-Ro (SSA) anti-La (SSB) anti-ribonucleoproteine anticorpi anti-histone anticorpi antieritrocitari anticorpi antilimfocitari anticorpi antiplachetari anticorpi antineuronali anticorpi antifosfolipidici

SISTEMUL COMPLEMENTAR -↓ C3 se corelează cu activitatea bolii

IMUNITATEA CELULARĂ hiperreactivitatea limfocitelor B numărului de limfocite T activităţii limfocitelor T helper activităţii limfocitelor T supresoare sintezei limfocitelor T mediată prin Il-2

MECANISME GENETICE tipuri de antigene HLA: HLA B1, HLA B8

MORFOPATOLOGIECLASIFICAREA ISN/RPS -2003

I. NL mezangiala minimaII. NL proliferativă mezangială

III. NL proliferativă focală IV. NL proliferativă difuză V. NL membranoasă

VI. NL cu scleroze avansate leziuni vasculare necrozante sau aterosclerotice, leziuni tubulo-interstiţiale, amiloidoza scoruri de activitate + scoruri de scleroza glomeruli cu necroza fibrinoida si cu semilune celulare

IF- aspect mixt al depozitelor imune de IgG, IgA, IgM, C3 si C1q

TABLOU CLINICSEMNE CLINICE APARŢINÂND LES

Tegumente: paloare, rash facial cu dispoziţie nazală şi malară în formă de fluture, lupus discoid, purpură, fotosensibilitate

Leziuni mucoase: ulceraţii bucale Articulaţii: artralgii, artrite Cord: pericardita, endocardita,miocardita Semne neurologice: confuzie, psihoze Alte manifestări: adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, febra şi livedo reticularis Afectare renală: edeme, hipertensiune arterială, oligurie, urini hipercrome

INVESTIGAŢII DE LABORATORMODIFICĂRI HEMATOLOGICE

sindrom inflamator – ↑ VSH, ↑ fibrinogen – ↑ proteina C reactivă – ↑ alfa-2 globulinele

NIVELURILE ACESTOR PARAMETRII CRESC CU ACTIVITATEA BOLII. ANOMALII IMUNOLOGICE

– ↑ Ig, în special IgG – ↑ CIC – anticorpi antinucleari – anticorpi anti-ADN – anticorpi anti-Sm – ↓ componentele complementului seric, în special C3 – test fals pozitiv pentru sifilis – celule lupice

ALTE ANOMALII – crioglobuline – ↑ fibronectina plasmatică – anomalii ale subpopulaţiilor limfocitare T– factor reumatoid– anticorpi antifosfolipidici – ↓ funcţia renală

↑ ureea creatinina acidul uric seric

FORME CLINICE hematurie şi/sau proteinurie hipertensiune arterială sindrom nefritic acut

– hipertensiune arterială – hematurie – proteinurie – edeme

sindrom nefrotic insuficienţă renală acută/cronică acidoză tubulară

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL glomerulonefrita acută poststreptococică purpura Henoch-Schönlein glomerulonefritele primare cronice sindromul Goodpasture

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII RENALE

IRA IRC anomalii tubulare

COMPLICAŢII EXTRA-RENALE infecţii neoplazii complicaţii vasculare

– sindrom Raynaud– tromboza venoasă

leziuni coronariene aterosclerotice

PROGNOSTIC răspuns pozitiv la corticoterapie

– silent lupus nephritis – GN mezangiala minima – GN proliferativă mezangială– GN membranoasă

răspuns deficitar la corticoterapie – GN proliferativă difuză

TRATAMENTDIETA

aport redus de Na dieta hipoproteica – până la 1g/kgcorp/zi

CORTICOSTEROIZI Prednison – 1-2 mg/kgcorp/zi, în două doze; regimul dozelor alternante cel puţin 3-6 luni reducere treptată a dozelor

IMUNOSUPRESOARE Ciclofosfamida-1,5-2mg/kg/zi Azathioprina-2-3mg/kg/zi Chlorambucil-0,2mg/kg/zi Ciclosporina Mycophenolat mofetil -2g/zi Tacrolimus Rituximab

TERAPII COMBINATE CORTICOSTEROIZI + IMUNOSUPRESOARE

mai eficiente în nefrita lupică bine tolerate permit evitarea efectelor secundare nedorite ale corticosteroizilor şi citotoxicelor permit scăderea dozelor zilnice ale fiecăruia dintre aceste medicamente utilizate in scheme de intretinere-12-18luni (azathioprina,mycophenolat)

antiinflamatoare nesteroidiene agenţi antihipertensivi diuretice

TERAPII DE SUPLEERE RENALĂ hemodializa dializa peritoneală

TRANSPLANTUL RENAL toleranţa crescută a grefei renale

VASCULITELE SISTEMICE NECROZANTE un grup de leziuni vasculare inflamatorii şi necrozante care afectează organe multiple

– plămân – cord – pancreas – sistem nervos central – tegument– rinichi (glomeruli)

Clasificare ●tipul vaselor implicate Vase mari

– Arterita Horton– Arterita Takayasu

Vase Medii– Poliarterita nodoasa – Boala Kawasaki

Vase Mici– Granulomatoza Wegener – Polyangiita Microscopica– Sindromul Churg-Strauss– Purpura Henoch-Schönlein – Crioglobulinemia Esentiala mixta– Vasculita leucocitoclastica de hipersensibilitate– Boli ale tesutului conjunctiv(SLE, artrita rheumatoida, boala Behçet, polycondrita

recurenta)– Vasculita infectioasa– Vasculita-in relatie cu malignitatea

PURPURA HENOCH- SCHÖNLEIN vasculita cu afectarea vaselor mari/medii din tegument, tract gastrointestinal, rinichi şi

articulaţiiETIOLOGIE- NECUNOSCUTĂ

infecţii streptococice alte infecţii alergeni alimentari medicamente HLA BW35

PATOGENIE mediată imun prin intermediul CIC IgA (anticorpi IgA anti- galactosil) sistemul complementului

TABLOU CLINICDEBUTUL afecţiunii este precedat de infecţieFAZA ACUTĂ

febră astenie purpură

artralgii sau artrite ale articulaţiilor mari epistaxis hemoptizii

■ simptome gastrointestinale – greţuri – vărsături – dureri abdominale – melenă – Hematemeză

INVESTIGAŢII LABORATOR● ↑ VSH ● ↑CIC ● ↑ IgA seric● crioglobuline ● factor reumatoid● anticorpi anti--galactosil● anticorpi ANCA- tip IgA

+/- semne de infecţie streptococică (exudat faringean, ASLO) +/-↓C3 hematurie proteinurie hipertensiune arterială IRA IRC

MORFOPATOLOGIE MO

GN proliferativă mezangială proliferări extracapilare leziuni minime

IF depozite granulare de IgA în mezangiu

şi pereţii capilari C3 depozite de fibrină

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL glomerulonefrita acută nefropatia glomerulară cu depozite mezangiale de IgA nefrita lupică

PROGNOSTIC leziuni minime - prognostic bun GN proliferativa mezangială proliferări extracapilare - prognostic nefavorabil

TRATAMENT antibiotice - infecţiile streptococice corticosteroizi - Prednison medicaţie imunosupresoare - Azathioprina plasmafereza hemodializa în IRA sau IRC

AMILOIDOZA RENALĂ depozite extracelulare de proteine fibrilare cu proprietăţi biochimice particulare în multiple

organe, între care rinichiul este predominant CLASIFICARE

amiloidoza primară amiloidoza secundară

– boli infecţioase – poliartrita reumatoidă– spondilita anchilozantă– mielomul multiplu– neoplazii – pacienţi in program cronic de hemodializa

amiloidoza heredo-familială (febra mediteraneană)

MORFOPATOLOGIE rinichi măriţi de volum

MO coloraţia cu roşu de Congo - proteine fibrilare de amiloid tioflavin T - fluorescenţa pozitivă - examinare în U.V.

ME depozite fibrilare de amiloid în mezangiu, MBG, arii subendoteliale şi subepiteliale

TABLOU CLINICMANIFESTĂRI RENALE

proteinurie– proteinurie izolată– sindrom nefrotic

hematurie hipertensiune arterială IRC acidoză tubulară renală tromboza venei renale

MANIFESTĂRI EXTRA-RENALE hepatomegalie splenomegalie cardiomiopatie neuropatie periferică afectare intestinală

– diaree – malabsorpţie

depozitele de amiloid evidenţiate pe biopsii renale, rectale şi gingivale

EVOLUŢIE IRC

TRATAMENT colchicină dimetilsulfoxid melfalan prednisolon 4-iodo-4 deoxirubicin

NEFROPATIA DIABETICĂINCIDENŢA

1/3 dintre pacienţii cu DZ DZ insulinodependent (30-35% din cazuri)

CLASIFICARE (Mogensen) hiperfuncţie şi hipertrofie renală stadiul asimptomatic sau silenţios nefropatia diabetică incipientă nefropatia diabetică clinic manifestă IRC (uremie) normoalbuminurie→microalbuminurie→macroalbuminurie

HIPERFUNCŢIE RENALĂ tensiunea arterială - normală proteinuria - absentă sau ↑ tranzitoriu ↑FG ↑fluxul plasmatic renal hipertrofie renală (R-grafie; ecografie renală)

MO creştere în volum a glomerulilor

ME MBG normală

HIPERFUNCŢIE RENALĂPATOGENIE

hiperfiltrare glomerulară– hiperglicemia – insulinopenia – creşterea producţiei de hormon de creştere – prostaglandine – factori de creştere

STADIUL ASIMPTOMATIC SAU SILENŢIOS tensiunea arterială normală proteinuria este absentă sau ↑ tranzitor asociată cu efort fizic sau abuz alimentarde

carbohidraţi ↑ FG

ME îngroşarea MBG proliferare mezangială depozite renale de glicoproteine

NEFROPATIA DIABETICĂ INCIPIENTĂ TA poate fi ↑, în special la tinerii cu DZ tip1 TA ↑ încet cu progresia bolii ↓FG microalbuminurie - 30-300 mg/24h

– indicator important al implicaţiilor renale în DZ – utilă în urmărirea pe termen lung detectarea timpurie a afectării renale în diabet

MICROALBUMINURIAPATOGENIE

anomalii ale absorbţiei tubulare de proteine ↑ presiunea glomerulară (↑ fluxul plasmatic glomerular,↑ rezistenţa arteriolei eferente) alterari ale MBG hipertensiunea arterială hiperglicemia

NEFROPATIA DIABETICA INCIPIENTA PATOGENIE ■produsii proteici de glicozilare → produsii finali de glicozilare ● in peretii vasculari ● celulele mezangiale ● macrofage ● actioneaza prin receptori specifici - ↑sinteza de colagen IV,citokine

■ acumulare de matrice mezangiala ■ TGFß,CTGF - hipertrofie celulara, ↑ sintezei de colagen ■ TGFß produs de celulele tubulare→fibroza ■ susceptibilitate geneticaNEFROPATIA DIABETICĂ MANIFESTĂ

proteinurie izolată > 0.5g/24h proteinurie nefrotică neselectivă hematurie microscopică IRC, IRA, IR rapid progresivă hipertensiune arterială

– infecţia tractului urinar– simptome clinice şi paraclinice ale DZ– microangiopatia

retinopatie diabetică neuropatie diabetică

– macroangiopatiaMORFOPATOLOGIE

glomeruloscleroza diabetică difuză (glomeruloscleroza intracapilară) glomeruloscleroza nodulară leziuni exudative glomerulare hialinoza şi scleroza focală

INSUFICIENŢA RENALĂ simptome ale uremiei complicaţii ale DZ

– afectare vasculară (artere coronare, artere carotide, artere cerebrale,artere periferice) – retinopatie – neuropatie vegetativă

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC IRC în 5 ani de la debutul nefropatiei manifeste

TRATAMENT dieta

– hipoproteică – 0,7-0,9g/kgcorp diuretice agenţi antihipertensivi (IECA,BRA,BCC)

– TA-125/75mmHg- proteinurie > 1,2g/24h hipolipemiante control metabolic al DZ - Hb glicozilata- 7% IRC

– hemodializă – dializă peritoneală– transplant renal

SINDROMUL GOODPASTURE afectare glomerulară mediată prin intermediul anticorpilor anti-MBG, care evoluează ca o

glomerulonefrită rapid progresivă cu proliferări extracapilare şi este asociată cu hemoragii pulmonare

ETIOLOGIE - NECUNOSCUTĂ infecţii virale solvenţi organici medicamente HLA-DRW2 HLA-B8

PATOGENEZA mediat prin intermediul anticorpilor anti membrană bazală autoanticorpi îndreptaţi în

special împotriva MBG, dar şi împotriva MB pulmonare şi MB tubulare TABLOU CLINIC

precedat de infecţii respiratorii, expunere la solvenţi organici sau medicamente

astenie paloare SIMPTOME RENALE

– hematurie microscopică– proteinurie subnefrotica – hipertensiune arterială – insuficienţă renală progresivă

SIMPTOME RESPIRATORII – tuse – dispnee – episoade recurente de hemoptizie

ARTRALGIIINVESTIGAŢII DE LABORATOR

anticorpi serici anti-MBG CIC absente C3 normal ASLO normal retenţie azotată hematurie proteinurie

R-GRAFIE PULMONARĂ infiltrate bazale pulmonare

MORFOPATOLOGIE MO GN proliferativă focală şi segmentală, cu proliferări extracapilare IF depozite liniare de IgG corespunzând anticorpilor anti-MBG

TRATAMENT corticosteroizi agenţi imunosupresivi plasmafereză

GRANULOMATOZA WEGENER inflamaţie cronică distructivă a căilor respiratorii superioare şi inferioare glomerulonefrita necrozantă şi cu semilune inflamaţie granulomatoasă vasculita necrozantă-vase mici afectare renală

– glomerulonefrita necrozantă focală segmentală– proliferare extracapilară– glomerulonefrita rapid progresivă

testul cANCA( PR3-ANCA) pozitiv la debutul unei suspiciuni de vasculită are semnificaţie crescută pentru diagnosticul de granulomatoză Wegener

POLIANGIITA MICROSCOPICĂ vase mici- poliangiita şi glomerulonefrita patologia extraglomerulara este similară cu cea a PAN clasice leziuni caplilare alveolare - hemoragii pulmonare leziuni glomerulare - glomerulonefrita extracapilară proliferativă şi necrozantă pANCA( MPO-ANCA) IRC

TRATAMENTUL VASCULITELOR SISTEMICE NECROZANTE corticosteroizi agenţi imunosupresivi plasmafereza

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

hematurie microscopică proteinurie

MORFOPATOLOGIE MO

– GN proliferativă focală– GN proliferativă difuză– nefrită interstiţială

AFECTAREA RENALĂ boala ca atare amiloidoza secundară tratamentul cu săruri de aur sau D-penicilamina

– hematurie microscopică– Proteinurie nefritice/nefrotica

MORFOPATOLOGIE GN membranoasă GN proliferativă mezangială GN necrozantă

CRIOGLOBULINEMIA MIXTĂ ESENŢIALĂ datele clinice şi biologice ale unei boli sistemice sunt absente crioglobuline (IgM-IgG) - IgM acţionează ca un anticorp împotriva IgG CIC care precipită la rece (+4C) mediată prin CIC care precipită în vasele diferitelor organe, inclusiv glomeruli asociată cu virusul hepatitic C - factor declanşator posibil al bolii

TABLOU CLINICSIMPTOME GENERALE febra MANIFESTĂRI EXTRARENALE artralgii purpură sindrom Raynaud leziuni cutanate necrotice urticarie nevrită splenomegalie dureri abdominale hemoptizie

PROGNOSTIC remisiune IRC

TRATAMENT corticosteroizi agenţi imunosupresori hemodializă plasmafereză interferon-α

GAMAPATIA MONOCLONALĂ BENIGNĂ

depozite monoclonale de imunoglobuline hematurie microscopică proteinurie GN proliferativă GN membranoasă amiloidoză renală

MACROGLOBULINEMIA WALDENSTRÖM

insuficienţă renală cronică episoade repetate de IRA EXAMENUL DE URINĂ

– proteinurie– eliminări urinare de IgM– hematurie– plasmocite urinare

ECOGRAFIA RENALĂ – rinichi măriţi de volum

MORFOPATOLOGIE trombi intraglomerulari precipitate de IgM în glomeruli cilindri tubulari amiloidoză renală

TRATAMENT agenţi citotoxici

– Chlorambucil plasmafereză

MIELOMUL MULTIPLU

INCIDENŢA 50% dintre pacienţii cu mielom multiplu prezintă afectare renală

PATOGENEZA proteinurie Bence-Jones hiperuricemie hiperviscozitate

MORFOPATOLOGIE amiloidoză renală (10-15%) leziuni tubulo-interstiţiale atrofie tubulară cilindrii tubulari eozinofilici celule gigante multinucleate în peretele tubular infiltrate plasmocitare scleroză glomerulară nodulară

TABLOU CLINIC astenie paloare dureri osoase fracturi spontane simptome neurologice splenomegalie adenopatii

INVESTIGAŢII DE LABORATOR anemie, plasmocitoză, ↑VSH, hipercalcemie, ↑ acid uric seric,

hiperviscozitate serică, hipergamaglobulinemie paraproteine

– IgG, IgA sau IgD; 20% dintre pacienţi au lanţuri uşoare în ser şi urină proteinurie Bence-Jones

SIMPTOME RENALE proteinurie (55% lanţuri uşoare ) 25% - alterarea funcţiei renale

– IRA – IRC – IR rapid progresivă

leziuni tubulare nefrocalcinoză litiază renală poliurie nefropatie interstiţială cronică uratică litiază urică hipervâscozitate cu implicarea vascularizaţiei renale

PROGNOSTIC- REZERVAT

TRATAMENT medicamente citotoxice

– melfalan– ciclofosfamidă– chlorambucil– prednison

allopurinol alcalinizarea urinii hipercalcemia: hemodializa IRA: hemodializa

hipervâscozitate – plasmafereză – +/- hemodializă

IRC: hemodializă

GN ASOCIATĂ CU VIRUSUL HEPATITEI B

mediată imun prin CIC – AgHBs– AgHBc– AgHBe– anticorpii corespunzători

TABLOU CLINIC ŞI BIOLOGIC simptome ale hepatitei B hematurie microscopică proteinurie hipertensiune arterială

MORFOPATOLOGIE GN membranoasă GN mesangio-capilară GN proliferativă difuză GN proliferativă extracapilară

EVOLUŢIE 1/3 dintre pacienţi – IRC

TRATAMENT lamivudină interferon-

GN ASOCIATĂ CU VIRUSUL HEPATITEI C

GN mezangio-capilară tip I GN mezangio-capilară tip II GN proliferativă endocapilară

TRATAMENT interferon- +ribavirina rituximab (anticorpi monoclonali care produc depletia limfocitelor B)

!! corticosteroizii şi medicaţia imunosupresoare nu se administrează în infecţii virale - favorizează replicarea virală

NEOPLAZII

ETIOLOGIE carcinoame limfoame maligne tumori benigne şi maligne

INCIDENŢA – 10% dintre adulţii cu sindrom nefrotic prezintă afectare malignă – incidenţa creşte cu vârsta, în special peste 60 de ani

GLOMERULOPATII MEDIATE IMUN IN NEOPLAZIIETIOLOGIE

carcinoame – plămân, stomac, colon, sân, ovar, tiroidă, rinichi, faringe, uter, vezică urinară,

prostată, tegumentPATOGENEZA

CIC - antigene tumorale + anticorpi împotriva acestor antigene formare “in situ” de CI

TABLOU CLINIC proteinurie sindrom nefrotic microhematurie

DATE BIOLOGICE ↑ CIC crioglobuline

LEZIUNI GLOMERULARE ÎN TUMORI BENIGNE ŞI MALIGNE feocromocitom tumori de glomus carotidian carcinom epidermoid leiomiom timom tumora Wilms

– sindrom nefrotic– nefropatie membranoasă

înlăturarea tumorii duce la regresia sindromului nefrotic la anumiţi pacienţi