Dr. Aida ( Panc ) Geamnu

Termenul de glaucom reunete un grup de afeciuni oculare cu etiologii i mecanisme fiziopatologice diverse, care au n comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificri caracteristice ale aspectului discului optic i ale cmpului vizual.

Glaucomul de diferite forme este o cauz important de pierdere a vederii.

40 de milioane de glaucomatoi ( lume)

Glaucom congenital~3% cazuriGlaucom primarGlaucom secundar~22% cazuriprecocetardivasociat cu afeciuni oculare sau sistemicecu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuricu presiune normalcu unghi nchis (GPU)~ 15% cazuricu pseudoexfolieri capsularepigmentarcristalinianinflamatormalignneoplazicneovascularposttraumaticiatrogensindromul Posner-Schlossman

Hipertensiunea intraocular- cel mai important FRVrsta ( >40 ani)Ereditatea ( transmitere genetica multifact)RasaFactori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS, microangiopatia diabetica)Pseudoexfolierile capsulareHemoragiile discului optic

Caile de evacuare a UA :Trabeculara calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului irido cornean ( camerular) trabecul canal Schlemm ( circular, la nivelul limbului corneoscleral)vene apoase circulatia venoasa episclerala.Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene mm ciliar sp supracoroidian circulatia venoasa de intoarcere. PIO : producerea UA evacuarea UA

VN PIO : 16 5 mm Hg Hipertonie: > 21mm Hg

mecanic - PIO comprimarea fibrelor optice oprirea flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva Ischemic - perturbarea microcirculaiei retiniene ischemia i necroza celulelor ganglionaren prezent : fiziopatologie multifactorialPIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari sistemici, afect cardiovasculare, hematologice - acioneaza concertat dispariia celulelor ganglionare (necroz/ apoptoz); celulele distruse elibereaz mediatori chimici (de exemplu glutamat) toxici pentru celulele nvecinate, mrind teritoriul afectat.

Notiuni :Papila :locul unde converg si traverseaza sclerea fibrele ganglionare retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare

Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea discului.

Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontalN: rap c/d = 0.3Inelul neural : portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o culoare roz-portocalie

Lrgirea i adncirea excavaiei papilareAsimetria excavaiei bilateralaPaloarea discului opticHemoragii juxtapapilarePierderea de fibre nervoaseDeplasarea nazal a vaselor Vizibilitatea lamei cribroase

Excavatie mica Rap C/D = 0.2 - suspiciune Excavatie totala glaucomatosa

II. Perimetria - evideniaz pierderea de fibre nervoase exprimat prin alterarea funciei vizuale n anumite sectoare.

Retina- 1.200.000 cel. gang. axonii form. NO!! Axonii celulelor gang. au o anumita distributie aspectul modif campimetrice din glaucomFasciculul papilo macular- este volumitos datorita densitatii celulelor senzoriale de la acest nivel , astfel incat fibrele venind din zona temporala fata de macula fac o arcada in jurul acestuia explica aspectul arcuat al scotoamelor.Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala = rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).Fibrele din zona nazala a retinei traseu drept.

Lrgirea petei oarbeScotoame paracentrale- apar la 10 grade n jurul punctului de fixaieScotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul petei oarbe, traiect arcuat ntre 10 i 20 de grade i se termin la nivelul meridianului orizontal din hemicmpul nazalTreapt nazal - reprezint o discontinuitate a izopterelor din cmpul vizual nazalngustare generalizatInsul temporal de cmp vizual

III. Tonometria metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai precisa dintre metodele de masurare.IV.Gonioscopia metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).Gonioscopia este singura metod prin care se poate stabili cu precizie gradul de deschidere a unghiului.

Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):Grad Deschidere Descriere 0

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica, multifactoriala si reprezinta forma cea mai intlnita n practica oftalmologic>40 de ani/ distribuie egal pe sexe AV se conserva mult timpfrecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboz VCR Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia( TIO - alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei NO) Tratamentul Medicamentos initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica Laser trabeculoplastie - Chirurgical Trabeculectomie, de electie

form similar cu GPUD, dar cu TIO normaladiagnosticul este unul de excludere, dup eliminarea altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv optic, ocluzii vasculare, neuropatie optic ischemic anterioar, etc.).Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraocular nu este singurul factor responsabil de progresiunea bolii glaucomatoase

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem, durere)Initial- general ( IAC, Manitol 20%) - local ( pilocarpina2%, bloc, IAC)

Iridotomia Laser Yag AO( atunci cand corneea este clara)Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia viitoarelor atacuri pe ochiul afectat

Chirurgical- Trabeculectomie

Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronicaaparitia neovase in unghi; contractia tesutului fribrovascularinchiderea unghiului )Sindromul ocular ischemicRetinopatia diabetic adesea Ocluzia de ven central a retinei- cea mai cauzaUveita cronicRetinopatia de prematuritateTumori intraoculareStatus post vitrectomieRadioterapia!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie. Tratamentul profilactic const n panfotocoagulare retinian care induce regresia neovaselor. New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

PFC Laser incipient Proc.ciclodistructive- terapia durerii, caz avansat

Obiective:Reducerea tensiunii intraoculareCreterea fluxului sangvin ocularNeuroprotecia fibrelor opticeReacii adverse minimeMetode Terapeutice :Medicamentoasa - local :Analogi PG, blocante,IAC, Miotice,etc -general: IAC ( Acetalozamida), agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser YAG( GUI)Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie) Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut dureros)

Trabeculectomia este intervenia de elecie n glaucom i const din secionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul i canalul Schlemm sub protecia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face n spaiul episcleral, acoperit de conjunctiv.

Termenul de Buftalmie ( ochi de bufni): distensia globului ocular din cauza creterii tensiunii intraoculare si o cretere a diametrului cornean mai mare de 12mm n primul an de via. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasmAlte semne : - edem cornean ( uor pn la opacifierea densa n stroma corneana )din cauza creterii presiunii intraoculare.- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate ntinderii corneene); tipic, apar orizontal sau concentric ctre limb i pot determina un astigmatism mare.- scderea acuitii vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului, ambliopiei, cataractei , dislocaiei cristalinului sau decolrii retiniene- miopia datorat distensiei globului ocular.

Depistarea glaucomului congenital n primele 6 luni este de 60% din cazuri, ajungnd la 80% din cazuri n primul an de via; B/bilat 70% caz

Terapia medicamentoas n cazul copiilor cu glaucom congenital are valoare limitat pe termen lung , de aceea, este de preferat, tratamentul chirurgical.Procedura iniial este goniotomia (const dintr-o incizie la nivelul trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ; n ambele proceduri corneea trebuie sa fie clar; interventia se face, de preferat , in prima saptamana de viata.Trabeculecomia este rezervat cazurilor unde celelalte proceduri au euat.

Va Multumesc!