GHID DE STUDIU 2013-2014

CURSUL Epidemiologie i Asistena Primar a Strii de Sntate PROGRAMUL DE STUDIU - Medicin an II DISCIPLINA - Epidemiologie DEPARTAMENT - IV Medicin Comunitar TIPUL CURSULUI: obligatoriu ADRESABILITATE: studeni n anul al II-lea de studiu la Facultatea de Medicin. POT PARTICIPA: studenii care au cumulat creditele de promovabilitate a anului I i au fost nscrii n anul II de studiu. IMPORTANA CURSULUI : asigur cunotinele fundamentale necesare aplicrii principiilor epidemiologice n sntatea public. Dezvoltarea de abiliti practice pentru evaluarea frecvenei, impactului i cauzelor fenomenelor de sntate, a aplicrii raionamentului epidemiologic n planificarea studiilor epidemiologice precum i a aprecierii critice a literaturii medicale. Recunoaterea rolului epidemiologiei clinice n aplicrea populaional a profilaxiei i controlului bolilor transmisibile i netransmisibile n cadrul conceptului medicinii bazate pe dovezi. CUNOTINE ANTERIOARE: cunotine de informatic medical i microbiologie. METODE DIDACTICE :

- curs magistral pentru fiecare serie de studeni - expuneri pe baz de prezentri Power Point - prelegeri interactive n cadrul demonstraiilor practice la nivelul fiecrei grupe de

studeni. NUMR DE ORE:

- Curs 21 ore - Lucrri practice 21 ore

CALENDARUL ACTIVITILOR: - planificarea activitilor de predare pe durata a 11 sptmni cu evaluare n sesiunea

de examene - distribuirea orelor sptmnal include 2 ore de curs i 2 ore de lucrri practice, ultimul

curs i lucrare practic are durata de o or (n sptmna 11). LIMBILE DE PREDARE :

- romn, francez, englez EVALUAREA CUNOTINELOR I ABILITILOR PRACTICE:

- participarea la examenul final este condiionat de participarea activ la 100% din lucrrile practice i la cel puin 70% dintre orele de curs.

- examenul este scris sub form de ntrebri cu variante multiple de rspunsuri. - metoda de calcul a notei finale: 50% examenul teoretic, 40% examenul practic i 10%

activitatea pe parcursul semestrului. - condiii pentru promovarea examenului: notarea final cu minim nota 5 la examenul

scris. - studenii care vor s susin examene de recuperare de credite i vor programa

activitatea nainte de nceperea sesiunii pe baza chitanei de achitare a taxei aceste examene mpreun cu cadrul didactic titular al cursului respectiv. n msura n care nu au ndeplinit n anii precedeni toate obligaiunile didactice (prezen la curs i la lucrri practice) vor stabili un orar de recuperarea a acestor ore i vor plti eventualele absene nemotivate i nerecuperate restante. Studenii cu absene la mai mult de 20% din laboratoare vor reface integral modulul, n anul curent dac este posibil sau n anii urmtori.

CADRELE DIDACTICE DE PREDARE: Conf. Dr. Amanda Rdulescu Conf. Dr. Irina Brumboiu ef. luc. Ofelia uteu CADRE DIDACTICE PENTRU LUCRRI PRACTICE: Asist. univ. dr. Daniela Lpuan Asist. univ. dr. Adrian Patronea Asist. univ. dr. Giorgiana Hu Asist. univ. dr. Ioana Gorgan Asist. univ. dr. Radu Coman TEMATICA: Curs 21 ore distribuite n 11 cursuri a cte 2 ore (ultimul curs cu durata de o or)

I. Conceptul de medicin comunitar, sntate individual i comunitar, obiectivele i componentele sntii publice corelate cu baza profesional implicat n realizarea acestora.

II. Etapele raionamentului epidemiologic cu aplicabilitate n studiul populaional al fenomenelor de sntate. Obiectivele epidemiologiei i domeniile de aplicabilitate practic: supravegherea, investigaia, analiza i evaluarea epidemiologic.

III. Rolul i obiectivele supravegherii epidemiologice ca i component fundamental n stabilirea politicilor de sntate cu ierarhizarea interveniei programatice din sntatea public.

IV. Investigaia epidemiologic, scopurile i etapele acesteia ca rspuns la alerta medical i public.

V. Analiza epidemiologic - principii, planificarea studiilor epidemiologice analitice asupra mbolnvirilor. Factorii de eroare i modalitile de control n cercetarea epidemiologic. Evaluarea epidemiologic, meta-analiza principii i obiective.

VI. Caracterizarea agenilor infecioi exogeni i endogeni, rspunsul organismului la infecii cu semnificaia barierelor de protecie nespecific, rspunsul imun nnscut i adaptativ. Condiionarea procesului infecios, a focarului epidemiologic i a istoriei naturale a bolilor infecioase cu expresia calitativ i cantitativ.

VII. Definiia i ierarhizarea criteriilor de cauzalitate n epidemiologia bolilor infecioase i cronice. Validitatea cercetrilor epidemiologice, corelaia dntre calitatea dovezilor i puterea recomandrilor n practica medical.

VIII. Epidemiologia clinic i semnificaia practic a observaiilor populaionale pentru asistena medical individual i a comunitilor. Evenimentele de sntate studiate n epidemiologia clinic: aprecierea delimitrilor dintre normal i anormal, diagnosticul, prognosticul i tratamentul, eficacitatea i eficiena interveniilor de sntate public.

IX. Profilaxia primar i strategiile de intervenie populaional i individualizat. Profilaxia secundar i justificarea aciunilor de tip triaj, profilaxia teriar component important n susinerea individual i de grup.

X. Asistena Primar a Strii de Sntate (APSS) concept fundamental de susinere i promovare a sntii populaionale. Definiia, componentele i integrarea APSS n asistena medical primar a tuturor comunitilor cu participarea direct a membrilor acestora, perspectivele APSS n secolul XXI.

Lucrri practice 21 ore distribuite n 11 cursuri a cte 2 ore (ultima lucrare practic cu durata de o or)

1. Epidemiologia descriptiv: incidena, prevalena 2. Indicatori de mortalitate i aplicaie practic studiul Framingham 3. Standardizarea direct i indirect 4. Studiile epidemiologice observaionale descriptive 5. Studiile epidemiologice observaionale analitice de tip cohort i caz-martor 6. Studiile epidemiologice de intervenie (experimentale) 7. Exerciiu practic: studiile epidemiologice asupra asocierii cauzale fumat-cancerul pulmonar (Doll&Hill) 8. Triajul epidemiologic (depistarea) - screening-ul 9. Miniproiect depistarea cancerului colorectal 10. Investigaia uneiizbucniri epidemice de toxiinfecie alimentar 11. Lectura critic i interpretarea articolelor medicale

Cursuri: I. Introducere n epidemiologie i noiunea de sntate comunitar Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

- conceptul de sntate individual/comunitar i s clasifice determinanii strii de sntate

- obiectivele atinse de promovarea sntii publice - componentele sntii publice i a bazei profesionale implicate n realizarea acestora - metodele sntii publice n relaie cu profilaxia primordial i primar.

Structura capitolului: Definiia sntii o resurs a vieii cotidiene care, fr a fi un obiectiv n sine, este un concept pozitiv ce subliniaz importana resurselor personale fizice, mentale i sociale. Factori determinani ai sntii:

biologici umani ambientali comportamentali medicali

Ecologia comunitar - un nou concept n sntatea public care promoveaz sntatea i prelungirea vieii prin eforturile i n conformitate cu deciziile, nevoile specifice indivizilor i societii. Medicina orientat comunitar vizeaz cunoaterea particulritilor individuale i de grup care pot fi influenate n sensul susinerii sntii.

populaie mediu (fizic, biologic, socio-comportamental, organizaional). Succesele sntii publice:

igiena personal sanitaia i condiiile de via educaia imunoprofilaxia

Insuccesele sntii publice: boli infecioase emergente i reemergente boli cronice efectele poluarii fenomenele de dezinserie social i de modificri comportamentale riscante la

adolesceni Metodele sntii publice:

mediu ambiant sntos nutriie adecvat stil de via sntos i modificarea comportamentului creterea imunitatii nou-nscui sntoi asistena prudent a strii de sntate prevenirea mbolnvirilor.

II. Etapele raionamentului epidemiologic cu aplicbilitate n studiul populaional al

fenomenelor de sntate. Obiectivele epidemiologiei i domeniile de aplicbilitate practic: supravegherea, investigaia, analiza i evaluarea epidemiologic.

Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

- contribuia epidemiologiei n cunoaterea impactului i cauzelor fenomenelor de sntate

- etapele raionamentului i metodei epidemiologice cu aplicabilitate n studiul populaional al fenomenelor de sntate

- obiectivele epidemiologiei i domeniile de aplicbilitate practic: supravegherea, investigaia, analiza i evaluarea epidemiologic.

Structura capitolului: Definiia epidemiologiei - studiul distribuiei i determinanilor strilor i evenimentelor legate de sntatea unei populaii cu aplicrea rezultatelor n controlul problemelor de sntate. Obiectivele epidemiologiei:

identificarea etiologiei mbolnvirilor i a factorilor de risc evaluarea ponderii bolilor n comunitate studiul istoriei naturale i a prognosticului mbolnvirilor evaluarea noilor metode de susinere a sntii i a noi msuri profilactice i

terapeutice asigur fundamentarea politicilor de sntate i a deciziilor privind reglementri legale

legate de mediu (fizic, instituional, organizaional) i probleme genetice. Metoda epidemiologic include raionamentul epidemiologic i elementele specifice metodei clinice. Raionamentul epidemiologic cuprinde etapele:

1. Definirea cazului sau fenomenului de sntate studiat 2. nregistrarea i descrierea n funcie de timp, loc i persoan 3. Determinarea populaiei la risc, calculul indicatorilor epidemiologici specifici 4. Deducia interrelaiilor dintre:

Evenimentele de sntate aprute Factorii de risc Factorii de gazd Factorii de mediu

5. Propunerea msurilor de control

6. Evaluarea programului de control. Bazat pe raionamentul care descrie i analizeaz, metoda epidemiologic conine urmtoarele etape de lucru:

1. Observaia fenomenelor de sntate 2. Numrarea cazurilor sau evenimentelor de sntate 3. Corelarea cazurilor cu populaia la risc 4. Comparaia (ntre populaia expus/populaia neexpus) 5. Formularea ipotezei cauzale 6. Verificarea ipotezei cauzale prin studii epidemiologice analitice 7. Elaborarea de deducii tiinifice asupra fenomenului de sntate studiat 8. Studii experimentale pentru verificarea deductiei la care s-a ajuns prin studii

epidemiologice 9. Intervenia de sntate public 10. Evaluarea interveniei de sntate public.

Metoda epidemiologic se aplic n: - Supravegherea epidemiologic - Investigaia epidemiologic - Analiza epidemiologic - Evaluarea epidemiologic

III. Rolul i obiectivele supravegherii epidemiologice ca i component fundamental n stabilirea politicilor de sntate cu ierarhizarea interveniei programatice din sntatea public Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

etapa informaional i de intervenie n supravegherea epidemiologic, component fundamental n stabilirea politicilor de sntate

informaia conferit de supravegherea epidemiologic n ierarhizarea interveniei programatice din sntatea public

atributele sistemelor de supraveghere, sursele i modalitile de culegere a datelor necesare pentru cunoaterea strii de sntate populaional

Structura capitolului: Definiia supravegherii epidemiologice = proces sistematic i continuu de colect, analiz, interpretare i diseminare a informaiei descriptive cu scopul monitorizrii problemelor de sntate = informaie pentru aciune.

sistemele de supraveghere sunt reele de persoane i activiti care menin procesul i funcioneaz de la nivel local pn la cel internaional.

global, supravegherea este baza construciei i optimizrii politicii de sntate. pe termen lung supravegherea identific schimbrile n natura i ponderea problemelor

de sntate. Domenii de utilizare:

boli infecioase acute imunizri boli cronice sntatea reproducerii riscuri ambientale i ocupaionale factori comportamentali accidente asigurarea asistenei sntii.

Obiectivele programelor de supraveghere epidemiologic: 1. Urmrirea problemelor de sntate:

monitorizeaz tendina de evoluie a bolilor i detecteaz epidemiile.

2. Realizarea legturii cu aciuni de sntate public - supravegherea este parte integrant a serviciilor de profilaxie i terapeutice oferite de departamentele de sntate.

permite stabilirea politicii de sntate i a optimizrii ei, permite stabilirea prioritilor n realizarea programelor de profilaxie i control.

Surse de date: statistici vitale mortalitate i natalitate/fertilitate morbiditate epidemii date de laborator anchete individuale anchete n focar studii speciale supravegherea unor indicatori indireci ai bolilor.

Atributele unui sistem de supraveghere: simplu, valid, flexibil, acceptabil, sensibil, specific. Culegerea datelor n supraveghere: sistem activ, pasiv, santinel i date de utilizare secundar (e.g. economice). Analiza i interpretarea datelor n supraveghere se bazeaz pe date de calitate, manipulate confidenial care permit aprecieri descriptive i analitice. Interpretrile i prezentrile grafice sunt eseniale pentru aprecierile dinamicii mbolnvirilor. Exemplu: reeaua de supraveghere mondial a gripei i a eficienei msurilor de profilaxie i control. IV. Investigaia epidemiologic, scopuri i etapele acesteia ca rspuns la alerta medical i public Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze: - investigaia epidemiologic cu enumerarea etapelor acesteia ca rspuns la alerta medical

i public - oportunitatea investigaiei epidemiologice ca urgen epidemiologic i oportunitate de

cercetare tiinific. Structura capitolului: Definiia investigaiei epidemiologice - aciune neobinuit, cu durat limitat, efectuat sub prezumia existenei unei probleme de sntate deja constituit n populaie. Depinde de informaia existent triada epidemiologic: Gazda- Agentul cauzal Mediu. Obiective:

control i profilaxie oportuniti de cercetare rspunde alertei publice, politice i legale modificri n programele de control i profilaxie existente

Etapele investigaiei epidemiologice: - stabilirea existenei epidemiei - stabilirea definiiilor de caz - identificarea i numrarea cazurilor - epidemiologie descriptiv n funcie de timp, loc i persoan - dezvoltarea ipotezelor cauzale i testarea lor - rafinarea ipotezei prin studii adiionale fundamentale i populaionale - implementarea msurilor de control i profilaxie

Justificarea investigaiei epidemiologice: - problema de sntate este greu de controlat, neelucidat tiinific, alarmeaz

populaia - raportul oficial permite aplicarea msurilor de control i explic plauzibil

problema de sntate - Feed-back informaional ctre furnizorii de date, public i media.

Exemplificare investigaie epidemiologic recent cu toate componentele teoretice aplicate practic.

V. Analiza epidemiologic - principii, planificarea studiilor epidemiologice analitice asupra mbolnvirilor. Factorii de eroare i modaliti de control n cercetarea epidemiologic. Evaluarea epidemiologic, meta-analiza principii i obiective. Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

analiza epidemiologic cu precizarea etapelor planificrii studiilor epidemiologice analitice asupra imbolnavirilor

indicatorii epidemiologici descriptivi i analitici cu semnificaia lor pentru sntatea public

factorii de eroare i distorsiune precum i modalitile de eliminare n cercetarea epidemiologic.

Structura capitolului: Definiia analizei epidemiologice - const n identificarea:

Prilor componente ale unei probleme de sntate (descriere) Factorilor care explic apariia ei Populaiei n care a aprut problema de sntate

Se bazeaz pe comparaii, interrelaii Se completeaz (rafineaz) prin studii suplimentare (sero-epidemiologice,

fundamentale). Etapele analizei epidemiologice: Descrierea: - definiia de caz sau a fenomenului de sntate - colecta de date (tabele, prezentri grafice) - calculul indicatorilor epidemiologici: - rate, rapoarte i indici - indicatori de frecven - inciden (incidena cumulativ i densitatea incidenei) - prevalen (de moment, de perioad) - indicatori de gravitate (indice fatalitate, supravieuirea la 5 ani)

- indicatori de impact populaional (mortalitate brut, specific pe boli) mortalitatea proporional, mortalitate atribuibil populaional procentual).

Comparaia analiza - permite aprecierea relaiei cauzale - tabelul de contingen 2x2

- riscul relativ, riscul atribuibil, riscul atribuibil la expui, raportul mortalitii standardizate

Factori de distorsiune a interpretrii relaiei cauzale: ntmplarea eroarea sistematic - bias confuzia explicaia alternativ modificatorul de efect - interaciunea

Planificarea unui studiu epidemiologic Populaie-eantion-variaia ntmpltoare Premize:

- Ipoteza nul (H0) - nu este adevrat - Ipoteza alternativ (H1) - este adevrat (adic exist diferen ntre grupurile

studiate) - Eroare tip 1 sau ipoteza nul este respins cnd aceasta este adevrat sau o

asociere fals apare adevrat (valoarea p, dac aceasta este 0,05 nseamn c

probabilitatea de a respinge eronat ipoteza nul este de 5%) - Eroare tip 2 sau lipsa eronat a respingerii ipotezei nule cnd ipoteza

alternativ este adevrat, o asociere adevarat apare fals, =0,2. Erori sistematice:

- contribuie la producerea de estimri n mod sistematic mai mari sau mai mici dect valorile reale ale parametrilor estimai

- tipuri: de selecie i informaie - controlul erorilor sistematice

Explicaie alternativ - factor de confuzie definit de: - factorul trebuie s fie asociat cu expunerea aflat n studiu I - factorul trebuie s fie independent asociat cu dezvoltarea efectului de interes.

Metode de eliminare a interveniei factorilor de confuzie: - randomizarea, restricia, potrivirea (eantionare stratificat) - analiza stratificat, modelarea statistic.

Interpretarea datelor epidemiologice: evaluarea fiecrui criteriu de asociere cauzal aprecierea erorilor i intervenia ntmplrii semnificaia statistic permite aprecierea rolului ntmplrii dar nu poate aduce dovezi

absolute de cauzalitate cu semnificaie clinic i intervenional. Evaluarea epidemiologic: procesul tiinific de determinare a randamentului i siguranei unei anumite msuri destinate prevenirii i controlului unei probleme de sntate.

randament msura n care o anumit intervenie, procedur, regim sau serviciu, aplict n teren realizeaz ceea ce s-a ateptat ntr-o anumit populaie

eficacitate msura n care o anumit intervenie, procedur, regim sau serviciu produce rezultate benefice n condiii ideale (trial clinic randomizat sau trialul n teren)

eficien rezultatele finale obinute prin aplicrea corect a unei proceduri cu randament i eficacitate cunoscute i n corelaie cu cheltuielile de timp i resurse.

Caracteristicile evalurii epidemiologice pentru o problem de sntate: - problema de sntate bine definit - evaluarea unor obiective specifice, explicite i cuantificabile - definiia de caz a problemei de sntate - planificarea riguroas a aciunii de evaluare.

Meta-analiza- metod formal de explorare exhaustiv, evaluare critic i sintez cantitativ a tuturor datelor care nu sunt supuse erorilor sistematice i altor factori de distorsiune. Avantajele i limitele meta-analizei, discuie critic asupra unei meta-analize recent finalizate. VI. Epidemiologia bolilor infecioase Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

ageni infecioi exogeni i endogeni cu semnificaia de intervenie profilactic i terapeutic difereniat

condiionarea procesului infecios, focarului epidemiologic i a procesului epidemiologic cu expresie calitativ i cantitativ variat

bolile infecioase dup modalitile de transmitere cu semnificaie n profilaxia i controlul mbolnvirilor

rspunsul organismului la infecii cu semnificaia barierelor de protectie nespecific, rspunsul imun nnscut i adaptativ

noiunea de imunizare artificial ca parte eseniala n profilaxia bolilor infecioase. Structura capitolului: Clasificarea epidemiologic a microorganismelor:

Microorganisme nepatogene sau comensale Microorganisme oportuniste (condiionat patogene) Microorganisme patogene.

Condiionarea focarului epidemiologic include procesul infecios, momentul i locul apariiei sale i totalitatea legturilor cu procese infecioase anterioare i ulterioare. Fa de componentele sale se aplic msurile de profilaxie i control. Factor determinant - agentul infecios. Condiii obligatorii:

izvor de infectie transmiterea receptivitatea colectiv

Factori secundari: factori de mediu factori economico-sociali factori biologici.

Forme de manifestare: caz singular, focar colectiv. Procesul epidemiologic - procesul de constituire i existen a unei boli infecioase - istoricul natural al bolii. Unitatea concret focarul epidemiologic. Condiionarea procesului epidemiologic: Factorul determinant - ansamblul condiiilor de via ale populaiei Factori obligatorii:

Transmitere cu ritm nalt a agentului infecios Populaie omogen susceptibil naiv imunologic.

Factori secundari: Plasticitatea speciei biologice Cerine de selectare a mutantelor patogene nou aparute.

Forme de manifestare: sporadicitate, epidemie, pandemie. Controlul bolilor infecioase sporadicitate. Eliminarea unei boli infecioase - dispariia mbolnvirilor. Eradicarea - agentul infecios nu mai este prezent n natur. VII. Cauzalitatea n medicin Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

noiunile de cauz i factori de risc criteriile de cauzalitate n epidemiologia bolilor infecioase i cronice validitatea studiilor epidemiologice calitatea dovezilor i puterea recomandrilor cu aplicbilitate practic diferentiat

Structura capitolului: Definiia cauzei: Evenimentul precedent, condiia sau caracteristica necesar apariiei bolii la momentul n care survine considernd c alte condiii sunt fixe. Cauza necesar - absena bolii n absena acesteia. Cauza suficient - declaneaz boala inevitabil. Factori implicai n cauzalitate:

Factori predispozani Factori favorizani (permisivi) Factori precipitani (acceleratori) Factori complementari (consolidani).

Ghidul de cauzalitate Doll Hill - Ce aspecte ale unei asocieri cauzale trebuie considerate nainte de a decide ca legatura este cauzal?

1. Relaia temporal 2. Puterea asocierii 3. Gradientul biologic (relatia doza-efect) 4. Concordana studiilor 5. Specificitatea 6. Plauzibilitatea biologic

7. Reversibilitatea 8. Analogia 9. Interpretarea dovezilor de cauzalitate.

Validitatea studiilor epidemiologice i relevana n aplicarea informaiei depinde de msura n care rezultatele sunt corecte, reflect adevrul i nu sunt supuse factorilor de distorsiune (ntmplarea, erorile sistematice i factorii de confuzie).

Validitatea intern Validitatea extern.

Exemplificri studii epidemiologice apreciate critic prin aplicarea ghidului de cauzalitate. VIII. Epidemiologia clinic Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

epidemiologia clinic cu recunoaterea semnificaiei practice a observaiilor populaionale pentru asistena medical individual i de grup

evenimentele de sntate studiate n epidemiologia clinic abordrile privind delimitarea normalului fa de anormal ca etap iniial n

cercetarea epidemiologic i clinic noiunea de istorie natural a bolii, diagnosticul, prognosticul i tratamentul n

conceptul medicinii profilactice. Structura capitolului: Definiie -- Aplicarea metodelor i principiilor epidemiologice n asistena medical a individului i colectivitilor (diagnostic, prognostic, tratament/profilaxie) precum i n evaluarea deciziilor. Domenii de interes:

delimitarea anormal-normal istoria natural a mbolnvirilor diagnosticul prognosticul tratamentul stabilirea asocierilor cauzale, factori de risc.

IX. Profilaxia mbolnavirilor. Profilaxia primar i strategiile de intervenie populaional i individualizat. Profilaxia secundar i justificarea aciunilor de tip triaj. Profilaxia teriar component important n susinerea individual i de grup. Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

- profilaxia primar cu strategia populaional i individualizat - profilaxia secundar i justificarea aciunilor de tip depistare - profilaxia teriar, eficacitatea i eficiena interveniilor de sntate public

Structura capitolului: Medicina profilactic scopuri:

prevenirea apariiei bolilor i accidentelor pstrarea i consolidarea sntii colective reducerea suferinei, durerii i invaliditilor evitarea morii premature.

Medicina profilactic include: Epidemiologia Biostatistica Medicina social Managementul sanitar Sntatea mediului, ocupaional Educaia pentru sntate.

Nivelurile profilaxiei: 1. Profilaxia primordial - intervine asupra condiiilor fundamentale generatoare ale

cauzalitii la nivel populaional. 2. Profilaxia primar neutralizeaz factorii cauzali i de risc la nivel populaional

Strategia populaional aplicabil la nivelul ntregii populaii Strategia riscului individual crescut necesar i particularizat fa de

anumite grupuri populaionale. 3. Profilaxia secundar depistarea precoce a unor boli sau defecte necunoscute anterior

cu scopul interveniei prompte i benefice. Se bazeaz pe triaj epidemiologic, denumirea consacrat fiind cea de screening. Scopurile aciunilor de depistare:

stabilirea prevalenei unor boli la nivel populaional depistarea precoce a unor boli, anormaliti sau condiii care pot conduce la

mbolnviri depistarea unor infecii cu potenial de transmisibilitate evaluarea istoriei naturale a unor boli evaluarea unor programe de sntate aplicte populaional (eficiena si

fezabilitate) Criterii de justificare pentru introducerea unui program de depistare:

Boal: frecvent i grav, cu prevalen mare, prodrom ndelungat, istoria natural a bolii cunoscut.

Diagnostic: posibil accesibil i acceptabil. Teste screening i diagnostice: sensibile, specifice, simple, ieftine, reproductibile, acceptabile, lipsite de nocivitate.

Tratament: eficace, accesibil i acceptabil. 4. Profilaxia teriar - reducerea suferinei, durerii, ameliorarea calitii vieii, prelungirea

vieii. cel mai costisitor nivel de profilaxie. populaia int bolnavii.

X. Asistena Primar a Strii de Sntate (APSS) Obiective educaionale: Studentul trebuie s descrie i integreze:

APSS n asistena medical primar a tuturor comunitailor cu participarea direct a membrilor acestora

educaia ca i component cheie n susinerea sntii i n conceptul APSS componentele i principiile APSS. istoria constituirii i perspectivele APSS n secolul XXI activitile APSS pentru prevenirea i controlul bolii diareice, a infeciilor respiratorii

la copii i alte boli cu impact populaional strategiile APSS privind sntatea femeii, graviditatea n siguran i dezvoltarea

copilului. Structura capitolului Definiie - Asistena fundamental a strii de sntate bazat pe metode practice, fundamentate tiintific i acceptabile social, realizabil prin tehnologii universal accesibile, cu participarea tuturor la un pre de cost pe care societatea i-l poate permite, n spiritul autodeterminrii i al autogospodririi. Declaraia de la Alma Ata (1978):

1. Sntatea este un drept fundamental al omului care necesit aciuni intersectoriale 2. Existena unor diferene uriae n starea de sntate ntre rile lumii i n aceeai ar 3. mbuntirea strii de sntate necesit dezvoltare economic i social bazat pe

noua ordine economic internaional 4. Sntatea ca drept fundamental i obligaie la nivel individual i colectiv 5. Guvernele au responsabilitatea de a asigura sntatea prin msuri sociale i sanitare

pentru susinerea acesteia 6. APSS este accesibil, acceptabil, fundamentat stiinific la un pre pe care

comunitatea i rile i-l permit cu participarea membrilor societii 7. Guvernele trebuie s formuleze politici de susinere a APSS ca parte a sistemului

naional i global 8. Cooperare internaional n interesul tuturor 9. Nivel acceptabil al sntii pentru toi locuitorii planetei 10. Redirecionarea resurselor de la costuri militare la cele sociale (inclusiv sntatea).

Noi componente ale APSS n secolul XXI: Programe lrgite de imunizare Sntatea reproducerii Asigurarea global cu tehnologii eseniale pentru sntate Promovarea sntii Profilaxia i controlul bolilor transmisibile i netransmisibile. Sigurana alimentelor i provizii pentru anumite alimente.

Componentele APSS: 1. Educaia pentru sntate 2. Sntatea mediului, n special apa i alimentele 3. Programe de asisten mam-copil 4. Planificare familial 5. Asigurarea imunizrilor active 6. Profilaxia bolilor endemice 7. Asigurarea tratamentului bolilor frecvente 8. Aprovizionarea cu medicamentele de baza 9. ncurajarea medicinii tradiionale.

Principii de management n APSS: studiul strii de sntate stabilirea prioritilor i precizarea schimbrilor

Planificarea APSS: analiza situaiei identificarea prioritilor stabilirea obiectivelor limitele previzibile ale interveniei analiza cauzelor de insucces

Implementarea activitilor: executarea activitilor conform programrii desfaurarea personalului n teren resurse alocate prelucrarea informaiilor

Evaluarea activitilor msurarea rezultatelor observate compararea cu obiectivele estimate.

Lucrri practice Titlul capitolului: 1. Epidemiologia descriptiv: incidena, prevalena Obiective educaionale: enumer, definete i calculeaz cei mai utilizai indicatori epidemiologici definete i enumer ratele brute i specifice de morbiditate i mortalitate explic principiile de baz i metodele de standardizare pentru optimizarea comparaiilor

geografice i temporale. Abilitile practice dezvoltate:

recunoate utilitatea indicatorilor epidemiologici de frecven n estimarea bolilor transmisibile i netransmisibile

poate interpreta rezultatele unui studiu epidemiologic descriptiv. Coninut: Definirea indicatorilor de frecven:

- rata sau frecvena brut i specific - proporia - raportul - indici

Indicatori de msurare a morbiditii: incidena, prevalena - definiia incidenei, formula de calcul, tipuri de inciden - incidena cumulat - densitatea incidenei - rata de atac - definiia prevalenei, formula de calcul, tipuri de prevalen - prevalena de moment - prevalena de perioad - corelarea incidenei cu prevalena

2. Indicatori de mortalitate i aplicie practic studiul Framingham Obiective educaionale:

definirea i calcularea indicatorilor de msurare a mortalitii aprecierea utilitii indicatorilor de mortalitate efectuarea de comparaii ntre populaii diferite pe baza ratelor de mortalitate brute i

specific. Abilitile practice dezvoltate:

recunoate importana indicatorilor de mortalitate sintetici i specifici discrimineaz indicatorii de frecven ai deceselor fa de cei de gravitate poate interpreta rezultatele unui studiu epidemiologic descriptiv de mortalitate.

Coninut: Definiia indicatorilor de mortalitate: - rata brut - rata specific pe categorii: vrst, sex, cauz de deces, mediul de domiciliu, rasa, etnia,

nivelul de pregtire - fatalitatea - studiul Framingham exerciiu de calcul: incidena, prevalena, interrelaia dintre

inciden i prevalen, mortalitatea, fatalitatea. 3. Standardizarea direct i indirect Obiective educaionale:

standardizarea ca metod de control a factorilor de confuzie calcularea i interpretarea ratelor standardizate prin metoda direct i indirect compararea grupurilor cu expuneri particularizate prin utilizarea raportului mortalitii

standardizate ca indicator de apreciere a relaiei cauzale identificarea situaiilor n care este necesar standardizarea ratelor.

Abilitile practice dezvoltate: poate explica principiile de baz i metodele de standardizare pentru optimizarea

comparaiilor geografice i temporale. poate interpreta rezultatele unui studiu epidemiologic descriptiv comparativ.

Coninut: - metode de comparare a populaiilor diferite prin structura pe grupe de vrst - metodele de standardizare definiii

- metoda direct: - principii - formula de calcul

- alegerea populaiei standard - avantaje

- metoda indirect: - principii - formula de calcul - avantaje

Raportul mortalitii proporionale: - definiie - utilitate studii asupra expunerilor ocupaionale i de mediu.

4. Studiile epidemiologice observaionale descriptive Obiective educaionale:

- poate clasifica studiile epidemiologice dependent de criteriul observaional i intervenional precum i a unitii de studiu

- definirea fiecrui tip de studiu descriptiv - enumer, descrie principiile, evalueaz avantajele i dezavantajele studiilor

epidemiologice observaionale descriptive - formularea ipotezelor cauzale cu ajutorul studiilor descriptive - tipuri de erori n studiile descriptive.

Abilitile practice dezvoltate: - proiectarea unui studiu epidemiologic descriptiv - calcularea mrimii eantionului reprezentativ - interpretarea critic a studiilor epidemiologice descriptive.

Coninut: criterii de clasificare a studiilor epidemiologice:

- studii observaionale/experimentale - studii descriptive/analitice - transversale; longitudinale:prospective/retrospective

definirea proiectului de studiu - etapele proiectului de studiu

definirea variabilelor n studiile epidemiologice: dependente/independente studiile descriptive definiie, obiective

- caracteristici de persoan: vrsta, sexul, status marital, nivel educaional, rasa, ocupaia

- caracteristici de loc: variaii ntre zone urban/rural, ntre ri, localiti - caracteristici de timp: variaii periodice, tendine pe termen lung, evenimente

particulare ca epidemii - avantaje, limite, utilitatea studiilor descriptive

raportul de caz i seria de cazuri: caracteristici, utilitate, limite studii ecologice sau corelaionale:

- tipuri de studii ecologice: transversale/longitudinale - reprezentarea grafic a relaiei ntre dou variabile, ecuaia de regresie, coeficientul de

corelaie r - falsul ecologic sau eroarea sistematic prin agregare - avantaje, limite, utilitate

studiile transversal - scopuri: descriptiv/analitic - expunere individual/colectiv - selectarea eantionului n funcie de prevalena bolii n populaie - avantaje, limite, utilitate

eantionarea definiie - avantajele utilizrii eantionului - eantionul reprezentativ- definiie - precizia eantionrii

- mrimea eantionului - tipuri de eantionare- caracteristici - eroarea de eantionare

5. Studiile epidemiologice observaionale analitice de tip cohort i caz-martor Obiective educaionale:

- descrierea tipurilor de studii epidemiologice analitice - aprecierea avantajelor i dezavantajelor studiilor epidemiologice analitice - msurarea asocierii dntre expunere i boal - definirea utilitii fiecrui tip de studiu analitic - precizarea tipurilor de erori n studiile analitice

Abilitile practice dezvoltate: - calcularea i interpretarea indicatorilor epidemiologici analitici - proiectarea unui studiu analitic - interpretarea critic a studiilor epidemiologice observaionale analitice - integreaz noiunea de validitate intern. Coninut: Studiile epidemiologice analitice caracteristici Studiile de cohort studii expui-nonexpui

- tipuri: prospective/retrospective (istorice) - alegerea cohortei sursa populaiei expuse/neexpuse, cohorte fixe/cohorte dinamice - alegerea grupului de comparaie: intern/extern - msurarea expunerii: intensitate, durat - supravegherea i msurarea efectului - msurarea asocierii ntre expunere i boal:

- tabelul de contingen 22 - riscul relativ - msurtori de impact:

- riscul atribuibil, risc atribuibil procentual - risc atribuibil populaional, risc atribuibil populaional procentual

- tipuri de erori - avantaje, limite, utilitate

studiile caz-martor studii bolnavi/nonbolnavi structur - alegerea cazurilor: - cazuri incidente/cazuri prevalente - surse posibile - alegerea martorilor - scop - surse posibile - formarea de perechi - stabilirea expunerii - msurarea asocierii ntre expunere i boal: - tabelul de contingen 22 - calculul raportului cotelor - tipuri de erori: de selecie, de informaie - avantaje, limite, utilitate

6. Studiile epidemiologice de intervenie (experimentale) Obiective educaionale:

- definirea i descrierea studiilor de intervenie - aprecierea avantajelor i inconvenientelor studiilor de intervenie - definirea utilitii fiecrui tip de studiu de intervenie - precizarea tipurilor de erori ale studiilor de intervenie

Abilitile practice dezvoltate:

- calcularea i interpretarea indicatorilor epidemiologici analitici adaptai la studiile intervenionale

- interpretarea critic a studiilor epidemiologice intervenionale - integreaz noiunea de validitate intern i extern

Coninut: definiie, scopuri clasificare: studii clinice, studii n teren, studii de intervenie n comunitate studiile clinice (trialurile clinice randomizate):

- obiective, criterii de eligibilitate - eantionarea populaie experimental - numr de subieci necesari studii multicentrice - randomizarea i constituirea grupurilor de studiu - tipuri de erori - alocarea tratamentului - asigurarea complianei - msurarea rezultatelor: maniera orb: simplu orb, dublu orb, efectul placebo - avantaje, limite, utilitate

studiile n teren (trialul n teren): - structur, caracteristici, utilitate, limite

studiile de intervenie populaional: - structur, caracteristici, utilitate, limite

7. Exerciiu practic: studiile epidemiologice asupra asocierii cauzale fumat-cancerul pulmonar (Doll&Hill) studiul caz-martor i cohort Obiective educaionale:

- proiectarea studiului caz-martor i cohort efectuate de ctre Doll&Hill - verificarea ipotezei cauzale - sursele datelor n studiile Doll&Hill - calcularea indicatorilor analitici n studiile Doll&Hill - precizarea tipurilor de erori n studiile caz-martor i cohort Doll&Hill

Abilitile practice dezvoltate: - stabilirea variabilelor independente i dependente n studiile Doll&Hill - aprecierea avantajelor i inconvenientelor studiului caz-martor i de cohort Doll&Hill - integreaz practic validitatea intern i extern a studiilor efectuate asupra asocierii

cauzale fumat-cancerul pulmonar. Coninut: - analizarea studiului caz-martor efectuat de Doll i Hill pentru verificarea asocierii cauzale fumat- cancer bronhopulmonar - analizarea studiului de cohort efectuat de Doll i Hill pentru verificarea asocierii cauzale fumat- cancer bronhopulmonar 8. Triajul epidemiologic (depistarea) - screening-ul Obiective educaionale:

- identific importana triajului epidemiologic ca mijloc de profilaxie secundar - aprecieaz validitatea unui test de depistare - integreaz dependena predictivitii rezultatelor testelor de triaj n funcie de

prevalena bolii n populaia testat - asociaz modificarea parametrilor testului de depistare cu nivelul valorii prag a

testului - descrie efectele unui program de triaj pe termen lung n reducerea mortalitii prin

boala depistat - integreaz necesitatea efortului de ameliorare a parametrilor testului de depistare.

Abilitile practice dezvoltate:

- calcularea sensibilitii i specificitii unor teste de depistare - calcularea valorilor predictive i integreaz semnificaia lor dependent de frecvena

bolii n populaie - aplic informaia asupra testelor de depistare practic n: boli infecioase, cardio-

vasculare, boli metabolice i genetice, cancere. Coninut:

definiia OMS a screening-ului; obiective diferena test screening/test diagnostic obiectivele triajului: simplu, multiplu, multifazic, selectiv, ocazional, repetat evaluarea testelor validitatea: tabelul de contingen 22 performanele testului: sensibilitate, specificitate valoare informaional n condiii practice: valori predictive pozitiv i negativ teste de tip calitativ/cantitativ alegerea valorii prag pentru testele cu rezultate cantitative curba ROC - utilitate creterea performanelor testelor prin utilizarea combinat: n serie, n paralel criteriile OMS pentru instituirea unui program screening aprecierea eficienei aplicrii programelor de screening

Exerciii practice - teste de depistare n infecia cu virusul HIV Obiective educaionale:

- interpretarea parametrilor testului dependent de grupul populaional testat - justificarea introducerii testrii HIV n anumite grupuri populaionale

Abilitile practice dezvoltate: - calcularea parametrilor testului screening n depistarea infeciei cu virusul HIV:

sensibilitatea, specificitatea - calcularea valorilor predictive pozitiv i negativ n populaii cu risc sczut sau nalt - analizarea critic a noilor teste de depistare n curs de evaluare.

Coninut: introducerea testului screening pentru diagnosticul infeciei cu HIV 9. Miniproiect depistarea cancerului colorectal Obiective educaionale:

- integreaz dinamica efecturii studiilor epidemiologice observaionale, de la studiul corelaional la cel de cohort prospectiv

- integreaz aplicbilitatea practic a rezultatelor studiilor epidemiologice depistarea precoce a cancerului colorectal

- interpreteaz parametrii testului de depistare dependent de metoda utilizat. Abilitile practice dezvoltate:

- interpreteaz indicatorii de frecven ai bolii pentru justificarea identificrii precoce a cancerului colorectal

- calculeaz parametrii testului de depistare pentru fiecare strategie: sensibilitatea, specificitatea

- calculeaz valorile predictive pozitiv i negativ pentru fiecare strategie - integreaz criteriile de performan cu cele de fezabilitate pentru introducerea unei

strategii populaionale de depistare. Coninut:

justificarea introducerii testului screening pentru diagnosticul cancerului colorectal strategii actuale pentru depistarea precoce a cancerului colorectal: decelarea sngelui ocult n materiile fecale sigmoidoscopia, colonoscopia avantajele i inconvenientele celor dou strategii de screening performanele testelor screening aplicte

studiu corelaional referitor la asocierea consumului de grsimi i mortalitatea prin cancer de colon

calcularea riscului relativ i a riscului atribuibil pe baza datelor unui studiu de cohort referitor la verificarea relaiei cauzale ntre factorii alimentari i cancerul colorectal.

10. Investigaia unei izbucniri epidemic de toxiinfecie alimentar. Obiective educaionale:

- cunoaterea etapelor investigaiei epidemiei - formularea ipotezelor cauzale pe baza caracteristicilor de persoan, loc i timp,

referitor la sursa, tipul epidemiei i calea de transmitere - introducerea definiiilor de caz stratificate: posibil, probabil i confirmat - recomandarea msurilor imediate i pe termen lung pentru prevenirea apariiei altor

cazuri. Abilitile practice dezvoltate: - interpreteaz i aplic etapele investigaiei epidemiologice ntr-o izbucnire epidemic - recunoate dificultile de identificare a factorului cauzal - integreaz necesitatea interdisciplinaritii n situaii de alert populaional Coninut: Definiia: epidemie/focar epidemic de toxiinfecie alimentar Etapele investigrii unei epidemii de toxiinfecie alimentar etapa descriptiv

1. pregtirea pentru munca n teren 2. stabilirea existenei epidemiei: compararea numrului observat cu cel ateptat,

cu excluderea altor cauze care determin excesul de cazuri 3. verificarea diagnosticului 4. stabilirea definiiei de caz: sigur, probabil, suspect 5. identificarea i nregistrarea cazurilor 6. abordarea descriptiv a focarului prin distribuii dup caracteristici de timp, loc

i persoan etapa analitic

7. dezvoltarea de ipoteze cauzale 8. evaluarea ipotezelor 9. studii adiionale fundamentale 10. aplicarea msurilor de control i prevenire 11. supraveghere pentru evaluarea efectelor msurilor de control aplicate 12. redactarea unui raport i comunicarea constatrilor.

11. Lectura critic i interpretarea articolelor medicale Obiective educaionale:

- cunoaterea criteriilor utilizate pentru aprecierea validitii unui studiu epidemiologic publicat n reviste medicale

- integreaz prototipul studiilor epidemiologice dependent de obiectivele enunate - integreaz rolul criteriilor de cauzalitate n aprecierea asocierii cauzale - interpreteaz intervenia factorilor de distorsiune n aprecierea relaiei cauzale - discrimineaz i interpreteaz semnificaia clinic fa de semnificaia statistic a

rezultatelor obinute. Abilitile practice dezvoltate:

- recunoate importana educaiei medicale continue - aplic etapele de selectare a literaturii medicale semnificative pentru dezvoltarea

profesional - dispune de un bagaj suficient pentru interpretarea studiilor epidemiologice - nelege i poate identifica limitele studiilor epidemiologice.

Coninut:

Obiectivele evalurii critice a literaturii medicale: - aprecierea validitii rezultatelor - definirea aplicbilitii informaiilor publicate pentru mbuntirea practicii medicale

importana meninerii interesului pentru dezvoltarea profesional alegerea revistei care va fi citit deciderea citirii sau nu a articolului formatul standard al articolelor: rezumat, introducere, material i metod, rezultate,

discuii, concluzii, bibliografia evaluarea validitii i repetabilitii - tipul de studiu: descriptiv/analitic; observaional/experimental

- precizarea ipotezei - identificarea variabilelor din studiu: specifice, de confuzie; modul de msurare a

variabilelor - criteriile de includere i excludere a subiecilor n studiu - modul de selecie a subiecilor tipuri de eantioane, mrimea eantionului - erori specifice tipurilor de studiu

validitate intern/validitate extern a rezultatelor studiului metode statistice utilizate n msurarea asocierii decizia adoptrii n practica medical a recomandrilor din articolul medical. Bibliografie:

1. I.S. Bocan, Amanda Rdulescu, Irina Brumboiu, Ofelia uteu. Epidemiologie practic pentru medicii de familie. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 1999.

2. I.S. Bocan. Epidemiologia general. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu , Cluj-Napoca, 2006.

3. Maria Irina Brumboiu. Metode epidemiologice de baz pentru practica medical. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu , Cluj-Napoca, 2005.

4. Morton R, Hebel JR, McCarter RJ. A study guide to epidemiology and biostatistics- 4th edition. Aspen Publiction 1996.

5. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical epidemiology the Essentials 4th Edition 2005, Lippincott Williams &Wilkins.

6. Henneken CH, Buring JE. Epidemiology in medicine. 1st edition Library of Congress 1987.

7. Giesecke J. Modern Infectious Diseases Epidemiology. Oxford University Press, Inc., New York 1994.

8. Rothman K.J., Greenland S. Modern Epidemiology 2nd ed. Lippincot Williams & Wilkins, Philadelphia 1998.

9. Osterholm MT, Hedberg CW. Epidemiology of Infectious Diseases. In Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. 2010 Churchill Livingstone Elsevier Imprint. http://www.mdconsult/com/books/.

10. R. Bonita, R. Beaglehole, T. Kjellstrm. Basic epidemiology. 2nd Edition. World Health Organization, 2006.

11. P. Czernichow : Epidmiologie. Ed. Masson, Paris, 2001. 12. J. Buyer, D. Hemon, S. Cordier, F. Derriennic, I. Stucker, B. Stengel, J. Clavel.

Epidmiologie, principes et mthodes quantitative. Ed. INSERM, Paris, 1999. 13. Amanda Rdulescu - Note de curs i lucrri practice - suport electronic.

http://www.mdconsult/com/books/