1

Masuri de prevenire si control al transmiterii in spitale a

MERS-CoV

Introducere

ncepnd din aprilie 2012 au fost comunicate mbolnviri i infecii asimptomatice determinate de un coronavirus nou identificat, MERS-CoV. Numele virusului a fost ales n legtur cu localizarea geografic a primelor cazuri descrise; de altfel, pn n prezent toate cazurile identificate au o legtur direct sau indirect cu rezidena sau cu o cltorie n zona peninsulei Arabice.Rezervorul animal de virus este important, n majoritatea cazurilor fiind demonstrat o contaminare de la cmile (dromader) la om. Interesul acordat acestei infecii este legat de riscul important de evoluie letal (peste o treime dintre pacienii identificai au decedat) i de demonstrarea transmiterii interumane.

Evoluiile recente care au sporit interesul acordat i ngrijorarea privitoare la aceast infecie sunt reprezentate de creterea semnificativ a numrului de cazuri ncepnd din luna aprilie 2014 i de apariia unor focare epidemice intraspitaliceti. n schimb, riscul transmiterii interumane n comunitate pare s fie extrem de redus. La data de 4 iunie 2014 ECDC consemna existena a 815 cazuri de infecie MERS-CoV raportate de autoritile medicale naionale, n cretere semnificativ fa de numai 208 cazuri nregistrate la 31 martie 2014; cele mai multe cazuri fuseser raportate pn la acea dat de ctre Arabia Saudit 689 i de ctre Emiratele Arabe Unite 70 (1); alte opt state din Orientul Mijlociu comunicaser cazuri cu o asemenea infecie. La creterea numrului de cazuri n aceste ultime luni au contribuit:

- Testarea sistematic serologic a contacilor asimptomatici ai pacienilor i identificarea de cazuri de infecie asimptomatic (anterior, testarea acestora s-a efectuat doar sporadic)

- Reevaluarea retrospectiv a unor cazuri ngrijite n Arabia Saudit n perioada mai 2013-mai 2014 (inclusiv pacieni decedai) i care la momentul bolii nu fuseser diagnosticate drept infecii MERS-CoV

- Apariia unui numr important de cazuri nosocomiale, n special la personal medical, inclusiv situaii de focare epidemice, unele cu mai multe zeci de cazuri fiecare, att n Arabia Saudit (Jeddah, Riyadh, Tabuk) ct i n Emitale Arabe Unite (Al Ain, 28 de cazuri).

De fapt, primul focar nosocomial de infecie MERS-CoV de dimensiuni importante a evoluat n Arabia Saudit n anul 2013 (34 de cazuri nregistrate n Al-Ahsa), implicnd pacieni, personal medical i vizitatori ai pacienilor. Aceast situaie s-a repetat n anul 2014, n zonele amintite, cnd numrul de mbolnviri cu transmitere nosocomial ntr-un focar de MERS-CoV a depit 80 de cazuri, dintre care 39 la personal medical (Jeddah). Misiunea OMS care a evaluat acest

ultim focar a concluzionat c pentru numrul mare de cazuri nu se poate incrimina o cretere a contagiozitii virusului ci aplicarea insuficient a msurilor de prevenire i control a transmiterii infeciilor. Din punct de vedere clinic s-a constatat c din fericire, cazurile secundare tind s fie mai puin severe sau chiar s fie asimptomatice.

Numrul de cazuri diagnosticate i ngrijite n Europa este redus; pn la data de 4 iunie 2014, din Europa fuseser comunicate 12 cazuri de ctre Marea Britanie (4), Germania (2), Frana (2),

2

Italia (1), Grecia (1) i Olanda (2), majoritatea la persoane care cltoriser n Arabia Saudit, dar i cazuri secundare n Marea Britanie i n Frana. Totui, avnd n numrul mare de persoane care cltoresc ntre Europa i statele din Orientul Mijlociu, precum i trendul ascendent al numrului de mbolnviri n aceast zon, este posibil ca n perioada urmtoare s fie importate i diagnosticate mai multe cazuri n statele Uniunii Europene. De aceea, este necesar acordarea unei atenii sporite pacienilor care au cltorit recent n Orientul Mijlociu i care dezvolt mbolnviri respiratorii, cu att mai mult dac ei au primit ngrijiri medicale sau dac au venit n contact cu animale (n special cmile) n timpul cltoriei lor. n plus, trebuie avut n vedere riscul de transmitere nosocomial a infeciei cu MERS-CoV, n condiiile apariiei unor lacune n aplicarea msurilor de prevenire a transmiterii interumane a germenilor; cile de transmitere demonstrate pn n prezent sunt cea respiratorie, prin contact direct i cea digestiv.

Prevenirea cu succes a cazurilor nosocomiale depinde de aplicarea corect a msurilor standard de prevenire i control a transmiterii germenilor att pe cale respiratorie ct i prin contact direct; prin urmare, aplicarea constant a acestor msuri este esenial, mai ales dac se are n vedere riscul de transmitere major al germenilor care produc mbolnviri respiratorii nainte de stabilirea diagnosticului etiologic al respectivei infecii.

Organizaia Mondial a Sntii a elaborat n ultimul an dou materiale care pot fi utilizate pentru stabilirea planurilor de aciune n vederea limitrii riscului de transmitere interumana MERS-CoV n unitile sanitare:

Un ghid special dedicat spitalelor n care este internat un caz cert/probabil de infecie cu

MERS-CoV (publicat n mai 2013)

Un ghid privind prevenirea i limitarea infeciilor respiratorii n spitale, n cazul evoluiei unor focare epidemice sau a unei pandemii

I. Principii si strategii de prevenire i control al infeciilor asociate sistemului medical

Msuri administrative

Acestea sunt o prioritate a strategiilor de control, ofer o infrastructura de politici i proceduri pentru a preveni, detecta i controla infeciile. Eficiena msurilor trebuie s se traduc n anticiparea fluxului de pacienti de la primul punct de acces n spital pn la externare (zonele de

ateptare dedicate bolnavilor cu infecii respiratorii, zona de cazare a pacientilor internati) si organizarea furnizrii adecvate a materialelor sanitare, echipamente, dispozitive, etc. Msurile de control administrativ importante includ, de asemenea, stabilirea procedurilor pentru

identificarea rapida a pacientilor cu infectii respiratorii acute i a pacienilor suspectai de infecie cu noul coronavirus, cu aplicarea prompt a msurilor de precauie adecvate. Triajul clinic trebuie s identifice in timp util toi pacienii cu infectii respiratorii acute, pentru a-i plasa ntr-o zon separat de alti pacienti, iar msurile de precauie suplimentare trebuie implementate prompt.

3

Msuri de control al mediului din unitatile sanitare

Acestea se adreseza asigurarii ventilaiei i cureniei adecvate a mediului. Separare spaial de cel puin 1 m ntre fiecare pacient cu infecie respiratorie acut i alte persoane, inclusiv personal medical fr echipament de protecie, ar trebui s fie meninut; se vor utiliza orice alte metode care pot reduce rspndirea germenilor.

Echipament de protecie personal Utilizarea raional i consecvent a echipamentului disponibil i igiena adecvat a minilor ajuta de asemenea la reducerea rspndirii infeciei. Utilizarea echipamentului fr aplicarea msurilor menionate anterior are beneficii limitate.

II Msuri de prevenire i control al infeciilor

II.1 Precauiile standard Trebuie aplicate ntotdeauna pentru toti pacientii. Aceste msuri includ igiena minilor i

utilizarea echipamentului de protecie, pentru a evita contactul direct cu sngele pacienilor, fluide corporale, secreii (inclusiv secretiile respiratorii) i a contactului cu pielea cu soluii de continuitate. Msurile de precauii standard includ i msurile de prevenire a nepturilor/ tieturilor cu obiecte ascuite, gestionarea deeurilor n condiii de siguran, curarea, dezinfecia i dac este cazul, sterilizarea echipamentelor, a materialului de ngrijire a pacientului i a lenjeriei, precum i de curare i dezinfectare a mediului. Ar trebui s fie ncurajat utilizarea igienei respiratorii la persoanele cu simptome respiratorii.

Igiena Respiratorie / eticheta de tuse: reprezint o combinaie de msuri menite s reduc la minimum transmiterea agenilor patogeni respiratorii, prin intermediul picturilor sau a altor ci aeriene, n unitile de asisten medical. Componentele sale sunt:

1) acoperirea gurii i nasului n timpul tusei si strnutului 2) eliminarea rapid a secreiilor respiratorii ntr-un recipient etan, care nu trebuie atins fr mnui

3) oferirea unei mti chirurgicale tuturor persoanelor care tuesc pentru a reduce contaminarea mediului nconjurtor

4) atunci cnd tuete persoana trebuie s rsuceasc capul departe de alii i s menin astfel separare spaial, n mod ideal > 1 m. Aceste msuri trebuie respectate de toti pacienii cu simptome de infecie respiratorie dar i de

membrii lor de familie sau persoanele care i nsoesc. Personalul medical trebuie s se spele pe mini nainte de a atinge un pacient, nainte de orice procedur septic sau aseptic, dup expunerea la un lichid din corpul pacientului, dup ce ating

un pacient, dup atingerea de obiecte sau suprafee contaminate din apropierea pacientului.

4

Igiena minilor include fie splatul pe mini cu ap i spun, fie utilizarea unui antiseptic pe baza de alcool.

minile se spal cu ap i spun, atunci cnd acestea sunt vizibil murdare. utilizarea echipamentelor de protecie nu elimina igiena minilor. Igiena minilor este necesar nainte i dup utilizarea echipamentelor de protecie. utilizarea echipamentului de protecie trebuie precedat de o evaluare a riscurilor n ceea ce

privete contactul anticipat cu snge, fluide corporale, secreii i piele cu soluii de continuitate, pentru asistena de rutin a pacientului. Cnd procedurile includ i un risc de stropire a feei i / sau a organismului, echipamentul de protecie trebuie s includ o masc de protecie facial i ochelari de protecie, oruri, halate de plastic i mnui curate. Procedurile de curare i dezinfectare trebuie urmate cu consecven i corectitudine. Curarea suprafeelor din mediu cu ap cu detergent i aplicarea de dezinfectante utilizate n mod obinuit (cum ar fi hipocloritul) este o procedur eficient i suficient. Rufele, ustensilele de servicii alimentare precum i deeurile medicale trebuie gestionate n conformitate cu procedurile de rutin.

II 2. Msuri suplimentare de prevenire i control al pacienilor cu infecii respiratorii acute n plus fa de Precauiile standard, toate persoanele fizice, inclusiv vizitatori i personalul medical care vin n contact cu pacienii cu infecii respiratorii acute trebuie s: poarte o masc cnd vin n contact apropiat cu pacientul (de exemplu, de aproximativ 1 m); masca trebuie purtat de la intrarea n camera pacientului;

s se spele pe mini nainte si dup contactul cu pacientul, cu mediul apropiat pacientului i imediat dup ndeprtarea mtii.

II.3. Msuri de prevenire i control al infeciilor pentru procedurile generatoare de aerosoli.

Procedura generatoare de aerosoli este definit ca orice procedur medical care poate induce producerea de aerosoli, de diferite dimensiuni, inclusiv particule mici (

5

numrul de persoane prezente n sala se va limita la minimul absolut necesar pentru ngrijirea pacientului;

splarea igienic a minilor nainte si dup contactul cu pacientul, cu obiectele i suprafeele din imediata apropiere a bolnavului, precum i dup ndeprtarea echipamentului de protecie.

II.4. Msuri de prevenire i control al infeciilor pentru pacienii cu infecie probabila sau confirmat cu noul coronavirus

Limitarea numrului de personal medical, membri de familiei i de vizitatori care vin n contact cu un pacient cu infecie probabila sau confirmata cu noul coronavirus.

Dac este posibil asigurarea de personal dedicat.

Limitarea vizitelor membrilor de familie.

n plus fa de Precauiile standard, toate persoanele care vin n contact apropiat (mai puin de 1 m) cu bolnavul, sau la intrarea in camera pacienilor cu infecii probabile sau confirmate cu noul coronavirus trebuie s: poarte masc chirurgicala;

poarte protecie oculara (de exemplu, ochelari de protecie, masca); poarte halat curat, cu mneci lungi i mnui (pentru unele proceduri mnui sterile); s efectueze splarea igienic a minilor nainte si dup contactul cu pacientul, obiectelor i suprafeelor din imediata apropiere a bolnavului, precum i dup ndeprtarea echipamentului de protecie.

Este recomandat s fie folosite fie echipamente de unic folosin sau echipamente dedicate (de ex.: stetoscoape, manete de tensiune arteriala i termometre). n cazul n care dispozitivele nu sunt de unic folosin, acestea trebuie curate i dezinfectate nainte/dup fiecare pacient. Personalul medical trebuie s evite atingerea ochilor, nasului, gurii cu minile nmnuate potenial contaminate.

Pacienii cu infecie probabil sau confirmat cu noul coronavirus trebuie plasai n camere cu un singur pat, ventilate n mod adecvat, sau camere asigurate cu presiune; dac este posibil, camerele utilizate pentru izolare trebuie grupate ntr-o zon care este in mod clar separat de alte zone de ngrijire. In cazul in care nu sunt disponibile camere cu un pat, pacienii cu acelai diagnostic sunt grupai ntr-un acelai salon. Dac acest lucru nu este posibil, ntre paturile

pacienilor trebuie meninut cel putin 1 m distan.

n plus, pentru pacienii cu infectie probabil sau confirmat cu noul coronavirus:

evitai micarea i transportul pacienilor din camera sau zona de izolare, cu excepia in care situaia medical o impune. Utilizarea echipamentelor portabile cu raze X i a altor echipamente de diagnostic special dedicate, ar putea facilita acest lucru. Dac este necesar transportul pacientului, trebuie utilizate rute de transport care s minimalizeze contactul apropiat cu

personal medical, ali pacieni sau vizitatori. n cazul n care pacientul este transportat pentru diagnosticare se va anuna venirea pacientului n aceast zona n vederea lurii msurilor necesare nainte de sosirea pacientului.:

dup plecarea pacientului suprafeele cu care a venit n contact (de ex.: pat), vor fi curate i dezinfectate.

6

personalul medical care transport pacieni trebuie s poarte echipament adecvat i s aib posibilitatea splrii igienice a minilor dup transportul pacientului.

II.5. Durata aplicrii precauiilor de izolare pentru infectia cu noul coronavirus Durata de contagiozitate pentru infecia cu noul coronavirus este necunoscut. Msurile de precauie standard i cele suplimentare de izolare trebuie aplicate pe ntreaga durat a simptomatologiei i continuat timp de 24 de ore dup dispariia acesteia. Este posibil ca unii pacieni s fie excretori de virus pentru o perioad mai ndelungat de timp, posibil cnsd are antecedente i scad imunitatea antiinfecioas: vrsta naintate, afeciuni sau tratamente imunosupresoare.

II.6. Colectarea i manipularea probelor de laborator Toate probele trebuie s fie considerate cu potenial infecios i personalul medical care colecteaz i transport probele ar trebui s respecte riguros Precauiile standard pentru a minimaliza posibilitatea de expunere la ageni patogeni: personalul medical care colecteaz probe trebuie s poarte echipament de protecie adecvat.

personalul care transport probe trebuie s fie instruit n practicile de manipulare n condiii de siguran i procedurile de decontaminare n cazul unor accidente (ex: scurgeri). ambalarea probelor trebuie s asigure un transport sigur astfel inct containerul cu proba se eticheteaz cu un scris clar si se pune intr-un alt container/sac special cu un buzunar sigilat separat pentru specimen (de ex.: un material plastic cu risc biologic, sac specimen)

laboratoarele unde se prelucreaz probele trebuie s respecte practicile de biosecuritate adecvate.

. laboratoarele trebuie anunate de transport pentru a putea fi luate toate msurile necesare manipulrii corecte i sigure a probelor.

Material adaptat dup:

ECDC - UPDATED RAPID RISK ASSESSMENT-Severe respiratory disease associated with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV)-Tenth

update, 31 May 2014

WHO Infection prevention and control during health care for probable or confirmed cases of novel coronavirus (nCoV) infection Interim guidance 6 May 2013

Redactat, intocmit:

Dr.Roxana Serban