7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

1/6

7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

2/6

Pacienii cu hipertiroidism confirmat trebuie evaluai n uniti de specialitate pentrustabilirea diagnosticului i planului terapeutic optim (recomandare B)

O atenie deosebit trebuie acordat diagnosticului de hipertiroidism n cazulpacienilor aflai n tratament cu amiodarona, fiind necesar dozarea TSH, FT4 iFT3 (recomandare B)

Tratament

Pacienii care au un diagnostic confirmat biochimic de hipertiroidism ( TSH< 0,1 mUI/L,FT4> standardul de referin) trebuie, n general, s nceap tratamentul cu antitiroidiene(carbimazol, metimazol); acesta nu este esenial pentru pacienii cu afectare uoar dacpot primi rapid terapie cu radioiod (nivel de eviden II). Thionamidele pot fi folosite petermen scurt (sptmni-luni) n pregtirea pentru tratamentul radical cu radioiod sauchirurgical sau pe termen mediu (luni- 2 ani) n sperana de a induce remisia pentrucazurile de boal Graves. Ocazional, thionamidele sunt prescrise pe termen lung (mai mult

de 2 ani), de ex. la pacienii vrstnici tarai, cu speran de via limitat, cnd terapiaradical este relativ contraindicat.Administrarea beta-blocantelor poate fi indicat pentru ameliorarea rapid a

simptomelor. Blocantele beta-adrenergice sunt de obicei singura form de terapieindicat/necesar n cazurile de tiroidit, dei simptomele/semnele persistente severe dintiroidita subacut pot necesita terapie adiional cu antiinflamatorii nesteroidiene sauglucocorticoizi.

Majoritatea pacienilor cu hipertiroidism necesit tratament radical cu I131. Aceastareflect rata mic a remisiei doar cu tratament antitiroidian n boala Graves (

7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

3/6

hipotiroidismului primar iatrogen i necesit reducerea dozelor. Persistena valorilorsupresate ale TSH-ului seric nu trebuie obligatoriu s determine creterea dozelor dethionamid.

n cazul pacienilor care vor fi tratai cu terapie block and replace, acetia primesciniial doar thionamide n primele 4-6 sptmni (ex. carbimazol 40 mg/zi). Tiroxina (ex.100 ug/zi) este adaugat cnd nivelul FT4 s-a normalizat, n timp ce se continutratamentul cu aceeai doz de antitiroidiene. Dupa 4-6 sptmni este necesardozarea TSH i FT4 i ajustarea dozei de tiroxina. FT4 i TSH vor fi dozate dup alte 4-6 sptmni; dac FT4 este n intervalul de referin i TSH nu este crescut, se meninaceleai doze iar testarea ulterioar se va face dup 3 luni. Nivelul TSH-ului seric poatermne supresat cteva luni dup iniierea terapiei cu antitiroidiene i decizia privindajustarea dozelor trebuie luat n funcie de valoarea FT4. Dup normalizarea TSH iFT4, dozele de antitiroidiene, respectiv tiroxina vor rmne relativ stabile i testelefuncionale tiroidiene pot fi efectuate mai rar (ex. la 6 luni).

Persistena valorilor crescute ale FT4 seric, n pofida prescrierii corecte atratamentului antitiroidian, indic de obicei o complian sczut (recomandare B).

Nivelul TSH-ului seric i al FT4 trebuie msurat n cazul tuturor pacienilor ce

primesc tratament cu antitiroidiene. n majoritatea cazurilor markerul ideal pentrughidarea tratamentului este FT4 (recomandare B). Testele funcionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni dup

iniierea terapiei. Frecvena testrii trebuie redus la fiecare 3 luni dup stabilireadozei de ntreinere (recomandare B).

b) Terapia cu radioiod.

Selecia pacienilor care primesc radioiod se face dup urmtoarele criterii:Gua multinodular cu zone autonome mici, nodul autonom tiroidian, boala Graves cu guamic / medie, complian scazut la antitiroidiene de sintez, contraindicaii chirurgicale

majore (patologie cardiac sever, vrstnici) sau preferina pacientului pentru aceastmetod. Dozarea seric a FT4 si TSH trebuie efectuat tuturor pacienilor care au primit

radioiod. n majoritatea cazurilor valoarea FT4 este markerul de ales pentru ghidareaterapiei (recomandare B).

Testele funcionale tiroidiene trebuie repetate la fiecare 4-6 sptmni pentru cel puin 6luni dup administrarea radioiodului (recomandare B). Frecvena testrii poate fi reduscnd FT4 rmne n limitele intervalului de referin, dar efectuarea testelor tiroidieneanual rmne necesar (recomandare B).

O scdere a FT4 sub nivelul de referin sau o cretere a TSH peste nivelul de referinnecesit reducerea prompt sau oprirea tratamentului antitiroidian la pacienii careprimesc aceast terapie dup administrarea radioiodului i testarea ulterioar, nabsena tratamentului antitiroidian.

O valoare a TSH-ului seric >20 mU/L dup administrarea terapiei cu radioiod la unpacient care nu a primit tratament antitiroidian n ultimele 4-6 sptmni, indicnecesitatea terapiei cu thyroxin (recomandare B).

Urmrirea pe termen lung

Toi pacienii care au primit radioiodoterapie pentru hipertiroidism sau tratament

chirurgical (tiroidectomie subtotal) necesit urmrire pentru tot restul vieii, pentru aidentifica apariia hipotiroidismului. Aceasta se realizeaz cel mai eficient testnd funciatiroidian (TSH si FT4) la fiecare 12 luni. Dozarea TSH-ului seric este metoda cea maisensibil i specific pentru a indica hipotiroidismul. Urmrirea poate de asemenea indica

3

7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

4/6

recurena hipertiroidismului; aceasta este rar n cazul pacienilor care au primit radioiod,dar relativ frecvent n cazul pacienilor cu tiroidectomie subtotal. Testarea regulat afunciei tiroidiene trebuie s se realizeze de asemenea regulat (la 6-12 luni) pentru pacieniicare primesc tratament antitiroidian pe termen lung.

Testarea funciei tiroidiene pe toat durata vieii este necesar pentru toi pacieniicare au primit radioiod sau tratament chirurgical pentru hipertiroidism(recomandare B).

Testarea regulat a funciei tiroidiene este necesar pentru toi pacienii careprimesc tratament antitiroidian pe termen lung.

Hipertiroidismul subclinic

Hipertiroidismul subclinic este definit ca o valoare sczut a TSH-ului seric nprezena unor concentraii normale ale FT4 i FT3 (recomandare B).

Pacienii cu hipertiroidism subclinic ce nu poate fi explicat prin afeciuni

extratiroidiene sau interaciuni medicamentoase necesit repetarea testelortiroidiene cu o frecven dictat de datele clinice (recomandare B).

Hipertiroidismul subclinic persistent necesit prezentarea ntr-un serviciu despecialitate (recomandare B).

Hipertiroidismul subclinic netratat trebuie urmrit pe termen lung prin testareafunciei tiroidiene la fiecare 6-12 luni (recomandare B).

Managementul Oftalmopatiei Graves

Oftalmopatia Graves (OG) este principala manifestare extratiroidian a bolii Graves i

reprezint o problem major din punct de vedere clinic i terapeutic.Dei este asociat n general hipertiroidiei, OG poate apare i la pacieni fr istoric sausemne actuale de hipertiroidie, sau chiar la pacieni hipotiroidieni cu boala Hashimoto. OG esteadesea uoar i autolimitant, dar poate ajunge s amenine vederea n 3-5% din cazuri.Managementul suboptimal al OG pare s fie larg rspndit, n timp ce un management optimar trebui s fie bazat pe o abordare coordonat a bolii tiroidiene i a celei orbitale. Acest lucrunecesit o colaborare strns ntre endocrinologi i oftalmologi.

ndrumarea pacienilor cu OG ctre centre specializateToti pacienii, cu excepia cazurilor celor mai uoare, ar trebui ndrumai ctre clinici

mixte de Tiroidologie-Oftalmologie (sau ctre medici cu expertiz deosebit n tratamentul OG)

pentru stabilirea optim a diagnosticului i tratamentului ndrumarea ctre specialist arecaracter de urgen dac exist semne/ simptome sugestive pentru neuropatie opticdistiroidian (NOD) sau lezare corneean amenintoare de vedere, cum ar fi deteriorareainexplicabil a acuitii vizuale, modificri de intensitate sau calitate a vederii color, subluxaiea globului ocular, opacitate cornean, lagoftalmie cu vizualizarea corneei sau edem papilar.

Msuri terapeuticeFumatul: Pacienii trebuie informati c fumatul aduce un risc mare n OG, deoarece

contribuie la dezvoltarea i progresia acesteia, reduce eficiena tratamentului, creteprobabilitatea de progresie a OG dup terapia cu radioiod pentru hipertiroidie. Pacienii trebuiendemnai s renune la fumat, pentru c aceast aciune poate fi asociat cu un prognostic

mai bun al OG.Disfuncie tiroidian: Starea de eutiroidie trebuie reinstalat ct mai curnd i meninut

n mod stabil la toi pacienii, pentru c att hiper- ct i hipotiroidia se asociaz cu forme maisevere de OG.

4

7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

5/6

terapia cu radioiod poate duce la progresia afectrii oculare la aproximativ 15% din cazuri, maiales la fumtori.

Pentru a preveni acest efect nedorit, hipotiroidia post-radioiod trebuie corectat promptla aceti pacieni prin substituie cu L-tiroxina, i pacienii trebuie s primeasc o cur scurtde corticoterapie orala, cu excepia cazurilor n care OG este inactiv i lipsesc ali factori derisc pentru progresia OG (n principal fumatul).

Hipertiroidismul n sarcin

Dac se detecteaz un TSH subnormal n timpul sarcinii, diagnosticul diferenial se facecu fiziologia sarcinii i cu hiperemeza gravidic din cauza efectelor adverse alehipertiroidismului clinic manifest asupra mamei i ftului. Diferenierea bolii Graves detireotoxicoza de sarcin este sprijinit de evidenierea autoimunitii, a guei i prezenaTRAb (Recomandare A).

Pentru hipertiroidismul clinic manifest, prin boala Graves sau noduli autonomi, terapiacu antitiroidiene este iniiat (pentru cele nou diagnosticate) sau continuat (pentru cele

aflate n tratament) astfel ca s menin nivelul matern de T4 liber n domeniul superioral normalului la negravid (Recomandare A).

Propilthiouracilul trebuie folosit ca terapie de prim linie, n special n timpul primuluitrimestru. Metimazolul poate fi prescris dac nu exist disponibil Propilthiouracil saudac apar reacii adverse (Recomandare B).

Tiroidectomia subtotal poate fi indicat n sarcin ca terapie pentru boala Graves dacexist reacii adverse severe la ATS, dac sunt necesare doze mari, timp ndelungat,sau dac o pacient nu este compliant la ATS. Momentul optim pentru chirurgie esten al doilea trimestru (Recomandare B).

Nu exist dovezi c tratamentul hipertiroidismului subclinic mbuntete prognosticulobstetrical, dar tratamentul ar putea s afecteze negativ dezvoltarea ftului(Recomandare B).

Anticorpii anti receptor TSH (TRAb) traverseaz cu usurin placenta i pot stimulatiroida fetal. Aceti anticorpi ar trebui msurai nainte de sarcin sau la sfritul celuide-al doilea trimestru la gravidele cu boala Graves, cu istoric de Graves i tratament cuIod131, sau tiroidectomie, sau cu istoric de Graves neonatal n antecedente. Femeilecare au titru TRAb negativ i nu necesit ATS au risc fetal sau neonatal de disfuncie

tiroidian foarte sczut (Recomandare B).

Iod 131 nu ar trebui administrat la nici o femeie posibil gravid. n cazul n care primeteiod, pacienta trebuie informat imediat asupra riscului de iradiere fetal care includedistrugerea tiroidei dac administrarea a fost dup a 12-a sptmn de sarcin(Recomandare A). Nu exist date cu privire la recomandarea ntreruperii terapeutice desarcin dup expunerea la iod 131 (Recomandare A).

La femeile cu TRAb crescut sau tratate cu ATS, ecografia fetal este necesar pentru acuta dovezi ale disfunciei tiroidei fetale care includ ntrzierea creterii, hidrops, gusau insuficien cardiac (Recomandare B).

Puncia de cordon ombilical ar trebui utilizat doar dac diagnosticul de afectaretiroidian fetal nu este sigur din date clinice i evaluarea mamei iar informaia obinutpoate schimba tratamentul (Recomandare B).

5

7/28/2019 Ghid Pentru Diagnosticul Si Tratamentul H

6/6

Toi nou nscuii din mame cu boala Graves trebuie evaluai pentru disfuncie tiroidiani, dac este necesar, tratai (Recomandare B).

Testele funcionale tiroidiene trebuie msurate la toate pacientele cu disgravidie(scdere ponderala 5% deshidratare i cetonurie). (Recomandare B).

Unele femei cu disgravidie necesit terapie cu ATS. (Recomandare A). Hipertiroidismul clinic manifest care poate fi datorat unei boli Graves concomitente,

trebuie tratat cu ATS. Hipertiroidismul gestaional cu valori net crescute de hormonitiroidieni (FT4 peste limita superioar sau T4 total peste 150% din limita superioar dinsarcina i TSH