04 Diagnosticul Si Tratamentul Convulsiilor Neonatale_9180_7483

7/31/2019 04 Diagnosticul Si Tratamentul Convulsiilor Neonatale_9180_7483

1/47

Ministerul Sntii Publice Colegiul Medicilor Asociaia de NeonatologieComisia Consultativ de din Romnia din Romnia

Pediatrie i Neonatologie

Diagnosticul i tratamentulconvulsiilor neonatale

COLECIA GHIDURI CLINICE PENTRU NEONATOLOGIEGhidul 04/Revizia 1

5.03.2010


2/47

Publicat de Asociaia de Neonatologie din Romnia

Editor: Maria Livia Ognean

Asociaia de Neonatologie din Romnia, 2011

Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun ainformaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectareaurmtoarelor condiii: (a) ghidul sau fragmentul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale, (b)persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie ghidul sau fragmente din acestea, s informezeAsociaia de Neonatologie din Romnia i (c) Asociaia de Neonatologie din Romnia s fie menionat ca surs a acestorinformaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ........ din ............... i de Colegiul Medicilor prindocumentul nr. ..... din .......................... i de Asociaia de Neonatologie din Romnia n data de ..........

PrecizriGhidurile clinice pentru Neonatologie sunt elaborate cu scopul de a ajuta personalul medical s ia decizii privind ngrijirea nou-nscuilor. Acestea prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate (literatura despecialitate) recomandate a fi luate n considerare de ctre medicii neonatologi i pediatri i de alte specialiti, precum i decelelalte cadre medicale implicate n ngrijirea tuturor nou-nscuilor.Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nuintenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ

care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului sau, n cazul nou-nscutului, a prinilor,precum i resursele, caracteristicile specifice i limitrile instituiilor medicale. Se ateapt ca fiecare practician care aplicrecomandrile n scop diagnostic, terapeutic sau pentru urmrire, sau n scopul efecturii unei proceduri clinice particulare sutilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sautratament al nou-nscutului n funcie de particularitile acestuia, opiunile diagnostice i curative disponibile.Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaiile coninute n ghid s fie corecte,redate cu acuratee i susinute de dovezi. Date fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, autoriinu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corecti complet. Recomandrile din acest ghid clinicsunt bazate pe un consens al autorilor privitor la tema propus i abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. nabsena dovezilor publicate, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, acestea nureprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflect n mod obligatoriu pe cele aleGrupului Coordonator.Ghidurile clinice, spre deosebire de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru o singur modalitate de diagnostic,management, tratament sau urmrire a unui caz sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a nou-nscutului. Variaii ale practiciimedicale pot fi necesare n funcie de circumstanele individuale i opiunea prinilor nou-nscutului, precum i de resursele ilimitrile specifice ale instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate,

abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivelemodificrilor trebuie justificate detaliat.Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaieperceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea deutilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate ca urmare a utilizrii sau aplicrii lor. Deasemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n ghid.n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate prin intermediul surselor independente is confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect.Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau alproductorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, aGrupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate ndocument. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs.Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaiesau ale Fundaiei Cred.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid

poate fi accesat prin internet la adresa ................

Tiprit la ...........

ISSN ................


3/47

Cuprins:

1. Introducere .............................................................................................................. 62. Scop ......................................................................................................................... 63. Metodologia de elaborare ......................................................................................

3.1. Etapele procesului de elaborare ...................................................................3.2. Principii .........................................................................................................3.3. Data reviziei .................................................................................................

6677

4. Structur ................................................................................................................. 7

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic) ........................................5.1. Definiii ..........................................................................................................5.1.1. Definiia convulsiilor ............................................................................5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsii .................................................5.1.3. Definiii ale afeciunilor clinice care evolueaz frecvent cu convulsii

neonatale..............................................................................................5.2. Evaluare ........................................................................................................

5.2.1. Evaluare clinic ...................................................................................5.2.2. Evaluare de laborator i paraclinic ....................................................5.2.3. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale .................................

8888

910101112

6. Conduit profilactic .............................................................................................. 137. Conduit terapeutic

7.1. Msuri generale .7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale .........7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante al convulsiilor neonatale ..

7.3.1. Principii generale ..........................7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atac ................7.3.3. Terapia statusului epileptic ...7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de ntreinere .......7.3.5. Durata tratamentului anticonvulsivant .7.3.6. Eecul terapiei anticonvulsivante .....7.3.7. Urmrirea nou-nscutului care a prezentat convulsii neonatale .....

13

13141717182122222323

8. Aspecte administrative .......................................................................................... 249. Bibliografie .............................................................................................................. 2510. Anexe .......................................................................................................................

10.1. Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirile de Consens ................................10.2. Anexa 2. Gradele de recomandare i nivele ale dovezilor ..........................10.3. Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii neonatale ...........................10.4. Anexa 4. Epidemiologia convulsiilor neonatale ...........................................10.5. Anexa 5. Factori de risc ai convulsiilor neonatale ....................................10.6. Anexa 6. Etiologia convulsiilor neonatale ................................................10.7. Anexa 7. Protocol de investigaii paraclinice n convulsiile neonatale .........10.8. Anexa 8. Prognosticul convulsiilor neonatale n raport cu etiologia .............10.9. Anexa 9. Minifarmacopeea convulsiilor neonatale .............10.10. Anexa 10. Algoritm de conduit n convulsiile neonatale ............

3132333435353639394050


4/47

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilorComisia Consultativ de Pediatrie i Neonatologie a Ministerului Sntii Publice

Prof. Dumitru OreanuComisia de Obstetrici Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia

Prof. Dr. Vlad I. Tica

Asociaia de Neonatologie din RomniaProf. Univ. Dr. Silvia Maria Stoicescu

Preedinte Prof. Univ. Dr. Silvia Maria StoicescuCo-preedinte Prof. Univ. Dr. Maria StamatinSecretar Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonatori:Conf. Univ. Dr. Manuela Cucerea

Scriitor:Dr. Monika Rusneac

Membri:As. Univ. Dr. Marta SimonDr. Mdlina Cioat

Mulumiri

Mulumiri experilor care au evaluat ghidul:Prof. Univ. Dr. Maria StamatinProf. Univ. Dr. Ilie ConstantinDr. Adrian Ioan TomaDr. Maria Livia Ognean

Mulumim Dr. Maria Livia Ognean pentru coordonarea i integrarea activitilor dedezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie.

Multumim Fundaiei Cred pentru suportul tehnic acordat pentru buna desfurare a

activitilor de dezvoltare a Ghidurilor Clinice pentru Neonatologie i organizareantlnirilor de consens.


5/47

Abrevieri

EEG electroencefalografie

SNC sistem nervos central

aEEG electroencefalografie integrat n amplitudine

AR autosomal recesiv

VG vrst de gestaie

GABA acid gamma-amino-butiric

RMI imagistic prin rezonan magnetic

CT computer-tomografie

LCR lichid cefalorahidian

TINN terapie intensiv neonatal

FC frecven cardiac

TA tensiune arterial

CPAP (continuous positive airway pressure) presiune pozitiv continu n cile aeriene

NMDA N-metil-D-aspartat

CMV citomegalovirus

HIV virusul imunodeficienei umane

SGA (small for gestational age) (nou-nscut) mic pentru vrsta de gestaieLGA (large for gestational age) (nou-nscut) mare pentru vrsta de gestaie

ADH hormon antidiuretic


6/47

1. Introducere

Convulsiile neonatale reprezint un capitol important n patologia neonatal, cu att mai mult cu ctacestea se manifest diferit fa de alte vrste iar handicapul neurologic ulterior poate fi important [1-5].Convulsiile neonatale sunt convulsiile care apar n primele 28 de zile de via la nou-nscutul latermen sau pn la vrsta postconcepional de 44 de sptmni pentru nou-nscutul prematur (sau4 sptmni dup termen), necesit recunoatere imediati tratament prompt. Factorii de risc carepot determina convulsii, cu sau fr encefalopatie secundar, pot fi materni, placentari, fetali ipatologia neonatal[6]. Recunoaterea convulsiilor n perioada neonatal este deosebit de important,deoarece ntr-un numr semnificativ de cazuri acestea reprezint manifestarea unor afeciuni severe,n cazuri foarte rare sunt idiopatice iar prognosticul depinde de etiologie[7-10].Nou-nscuii prezint un risc crescut pentru a dezvolta convulsii deoarece bolile metabolice, defectelecongenitale i bolile infecioase se manifest cu precdere n aceast prim perioad a vieii.Manifestrile convulsive constituie astfel factori de predicie pentru cazurile care vor evolua spreparalizie cerebral infantil, mai ales la grupele de nou-nscui cu risc. De aceea este important attidentificarea convulsiilor, determinarea etiologiei ct i tratarea lor corect. Incidena convulsiilorvariaz foarte mult n diferitele studii publicate, ultimele date indicnd o prevalen de 3/1000 nou-nscui la termen i 60/1000 nou-nscui prematuri[11]. Exist relativ puine date clinice relevante cureferire la eficacitatea anticonvulsivantelor n tratamentul convulsiilor neonatale[12-15].Se impune astfel elaborarea unui ghid naional de diagnostic i tratament al convulsiilor, avnd nvedere variaiile n diagnosticarea i abordarea terapeutic a acestora n practica clinic.Ghidul de diagnostic i tratament al convulsiilor neonatale este conceput la nivel naional. Acestaprecizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale managementului particularizat unuicaz clinic concret care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitii sanitare n careactiveaz.Ghidurile clinice pentru neonatologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, fiind realizate degrupuri tehnice de elaborare respectnd nivele de dovezi tiinifice, trie a afirmaiilor i grade derecomandare. n schimb, protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. Scop

Scopul ghidului este diagnosticarea precoce i corect a tuturor formelor de convulsii neonatale iinstituirea unui tratament precoce i adecvat. Ghidul se adreseaz medicilor i asistentelor din fiecarematernitate indiferent de gradul ei, medicilor i asistentelor din unitile mobile care asist la natereaunui copil sau asigur transportul neonatal. De asemenea, ghidul se adreseaz personalului medicaln formare: studeni la facultile de medicini medici rezideni.Acest ghid este elaborat cu scopul de a atinge urmtoarele obiective:- creterea calitii asistenei medicale perinatale- actualizarea unei patologii neonatale cu impact important n morbiditatea neonatal- sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a nou-nscuilor cu convulsii- mbuntirea calitii tratamentului nou-nscuilor cu convulsii- aplicarea evidenelor n practica medical- integrarea unor servicii de monitorizare i de follow-up

- reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare)- ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni- ghidul protejeaz clinicianul din punctul de vedere al malpraxisului- ghidul asigur continuitate ntre serviciile oferite de medici i asistente.Se prevede ca acest ghid s fie adoptat pe plan local i regional.

3. Metodologia de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilorclinice pentru neonatologie, Asociaia de Neonatologie din Romnia a organizat n 28 martie 2009 laBucureti o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru neonatologie.A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor iimplicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a


7/47

procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentat metodologia de lucru pentruredactarea ghidurilor, un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituieimplicat. A fost aprobat lista de subiecte a ghidurilor clinice pentru neonatologie i pentru fiecareghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnicede Elaborare (GTE).n data de 26 septembrie 2009, n cadrul Conferinei Naionale de Neonatologie din Romnia a avutloc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia

de elaborare i formatul ghidurilor.Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluzndscriitorul/scriitorii i o echip de redactare, precum i un numr de experi evaluatori externi pentrurecenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost alesun integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara iide Interese.Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii privind metodologia redactrii ghidurilor, dup care auelaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatoruluighidului.Pe parcursul citirii ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitateneonatologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar,specialitatea medicului a fost enunat n clar pentru a fi evitate confuziile de atribuire aresponsabilitii actului medical.

Dup verificarea din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri iformatare a rezultat versiunea a 2-a a ghidului, versiune care a fost trimis pentru evaluarea externla experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat,dup caz, comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactatversiunea a 3-a a ghidului. Aceast versiune a fost prezentati supus discuiei detaliate, punct cupunct, n cadrul unor ntlniri de Consens care au avut loc la Bucureti n perioada 7-8 decembrie2009, respectiv 5-6 martie 2010, cu sprijinul Fundaiei Cred. Participanii la ntlnirile de Consens suntprezentai n Anexa 1.Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere alconinutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii.Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de OrganizaiaMondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Pediatriei Neonatologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Pediatrie i Neonatologie a Colegiului

Medicilor din Romnia i Asociaia de Neonatologie din Romnia.Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr. ..............................

3.2. Principii

Ghidul clinic Diagnosticul i tratamentul convulsiilor neonatale a fost conceput cu respectareaprincipiilor de elaborare ale Ghidurilor clinice pentru neonatologie aprobate de Grupul de Coordonarea elaborrii ghidurilor clinice pentru Neonatologie i de Asociaia de Neonatologie din Romnia.Grupul tehnic de elaborare a ghidului a cutat i selecionat, n scopul elaborrii recomandrilor iargumentelor aferente, cele mai importante i mai actuale dovezi tiinifice (meta-analize, reviziisistematice, studii controlate randomizate, studii controlate, studii de cohort, studii retrospective ianalitice, cri, monografii). n acest scop au fost folosite pentru cutarea informaiilor urmtoarelesurse de date: Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase utiliznd cuvintele cheie semnificative

pentru subiectul ghidului.Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fostfurnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo undeexist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sauOpiune) conform definiiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2013 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modificrecomandrile fcute.


8/47

4. Structur

Acest ghid clinic este structurat n:- definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)- conduit profilactic- conduit terapeutic

- aspecte administrative- bibliografie- anexe.

5. Definiii i evaluare (aprecierea riscului i diagnostic)

5.1. Definiii5.1.1. Definiia convulsiilor

Standard Convulsiile sunt manifestri clinice ale unor descrcri electrice paroxisticeexcesive i sincrone, datorate depolarizrii neuronilor sistemului nervoscentral[11,12,14,16,17].

C

Standard Perioada neonatal este intervalul cuprins ntre natere i 28 de zile postnatal la

nou-nscutul la termen i vrsta de 44 de sptmni postconcepional laprematuri[18].

C

5.1.2. Definirea diferitelor tipuri de convulsiiStandard Convulsiile clonice focale sunt contracii ritmice, repetitive ale unor grupe

musculare specifice ale feei, membrelor sau trunchiului, cu ritm lent, de tip focal,multifocal sau hemiconvulsiv, localizate la o parte a corpului, cu posibilitatea deextindere sau migrare, nensoite de alterarea strii de contien, frecvent cucorespondent pe traseul electroencefalografic (EEG) (anexa 3)[19-22].

C

Standard Convulsiile tonice focale sunt posturi asimetrice, susinute, tranzitorii ale trunchiuluii extremitilor sau devieri ale globilor oculari, cu corespondent pe traseul EEG(anexa 3)[22].

C

Standard Convulsiile tonice generalizate se caracterizeaz printr-o postur tonic bilateral,simetric a membrelor, trunchiului i gtului, n flexie, extensie sau mixte,

asemntoare poziiei de decerebrare la copilul mai mare, uneori nso ite deapnee i micri oculare anormale (anexa 3)[15,19,21,22].

C

Standard Convulsiile mioclonice sunt micri variate de tip epileptic i non-epilepticcaracterizate de contracii musculare n regiuni bine definite - extremiti proximalesau distale, ntreaga extremitate, trunchi, diafragm, etc. -, focale, multifocale(generalizate) sau fragmentare, asociate cu leziuni difuze ale sistemului nervoscentral (SNC) (anexa 3)[19,22].

C

Standard Spasmele sunt contracii musculare care implic mai ales muchii trunchiului i aimembrelor, n flexie, extensie sau mixte, cu corespondent pe traseul EEG (rare lanou-nscut)[22].

C

Standard Convulsiile subtile, fruste (echivalenele convulsive sau automatismele motorii)sunt manifestri critice discrete, specifice vrstei de nou-nscut, majoritatea frcorespondent pe traseul EEG: micri oro-bucal-linguale (masticaie, deglutiie,

supt, micri repetitive ale limbii, protruzia limbii), oculare (micri oscilatorii sauneregulate oculare, deschideri repetate ale ochilor, devieri episodice saunesusinute oculare, plafonare episodic, privire fix, clipit), micri de progresiune(pedalare, not, vslire, rotarea braelor, combinaii ale acestor micri) (anexa3)[19,21,22].

C

Standard Convulsiile autonome sunt modificri clinice legate de sistemul nervos autonom(alterri ale frecvenei cardiace, respiraiei i tensiunii arteriale, roea,hipersalivaie, midriaz) de obicei asociate cu automatismele motorii[22].

C

Standard Starea de ru convulsiv este definit de prezena unor convulsii clinice sauelectrice persistente sau repetitive cu durat de peste 30 de minute asociate cuabolirea contienei[19].

C

Standard Convulsiile electroclinice sunt caracterizate prin suprapunerea n timp amanifestrilor critice clinice cu activitatea electric convulsiv (nregistrat pe

traseul EEG)[22]

.

C

Standard Convulsiile clinice sunt manifestri critice clinice fr corespondent pe traseulEEG[22].

C


9/47

Standard Convulsiile electrice sunt manifestri critice nregistrate pe traseul EEG care nusunt nsoite de nici un semn clinic[22].

C

Standard Convulsiile epileptice sunt convulsii generate de descrcri neuronale corticalehipersincrone, cu corespondent pe traseul EEG (electroclinice sau electrice)[22].

C

Standard Convulsiile non-epileptice sunt manifestri critice clinice fr corespondent penregistrarea EEG[22].

C

Standard Convulsiile criptogenice sunt convulsiile asociate cu alte semne i simptome caresugereaz prezena unei leziuni a sistemului nervos central (SNC)[23]. CStandard Convulsiile idiopatice sunt convulsiile care apar la un nou-nscut aparent

normal[23].C

Standard Convulsiile reactive acute sunt convulsiile neonatale simptomatice care apar carezultat al unei game largi de etiologii posibile la aceast vrst: encefalopatiehipoxic-ischemic, tulburri metabolice, infecii ale SNC sau sistemice, anomaliistructurale cerebrale (hemoragii, infarcte cerebrale, anomalii congenitale) [23].

C

Standard Electroencefalografia (EEG) este o metod de nregistrare a activitii electricecerebrale care permite identificarea convulsiilor electrice i electroclinice[14].

C

Standard Electroencefalograma reprezint nregistrarea grafic a activitii electricecerebrale[14].

C

Standard Electroencefalografia integrat n amplitudine (aEEG) este o metod de

monitorizare continu a funciei cerebrale bazat pe filtrarea i comprimareaelectroencefalogramei astfel nct s poat fi evaluate n timp modificrile itendina activitii electrocorticale de baz prin recunoaterea unor modelesimple[24].

C

Standard VideoEEG este o metod de evaluare concomitent a activitii electrice cerebralei a comportamentelor clinice, cu rol n evaluarea concordanei dintre manifestrilecritice clinice i electrice[22].

C

Standard Comportamentele non-convulsive neonatale sunt acele comportamente neonatalecare pot fi confundate cu convulsiile neonatale subtile: ntindere (mai ales laprematur), micri dezordonate nespecifice, micri dezordonate de supt, tuse,cscat[22].

C

Standard Tremurturile (jitteriness) reprezint, de obicei, rezultatul exclusiv al unei stimulrisenzitive, mai rar apar spontan, pot fi oprite prin flexia pasiv a membrului afectat

sau restricionare, sunt ritmice, de amplitudine egal, nensoite de micri oculareanormale, creterea tensiunii arteriale, tahicardie, bradicardie sau modificri aleEEG[16,22,23].

C

5.1.3. Definiii ale afeciunilor clinice care evolueaz frecvent cu convulsiineonatale

Standard Hipoglicemia neonatal reprezint scderea valorilor glicemiei sub 40 mg/dl sausub 2,5 mmol/l[24,25].

C

Standard Hipocalcemia neonatal este definit de valori ale calciului seric total sub 7 mg/dli ale calciului seric ionic sub 4 mg/dl[26,27].

C

Standard Hipomagneziemia neonatal este definit de valori ale magneziului seric sub 1,6mg/dl[26].

C

Standard Hiponatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric sub 135 mmol/l[28]. CStandard Hipernatremia neonatal este definit de valori ale sodiului seric peste 145

mmol/l[29]

.

C

Standard Piridoxin-dependena este o afeciune genetic datorat deficitului de sintez aneurotransmitorului inhibitor (GABA) care necesit ca i cofactor piridoxina[21,27].

C

Standard Leucinoza (boala urinilor cu miros de sirop de arar) este o boal metaboliccongenital cu transmitere autosomal recesiv (AR) determinat de un deficitenzimatic care intereseaz decarboxilazele i care antreneaz perturbri alemetabolismului aminoacizilor ramificai[29].

C

Standard Fenilcetonuria este o boal metabolic congenital cu transmitere AR determinatde deficitul de fenilalanin-hidroxilaz, deficit care se soldeaz cu acumulareplasmatic de fenilalanin[29].

C

Standard Anomaliile enzimatice ale ciclului ureei sunt afeciuni metabolice congenitalecaracterizate prin deficiena congenital a enzimelor care transform amoniaculrezultat din dezaminarea aminoacizilor n uree[29].

C

Standard Acidemiile organice (propionic, izovaleric, metilmalonic) sunt afeciunimetabolice congenitale caracterizate prin anomalii ale metabolismului acizilor

C


10/47

organici care au ca manifestri comune episoade severe de acidoz i cetoz,manifestate clinic prin vrsturi, deshidratare i convulsii[29].

Standard Deficitul de biotinidaz este o boal metabolic congenital care afecteazreciclarea biotinei i are ca i consecin deficitul multiplu de carboxilaze[29].

C

Standard Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri rapide oculare) este unsindrom nonepileptic cu debut n prima sptmn de via, caracterizat de

episoade de mioclonii, de obicei bilaterale, sincrone i repetitive la nivelulextremitilor, cu durat de cteva minute, care apar doar n timpul somnuluilinitit, pot fi declanate de anumii stimuli (legnare), nceteaz brusc la trezire idispare n circa dou luni[14,22]

C

Standard Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide oculare) este un sindromnonepileptic caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale care apar n timpulsomnului activ, afectnd mai ales membrele superioare, fr legtur cu stimuliisenzitivi i cu prognostic favorabil[22].

C

Standard Hiperekplexia (sau sindromul copilului nepenit, startle disease) este o afeciunecu transmitere autosomal dominant caracterizat printr-un rspuns exagerat lastimuli neateptai asemntor cu miocloniile generalizate de care se deosebesteprin faptul c se opresc prin restricionare (atingerea i prinderea extremitiiafectate)[22].

C

Standard Convulsiile familiale benignesunt afeciuni convulsivante idiopatice cu transmitereautosomal dominant, debut neonatal, autolimitate (dispar la 1-6 luni de via) iprognostic favorabil pe termen ndelungat[2,14,27].

C

Standard Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a se caracterizeaz prin clonii focale saumultifocale repetate la nou-nscuii la termen fr suferin hipoxici neurologicn primele zile de via, copii la care examenul neurologic nainte i dup crizeeste normal[29].

C

Standard Encefalopatia mioclonic precoce este un sindrom epileptic cu debut n perioadaneonatal (chiar i intrauterin) caracterizat prin convulsii recurente severe, maiales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG specific (de tipsupression-burst), cu etiologie mai ales metabolic congenital i prognosticnefavorabil[8].

C

Standard Encefalopatia mioclonic infantil precoce este un sindrom epileptic cu debut n

perioada neonatal (chiar i intrauterin) caracterizat prin convulsii recurentesevere, mai ales mioclonice, clonice i spasme tonice i traseu EEG specific (detip supression-burst), asociat mai ales sindroamelor malformative cerebrale iprognostic nefavorabil[8].

C

5.2. Evaluare5.2.1. Evaluarea clinic

Standard Medicul i asistenta trebuie s fie familiarizai cu tipologia convulsiilor neonatale(anexa 3)[14,22,30-32].

B

Argumentare Recunoaterea convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentruidentificarea cauzei i terapie de urgen n scopul limitrii efectului nociv alconvulsiilor asupra creierului imatur al nou-nscutului i prematurului[14,17,22,30-39].

III

Standard Medicul trebuie s ncerce s identifice, pe baza examenului clinic, tipulconvulsiilor (anexa 3).

C

Argumentare ncadrarea manifestrilor critice n una din categoriile de convulsii caracteristiceperioadei neonatale permite medicului o orientare rapid etiologic precum iestimarea concordanei dintre manifestrile critice clinice i activitatea electriccerebral[22,38-40].

IV

Standard Medicul trebuie s efectueze o anamnez complet i corect n cazul oricruinou-nscut care prezint convulsii (anexa 4, 5 i 6)[1,35,43].

C

Argumentare Datele anamnestice sunt foarte importante pentru c pot ajuta la identificareaetiologiei i la stabilirea unui diagnostic i tratament corect[22,23,35].

IV

Standard Medicul trebuie s evalueze corect vrsta de gestaie (VG) a nou-nscutului cuconvulsii.

B

Argumentare Stabilirea VG orienteaz asupra etiologiei convulsiilor: la nou-nscutul la termenpredomin convulsiile fruste sau clonice, secundare hemoragiei subarahnoidiene,subdurale sau de la nivelul plexurile choroide i encefalopatiei hipoxic ischemice,

n timp ce la nou-nscutul prematur sunt mai frecvente convulsiile tonice,secundare mai ales hemoragiei intraventriculare (anexa 4)[1,4,17,21,28,41,42].

III


11/47

Standard Medicul trebuie s efectueze un examen clinic complet i atent al nou-nscutuluipentru a evalua prezena traumatismelor, malformaiilor i a semnelor de infecie.

B

Argumentare Observaia clinic atent poate decela prezena semnelor asociate traumatismelorobstetricale, infeciilor i malformaiilor ceea ce permite un diagnostic precoce,tratament intit i o prim apreciere privind prognosticul[15,46,47].

III

Standard Medicul trebuie s efectueze un examen neurologic al nou-nscutului, complet i

atent evalund obligatoriu starea de contien, tonusul, postura, motilitatea activi pasiv, micrile anormale, reflexele arhaice i cele osteotendinoase, micrileanormale oculare.

C

Argumentare Evaluarea existenei i a gradului de afectare neurologic a nou-nscutului este oetap important n conduita pacientului cu convulsii neonatale[20,39,44,45].

IV

Standard Medicul trebuie s completeze examenul clinic cu evaluarea temperaturii cutanate,aspectului tegumentelor (paliditate, cianoz, hiperemie, echimoze, peteii, leziunitegumentare, icter, sindrom neurocutanat), tipului respiraiei (tahi/bradipnee,respiraie periodic, gasp-uri, crize de apnee), frecvenei cardiace, pulsuluiperiferic i a tensiunii arteriale.

C

Argumentare Obinerea i interpretarea corect a datelor despre modificrile tegumentare i aleaparatului cardiovascular i respirator poate orienta medicul att spre stabilireaetiologiei ct i asupra necesitii instituirii msurilor de susinere a funciilor

vitale[39,43]

.

IV

Standard Medicul trebuie s observe i s descrie, documentnd n foaia de observaie, tipulmanifestrilor convulsive clinice: aspect, localizare, grad de afectare (aextremitii, feei sau trunchiului), secvenialitatea evenimentelor clinice, durata itimpul de recuren (anexa 3).

C

Argumentare Descrierea corect a tipului convulsiilor poate ajuta la diagnosticul diferenial cumicrile i afeciunile non-convulsive i poate sugera caracterul epileptic sau non-epileptic al acestora[22,44,48,49].

IV

5.2.2. Evaluarea de laboratori paraclinicStandard Medicul trebuie s indice investigaii pentru diagnosticul etiologic al convulsiilor

neonatale n paralel cu instituirea planului terapeutic de urgen (anexa 7).B

Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen major[14,23,32,38,39,50,51]. Prezenaconvulsiilor la un nou-nscut poate afecta statusul cardiorespirator al acestuia

(hipoventilaie, apnee, hipoxie, hipercarbie, acidoz), determin creterea glicolizei(cu hipoglicemie secundar) i duce la eliberarea de aminoacizi excitatori, toateacestea reprezentnd ci patogenice pentru leziuni cerebrale secundare[14,50,51].

III

Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei EEG cu mai multe canale laorice nou-nscut cu convulsii.

B

Argumentare nregistrarea EEG permite diferenierea clar a convulsiilor epileptice de cele non-epileptice, informaia fiind util att pentru decizia instituirii terapieianticonvulsivante ct i pentru formularea prognosticului[3,14,22,23,31,51,52-55].

III

Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizarea nou-nscutului cu convulsiineonatale cu ajutorul aEEG.

B

Argumentare nregistrarea continu aEEG permite identificarea corelaiilor dintre manifestrilecritice clinice i activitatea electric cerebral, monitorizarea duratei convulsiilor ia rspunsului acestora la tratament dar i evaluarea traseului electric cerebral

bazal, informaiile oferite astfel putnd fi folosite i pentru formularea unuiprognostic pe termen lung[24,43,56-59].

III

Opiune Medicul poate monitoriza nou-nscutul cu convulsii cu ajutorul nregistrrilorvideoEEG.

C

Argumentare nregistrarea videoEEG permite diagnosticul diferenial al convulsiilor neonataleclinice, electroclinice i electrice i ajut la caracterizarea tipului clinic de convulsii.nregistrrile videoEEG sunt utile mai ales n cazul convulsiilor rare, recurente sausubclinice[4,22,23,60-66].

IV

Recomandare Pentru interpretarea traseului EEG se recomand ca medicul s in cont degradul de maturare cerebral, medicaia administrat, patologie, starea de somnsau veghe, artefacte date de micare[45,63].

C

Argumentare Cel mai adesea punctul de pornire al descrcrilor convulsive att la prematur cti la nou-nscutul la termen este lobul temporal, dar aspectul traseului EEG de

baz este diferit la diferite vrste de gestaie, poate fi influenat de starea copilului(somn, veghe, micare) i de medicaia administrat (anticonvulsivante,

IV


12/47

sedative)[22,66].Standard Medicul trebuie s fac demersuri pentru stabilirea etiologiei convulsiilor neonatale

prin investigaii de laborator i paraclinice complete (anexa 7).B

Argumentare Convulsiile neonatale sunt asociate unei game vaste de afeciuni perinatale[14,22,23].Multe dintre convulsiile neonatale cedeaz rapid la tratamentul etiologic iarcuparea rapid a convulsiilor previne apariia leziunilor cerebrale

secundare[22,23,30,31,38,39,67]

.

III

Standard Medicul trebuie s indice obligatoriu, n cazul oricrui nou-nscut care prezintconvulsii neonatale, un barem minim de investigaii: glicemie, hemoleucogramcomplet cu formul leucocitar i trombocite, ionogram seric, calcemie,magneziemie (anexa 7).

C

Argumentare n majoritatea cazurilor investigaiile recomandate permit stabilirea etiologieiconvulsiilor neonatale sau cel puin orienteaz medicul spre alte etiologiiposibile[23,39,68].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s efectueze investigaii de laborator i paraclinicesuplimentare (anexa 7) pentru elucidarea etiologiei convulsiilor neonatale n cazuln care baremul minim de investigaii recomandat (mai sus) nu a permisidentificarea cauzei convulsiilor.

C

Argumentare Investigaiile suplimentare, de laborator i paraclinice enumerate n anexa 4 permit

clarificarea etiologiei convulsiilor neonatale n marea majoritate a cazurilor (doar 1-5% din convulsiile neonatale sunt idiopatice)[14,18,23,69,70].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea ecografiei transfontanelare n toatecazurile de convulsii neonatale.

B

Argumentare Ecografia transfontanelar este o metod de diagnostic rapid, neinvaziv, carese poate efectua la patul bolnavului, cu sensibilitate i specificitate mare pentruhemoragiile intraventriculare, leziuni chistice postischemice, dilataii ale sistemuluiventricular i unele malformaii cerebrale, dar care ofer informaii insuficiente ncazul leziunilor corticale i a coleciilor sangvine subarahnoidiene[49,68,70-72].

III

Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea unei RMI (imagistic prinrezonan magnetic) craniene la nou-nscutul cu convulsii la care ecografiatransfontanelar nu a fost concludent.

B

Argumentare Imagistica prin rezonan magnetic este cea mai sensibil metod de diagnostic

imagistic a patologiei neurologice la nou-nscut[68,72-74]

.

III

Opiune n absena posibilitii efecturii RMI, medicul poate opta pentru efectuarea uneicomputer-tomografii (CT) craniene dac ecografia transfontanelar nu a fostposibil sau este neconcludent.

B

Argumentare Computer-tomografia cranian este o metod iradiant de diagnostic imagistic cusensibilitate i specificitate bune mai ales pentru hemoragiile i calcificrilecerebrale, leziunile osoase i infeciile neonatale[68,70,72].

III

Recomandare Se recomand efectuarea punciei lombare i analiza complet a lichiduluicefalorahidian (LCR) la orice nou-nscut la care baremul minim de investigaiiexclude o cauz benign a acestora (sunt excluse convulsiile reactive acute).

C

Argumentare Recunoaterea i terapia prompt a infeciilor neonatale ale SNC permit reducereasemnificativ a morbiditii i mortalitii consecutive acestor afeciuni[8].

IV

5.2.3. Diagnosticul diferenial al convulsiilor neonatale

Standard Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de tremurturi. CArgumentare Tremurturile sunt declanate de stimuli senzitivi, dispar la flexia pasiv amembrelor, nu se nsoesc de micri oculare anormale, nu au substrat epileptic iprognosticul lor e favorabil[14,22,23,68,70].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale decomportamentele neonatale non-convulsive.

C

Argumentare Comportamentele non-convulsive neonatale (micrile dezordonate de ntindere,cscat, supt, screamtul pentru emisia de scaun, etc.) apar mai ales la prematurdar i la nou-nscutul la termen normal i nu necesit nici un fel deintervenie[22,70].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de mioclonusulfiziologic din somnul activ.

C

Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul activ (cu micri rapide oculare) este un sindrom

non-epileptic benign caracterizat de mioclonii unilaterale sau bilaterale aprute ntimpul somnului activ, cu prognostic favorabil[22,70].

IV


13/47

Standard Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de mioclonusulfiziologic din somnul linitit.

C

Argumentare Mioclonusul fiziologic din somnul linitit (fr micri rapide oculare) este unsindrom non-epileptic cu debut n prima sptmn de via care dispare n circadou luni, nu necesit investigaii i terapie i are prognostic neurologic bun[14,22,70].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de hiperekplexie. C

Argumentare Hiperekplexia este o afeciune non-epileptic declanat de stimuli senzitivi, cuaspect tipic, care rspunde la restricionare, necesit terapie specifici disparespontan n jurul vrstei de 2 ani[14,22,70].

IV

Standard Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de sindromul convulsiilor deziua a 5-a.

C

Argumentare Sindromul convulsiilor de ziua a 5-a apare la nou-nscui la termen fr suferinhipoxici neurologic n primele zile de via, pe fondul unui examen neurologicnormal att nainte ct i dup crize, nu necesit terapie anticonvulsivanti areprognostic favorabil[29,70].

IV

Standard Medicul trebuie s diferenieze convulsiile neonatale de convulsiile neonatalefamiliale benigne.

C

Argumentare Convulsiile neonatale familiale benignesunt afeciuni convulsivante idiopatice cudebut neonatal, care dispar la 1-6 luni de viai au prognostic favorabil pe termen

ndelungat[14,70]

.

IV

6. Conduit profilactic

Standard Medicul i asistenta trebuie s recunoasc la timp semnele i simptomeleafeciunilor neonatale cu risc crescut pentru apariia convulsiilor (encefalopatiehipoxic-ischemic, hipoglicemie, hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie,hemoragii, infecii sistemice i ale SNC, etc.) (anexa 6).

C

Argumentare Recunoaterea precoce a diferitelor afeciuni perinatale a cror evoluie se poatecomplica prin apariia convulsiilor neonatale permite intervenia precoce pentruprevenirea manifestrilor critice i crete indexul de susceptibilitate al medicului iasistentei care monitorizeaz nou-nscutul bolnav astfel nct s poat fiidentificate la timp i cele mai discrete manifestri convulsive[18,39,44,56,70,75].

IV

Standard Medicul trebuie s trateze prompt i corect afeciunile neonatale cu risc crescutpentru apariia convulsiilor (encefalopatie hipoxic-ischemic, hipoglicemie,hiponatremie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hemoragii, infecii sistemice i aleSNC, etc.) (anexa 6).

C

Argumentare Intervenia prompt i corect pentru terapia afeciunilor perinatale potenialgeneratoare de manifestri critice poate preveni apariia convulsiilor neonatale,diminund riscul legat de efectul nociv al acestora pe un creier aflat deja nsuferin metabolic ori hipoxic[39,51,56,67,70,75,76].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie profilactic terapie anticonvulsivantpentru prevenirea crizelor convulsive asociate encefalopatiei hipoxic-ischemiceperinatale.

A

Argumentare Nu exist suficiente dovezi privind reducerea mortalitii i morbiditii pe termenscurt i lung prin administrarea profilactic de anticonvulsivante la nou-nscutul latermen diagnosticat cu encefalopatie hipoxic-ischemic perinatal[77].

Ia

Standard Medicul i asistenta trebuie s in cont de potenialul nociv al convulsiilorneonatale i riscurile legate de apariia, persistena i recurena acestora.

B

Argumentare Convulsiile neonatale pot complica evoluia nou-nscutului att pe termen scurtct i pe termen ndelungat. n faz acut, convulsiile pot determina hipoventilaiei apnee, cu hipoxie i hipercarbie secundare care, la rndul lor pot duce la colapscardiovascular, crescnd riscul de deces i leziuni neurologice secundare. Petermen ndelungat, convulsiile cresc riscul de mortalitate, epilepsie, anomaliicognitive, de dezvoltare i paralizie cerebral[23,30,40,67,76,77].

III

7. Conduit terapeutic

7.1. Msuri generaleStandard Medicul i asistenta trebuie s considere convulsiile neonatale drept urgenemedicale[49,60].

B


14/47

Argumentare Convulsiile netratate la timp interfer cu ventilaia i precipit colapsul cardiovascular,compromind procesul de autoreglare cerebral vascular i crescnd riscul deleziuni cerebrale secundare[23,30,67,76-78].

IIb

Standard Medicul curant trebuie s asigure ngrijirea nou-nscutului cu convulsii neonatale nuniti de nivel III.

E

Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijirii

corecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii[79]

.

E

Standard Medicul curant din unitile neonatale de grad 0, I i II trebuie s asigure terapia deurgen a convulsiilor neonatale i transferul rapid al nou-nscutului cu convulsii spreunitile de nivel III.

E

Argumentare n Romnia doar unitile neonatale de nivel III au competenele necesare ngrijiriicorecte i complexe i monitorizrii nou-nscutului care prezint convulsii[79].ntrzierea iniierii terapiei poate accentua degradarea statusului nou-nscutului[14,50,51,70].

Standard Medicul trebuie s indice instituirea msurilor terapeutice de urgen pentru cupareacrizelor convulsive n paralel cu investigaiile necesare pentru diagnosticul etiologic alconvulsiilor neonatale.

B

Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen major. Prezena convulsiilor poate afectastatusul cardiorespirator al nou-nscutului, determin creterea glicolizei i duce la

eliberarea de aminoacizi excitatori, ci patogenice pentru leziuni cerebralesecundare[14,50,51,70]. Stabilirea etiologiei permite instituirea rapid a tratamentuluietiologic i cuparea convulsiilor reactive acute[1,23,39,44,70].

III

Standard Medicul trebuie s dispun internarea nou-nscutului cu convulsii neonatale nunitatea de terapie intensiv neonatal (TINN) pentru monitorizare, investigaii itratament.

B

Argumentare Internarea nou-nscutului n TINN permite monitorizarea clinici paraclinic atent,intervenia prompt pentru instituirea msurilor de susinere a funciilor vitale n cazuln care convulsiile neonatale determin alterarea statusului cardiovascular isupravegherea atent a terapiei specifice[22,23,30,39,77,78].

IIb

Standard Medicul i asistenta trebuie s asigure condiii de neutralitate termic i smonitorizeze temperatura nou-nscutului cu convulsii neonatale.

C

Argumentare Hipotermia dar i hipertermia pot induce sau agrava dezechilibre metabolice i

hidroelectrolitice i cresc riscul de leziuni cerebrale[68,80]

.

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s evalueze i s monitorizeze clinic i paraclinic statusulrespirator, cardiac, circulator i metabolic al nou-nscutului cu convulsii neonatale.

C

Argumentare Convulsiile neonatale pot afecta statusul cardiorespirator al nou-nscutului (secundarhipoxiei i hipercarbiei asociate tulburrilor respiratorii) i determin cretereaglicolizei cu risc secundar de hipoglicemie sau agravare a unei hipoglicemiipreexistente[14,22,39,50,51]. Pulsoximetria i analiza gazelor sangvine ofer informaiiasupra gradului de afectare a ventilaiei, estimarea coloraiei, frecvenei cardiace (FC)i tensiunii arteriale (TA) permit evaluarea statusului cardio-circulator iar msurareaglicemiei traneaz diagnosticul de hipoglicemie[39].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s instituie de urgen msurile de reanimare neonataln cazul nou-nscutului cu convulsii neonatale aflat n colaps cardiovascular.

B

Argumentare Instituirea prompt a msurilor de resuscitare neonatal (conform ghidului de

reanimare neonatal) n cazul nou-nscutului cu colaps cardio-vascular crete ansade supravieuire a acestuia i scade riscul de leziuni neurologice secundare hipoxiei,hipercarbiei, acidozei i hipoglicemiei asociate i de compromitererespiratorie[11,14,19,22,39,49,50,51,81].

III

Standard Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul respirator al nou-nscutului cuconvulsii neonatale n funcie de gradul de compromitere a funciei respiratorii.

C

Argumentare Asigurarea suportului respirator adecvat (oxigenoterapie, ventilaie cu presiunepozitiv modul CPAP sau ventilaie asistat pe sonda endotraheal) scade riscul dehipoxie, hipercarbie i leziuni hipoxic-ischemice secundare[14,19,21,57,68,70].

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s asigure suportul cardio-vascular al nou-nscutului cuconvulsii neonatale n funcie de gradul de compromitere cardio-circulatorie.

C

Argumentare Asigurarea suportului cardio-circulator adecvat (umplerea patului vascular cu volum-expanderi, suport inotrop, etc.) scade riscul de hipoxie, hipoxemie i ischemie

cerebral i miocardic i, implicit, riscul leziunilor cerebrale hipoxic-ischemicesecundare[39,57].

IV


15/47

Standard Medicul i asistenta trebuie s corecteze rapid hipoglicemia i s asigure suportulmetabolic necesar bunei desfurri a metabolismului celular cerebral.

C

Argumentare Glucoza este indispensabil metabolismului celular cerebral, hipoglicemia avndpotenialul de a induce leziuni cerebrale, de a agrava leziunile preexistente, poate ficauza convulsiilor i poate induce manifestrile critice neonatale[10,23,39,43,57,68].

IV

Standard Medicul trebuie s asigure cel puin o linie venoas la orice nou-nscut care prezint

convulsii neonatale.

C

Argumentare Convulsiile neonatale reprezint o urgen iar majoritatea medicamentelor indicate naceast situaie (volum-expanderi, soluie glucozat, calciu gluconic, antibiotice,anticonvulsivante, etc.) trebuie administrate intravenos[39,57,81,82,68].

IV

7.2. Tratamentul etiologic al convulsiilor neonataleStandard Medicul trebuie s iniieze de urgen tratamentul etiologic al convulsiilor neonatale

dac etiologia acestora a fost elucidat.B

Argumentare Administrarea tratamentului intit etiologic permite cuparea rapid a convulsiilorreactive acute[21,14,39,70,78].

III

Standard n cazul decelrii hipoglicemiei neonatale medicul trebuie s prescrie un bolus de 2ml/kgc glucoz 10% urmat de o perfuzie continu cu glucoz cu ritm de 6-8mg/kgc/min.

C

Argumentare Hipoglicemia este o cauz frecvent de convulsii neonatale iar corectarea deficitului

de glucoz duce la dispariia crizelor convulsive[22,39,70]

. Hipoglicemia poate mpiedicaaciunea altor medicamente administrate pentru cuparea convulsiilor neonatale iexacerbeaz efectele nocive cerebrale ale acestora[14]. Doza de glucoz recomandatcorecteaz rapid glicemia, iar ritmul recomandat al perfuziei este rata de producerede ctre organism a glucozei[14,70].

IV

Standard n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie sadministreze de urgen 100-200 mg/kgc (1-2 ml/kgc) calciu gluconic 10% intravenosn 5-10 minute.

C

Argumentare Doza recomandat administrat intravenos n bolus corecteaz rapid deficitul decalciu n marea majoritate a cazurilor. Administrarea rapid a calciului intravenospoate induce tulburri de ritm cardiac[39,68,70].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul i asistenta s monitorizeze clinic i/sau paraclinicfrecvena cardiac n timpul administrrii intravenoase de calciu.

C

Argumentare Administrarea rapid a calciului intravenos poate induce tulburri de ritmcardiac[39,68,70]. IV

Opiune n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul poate sadministreze de urgen 0,2 ml/kgc clorur de calciu 10% intravenos n 5-10 minute.

A

Argumentare Clorura de calciu poate fi folosit pentru corecia hipocalcemiei neonatale dar conineo cantitate mai mare de calciu ionic dect calciul gluconic (13,6 mEq Ca++/g versus4,65 mEq Ca++/g) (27 mg/ml versus 9,8 mg/ml) i produce necroz cutanat severn cazul infiltrrii paravenoase[83,84].

Ib

Standard n cazul convulsiilor neonatale hipocalcemice, medicul trebuie s continue terapia desubstituie cu calciu n doz de 400-500 mg/kgc/zi intravenos sau per os.

C

Argumentare Doza recomandat asigur nevoile de calciu ale nou-nscutului cuhipocalcemie[7,39,83].

IV

Standard n cazul n care hipocalcemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie s

identifice i s trateze cauza deficitului de calciu.

C

Argumentare Hipocalcemia neonatal poate debuta precoce (la anumite categorii de nou-nscuicu risc, de obicei asociat unor afeciuni precum prematuritatea, diabetul zaharatmatern i asfixia la natere sau terapii, ca de exemplu administrarea de bicarbonat desodiu) sau tardiv (alimentaia cu lapte de vac sau formule cu coninut sczut decalciu i crescut de fosfor i alimentaie parenteral prelungit incorect). Identificareai corectarea cauzei i suplimentarea cu calciu duce la dispariia hipocalcemiei i aefectelor acesteia[7,14,85].

IV

Recomandare n cazul convulsiilor hipocalcemice neonatale se recomand ca medicul s prescrie iadministreze magneziu.

C

Argumentare Administrarea de calciu duce la creterea excreiei renale de magneziu ceea ce ducela sau agraveaz un eventual deficit de magneziu i mpiedic cuparea crizelorconvulsive. Administrarea de magneziu poate corecta att deficitul de magneziu ct i

deficitul de calciu, probabil prin mobilizarea calciului din os spre plasm[14,20,70].

IV

Standard n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuie C


16/47

s administreze 2,5-5 mg magneziu[85] elemental/kgc/doz din soluia de sulfat demagneziu 20% intravenos (0,1-0,2 mmol/kgc/doz)[85] lent n 15-20 minute.

Argumentare Doza recomandat corecteaz deficitul acut de magneziu, administrarea lentprevine apariia bradicardiei i hipotensiunii[39,85].

IV

Standard n cazul n care hipomagneziemia este cauza convulsiilor neonatale, medicul trebuies identifice i s trateze cauza deficitului de magneziu.

C

Argumentare Identificarea i corectarea cauzei hipomagneziemiei (rezerve sczute la natere,absorbie diminuat, pierderi intestinale sau renale, aport crescut de fosfat, etc.)permite stabilizarea nivelului seric al magneziului[85].

IV

Standard n prezena hiponatremiei sau a hipernatremiei medicul trebuie s prescrie terapiaspecific acestor afeciuni.

C

Argumentare Identificarea i corectarea cauzei deficitului sau excesului de sodiu corecteaz nivelulseric al acestuia i previne efectele negative ale dezechilibrelor serice desodiu[39,70,86].

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei encefalopatii hipoxic-ischemice perinatale medicul trebuie s prescrie tratamentul specific al acesteiafeciuni, individualizat n funcie de forma clinici tipul de severitate.

C

Argumentare Asigurarea unei ventilaii i perfuzii eficiente, meninerea TA i a normoglicemiei,controlul convulsiilor i monitorizarea i terapia disfunciilor hipoxic-ischemice ale

celorlalte organe i sisteme (rinichi, tub digestiv) reprezint punctele cheie alemanagementului encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale[39,87].

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei hemoragii cerebralemedicul trebuie s prescrie tratamentul specific al hemoragiilor cerebrale,individualizat n funcie de tipul i severitatea hemoragiei.

V

Argumentare Prevenirea i corecia tulburrilor hemodinamice majore (hipotensiune, hipertensiune,fluctuaii ale fluxului sangvin cerebral), terapia prompt i corect a suferinelorrespiratorii adesea asociate i a eventualelor anomalii de coagulare sunt principaleleobiective ale terapiei nou-nscutului cu hemoragie cerebral[39,87].

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei infecii sistemice sau aSNC medicul trebuie s prescrie antibiotice intravenos conform antibiogramei,etiologiei suspectate sau spectrului bacterian al florei din unitate (n absenaantibiogramei) n dozele i cu ritmul corespunztor vrstei de gestaie a nou-

nscutului i tipului de infecie.

C

Argumentare Administrarea prompt de antibiotice intravenos n asociere i n doze corecte nfuncie de etiologia suspectat de ndat ce medicul are suspiciunea de infecie(anamnestic, clinic sau paraclinic) reprezint premiza eficienei terapeutice ninfeciile neonatale, fie materno-fetale, fie dobndite postnatal [39,88].

IV

Opiune Medicul poate prescrie Acyclovir dac exist suspiciunea unei infecii herpetice. CArgumentare Unii autori recomand administrarea de Acyclovir dac contextul clinico-anamnestic

sugereaz prezena unei infecii cerebrale sau sistemice herpetice[70,89].IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale se asociaz unei anomalii structuralecongenitale a SNC medicul trebuie s indice terapia specific pentru anomaliarespectiv.

C

Argumentare n cazul anomaliilor structurale congenitale, instituirea terapiei specifice (de exemplutratament neurochirurgical n cazul anomaliilor vasculare congenitale) se poate solda

cu dispariia convulsiilor. De obicei, n anomaliile structurale congenitale, chiar iterapia anticonvulsivant agresiv nu reuete s cupeze convulsiile[39,70,87].

IV

Standard n cazul n care se suspicionez apariia convulsiilor neonatale n contextul unei bolimetabolice congenitale medicul trebuie s:- asigure suportul vital (respiraie, perfuzie)- opreasc alimentaia enteral- asigure suportul metabolic prin administrarea de glucoz n perfuzie- continue investigaiile de laborator pentru a elucida diagnosticul.

C

Argumentare Aplicarea recomandrilor de mai sus asigur limitarea efectelor nocive ale acumulriimetaboliilor toxici (secundare deficitului metabolic) i necesarul caloric i energeticpn la elucidarea diagnosticului[70,90].

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei boli metabolicecongenitale medicul trebuie s prescrie terapia specific acestei afeciuni.

C

Argumentare Dup stabilirea tipului deficitului metabolic congenital, aplicarea terapiei specifice estecondiia esenial pentru buna funcionare a tuturor metabolismelor celulare i

IV


17/47

prognosticului favorabil pe termen ndelungat[90].Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei intoxicaii incidentale cu

anestezic administrat mamei medicul trebuie s prescrie tratamentul specificindividualizat n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei.

Argumentare n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei, pentru eliminarea drogului din circulaiasangvin a nou-nscutului (i dispariia convulsiilor) pot fi necesare administrarea de

diuretic, acidifierea urinei sau exsangvinotransfuzia[70,91]

.

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unui sindrom de abstinen ladroguri recreaionale ingerate de mam, medicul trebuie s prescrie tratamentulspecific individualizat n funcie de tipul i severitatea intoxicaiei.

C

Argumentare Aplicarea msurilor specifice de ngrijire i tratament duce, de cele mai multe ori, ladispariia simptomelor sindromului de sevraj la drogurile recreaionale ingerate demam. n unele situaii (de exemplu n sindromul de sevraj la cocain) poate finecesar administrarea de anticonvulsivant[70,91].

IV

Standard n cazul n care convulsiile neonatale apar n contextul unei encefalopatiihiperbilirubinemice neonatale medicul trebuie s prescrie tratamentul specificindividualizat n funcie de etiologia i severitatea hiperbilirubinemiei.

C

Argumentare Terapia prompti corect a hiperbilirubinemiei neonatale i a factorilor favorizani aiacesteia duce la dispariia convulsiilor asociate acestei situaii[70].

IV

7.3. Tratamentul specific cu anticonvulsivante n convulsiile neonatale7.3.1. Principii generale

Standard n cazul n care convulsiile neonatale nu rspund la tratamentul etiologic aplicatcorect medicul trebuie s ia n considerare terapia specific cu anticonvulsivante.

C

Argumentare Convulsiile care nu cedeaz la terapia etiologic pot complica evoluia clinic a nou-nscutului prin agravarea statusului respirator i cardio-circulator i pot determina, petermen ndelungat, anomalii de cretere i dezvoltare cerebral[14,39,51,67,91].

IV

Standard Medicul trebuie s prescrie terapie anticonvulsivant numai dup stabilizareacardiorespiratorie i circulatorie.

C

Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i hemodinamica[14,38,39,70,91]. IVStandard Medicul trebuie s in cont de potenialul nociv i riscurile asociate administrrii de

anticonvulsivante la nou-nscut.B

Argumentare Majoritatea anticonvulsivantelor utilizate pentru terapia convulsiilor neonatale sunt, n

acelai timp, sedative i, n doze mari, deprim respiraia[14,31,39,76]

. Uneleanticonvulsivante (Fenitoin, Lidocaina, Fenobarbitalul) au potenial cardiotoxic (cuhipotensiune i aritmie secundare) iar valproatul de sodiu este hepatotoxic [76].Utilizarea de durat a anticonvulsivantelor poate inhiba dezvoltarea cerebral[77].

III

Standard Medicul trebuie s in cont de particularitile farmacokinetice aleanticonvulsivantelor la nou-nscut.

C

Argumentare La nou-nscut, anticonvulsivantele au timp de njumtire mai lung ca urmare aabsorbiei orale reduse (datorit golirii gastrice tardive, aciditii diminuate, suprafeeimici de absorbie i fluxului sangvin splanhnic redus), legrii sczute de proteineleplasmatice (n condiiile unei hipoalbuminemii fiziologice i ca urmare a competiiei cubilirubina i acizii grai pentru locus-urile de legare), metabolizrii hepatice lente(datorit imaturitii enzimatice) i excreiei renale ntrziate (datorit imaturitiirenale)[38].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice efectuarea EEG la orice nou-nscut care prezintconvulsii neonatale. C

Argumentare nregistrarea EEG standard este cea mai sensibili specific metod de diagnostica convulsiilor neonatale i de evaluare a eficienei anticonvulsivantelor. Interpretareatraseului EEG standard necesit pregtire profesional de specialitate (neurologiepediatric)[22,32,91].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizare EEG la orice nou-nscut careprimete tratament cu anticonvulsivant.

C

Argumentare Monitorizarea EEG este o metod eficient de evaluare a eficienei terapieianticonvulsivante i a convulsiilor electrice la nou-nscutul paralizat farmacologic.Interpretarea traseului EEG nregistrat prin monitorizare necesit pregtireprofesional de specialitate (neurologie pediatric)[22,30,91].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s indice monitorizarea continu aEEG pe durata

tratamentului n unitatea neonatal[32].

C

Argumentare Monitorizarea aEEG evideniaz activitatea electric de tip convulsivant i permite IV


18/47

observarea dispariiei paroxismelor cerebrale sub tratament. Interpretarea traseuluiaEEG este simpl, rapidi poate fi efectuati de ctre medicul neonatolog[22,24,30].

Opiune Medicul poate opta pentru monitorizarea videoEEG a terapiei anticonvulsivante. CArgumentare VideoEEG este o metod util pentru diagnosticul convulsiilor neonatale i evaluarea

terapiei anticonvulsivante dac luminozitatea camerei este adecvat i camerasurprinde n ntregime faa i corpul nou-nscutului[22]. Interpretarea traseului EEG

standard necesit pregtire profesional de specialitate (neurologie pediatric)[22,30]

.

IV

Standard Medicul i asistenta trebuie s monitorizeze clinic i paraclinic continuu statusulrespirator, funcia cardiac i circulatorie a nou-nscutului n tratament cuanticonvulsivant.

C

Argumentare Convulsiile pot afecta statusul respirator, cardiac i hemodinamica[14,38,39,70,91]. IVRecomandare Se recomand ca medicul s iniieze terapia convulsiilor neonatale cu

anticonvulsivant dac durata convulsiilor neonatale depete 3 minute sauconvulsiile se repet de mai mult de 3 ori ntr-o or sau determin compromiterecardio-circulatorie i respiratorie.

A

Argumentare Dei este unanim acceptat faptul c convulsiile neonatale reprezint o manifestare acompromiterii neurologice indiferent de etiologie, cu efect nefavorabil asupradezvoltrii neurologice, nu exist dovezi suficient de puternice care s justifice terapiacu anticonvulsivante n toate cazurile de convulsii neonatale. Dovezile existente sunt

insuficiente pentru a recomanda un anume anticonvulsivant ca fiind cel mai eficientpentru terapia convulsiilor neonatale[76].

Ia

Standard Medicul trebuie s iniieze terapia anticonvulsivant agresiv n afeciunileconvulsivante de tip epileptic cu debut neonatal (encefalopatia mioclonic precoce iencefalopatia mioclonic infantil precoce).

C

Argumentare Aceste afeciuni necesit terapie specific anticonvulsivant agresiv, fiind frecventrefractare la terapia cu anticonvulsivantele utilizate n mod uzual i la dozeleuzuale[14,38].

IV

Standard Pentru stabilirea tipului i dozei de anticonvulsivant pentru terapia sindroamelorepileptice cu debut neonatal medicul neonatolog trebuie s se consulte cu mediculneurolog pediatru.

E

Argumentare Sindroamele epileptice cu debut neonatal sunt rare iar medicul neurolog pediatru arecompetena necesar conducerii terapiei anticonvulsivante n aceste situaii.

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s monitorizeze nivelul seric al anticonvulsivanteloradministrate pentru terapia convulsiilor neonatale. C

Argumentare Pentru stabilirea dozei de ntreinere este ideal s se poat monitoriza nivelul seric alanticonvulsivantelor administrate datorit farmacocineticii variabile la acest segmentde vrst[39,91]. Monitorizarea nivelului seric este important i n situaii n caremetabolizarea hepatic i eliminarea renal sunt afectate (de exemplu nencefalopatia hipoxic-ischemic sever) pentru a evita efectele toxice[39].

IV

Recomandare Pentru a maximiza eficiena i a minimaliza riscurile i efectele adverse aleanticonvulsivantelor se recomand ca medicul s trateze convulsiile neonatale cu unsingur anticonvulsivant la doza maxim admis nainte de a trece la asocierea sau laalegerea unui alt drog.

A

Argumentare Nici unul din anticonvulsivantele studiate pentru terapia convulsiilor neonatale nupoate fi considerat ideal iar efectele adverse ale asocierii anticonvulsivantelor sunt

insuficient cunoscute n afara asocierii Fenobarbital Fenitoin[76,70]

.

Ia

Recomandare Se recomand consultarea cu medicul neurolog pediatru n cazul oricror manifestriconvulsive neonatale cu excepia convulsiilor reactive acute care cedeaz prompt latratamentul etiologic.

C

Argumentare Orice copil cu convulsii care necesit terapie specific anticonvulsivant prezint riscde sechele neuropsihomotorii deci i urmrire neurologic pe termen ndelungat[14,19].

IV

7.3.2. Tratamentul anticonvulsivant de atacRecomandare Se recomand ca medicul s administreze Fenobarbital ca anticonvulsivant de prim

linie n convulsiile neonatale care ndeplinesc condiiile de mai sus.C

Argumentare Fenobarbitalul constituie medicamentul de prim alegere, are eficacitate bun, efectesecundare rezonabile i farmacocinetic cunoscut att la nou-nscutul matur ct ila prematur[1,7,44,81,82]. Fenobarbitalul este preferat Fenitoinei pentru c poate fi folositcu uurin i ca terapie de ntreinere, ptrunde rapid n LCR, are efect rapid,

farmacocinetic cunoscut[14,39]i eficacitate egal[14,76].

IV

Standard Medicul trebuie s prescrie Fenobarbital n doz de atac de 20 mg/kgc/doz C


19/47

intravenos lent (peste 15 minute, cu ritm sub 1 mg/kgc/minut) sau n perfuzie nconvulsiile neonatale n care se decide administrarea de anticonvulsivant.

Argumentare Doza i modul de administrare sunt recomandate de marea majoritate a experilorpentru terapia convulsiilor neonatale (nivele serice de 20 g/ml) cu minime efecteadverse[14,22,38,39,53,70,91]. Calea intramuscular duce la o absorbie mai lenti inegal,efectul instalndu-se mai tardiv[1,7,44,81,82,53,70]. Pentru obinerea unui nivel seric

echivalent, n cazul administrrii intramusculare doza trebuie s fie cu 10-15% maimare dect cea administrat intravenos[14].

IV

Recomandare Dac crizele convulsive nu cedeaz la administrarea de Fenobarbital intravenos ndoz de atac, se recomand ca medicul s creasc doza de Fenobarbital n trepte de5 mg/kgc la interval de 5 minute pn la o doz maxim de 40 mg/kgc.

B

Argumentare Fenobarbitalul are efecte anticonvulsivante limitate, n doz de 20 mg/kgc controleazaproximativ 25% din convulsii, creterea dozei permite controlul a peste 40% dinconvulsiile neonatale[14,30,70,89]. n doze mai mari de 40 mg/kgc nu se obin efecteterapeutice mai bune, efectul sedativ se prelungete peste cteva zile i riscul dedepresie respiratorie i cardiotoxicitate cresc progresiv[14,30,70].

III

Recomandare Se recomand ca n momentul n care se decide administrarea dozei maxime de atacde Fenobarbital medicul s asigure respiraia nou-nscutului, la nevoie, chiar i prinintubaie i ventilaie asistat.

C

Argumentare Fenobarbitalul este un anticonvulsivant cu relaie doz-concentraie sericpredictibil. Administrarea unor doze de peste 20 mg/kgc se soldeaz cu cretereanivelelor serice peste 40 mcg/ml, concentraii la care crete riscul de depresierespiratorie i com[21,69,84].

Recomandare Se recomand ca medicul s administreze Fenitoin ca anticonvulsivant de prim linien convulsiile neonatale n cazul n care nu este disponibil preparatul de Fenobarbitalpentru administrare intravenoas.

C

Argumentare Fenitoina i Fenobarbitalul sunt la fel de eficiente n controlul convulsiilorneonatale[13,39,76,93,94,95]. Fenitoina inhib canalele de sodiu necesare pentru activareapotenialului de aciune[30]. Fenitoina are farmacocinetic nonliniari rat variabil ametabolismului hepatic ceea ce oblig la individualizarea dozelor prin monitorizareanivelului seric[39].

IV

Standard Medicul trebuie s nu prescrie Fenitoin n cazul nou-nscuilor care prezint bloc

atrioventricular sau bradicardie sinusal.

C

Argumentare Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce tulburri de ritm i colapscardiovascular[14,53,70].

IV

Standard Medicul trebuie s prescrie Fenitoin n doz de atac de 15-20 mg/kgc n perfuzieendovenoas cu ritm de maxim 50 mg/minut (0,5 mg/kgc/min).

C

Argumentare Doza i ritmul recomandate realizeaz niveluri serice terapeutice de 15-20 g/ml[14]fr efecte adverse semnificative cardiovasculare i respiratorii[14,39,53]. Administrareaintramuscular a Fenitoinei duce la absorbia eratic a drogului i se poate solda cunecroz muscular[53,91].

IV

Recomandare n cazul convulsiilor neonatale refractare la administrarea de Fenobarbital n dozmaxim de atac se recomand ca medicul s asocieze n schema terapeuticFenitoin n doz de 15-20 mg/kgc n perfuzie endovenoas cu ritm de maxim 50mg/minut (aproximativ 30 de minute).

B

Argumentare Asocierea Fenobarbital plus Fenitoin n doze maxime controleaz 70% din convulsiileneonatale[14,30]. III

Standard n cazul n care se administreaz Fenitoin pentru terapia convulsiilor neonatalemedicul i asistenta trebuie s monitorizeze atent frecvena i ritmulcardiac[14,39,53,70,91].

C

Argumentare Fenitoina este cardiotoxic, avnd potenialul de a induce tulburri de ritm i colapscardiovascular[14,53,70].

IV

Opiune Medicul poate s administreze Fosfenitoin ca anticonvulsivant de prim linie nconvulsiile neonatale n cazul n care nu este disponibil preparatul de Fenobarbitalpentru administrare intravenoas.

C

Argumentare Administrarea de Fosfenitoin (ester foarte hidrosolubil, neutru al fenitoinei) are maipuine efecte adverse dect Fenitoina[14,39]. Fosfenitoina este convertit n Fenitoinn aproximativ 8-15 minute iar doza se calculeaz prin raportare la cea de Fenitoin

(1,5 mg Fosfenitoina este echivalentul a 1 mg de Fenitoin)[14].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de B


20/47

Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Midazolam ndoz de 0,05-0,15 mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie.

Argumentare Dovezile privind eficiena Midazolamului n terapia convulsiilor neonatale sunt nccontroversate[91,96-98]. Doza i ritmul recomandate previn apariia efectelor adversecardio-respiratorii[53,91].

III

Opiune n cazul n care s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale cu Midazolam medicul poate

prescrie continuarea tratamentului prin administrarea unei doze de 0,05-0,15mg/kgc/doz intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie la fiecare 2-4 ore sau lanevoie.

B

Argumentare Midazolamul are timp de njumtire scurt, este bine tolerat dar are eficienvariabil[38,53,96-98].

III

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam ndoz de 0,1-0,3 mg/kgc intravenos lent n 3 minute sau n perfuzie lent.

C

Argumentare Doza i ritmul recomandate evit apariia efectelor adverse cardio-respiratorii[14,53].Dozele terapeutice sunt extrem de variabile, nu totdeauna mai mici dect cele toxice,asocierea sa cu barbituricele crete i mai mult riscul de efecte adverse cardio-respiratorii[14]. Diazepamul nu este mai eficient dect Fenobarbitalul sau Fenitoina i,n plus, nu poate fi folosit ca terapie de ntreinere pentru c se elimin rapid din

creier[14,91]

.

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Diazepam ndoz de 0,5-1,0 mg/kgc intrarectal.

C

Argumentare n anumite circumstane se poate opta pentru administrarea intrarectal aDiazepamului dar dovezile sunt insuficiente pentru a recomanda de rutin acest modde administrare[7,95].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s monitorizeze atent clinic i paraclinic respiraia, FC, TAi bilirubinemia la nou-nscutul cruia i se administreaz Diazepam pentru terapiaconvulsiilor neonatale.

C

Argumentare Administrat dup atingerea dozelor maxime de Fenobarbital i/sau Fenitoin,Diazepamul crete riscul de colaps cardio-vascular i insuficien respiratorie. Dozaterapeutic de Diazepam este foarte variabil i nu neaprat sub nivelul celei

toxice[14,91]

. Benzoatul de sodiu (aditiv al soluiei injectabile de Diazepam) poatedecupla bilirubina de pe albumin crescnd riscul de icter nuclear[14,38,91].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lorazepam ndoz de 0,05-0,1 mg/kgc/doz intravenos n 5 minute.

C

Argumentare Lorazepamul s-a dovedit eficient ca anticonvulsivant de linia 2 i 3, are timp denjumtire lung (40 de ore) pentru a putea fi administrat n perfuzie dar este depreferat fa de Diazepam pentru c are un volum de distribuie mai mic, durat mailung de aciune (6-24 de ore) i efecte adverse cardio-respiratorii maireduse[14,38,53,91]. Administrarea de Lorazepam se poate solda cu apariia unor micristereotipe asemntoare convulsiilor[91].

IV

Opiune n cazul n care se alege Lorazepamul ca anticonvulsivant de linia a 2-a, dup dozainiial de mai sus, medicul poate crete doza cu cte 0,05 mg/kgc intravenos lent la

intervale de 10-15 minute pn la o doz maxim de 4 mg.

C

Argumentare Durata de aciune a Lorazepamului la nou-nscut variaz ntre 6 i 24 de ore[14,38,53,91]. IVOpiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de

Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lidocain ndoz de atac de 2 mg/kgc n 10 minute, urmat de perfuzie cu ritm de 6 mg/kgc/or12 ore, apoi 4 mg/kgc/or 12 ore i 2 mg/kgc/or nc 12 ore[100].

A

Argumentare Exist date care arat c Lidocaina este mai eficient ca anticonvulsivant de linia a 2-a dect Diazepamul, convulsiile dispar n 75% din cazuri la 10 minute dup iniiereaperfuziei[99], dar prezint riscul de scdere a pragului convulsivant[14,53,100].

Ib

Recomandare Dac s-a reuit cuparea convulsiilor neonatale cu Lidocain se recomand camedicul s reduc treptat ritmul perfuziei, cu 1 mg/kgc/or n fiecare zi, pn lantreruperea terapiei (5-6 zile).

A

Argumentare Utiliznd acest protocol, n 5-6 zile se poate opri terapia sau se poate trece la terapia

de ntreinere. Uneori, dup ntreruperea terapiei convulsiile reapar[99].

Ib

Recomandare Se recomand ca medicul s nu prescrie Lidocain pentru terapia convulsiilor C


21/47

neonatale dac anterior s-a administrat Fenitoin.Argumentare Att Lidocaina ct i Fenitoina au efecte cardiotoxice[14,53,70,100]. IVOpiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat de

Fenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Carbamazepin10 mg/kgc per os prin gavaj nasogastric.

C

Argumentare Carbamazepina inhib canalele de sodiu necesare pentru activarea potenialului de

aciune[30]

. Apariia efectelor anticonvulsivante la 2-4 ore de la administrare ivariabilitatea mare a nivelelor serice pun n discuie locul acestei terapii n convulsiileneonatale[14] dei exist date privind eficiena terapiei la nou-nscuii cu convulsiiasociate encefalopatiei hipoxic-ischemice i prematuri cu convulsii neonatalerefractare la Fenobarbital[91].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Primidon n dozde 15-25 mg/kgc per os.

C

Argumentare Nivelul minim terapeutic al Primidonului este de 6 mcg/ml. S-a observat cprelungete eliminarea Fenobarbitalului. Sunt necesare date suplimentare pentrurecomandarea unei scheme terapeutice cu Primidon[14].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Tiopental n doz

de 10 mg/kgc, administrat lent, n 2 minute, intravenos.

A

Argumentare Tiopentalul crete nevoia administrrii de inotrope pentru susinerea TA[101] dar s-adovedit foarte eficient pentru terapia convulsiilor asociate asfixiei perinatale[14].

Ib

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de valproat de sodiu30-50 mg/kgc, rectal sau per os.

C

Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modulde utilizarea al acestui medicament n terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescutde hepatotoxicitate (hiperamoniemie) pune serios n discuie valoarea acestei terapiila nou-nscut[14,38].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Clonazepam.

C

Argumentare Nu exist dovezi suficiente pentru a se putea face recomandri sigure privind

administrarea Clonazepamului ca anticonvulsivant la nou-nscut. Unii autori auobinut cuparea convulsiilor cu doze 0,1 mg/kgc/doz intravenos lent[32,102].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Lamotrigin.

C

Argumentare Lamotriginul este o feniltriazin care inhib canalele de sodiu necesare pentruactivarea potenialului de aciune[30]. Dei s-a dovedit eficienti bine tolerat n unelecazuri de convulsii refractare, pariale i spasme infantile, datele existente suntinsuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul de utilizarea al acestuimedicament n terapia convulsiilor neonatale[38,91].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Topiramat.

C

Argumentare Topiramatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-nscut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente. Topiramatul

poate interfera cu nvarea, memoria i plasticitatea cerebral[30,91]

.

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Felbamat.

C

Argumentare Felbamatul blocheaz receptorii NMDA. Medicamentul a fost insuficient testat la nou-nscut pentru a se stabili dozele anticonvulsivante minime eficiente i poate interferacu nvarea, memoria i plasticitatea cerebral[30].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Zonisamid.

C

Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modulde utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale[38].

IV

Opiune n cazul n care convulsiile neonatale sunt refractare la administrarea asociat deFenobarbital i Fenitoin medicul poate opta pentru administrarea de Vigabatrin.

C

Argumentare Datele existente sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri privind modul

de utilizarea al acestui anticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale [38].

IV

7.3.3. Terapia statusului epileptic


22/47

Opiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Lorazepam n dozele icu ritmul menionate mai sus[11,14,91].

C

Argumentare Lorazepamul s-a dovedit mai eficient dect Diazepamul sau Fenitoina pentru controlulimediat al statusului epileptic[11,14,38,53,91].

IV

Opiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Diazepam n doz demaxim 2 mg/kgc/zi intravenos (n doze repetate) sau n perfuzie continu.

C

Argumentare Administrarea unor doze chiar mult mai mici de 2 mg/kgc/zi comport riscuri mari dedepresie cardiorespiratorie i toxicitate, de aceea Diazepamul nu este recomandat caprim linie pentru terapia statusului epileptic i, n cazul administrrii de Diazepam,este indicat monitorizarea continu clinici paraclinic cardio-respiratorie[14,53,91].

IV

Opiune Pentru terapia statusului epileptic medicul poate administra Midazolam n doz de0,1-0,15 mg/kgc intravenos lent (15 minute) sau n perfuzie, repetat la intervale de 15-30 de minute.

C

Argumentare Exist date care sugereaz c Midazolamul este eficient pentru terapia statusuluiepileptic neonatal[22,53,91]. Dac administrarea se face n bolus rapid exist risc crescutpentru hipotensiune i de apariie a unor micri tonico-clonice asemntoareconvulsiilor neonatale[91].

IV

7.3.4. Tratamentul anticonvulsivant de ntreinereRecomandare Se recomand ca medicul s utilizeze pentru tratamentul de ntreinere al convulsiilor

neonatale anticonvulsivante care pot fi administrate per os.

C

Argumentare Administrarea per os este mai comodi mai puin agresiv pentru pacient[14,39,91]. IVRecomandare Se recomand ca medicul s utilizeze pentru terapia de ntreinere a convulsiilor

neonatale Fenobarbital n doze de 3-5 mg/kgc/zi intravenos sau per os la interval de12 sau 24 de ore, dup 24 de ore de la administrarea dozei de atac.

C

Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenobarbitalului este de 40-130 mol/l i este meninut lanou-nscut prin administrarea n dozele i cu ritmul recomandate mai sus[14,53,91].

IV

Recomandare Se recomand ca medicul s administreze un alt anticonvulsivant ca terapie dentreinere a convulsiilor neonatale dac terapia de atac a fost iniiat cu Fenitoin.

C

Argumentare Nivelul seric terapeutic al Fenitoinei este dificil de meninut prin administrarea per ossau intramuscular datorit absorbiei proaste iar meninerea unei linii intravenoaseeste justificat doar n condiiile n care sunt necesare i alte terapii perfuzabile[14,39,91].

IV

Recomandare Dac se decide utilizarea Fenitoinei ca tratament de ntreinere a convulsiilor

neonatale aceasta se va administra n doz de 4-8 mg/kgc la interval de 24 ore, nperfuzie de 30 minute, dup 12 ore de la administrarea dozei de atac.

C

Argumentare Doza i ritmul recomandate pot menine nivelul seric terapeutic al Fenitoinei de 8-15mol/l[39,53,91].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utilizaCarbamazepin n doz de 10-15 mg/kgc/zi per os.

C

Argumentare Exist date insuficiente privind modul de utilizare, eficiena i riscurile utilizrii acestuianticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale[14,91].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lorazepamn doz de 0,05 mg/kgc per os, intrarectal, intramuscular sau intravenos la interval de6-24 ore, n funcie de rspunsul terapeutic.

C

Argumentare Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Lorazepamului ca terapie dentreinere n convulsiile neonatale[14,53,91].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Lidocainan doz de 6 mg/kgc/or n perfuzie, cu scderea progresiv a dozelor n 5-6 zile. C

Argumentare Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Lidocainei ca terapie dentreinere de durat n convulsiile neonatale[14,53,99,100].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza valproatulde sodiu n doz de 5-10 mg/kgc la 12 ore per os.

C

Argumentare Datele existente sunt insuficiente privind eficacitatea i riscurile utilizrii acestuianticonvulsivant n terapia convulsiilor neonatale iar riscul crescut de hepatotoxicitatepune serios n discuie valoarea acestei terapii la nou-nscut[14,38].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utilizaClonazepam n doz de 0,025 mg/kgc/doz intravenos sau per os la 8 ore, maxim0,5-1 mg/zi.

C

Argumentare Nu exist date suficiente privind eficiena i sigurana Clonazepamului ca terapie de

ntreinere n convulsiile neonatale[32,102].

IV

Opiune Pentru terapia de ntreinere a convulsiilor neonatale medicul poate utiliza Primidon n C

7/31/2019 04 Diagnosticul Si Tratamentul Convulsiilor Neonatale_

04 Diagnosticul Si Tratamentul Convulsiilor Neonatale_9180_7483

Documents

Transcript of 04 Diagnosticul Si Tratamentul Convulsiilor Neonatale_9180_7483