GHID metodologicDE IMPLEMENTARE A PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE I CONTROL ALTUBERCULOZEI

ROMNIA 2015

Acest ghid este menit s ofere ndrumare profesionitilor n domeniul serviciilor de sntate cu privire la gestionarea cazurilor cu tuberculoz, precum i a celor care prezint coinfecie TB-HIV/SIDA. Documentul a fost elaborat sub coordonarea tiinific a dl-ui Prof. Dr. Miron Alexandru Bogdan, vicepreedintele Comisiei Consultative de Pneumologie a Ministerului Sntii.Ghidul reprezint actualizarea Normelor Metodologice publicate n anul 2007, aprobate prin Ordinul Ministrului Sntii nr.1.577/16.09.2008 i n conformitate cu recomandrile actuale ale OMS/ECDC.Autorii ghidului sunt menionai n ordine alfabetic: 1. Arghir Oana Cristina, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale; confereniar Universitatea Ovidius; Constana2. Chiotan Domnica Ioana, medic primar pneumolog, cercettor I, coordonator departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureti3. Cioran Nicoleta Valentina, medic specialist sntate public, asistent universitar Carol Davila, membru departament supraveghere, evaluare i monitorizare TB, UATM-PNPSCT; Bucureti4. Dante Elena, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator tehnic judeean PNPSCT, ef lucrri Universitatea Ovidius; Constana5. Homorodean Daniela, medic primar laborator clinic, doctor n tiine medicale, coordonator grup de lucru laboratoare TB UATM-PNPSCT, Cluj-Napoca6. Palaghianu Luminia Silvia, medic primar pneumolog, coordonator departament supervizare UATM-PNPSCT; Bucureti7. Popa Cristian George, medic primar pneumolog, coordonator departament managementul medicamentului UATM-PNPSCT; Bucureti8. Popescu Georgeta Gilda, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator tehnic naional UATM-PNPSCT; Bucureti9. Socaci Adriana, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator tehnic judeean PNPSCT; Timioara10. Spnu Victor, medic primar pneumolog, doctor n tiine medicale, coordonator departament MDR UATM-PNPSCT; Bucureti

CUPRINS

Introducere7

Scopul i obiectivele PNPSCT8

Organizarea Programului Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al TB9

Depistarea tuberculozei16

Diagnosticul tuberculozei 17

Diagnosticul tuberculozei pulmonare17

Depistarea infeciei tuberculoase latente19

Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDR20

Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDA20

Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare21

Diagnosticul tuberculozei la copil21

Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)22

Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, msuri de limitare a extinderii focarului de tuberculoz22

Managementul cazurilor de tuberculoz23

Tratamentul tuberculozei26

Clasificarea medicamentelor antituberculoase27

Regimuri terapeutice28

Tratamentul tuberculozei la copil30

Tratamentul infeciei tuberculoase latente31

Tratamentul tuberculozei n situaii speciale31

Tratamentul unor forme speciale de tuberculoz extrapulmonar33

Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase33

Tratamentul micobacteriozelor35

Monitorizarea tratamentului 36

Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente36

Managementul medicamentelor antituberculoase 36

Evaluarea rezultatului tratamentului 38

Prevenia tuberculozei41

Intervenii pentru schimbarea comportamentelor 44

Dezvoltarea resurselor umane pentru controlul tuberculozei46

Cercetarea 47

Supervizarea 48

Managementul circuitului informaional50

Raionalizarea reelei de servicii53

Monitorizarea i evaluarea programului 55

Finanarea PNPSCT55

Cadrul legislativ pentru controlul tuberculozei 55

Anexe (1-20B)56

Bibliografie selectiv117

Anexa 1: Fia postului - coordonator al DPF teritorial Anexa 2a: Reeaua naional de laboratoare pentru diagnosticul bacteriologic al TB Anexa 2b: DPF din Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee Anexa 2C: Situaia spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee Anexa 3A: Fia postului - coordonator tehnic judeean al PNPSCT Anexa 3b: Fia postului - coordonator laborator TB Anexa 4A: Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TBAnexa 4B: Formularul pentru rezultatul antibiogramei la Mycobacterium tuberculosisAnexa 5: Recoltarea produselor biologiceAnexa 6A: Algoritmul de diagnostic al tuberculozeiAnexa 6B: Testul cutanat la tuberculin - tehnic i interpretareAnexa 6C: Testele Interferon Gamma Releasing Assays (IGRAS)Anexa 7: Fi pentru ancheta epidemiologicAnexa 8: Definiia cazului de tuberculozAnexa 9: Anunarea, nregistrarea, declararea, infirmarea, decesul i transferul cazurilor, registrul de tuberculoz Anexa 10: Fia de tratament al tuberculozeiAnexa 11: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente Anexa 12A: Regimuri pentru mono i polidrogrezisten Anexa 12B: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR Anexa 12C: Modul actual de grupare a medicamentelor antituberculoase pentru TB DRAnexa 13: Fia de evaluare a tratamentului antituberculosAnexa 14A: Tehnica vaccinrii BCG Anexa 14B: Protocolul privind managementul cazului de RAPI la vaccin BCG Anexa 15: Fia pentru tratament profilactic (chimioprofilaxie)Anexa 16: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentului i n situaii particulare Anexa 17: Registrul de laboratorAnexa 18: Indicatorii utilizai la monitorizarea i evaluarea Programului Anexa 19: Clasificarea speciilor MOTT/NTM i regimurile terapeuticeAnexa 20A: Algoritmul de diagnostic al ITBL la pacienii supui terapiei biologiceAnexa 20B: Algoritmul de diagnostic al ITBL la contacii TB MDR/XDR

Abrevieri

2

ABGACSMAEAntibiogramaAdvocacy, Comunicare i Mobilizare SocialAnchet epidemiologic

BAARBCGBacili acido-alcoolo-rezisteniBacili Calmette-Gurin

CCAMCFCJASClCMCultura pentru micobacteriiColegiul Asistenilor i MoaelorColegiul FarmacitilorCasa Judeean de Asigurri de SntateClaritromicinColegiul Medicilor

CNASCNSCBTCNSISPCsCrCasa Naional de Asigurri de SntateCentrul Naional de Supraveghere i Control al Bolilor TransmisibileCentrul Naional de Statistic i Informatic n Sntate PublicCicloserinCronic

CTJCoordonator Tehnic Judeean

DAMPP-SPSDepartamentul de Asisten Medical i Politici Publice - Serviciul Programe de Sntate

DPFDispensar de Pneumoftiziologie

DSPCSPDSPJ/ DSPMB

DRDirecia de Sntate Public i Control n Sntate PublicDirecia de Sntate Public Judeean/ Direcia de Sntate Public a Municipiului BucuretiRezisten la medicamentele antituberculoase

ECDCEMB, ECentrul European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor TransmisibileEtambutol

FQFluorochinolon (fluoroquinolone)

GFATMFondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei

IECIGIGRASIPMNINH, HISTCKM, KInformare, Educare, ComunicareIncidena globalInterferon-Gamma Release AssaysInstitutul de Pneumoftiziologie Marius NastaIzoniazidStandardele Internaionale pentru ngrijirea TuberculozeiKanamicin

LNRLRRMMACLaborator Naional de ReferinLaborator Regional de ReferinExamenul microscopic pentru evidenierea BAARMycobacterium avium complex

MAIMinisterul Administraiei i Internelor

MANMinisterul Aprrii Naionale

MDGMillenium Developement Goals

MDRRezisten cel puin la INH i RMP

MFMedici de Familie

MJMOTT/NTMMinisterul JustiieiMicobacterii netuberculoase (MOTT-Mycobacterium Other Than TB) = NTM = Non Tuberculous Mycobacterium) atipice

MPMorfopatologie

MSMinisterul Sntii

MTMycobacterium tuberculosis

OMSOrganizaia Mondial a Sntii

ONUPASPCROrganizaia Naiunilor UniteAcid paraaminosalicilicPolymerase-Chain-Reaction (reacia de polimerizare n lan)

PNPSCTPNFProgramul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al TuberculozeiPneumoftiziologie

QFTRAIRAPI QuantiferonTBRiscul anual de infecieReacii adverse post-vaccinale indezirabile

RMP, RSM, SSNCRRSRPTBTB DRTB DSTB MDRTB XDRTessyTMETCTRifampicinStreptomicinSocietatea Naional de Crucie Roie din RomniaSocietatea Romn de PneumologieTuberculozaTB cu germeni rezisteniTB cu germeni chimiosensibiliTB cu microorganisme rezistente cel puin la INH i RMPTB cu rezisten cel puin la HIN, RMP, Q i injectabil de linia a II-aThe European Surveillance SystemTuberculosis Monitoring and Evaluation Raport anual ctre OMSTestul cutanat la tuberculin

UATMUnitatea de Asisten Tehnic i Management

UEUniunea European

WHOWorld Health Organization

Introducere

n Romnia, Ministerul Sntii consider tuberculoza o problem major de sntate public i ca urmare activitile antituberculoase prevzute n Programul Naional de Prevenire, Supraveghere i Control al Tuberculozei (PNPSCT) diagnosticul i tratamentul bolnavilor de TB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare, comunicare sunt gratuite. Documentul de fa a fost elaborat pe baza strategiilor n domeniul controlului tuberculozei elaborate de ECDC i OMS. Strategia DOTS recomandat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) pentru controlul TB are n ara noastr o acoperire de 100% din anul 2005.Rspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conform Strategiei Naionale de Control al TB 2013-2017 i este realizat prin PNPSCT constituit n conformitate cu Hotrrile anuale pentru definirea programelor naionale de sntate implementate de MS. Dei n Romnia incidena global (IG) a TB (cazuri noi i recidive) este de departe cea mai mare din UE i una dintre cele mai mari din Regiunea Europa a OMS, aceasta a sczut n ultimii 12 ani cu 48,7% de la un maximum de 142,2%000 n anul 2002, la 72,9%000 n anul 2013 (Baza Naional de date TB, actualizat pentru Raportarea TESSy 2014).n ceea ce privete numrul de cazuri noi i recidive nregistrate anual i acesta a sczut cu 15.462, de la 30.985 n anul 2002 la 15.523 n anul 2013 (Baza Naional de date TB actualizat pentru TESSy 2014 ).Mortalitatea a sczut de la 10,8%000 n anul 2002 la 5,3%000 n anul 2013.Rata de succes terapeutic la cazurile noi, pulmonare, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78,8% n anul 2002, la 85,4% n 2012 (Baza Naional de date TB actualizat pentru TESSy 2014).Aa cum se vede din dinamica indicatorilor sus-menionai, tuberculoza cu germeni sensibili are un trend net descendent la noi n ar.O atenie deosebit trebuie ns acordat tuberculozei multidrog-rezistente (TB MDR) i asocierii morbide TB-HIV.Ancheta epidemiologic desfurat n Romnia n perioada iulie 2003-iunie 2004 a artat c TB MDR se regsete ntr-un procent de 2,9% la cazurile noi i 10,7% la retratamente. n aceste condiii, numarul de cazuri TB MDR estimate a fi notificate anual este de 1200, reprezentnd o important problem de sntate public. n realitate, aproximativ 600 700 de cazuri sunt notificate anual (de aproape 2 ori mai puine dect cele estimate), deoarece peste o treime dintre cazurile TB confirmate nu sunt testate pentru sensibilitate.n ceea ce privete prevalena TB MDR (numrul de pacieni care necesit tratament pe parcursul unui an), n Romnia sunt aproximativ 1500 cazuri. La nivel mondial, 10% din cazurile TB MDR sunt TB XDR. Rezultatele Anchetei Naionale de Chimiorezisten la medicamentele de linia a 2-a din 2009-2010 au aratat c procentul cazurilor XDR ntre cele MDR a fost de 11,4%: 9,9% pentru cazurile noi i 11,9% la cazurile tratate anterior. n Romnia, n anul 2013 au fost notificate 265 cazuri TB-HIV/SIDA. n iunie 2014 se nregistrau 19.696 cazuri cumulate HIV/SIDA; dintre acestea, 13.643 erau cazuri SIDA, iar 6.053 erau cazuri de infecie HIV. ntruct nu a fost efectuat nc un studiu de evaluare a prevalenei co-infeciei TB-HIV, amploarea fenomenului nu este cunoscut cu exactitate.

1. Scopul i Obiectivele PNPSCT

Scop: reducerea mortalitii, morbiditii i transmiterii TB pn n anul 2050, astfel nct aceast maladie s nu mai reprezinte o problem naional de sntate public.

Obiective: pentru atingerea scopului, PNPSCT i stabilete urmtoarele obiective pn n anul 2020:1. Asigurarea accesului universal la tehnici rapide pentru diagnosticul TB i identificarea profilului de rezisten.2. Diagnosticarea a cel puin 85% din cazurile estimate de tuberculoz.3. Atingerea ratei de succes terapeutic de 90% la cazurile noi de TB pulmonar confirmate bacteriologic.4. Atingerea ratei de succes terapeutic de 75% la cazurile noi de TB MDR.5. Reducerea ratei de mortalitate prin tuberculoz pn la 3,4%000. 6. Scderea incidenei globale a TB la 55,51 %000.

ntruct scopul final este eliminarea TB din Romnia pn n anul 2050 (existena a mai puin de 1 caz de TB cu microscopie pozitiv la un milion de locuitori, pe an), PNPSCT are n vedere aplicarea urmtoarelor intervenii majore pentru atingerea obiectivelor pe termen lung: Meninerea implementrii i mbuntirea Strategiei DOTS la nivel naional: asigurarea angajamentului politic, inclusiv prin finanarea adecvat i nentrerupt; depistarea precoce a cazurilor prin asigurarea examenului bacteriologic de calitate. Asigurarea tratamentului standard. Monitorizarea i evaluarea performanei i impactului printr-un sistem adecvat care va asigura o comunicare constant ntre nivelul central i periferic. Asumarea problematicii TB DR, TB-HIV, precum i a nevoilor grupurilor vulnerabile prin intermediul: mbuntirii managementului i prevenirii TB DR; extinderii activitilor de colaborare n domeniul TB-HIV. Contribuia la consolidarea sistemului de sntate prin: formarea resurselor umane necesare pentru controlul TB n Romnia; ntrirea reelei de control al TB; consolidarea msurilor de control al transmiterii infeciei TB n unitile sanitare din reeaua de pneumoftiziologie. Creterea implicrii tuturor furnizorilor de servicii medicale n controlul TB. Consolidarea abordrilor de tip mixt public-public i public-privat (PPM): ncurajarea pacienilor cu TB i a comunitilor n scopul combaterii TB prin activiti de advocacy, comunicare i mobilizare social (ACSM); facilitarea i promovarea cercetrii prin intermediul promovrii cercetrii operaionale programatice.

2. ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE PREVENIRE, SUPRAVEGHERE I CONTROL AL TUBERCULOZEI

PNPSCT este coordonat din punct de vedere tehnic de Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), beneficiind de consilierea de specialitate a ECDC i OMS.Funcionarea PNPSCT este asigurat de o structur organizat ierarhic pe 3 nivele, fiecare nivel avnd atribuii i relaii funcionale bine stabilite. Primul nivel este constituit din:a) reeaua de asisten medical primar (medici de familie/medici din cabinetele medicale din unitile de nvmnt) care asigur identificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub direct observare, n faza ambulatorie, prescris de medicii pneumologi din reeaua de pneumoftiziologie a MS i a celorlalte ministere cu reele proprii de servicii de sntate.b) dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPF), cte 2 - 8 n fiecare jude i cte unul n fiecare sector al Municipiului Bucureti. Ministerele cu reea sanitar proprie au i ele cte 1 - 2 DPF. Acestea constituie structura sanitar de baz n coordonarea problemelor de supraveghere i control ale TB n teritoriul arondat;c) unitile sanitare cu paturi: seciile de pneumoftiziologie i spitalele de pneumoftiziologie, centrele de excelen TB MDR, compartimentele TB MDR;d) reeaua de laboratoare de bacteriologie TB. Reeaua de medicin primar este obligat s participe la: identificarea suspecilor i contacilor TB; administrea medicaiei antituberculoase sub direct observare; participarea la efectuarea anchetei epidemiologice; activitile IEC.Astfel, medicii de familie (MF) i medicii din cabinetele medicale din unitile de nvmnt: identific i trimit cazurile suspecte de tuberculoz pentru consult de specialitate la dispensarul de pneumoftiziologie la care este arondat pacientul dup domiciliul su real, conform reglementrilor legale n vigoare; nregistreaz ntr-un registru special cazurile suspecte de tuberculoz i urmresc efectuarea de ctre acestea a consultului de specialitate indicat la dispensarul de pneumoftiziologie; particip, n colaborare cu medicul specialist din dispensarul de pneumoftiziologie, la efectuarea anchetei epidemiologice i implementarea msurilor necesare la depistarea cazurilor de tuberculoz, iar n cazul focarelor TB (cel puin 3 cazuri), mpreun cu medicul epidemiolog din DSPJ; efectueaz citirea cicatricii vaccinale BCG la copiii cu vrsta de 6-10 luni i i trimit pe cei fr cicatrice sau cu cicatrice sub 3 mm la cabinetul de pneumologie teritorial; asigur, n colaborare cu medicul pneumolog, tratamentul profilactic pentru contacii cazurilor contagioase pentru grupa de vrst 0-19 ani, precum i pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de mbolnvire prin tuberculoz: infecie HIV, imunodeficiene congenitale, boli sau stri cu deficit imun permanent sau temporar, tratamente imunosupresive, corticoterapie de durat, citostatice, etc; asigur administrarea tratamentului sub direct observare la bolnavii cu tuberculoz nscrii pe liste sau aflai n teritoriul pe care l au arondat epidemiologic.

Dispensarul de pneumoftiziologie este ncadrat cu un numr variabil de medici pneumologi i de cadre medii sanitare; DPF asigur servicii medicale unui teritoriu cu o populaie de peste 50.000 de locuitori, fiind responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNPSCT n teritoriul arondat. Activitile DPFsunt: asigura depistarea cazurilor de tuberculoza prin: controlul simptomaticilor respiratori si suspectilor TB prin examen clinic, radiografie toracic si, dupa caz, examen sputa - microscopie si cultur; controlul contactilor TB si al altor grupuri cu risc crescut de tuberculoza prin examen clinic, radiografie toracic, iar la copii suplimentar prin IDR la PPD (test cutanat la tuberculin); asigura, n colaborare cu medicul de familie, tratamentul profilactic prin autoadministrare pentru contactii cazurilor contagioase, la grupa de vrsta 0-19 ani, precum si pentru alte categorii de persoane cu risc crescut de mbolnavire prin tuberculoza (cu infectie HIV,imunodeficiente congenitale, boli sau stari cu deficit imun permanent ori temporar, tratamente imunosupresive, cortizonice, citostatice), precum si administrarea tratamentului continuu, complet i de bun calitate, sub directa observare la bolnavii cu tuberculoza care au domiciliul real n teritoriul arondat epidemiologic; colaboreaza cu medicii de familie si supervizeaza activitatea acestora n depistarea tuberculozei si administrarea tratamentului sub direct observare; efectueaza, n colaborare cu medicul de familie, investigatia epidemiologica si asigura implementarea masurilor necesare atunci cnd se descopera un caz de tuberculoza; participa, n colaborare cu medicul epidemiolog din DSPJ si cu medicul de familie, la investigatia epidemiologica si implementarea masurilor necesare n focarele de tuberculoza cu minimum 3 cazuri; asigur materialele sanitare specifice pentru examene bacteriologice i radiologice i alte materiale sanitare ne/specifice necesare derularii programului; asigura evidenta activa a starii de sanatate specifica la bolnavii de tuberculoza, transmite informatii si recomandari privind starea de sanatate a bolnavilor att spre medicul de familie care gestioneaza cazul ct si spre registrul national de evidenta din Institutul de Pneumoftziologie Marius Nasta Bucuresti; raporteaza, conform reglementarilor n vigoare, datele statistice specifice si indicatorii de derulare ai programului catre DSP judetene i a municipiului Bucuresti ; efectueaza vizite de monitorizare a activitatilor din cadrul programului la cabinetele medicilor de familie din teritoriul arondat.

Dispensarul de Pneumoftiziologie are un medic coordonator de dispensar, numit de ctre managerul unitii sanitare respective din rndul medicilor ncadrai, la propunerea coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT. Fia postului coordonatorului de dispensar este prezentat n Anexa 1.

Unitile cu paturi asigur izolarea, diagnosticul i tratamentul cazurilor TB. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPF respectiv, a transferului ctre alt unitate cu paturi, transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor de laborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii. Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleai obligaii cu cele descrise mai sus.

Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate att pentru spitale, ct i pentru DPF prin farmaciile cu circuit nchis.

Pentru ngrijirea pacienilor cu TB MDR/XDR funcioneaz dou Centre de Excelen la Bucureti i la Bisericani (jud. Neam) i compartimente MDR care trebuie s respecte metodologia domeniului de activitate urmrind adresabilitatea i accesibilitatea regional a cazurilor. n cadrul fiecrui Centru de Excelen funcioneaz o Comisie MDR format din medici specialiti pneumologi cu autoritate profesional nalt, care analizeaz cazurile adresate i stabilete schemele terapeutice adecvate. Comisia MDR din centrul de excelen analizeaz toate cazurile diagnosticate cu TB MDR/XDR, inclusiv cele care nu sunt internate n aceste Centre, pentru stabilirea schemelor de tratament. Cazurile nespitalizate n centre vor fi asistate n reeaua teritorial de specialitate. La nivelul fiecrui jude este desemnat un coordonator TB MDR, care are atribuii n asistena cazurilor. Situaia dispensarelor de pneumoftiziologie, spitalelor i seciilor PNF n Romnia pe Euro-Regiuni i pe judee este figurat n Anexa 2B i Anexa 2C.

Reeaua laboratoarelor de bacteriologie TB: n Romnia exist laboratoare de bacteriologie ntre care sunt stabilite relaii de colaborare, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNPSCT.Existena reelei laboratoarelor permite: aplicarea tehnicilor standardizate recomandate de PNPSCT la nivelul ntregii ri; asigurarea unor investigaii speciale disponibile numai n laboratoarele specializate (ex. testarea sensibilitii tulpinilor, teste genetice, identificarea speciilor de micobacterii); obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile; obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cu corectarea lor; aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice (indicator de performan pentru programul TB) asigurarea controlului intern i extern al calitii diagnosticului bacteriologic. laboratoarele teritoriale TB sunt coordonate de ctre un medic sau biolog coordonator (Anexa 3B).Referitor la structura reelei de laboratoare, pe termen lung se prevede organizarea unor uniti mari de diagnostic, cu rezultate de calitate bun. Astfel, este suficient un singur laborator de nivel III pentru fiecare jude i, eventual, unul/dou laboratoare de nivel II unde este absolut necesar datorit populaiei asistate i a incidenei mari a TB (volum mare de lucru sau condiii dificile de acces). n aceste condiii, trebuie ca laboratorul care preia activitatea s aib dotarea cu echipament i ncadrarea corespunztoare cu personal, astfel nct s poat asigura serviciile necesare pentru tot teritoriul. Asigurarea unui sistem de transport rapid i sigur al produselor biologice de la locul de recoltare spre laborator este o condiie esenial pentru ca sistemul s fie funcional i eficient.Volumul optim al examinrile microscopice pentru o zi de lucru (pentru un asistent) este, conform recomandrilor OMS, de 20 - 25 produse/zi, cu un minim de 10 produse/sptmn. Cu ct volumul de lucru/zi scade, cu att crete costul/investigaie.

Clasificarea laboratoarelor n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor (Anexa 2A) se prezint astfel:1. Laboratoare de nivel I propuse pentru desfiinare. 2. Laboratoare de nivel II: asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea bacililor acido-alcoolo-rezisteni (BAAR) i cultura micobacteriilor, cu identificarea complexului M. tuberculosis; trimit cultura pentru efectuarea antibiogramei la laboratorul de nivel III; trimit pentru identificare genetic n laboratorul de referin toate tulpinile netuberculoase (test imunocromatografic Ag MPT64 negativ).3. Laboratoare de nivel III: asigur efectuarea examenului microscopic pentru evidenierea BAAR, cultura cu identificarea micobacteriilor din complexul MT i antibiograma (ABG) acestora pentru Rifampicin (RMP) i Izoniazid (INH); pot efectua teste genetice pentru identificarea complexului MT i a rezistenei la rifampicin (GeneXpert Rif TB).4. Laboratoare Regionale de Referin (LRR), n numr de 8: coordoneaz activitatea din cte 3 - 7 laboratoare judeene arondate i din municipiul Bucureti; la acest nivel se efectueaz, n plus fa de laboratoarele de nivel III, cultur i antibiogram pentru linia I n mediul lichid n sistem automat de cultivare, alte teste genetice pentru detectarea complexului MT i a rezistenei la HR (ex. LPA).5. Laboratoarele Naionale de Referin (LNR), din cadrul Institului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i din cadrul Spitalului Clinic de Pneumoftiziologie Leon Danielo - Cluj-Napoca: constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea, organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei, instruirea personalului cu studii superioare din laboratoarele regionale i judeene; n plus fa de laboratoarele regionale, testeaz sensibilitatea pentru linia a II-a de substane anti-TB prin metode fenotipice i genetice, identific genetic speciile din cadrul complexului M. tuberculosis, speciile de micobacterii netuberculoase comune i efectueaz teste genetice de epidemiologie molecular; desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii rezultatelor, informare, educare - instruire, management al resurselor i cercetare.Al doilea nivel este reprezentat de: coordonatorul tehnic judeean (CTJ) al PNPSCT epidemiologul judeean de la nivelul DSPJ. Coordonatorul Tehnic Judeean (CTJ) al PNPSCT este medic de specialitate pneumologie nominalizat de ctre Coordonatorul UATM-PNPSCT i confirmat de Direcia de Sntate Public Judeean, cu avizul Direciei de specialitate din cadrul MS. CTJ asigur aplicarea PNPSCT n teritoriul judeului respectiv. Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNPSCT este prezentat n Anexa 3A. Epidemiologul de la nivelul DSPJ, cu responsabiliti n derularea PNPSCT, este desemnat de ctre directorul executiv adjunct de sntate public i are urmtoarele atribuii specifice : supravegherea epidemiologic a teritoriului; controlul focarelor de tuberculoz cu minim 3 cazuri n colaborare cu pneumologul i MF; evaluarea endemiei TB n teritoriu pe baza datelor furnizate de ctre CTJ; controlul respectrii normelor de prevenire a infeciilor nosocomiale i a infeciei TB n unitile de pneumoftiziologie, n colaborare cu medicul coordonator tehnic judeean al PNPSCT (n unitile n care nu exist epidemiolog angajat al spitalului).Coordonatorul tehnic judeean i epidemiologul de la nivelul DSPJ cu responsabiliti n derularea PNPSCT se afl n relaii de colaborare i acioneaz mpreun pentru supravegherea epidemiologic a infeciei tuberculoase n judeul respectiv. Alte structuri implicate n controlul TBMinisterul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul Administraiei i Internelor (MAI) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i compartimente TB n secii de pneumologie. Aceste uniti au aceleai responsabiliti n aplicarea PNPSCT ca i cele ale MS (anunarea cazurilor ctre dispensarul de pneumoftiziologie teritorial). n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz uniti cu paturi ncadrate cu medici pneumologi care asigur activiti de control al TB pentru angajaii ministerelor respective i pacienii medicilor de familie din reeaua MAN i MAI. Pentru completarea investigaiilor acetia sunt trimii la unitile de specialitate ale MS. Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i uniti cu atribuii similare unitilor de nivel I ale PNPSCT. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul nivelului II este Departamentul Medical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru Ministerul Aprrii Naionale Secia de Pneumoftiziologie a Spitalului Militar Central, pentru Ministerul Administraiei i Internelor cabinetul de pneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota, iar pentru SRI cabinetul de PNF din cadrul Policlinicii SRI. Derularea Programului acestor uniti se face prin Direciile de Sntate Public Judeene, respectiv DSPMB. n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV/SIDA, medicii pneumologi colaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii, conform Protocolului comun de colaborare ntre PNPSCT i Programul HIV/SIDA.Al treilea nivel este reprezentat de:Unitatea de Asisten Tehnic i Management (UATM) - PNPSCT, desemnat de ctre Ministerul Sntii Publice, ca structur fr personalitate juridic n cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta (IPMN), cu urmtoarele departamente: 1. Supraveghere - Evaluare - Monitorizare, care are n componen:- Comisia de Supervizare a PNPSCT,- Comisia Control TB/HIV-SIDA;2. Managementul medicamentelor;3. Managementul DR- TB; 4. Laboratoare - cu Grup de Lucru pentru Laboratoare;5. Controlul Infeciei TB;6. Cercetare i elaborare de proiecte;7. Informare Educare Comunicare (IEC).Componena UATM-PNPSCT este nominalizat prin ordin de ministru la propunerea Coordonatorului UATM-PNPSCT.

Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNPSCT i atribuiile acestora

IPMN, ca for metodologic :- asigura asistenta tehnica si managementul programului la nivel national, n colaborare cu coordonatorii tehnici judeteni, care sunt medici pneumologi;- asigura instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului cu colaborarea INSP, a structurilor sale regionale si a directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti;- asigura organizarea si functionarea unui sistem informational si informatic coerent si eficient pentru supravegherea si controlul morbiditatii specifice, precum si a cazurilor de TB MDR si TB XDR;- asigura coordonarea nationala n vederea realizarii depistarii, evaluarii si administrarii tratamentului cazurilor de mbolnavire TB MDR si TB XDR; asigura realizarea vizitelor de supervizare n teritoriu.Ministerul Sntii: 1. Direcia de Sntate Public i Control n Sntate Public: - aprob componena UATM i coordonatorii tehnici judeeni ai PNPSCT; - colaboreaz cu Agenia Naional de Programe de Sntate pentru proiectarea anual a PNPSCT.2. Departamentul de Asisten Medical i Politici Publice Agenia Naional de Programe de Sntate. Coordonarea, monitorizarea, evaluarea i controlul implementrii programelor naionale de sntate public la nivel naional se realizeaz de ctre Agenia Naional de Programe de Sntate, n colaborare cu direciile de specialitate din Ministerul Sntii, direct sau prin unitile naionale/regionale de asisten tehnic i management al programelor naionale de sntate public; atribuiile sale sunt:a) particip la elaborarea strategiei programelor naionale de sntate, parte integrant a Strategiei naionale de sntate public;b) elaboreaz structura programelor naionale de sntate public, n colaborare cu direciile de specialitate din Ministerul Sntii, alte instituii publice, n baza propunerilor unitilor de asisten tehnic i managementului programelor naionale de sntate public;c) fundamenteaz anual necesarul de resurse financiare pentru implementarea programelor naionale de sntate public pe baza propunerilor unitilor regionale/naionale de asistent tehnic i management al programelor naionale de sntate public i/sau direciilor de specialitate ale Ministerului Sntii, dup caz;d) propune spre aprobare ministrului sntii norme tehnice de realizare a programelor naionale de sntate public, elaborate n colaborare cu direciile de specialitate din Ministerul Sntii;e) realizeaz coordonarea, monitorizarea, evaluarea i controlul implementrii programelor naionale de sntate public n condiiile prevzute de lege;f) propune ministrului sntii msuri pentru mbuntirea derulrii programelor naionale de sntate public;g) propune spre aprobare ordonatorului principal de credite repartiia fondurilor pe surse i titluri bugetare, programe/subprograme naionale de sntate public, respectiv pe uniti de specialitate;h) comunic unitilor de specialitate care implementeaz programele naionale de sntate public, precum i unitilor de asisten tehnic i management sumele repartizate, precum i activitile pentru care acestea se utilizeaz;i) propune spre aprobare ordonatorului principal de credite, pe baza solicitrilor centralizate ntocmite de unitile de asisten tehnic i management, referatul privind finanarea lunar a programelor/subprogramelor naionale de sntate public, cu avizul Direciei generale buget i contabilitate;j) din anul 2013 primete de la Casa Naional de Asigurri de Sntate solicitarea lunar de finanare i propune spre aprobare ordonatorului principal de credite, referatul privind finanarea lunar a programelor/subprogramelor naionale de sntate, cu avizul Direciei generale buget i contabilitate;k) transmite Direciei generale buget i contabilitate referatele aprobate n condiiile prevzute la lit. i) i j) pentru ntocmirea cererii de deschidere de credite;l) comunic lunar Unitilor de Asisten Tehnic i Management, precum i Casei Naionale de Asigurri de Sntate, sumele aprobate pentru finanarea programelor naionale de sntate;m) analizeaz trimestrial modul de execuie al bugetului aprobat pentru implementarea programelor naionale de sntate public i propune spre aprobare ordonatorului principal de credite, la solicitrile unitilor de asisten tehnic i management ntocmite pe baza cererilor fundamentale ale unitilor de specialitate care implementeaz programe i cu avizul Direciei generale buget i contabilitate, modificri ale bugetului, n sensul diminurii sau suplimentrii acestuia;n) analizeaz trimestrial i anual modul de derulare a programelor naionale de sntate public, precum i indicatorii realizai, evalueaz gradul de ndeplinire a obiectivelor i dispune msurile ce se impun n situaia unor disfuncionaliti n implementarea programelor;o) comunic Direciei achiziii centralizate, patrimoniu i infrastructuri sanitare necesitile din domeniul programelor naionale de sntate public n vederea ntocmirii programului anual al achiziiilor publice, n condiiile legii;p) primete de la Casa Naional de Asigurri de Sntate, n termen de maximum 30 de zile de la data ncheierii trimestrului, raportul privind modul de derulare a programelor naionale de sntate curative finanate din bugetul Fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, precum i indicatorii specifici ai acestora.3. Comisia de Pneumologie: ofer consultan de specialitate la solicitri ale PNPSCT i MS n ceea ce privete modul de derulare i rezultatele PNPSCT; susine implementarea strategiilor n controlul TB; propune introducerea sau retragerea medicamentelor de pe lista medicamentelor eseniale folosite pentru derularea programului.Institutul National de Sanatate Publica prin CNSCBT si structurile sale regionale: participa la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului n colaborare cu Institutul National de Pneumoftiziologie Marius Nasta si directiile de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti; monitorizeaza si evalueaza tendinta de evolutie a tuberculozei la nivel national pe baza indicatorilor epidemiometrici trimestriali si anuali transmisi de catre Institutul National de Pneumoftiziologie Marius Nasta si transmite Ministerului Sanatatii propuneri de mbunatatire a activitatilor desfasurate de catre DSPCSP si dispensarele de pneumoftiziologie; evalueaza periodic calitatea sistemului informational si informatic de raportare a morbiditatii/mortalitatii prin infectia tuberculoasa, contribuie la mentinerea i dezvoltarea unui sistem informational eficient pentru supraveghere si control.Institutul Naional de Sntate Public prin Centrul Naional de Statistic i Informatic n Sntate Public: colecteaz i centralizeaz trimestrial i anual indicatorii specifici PNPSCT; organizeaz i administreaz baza naional de date privind statisticile n domeniul PNPSCT; transmite Coordonatorului UATM trimestrial i anual indicatorii prevzui ai PNPSCT, centralizai la nivel naional.Casa de Asigurri de Sntate Judeean: ncheie contracte cu unitile cu paturi pentru bolnavi TB internai; ncheie convenii cu medicii din dispensarele PNF pentru eliberarea prescripiilor medicale, bilete de trimitere pentru investigaii, bilete de trimitere pentru internare.

Direcia de Sntate Public Judeean: efectueaz, n cadrul programului de prevenire i control al infeciei cu HIV, testarea HIV pentru pacienii suspeci/confirmai cu tuberculoz, pentru uniti medicale care nu au posibilitatea de testare HIV; coordoneaz investigaia epidemiologic n focarele cu minim 3 cazuri; raporteaz la INSP - CNSCBT focarele cu minim 3 cazuri; colaboreaz cu reeaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului; monitorizeaz la nivel judeean derularea programului, n colaborare cu medicul coordonator tehnic judeean TB; asigur, mpreun cu coordonatorul tehnic judeean, repartiia fondurilor alocate programului pentru unitile sanitare de pneumoftiziologie din jude; transmite raportrile consumului de medicamente i al materialelor specifice n cadrul programului i macheta de raportare a indicatorilor specifici PNPSCT ctre Unitatea de asisten tehnic i management, trimestrial i anual.Alte ministere:- Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i Internelor, Ministerul Justiiei, Direcia Medical a SRI prin reelele sanitare proprii asigur integrarea n PNPSCT;- Ministerul Educaiei, Cercetrii, Tineretului i Sportului este implicat n activitile de informare, educare, comunicare.Organizaii nonguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNPSCT.

3. Depistarea tuberculozeiDepistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitate ce revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse, subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderal, simptome cu o vechime de peste 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB = suspect TB; n aceste cazuri este necesar dirijarea ctre DPF teritoriale, unde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului.Orice persoan cu semne i simptome sugestive pentru diagnosticul de TB trebuie s se adreseze medicului de familie sau medicului specialist din DPF. Medicul de familie trimite pacientul suspect la DPF sau secia/spitalul de pneumoftiziologie (dac se consider urgen medical major).Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB se confirm, medicul pneumolog din secia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPF n teritoriul cruia bolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele de identitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, medicul de familie asupra apariiei cazului de mbolnvire TB, iar pe medicul epidemiolog/de sntate public numai n cazul focarelor TB cu peste 3 cazuri sau n colectiviti cu risc (coli, grdinie, nchisori, cmine de btrni asistai social, .a.), n vederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de maxim 3 zile de la primirea fiei de anunare sau de la depistarea cazului.

Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:1. contacii bolnavilor de TB;2. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social;3. infectaii HIV/SIDA; 4. utilizatorii de droguri; 5. populaia din penitenciare i din alte instituii corecionale;6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie;7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice;8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplant de organe, colagenoze tratate i alte afeciuni pentru care se administreaz imunodepresoare (de exemplu anti-TNF alfa);9. etilicii cronici;10. personalul care lucreaz n unitile sanitare; 11. muncitorii expui noxelor coniotice/pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei cazai n dormitoare comune, navetitii;12. persoanele din cminele de btrni, din cmine spital;13. pacienii hemodializai.Depistarea intensiv const n identificarea suspecilor de ctre serviciile de asisten medical primar, medicii colari, medicii care asigur supravegherea strii de sntate a angajailor, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatorii sanitari. Diagnosticul este stabilit prin examen clinic, urmat de examen bacteriologic al sputei pentru TB i examen radiologic efectuate de ctre medicul pneumolog. Selectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face n funcie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categorii vulnerabile i medicii pneumologi din DPF teritoriale.

4. Diagnosticul tuberculozeiA. Diagnosticul tuberculozei pulmonareDiagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritatea cazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s solicite asistena medical: simptomul comun este tusea (95% cazuri), care dureaz cel puin 3 sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne, dureri toracice, dispnee, hemoptizie.Diagnosticul bacteriologic: este singurul criteriu care stabilete diagnosticul de certitudine al TB. Este efectuat n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se pot folosi i alte produse patologice.Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB.Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.Se recolteaz ntotdeauna 2 probe de sput separate, chiar i la suspecii la care examenul radiologic pulmonar este normal.Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate. Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul de vizite ale pacientului la cabinetul medical: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar sub supravegherea direct a unui lucrtor sanitar. Una dintre probe poate fi recoltat de ctre pacient la domiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.Dup recoltarea sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologic pentru TB (Anexa 4A). Pentru detalii privind recoltarea sputei i altor produse biologice se va consulta Anexa 5.n cazul n care primele 2 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic i suspiciunea de TB se menine, se repet recoltarea dup manevre de provocare i examinarea bacteriologic n aceleai condiii (maxim 4 specimene). Examenul microscopic al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen sau cu substane fluorescente (conform recomandrilor OMS) este esenial n controlul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitatea cea mai ridicat i care prezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur. Un numr mare de BAAR pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul este pozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ml. Decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neaprat identificarea MT.Cultivarea micobacteriilor din sput este o metod cu sensibilitate mai mare pentru confirmarea diagnosticului de TB (rezultat este pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml) i crete cu pn la 25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate.Cultivarea MT: obinerea culturii pozitive, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului. Cultivarea MT pe medii solide poate dura 3-8 sptmni pn la obinerea rezultatului. Cultivarea n mediul lichid scurteaz timpul de pozitivare la 1-2 sptmni.

Este obligatorie identificarea culturilor pozitive pentru toate cazurile, pentru confirmarea apartenenei la complexul M. tuberculosis. O cultur pozitiv neidentificat nu este finalizat.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se fac de ctre medicul pneumolog.

Identificarea MT i testarea sensibilitii:Dup identificarea MT se efectueaz testarea sensibilitii la medicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente. Se vor implementa testele de diagnostic rapid, n special n cazul suspiciunii de TB MDR/XDR.Rezultatul testrilor la medicamentele antiTB se transmite completnd Formularul Rezultat antibiogram Mycobacterium tuberculosis (Anexa 4B).Se va asigura finanarea corespunztoare necesar pentru testarea sensibilitii tuturor tulpinilor izolate la medicamentele anti-TB de linia I (HR pentru cazurile noi antibiogram iniial i retratamente). n cazul meninerii culturilor pozitive sau repozitivrii, se repet ct mai rapid testarea la cultura pozitiv de la T4.Testele de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile TB confirmate n cultur.PNPSCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitarea apariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpinilor este n general consecina nonaderenei, a tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce la eec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cu ajutorul antibiogramei sau altor teste de sensibilitate (genetice). Rezistena iniial a tulpinilor de MT se ntlnete la pacienii care nu au primit niciodat vreun tratament antituberculos sau au primit pentru un interval de timp mai scurt de o lun.Rezistena dobndit a tulpinilor de MT poate fi ntlnit la pacienii care au primit cel puin o lun tratament antituberculos. Diagnosticul radiologic: examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. Modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative, cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus.

Este obligatoriu ca fiecare pacient TB s aib statusul HIV cunoscut.

Algoritmul de diagnostic al tuberculozei este prezentat n anexa 6A.

B. Depistarea infeciei tuberculoase latenteDefiniie: infecia tuberculoas latent (ITBL) este starea asimptomatic la persoanele infectate cu MT i fr dovada clinic, radiologic sau bacteriologic de boal activ. Pacientul cu infecie tuberculoas latent nu este contagios.Testele utilizate n prezent pentru diagnosticul infeciei tuberculoase latente sunt: a)Testul cutanat la tuberculin (TCT): este utilizat ca metod convenional curent pentru depistarea infeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDR la tuberculin prin tehnica Mantoux. Testul cutanat la tuberculin este utilizat:n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni de infecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia anchetei epidemiologice;ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; la pacienii cu infecie HIV;la pacienii tratai cu medicaie imunosupresoare (ex. anti TNF alfa)la copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare i coli de corecie; pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (protein purified derivative). Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz la frigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.Reacia pozitiv la TCT este marker al infeciei TB, dar nu certific TB activ.Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculin i interpretarea rezultatelor trebuie consultat cu atenie prospectul produsului utilizat (Anexa 6B).b) Testele de detectare a interferonului gama (IGRAs)- exemplu Quantiferon TB Gold: -au aceleai recomandri i semnificaie ca i TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG i a NTM; investigaia nu se efectueaz de rutin (Anexa 6C).

Testele pentru depistarea infeciei tuberculoase latente se utilizeaz n asociere cu evaluarea riscului, examenul radiologic al toracelui i alte evaluri medicale i de diagnostic al tuberculozei.C. Diagnosticul tuberculozei chimiorezistente i n special TB MDR/XDRAncheta naional de chimiorezisten la medicamentele anti-TB de linia I din Romnia a fost realizat n perioada iulie 2003 iunie 2004. Aceast anchet a relevat TB DR la 13,3 % dintre cazurile noi i la 33% dintre cazurile tratate anterior. Pentru identificarea spectrului de rezisten a tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuarea corect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten la medicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului de sensibilitate in vitro (antibiogram, testele genetice). n funcie de numrul i asocierea medicamentelor la care se instaleaz rezistena exist mai multe tipuri de chimiorezistene (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1. Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in vitroTipul de chimiorezistenRezisten la

Monorezisten o singur substan

Polirezisten 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia INH+RMP)

Multidrogrezisten MDR INH+RMP cu sau fr rezisten la alte substane

Rezistena extensiv XDR INH + RMP asociat cu rezisten la o quinolon i un aminogicozid de linia a II-a

Rezistena la RMPRMP - definiie asociat cu rezultatul testului GeneXpert

D. Diagnosticul asocierii morbide TB-HIV/SIDAntre infecia cu virusul HIV i TB exist o strns legatur reciproc agravant, cunoscut de cteva decenii.Persoanele infectate HIV au un risc de 20-30 ori mai mare de mbolnvire TB, comparativ cu persoanele HIV negative.Pe de alt parte, TB afecteaz n sens negativ evoluia natural a infeciei HIV.Conform Protocolului de Colaborare ntre Programul HIV/SIDA i PNPSCT, vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonare i extrapulmonare.Testarea HIV a acestor pacieni se face conform legislaiei n vigoare, dup consiliere prealabil.De asemenea, toate persoanele infectate HIV vor fi investigate bacteriologic TB i radiologic n vederea depistrii precoce a TB, n spitalele de boli infecioase.Schema terapeutic pentru tuberculoz la pacientul HIV/TB este stabilit de ctre medicul pneumolog, care are i obligativitatea anunrii / declarrii cazului la dispensarul antituberculos teritorial.E. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut de examenul bacteriologic i/sau histopatologic.Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze din produsul patologic examen bacteriologic TB. Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i necesit excluderea altor condiii patologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizri multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, meningita TB (cu sau fr TB miliar), pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB osteo-articular, TB uro-genital, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat. TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta plmnul, meningele i/sau alte organe (ficat, splin, ganglioni limfatici, .a.). Semnele i simptomele sunt nespecifice: febr, frisoane, anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale. Forma acut este rapid progresiv. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul fundului de ochi poate arta tuberculi coroidieni.Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz, distribuit uniform. Diagnostic de certitudine: examenul bacteriologic pentru TB este rar pozitiv n sput. ntruct leziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin, mduv, ganglion etc. pot oferi confirmarea diagnosticului. F. Diagnosticul tuberculozei la copilDiagnosticul TB la copil este foarte dificil. Pentru diagnosticul pozitiv sunt luate n considerare urmtoarele criterii:1) Context epidemiologic (contact cunoscut cu un caz de tuberculoz cu bacteriologie pozitiv).2) Test cutanat tuberculinic pozitiv (peste 9 mm la cei vaccinai BCG sau peste 5 mm la cei cu imunodepresie), virajul sau saltul tuberculinic. 3) Semne i simptome clinice sugestive (tuse, febr, subfebrilitate, deficit ponderal peste 10%, keratoconjunctivit flictenular, eritem nodos, adenopatie periferic); la copilul mic - semne de compresie ganglio-bronic (tiraj, cornaj), hepatosplenomegalie, convulsii, pareze sau alte semne meningo-encefalitice sugestive pentru diseminrile miliare.4) Aspect radiologic/CT sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tip pneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparene incluse cu/fr reacii pleurale sau atelectazii.5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaie perifistular.6) Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic, sput indus sau emis spontan. 7) Teste de amplificare genic (GeneXpert MTB RIF).8) Alte investigaii pentru tuberculoz extrapulmonar - examen histopatologic sugestiv (ex. biopsie ganglionar, pleural, pericardic,), examen citochimic (lichid pleural, rahidian, pericardic).9) Test HIV la orice copil confirmat sau suspect TB.G. Diagnosticul micobacteriozelor (NTM, MOTT)Termenul de micobacterioze include toate mbolnvirile determinate de speciile de micobacterii altele dect cele din Complexul Mycobacterium tuberculosis *. Pentru desemnarea acestui grup de micobacterii sunt folosii termeni diferii MOTT: Mycobacterium, Other Than TB, NTM: Non Tuberculous Mycobacterium, oportuniste, de mediu, termenii respectivi sugernd c acestea sunt cauzatoare ale unor boli diferite de TB.Cele mai multe micobacterioze sunt produse de M. avium complex (MAC) i alte micobacterii, incluznd M. kansasii, M gordonae, M. fortuitum i M. kelonae. Foarte rar pot cauza micobacterioze diseminate sau localizate M. xenopi, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. flavescens, M. asiaticum, M. malmoense, M. genavense.Creterea numrului de mbolnviri cu NTM poate fi asociat, cel puin n parte, cu utilizarea medicaiei imunosupresoare, infecia HIV/SIDA, creterea mediei de vrst a populaiei i scderea ratei de vaccinare BCG. Particulele aerosolizate coninnd micobacterii pot fi inhalate de gazda susceptibil; ocazional, infectarea se poate produce cu mai multe tulpini diferite.Cele mai frecvente sindroame clinic manifeste asociate cu infecia cu NTM sunt reprezentate de boala cronic pulmonar, afectarea ganglionar, afectarea cutanat i a esutului moale i boala diseminat.Identificarea micobacteriilor se face n LNR, folosind teste genetice. Testarea sensibilitii tulpinilor de micobacterii nu este standardizat, deci nu se efectueaz n condiii de rutin. Cazurile de la care se izoleaz NTM i care ndeplinesc criteriile de ncadrare n micobacterioz vor fi nregistrate n baza electronic de date, menionndu-se faptul c nu sunt micobacterii tuberculoase n rubrica destinat examenului bacteriologic. *Complexul M. tuberculosis: M tuberculosis, M. canneti, M. bovis, M. bovis tulpina BCG, M. africanum, M. caprae, M. microti, M.pinnipedii, M. mungi.

5. Prevenirea mbolnvirilor de tuberculoz, msuri de limitare a extinderii focarulUI de tuberculoz

DefiniiiCazul de TB vezi managementul cazurilor de TB (Anexa 8).Focarul de tuberculoz reprezint un cumul de minim 3 cazuri nregistrate ntre care exist legatur epidemiologic. Ancheta epidemiologic (AE): este o aciune complex prin care, pornind de la un caz de tuberculoz nou descoperit, denumit "caz index", aflat n via sau recent decedat, se urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul.

Msuri aplicate n focarul TBAE se declaneaz obligatoriu la suspiciunea oricrui caz de TB, n decurs de maximum 72 ore, de ctre medicul pneumolog din DPF n a crui arie teritorial a aprut cazul/focarul.Metodologia anchetei epidemiologice se refer la utilizarea anamnezei pentru identificarea contacilor i la utilizarea unor investigaii specifice i nespecifice (TCT, examen radiologic, examen bacteriologic), ale cror indicaii i interpretare sunt de competena medicului pneumolog.

Atribuii n efectuarea AE: Medicul pneumolog din DPF: iniiaz ancheta epidemiologic, organizeaz i particip direct ori de cte ori este nevoie la aplicarea msurilor profilactice i antiepidemice n focar (caz index); efectueaz (mpreun cu medicul de familie/colar/medicina muncii) ancheta epidemiologic n cazurile de tuberculoz, asigurnd controlul contacilor (control clinic, TCT, radiologic, bacteriologic). Contact = persoana care st n apropierea unui bolnav cu TB contagioas la distana necesar unei conversaii pe o durat de minimum 4 ore.

rspunde de calitatea anchetei epidemiologice i de finalizarea acesteia; raporteaz focarele (cu mai mult de 3 cazuri) din colectiviti colare/munc la DSPJ/MB-Compartimentul epidemiologie.Date minimale raportate: data debutului; numrul de cazuri; localizarea evenimentului: tip colectivitate/efectiv (numr de persoane expuse la risc) ; statusul curent al cazurilor; msurile ntreprinse.Formularul utilizat pentru AE este cuprins n Anexa 7.

Medicul de familie, colar sau medicina muncii: particip efectiv la anchetele epidemiologice de filiaiune n teritoriul unde domiciliaz sau lucreaz persoana suspect de TB, prin identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate dup efectuarea examenului clinic; aplic msurile indicate de medicul pneumolog din DPF (tratament profilactic); efectueaz educaia pentru sntate a bolnavilor cu tuberculoz i familiilor acestora.

Medicul epidemiolog: coordoneaza investigatia epidemiologica n focarele cu minim 3 cazuri; raporteaza focarele la INSP - CNSCBT; colaboreaza cu reteaua de pneumoftiziologie la instruirea personalului medical pentru aplicarea prevederilor programului; monitorizeaza la nivel judetean derularea programului, n colaborare cu medicul coordonator judetean TB i propune, dac este nevoie, msuri suplimentare de supraveghere i control al focarului.

6. Managementul cazurilor de tuberculoz

Cazul de TB este:bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) saubolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antituberculos.Orice tratament antituberculos, indiferent de localizarea bolii i de existena unei eventuale coinfecii HIV/SIDA, trebuie instituit numai cu avizul medicului pneumolog. Medicul pneumolog care a instituit/avizat tratamentul are obligaia s anune cazul respectiv de TB la DPF din teritoriul de domiciliu real (declarat), n vederea nregistrrii lui.

Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos se va completa Fia de anunare a cazului de tuberculoz (vezi Anexa 9) n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul care a diagnosticat cazul i/sau care a iniiat tratamentul i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale de identitate.Documentaia cazului TB MDR (fia de anamnez terapeutic, orice alte date clinico-radiologice relevante) este completat de ctre medicul curant i trimis Centrului de Excelen TB MDR arondat i coordonatorului judeean TB MDR. Iniierea tratamentului pentru aceast categorie de bolnavi se va face numai cu avizul comisiei din Centrul TB MDR arondat.Dovada completrii i trimiterii Fiei de anunare a cazului ctre DPF de pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul va trebui regsit la foaia de observaie a pacientului. Astfel, n foaia de observaie se va consemna DPF la care a fost trimis, data expedierii i numrul de ieire sub care a fost nregistrat documentul.Declararea i nregistrareaDup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientul locuiete la adresa comunicat, DPF anun n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisoare medical medicului de familie al teritoriului, pentru declanarea AE. Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic din calculatorul unitii. Dup nregistrare, cazul nscris n baza naional electronic de date apare concomitent att la Unitatea Judeean (UJ) ct i n serverul din UATM-PNPSCT.Cazul de TB este definit n funcie de (Anexa 8): localizarea bolii: pulmonar sau extrapulmonar, istoricul terapeutic (sistem OMS), confirmarea bacteriologic sau histopatologic (sistem ECDC), statusul HIV.n cadrul acestui Program vor fi utilizate ambele tipuri de definiii: OMS i ECDC.

n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi: 1. Caz nou (N) este pacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate n aceast categorie n baza deciziei colectivului medical.La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv.2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii:Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui tratament antituberculos i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical.Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat eec al unui tratament anterior.Retratament pentru abandon (A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluat abandon sau pierdut la un tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.Cronic (Cr) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unui retratament anterior. Odat cu intrarea n funciune a Centrului European pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printre celelalte boli transmisibile cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic n confirmate, probabile i posibile.Cazurile conform definiiilor de caz recomandate de ECDC vor putea fi extrase automat prin prelucrarea datelor din baza naional electronic de date. Aceste definiii se regsesc n Anexa 8.Fia de declarare a cazului de TB generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate fiele generate n cursul unei luni sunt transmise la DSPJ/MB n primele 5 zile a lunii urmtoare. De la DSPJ/MB sunt trimise la UATM-PNPSCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresa real. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruia pacientul declar c locuiete i dac nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fi evaluat Pierdut.Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea si Declararea cazurilor de TB se va consulta Anexa 9.Infirmarea. Dac dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmarea este fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin Fia de anunare a infirmrii diagnosticului de TB (Anexa 9). Infirmarea (I) se poate opera numai ntre momentul declarrii i cel al evalurii, iar dup nscrierea sa att n Registrul de TB, ct i n bazele de date electronice, va fi echivalent cu o categorie de evaluare final.

Decesul. n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de maxim 48 ore se completeaz Fia de anunare a decesului n spital (Anexa 9), care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii anchetei epidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.

Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se va opera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului se va evalua Transferat (T) de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medical celui de-al doilea. DPF care primete pacientul l va nregistra n Registrul su de TB, cu categoria Transferat. Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca Pierdut (P).

Cazurile de TB MDR vor fi ncadrate att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare, ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculos n asociere mai mult de o lun;2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I;3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit n antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferent dac a primit i medicaie de linia I.Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspecteaz multidrogrezistena, dar la care nu exist temporar confirmarea prin ABG, de ex:- eecul unui tratament/retratament pentru TB;- recidiv la un pacient care a avut n antecedente un tratament pentru TB MDR; - contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;- copii cu TB din focare TB MDR;- rezultat pozitiv cu rezistena RMP detectat GeneXpert.Pentru suspectul TB MDR se poate iniia tratament antituberculos individualizat numai cu acordul Comisiei MDR, cazul urmnd s fie reevaluat la obinerea antibiogramei fenotipice. n momentul nceperii tratamentului individualizat, cazul este declarat n funcie de situaie n una din categoriile de ncadrare a cazurilor TB MDR.Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continu tratamentul), dar evaluarea final se va face la 24 luni de la instituirea tratamentului pentru cazurile MDR i la 36 luni pentru cazurile XDR, sau n orice moment nainte de mplinirea termenelor sus-menionate, dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec al tratamentului, pacient pierdut, deces). n intervalul celor 24-36 de luni se face monitorizarea periodic (lunar) a evoluiei bacteriologice (microscopie i cultur). n cazul persistenei culturii pozitive, se va efectua antibiogram din cea mai recent cultur obinut la interval de 6 luni fa de ABG anterioar. Pacientul care se menine cvasiconstant pozitiv n cultur la 8-12 luni de la nceperea tratamentului individualizat va fi declarat Eec i renregistrat (vezi pag. 37).Conversia culturii se nregistreaz n momentul n care pacientul iniial pozitiv n cultur, dup nceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative n cultur.Cazurile de TB MDR sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaia electronic pentru gestionarea datelor de endemie TB.n momentul confirmrii diagnosticului de TB MDR i al nregistrrii cazului, trebuie completat n aplicaie cmpul special pentru TB MDR unde se vor nscrie datele de nregistrare, scheme de tratament, reacii adverse, monitorizare i evaluare. Cazurile TB MDR pot fi introduse n aplicaie att de la DPF, ct i de la cele 2 Centre de Excelen pentru TB MDR de la Bucureti i Bisericani.

7. Tratamentul tuberculozei

Scop:vindecarea pacienilor;reducerea riscului de recidive;prevenirea deceselor;prevenirea instalrii chimiorezistenei MT;prevenirea complicaiilor; limitarea rspndirii infeciei.

Principii care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei:terapie standardizat;terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac (iniial sau intensiv); faza de continuare;asocierea medicamentelor antiTB;regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamente necesar pentru ntreaga durat a tratamentului; individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:chimiorezistena MT; alte micobacterii;reacii adverse majore;boli asociate i interaciuni medicamentoase.gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi bolnavii de TB;asigurarea dozei adecvate n funcie de greutate;administrare direct observat.

Este obligatorie administrarea tratamentului sub directa observaie pe toat durata acestuia!

A. Clasificarea medicamentelor antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale);Medicamente de rezerv (linia a II-a).Din categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina i Etambutolul (tabelul 2).

Tabelul 2. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de administrare i dozaj n funcie de ritmul de administrareMedicamentulForma de prezentareModul de aciuneCalea de administrareRitmul de administrare

7/7(mg/kg)3/7(mg/kg)

Izoniazida (H)tb. de 100 mg i 300 mg; sol. inj (100 mg/ml fl a 5 ml); sirop 100mg /5ml fl. a 200mlbactericidoral / inj5 (4-6)

10 (8-15)

Rifampicina (R)cps. de 150, 300 mg, sol. inj. 30mg/ml, fl. a 20mlbactericidoral / inj10 (8-12)10 (8-12)

Etambutol (E)tb. de 400 mg, cps. de 250 mg , sol. inj. 100mg/ml, fl. a 10mlbacteriostaticoral / inj15 (15-25)30 (25-35)

Streptomicina (SM)sol. apoas, fiole de 1 gbactericidi.m.15 (12-18)15 (12-18)

Pirazinamida (Z)tb. de 500 mgbactericidoral25 (20-30)35 (30-40)

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina. Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care ar putea produce chimiorezisten. Pentru situaii speciale de intoleran digestiv, copii , pacieni n stare critic trebuie s avem alternativa existenei preparatelor medicamentoase injectabile, a soluiilor perfuzabile i siropurilor, care permit efectuarea unui tratament corect. Aceste preparate sunt prezente n momentul de fa i pe piaa farmaceutic din Romnia:-Isoniazidum sirop 10mg/5ml,flacoane a 200ml-Isoniazidum soluie injectabil 100mg/ml,fiole a 5 ml (BITUB)-Ethambutolum soluie injectabil 100mg/ml, flacoane a 10 mlSe afl n curs de avizare Rifamicinum (Rifampicin) Rifonat, 30mg/ml, flacoane de 20 ml/600mg i Pasconat ( acid paraaminosalacilic) 30mg/ml, flacon 400ml/perfuzabil.Dozele maxime admise ale medicamentelor antituberculoase eseniale sunt urmtoarele (tabelul 3):Tabelul 3. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia IMedicamentulDoza maxim

7/73/7

Izoniazid300mg900mg

Rifampicin600mg600mg

Pirazinamid2000mg3000mg

Etambutol1600mg2000mg

Streptomicin1g1g

Medicamentele de rezerv sunt reprezentate de: aminoglicozide (Kanamicina, Amikacina, Capreomicina), tiamide (Protionamida, Etionamida), fluorochinolone (Levofloxacina, Ofloxacina, Moxifloxacina), Cicloserina, PAS i Claritromicina (tabelul 4).

Tabelul 4. Lista medicamentelor antituberculoase de rezerv (linia II)MedicamentMod de aciune

Cale de administrareRegim zilnic(mg/kgc)

Aminoglicozide: Kanamicina (K) Amikacina (AK) Capreomicina (CM)bactericide

injectabil15-20 mg/kgc

Tiamide: Protionamida (PTM) Etionamida (ETM)bactericideoral15-20 mg/kgc sau750 mg-1g/zi

Fluoroquinolone(FQ): Levofloxacina (LVF) Ofloxacina (OFX) Moxifloxacina (MFX)bactericideoral500-1000mg/zi600-800 mg/zi400-800 mg/zi

Cicloserina (CS)bacteriostaticoral15-20mg/kgc sau 750 mg/zi-1 g/zi

PASbacteriostaticoral150 mg/kgc sau 10-12g/zi

Claritromicina (Cl)bactericidoral15-20 mg/kgc

B. Regimuri terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament (Anexa 10).Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat naintea fazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentele combinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrul de doze pe sptmn (ritmul de administrare). Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic.

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3faza iniial dureaz 2 luni, administrndu-se zilnic H i R n forma combinat i doz fix, asociate cu Z i E n forme de prezentare i administrare separat;faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea H i R n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.

Tabelul 5. Categorii de tratament n funcie de forma de boalRegimulForma de TBAsocierea de medicamente

Faza de atac7/7Faza de continuare3/7

I Pulmonar, caz nou Extrapulmonar, caz nou2 HRZE sau 2 HRZS (se va administra la forme severe pulmonare i extrapulmonare)

Obs: la cazurile cu frotiu pozitiv la T2: 3 HRZE(S)

4 HR

3 HRObs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 8-12 luni*

IIPulmonar/Extrapulmonar la retratament- recidive la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten;- eec al tratamentului iniial;- tratament dup abandon la cazuri la care nu s-a confirmat o chimiorezisten.2 HRZSE + 1 HRZEObs: sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic i la cazurile nc pozitive la T35 HREObs: la cazurile severe, faza de continuare se prelungete pn la o durat total a tratamentului de 12 luni*

III**2 HRZ4 HR

Individualizat Cazuri de TB MDR/XDR Reacii adverse severe la medicamente de linia I Mono-/polirezistene Micobacterioze atipice Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri individualizate (vezi Anexa 12A).

*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim II) sau administrarea zilnic n faza de continuare nu se vor interpreta ca regim individualizat. *** Copiii supectai sau confirmai cu tuberculoz limfoganglionar periferic care triesc n zone cu o prevalen joas a HIV sau rezisten sczut la Isoniazid, precum i copiii care sunt HIV-negativi, pot fi tratai cu regim avnd 3 antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de 2 antituberculoase (HR) pentru 4 luni.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn la ncheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonar cu microscopie negativ i extrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei de spitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poate fi administrat n ambulator n condiii de izolare.

C. Tratamentul tuberculozei la copil Medicamentele antituberculoase eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Dozele trebuie ajustate n conformitate cu creterea n greutate.

Tabelul 6. Dozele recomandate pentru tratamentul tuberculozei la copii*MedicamentulDoza zilnic pe kg corpDoza maxim

Izoniazid10 mg/kg corp (7-15)300 mg

Rifampicin15 mg/kg corp (10-20)600 mg

Pirazinamid35 mg/kg corp (30-40)-

Etambutol20 mg/kg corp (15-25)-

Streptomicin15 mg/kg corp-

*La copii cu greutate peste 25kg se utilizeaz dozele recomandate la adult

n prezent Etambutolul este recomandat n tratamentul TB la copii i la vrste mici, doza fiind mai mare (20 mg/kg corp) fa de aduli (15mg/kg corp) datorit diferenelor de farmacocinetic. Literatura de specialitate indic faptul c dozele de 20 mg/kg corp nu genereaz reacii adverse (nevrita optic) n cazul utilizrii zilnice la copii. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul are i avantajul administrrii orale.Streptomicina ar trebui evitat la copii deoarece injeciile sunt dureroase i pot determina surditate definitiv. Utilizarea Streptomicinei la copii este n special indicat pentru primele 2 luni de tratament ale meningitei tuberculoase. Streptomicina nu se recomand a fi utilizat n regimurile tratamentului TB pulmonare sau extrapulmonare (limfadenita periferic TB la copil), utilizarea ei fiind limitat la cazuri severe.Durata tratamentului pentru formele grave diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungete la 9-12 luni.Este recomandat un supliment de piridoxin 5-10 mg/zi la sugari, copii malnutrii, cu infecie HIV, diabetici.Dei fluorochinolonele nu sunt recomandate la copii n multe ri, beneficiul tratrii copiilor cu TB MDR cu o fluorochinolon poate depi riscurile n cele mai multe cazuri.Monitorizarea tratamentului se efectueaz la 2 sptmni de la nceperea sa, la sfritul fazei intensive i la fiecare 2 luni pn la terminare. Aceasta trebuie s cuprind minim evaluarea simptomelor, a aderenei la tratament, a reaciilor adverse i a greutii. Monitorizarea bacteriologic la 2 luni se efectueaz pentru copiii confirmai prin examen bacteriologic, iar cea radiologic nu este recomandat de rutin la copii, datorit rspunsului lent la tratament i normalizrii tardive a aspectului radiografiei toracice (se efectueaz la 2 luni de tratament i nainte de ncheierea acestuia).Regimurile terapeutice recomandate la cazurile noi de tuberculoz la copii (conform Ghid WHO: Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children, ediia 2014) se regsesc n tabelul 7:

Tabelul 7. Regimurile terapeutice recomandate de WHO la cazurile noi de TB la copiiForma de tuberculozRegimul antituberculos

Faza intensiv (7/7)Faz de continuare (3/7)

Tuberculoz pulmonar M-Adenopatie intratoracicAdenopatie periferic2HRZ4HR

Tuberculoz pulmonar extinsTuberculoz pulmonar M+Forme severe de TB extrapulmonar, altele dect meningit / TB osteoarticular2HRZE4HR

Meningit i TB osteoarticular2HRZE10HR

D. Tratamentul Infeciei TB latentenainte ca aceti pacieni s fie tratai se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiografic pentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosensibilitii MT a sursei de infecie. Indicaiile tratamentului ITBL sunt redate n tabelul 8. Regimul standard folosit n caz de surs cu chimiosensibilitate este cu Izoniazid, n caz de surs cu chimiorezisten la HIN se utilizeaz tratamentul cu Rifampicin, iar pentru cazurile cu surs MDR/XDR regimurile utilizate sunt discutabile. Detalii despre regim/doze/durat tratament sunt la capitolul referitor la prevenia tuberculozei. Orice tratament preventiv cu excepia celui cu Izoniazid trebuie aprobat n colectivul medical al unitii! Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al funciei hepatice i renale se recomand n cazul n care se suspicioneaz efecte secundare sau la pacienii care au afeciuni hepatice sau renale cronice; se va ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dect normalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).

Tabelul 8. Indicaiile tratamentului ITBLFactorul de riscRezultatul TCT

Contacii n vrst de pn la 19 ani ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv10 mm

Infecia HIV i bolnavii pn la 35 ani cu afeciuni cronice cu risc important de imunosupresie sau n tratamente cu imunosupresoare 5 mm

Pacieni supui terapiei biologice, indiferent de vrst5 mm

E. Tratamentul TB n situaii speciale1. Tuberculoza la persoane infectate HIV Tratamentul va fi instituit n colaborare cu medicul infecionist care trateaz pacientul HIV. Se administreaz schemele terapeutice standard; regimul terapeutic antituberculos recomandat folosete regimurile standard ale PNPSCT, cu administrare zilnic pe toat durata, pn la 12 luni. La copiii infectai HIV, durata tratamentului este de 6 luni. n cazul n care se administreaz antiretrovirale care interfer cu Rifampicina, dac este posibil se amn iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu, se vor asocia cele 2 terapii. n prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezint interaciuni poteiale cu Rifampicina, putndu-se astfel asocia simultan cele dou terapii. Rifabutina, care poate fi procurat prin programul HIV/SIDA, poate nlocui Rifampicina n tratamentul pacienilor HIV pozitivi i poate fi administrat n doza de 10-20 mg/kg/zi, n locul Rifampicinei, la recomandarea specialitilor din reeaua de boli infecioase.2. Tuberculoza i sarcina Dac femeile bolnave de TB sunt nsrcinate li se vor administra medicamentele antiTB eseniale (HRZE) exceptnd Streptomicina, care este teratogen / ototoxic pentru ft i este interzis n timpul sarcinii. Gravida va primi i 10-20 mg piridoxin/kg/zi. n general, instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint o indicaie pentru avortul terapeutic, dar se impune analiza fiecrui caz n parte, n special pentru primul trimestru de sarcin. ntruct sigurana tratamentului cu medicamente de linia a-II-a n sarcin nu este suficient cunoscut, n funcie de vrsta sarcinii, se poate lua n consideraie avortul terapeutic. Alptarea este permis (cu masc pentru cazurile pozitive), mama nentrerupnd tratamentul antiTB.Legat de contracepia oral n TB, Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie a anticoncepionalelor (se vor lua n considerare alte metode contraceptive).Tratamentul profilactic la nou-nscut va fi luat n considerare n funcie de statusul bacteriologic al mamei i de momentul instituirii tratamentului antituberculos al acesteia. n cazul n care mama are examen bacteriologic pozitiv la examinarea microscopic a sputei n momentul naterii, sau dac este negativat, dar nu a ncheiat tratamentul antituberculos, se poate lua n considerare administrarea profilaxiei cu Izoniazid nou-nscutului, cu atenta monitorizare a funciei hepatice a acestuia i asocierea de piridoxin.

Vaccinarea BCG va fi amnat pn la terminarea profilaxiei i va fiefectuat numai dup testarea la tuberculin a sugarului (n cadrul DPF).

3. TB i bolile hepatice H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic i de aceea la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliz se recomand evitarea administrrii sale. Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic (cu valori ale transaminazelor de cel puin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, i de cel puin 3 ori mai mari la pacientul simptomatic), se ntrerupe tratamentul pn la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) i se reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza uzual. Terapia antituberculoas la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu: S i E). n aceast situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luni.Nu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Se recomand temporizarea tratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, dar atitudinea va fi individualizat n funcie de fiecare pacient (se aleg medicamente cu toxicitate hepatic redus).

4. TB la bolnavul cu insuficien renal H, R i Z se administreaz n doze normale. OMS recomand n IRC ca schem de tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigur alternativ.S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente. n cazul n care este necesar administrarea S i E, ele vor fi recomandate de 3 ori pe sptmn, dozele fiind reduse cu o treime.La bolnavii hemodializai, medicaia anti-TB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.5. TB la bolnavul cu diabet zaharatDei regimurile standard pot fi administrate, trebuie reinut faptul c R i E diminu nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compuii sulfonilureici. Tipul de tratament antidiabetic va fi stabilit de ctre medicul specialist nutriie i diabet. Durata tratamentului antituberculos va fi prelungit la 8 luni.6. TB la pacientul comatosTratamentul standard trebuie prescris evitndu-se administrarea E, ntruct nu poate fi monitorizat acuitatea vizual. Se poate apela la urmtoarele modaliti de administrare: H i R pot fi administrate amndou sub form de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoas; H i S pe cale intramuscular, iar Z transformat n pudr pe sonda nazogastric. 7. SilicotuberculozaSe recomand un tratament cu durata mai lung dect cel standardizat (9-12 luni), datorit penetrrii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase a macrofagelor.

F. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutic este multidisciplinar.1. Meningita TBEtambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui indemn. Penetrabilitatea acestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente se vor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. n faza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R. Corticoizii se recomand de rutin de la iniierea tratamentului antituberculos, sub form de prednison, 1-1,5 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi) pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, pn la cel puin 8 sptmni.2. Pericardita TBSe recomand terapie standardizat; se asociaz corticoterapia 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 4 sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapiei fiind de 11 sptmni.3. TB osteoarticularTratament standard, prelungit pn la 12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicaia specialistului de profil.4. TB ganglionar perifericAvnd n vedere caracteristica morfopatologic a leziunilor din TB ganglionar care presupune penetraia dificil a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9-12 luni (cu posibilitatea administrrii zilnice n faza de continuare).5. Empiemul TB necesit asocierea tratamentului medicamentos antiTB cu cel chirurgical.

8. TUBERCULOZA CU GERMENI REZISTENI LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE

n cazul monorezistenei la H sau R sau polirezistenelor, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos individualizat pn la 9-18 luni (vezi anexa 12 A).Tratamentul TB MDR are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe care le implic i dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.Se vor respecta recomandrile din Ghidul pentru managementul cazurilor de tuberculoz multidrogrezistent (TB MDR), ediia n vigoare, care cuprinde principiile generale de diagnostic i ngrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale, precum i ultimile recomandri OMS din Guidelines for the programmatic management of drug resistant tuberculosis 2008-2011 update.Toate cazurile de TB MDR/XDR trebuie discutate n Comisia MDR, care funcioneaz n cele doua centre de excelen de la Bucureti i Bisericani.Se recomand internarea tuturor pacienilor pozitivi n uniti spitaliceti de profil. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente (Centrul MDR Bucureti din cadrul IPMN i Centrul MDR Bisericani, judeul Neam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiv. Alte uniti spitaliceti care efectueaz tratament cu medicamente de linia a II-a trebuie s asigure investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-un laborator care are implementat sistemul de management al calitii. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asigurate msuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei TB. Se recomand ca pacienii s rmn spitalizai cel puin pn la negativarea microscopic a sputei, de preferat pn la conversia n cultur (minim 2 culturi consecutive negative).Pentru pacienii la care Comisiile Centrelor MDR nu identific resurse terapeutice se impune luarea tuturor msurilor necesare izolrii cazurilor n scopul limitrii transmiterii infeciei, la domiciliu sau n uniti spitaliceti corespunztoare.

Principii generale de tratament n tuberculoza MRD/XDR: la pacienii la care suspiciunea clinic i ABG serie scurt (HR) sugereaz caracterul MDR al bolii se instituie tratamentul empiric (regim terapeutic individualizat, pe baza istoricului pacientului, a datelor din anchetele naionale de chimiorezisten, naintea obinerii rezultatului ABG extinse); odat cu obinerea rezultatului ABG extinse, se trece la tratamentul individualizat (regim terapeutic adaptat n funcie de spectrul de chimiorezisten dovedit de ABG extins); niciun tratament pentru tuberculoza MDR/XDR nu va putea fi nceput dect dup discutarea n Comisia MDR arondat i cu avizul acesteia! administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului; tratamentul trebuie s cuprind cel puin 4 medicamente antituberculoase active (incluznd o quinolon i un aminoglicozid injectabil) plus PZM; pentru a evita riscul instalrii unei eventuale rezistene este contraindicat adugarea unui singur medicament n schema terapeutic (monoterapie mascat); n cazul cunoaterii spectrului de rezisten pentru ca