Ghid Clinic Silicoza

Revista Romn de Medicina Muncii Vol. 61, Nr. 1-2, 2010

1

SILICOZA-GHID DE PRACTIC MEDICAL SILICOSIS NATIONAL GUIDELINES

-elaborat de Comisia de Medicina Muncii a Ministerului Sntii i Societatea Romn de

Medicina Muncii -grup de lucru: Agripina Racu, Eugenia Naghi, Claudia Handra, Adriana Todea, Carmen Artenie,

Letiia Bucur, Stelian Ioan Morariu, Ion Toma, Marius Bunescu, Elena Ana Puncu, Damian Fotache. ____________________________

Corespondena: Agripina Racu, UMF Carol Davila, Spitalul Clinic Colentina, os. tefan cel Mare nr 19-21, Clinica Medicina Muncii, Bucuresti; email: [email protected]

Articol citat ca: Agripina Racu, Eugenia Naghi, Claudia Handra, Adriana Todea, Carmen Artenie, Letiia Bucur, Stelian

Ioan Morariu, Ion Toma, Marius Bunescu, Elena Ana Puncu, Damian Fotache. Silicoza- Ghid de Practica Medicala,

Revista Romna de Medicina Muncii 2010;61(1-2):4-11

Cuvinte cheie: silicoza, ghid de practic Key words: silicosis, medical guideline

SILICOZA GHID DE PRACTIC MEDICAL 1. DATE GENERALE Silicoza este una dintre cele mai vechi boli profesionale, cunoscut nc din vremea lui Hipocrate, fiind o boal de o gravitate deosebit, provocat de inhalarea pulberilor cu coninut de dioxid de siliciu liber cristalin (SiO2 l.c.). Este ireversibil i progreseaz chiar i dup ncetarea expunerii.

Datele statistice privind incidena silicozei n Romnia o situeaz pe locul 2 dup afeciunile prin suprasolicitarea aparatului locomotor, ceea ce reprezint aproximativ un sfert din totalul bolilor profesionale declarate n ultimii ani.

Cazuri noi de mbolnviri profesionale declarate n ultimii unsprezece ani

(Sursa: Institutul National de Sntate Public Registrul Operativ Naional Informatizat al Bolilor Profesionale)

ANUL 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL CAZURI BOLI PROFESIONALE

1802 1576 2238 2508 1376 990 1002 910 1353 1286 1366

SILICOZ 649 530 501 411 428 269 209 268 268 308 282

2. DEFINIIE Silicoza este o pneumoconioz colagen cauzat de inhalarea timp ndelungat

de pulberi anorganice care au n compoziie concentraii crescute de SiO l.c., fiind ncadrat n categoria fibrozelor pulmonare nodulare.

Acumularea pulberilor cu coninut de dioxid de siliciu liber cristalin n plmn determin reacia fibrogen de tip colagen a interstiiului pulmonar.

3. ETIOLOGIE Dioxidul de siliciu este un mineral cu larg rspndire care intr n constituia

scoarei terestre. Se formeaz din siliciu i oxigen n condiii de presiune i temperatur crescute i se prezint sub dou forme:


2

- formele cristaline de dioxid de siliciu reprezentate de: cuar, tridimit, cristobalit.

Cristobalitul i tridimitul se gsesc n mod natural n lava vulcanic sau se formeaz prin nclzirea la temperaturi nalte a cuarului sau a dioxidului de siliciu amorf. Aceste forme alomorfe sunt mai nocive pentru structura pulmonar comparativ cu cuarul.

- formele amorfe sunt relativ netoxice pentru esutul pulmonar. Din aceast categorie fac parte: diatomita i silicea amorf (vitroas). Prin calcinarea (tratarea cu alcali la temperaturi nalte) a pmntului de diatomit care are un coninut foarte redus (0,3%) de cristobalit, se obin pulberi cu coninut de cristobalit de aproximativ 35%, condiie n care crete considerabil riscul de mbolnvire. Exist varieti artificiale de silice amorf (silicea coloidal) care au potenial fibrogen la nivel pulmonar, dar mult mai redus dect al cuarului.

4. PRINCIPALELE LOCURI DE MUNC, PROCESE INDUSTRIALE, PROFESII EXPUSE LA SiO2 l.c.

- minerit; - carierele de materiale silicioase (cuar, gresie, granit, cvartit); - tierea, fasonarea granitului; - construcii de drumuri i imobile; - fabricarea i utilizarea materialelor abrazive; - fabricarea sticlei (preparare, sablare); - sablare cu nisip; - hobby-uri (sculptor, sufltor n sticl); - mineri, artificieri, vagonetari din minele de feroase i neferoase, de crbuni,

de silicai, ardezie, spatfluor; - lucrtorii de la prelucrarea minereurilor, prospeciuni geologice, staii de flotaie,

cariere de materiale silicoase (cuar, gresie, granit); - construcii de tuneluri, ci ferate, hidrocentrale, drumuri; - metalurgie i construcii de maini (sablatori, curitori, dezbttori, polizatori,

macaragii, sudori); - construcia, repararea, demolarea cuptoarelor cptuite cu crmizi refractare

acide, semiacide (zidari amotori); - fabricarea crmizilor refractare acide i semiacide, materiale abrazive (lucrtori la maini de polizat, rectificat, lefuitori metale, frezori, strungari); - industria sticlei, porelanului i faianei (preparare, sablare, fasonarea sticlei topite prin suflare, turnarea manual a sticlei nclzite, ndoire, turnare i presare a sticlei optice pentru fabricarea lentilelor, polizarea marginilor sticlei i a lentilelor); - industria care prelucreaz mecanic rocile cuaroase (sprgtori, cioplitori n piatr i marmur, restauratori); - industria vopselelor i a materialelor plastice, industria cosmetic (fabricarea finii de siliciu ca aditiv); - lucrtorii din oricare alt loc de munc unde exist expunere la pulberi cu

coninut de SiO2 l.c.


3

5. FORME CLINICE Silicoza clasic (cronic, obinuit, nodular) apare n mod obinuit

dup expuneri prelungite (10-20 ani) la concentraii mari de pulberi silicogene. Poate fi: silicoza simpl cu opaciti mici (cu diametrul < 10 mm), rotunde sau fibroza masiv progresiv care rezult din coalescena opacitilor mici cu formare de opaciti mari (cu diametrul > 20 mm).

Formele particulare ale silicozei sunt: silicoza accelerat i silicoza acut. Silicoza accelerat este forma care apare dup civa ani de la iniierea

expunerii la SiO2 l.c; slicoza simpl duce la fibroza masiv progresiv n mai puin de 10 ani.

Silicoza acut este o silicoproteinoz care apare dup inhalarea unor concentraii mari de SiO2 l.c. ntr-o perioad scurt de timp: de la cteva sptmni pn la 2-4 ani.

6. DIAGNOSTICUL POZITIV

Diagnosticul de silicoz se stabilete numai de ctre comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale

Diagnosticul pozitiv de silicoz coroboreaz:

1) expunerea profesional la SiO2 l.c. 2) tabloul clinic 3) examenele de laborator i paraclinice cu 4) excluderea altor cauze de fibroz pulmonar prin diagnostic diferenial

1) Expunerea profesional la SiO2 l.c. 2) Tabloul clinic

Simptomatologia n silicoz nu este specific. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta:

1) dispnee progresiv de efort, 2) tuse seac sau productiv dac apar afeciuni concomitente

respiratorii, 3) durere toracic, 4) hemoptizie.

Examenul obiectiv poate fi normal n situaia de debut sau n cazul afectrii uoare a funciei pulmonare. 3) Examenele de laborator i paraclinice Radiografia pulmonar standard: modificrile radiologice ale parenchimului sunt de tipul:

1) opacitilor mici, rotunde, localizate bilateral, cu posibila extindere la nivelul ntregului plmn;

2) opacitilor mari. Clasificarea opacitilor se face conform Clasificrii internaionale a

radiografiilor de silicoz a International Labour Office (ILO). Radiografia pulmonar standard poate s nu arate modificri n stadiile incipiente de fibroz. n aceast situaie, tomografia computerizat (CT) se dovedete util.

Tomografia computerizat de nalt rezoluie (HRCT) este o metod mai sensibila comparativ cu tomografia computerizat convenional (CT), n diagnosticarea silicozei, a complicailor i a bolilor asociate cu aceasta.


4

Tabloul funcional respirator n formele iniiale ale bolii poate fi normal. Anomalia caracteristic a funciei respiratorii la pacienii cu silicoz este de tip restrictiv. n formele avansate de boal disfuncia ventilatorie poate s fie de tip mixt. Alte anomalii decelabile chiar n stadii precoce nainte de instalarea disfunciei restrictive sunt:

1) scderea transferului alveolocapilar (TLCO, KCO); 2) reducerea presiunii pariale a O2 iniial la efort, apoi i n repaus n

stadiile avansate ale bolii (gazometrie; determinarea saturaiei hemoglobinei n oxigen-SaO2, testul de mers );

3) modificri de elasticitate i de complian pulmonar (pletismografie: modificri de recul, de complian static i dinamic).

Modificrile funcionale respiratorii singulare nu pot pune diagnosticul de boal, dar ele reprezint un criteriu obiectiv de urmrire a evoluiei bolii.

Lavajul bronhoalveolar (BAL) poate fi utilizat ca procedur de diagnostic etiologic i ca element de apreciere a evoluiei silicozei la pacieni cu modificari radiologice de tip interstiial.

Biopsia pulmonar. Examenul histopatologic al fragmentelor de esut recoltate prin biopsie (transbronic, transtoracic, chirurgical) se poate practica n stadiile incipiente ale bolii, cnd datele imagistice i funcionale nu reuesc s stabileasc diagnosticul. Caracteristic din punct de vedere histopatologic este prezena nodulilor silicotici localizai n vecintatea bronhiolelor respiratorii.

Alte investigaii: bronhoscopia, mediastinoscopia, bronhografia sunt investigaii necesare de obicei pentru diagnosticul complicaiilor sau al unor asociaii morbide.

4) Diagnosticul diferenial al silicozei se face cu: alte pneumoconioze, sarcoidoza, cancer bronhopulmonar, carcinomatoza pulmonar, colagenoze, tuberculoza pulmonar, hemosideroza (posttraumatic, idiopatic sau din stenoza mitral), histiocitoza cu celule Langerhans .a. Silicoza acut

Tabloul clinic al silicozei acute se caracterizeaz prin dispnee care se agraveaz rapid, caexie, semne de cord pulmonar cronic, iar histopatologic prin prezena proteinozei alveolare. n formele acute de silicoz nu e obligatorie prezena fibrozei pulmonare.

Radiologic se constat o umplere a spaiului aerian n grade diferite, realiznd imagini de condensare sau de sticl mat care se preteaz la diagnostic diferenial radiologic cu proteinoza alveolar idiopatic, alveolita hemoragic, pneumonia, edemul pulmonar acut.

Funcia pulmonar: disfuncie restrictiv, alterarea transferului alveolocapilar. Diagnosticul diferenial al silicozei acute se face cu: proteinoza alveolar

idiopatic, alveolita hemoragic, pneumonia, edemul pulmonar acut.

7. PROCEDURA DE DIAGNOSTIC N SILICOZ, SILICOZ ASOCIAT CU TUBERCULOZA, BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV, BRONITA ACUT I CRONIC PROCEDURA DE DIAGNOSTIC N SILICOZ,


5

CRITERII OBLIGATORII = Criterii strict necesare i suficiente care trebuie ndeplinite concomitent pentru confirmarea diagnosticului pozitiv i declararea cazului de boal profesional. CRITERII COMPLEMENTARE = Criterii care pot fi utilizate opional n sprijinul diagnosticului pozitiv, pentru diagnostice difereniale, precizarea unor forme clinice, stadializare, evoluie, complicaii.

Criterii obligatorii

1.-Expunere profesional la dioxid de siliciu liber cristalin: anamnez profesional sugestiv, document de obiectivizare a

rutei profesonale i expunerii 2.-Radiografie pulmonar standard 3.-Diagnostic de boal confirmat de Comisia de pneumoconioze 4.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinin, colesterol, examen sumar de urin i sediment urinar Silicoz

Criterii complementare

1.-CT pulmonar 2.-Probe funcionale ventilatorii cu teste bronhomotorii 3.-Gazometrie 4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 5.-Transfer alveolocapilar 6.-Examen pneumologie 7.-Electrocardiograma


1.-Expunere profesional la dioxid de siliciu liber cristalin i/sau bacilul Koch: anamnez profesional sugestiv, document de obiectivizare a rutei profesonale i expunerii 2.-Diagnostic de silicoz confirmat de Comisia de pneumoconioze 3.-Diagnostic de tuberculoz 4.-Radiografie pulmonar standard 5.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinin, colesterol, examen sumar de urin i sediment urinar

Silicoz asociat cu tuberculoza: Silico-tuberculoz


1.-CT pulmonar 2.-Probe funcionale ventilatorii cu teste bronhomotorii 3.-Gazometrie 4.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 5.-Transfer alveolocapilar 6.-BK n sput - examen direct 7.-BK n sput - culturi 8.-BK n lichidul de lavaj bronhoalveolar 9.-Examen pneumologie 10.-Electrocardiograma


6


1.-Expunere profesional la pulberi organice i anorganice, gaze, fumuri i vapori: anamnez profesional sugestiv, document de obiectivizare a rutei profesonale i expunerii 2.-Diagnostic de boal 3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinin, colesterol, examen sumar de urin i sediment urinar

BPOC


1.-Radiografie pulmonar standard 2.-Probe funcionale ventilatorii cu teste bronhomotorii 3.-CT pulmonar 4.-Puncie biopsie pulmonar 5.-Gazometrie 6.-Examen citologic al sputei 7.-Bronhoscopie + lavaj bronhoalveolar 8.-Transfer alveolocapilar 9.-Examen pneumologie 10.-Electrocardiograma

8. BOLI ASOCIATE

-Tuberculoza pulmonar. Asocierea silicoza-tuberculoz (silicotuberculoz) presupune existena unui proces tuberculos activ.

-Bronhopneumopatia cronic obstructiv. -Bolile autoimune. Asocierea cea mai frecvent este cea dintre silicoza i

poliartrita reumatoid, asociere ce definete sindromul Caplan. Sindromul Erasmus este reprezentat de asocierea silicoz-sclerodermie. S-au descris de asemenea incidene crescute ale sindromului Sjgren, sindromului Raynaud (n afara celui secundar expunerii la vibraii), bolii Wegener, anemiilor hemolitice autoimune, precum i a lupusului eritematos sistemic.

-Afectarea renal - creterea albuminuriei, a retinol-binding proteinei i a b-N-acetil-glucozaminidazei urinare.

-Neoplasmul pulmonar. Agenia Internaionala pentru Cercetri n Domeniul Cancerului a inclus dioxidul de siliciu l.c. n grupa I a substanelor oncogene.


1.-Expunere profesional la noxa profesional incriminat: * azbest * dioxid de siliciu liber cristalin * pulberi organice * substane chimice (gaze, fumuri, vapori): anamnez profesional sugestiv, document de obiectivizare a rutei profesonale i expunerii 2.-Diagnostic de boal 3.-Examene de laborator: hemograma, VSH, TGO/ASAT, TGP/ALAT, glicemie, uree, creatinin, colesterol, examen sumar de urin i sediment urinar

Bronita acut i cronic


1.-Examen de sput 2.-Radiografie pulmonar standard 3.-Probe funcionale ventilatorii 4.-Teste biotoxicologice specifice 5.-Examen pneumologie 6.-Electrocardiograma


7

9. COMPLICAII

Complicaiile silicozei sunt: complicaiile infecioase respiratorii, bronita cronic, emfizemul, pneumotoraxul, insuficiena respiratorie, cordul pulmonar cronic. 10. PRINCIPII DE PREVENIRE I DE TRATAMENT PRINCIPII DE PREVENIRE

Msurile medicale de prevenire a apariiei silicozei sunt deosebit de importante n contextul n care silicoza este o afeciune ireversibil care progreseaz chiar i dup ncetarea expunerii. Supravegherea expusului profesional la SiO2 l.c. se realizeaz de ctre medicul specialist de medicina muncii prin: examenele medicale la angajare, periodice, la reluarea muncii, spontane, n cadrul crora se efectueaz: monitorizarea clinic, spirometria i radiografia pulmonar standard. Interpretarea radiografiilor pulmonare standard se face obligatoriu de comisiile de pneumoconioze organizate la nivelul clinicilor de boli profesionale. PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul etiologic: ntreruperea expunerii profesionale la pulberi silicogene.

Tratamentul patogenic de modulare a fibrozei: sunt n desfurare cercetri privind tratamentul de modulare a procesului de fibroz.

Tratamentul simptomatic: manifestrile clinice sunt absente n stadiile iniiale, astfel nct tratamentul simptomatic se utilizeaz n formele tardive, complicate i cuprinde tratamentul cu: antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi, fluidifiante i mucolitice de sput, expectorante, antituberculoase, diuretice, anticoagulante, ageni inotropi i digitalice, blocani de canale de calciu, vasodilatatoare. Pacienii cu silicoz i insuficien respiratorie necesit oxigenoterapie pe termen lung, n timpul spitalizrii i la domiciliu cel puin 15 ore/zi.

Prevenirea complicaiilor infecioase: tratamentul prompt al infeciilor respiratorii acute; chimioprofilaxia antituberculoas este util pentru prevenirea tuberculozei i prevenirea recidivelor tuberculozei la pacienii silicotici; imunizare antigripal i antipneumococic.

Reabilitare respiratorie. Supravegherea bolnavilor cu silicoz se face anual, prin spitalizare n

clinicile de boli profesionale/medicina muncii. Alte msuri utile sunt: cure balneare, contraindicaia pentru fumat,

reducerea aportului de sare, regim hiperproteic. *

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Banks E.D. (sub redacia Rosenstock L., Cullen R.M., Brodkin A.C., Redlinch A.C.)

Silicosis, n Textbook of Clinical Occupational and Environmental Medicine, Elsevier Saunders, Second Ed., 2005, 380-392.


8

2. Clasificarea Ocupaiilor din Romnia - Culegere de Acte Normative dup documente oficiale, Ed. METEOR PRESS, 2003, 187-189, 194, 198, 204, 205, 222.

3. Cocrla A. (sub redacia Cocrla A.) - Silicoza, n Medicina ocupaional, vol I, Ed. Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj- Napoca, 2009, 590- 630.

4. European Commision, Directorate General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, F4 Unit- Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis- Silicosis and Silicosis combined with pulmonary tuberculosis, Annex I 301.11& 301.12,Manuscript completed in January 2009, 167- 169.

5. Hotrrea de Guvern nr. 355/11/04/2007 privind Supravegherea Sntii Lucrtorilor, publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr. 332 din 17/05/2007

6. Hotrrea de Guvern nr. 1093 din 16/08/2006 privind Stabilirea cerinelor minime de

securitate i sntate pentru protecia lucrtorilor mpotriva riscurilor legate de expunerea la ageni cancerigeni sau mutageni la locul de munc, publicat n Monitorul Oficial, partea I, nr. 757 din 06/09/2006.

7. International Agency for Cancer Research (IARC) - Summaries & Evaluations

Silica - Crystalline silica - inhaled in the form of quartz or cristobalite from occupational sources (Group 1) - Amorphous silica (Group 3), Vol. 68, 1997, p. 41.

8. Ministerul Sntii, Programul Naional de Sntate - Repere ale morbiditii

profesionale la nivel naional n anul 2009 - inciden, tendine, aprecieri (sintez naional).

9. Morariu S.I. - Silicoza n Noiuni de medicina muncii curs, Ed. Vasile Goldi

University Press, Arad 2008, pag 63-71

10. Naghi E. - Locuri de munc, procese tehnologice, profesiuni expuse, n Silicoza, Ed.

Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004, 21-27.

11. Naghi E. - Silicoza, n Pneumoconiozele, Ed. Punct, Bucureti, 2002, 13. 12. Naghi E., Racu A. (sub redacia Bogdan M.A.) - Pneumoconioze, n Pneumologie,

Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2009, 294-297. 13. Niculescu T., Ghie O. (sub redacia Niculescu T.) - Silicoza, n Manual de patologie

profesional, vol I, Ed. Medical, Bucureti, 1995, 83.

14. Oarga Marilena (sub redacia Oarga M.) - Silicoza, n Medicina muncii, Ed. Medical

Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2006, 191-208.

15. Racu A. - Silicoza: diagnostic, n Silicoza, Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004, 27-47.

16. Racu A. - Silicoza: principii terapeutice n Silicoza, Ed. Universitar Carol Davila,

Bucureti, 2004, 57-65.


9

17. Parker E.J., Wagner R.G. - Silicosis, in Chapter 10.-Respiratory System din

Encyclopaedia of Occupational Health and Safety, from the International Labour Office, 4th edition, 2007.

18. Pilat L. (sub redacia Pilat L., Gavrilescu N.) - Silicoza, n Bolile profesionale, Ed.

Medical, Bucureti, 1966, 312-346.

19. Seaton A. (sub redacia Morgan W.K., Seaton A.) - Silicosis, n Occupational Lung

Diseases, 3rd Edn, London WB Saunders, 1995, 222-267.

20. Silion I., Cordoneanu C. - Silicoza, n Bazele Medicinii muncii - Teorie i practic, Ed.

Moldogrup, Iai, 2000, 226-234

21. Stnescu-Dumitru R., Artenie R.C., Tat M. - Evaluarea expunerii profesionale la pulberi

Ghid Practic, Ed. Viaa Medical Romneasc, 2002.

22. erbescu A. - Lavajul bronhoalveolar (LBA) - ATLAS, Ed. Curtea Veche, Bucureti, 2000.

23. Todea A. - Boli profesionale n actualitate, Ed. Viaa Medical Romneasc, 2000, 11-18.

24. Todea A. - Ghidul medicului de medicina muncii privind stabilirea aptitudinii n munc,

Ed. Fundaiei Romania de Mine, 2007, 247-250.

25. Toma I. -Silicoza n Medicina Muncii, Ed. Sitech, Craiova, 2008, 53-65. 26. Toma I., Enescu-Bieru T., Ptracu A., Mustafa E., Toma F., Toma I.R. - Dificulti

n supravegherea personalului expus riscului silicogen n condiiile actuale, n Revista Romn de Medicina Muncii, vol. 49, nr. 3-4, 1999, 1197-1198.

27. Toma I. Mustafa E., Ecobici C., Zamfir G., Popa B., Bendescu N., Toma I.R., Bieru

Enescu D. - Aspecte privind evoluia silicozei dup ncetarea expunerii profesionale, n Revista Romn de Medicina Muncii, vol. 53, nr. 5-6, 2002, 1651-1656.

***

MINISTERUL SNTII


10

ORDIN

privind aprobarea Ghidului de practic medical

pentru specialitatea medicina muncii

Avnd n vedere:

- art. 16, lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare;

- art. 7, lit. c) din Anexa 1A, Regulament de organizare i funcionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii din Ordinul nr. 326/2009 pentru nfiinarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii i a Comisiei naionale de transparen cu modificrile i completrile ulterioare;

n temeiul prevederilor HG nr. 144/2010 privind organizarea i funcionarea Ministerului Sntii cu modificrile i completrile ulterioare;

Vznd Referatul de aprobare al Direciei de asisten medical nr. ........................., ministrul sntii emite urmtorul

ORDIN Art. 1 Se aprob Ghidul de practic medical pentru specialitatea medicina muncii prevzut n Anexa: Silicoza - ghid de practic medical. Art. 2 Anexa va putea fi accesat pe site-ul Ministerului Sntii, la adresa www.ms.ro, Rubrica Ghiduri clinice. Art. 3 Anexa face parte integrant din prezentul ordin. Art. 4 Direciile de specialitate ale Ministerului Sntii, direciile de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sntii, unitile sanitare publice i private, precum i personalul medical implicat n furnizarea de servicii medicale din specialitile implicate vor duce la ndeplinire prevederile prezentului ordin. Art. 5 Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I.

MINISTRU

CSEKE ATTILA

Ghid Clinic Silicoza

Documents

Transcript of Ghid Clinic Silicoza