GERIATRIEGERIATRIEConf.dr. Ioana AlexaConf.dr. Ioana Alexa

DEFINIŢIIDEFINIŢII

GERONTOLOGIAGERONTOLOGIA= ştiinţa fenomenelor = ştiinţa fenomenelor biologice, psihologice şi sociologice biologice, psihologice şi sociologice care se asociază cu îmbătrânirea. care se asociază cu îmbătrânirea. - Evaluează efectele îmbătrânirii - Evaluează efectele îmbătrânirii populaţiei asupra societăţii şi aplicarea populaţiei asupra societăţii şi aplicarea acestor cunoştinţe în politici şi acestor cunoştinţe în politici şi programe de sănătateprograme de sănătate

DEFINIŢIIDEFINIŢII

GERIATRIAGERIATRIA = specialitatea = specialitatea medicală care se ocupă de medicală care se ocupă de problemele somatice, psihice, problemele somatice, psihice, funcţionale şi sociale în îngrijirea funcţionale şi sociale în îngrijirea acută, cronică, preventivă, de acută, cronică, preventivă, de recuperare şi terminală a recuperare şi terminală a vârstnicilor.vârstnicilor.

Congresul Societăţii Uniunii Europene de Medicină geriatrică, 2008Congresul Societăţii Uniunii Europene de Medicină geriatrică, 2008

ÎMBĂTRÂNIREA ESTE UN ÎMBĂTRÂNIREA ESTE UN PROCES DISTRUCTIV, PROCES DISTRUCTIV,

PROGRESIV, INEVITABIL, PROGRESIV, INEVITABIL, INTRINSEC ŞI INTRINSEC ŞI UNIVERSALUNIVERSAL

SCOPURILE GERIATRIEISCOPURILE GERIATRIEI Îngrijire vs vindecareÎngrijire vs vindecare Îmbunătăţire sau menţinerea Îmbunătăţire sau menţinerea

funcţionalităţii şi a calităţii vieţiifuncţionalităţii şi a calităţii vieţii PrevenţiePrevenţie Îngrijire terminalăÎngrijire terminală

ISTORIEISTORIE Vechiul Testamen: Matusalem = 969 Vechiul Testamen: Matusalem = 969

ani, Moise = 120 aniani, Moise = 120 ani Egiptul antic: papirusul Ebers (1550 Egiptul antic: papirusul Ebers (1550

b.c.): “slăbiciunea pe care o observăm b.c.): “slăbiciunea pe care o observăm la bătrâni este cauzată de dilatarea la bătrâni este cauzată de dilatarea inimii”inimii”

India: tratatele de medicină India: tratatele de medicină Ayurvedică: “viaţa poate fi prelungită Ayurvedică: “viaţa poate fi prelungită prin grija faţă de stilul de viaţă”prin grija faţă de stilul de viaţă”

ISTORIEISTORIE Taoismul (sec VI b.c.) promovează Taoismul (sec VI b.c.) promovează

vârsta înaintată drept epitomul vieţii şi vârsta înaintată drept epitomul vieţii şi împlinirea desăvârşităîmplinirea desăvârşită

Confucius: respectul unei persoane este Confucius: respectul unei persoane este cu atât mai mare cu cât vârsta este mai cu atât mai mare cu cât vârsta este mai înaintatăînaintată

Grecia Antică: Sofocle = 91 ani, Grecia Antică: Sofocle = 91 ani, Socrate = 98 ani, Platon = 81aniSocrate = 98 ani, Platon = 81ani Aristotel: primul tratat de geriatrie (7 Aristotel: primul tratat de geriatrie (7

pagini) = Despre longevitate şi durata vieţiipagini) = Despre longevitate şi durata vieţii

CLASIFICARECLASIFICARE Vârsta cronologică:Vârsta cronologică:

65-70 = vârstnic “tânăr”65-70 = vârstnic “tânăr” 75-85 (90) = vârstnic “adult”75-85 (90) = vârstnic “adult” Peste 85 (90) = vârstnic “bătrân”Peste 85 (90) = vârstnic “bătrân”

Vârsta biologică = capacitatea Vârsta biologică = capacitatea funcţională a individuluifuncţională a individului

Vârsta psihologicăVârsta psihologică Vârsta socială = capacitatea de a Vârsta socială = capacitatea de a

contribui la viaţa societăţiicontribui la viaţa societăţii

Dinamica populatiei globuluiDinamica populatiei globului

PPopulaţia lumii opulaţia lumii În comparaţie cu În comparaţie cu

nivelul anilor 1960nivelul anilor 1960(3 miliarde locuitori pe(3 miliarde locuitori pe glob)glob), ,

s-a dublat în numai 40 s-a dublat în numai 40 de ani de ani (6 miliarde în 2000(6 miliarde în 2000) şi ) şi

se va tripla în se va tripla în următorii 40 de aniurmătorii 40 de ani

(US Census Bureau, (US Census Bureau, International Data Base, International Data Base, 2007). 2007).

Creşterea expectanţei de viaţăCreşterea expectanţei de viaţă CCu atât mai u atât mai

accelerată cu accelerată cu cât vârsta cât vârsta este mai este mai avansată,avansată, fiind de 4 ori fiind de 4 ori mai mare la mai mare la centenari centenari decât la decât la întreaga întreaga grupă de grupă de vârstă vârstă > > 65 65 de anide ani (UN Department of (UN Department of Economic and Social Economic and Social Affairs World Affairs World Population Prospects, Population Prospects, 2005);2005);

Source: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Source: United Nations Department of Economic and Social Affairs, Population Division. World PopulationDivision. World Population

Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005.Prospects. The 2004 Revision. New York : United Nations, 2005.

CREŞTEREA ABSOLUTĂ ŞI PROCENTUALĂ A POPULAŢIEI VÂRSTNICE

TeoriileTeoriile îmbătrâniriiîmbătrânirii

ÎMBĂTRÂNIREAÎMBĂTRÂNIREA este un proces de schimbări graduale şi este un proces de schimbări graduale şi

spontane rezultând spontane rezultând maturareamaturarea în timpul în timpul copilărieicopilăriei,, pubertăţii şi maturităţii timpurii pubertăţii şi maturităţii timpurii şi şi declinuldeclinul în timpul vârstei medii şi în timpul vârstei medii şi înaintateînaintate

are aspectul are aspectul pozitivpozitiv al dezvoltării şi al dezvoltării şi negativnegativ al declinului al declinului

SENESCENŢASENESCENŢA

procesul prin care capacitatea celulelor de procesul prin care capacitatea celulelor de a se divide, creşte şi funcţiona este a se divide, creşte şi funcţiona este diminuată în timp, în cele din urmă ducând diminuată în timp, în cele din urmă ducând spre incompatibilitate cu viaţaspre incompatibilitate cu viaţa

nu are aspecte pozitivenu are aspecte pozitive

ÎMBĂTRÂNIREAÎMBĂTRÂNIREA fiziologicăfiziologică prematurăprematură întârziatăîntârziată acceleratăaccelerată optimăoptimă realăreală asincronăasincronă

Îmbătrânirea prematurăÎmbătrânirea prematură1.1. Sindromul Sindromul Hutchinson-Gilford Hutchinson-Gilford

(progeria)(progeria)• 30 – 40 30 – 40 cacazzuri în lumeuri în lume : 1 : 1 caz lacaz la 8 milio 8 milioaannee de naşteride naşteri• 5 – 10 X 5 – 10 X creşte rata îmbătrâniriicreşte rata îmbătrânirii• decesul survine în jurul vârstei de 13 ani prin infarct decesul survine în jurul vârstei de 13 ani prin infarct

de miocard sau AVCde miocard sau AVC• Cauza: o mutaţie în gena LMNA (cromosomul 1)Cauza: o mutaţie în gena LMNA (cromosomul 1)

2.2. Sindromul Werner (progeria Sindromul Werner (progeria adultă)adultă)

• Afecţiune genetică rară, autosomal-recesivăAfecţiune genetică rară, autosomal-recesivă• Cauza: deteriorare a genei care codifică o Cauza: deteriorare a genei care codifică o

helicază (enzimă necesară în repararea ADN-helicază (enzimă necesară în repararea ADN-ului) localizată pe cromozomul 8ului) localizată pe cromozomul 8

• Subiecţii se dezvoltă normal până la pubertate, Subiecţii se dezvoltă normal până la pubertate, îmbătrânirea precoce manifectându-se la adultul îmbătrânirea precoce manifectându-se la adultul tânăr tânăr

• Decesul survine în jurul vârstei de 40 aniDecesul survine în jurul vârstei de 40 ani

3.3. Sindromul CockayneSindromul Cockayne• Boală congenitală autosomal-recesivă, rarăBoală congenitală autosomal-recesivă, rară• Se asociază cu un defect de reparare a ADN-uluiSe asociază cu un defect de reparare a ADN-ului• Caracterizată prin creştere insuficientă, afectarea Caracterizată prin creştere insuficientă, afectarea

dezvoltării SNC, îmbătrânire prematurădezvoltării SNC, îmbătrânire prematură• Decesul survine in jurul vârstei de 6-7 aniDecesul survine in jurul vârstei de 6-7 ani

4.4. Sindromul DownSindromul Down

Teoriile îmbătrânirii:Teoriile îmbătrânirii: StochasticStochasticee:: explică fenomenul explică fenomenul

îmbătrânirii prin anumite îmbătrânirii prin anumite evenimente care există întâmplător evenimente care există întâmplător şi care se acumulează în timpşi care se acumulează în timp

NonstochasticNonstochasticee:: văd îmbătrânirea văd îmbătrânirea ca un fapt predeterminat, ca un fapt predeterminat, cronometratcronometrat

Teoriile stochasticeTeoriile stochastice1.1. Teoria acumulărilor de eroriTeoria acumulărilor de erori

2.2. Teoria legăturilor încrucişateTeoria legăturilor încrucişate

3.3. Teoria radicalilor liberiTeoria radicalilor liberi

4.4. Teoria “Teoria “Wear & Tear Wear & Tear ””

1.1. Teoria acumulărilor de Teoria acumulărilor de erorierori

propusă original în 1963propusă original în 1963 acumularea progresivă de proteine alterate acumularea progresivă de proteine alterate

(inclusiv enzime) ca rezultat al erorilor în (inclusiv enzime) ca rezultat al erorilor în cursul transcripţiilor şi translaţiilorcursul transcripţiilor şi translaţiilor

duce la o evoluţie progresivă a defecţiunilor duce la o evoluţie progresivă a defecţiunilor → → moartea celuleimoartea celulei

recent, teoria nu mai este susţinută de recent, teoria nu mai este susţinută de cecerrcetători:cetători: nu toate celulele îmbătrânite conţin proteine nu toate celulele îmbătrânite conţin proteine

alteratealterate dacă sunt introduse proteine sau enzime alterate dacă sunt introduse proteine sau enzime alterate

într-o celulă, acestea nu determină îmbătrânirea ei într-o celulă, acestea nu determină îmbătrânirea ei prematurăprematură

2.2. Teoria legăturilor Teoria legăturilor încrucişate (încrucişate (Cross-Cross-

LinkageLinkage)) Anumite proteine din organism devin Anumite proteine din organism devin cross-cross-

linklink-ate, prin urmare nu participă la -ate, prin urmare nu participă la avtivităţile metabolice normaleavtivităţile metabolice normale

Se acumulează “deşeuri” Se acumulează “deşeuri” (ex. lipofuscina)(ex. lipofuscina)

Rezultatul: ţesuturile nu funcţionează la Rezultatul: ţesuturile nu funcţionează la mmaaxima lor capacitatexima lor capacitate

Pentru a preveni procesele de Pentru a preveni procesele de cross-linkcross-link-are, -are, unii cercetători recomandă exerciţiul fizic şi unii cercetători recomandă exerciţiul fizic şi restricţii în dietărestricţii în dietă

3.3. Teoria radicalilor Teoria radicalilor liberiliberi

produşi intermediari cu număr impar de electroni produşi intermediari cu număr impar de electroni → se ataşează de alţi atomi → rup toate → se ataşează de alţi atomi → rup toate moleculele fără a cruţa ADN-ulmoleculele fără a cruţa ADN-ul

rezultărezultă din metabolismul celular oxidativ din metabolismul celular oxidativ

au durata de viaţă scurtăau durata de viaţă scurtă

Au rol în îmbătrânirea normală şi cea patologică Au rol în îmbătrânirea normală şi cea patologică (B Alzheimer, DZ, ateroscleroză, etc)(B Alzheimer, DZ, ateroscleroză, etc)

Organismul are ca sistem de apărare: Organismul are ca sistem de apărare: antioxidanţiiantioxidanţii

Free Radicals

As the free radical (green) attacks the membrane it can release another type free radical (blue).

Damaged membrane

The free radical (blue) attacks the DNA releasing another free radical (purple).

mitochondrion

anti-oxidantmolecule

repaired membrane damaged

DNA

The anti-oxidant molecule destroys the damaging free radical. The membrane repairs itself, but the DNA remains damaged, impairing the cells function. In addition, the anti-oxidant molecule now has an unpaired electron and thus becomes a new radical.

4.4. Teoria “Teoria “Wear & Tear Wear & Tear ”” propusă iniţial în 1882propusă iniţial în 1882

o celulă are o anumită cantitate de o celulă are o anumită cantitate de energie disponibilăenergie disponibilă

celulele se uzează în timp datorită celulele se uzează în timp datorită utilizării continue: asemenea utilizării continue: asemenea mecanismelor unei maşinimecanismelor unei maşini

Teoriile nonstochasticeTeoriile nonstochastice

1.1. Teoria programării (limita Teoria programării (limita HayflickHayflick))

2.2. Teoria imunologicăTeoria imunologică

1.1. Teoria programării Teoria programării (limita (limita HayflickHayflick))

bazată pe experimentele efectuate pe bazată pe experimentele efectuate pe celule fibroblasice fetale şi pe capacităţile celule fibroblasice fetale şi pe capacităţile lor (lor (19611961))

Celulele se pot reproduce doar de un număr Celulele se pot reproduce doar de un număr limitat de orilimitat de ori deoarece fiecare mitoz deoarece fiecare mitoză ă scurtează telomerii DNA până ajung la o scurtează telomerii DNA până ajung la o lungime critică, când intră în senescenţălungime critică, când intră în senescenţă

Speranţa de viaţă – preprogramată în Speranţa de viaţă – preprogramată în anumite limite în funcţie de fiecare specieanumite limite în funcţie de fiecare specie

2.2. Teoria imunologicăTeoria imunologică

sistemele imunocompetente sunt sistemele imunocompetente sunt implicate în îmbătrânire deoarece:implicate în îmbătrânire deoarece:

funcţia imunologică scade odată cu vârsta funcţia imunologică scade odată cu vârsta

numărul de auto-anticorpi creşte odată cu numărul de auto-anticorpi creşte odată cu vârstavârsta

Teorii emergenteTeorii emergente Teoria controlului neuro-endocrin Teoria controlului neuro-endocrin

(pace-maker-ilor)(pace-maker-ilor)

Teoria metabolică/restricţiei caloriceTeoria metabolică/restricţiei calorice

Cercetări numeroase ce au ca ţintă – Cercetări numeroase ce au ca ţintă – ADN-ulADN-ul

Teoria controlului neuro-Teoria controlului neuro-endocrin (pace-maker-ilor)endocrin (pace-maker-ilor)

există un program genetic al există un program genetic al îmbătrânirii codat in creier îmbătrânirii codat in creier → → controlat şi legat de ţesuturile controlat şi legat de ţesuturile periferice prin hormoniperiferice prin hormoni

ex:ex: menopauza şi concentraţia de h menopauza şi concentraţia de h

estrogeni/progesteron, estrogeni/progesteron, ritmul circadian si concentraţia melatoninei ritmul circadian si concentraţia melatoninei

(concentraţia acesteia scade abrupt după (concentraţia acesteia scade abrupt după pubertate) pubertate)

Teoria metabolică/restricţiei Teoria metabolică/restricţiei caloricecalorice

Restricţia calorică creşte speranţa de Restricţia calorică creşte speranţa de viaţă la mai multe specii de viaţă la mai multe specii de organismeorganisme

reducerea cu 30% a ingestiei calorice reducerea cu 30% a ingestiei calorice creşte semnificativ speranţa de viaţăcreşte semnificativ speranţa de viaţă

mecanismele nu sunt pe deplin mecanismele nu sunt pe deplin înţeleseînţelese

Teoria metabolică/restricţiei Teoria metabolică/restricţiei caloricecalorice

CONCEPTUL DE CONCEPTUL DE FRAGILITATEFRAGILITATE

DEFINIŢIIDEFINIŢII

Stare clinică de vulnerabilitate crescută şi Stare clinică de vulnerabilitate crescută şi abilitate scăzută în menţinerea abilitate scăzută în menţinerea homeostaziei, care este corelată cu vârsta homeostaziei, care este corelată cu vârsta şi caracterizată printr-un declin al şi caracterizată printr-un declin al rezervelor funcţionale care implică rezervelor funcţionale care implică multiple organe şi sisteme. multiple organe şi sisteme.

Reprezintă o condiţie de înaltă Reprezintă o condiţie de înaltă vulnerabilitate care nu este neapărat vulnerabilitate care nu este neapărat apanajul vârstelor înaintate apanajul vârstelor înaintate

Fragilitatea include atât declinul fizic, Fragilitatea include atât declinul fizic, cât şi cel funcţional cât şi cel funcţional

Este frecvent folosită pentru a descrie Este frecvent folosită pentru a descrie persoanele în vârstă cu risc crescut de persoanele în vârstă cu risc crescut de morbiditate si mortalitatemorbiditate si mortalitate

Este individualizată ca fiind una dintre Este individualizată ca fiind una dintre cauzele majore ale declinului vârstnicului cauzele majore ale declinului vârstnicului şi evoluează cel mai frecvent către şi evoluează cel mai frecvent către căderi, dizabilitate, spitalizare, căderi, dizabilitate, spitalizare, morbiditate şi într-un final deces. morbiditate şi într-un final deces.

Dizabilitate - dificultatea de a efectua fără suport Dizabilitate - dificultatea de a efectua fără suport act. de zi cu ziact. de zi cu ziComorbiditate - suprapunerea a doua sau mai multe Comorbiditate - suprapunerea a doua sau mai multe boli distincte la acelasi individ.boli distincte la acelasi individ.Fragilitate - scăderea capacităţii de a menţine Fragilitate - scăderea capacităţii de a menţine homeostaziahomeostazia

65 ani: 10-25%65 ani: 10-25% 85 ani: 30-45%85 ani: 30-45%

ROBUSTROBUSTFFRAGILITATE SUBCLINICARAGILITATE SUBCLINICAFRAGILITATE TIMPURIEFRAGILITATE TIMPURIEFRAGILITATE INAINTATAFRAGILITATE INAINTATASTADIUL FINAL DE FRAGILITATSTADIUL FINAL DE FRAGILITATEE

STADIALIZARESTADIALIZARE

Stadiul preclinic - organismul are suficiente rezerve Stadiul preclinic - organismul are suficiente rezerve fiziologice pentru a raspunde injuriilor precum acutizarea fiziologice pentru a raspunde injuriilor precum acutizarea unei boli, traumatism sau stres; recuperarea se pote face unei boli, traumatism sau stres; recuperarea se pote face integralintegral

Stadiul de fragilitate manifestă clinic - recuperarea este Stadiul de fragilitate manifestă clinic - recuperarea este incompletă în cazul unei boli acute, traumatism sau stres incompletă în cazul unei boli acute, traumatism sau stres confirmând faptul că rezervele funcţionale disponibile sunt confirmând faptul că rezervele funcţionale disponibile sunt insuficienteinsuficiente

Stadiul final, cel al complicaţiilor fragilităţii, rezultă din Stadiul final, cel al complicaţiilor fragilităţii, rezultă din vulnerabilitatea fiziologică şi reducerea rezervelor vulnerabilitatea fiziologică şi reducerea rezervelor funcţionale. Organismul nu mai este capabil să faca faţă funcţionale. Organismul nu mai este capabil să faca faţă stresului. Acest ultim stadiu duce la un risc crescut de stresului. Acest ultim stadiu duce la un risc crescut de căderi, dizabilitate, polimedicaţie, spitalizări prelungite, căderi, dizabilitate, polimedicaţie, spitalizări prelungite, infecţii severe, instituţionalizare şi deces.infecţii severe, instituţionalizare şi deces.

FENOTIPUL FENOTIPUL FRAGILITĂŢIIFRAGILITĂŢII

1) pierdere în greutate neintenţionată (4-5 kg într-un an); 1) pierdere în greutate neintenţionată (4-5 kg într-un an); 2) epuizare auto-raportată; 2) epuizare auto-raportată; 3) scăderea forţei musculare (forta de prindere redusa mai 3) scăderea forţei musculare (forta de prindere redusa mai

mica de 20% in mana dominanta); mica de 20% in mana dominanta); 4) încetinirea vitezei de mers (mai putin de 20% pentru 4) încetinirea vitezei de mers (mai putin de 20% pentru

timpul de mers 4,5 m);timpul de mers 4,5 m);5) reducerea activităţii fizice ( mai putin cu 20% cheltuieli 5) reducerea activităţii fizice ( mai putin cu 20% cheltuieli

calorice).calorice).

Întrunirea a 3 din cele 5 criterii, definesc varstnicul Întrunirea a 3 din cele 5 criterii, definesc varstnicul fragil. fragil.

Întrunirea a 1 sau 2 din 5 criterii = forma sub-clinică, pre Întrunirea a 1 sau 2 din 5 criterii = forma sub-clinică, pre fragilă, cu risc crescut de a progresa spre fragilitate fragilă, cu risc crescut de a progresa spre fragilitate manifestămanifestă

Acest fenotip, aflat la baza metodelor de screening şi Acest fenotip, aflat la baza metodelor de screening şi diagnostic în practica clinică, include numai componenta diagnostic în practica clinică, include numai componenta fizica a sindromuluifizica a sindromului

Astăzi există numeroase noi scale de diagnostic al Astăzi există numeroase noi scale de diagnostic al fragilităţii la vârstnic care să cuprindă toate fragilităţii la vârstnic care să cuprindă toate componentele, inclusiv cea psihică socială: Canadian componentele, inclusiv cea psihică socială: Canadian Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index, Study of Health and Aging (CSHA) Frailty Index, Edmonton Frail ScaleEdmonton Frail Scale

Se încearcă studierea un sistem de biomarkeri ce ar Se încearcă studierea un sistem de biomarkeri ce ar putea evalua precoce dezvoltarea fragilitatii ca de putea evalua precoce dezvoltarea fragilitatii ca de exemplu: IL-6, TNFα, PCR, Ciliary Neutrophic Factor exemplu: IL-6, TNFα, PCR, Ciliary Neutrophic Factor (CNTF)(CNTF)

În prezent, diagnosticarea corectă şi completă a În prezent, diagnosticarea corectă şi completă a vârstnicului fragil sau cu risc de fragilitate se face prin vârstnicului fragil sau cu risc de fragilitate se face prin evaluarea geriatrică exhaustivăevaluarea geriatrică exhaustivă

Sisteme fiziologice CHEIE implicate:Sisteme fiziologice CHEIE implicate:

Musculo-scheletalMusculo-scheletalHormonalHormonalImunImunInflamatorInflamatorSNC autonomSNC autonom

Manifestarea centrala: SARCOPENIAManifestarea centrala: SARCOPENIAModal pathway to adverse outcomes in the elderly, adapted after Walston 2007

SARCOPENIASARCOPENIA Scăderea masei musculare, de obicei Scăderea masei musculare, de obicei

asociată cu creşterea masei asociată cu creşterea masei grăsoase, chiar fără modificarea grăsoase, chiar fără modificarea greutăţii corpuluigreutăţii corpului

Factori Factori implicaţiimplicaţi

MalnutrițiaMalnutriția SedentarismulSedentarismul FumatulFumatul Scăderea aportului alimentarScăderea aportului alimentar Creşterea stresului oxidativCreşterea stresului oxidativ Scăderea activităţilor fiziceScăderea activităţilor fizice Diminuarea mersului pe jos în vitezăDiminuarea mersului pe jos în viteză Modificarea activităţilor de zi cu ziModificarea activităţilor de zi cu zi Afectarea termoreglăriiAfectarea termoreglării Dereglarea catabolismului citochinelorDereglarea catabolismului citochinelor Scăderea secretiei hormonale Scăderea secretiei hormonale

50-70% din persoanele peste 65 ani suferă de 50-70% din persoanele peste 65 ani suferă de hipogonadismhipogonadism

Obezitatea sarcopenică - declinul Obezitatea sarcopenică - declinul muscular întâlnit la supraponderalimuscular întâlnit la supraponderali

Ţesutul adipos accentuează inflamaţia, Ţesutul adipos accentuează inflamaţia, accelerând diminuarea masei musculare accelerând diminuarea masei musculare şi crescând suplimentar rezistenţa la şi crescând suplimentar rezistenţa la insulinăinsulină

Scade astfel nivelul de activitate Scade astfel nivelul de activitate intensificându-se pierderea musculara intensificându-se pierderea musculara

Asociatia sarcopeniei cu Asociatia sarcopeniei cu sindromul geriatricsindromul geriatric

Sarcopenia

Consecinţele funcţionale Consecinţele funcţionale ale sarcopenieiale sarcopeniei

Tulburări de mersTulburări de mers Pe teren platPe teren plat Urcatul scărilorUrcatul scărilor

Tulburări de echilibruTulburări de echilibru Risc crescut de cădereRisc crescut de cădere Creşterea bolilor metaboliceCreşterea bolilor metabolice

Diabet zaharatDiabet zaharat OsteoporozaOsteoporoza

1/3 femei peste 70 ani au sarcopenie1/3 femei peste 70 ani au sarcopenie 1/2 femei peste 70 ani au osteopenie1/2 femei peste 70 ani au osteopenie 1/10 femei peste 70 ani au osteoporoză1/10 femei peste 70 ani au osteoporoză

Afectează musculatura membrelor superioare şi Afectează musculatura membrelor superioare şi inferioareinferioare

Afectează musculatura muşchilor faciali şi a gâtuluiAfectează musculatura muşchilor faciali şi a gâtului Linguală, muşchii masticatori Linguală, muşchii masticatori disfagie disfagie

From Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682

Evoluția capitalului osos

Masa osoasă

Varsta (ani)0 10 20 30 40 5050 60 70 80

Menopauza

Creștere/ acumulare Consolidare

Pana la 30% din capitalul osos se pierde

in primii 10 ani dupa menopauza

Pierdere osoasă

Factori Factori de riscde risc

Vârsta Vârsta 65 ani 65 ani Rasa caucazianăRasa caucaziană Antecedente familaleAntecedente familale Stil de viață nesănătosStil de viață nesănătos

Tabagism cronicTabagism cronic Etilism cronicEtilism cronic

Activitate fizică redusăActivitate fizică redusă Tulburări de echilibruTulburări de echilibru

ArtrozeArtroze Scăderea acuității vizualeScăderea acuității vizuale

Aport inadecvat de Ca alimentarAport inadecvat de Ca alimentar Indice de masă corporală redusIndice de masă corporală redus Tratament cu corticoiziTratament cu corticoizi Tulburări hormonaleTulburări hormonale

Menopauză precoceMenopauză precoce Scăderea estrogenilor la femei, a testosteronului la bărbațiScăderea estrogenilor la femei, a testosteronului la bărbați

Ciclul vicios al sarcopeniei Ciclul vicios al sarcopeniei şi osteoporozeişi osteoporozei

Nu exista o singura cauza care poate determina Nu exista o singura cauza care poate determina sarcopenia. sarcopenia.

O nutriţie adecvată şi o activitate fizică regulată pot O nutriţie adecvată şi o activitate fizică regulată pot preveni apariţia sau accentuarea sarcopenieipreveni apariţia sau accentuarea sarcopeniei

Malnutriţia şi imobilitatea favorizează apariţia Malnutriţia şi imobilitatea favorizează apariţia sarcopenieisarcopeniei

MalnutriţiaMalnutriţia cauze senzorialecauze senzoriale patologie asociatăpatologie asociată igienă orală precarăigienă orală precară polifarmaciepolifarmacie izolare socialaizolare sociala spitalizarespitalizare deficit cognitiv, depresie sau durere deficit cognitiv, depresie sau durere

CARACTERISTICILE CARACTERISTICILE PROCESULUI DE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIREÎMBĂTRÂNIRE

Scăderea capacităţilor funcţionale:Scăderea capacităţilor funcţionale: CardiaceCardiace RespiratoriiRespiratorii RenaleRenale HepaticeHepatice

Scăderea capacităţilor adaptative la Scăderea capacităţilor adaptative la modificările ambientale = scăderea modificările ambientale = scăderea capacităţii de menţinere a capacităţii de menţinere a homeostaziei = homeostaziei = homeostenozahomeostenoza

HOMEOSTENOZA HOMEOSTENOZA reducerea parametrilor fiziologici de reducerea parametrilor fiziologici de

răspuns sau bazalirăspuns sau bazali reducerea răspunsului la stimuli externireducerea răspunsului la stimuli externi limitarea răspunsului maxim la stresslimitarea răspunsului maxim la stress întârzierea momentului atingerii întârzierea momentului atingerii

nivelului maxim de răspuns sau a nivelului maxim de răspuns sau a revenirii ulterioare la statusul bazalrevenirii ulterioare la statusul bazal

CARACTERISTICILE CARACTERISTICILE PROCESULUI DE PROCESULUI DE ÎMBĂTRÂNIREÎMBĂTRÂNIRE

Creşte susceptibilitatea şi Creşte susceptibilitatea şi vulnerabilitatea la boală: prevalenţa vulnerabilitatea la boală: prevalenţa bolilor creştebolilor creşte Cardio-vascular – de 92 de oriCardio-vascular – de 92 de ori Cancerul – de 43 de oriCancerul – de 43 de ori AVC – de 100 de oriAVC – de 100 de ori Patologia respiratorie cronică – de 100 Patologia respiratorie cronică – de 100

de oride ori Pneumonia – de 89 de oriPneumonia – de 89 de ori

MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI MODIFICĂRI DE FARMACOCINETICA ŞI FARMACODINAMIEFARMACODINAMIE

reducerea absorbţieireducerea absorbţiei (consecutiv scăderii (consecutiv scăderii acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi acidităţii gastrice, reducerii suprafeţei şi motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin motilităţii enterice şi scăderii fluxului sanguin enteric)enteric)

tulburări de distribuţietulburări de distribuţie consecutiv reducerii consecutiv reducerii sectorului hidric şi a masei slabe a organismului sectorului hidric şi a masei slabe a organismului şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body şi variaţiilor majore ale masei grase (fat body mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de mass) reprezentate fie de denutriţie, fie de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de obezitate. În plus depresia funcţiilor hepatice de sinteză determină reducerea sintezei albuminelor sinteză determină reducerea sintezei albuminelor şi proteinelor de transportşi proteinelor de transport

declinul funcţiilor hepaticedeclinul funcţiilor hepatice consecutiv reducerii consecutiv reducerii debitului cardiac şi a masei hepatocitare debitului cardiac şi a masei hepatocitare declanşează depresia capacităţilor de declanşează depresia capacităţilor de metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor metabolizare pe cale hepatică a medicamentelor (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) (deci a inactivării şi a eliminării hepatice) impunând reducerea dozelor de medicamenteimpunând reducerea dozelor de medicamente

alterarea eliminărilor renalealterarea eliminărilor renale consecutiv atât reducerii consecutiv atât reducerii progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi progresive a numărului de nefroni funcţionali cât şi reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea reducerii irigaţiei renale, ceea ce impune reducerea dozelor la medicamentele cu eliminare renală.dozelor la medicamentele cu eliminare renală.

scăderea masei musculare impune corecţia în calculul scăderea masei musculare impune corecţia în calculul raportului creatinemie/clearance de creatininăraportului creatinemie/clearance de creatinină

alterat preferenţial de către bolile degenerative alterat preferenţial de către bolile degenerative (nefropatia ischemică) şi diabet(nefropatia ischemică) şi diabet

suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe suportă agresiune în cazul investigaţiilor cu substanţe de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial de contrast iodate sau în caz de cateterism arterial (embolii cu cristale de colesterol).(embolii cu cristale de colesterol).

EVALUAREA EVALUAREA GERIATRICĂGERIATRICĂ

Proces diagnostic multidimensional şi Proces diagnostic multidimensional şi interdisciplinar care determină nevoile şi interdisciplinar care determină nevoile şi problemele medicale, psihosociale şi funcţionale problemele medicale, psihosociale şi funcţionale ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan ale vârstnicului, cu scopul de a elabora un plan de tratament şi de urmărire pe termen lungde tratament şi de urmărire pe termen lung

Implică:Implică: sensiblitate (la problemele caracteristice vârstnicului)sensiblitate (la problemele caracteristice vârstnicului) cunoştinţe în diverse sectoare medicalecunoştinţe în diverse sectoare medicale abilitate şi dispoziţie de interacţiuneabilitate şi dispoziţie de interacţiune răbdarerăbdare

Componentele evaluării geriatrice:Componentele evaluării geriatrice: MedicalăMedicală Funcţională: activităţile de zi cu zi Funcţională: activităţile de zi cu zi

(activities of daily living – ADL), activităţile (activities of daily living – ADL), activităţile instrumentale de zi cu zi (Instrumental instrumentale de zi cu zi (Instrumental activities of daily living – IADL)activities of daily living – IADL)

Cognitivă – MMSECognitivă – MMSE AfectivăAfectivă SocialăSocială NutriţionalăNutriţională Ambientală Ambientală

ANAMNEZA MEDICALĂANAMNEZA MEDICALĂ Primul contactPrimul contact::

acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă acuzele subiective sunt numeroase şi variate, ceea ce face dificilă stabilirea afecţiunii de bazăstabilirea afecţiunii de bază

existenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicareaexistenţa de tulb. senzorioale (văz, auz) face dificilă comunicarea perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră perspectiva vârstnicului asupra elementelor pe care le consideră

fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de fireşti în cursul îmbătrânirii poate ascunde manifestări ale bolii de bază, de exemplu:bază, de exemplu:

constipaţiaconstipaţia,, ca element revelator în neoplasmele de tub digestiv ca element revelator în neoplasmele de tub digestiv durerile articularedurerile articulare, ca element de debut în gută, mielom , ca element de debut în gută, mielom

multiplu, etcmultiplu, etc scăderea capacităţii de memoriescăderea capacităţii de memorie, ca element de debut în , ca element de debut în

demenţele vasculare sau Alzheimerdemenţele vasculare sau Alzheimer

ANAMNEZA MEDICALĂANAMNEZA MEDICALĂ simptomele bolilorsimptomele bolilor pot diferi (ex: durerea anginoasă poate pot diferi (ex: durerea anginoasă poate

lipsi datorită reducerii efortului fizic)lipsi datorită reducerii efortului fizic) la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să la primul contact cu medicul pacientul vârstnic trebuie să

beneficieze de toate elementele necesare pentru beneficieze de toate elementele necesare pentru facilitarea facilitarea comunicăriicomunicării: să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul : să poarte dantura (dacă este cazul), aparatul auditiv, ochelarii; medicul se va aşeza mai aproape, în faţa auditiv, ochelarii; medicul se va aşeza mai aproape, în faţa pacientului şi va vorbi clar şi lent pentru a permite citirea pacientului şi va vorbi clar şi lent pentru a permite citirea de pe buze; vorbitul foarte tare nu ajută la stabilirea de pe buze; vorbitul foarte tare nu ajută la stabilirea comunicării deoarece rigidizarea membranei timpanale comunicării deoarece rigidizarea membranei timpanale distorsionează sunetele înaltedistorsionează sunetele înalte

Istoricul bolii:Istoricul bolii: în cazul unui vârstnic cooperant acesta poate oferi în cazul unui vârstnic cooperant acesta poate oferi

date utile orientării diagnosticuluidate utile orientării diagnosticului când datele furnizate sunt insuficiente, când datele furnizate sunt insuficiente,

neconcludente şi incomplete medicul va apela la neconcludente şi incomplete medicul va apela la membrii familiei pentru completarea membrii familiei pentru completarea informaţiilor, mai ales în ceea ce priveşte informaţiilor, mai ales în ceea ce priveşte medicaţia administrată la domiciliumedicaţia administrată la domiciliu

istoricul poate fi dirijat de către medic prin istoricul poate fi dirijat de către medic prin întrebări care cuprind simptomele generale ale întrebări care cuprind simptomele generale ale fiecărui aparat şi sistemfiecărui aparat şi sistem

Istoricul bolii:Istoricul bolii:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:Dacă pacientul urmează un tratament la domiciliu:- se verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi complianţa la se verifică dozele administrate, orarul, toleranţa şi complianţa la

tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează fără reţetă tratament; ! medicamentele topice şi cele care se eliberează fără reţetă şi care ar putea să interfere cu restul medicaţieişi care ar putea să interfere cu restul medicaţiei

- medicul va testa capacitatea vârstnicului de a memora medicamentele medicul va testa capacitatea vârstnicului de a memora medicamentele prescrise, de a citi instrucţiunile de administrare, de a desface cutiile prescrise, de a citi instrucţiunile de administrare, de a desface cutiile sau foliile cu medicamente, de a recunoaşte fiecare medicament în sau foliile cu medicamente, de a recunoaşte fiecare medicament în parte şi scopul administrării acestuiaparte şi scopul administrării acestuia

- dacă pacientul nu-şi poate administra singur medicaţia se va lua dacă pacientul nu-şi poate administra singur medicaţia se va lua legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: membru al legătura cu persoana care este responsabilă de aceasta: membru al familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi se va verifica dacă familiei, persoană de îngrijire, asistentă socială şi se va verifica dacă aceasta cunoaşte instrucţiunile terapeuticeaceasta cunoaşte instrucţiunile terapeutice

Istoricul bolii:Istoricul bolii:Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al vârstnicului:Medicul va trebui să cunoască amănunţit modul de viaţă al vârstnicului:- starea de nutriţie:starea de nutriţie: dacă urmează un regim alimentar (hiposodat, dacă urmează un regim alimentar (hiposodat,

hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hipolipidic, hipoglucidic), obiceiurile alimentare, veniturile alocate hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa până hranei, modul de procurare şi preparare al alimentelor (distanţa până la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al la piaţă, alimentara, accesul la bucătărie, gradul de utilare al bucătăriei, etc)bucătăriei, etc)

- consumul de alcool, dacă este fumătorconsumul de alcool, dacă este fumător, consumul de cafea, consumul de cafea- gradul de efort fizicgradul de efort fizic efectuat zilnic efectuat zilnic- condiţiile în care locuieşte vârstniculcondiţiile în care locuieşte vârstnicul: numărul de camere, distanţa : numărul de camere, distanţa

până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură, până la bucătărie, grupul sanitar, gradul de aerisire, căldură, iluminare, etc.iluminare, etc.

- statusul maritalstatusul marital

ANAMNEZA SOCIALĂANAMNEZA SOCIALĂ Evaluarea statusului socio-economic şi Evaluarea statusului socio-economic şi

abilitatea de a funcţiona în cadrul luiabilitatea de a funcţiona în cadrul lui Evaluarea trăirilor şi aşteptărilor Evaluarea trăirilor şi aşteptărilor

familiei:familiei: Sentimente de mânie – au de îngrijit un Sentimente de mânie – au de îngrijit un

bătrân dependentbătrân dependent Sentimente de vinovăţie – neputinţa de a Sentimente de vinovăţie – neputinţa de a

face mai multface mai mult Aşteptări nerealisteAşteptări nerealiste

ANAMNEZA SOCIALĂANAMNEZA SOCIALĂ Activităţi de zi cu zi:Activităţi de zi cu zi:

Scor maxim: 100, dependenţă Scor maxim: 100, dependenţă << 70 70 Activităţi instrumentale de zi cu zi:Activităţi instrumentale de zi cu zi:

Scor minim: 0, scor maxim: 8Scor minim: 0, scor maxim: 8 MMSE:MMSE:

25-30 normal25-30 normal 20-24 afectare cognitivă uşoară20-24 afectare cognitivă uşoară 10-19 afectare cognitivă moderată10-19 afectare cognitivă moderată 0-9 afectare cognitivă severă0-9 afectare cognitivă severă

EXAMENUL OBIECTIVEXAMENUL OBIECTIV Tegumente şi mucoase:Tegumente şi mucoase:

se vor căuta semne revelatoare pentru leziuni cutanate se vor căuta semne revelatoare pentru leziuni cutanate pre-maligne sau malignepre-maligne sau maligne

echimozele apar mai uşor la vârstnic şi pot fi semne de echimozele apar mai uşor la vârstnic şi pot fi semne de agresiune fizicăagresiune fizică

prezenţa enoftalmiei nu mai reprezintă un semn de prezenţa enoftalmiei nu mai reprezintă un semn de deshidratare deoarece la vârstnici se produce o scăderii deshidratare deoarece la vârstnici se produce o scăderii a grăsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre a grăsimii orbitare cu deplasarea globului ocular spre fundul orbiteifundul orbitei

se va aprecia starea dentiţiei – dă informaţii asupra se va aprecia starea dentiţiei – dă informaţii asupra tipului de regim alimentar pe care pacientul îl poate tipului de regim alimentar pe care pacientul îl poate respectarespecta

Sistemul osteoarticularSistemul osteoarticular va fi evaluat cu grijă şi va fi evaluat cu grijă şi blândeţe, notând prezenţa oricăror elemente ce ar blândeţe, notând prezenţa oricăror elemente ce ar putea interfera sau masca evoluţia unor afecţiuni putea interfera sau masca evoluţia unor afecţiuni pe care pacientul le ignoră sau nu le acordă pe care pacientul le ignoră sau nu le acordă importanţa cuvenită; de ex. prezenţa concomitentă importanţa cuvenită; de ex. prezenţa concomitentă a durerilor iradiate de la nivelul coloanei a durerilor iradiate de la nivelul coloanei vertebrale şi a durerilor anginoase poate duce la:vertebrale şi a durerilor anginoase poate duce la: exagerarea simptomelor anginoase exagerarea simptomelor anginoase trecerea durerilor anginoase pe “locul doi” (ischemia trecerea durerilor anginoase pe “locul doi” (ischemia

silenţioasă este mult mai frecventă la vârstnici decât la silenţioasă este mult mai frecventă la vârstnici decât la celelalte categorii de vârstă)celelalte categorii de vârstă)

vârstnicii au musculatura abdominală vârstnicii au musculatura abdominală slăbită şi/sau subţire, ceea ce favorizează slăbită şi/sau subţire, ceea ce favorizează apariţia herniilorapariţia herniilor

se va palpa cu atenţie şi se va percuta zona se va palpa cu atenţie şi se va percuta zona suprapubiană pentru a nu ignora o retenţie suprapubiană pentru a nu ignora o retenţie de urinăde urină

zona anală se va examina cu atenţie pentru zona anală se va examina cu atenţie pentru a detecta prezenţa de hemoroizi sau fisuri a detecta prezenţa de hemoroizi sau fisuri anale; tuşeul rectal este obligatoriu!anale; tuşeul rectal este obligatoriu!

toţi vârstnicii de sex masculin vor beneficia toţi vârstnicii de sex masculin vor beneficia de un examen urologic, chiar dacă nu de un examen urologic, chiar dacă nu descriu tulburări micţionaledescriu tulburări micţionale

toate pacientele de sex feminin vor beneficia toate pacientele de sex feminin vor beneficia de un examen ginecologic care să cuprindă de un examen ginecologic care să cuprindă şi examenul regiunii mamare; atrofia senilă şi examenul regiunii mamare; atrofia senilă a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele a mucoasei vaginale poate fi una din cauzele cistitei recidivantecistitei recidivante

EXPLORĂRI EXPLORĂRI PARACLINICEPARACLINICE

Parametri care NU se schimbă odată Parametri care NU se schimbă odată cu înaintarea în vârstă:cu înaintarea în vârstă: HemoleucogramaHemoleucograma ElectroliţiiElectroliţii UreeaUreea Testele funcţionale hepaticeTestele funcţionale hepatice TSHTSH

Parametri frecvent modificaţi:Parametri frecvent modificaţi: GlicemiaGlicemia VSHVSH Creatinina Creatinina Albumina sericăsumarul de urină – Albumina sericăsumarul de urină –

bacteriuria asimptomaticăbacteriuria asimptomatică Radiografia toracică – modificările Radiografia toracică – modificările

interstiţialeinterstiţiale ECGECG

COMPLIANŢA COMPLIANŢA TERAPEUTICĂTERAPEUTICĂ

Reprezintă modul în care Reprezintă modul în care pacientul respectă pacientul respectă indicaţiile medicamentoase şi de modificare a indicaţiile medicamentoase şi de modificare a stilului de viaţă recomandate de medic. stilului de viaţă recomandate de medic.

Lipsa complianţei = cauza numărul 1 de eşec Lipsa complianţei = cauza numărul 1 de eşec terapeutic. terapeutic.

Nedepistată, lipsa de complianţă crează dubii Nedepistată, lipsa de complianţă crează dubii privind eficienţa terapeutică şi privind eficienţa terapeutică şi ggenerează enerează internare în spital, proceduri inutile de diagnostic internare în spital, proceduri inutile de diagnostic şi schimbări de tratamentşi schimbări de tratament ceea ce va duce în final ceea ce va duce în final la creşteri incredibile alela creşteri incredibile ale costurilor. costurilor.

Cauzele necomplianţei:Cauzele necomplianţei: cauze de ordin fizic: cauze de ordin fizic:

tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile tremurăturile, tulburările de echilibru, leziunile artrozice la membrele superioare pot face artrozice la membrele superioare pot face dificilă administrarea medicaţiei dificilă administrarea medicaţiei

tulburările de memorie, deosebit de frecvente, tulburările de memorie, deosebit de frecvente, pot fi cauza administrării incorecte a medicaţiei pot fi cauza administrării incorecte a medicaţiei

tulburările de vederetulburările de vedere tulburările de micţiune (ex: administrarea de tulburările de micţiune (ex: administrarea de

diuretice la un pacient cu adenom de prostată)diuretice la un pacient cu adenom de prostată)

cauze de ordin funcţionalcauze de ordin funcţional reţeta recomandată depăşeşte posibilităţile financiarereţeta recomandată depăşeşte posibilităţile financiare nu-şi poate procura toate medicamentele de la o singură nu-şi poate procura toate medicamentele de la o singură

farmacie din apropierea locuinţei; pacientul întrerupe farmacie din apropierea locuinţei; pacientul întrerupe tratamentul cu totul sau îşi va administra numai acele tratamentul cu totul sau îşi va administra numai acele medicamente pe care şi le cumpără uşormedicamente pe care şi le cumpără uşor

are cu medicul o relaţie nesatisfăcătoare şi nu respectă are cu medicul o relaţie nesatisfăcătoare şi nu respectă indicaţiile terapeuticeindicaţiile terapeutice

nu a înţeles importanţa respectării indicaţiilor terapeuticenu a înţeles importanţa respectării indicaţiilor terapeutice

Posibilităţi de compensare a complianţei reduse:Posibilităţi de compensare a complianţei reduse: stabilirea unei relaţii bazată pe respect reciproc între stabilirea unei relaţii bazată pe respect reciproc între

pacient şi personalul medicalpacient şi personalul medical eeducaţia pacientului şi anturajului în legătură cu ducaţia pacientului şi anturajului în legătură cu

importanţa respectării indicaţiilor medicale; aceasta se va importanţa respectării indicaţiilor medicale; aceasta se va face verbal şi scris, pe înţelesul pacientuluiface verbal şi scris, pe înţelesul pacientului

schema terapeutică recomandată va fi pe cât posibil schema terapeutică recomandată va fi pe cât posibil simplificată, clar formulată, accesibilă financiarsimplificată, clar formulată, accesibilă financiar

vizite regulate la domiciliu ale asistentei medicalevizite regulate la domiciliu ale asistentei medicaleCreşterea complianţei duce la creşterea duratei viaţei şi Creşterea complianţei duce la creşterea duratei viaţei şi

reducerea preţului de cost.reducerea preţului de cost.

VÂRSTNICUL, VICTIMA VÂRSTNICUL, VICTIMA PREFERATĂ A PREFERATĂ A IATROGENIEIIATROGENIEI

MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII MODIFICĂRI INERENTE ÎNAINTĂRII ÎN VÂRSTĂÎN VÂRSTĂ

RELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNICRELAŢIA MEDIC-PACIENT VÂRSTNIC COMPLIANŢA TERAPEUTICĂCOMPLIANŢA TERAPEUTICĂ SPITALIZAREASPITALIZAREA PRESCRIEREA UNEI REŢETEPRESCRIEREA UNEI REŢETE