ALIMENTATIA ENTERALA la prematuriAlimentatia enterala a prematurului depinde de patologia asociata prematuritatii ,greutatea la nastere si varsta de gestatie.Inainte de începerea alimentatiei enterale trebuie identificate semnele care arată că tractul intestinal este pregătit pentru digestie=> Nou-născutul trebuie să îndeplinească urmatoarele cerinte:

stabil hemodinamic, TA normală respiratii regulate, fără semne de detresă respiratorie, FR<80/min neurologic normal fără semne clinice de infectie dupa eliminarea primului scaun absenta distensiei abdominale, prezenta sunetelor de activitate intestinală, pH > 7,3, PaO2 > 55, interval de peste 12 ore de la administrarea surfactantului < 2 desaturări simple la FiO2 < 80% în interval de 1 oră, absenta sângelui la examenul scaunului.

Alimentul preferat pentru administrarea enterala , la prematuri , este laptele matern deoarece:- furnizează un aport suficient de energie, proteine, lipide, carbohidrati,microelemente si apă pentru cresterea unui nou-născut prematur. -contine o serie de factori antimicrobieni cum ar fi imunglobulină A, leucocite, complement,

lactoferină, lizozim, hormoni si factori de crestere, factori de crestere insulin-like. Laptele mamelor ce au născut prematur are o cantitate mai mare de proteine, calorii, Na si cloruri si o concentratie mai mică de lactoză în comparatie cu laptele mamelor ce au nascut la termen , diferente care persistă 2-4 săptămâni. În ciuda acestor diferente, unele studii sugerează că laptele mamelor cuprematuri nu îndeplineste nevoile nutritive ale unui nou-născut prematur în crestere:proteine, Ca, P, Cu, Zn, Fe si unele vitamine, de aceea este necesară suplimentarea sacu fortifianti care îmbunătătesc cresterea, statusul proteic si mineralizarea osoasă (ex: FM )

În absenta laptelui matern, cel mai bun substitut îl constituie formulele de lapte pentru prematuri, care asigură o cantitate crescută de proteine (2,2 – 2,4g%), o compozitie redusa de lactoză, MCT si o cantitate mai mare de vitamine,oligoelemente, minerale. Toate formulele de lapte pentru prematur au o cantitate mai mare de calorii iar proteinele din zer /cazeină sunt într-un raport de 60/40.

Majoritatea formulelor pentru prematuri asigură o parte din lipide din trigliceride cu lant mediu. Concentratiile de Ca si P sunt crescute , intr-un raport de 2/1. Alte minerale si vitamine sunt prezente în cantitati mai mari pentru a acoperi nevoile speciale ale nou-născutilor prematur.

Pentru alimentatia nou-născutului prematur sub 1500 g, cel mai indicat este laptele de mama fortificat , fortifiantul introducandu-se in alimentatie in momentul când nou-născutul prematur primeste 120 ml/Kg corp. Se poate începe cu 3 g/100,ulterior se poate creste concentratia la 4% , apoi la 5 %. Pentru nou-născutii peste 1500 g, pot fi utilizate si alte formule de lapte decat laptele matern.

MODALITATI DE ALIMENTARE A PREMATURULUI :a) Alimentatia cu lingurita sau biberon cu tetina de silicon la prematurii mari cu varsta de gestatie peste 35 de saptamaini;b). Gavaj oro-gastric sau nazo-gastric la prematurii sub 33 saptamani.c). Gastrostomad). Gavaj transpiloric

GAVAJUL=introducerea unei sonde in stomac, nazo sau orofaringian , pentru a permite alimentatia gastrica directa.Pentru toti copiii cu V.G. < 33 săptămâni alimentatia enterala se va face prin gavaj, trecerea la alimentatia cu biberonul începandu-se de la 33 - 34 VG, pentru că la această vârstă putem vorbi de o buna coordonare între mecanismele de deglutitie, supt si respiratie.

•Prematuri cu Vg de 29-32, vor primi în prima zi nutritie parenterală si dacă starea clinica permite se va initia nutritia enterală. Dacă acest lucru nu este posibil se va continua alimentatia parenterală până când statusul clinic este favorabil, în general dupa 2-3 zile.•Prematuri cu Vg <29 pot primi nutritie parenterală până la echilibrarea hemodinamica, trecerea la alimentatia enterală făcându-se lent, folosind cantităti mici de lapte, prin gavaj continuu.Modalitati de gavaj intermitent continuuPrin gavaj se poate realiza o alimentatie gastrica (continua sau discontinua), duodenala sau jejunala.Avantajele tehnicii gavajului:

-evita distensia gastrica;-limiteaza refluxul gastro-esofagian (mai ales tipul de gavaj jejunal);-evita incarcarea cu substante a caraor capacitate de absorbtie este redusa din cauza imaturitatii benzimatice (lactoza, grasimi);-necesita consum de energie mai mic;-stabilizeaza glicemia.

Inconveniente/ incidente:- infectii (determinate de mentinerea laptelui timp indelungat la temperatura camerei sau manipulare defectuoasa);- calitative (legate de dificultatea de omogenizare a laptelui matern in timpul administrarii);- bradicardie, apnee, cianoza induse de reflexe vagale; - agitatie ,tuse;- varsaturi, reflux gastro-esofagian.

GAVAJUL INTERMITENTSe recomanda 8-10 pranzuri pe zi , individualizat in functie : greutate, varsta de gestatie, starea clinicaModalitati de administrare-cu cadere libera (cea mai indicata metoda) - seringa cu lapte adaptata la sonda gastrica se pozitioneaza mai sus decat nivelul nou-nascutului , ceea ce duce la o buna evacuare gastrica -cu impingerea cantitatii de lapte cu pistonul• pranzul va dura intre 30-45 minute (atat cat dureaza un supt normal)Materiale necesare

sondele de preferat sunt cele din polyurethane sau silicon , de diferite marimi(Ch 4-6), manusi sterile apa sterila pentru lubrefiere benzi adezive pentru fixare – leucoplast hipoalergenic seringi ( 2 –5 –10 -20 ml ) carioca sau marker Biberon cu lapte de mama etichetat sau preparat de lapte (pt prematuri)

Tehnica gavajului -se spala mainile-se pregateste un camp steril-se deschide ambalajul de la sonda si seringa pe campul steril-se deschide biberonul-se deschide incubatorul (daca NN se afla in incubator)-se dezinfecteaza mainile cu solutie dezinfectanta-- pozitie procliva si decubit lateral drept a nou-nascutului- masurarea si marcarea distantei ureche-nas-baza sternului(tragus– aripa nazala– apendice xifoid)+1cm- lubrefierea sondei (cu ser fiziologic sau apa distilata sau chiar prin introducere in lapte)-flexia lejera a capului si introducerea sondei usor, fara fortare prin narina sau gura catre stomac-se adapteaza seringa la sonda

- se controleaza pozitionarea corecta a sondei prin prezenta de lichid gastric la aspiratie sau introducerea a 1-2 ml. aer cu seringa in stomac si ascultarea cu stetoscopul a zgomotelor abdominale- fixarea sondei cu banda subtire de leucoplast hipoalergenic, respectand anatomia, pentru mentinerea unei bune pozitionari si pentru a evita eventualele tractiuni (la comisura bucala sau la nivelul nasului)- (măsurarea lungimii externe a sondei si notarea acestei măsuri în foaia de alimentatie) - facultativ- se scoate pistonul de la seringa (concomitent cu pensarea sondei de gavaj)- se umple seringa cu cantitatea de lapte de administrat- laptele se lasa sa curga singur in stomac, lent, fara a impinge cu pistonul seringii (prin ridicarea verticala a seringii astfel incat laptele curge in virtutea gravitatiei)- gavajul dureaza aproximativ 20 minute cat dureaza un supt- dupa terminarea gavajului se scoate seringa, se inchide sonda- seringa se schimba la fiecare masa- sonda gastrica se poate scoate si arunca dupa fiecare gavaj sau poate ramane fixata pe pozitie schimbandu-se la 12 sau 24 h in functie da materialul din care este confectionata sondaMonitorizarea gavajului :

-inainte de fiecare gavaj se va verifica pozitia sondei si reziduul gastric-daca reziduul este clar (suc gastric) se reintroduce si se scade din ratia gavajului-daca reziduul este bilios , verzui, cu sange digerat (in zat de cafea) se anunta medicul si se noteaza in foaia de alimentatie-se noteaza in foaia de alimentatie a NN cantitatea de reziduu gastric gasita la aspirare cu seringa pe sonda, cantitatea de lapte primita, tipul laptelui (laptede mama sau lapte praf), ora gavajului, si daca a prezentat in timpul gavajului modificarea starii generale ( FR: polipnee / bradipnee /apnee, FC:tahicardie / bradicardie , aspectul tegumentelor :cianoza, varsaturi, regurgitatii etc. )

GAVAJUL GASTRIC CONTINUUGavajul gastric continuu , cunoscut in literatura de specialitate si ca GASTROCLIZA , reprezinta administrarea cu ajutorul unei pompe a intregii cantitati de lapte pentru 24 ore, distribuita in 4-8 seringi;Gavajul gastric continuu se instituie la nou-născutii cu grad mare de prematuritate datorită volumului gastric limitat. Este indicat în:

intolerantă la gavajul gastric intermitent Sindrom sever de Detresa Rrespiratorie reflux gastroesofagian reziduu gastric persistent.

Materiale necesare: sonda gastrica manusi sterile benzi adezive pentru fixare – leucoplast hipoalergenic seringi (20-50 ml ) carioca sau marker Biberon cu lapte de mama etichetat sau preparat de lapte (pt prematuri) Pompa de alimentatie( se folosesc aceleasi pompe ca pentru perfuzie endovenoasa) Prelungitor –racord adaptat la seringa (face legatura intre seriga si sonda de gavaj)

Tehnica :-se spala mainile-se monteaza sonda oro- sau nazogastrica ca la gavajul intermitent-se fixeaza sonda cu leucoplast hipoalergenic (de preferat la nivelul buzei pt a evita escoriatiile nazale)-se umple seringa cu cantitatea de lapte de administrat , se umple si racordul care duce la sonda de gavaj(cuplajul intre seringa si sonda gastrica se face cu un tub de perfuzie ce trebuie schimbat la 8-12 ore) - se adapteaza seringa la pompa de alimentatie- se stabileste cantitatea de lapte pe ora (pe pompa de perfuzie: volum= ...ml/ 24 h = >ritm=...ml / 24 h)

-se noteaza in foaia de alimentatie ora si ritmul in ml / h- sonda nazogastrica se schimba zilnic -daca sonda este plasata nazal se va plasa in narina dr intr-o zi iar a doua zi in narina stg pt a evita leziunile nazale daca volumul de gavaj este < 200 ml / zi se vor utiliza 4 seringi (una la 5 ore) daca volumul de gavaj este > 200 ml / zi se vor utiliza 6 seringi (una la 3ore si jumatate) cu o pauza de o ora / zi pentru a efectua unele ingrijiri medicale si pt a pune stomacul in repaus Monitorizarea gavajului :-se verifica la 1 h debitul (ritmul in ml / h)-se trece in foaia de alimentatie a NN la 3 h cantitatea de lapte si schimbarea seringii-daca se produce o depasire a timpului nu se mareste ritmul de lapte /h deoarece exista riscul aparitiei varsaturilor si meteorismului abdominalSe vor urmari:

- aspectul abdomenului (meteorism)- ansele intestinale vizibile prin peretele abdominal- apnee / polipnee / tahipnee- culoarea tegumentelor: cianoza-varsaturi, regurgitatii- rezuduul gastric la 6 h cu 20 % mai mare decat cantitatea ingerata

La aparitia unuia din aceste semne va fi anuntat medicul si se va nota in foaia de alimentatieAtentie poate creste riscul de aspiratie pulmonara daca verificarea pozitiei sondei nu se face periodic !

ALTE MODALITATI DE GAVAJGAVAJUL TRANSPILORIC nu se recomandă de rutină deoarece exclude stomacul din tractul intestinal , unde se initiază digestia lipidelor. A fost asociată cu o serie de complicatii:- scăderea absorbtiei lipidelor si vitaminei K,- cresterea colonizării cu bacterii a tubului digestiv superior,- sindromul Dumping,- perforatie intestinală.Indicatii:- intolerantă alimentară prin întârzierea golirii stomacului,- reflux gastroesofagian sever,- CPAP nazal (poate destinde stomacul).

GASTROSTOMA - se foloseste mai ales la NN cu malformatie congenitala- atrezie de esofag .