Proiect de tehnologie didactica

Data:04.05.2012Unitatea de competenta:Gastroenterologie si nursing in gastroenterologieClasa: anul II A AMG, Scoala postliceala sanitara „Carol Davila”, Tg-JiuProfesor:As.Med.Princ. Licentiat, Stoicoiu Voichita GabrielaSubiect: Ingrijirea pacientilor cu hemoragii digestiveCompetente specifice:

1. Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor aparatului digestiv2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire(nursing) la

pacientii cu afectiuni ale aparatului digestiv3. Elaboreaza planul de ingrijire(planul nursing)4. Aplica interventiile proprii si delegate planificate5. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

Competente operationale:1. Hemoragia digestiva – definitie2. Manifestarile clinice ale HDS3. Clasificarea si cauzele HDS4. Examinari paraclinice5. Interventiile autonome si delegate ale asistentei

Tipul de lectie: Asimilare de noi cunostinte in vederea formarii profesionaleLoc de desfasurare:Sala de demonstratieStrategie didactica: Strategia cuprinde procesul de combinare ce vizează:a) Metodele de predare- invăţare – evaluareb) Mijloacele de învăţământc) Formele de organizare a) Metode si procedee: Expunere,Explicaţia,Demonstraţia practica a recoltarii sangelui venos cu sistemul vacutainerb)Material didactic:Trusa de transfuzie, materiale sanitare, instrumentar, calculator, videoproiectorc)Forma de organizare a activităţii: activitate frontală şi individualăMaterial didactic:Materiale sanitare,instrumentar,vacutainereMetode si procedee:Expunere,demonstratie practicaSurse de documentare:

„Tehnici generale de ingrijire a bolnavului” – Georgeta Balta „Nursing clinic: medicina interna” – Vol I – Nicusor Dragomir, Nicoleta Dragomir „Manual de ingrijiri speciale acordate pecientilor de asistentii medicali” – Lucretia

Titirca „Ghid practic” – Chiru Florian „Medicina de urgenta” - Dr.Aurelia Enescu UMF Craiova

Forma de evaluare:Test de evaluare – tip grila

Momentele lectiei Activitatea cadrului didatic Activitatea elevilorMomentul organizatoric(2 min)

Se face prezenta elevilor,se pun absente,se face pregatirea audientei pentru predare

Elevul de serviciu prezinta lista cu absentii

Reactualizarea cunostintelor(max 5 min)

Se verifica cunostintele medicale ale auditoriului in ce priveste conexiunea cu lectia predata anterior:definitie ulcer gastro-duodenal, principalii factori ulcerogeni, alti factori implicati in aparitia UGD, manifestari clinice, complicatii

Mai mare receptivitate si raspunsuri complete din partea celor cu vechime in activitatea medicala

Anuntarea temei si a competentelor operatilonale (max 3 min)

Se anunta si se scrie in caiete titlul lectiei in mod accesibil, sumar si competentele operationale

Se conformeaza prin scrierea in caiete si luarea de notite

Dirijarea invatarii(max 30 min)

Se preda continutul lectiei, subcapitolele:-hemoragia digestiva – def-manifestarile clinice ale HDS-clasificarea si cauzele HDS-examinari paraclinice-interventiile autonome si delegate ale asistentei-demonstratie practica – recoltarea cu sistemul vacutainer

Elevii răspund la întrebări, completează răspunsuri ale colegilor şi cer lămuriri suplimentare. Pe baza suportului de curs li se solicita intervenţii scurte, pe rând referitoare la aceste etape.Elevii executa tehnica.

Fixarea cunostintelor(max 5 min)

Se recapituleaza care sunt manifestarile clinice ale hemoragiei digestive, manifestarile de dependenta,examinari paraclinice

Receptivitate,mai ales din partea celor cu vechime in activitatea medicala,dar si interes crescut din partea celor fara activitate medicala.

Evaluarea(max 5 min) Se face prin completarea unei fise de evaluare care se anexeaza proiectului de lectie;fisa contine 10 intrebari tip grila,fiecare intrebare notandu-se cu 1p

Fiecare elev completeaza individual grila primita,subiectele fiind aceleasi

Se anexeaza fisa de evaluare si materialul didactic redactat in Microsoft Word. Se elibereaza elevilor un suport de curs in format electronic si un suport litografiat.

Unitatea de invatamant: Scoala postliceala sanitara „Carol Davila” , Tg-JiuProfesor: As.Med. Stoicoiu Voichita GabrielaClasa: anul II A , Asistent Medical GeneralistDisciplina:Gastroenterologie si nursing in gastroenterologie

Ingrijirea pacientilor cu hemoragii digestive

Hemoragiile digestive reprezinta manifestari clinice si complicatii a foarte variatelor tipuri de leziuni gastrointestinale care produc extravazarea sangelui in lumen.

Manifestari clinice:1.Hematemeza este varsatura cu sange.Poate avea continut de sange rosu(sangerari

recente,in curs)sau de culoare neagra(„in zat de cafea”)2.Melena e scaunul cu sange digerat:culoare neagra si aspect lucios(ca pacura),cu

consistenta pastoasa sau semilichida,miros fetid de putrefactie.Pentru realizarea unei melene sunt necesare:sangerare de minimum 50-60ml.Melena continua 3-4 zile dupa oprirea sangerarii. 3.Rectoragia si anoragia-pierderi de sange rosu in cursul defecatiei sau independent de evacuarea scaunului.

4.Hemoragia digestiva oculta – detectata prin reactii chimice(cantitatea minima 5ml de sange).

5.Sindromul anemic - se poate instala fie brusc(anemie acuta,eventual cu soc hemoragic),fie cronic(in sangerarile moderate sau oculte).

Dupa sediul hemoragiei se diferentiaza:-hemoragii digestive superioare-exteriorizate prin hematemeza sau melena-hemoragii digestive inferioare-exteriorizate prin rectoragii,scaune hemoragice

mixte,dar posibil si exclusiv prin melena-hemoragii digestive intermediare-exteriorizate prin melena si prin rectoragii sau

scaune mixteDupa gradul hemoragiei se diferentiaza:-hemoragii usoare,moderate,sub 500ml:

-ameteli-astenie-transpiratii-palpitatii

-hemoragii medii 500-1000ml-sindrom anemic-tahicardie-hipotensiune arteriala-lipotimii

-hemoragii severe,peste 1500ml:

-anemie severa-stare de soc-sete intensa-agitatie si anxietate-obnubilare pana la pierderea cunostintei-puls peste 100/min-hemoglobina sub 11g/100ml

Cauzele HDSIn ordinea frecventei sunt urmatoarele:-ulcerul duodenal-gastritele-ulcerul gastric-varicele esofagiene-cancerul gastric ulcerat-tumori gastrice benigne-sindromul Mallory – Weiss-sange deglutit(epistaxis posterior)-alte cauze – fistule aortoduodenale,tulburari ale hemostazei

DiagnosticDiagnosticul impune:-recunoasterea hemoragiei digestive

-criteriu de certitudine-exteriorizarea sangelui prin varsaturi sau scaun-criteriul de probabilitate-instalarea unui sindrom anemic acut sau cronic fara

cauza evidenta-precizarea topografiei

-hemoragie de tip superior(hematemeza,melena)si de tip inferior(eliminarea de sange rosu,in lipsa semnelor clinice de suferinta esogastroduodenala)

-evaluarea gravitatii se face cu deosebire pe criterii clinice:paloare,racirea extremitatilor,tahicardie,scaderea tensiunii arteriale

Paraclinic:-leucocitoza-scaderea hemoglobinei,hematocritului-hiperazotemie-tulburari electrolitice-hiperglicemie-hiperbilirubinemie-VSH crescut-radiografia abdominala pe gol – poate evidentia bule radiotransparente rezultate din

acumularea de cheaguri sanguine si aer in stomac sau intestin,atunci cand hemoragia e masiva

-endoscopia de urgenta:

-e singura metoda care precizeaza sediul sangerarii-detecteaza alteratii care nu pot fi vizualizate radiologic prin lipsa

modificarilor de relief-esogastroduodenoscopia de urgenta-colonoscopia-arteriografia selectiva-scintigrafia abdominala cu substante radioactive-laparatomia exploratoare

TratamentObiective:1.Asigurarea repausului-internarea pacientului e obligatorie intr-un serviciu de terapie intensiva-repaus strict la pat n decubit dorsal,fara perna(in hemoragiile masive in pozitie

Trendelenburg,pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate)-se interzice orice efort fizic(efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava

tabloul clinic)-asistenta va linisti pacientul si apartinatorii,recomandandu-le calm si convingandu-i

de necesitatea repausului-repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei-asistenta va colecta intr-un vas sangele eliminat de pacient si il va prezenta medicului-va efectua toaleta cavitatii bucale a pacientului cu capul asezat intr-o parte, fara a

deplasa pacientul2.Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii-asistenta va urmari si nota pulsul,T.A. ,diureza(in hemoragiile masive,urmarirea se va

face din ora in ora)-se va aprecia gravitatea

-dupa cantitatea de sange pierdut(hemoragie masiva,medie,usoara)-dupa modul cum s-a produs hemoragia(rapiditatea peirderii,brutal repetat

moderat)3.Examinari de laborator-se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului,numarul

hematiilor,hemoglobina(hemograma)-se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a

sangelui din materiile fecale(reactia Adler)-in cazuri grave(stari de soc)se determina azotermia,ionograma,rezerva alcalina,teste

de coagulare ; in clinicile mari se face si determinarea volumului sanguin cu metode izotopice4.Alimentatia-se suprima alimentatia pe gura,pacientul putand primi numai lichide reci cu lingurita

si bucatele de gheata,in prima zi ; eventual lapte rece in cantitati mici(20-30 ml)din ora in ora-in functie de evolutie,a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din

150-200ml lapte,regim hipozaharat

-incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste,adaugandu-se supe mucilaginoase,gris cu lapte,piureuri de legume,budinci,creme,ou moale,carne slaba de vita sau pasare,legume fierte,fructe crude,ajungandu-se in cateva zile(5-7)la o ratie calorica de 1500-2000 calorii

5.Aplicarea masurilor terapeutice-in afara de interventia autonoma reprezentata de repaus absolut la pat,asistenta va

aplica interventiile indicate de medic:-aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica-pregateste sange izogrup,izoRh si instaleaza transfuzia de sange-administreaza medicatie hemostatica(gluconat de calciu,vitaminele K si

C,venostat,fitomenadion,adrenostazin)-instaleaza perfuzii cu substituenti-Dextran 70%,40%, in lipsa de solutie

macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat,dar acestea au o actiune mai slaba pentu refacerea volemiei)

-pregateste si administreaza in cazurile indicate sedative (fenobarbital,diazepam)pentru calmarea starii de agitatie

-instalarea unei sonde vezicale-introducerea unei sonde nasogastrice pentru spalatura gastrica si aspirarea

sangelui-se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi cu apa cu gheata-se administreaza antiacide-administrare de somatostatina-hemostaza endoscopica – pulverizarea de factori coagulanti,scleroterapia in

varicele esofagiene,fotocoagularea cu laser-compresiune prin balon tip Blakemore-administrarea cronica de propranolol pentru prevenirea hemoragiilor prin

varice esofagiene-hemostaza chirurgicala se impune in hemoragiile severe si repetate,dupa desocarea

bolnavului sau la necesitate chiar in soc-combaterea socului hemoragic:

-restabilirea volemiei si masei eritrocitare-corectarea tulburarilor hemodinamice-reechilibrarea metabolica

-profilaxia – se adreseaza cu precadere recurentelor bolii de baza

Tratamentul etiologicHDS din ulcerul gastric si duodenal:-masuri uzuale de reanimare-tratament conservator cu antiacide(cimetidina)-tratament chirurgical-in hemoragiile fulminante(gastrctomie 2/3_-la bolnavii inoperabili s-au obtinut rezultate bune cu electrocoagulare,fotocoagulare

cu laserHDS prin ruptura de varice esofagiene-masuri uzuale de reanimare-sonde cu balonas compresor(Blakemore)

-perfuzie iv de vasopresina sau somatostatina-prevenirea encefalopatiei portale(evacuarea intestinului,altele)-tratament chirurgical paleativIn hemoragiile digestive inferioare provocate de tumori – rezectia intestinului.In hemoragiile digestive inferioare consecutive bolilor inflamatorii:-tratament chirurgical in hemoragiile masive-tratament conservator:

-alimentatie parenterala exclusiva-sonda gastrica-perfuzie de sange sau de albumina-antibiotice

Hemoragiile diverticulare:-tratament conservator:

-substitutie sanguina-vasopresina-alimentatie parenterala

-tratament chirurgical